Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области

Рукосуева, Ольга Валерьевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рукосуева, Ольга Валерьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области

Ш4604663

На правах рукописи

РУКОСУЕВА Ольга Валерьевна

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ В ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-Зиюн 2010

Москва-2010

004604663

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН и ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» г. Иваново

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Васильева Ирина Анатольевна Научный консультант:

кандидат медицинских наук Пузанов Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «_8_»_июня_2010 г. в _13.00_ часов на

заседании диссертационного Совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета при ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с туберкулезом, проблема этой инфекционной и социальной болезни сохраняет свою актуальность (Ерохин В.В., 2006). Внедрение в некоторых территориях РФ международных рекомендаций, а в последующем - внедрение на всей территории РФ Приказов МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. и №50 от 13.02.2004г. позволило значительно сократить сроки и повысить эффективность лечения, увеличить результативность микробиологической диагностики и усовершенствовать учет больных туберкулезом.

Вместе с тем, необходимо признать, что продолжают регистрироваться рецидивы заболевания (Ильичёва Е.Ю. 1996, Ковалёва С.И. и соавт. 1996, Хоменко А.Г. 1999, Карпов A.B. 2000, Мишин В.Ю., Жестовских С.Н. 2005), а в последние годы отмечается рост этого показателя с 7,8 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 12,0 на 100 тыс. населения в 2009 г. (ЦНИИОИЗ, 2010).

Рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее, чаще переходят в хроническое течение и приводят к более высокой смертности по сравнению с впервые выявленным процессом (Комисарова О.Г. 2005, Вязкова H.H. 2008). Лечение этой категории лиц оказывается более длительным, дорогостоящим и менее эффективным (Мишкинис К. и соавт. 2000, Ильина ТЛ и соавт. 2004, Вязкова H.H. 2008, Kritski A.L. et.al. 1997, Zakoska М. 2004).

Причины рецидивов остаются недостаточно изученными. Взгляды разных исследователей относительно влияния тех или иных факторов на развитие рецидива разнятся. Ряд авторов приоритетное значение в реактивации туберкулеза отводит сопутствующим заболеваниям (Дорофеева Л.Н., 1992; Краснов В.А. и соавт., 1993; Максимова О.М., 2004), другие отдают предпочтение наличию больших остаточных изменений в легких (Эйсаев и соавт., 1994; Ковалёва Г.К. и соавт. 1994). И, наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса

химиотерапии первого заболевания (Петренко В.М. и соавт., 1991; Рослик С.М. и соавт., 1994; Тюхтин Н.С., Стогова НА., 1997; Ильина Т.А. и соавт., 2005).

Вместе с тем, возможность повторного заражения в результате экзогенной суперинфекции и развития нового заболевания туберкулёзом остаётся неизученной.

В настоящее время остаются недостаточно изученными клинические и социальные факторы риска рецидива туберкулёзного процесса в лёгких. Цель исследования

Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с помощью изучения факторов риска возникновения рецидива и разработки мер по их предотвращению. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных и больных с рецидивом.

2. Провести сравнительные бактериологические и молекулярно-генетические исследования штаммов М. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом при первичном и повторном заболевании.

3. Изучить эффективность химиотерапии и исходы первоначального курса лечения у впервые выявленных больных с развившимся впоследствии рецидивом.

4. Охарактеризовать клинические и социальные причины рецидивов у больных туберкулёзом лёгких.

5. Разработать алгоритм лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких

Научная новизна

1. Впервые показана роль первичной лекарственной устойчивости МБТ в возникновении ранних рецидивов.

2. Впервые проведено сравнительное бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование клинических штаммов M.tuberculosis, полученных от пациентов при первичном и повторном заболеваниях,

дифференцированы случаи истинных рецидивов и случаи повторного заболевания туберкулезом, обусловленные заражением генетически иным штаммом М. tuberculosis.

3, Впервые определены клинические и социальные факторы риска возникновения рецидива у больных Ивановской области на современном этапе.

Практическая значимость работы

1. Определены прогностические критерии развития рецидивов туберкулеза легких, что имеет значение в выборе лечебной тактики.

2. Выделены группы риска рецидивов туберкулёза лёгких среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, что важно при последующем наблюдении за больным после окончания терапевтического курса.

3. Разработан алгоритм лечения и ведения впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В период напряженной эпидемической ситуации рецидивы туберкулеза легких характеризуются распространенными деструктивными поражениями легких, тяжелыми клиническими проявлениями заболевания, массивным бактериовыделением, высоким уровнем лекарственной устойчивости M.tuberculosis.

2. В настоящее время особую роль в развитии рецидивов туберкулеза органов дыхания играют наличие первичной лекарственной устойчивости, особенно МЛУ; наличие сопутствующей патологии, хронического алкоголизма; неполноценность первоначального курса лечения.

3. В случае повторной регистрации больных в Ивановской области имеют место как истинные рецидивы туберкулёза органов дыхания, так и повторные заболевания в результате экзогенной суперинфекции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику областного противотуберкулезного диспансера им. М.Б. Стоюнина. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёных в ЦНИИТ РАМН (20 марта 2009), научно-практической конференции Ивановского областного противотуберкулезного диспансера (19 ноября 2009). Апробация работы состоялась на совместном заседании терапевтического отдела, хирургического отдела, отдела микробиологии, лаборатории биохимии ЦНИИТ РАМН и кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО МГМСУ 20 января 2010 г. Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и результатов проведённых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 211 источников, в том числе 159 отечественных и 52 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач обследовано и находилось под наблюдением 140 впервые выявленных взрослых ВИЧ-отрицательных больных различными формами туберкулеза легких с бактериовыделением, подтвержденным микроскопически и/или кулмурально, в возрасте от 19 до 73 лет. Мужчин было 108 (77,1%), женщин 32 (22,9%). Причём 70 больных впоследствии наблюдались нами как больные с рецидивом туберкулёза лёгких.

В соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 под рецидивом мы понимали появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и наблюдающихся в 1П группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Ранним считали рецидив заболевания, развившийся

у лиц, состоящих под наблюдением в III группе диспансерного учета, а поздним - у лиц, снятых с диспансерного учета.

Среди наблюдаемых впервые выявленных больных преобладали пациенты с инфильтративным туберкулёзом (122 больных, 87,1%). Реже встречался диссеминированный туберкулёз лёгких (10 больных, 7,1%), очаговый туберкулёз лёгких был диагностирован лишь у 8 больных (5,7%).

Всем больным в условиях стационара проводилось детальное обследование с помощью клинико-рентгенологических и лабораторных методов. Применялись как обязательные (рентгенологическое исследование, многократное исследование мокроты на микобактерии туберкулёза (МБТ), общий анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое исследование, бронхоскопия).

В анамнезе болезни большое внимание уделялось времени начала первичного заболевания, его клинической форме, своевременности выявления, времени возникновения рецидива. В каждом случае обращалось внимание на возможный контакт с явными больными туберкулезом. Обязательным являлось уточнение характера течения процесса до возникновения рецидива, длительность и характер предшествующей противотуберкулезной терапии. Учитывались данные устойчивости МБТ, полученные на предыдущих этапах лечения, тщательно выяснялся анамнез о проводимой коррекции химиотерапии и ее переносимости, соблюдении больными режима лечения.

Рентгенологическое исследование легких производилось до начала лечения, и далее 1 раз в 2 месяца в процессе лечения. Всем больным при

поступлении 3 дня подряд исследовали мокроту микроскопическими и культуральными методами.

Во всех случаях наблюдения проводилось исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности МБТ на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена методом абсолютных концентраций.

В соответствии с задачами исследования молекулярно-генетическому исследованию подвергались образцы мокроты, собранные от 18 наблюдаемых нами больных в период первоначального заболевания и в дальнейшем - при рецидиве в период с 2001 по 2006г.г. Всего было изучено 36 штаммов M.tuberculosis.

Для генотипирования штаммов M.tuberculosis использовался классический метод сполиготипирования с набором реагентов Spoligotyping Kit (производства Isogen Life Science, Maarssen, The Netherlands). С целью идентификации результатов использована база данных SPOTCLAST (I.Vitol, 2006). База данных основана на математическом алгоритме, включающем 535 различных сполиготипов, полученных от 7166 штаммов M.tuberculosis.

Оценка остаточных туберкулезных изменений (ОТИ) проводилась в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03. ОТИ считались малыми при наличии единичных плотных или обызвествленных очагов, ограниченных фиброзных и цирротических изменений в пределах одного сегмента или ограниченных плевральных наслоений. Более распространенные изменения, а также сочетание двух или более признаков, характерных для малых остаточных изменений, расценивались как большие остаточные изменения.

Всем 140 больным туберкулеза органов дыхания в стационарных или амбулаторных условиях проводилась химиотерапия.

Интенсивная фаза лечения 140 впервые выявленных больных начиналась с назначения комбинации химиопрепаратов основного ряда: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина).

Стандартный 1-й режим химиотерапии был продолжен у 124 больных. В связи с выявлением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам через 2 -3 месяца начала лечения у 16 больных схема химиотерапии была изменена

Терапия 70 больных с рецидивами отличалась многообразием, что определялось результатами теста на лекарственную чувствительность микобактерий и сроками выявления лекарственной устойчивости. Так, 52 из них получали химиотерапию препаратами основного ряда в течение первых 3-х месяцев лечения с последующей её коррекцией у 26 больных. 18 больных с рецидивом получали лечение по 4 режиму химиотерапии, при этом тоже соблюдался двухэтапный принцип химиотерапии.

Эффективность основного курса химиотерапии оценивалась по динамике клинических проявлений болезни, прекращению бактериовыделения по результатам бактериоскопии мазка и посева мокроты, а так же по заживлению деструктивных изменений в лёгких по данным рентгено-томографического исследования.

Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика» по методам, описанным в книге Стентона А. Гланца «Медико-биологическая статистика» («Практика», 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выяснения причин рецидивов туберкулёза лёгких нами изучены характер туберкулёзного процесса, спектр лекарственной устойчивости (ЛУ) и эффективность лечения 140 впервые выявленных больных. Для выполнения поставленных задач все больные разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 70 впервые выявленных больных, впоследствии наблюдаемых нами как больные с рецидивами, 2-ю группу составили 70 больных, успешно пролеченных от туберкулёза лёгких с

бакгериовыделением и не заболевших повторно в течение 5 лет после излечения.

Группы не различались по половому и возрастному составу, клиническим формам туберкулёза и частоте их встречаемости у больных.

Исследование показало, что рецидивы туберкулеза чаще наступали у лиц с исходно распространенными формами заболевания, табл.1. Так, у больных с развившимся впоследствии рецидивом туберкулёза лёгких при их первичной регистрации вовлечение в патологический процесс двух и более долей легких и двустороннее поражение встречались в 32,9%, а распад легочной ткани - в 72,9% наблюдений, в противоположность этому у лиц без последующих рецидивов соответствующие показатели определялись в 17,1% и с 52,9% наблюдений соответственно, Р<0,05.

Таблица 1

Распределение больных по распространенности ТБ процесса в легких (М±т)

Характер поражения легочной ткани 1-я группа 2-я группа

Абс. 70 % 100,0 Абс. 70 % 100,0

1-2 сегмента 47 67,1±5,6* 58 82,9±4,5*

1,2,3 доли 23 32,9.i.5,0* 12 17,1*3,7*

фаза распада 51 72,9±5,3 37 52,9±5,9*

двустороннее поражение 23 " 32,9±5,6 12 17,1±4,5*

Примечание: * - различие между группами достоверно.

В структуре ЛУ у больных сравниваемых групп не отличалась доля монорезистентных штаммов, вместе с тем, у больных, впоследствии заболевших повторно, полирезистентность и множественная лекарственная устойчивость МБТ встречалась чаще, чем у больных контрольной группы (20% и 11,4%; 12,9% и 1,4% соответственно, Р<0,05).

При этом у впервые выявленных больных, у которых впоследствии развился рецидив, первичная лекарственная устойчивость возбудителя в целом выявлялась в 37,1 % случаев (у 26 из 70 больных), а в контрольной группе только у 18,6% больных (Р<0,05). Первичная множественная

лекарственная устойчивость (МЛУ) возбудителя выявлена только у больных 1 -ой группы - 7,1 % (5 из 70 больных) (Р<0,05).

Сравнению эффективности лечения впервые выявленных больных было уделено особое внимание.

У больных обеих групп прекращение бактериовыделения по методу микроскопии мокроты в большинстве случаев происходило на 2-3 мес. лечения (Р>0,05). Частота прекращения бактериовыделения по посеву мокроты на питательные среды имела ту же закономерность, что и по бактериоскопическому исследованию мокроты, рис.1. Вместе с тем, темпы абациллирования мокроты были выше у впервые выявленных больных без рецидива в течение 5 лет наблюдения. Так, через 2 месяца химиотерапии прекращение бактериовыделения достигнуто у 90% (у 63 из 70), а через 6 месяцев у всех 100% больных контрольной группы по данным культурального метода.

Рисунок 1

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных в наблюдаемых группах по методу посева мокроты

120,00% 100,00% 80,00%

0,00%

2 мес.

3 мес.

6 мес.

-1-я группа —в—2-я группа

У больных основной группы эти показатели были ниже: 71,4% и 92,9% больных соответственно, причем, у 7,1% больных основной группы бакгериовыделение сохранялось спустя 6 месяцев лечения (Р<0,05). При исследовании культуры микобактерий, выделенной из мокроты этих больных, определялась множественная лекарственная устойчивость.

Наиболее наглядным показателем меньшей эффективности лечения больных основной группы служит динамика заживления полостей деструкции у наблюдавшихся больных, рис. 2.

Как видно из приведённых данных, у больных, впоследствии заболевших повторно, заживление полостей распада происходило медленнее и в меньшем числе случаев, чем в группе больных без рецидива.

Рисунок 2

Динамика заживления СУ в лёгких у больных сравниваемых

групп

2 мес

3 мес

б мес

Так, к 6 месяцу химиотерапии только у 60,8% больных (31 из 51) 1-ой группы закрылись полости деструкции, а у больных контрольной группы в 86,5% случаев, что в 1,4 раза чаще (Р<0,05).

Ещё у 9 больных 1-ой группы и 5 больных 2-ой группы закрытие полостей распада произошло на 10-11 месяцах лечения, таким образом, к концу первого года химиотерапии больных произошло закрытие полостей распада у 78,4% больных 1-ой группы и у 91,9% больных 2-ой группы. Более года сохранялись тонкостенные полости у 21,6% больных 1-ой группы и только у 8,1% 2-ой группы, что достоверно реже (Р<0,01). Эти изменения трактовались как остаточные (санированные) полости.

Нами изучены факторы, снижающие эффективность лечения впервые выявленных больных, табл. 2.

Досрочное прекращение лечения в стационаре одинаково часто зафиксировано у больных обеих групп (22,9 и 18,6% случаев; Р>0,05). Таким образом, эффективность амбулаторного лечения не уступает эффективности стационарного лечения у впервые выявленных больных.

Тяжёлая сопутствующая патология (ХОБЛ с тяжёлым течением, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации) встречалась чаще у больных 1-ой группы и составила 24,3% случаев по сравнению с больными контрольной группы - 5,7% случаев (Р<0,001).

Таблица 2

Зависимость эффективности химиотерапии больных сравниваемых

групп от влияния отягощающих факторов (М±т)

Отягощающий фактор 1-я 2-я

Абс. 70 % 100,0 Абс. 70 % 100,0

Злоупотребление алкоголем 45 64,3±5,7 27 38,6±5,8*

Перерывы в лечении 39 55,7±5,9 26 37,1±5,7*

Непереносимость ПТП 8 11,4±3,7 9 12,9±3,7

Досрочное прекращение лечения в стационаре 16 22,9±5,0 13 18,6±5,0

Неадекватная схема лечения 16 22,9±5,0 1 1,4±1,4*

Тяжёлая сопутствующая патология 17 24,3±2,8 4 5,7±2,8*

Примечание: * - различие между группами достоверно.

Неадекватные схемы лечения чаще встречались среди пациентов, заболевших впоследствии рецидивом туберкулёза легких, что соответствует 22,9% (16 из 70) случаев по сравнению с 1,4% (1 из 70) в группе сравнения (Р<0,001).

Нами проведен анализ тактики лечения всех впервые выявленных больных. В связи с выявлением ЛУ МБТ в 35,7% случаях (у 25 из 70 больных) требовалась коррекция схемы лечения (рисунок 3). Однако изменена схема лечения только у 9 из 70 больных (12,9%) больных, при этом адекватное лечение было проведено лишь 10% (7 из 70) больным.

Из 22,9% (16 из 70) больных, имеющих исходную устойчивость к одному из основных препаратов изониазиду, в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину, коррекция проводилась только у 10% больных.

Рисунок 3

Коррекция химиотерапии в зависимости от данных лекарственной устойчивости МБТ у больных основной группы

О Проведена адекватная коррекция йНуждались в коррекции лечения

Из 9 (12,9%) больных с МЛУ МБТ только двум пациентам (2,9%) изменена схема лечения. При этом, коррекция лечения этих двух пациентов не соответствовала приказу МЗ РФ №109 от 21.03.03. как по набору химиопрепаратов, так и по продолжительности лечения.

Лечение остальных 7 больных с МЛУ возбудителя проводилось по 1-му стандартному режиму препаратами основного ряда в связи с положительной клинико-рентгенологической динамикой на ранних этапах лечения и прекращением бактериовыделения на 5 месяце химиотерапии. Продолжительность курса лечения в этих случаях составила 10,8±1,2 месяцев.

Следующим этапом настоящего исследования явилось уточнение роли остаточных поспуберкулёзных изменений в развитии рецидивов туберкулёза лёгких, рисунок 4. Выявлено, что у больных без последующего рецидива в 2,2 раза реже констатирован исход туберкулезного процесса в большие

В целом

Н(3)

МОК

остаточные изменения, чем у больных основной группы (30% и 65,7 %; Р<0,05).

Отмечена связь между характером остаточного посттуберкулёзного фона и сроком реактивации туберкулёзного процесса. Так 75,4% (46 из 61) ранних рецидивов туберкулёза возникли на фоне больших ОТИ. Напротив, все 9 (100%) случаев поздних рецидивов развились на фоне малых ОТИ. Средний срок наступления рецидива на фоне больших посттуберкулёзных изменений составил 2,4 года, а на фоне малых остаточных изменений - 6,6 лет.

Рисунок 4

Сравнительная характеристика остаточных изменений у больных сравниваемых групп

Большие ОИ Малью СИ Остаточные полости

В соответствии с задачами данного исследования проанализировано влияние сопутствующей патологии на возникновение рецидивов. Выявлено, что хронический алкоголизм чаще встречался у больных с развившимся впоследствии рецидивом, чем среди больных контрольной группы (68,6% и 38,6% соответственно; Р<0,05). Кроме того, у больных 1 группы в 4 раза чаще наблюдался хронический алкоголизм 2-3 стадии с развернутой клиникой алкогольной болезни в виде специфического поражения печени, сердечно-сосудистой системы, нервной системы и психической сферы (52,9% и 12,9% соответственно; Р<0,001).

Число социально незащищенных лиц в основной группе отмечалось в 1,8 раз больше, чем в группе контроля - в 72,9% и 38,6% соответственно

(Р<0,001). Причём наибольший удельный вес среди социально незащищенных лиц занимали безработные.

Для выяснения особенностей клинического течения рецидивов туберкулеза органов дыхания все исследуемые больные были разделены на 2 группы. В 1-ю - основную группу вошли 70 больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания с бактериовыделением, зарегистрированных в 2003 - 2007гг. Из них у 61 из 70 (87,2%) больных выявлен ранний рецидив и только у 9 из 70 больных (12,8%) - поздний рецидив туберкулёза органов дыхания.

2-ю - контрольную группу составили 140 впервые выявленных больных с бактериовыделением (из них у 70 впоследствии возникли рецидивы туберкулёза лёгких, а 70 больных были пролечены от туберкулёза органов дыхания и не заболели повторно в течение 5-ти лет после излечения первичного заболевания).

Структура клинических форм представлена на рисунке 5.

Рис.5

Структура клинических форм туберкулёза лёгких в сравниваемых группах

1-я группа 1-я группа

ВОчаговый !Э Инфильтративный И Диссеминированный

■ ФКТ ОКазеозная пневмония ИЦирротический

Преобладающей клинической формой туберкулёза лёгких у больных обеих сравниваемых групп является инфильтративный туберкулёз - 87,1 % впервые выявленных больных и у 67,1 % больных с рецидивом.

Диссеминированный туберкулёз легких выявлен у 7,1 % впервые выявленных больных и достоверно чаще у больных с рецидивом - 20% (14 из 70) (Р<0,05). Казеозная пневмония и цирротический туберкулёз легких наблюдались лишь у больных с рецидивом ТБ органов дыхания - по 1 (1,4%) больному. Фиброзно-кавернозная форма туберкулёза лёгких зарегистрирована также лишь в группе больных с рецидивами (10%; Р<0,05).

Отличительной особенностью больных с рецидивами является большая распространённость лёгочного процесса.

Двустороннее поражение у больных с рецидивом выявлено также достоверно чаще, чем у впервые выявленных больных (50%, 25%) (Р<0,05). Распространённый туберкулёзный процесс в лёгких с поражением двух и более долей легких выявлен у 68,6% и у 25% больных соответствующих групп (Р<0,05).

Деструкция легочной ткани выявлена у 82,9% больных с рецидивом и у 62,9% впервые выявленных больных (Р>0,001).

Структура легочных деструкции у больных сравниваемых групп значительно отличалась. Сформированные эластичные и/или фиброзные каверны имели место у 41,4% с рецидивами и только у 6,8% впервые выявленных больных (Р<0,001). А каверны среднего (от 2-4 см) и большого (более 4 см) диаметра выявлены у 51,7% у 28,4% впервые выявленных больных (Р<0,01) соответствующих групп.

По выраженности синдрома интоксикации так же выявлены различия между впервые выявленными пациентами и больными с рецидивами. У больных с рецидивом туберкулёзного процесса тяжелый и среднетяжелый интоксикационный синдром составляет 72,8 % случаев, что достоверно чаще, чем среди впервые выявленных больных (47,1%, Р<0,05).

Осложненное течение рецидивов наблюдалось чаще у 57,1% больных с рецидивами. Осложнения туберкулёзного процесса у впервые выявленных больных имели место реже (27,9%, Р<0,05).

Заметные различия установлены и в характере бактериовыделения среди сравниваемых больных. Обильное бактериовыделение у 64,3% больных основной группы, что достоверно чаще, чем в группе контроля (26,4%, Р<0,001).

Важным разделом проделанных исследований был сравнительный анализ спектра лекарственной устойчивости, табл.3.

Таблица 3

Спектр лекарственной устойчивости у больных сравниваемых групп (М±т)

Группа больных Число больных Из них с ЛУ Характер ЛУ

Монорезистентность Поли-резнстент-ность МЛУ ШЛУ

Рецидив Абс. 70 % 100.0 61 87,1±5,7 4 5,7±2,9 3 4,3±2,5 51 72,8±5,9 3 4,3±6,4

Впервые выявлен. Абс. 140 % 100,0 . 46 32,9:1:5,8* 14 10±3,3 22 15,7±7,4* 10 7,1±6,2* -

Примечание: * - различие между группами достоверно.

Большинство больных с рецидивом выделяют лекарственно устойчивые штаммы МБТ (87,1%), а у впервые выявленных больных лекарственная устойчивость МБТ выявлена только в 32,9% (Р<0,001). При этом МЛУ встречается при рецидивах достоверно чаще, чем у впервые выявленных больных (в 72,8% и 7,1% соответственно, Р<0,001). Обширная ЛУ МБТ (ШЛУ МБТ) выявлена только у больных с рецидивами и составила 4,3% случаев (3 из 70).

Нами изучен спектр лекарственной устойчивости у всех 70 больных основной группы в сравнительном аспекте до рецидива и во время рецидива, рис. 6.

В группе больных с рецидивом было отмечено расширение спектра лекарственной резистентности к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) I

и/или II ряда. При первичной регистрации 58,6% больных, выделяют штаммы МБТ с сохранённой лекарственной чувствительностью к препаратам I и II ряда - а при повторной регистрации только 12,9% (Р<0,05).

Число больных, выделяющих МБТ с полирезистентностью уменьшилось в 2,3 раза по сравнению с первичной регистрацией (Р<0,05). А число больных с МЛУ возбудителя увеличилось в 6 раз и составило 72,8% (51 из 70 больных) по сравнению с теми же больными до рецидива - 12,9% (9 из 70) (Р<0,001).

Рисунок 6

Характер ЛУ МБТ у больных основной группы

до рецидива

Я 1ШР!-12,9%

□ полирезистен тные • 20%

О монорез. -8,6%

□ ЛЧ - 58,6%

8 МОЯ - 72,8%

а полирезистет ность - 8,6%

□ монорез. - 5,7% а ЛЧ-12,9%

В целом исследование лекарственной чувствительности 140 парных штаммов МБТ выделенных от 70 больных туберкулезом при первичной регистрации (результаты тестирования последних выделенных штаммов) и при повторном взятии на лечении (результаты первого тестирования выделенных штаммов), было установлено следующее. В 52 случаях (74,3%) отмечено расширение спектра лекарственной резистентности к ПТП I и/или II ряда и только в 25,7% (у 18 из 70 больных) спектр лекарственной устойчивости был идентичен на обоих этапах проведения исследования. При этом только у 8 из 70 (11,4%) МБТ оставались чувствительными ко всем известным ПТП.

Важным разделом настоящего исследования было сравнение результатов молекулярно-генетического исследования микобактерий, выделенных от одних и тех же больных в разные сроки - при первичном и повтором заболеваниях, таблица 4.

При этом у 15 из 18 больных штаммы М. tuberculosis, выделенные до начала лечения и после рецидива, совпадали. Это указывало на эндогенный характер реактивации туберкулеза, т.е. истинный рецидив заболевания. У 12 больных штаммы M.tuberculosis, выделенные до начала лечения и после рецидива, классифицированы как азиатский сполиготип Beijing. От 3 больных выделены штаммы M.tuberculosis с идентичным генотипом, соответствующим европейскому сполиготипу Т1.

Вместе с тем, у 3 из 18 больных произошла смена генотипа. При первичном бактериологическом обследовании определялся штамм M.tuberculosis со сполиготипом азиатского семейства Beijing, а после рецидива туберкулеза был выделен штамм, имеющий другой сполиготип европейского семейства Т1, что явилось доказательством экзогенной суперинфекции.

Таблица 4

Сполиготипы штаммов M.tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом легких в процессе лечения и после рецидива

Совпадение сполиготипов Число больных Спектр ЛУ Локализация процесса в лёгких

18 совпадает различен совпадает различна

Совпадают 15 5 10 15 -

Не совпадают 3 - 3 - 3

Проведён анализ соотношения между локализацией и объёмом поражения лёгочной ткани и спектром ЛУ при первичном и повторном заболевании. У всех этих 15 пациентов локализация процесса при первичном и повторном заболевании была сходна, разница лишь в том, что при рецидивах были вовлечены в патологический процесс дополнительные сегменты того же лёгкого.

При сравнении спектра лекарственной устойчивости МВТ выявлено, что у 5 из 15 больных спектр был идентичен на обоих этапах проведения исследовании, а у 10 из 15 пациентов различался. У этих больных при взятии на учет чувствительность МЛиЪегси1ояЬ к противотуберкулезным препаратам основного ряда была сохранена, а при повторном заболевании в первых же порциях диагностического материала обнаружены МБТ с множественной лекарственной устойчивостью. До проведения генетического исследования мы предполагали, что эти пациенты повторно заразились резистентными высоковирулентными штаммами МБТ, спровоцировавшими повторное развитие специфического процесса. Исключив это, мы пришли к выводу, что после прекращения бактериовыделения по данным культуральных исследований, на фоне продолжения лечения ПТП в микобактериальной популяции продолжался процесс генерирования ЛУ. В этой связи, регистрация ЛУ МБТ у повторно заболевших больных до начала повторного лечения, может свидетельствовать об остаточной, «архивной» ЛУ МБТ на предыдущем, перед завершением лечения, этапе химиотерапии.

У 3-х пациентов с различным генотипом микобактерий туберкулеза при первичном и повторном заболевании при сопоставлении локализации и объёма поражения лёгочной ткани и спектров ЛУ выявлены следующие особенности. Локализация патологического процесса в лёгочной ткани у этих пациентов при первичном взятии на учёт и при рецидиве разнилась. При повторном заболевании выявлялось поражение совершенно интактных участков того же лёгкого или было вовлечено другое лёгкое. Спектр ЛУ так же был различен. При взятии на учет и в процессе первоначального курса лечения у этих больных чувствительность М.1иЬегси1оз1з к ПТП основного ряда была сохранена, а при повторном заболевании в первых же порциях диагностического материала обнаружены МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, что косвенно подтверждало экзогенную природу нового заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Рецидивы туберкулеза лёгких характеризуются более тяжелыми клинико-рентгенологическими проявлениями заболевания по сравнению с впервые выявленным процессом, отражением которых служат тяжелый или среднетяжелый синдром интоксикации (в 72,8 % и 47,1 % в основной и контрольной группах соответственно, Р<0,05), наличие осложнений (в 57,1% и 27,9%, Р<0,05), значительная распространенность процесса (в 68,6% и 25%, Р<0,001), наличие сформированных полостей распада (в 41,4% и6,8%,Р<0,001).

2. Больные с рецидивами туберкулеза легких представляют большую эпидемическую опасность вследствие массивности бактериовыделения - в 64,3%, лекарственной устойчивости МБТ - в 87,1%, в т.ч. множественной лекарственной устойчивости МБТ - в 72,8% случаев. У больных с впервые выявленным туберкулезом легких соответствующие показатели составили 26,4%, 32,9%, 7,1%, Р<0,001.

3. Наличие первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом органов дыхания повышает риск возникновения рецидива в дальнейшем в 2 раза, а МЛУ возбудителя в 9,2 раза, причём в ранние сроки.

4. В структуре рецидивов в Ивановской области преобладают случаи, явившиеся результатом эндогенной реактивации - в 15 из 18 наблюдений, в то время как в 3-х случаях по данным молекулярно-генетических исследований определено новое заболевание, вызванное заражением генетически иным штаммом М.шЬегси!о5Ь.

5. Рецидивы туберкулёза лёгких чаще возникают у больных, получавших неадекватное первоначальное лечение: режимы химиотерапии без учета лекарственной устойчивости МБТ - в 22,9% больных по сравнению с 1,4% больных контрольной группы, Р<0,001; перерывы курса химиотерапии - в 55,7% против 31,7%, Р<0,05.

6. Выраженные остаточные изменения в легких по завершении курса терапии являются потенциально более активными и повышают риск развития рецидива туберкулезного процесса в легких в 2,2 раза (Р<0,05).

7. Реактивация туберкулеза в 1,8 раза чаще отмечается у социально незащищенных слоев населения (72,9% по сравнению с 38,6%, Р<0,001), в 2 раза чаще у больных, страдающих хроническим алкоголизмом (68,6% по сравнению с 38,6%, Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Для своевременного выявления рецидива следует после окончания лечения наблюдать больных в ПТД не менее 3 лет, особенно при наличии первичной и/или вторичной лекарственной устойчивости, а также больших остаточных изменений у социально дезадаптированных лиц.

В случаях возникновения рецидива туберкулёза лёгких, до получения результатов чувствительности к ПТП следует учитывать последние результаты лекарственной чувствительности на первом этапе лечения пациента - спектр лекарственной устойчивости не будет меньшим, нежели на первом этапе лечения.

С целью устранения источника реактивации туберкулеза необходимо организовать полноценное лечение первичного заболевания туберкулёзом лёгких, а именно:

• В процессе лечения учитывать данные о лекарственной устойчивости на всех этапах химиотерапии и проводить коррекцию схемы лечения по чувствительности возбудителя независимо от клинико-рентгенологической динамики, достигнутой на фоне исходной терапии.

• Организовать лечение сопутствующих заболеваний с привлечением специалистов.

Создать на базе противотуберкулёзного диспансера отделение для лечения больных туберкулёзом лёгких, страдающих алкогольной

зависимостью с организацией им соответствующей наркологической помощи.

• При организации работы в ПТД ^необходимо соблюдать меры инфекционного контроля и разделять потоки больных с активным бациллярным туберкулёзом лёгких и больных, завершивших курс лечения и находящихся на диспансерном наблюдении.

Тактика ведения впервые выявленных больных должна соответствовать представленному алгоритму (рис. 7).

Рис. 7.

Алгоритм лечения впервые выявленных больных

Начало лечения по РХТI, РХТIII

——-..........^

Тест на лекарственную устойчивость

ЛЧМБТ ЛУ к8

ЛУ кН(8Е)

ЗЦ.

ЛУкН^Е)4

Продолжить лечение по начатой | схеме |

' ^ложительная

ЛИНИКО- :

Коррекция лечения в соответствии с данными ЛУ

Нет динамики} или

птевологипескан отрицательная

Швеорпый

тлч

МБТ+ 1

мес. лечения ;

МБТ-, положительная Rg динамика

через 6 мес. лечения

Список опубликованных работ:

1. Рецидив или случай повторного заболевания туберкулезом? Новые возможности дифференциальной диагностики / В.Пузанов, В.Ерохин, В.Голышевская, И.Васильева, ЛЛерноусова, Н.Катулина, Н.Яшенкова, О.Рукосуева, Е.Данилова, Р.Се§}е1з1а // Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИНТ. РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких». - 2006. - С. 90-91.

2. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулеза органов дыхания / О.В.Рукосуева, Й.А.Васильева, В.А.Пузанов, О.А.Медведева, Н.И.Катулина, Н.ЯЛшенкова // Проблемы туберкулёза, - 2008.- №10.- С. 28-31.

3. Эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза лёгких / О.В.Рукосуева, И.А.Васильева, В.А.Пузанов, В.А. Козлов // Материалы научно-практической конференции молодых учёных, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулёзом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулёза взрослых и детей», М. - 2009. - С. 77-78.

Отпечатано в ОАО «Информатика» Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Рукосуева, Ольга Валерьевна :: 2010 :: Москва

Спнсок сокращений.

Введение.

ГЛАВА I Обзор литературы.

ГЛАВА II Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

ГЛАВА Ш Особенности течения и выявления рецидивов туберкулёза органов дыхания.

ГЛАВА IV Клинические, микробиологические и социальные причины рецидивов туберкулёза органов дыхания.

ГЛАВА V Роль первоначального курса лечения у больных с рецидивом туберкулёза лёгких.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Рукосуева, Ольга Валерьевна, автореферат

Актуальность исследования.

Вместе с тем, необходимо признать, что продолжают регистрироваться рецидивы заболевания (Ильичёва Е.Ю., 1996; Ковалёва С .И. и соавт., 1996; Хоменко А.Г., 1999; Карпов А.В., 2000; Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2005), а в последние годы отмечается рост этого показателя с 7,8 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 12,0 на 100 тыс. населения в 2009 г. (ЦНИИОИЗ, 2010).

Рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее, чаще переходят в хроническое течение и приводят к более высокой смертности по сравнению с впервые выявленным процессом (Комисарова О.Г., 2005; Вязкова Н.Н., 2008). Лечение этой категории лиц оказывается более длительным, дорогостоящим и менее эффективным (Мишкинис К. и соавт., 2000; Ильина Т.Я и соавт., 2004; Вязкова Н.Н., 2008; Kritski A.L. et.al., 1997; ZakoskaM., 2004).

Эйсаев Б.А. и соавт., 1994; Ковалёва Г.К. и соавт., 1994). И, наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания (Петренко В.М. и соавт., 1991; Рослик С.М. и соавт., 1994; Тюхтин Н.С., Стогова Н.А., 1997; Ильина Т.А. и соавт., 2005).

Вместе с тем, возможность повторного заражения в результате экзогенной суперинфекции и развития нового заболевания туберкулёзом остаётся неизученной. Это происходит, в первую очередь, из-за отсутствия возможности провести комплексное исследование штаммов М. tuberculosis, выделенных от одних и тех же пациентов на первом и повторном этапах лечения.

Кроме того, в отсутствии данных о генетической идентификации штаммов при первом и повторном выявлении больных, не представляется возможным корректно оценить клинические, социальных и микробиологические причины неудач лечения впервые выявленных больных, что соответственно не позволяет провести ревизию методов лечения больных в современных условиях.

4. Охарактеризовать клинические и социальные причины рецидивов у больных туберкулёзом лёгких.

5. Разработать алгоритм лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких

Научная новизна

1. Впервые показана роль первичной лекарственной устойчивости МВТ в возникновении ранних рецидивов.

2. Впервые проведено сравнительное бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование клинических штаммов М. tuberculosis, полученных от пациентов при первичном и повторном заболеваниях, дифференцированы случаи истинных рецидивов и случаи повторного заболевания туберкулезом, обусловленные заражением генетически иным штаммом М. tuberculosis.

3. Впервые определены клинические и социальные факторы риска возникновения рецидива у больных Ивановской области на современном этапе.

Практическая значимость работы

3. Разработан алгоритм лечения и ведения впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и результатов проведённых

Заключение диссертационного исследования на тему "Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области"

ВЫВОДЫ

1. Рецидивы туберкулеза лёгких характеризуются более тяжелыми клинико-рентгенологическими проявлениями заболевания по сравнению с впервые выявленным процессом, отражением которых служат тяжелый или среднетяжелый синдром интоксикации (в 72,8 % и 47,1 % в основной и контрольной группах соответственно, р<0,05), наличие осложнений (в 57,1% и 27,9%, р<0,05), значительная распространенность процесса (в 68,6% и 25%, р<0,001), наличие сформированных полостей распада (в 41,4% и 6,8%, р<0,001).

5. Рецидивы туберкулёза лёгких чаще возникают у больных, получавших неадекватное первоначальное лечение: режимы химиотерапии без учета лекарственной устойчивости МБТ - в 22,9% больных по сравнению с 1,4% больных контрольной группы, р<0,001; перерывы курса химиотерапии - в 55,7% против 31,7%, р<0,05.

7. Реактивация туберкулеза в 1,8 раза чаще отмечается у социально незащищенных слоев населения (72,9% по сравнению с 38,6%, р<0,001), в 2 раза чаще у больных, страдающих хроническим алкоголизмом (68,6% по сравнению с 38,6%, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В случаях возникновения рецидива туберкулёза лёгких, до получения результатов чувствительности к ПТП следует учитывать последние результаты лекарственной чувствительности на первом этапе лечения пациента - спектр лекарственной устойчивости не будет меньшим, нежели на первом этапе лечения.

• С целью устранения источника реактивации туберкулеза необходимо организовать полноценное лечение первичного заболевания туберкулёзом лёгких, а именно:

• Организовать лечение сопутствующих заболеваний с привлечением специалистов.

• Создать на базе противотуберкулёзного диспансера отделение для лечения больных туберкулёзом лёгких, страдающих алкогольной зависимостью с организацией им соответствующей наркологической помощи.

• При организации работы в ПТД необходимо соблюдать меры инфекционного контроля и разделять потоки больных с активным бациллярным туберкулёзом лёгких и больных, завершивших курс лечения и находящихся на диспансерном наблюдении.

• Тактика ведения впервые выявленных больных должна соответствовать представленному алгоритму (рис. 26).

Алгоритм лечения впервые выявленных больных

Рис. 26.

Начало лечения по РХТI, РХТ III

Тест на лекарственную устойчивость

ЖНИЯЁЬЩ

ЛЧ МБТ

ЛУ KS

ЛУ к H(SE)

ЛУ к HR(SE)

Продолжить лечение по начатой схеме

Коррекция лечения в соответствии с данными ЛУ

WHWIIIIMIMWIII .Ш8 | ,

Положительная Нет динамики

КЛИНИКО- ИЛИ рентгенологическая отрицательная динамика, МБТдинамика, МБТ+

МБТ+ через 6 мес. лечения

Остаточные изменения в лёгких

Малые ОИ

И1ШТГШ flil'i'l г 1—

БОЛЬШИЕ ОИ, CV

БОЛЬШИЕ ОИ, СУП

ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПУЛЬМОХИРУРГА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ XT

Консультация и лечение нарколога

Лечение соп. патологии

PXTIV

МБТ-, положительная Rg динамика через 6 мес. лечени)

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рукосуева, Ольга Валерьевна

1. Агзамова, Р.А. Факторы риска рецидивов туберкулёза / Р.А. Агзамова // III (XII) съезд врачей-фтизиатров. Екатеринбург,!997. - С.24.

2. Агзамова, Р.А. Пути снижения туберкулёзной эндемии на эпидемиологически и эпизоотически неблагополучных территориях / Р.А. Агзамова: Автореф. дис. . д-ра.мед.наук. Алматы, 1997. — С.45.

3. Азаматова, М.М. Рецидивы туберкулёза в республике Башкортостан / М.М. Азаматова, Х.К. Аминев, Л.З. Фаттахова, Г.М. Сидоренко // Туберкулёз в России: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -М., 2007. С.5.

4. Алексеева, Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и совершенствование своевременного выявления рецидивов туберкулёза органов дыхания в современных условиях / Т.В. Алексеева: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Новосибирск, 2001. - С.24.

5. Алексеева, Т.В. Новые подходы к своевременному выявлению рецидивов туберкулёза органов дыхания / Т.В. Алексеева // Пробл. туб.- 2003. №2. - С.14-16.

6. Анастасьев, B.C. Причины рецидивов туберкулёза лёгких / B.C. Анастасьев // Пробл. туб.-1985. №2. - С.14-18.

7. Андреева, Т.Н. Рецидивы туберкулёза органов дыхания / Т.Н. Андреева, М.Н. Кириллов // Туберкулёз сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. — С.6.

8. Березовский, Б.А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулёзом / Б.А. Березовский, Г.Ю. Солобай, В.В. Марчак, В.А. Кучер, В.У. Василюк, Л.В. Михей // Пробл. туб.-1991. №12. - С.3-5.

9. Бирон, М.Г. Характер и значение посттуберкулёзных изменений у больных некоторыми общесоматическими заболеваниями / М.Г. Бирон: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М, 1988. - С.22.

10. Бобарыкин, B.C. Отдалённые результаты лечения больных очаговым туберкулёзом / B.C. Бобарыкин // III Съезд врачей-фтизиатров. -Екатеринбург, 1997. С.24-25.

11. Богородская, Е.М. Проблемы формирования эпидемиологических показателей по туберкулезу / Е.М. Богородская, С.А. Стерликов, С.А. Попов // Пробл. туб.- 2008. №7. - С.3-6.

12. Босенко, Т.Я. Особенности рецидивов туберкулёза органов дыхания в современных условиях / Т.Я. Босенко, Е.А. Горяинова, И.О. Дубовицкая, Н.А. Володько // Туберкулёз в России: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. — С.14-15.

13. Бубочкин, Б.Н. Экономический кризис в обществе как причина реверсии туберкулеза / Б.Н. Бубочкин, П.Н. Новоселов // Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М.-Йошкар-Ола, 1999.- С.1

14. Бурухина, JI.B. Причины рецидивов туберкулеза легких, ближайшие и отдаленные результаты лечения / JI.B. Бурухина, Е.А. Золотовская, З.А. Прудникова, А.Н. Вершинин, Н.П. Колмакова // Пробл. туб.-1995.-№3.-С.29-31.

15. Буткене, П.П. К вопросу о причинах рецидива туберкулёза у лиц VII А группы диспансерного учета / Буткене П.П. // Актуальные вопросы эпидемиологии и клиники туберкулёза и других заболеваний лёгких: тез. докл. Вильнюс, 1988 - №1. - С.69-71.

16. Василенко, Т.И. Анализ причин обострений и рецидивов туберкулёза органов дыхания. / Т.И. Василенко, B.C. Одинец, В.И. Жукова //

17. Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М - Йошкар-Ола, 1999. - С.168.

18. Васильев, А.В. Современные проблемы туберкулёза в регионе Северо-запада России / А.В. Васильев // Пробл. туб.- 1999. №3. - С.3-5.

19. Визель, А.А. Туберкулез / А.А. Визель, М.Э. Гурылева Издательство Гоэтар. Медицина. Москва,1999.

20. Волковинская, JI.C. Роль социально-гигиенических факторов в возникновении туберкулёза органов дыхания и развитии его рецидивов/ JI.C. Волковинская: Дис.канд.мед.наук. -М.,1990.

21. Волошина, Е.П. Совершенствование формирования диспансерных контингентов с излеченным туберкулёзом лёгких у взрослых и наблюдения за ними / Е.П. Волошина: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -МД991.-С.24.

22. Вязкова, Н.Н. Значение динамического диспансерного наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта / Н.Н. Вязкова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 28 с.

23. Гавриленко, B.C. Частота и сроки возникновения рецидива туберкулёза органов дыхания у взрослых / B.C. Гавриленко // Пробл. туб.- 1993. -№2. С.10-13.

24. Гавриленко, B.C. Современные аспекты рецидива туберкулёза органов дыхания у взрослых / B.C. Гавриленко, Т.С. Хрулёва // Пробл. туб.-1996. №4. - С.2-4.

25. Гиллер, Б.М. Повторные и этапные операции в лечении послеоперационных рецидивов туберкулёза лёгких / Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер, Т.В. Гиллер // Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Москва - Йошкар-Ола, 1999. - С.594.

26. Голубчиков, П.Н. Анализ рецидивов у больных туберкулёзом, пролеченных по протоколам ВОЗ / П.Н. Голубчиков, А.К. Стрелис,

27. B.Т. Голубчикова, Г.В. Янова // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С.11.

28. Григорьев, Ю.Г. Лечение хронического лёгочного сердца у больных туберкулёзом лёгких / Ю.Г. Григорьев // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Москва-Иошкар-Ола, 1999.-С.200.

29. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней.-Л., 1938. -189 с.

30. Державин, В.И. Некоторые аспекты реактивации туберкулёзного процесса. Кишинев, 1981. - С.33-39.

31. Державин, В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц повышенного риса рецидива и заболевания туберкулёзом лёгких / В.И. Державин: Автореф. дис. канд.мед.наук. -МД983.-24 с.

32. Дорожкова, И.Р. Формы персистирования микобактерий туберкулёза в организме человека / И.Р. Дорожкова: Автореф. дис. . .д-ра мед.наук. -М.,1974.

33. Дорожкова, И.Р. Эндогенная реактивация туберкулеза как результат реверсии персистирующих L-форм микобактерий / И.Р. Дорожкова, З.С. Земскова, В.Н. Круду, Е.Я. Кочеткова // Пробл. туб.-1995.- №3.1. C.43-45.

34. Дорошенкова, А.Е. К проблеме патогенеза и диагностики рецидива туберкулёза лёгких после хирургического и антибактериального лечения / А.Е. Дорошенкова // II съезд врачей фтизиатров. Саратов, 1994.-С.176.

35. Елькин, А.В. Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов туберкулёза лёгких / А.В. Елькин, Ю.М. Репин // Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М. - Йошкар-Ола, 1999.-С.602.

36. Елькин, А.В. Функция внешнего дыхания и капиллярный лёгочный кровоток у больных с послеоперационными рецидивами туберкулёза лёгких / А.В. Елькин, И.Б. Савин // Пробл. туб.- 1999. №3. - С. 16-19.

37. Елькин, А.В. Послеоперационные рецидивы туберкулёза лёгких: факторы риска, хирургическое лечение / А.В. Елькин: Дис. .д-ра.мед.наук. СПб, 2000.

38. Елькин, А.В. Отдалённые результаты хирургического лечения туберкулёза лёгких в зависимости от массивности бактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя / А.В Елькин., Ю.М. Репин, Ю.Н. Левашев // Пробл. туб. 2003. - №5. - С28-31.

39. Ерохин, В.В. Морфологические признаки недостаточно эффективной химиотерапии экспериментального деструктивного туберкулёза лёгких / В.В. Ерохин // Пробл. туб. 1998. - №3. - С.61-66.

40. Ерохин, В.В. Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулёзом в России / В.В. Ерохин // Материалы научной сессии, посвящённой 85-летию ЦНИИТ РАМН. М. - 2006. - С. 13-14.

41. Ерохин, В.В. Казеозная пневмония / В.В. Ерохин, В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Д.Б. Гиллер М.,2008. - 192 с.

42. Жестовских, С.Н. Диагностика и течение рецидивов туберкулёза органов дыхания в период напряжённой эпидемической ситуации / С.Н. Жестовских: Дис. .канд. мед. наук. -М,- 2002.

43. Жестовских, С.Н. Особенности течения современных рецидивов туберкулёза лёгких / С.Н. Жестовских //Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 127.

44. Жестовских, С.Н. Рецидив туберкулёза лёгких в период напряженной эпидемической ситуации / С.Н. Жестовских // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С.14.

45. Жукова, М.П. Основные источники формирования контингентов у больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые и чувствительные микобактерии туберкулёза. ЦНИИТ / М.П. Жукова // Пробл. туб.- 1998. №4. - С.4-5.

46. Завалев, В.И. Пути повышения эффективности методов выявления туберкулёза в современных социально-экономических условиях / В.И. Завалев: Автореф. дис. .канд.мед наук. — М.,2000. — 30 с.

47. Закопайло, Г.Г. О причинах рецидива туберкулеза легких / Г.Г. Закопайло, A.M. Хошаба, В.Н. Примаковский, С.Н. Реган // Пробл. туб. 1991.- №8.- С.74-75.

48. Занкисова, И.Г. Характеристика обострений туберкулёза / И.Г. Занкисова: Дис. .канд.мед.наук. Москва, 1961.

49. Земскова, З.С. Скрыто протекающая туберкулёзная инфекция / З.С. Земскова, И.Р. Дорожкова. М.,1984.

50. Иванов, Е.А. Рецидивы туберкулёза лёгких у взрослых в улусах Якутии за последние 12 лет / Е.А. Иванов, О.Н. Максимова, Р.В. Попова // Пробл. туб. 1997. - №2. - С.5-8.

51. Ильина Т. Я., Курманбаев К.К., Головенко JI.C. Циррозы лёгких. — Алма-Аты, 1992.

52. Ильина, Т.Я. Резистентность микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных и при рецидивах заболевания / Т.Я Ильина, А.А. Жангиреев // Пробл. туб.- 2003. №5. - С. 19-21.

53. Ильина, Т.Я. Абациллярные рецидивы туберкулёза органов дыхания / Т.Я. Ильина, А.А. Жангиреев, О.А. Сидоренко // Пробл. туб. 2004. -№2. — С.33-35.

54. Ильина, Т.Я. Распространённость рецидивов туберкулёза органов дыхания при напряженной эпидемической ситуации / Т.Я. Ильина, А.А. Жангиреев // Пробл. туб. 2005. - №7.- С. 15-17.

55. Ильина, Т. Я. Особенности бактериовыделения и чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам у больных с рецидивами туберкулеза легких / Т. Я. Ильина, А. А. Жангиреев, О. А. Сидоренко // Пробл. туб. 2008. - №5. С 34-36.

56. Ильичёва, Е.Ю. Усовершенствование системы организации противотуберкулёзной помощи в современных социально-экономических условиях / Е.Ю.Ильичёва: Автореф. дис. .канд.мед.наук, 1996.-С. 18.

57. Какорина, Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2000. -№2. -С.12 -16.

58. Канетти, Г. Эндогенная реактивация и экзогенная реинфекция; их относительное значение в развитии непервичного туберкулёза / Г. Канетти // Труды XXI Международной конференции по туберкулёзу. -М., 1972. С.171-175.

59. Карабач, С.С. Поздние рецидивы туберкулёза органов дыхания / С.С. Карабач: Дис. .канд.мед.наук. Вильнюс, 1989. - 179 с.

60. Капков, Л.П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулёзом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по туберкулёзу / Капков Л.П. // Пробл. туб. 2007. - №1. - С. 17-22.

61. Карпов, А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулёза / А.В. Карпов // Проблемы туберкулёза, 2000. №2. - С.3-5.

62. Кибрик, Б.С. К дискуссии «О группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулёзными диспансерными учреждениями» / Б.С. Кибрик, Е.О. Соловьев, Т.С. Шаброва // Пробл. туб. 1993.- №3.- С.-33-34.

63. Кибрик, Б.С. Некоторые особенности современной клиники казеозной пневмонии / Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова // Пробл. туб. 1999. - №2. -С.5.

64. Ковалев, Г.К. О структуре рецидивов туберкулёза лёгких у лиц, находящихся в исправительно-трудовых учреждениях / Г.К. Ковалев // Пробл. туб. 1994. - №2. - С.56-57.

65. Ковалёва, С.И. Отдалённые результаты диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными деструктивным туберкулёзом лёгких ЦНИИТ / С.И. Ковалёва, В.П. Колосовская, Е.П. Волошина- // Пробл. туб. 1995.-№3.-С.34-36.

66. Ковалёва С.И., Волошина Е.П., Шмакова Л.Н. Пробл. туб. 1996. - №6. — С.25-27.

67. Коваленко И.П. Реактивации туберкулеза легких. Кишинев. «Штиинца», 1989.

68. Колмаков, Н.М. Основные причины реактиваций и рцидивов туберкулёза в оперированном лёгком / Н.М. Колмаков, Г.А. Кавандина, О.В. Кузьмин // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.280.

69. Колендо, С.Е. Некоторые аспекты диагностики туберкулёза лёгких в многопрофильной больнице / С.Е. Колендо, Ю.А. Антошина, Л.И. Дворецкий // Пульмонология, 2000. №1. - С.35-41.

70. Коломиец В.М. Реактивация туберкулёза лёгких и её профилактика при формировании групп повышенного риска / В.М. Коломиец: Автореф. дис. . .д-ра.мед.наук. Киев, 1982. - С.28.

71. Комисарова, О.Г. Особенности течения процесса и эффективность лечения рецидивов туберкулёза лёгких у больных с различным уровнем генерации оксида азота в мононуклеарах и нейтрофилах крови/ О.Г Комисарова: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М,2005. 24 с.

72. Кочеткова, Е.Я. Значение L форм в реактивации туберкулёза у больных пожилого возраста / Е.Я Кочеткова, И.Р. Дорожкова, М.А. Карачунский // Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - М. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 434.

73. Кравченко, О.А. Частота и причины развития рецидивов туберкулёза лёгких / О.А. Кравченко, В.Б. Данилова, Е.Е. Полушнина // Тезисы докладов 4 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Москва Йошкар-Ола, 1999. - С. 184.

74. Краснов, В.А. Излечение рецидивов туберкулёза лёгких / В.А. Краснов: Дис. .канд. мед. наук, Новосибирск, 1985.

75. Краснов, В.А. Клиническое течение и исходы рецидива туберкулёза лёгких / В.А. Краснов // Пробл. туб. 1993. - №5. - С. 14-16.

76. Краснов, В.А. Количественная характеристика иммунитета у больных с реактивацией туберкулёза лёгких / В.А. Краснов // Пробл. туб. 1994. -№1. - С.17-19.

77. Краснов, В.А. Хирургическое лечение больных с деструктивными формами туберкулёза лёгких / В.А. Краснов: Дис. .д-ра мед.наук. -Новосибирск, 1994. С.242.

78. Краснов, В. А. Излечение рецидивов туберкулёза легких. -Новосибирск, 1995. 159 с.

79. Круду, В.Н. Характеристика микобактериальной популяции при реактивации процесса у лиц с ОТИ в лёгких / В.Н. Круду: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. — М.,1990. — 25 с.

80. Кузнецова, З.А. Частота, клинические особенности и меры предупреждения рецидивов туберкулёза органов дыхания / З.А. Кузнецова: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Киев, 1986. - 24 с.

81. Кучеров, A.JI. Туберкулёз среди социально-отягощенных лиц населения / А.Л. Кучеров // Пробл. туб,- 1990. №6. - С.20-23.

82. Лазарева, Я.В. Диагностическое значение носительства посттуберкулёзных кальцинированных внутригрудных аденопатий / Я.В. Лазарева // Клин. Медицина, 1998. №6. - с.48-51.

83. Левин, В.Р. Рецидивы туберкулёза лёгких по диспансерным данным / В.Р. Левин: Дис.канд.мед.наук. -М.,1962.

84. Левин, В.Р. Остаточные изменения при клиническом излечении туберкулёза лёгких и их прогностическое значение в клинико-диспансерной практике / В.Р. Левин: Дис. . .д-ра мед.наук. М., 1971.

85. Литвин, Л.М. Клинико-ренгенологическая характеристика больных с рецидивами туберкулёза лёгких в городских и сельских условиях / Л.М. Литвин // Пробл. туб. 1985. - №1. - С.39-42.

86. Литвинов, В.И. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулёза в Москве / В.И. Литвинов, П.П. Сельцовский, Е.Я. Кочеткова, И.М. Сон, Г.Я. Андрюхина. // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.20.

87. Максимова, О.Н. Особенности развития и течения рецидивов туберкулёза лёгких / О.Н. Максимова: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 2004.-22 с.

88. Малиновский, А.Ф. Отдалённые результаты повторного хирургического лечения больных с реактивациями туберкулёза послерезекции лёгких / А.Ф. Малиновский // Значение хирургии в излечении больных туберкулёзом лёгких. МД974. — С.221-224.

89. Мамонтов, О.А. Роль социального статуса впервые выявленного больного туберкулёзом в выборе организационного режима терапии / О.А. Мамонтов, В.Д. Ломаченков // Пробл. туб. 2000. - №2. - С 17-18.

90. Мишин, В.Ю. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов // Российский медицинский вестник, 1998.- №4.- С.22-25.

91. Мишин, В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение / В.Ю. Мишин, В.В. Ерохин, В.И. Чуканов, В.Н. Наумов, Ю.Г. Григорьев, И.А. Васильева // Методическое пособие для врачей. М.,2000.

92. Мишин, В.Ю. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания /В.Ю. Мишин, С.Е. Борисов, Г.Б. Соколова, И.А. Васильева, И.Р. Дорожкова, С.Г. Сафонова, С.В. Сидорова// Consilium medicum. 2001. -t.3.-№3.-C.148-154.

93. Мишин, В.Ю. Особенности диагностики рецидивов туберкулёза органов дыхания / В.Ю. Мишин, С.Н. Жестовских // Пробл. туб. -2005. №5. — С.39-43.

94. Мишин, В.Ю. Эффективность II Б стандартного режима химиотерапии при лечении больных рецидивами туберкулёза лёгких / О.Г. Комисарова, А.Н. Наумова, А.С. Кононец, Л.И. Голубева, Н.Е. Хорошилов, Т.В. Мякишева, А.И. Садовский, Е.Д. Нагорная, Е.Ю.

95. Шевчук // Туберкулёз в России: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С.441

96. Мишкинис, К. Результаты лечения полорезистентного туберкулёза по данным республиканской туберкулёзной больницы Сантаришкес / К. Мишкинис, А. Каминскайте, Б. Пурванецкене // Пробл. туб. 2000. -№3. - С. 9-11.

97. Муминов, Т.А. Диспансерное наблюдение за больными туберкулёзом органов дыхания и пути его совершенствования / Т.А. Муминов, Т.Я. Ильина, З.Д. Спримбитова, Л.Д. Синявская, Г.К. Алимбекова // Пробл. туб.- 1999. -№4.-С.49-52.

98. Недлинская, Н.Н. Определение степени риска рецидива туберкулёза лёгких и эффективность дифференцированных противотуберкулёзных мероприятий / Н.Н. Недлинская: Дис .канд.мед.наук. — Киев, 1989. — 159с.

99. Незлин С.Е. Противотуберкулёзный диспансер. — М.: Медицина, 1989. -224с.

100. Несис, А.И. Профилактика и своевременная диагностика туберкулёза у «угрожаемых» контингентов / А.И. Несис // Пробл. туб. 1994. - №2. -С.22-23.

101. Нефедов, В.Б. Динамика функции лёгких у больных с рецидивами туберкулёза и неудачами первичного лечения в интенсивную фазу контролируемой схемой химиотерапии / В.Б.Нефедов, Л.А. Попова, Е.А. Шергина//Пробл. туб.-2002.- №12.- С.29-32.

102. Нечаева, О. Б. Рецидивы туберкулёза в Свердловской области / О. Б.Нечаева, Э. В. Арефьева, Н. В. Кожекина // Пробл. туб. 2007. - №1. - С.42.

103. Нечаева, О. Б. Смертность от рецидивов туберкулёза в Свердловской области / О. Б.Нечаева, Э. В. Арефьева, Н. В. Кожекина // Пробл. туб. -2007. №3. - С.42.

104. Остаточные изменения на различных этапах излечения туберкулёза. // Сборник статей под ред. Кочновой И.Е. — Вып.8, 1976.

105. Перельман М.И. Туберкулёз сегодня. Материалы VII российского съезда фтизиатров. — М.: Бином, 2003. -352 с.

106. Петренко, В.М. Причины рецидивов туберкулеза легких у жителей города и села / В.М Петренко, JI.B. Гурченко, С.И. Пархоменко, B.C. Бабарыкин // Пробл. туб. 1990.-№10.- С.47-48.

107. Пироцкий, Н.Н. Характеристика котингентов больных в туберкулёзной клинической больнице №3 им. Г.А. Захарьина / Н.Н. Пироцкий // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких, 2000. №1. — С. 12.

108. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

109. Рабухин А.Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых. -М. Медицина, 1976.

110. Репик, В.И. Актуальные проблемы туберкулеза органов дыхания: эпидемиология, диагностика, клиника и лечение / Репик, В.И., Чуканов В.И. / Пульмонология, 2000.-№1.- С.70-77.

111. Репин, Ю.М. Повторные органосохраняющие операции при рецидивах туберкулёза лёгких / Ю.М, Репин // Пробл. туб. 1991.-312. - С.27-31.

112. Репин, Ю.М. Отдалённые результаты сложных полисекментарных резекций лёгких по поводу туберкулёза с множественной локализацией / Ю.М. Репин, А.В. Елькин, Т.Ф. Оттен, Т.Б. Рлепянская, М.А. Трофимов // Пробл. туб. 1998. - №6. - С.26-29.

113. Риекстиня, В. Факторы риска ранних рецидивов туберкулёза в Латвии / В. Риекстиня, Л. Торп, В. Леймане // Пробл. туб. 2005. - №1. -Сс.43-46.

114. Рогожина, Н.А. Социально-клинические аспекты рецидивов туберкулёза лёгких / Н.А. Рогожина // Пробл. туб. 1993. - №1. - С.54-55.

115. Рудой, Н.М. Сроки и критерии прекращения основного курса химиотерапии больных туберкулёзом лёгких / Н.М. Рудой // Пробл. туб.- 1981. №12. - С.3-6.

116. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулёз лёгких и алкоголизм. -М.:Медицина, 1985. С. 42-44.

117. Рудой, Н.М. Рецидивы туберкулёза лёгких у больных, страдающих психическими заболеваниями и алкоголизмом / Н.М. Рудой, Т.Ч. Чубаков // Пробл. туб. 1991. - № 10. - С.44-45.

118. Рыбка, Л.Н. Опыт применения лечения по программам DOTS у бездомных и мигрантов, больных туберкулёзом / Л.Н. Рыбка, Л.П. Алексеева, К.М. Атамановская // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М.- Йошкар-Ола, 1999. - С.87.

119. Рыжанков, А.К., Послеоперационная реактивация туберкулёза легких / А.К. Рыжанков, Н.А. Ким, Л.В. Четырина, И.С. Маруизак, А.А. Тупикин // Пробл. туб.-. 1994. №5. - С.53.

120. Салобай Р.Ю. Результаты наблюдения и эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза лёгких // Национальный конгресс по пульмонологии, 1997. С. 1507.

121. Скачкова, Е.И. Мониторинг рецидивов туберкулёза: причины и факторы, способствующие развитию рецидивов / Е.И. Скачкова, О.Б.Нечаева, Э.В.Арефьева, Н.В. Ясинецкая // Пробл. туб. 2008. - №8.

122. Соловьева А.С. Причины рецидивов туберкулёза лёгких. // Здравоохранение Белоруссии. 1987. - №9. - С.8-10.

123. Сон И.М. Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемиологической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулёза.: Дис. .канд.мед.наук. — М. 1998.-с.22.

124. Сон, И.М., Андрюхина Г.Я., Пронина Т.В., Виноходова И.М. Смертность от туберкулёза в Москве в 2002 г. / И.М. Сон, Г.Я. Андрюхина, Т.В. Пронина, И.М. Виноходова // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.26-27.

125. Струтинский М.И. Деструктивные формы рецидива туберкулёза лёгких у жителей села // Пробл. туб. 1988. - №4. - С.3-4.

126. Тоичкина, Т.В. Эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза / Т.В. Тоичкина, Н.И. Низовцева, А.О. Марьяндышев // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. — М., 2003.-С.264.

127. Топчиев Ш.Р. Рецидивы туберкулёза лёгких и факторы, способствующие их возникновению // Пробл. туб. 1988. - №11. -С.60-62.

128. Туберкулёз в Российской Федерации. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулёзу, используемых в РФ. М. -«Триада», 2007. С.31-32.

129. Урсов, И.Г. К вопросу о рецидивах туберкулеза органов дыхания / И.Г. Урсов, О.Г. Леонов // Пробл. туб. 1999.-№2.-С.43.

130. Урсов И.Г. Современные проблемы экзогенных реинфекций человека микобактериями бычьего типа. Новосибирск, 2000. - С.94.

131. Фишер, Ю.Я. Формирование и медико-социальная характеристика контингента больных IA гр. ДУ ПТД / Ю.Я. Фишер, Н.Д.Терехова, И.Н. Мовродин // Пробл. туб. 1998. - №2. - С.4-6.

132. Фридман Д.Я. Влияние отягощающих факторов в реактивации туберкулёза в отдалённые сроки после резекции лёгких: Дис. .канд.мед.наук. -М, 1982. 154 с.

133. Фтизиатрия: Национальное руководство / под. ред. М.И. Перельмана. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - С.51-59.

134. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема // Пробл. туб.- 1994.- N 2. С.2-4.

135. Хоменко, А.Г. Эффективность химиотерапии туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью микобактерий / А.Г. Хоменко,

136. B.И.Чуканов, А.А. Корнеев // Пробл. туб. 1996. - №6. - С.42-44.

137. Хоменко А.Г. Туберкулёз вчера, сегодня и завтра//Пробл. туб. 1997. - №6, - С.9-12.

138. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулёза в России // Русский медицинский журнал, 1998. Т.6. - №17. - С.1121-1125.

139. Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулёзом в конце XX и начале XXI века // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Москва Йошкар-Ола, 1999.1. C.5-6.

140. Хоменко, А. Г. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемических условиях / А. Г.Хоменко, В. Ю.Мишин, В. И. Чуканов // Пробл. туб. — 1999. — N 1 . — С. 22-27.

141. Хрулёва Т.С. К проблеме рецидивов туберкулёза // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы Научные труды и материалы конференции, посвященной памяти М.М. Авербаха (к 75-летию со дня рождения). Москва, 2000. С. 222-224.

142. Худушина, Т.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких / Т.А.Худушина, Е.П.Волошина, Н.В.Адамович, М.Г.Маслакова, Н.Д. Терехова // Пробл. туб. 2005. - №12. - С.37-39.

143. Челнокова, О.Г. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулёза лёгких / О.Г.Челнокова, Б.С. Кибрик, Ю.В. Маковей Туберкулёз сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - С.29.

144. Чуканов, В.И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза проблема современной фтизиатрии / В.И. Чуканов, В.И. Голышевская,

145. A.А. Корнеев, Н.В. Кузьмина // 2 национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. - 1995. - С.251.

146. Чуканов, В.И. Особенности лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких / В.И. Чуканов, В.Ю. Мишин, В.Н. Наумов // Кубанский научный мед. вестник. 2001. - №4(58). - С.23-25.

147. Чуканов, В. И. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких /

148. B. И.Чуканов, О. Г. Комиссарова, В. Ю. Мишин, Р. Ю. Абдуллаев, А.

149. C. Кононец // Пробл. туб. 2006. - №8.- С.9-13.

150. Шилова М.В. Итоги оказания противотуберкулёзной помощи населению России в 2003г//Пробл. туб 2005. - №6. - С.3-10.

151. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулёзом легких на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулёва // Пробл. туб -2005. №3. - С.3-11.

152. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году. М., 2008. 151с.

153. Шихалиев, Я.Ш. Нетрадиционные методы предупреждения развития рецидива туберкулёза / Шихалиев Я.Ш. // Пробл. туб. 1997. - №3. = С.14-17.

154. Шихалиев, Я.Ш. Рецидивы туберкулёза лёгких и факторы, способствующие их возникновению / Шихалиев Я.Ш. // Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Москва Йошкар-Ола, 1999. - С.214.

155. Шихалиев, Я.Ш. Совершенствование методов выявления и лечения рецидивов туберкулеза / Я.Ш. Шихалиев: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2001.

156. Эйсаев, Б.А. Результаты лечения больных с рецидивами туберкулёза лёгких при различных типах гаптоглобина / Б.А. Эйсаев // Пробл. туб. -1995. №6. - С.20-21.

157. Эйсмонт, Н.В. Рецидивы туберкулёза у психически больных, проживавших в психоневрологических интернатах Свердловской области / Эйсмонт Н.В. // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С.31.

158. Ященко, Б.П. Рецидивы туберкулёза органов клинически излеченныхот туберкулёза лиц пожилого и старческого возраста / Б.П. Ященко, i

159. Л.В. Турченко // Пробл. туб. 1987. - №3. - С.3-5.

160. Banavalicer J., Bose М. Relaps of Tuberculosis // Int. J. Tuber. Lung Dis. -2001.-V. 5.- Nll.-Suppl.l.-P.82.

161. Bernard E., Thibier R., Pretet S. Relapse in pulmonary tuberculosis after chemotherapeutic treatment // Bull. Union Int. Tuberc. 1955. - V.25. - N 3.- P.248-253.

162. Bothamley G.N., Rudd R.M. Clinical evaluation of a sesological assay using a monoclonal antibody (ТВ 72) to the 38 kDa antigen of Mycobacterium of tuberculosis // Eur. Resp. T. 1994. - V.7. - P.240-246.

163. Boushey H.A. Current concepts in the treatment of tuberculosis // West. J. Med., 1987. V.146. - N4. - P. 461-465.

164. Brennan P.Y. Tuberculosis in the context of emerging diseases. F. EMS // Immunol. Med. Microbiol. 1997. - V.18. - N4. - P.263-269.

165. Bruce M.C., Ronez L., Klingez Y.D. et al. Biochemical and pathologic evidence for proteolytic destruction of lung connective tissue in cystic fibroses // Am. Rev. respires. Dis. 1985. - V.132. - P.529-535.

166. Caminero J.A. Management of multidrag-resistant tuberculosis andpatient in retreatment // Eur. Respir. J., May 2005. V.25. - P.928-936.

167. Chan E.D., Laurel V., Chan J.F., Hyunh M.L., Goble M., Iserman M.D. Retrospective analysis of 1973 to 1983 abstract. // Am J Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. - P. 4497.

168. Cline J.C., Davis S.M. Risk of infection or reactivation of tuberculosis associated with chronic corticosteroid therapy // Ann-Pharmacother, 1997. -V.31. — N6. P.775-6.

169. Crofton J. The prevention and management of drug-resistant tuberculosis // Bull. Int. Un. Tuberc. 1987. - V.62. - N12. - P.6-12.

170. Davidson P.T. Drag resistance and the selection of therapy for tuberculosis // Amer. Rev. Resp. Dis., 1987. V.136. - N2. - P.255-257.

171. Donald P.R., Beyers N., Rook G.A.W. Adolescent tuberculosis // African. Med. U. 1995. -V.86. -P.231-233.

172. Dye Ch., Scheele S., Dolin P., Pathania V., Raviglione M. Global Burden of Tuberculosis. Estimated Incidence, Prevalence, and mortality by Country // JAMA, August 18, 1999. Vol.282. - N 7. - P.677-686.

173. Faustini A., Hall A.J, and C.A. Perucci. Risk factors for multidrag-resistant tuberculosis in Europe: a systematic review // Thorax, Feb 2006. — V.61. -P.158-163.

174. Gosling R.D., Uiso L.O., Sam N.E., Bongard E., Kanduma E.G., Nyindo M., Morris R.W., Gillespie S.H. The bactericidal activity of moxifloxacin in patient with pulmonary tuberculosis // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. 2003. - V.168. - P. 1342-1345.

175. Goldman S. Die Tuberculose in Yugoslawien Gegeuwart und Zurunft // Prax. Pneum. 1977. Bd. 31, f5. - P.322-324.

176. Haanaes O.C., Bjatveit K. Late relaps of tuberculosis after earlier medical treatment in an industrialized country // Bull. Int. UN. Tuberc. — 1982. — Y.57. -Nl.-P.69.

177. Inderlied C.D., Murray P.R., Baron E.J., et al. // Manual of Clinical Microbiology. Washington, 1999. - P. 1601-1623.

178. Junker E. Der tuberkuloserkranke Auslander // Mitt, oster. Sanitatsverwalt, 1989. -Bd.90, N5. -P.177-181.

179. Lilleback T. Molecular evidence of endogenous reactivation of M. tuberculosis // Intern. J. Tuberc. And Lung. Dis. 2001. - Vv.5, N11. -P.35.

180. Liu X.R. A stady on the relapse and its potential causes in pulmonary tuberculosis // Beijing Institute of Thoracic Tumor and Tuberculosis. -Chung-Hua-Chien-Ho-Ho-Hu-Tsa-Chih, 1993. V.16 - N2. - P.69-72, 122.

181. Mikhailov M., Mamedov M., Semenenko T. Immunologic parameters of patients with malignant tumors infected hepatits B. Abst. IX ynt. // Congr: Immunology and liver. Falk Symp. 1992. - V.70.— P.46.

182. Mitchison D. Seminars in Resp. and Critic. Care Med. 2004. - V. 25, N3. — P.307-315.

183. Moser H. Der Tuberkuloschilfeempfanger und seine soziales Schicksal // Mitt, osterr. Sanitatsverwalt. 1989. - Bd. 90, N5. - P. 164-175.

184. Nakhosten Y. Prophylaxe und Therapie der Tuberculose // Atemw. Zandenrrank. 1990. V.16.-P.123-125.

185. O'Brien R.J. Development of fluoroquinolones as first-line drugs for tuberculosis: at long last! // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. 2003. -V.168. —P.1266-1268.

186. Ormerod L.P. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB): epidemiology, prevention and treatment // Br.Med.Bull., June 2005. V73. - P. 17-24.

187. Perry G., Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis? // J. Antimicrob. Chemother. 2004. - V. 54. - P. 593-602.

188. Petit jean R. Etude epidemiologue du risque de Bas-Rhin: 1967-1977 // Rev. Malad. Resp. 1984. - V.l. - N2. -P.93-97.

189. Ravlgllone M.S., Rieder H.L., Styblo K., Khomenko A.G., Esteves K., Kochi A. Tuberculosis treand in Eastern Europe and the former USSR // Tuberc. Lung. Dis. 1994. - V.75. - N6. - P.400-416.

190. Saloman N., Perlman D.C., Friedmann P., Buchstein S., Kreiswirth B.N., Mildvan D. Predictors and outcome of multidrug-resistant tuberculosis // Clin Infect Dis 1995. V.21. - P. 1245-1252.

191. Seaworth B.J. Multidrug-resistant tuberculosis // Infect Dis Clin North Am 2002.- V.16. — P.73-105.

192. Scharkof H. Tuberkulose Ruckfallerkrankungen in der DDR - eine kommunitatsbesogene retrograde Analyse der Janre 1984-1986 // Pneumologie. - 1990. - Bd. 44, N1. - P.449-450.

193. Schluger N.W. Tuberculosis drug resistance in Europe: sunny days, but clouds on the horizon? // Eur. Respir. J., Nov 2007. V.30. - P.825-827.

194. Steinbruck P. Die Entwicklung der tuberculose be Kampfung und der tuberculose epidemiologie in der DDR. Y. Erkr. Atm. Org. 1983. -Bd.161, f.l. -P.36-45.

195. Styblo K. Epidemiology of tuberculosis // Bullint in Tuberc. 1978. - V.55. — N.3. — P.141-152.

196. Tahaoglu K., Torun Т., Sevin T.,Atac G., Kir A., Karasulu L., Ozmen I., Karakli N. The treatment of of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey // N. Engl. J. Med. 2001.- V.345. - P. 170-171.

197. Tmka G., Trefni Y. Tuberculosis control and its prospects in Czechoslovakia // Bui. in UN. 1981. - V.56. - N2. - P.5-9.

198. Tripathy S.P. Relapse in tuberculosis // Indian. J. Tuberc., 1981. V.28. -N2.-P. 45-56.

199. Yareldzis B.P., Grosset J., Kantori D., Crofton J., Laszlo A., Felten M., Raviglione M.S., Koshi A. Drug-resistant tuberculosis: laboratory issues World Health Organization recommendation // Tubercle and Lung. Dis. — 1994. — V.75. N1. - P. 1-7.

200. Wada M., Seita A., Mori Т., Ogata H., Sugie Т., Sugita H. Retreatment of pulmonary tuberculosis duration of chemotherapy // Research Institute of Tuberculosis, Japan Anti-tuberculosis, Association, Tokyo, Kekkaku. -1993.-V.68 - N7. — P.469-78.

201. Walls T. and Shingadia Delane. The epidemiology of tuberculosis in Europe // Arch. Dis. Child. 2007.-V.92. - P.726-729.

202. Weis S.E., Slocum P. C., Blais F.X., King В., Nunn M., Matney G.B., Gomez E., Foresman B.N. The effect of directly observed therapy on therates of drag resistance in tuberculosis see comments. // N-Engl-J-Med. -1994. V.330. - N17. - P.l 179-1184.

203. Yamamoto M. Relaps of Tuberculosis // Kekkaku, 1982. V.57. - N10. -P.537-555.

204. Yoshida F. Prognosis of isoniasid-resistant patient of pulmonary tuberculosis // Kekkaku, 1987. V.62. - N1. - P. 17-24.

205. Zakoska M. Risk factors for relapses of tuberculosis // Eur. Resp. J. 2003. -V. 22. — suppl. 45. -P.2172.

206. Zellweger J.P., Coulon P. Outcome of patients treated for tuberculosis in Vand County // Switzerland. Int.J.Tuberc.Lung.Dis - 1998. - V.2. - N5. -P.372-377.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области

Автореферат диссертации по медицине на тему Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области

Оглавление диссертации Рукосуева, Ольга Валерьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Рукосуева, Ольга Валерьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Причины рецидивов у больных туберкулезом легких в Ивановской области"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рукосуева, Ольга Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций