Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Медико-экономические критерии хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-экономические критерии хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей
На правах рукописи
РЕУТСКИЙ Игорь Александрович
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.44 -сердечно-сосудистая хирургия 14.0033—общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004 г.
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Шайдаков Евгений Владимирович доктор медицинских наук доцент Белевитин Александр Борисович
Официальные оппоненты:
Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор Матвеев Сергей Анатольевич
доктор медицинских наук профессор Пильник Николай Михайлович
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Защита состоится 24 мая 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Автореферат разослан_апреля 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Александр Кайсинович Дулаев
Актуальность проблемы.
Проблема хирургического лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. Хронические заболевания вен нижних конечностей широко распространены среди взрослого населения промышленных стран. Доля трудоспособного населения, страдающего различными формами данной патологии в развитых странах составляет до 30%.
В последнее десятилетие отмечается тенденция к омоложению контингента больных, страдающих хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, растет количество пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности в старшей возрастной группе (Савельев B.C. с соавт., 1998,2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999).
В России различными формами ВБВНК страдает более 35 миллионов человек. Около 25% пациентов имеют трофические изменения мягких тканей голени, с развитием у половины из них трофических язв голени (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C. с соавт., 1996; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999).
Развитие и прогрессирование венозной гипертензии в системе нижней полой вены значительно снижает качество жизни и социальную адаптацию пациентов, а из-за декомпенсации процессов оттока крови из нижних конечностей приводит в ряде случаев к инвалидности. Все это в значительной степени увеличивает экономические затраты на лечение данной категории больных.
Определить расходы на лечение и социальную помощь пациентам с трофическими язвами, обусловленными перегрузочной венозной гипертензией, в нашей стране на современном этапе не представляется возможным, однако, судя по сообщениям органов здравоохранения других стран, эта сумма огромна. Материальные затраты на лечение пациентов с ВБВНК в Великобритании исчисляются 450 миллионами долларов в год, а имеющих трофические язвы — 600-900 миллионами долларов в год. В США, Франции, Великобритании и Германии на лечение больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности ежегодно тратится около 1 миллиарда долларов. Предположительно, экономические затраты на лечение больных с ВБВНК в России исчисляются сотнями миллионов рублей.
Применение современных методов хирургической коррекции нарушений оттока крови из нижних конечностей позволяет в значительной мере улучшить результаты лечения данной патологии. Внедрение в практику неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография и ангиосканирование, окклюзионная венозная плетизмография) дает возможность с высокой достоверностью определить линейные и объемные характеристики нарушения фле-богемодинамики.
Адекватная диагностика позволяет своевременно выработать патогенетически обоснованные методы хирургической коррекции при различных формах и стадиях ВБВНК, что в значительной мере снижает экономические затраты на лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных страдающих этим заболеванием. БИБЛИОТЕКА J
,£ГЯVed
Цель исследования:
На основании анализа медико-экономических показателей результатов хирургического лечения больных с различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей обосновать выбор наиболее рациональных методов хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики нижних конечностей.
Задачи исследования:
1. Обосновать и конкретизировать значимость современных методов обследования больных с ВБВНК с учетом их оптимальной достоверности для выбора тактики хирургического лечения.
2. На основании инструментального обследования венозной системы нижних конечностей у пациентов с ВБВНК определить объем и структуру поражения вен при различных формах заболевания.
3. В ходе комплексного медико-экономического анализа современных методов хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики при ВБВНК выработать наиболее адекватные подходы, применение которых позволит улучшить результаты лечения на различных стадиях клинического развития заболевания.
4. Оценить медико-экономические характеристики результатов хирургического лечения больных с различными формами ВБВНК.
5. Оптимизировать тактику лечебных мероприятий у больных ВБВНК с учетом снижения экономических затрат на лечение.
Научная новизна.
Проведен комплексный анализ достоверности, своевременности и адекватности современных методов диагностики и лечения ВБВНК на различных стадиях ее развития. На основе практического опыта работы определена структура анатомо-топографического поражения венозного русла нижних конечно -стей при данном заболевании. На основании полученных результатов оптимизирована тактика обследования и хирургического лечения больных с различными формами ВБВНК, которая позволяет обеспечить положительные результаты лечения и значительно снизить экономические затраты на его выполнение.
Проведена оценка основных экономических затрат на выполнение различных видов диагностических исследований, патогенетически обоснованных методов хирургической коррекции нарушений гемодинамики при ВБВНК. На основании анализа отдаленных результатов лечения разработаны практические рекомендации по оптимизации диагностики и хирургического лечения больных с ВБВНК.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для достоверной оценки поражения венозной системы нижних конечностей перед оперативным вмешательством необходимо выполнение комплекса ультразвуковых методов исследований с использованием нагрузочных проб.
2. Применение ультразвуковых методик обследования больных с ВБВНК позволяет использовать рентгенконтрастную флебографию только в исключительных случаях.
3. Комплексное обследование с помощью современных неинвазивных методов позволяет достоверно оценить состояние венозной системы нижних конечностей и избежать тактических ошибок в выборе метода лечения, тем самым, снизить затраты на проводимое лечение больных с ВБВНК.
4. Уровень анатомо-топографического поражения венозной системы, изменение характера венозного кровотока нижних конечностей, степень тяжести состояния пациентов, наличие различной степени выраженности сопутствующей патологии определяют хирургического тактику лечения больных с ВБВНК, которая в значительной степени влияет на величину экономических затрат при выполнении лечебных и диагностических мероприятий.
5. Прогнозирование возможных результатов хирургического лечения больных с ВБВНК, основанное на медико-экономических характеристиках, определяется клиническим состоянием пациента, степенью поражения венозного русла и выбранной тактикой хирургического лечения.
Практическая значимость работы.
На основании анализа результатов хирургического лечения изучена информативная ценность неинвазивных методов диагностики характера и степени поражения венозного русла нижних конечностей, в основу применения которых положен принцип динамического проведения ультразвуковых исследований. Показана возрастающая роль дуплексного (триплексного) ангиосканиро-вания в сочетании с использованием функциональных тестов для оценки состояния венозного кровотока нижних конечностей.
С учетом полученных результатов, выполнена сравнительная медико-экономическая оценка различных методов хирургического лечения ВБВНК. Выработаны практические рекомендации по оптимизации выбора обследования и лечения больных с ВБВНК с учетом формы заболевания. Определена значимость выявления ранних форм ВБВНК с выполнением комбинированных методов хирургической коррекции скомпрометированного кровотока, которые определяют высокую эффективность результатов лечения.
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практику в клинике сердечнососудистой хирургии» общей, госпитальной, военно-морской и общей хирургии ВМедА имени С.М. Кирова, специализированных и общехирургических отделений 442 ОКВГ ЛенВО и 1 ВМГ ЛенВМБ. Полученные в ходе исследования данные используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, переподготовки и повышения квалификации, руководящего медицинского состава ВМедА.
Апробация работы.
Результаты исследований опубликованы в сборнике тезисов «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), в материалах VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).
По материалам исследований опубликовано 10 печатных работ, из них 2 учебно-методических пособия.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 229 страницах машинописи, иллюстрирована 85 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы представлен 271 источником литературы, из которых 137 отечественных и 134 иностранных автора.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Представлены результаты клинического обследования и хирургического лечения 247 больных (мужчин - 27,9%, женщин - 72,1%) с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Поступили в клинику в стадии компенсации 52,2% больных, в стадии декомпенсации оттока крови по венам нижних конечностей 47,8% (табл. 1).
Таблица 1
Степень нарушения оттока крови Пол Возраст •
до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и более Всего
Компенсация (иеосложнёниая) Муж. - 7 19 7 8 - - 41
Жен. 2 13 31 29 11 2 - 88
Всего 2 20 50 36 19 2 - 129
Цекомпенсация и осложнения Муж. - 3 6 13 4 2 - 28
Жен. 6 18 31 25 6 4 90
Всего - 9 24 44 29 8 4 118
Итого 2 29 74 80 48 10 4 247
С рецидивом заболевания госпитализированы 14,6% больных, из них ранее оперированы один раз - 9,3%, дважды - 4,1%, трижды и более - 1,2% (табл. 2). Наиболее частыми клиническими проявлениями являлись: несостоятельность коммуникантных вен - 89,1%, рхширение подкожных вен в системе БПВ - 76,1%, гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки - 23,9% (табл.3).
Методы обследования больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, и в первую очередь, методы ультразвуковой диагностики, позволили
комплексно оценить и определить структурные и гемодинамические изменения в венах нижних конечностей (табл. 4).
Таблица 2
Сроки выполнения повторного оперативного вмешательства у больных _с рецидивом ВБВНК_
Время от момента предыдущего оперативного вмешательства Число больных, %
до 1 года 4 (11%)
от 1 до 3 лет 9 (25,0%)
от 3 до 5 лет 11 (30,6%)
от 5 до 10 лет 9 (25,0%)
более Шлет 3 (8,3%)
ИТОГО 36 (100,0%)
Высокая информативность при использовании различных ультразвуковых методов исследования - ультразвуковое дуплексное сканирование, цветное доп-плеровское картирование и другие, - наряду с клинической картиной заболевания позволяли ставить достоверный диагноз, определяя изменения кровотока по венозной системе.
Таблица 3
Частота и характер клинических проявлений ВБВНК_
Клинические проявлений ВБВНК и ее осложнений Число наблюдений %
Несостоятельность коммуникантных вен 220 89,1
Расширение подкожных вен в системе БПВ 188 76,1
Расширение вен в системе МПВ 38 15,3
Расширение вен в системе БПВ и МПВ 37 15,0
Расширение вен латеральной поверхности бедра и голени 21 8,5
Гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки 59 23,9
Трофические язвы 17 6,8
Кровотечение из варикозно расширенных вен нижних конечностей 14 5,7
Дерматит 9 7.7
Перечисленные методы давали возможность получить достаточно точное изображение сосудистой стенки, верифицировать и оценить характер изменений клапанного аппарата и просвета вены, что наиболее важно при выборе способа оперативной коррекции.
Таблица 4
Методы обследования больных с ВБВНК_
№ п\п Методы обследования Количество исследований
1 Ультразвуковое исследование 316
- дуплексное сканирование 167
- цветное допплеровское картирование 112
- визуализация в режиме цветной допплеровской энергии 37
2 Окклюзионная венозная плетизмография 137
3 Функционально-динамическая флебоманометрия 53
4 Флебография 200
- ретроградная бедренная 88
- ретроградная подколенная 73
- восходящая флебография голени 26
- восходящая функциональная флебография стопы и гтшени 23
Выполненная рентгенконтрастная флебография в 81 % наблюдений подтвердила результаты ультразвуковых исследований, а в диагностически не ясных случаях - дополнила информацию о состоянии клапанов венозной системы нижних конечностей. У больных с декомпенсированными формами варикозной болезни вен нижних конечностей флебография позволила получить анатомо-физиологические характеристики нарушения венозного оттока в синусах голени. Этот метод являлся одним из методов исследования, подтверждающих тактику выбора хирургического лечения ВБВНК.
□ глубокая бедренная вена
■ поверхностная бедрениая вена
В подколенная вена
□ вены голени
□ мышечные вены голенм и вены стопы
□ большая подхокная вена
В малая подкожная вена
Рис. 1. Частота поражения венозной системы нижних конечностей.
Результаты проведенных исследований позволили распределить обследованных больных по классификации СЕАР. При этом наиболее часто определялось поражение большой подкожной вены - 76,1% наблюдений, недостаточность перфорантных вен на бедре - 31,6% и голени - 57,5%. Поражение немагистральных вен отмечено в 8,5% наблюдений, малой подкожной вены - в 15,4%, телеангэктазии - в 36,8% (рис. 1).
В соответствии с международной классификацией больные были разделены на группы: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса - 9,3% пациентов; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам - 73,3%; ВБВНК при наличии рефлюкса по глубоким венам -17,3% (рис. 2).
В Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического всно-венозного
□ Сегментарный и раслрстраненный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным
ЕЗ ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам.
Рис. 2. Распределение больных ВБВРНК по группам.
Поверхностная форма варикозной болезни вен нижних конечностей была наиболее часто встречаемой формой заболевания и наблюдалась у 181 больного. Особенностью этой группы больных являлась имеющая место патология поверхностной венозной системы при функционально полноценном клапанном аппарате глубоких вен нижних конечностей.
У 46,4% больных этой группы была выявлена декомпенсация патологического венозного кровотока в нижних конечностях, у 13,8% - трофические изменения мягких тканей голени.
Больным с начальной формой заболевания были выполнены превентивные или веносохраняющие операции с комплексом консервативных мероприятий (табл. 5). Наиболее часто применялись: экстравазальная коррекция клапана большой подкожной вены с удалением ее измененных притоков; удаление латеральной вены; флебосклерозирующее лечение несостоятельных перфорантных вен под контролем УЗИ. Рассмотренные принципы коррекции регионарных нарушений венозной гемодинамики на ранних стадиях развития
ВБВНК позволили достичь не только гемодинамического эффекта, но и применить косметические подходы к лечению данной патологии.
Таблица 5
Характер и объем оперативных вмешательств, выполненных больным с внутрикожным и подкожным сегментарном варикозом без патологического военно-венозного сброса
Характер оперативного вмешательства Количество операций
ЭВКК БПВ, удаление ее измененных притоков, склерозирующие вмешательства 6 (2,4%)
Удаление варикозно расширенных вен, склерозирующие вмешательства 10 (4,1%)
ЭВКК БПВ, удаление латеральной вены, перевязка перфорантных вен, склерозирующие вмешательства 2 (0,8%)
Удаление латеральной вены, склерозирующие вмешательства на перфорантных венах 2(0,8%)
Флебосклерозирующее лечение несостоятельных перфорантных вен под контролем УЗИ, устранение ретикулярного варикоза 3 (1,2%)
Особенности флебогемодинамики у больных с поверхностной формой заболевания определяли необходимость строго индивидуального подхода к оперативному лечению данной патологии. Объем оперативного вмешательства включал различные варианты флебэктомии по методикам Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка, Нарата, Коккетта и Мюллера; склерозирующие вмешательства (табл. 6).
Таблица 6
Характер и объем оперативных вмешательств у больных с сегментарным и распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам
Вид оперативного вмешательства
Количество операций(%)
Удаление БГГВ, ее измененных притоков, перевязка перфо-рантных вен
103(41,7)
Удаление БПВ и/или МПВ их измененных притоков, перевязка перфорантных вен, склерозирующие вмешательства
51 (20,7)
Удаление БПВ, ее измененных притоков, латеральной вены бедра и голени, перевязка перфорантных вен, склерозирующие вмешательства
17(6,9)
Удаление БПВ, ее измененных притоков, перевязка истока дистального синуса, перевязка перфорантных вен_
10(4,1)
У больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с рефлюксом по глубоким венам помимо оперативных вмешательств на поверхностной венозной системе и перфорантных венах выполнялась коррекция кровотока в системе глубоких вен.
Операции имели целью удалить патологически измененные подкожные вены, предотвратить патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, а также нормализовать отток по глубоким венам и улучшить функцию мышечно-венозной помпы голени.
При этом классические методы операций были дополнены экстравазальной коррекцией относительно несостоятельных клапанов глубоких вен, раздельной перевязкой несостоятельных непрямых перфорантных вен, прерыванием замкнутой дуги магистрального мышечно-венозного синуса голени открытым способом и эндоскопической диссекцией перфорантных вен.
Хирургическая коррекция гемодинамики в системе глубоких вен голени являлась наиболее сложной в лечении сочетанной формы варикозной болезни, что связано с особенностями строения берцовых вен и особенностью доступа к ним на уровне средней трети голени.
Таблица 7
Характер и объем оперативных вмешательств, выполненных больным с несостоятельностью клапанов глубоких вен
Вид оперативного вмешательства Количество операций (%)
Изолированный скриппинг поверхностных вен, вмешательства на перфорантных венах 5 (2,0)
ЭВКК бедренной вены, вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 13 (5,3)
ЭВКК бедренной вены, разобщение замкнутой дуги синусов голени (в т.ч. эндоскопическая), вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 9 (3,6)
ЭВКК бедренной, ЭВКК глубокой вены бедра, вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 7 (2,8)
ЭВКК бедренной и подколенной вен, вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 6(2,4)
ЭВКК бедренной вены, вмешательства на поверхностных венах, эндоскопическая диссекция перфорантных вен 3(1,2)
Результаты хирургической коррекции оценивались по трехбалльной системе. "Хорошим" считался результат хирургического лечения при отсутствии или значительном уменьшении признаков варикозной болезни без проявлений рецидива заболевания. "Удовлетворительным" - если у пациента имел место рецидив варикозного расширения поверхностных вен при сохранении незначительной тяжести основных жалоб заболевания. "Плохим" - когда после времен-
ного улучшения в первые месяцы после операции возникал рецидив заболевания, нередко в еще более выраженной форме, чем до операции.
Оперативные вмешательства у больных с начальной формой варикозной болезни позволили добиться положительных результатов у 92% больных.
После проведенных операций при поверхностной форме варикозной болезни, начиная с раннего послеоперационного периода постепенно улучшались показатели объемных и линейных параметров кровотока по магистральным глубоким венам (рис. 3). Это свидетельствовало о хорошей реабилитации венозной системы нижних конечностей со стойкой нормализацией оттока крови из ее различных сегментов.
Отдаленные результаты лечения больных с несостоятельностью клапанов глубоких вен при варикозной болезни вен нижних конечностей, которым в различных комбинациях с операциями на поверхностных и коммуникантных венах была выполнена экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен, определили у 75% пациентов положительный результат, о чем свидетельствовало изменение объемных параметров кровотока (рис. 4).
ИТ (сск.) р<0,01 Е1Т (%) р<0,05 ОС ¡С (мл/сек)
р<0,01
□до операции □ после операции
Рис. 3. Объемные параметры кровотока до и после оперативных вмешательств на поверхностных венах. RT - время восстановления объема; EFF -эффективность работы МВП голени; ОСК - объемная скорость кровотока по БВ.
Лучшие и наиболее устойчивые отдаленные результаты хирургической коррекции нарушений венозной гемодинамики у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей определены у пациентов с начальной и поверхностной формами заболевания в стадии компенсации. А у больных с сочетанной формой заболевания в стадии декомпенсации - только при экстравазальной коррекции клапанов БВ в сочетании с вмешательствами на глубоких венах голени.
[*т (сек.) ЕГГ (%) ОСК ЕЧ
р<0,01 Р<0,05 (мл/сек) (мл/ЮОг р<0,01 ткани)
Рис. 4. Объемные параметры кровотока в раннем послеоперационном периоде до и после оперативных вмешательств на глубоких венах. ИТ - время восстановления объема; ЕББ - эффективность работы МВП голени; ОСК -объемная скорость кровотока по БВ; ЕУ - объем изгнания.
□ затраты на лечение □ затраты на содержание
Рис. 5. Соотношение затрат на лечение и содержание больных с внутри-кожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса.
В связи с постоянно растущей необходимостью экономической целесообразности выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей были проанализированы прямые медицинские затраты на лечение пациентов с различными формами данного заболевания. В ходе оценки «стоимости болезни» был проведен подсчет практически всех расходов, связанных с выполнением оперативных вмешательств и проведением консервативной терапии данной категории больных. Это позволило определить динамику роста затрат на лечение пациентов с разными формами заболевания: от начальных стадий до декомпенсированных форм с выраженны-' ми клиническими проявлениями.
Прямые медицинские затраты были разделены на две группы. Первая группа - это затраты на содержание пациента в клинике, в состав которых входили
расходы на содержание здания, расходы на текущий ремонт немедицинского оборудования и инвентаря, расходы на амортизацию и peмонт медицинского оборудования, расходы, связанные с оплатой коммунальных услуг и стоимостью питания больного на период пребывания в стационаре. Вторая группа -это расходы, непосредственно связанные с диагностическими и лечебными манипуляциями, которые были выполнены больному в процессе его лечения. Анализ соотношения указанных групп затрат свидетельствовал об увеличении доли расходов на лечение в зависимости от степени тяжести заболевания (рис. 5,6,7).
□затраты на лечение Пзатраты на содержание
Рис. 6. Соотношение затрат на лечение и содержание больных с сегментарным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
31,50%
□ затраты на лечение □затраты на содержание
Рис. 7. Соотношение затрат на лечение и содержание больных с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам.
Прямые экономические затраты на лабораторные, инструментальные исследования, оперативное лечение с анестезиологическим обеспечением без учета оплаты труда медицинского персонала, затраты на содержание и питание больных с начальной формой варикозной болезни вен нижних конечностей составили 7 847,5 руб. на одного больного, а с поверхностной формой - 9 747,3 руб.
Рис. 8. Величина экономических затрат, связанных с пребыванием в клинике, оплатой за использование медицинского и немедицинского оборудования больных с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса (1 группа), сегментарным варикозом с реф-люксом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам (2 группа) и больных с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам (3 группа).
1 группа 2 группа 3 группа
Рис. 9. Экономические затраты (в рублях) на инструментальные и лабораторные методы исследования больных с различными формами ВБ. 1 группа -внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса, 2 группа - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, 3 группа - больные с ВБВНК с реф-люксом по глубоким венам.
При проведении оценки экономических затрат на лечение пациентов с со-четанной формой заболевания придерживались принципа, по которому определяли затраты в других группах исследования. Общая сумма расходов за период лечения больных в клинике с этой формой заболевания составила 13 382 руб.
При анализе экономических затрат на обследование и лечение больных с различными формами заболевания был определен ряд закономерностей. Прослеживалась достоверная зависимость экономических затрат от длительности пребывания больного в стационаре, что определялось тяжестью состояния пациента и стадией развития патологического процесса в венозной системе нижних конечностей (рис. 8).
Увеличение затрат на лабораторные, инструментальные исследования и консультации врачей других специальностей при различных формах варикозной болезни связано с расширением объема исследований, который в свою очередь также определялся состоянием больных по основному заболеванию и наличием сопутствующей патологии (рис. 9).
Рис. 10. Экономические затраты на оперативное лечение больных с внут-рикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса (1 группа), с сегментарным варикозом с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам (2 группа), с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам (3 группа).
Прямые медицинские затраты непосредственно на лечение различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей имели четкую тенденцию к увеличению от минимальных - при начальной форме заболевания, до максимальных - при ее сочетанной форме (рис. 10). Выполненный экономический анализ определил, что затраты на лечение больных с сочетанной формой варикозной болезни вен нижних конечностей в 1,7 раза больше, чем затраты на лечение больных с начальной и в 1,4 раза больше, чем с поверхностной формой
заболевания. Затраты на лечебные мероприятия при начальной и поверхностной форме заболевания составили 47% и 65% соответственно, от затрат на лечение сочетанной формы варикозной болезни вен нижних конечностей (табл. 8, рис. 11).
Таблица 8
«Общее бремя болезни» различных форм ВБВНК для стационарного этапа лечения (в рублях)
Форма варикозной болезни Затраты Общее бремя болезни
содержание лечебные
Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного ;броса 3 555,1 4 292,4 7 847,5
Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 3 795,1 5 952,2 9 747,3
ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам 4 215,1 9166,9 13 382
1 группа : 2 группа 3 группа
Рис. 11. «Общее бремя болезни» для стационарного этапа лечения больных с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса (1 группа), с сегментарным варикозом с рефлюк-сом по поверхностным и/или перфорантным венам и с распространенным вари-козом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам (2 группа), больных с ВБВНК с рефлюксом по глубоким венам (3 группа).
Учет затрат, которые характеризовали степень трудового участия медицинского персонала на проведение операций, позволил провести оценку трудоемкости выполнения оперативных вмешательств больным с различными формами варикозной болезни, которая была выражена в условных единицах - хи-рурго-часах.
Трудоемкость оперативных вмешательств при начальной форме заболевания составила в среднем 4 хирурго-часа. Объем оперативных вмешательств у пациентов с поверхностной формой варикозной болезни был значительно больше, что в свою очередь требовало большего количества времени на выполнение операции и увеличения числа хирургов-операторов (рис. 12).
Трудоемкость выполненных операций пациентам этой группы составила в среднем 6 хирурго-часов. Это на 32% больше, чем аналогичные затраты на оперативные вмешательства при начальной форме заболевания.
Трудоемкость операций пациентам с сочетанной формой заболевания составила в среднем 7 хирурго-часов. Этот показатель на 23,4% выше, чем средняя трудоемкость оперативных вмешательств при поверхностной форме заболевания и на 47,9% выше, чем при хирургическом лечении начальной формы варикозной болезни вен нижних конечностей.
в минимальное время операции -
□ максимальное время операции
□ средняя трудоемкость
1 группа 2 группа 3 группа
Рис. 12. Динамика роста показателей трудоемкости оперативных вмешательств при различных формах ВБВНК.
Анализ полученных результатов определил, что минимальные экономические затраты, которые можно оценить в денежном эквиваленте, затраты на выполнение оперативного лечения, выраженные в условных единицах трудоемкости, характерные для лечения больных с начальной формой варикозной болезни свидетельствуют о необходимости раннего выявления больных с патологией венозной системы нижних конечностей с целью проведения их санации, которая позволит снизить только прямые экономические затраты на стационарный этап лечения больных с ВБВНК на 70%.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование адекватно и достаточно для комплексной оценки состояния венозной системы нижних конечностей и выработки оптимального хирургического пособия при ВБВНК.
2. В общей структуре больных с ВБВНК 2/3 наблюдений составляют пациенты с распространенным поверхностным варикозом, 1/6 - больные, нуждающиеся в хирургических вмешательствах на глубоких венах и лишь 1/10 всех больных - с начальными проявлениями заболевания.
3. Хирургическое лечение ранних форм ВБВНК с выполнением превентивных и веносохраняющих операций позволяет добиться хороших отдаленных результатов в 92% наблюдений.
4. При сочетанной форме ВБВНК выполнение оперативных вмешательств, корригирующих клапанный аппарат магистральных глубоких вен бедра в сочетании с устранением патологического кровотока в венах голени способствует длительной стабилизации регионарной гемодинамики и достижению положительных отдаленных результатов лечения в 75% случаев.
5. Экономические затраты на хирургическое лечение больных с сочетан-ной формой ВБВНК в 1,7 раза больше, чем затраты на лечение при прочих равных условиях больных с начальной формой заболевания и в 1,4 раза выше, чем лечение пациентов с поверхностной формой ВБВНК.
6. Трудоемкость хирургического лечения сочетанной формы ВБВНК на 23,4% выше, чем средняя трудоемкость оперативных вмешательств при поверхностной форме ВБВНК и на 47,9% выше, чем при хирургическом лечении начальной формы заболевания.
7. Применение неинвазивных методов диагностики на ранних этапах развития ВБВНК позволяет снизить экономические затраты на лечебно-диагностические мероприятия более, чем на 30%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В превентивных и веносохраняющих операциях нуждается 10% больных с ВБВНК, выполнение которых позволяет получить положительные результаты у 92% больных. Показания к хирургическим операциям у больных с различными формами ВБВНК должны определяться на основе клинической картины заболевания и результатов сочетания ультразвуковых методов исследования.
3. При обследовании больных с ВБВНК и определении результатов хирургического лечения в амбулаторных условиях лечебного или поликлинического учреждения целесообразно использование неинвазивных методов и, в первую очередь, ультразвуковой диагностики, на основе которых выявлять больных с ранними формами заболевания, разрабатывать индивидуальные схемы лечения и дальнейшей профилактики ВБВНК.
4. Выполнение рентгенконтрастной флебографии дополняет результаты неинвазивных методов исследования нарушений флебогемодинамики нижних конечностей, особенно при диагностике патологических изменений в системе
глубоких вен, что необходимо учитывать при определении хирургической тактики лечения сочетанной формы ВБВНК.
5. При начальной, поверхностной и сочетанной формах ВБВНК оперативные вмешательства необходимо проводить в зависимости от результатов клинического и инструментального обследования больных с учетом анатомо-физиологических особенностей регионарных нарушений венозной гемодинамики, подтвержденных ультразвуковыми методами диагностики.
6. Для достижения оптимальных отдаленных результатов хирургического лечения больных с сочетанной формой ВБВНК показано выполнение экстрава-зальной коррекции несостоятельных клапанов глубоких вен в сочетании с различными хирургическими вмешательствами на поверхностных и коммуникант-ных венах.
7. Минимальные экономические затраты на выполнение хирургического лечения пациентов с начальной формой ВБВНК свидетельствуют о необходимости раннего выявления больных с патологией венозной системы нижних конечностей с целью проведения их санации.
8. Клиническая картина заболевания, наличие сопутствующей патологии и тяжесть поражения венозной системы нижних конечностей обуславливают увеличение экономических затрат на лабораторно-инструментальные методы исследования и консультации врачей-специалистов больным при различных формах ВБВНК, что определяет необходимость их тщательного амбулаторного обследования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Белевитин А.Б. Динамика обращаемости пациентов с хирургическими заболеваниями сосудов за амбулаторной медицинской помощью / А.Б. Белевитин, Б.Ю. Воробьев, И.А. Реутский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2003. - С. 19-20.
2. Белевитин А.Б. Сравнительная характеристика динамики обращаемости пациентов с сосудистыми заболеваниями в Центральную консультативно-диагностическую поликлинику / А.Б. Белевитин, Б.Ю. Воробьев, И.А. Реутский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2003. - С.20-21.
3. Воробьев Б.Ю. Структура обращаемости больных с различной сосудистой патологией для оказания консультативно-диагностической помощи / Б.Ю. Воробьев, А.Б. Белевитин, И.А. Реутский // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб, 2003. - С. 38-39.
4. Воробьев Б.Ю. Сравнительная характеристика динамики обращаемости пациентов с сосудистыми заболеваниями в Центральную консультативно-диагностическую поликлинику / Б.Ю. Воробьев, А.Б. Белевитии, И.А. Реутский // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб, 2003. - С. 39-40.
5. Игнатьев И.М. Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний вен нижних конечностей / И.М. Игнатьев, И.А. Реутский, Е.В. Шайдаков, А.Б. Белевитин : Учеб. пособие / Воен.-мед. акад. - СПб.: Б.и., 2003. - 24 с.
6. Реутский И.А. Комплексная работа по расчету экономических затрат, полученных при стационарном лечении / И.А. Реутский, А.В. Сокуров, А.Б. Беле-витин, Г.Г. Хубулава // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. -СПб, 2003.-С. 151-152.
7. Реутский И.А. Эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей / И.А. Реутский, А.Б. Белевитин, Е.В. Шайдаков, О.И. Царев, Е.К. Гаврилов // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб, 2003. - С. 152-153.
8. Реутский И.А. Фармакотерапия варикозной болезни вен нижних конечностей / И.А. Реутский, В.В. Гопеенко, Е.В. Шайдаков, А.Б. Белевитин // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб, 2003. - С. 153-154.
9. Реутский И.А. Склеротерапия, как один из методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей / ИА Реутский, Е.К. Гаврилов, Е.В. Шайдаков, А.Б. Белевитин // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб, 2003. - С. 155-156.
10. Шайдаков Е.В. Диагностика, хирургическая коррекция и экономические критерии лечения варикозной болезни вен нижних конечностей / Шайдаков Е.В., А.Б. Белевитин, И.А. Реутский, И.М. Игнатьев: Учеб. пособие / Воен.-мед. акад. - СПб.: Б.и., 2003. - 66 с.
Подписано в печать 9.04.04. Формат 60x84 1/16.
Объем ^/3 пл. Тираж 100 экз._Заказ №430
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
л - 7 S 4 8
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Реутский, Игорь Александрович, автореферат
ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы).11
1.1. Структура заболеваемости и эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей.11
1.2. Принципы диагностики ВБВНК.13
1.2.1. Иструментальные и рентгенологические методы исследования больных с ВБВНК.15
1.2.2. Анатомо-функциональная классификация венозной системы нижних конечностей.25
1.3. Консервативные способы и хирургические методы лечения больных ВБВНК.30
1.4. Медико-экономические критерии диагностики и выбора-тактики хирургического лечения больных с ВБВНК.40
Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-экономические критерии хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей"
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование адекватно и достаточно для комплексной оценки состояния венозной системы нижних конечностей и выработки оптимального хирургического пособия при ВБВНК.
2. В общей структуре больных с ВБВНК 2/3 наблюдений составляют пациенты с распространенным поверхностным варикозом, 1/6 - больные, нуждающиеся в хирургических вмешательствах на глубоких венах и лишь 1/10 всех больных - с начальными проявлениями заболевания.
3. Хирургическое лечение ранних форм ВБВНК с выполнением превентивных и веносохраняющих операций позволяет добиться хороших отдаленных результатов в 92% наблюдений.
4. При сочетанной форме ВБВНК выполнение оперативных вмешательств, корригирующих клапанный аппарат магистральных глубоких вен бедра в сочетании с устранением патологического кровотока в венах голени способствует длительной стабилизации регионарной гемодинамики и достижению положительных отдаленных результатов лечения в 75% случаев.
5. Экономические затраты на хирургическое лечение больных с сочетанной формой ВБВНК в 1,7 раза больше, чем затраты на лечение при прочих равных условиях больных с начальной формой заболевания и в 1,4 раза выше, чем лечение пациентов с поверхностной формой ВБВНК.
6. Трудоемкость хирургического лечения сочетанной формы ВБВНК на 23,4% выше, чем средняя трудоемкость оперативных вмешательств при поверхностной форме ВБВНК и на 47,9% выше, чем при хирургическом лечении начальной формы заболевания.
7. Применение неинвазивных методов диагностики на ранних этапах развития ВБВНК позволяет снизить экономические затраты на лечебно-диагностические мероприятия более, чем на 30%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В превентивных и веносохраняющих операциях нуждается 10% больных с ВБВНК, выполнение которых позволяет получить положительные результаты у 92% больных.
2. Показания к хирургическим операциям у больных с различными формами ВБВНК должны определяться на основе клинической картины заболевания и результатов сочетания ультразвуковых методов исследования.
3. При обследовании больных с ВБВНК и определении результатов хирургического лечения в амбулаторных условиях лечебного или поликлинического учреждения целесообразно использование неинвазивных методов и, в первую очередь, ультразвуковой диагностики, на основе которых выявлять больных с ранними формами проявления заболевания и разрабатывать индивидуальные схемы лечения и дальнейшей профилактики ВБВНК.
4. Выполнение рентгенконстрансной флебографии дополняет объем диагностических результатов при поражении поверхностных, коммуникант-ных и глубоких вен нижних конечностей, что также учитывается при определении хирургической тактики лечения сочетанной формы ВБВНК.
5. При начальной, поверхностной и сочетанной формах ВБВНК оперативные вмешательства необходимо проводить в зависимости от результатов клинического и инструментального обследования больных с учетом анатомо-физиологических особенностей регионарных нарушений венозной гемодинамики, подтвержденных ультразвуковыми методами диагностики.
6. Для достижения оптимальных отдаленных результатов хирургического лечения больных с сочетанной формой ВБВНК показано выполнение экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов глубоких вен в сочетании с различными хирургическими вмешательствами на поверхностных и коммуникантных венах.
7. Минимальные экономические затраты на выполнение хирургического лечения пациентов с начальной формой ВБВНК свидетельствуют о необходимости раннего выявления больных с патологией венозной системы нижних конечностей с целью проведения их санации.
8. Клиническая картина заболевания, наличие сопутствующей патологии и тяжесть поражения венозной системы нижних конечностей обуславливают увеличение экономических затрат на лабораторно-инструментальные методы исследования и консультации врачей-специалистов больным при различных формах ВБВНК, что определяет необходимость их тщательного амбулаторного обследования.
202
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Реутский, Игорь Александрович
1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Абрамов Ю.А., Ман-велян Р.Л. Варианты аномального строения венозных клапанов и методы их реконструкции // Анналы хирургии. 1999. - №4. - С. 25-28.
2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Федорович A.A., Мелкумян А.Л., Нисневич Э.Д. Микрохирургическая пластика венозных клапанов // Анналы хирургии. 2000. - №1. - С. 60-69.
3. Алексеева В.М., Орлова O.P., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи // Здравоохранение. 2001. - №3. - С.19-29.
4. Алексеева В.М., Белевитин А.Б., Тегза В.Ю. Методы экономических оценок эффективности использования ресурсов здравоохранения при оказании медицинской помощи населению. СПб.: ВМедА, 2003. - 20 с.
5. Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография — опыт применения в современной флебологической практике : ч.2. Клин, аспекты. Решение диагностических задач и выбор лечебной тактики // Ангиология сегодня. 1999. -№6. - С. 2-8.
6. Анджелеску Г. Оперативное лечение варикозно расширенных вен нижних конечностей // Хирургия. 1990. - №11. - С. 67-70.
7. Багненко С.Ф., Коган Е.И. Повышение экономической эффективности работы стационара с помощью информационной системы // Здравоохранение. 2001. - №3. - С. 177-179.
8. Барсуков А.Н., Кораблева Н.П. Хирургическое лечение осложненной варикозной болезни // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. СПб., 1999. - С.8-9.
9. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности : ст. из Германии. // Флеболимфология . 1998. -№7. - С. 1-7.
10. Белевитин А.Б., Свистов A.C., Тыренко В.В. Экономические аспекты хирургического и терапевтического лечения больных ИБС // 4-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. - С. 279.
11. Белевитин А.Б., Свистов A.C., Тыренко В.В. Экономическое соотношение баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования // 4-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. - С. 282.
12. Белевитин А.Б. Клинико-ангиографические результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2001. - 44 с.
13. Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Тегза В.Ю., Ерофеев A.A., Тыренко В.В., Власов А.Ю. Медико-экономические критерии позитронно-эмиссионной томографии при ИБС. СПб.: ВМедА, 2003. - 26 с.
14. Беляев М.В. Диагностика скрытой недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Клин, хирургия. 2000. - №4. - С. 61.
15. Беркс П.М., Угненко Н.М., Майдакова М.П. Клинико-статистическая характеристика флебопатологии нижних конечностей / Смолен. мед. акад. Смоленск: Б. и., 2000. - 139 с.
16. Богачев В.Ю., Василенко Ю.В., Золотухин И.А. Эндоскопическая техника в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.- Т.2, № 2, прилож. - С.61.
17. Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н. Микросклеротерапия телеангиоэктазий нижних конечностей // Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М., 1999. - С. 96-100.
18. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению : Обзор материалов симпоз. на 14 Всемирном конгрессе междунар. о-ва флебологов. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, № 2. - С. 119-126.
19. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв раствором «Куриозина» // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, №1. - С. 113-117.
20. Богданов А.Е., Золотухин И.А. Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 1994. - № 1. -С. 23-26.
21. Богданов А.Е., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Современные аспекты оперативного лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей с тяжелыми трофическими нарушениями // Анналы хирургии. — 1996. -№1. С. 66-69.
22. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. -М.: Медицина, 1993.- 159 с.
23. Вахитов М.Ш. Значение морфологического и функционального состояния глубоких вен в диагностике и лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1983.- 16 с.
24. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах,- Л.: Медицина, 1979. 223 с.
25. Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.- 207 с.
26. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях // Вестн. хирургии. 1989. - Т.142, №6. - С. 4043.
27. Веденский А.Н., Грицианов А.И., Стойко Ю.М., Разумейко A.B., Кочиш А.Ю. Венозные синусы как главный элемент мышечно-венозной помпы голени //Междунар. мед. обзоры. 1994. - Т.2, №1. - С. 50-53.
28. Веденский А.Н., Шевченко Ю.Л., Лыткин М.И., Сабельников В.В., Коломиец В.П. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1999. - 308 с.
29. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988. - 176 с.
30. Войтенок Н.К. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Осложнения и лечение. Минск: Беларусь, 1984. - 158 с.
31. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А., Жидков И.Л. Новый метод хирургической коррекции дисфункции клапанов глубоких вен // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №2. - С. 60-64.
32. Гервазиев В.Б. Методы скрытого выключения перфорантных и ва-рикозно расширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщ. 1) // Хирургия. 1999. - №4. - С. 52-55.
33. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных вен и варикозно расширенных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (сообщ. 2) // Хирургия. 1999. - №5. - С. 55-58.
34. Гервазиев В.Б Оценка эффективности методов хирургического лечения варикозного расширения вен // Хирургия. 2002. - №7. - С. 23-25.
35. Гладких В.Г., Лазаренко В.А., Шевелев Е.Л. Хирургическая коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни // Клин, хирургия. -1990. № 7. - С. 59-62.
36. Градусов Е.Г., Зубарев А.Р., Серков О.В., Константинова Г.Д. Скле-рооблитерация варикозных вен нижних конечностей под контролем ультразвуковых методов исследования // Ультразвуковая диагностика. 2000. - №3.- С. 121-126.
37. Григорович К.А. Крайние типы изменчивости поверхностных вен голени и их прикладное значение // Вестн. хирургии. 1941. - Т.61, №3. - С. 365-373.
38. Григорян P.A., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Варикозная болезнь // Флебология. М., 2001. - С. 438-489.
39. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей.- М.: Медицина, 1984. 192 с.
40. Друянов Б.М., Иванов В.В. Роль функциональной флебологии в диагностике хронической постфлебитической венозной недостаточности вен нижних конечностей // Хирургия. 1992. - №5/6. - С. 49-52.
41. Дрюк Н.Ф., Фадеев С.Г., Гуч A.A. Хирургическая реконструкция клапанов глубоких вен бедренно-подколенного сегмента // Клин, хирургия. -1998. №7. - С. 49-52.
42. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., Гуч A.A., Гомоляка И.В., Тумасова Е.П., Фурманенко Е.Д. Новые подходы в лечении тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности нижних конечностей // 3-й конгр. ассоциации хирургов. М., 2001. - С. 169-170.
43. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей,- М.: Медицина, 1982. 168 с.
44. Жариков Е.И., Куропкина H.A., Елисеев Е.А. Диагностика и лечение относительной клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни (15-летний опыт) // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Т.З, №2, прилож. - С. 70-71.
45. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Насыров М.В., Панфилов К.А. Хирургическая коррекция клапанной недостаточности при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №2, прилож. - С. 72.
46. Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И. Применение количественной оценки состояния гемодинамики при варикозной болезни // Клин, хирургия. 1990. -№7.-С. 31-33.
47. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей : Обзор лит. // Варикозная болезнь. Крмпрессионная склеротерапия. М., 1999. - С. 84-90.
48. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар, 1999. - 99 с.
49. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика атипичных форм варикозной болезни у женщин. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. - Т.8, №3. - С. 235.
50. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика заболеваний нижних конечностей: Новые технологии новые возможности // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - №2. - С. 48-55.
51. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика клапанной недостаточности вен нижних конечностей без применения доплеровских методов исследования // Ультразвуковая диагностика. 2000. - №1. - С. 47-53.
52. Ивченко O.A., Савельев И.О., Гааг С.В. и др. Комплексное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности с помощью меандро-вой спирали // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №2, прилож. - С. 76.
53. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Оренбуров П.Я. Хирургические технологии в лечении варикозной болезни // Флеболимфоло-гия. 1998. - №9.- С. 13-20.
54. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. Техника подкожной флебэктомии // Хирургия. 1999. - №12. - С. 59-60.
55. Кайдорин А.Г., Чегошев М.Г., Неугодов Ю.В., Караськов A.M. Некоторые возможности ультразвукового сканирования с цветным картированием в диагностике варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Т.2, №2, прилож. - С. 76.
56. Кайдорин А.Г., Краськов A.M., Руденко B.C., Чегошев Е.Г., Стародубцев В.Б. Пятилетний опыт изучения возможностей триплексного ангио-сканирования при варикозной болезни // Флеболимфология. 1999. - №10. -С. 18-21.
57. Кайдорин А.Г., Караськов А.М., Руденко B.C., Чегошев М.Г., Стародубцев В.Б. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №3. - С. 27-36.
58. Кириенко А.И., Зубарев А.Р., Колесников A.JL, Богачев В.Ю. Ультразвуковая диагностика острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза // Грудная и сердеч.- сосудистая хирургия. 1991. - №10. - С. 33-37.
59. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. - №9. - С. 13-20.
60. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эхо-склеротерапия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №1. -С. 45-48.
61. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №2. - С. 3944.
62. Колесников А.Л., Кириенко А.И., Бутенко О.И. Ультразвук в диагностике острых флеботромбозов // Грудная и сердеч,- сосудистая хирургия. -1995.- №4. -С. 67-71.
63. Константинова Г.Д., Карташов В.Б. Ультразвуковая допплерогра-фия в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. 1985.-№4.-С. 22-26.
64. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей //Хирургия. 1991. - №10. - С. 105-111.
65. Константинова Г.Д., Богданов А.Е., Дрозд О.В., Дубровский A.B., Лебедев A.C., Золотухин И.А. Некоторые вопросы флебохирургии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей // Хирургия. 1994. - №3. - С.49-54.
66. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Современная ультразвуковая флебография //Грудная и сердеч.- сосудистая хирургия. 1997. - №5. - С. 3036.
67. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №4. - С. 71-74.
68. Константинова Г.Д., Донская Е.Д., Волков В.Ю., Вахратьян П.Е. Ультразвуковая флебография: Решение задач флебологической практики // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология. М., - 2000. - С. 199-205.
69. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар, 2000. - 154 с.
70. Костенко И.Г., Константинова Г.Д., Шкуро А.Г. Роль мышечно-венозной помпы в дренировании подкожных вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей // Вестн. хирургии. 1981. - Т. 127, №10. - С. 8389.
71. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Наговицин Е.С., Сафонов М.В. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.6, № 1. - С. 49-54.
72. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №4. - С. 42-47.
73. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склерохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 2000. - №11. - С. 14-17.
74. Кушнаренко A.B., Боровиков Э.В. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени // Флеболимфология. 2001. - №13. - С. 17-18.
75. Ларенко В. А. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, диагностика и хирургическое лечение : Автореф. дис. д-ра мед. наук. Воронеж, 1995. - 36 с.
76. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М., В.Н. Павлов, В.Е. Маслов. Окклюзионная плетизмография в диагностике нарушений венозного оттока в нижних конечностях // Вестн. хирургии. 1988. - Т. 140, №6. - С. 3843.
77. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Рецидивы варикозного расширения вен//Хирургия. 1988. - №10. - С. 82-84.
78. Максименков А.Н. Крайние типы изменчивости системы нижней полой вены и их прикладное значение : Тез. к дис. . д-ра мед. наук. Л., 1938.-2 с.
79. Малютина И.Г., Зайцева JI.A., Зубарев А.Р., Ершов B.JI. Ультразвуковые методы диагностики в хирургии. // Применение физических методов диагностики и лечения в медицине. Свердловск, 1986. - С. 93-98.
80. Наговицын Е.С., Балясников Н.П., Столяров В.В. Орунов С.Р., Абижанова Э.Р. Веносохраняющие операции в сочетании с эндоскопической электрокоагуляцией коммуникантных вен // Вестн. хирургии.- 1988. Т. 140, №3. - С. 92-93.
81. Омаров М.А. Медицинские и социальные аспекты профилактики инвалидности при варикозной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1994.- 19 с.
82. Пашин C.B. Особенности коммуникантной недостаточности при различных вариантах несостоятельности клапанов глубоких вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Воронеж, 1996. - 26 с.
83. Петрунин A.A. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен в лечении трофических венозных язв. // Эндоскоп, хирургия. 2000. - №2. - С. 5051.
84. Пирогов М.В., Черепова A.A. Экономическое моделирование новых способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС //Здравоохранение. -2003. №3. - С. 35-37.
85. Полуэктов JI.B., Цуканов Ю.Т. Ангиографическая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. Омск: ОМИ, 1983. - 124 с.
86. Пономаренко В.Н. Возрастные особенности глубоких вен нижних конечностей // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1969.- Т.56, вып.З. - С.73-79.
87. Разумейко А.В. Особенности хирургической коррекции нарушений оттока крови, обусловленные патологическими изменениями венозных синусов голени при варикозной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1997.- 19 с.
88. Рогозный А.Д. Опыт использования экономических методов управления в деятельности городской больницы // Здравоохранение. 2003. - №2. -С. 29-32.
89. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. - 440 с.
90. Савельев B.C., Константинова Г.Д. Отвечает ли существующая терминология прогрессу в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей? // Грудная и сердеч.- сосудистая хирургия. 1991. - №9. - С. 3638.
91. Савельев B.C. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей. М: Медицина, 1996. - 15 с.
92. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении . хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - №1. -С.5-7.
93. Савельев B.C., Кириенко А.И., Алекперова Т.В. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Т.2, №2, прилож. - С. 96.
94. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хирургии. - 1999. - №2. - С. 61-64.
95. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы // Флебология. М., 2001. - С. 519-551.
96. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. -М., 2001.-С. 390-408.
97. Сазонова JI.H., Болыпов В.Н., Максимов Д.Г. Современные методы изучения в клинике состояний резестивных и емкостных сосудов // Терапевт. арх. -1979. Т. 51, № 5. - С. 46-49.
98. Серажитдинов А.Ш., Фокин A.A., Орехова Л.А. Оптимизация техники интраоперационной склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, №1. - С. 28-33.
99. Спиридонов А.И., Клионер Л.И. Варикозное расширение вен нижних конечностей // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. 2-е изд., доп. - М., 1996. - С. 722-724.
100. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни : Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1989: - 39 с.
101. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В. Флебосклерози-рующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, №2. - С. 49-52.
102. Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Шайдаков Е.В. Венозная гипертен-зия в системе полых вен. СПб.: Б.и., 2002. - 276 с.
103. Стэнсби Дж., Линтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорант-ных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, № 1. - С. 34-40.
104. Суковатых Б.С. Диагностика и хирургическая коррекция патологических нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Воронеж, 1996. - 40 с.
105. Тихонов Ю.А., Городничева Ю.М., Герасимов Г.А., Авраменко Ю.В., Федотова Л.С. Варикозная болезнь у детей // Хирургия. 1988. - №7. -С. 28-32.
106. Турсынбаев С.Е. Экстравазальная коррекция венозных клапанов биопротезом в лечении декомпенсированной форма варикозной болезни : Автореф. дис. канд. мед. наук. Алматы, 1998. - 23 с.
107. Угненко Н.М., Ходямков Ю.А., Беркс П.М. Многофакторная оценка риска возникновения варикозного расширения вен нижних конечностей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №1. - С. 26-28.
108. Фарес Б. Хирургическая коррекция нарушений кровотока в глубоких венах при варикозной болезни : Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1993. 18 с.
109. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. -М.: НЦ ССХ, 1999. С. 10-83.
110. Фирсов Е.М., Гладких В.Г., Лазаренко A.B., Шевелев Е.Л., Миш-цетин В.Н. Роль рентгеноморфологических и функциональных изменений мышечных вен голени в патогенезе варикозной болезни // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1992. - №4. - С. 39-42.
111. Францев В.И., Покидкин В.А., Седов Ю.И. Лечение варикозной болезни // Сов. медицина. -1991. №1. - С. 22-25.
112. Хачкурузов С.Г., Зенков B.C. Видеомагнитная запись в процессе флебоскопии нижних конечностей (видеофлебография) и ее диагностическое значение при варикозной болезни // Вестн. рентгенологии и радиологии. -1988. №4. - С. 27-29.
113. Храпатый Б.В. Комбинированная ультразвуковая диагностика у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей : Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1992. - 17 с.
114. Цуканов Ю.Т. Топическая диагностика поражений вен нижних конечностей. Омск: Б. и., 1992. - 176 с.
115. Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволемия ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7, №2. - С. 53-58.
116. Шайдаков E.B. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 1994. 23 с.
117. Шайдаков Е.В. Регионарные нарушения оттока крови при хронической венозной гипертензии нижних конечностей и их хирургическая коррекция : Автореф. дис. . д-ра . мед. наук. СПб., 1999. - 43 с.
118. Шалимов A.A., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоров'я, 1984. - 255 с.
119. Швальб П.Г. Повышенное венозное сопротивление гемодинами-ческая основа формирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. - 2001. - №13. - С. 4-7.
120. Швальб П.Г. Системный подход к хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №3. - С. 30-36.
121. Шевелев Е.Л., Григорьев H.H. Диагностика патологии мышечных вен голени при варикозной болезни по результатам дистальной флебографии // Актуальные вопросы науки и практики орловского здравоохранения. -Орел, 1991.-С. 133-134.
122. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №1. - С. 57-60.
123. Шимко В.В., Сахарюк А.П., Бойко Е. А., Шимко A.B. Интраопе-рационная диагностика клапанного аппарата глубоких вен при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996. Т.2, №2, прилож. - С. 107.
124. Шипова В.М., Романова Е.Н. Некоторые особенности формирования цены платной медицинской услуги // Здравоохранение. 2003. - №1. -С. 17-27.
125. Шулутко A.M., Крылов А.Ю., Наговицын Е.С., Османов Э.Г., Го-гохия Т.Р. Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. 2003. - №1. - С. 4-8.
126. Эльсман Б.Х., Экельбоум* Б.К., Легемэйт Д.А., Майер Р. Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. '- Т.2, №1. - С. 20-31.
127. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И:, Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999. - 126 с.
128. Яблоков Е.Г., Константинова Г.Д., Кириенко А.И. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей : Метод, рекомендации.- М.: Б.и., 1996. -16 с.
129. Agu О., Hamilton G., Baker D.M., Dashwood M.R. Endothelin receptors in the aetiology and pathophysiology of varicose veins // Europ. J. Vase: En-dovasc. Surg. 2002. - Vol.23, №2. - P. 165-171.
130. Alimi Y.S., Barthelemy P., Juhan C. Venous pump of the calf: A study of venous and muscular pressures // J.Vase. Surg. 1994. - Vol. 20, №5. - P. 728735.
131. Allan P.L. Patterns of reflux and severity of varicose veins in the general population-Edinburgh Vein Study // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. -Vol.20, №5. - P. 470-477.
132. Almgren В., Eriksson J. Valvular incompetence in superficial, deep and perforator veins of limbs with varicose veines // Acta. Chir. Scand. 1990. -Vol. 156,№1.-p. 69-74.
133. Amso N.N., Watermeyer S.R., Pugh N., O'Brien S., D'Angelo A. Quantification of power Doppler energy and its future potential // Fértil. Steril. -2001. Vol.76, №3. - P. 583-587.
134. Arena L., Borzone A. Vilidita della metodica doppler nella diagnostica della patologia venosa degli arti inferiori // G. Ital. Angiol. 1996. - Vol.16, № 4. -P. 141-149.
135. Barber F.E., Baker D.W., Nation A.W., Strandness D.E. Ultrasonic duplex echodoppler scanner // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1974. - Vol.21, №2. -P. 109-113.
136. Barnes R.W., Vitti M.J. Noninvasive diagnosis of venous disease // Haimovici's vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 1149-1165.
137. Baron H.C., Saber A.A., Wayne M. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration // Surg. Endosc. 2001. - Vol.15, №1. - P. 38-40.
138. Bays R.A., Healy D.A., Atnip R.G., Neumyer M., Thiele B.L. Validation of air plethysmography, photoplethysmography, and duplex ultrasonography in the evaluation of severe venous stasis // J.Vasc.Surg. 1994. - Vol.20, №5. - P. 721-727.
139. Bergan J.J. Clinical application of objective testing in venous insufficiency // Haimovici's vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 11391148.
140. Bergan J.J. Advances in venous surgery: SEPS and phlebectomy for chronic venous insufficiency // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P. 26-28.
141. Bergan J.J. Varicose veins: Hooks, clamps, and suction. Application of new techniques to enhance varicose vein surgery // Semin. Vase. Surg. 2002 -Vol.15, №1.-P. 21-26.
142. Bihari I. Saving of the greater saphenous vein for prothesis, with incomplete ligation, in varicose cases // 10th congr. mondial Union intern, de phle'bologie. Strasbourg, 1989. - P. 231.
143. Boursier V., Priollet P. Chronic venous insufficiency. Varicose veins // Rev. Prat. 2002. - Vol.52, №4. - P. 443-449.
144. Bradbury A. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study // J. Vase. Surg. 2000. - Vol.32, №5. - P. 921-931.
145. Bradbury A.W., Stonebridge P.A., Callam M.J., Walker A.J., Allan P.L., Beggs I., Ruckley C.V. Recurrent varicose veins: Assessment of the sapheno-femoral junction //Brit. J. Surg. 1994. - Vol.81, № 3. - P. 373-375.
146. Callam M.J. Epidemiology of varicose veins // Brit. J. Surg. 1994. -Vol.81, №2.-P. 167-173.
147. Camilli S., Guarnera G. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence // Intern. Angiol. 1994. - Vol.13, №3. - P. 218-222.
148. Campbell B. New treatments for varicose veins // Brit. Med. J. 2002. - Vol.324, №7339. - P. 689-690.
149. Campbell W.B. Varicose veins // Brit. Med. J. 1990. - Vol.300, № 6727.-P. 763-764.
150. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Geroulakos G., Griffin M., Incandela L., De S.M., Sabetai M., Geroulakos G., Agus G., Bavera P., Ip-polito E., Leng G., Di R.A., Cazaubon M., Vasdekis S., Ghristopoulos D., Veller
151. M. 'Real' epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: The San Valentino Vascular Screening Project // Angiology 2002. - Vol.53, №2. - P. 119130.
152. Chan A., Chisholm I., Royle J.P. The use of directional Doppler ultrasound in the assessment of saphenofemoral incompetence // Aust. N. Z. J. Surg. -1983. Vol.53, №5. - P.399-402.
153. Clerici T., Sege D. Perforating veins and venous insufficiency // Zen-tralbl. Chir. 1999. - Bd. 124, H.6. - S. 525-529.
154. Corbett C.R., Mclrvine A.J., Aston N.O., Jamieson C.W., Thomas M.L. The use of varicography to identify the sources of incompetence in recurrent varicose veins //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1984. - Vol.66., №6. - P. 412-415.
155. Corcos L., Donini J. Reparative and conservative surgery in selected cases with varicose veins of the lower limbs // 5-th Europ. Amer, sympos. on venous diseases. Vienna, 1990. - Pt.l. - P. 4-7.
156. Creton D. Influence des examens ultrasonores pre'operatoires pour une chirurgie d'exe're'se variqueuse plus conservatrice // Phle'bologie. 1994. -Vol.47, №3. - P. 227-234.
157. Delis K.T., Husmann M., Kalodiki E., Wolfe J.H., Nicolaides A.N. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №4. - P. 773-782.
158. DePalma R.G. Perforator incompetence. Case of perforator incompetence-making SEPS better // Hawaii Med. J. 2000. - Vol.59, №6. - P. 256-258.
159. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2 ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976. - 323 p.
160. Dortu J. Anatomie clinigue de la veine de Leonard // Phlebologie. -1989. Vol.42, №3. - P.539-540.
161. Dortu J., Dortu J.A. Anatomie clinigue des veines honteuses extreme; leur traitement par la phleboctomie ambulatoire // Phlebologie. 1990.- Vol.43, №2.- P. 329-355.
162. Dortu J., Dortu J.A. Les veines perforantes du membre inferieur // Phle'bologie. 1994. - Vol.47, №2. - P. 167-175.
163. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: Five-year results of a randomized trial // J. Vase. Surg. 1999. - Vol.29, №4. - P. 589-592.
164. Eriksson I. Reconstructive surgery for deep vein valve incompetence in the lower limb // Europ. J. Vase. Surg. 1990. - Vol.4, №3. - P. 211 - 218.
165. Flanagan L., Sullivan E., Cranley J. Venous imaging of the extremities using real-time B-mode ultrasound // Surgery of the veins. Orlando. 1985. - P. 89-98.
166. Fowkes F.G. Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study // Intern. J. Epidemiol. 2001. - Vol.30, №4.-P. 846-852.
167. Fowkes F.G. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency // Angiology. 2001. - Vol.52, suppl.l. - P.5-15.
168. Fratila A., Rabe E., Kreysel H.W. Percutaneous minisurgical phlebec-tomy // Semin. Dermatol. 1993. - Vol.12, №2. - P. 117-122.
169. Gillot CI. Les veines perforantes internes de la jambe, de la cheville et du pied // Phlebologie. 1994. - Vol. 47, № 1. - p. 76-104.
170. Gillot Cl. Les Anatomie chirurgicale des perforantes de la jamde // Phlebologie. 1987. - Vol'. 40,' № 3. - P. 563 - 574.
171. Gloor B., Largiade'r J. Surgical treatment of deep venous reflux // Eu-rop. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol.13, №2. - P. 98 -100.
172. Gorny P.H., Blanchemaison P.H., Chanine D. Varicose veins evolutiv-ity: to be conservative or not ? // 17 th World-congr. of the Union of Angiology. -S.1,1995.-P: 78:
173. Guarnera G. Regarding "does surgical correction» of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease?" // J: Vase. Surg. 2001. -Vol.34, №2.-P. 374-375.
174. Guex J.J., Isaacs M.N. Comparison of surgery and ultrasound guided sclerotherapy for treatment of saphenous varicose veins: Must the criteria for assessment be the same? // Intern. Angiol. 2000. - Vol.19, №4. - P. 299-302.
175. Hafiier J. Conservative therapy in» varicose symptom complex // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 200ll. - Jq.90, №6. - S. 197-204.
176. Hagmüller G.W. Komplikationen bei der Chirurgie des Variköse // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1992. - S. 470-474.
177. Hanel К. С., Abbott W.M., Redy N.C., Fulchino D., Miller A., Brew-stes D.C., Athanasonlis C.A. The role of two noninvasive tests in deep venous thrombosis // Ann. Surg. 1981.- Vol.194 , №6.- P. 725-730.
178. Harada R.N., Katz M.L., Comerota A. A noninvasive screening test to detect "critical" deep venous reflux // J. Vase. Surg.- 1995.- Vol.22, №5. P. 532537.
179. Hoare M.C., Royle J.P. Doppler ultrasound detection of saphen-ofemoral and sapheno-popliteal incompetence and operative venography to ensure precise sapheno-popliteal ligation // Aust. NZ J. Surg. 1984. - Vol.54, №1. - P. 49-53.
180. Howlader M.H., Coleridge Smith. Increases plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease // Intern. Angiol. 2002. -Vol.21, №2-P. 180-186.
181. Jantet G. Исследование relief: Первые обобщенные европейские результаты // Флеболимфология. 2000. - №12. - С. 22.
182. Jiang P., van Rij A.M., Christie R.A., Hill G.B., Thomson I.A. Venous physiology in the different patterns of recurrent varicose veins and the relationship to clinical severity // Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.8, №2. - P. 130-136.
183. Jimenez Cossio J.A. Жименес Косио. Эпидемиология варикозных заболеваний // Флеболимфология. 1996. - №1. - С. 8-12.
184. Juhan С., Alimi Y., Di Mauro P. Surgery of the perforating veins of the leg: open and endoscopic techniques // J. Mai. Vase. 1997 - Vol.22, №5. - P. 348-351.
185. Jutley R.S., Cadle I., Cross K.S. Preoperative assessment of primary varicose veins: A duplex study of venous incompetence // Europ. J. Vase. En-dovasc. Surg. 2001. - Vol.21, №4 - P. 370-373.
186. Kim D.I. Lee B.B., Bergan J.J. Venous hemodynamic changes after external banding valvuloplasty with varicosectomy in the treatment of primary varicose veins // J. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol.40, №4. - P. 567-570.
187. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Deep venous valve reconstruction // Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol.3, № 2 - P. 129-140;
188. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities the "CEAP" classification // Mayo Clin. Proc. 1996. -Vol.71, №4.-P. 338.
189. Kistner R.L., Ferris E.B., Randhawa G., Kamida C. A method of performing descending venography // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4, №5. - P. 464-468.
190. KurzX., Lamping D.L., Kahn S.R., Baccaglini U., Zuccarelli F., Spre-afico G., Abenhaim L. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.34, №4. - P. 641648.
191. Labropoulos N., Landon P., Jay T. The impact of duplex scanning in phlebology // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P. 1-5.
192. Lane R.J., Cuzzilla M.L., Coroneos J.C. The treatment of varicose veins with external stenting to the saphenofemoral junction // Vase. Endovascular Surg. 2002. - Vol.36, №3. - P. 179-192.
193. Laroche J. P., Muller G. Atlas of pulsed Doppler ultrasound venography: Vol.1: Normal venous examination. Avignon, 1992. - P. 64.
194. Lees T.A., Beard J.D., Ridler B.M., Szymanska T. A survey of the current management of varicose veins by members of the Vascular Surgical Society // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999. - Vol.81, №6. - P. 407-417.
195. Lin S.D., Tsai C.C., Lin T.M., Lee S.S., Chang K.P., Lai C.S. Endo-scope-assisted correction of primary varicose veins // Ann. Plast. Surg. 2000. -Vol.44, №3.-P. 241-249.
196. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation // Ann. Surg. 1938. - Vol. 107, № 4.- P. 582-593.
197. Lionis C., Erevnidou K., Antonakis N., Argyriadou S., Vlachonikolis I., Katsamouris A. Chronic venous insufficiency. A common health problem in general practice in Greece // Int. Angiol. 2002. - Vol.21, №1. - P. 86-92.
198. Maeso J., Juan J., Escribano J., Allegue N.M., Di Matteo A., Gonzalez E., Matas M. Comparison of clinical outcome of stripping and CHTVA for treatment of varicose veins in the lower extremities // Ann. Vase. Surg. 2001. -Vol.15,№6. -P. 661-665.
199. Makarova N.P., Lurie F., Hmelniker S.M. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease? // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №2. - P. 361-368.
200. Masuda E.M., Kistner R.L. Prospective comparison of duplex scanning and descending venography in the assessment of venous insufficiency // Amer. J. Surg. 1992. - Vol.164, №3. - P. 254-259.
201. Masuda E.M., Kistner R.L. Long term results of venous valve reconstruction: A four to twenty-one-year follow-up // J. Vase. Surg. 1994. -Vol.19,№3.-P.391-403.
202. Meyer T., Cavallaro A., Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins // Europ. J. Ultrasound. 2000. - Vol.11, №3. -P. 175-180.
203. Michiels C., Bouaziz N., Remacle J. Role of the endothelium and blood stasis in the appearance of varicose veins // Intern. Angiol. 2002. - Vol.21, №1. - P. 1-8.
204. Miller S.S., Foote A.V. The ultrasonic detection of incompetent perforating veins // Brit. J. Surg. 1974. - Vol.61, №8. - P. 653-656.
205. Mitchell D.G. Color Doppler imaging: principles, limitations and artifacts // Radiology. 1990. - Vol.177, №1. - P. 1-10.
206. Muller J.M. Anatomie chirurgicale de la veine perforante du canal Hunter // Phlebologie. 1997. - Vol 40, № 3. - P. 575-582.
207. Muller R. La phle'bectomie ambulatoire // Phlebologie. 1978. -Vol.31, №3.-P. 273-278.
208. Nicolaides A.N., Zimmerman H., Fernandes e Fernandes J. Doppler ultrasound in the investigation of venous insufficiency // Investigation of vascular disorders. New York, 1981. - P. 478-487.
209. Nicolaides A.N., Christopoulos D., Vasdekis S. Progress in the investigation of chronic venous insufficiency // Ann. Vase. Surg. 1989. - Vol.3, №3. - P. 278-292.
210. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency // Circulation. 2000. - Vol.102, №20. - P. 126-163.
211. O'Donnell T.F., Burnand K.G., Clemenson G., Thomas M.L., Browse N.L. Doppler examination vs clinical and phlebography detection of the location of incompetent perforating veins // Arch. Surg. 1977. - Vol.112, №1. - P. 31-35.
212. Perrin M. Leg perforating veins // J. Mai. Vase. 1999. - Vol.24, №1. -P. 19-24.
213. Porter J.M., Moneta G.L. Reporting standards in venous disease: an up-date International Consensus Committee on Chronic Venous Disease // J. Vase. Surg. 1995. - Vol.21, № 4. - P. 635-645.
214. Raju S., Berry M.A., Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: Technique and results // J. Vase. Surg. 2000. - Vol.32, №5. - P. 969-976.
215. Ramelet A.A. La phle'bectomie ambulatoire selon Muller: technique, avantages, de'savantages // J. Mai. Vase. 1991. - Vol. 16, №2. - P. 119-122.
216. Rollins D.L., Semrow C.M., Freidell M.L., Buchbinder D. Use of ultrasonic venography in the evaluation of venous valve function // Amer. J. Surg. -1987. Vol. 154, №2. - P. 189-191.
217. Rudofsky G. Duplex findings in chronical venous insufficiency // 5-th Europ.-Amer. sympos. on venous diseases. Vienna, 1990. - Pt.l. - 2 C 1.
218. Rutherford E.E., Kianifard B., Cook S.J., Holdstock J.M., Whiteley M.S. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol.21, №5. - P. 458-460.
219. Sandri J.L., Barros F.S., Pontes S., Jacques C., Salles-Cunha S.X. Diameter-reflux relationship in perforating veins of patients with varicose veins // J. Vase. Surg. 1999. -Vol.30, №5. - P. 867-874.
220. Sarin S., Scurr J.H., Coleridge-Smith P.D. Assessment of stripping the long saphenous vein in the treatment of primary varicose veins // Brit. J. Surg. -1992. Vol. 79, №4. - P. 889-893.
221. Sarin S., Shields D.A., Scurr J.H. Photoplethysmography: A valuable noninvasive tool in the assessment of venous dysfunction? // J. Vase. Surg. 1992. -Vol.16, №2.-P. 154-162.
222. Sarin S., Sommerville K., Farrah J., Scurr J.H., Coleridge S. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of the lower limb // Brit. J. Surg. 1994. - Vol.81, №11.- P. 1591-1595.
223. Semrow C., Ryan T.J., Buchbinder D.L., Rollins D. Assessment of valve function using real-time B-mode ultrasound // Phlebology 85. London, 1986.-P. 352-355.
224. Sigel B., Machi J., Beitier J.C., Justin J.R. Red cell aggregation as a cause of blood-flow echogenicity // Radiology. 1983. - Vol. 148, №3. - P. 799802.
225. Sprayregen S., Haimovici H. Contrast venography and venous ultrasound imaging // Haimovicis vascular surgery. 4th ed. - Cambridge, 1996. - P. 1166-1186.
226. Stapff M., Gertzl G., Kuffer G.V., Hohn D. Stellenwert der Duplex-Sonographie in der Diagnostik der tiefen Beinund Beckenvenenthrombose // Bildgebung Imaging. 1989. - Bd.56 , №2.- S.52-56.
227. Stiegler H., Rotter G., Standi R., Mosavi S., von Kooten H.J., Weichenhain B., Baumann G. Value of colour duplex ultrasound in diagnosis of insufficiency of perforant veins. A prospective study of 94 patients // Vasa. 1994. -Vol.23, №2.-P. 109-113.
228. Strand L., Madsen H.C. Subfascial endoscopic supplementary surgery of perforating veins. Experiences with the first 100 procedures // Ugeskr. Laeger. -2001. Vol.163, №6. - P. 747-749.
229. Strandness D.E. Duplex scanning and the vascular surgeon // J. Car-diovasc. Surg. 1987. - Vol.28, № 3. - P. 235-242.
230. Strandness D.E., Thiele B.L. Selected typies in venous disorders: Pathophysiology, diagnosis and treatment. New York: Futura pub., 1981. - 270 p.
231. Sybrandy J.E., van Gent W.B., Pierik E.G., Wittens C.H. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: Long-term follow-up // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33, №5. -P. 1028-1032.
232. Szendro G., Nicolaides A.N., Zukowski A.J., Christopoulos D., Ma-louf G.M., Christodoulou C., Myers K. Duplex scanning in the assessment of deep venous incompetence // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4, №3. - P. 237-242.
233. Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins // Dermatol. Surg. 2001. -Vol.27, №1. - P. 58-60.
234. Tessler F., Rifkin M. Color Doppler energy imaging // Adm. Radiol. -1994.-Vol.13, №5.-P. 17-20.
235. Ting A.C., Cheng S.W., Wu L.L., Cheung G.C. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency // World J. Surg. 2001. - Vol.25, №2. - P. 122-125.
236. Van Bemmelen P.S., Bedford G., Beach K., Strandness D.E. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with ultrasound scanning // J. Vase. Surg. 1989. - Vol.10, №4. - P. 425-431.
237. Van Bemmelen P.S., Beach K., Beaford G., Strandness D.E. The mechanism of venous valve closure. Its relationship to the velocity of reverse flow // Arch. Surg. 1990. - Vol.125, №5. - P. 617-618.
238. Van Bemmelen P.S., van Ramshorst B., Eikelboom B.C. Pho-toplethysmography reexamined: Lack of correlation with duplex scanning // Surgery. 1992. - Vol.112, №3. - P. 544-548.
239. Van Damme H., Quaniers J., Lambert J., Limet R. Resurgence of vein perforation surgery: SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery) // Rev. Med. Liege. 2001. - Vol.56, №7. - P. 511-520.
240. Van den Broek T.A., Vos G.A. Physical diagnostics-duplex scanning is necessary only for patients with varicose veins // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2001. Vol.145, №33. - P. 1613-1614.
241. Van Rij A.M., Solomon C., Christie R. Anatomic and physiologic characteristics of venous ulceration // J. Vase. Surg. 1994. - Vol.20, №5. - P. 759764.
242. Vasdekis S.N., Clarke G.H., Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vase. Surg. 1989. - Vol.10, №6. - P. 670-677.
243. Vrouenraets B.C., Keeman J.N. Physical diagnostics-duplex scanning is necessary only for selected patients with varicose veins // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. - Vol.145, №16. - P. 774-778.
244. Wali M.A., Sheehan S.J., Colgan M.P., Moore D.J., Shanik G.D. Recurrent varicose veins // East. Afr. Med. J. 1998. - Vol.75, №.3. - P. 188-191.
245. Wilson N.M., Rutt D.L., Browse N.L. Repair and replacement of deep vein valves in the treatment of venous insufficiency // Brit. J. Surg. 1991. -Vol.78, №4. - P. 388-394.
246. Wolf B., Brittenden J. Surgical treatment of varicose veins // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2001. - Vol.46, №3. - P. 154-158.
247. Wuppermann T., Dittrich O. Ultrasound study before surgery of varicose veins // Vasa. 2001. - Vol.30, №1. - P. 3-8.
248. Yao J., Flinn W.R., McCarthy W.J., Bergan J.J. The role of noninvasive testing in the evaluation of chronic venous problems // World J. Surg. 1986. -Vol.10,№6.-P. 911-918.
249. Zamboni P., Marcellino M.G., Murgia A.P., Fabi P., Ortolani M., Mari C. Clinical and hemodynamic effects of external valvuloplasty of the sapheno-femoral junction // Minerva Chir. 1995. - Vol.50, №5. - P. 463-468.