Причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах

Анготоева, Ирина Борисовна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Анготоева, Ирина Борисовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах

На правах рукописи

Анготоева Ирина Борисовна

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХАХ

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии

Последипломного Образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корр.

РАМН профессор

Пискунов Геннадий Захарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, ведущий научный

сотрудник

Шубин Максим Николаевич

Ведущая организация: Ярославская государственная медицинская

академия

диссертационного совета Д.208.071.03 при Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета

Мосин И.М.

/ИМ '

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Ведущую роль среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей занимают синуситы, что по данным Г.З. Пискунова (1994) и Н.А. Арефьевой (1996) составляет 50% всех случаев обращений к оториноларингологу. Количество синуситов увеличилось в 2 раза (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991; D.Passali, M.B. Ciampoli, 1985). М. Kaliner (1998) указывает, что 14% населения мира страдает заболеваниями околоносовых пазух.

В российской оториноларингологии в настоящее время основным методом лечения синуситов является радиальная операция с полным удалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (А.А. Горлина, 1983). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, уменьшение процента рецидива больных после хирургического лечения наступает не всегда, особенно в группе больных, страдающих распространенными полипозными процессами ОНП и полости носа ( М.Н. Мельников, 2000). Поэтому многие авторы ставят под сомнение эффективность радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; А.С. Лопатин, 1993; W. Messerklinger, 1987; V.S. Benninger et al., 1990; Stammberger, 1990). Таким образом, проблема эффективности хирургического лечения на сегодняшний день остается актуальной.

Цель: установление причин неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах и разработка рекомендаций по устранению неудач при ранее проведенных радикальных операциях.

Задачи исследования:

1. Определить изменения физиологических функций и нарушения архитектоники, возникающие в полости носа и верхнечелюстных пазухах после радикальных операций у больных с рвЦИДИ Й§&бЬА4И6ЙИ*ЛЬНАЯ

библиотека

С. Пете О» М

2. Определить оптимальный объем клинического обследования больных после радикальной операции с рецидивом заболевания.

3. Установить причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

4. Разработать рекомендации по тактике хирургического лечения хронических рецидивирующих гайморитов.

5. Разработать полезную модель для хирургической коррекции оперированных верхнечелюстных пазух.

Научная новизна исследования.

• Впервые обобщены причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

• Проведена объективизация результатов хирургических вмешательств на верхнечелюстных пазухах.

• Впервые получены данные передней активной риноманометрии у больных после радикального хирургического лечения.

• Разработано устройство для формирования соустья верхнечелюстной пазухи. Оформлена заявка на полезную модель в Российское агенство по патентам и торговым знакам № 2004104877 от 25.02.04.

• На основании полученных данных оформлена учебно-методическая разработка «Модифицированный способ инфундибуллотомии у больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах» протокол утверждения на Ученом Совете № 3 от 30.03.04.

Научно-практическая значимость работы.

радикально оперированных верхнечелюстных пазух, изучены особенности послеоперационного периода и предложены рекомендации по ведению таких пациентов. Внедрение результатов исследования в практику значительно улучшит оказание медицинской помощи больным с хроническими рецидивирующими синуситами.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, ЛОР отделения Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 50 юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (январь 2003), на У конгрессе Российского общества ринологов в г. Новосибирске (июнь 2003).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и курса оториноларингологии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ.

Публикации.

По теме опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 9 таблицами, 3 диаграммами и 40

рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 19 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основной причиной неудачи радикальных операций на верхнечелюстных пазухах является подход к лечению без учета концепции риногенности параназальных синуситов.

2. Объем клинического исследования при рецидиве хронического синусита после радикальных операций: компьютерная томография ОНП в двух проекциях (аксиальной и коронарной), исследование МЦТ, цитологическое исследование мазков-перепечатков слизистой оболочки носа, передняя активная риноманометрия, эндоскопическое исследование полости носа.

3. Полезная модель для хирургической коррекции ранее оперированных верхнечелюстных пазух.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Работа основана на анализе данных клинического исследования, данных компьютерной томографии околоносовых пазух (КТ ОНП), исследования мукоцилларного транспорта, цитологического исследования мазков-перепечатков полости носа, данных передней активной риноманометрии, эндоскопического исследования полости носа и околоносовых пазух (ОНП) 54 больных ранее перенесшие радикальные операции на верхнечелюстных пазухах, у которых наблюдались изменения физиологических функций носа, нарушения архитектоники полости носа и верхнечелюстных пазух. Пациенты проходили лечение с 2001-2004 гг. в ЛОР-отделении ЦКБ ГА, которое является базой кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного

Образования. Из них было 28 мужчин (52%) и 26 женщин (48 %) в возрасте от 18 до 71 года (табл. 1).

Из 54 нами обследованных больных, ранее оперированных радикально на верхнечелюстных пазухах, у 26 пациентов мы диагностировали «распространенный полипоз», который с позиций его возникновения может быть ринологическим проявлением выраженности ряда патологических процессов: хронического гнойно-полипозного риносинусита, хронического полипозного синусита в сочетании с бронхиальной астмой, хронического полипозного синусита в сочетании с непереносимостью аспирина, неинвазивного аллергического грибкового риносинусита.

Таблица 1.

Распределение пациентов с рецидивом гайморита после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах по полу и возрасту.

Пол 18 - 28 29 - 38 39 - 48 49 - 58 59 - 68 Старше Всего

лет лет лет лет лет 69 лет

Мужчин 3 9 4 5 4 3 28

Женщин 4 5 5 8 3 1 26

Всего 7 14 9 13 7 4 54

Из таблицы 2 видно, что изолированное поражение ВЧП встречается только у 7 человек. В остальных случаях речь идет о сочетанном поражении околоносовых пазух. Наиболее часто в хронический воспалительный процесс был вовлечен решетчатый лабиринт.

Длительность заболевания составила от 1.5 лет до 51 года. У 45 больных, что составило 83%, длительность заболевания превышала 5 лет.

Таблица 2.

Распределение пациентов по патологии и распространенности

процесса.

Форма хронического синусита Изолированное поражение верхнечелюстно й пазухи (ВЧП) ВЧП и решетчатый лабиринт (PJI) ВЧП, РЛ, лобная пазуха и клиновидная пазуха

Хронический гнойно-полипозный синусит 7 7 13

Хронический полипозный синусит в сочетании с бронхиальной астмой 1 12

Хронический полипозный синусит (аспириновая триада) 1 11

Неинвазивный аллергический грибковый синусит 2

Методы обследования больных.

Были проведены следующие методы исследования: изучение жалоб и анамнестических данных, осмотр ЛОР органов, компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП), исследование мукоциллиарного транспорта, цитологическое исследование мазка из носа, передняя активная риноманометрия, эндоскопическое исследование полости носа и оперированных верхнечелюстных пазух.

Данные обследований заносились в специально разработанную анкету на каждого больного.

При изучении жалоб больного основное внимание уделяли затруднению носового дыхания, тригеминальным лицевым болям (болям в области оперативного вмешательства), снижению обоняния, головным болям и выделениям из носа, которые сводились в схему количественной оценки выраженности симптомов по V.J. Lund et. D.W. Kennedy (1995).

Осмотр ЛОР органов включал в себя: переднюю и заднюю риноскопии, орофарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе «Мультислайс» (2-х спиральный) High speed NX/I За. Шаг томографии составил 5 мм, толщина выделяемого слоя 5 мм. Исследование проводилось в аксиальной и коронарной проекциях.

Исследование мукоциллиарного транспорта (МЦТ) проводилось с помощью полимерных пленок с сахарином и метиленовым синим. Полимерные пленки (размер пленки составлял 4x4 мм) с метиленовым синим и сахарином устанавливались на медиальную поверхность нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца 1-1.5 см. Больному предлагалось не кашлять, не принимать пищу, не запрокидывать резко голову, не сморкаться, находится в положении сидя. При появлении изменений вкусовых ощущений проводился эндоскопический контроль растворения и продвижения красителя (С.З. Пискунов, Г,3. Пискунов, СП. Разиньков, 1983).

Цитологическое исследование мазка из полости носа проводилось взятием носового секрета по стандартной методике (И.Л. Теодор, Ф.И. Чумаков, С.Н. Шатохина, Г.Е. Михайлова, 1995). Мазки-перепечатки со слизистой оболочки носа интерпретировались с подсчетом клеток, который производился на 100 клеток в препарате. (А. Хем, Д. Кормак, 1983). Далее интерпретация велась по 4 категориям: воспаление, нормальная слизистая оболочка, аллергия, метаплазия слизистой оболочки. При преобладании в мазке нейтрофильных лейкоцитов, мазок интерпретировался как воспаление. Нормальная слизистая оболочка - это обычный многорядный реснитчатый эпителий без других клеточных элементов. При присутствии в мазке эозинофилов - аллергия. Метаплазия мерцательного эпителия в плоский обычно является вторичными изменениями, характерными для воспалительного процесса (Г. Рихельман, А.С. Лопатин, 1994).

Передняя активная риноманометрия проводилась на риноманометре фирмы Atmos. Учитывали показатели объемного потока и суммарного сопротивления. Следуя рекомендациям комитета по стандартизации риноманометрии, сопротивление регистрировалось в точке фиксированного давления 150 Па.

Эндоскопическое исследование полости носа и оперированных пазух мы проводили при помощи жестких эндоскопов фирмы Karl Storz (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой 0, 30 и 70 градусов. Исследование проводили во время эндоскопической синусотомии, после анемезации слизистой оболочки носа. Результаты эндоскопического исследования записывали на видеопленку. Преобразование изображения в цифровой формат осуществлялось с помощью карты видеозахвата Pinacle DC-10. Статистические расчеты в работе выполнены с помощью программного обеспечения для PC biostat.

Результаты исследования.

Распределение пациентов по характеру патологического процесса представлено в таблице 3.

Односторонний патологический процесс наблюдался у 10 человек. У 44 пациентов имели место двусторонние поражения ОНП.

Ранее всем пациентам было проведено радикальное хирургическое лечение. 48 пациентам были проведены операции по Калдвелл-Люку, одному из них проведена пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи и ее облитерация, 5 пациентам - операция по Денкеру, 1 пациентке была проведена криодеструкция верхнечелюстных пазух. Необходимо отметить, что 4 больных перенесли операцию на верхнечелюстной пазухе 2 раза, 1 больной 3 раза, 1 больной 4 раза, 1 пациентке радикальная операция была проведена 8 раз. У 1 пациентки после повторной радикальной операции возникли назальная ликворея и менингоэнцефалит.

Таблица 3

Распределение пациентов по характеру патологического процесса.

Форма хронического синусита Число пациентов

Гнойно-полипозный гайморит 1

Гнойно-полипозный 2

гаймороэтмоидит

Гнойно-полипозный полисинусит 15

Полипозный гайморит 5

Полипозный гаймороэтмоидит 6

Полипозный полисинусит 22

Фиброзный гайморит 2

Всего: 54

Количественная оценка включала анализ пяти основных симптомов заболевания: затруднение носового дыхания, лицевые тригеменальные боли, головную боль, нарушения обоняния, выделения из носа по двухбалльной системе, суммарная цифра могла составить от 0 до 10 баллов. При количественном подсчете жалоб по данной системе средний показатель составил 6,7 до операции. Спустя 6 месяцев после эндоскопической операции и применения местных кортикостероидных препаратов он снизился до 1,6.

При проведении анализа снимков компьютерной томографии околоносовых пазух были выявлены следующие патологические данные. Несмотря на радикальное хирургическое лечение и наличие дефекта медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 48 пациентов сохранялось снижение ее пневматизации. Причем у 28 больных наблюдалось тотальное снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи.

Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи встречалось у 7 больных, что составило 17%.

В основном преобладало сочетанное поражение околоносовых пазух, что составило 83%. У 23 пациентов наблюдалось тотальное снижение пневматизации всех околоносовых пазух.

У 32 больных на КТ ОНП обнаружена патология внутриносовых структур: искривление носовой перегородки, conha bullesa, гипертрофия нижних носовых раковин и одновременно снижение пневматизации верхнечелюстных пазух. На КТ ОНП у 3 пациентов мы обнаружили снижение объема верхнечелюстных пазух и выраженный фиброз, у 5 отсутствие их медиальных стенок, у 1 пациентки - дефект орбитальной стенки оперированной верхнечелюстной пазухи.

Для количественной оценки КТ находок использовалась модифицированная балльная система VJ. Lund и D.W. Kennedy (1995).

Распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах по данным КТ выражалась в баллах отдельно для каждой пазухи с каждой стороны. Для верхнечелюстной, лобной, клиновидной, передних и задних пазух решетчатой кости оценка 0 баллов означала нормальную пневматизацию, 1 - частичное и 2 - тотальное снижение пневматизации. Дополнительно оценивалась пневматизация остиомеатального комплекса. Суммарная цифра могла варьировать от 0 до 24 баллов. Средний показатель количественного подсчета данных КТ ОНП составил 15,2.

Проведенное исследование позволило диагностировать рецидив хронического оперированного гайморита, несмотря на радикальное хирургическое лечение; выяснить распространенность процесса в других ОНП; в некоторых случаях состояние остиомеатального комплекса; зафиксировать послеоперационные изменения в полости носа и пазухах, а также патологию внутриносовых структур, которая часто могла быть

причиной развития синусита и приводила к неэффективности хирургического лечения, однако, радикальная операция не устраняла ее.

При проведении сахаринового теста перед операцией у 8 пациентов время мукоциллиарного транспорта составило в среднем 26,41 минут; у 46 пациентов сахариновое время было значительно больше 30 минут, что скорее всего обусловлено патологией внутриносовых структур, наличием полипозных разрастаний и развитием хронического воспаления слизистой оболочки носа. Через 2 недели после операции время мукоциллиарного транспорта у всех пациентов составило больше 30 минут (средний показатель 37.47, стандартная ошибка среднего 1.216) . И только через 6 месяцев у пациентов, время мукоциллиарного транспорта которых до операции было меньше 30 минут, восстановилось до прежних цифр. В контрольной группе у 20 больных с искривлением носовой перегородки время мукоциллиарного транспорта составило 24.4+1.2 (стандартная ошибка среднего 0.298), и только у 2 больных с грубой деформацией носовой перегородки было больше 30 минут. В послеоперационном периоде после выполнения септопластики время МЦТ также было больше 30 минут и восстановилось до прежних цифр через 6 месяцев.

Проведенное исследование констатирует, что оперативное лечение, в частности радикальное, угнетает мукоциллиарный клиренс, и даже щадящие эндоскопические операции вызывают остановку мукоциллиарной транспортной системы на несколько месяцев. У больных, перенесших несколько оперативных вмешательств, защитная функция слизистой оболочки полости носа резко снижена, что провоцирует хронический воспалительный процесс как в пазухах, так и в полости носа.

Результаты исследования мазков-отпечатков из полости носа представлены следующим образом: при гнойно-полипозном синусите присутствует клеточный состав, интерпретирующийся, как нормальная слизистая оболочка и воспаление с метаплазией. При полипозном синусите в

сочетании с бронхиальной астмой мазки характеризуются, как воспаление с метаплазией и аллергия. При полипозном синусите в сочетании с аспириновой триадой зарегистрированы воспалительные мазки и метаплазированная слизистая оболочка. Нормальная слизистая оболочка, воспаление и аллергия диагностированы при неинвазивном грибковом синусите. Проведенное исследование показывает, что при аспириновой триаде в мазках-отпечатках не найдено эозинофилов, лишь воспаление и метаплазия. Гнойно-полипозный процесс, при котором обнаружены в основном мазки, интерпретирующиеся как воспаление, является наиболее благоприятным в лечении. А эозинофилы встречаются в мазках-отпечатках при полипозе в сочетании с бронхиальной астмой, а также грибковом процессе. Эти противоречивые данные не являются патогномоничными в определении диагноза, но эти исследования позволяют объективно оценить степень радикализма хирургического лечения и его влияния на функции слизистой оболочки полости носа. В связи с этим необходимо отметить, что у больных после радикальной операции на верхнечелюстных пазухах в мазках-перепечатках преобладала метаплазия слизистой оболочки полости носа. Это является проявлением реакции на агрессивное хирургическое вмешательство, которая сохраняется длительное время.

Риноманометрическое исследование проводилось больным, у которых в анамнезе была радикальная операция на верхнечелюстных пазухах. Исследование проводилось в предоперационном периоде (перед эндоскопической синусотомией), и в послеоперационном периоде через 3 месяца (после эндоскопической синусотомии). Только у 2 пациентов цифры и графики передней активной риноманометрии до эндоскопической операции соответствовали норме. Субъективно пациенты отмечали улучшение носового дыхания после эндоскопической синусотомии, что коррелировало с данными передней активной риноманометрии. У 10 пациентов суммарный объемный поток (СОП) до эндоскопической синусотомии составлял 359 +_17.4 см. куб./сек (до вазоконстрикции (ВК)), он

увеличивался до 407 +_ 11.8 см. куб./сек после ВК. Суммарное сопротивление (СС) составляло 0.208+_0.0173 Па/см. куб./сек., после ВК 0.193+_0.0116 Па/ см. куб./сек. Высокие цифры суммарного сопротивления (СС) свидетельствуют о препятствии для прохождения воздушной струи и, как следствие, о снижении дыхательной функции носа. В послеоперационном периоде после эндоскопической синусотомии суммарный объемный поток (СОП) оставил - 653 +_16.4 см. куб./сек., цифры суммарного сопротивления (СС) - 0.203+_0.0184 Па/см.куб./сек., после ВК 0.172+_0.0118. Это свидетельствует об улучшении респираторной функции носа. Графически отмечается выраженный турбулентный поток. У 28 больных цифры суммарного объемного потока составили (СОП) 0 и суммарного сопротивления (СС) - 0, что свидетельствовало о гипервентиляции носовой полости. Сопротивление носовых структур играет важную роль в физиологии носовой полости. При низких цифрах суммарного сопротивления (СС) возникают явления гипервентиляции носовой полости -это значит, что воздушный поток не встречает на своем пути сопротивления носовых структур, что оценивается как недостаток воздушной струи. Данная группа больных не отмечала улучшения носового дыхания при отсутствии препятствия прохождения воздушной струи, которое фиксировалось при риноскопии. Надо отметить, что у 13 пациентов обнаружилась парадоксальная реакция на вазоконстрикторы, которая проявлялась тем, что цифры суммарного объемного потока (СОП) после применения симпатомиметиков уменьшались, а цифры суммарного сопротивления (СС) увеличивались. Клинически это проявлялось картиной медикаментозного ринита. Проведенное исследование свидетельствует о том, что после эндоскопической операции данные передней активной риноманометрии становятся лучше, но не достигают нормальных показателей. Причем, необходимо заметить, что у пациентов, имевших данные, интепретирующиеся как гипервентиляция, результаты после эндоскопической операции не улучшаются. Большинство больных,

перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах имеют данные риноманометрии, трактующихся, как гипервентиляция, что свидетельствует об излишнем радикализме при предыдущих радикальных операциях на верхнечелюстных пазухах. Эти данные получены впервые.

Эндоскопическое исследование проводилось при обследовании до операции и интраоперационно, во время эндоскопической синусотомии. Полученные данные представлены в таблице 6.

Необходимо отметить, что данные передней риноскопии и эндоскопических данных существенно отличаются, в основном из-за данных исследования среднего носового хода и более детального осмотра задних отделов носовой полости. Искривление носовой перегородки обнаружено у 19 пациентов, что составило 35 %. Причем часто, в 16 случаях, искривление наблюдалось в сторону оперированной пазухи. У 5 пациентов при эндоскопическом исследовании был обнаружен бугор носовой перегородки, что при передней риноскопии не было отмечено. Кроме того, при осмотре до анемизации у 18 больных визуализирована гиперемия слизистой оболочки носа. У 28 больных была обнаружена гипертрофия нижних носовых раковин, у 16 после анемизации задний конец нижних носовых раковин не сокращался. Полипозные разрастания слизистой оболочки обнаружены у 43 пациентов, причем у 9 больных они полностью обтурировали носовые ходы, у 14 полипы выходили за пределы среднего носового хода, у 20 больных находились в среднем носовом ходе. У 5 пациентов отсутствовала медиальная стенка верхнечелюстных пазух. У 3 пациентов только на уровне нижнего носового хода, у 2 больных медиальная стенка верхнечелюстной пазухи полностью отсутствовала, отсутствовали нижние и средние носовые раковины. Верхнечелюстная пазуха с носовой полостью составляли единую полость. Как правило, это результат частого и агрессивного хирургического вмешательства. У этих больных слизистая оболочка покрыта многочисленными корками. Тщательно осмотреть структуры остиомеатального комплекса удалось только у 3 пациентов.

Таблица 6.

Данные эндоскопического исследования.

Патология Число пациентов

Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа 18

Деформация носовой перегородки 19

Гипертрофия нижних носовых раковин 28

Отсутствие нижних носовых раковин 5

Отсутствие средних носовых раковин 8

Полипы 43

Патологическое отделяемое 54

Перфорация носовой перегородки 5

Синехии 3

Выраженный спаечный процесс в области ОМК 23

Патология средней носовой раковины 9

Гипертрофия решетчатой буллы 2

Гипертрофия крючковидного отростка 1

Отсутствие медиальной стенки верхнечелюстных пазух 5

У этих пациентов визуализировались все структуры остиомеатального комплекса, но у одного пациента соустье в верхнечелюстную пазуху было блокировано гипертрофированным крючковидным отростком, причем хроническое воспаление в области крючковидного отростка возникло из-за гребня носовой перегородки, ток воздуха от которого проходил как раз в эту сторону. Патология средней носовой раковины: патологически изогнутая средняя носовая раковина обнаружена в 2 случаях, буллезная гипертрофия средней носовой раковины - у 7 пациентов. У двух пациентов обнаружена

гигантская bulla ethmoidalis, которая блокировала соустье верхнечелюстной пазухи, в ее полости обнаружены гной, полипы - хронический очаг инфекции, который провоцировал рецидив оперированного гайморита. Что характерно, у всех этих больных доминирующей жалобой было затруднение носового дыхания на одноименной стороне. У 8 больных средние носовые раковины отсутствовали. Из-за чего анатомические ориентиры были потеряны. Ход эндоскопической операции затруднялся. У 23 пациентов после радикальной операции в области среднего носового хода мы выявили выраженный спаечный процесс. У больных в носовых ходах обнаружено патологическое отделяемое: у 38 - слизь, у 8 - слизисто-гнойное отделяемое, у 8 - гной. Во время эндоскопического исследования мы осматривали нижний носовой ход в поисках исскуственного соустья, созданного во время предыдущих операций. У 43% обследуемых (у 23 человек) соустье вообще не визуализировалось. У 12 человек в нижнем носовом ходе обнаружено гнойное отделяемое. Только у 1 пациента мы обнаружили широкое, чистое соустье. У 13 пациентов послеоперационное соустье с верхнечелюстной пазухой было диаметром более 4 мм, что позволило нам провести эндоскоп в пазуху и осмотреть ее. Из них у 3 оно было прикрыто слизью. У 4 соустье было широкое, но не осуществляло дренажную функцию. В пазухе были обнаружены гной, полипы, кисты. У 6 человек пазуху эндоскопом осмотреть не могли, так как послеоперационное соустье было обтурировано полипами, в двух случаях это были антрохоанальные полипы. У остальных больных провести осмотр пазухи без каких-либо манипуляций было невозможно. Соустье меньше 3 мм было обнаружено у 4 пациентов. У 5 пациентов латеральная стенка нижнего носового хода отсутствовала полностью.

Ревизия послеоперационной полости верхнечелюстной пазухи через соустье в нижнем носовом ходе была проведена 25 пациентам, 1 во время микрогайморотомии, которая проведена для удаления инородного тела из верхнечелюстной пазухи. Мы обнаружили: у 2 больных отделяемое, похожее на мицелий грибов, у 8 человек гнойное содержимое и полипозную

слизистую оболочку, причем у 4 - обильное гнойное отделяемое, полипы в пазухе быши найдены у 19 человек. Выграженный фиброз и рубцы в пазухе быши обнаружены у 7 пациентов, кисты найдены у 4 человек. Пломбировочный материал удален из пазух у 2 больнык. У одного пациента кроме гноя и полипов в оперированной пазухе были визуализированы пломбировочный материал, турунда, причем на месте дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи обнаружена металлическая сетка. Полученные данные при эндоскопии количественно оценивались по модифицированной бальной системе VJ. Lund и D.W. Kennedy. Средний балл после радикальной операции до эндоскопического вмешательства составил 10,17, после проведенной эндоскопической синусотомии этот показатель снизился до 3,63. Таким образом, эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух дает большие возможности для диагностики причины рецидива хронического оперированного гайморита, выявить нераспознанные и несанированные во время прошлых операций очаги инфекции, а также позволяет выяснить причину неудач ранее проведенных оперативных вмешательств и корригировать их хирургически и при помощи медикаментозной терапии.

47 пациентам нами была проведена операция: эндоскопическая полисинусотомия, проводившаяся в соответствии с принципами функциональной эндоскопической синусохирургией. 6 пациентов отказались от операции по разным личным причинам.

Основной задачей ринохирургии является восстановление естественной вентиляции и дренирования околоносовых пазух. В некоторых случаях после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах латеральная стенка полости носа представлены грубыми рубцами, нарушены анатомические ориентиры. Известно устройство для формирования соустья в среднем носовом ходе - серповидный скальпель. При работе в достаточно небольшом пространстве носовой полости при помощи эндоскопа и прямого скальпеля создаются неудобства при размещении инструментов.

Серповидный скальпель не обеспечивает проникновение в рубцовые ткани в среднем носовом ходе на достаточную глубину, в силу своего строения. Приходится применять не только скальпель, но и щипцы Блексли, шейвер. Смена инструментов в носовой полости требует времени, удержание эндоскопа и его обход. С целью более простого и надежного доступа к верхнечелюстной пазухе при неблагоприятных анатомических особенностях остиометального комплекса для проведения инфундибулотомии нами предложено устройство для формирования соустья в среднем носовом ходе, в том числе после радикальных операций. Получен патент на полезную модель в Российском агенстве по патентам и торговым знакам № 2004104877 от 25.02.04. Сущность устройства состоит в том, что оно состоит из рукоятки и стержня с заостренным рабочим концом, который выполнен в виде равнобедренного треугольника с боковыми режущими кромками и изогнут под углом 90 градусов к оси стрежня, а стрежень изогнут под углом 8 градусов к рукоятке и на расстоянии 35 мм от нее под углом 10 градусов. Устройство обеспечивает быстроту, надежность, точность и атравматичность доступа к верхнечелюстной пазухе после радикальной операции с минимальным риском послеоперационных осложнений. Оно является надежным, имеет простую конструкцию, что обеспечивает быстроту и удобство в работе, стерилизации и изготовлении, предполагая при этом минимальные затраты.

В среднем послеоперационный период после эндоскопической синусотомии составил 5-7 дней, что значительно меньше, чем после радикальных операций. Гнойные выделения длительно сохранялись у 12 больных, прекратились после использования ЯМИК-процедуры. Все больные были выписаны на 6 сутки после операции и находились под нашим наблюдением в амбулаторных условиях. В дооперационном и послеоперационном периодах нами были использованы топические кортикостериоды. 12 пациентам проведена системная антибиотикотерапия. Основной антибиотик для предупреждения послеоперационных осложнений

- роцефин (цефтриаксон) 1.0 г внутривенно во время операции. Оперированным пациентам, разделенным на две группы (в основной группе

- 18 человек) - проводили туалет носа, при котором использовали сосудосуживающие препараты и орошения полости носа аэрозолем AQUA MARIS 4-5 раз в день по 1-2 дозы. В контрольной группе - 24 человек -проводили туалет носа с сосудосуживающими препаратами, полость носа орошали физиологическим раствором натрия хлорида. Проводили исследования МЦТ и цитологические исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа. При применении препарата AQUA MARIS слизистая оболочка из метаплазированной переходит в нормальную (с 3 видами клеток) уже на 7 день после операции у 33% больных, а в контрольной группе только у 1 пациента, что составило 2%. После выписки из стационара больные находились под динамическим наблюдением, которое подразумевает под собой периодические осмотры: первые 3 месяца 1 раз в месяц; затем 1 раз в два месяца; осмотр при каждом эпизоде острого респираторного вирусного заболевания; назначение топических кортикостероидных препаратов до 6 месцев после операции. Только у 2 пациентов, которые находились под нашим наблюдением от 1 до 3 лет наступил рецидив полипозного процесса, потребовавший повторного эндоскопического оперативного лечения. Это объяснятеся тем, что по личным причинам больные не являлись на периодические осмотры. У 14 пациентов, перенесших эндоскопическую синусотомию рецидив воспаления наступил в сроки от 6 до 12 месяцев. Обострение было купировано промываниями верхнечелюстных и других оперированных пазух через есественные, расширенные во время эндоскопической операции, соустья и назначением топических кортикостероидных препаратов. У 32 пациентов рецидива заболевания не наступило в течение указываемых сроков наблюдения.

Выводы.

1. После радикальных операций на верхнечелюстных пазухах у пациентов с рецидивом заболевания обнаруживаются: выраженный рубцовый процесс в области остиомеатального комплекса у 43% пациентов, отсутствие средней носовой раковины у 15% больных, фиброзные изменения верхнечелюстной пазухи в 100%, нарушение респираторной функции носа и мукоциллиарного клиренса в 100%.

2. При обследовании пациентов после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах с рецидивом заболевания компьютерная томография ОНП в двух проекциях (аксиальной и коронарной), исследование МЦТ, цитологическое исследование мазков-перепечатков слизистой оболочки носа, передняя активная риноманометрия, эндоскопическое исследование полости носа дают возможность получить полную объективную информацию о состоянии процесса и выбрать метод лечения.

3. Основной причиной неудачи радикальных операций на верхнечелюстных пазухах является подход к лечению без учета концепции риногенности параназальных синуситов. Не учитываются патофизиологические процессы формирования воспаления, состояние внутриносовых структур и физиологичских фиункций: мукоциллиарного клиренса, дыхательной функции, аэродинамики.

4. При сочетанием поражении ОНП должны санироваться все вовлеченные в процесс пазухи, необходима одновременная коррекция внутриносовых стурктур.

5. Первым этапом хирургического лечения целесообразно использовать методы функциональной эндоскопической синусохирургии. Хирургическое лечение должно сочетаться с консервативной терапией.

6. Разработанное устройство для формирования соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе дает возможность успешно его восстановить соустье, несмотря на выраженное наличие рубцовой ткани.

7. После эндоскопической синусотомии у 60% больных рецидив заболевания не возник в течение от 1 года до 3 лет.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики рецидива хронического гайморита после радикальной операции и показаний к повторному хирургическому лечению необходимо провести:

• Оценку жалоб и осмотр ЛОР органов;

• КТ ОНП в двух проекциях (аксиальная и коронарная);

• Исследование МЦТ;

• Цитологическое исследование мазков-перепечатков слизистой оболочки полости носа;

• Переднюю активную риноманометрию;

• Эндоскопическое исследование полости носа и ОНП пазух.

2. Для лечения рецидива хронического гайморита после радикальной операции необходимо:

• Оценить состояние остиомеатального комплекса (ОМК);

• Определиться с объемом эндоскопической операции в зависимости от сочетанного поражения ОНП;

• Одновременно провести хирургическую коррекцию внутриносовых структур;

• В послеоперационном периоде использовать медикаментозные препараты с учетом аллергического статуса и и реактивности организма;

• Для инфундибуллотомии при анатомических особенностях остиомеатального комплекса (ОМК) использовать устройство для формирования соустья в среднем носовом ходе;

• Первым этапом хирургического лечения хронического гайморита целесообразно использовать методы функциональной эндоскопической синусохирургии.

Список опубликованных работ.

1. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Применение препарата AQUA MARIS в ринологии в послеоперационном периоде // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - № 4. - С. 51 - 53.

2. Анготоева И.Б. Причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2003. - № 1. - С. 20 - 24.

3. Анготоева И.Б. Данные эндоскопии в диагностике хронического гайморита после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 49.

4. Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Анготоева И Б., Кириллов Г.М. Микрооперации на перегородке носа - шаг в новое качество // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 90.

5. Пискунов Г.З, Анготоева И.Б, Ошноков А.А., Ширшова А.А. Особенности послеоперационного ведения больных с заболеванием носа и околоносовых пазух // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 48 - 49.

Подписано в печать 10.09.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №341

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

«19106

РНБ Русский фонд

2005-4 16419

Оглавление диссертации Анготоева, Ирина Борисовна :: 2004 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1.Из истории операций на верхнечелюстных пазухах.

1.2. Развитие диагностики верхнечелюстных синуситов.

1.3. Показания к проведению радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

1.4. Некоторые модификации радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

1.5. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения гайморитов.

1.6. Изменения, возникающие после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

1.7. Причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

Глава 2. Методы обследования больных с рецидивом гайморита после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследованных больных.

Глава 3. Полученные результаты.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Данные компьютерной томографии околоносовых пазух после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

3.3. Данные исследований мукоциллиарного транспорта.

3.4. Цитологическое исследование мазка из носа.

3.5. Результаты передней активной риноманометрии.

3.6. Данные эндоскопического исследования полости носа и верхнечелюстных пазух после радикальной операции.

Глава 4. Модифицированный способ инфундибулллотомии у больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах.

Глава 5. Особенности послеоперационного ухода за полостью носа.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Анготоева, Ирина Борисовна, автореферат

Актуальность работы. Ведущую роль среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей занимают синуситы, что по данным Г.З. Пискунова (1994) и Н.А. Арефьевой (1996) составляет 50% всех случаев обращений к оториноларингологу. В последнее время отмечается рост заболеваемости хроническими синуситами. Количество синуситов увеличилось в 2 раза (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991; D.Passali, М.В. Ciampoli, 1985). М. Kaliner (1998) указывает, что 14% населения мира страдает заболеваниями околоносовых пазух. Причем, в 3.4-6.8% возникают осложнения (Э.Г. Беличева и соавт., 1998). Существенное место в структуре заболеваемости синуситами занимают хронические гнойные и полипозные риносинуситы (Г.М. Портенко, 1989).

В российской оториноларингологии в настоящее время основным методом лечения синуситов является хирургический, причем в большинстве случаев оперируют радикально с полным удалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (А.А. Горлина, 1983). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, уменьшение процента рецидива больных после хирургического лечения наступает не всегда, особенно в группе больных, страдающих распространенными полипозными процессами ОНП и полости носа ( М.Н. Мельников, 2000). В 64% случаев наступает рецидив заболевания (В.А. Гриднев, 1989; М.А. Рябова, 1991; R. Dolp, 1987; М.А. Pentilla et al., 1994). Самый большой процент рецидивов наблюдается после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Поэтому многие авторы ставят под сомнение эффективность радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; А.С. Лопатин, 1993; W. Messerklinger, 1987; V.S. Benninger et а!., 1990; Н. Stammberger, 1990). Некоторые считают, что частые рецидивы хронических синуситов возникают только из-за технических погрешностей во время проведения операции или связаны с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде (А.А. Ланцов и соавт., 1991; Д.С. Огородников и соавт., 1996; Е.Б. Владимирова, 2002) . На этот вопрос не существует единого мнения и аналитической работы по этой теме не проводились.

Таким образом, проблема эффективности хирургического лечения на сегодняшний день остается актуальной.

Цель настоящего исследования - совершенствование методов лечения хронических верхнечелюстных синуситов и разработка рекомендаций по устранению неудач при ранее проведенных радикальных операциях.

Задачи исследования:

1. Определить изменения физиологических функций и нарушения архитектоники, возникающие в полости носа и верхнечелюстных пазухах после радикальных операций у больных с рецидивом заболевания.

3. Установить причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

4. Разработать рекомендации по тактике хирургического лечения хронических рецидивирующих гайморитов.

5. Разработать полезную модель для хирургической коррекции оперированных верхнечелюстных пазух.

Под нашим наблюдением находились пациенты ранее перенесшие радикальные операции на верхнечелюстных пазухах, у которых наблюдались изменения физиологических функций носа, нарушения архитектоники полости носа и верхнечелюстных пазух. Этим больным проведено обследование, установлены причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах. Разработана тактика хирургической коррекции с помощью разработанного устройства. Пациенты проходили лечение с 2001-2004 гг. в ЛОР-отделении ЦКБ ГА, которое является базой кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Объем исследования - 54 человека.

Научная новизна исследования. Впервые обобщены причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах. ш Проведена объективизация результатов хирургических вмешательств на верхнечелюстных пазухах. и Впервые получены данные передней активной риноманометрии у больных после радикального хирургического лечения. а Разработано устройство для формирования соустья верхнечелюстной пазухи. Получен патент на полезную модель в Российском агенстве по патентам и торговым знакам № 2004104877 от 25.02.04. н На основании полученных данных оформлена учебно-методическая разработка «Модифицированный способ инфундибуллотомии у больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах» протокол утверждения учебно-методической разработки на Ученом Совете № 3 от 30.05.04.

Научно-практическая значимость работы.

Определены основные причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах. Установлен оптимальный объем клинического исследования больных при хроническом рецидивирующем синусите. Разработана полезная модель для хирургической коррекции ранее радикально оперированных верхнечелюстных пазух, изучены особенности послеоперационного периода и предложены рекомендации по ведению таких пациентов. Внедрение результатов исследования в практику значительно улучшит оказание медицинской помощи больным с хроническими рецидивирующими синуситами.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 50 юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (январь 2003), на V конгрессе Российского общества ринологов в г. Новосибирске (июнь 2003).

Структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах"

Выводы.

3. Основной причиной неудачи радикальных операций на верхнечелюстных пазухах является подход к лечению без учета концепции риногенности параназальных синуситов. Не учитываются патофизиологические процессы формирования воспаления, состояние внутриносовых структур и физиологических функций: мукоциллиарного транспорта, дыхательной функции, аэродинамики.

4. При сочетанном поражении ОНП должны санироваться все вовлеченные в процесс пазухи, необходима одновременная коррекция внутриносовых стурктур.

6. Разработанное устройство для формирования соустья верхнечелюстной пазухи дает возможность успешно восстановить соустье в среднем носовом ходе, несмотря на выраженное наличие рубцовой ткани.

7. После эндоскопической синусотомии у 60% больных рецидив заболоевания не возник в течение от 1 года до 3 лет.

Практические рекомендации.

• Оценку жалоб и осмотр ЛОР органов;

• КГ ОНП в двух проекциях (аксиальная и коронарная);

• Исследование МЦТ;

• Цитологическое исследование мазков-перепечатков слизистой оболочки полости носа;

• Переднюю активную риноманометрию;

• Эндоскопическое исследование полости носа и ОНП пазух.

2. Для лечения рецидива хронического гайморита после радикальной операции необходимо:

• Оценить состояние осгиомеатального комплекса (ОМК);

• Определиться с объемом эндоскопической операции в зависимости от сочетанного поражения ОНП;

• Одновременно провести хирургическую коррекцию внутриносовых структур;

• Для инфундибуллотомии при анатомических особенностях осгиомеатального комплекса (ОМК) использовать устройство для формирования соустья в среднем носовом ходе;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Анготоева, Ирина Борисовна

1. ГАЙМОРОВЫХ ПАЗУХАХ.

2. Агаева Н.Х., Халилов Ф.Д., Селимханова З.Х. Лечение больных с риногенными внутричерепными и орбитальными осложнениями // ЖУНГБ, 1981, № 3, С. 71 72.

3. Алексеев С.И. Клиническое значение контрастной рентгенографии в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Горький, 1965. -16 с.

4. Амирова А.Х. Хронический гайморит и рентгенологическая картина гайморовых пазух после операции: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Казань, 1963. - 22 с.

5. Антонова Н.А., Малкина Л.А. , Белецкая Л.В. Выявление связанных иммуноглобулинов в ткани полипов носа // Вестн. оторинол. 1982. -№ 3. - С. 18 -21.

6. Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа // ВОРЛ. 1983. - № 2. - С. 33 - 36.

7. Анютин Р.Г. Современные методы диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух // IX краевая ЛОР-конференция с участием оториноларингологов др. регионов. Краснодар. - 1989. - С. 36 - 38.

8. Анютин Р.Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух // 6-й съезд оториноларингологов РСФСР. (Тезисы докладов). Оренбург. 1990. - С. 54 - 56.

9. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты формирования носовых полипов // Рос. Ринология. 1996. - № 2 - 3. - С. 30 - 31.

10. Аткарская А.А. К вопросу о физиологии придаточных полостей носа // Жунг, 1925. № 1. - С. 275 - 285.

11. Ю.Балабанцев А.Г., Завалий М.А. Современные методы консервативного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Таврический медико-биологический вестник. 1998. - № 1 - 2. - С. 80 - 85.

12. Н.Бахтиозин Р.Ф., Сватко Л.Г., Ибатуллин М.М. и др. МРТ диагностика заболеваний околоносовых пазух // Международная конф. "Магнитный резонанс в медицине" (Тезисы докладов). Казань. - 1997. - С. 146.

13. Башмаков К.И. Внутриносовое оперирование гайморитов: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1956. - 13 с.

14. Беличева Э. Г. Клиническая классификация полипозных риносинуситов // Рос. ринология. 1998. - № 2. - С. 38 - 39.

15. Благовещенская Н.С. Воспалительные заболевания околоносовых пазух, осложненные абсцессом мозга, и диагностика последних на современном этапе // IX съезд оториноларингологов СССР (Тезисы докладов). Кишинев. - 1988. - С. 367 - 368.

16. Богданов В.В., Балабанцев А.Г., Богатов П.П. Хирургическое лечение рецидивирующего фронтита, остеомиелита лобной кости // Рос.ринология. 2001. - № 2. - С. 114 -115.

17. Боенко С.К., Боенко Д.С. Концептуальная направленность эндоскопических хирургических вмешательств при гайморитах // Рос.ринология. -2002. № 2. С.63.

18. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М., Медгиз, 1956, С.229.

19. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления (на основе морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов). Дис. .докт. мед. наук. М. 1975. - 331 с.

20. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Рос.ринология. 1993. - № 1. - С. 40 - 46.

21. Быкова В.П., Сатдыкова Г.П., Лопатин А.С. и др. Состояние слизистой оболочки осгиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопи // Рос.ринология. 1995. - № 3-4. - С. 48 - 59.

22. Волохов В.А. Диагностика хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух с применением водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (Клинико-рентгенологическое исследование) // Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М., 1974. - 14 с.

23. Воячек В.И. Болезни носовой перегородки. Болезни носа и придаточных полостей. Киев. -1941. часть 1. - С. 241-261.

24. Вайшенкер П.Г. О нарушениях психики при некоторых заболеваниях придаточных пазух носа и их осложнениях // Весгн. оторинол. 1974. - № 1. - С. 79- 80.

25. Варшавский А.Б. Некоторые отдаленные результаты трепанации гайморовых пазух // Вестн. оторинол. 1938. - № 5. - С. 548 - 550.

26. Вербицкий B.C. Отдаленные результаты хирургического лечения гайморитов по материалам ЛОР-клиники // Ученые записки (Карагандинский гос. мед. ин-т). 1963. - Выпуск 11. - т.2. - С. 153 - 158.

27. Веремеенко К.Н., Можаровская Л.Н., Лосицкая В.М. Методика лечения хронических гайморитов комплексным ферментным препаратом // Метод. Рекомендации. К. - 1976. - 6 с.

28. Владимирова Е. Б. Динамика репаративных процессов в верхнечелюстных пазухах после радикального хирургического лечения // Вестн. оторинол. 2002. - № 4. - С. 11 - 14.

29. Вольфсон В.З. Показания к внутриносовому вскрытию верхнечелюстной полости // Казанск. мед. журн. 1963. - № 1. - С. 183 - 190.

30. Воронович В.П., Ситников В.П. Эндоназальная детоксикация при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух // Рос.ринология. -2001. № 2. - С. 133.

31. Герман И. 37-летний опыт микро- и эндоскопической хирургии носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Рос.ринология. 1995. - № 3-4. - С. 28 - 41.

32. Гершанович Н.Л. Отдаленные результаты операций на верхнечелюстной пазухе // Вестн. оторинол. 1951. - № 3. - С. 82 - 83.

33. Гольдман И.И., Брук A.M., Изгарышева З.А. К вопросу о роли аллергии в патогенезе некоторых заболеваний полости носа и его придаточных полостей // Вестн.оторинол. 1968. - № 1. - С. 44.

34. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Сравнительный анализ качества лечения больных риносинуситами до и после внедрения методов функциональной эндоскопической хирургии // Рос.ринология. 2002. - № 2. - С. 61 - 62.

35. Горлина А.А., Соколов В.Н., Терновой С.К. и др. Компьютерная аксиальная томография в патологии придпточных пазух носа // ВОРЛ. 1980. - С.53 57.

36. Дайняк Л.Б. Диагностика и консервативные методы лечения синусита // Тезисы 1У Всерос. Съезда оториноларингол. Горький. - 1978. - С. 329 - 332.

37. Дайняк Л.Б. Успехи в диагностике и лечении синуситов и их осложнений у взрослых и детей // Материалы к совещанию проблемной комиссии по оториноларингологии ученого Совета МЗ РСФСР и республ. Научно-практ. Конф. -Иркутск. 1980. - С. 94 - 98.

38. Дайняк Л.Б. Современные методы диагностики и лечения синусита // В кн.: Актуальные вопросы клинической и курортной оториноларингологии. -Краснодар. 1982. - С. 32 - 35.

39. Державина Л Л., Козлов B.C. Методы объективной оценки носового дыхания // Рос. Ринология. 1999. - № 1. С. 28 - 31.

40. Дерюгина Б.А. Отдаленные результаты лечения хронических гнойных и гнойно-полипозных гайморитов // Сб. Науч.работ врачей Белгородской области. -Белгород. 1967. - С. 366 - 373.

41. Дерюгина Б.А. Клинико-лабораторные материалы к вопросу о патогенезе и лечении хронических полипозных синуситов: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. -Ростов н/Д., 1971. 20 с.

42. Горлина А.А. Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух // Атлас оперативной оториноларингологии. Под ре. B.C. Погосова. М.: Медицина.- 1983. С. 213 - 240.

43. Емельянов A.M. Оперативное лечение придаточных полостей носа в стационарном отделении за 1923 28 учебный год Ц ВРЛО. - 1928. - № 6. - С. 51 -57.

44. Зимонт Д.И. Хирургические болезни носа, придаточных пазух носа, глотки. Ростов-на-Дону. 1940. - т.1.

45. Зубарева А.А. Дифференциальная диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием магнитно-резонансной томографии: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. СПб, 2000. - 19 с.

46. Ибрагимов Г.Т., Русалова А.К. Трудности и ошибки в диагностике и лечении сочетанного воспаления решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тезисы 1 Респ. ЛОР конф. -Алма-Ата. -1979. С. 132 - 133.

47. Ибрагимов У.Я. Модификация операции по Калдвел-Люку с наложением соустья в среднем носовом ходе. Актуальные вопросы оториноларингологии. Ташкент. 1989. - 78 с.

48. Иванов А.Ф. Внутриносовая хирургия придаточных полостей носа // ЖУНГБ. -1914. С. 473.

49. Изумрудова Л.С., Анютин Р.Г. Состояние полости носа и верхнечелюстных пазух по данным эндоскопии у больных с рецидивом хронического оперированного гайморита // Рос.ринология. 2002. - № 2. - С. 74 -76.

50. Ищенко Г.Л. Клеточная система иммунитета и качественное состояние эритроцитов у больных хроническим ринитом и полипозным риносинуситом до и после криохирургического лечения // ЖУНГБ. -1984. JM9 3. - С. 24 - 29.

51. Каспарянц К. Пальпация верхнечелюстных пазух и эндоназальный способ операции гайморита. Труды клинических болезней уха, горла, носа. Императорский Московский университет им. Ю.М. Базановой. М. 1903. - С. 111 -122.

52. Киселев А.С., Руденко Д. В. Информативные возможности многоплоскостных и объемных реконструкций компьютерно-томографического изображения околоносовых пазух и полости носа и их значение в ринохирургии // Рос.ринология. 2002. - № 2. - С. 58 - 60.

53. Козлов В.А., Трошкова Г.Б., Савельев В.И. Способ закрытия передней стенки гайморовой пазухи дименерализованным аллогенным костным трансплантантом // Весгн. хир. 1983. - № 3. - С. 142.

54. Козлов B.C. Минимально-инвазивная хирургия придаточных пазух носа // Рос.ринология. 1996. - № 2-3. - С. 84 - 85.

55. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Автореф. Дис. докт. мед. наук. СПб., 1997.

56. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на врехнечелюсгной пазухе как апьтерантива операции Калдэлла-Люка // Вестн. оторинолар. 1997. - № 4. - С 8 - 12.

57. Комендантов Л.Е. О методике оперирования гайморовых полостей // Вест. Рино-ларинго-отиатрии. 1928. - № 3. - С. 293 - 298.

58. Комендантов Л.Е. Болезни уха, носа, горла. Л. 1936. - 212 с.

59. Коссовой АЛ. Объективизация рентгенологической диагностики заболеваний околоносовых пазух: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. 1989, 28 с.

60. Коссовой А.Л. Рентгенологические проявления остеопластических изменений при послеоперативных фиброзирующих гайморитах // Вест, оторинол. -1995. № 6. - С. 35 - 40.

61. Краевский Н.А., Смольянников А.В. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека // Руководство для врачей. М. - Медицина. - 1993. - т. 1. -С.65.

62. Круть С.М. Остеопластические операции на верхнечелюстных пазухах с использованием костных аллотрансплантантов: Автореф. Дис. канд. мед. наук. -Киев, 1982. 24 с.

63. Криулин В.И. К вопросу о послеоперационным периоде и отдаленных результатах при оперативном лечении хронического гайморита // Науч. Тр. Иркутского мед. ин-та. 1968. - Выпуск 91. - С. 156 - 157.

64. Кручинский Г.В., Филлипенко В.И. Пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи после синусотомии сложным аутотрансплантантом // Стоматология. 1994. - т. 72. - № 2. - С. 88 - 89.

65. Кузнецов С.В., Накатис Я.А. Компьютерная томография в диагностике состояний полости носа и ОНП // КГ и другие современные методы диагностики: Материалы международного симпозиума. М. - 1989. - С. 236 - 245.

66. Кузнецов С.В. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР орагнов // Дис.докт. мед. наук. СПб., 1993. -517 с.

67. Курилин И.А., Рогожин В.А., Судома А.С. Перспективы использования компьютерной томографии в оториноларингологии // ЖУНГБ. 1983. - № 4. - С. 6 - 11.

68. Ланцов А.А., Лавренова Г.В., Шлопов В.Г. и др. Морфологические аспекты рецидивирующих синуситов // Журн. ушн., нос. и горл. Бол. 1991. - № 2. - С. 38 - 41.

69. Леонтьева Т.Н. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов в крови больных хроническим полипозным риносинуситом // ЖУНГБ. 1981. - № 6. - С. 18 - 21.

70. Лиманский С.С. Этапный принцип лечения хронических синуситов // Рос.ринология. 1998. - № 2. - С. 29.

71. Лиманский С.С. Общеполосгные операции при рецидивирующих полисинуситах // Рос.ринология. 2002. - № 2. - С. 77 - 80.

72. Литваковская Г.А., Тарасова Р.Е. К казуистике кисговидного растяжения челюстных пазух после радикальной операции // Вестн.оторинол. 1972. - № б. -С. 99.

73. Лопатин А.С. Внутриносоые корректирующие операции в комплексном лечении различных форм хронического полисинусита. Дис. . канд. мед. наук. М. - 1989. - С.187.

74. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия околоносовых пазух // Рос.ринология. 1993. - № 1. - С. 71 - 84.

75. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Эндоскопическая внутриносовая хирургия околоносовых пазух: анализ непосредственных осложнений первых 200 операций // ХУ съезд оториноларингологов России. -1995. т. 2. - С. 80 - 87.

76. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Второй конгр. Рос. Общ-ва ринол. (Тезисы докладов). Сочи. - 1996. - С. 54 - 56.

77. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух// М. 1998. - С. 17 -18.

78. Лопатин А.С., Кунемунд М., Пипипенко А.А., Манн В. Эндоназальные хирургические вмешательства на околоносовых пазухах: сравнение результатов различных методов // Рос. Ринология. 2000. - № 4. - С. 16 - 21.

79. Лурье А.З. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического гнойного гайморита // Дис. .канд. мед. наук. Молотов. - 1950. -273 с.

80. Лурье А.З. Гистологические данные об изменении структуры слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после гайморотомии // Вестн. оторинолар. -1954. № 3. - С. 52 - 54.

81. Марков Г.И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Автореф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1986. - 22 с.

82. Мельников М.Н. Распространенный полипоз околоносовых пазух: дифференциальный подход к лечению // Рос. Ринология. 2000. - № 4. - С.11 -15.

83. Морозов И.А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронических заболеваний челюстных пазух // Труды центр, ин-та усовершенствования врачей. 1965. - С. 106 - 116.

84. Николаев P.M. Реконструктивно-пластическая хирургия ОНП с применением полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов // Дис. канд. мед. наук. 1999. - 164 с.

85. Овчинников Ю.М., Литваковская Г.А., Белякова И.А. К вопросу о диагностической ценности электрорентгенографии при заболеваниях носоглотки, полости носа и придаточных пазух// Вестн.оторинол. 1976. -№ 6. - С.19 - 22.

86. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха // Атлас. Т. 1.- М. -1997.

87. Огородников Д.С. Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно-гиперпластическими формами гаймороэтмоидита: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М, 1996. - 28 с.

88. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа. М. -Медицина. -1978. 487 с.

89. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. М.- Медицина. 1982. - С.152.

90. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Огородников Д.С. и соавт. Проблемы послеоперационной тактики при хирургических формах гаймороэтмоидита // Весгн.оторинолар. 1998. - № 5. - С. 21 - 31.

91. Петрецкий В.В. Критическая оценка эффективности операции Калдуэлл-Люка // Рос.ринол. 1994. - № 2. - С. 74 - 75.

92. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. М. 1992. - 34 с.

93. Пискунов Г.З., Зотов Д.Ю. Новый метод резекции крючковидного отростка и инфундибулотомии // Клинич. Вестн. 1997. - № 2. - С. 56 - 57.

94. Пискунов И.С. Рентгенодиагностика заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух с помощью водорастворимых контрастных веществ на полимерной основе: Дис. канд. мед. наук. Курск. - 1992. - 204 с.

95. Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух // Дис. . докт. мед. наук. Курск. - 2001. - 305 с.

96. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа // Методич. рекомен. М. - 1983. - 21 с.

97. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков Е.В. и др. Проблемы общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Рос.ринология. 1994. - № 1. - С. 5 - 15.

98. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. и др. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Рос.ринология. 1995. - № 3-4. - С. б -11.

99. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М. "Миклош", 2002. - 390 с.

100. Пискунов С.З., Гурьев И.С. Некоторые особенности движения секрета в верхнечелюстной пазухе // Рос. Риноология. 2002. - № 2. - С. 22-23.

101. Плужников М.С., Рязанцев С.В., Головач Г.Г. и соавт. Полипозные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при астматической триаде // Журн. Ушн., нос. и горл. бол. 1984. - № Зю - с. 1 - 5.

102. Плужников М.С., Коссовой А.Л., Меркулов В.Т. и соавт. Диагностика послеоперационных изменений в лобных и верхнечелюстных пазухах // Вестн.оторинолар. 1992. - № 3. - С. 22 - 25.

103. Поликар А., Бесси М. Элементы патологии клетки // М., 1970.

104. Полянский Л.Н. Операция Штурмана // Весгн. оторинолар. 1937. - № 3. - С. 344 - 349.

105. Портенко Г.Б. Клиническая классификация полипозных риносинуситов // Рос. ринология. -1997. № 2. - С. 14.

106. Псахис Б.И., Нудьга А.П. О профилактике послеоперационных рецидивов хронического гайморита с помощью аутотрансплантантов мышечной ткани в верхнечелюстные пазухи // ЖУНГБ. 1974. - № 2. - с. 16 - 19.

107. Ш.Раппопорт М. Д. Диагностическое значение головных болей при хронических заболеваниях придаточных полостей носа и искривлениях носовой перегородки Ц Тр. Ижевского гос. мед. ин-та. Ижевск. - 1949. - т. 8. - С. 298 -301.

108. Ривин Д.Л. Лечебные и диагностические свойства йодолипола при введении его в гайморовую пазуху // В кн.: Научные труды Ленинградского ин-та усов-я врачей. 1971. - Выпуск 95. - С. 253 - 256.

109. ПЗ.Рихельман Г., Лопатин А.С. Мукоциллиарный транспорт: эксперементальная и клиническая оценка // Рос. Ринология. 1994. - № 4. - С. 33 -47.

110. Розенфельд И.М. Общая патология придаточных пазух носа. В книге: Хирургические болезни носа под ред. Я.С. Темкина и Д.И. Рутенбурга. М. Медгиз. -1949. - С. 220 - 232.

111. Рябова М.А. О диагностике рецидивирующих синуситов после операции // Сб.науч.трудов, посвященный 100-летию со дня рождения В.Ю. Ундрица. -Ленинград. 1991. - С. 134 - 145.

112. Рябова М.А., Меркулов В.Г. Болезни оперированных пазух // Рос.ринология. 1996. - № 2-3. - С. 61 - 62.

113. Рябова М.А. Клинико-термографическая оценка состояния оперированных пазух // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. -№ 3. - С. 197 - 201.

114. Савельев А.В. Клиническое значение контрастной рентгенографии гайморовой пазухи // Труды Курского мед. ин-та. 1957. - Выпуск 12. - С. 82 - 87, 88 - 90.

115. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. 14. Медицина. - 1967. - С. 326.

116. Сергиенко П.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим гайморитом. Дис. . канд. мед. наук. Воронеж. -1961. 2 т.

117. Сергиенко П.В. Отдаленные результаты хирургического лечения при хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух // Весгн. оторинол. 1962. - № 3. - С. 50 - 53.

118. Сергиенко П.В. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронического параназапьного синусита. Дис. . докт. мед. наук. М. -1971. С. 447.

119. Скоробогатый В.А. О состоянии риностомы верхнечелюстной полости после гайморотомии и модификация пластики соустья // ЖУНГБ. 1976. - № 4. - С. 92 - 95.

120. Сгароха А.В. Новые технологии хирургического лечения риносинуситов с применением сверхэластичных имплантантов с помощью формы: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. СПб, 1998. - 40 с.

121. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии // Спб. Медицина. - 2000.

122. Тарасов Д.И. Этиология, патогенез и классификация синуситов // Тезисы 1У Всероссийского съезда оториноларингологов, 20 22 июня 1978. -Горький. - 1978. - С. 305 - 307.

123. Темкин Я.С., Розенфельд И.М. Хирургические болезни носа. М. Медгиз - 1949. - С. 220-232.

124. Теодор И.Л., Чумаков Ф.И., Шатохина С.Н., Михайлова Г.Е. Цитологическая диагностика заболеваний ЛОР органов // М. МОНИКИ - 1995. -с. 13 - 22.

125. Трофимов С.Л., Волков А.Г. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Г. Росгов-на-Дону. 2001. - 352 с.

126. Устъянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуситов. Дис. . доюг. мед. наук. Спб. -1975.- С. 181

127. Файзуллин М.Х. К рентгендиагностике синуситов верхнечелюстных пазух // Вестн. рентгенол. и радиол. 1957. - № 1. - С. 12 - 14.

128. Файзулин М.Х., Амирова А.Х. Рентгеновская картина гайморовых пазух в ранние сроки после операции // Вест.оторинол. 1969. - № 3. - С. 97 - 98.

129. Федорич В.Н., Минин Ю.В. Сывороточные иммуноглобулины у больных полипозным этмоидитом // ЖУНГБ. 1985. - № 1. - С. 33 - 36.

130. Федосеев Г.Б., Плужников М.С., Нуржанова С.А., Рязанцев С.В. Особенности течения астматической триады и методы медикаментозного лечения больных с данной патологии // ЖУНГБ. 1988. - № 4. - с. 51 - 54.

131. Фирсов Е.Ф., Пискунов И.С., Лазарев А.И. и др. Двойное контрастирование верхнечелюстных пазух// ЖУНГБ. 1989. - № 2. - С. 64 - 67.

132. Хем А., Кормак Д. Гистология // М., Мир, 1983, т.4, с.206.

133. Херобян Ф.А. Клинико-рентгенологические и патогисгологические исследования при воспалительных процессах верхнечелюстных пазух: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. ЕреванД954. - 30 с.

134. Хлыстов Ю.А. Опыт применения крупнокадровой флюрографии для диагностики околоносовых пазух// Весгн.оторинол. 1973. - № 5. - С. 71 - 72.

135. Цыганов А.И., Костышин А.П. Гайморит. Киев, 1982, С. 127.

136. Цытович М.Ф. К вопросу о гайморите // Весгн. риноларинголоотиатрии. 1927. - № 3-4. - С. 273 - 289.

137. Шапуров В.В. К вопросу о судьбе радикально оперированных гайморовых пазух // Весгн. советск. оторинолар. 1933. - № 3. - С. 182 - 186.

138. Шапуров В.В., Генкин Я.С., Рейниш С.М. Отдаленные результаты радикальной операции на гайморовой полости // Сб. тр. ЛНПИ, т.11. Л. - 1934. -С. 124 -134.

139. Шапуров В.В. Хирургическое лечение болезней и повреждении уха, глотки, носа. М. Медгиз - 1949 - С. 355.

140. Шаргородский А.Г. Об изменениях нервных элементов пульпы зубов верхней челюсти при радикальных операциях на гайморовых полостях // Стоматология. 1959. - № б. - С. 36 - 40.

141. Шеврыгин Б.В. Синусит у детей и взрослых. М., Медицина, 1998, С. 253.

142. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоносовых пазух в пред-и послеоперационной оценке больных // Рос.ринология. 1996. - № 2-3. - С. 68 -70.

143. Шиншибирева К.Б. Щадящие способы хирургических вмешательств при заболеваниях верхнечелюстных пазух// Вестн. оторинол. 1968 - № 5 - С. 109.

144. Яшан И.А., Ивашкевич Р.В. К вопросу хирургического лечения хронического гайморита. Актуальные вопросы оториноларингологии. Киев -1967. -С. 146-147.

145. Albergger К. Die Sinusitis // Wien.med.Wschr. 1982. - BD. 132. - *6 . - s. 121-127.

146. Ashikawa R., Ozkushi H., Ohmal Т., Matsuda T. Clinical effect of endonasal sinusectomy with reconstruct! on of nasal cavity (Takashi's method) // Auris, Nasus, Larynx. 1982. - v. 9. - 1 2, P. 91 - 98.

147. Benninger M.S., Mickelson S.A., Yaremchuk K. Functional endoscopic sinus surgery: morbidity and early results // Henry Ford Hosp Med J. 1990. - Vol. 38, 1 1. -P. 5 - 8.

148. Blegvald N.R.H. Hystory of the treatment of maxillary sinusitis // J.Laryngol. @ Otol. -1957. Vol. 71, 1 12. - P. 806 - 823.

149. Cable H.R., Jeans W.D., Cullen RJ. et al. Computerized tomography of the Caldwell-Luc cavity // J. Laryngol. & Otol. 1981. - Vol. 95, 1 8. - P. 775 - 783.

150. Calderon-Garciduenas L., Valencia-Salazar G., Rodrigues-AIcaraz A. at al. Ultrastructura) nasal pathology in children chronically and sequentially exposed to air pollutans // AmJ.Respir. Cell Mol. Biol. 2001. - Vol. 24, P. 132 - 138.

151. Calenoff E., Guilford F.T., Green J., Engelhard C.S. Bacteriaspecific Ig E in patients with nasal poliposis I I Arch. Otolaryng. 1983. - Vol. 109. - 1 6. - P. 372 - 375.

152. Carenfelt C. Maxillary sinusitis. Effect of treatment on the local antibacterial defence // Acta Otolaryngol. 1977. - Vol. 84, 1 5-6, P. 440 - 445.

153. Chow J.M. Rhinologic headaches // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. -1994.-Vol. 111.-P. 211-218.

154. Clerico D.M. Sinus headaches reconsidered: Referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches // Headache. 1995. - Vol. 35. -P. 185 - 192.

155. Clerico D.M. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine headache // Laryngoskope. 1996. - Vol. 106. - P. 874 - 879.

156. Clerico D.M. Endoscopic sinonasal surgery in management of primary headaches // Am. 3. Rhinology. 1997. - Vol. 35. - P. 98 - 102.

157. Dolp R. Anasthesiologische Gesichtspunkte zur endonasalen Nebenhohlenchirurgie // HNO. 1987. - Bd. 35, 1 10. - P. 435 - 438.

158. Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery: The Fulda concept // Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1991. - Vol. 2, 1 4. - P. 234 - 240.

159. Drake-Lee A.B. Medical treatment of nasal polyps // Rhinology. 1994. - v. 32. - № 1. - p. 1 - 4.

160. Eichel B. Criteria for selection of patients undergoing paranasal sinus surgery // Laryngoscope. 1977. - 1 7, P. 1188 - 1206.

161. Garand G., Goda D., Laffont J. Sinusite maxillaire chronique de Tadulte: confrontation des donnees radiotomographiques a celles de la meatotomie inferieure // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. 1983. - Vol. 104, 1 3. - P. 251 - 254.

162. Geiger S.A., Eckert H. Klinische und radiologische Untersuchungsergebnisse operierter Kieferhohlen // Praxis. 1978. Bd. 26. - S. 296 - 300.

163. Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J. et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the whole body // Mosby-Year Book, 1994. Vol. 1. - P. 471 - 493.

164. Halle M. Ub.Erblind. nach Injection in d.N. infraorbit., sitrung d.Berliner o.I. Geselsch. Vom. 20-1У-1923.

165. Heermann J. Intranasal microsurgery of the maxillary sinus // Z.Laringol.Rhinol.Otol. 1974. - Bd. 53. - S. 938 - 942.

166. Hoffman S.R., Dersarkissiae R.M., Buck S.H. et al. Sinus disease and surgical treatment // Otolaryngology Head and Neck surgery. 1989. - v. 100. - 1 6, P. 573 - 577.

167. Hosemann W., Wigand M.E., Nikol J. Klinische und funktionelle Aspekte der endonasalen Kieferhohlen-Operation J J HNO. 1989. - Bd. 37, 1 6. - S. 225 - 230.

168. Hounsfield G. Computerised transverse axial scanning (tomography). Part 1. Description of the system J J Brit 3. Radiol. 1973. - Vol. 56. - P. 1016 - 1022.

169. Jankowsky R., Bene N.C., Monteret-Vautrin A.D., Haas F., Faure G., Simon C, Wayoff M. Immunohistological characteristics of nasal polyps. A comparison with healthy mucosal and chronic sinusitis // Rhinology. 1989. - suppl. 8. - P. 51 - 58.

170. Jankowsky R., Pigret D., Decroocd F. et al. Diffuse nasal polyposis: Long-term results after two different surgical approaches. Presented at the XYIII congress of European Rhinologic Society, Barselona, June 25-29, 2000. Abstract 211.

171. Jones J.H., Schwarz H.S., Shoop J.D. Computed tomography of the brain // Curr. Probl. Diagn. Radiol. 1976. - Vol. 64. - P. 1 - 60.

172. Kaliner M. Medical management of sinusitis // Amer. Journ. Med. Sciences. -1998. Vol. 316. - 1 1. - P. 21 - 28.

173. Kamel R. Endoscopic transnasal surgery in chronic maxillary sinusitis // 3. Laringol & Otol. 1989. - Vol. 103. - P. 492 - 501.

174. Kassel E.E., Kassel R.N., Cooper P.W. Ct of the nasal cavity // 3. Otolaryngol. -1983. Vol. 12, 11. - P. 16 - 36.

175. Killian G. Beitr.z.submukosen Fensterressekt.d.Nasenscheidewand., "Beitr.P.S.". 1908. - Bd. 1. - s.183.

176. Lambert D.M., Mirvis S.E., Shanmuganathan K. et al. Computed tomography exclusion of osseous paranasal sinus injury in blant trauma patients: the "clear sinus" sign // J. Oral, and Maxilofacial Surg. 1997. - Vol. 55,111 - P. 1207 - 1210.

177. Lange Ub.Heilungsvorgange nach operat an d.Nasennebenhoohl., "Beitr.P.S.". -1919. - Bd. 13. - H.l - 6. - s. 1.

178. Lazar R.H., Younis R.T. Comparison of plain radiographs, Ct scans and intraoperative finding in children with chronic recurrent sinusitis // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1990. - Vol. 103. - P. 183.

179. Legler U. Zur operativen Therapie entzundlicher Erkrankungen der Kieferhohle // Laryngol., Rhinol., Otol. 1980. - Bd. 59, 1 1. - S. 6 - 12.

180. Legler U. Surgical drainage of the maxillary sinus through the inferior meatus // Rinology. 1981. - Vol. 19,11. - P. 25 - 34.

181. Levine H.L. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery and follow-up of 250 patients // Laryngoscope. 1990. - Vol. 100, 1. - P. 79 - 84.

182. Levine H.L. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy I I Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. -1990. - Vol. 102, M. - P. 370 - 373.

183. Lindorf H.H. Chirurgie der odontogen erkrankten Kieferhohle. Technik und Erfahrungen mit der Knochendeckel-methode // HNO. 1985. - Bd. 33, 1 3. - S. 416 -421.

184. Lloyd G.A.S., Lund VJ., Scadding G.K., Ct of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients // J. Laryngol. & Otol. 1991. - Vol. 105, 1 3. - P. 181 - 185.

185. Lund VJ., Kennedy D.W. Quantification for staging sinusitis / The Staging and therapy Group // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995. - Vol. 167. Suppl. - P. 17 -21.

186. Macbeth R. Caldwell-Luc operation 1952 1966 // Arch. Otolaryngol. -1968. - Vol. 87. - P. 630 - 636.

187. Mancuso A.A., Bohman Lv Hanafee W. Et al. Computed tomography of the nasopharynx normal and variants of normal // Radiology. 1980. - Vol. 137, 1 1. - P. 113 -121.

188. Matschke R.G., Fiebach A. Septum deviation and Begleit sinusitis // HNO. -1985. BD.33, 1 12, s. 541 - 544.

189. Maxwell I.H., Hill B.I. The diagnosis of chronic inflammatory lesions of the sphenoid sinus // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1959. - Vol. 68, Suppl. 2. - p. 411 - 452.

190. Melen S.f Lindahl L., Andreasson L. Short and long term treatment results in chronic maxillary sinusitis // Acta otolaryngology, 1986. - v. 102, 1 3-4, P. 282 -290.

191. Messerklinger W. Die Rolle der lateralen Nazenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). 1987. - Bd. 66, 1 6 - S. 293 - 299.

192. Milicic D., Danic D. Concha bullosa: Anatomic or clinical entity? Rhinology. Abstract book. 2002. - P. 47.

193. Moriyama H., Ozawa M., Honda Y. Endoscopic endonasal sinus surgery. Approaches and post-operative evaluation // Rhinology. -1991. Vol. 29, 1 2. - P. 93 -98.

194. Murray J. Complications after treatment results in chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure Ц Laryngoscope. 1983. - v. 93, P. 282 - 284.

195. Nishihata T. A critique of present-day sinus surgery // Procedings of 8International Congress of otorinolaringology. Tokyo. - 1965. - P. 113 -115.

196. Oeken F.W., Gorisch I., Dietrich A. et al. Spatfolgen nach Caldwell-Luc-Operation bie der chronischen Kieferhohlenentzundungen // HNO. Praxis. - 1985. - Bd. 10, 1 1. - S. 41 - 44.

197. Paavolainen M., Paavolainen R., Tarkkanen J. Influens of Caldwell-Luc operation on developing permanent teeth // Laryngoscope. 1977. - v.87. -1 4, P. 613 -620.

198. Pape H. Uber die Resultate der Caldwell-Luc Operation zur Beseitigung chronischen Kieferhohleneiterungen // Ztschr. F. Ohrenheilk 1911/ - Bd.LXll/ - S. 156- 170.

199. Passali D., Ciampoli M.B. Normal valeus of mucociliary transport time in young subjects // 3. Pediatric Otorhinolaryngol. 1985. - Vol. 9. - P. 151 - 156.

200. Penttila M.A., Rautiainen M.E.P., Pukander J.S. et al. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: Comparison of symptoms at one-year follow-up // Rhinology. -1994. Vol.32, 1 4 . - P. 161-165.

201. Pfleiderer A., Croft C.B., Uoid G.A.S. Antroskopy: its place in clinical practice. A comparison of antroscopic findings with radiographic appearances of the maxillary antrum // Clin. Otolaryngol. 1986. - 1 11. - P. 455.

202. Pradhan K.A., Baser B. Caldwell-Luc operation without facial swelling // Auris Nasus Larynx. 1990. - Vol. 16, 1 4. - P. 223 - 226.

203. Ramon Y., Oberman M., Freedman A., Kalderon S. The maxyllari sinus. A surgical aproachiv a gingivomucoperiosteal flap. Arch.Otolaryng. - 1976. - v.102, P. 637 - 639.

204. Roberts D.N., Hampal S., Lloid G.A.S. The diagnosis of inflammatory sinonasal disease // J. Laryngol. & Otol. 1995. - Vol. 109. - P. 27.

205. Som P.M. СГ of the paranasal sinuses I I Nevroradiol. 1985. - Vol. 27, 1 3.- P. 189 201.

206. Som P.M., Lawson W., Biller H.F. et al. Ethmoid sinus disease: CT evaluation in 400 cases // Radiology. 1986. - Vol. 159. - P. 591 - 604.

207. Stammberger H., Zinreich SJ., Kopp W. et al. Surgical treatment of cronic recurrent sinusitis the Caldwell-Luc versus a functional endoscopic technic // HNO. -1987. - Vol. 35. - P. 93 - 105.

208. Stammberger H., Wolf G. Headaches and sinus disease: The endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique // Arch. Otolaryngol. -1990. Vol. 247,1 2. - P. 63 - 76.

209. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerkliger technique. Philadelphia: B.C.Decker, 1991. - 529 p.

210. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery // Toronto-Philadelphia, 1991. 650 p.

211. Stankiewitcz J.A. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy }j Laryngoscope. 1987. - Vol.97, * 11. - P. 1270 - 1273.

212. Sugita R., Oguri J., Fujimaki G. et al. Microorganisms detected in unilateral sinusitis // Pract. Otol. 1987. - Vol. 80. - № 3. - P. 397 - 405.

213. Takahashi R. Цит. По: Nishihata Т. A critique of praesent-day sinus surgery // Procedings of 8 International Congress of otorinolaringology. Tokyo, 1965. - P. 113 -115.

214. Taylor M., Woods H. The origin and functions of nasal mucus // Laryngoscope (St. I. ouis). -1974. Vol. 84, 1 4. - P. 612 - 636.

215. Theissing J. Mund-, Hals- und Nasenoperationen. New York. 1988. P. 139140.

216. Timm C. Lie ralative Haufigkeit von Nebenhohlensymptomen // HNO. -1959. Vol. 7, Suppl. 11. - P. 340 - 342.

217. Van Dischoeck H.A.E., Franssen M.G.C. The incidence and correlation of allergy and chronic maxillary sinusitis // Pract. Otorhinolaryngol. 1957. - Vol. 19. Suppl. 6. - P. 502 - 506.

218. Vleming M., De Vries N. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps // RhinoJogy. 1991. - Vol. 29, 1 1. - P. 77 - 78.

219. Vleming M., Middelweerd MJ., de Vries N. Good results of endoscopic paranasal sinus surgery for chronic or recurrent sinusitis and for nasal polyps // Ned Tijdschr Geneeskd. 1993. - Bd. 137, i 29. - S. 1453 - 1456.

220. Watanabe I. A quantitative evaluation of the postoperative maxillary sinus // J. Otolaryngology Japan. 1988. - Vol. 91,1. - P. 1 - 9.

221. Watson DJ., Griffith M.V. The safety and efficacy of intranasal ethmoidectomy // J. Laryngol. & Otol. 1988. - Vol. 102, 1 9. - P. 802 - 804.

222. Widal F., Abrami P., Lermoyez J. Anaphylaxie and idiosynkrasie Press Med. - 1922. - v. 30. - № 18. - p. 189 -193.

223. Yarington T.C. The Caldwell-Luc operation revisited // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984. - v.93, P. 380 - 384.