Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Причины и результаты повторных операций после ранне выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста

На правах рукописи

Бокерия Георгий Давидович

ПРИЧИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПОСЛЕ РАНЕЕ ВЫПОЛНЕННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068286

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Константин Валентинович Шаталов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Вилор Тимофеевич! Селнваненко доктор медицинских наук, профессор Али Ассадулкевич Гаджиев

Ведущее учреждение - Российский Научный Центр Хирургии, РАМН

Защита диссертации состоится « алЛЛ^Л

«//__» часов, на заседании Диссертационного Совета

Д

защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудф им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское конференц-зал № 2).

_ 2007 года в 001.015.01 по стой хирургии шоссе, д. 135,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Динара Шавка' чшна Газизова

Актуальность проблемы

Прогресс в диагностике и хирургии сделал возможным коррекцию большинства врожденных пороков сердца - даже тех, которые еще недавно считались неустранимыми. Сегодня, говоря об уровне профессиональной квалификации хирургов, можно сказать, что он связан как с накоплением большого объема знаний в области анатомии и физиологии сердца, так и с совершенствованием принципов защиты миокарда и послеоперационного лечения данной категории больных.

Однако не всегда бывает достаточно одной, даже грамотно выполненной операции. При многих сложных врожденных пороках сердца показано проведение многоэтапных хирургических вмешательств. Отдельной проблемой кардиохирургии являются повторные операции, необходимость в проведении которых возникает в силу ряда причин. При этом целью повторного хирургического вмешательства является выполнение еще одной операции при неэффективности (несостоятельности) предыдущей, для решения одной и той же хирургической задачи.

Каковы же причины возникновения осложнений, приводящих к рео-перации? В одних случаях повторные операции необходимы в связи с естественным ростом пациентов, вследствие чего больные просто «перерастают» размер или диаметр искусственного имплантата. Данные вмешательства можно отнести к группе условно запланированных операций. В других случаях причиной осложнений могут явиться ошибки, допущенные при выполнении первичного хирургического вмешательства, либо следующие после него возможные деструктивные изменения имплантируемого материала. В этих случаях немаловажным фактором возникновение осложнений, приводящих к реоперации, является как присоединение инфекции в различные сроки после операции, так и развитие реакции иммунологического отторжения. Данные повторные вмеша-

тельства относятся к категории вынужденных. При этом повторно возникшая симптоматика, с одной стороны, может быть час ъю сложной врожденной патологии (например, реканализация ДМЖГТ после радикальной коррекции ТФ), либо являться рецидивом изолированного порока (ДМПП, ДМЖП).

Важным аспектом при проведении повторного хирургического вмешательства является снижение риска реоперации. Ключевь ми моментами при этом являются выполнение рестернотомии и последующий кар-диолиз. Наличие искусственного материала на поверхности сердца (экс-тракардиальный кондуит, заплата на выводном отделе) уси. швает спаечный процесс в переднем средостении, что вызывает определенные трудности при выделении сердца и сосудов из спаек. Подготовка и канюля-ция бедренных сосудов до начала рестернотомии значительно снижают риск повторного хирургического вмешательства. Для эти* же целей в последнее время, многими хирургами применяется искусственная заплата на перикард, используемая при первичной операции.

Своевременная диагностика осложнений, приводящих к повторному хирургическому вмешательству, внедрение в практику методов их профилактики, а также выбор оптимальной хирургической тактики способны снизить риск повторного вмешательства и уменьшить количество ре-операций. Анализ литературы показывает, что значительно е количество работ, преимущественно отечественных авторов, посвяще|но изучению повторных операций у детей старшей возрастной группы.

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН располагает достаточно большим и единственным в России опытом проведения повторных хирургических вмешательств у детей в возрасте от 1 г до 10 лет.

Учитывая эти обстоятельства, а также тот факт, что в настоящее время нет общепринятых алгоритмов показаний и противопоказаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста после ранее выполненной радикальной коррекции, данное исследование является актуальным.

Цель и задачи исследования Основной целью настоящего исследования явилось обоснование подходов к проведению повторных хирургических вмешательств после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучение и анализ результатов повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.

2. Определение причин возникновения осложнений, приводящих к повторным хирургическим вмешательствам у детей раннего возраста с ВПС.

3. Разработка и внедрение в практику показаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.

4. Разработка и внедрение в практику оптимальной хирургической тактики проведения повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.

Научная новизна

Анализ опыта выполнения повторных операций при хирургическом лечении ВПС у детей раннего возраста является первым в России исследованием на данную тему. Научные работы, проведенные в НЦ ССХ до настоящего времени, были целиком посвящены изучению результатов повторных вмешательств у больных старшей возрастной группы. Впервые в отечественной литературе проведена клиническая оценка состоя-

ния пациентов, нуждающихся в проведении повторной операции после коррекции ВПС в раннем возрасте, изучены результаты выполнения по вторных вмешательств у данной категории больных. Опргделены показания и разработана оптимальная хирургическая тактика проведения повторных вмешательств при хирургическом лечении различных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Практическая ценность исследования На основании полученных результатов определены показания и разработана оптимальная хирургическая тактика проведения повторных вмешательств у детей, подвергшихся хирургической коррекции различных ВПС в раннем возрасте. Предложены рекомендации, выполнение которых позволит снизить риск выполнения повторных операций.

Основные положения, выносимые на защиту

> Причинами вынужденных повторных операций после коррекции ВПС у детей раннего возраста являются: допущенные при первой операции хирургические ошибки, деструкция ранее имплантированного материала, перенесенный в различные сроки после операции бактериальный эндокардит, прогрессирование дилатации фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф АВК и врожденной недостаточностью МК.

> Показания к проведению повторного оперативного ¿мешательства индивидуальны и зависят от вида порока и характера осложнений: река-нализация ДМПП > 10мм, реканализация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %); остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ >45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ; дисфункция кондуита (давление в ПЖ » 70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии; недостаточность МК > 3+, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао > 2.5+. ОС щим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое состо? ние пациента,

соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению.

> Повторные хирургические вмешательства являются высокоэффективным методом лечения осложнений, возникающих после выполнения радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте.

Реализация результатов исследования

Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях: неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 января 2007 года на объединенной конференции отделений неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, рентгенохи-рургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, реанимации и интенсивной терапии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна в центральной печати.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 31 отечественный и 154 зарубежных источников.

сста, содержит

онной работы,

Работа изложена на 150 страницах машинописного те 23 рисунка и 14 таблиц.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы диссертащ сформулированы цель и задачи исследования.

В первой главе представлен подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный проблеме повторных хирургических вмешательств у пациентов раннего возраста после ранее выполненной радикальной коррекции ВПС. Освещены практически все аспекты проведения повторных операций: причины возникновенш: осложнений, приводящих к реоперации, показания, хирургическая тактика выполнения повторных операций.

Во второй главе дана подробная характеристика всех ложены все варианты первичной коррекции у больных в; варианта врожденного порока сердца, а также приведень нения повторных операций. Дана полная характеристика методов исследования.

В третьей главе представлено описание клинического циентов на момент повторной операции, диагностика осложнений, приведших повторному вмешательству, и определены причины и показания к выполнению повторной операции.

В четвертой главе подробно освещены особенности проведения повторного хирургического вмешательства у детей раннего возраста в зависимости от срока выполнения реоперации и вызвавших её осложне-

пациентов, из-ависимости от сроки выпол-

состояния па-

ний, подробно представлены оптимальная хирургическая

тактика прове-

дения повторной операции у данной категории пациенте» и меры обес-

печения безопасности при выполнении рестернотомии и доступа к сердцу.

последующего

Пятая глава посвящена тщательному анализу непосредственных и отдаленных результатов выполнения повторных операций после коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Подробно освещены осложнения после проведения повторного вмешательства, детально описаны все случаи летальных исходов. На основании клинического состояния пациентов приведены критерии эффективности повторных операций у детей раннего возраста. Рассмотрены причины удовлетворительных результатов в отдаленные сроки после выполнения повторных хирургических вмешательств у данной категории больных.

В выводах и практических рекомендациях изложены основные положения работы, а также возможности их использования в кардиохирурги-ческой практике.

Методы исследования и клиническая характеристика больных За период с 1991 года по октябрь 2005 года в отделениях хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста НЦССХ им. А.Н. Бакулева произведено 66 повторных хирургических вмешательств у 65 больных, что составило 2,3 % от общего количества операций на "открытом" сердце (всего за этот период выполнено более 2800 операций в условиях Ж). 1 пациенту (1,5 %) реоперация выполнялась дважды, в этом случае в качестве первой операции больному выполнена паллиативная реконструкция пути оттока из ПЖ. Возраст больных к моменту реоперации в среднем составил 4,5 г ± 1,8 г (от 1 г до 10 лет), вес пациентов колебался от 9 кг до 34 кг, в ср. 18,6 кг ± 11,7 кг. Большинство пациентов - 56 (86,1 %), были младше 6 лет, из них в возрасте от 1 до 3 лет было 38 больных (58,4 %). 9 пациентов (13,9 %) были в возрасте от 6 до 10 лет.

Большинство пациентов - 54 (83 %), страдали «сложными» врожденными пороками сердца, например ТМС с ДМЖП и СЛА, ТФ, АЛА и т.п.,

только 11 больным (17 %) при первичной операции выполнялась коррекция «типичного» порока (ДМЖП, ДМГТП, ЧАДЛВ). У 15 пациентов (23%) после первичной коррекции диагностировалось два Ьсложнения, у трех больных (4,6%) - три осложнения. Этим пациентам при проведении предыдущей операции выполнялась радикальная коррекция «сложного» врожденного порока сердца.

Все больные были объединены по характеру осложнений, приведших к повторному хирургическому вмешательству, в независимости от клинического диагноза, Группу 1 составили пациенты, кото эым выполнялась повторная пластика септальных дефектов, в группу I вошли больные с повторной пластикой выводного отдела правого 5 селудочка. В группе 3 были объединены пациенты, которым потребовалась замена экстракардиального кондуита, группу 4 составили больные, которым выполнялась повторная операция на клапанах сердца.

Промежуток времени между первичным радикальным и повторным вмешательством варьировал от нескольких часов после операции до 8 лет 7 мес (в среднем 3 г 8 м ± 25 мес). При этом в раннк е сроки после первичной радикальной коррекции (от 3-х часов до 20 дней) реоперация потребовалась 12 пациентам (18,5 %). 53 больным (81,1%) повторное хирургическое вмешательство выполнено в сроки от 5 меслцев до 8 лет 7 месяцев.

В программу обследования больных, наряду с физикальными методами (перкуссия, пальпация, аускультация), также входили и функциональные методы исследования — электрокардиография, эхокардиогра-фия, рентгенография грудной клетки. В ряде случаев такж* выполнялись катетеризация полостей сердца и ангиокардиография. Клиническое состояние больных на момент повторной операции оцениваюсь как тяжелое (недостаточность кровообращения 2 А-Б ст.) у большинства пациен-

тов - 53 человека (81,5 %). У 12 больных (18,5 %) клиническая оценка состояния выявила недостаточность кровообращения 1 ст. Решающее значение в оценке характера повторного возникновения симптоматики порока мы отдавали эхокардиографии с допплеровским исследованием, которые выполнены у 100% пациентов и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией. Данные исследования выполнялись в 40 случаях (61,5 %), при этом 7-ми пациентам в различные сроки после первичного вмешательства выполнялась баллонная ангиопластика экстракардиаль-ного кондуита.

Все повторные хирургические вмешательства в нашем исследовании можно условно разделить на «вынужденные» и «запланированные» рео-перации. К последним относятся 5 повторных вмешательств, при которых выполнялась замена, либо реконструкция искусственного ствола легочной артерии. В данных случаях изменения внутренней стенки кондуитов носили минимальный характер, пациенты просто «переросли» диаметр ранее имплантированных протезов. Средний срок между первичной радикальной коррекцией и повторным вмешательством составил 4 г 7 мес ± 17 мес, а самый долгий срок наблюдения между операциями составил 8 лет 7 мес.

Необходимо отметить, что идентичные сроки выполнения повторных операций, связанных с дисфункцией кондуитов, показывают в своих работах и многие зарубежные авторы. Схожи и причины возникновения осложнений, приводящих к замене искусственного ствола ЛА. Так, основным фактором здесь является достаточно ранний кальциноз кондуита на различных его уровнях. Это связано в первую очередь с тем, что у пациентов раннего возраста обмен свободного кальция в организме усилен. Следовательно, большое значение имеют тип искусственного протеза и его диаметр. В нашем исследовании из 20 пациентов с ранее импланти-

:ет

[д; гито:

рованным кондуитом, потребовавшим в дальнейшем зам был ксеноперикардиальный. При этом в 14 случаях дисфук та связана с выраженным кальцинозом запирательного эле 1 створчатый клапан) искусственного ствола легочной арте э; же, такая «судьба» клапанного элемента кондуита не влиж его использования. Применение клапаносодержащих кон, ствует значительному снижению диастолической нагрузй желудочек сердца, что является важным фактором профил и тия сердечной недостаточности.

Безусловно, дальнейшая разработка новых типов колдуй-по возможности более широкое использование криосохраа легочных гомографтов (как наиболее хорошо себя «зарешу в качестве искусственного ствола ЛА), способны значители интервал времени между первичным и повторным хирур шательством. При этом также немаловажным фактором я; зование эндоваскулярных методов лечения. В исследовав что применение ТЛБАП кондуита способно качественен «срок службы» последнего. Наши данные в этих случаях чат исследованиям большинства зарубежных авторов, коте дуют баллонную пластику кондуита дополнять его стентиро:

Что касается «вынужденных» повторных хирургичс] тельств, то, к сожалению, в нашем исследовании они з; шинство случаев - 61 реоперация (92.4 %). Первые призн; возникновения порока, либо развитие различных осложни циентов проявлялись в ранние сроки после первичной оп ным моментом при выборе тактики лечения данных больны выраженность клинических проявлений возникших ос}н большинстве случаев прямым показанием к проведеншЬ

ны, у 14 он кция кондуи-мента (моно-1ии. Конечно на важность в способен на правый ктики разви-

нти1

Ш1Я<

не :

тов, а также Ценных алло-ендовавших» но увеличить ческим вме-ется испольщин отмечено, о увеличить противоре-рые рекомен->ванием. ских вмеша-ают боль-повторного |ий у этих па-ерации. Важ-.IX становится ожнений. В повторного

aioma

tarn

вмешательства явилась выраженная недостаточность кровообращения. По экстренным показаниям в ранние сроки после операции реопериро-вано 12 больных (18,5%). За больными, не предъявляющими жалоб и находящимися в стадии полной компенсации, осуществлялось амбулаторное наблюдение. В данном случае задача состояла в том, чтобы выявить самую раннюю стадию процесса декомпенсации и выбрать момент, когда, с одной стороны, сократимость миокарда еще не слишком пострадала, а с другой - риск оперативного вмешательства был бы оправдан.

Каковы же причины «вынужденных» повторных операций? Сразу отметим, что реопераций, связанных с диагностическими ошибками в нашем исследовании не было. В 10-ти случаях (16.4 %) причиной развития осложнений, повлекших выполнение повторной операции, явился бактериальный эндокардит. У 18 пациентов (30.6 %) причиной реоперации явилось развитие деструктивных изменений имплантируемого материала. Так, в 4-х случаях при первичной коррекции в качестве пластического материала для закрытия дефекта межпредсердной перегородки использовался аутоперикард. На наш взгляд, причиной реканализации дефекта при этом явилась погрешность интраоперационной обработки при заборе аутоперикарда. В дальнейшем мы отказались от его использования и подобные осложнения в нашей практике больше не возникали. В 1-м случае у пациента через 5 мес после имплантации экстракардиально-го кондуита сформировалась ложная аневризма ВОПЖ, еще в одном случае — аневризма восходящей Ао с недостаточностью клапана Ао. В одном случае причиной операции явилось развитие у пациента выраженного гемолиза.

Обращает на себя внимание достаточно большое количество повторных операций - 21 случай (34.4 %), связанных с хирургическими ошибками. Сюда мы относим большинство случаев реканализации септаль-

ных дефектов. Основными причинами при этом являются вие размеров заплаты и диаметра дефекта, реканализация

редне-верхнем секторе в большинстве случаев обусловлева чрезмерной резекцией инфундибулярного стеноза при радикальной коррекции ТФ или ДОС со СЛА и недостаточно глубоким прошиванием яиокарда при фиксации заплаты. Наличие остаточного стеноза выводного отдела правого желудочка в сочетании с реканализацией ДМЖ11 является «типичной» хирургической ошибкой при радикальной коррекции таких пороков, как тетрада Фалло и ДОС от ПЖ со стенозом легочной артерии.

В 9-ти случаях (14.7 %) причиной повторной операции (недостаточность митрального клапана) у пациентов с н/ф АВК явило :ь прогресси-рование дилатации фиброзного кольца МК с деформацией его створок, что по-видимому, не является следствием хирургической ошибки при первичной операции, а отражает течение порока после радикальной коррекции.

Бесспорно, совершенствование хирургической техник* выполнения операций на открытом сердце напрямую зависит от опыта оперирующего хирурга. Изучение анатомических особенностей порока точное установление причин возникновения характерных осложнений наряду с личным стремлением хирурга к совершенствованию техниет выполнения операций, позволит в дальнейшем значительно снизить, ссли не избежать развития подобного рода осложнений.

Таким образом, причиной «вынужденных» повторных операций после радикальной коррекции ВПС у детей раннего возраста в 30.6 % случаев является деструкция имплантируемого материала. В 34.7 % случаев развившиеся осложнения носят ятрогенный характер. В 16.4 % случаев

несоответст-ДМЖПвпе-

основным фактором, повлекшим выполнение реоперации,

является бак-

териальный эндокардит. В 13.4% причиной реоперации было прогресси-

рование дилатации фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф ABK. На долю прочих, непредвиденных причин повторных вмешательств приходится 4.9 % реопераций в раннем детском возрасте.

При решении вопроса о проведении еще одного хирургического вмешательства нами в первую очередь учитывалось клиническое состояние пациентов, а именно степень и выраженность гемодинамических нарушений, не поддающихся терапевтическому лечению. Показания к проведению повторного оперативного вмешательства индивидуальны и зависят от вида порока и характера осложнений: реканализация ДМПП > 10мм, реканализация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %); остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ > 45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ; дисфункция кондуита (давление в ПЖ > 70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии; недостаточность МК > 3+, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао > 2.5+. Общим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое состояние пациента, соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению.

Особенности хирургической техники

Все повторные вмешательства выполнялись доступом через срединную рестернотомию. Хирургическая техника выполнения рестернотомии спустя несколько часов или дней после первичного вмешательства не отличалась от таковой при первичной операции. В тех же случаях, когда повторная операция производилась через несколько месяцев или лет с момента первичной радикальной коррекции, больным перед началом рестернотомии осуществлялся контроль бедренных сосудов. Для этого стерильно обрабатывалась и наклеивалась пленка на область бедренных сосудов, что обеспечивало возможность их экстренного выделения. Было отмечено, что спаечный процесс в полости перикарда и переднем сре-

достении значительно более выражен при наличии та\: имплантанта (кондуита, ксеноперикардиальной заплаты на ВОПЖ). В связи с этим, в случае если экстракардиальный кондуит располагался не тосредственно под грудиной, выполнялось выделение одной бедренной а]ггерии и вены. Данная методика была применена у 11-ти пациентов (16,5 %). При этом в 4-х случаях (6,2 %) канюляция бедренных сосудов и подключение аппарата ИК были произведены до начала рестернотомии.

Во всех случаях с целью наиболее полного доступа к сердцу поэтапно производилось выделение правого предсердия, желудочкг и полых вен. С целью дренирования левых отделов сердца обязательно выделялись правые легочные вены и часть левого предсердия. После подключения аппарата ИК по принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева методике и начала охлаждения больного, пережималась Ао и выполнялась фармакохоло-довая кардиоплегия с обкладыванием сердца ледяной Капицей. Практически во всех случаях кардиоплегический раствор ввод гася в корень аорты, у двух больных с недостаточностью аортального клапана кардиоплегия выполнялась ретроградно через коронарный синус. В большинстве случаев в качестве кардиоплегического раствора использовался препарат «Сийо(Цо1». Всегда с целью профилактики воздушной эмболии и обеспечения декомпрессии левых отделов сердца производилась постановка левожелудочкового дренажа. Повторные хирургические вмешательства на фибриллирующем сердце без пережатия аорты выполнены у 6 пациентов. Никаких осложнений после данных реопераций в нашем исследовании не было.

Из наиболее частых осложнений, потребовавших проведения реопе-рации при хирургическом лечении врожденных пороков сердца, обраща ет на себя внимание большое количество случаев повторной пластики септальных дефектов, которая присутствовала у 21 больного (32,3 %). У

20 пациентов (31 %) потребовалась реконструкция либо замена ранее имплантированного экстракардиального кондуита, у 8 больных (12 %) была выполнена повторная пластика ВОПЖ. 16 пациентам (24,6%) была произведена замена или пластическая реконструкция некомпетентного клапана, при этом одному больному потребовалось репротезирование МК вследствие развития парапротезной фистулы, еще у одной пациентки при повторной операции выполнено протезирование обоих АВ клапанов. После завершения основного этапа операции и согревания больного в 9-ти случаях потребовалось проведение параллельной перфузии до стабилизации гемодинамических нарушений у пациентов. В одном случае, несмотря на проведение длительных реанимационных мероприятий у пациента, которому при выполнении рестернотомии была повреждена стенка экстракардиального кондуита с развитием массивного кровотечения, была констатирована смерть на операционном столе.

Ближайшие и отдаленные результаты

Основным осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось развитие острой сердечной недостаточности в 15-ти случаях. Обращает на себя внимание тот факт, что 5-ти пациентам с ОСН в послеоперационном периоде реоперация выполнялась по экстренным показаниям через несколько дней после первичной коррекции. При этом необходимо отметить, что у всех 15-ти пациентов исходное состояние соответствовало 2А-2Б стадии НК. У 2-х пациентов реоперации предшествовала пластика изолированного порока, при этом ДМЖП сопровождался высокой ЛГ. 8-ми пациентам развитию ОСН способствовала и тяжесть повторного вмешательства (замена кондуита, протезирование клапанов сердца).

В случаях, когда после завершения операции отмечаются признаки выраженной сердечной недостаточности, показана пролонгированная

¡1Т<

! ОСП1

стернотомия. Данная методика позволяет избежать развг «тесного средостения» и при адекватном ведении пади© вождается увеличением числа инфекционных осложнений.

Тяжелое исходное состояние пациентов, длительные и повторные операции, массивные трансфузии приводят к 3 мунитета. У 2-х пациентов течение ближайшего послеопер риода осложнилось развитием грибкового сепсиса и медиа!

У 5-ти пациентов послеоперационный период также витием пневмонии с явлениями дыхательной недостаточен требовало проведения продолжительной ИВЛ. Еще в 2-х с. ных развилось желудочно-кишечное кровотечение, кото лось консервативными методами.

Повторные хирургические вмешательства при ВПС у возраста остаются трудновыполнимыми и сопровожу смертностью. Общая госпитальная летальность в нашем составила 9.2% - умерло 6 пациентов из 65-ти реопериро: случаях причиной смерти явилось развитие острой серде точности в различные сроки после повторной операции.

Отдаленные результаты изучены у 42 (71.2%) из 59-' пациентов. Проведенное обследование показало полную повторной операции, что привело к значительному улучши ния больных. Удовлетворительные результаты выявлены пациентов, причем во всех случаях причиной такого резу. деструктивные изменения имплантируемого материала альных кондуитов и биологических клапанных протезов.

Важно отметить, что 5-ти пациентам в среднем через выполнена ТЛБАП кондуита, и во всех случаях получег зультат от проведения данной процедуры.

травматичные угнетению им-ационного пе-.¿тенита. ожнился раз-ости, что по-1учаях у боль-оое купирова-

тия синдрома ов не сопро-

цетеи раннего >тся высокой исследовании иных. Во всех чной недоста-

чу

I выписанных ффективность ению состоя-у 16-ти (38%) Дьтата явились экстракарди-

44,

.5 ± 19.5 мес хороший ре-

Проблема повторного хирургического вмешательства в раннем детском возрасте остается важным вопросом современной кардиохирургии. Большинство хороших результатов, высокая выживаемость и стабильность состояния пациентов в отдаленном периоде оправдывают риск повторных вмешательств после коррекции ВПС у детей раннего возраста.

Важную роль в профилактике осложнений после первичной коррекции ВПС играет ранняя диагностика. Развития осложнений, ведущих к повторному вмешательству, можно избежать, используя трансэзофаге-альное эхокардиографическое исследование сразу после коррекции порока на операционном столе при возникновении гемодинамических нарушений у пациента. Применение данного метода позволяет безотлагательно диагностировать и скорректировать имеющиеся нарушения.

Своевременная диагностика осложнений, приводящих к повторному хирургическому вмешательству, внедрение в практику методов их профилактики, а также выбор оптимальной хирургической тактики способны снизить риск повторного вмешательства и уменьшить количество ре-операций.

Выводы

1. Частота повторных операций после радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте составляет 2.6%, при этом после коррекции «простых» пороков частота реопераций не превышает 0.7 %, после операций по поводу «сложных» ВПС частота повторных вмешательств достигает 6.5%.

2. Причинами вынужденных повторных операций после коррекции ВПС у детей раннего возраста является: в 34.7 % случаев - допущенные при первой операции хирургические ошибки, в 30.6 % случаев - деструкция ранее имплантированного материала, в 16.4 % случаев — перенесенный в различные сроки после операции бактериальный эндокардит, в 13.4%

причиной реоперации явилось прогрессирование дилатаци \ фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф АВК и врожденной недостаточностью МК. На долю прочих, непредвиденных причин повторных вмешательств приходится 4.9 % реопераций.

3. Решающее значение в диагностике осложнений после радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте, помимо клинического состояния пациентов, играет эхокардиография и ангиокарди эграфия с катетеризацией полостей сердца.

4. Показания к проведению повторного оперативного вмешательства индивидуальны и зависят от вида порока и характера осло кнений: река-нализация ДМПП > 10мм, реканализация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %); остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ > 45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ; дисфункция кондуита (давление в ПЖ > 70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии; недостаточность МК > 3+, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао > 2.5+. Общим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое состояние пациента, соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению.

5. Основными осложнениями повторного хирургического вмешательства являются: острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность, пневмония и желудочно-кишечное кровотечение

6. Общая госпитальная летальность после повторных операций у детей раннего возраста составляет 9.2%. В группе пациентов с ржанализацией септальных дефектов смертность не превышает 4.7%, в остальных группах общая летальность составила 11.4%.

7. Повторные хирургические вмешательства являются высокоэффективным методом лечения осложнений, возникающих после в .гполнения радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте.

Практические рекомендации

1. При развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде, сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями, пациенту показано экстренное выполнение повторного вмешательства.

2. За больными с незначительными гемодинамическими нарушениями осуществляется амбулаторное наблюдение. В этих случаях повторное вмешательство выполняется на ранних стадиях декомпенсации клинического состояния больных.

3. С целью снижения риска повторного вмешательства во всех случаях необходимо осуществлять контроль за бедренными сосудами для обеспечения их экстренного выделения с подключением аппарата ИК.

4. Оптимальным доступом к сердцу при проведении повторной операции у детей раннего возраста является срединная рестернотомия.

5. Во всех случаях реоперации выполняются в условиях ИК, гипотермии и сочетанной кардиоплегии. Выполнение повторных вмешательств на фибриллирующем сердце возможно при операциях по замене кондуита с отсутствием сопутствующих ВПС.

6. Для обеспечения профилактики воздушной эмболии с декомпрессией левых отделов сердца во всех случаях необходима постановка левожелу-дочкового дренажа.

7. Большие септальные дефекты (ДМПП > 1.5 см, ДМЖП > 5 мм) при первичной коррекции у детей раннего возраста предпочтительно закрывать заплатой, т.к. при их ушивании высока вероятность развития река-нализации.

8. При пластике больших ДМЖП необходимо использовать заплату, превышающую диаметр дефекта не менее, чем на 5 мм.

9. При относительном стенозе кондуита оптимальной методикой повторной операции является иссечение его передней стенки, удаление не-

оинтимы на всем протяжении и последующее создание ксеноперикардиальной заплатой. При тотальном стенозе зано его полное иссечение.

10. При повторных операциях на правых отделах сер, проведение гидродинамической пробы запирательной ф; пидального клапана. В случае необходимости реопер шовной вальвулопластикой ТК.

11.При повторных вмешательствах на митральном клай; выбора является его протезирование. Пластические реко пана при реоперации выполняются только в случае пол» его анатомических структур.

12.После завершения повторной операции, при наличии дечной недостаточности рекомендуется не ушивать гру, ное ушивание грудины производится после полной стаби|и ческого состояния пациентов.

Список опубликованных работ по теме дисс^

крыши протеза кондуита пока-

>д£а обязательно тжции трикус-ащпо дополнить

ане операцией нструкции кла-:ой сохранности

признаков сер-гд|ану. Отсрочен-изации клини-

1. Л.А.Бокерия, М.А.Зеленикин, Г.Д.Бокерия, К.В.Шаталэв «Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей ранне х> возраста» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 5. - Стр. 4-10.

2. Бокерия Г.Д. «Результаты повторных операций по реимплантации кондуита у детей раннего возраста» // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы IV ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2000. - Стр. 211.

3. М.А.Зеленикин, К.В. Шаталов, Г.Д.Бокерия, Н. М.П.Чернова «Повторные хирургические вмешательства ции искусственного легочного ствола у детей раннего bi

ртапии

Ю. Дедушкина, при дисфунк-аста» // Бюл-

о зр;

летень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2002. - Том 3. - № 5. - Стр. 8,.

4. М.А.Зеленикин, К.В.Шаталов, Г.Д.Бокерия, А.В.Василевская, М.П.Чернова, Г.В.Лобачева. «Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста» // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Материалы VII ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2003. - Том 4. - № 6. - Стр.12.

5. М.А.Зеленикин, К.В.Шаталов, Г.Д.Бокерия, Н.Ю.Дедушкина, МИЧернова. «Тактика повторных операций при дисфункции экстра-кардиальных кондуитов у детей раннего возраста» // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы VII ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2003. - Том 4. - № 6. - Стр.15.

6. М.А.Зеленикин, Г.Д.Бокерия, К.В.Шаталов. «Использование искусственного легочного ствола в хирургическом лечении врожденных пороков сердца у детей раннего возраста» // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2003. - Том 4. - № 11.-Стр. 12.

7. М.А.Зеленикин, КЛЗ.Шаталов, Г.Д.Бокерия, И.В.Арнаутова, Л.И.Тимченко, М.П.Чернова. «Тактика проведения повторных хирургических вмешательств при дисфункции экстракардиальных кондуитов у детей раннего возраста» // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН

Баку.

«Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы IX съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2003. - Том 4. - №

8. М.А.Зеленикин, К.В.Шаталов, Г.Д.Бокерия, А.В.Василевская, М.ПЧернова, Г.В.Лобачева. «Причиньк повторных операций после ранее выполненной радикаль врожденных пороков сердца у детей раннего возраста» // ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН «Сердечно-сосудистые Материалы VIII ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н. Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2004. -Стр. 15.

9. Л.А.Бокерия, К.В.Шаталов, И.В.Василевская, И.В.Арнаутова, Л.И.Тимченко, Г.Д.Бокерия, В.В.Плахов; ние клапанов сердца в раннем детском возрасте - отделе ты» // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Р. сосудистые заболевания». Материалы IX Всероссийского но-сосудистых хирургов. - 2004. - Том 5. - № 11. - Стр. 10.

Всероссийского

11.-Стр. 21. В. Арнаутова, и результаты ной коррекции Бюллетень НЦ заболевания», лева РАМН с Том 5. - № 5. -

М.П.Чернова, . Протезированные результа-АМН «Сердечно-съезда сердеч-

Подписано в печать 09.04.2007 г. Исполнено 09.04.2007 г. Печать трафаретная.

Заказ №260 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

История современной кардиохирургии насчитывает чуть более полувека Но нн одна современная наука не развивалась стремительнее и эффективнее, чем хирургия сердца Благодаря успехам в диагностике, оперативной технике, анестезиологии и перфузнологнн, трансфузиологии и реаниматологии, а также внедрению а медицинскую науку достижений в области химии, физики и других дисциплин, расширились рамки онерабсдьиости и диапазон хирургических вмешательств, снизилась послеоперационная летальность и улучшились функциональные показатели у оперированных больных Однако многие вопросы и проблемы в этой области медицины до сих нор открыты и ждут своего решения

Повторные операции, оставаясь, к сожалению» неотъемлемой частью любого хирургического вмешательства, безусловно, очень актуальны для хирургии врожденных пороков сердца Хирурги проповедают асе более радикальный характер лечения, и уже в раннем возрасте реконструктивные операции чаще и чаще заменяют собой паллиативные вмешательства Однако всегда ли цель оправдывает средства? Ответ однозначен Выбор более «агрессивного» метода лечения позволяет помочь уже в первые годы жизни многим больным со сложными пороками сердца С другой стороны, операция в раннем возрасте по поводу «простого» порока позволяет избежать развития сердечной недостаточности, легочной гнпертензин, существенно осложняющих течение заболевания н увеличивающих рнск оперативного вмешательства 8 связи с этим, повторные операции могут носить запланированный характер: больные просто «перерастают» размер или диаметр искусственного протеза, либо являются вынужденными из-за развития осложнений, или повторного возникновения симптоматики порока

Проанализировав данные зарубежных клиник и учитывая огромный опыт операций на открытом сердце, проведенных в Научном Центре

Сердечно-Сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева, можно сделать следующий вывод - наиболее частыми причинами «вынужденных» повторных операций являются

1) ошибки, связанные с недостаточной диагностикой порока, 2) хирургические ошибки, 3) деструктивные изменения имплантируемого материала Прн этом частота повторных операций после радикальной коррекции различных врожденных пороков сердца варьирует от 3-х до 10%, н в свою очередь количество повторных вмешательств в группе бальных до одного года н первых лег жизни несколько выше, чем в группе пациентов с врожденными пороками сердца старшего возраста (С. Wren, J.I O'Sutlivan, 2001) Следует отметить, что наличие сложного ВПС может значительно увеличить риск повторного хирургического вмешательства, частота возникновения которого достигает 46% (Brown J W, et al., 2001) В последнее времл наблюдается определенная тенденция к снижению общего количества «вынужденных» реонераций, что связано, по мнению многих авторов, как с повышением уровня самой кардиохирургии, так н с улучшением качества применяемых в практике новых материалов, методов диагностики

С развитием различных методов исследования, появлением принципиально новых возможностей в диагностике врожденных заболевании сердца снизилось и количество повторных вмешательств, связанных с диагностическими ошибками. Доля их в общем количестве повторных операций ие превышает 5% (Monro J,L, el al.„ 2003) К сожалению, остается достаточно нысоким процент хирургических ошибок Неадекватно выполненная операция, небрежность прн выполнении хирургических манипуляций, послеоперационные геморрагии значительно увеличивают риск возникновения повторных вмешательств. Деструктивные изменения имплантируемого материала связаны как с повышенными обменными процессами у детей (развитие кальцнноза), гак н с присоединением инфекции (бактериальный эндокардит). Что касается последнего, то частота повторных вмешательств при этом достигает 30% (Aoyagi S. ct al, 1994).

Большое количество повторных операций на сердце выполняется в результате реканалнзапин ссптальных дефектов (Дробот Д.Б-, 1999)^ Наличие резидуального шунта крови на уровне межжелудочковой перегородки регистрируют сразу после операции, основные причины - это прорезывание швов вследствие относительно малого размера заплаты, неплотное прилегание заплаты, остагочные фистулы

В 1989г JSlark выдвинул тезис, согласно которому любой искусственный протез «проточного» типа (клапаны, экстракардиальные кондуиты и лр). использованный при выполнении реконструктивной операции в раннем возрасте, рано или поздно нуждается в замене Стремление хирурга имплантировать протез как можно большего размера ограничивается возрастными особенностями анатомии сердца пациентов раннего возраста Эти больные со временем «перерастают» метрические и i ем о динамические характеристики протеза Также остается открытым вопрос об «идеальном» искусственном легочном стволе или клапанном протезе.

Важным аспектом при проведении повторного хирургического вмешательства является снижение риска реоперации Ключевыми моментами при этом являются выполнение рсстернотомнн и последующий карднолкз Наличие искусственного материала на поверхности сердца (экстракардиальный кондуит, заплата на выводном отделе) усиливает спаечный процесс в переднем средостении, что вызывает определенные трудности при выделении сердца и сосудов из спаек Подготовка и кашоляння бедренных сосудов до начала рсстсрнотомнн значительно снижают риск повторного хирургического вмешательства. Для этих же целен в последнее время многими хирургами применяется искусственная заплата на перикард, используемая при первичной операции

В настоящее время нет общепринятых алгоритмов показаний и противопоказаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста после ранее выполненной радикальной коррекции В связи с этим целью настоящего исследования явилось обоснование подходов к проведению повторных хирургических вмешательств после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста

Для достижения поставленной цели решались следующие tat)ачи

1. Изучение и анализ результатов повторных хируршчсских вмешательств у детей раннего возраста с ВПС

2. Определение причин возникновения осложнений, приводящих к повторным хирургическим вмешательствам у детей раннего возраста с ВПС

У. Разработка н внедрение в практику показаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС, 4 Разработка и внедрение в практику оптимальной хирургической тактики проведения повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС.

Научная ноет на и практическая значи.чость работы:

Проблема повторного хирургического вмешательства в раннем детском возрасте остается важным вопросом в современной кардиохирургии Впервые в отечественной литературе проведен анализ и обобщен опыт выполнения повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции ВПС у данной категории больных Изучены непосредственные н отдаленные результаты повторных операций у детей раннего возраста с ВПС, впервые выявлены причины повторных операций, изучены клиника и гемодинамика больных, а также определены показания к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста с ВПС Представлены результаты выполнения повторных операций при хирургическом лечении ВПС у детей раннего возраста, а также определена оптимальная хирургическая тактика выполнения повторных вмешательств у пациентов раннего возраста, ранее перенесших операцию на открытом сердце

Своевременная диагностика осложнений, приводящих к повторному хирургическому вмешательству, внедрение в практик)' методов их профилактики, а также выбор оптимальной хирургической тактики способны снизить риск повторного вмешательства и уменьшить количество рсопераинй.

Работа выполнена в отделении неотложкой хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель отделения д м н, лроф К В Шаталов), отделении хирургического лечения ВПС у детей раннего возраста {руководитель отделения д.мтт, проф. М.А Зеленнкин), отделении рентгенохнрургических методов исследования и лечения сердца и сосудов {руководитель отделения д.м.н.» проф. БХ. Алскян), отделении реанимации и интенсивной терапии (руководитель отделения д м н, проф Г В Лобачева) НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (директор - академик РАМИ Л А Бокерия),

выводы

1 Частота повторных операций после радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте составляет 2 6%, при этом после коррекции «простых» пороков частота реоперацин не превышает 0.7 %, после операций по поводу «сложных» ВПС частота повторных вмешательств достигает 6 5 %.

2 Причинами вынужденных повторных операций после коррекции ВПС у детей раннего возраста являются в 34 .7 % случаев допущенные при первой операции хирургические ошибки, в 30.6 % случаев -деструкция ранее имплантированного материала, в 16 4 % случаев -перенесенный в различные сроки nocjie операции бактериальный эндокардит, в 13.4% причиной реоперацин явилось прогрессировала дилатаини фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф АВК и врожденной недостаточностью МК На долю прочих, непредвиденных причин повторных вмешательств приходится 4.9 % реопераций

3 Решающее значение в диагностике осложнений после радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте, помимо клинического состояния пациентов, играют эхокарднография и ангиокардиография с катетеризацией полостей сердца

4 Показания к проведению повторного оперативного вмешательства индивидуальны и зависят от вида порока н характера осложнений рсканалнзацня ДМПП > 10мм, рсканализация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %), остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ > 45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ, дисфункция кондуита (давление в ПЖ >70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии, недостаточность МК > 3+-, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао > 2,5+ Общим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое состояние пациента, соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению 5. Основными осложнениями повторного хирургического вмешательства являются острая сердечная недостаточность, полнорганная недостаточность, пневмония и желудочно-кишечное кровотечение б Общая госпитальная летальность после повторных операций у детей раннего возраста составляет 9.2%. В группе пациентов с ре канализацией септальных дефектов смертность не превышает 4.7%, в остальных группах общая летальность составила 11,4%. 7, Повторные хирургические вмешательства являются высокоэффективным методом лечения осложнений, возникающих после выполнения радикальной коррекции ВПС в раннем детском возрасте.

11PAКТИ 4 ECKIIE PEKOMЕНДАЦИИ

1 Прн развитан осложнений в раннем послеоперационном периоде, сопровождающихся выраженными гемодниамическнми нарушениями, пациенту показано экстренное выполнение повторного вмешательства

2 За больными с незначительными гемодннамнчсскнми нарушениями осуществляется амбулаторное наблюдение В этих случаях повторное вмешательство выполняется на ранних стадиях декомпенсации клинического состояния больных.

3. С целью снижения риска повторного вмешательства во всех случаях необходимо осуществлять контроль за бедренными сосудами для обеспечения их экстренного выделения с подключением аппарата ИК

4 Оптимальным доступом к сердцу прн проведении повторной операции у детей раннего возраста является срединная рсстсрнотомия.

5 Во всех случаях реоперации выполняются в условиях ИК, гипотермии и сочстанной кардиопдегии Выполнение повторных вмешательств на фибрнллирующем сердце возможно при операциях по замене кондуита с отсутствием сопутствующих ВПС

6. Для обеспечения профилактики воздушной эмболии с декомпрессией левых отделов сердца во всех случаях необходима постановка левожслудочкового дренажа

7 Большие ссптзльныс дефекты (ДМПП > 1,5 см, ДМЖП > 5 мм) при первичной коррекции у детей раннего возраста предпочтительно закрывать заплатой, т.к. при их ушивании высока вероятность развития рс каналнзаили

8 При пластике больших ДМЖП необходимо использовать заплату, превышающую диаметр дефекта не менее, чем на 5 мм

9. Прн относительном стенозе кондуита оптимальной методикой повторной операции является иссечение его передней сгснки, удаление неоинтнмы на всем протяжении и последующее создание крыши

131 протеза ксенопернкарднальной заплатой При тотальном стенозе кондуита показано его полное иссечение

10.При повторных операциях на правых отделах сердца обязательно проведение гидродинамической пробы залирагельной функции трикуспнлального клапана В случае необходимости реоперашло дополнить шовной валььулопластнкой ТК

11. При повторных вмешательствах на митральном юса пане операцией выбора является его протезирование Пластические реконструкции клапана при реоперацнй выполняются только в случае полной сохранности его анатомических структур

12.После завершения повторной операции, при наличии признаков сердечной недостаточности рекомендуется не ушивать грудину. Отсроченное ушивание грудины производится после полной стабилизации клинического состояния пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогресс в диагностике и хирургии сделал возможным коррекцию большинства врожденных пороков сердца, ранее считавшихся неоперабельными Прн многих сложных врожденных пороках сердца показано проведение многоэтапных хирургических вмешательств. Отдельной проблемой кардиохирургии являются повторные операции, необходимость в проведении которых возникает в силу ряда причин При этом целью повторного хирургического вмешательства является выполнение еще одной операции прн неэффективности (несостоятельности) предыдущей, для решения одной и той же хирургической задачи

В одних случаях повторные операции являются условно запланированными и необходимы в связи с естественным ростом пацие1гтов В других случаях причинами реопераций могут быть осложнения первичного хирургического вмешательства Данные повторные вмешательства относятся к категории вынужденных

Наиболее частыми причинами «вынужденных» повторных операций являются диагностические, хирургические ошибки, а именно неадекватно выполненная операция, небрежность при выполнении хирургических манипуляций, послеоперационные геморрагии, а также деструктивные изменения имплантируемого материала, связанные как с развитием кальцнноза, так и с присоединением инфекции (бактериальный эндокардит) Большое количество повторных операций на сердце выполняется в результате ре канализации септальных дефектов, возникающей вследствие прорезывания швов из-за относительно малого размера заплати, неплотного прилегания заплаты или остаточных фистул

В настоящее время отсутствуют общепринятые алгоритмы определения показаний и противопоказаний к проведению повторных хирургических вмешательств у детей раннего возраста после ранее выполненной радикальной коррекции В связи с этим в цели и тдачи настоящего исследования входило обоснование подходов к проведению повторных хирургических вмешательств после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 65 пациентов, которым было выполнено 66 повторных хирургических вмешательств. Возраст больных к моменту реоперации в среднем составил 4,5 г £ 1,8 г (от I г до 10 лет), вес пациентов колебался от 9 кг до 34 кг, в ср ] 8,6 кг ± 11,7 кг

Большинство пациентов - 54 (83 %), страдали «сложными» врожденными пороками сердца, например ТМС с ДМЖП и СЛ А, ТФ, АЛА н т.п., только 11 больным (17 %) при первичной операции выполнялась коррекция «типичного» порока (ДМЖП, ДМПП, ЧАДЛВ). Все больные были объединены по характеру осложнений, приведших к повторному хирургическому вмешательству, в независимости от клинического диагноза. Группу 1 составили пациенты, которым выполнялась повторная пластика ссптальных дефектов, в группу 2 вошли больные с повторной пластикой выводного отдела правого желудочка В группе 3 были объединены пациенты, которым потребовалась замена экстр ахарднального кондуита, группу 4 составили больные, которым выполнялась повторная операция на клапанах сердца

Причиной «вынужденных» повторных операций после радикальной коррекции ВПС у детей раннего возраста в 30.6 % случаев явился деструкция имплантируемого материала В 34 7 % случаев развившиеся осложнения носили ятрогенный характер В 16.4 % случаев основным фактором, повлекшим выполнение реоперации, явился бактериальный эндокардит В 13.4% причиной реоперации было прогресснрование днлатацни фиброзного кольца МК с деформацией его створок у пациентов с н/ф АВК и врожденной недостаточностью МК. На долю прочих, непредвиденных причин повторных вмешательств приходиться 4.9 % реоперапий в раннем детском возрасте

5 повторных хирургических вмешательств (7.5 %), при которых выполнялась замена, либо реконструкция искусственного ствола легочной артерии относятся к категории условно «запланированных» повторных операций

Промежуток времени между первичным и повторным вмешательством варьировал от нескольких часов после операции до 8 лет 7 мес При этом в ранние сроки после первичной радикальной коррекции (от 3-х часов до 20 дней) реоперацня потребовалась 12 пациентам (18,5 %). 53 больным (81,5%) повторное хирургическое вмешательство выполнено в сроки от 5 месяцев до 8 лет 7 месяцев

В программу обследования больных, наряду с фнзикальнымн методами (перкуссия, пальпация, аускультацня), также входили и функциональные методы исследования - электрокардиография, эхокарднография, рентгенография грудной клетки. В ряде случаев также выполнялись катетеризация полостей сердца и ангиокардиография Клиническое состояние больных на момент повторной операции оценивалось как тяжелое (недостаточность кровообращения 2 А-Б ст.) у большинства пациентов - 53 человека (81,5 %). У 12 больных (18,5 %) клиническая оценка состояния выявила недостаточность кровообращения I ст Решающее значение в оценке характера повторного возникновения симптоматики порока мы отдавали эхокардиографии с доплеровскнм исследованием, которые выполнены у 100% пациентов и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией Данные исследования выполнялись в 40 случаях (61,5 %), при этом 7-ми пациентам в различные сроки после первичного вмешательства выполнялась баллонная ангиопластика экстракардиального кондуита

При решении вопроса о проведении еще одного хирургического вмешательства нами в первую очередь учитывалось клиническое состояние пациентов, а именно степень и выраженность гсмодинамнческих нарушений, не поддающихся терапевтическому лечению, За больными, не предъявляющими жалоб и находящимися в стадии полной компенсации, не

123 требующей интенсивной медикаментозной поддержки, осуществлялось амбулаторное наблюдение. В данном случае задача состояла в том, чтобы выявить самую раннюю стадию процесса декомпенсации и выбрать момент, когда, с одной стороны, сократимость миокарда еще не слишком пострадала, а с другой - рнск оперативного вмешательства был бы оправдан Показания к проведению повторного оперативного вмешательства индивидуальны и зависят от вида порока и характера осложнений реканализацня ДМПП > 10мм, рсканалнзация ДМЖП > 5мм (со сбросом крови > 50 %), остаточные стенозы ВОПЖ (давление в ПЖ > 45 мм рт ст), аневризма ВОПЖ. дисфункция кондуита (давление в ПЖ > 70 мм рт ст), наличие сопутствующей патологии, недостаточность МК > 3+, недостаточность ТК > 3+, недостаточность клапана Ао>2.5+. Общим для всех пороков показанием является тяжелое клиническое состояние пациента, соответствующее 2 А-Б стадии НК, не поддающееся медикаментозному лечению

Все повторные вмешательства выполнялись доступом через срединную рестернотомню Хирургическая техника выполнения рестернотомин спустя несколько часов нли дней после первичного вмешательства не отличалась от таковой прн первичной операции В тех же случаях, когда повторная операция производилась через несколько месяцев или лет с момента первичной радикальной коррекции, больным перед началом рестернотомни осуществлялся контроль бедренных сосудов. Для этого стерильно обрабатывалась и наклеивалась пленка на область бедренных сосудов, что обеспечивало возможность их экстренного выделения Было отмечено, что спаечный процесс в полости перикарда и переднем средостении значительно более выражен при наличии там имплантанта (кондуита, ксеноперикардиальной заплаты на ВОПЖ). В связи с этим, в случае если экстрахарднальный кондуит располагался непосредственно под грудиной, выполнялось выделение одной бедренной артерии и вены Данная методика была применена у П-ти пациентов (16,9 %). Прн этом в 4-х случаях (6,2 %) канюля пня бедренных сосудов и подключение аппарата ИК были произведены до начала рестернотомнн.

Во всех случаях с целью наиболее полного доступа к сердцу поэтапно производилось выделение правого предсердия, желудочка и полых вен. С целью дренирования левых отделов сердца обязательно выделялись правые легочные вены н часть левого предсердия. После подключения аппарата ИК по принятой в НЦ ССХ им А Н Бакулева методике и начала охлаждения больного, пережималась Ао и выполнялась фармакохолодовая кардноплегня с обкладыванием сердца ледяной кашицей Практически во всех случаях кардноплсгнчсский раствор вводился в корень аорты, у двух больных с недостаточностью аортального клапана карднопдегия выполнялась ретроградно через коронарный синус В большинстве случаев в качестве кардиоплегнческого раствора использовался препарат wCustodiol» Всегда с целью профилактики воздушной эмболии н обеспечения декомпрессии левых отделов сердца производилась постановка левожсл уд очкового дренажа Повторные хирургические вмешательства на фнбриллируюшем сердце без пережатия аорты выполнены у 6 пациентов. Никаких осложнений после данных реоперацнй в нашем исследовании не было,

Из наиболее частых осложнений, потребовавших проведения реоперацнй прн хирургическом лечении врожденных пороков сердца, обращает на себя внимание большое количество случаев повторной пластики ссптальных дефектов, которая присутствовала у 21 больного (32,3 %) У 20 пациентов (31 %) потребовалась реконструкция либо замена ранее имплантированного зкетракарднального кондуита, у 8 больных (12 %) была выполнена повторная пластика ВОПЖ 16 пациентам (24,6%) была произведена замена или пластическая реконструкция некомпетентного клапана, при этом одному больному потребовалось ренротезнрованне МК вследствие развития парапротезной фистулы, еще у одной пациентки при повторной операции выполнено протезирование обоих АВ клапанов Особенности проведения повторных вмешательств, техника реоперацнй прн выполнении внутрисердечного этапа при раялнчпых ВПС разнообразны в зависимости от вида осложнений. Эти вопросы подробно проанализированы по группам выше, обсуждены подходы к сердцу, даны детальные объяснения всех видов осложнений в зависимости от типов первичной коррекции

После завершения основного этапа операции и согревания больного в ти случаях потребовалось проведение параллельной перфузии до стабилизации гемодинамичсских нарушений у пациентов. В одном случае, несмотря на проведение длительных реанимационных мероприятий у пациента, которому при выполнении рсстернотомин была повреждена стенка экстракарлнального кондуита, что вызвало массивное кровотечение, была констатирована смерть нз операционном столе

Основным осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось развитие острой сердечной недостаточности в IS-ти случаях. Обращает на себя внимание тот факт, что 5-тн нацистам с ОСН в послеоперационном периоде реоперация выполнялась по экстренным показаниям через несколько дней после первичной коррекции При этом необходимо отметить, что у всех 15-ти пациентов исходное состояние соответствовало 2А-2Б стадии НК- У 2-х пациентов реоперации предшествовала пластика изолированного порока, при этом ДМЖП сопровождался высокой ЛГ. 8-мн пациентам развитию ОСН способствовала и тяжесть повторного вмешательства (замена кондуита, протезирование клапанов сердца),

В случаях, когда после завершения операции отмечаются признаки выраженной сердечной кедостаточносгн, показана пролонгированная стернотомия Данная методика позволяет избежать развития синдрома «тесного средостения» и при адекватном ведении пациентов не сопровождается увеличением числа инфекционных осложнсний

Тяжелое исходное состояние пациентов, длительные и травматичные повторные операции, массивные трансфузии приводят к угнетению иммунитета У 2-х пациентов течение ближайшего послеоперационного периода осложнилось развитием грибкового сепсиса н медиастенига.

У 5-тн пациентов послеоперационный период также осложнился развитием пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности, что потребовало проведения продолжительной ИВ Л. Еще в 2-х случаях у больных развилось желудочно-кишечное кровотечение, которое купировалось консервативными методами.

Повторные хирургические вмешательства при ВПС у детей раннего возраста остаются трудновыполнимымн н сопровождаются высокой смертностью. Общая госпитальная летальность в нашем исследовании составила 9.2% - умерло 6 пациентов из 65-тн реопернрованных. Каждый случай был детально рассмотрен выше, приведен общий анализ летальности.

Отдаленные результаты изучены у 42 (71.2%) из 59-тн выписанных пациентов Проведенное обследование показало полную эффективность повторной операции, что привело к значительному улучшению состояния больных Удовлетворительные результаты выявлены у 16-ти (38%) пациентов, причем во всех случаях причиной такого результата явились деструктивные изменения имплантируемого материала - экстракарднальных кондуитов и биологических клапанных протезов

Важно отмстить, что 5-ти пациентам в среднем через 44,5 ± 19 5 мес выполнена ТЛБАП кондуита, и во всех случаях получен хороший результат от проведения данной процедуры.

Проблема повторного хирургического вмешательства в раннем детском возрасте остается важным вопросом современной кардиохирургии Большинство хороших результатов, высокая выживаемость и стабильность состояния пациентов в отдаленном периоде оправдывают риск повторных вмешательств после коррекции ВПС у детей раннего возраста

Важную роль в профилактике осложнений после первичной коррекции ВПС играет ранняя диагностика Развития осложнений, ведущих к повторному вмешательству, можно избежать, используя трансэзофагсальное эхо кар диографическое исследование сразу после коррекции порока на операционном столе прн возникновении гемолннамичеекнх нарушений у пациента Применение данного метола позволяет безотлагательно диагностировать к скорректировать имеющиеся нарушения

Своевременная диагностика осложнений, приводящих к повторному хирургическому вмешательству, внедрение в практику методов их профилактики, а также выбор оптимальной хирургической тактики способны снизить риск повторного вмешательства и уменьшить количество реопераинй