Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Причины возникновения, профилактика и лечение рецидивов язвенной болезни оперированного желудка

На правах рукописи

ОРТОБАЕВ Заур Халитович

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук

профессор Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор

Кательницкий Иван Иванович

- доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « 25 » 02 2005 г. в 1 3 30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04. при Ростовском государственном медицинском университете ( 344022, г. Ростов- на- Дону, пер.Нахичеванский,29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан & /_2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доцент

Е.А Ставская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Постгастрорезекционные пептические язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза включая их осложнения, в настоящее время являются очень серьезными заболеваниями желудочно-кишечного тракта людей преимущественно среднего возраста, представляя неразрешенную медико-биологическую и социальную проблему.

При самом строгом подходе к определению частоты выраженности форм они встречаются в 10-15% случаев (Василенко В.Х. и соавт.,1974; Вилявин Г.Д. и соавт, 1975, Маят B.C. и соавт, 1975; Кузин М.И., 1978; Кузин Н.М., Бирюков А.Л., 1982; Витебский Я.Д., 1984; Саенко В.Ф. и соавт., Орфаниди А.Х. 1985).

До сих пор резекция желудка считается радикальной операцией, позволяющей надежно снизить патологически повышенную желудочную секрецию, удалить язву как источник осложнений вместе с зоной возможного рецидива (Русанов А.А.,1981; Горбашко А.И., 1987; Fineberg H.V. et al.,1981). Однако, это вмешательство сопровождается высокой летальностью, значительным количеством ранних послеоперационных осложнений, а частота развития пост-гастрорезекционных пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза связанных с удалением значительной части органа и выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки (ДК) достигает 20-40% (Геллер Л.И., 1986; Помелов B.C. и соавт., 1987; Рычагов ГЛ., 1988).

После резекции желудка, как правило, не наступает полной компенсации нарушенных функций различных систем организма, обусловленных новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями в желудочно-кишечном тракте. После этой операции нарушается система нейрогуморальных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания и всасывания пищевых веществ, но и на их утилизации в органах и тканях (Самсонов М.А., Лоранская Г.И., Нестерова Л.П., 1984).

Летальность после повторных операций по поводу осложнений колеблется от 1,9 до 5% (Кузин М.И. и соавт.; 1994).

Применение широкого арсенала фармакологических препаратов с антисекреторным, антигеликобактерным, цитопротекторным, антацидным действием в терапии пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза позволило у большинства больных достигнуть длительных ремиссий, рубцевания пептических язв в относительно короткие сроки (4-6 недель от начала лечения), улучшить субъективное состояние больных (П.Я. Григорьев, 1986; Е.С. Рысс, Э.Э. Звартац, 1988).

Хирургическое лечение показано больным с тяжелыми формами, когда отсутствует эффект от настойчивого консервативного лечения (Ю.Т. Кома-ровский, 1962; В.И. Самохвалов, 1965; М.А. Чистова, 1968).

Частота образования пептических язв после удаления 2/3 органа невелика и колеблется в пределах 0,2-10,0% (А.В. Гейниц, 1985;

Л.Г. Харитонов и соавт., 1987; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998; А.В. Шапошников, 2000; Stabblite et Passaro, 1976; L.W. Stefenson, G.A. Hallenbeck, 1976; K. Dahmefal, 1977; R.P. Shanmugam et al., 1984), a F.S.M. Mathieson (1962) сообщал, что после резекции по Бильрат-1 рецидивы появлялись у 10,1% больных, а после резекции по Бильрат-И - у 1,1%. Рецидив заболевания, как правило, возникает на фоне присутствия свободной соляной кислоты в культе желудка (ПА Канищев, 1987; Д.Д. Бер-маденко, 1988; А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1988; А.В. Шапошников, 2000; D. Johnson, 1987), причиной которого может являться неадекватность резекции по отношению к кислотопродукции, повышенный тонус блуждающих нервов, отсутствие тормозных влияний на желудочную секрецию со стороны двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П, синдром Золингера-Эллисона (Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, 1974; В.П. Спивак и соавт., 1978; А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Н.М. Кузин, А.В. Егоров, 1994; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).

Значительно чаще после резекции желудка отмечены функциональные расстройства, из которых первое место по частоте занимает демпинг-синдром, отмеченный у 0,33-80% оперированных (С.Д. Резник и соавт., 1968; В.Д. Братусь и соавт., 1975; B.C. Помелов и соавт., 1987; А.Г. Земляной, 1988; В.А. Кузнецов, И.В. Федоров, 1990; В.В. Скорляков, 1994; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; А.В. Шапошников, 2000; H.D. Becker, 1977; S.B. Vogel et al.,1988).

Согласно современным представлениям о патогенезе демпинг-синдрома, возможными причинами и звеньями этого состояния являются нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, провоцируемой гуморальными нарушениями, активация симпато-адреналовой системы, на фоне функциональных нарушений системы гипофиз-корковое вещество надпочечников - нервнопсихические нарушения; нервнорефлекторные нарушения (Г.Д. Вилявин, В.А. Бердов, 1975; Ю.М. Полоус, 1979; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; В.Н. Репин и соавт., 1998), а Ю.Б. Мартов и соавт. (1993), V. Speranza, A. Basson (1980) ведущее значение отводили атрофии гормонопродуцирую-щей зоны двенадцатиперстной кишки с выключением ее из форсированного трансмембранного транспорта мономеров. Тяжелые формы заболевания, требующие повторного оперативного вмешательства, отмечены 1-44,9% пациентов (А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).

Отсутствие четко обоснованных критериев выбора лечебной тактики и методов операции при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза, определило основную цель и задачи нашей работы.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью и ее рецидивом - пептической язвой культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем индивидуализации оперативного и консервативного лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты у больных, перенесших резекцию желудка и ваготомию в различных модификациях, при разных подходах к методам исследования больных до операции:

2. Выявить причины развития язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем оценки кислотообразующей, моторно-эвакуаторной функции, функционального состояния вагуса и в целом вегетативной нервной системы при первой операции и при развитии язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза.

3. Обосновать и разработать принципы дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики и метода операции при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза с учетом варианта клинического течения заболевания и морфофункциональных изменений в гастродуоденаль-ной системе.

Научная новизна. В настоящей работе впервые разработаны принципы дифференцированной лечебной тактики при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза, основанной на комплексном многофакторном анализе особенностей клинического течения заболевания, состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также тонуса ВНС, с использованием автоматизированных компьютерных аппаратно-программных комплексов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Знание морфо - функционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы, в частности, кислотообразующей и ощелачиваю-щей функций, моторики, реакции вагуса на блокаторы тонуса вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения у каждого больного.

2. Определение морфофункционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы позволяет уменьшить количество осложнений и пострезекционного синдрома после операции на желудке и 12-перстной кишки в связи с язвенной болезнью.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов РГМУ (1999 -2001); на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (г. Ростов-на-Дону, 1999); на Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 1999).

Научно-практическая значимость. Разработана система дифференцированного подхода в оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющая определить рациональную патогенетически обоснованную лечебную тактику, основываясь на общеклинических методах исследований, исследовании

морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны с помощью рентгеноскопии желудка, ФГДС, а также исследовании секреторной функции желудка при помощи автоматизированной рН-метрии по модифицированной методике Ю. Я. Лея, исследовании моторной функции желудка с помощью компьютерной гастромонометрии с использованием автоматизированной системы для регистрации внутриполостного давления с церукаловой пробой и пробой Фишера и исследование тонуса вегетативной нервной системы с помощью компьютерной вариационной пульсометрии по модифицированной методике P.M. Баевского.

Внедрение работы. Основные положения и выводы работы внедрены в практику хирургических отделений №№1, 2 БСМП-1 им. Н.А Семашко г. Ростов-на-Дону.

Структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 157 литературных источников (из них отечественных - 154, зарубежных -42), практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для реализации намеченных целей и задач нами обследовано 105 больных, оперированных по поводу язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии РГМУ в период с 1994 по 2002 гг., разделенных на две клинические группы. В I группу (контрольную) включен 61 больной с язвенной болезнью желудка и 12- перстной кишки, у которых оперативное вмешательство проводилось по общепринятым показаниям, выбор объема операции производился также традиционными способами без учета тонуса ВНС, и адаптационных возможностей организма, без учета состояния кислотопродукции, ощелачивающей способности желудка, реакции вагуса, а противоязвенная терапия проводилась без коррекции нарушений вегетативного гомеостаза.

II клиническую группу составило 44 больных, у которых выбор показаний и объем операции проводился с учетом характера нарушений вегетативного гомеостаза и морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны, а противоязвенная терапия (при отсутствии показаний к операции) проводилась с коррекцией нарушений вегетативного гомеостаза.

Диагностический комплекс включал в себя исследование морфофункци-ональных изменений желудка (с помощью рентгеноскопии желудка и культи желудка и фиброгастроскопии), исследование кислотообразующей функции желудка с помощью автоматизированной РН-метрии по модифицированной методике Ю.Я. Лея, исследование моторной функции желудка с помощью интрагастральной гастроманометрии), исследование тонуса ВНС с помощью

вариационной компьютерной пульсометрии по модифицированной методике P.M. Баевского; исследование предрасположенности и демпинг-синдрому с помощью пробы Фишера. В работе значительное внимание уделялось длительности заболевания и варианту клинического течения.

Исследуемый материал представлен в таблице № 1

Таблица № 1

Осложнения язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки

Осложнения в клинике I группа, абс., (%) II группа, абс., (%) Итого абс., (%)

ЯБЖ ЯБ ДПК всего ЯБЖ ЯБ ДПК всего

Без осложнений 10 (66,6) 36 (78,3) 46 (75,4) - 2 (6,2) 2 (4,5) 48 (45,7)

Пенетрация 2 (13,3) 5 (10,7) 7 (11,6) 7 (58,3) - 7 (15,9) 14 (13,3)

Кровотечение 1 (6,7) 2 (4,5) 3 (4,9) 3 (25,0) 1 (3,2) 4 (9,1) 7 (6,7)

Перфорация 1 (6,7) - 1 (1,6) - 5 (15,6) 5 (11,4) 6 (5,7)

Стеноз - 3 (6,5) 3 (4,9) 2 (16,7) 24 (75,0) 26 (59,1) 29 (27,6)

Малигнизация 1 (6,7) - 1 (1,6) - - - 1 (0,9)

итого абс.(%) 15 (24,6) 46 (75,4) 61 (100,0) 12 (27,2) 32 (72,8) 44 (100,0) 105 (100,0)

Как видно из таблицы №1 большинство больных I группы имело не-осложненное течение язвенной болезни. Они были оперированы в период с 1994 по 1996 год, когда консервативное лечение язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки было малоэффективным. Во II группе были больные, оперированные в период с 1996 по 2002 год с осложненным течением язвенной болезни. Преобладающим осложнением 26 (59,1%) больных были стенозы выходного отдела желудка.

За последние годы в консервативном лечении рецидива язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки произошли заметные изменения, что связано с появлением и более широким применением препаратов из группы Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы, обволакивающих, цитопротекторных и других средств.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, не отмечено уменьшения количества осложненных форм заболевания (что видно по проведенным нами исследованиям). Поэтому с новой остротой возникает проблема прогнозирования характера течения заболевания, эффективности или неэффективности дальнейшего консервативного лечения, а также проблема, связанная с определением показаний или противопоказаний к оперативному лечению и прогнозирования послеоперационных осложнений.

В таблицах №№ 2, 3 отражена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных I и II групп, с рецидивом язвенной болезни.

Таблица № 2

Сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных I и II клинических групп

Операции Отдаленные осложнения абс, %

I группа II группа

Без осложнений Рецидив язвы Всего Без ос-ложне-ний Рецидив язвы Всего

Антрумэктомия 2 66,6 1 33,4 3 100,0 - - -

Ререзекция желудка с анастомозом по Ру - - - 2 66,6 1 33,4 3 100,0

Резекция желудка по Б-1 1 50,0 1 50,0 2 100,0 4 100,0 - 4 100,0

Резекция желудка по Б-2 14 87,5 2 12,5 16 100,0 17 100,0 - 17 100,0

Поддиафрагмальная ваготомия - 1 100,0 1 100,0 - - -

Гастрэктомия - - - 1 100,0 - 1 100,0

Всего абс, % 17 77,3 5 22,7 22 100,0 24 96,0 1 4,0 25 100,0

Таблица № 3

Сравнительная оценка эффективности результатов оперативного лечения в I и во II группах по VISICK

Операции Результаты по VISICK, абс, %

I группа II группа

отличные хорошие удовлет. неудовл. отличные хорошие удовлет. неудовл.

Антрумэктомия 1 20,0 1 20,0 3 60,0

Ререзекция желудка с анастомозом по Ру - - - 2 50,0 1 25,0 1 25,0

Резекция желудка по Б-1 1 25,0 1 25,0 1 25,0 1 25,0 3 60,0 2 40,0 -

Резекция желудка по Б-2 12 60,0 2 10,0 2 10,0 4 20,0 16 72,7 4 18,3 1 4,5 1 4,9

Поддиафраг-мальная вагото-ния - - 1 50,0 1 50,0 - - - -

Гастрэктомия - - - - - - 1 100,0 -

Всего абс, % 14 45,1 4 12,9 4 12,9 9 29,1 21 65,7 7 21,9 2 6,2 2 6,2

Как видно из представленных таблиц №№ 2, 3 в поздние сроки после операции осложнения в I группе отмечены у 22,7% оперированных, в то время, как у пациентов II группы в 4,0% наблюдений.

После оперативного лечения во II группе неудовлетворительные результаты отмечены в 6,2% наблюдений, что на 22,9% меньше по сравнению с I группой, а отличные результаты отмечены у 65,7% оперированных больных во II группе, что на 20,6% больше, чем в I группе.

Сравнительная оценка состояния тонуса ВНС в I и II группах при рецидивах язвенной болезни в отдаленные сроки после операции представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

№ Отдаленные осложнения абс, % Итого абс, %

ФК Больные I группы Больные группы II

Без Рецидив язвы Всего Без Рецидив язвы Всего

2 2 1 1 3

I

11,8 11,8 4,1 4,1 9,7

II

1 1 1 1 2

III

5,9 5,9 4,1 4, 1 6,4

1 1 1

IV 20,0 20,0 9,7

8 8 8

V 33,6 33,6

2 2 13 13 15

VI

40,0 40,0 54 1 54,1 6,4

6 6 1 1 7

VII

35,3 35,3 100,0 100,0 19,5

2 2 1 1 3

VIII

40,0 40,0 4,1 4,1 9,7

8 8 8

IX 47,0 47,0 25,8

Итого абс, (р±т) % 17 5 22 24 1 25 47

54,8 16,1 100,0 96,0 3,1 100,0 100,0

Как видно из таблицы №4 рецидив пептических язв в I группе составил 5 (22,7 %)больных, из них 1больной-ГУ ФК, 2-М ФК, 2-УП1 ФК.

Во II группе был 1 (4%) рецидив язвенной болезни, этот больной имел VII ФК, у которого в последствии был выявлен синдром Золингера-Эллисона.

Таким образом, в лечении больных ЯБЖ и ЯБДПК в том числе и осложненных форм, каждый клиницист должен разрешить ряд вопросов:

- какова возможная эффективность дальнейшего консервативного лечения;

- каков должен быть объем противоязвенной терапии;

- какие показания к оперативному лечению на данный момент, каков ожи

даемый ближайший и отдаленный результат оперативного лечения;

- каков должен быть объем операции.

Для разрешения первого вопроса необходимо точное прогнозирование эффективности или неэффективности дальнейшего консервативного противоязвенного лечения. С этой целью мы провели комплексное исследование тонуса ВНС (в клино- и ортоположении, оценку вегетативной нервной реакции на фоне суточных биоритмов), оценку компенсаторных возможностей центральных отделов ВНР (при проведении пробы с эглонилом), а также оценку кислотопродукции - как показателя совместного влияния нервных и гуморальных механизмов регуляции у пациентов II клинической группы.

При выявлении VII или IX ФК ВНР, асимпатикотонической вегетативной активности на фоне суточных биоритмов и отрицательной реакции на эгло-нил мы констатировали истощение (декомпенсацию) регуляторных нервно-вегетативных механизмов. А при повышенной кислотности, декомпенсиро-ванном ощелачивании - истощение гуморальных механизмов регуляции.

При этом, как показали наши наблюдения за больными II группы, не получившими оперативного пособия, в отдаленные сроки после госпитализации, при сочетании одновременно всех вышеперечисленных компонентов тонуса ВНС и кислотопродукции можно прогнозировать обострение заболевания в сроки от 6 месяцев до 2 лет, несмотря на проводимую противореци-дивную терапию.

Этот контингент больных отнесен нами к неблагоприятным в плане эффективности консервативного лечения. Таким пациентам показано оперативное лечение, которое, по нашему мнению, принесет желаемый результат.

При прогностически благоприятном течении ЯБЖ и ЯБДПК (пациенты без вышеуказанных критериев) объем и длительность терапии определяется в соответствии с показателями кислотопродукции (кислотность, ощелачиваю-щая способность), с обязательным включением препаратов для коррекции тонуса ВНС и адаптационных механизмов. При этом пациентам со II, 1У-У1ФК назначается в обязательном порядке грандаксин (дневной транквилизатор) в течение 1-1,5 месяцев в средне терапевтических дозировках с 2-х кратным приемом. Время приема подбирается по показателям тонуса ВНС в определенные часы. Пациентам с ФК и положительной реакцией на эглонил показано в объем консервативного лечения включить данный препарат в течение 4-6 недель с постепенным снижением первоначальной суточной дозировки, назначают до 2-3-х раз в день от 25 мг до 100 мг на прием (в зависимости от выраженности ваготонии или асимпатикотонической активности на ортопробу).

При подборе препаратов (грандаксин или эглонил), времени приема (введения) следует учитывать динамику тонуса ВНС (вегетативную реакцию на фоне суточных биоритмов), абсолютные его показатели в дневные часы.

Выше мы указали критерии прогноза течения ЯБЖ и ЯБДПК которые требуют максимально раннего оперативного лечения. Однако, следует отметить, что на основании одной информации о тонусе и состоянии механизмов ВНР невозможно предложить адекватный для конкретного больного объем операции, для этого необходима полная информация о морфофункциональ-ном состоянии гастродуоденальной зоны (уровень кислотопродукции, още-лачивающей способности желудка, моторной функции желудка, результатах пробы Фишера. Поэтому в своей работе мы руководствовались ранее разработанными принципами дифференцированного выбора объема оперативного лечения на кафедре общей хирургии РГМУ.

Наши исследования показали, что у пациентов с I-VI, VIII ФК отмечена значительная вариабельность регуляции в зависимости от проводимой коррекции тонуса ВНС. Таким образом, больным с выше перечисленными функциональными классами показано консервативное лечение.

Внедрение в последнее десятилетие новых автоматизированных методик по исследованию кислотообразующей, ощелачивающей способности слизистой оболочки желудка, оценка степени участия nervus vagus в желудочной секреции, изучение моторно-эвакуаторных особенностей гастродуоденаль-ной зоны и индивидуальный подход к выбору объема и метода операции в зависимости от полученных результатов позволили добиться значительных успехов в хирургическом лечении данной патологии

Нами изучена кислотопродукция, ощелачивающая функция и реакция вагуса у больных с язвенной болезнью желудка и 12- перстной кишки. Сравнительная характеристика секреторной функции у больных I и II группы представлена в таблице № 5

Как видно из таблицы № 5 рецидив язвенной болезни у больных I группы отмечен у 5 больных с I И II типом кислотообразования (3 и 2 человека соответственно). У больных во II группе отмечен 1 рецидив язвы с I типом кислотообразования. Таким образом I и II типы кислотообразования являются прогностически неблагоприятными в возникновении рецидивов язвенной болезни.

Таблица № 5

Кислотопродукция, ощелачивающая функция и реакция вагуса у больных I и II группы

Типы кисло-тообра-зования Отдаленные осложнения абс., % ИТОГО абс., (Р+т) %

Больные группы I Больные группы И

Без осложнений Рецидив язвы Всего Без осложнений Рецидив язвы Всего

ПК до АП- 3 60,0+4,7*' 3 60,0+4,7*' 1 1 4

ПК КО АП- 1- 2 40,0+4,7 2 40,0+4,7 2

НК ДО АП- 4 23,5+4,1 4 23,5+4.1 8 8 12

НК КО АП- 6 35,3+4.6 6 35.3+4,6 3 3 9

ПК ДО АПН- -

ПК КО АП+ 2 11,8+3,1 2 11,8+3,1 3 3 5

нк до АП+ 2 11,8+3,1 2 11,8+3,1 4 4 6

НК КО АП+ 3 17.6+3.7 3 17.6+3.7 6 6 6

Итого абс., (р+т) % 17 54.2+4,8 5 16,1+3,5 22 100.0 24 1 6.5+2.4 25 100.0 47 100,0

*-р<0,05; **-р<0,01

ПК - повышенная кислотность;

НК - нормальная кислотность;

Ап+ - положительная атропиновая проба;

ДО - декомпенсированное ощелачивание;

КО - компенсированное ощелачивание;

Ап- - отрицательная атропиновая проба

При этом, как уже указывалось выше, при отсутствии абсолютных показаний к операции по традиционной классификации (Е.Л. Березов, 1950) не следует применять оперативное пособие у пациентов с сохраненными или компенсированными резервами вегетативного гомеостаза, так как в отдаленном периоде после операции, как показывают ретроспективные исследования оперированных больных I и II клинических групп, высока вероятность развития рецидивных пептических язв в зоне анастомоза, демпинг-синдрома, что связано с выраженной активной реакцией звеньев вегетативной регуляции на операционную травму и, как следствие, развитие вышеуказанных патологических состояний. Различные виды ваготомий возможны при сочетании выше указанных неблагоприятных факторов вегетативной регуляции и кислотопро-дукции с положительной реакцией на атропин, при этом нецелесообразно их применение при ЯбЖ в связи с риском малигнизации в дальнейшем (Н.М. Кузин, 1987; В.Б. Братусь, 1992). Кроме того, сравнительный анализ результатов пробы Фишера с тонусом ВНС указывает на высокий риск демпинг-синдрома у пациентов со II (эйтония, симпатикотоническая вегетативная активность), IV (симпатикотония, нормальная вегетативная активность), V (симпатикото-ния, симпатикотоническая вегетативная активность) ФК, которым оперативное лечение не показано.

ВЫВОДЫ

1. Результаты лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки зависят от тщательности исследования больных, что кроме общепринятых методов обследования должно предусматривать исследования кислотопро-дукции, ощелачивающей функции слизистой желудка, исследование моторики желудка и 12-перстной кишки, состояние вагуса и вегетативной системы.

2. Предлогаемый нами комплекс исследования больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки позволяет выбрать индивидуальный метод лечения больных: оперативный или консервативный. При оперативном лечении позволяет дифференцированно выбрать объём резекции с наложением анастомоза по типу Б-1 или Б-П, или селективную проксимальную ваготомию.

3. Индивидуальный выбор метода лечения позволяет сократить количество пострезекционного синдрома, в том числе пептической язвы культи желудка и язвы желудочно-кишечного анастомоза на 22.9%.

4. Индивидуализированный выбор метода лечения больных на основании предлагаемого нами исследовательского комплекса позволяет получить неудовлетворительных результатов меньше на 22.9%, а отличных и хороших на 20.6% больше.

5. Оперативное лечение показано больным с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки при выявлении VII и IX ФК ВНР и с первым и вторым типом секреторной функции, а больным других ФК и с шестым, седьмым, восьмым типами секреторной функции показано консервативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кроме общеклинических и общелабораторных исследований рекомендуется применять полипозиционное рентгенологическое исследование, акцентируя при этом внимание на возможность наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на особенности морфологического состояния и моторики желудка и 12- перстной кишки.

2. При проведении ФГДС рекомендуется проводить осмотр до большого дуоденального соска, проводить биопсийное исследование для морфологического исследования и для проведения уреазного теста на Helicobacter pylori.

3. Рекомендуется проводить компьютерное исследование кисл ото продукции, ощелачивающей функции желудка и определять реакцию вагуса на блокаторы. Это позволяет выделить 8 групп больных, из которых части больных (1, 2типы) показаны операции в ранние сроки из-за опасности осложнений язвенного процесса, другой части (3, 4, 5 типы) показана интенсивная терапия под наблюдением хирурга и при неэффективности лечения - оперативное лечение. Третья часть больных (6, 7, 8 типы) может успешно лечиться у терапевтов.

4. Рекомендуется определять у больных с ЯБЖ и ЯБДПК функциональное состояние периферических и центральных отделов вегетативной нервной системы по методике Баевского.

5. Такой подход в исследовании больных позволяет дифференцированно выбрать оптимальный метод лечения больных: резекцию желудка и ее объем, метод восстановления пассажа пищевых масс (Б-I, Б-II) или ваготомию.

6. При пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза рекомендуется обязательное исследование морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны с помощью рентгеносокопии культи желудка, эндоскопии, автоматизированной рН-метрии по модифицированной методике Ю.Я. Лея, автоматизированной гастроманометрии с церукаловой пробой и тонуса вегетативной пульсометрии по модифицированной методике P.M. Баевского.

7. Прогнозирование обострения и неэффективности дальнейшего консервативного лечения рекомендуется вести по следующим критериям:

7.1. При выявлении V функционального класса вегетативной нервной регуляции (симпатикотония, симпатикотоническая вегетативная активность) прогнозируется в ближайшие 1-2 месяца обострение пептической язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза;

7.2. При выявлении VII (ваготония, нормальная вегетативная активность), IX (ваготония, асимпатикотоническая вегетативная активность) функциональных классов вегетативной регуляции прогнозируется обострение пептической язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза в ближайшие 1-2 месяца;

7.3. При выявлении VII или IX функциональных классов вегетативной регуляции с нормальной или асимпатикотоноческой вегетативной реакцией на фоне суточных биоритмов и отсутствии реакции на эглонил, с повышенной кислотностью прогнозируется неэффективность дальнейшего консервативного лечения (в том числе и противорецидивного).

8. Дифференцированное консервативное лечение у больных с коррекцией вегетативных нарушений рекомендуется проводить по следующим критериям:

8.1. При II ФК (эйтония, симпатикотоническая вегетативная активность), ^-М ФК (симпатикотония с нормальной, симпатикотонической, асимпати-котонической вегетативной активностью соответственно) рекомендуется включение в комплекс противоязвенной терапии грандаксина в течение 4-6 недель;

8.2. При VII (ваготония, нормальная вегетативная активность), IX (ваго-тония, асиматикотоническая вегетативная активность) функциональных классах и положительная реакция на эглонил также рекомендуется консервативное лечение с включением в комплекс лечения эглонила в течение 6 недель.

9. Рекомендуется раннее оперативное лечение у пациентов с VII и IX функциональными классами вегетативной нервной регуляции при нормальной или асимпатикотонической вегетативной реакции на фоне суточных биоритмов и отсутствии реакции на эглонил, с повышенной кислотностью и де-компенсированным ощелачиванием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.ЧерновВ.Н., Серебрянников Н., ФИЛИППОВИЧА., Карапетян К., Ор-тобаев З.Х., Джанкезов А.С., Мизиев И.А., К вопросу патогенеза острых изъязвлений гастродуоденальной зоны //Тез. докл. 53-й итоговой конф. студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ- Ростов-на-Дону, 1999.- С. 186.

2. Мизиев И.А., Скорляков В.В., Ортобаев З.Х., Дурманов А.Г. К вопросу патогенеза острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки // Наука и практика на рубеже веков.- Ростов-на-Дону, 2000, С. 109-111.

3. Чернова Ю., Отробаев З.Х. Эндоскопическое исследование у больных после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде // Тез. докл. 56-й итоговой конф. студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 49.

4. Ортобаев З.Х. Причины возникновения, профилактика и лечение рецидивов язвенной болезни оперированного желудка //В кн. Актуальные проблемы хирургии, науч. практ. конф. каф. хир. бол. №4(сборник статей).- Рос-тов-на-Дону,2005.-с

Сдано в набор 17.01.2005 г. Подписано в печать 20.01.2005 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Зак. 4.

Отпечатано в ЗАО «Книга», 344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.

t'ß?

'Jг

s " » \ / £S?¿ -___

/ !» ck * 1

2 2 i-'AP 2135 ! I I ? ! 7

M2 -v "

Актуальность проблемы. Постгастрорезекционные пептические язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза включая их осложнения, в настоящее время являются очень серьезными заболеваниями желудочно-кишечного тракта людей преимущественно среднего возраста, представляя неразрешенную медико-биологическую и социальную проблему.

При самом строгом подходе к определению частоты выраженности форм они встречаются в 10-15% случаев (Василенко В.Х. и соавт.,1974; Вилявин Г.Д. и соавт., 1975, Маят B.C. и соавт., 1975; Кузин М.И., 1978; Кузин Н.М., Бирюков А.Л., 1982; Витебский Я.Д., 1984; Саенко В.Ф. и соавт., Орфаниди А.Х. 1985).

До сих пор резекция желудка считается радикальной операцией, позволяющей надежно снизить патологически повышенную желудочную секрецию, удалить язву как источник осложнений вместе с зоной возможного рецидива (Русанов А.А.,1981; Горбашко А.И., 1987; FinebergH.V. et al.,1981). Однако, это вмешательство сопровождается высокой летальностью, значительным количеством ранних послеоперационных осложнений, а частота развития постгастрорезекционных пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза связанных с удалением значительной части органа и выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки (ДК) достигает 20-40% (Геллер Л.И., 1986; Помелов B.C. и соавт., 1987; Рычагов Г.П., 1988).

После резекции желудка, как правило, не наступает полной компенсации нарушенных функций различных систем организма, обусловленных новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями в желудочно-кишечном тракте. После этой операции нарушается система нейрогуморальных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания и всасывания пищевых веществ, но и на их утилизации в органах и тканях (Самсонов М.А., Лоранская Г.И., Нестерова Л.П., 1984).

Летальность после повторных операций по поводу осложнений колеблется от 1,9 до 5% (Кузин М.И. и соавт.; 1994).

Применение широкого арсенала фармакологических препаратов с аптисетфеторным, антигеликобатстериым, цитопротекторпым, аптацидньтм действием в терапии пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза позволило у большинства больных достигнуть длительных ремиссий, рубцевания пептических язв в относительно короткие сроки (4-6 недель от начала лечения), упучптить субъективное состояние больных (П.Я. Григорьев, 1986; Е.С. Рысс, Э.Э. Звартац, 1988).

Хирургическое лечение показано больным с тяжелыми формами , когда отсутствует эффект от настойчивого консервативного лечения (Ю.Т. Комаровский, 1962; В.И. Самохвалов, 1965; М.А. Чистова, 1968).

Частота образования пептических язв после удаления 2/3 органа невелика и колеблется в пределах 0,2-10,0% (А.В. Гейниц, 1985; Л.Г. Харитонов и соавт., 1987; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998; А.В. Шапошников, 2000; Stabblite et Passaro, 1976; L.W. Stefenson, G.A. Hal1enbeck,1976; K. Dahmefal, 1977; R.P. Shanmugam et al, 1984), a F.S.M. Mathieson (1962) сообщал, что после резекции по Бильрат-I рецидивы появлялись у 10,1% больных, а после резекции по Бильрат-П - у 1,1%. Рецидив заболевания, как правило, возникает на фоне присутствия свободной соляной кислоты в культе желудка (П.А. Каншцев, 1987; Д.Д.Бермаденко, 1988; А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1988; А.В. Шапошников, 2000; D. Johnson, 1987), причиной которого может являться неадекватность резекции по отношению к кислотопродукции, повышенный тонус блуждающих нервов, отсутствие тормозных влияний на желудочную секрецию со стороны двенадцатиперстной кишки после резекции по Бштьрот-П, синдром Золингера-Эллисона (Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, 1974; В.П. Спивак и соавт., 1978; А.А. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Н.М. Кузин, А.В. Егоров, 1994; А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).

Значительно чаще после резекции желудка отмечены функциональные расстройства, из которых первое место по частоте занимает демпинг-синдром, отмеченный у 0,33-80% оперированных (С.Д. Резник и соавт., 1968; В. Д. Братусь и соавт., 1975; B.C. Помелов и соавт., 1987; А .Г. Земляной, 1988; В.А. Кузнецов, И.В. Федоров, 1990; В.В. Скорляков, 1994; А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; А.В. Шапошников, 2000; H.D. Becker, 1977; S.B. Vogel et al.,1988).

Согласно современным представлениям о патогенезе демпинг-синдрома, возможными причинами и звеньями этого состояния являются нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, провоцируемой гуморальными нарушениями, активация симпато-адреналовой системы, на фоне функциональных нарушений системы гипофиз-корковое вещество надпочечников - нервнопсихичестше нарушения; нервнорефлекторные нарушения (Т.Д. Вштявин, В.А. Бердов, 1975; Ю.М. Полоус, 1979; А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; В.Н. Репин и соавт., 1998), а Ю.Б. Мартов и соавт. (1993), V. Speranza, A. Basson (1980) ведущее значение отводили атрофии гормонопродуцирующей зоны двенадцатиперстной кишки с выключением ее из форсированного трансмебрашюго транспорта мономеров. Тяжелые формы заболевания, требующие повторного оперативного вмешательства, отмечены 1-44,9% пациентов (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).

Отсутствие четко обоснованных критериев выбора лечебной тактики и методов операции при пептической язве культа желудка и желудочно-кишечного анастомоза, определило основную цель и задачи нашей работы.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью и ее рецедивом -пептической язвой культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем индивидуализации оперативного и консервативного лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных, перенесших резекцию желудка и ваготомшо в различных модификациях,, при разных подходах к методам исследования больных до операции.

2. Выявить причины развития язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем оценки кислотообразующей, моторно-эвакз'аторной функции, функционального состояния вагуса и вегетативной нервной системы при первой операции и при развитии язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза.

3. Обосновать и разработать принципы дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики и метода операции при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза с учетом варианта клинического течения заболевания и морфофункциональных изменений в гастродуоденальной системе.

Научная иовнзна. В настоящей работе впервые разработаны принципы дифференцированной лечебной тактики при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза, основанной на комплексном многофакторном анализе особенностей клинического течения заболевания, состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также тонуса ВНС, с использованием автоматизированных компьютерных аппаратно-программных комплексов.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Знание морфо - функционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы, в частности, кислотобразующей и ощелачнвающей функций, моторики, реакции вагуса на блокаторы тонуса вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения у каждого больного.

2. Определение морфофункционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы позволяет %ндивгид^гализиревать—метод. . /Э, , пил.'-. (JL Сл^оа j 11 J. 0 Л,//»Л»< Hit,, si Л, ^ , j хчъ ^ . . ^

ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

Для реализации намеченных целей и задан нами обследовано 105 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, разделенных на две клинические группы. В I группу (контрольную) включен 61 больной с язвенной болезнью желудка и 12- перегной кишки у которых оперативное вмешательство проводилось по общепринятым показаниям, выбор объема операции производился также традиционными способами без учета тонуса ВНС3 и адаптационных возможностей организма, без учета состояния кислотопродукции, ощелачивающей способности желудка, реакции вагуса, а противоязвенная терапия проводилась без коррекции нарушений вегетативного гомеостаза.

II клиническую группу составило 44 больных, у которых выбор показаний и объем операции проводился с учетом характера нарушений вегетативного гомеостаза и морфофункционального состояния гастродуоденалыюй зоны, а противоязвенная терапия (при отсутствии показаний к операции) проводилась с коррекцией нарушений вегетативного гомеостаза.

Диагностический комплекс включал в себя исследование морфофушецнональных изменений желудка (с помощью рентгеноскопии желудка и культи желудка и фиброгастроскопии), исследование кислотообразующей функции желудка с помощью автоматизированной РН-метрии по модифицированной методике Ю.Я. Лея, исследование моторной функции желудка с помощью интрагастральной гастроманометрии), исследование тонуса ВНС с помощью вариационной компьютерной пульсометрии по модифицированной методике P.M. Баевского; исследование предрасположенности и демпинг-синдрому с помощью пробы Фишера. В работе значительное внимание уделялось длительности заболевания и варианту клинического течения.

Исследуемый материал представлен в таблице №38