Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Препараты интерферона и его индукторов в лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей

На правах рукописи

Образцова Елена Викторовна

ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНА И ЕГО ИНДУКТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Осидак Людмила Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Калинина Наталия Михайловна, главный научный сотрудник клинического лабораторно-диагностического сектора, начальник научно-исследовательского отдела клинической иммунологии Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий»

доктор медицинских наук профессор Виноградова Елена Николаевна, главный врач Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация - Государственное образова!,ельное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится " ^СОс? 2007 г в /{Г часов

на заседании диссертационного совета Д 208 08^04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , 1/82)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук старший научный сотрудник

Соболев А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Несмотря на успехи в области современной химиотерапии и вакцинопро-филактики, грипп и острые респираторные инфекции (ОРИ) другой этиологии остаются доминирующими в структуре детской инфекционной патологии (7080,0%), и тенденция к снижению их частоты отсутствует Без адекватного лечения ОРИ часто приводят к формированию хронических бронхолегочных заболеваний, оказывая тем самым отрицательное влияние на последующее развитие детей и здоровье населения в целом [Учайкин В Ф , 1999, Баранов А А ,2000, Зайцева О В , 2003, Шаханина И JI, 2006, Иванова В В с соавт , 2006] Решение этой проблемы во многом осложняется полиэтиологичностью острых респираторных инфекций и узким спектром противовирусной активности существующих химиопрепаратов [Ершов Ф И , 2006] Эти данные, а также ограниченность в выборе специфических противовирусных средств для лечения ОРИ у детей определяют актуальность поиска дополнительных путей совершенствования лечебной тактики при этих заболеваниях

Открытие в последние годы цитокинов и изучение их роли в патогенезе заболеваний определили приоритеты этих исследований при различной патологии, в том числе при гриппе и ОРИ Изучение характера цитокинового, особенно интерферонового (IFN), статуса при данных заболеваниях является основополагающим для понимания патогенеза вирусных инфекций и причин формирования осложненного течения заболеваний [Ершов Ф И , 2000, Киселев О И , 2000, Железникова Г Ф , 2006]

Для обоснования рациональной тактики интерферонотерапии ОРИ необходимы точные сведения об IFN статусе больных, которые позволят правильно оценить характер течения инфекционного процесса, прогнозировать исход заболевания и подобрать рациональную терапию Несмотря на многочисленные исследования в этом направлении, еще много вопросов остаются недостаточно освещенными Не разработаны критерии назначения препаратов IFN и его индукторов с учетом индивидуальных особенностей пациентов

В связи с этим нам представилось актуальным дать оценку клинической и иммунологической эффективности применения некоторых препаратов реком-бинантного интерферона-a и его индукторов у больных с ОРИ

Цель работы: изучение интерферонового статуса у детей при острой респираторной инфекции в зависимости от характера течения заболевания и индивидуальных особенностей ребенка, разработка критериев назначения препаратов интерферона и его индукторов

Основные задачи исследования:

1 Исследовать IFN статус у детей при ОРИ различной этиологии в зависимости от характера течения заболевания и уровня поражения респираторного тракта, а также возраста и преморбидного фона ребенка

2 Исследовать зависимость лечебной эффективности внедренных в практику терапии ОРИ у детей препаратов IFN и его индукторов от и сходных показателей IFN статуса ребенка

3 Разработать критерии назначения препаратов IFN и его индукторов с учетом индивидуальных особенностей ребенка

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Показатели IFN статуса зависят как от этиологии, характера течения инфекции, так и от индивидуальных особенностей ребенка

2 Наиболее значимыми прогностическими критериями течения ОРИ у детей являются показатели IFN продуцирующей активности иммуннокомпетентных клеток (ИКК)

3 Основными критериями включения препаратов IFN и/или его индукторов в комплексную терапию ОРИ у детей являются абсолютное число лимфоцитов и уровень их IFN продуцирующей активности, такие показатели IFN статуса, как уровень сывороточного IFN-a и -у, а также продукция спонтанного IFN m vitro и индекс его стимуляции

Научная новизна:

1 Доказана приоритетная значимость определенных показателей IFN статуса in vitro для прогнозирования характера течения ОРИ у детей

2 Предложены новые показатели IFN статуса - индекс стимуляции IFN, дающий представление об IFN продуцирующей активности ИКК организма и IFN продуцирующая активность лимфоцитов

3 Впервые разработаны критерии включения препаратов IFN и его индукторов в терапию детей с ОРИ

Практическая значимость работы:

• Внедрение представлений о значимости показателей IFN статуса детей с ОРИ позволит прогнозировать характер течения заболевания и квалифицированно назначать интерферонотерапию

• Использование критериев назначения препаратов IFN и его индукторов повысит эффективность лечения больных ОРИ детей разного возраста, с различным преморбидным фоном, при различных вариантах течения заболевания

Внедрение в практику: Предложенный способ назначения препаратов IFN и его индукторов при лечении гриппа и других ОРИ применяется в практической деятельности ДГБ Св Ольги и ДИБ № 5 - базовых для отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН

Полученные данные используются при чтении лекции врачам Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа, а также в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН Материалы диссертации отражены в методическом руководстве и пособии для врачей

Личный вклад автора в данное исследование заключался в проведении клинического наблюдении за больными ОРИ, их обследовании и, сборе материалов, выполнении ряда методов лабораторной диагностики - исследовании IFN статуса у детей и определении этиологии заболевания, оценке эффективности средств терапии, статистической обработке и анализе полученных данных

Апробация работы: Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2003 г, на IV и V Конгрессах детских инфекционистов России, Москва, 2005, 2006 гг , на X Конгрессе педиатров России, Москва, 2006 г ; на научно-практической конференции в BMA, посвященной 110-летию кафедры инфекционных заболеваний, Санкт-Петербург, 2006 г , на И, III и IV Российско-Итальянской конференциях «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций», Великий Новгород, Архангельск, 2006 г , Мурманск, 2007 г

Результаты исследования удостоены диплома II степени на конкурсе молодых ученых в рамках IV Конгрессах детских инфекционистов России (Москва, 2005)

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в реферируемых российских научных журналах, а также 1 глава в пособии для врачей, 1 - методические рекомендации

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 181 источник, в том числе 111 отечественный и 70 зарубежных Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 3 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. IFN статус при гриппе и ОРИ другой этиологии изучен у 763 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, госпитализированных в инфекционно-боксовое и инфекционно-пульмонологическое отделения ДГБ Св Ольги (базовые для отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН), и у 41 взрослого пациента с ОРИ, госпитализированных в ГБ №30 им Боткина, а также у 99 здоровых взрослых, которые составили группу контроля при изучении зависимости IFN статуса от возраста Было проведено также изучение лечебной эффективности ряда препаратов у 928 детей рекомбинантного IFN - гриппферона, интергена, виферона (гель и свечи), индукторов IFN - цик-лоферона и анаферона детского, противовирусного препарата с IFN индуцирующей активностью - арбидола

Этиологию заболеваний устанавливали в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН с помощью иммунофлюоресцентного метода (ИФМ) обнаружения антигенов в эпителии носовых ходов со стандартными препаратами флюоресцирующих антител, а также с использованием серологических реакций РСК, РТГА, РНГА и ИФА для определения уровня соответствующих антител в парных сыворотках крови

Помимо общеклинических данных, использовались показатели рентгенологических, вирусологических, бактериологических, гематологических (клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов) и иммунологических методов обследования

Состояние иммунологической реактивности пациентов оценивали

- по содержанию в крови основных субпопуляций ИКК с маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, методом проточной цитометрии, с подсчетом им-мунорегуляторного индекса (ИРИ),

- концентрации иммуноглобулинов IgE и IgA в сыворотке крови и секреторного slgA в носовых смывах методом ИФА с использованием стандартных наборов производства ООО «Полигност», Санкт-Петербург,

- IFN статус оценивали по содержанию показателей IFN-a и -у циркулирующего в сыворотке крови, а также спонтанной и индуцированной его продукции in vitro ИФА и биологическим методом Для ИФА метода использовались тест-системы производства ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) IFN статус определяли трехкратно — в начале заболевания, на 2-3 день и в периоде ранней реконвалес-ценции

Для оценки эффективности и определения критериев назначения препаратов IFN и его индукторов была исследована лечебная эффективность препаратов:

• Гриппферон - капли в нос» - рекомбинантный IFN-2a (не менее 10000 МЕ/мл), (производство ЗАО "Фирн-М", г Москва) Регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 000089/01-2000

• Интерген - рекомбинантный IFN-2a на мазевой основе (сплав ланолина с вазелином и стабилизатор) производства ГУ НИИ гриппа РАМН, с содержанием lFN-2a > 2 х 104 ME в 1,0 г мази

• Виферон - рекомбинантный IFN-2a Лекарственные формы

- суппозитории виферон-1 (150 ООО ME) и виферон-Н (500 000 ME), в состав которых входят IFN-2a в указанной дозе, с добавлением токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, основа свечей - масло какао и твердый жир Регистрационное удостоверение № 000017/01-2000

- гель - содержит 36 000 ME / 1 г рекомбинантного IFN-2a, с добавлением токоферола ацетата и ланолина безводного в качестве основы Регистрационное удостоверение № 001142/02-2005

• Циклоферон - производство ООО «НПФФ Полисан», СПб Регистрационный номер- № 001049/02-2002.

• Анаферон детский - индуктор IFN-y Регистрационное удостоверение № 000362/01-2004, производство ООО «Материа Медика Холдинг», Москва

• Арбидол - этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-диметил-аминометил-2-фенилтиометил-индол-З-карбоновой кислоты гидрохлорид, моногидрат, созданный во ВНИХФИ, производство ОАО «Дальхимфарм» (г Хабаровск) Регистрационный номер-№000143/02-2001

Оценку лечебной эффективности препаратов осуществляли согласно регламентированному стандарту требований ВОЗ, Европейским Предписаниям по GCP и директивам Фармкомитета МЗ РФ для проведения рандомизированных клинических испытаний Группы наблюдения формировали методом случайной выборки, всегда имелось заключение этической комиссии института и инфор-

мированное согласие родителей Препараты назначались в составе комплексной терапии, необходимой для лечения ребенка

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК Pentium IV с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0, Stat Soft Statistica v 6 0 Различия считали достоверными при р<0,05 Для оценки достоверности различий количественных признаков использовались параметрические (t-тест), качественных признаков - непараметрические критерии (Манна-Уитни, Хи-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера, а также критерии Вилкоксона и МакНемара) [Реброва О Ю , 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ величины полученных показателей IFN статуса у детей и взрослых в 1-2 день ОРИ показал, что даже у лиц одного и того же возраста существует широкий диапазон колебаний Число детей с низким уровнем IFN было примерно таким же, как и с более высоким уровнем, в отличие от взрослых пациентов, у которых преобладало число лиц с более высокими показателями как IFN-a, так и IFN-y Среднее содержание сывороточного IFN-a с возрастом достоверно увеличивалось, в отличие от уровня IFN-y в крови, содержание которого у детей 1 года жизни в начале заболевания было несколько более высоким, чем у детей старшего возраста (табл 1)

Показатели уровня спонтанной и индуцированной продукции IFN-a и -у m vitro с возрастом повышались у лиц старше 1 года

Для более четкой оценки IFN продуцирующей способности ИКК были введены новые показатели

• индекс стимуляции IFN продукции (ИС IFN), дающий, по нашему мнению, представление о степени активности ИКК, об их способности отвечать синтезом IFN на введение индуктора, характеризующий резервные возможности IFN продуцирующих клеток ИС IFN определяли путем деления уровня индуцированной продукции (ИП IFN) на величину показателя спонтанной продукции (СП IFN) IFN (-а или -у) m vitro

ИС ШЫ был более низким у детей 1 года жизни, несколько повышаясь с увеличением возраста пациентов ИС 1Ш был достоверно выше в возрасте от 1 до 6 лет, чем у детей других возрастных групп и взрослых

• ШИ продуцирующая активность лимфоцитов АЛ) - показатель, дающий представление об индивидуальной ШЫ продуцирующей активности лимфоцитов человека, в пересчете на тысячу лимфоцитов, является частным от деления показателя ИП 1Ш (а или у) на абсолютное число лимфоцитов пациента

HCIFN

IFN АЛ (на 1000 лимфоцитов ) =

ИП IFN пг/мл 1000

(пг)

абс число лимфоцитов -10 ^

~67~ / мл

Таблица 1

Показатели ШН статуса при ОРИ у лиц различного возраста (ИФА метод)

л 1 1 Возраст Число наблюдаемых лиц Сывороточный ШИ-а Продукция IFN-a in vitro Сывороточный IFN-7 Продукция IFN-y m vitro ИС зл число фоцитов 109/л IFN АЛ 103 пг

1 Спонтанная Индуцированная Спонтанная Индуцированная IFN-a IFN-y о s ю s < ч -а ■7

S о* о < 12 мес 76 463*4,6°' 75,4*4,9 1323*6,6 602*4,9* 48,5*43'°* 85^*4,6 2,0*0,1 2,0*02 3,9*0,6° 41,5*2,7° 23,9*22°

s о л 9 1 -6 лет 150 59,1*2,4 *°* 63,9±ЗД*°» 124,1*3,7* 46,6*1,9*°* 48,0*1,9° 101,1±ЗД** 2,7*02*° 2,9*02*° 33*0,6° 51,6*32*° 41,7*2,8*°

ч Я и s в 7-18 лет 186 68,7*3,2 *°* 68,4*2,7 *°* 118,7*23* 51,9Ь23° 55,5*1,5° 101,6*32** 2,4*0,1 * 2,4*03 2,8*0,4° 52,7*2,7 *° 452*23 *°

s U с Взрослые 41 83,5*4,0* 77,0±3,6* 125,9*43 * 672К32* 67,0*4,0* 110,0*4,7* 1,9*03* 2,1*03* 1,5*0,4 104,9*4,6* 947*4,4*

<С ь л а и ва о ,°< <12 мес 4 10,0*23 54,0*102 167,0*17,0 166,0*37,8 414,0*913 1551,0*101,8 - - - - -

3 m а 1-6 лет 'зГ' 111 192*10,4 21,7*62 1%,0*23,0 218,8*68,4 1823±78,0 782,0t255,0 - - - - -

** § 7-18 лет 272 16,7*6,5 24,4*10,5 143,0*35,0 1823*104,0 89,8*33,7 442,4±85,5 - - - - -

Взрослые 99 30,6*1,7 32,0*22 239,2*5,4 34,1*5,8 36,6*32 357,4*132 73*03 9,9*1,7 13*0,04 1593*3,7 212,0*10,1

*-различия достоверны по отношению к показателям у детей < 12 мес с ОРИ, у взрослых с ОРИ, • - у здоровых лиц соответствующего возраста, - данные отсутствуют, х - данные М Н Гусевой, 2005

Показатели уровней циркулирующего в сыворотке крови IFN-a и спонтанной его продукции m vitro у переносящих ОРИ детей были более высокими, а ИП IFN-a - более низкими, чем у здоровых детей и взрослых, в то время как все изучаемые показатели IFN-y были достоверно более низкими, чем у здоровых детей

Угнетение IFN продуцирующей способности лимфоцитов с ранних сроков заболевания, может быть обусловлено, как свидетельствуют данные Т Ronm, выработкой «сигнального белка» («фактор 1»), проявляющего тормозящее действие в отношении названной функции лимфоцитов [Ronni Т et а1, 1995]

Анализ способности ИКК детей разного возраста продуцировать IFN-a и -у в ответ на индукцию m vitro показал, что она во многом зависит от абсолютного числа лимфоцитов, количество которых с возрастом пациента достоверно уменьшается Среднее содержание показателя индивидуальной IFN продуцирующей активности, как а, так и у, лимфоцитов, наоборот, с возрастом достоверно увеличивается Т о выявлена зависимость IFN продуцирующей активности ИКК пациентов от содержания у них абсолютного числа лимфоцитов и их способности к выработке IFN, как а, так и у

Следует отметить, что все показатели IFN продуцирующей активности ИКК определяются как спонтанной активностью IFN продуцирующих клеток, так и ИСIFN (табл 2)

Во всех возрастных группах доминировали лица либо с высоким уровнем СП IFN-a и низким ИС IFN (группа II А), либо с низким уровнем СП IFN и высоким ИС IFN (группа I Б) Число первых было максимальным среди детей первого года жизни, свидетельствуя о недостаточной IFN продуцирующей активности ИКК этих пациентов, по сравнению с остальным^ возрастными груц-пами Представителей группы I Б было больше среди детей в возрасте от 1 до 6 лет, что свидетельствовало о сравнительно высокой IFN продуцирующей активности ИКК данной возрастной группы пациентов Удельный вес больных с низкой спонтанной активностью и низким ИС IFN-a (группа I А), во всех возрастных группах был небольшим, а различия между ними не были статистически значимыми Высокая спонтанная активность и высокий ИС IFN регистрировались практически только среди детей старшего возраста

При ОРИ отмечалось достоверное уменьшение содержания как CD4, так и CD8, с преобладанием отрицательной динамики последнего, что приводило к некоторому увеличению иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Это особенно характерно для детей до 6 лет, у которых имеет место функциональная незрелость ИКК и регуляторных механизмов иммунного ответа К выздоровлению ИРИ снижался, но не достигал нормальных величин, то есть, нарушенный баланс иммунной системы, развившийся в результате заболевания, к периоду клинического выздоровления полностью не восстанавливался, что совпадает с мнением других исследователей [Калинина Н М , 1995]

Отмечалась прямая линейная корреляция между уровнем ИП IFN-y (1 и 2 исследование) и относительным содержанием CD4 клеток в крови в первые дни заболевания у детей (г=0,42 и г=0,43, соответственно, при р<0,05), такая тен-

денция сохранялась и в дальнейшем Кроме того, имела место значимая корреляция между уровнем сывороточного IFN-a с показателями ИП IFN-y на вто-рой-третий день и абсолютным содержанием CD3 в первой пробе То есть, чем было выше содержание CD3 в начале заболевания, тем выше был показатель ИП IFN-y in vitro, определяемой на второй—третий день (г = 0,45, р<0,05)

Таблица 2

Характеристика Д^Ы продуцирующей активности лимфоцитов у лиц разного возраста

§ Спонтанная продукция IFN-a in vitro

Си m о «0 Признак I Низкая (<50 пг/мл), n=126 11 Высокая (>50 пг/мл), п=224

А Б А Б

Число лиц, абс /% 7/9,2 15/19,7 51/67,1 3/3,9#

- Лимфоциты, 10у/л 5,2±0,5 4,8±0,9 4,2±0,5 3,4±0,9

g ig S "Г гч с F ИП IFN-a, пг/мл 105,0±4,3 143,3±3,2# 127,3±2,5 130,0±3,9

4 1FN АЛ-a, nrl0"J 20,4 ±2,4 30,0±2,8# 37,4±3,1 42,3±2,7

VI ИП IFN-y, пг/мл 86,7±3,4 87,5±1,7 85,2±2,0 75,1±3,0#

ШЫАЛ-у, nrl0"J 16,7±1,6 16,6±1,8 20,6±1,7 29,4±2,8#

Число лиц, абс /% 6/4,0 74/49,3*# 55/36,7* 15/10,0#

Лимфоциты, 10'^/л 5,4±0,2 4,0±0,7 3,5±0,6 3,4±0,5

s g Ё 3 ИП IFN-a, пг/мл 83,3±2,3* 128,3±2,2*# 117,9±2,5* 140,0±1,б#

чО II IFN АЛ-a, пгЮ"3 15,3±0,9* 58,7±3,6*# 43,8±3,1 50,0±2,3

ИП IFN-y, пг/мл 85,0±2,5 95,9±2,8*# 99,8±2,3* 120,0±4,4#

IFN АЛ-у, пгЮ"3 15,4±1,6 45,8±3,2*# 38,4±3,1* 34,0±1,9

Число лиц, абс /% 15/8,1 51/27,3»# 105/56,5 15/8,1#

S о r оо Лимфоциты, 109/л 2,9±0,5* 2,9±0,5 2,8±0,4* 2,6±0,5

Ё ИП IFN-a, пг/мл 74,3±2,3*» 123,4±1,8*# 109,3±2,0*» 145,3±0,9#

2 ТГ 1 с IFN АЛ-а, пгЮ"3 30,8±2,6*» 50,0±2,8*# 51,7±2,9* 68,1±3,0#

ИП IFN-y, пг/мл 78,2±2,4*» 98,6±3,0*# 100,3±3,3* 108,7±2,3#

IFN АЛ-у, пгЮ"3 29,6±2,1*» 39,1±2,2*# 46,9±2,9*» 49,4 ±2,9

Число лиц, абс % 4/9,8 8/19,5» 28/68,3» 1/2,4

«Г Лимфоциты, 10 /л 1,5±0,6* 1,6±0,5* 1,4±0,5* -

1 -3 t ИП IFN-a, пг/мл 92,5±1,0** 137,5±1,6»# 124,6±1,9» -

° Ï. g- с 1 IFN АЛ-а, пг10~* 69,3±2,6*» 98,5±3,4*«# 113,1±5,0*. -

m ИП IFN-y, пг/мл 80,0±1,0 133,1±2,1*»# 107,3±2,4*» -

IFN АЛ-у, пгЮ"1 62,2±3,4*» 96,5±3,0*»# 100,8±4,7*. -

ИС IFN-a. А - <2,0, Б - >2,0, различия достоверны (р<0,05) по отношению к показателям * - у детей <12 мес, • - у детей от 1 до 6 лет, # - у лиц из группы А

При исследовании 1РЫ статуса у лиц различного возраста в динамике течения ОРИ было установлено, что так же как и в начале заболевания, величина показателей ШЧ имела широкий диапазон и сходную тенденцию колебаний При втором исследовании средние уровни всех показателей, как правило, повышались, снижаясь к периоду ранней реконвалесценции, но их величина у де-

тей с ОРИ всегда была меньше, чем у взрослых и у здоровых детей соответствующего возраста

Величина показателей 1РЫ статуса детей с ОРИ зависела также от уровня поражения респираторного тракта При ОРИ без бронхолегочных поражений, в том числе и у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ОСЛТ), в начале заболевания определялось низкое содержание абсолютного количества лимфоцитов в крови, но при этом средние уровни ИП ШИ-а и -у были выше, чем у детей переносящих ОРИ с бронхолегочными поражениями (табл 3)

Таблица 3

Характеристика ШЫ продуцирующей активности у детей с различным уровнем

поражения респираторного тракта

Уровень поражения Признак Спонтанная продукция IFN-a m vitro

I Низкая (<50 пг/мл), n=126 II Высокая (>50 пг/мл), п=224

А Б А Б

ОРИ, п=317 Число лиц, абс /% 16/5,0 106/33,4# 165/52,1 30/9,5#

I Лимфоциты, 109/л 2,6±0,6 3,2±0,6 2,9±0,5 2,8±0,6

ИП IFN-a, пг/мл 96,7±1,3 125,6±2,1# 116,7±1,9 149,0±1,3#

IFN АЛ-a, пгЮ"1 43,7±2,6 55,6±3,3# 54,7±2,8 63,2±2,7#

ИП IFN-y, пг/мл 87,8±1,3 101,3±2,6# 102,3±2,3 108,3±2,0#

IFN АЛ-у, пгЮ"3 39,2±2,2 44,1 ±2,9 48,1±3,0 45,3±2,7

ОРИ, бронхит, I п=73 ] Число лиц, абс /% 5/6,9 25/34,2 40/54,8 3/4,1#

1 Лимфоциты, 10% 5,3±0,7* 3,2±0,6# 3,7±0,7 3,6±0,6

ИП IFN-a, пг/мл 85,0±2,7* 127,8±2,4# 102,6±2,1* 145,0±4,4#

IFN АЛ-а, пгЮ"3 16,0±0,7* 49,0±2,8# 38,1*3,3* 45,0±0,4*#

ИП IFN-y, пг/мл 85,5±2,8 94,2±2,6# 88,4±1,9* 96,0±2,1*#

IFN АЛ-у, пг1(Г> 16,4±0,9* 39,1±2,5# 32,9±3,2* 18,0±2,1*#

ОРИ, пневмония, 11=22 Число лиц, абс /% 7/31,8 9/40,9 6/27,3 -

1 Лимфоциты, 109/л 3,5±0,5» 2,8±0,5 3,2±0,7 -

ИП IFN-a, пг/мл 55,0±3,3** 103,3±3,2*'# 78,6±2,9*» -

IFN АЛ-а, пгЮ"3 15,4±1,5* 38,4±1,7*«# 30,4±2,5* -

ИП IFN-y, пг/мл 61,3±3,4*» 85,0±3,6*«# 62,1±3,2*» -

IFN АЛ-у, nrlO'J 17,1±1,8* 33,6±3,0*# 25,1 ±2,9* -

Группы А и Б - так же как и в табл, 2, различия достоверны (р<0,05) по отношению к показателям * - у детей с ОРИ без бронхолегочных поражений, • - у детей с ОРИ, бронхитом; # - у лиц из группы А

Наиболее высокое содержание циркулирующего ШЫ-а и -у в крови (71,9±4,7 и 58,3±4,3 пг/мл) и высокий ИС выявлен у детей при ОРИ с ОСЛТ, а наиболее низкие - при пневмонии (53,0±4,7 и 39,0±5,4 пг/мл), различия показателей достоверны (р<0,05) Показатели ИП как а, так и у, значительно ниже возрастной нормы во всех группах детей, были достоверно более низкими у детей, переносящих ОРИ с поражением нижних отделов респира-

торного тракта, что свидетельствует о сниженных способностях организма противодействовать возбудителю, то есть уровень поражения респираторного тракта в определенной степени зависит от активности ИКК

При ОРИ с отсутствием осложнений наиболее часто в начале заболевания встречались пациенты с высоким уровнем СП IFN (в 61,6% случаях), а если показатель СП IFN-a изначально был низким, то у большинства этих детей ИС IFN-a был >2,0 (в 33,4% случаях) У детей с исходно низкими уровнями СП IFN-a и ИС IFN-a чаще, чем в других группах, встречались больные с пневмонией и бронхитом, тогда как при высоких показателях СП IFN-a (>50 пг/мл) и ИС IFN-a (>2,0) в 90,9% случаях встречались дети с ОРИ без бронхолегочных поражений и лишь в 9,1% - был выявлен бронхит

При пневмонии, несмотря на то, что абсолютное число лимфоцитов в крови было высоким, ИП IFN-a и -у in vitro, а также IFN AJI-a и -у - достоверно более низкими, по сравнению с детьми с неосложенным течением ОРИ При этом наиболее низкий уровень ИП IFN-y отмечался у лиц с более низким ИС IFN-a Чем выше ИС IFN-a в группах с различным уровнем СП IFN-a, тем были выше показатели ИП IFN-a и -у, что наблюдалось при любом течении ОРИ

Следует отметить, что при ОРИ с бронхолегочными поражениями в остром периоде наблюдалось более заметное снижение количества CD3 по сравнению с нормальными показателями

Установлено, что исходный уровень сывороточного IFN и способность клеток к индукции IFN коррелировали с уровнем поражения респираторного тракта (г=0,43, при р<0,05), однако, корреляция между показателями уровня ИП IFN и содержания slgA отсутствовала, что подтверждает литературные данные об автономности системы образования slgA, не зависящие от регулирующих механизмов общего и гуморального иммунитета [Тимченко В Н , 2001]

Показано, что способность вирусов индуцировать продукцию IFN была различной (рис 1) При исследовании IFN статуса у детей с различными этиологическими формами ОРИ было установлено, что содержание в крови сывороточных IFN-a и -у, как и ИП IFN-a и -у в начале заболевания было значительно ниже у лиц с PC, корона и микоплазменной инфекциями, чем при гриппе Это подтверждает тот факт, что при встрече организма с этими инфекциями не происходит достаточной индукции образования IFN всех типов, что приводит к более медленному развитию заболевания, с вовлечением в процесс нижних отделов респираторного тракта

В динамике заболевания отмечено, что максимальное увеличение уровня сывороточного IFN-a и -у при гриппе отмечалось уже на 2 день болезни и на 4 день - при аденовирусной инфекции Показатели СП IFN-a нарастали к 4 дню, при гриппе, тогда как ИП IFN-a увеличивалась ко 2 дню, и до 6-7 дня оставалась на прежнем уровне, тогда как ИП IFN-a при аденовирусной инфекции нарастала со 2 дня болезни и была максимальной на 4-5 день болезни Уровень ИП IFN-y при гриппе был максимальным на 4-5 день болеЗнй, тогда как при аденовирусной инфекции повышался незначительно к 3 дню болезни Незави-

симо от этиологии заболевания к периоду реконвалесценции отмечалось снижение уровней всех IFN пг/мл пг/мл

150 140 130 120 110 100 90

-6-

IFN-a

X----х

Л

;— а-

X

-к— о4

-X-

о—-

IFN-y

> 7 1 2 3 4 5

Продукция IFN in vitro:

сыворточный IFN Индуцированная спонтанная

рс о - о- -о о- -о- ■ о о—о-ч>

Адено О - О--О О—О—О

КВИ д - д- -д А" к к á—fr—ü грипп а - а- -а х- х—х

Рис 1 Динамика изменения IFN статуса у детей при различных моно инфекциях Установлено, что IFN продуцирующая способность ИКК у больных с ОРИ зависит также И от преморбидного фона пациентов Более низкие показатели IFN статуса отмечены при всей фоновой патологии, в том числе и у детей часто и длительно болеющих (ЧДБ), имеющих неблагоприятный аллергоанам-нез и хронические инфекции (рис 2) У лиц ЧДБ и с аллергическими заболева-

киями в анамнезе продукция индуцированного и сывороточного 1Р>4-а и -у была достоверно ниже, чем у лиц без патологии.

пг/мл

О СП

□ ип 1РМ-а

ш СП

□ ип

ПГ/иП

АЛЛвргОЗЫ

о

о

.-различия достоверны по отношению к детям без патологии, р<0,05

Рис. 2. Показатели 1РЫ статуса детей больных ОРИ в зависимости от фоновой патологии в первые дни болезни.

Был проведен анализ зависимости кинической картины ОРИ от уровня сывороточного 11'М: чем выше уровень сывороточного 1РМ, тем достоверно ниже длительность синдрома интоксикации и продолжительность острого периода заболевания. Длительность катарального синдрома также имела тенденцию к уменьшению при увеличении уровня сывороточного !РГМ-а в крови больных детей. Вместе с тем, максимально высокие исходные уровни сывороточного 1Р?Ч-а (>100 пг/мл при определении ИФА методом или >64 МЕ/мл - биологическим методом) не являются прогностически благоприятным признаком течения инфекционного процесса, при наличии таких показателей 1РЫ статуса увеличивается продолжительность синдрома интоксикации, лихорадочного и катарального периода и, соответственно, всего заболевания в целом.

При низком уровне продукции спонтанного и высоком ИС !РЫ-а -

заболевание протекает более длительно, чем при более высоком уровне СП 1РЫ, тогда как при высокой 1РИ индуцирующей активности клеток, даже у лиц с низким уровнем СП имеет место уменьшение продолжительности, как синдрома интоксикации, так и всего заболевания в целом.

С целью определения влияния величины исходного уровня показателей 1РЫ статуса на клинические особенности заболевания - все наблюдаемые больные были распределены на четыре группы, в зависимости от выраженности синдрома интоксикации и продолжительности острого периода заболевания (I,

II, III, IV) (табл 4) Группа I - умеренный (+) синдром интоксикации и не продолжительный острый период заболевания; II - выраженный (+++) синдром интоксикации и не продолжительный острый период заболевания, III - умеренно выраженный (++) синдром интоксикации и продолжительный острый период заболевания, IV - выраженный (+++) синдром интоксикации и продолжительный острый период заболевания Не продолжительный острый период заболевания у детей при ОРИ без бронхолегочных поражений принимался < 7 дням, а продолжительный - > 7 дней При ОРИ с бронхолегочными поражениями — <10 дням и > 10 дней, соответственно

Таблица 4

Показатели IFN статуса у детей с ОРЗ с различным течением заболевания

Уровень интерферона (пг/мл), M±m

Показатель Группа

I II III IV

Число детей 100 121 108 67

Выраженность интоксикации +/++" +/++ +++* +++

Острый период заболевания (ДИИ) 5,7±0,1 6,4±0,3 9,8±0,4 * 11,3±0,8 *

Сывороточный а-1РЫ 64,0±2,2 55,6±2,2 * 60,0±3,2 51,7±3,2*

Продукция a-IFN ш vitro Спонтанная 63,8±3,3 63,1±2,0 64,0±3,6 65,0±3,5

Индуцированная 133,7±2,9 118,7±3,6° 118,0±3,1 107,7±4,3 *

Сывороточный y-IFN 49,1±1,6 48,7±2,9 48,2±2,8 40,2±3,3 *

Продукция y-IFN in vitro Спонтанная 46,1±1,6 47,7±2,9 45,8±2,8 40,2±2,9

Индуцированная 105,9±3,9 103,3±3,1° 96,8±3,6 ° 85,7±3,3 *

ИС IFN-a 3,2±0,3 2,6±0,2 2,9±0,3 2Д±0,3 *

IFN-y 3,1 ±0,4 2,5±0,2 3,0±0,3 ° 2,1±0,3 *

Абс число лимфоцитов, Ш'/л 3,1±0,3 3,1 ±0,2 3,4±0,1 3,6±0,3

IFN AJI IFN-a 52,6±2,4 46,8±3,1 44,0±2,4 * 41,1±3,5 *

(пгЮ3) IFN-y 40,5±2,1 39,3±2,9 ° 37,2±3,2 30,5±3,4 *

# - синдром интоксикации +/++ - слабо/умеренно выраженный, -Н-+ — выраженный,* — различия достоверны (р<0,05) к показателям в I группе,0 - в IV Оказалось, что в состав группы наблюдения - I с умеренно выраженным синдромом интоксикации и непродолжительным острым периодом заболевания вошли достоверно больше детей старше 7 лет, чем в IV группу наблюдения с выраженным синдромом интоксикации и продолжительным острым периодом заболевания (64,0% против 19,4%, соответственно) При этом 80,6% детей в IV группе были в возрасте до 7 лет

Показатели среднего содержания сывороточного ШИ-а были достоверно более низкими у лиц IV группы с более тяжелым затяжным течением заболевания (с выраженным синдромом интоксикации и продолжительным острым пе-

риодом заболевания), составив 51,7±3,2 пг/мл, по сравнению с 64,0±2,2 у пациентов входящих в I группу Низкий уровень сывороточного IFN-a в крови (<50 пг/мл или <8 ME/мл) также достоверно чаще определялся у пациентов IV группы (в 66,6% в сравнении с 31,5% детей I группы) Следует отметить, что и у детей II группы уровень сывороточного IFN-a был достоверно более низким, чем у лиц как I, так и III группы Показатель ИП IFN-y m vitro у детей с наиболее затяжным и тяжелым течением инфекции также был более низким, чем у пациентов входящих в состав I группы ИС IFN, как -а, так и -у был достоверно ниже у IV группы больных IFN AJI, как а так и у, была достоверно ниже у лиц IV группы

Таким образом, слабый иммунный ответ организма детей с выраженной недостаточностью системы IFN, особенно на фоне неблагоприятного премор-бидного фона, определяют тяжесть течения заболевания, его продолжительность и способствуют развитию бронхолегочных поражений Низкая активность системы IFN при заболевании ОРИ у детей является показанием для применения иммунокорригирующей терапии

Была изучена лечебная эффективность ряда препаратов рекомбинантного IFN (гриппферон, интерген, виферон - гель и свечи), индукторов IFN (анаферон детский, циклоферон) и арбидола - противовирусного препарата с IFN индуцирующей способностью В целом, применение препаратов способствовало сокращению длительности лихорадочного периода и симптомов интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке и легких, и соответственно, продолжительности заболевания, по сравнению с изучаемыми показателями у детей контрольных групп (рис 3)

Согласно инструкциям по применению препараты гриппферон, виферои и анаферон детский применялись с 6 месячного возраста, интерген с 1 года, ар-бидол с 2 лет, циклоферон с 4 лет Следует отметить, что у детей принимавших циклоферон преморбидный фон был более осложненным, чем у детей остальных групп - у 1/3 из них отмечались проявления дермато- и респираторного ал-лергозов, бронхиальной астмы, а более 60,0% были ЧДБ

Изучение IFN статуса при исследовании лечебной эффективности препаратов IFN показало в целом слабую способность препаратов экзогенного IFN к стимуляции активности ИКК продуцировать выработку IFN, определявшуюся у отдельных средств, в частности интергена и виферона (свечи) На фоне приема других препаратов рекомбинантного IFN отмечалось лишь некоторое повышение ИП IFN Более выраженная клиническая эффективность отмечалась при со-четанном применении препаратов рекомбинантного IFN с противовирусным химиопрепаратом, что было показано на примере интергена и ремантадина (альгирема у детей младшего возраста)

На фоне применения индукторов отмечалось повышение величины всех исследуемых показателей IFN статуса, так у детей получавших циклоферон наблюдалось увеличение общего сывороточного IFN в 55,5%, ИП IFN-a в 69,4%, ИП IFN-y в 61,1% случаев против 20,0%, 30,0% и 20,0%, соответственно, в контрольной группе Средний уровень общего сывороточного IFN повышался на фоне препарата в 1,4 раза случаев ИП IFN-a в 1,6 раз, а ИП IFN-y - в 1,5раза по отношению к исходным данным В периоде ранней реконвалесценции уровни

всех показателей [ПЧ статуса снижались, но оставались достоверно более высокими, чем у детей в группе контроля, при этом ИП 1ЕЫ-а значимо снижался

только у 16,7% пациентов, тогда как в контрольной группе - у 60,0% детей.

лихорадка

лихорадка лихорадка

[Щ Арбидол кат.синдром в легких

Щ контроль/плацебо различия показателей достоверно

отличаются, р<0,5

Рис.3. Клиническая эффективность препаратов ¡РЫ и его индукторов.

При применении анаферона детского уровень ИП ШЫ-а увеличивался в 1,2, а ИП №N-7 - в 1,7 раза, в отличие от пациентов, получавших плацебо/контроль, у которых среднее содержание данного показателя оставалось практически неизменным При выздоровлении уровни всех типов снижались, но были достоверно более высокими, чем у детей контрольных групп ИС ШИ-а у детей, при применении анаферона детского, к третьему исследованию, достоверно был более высоким по сравнению с группой контроля (2,8±0,3 и 1,8±0,4 пг/мл, р<0,05)

При введении арбидола отмечалось увеличение уровня ШИ-а в сыворотке крови у 40,0% пациентов против 21,4% в контроле и №N-7 - у 45,0% и 35,7%, соответственно, на второй-третий день заболевания Препарат способствовал достоверному увеличению активности лимфоцитов к ИП как №N-01, так и №N-7 - в 1,2 раза ИС ШЫ-а и -у, при применении препарата арбидол, достоверно увеличивался к третьему обследованию (4,1±0,5 и 5,0±0,4 пг/мл), по сравнению с ИС №N-0 и -у у детей контрольной группы (2,7±0,4 и 3,9±0,4 пг/мл), что свидетельствует о хорошей ШЫ индуцирующей активности препарата, способствующего нормализации нарушенного дисбаланса ШЫ статуса и быстрейшему восстановлению резервных возможностей организма ребенка, тем самым способствуя скорейшему выздоровлению

Применение препаратов не сопровождалось появлением каких-либо нежелательных реакций, в том числе аллергических, что подтверждалось результатами лабораторных исследований, в частности динамикой показателя ^ Е в сыворотке крови, в течение наблюдений за детьми Их введение сопровождалось восстановлением сниженного в начале заболевания содержания э^А в носовых секретах, в отличие от детей контрольных групп, у каждого второго из которых величина показателя продолжала снижаться.

Прием препаратов способствовал достоверному сокращению периода выделения антигенов вирусных возбудителей в эпителиальных клетках слизистой носа при ИФМ обследовании, способствуя уменьшению частоты повторных (внутрибольничных) инфекций

Была проанализирована зависимость эффективности препаратов реком-бинантного ШЫ от исходного уровня сывороточного 1РЫ в крови. Оказалось, что препараты рекомбинантного ПТ^ одинаково хорошо действуют при любом уровне циркулирующего Н^Ы в крови, при их применении достоверно снижается продолжительность всех симптомов заболевания. На фоне применения ре-комбинантных Ю^! у больных с неосложненным течением заболевания в группе с исходно низким уровнем сывороточного ШЫ общая продолжительность острого периода заболевания сокращалось на 1,8 дня, а в группе с высоким уровнем содержания сывороточного №N-0 на 1,2 дня, в то же время у детей с умеренным уровнем №N-01 в крови - на 2,3 дня Подобная закономерность была отмечена и у больных с бронхолегочными поражениями респираторного тракта

Если при применении препаратов рекомбинантного IFN заболевание, в целом, протекало достоверно легче, чем в контрольных группах, то более высокие результаты были в группах детей I А и I Б, с исходно низким содержанием

СП IFN, где острый период заболевания сокращался на 1,8 и 1,6 дней, соответственно

Применение названных препаратов рекомбинантного a2-IFN у детей с гриппом и другими ОРИ способствовало достоверному сокращению продолжительности и выраженности практически всех симптомов заболевания лихорадочной реакции и симптомов интоксикации, катаральных явлений в носоглотке и всего заболевания в целом вне зависимости от исходной способности лимфоцитов ребенка к продукции IFN, так у детей с IFN AJI<30,0 продолжительность синдрома интоксикации сокращалась на 2,0 дня, а острый период заболевания на 2,2 дня, тогда как при более высоких показателях IFN продуцирующей активности лимфоцитов продолжительность сокращалась на 1,6 и 1,5 дня, соответственно

Наибольшая эффективность применения индукторов IFN отмечалась у детей с умеренным исходным уровнем сывороточного IFN-a Так, на фоне препаратов у этих пациентов длительность интоксикации сокращалась на 1,3 дня, а продолжительность острого периода заболевания - на 2,3 дня При низком и высоком исходном уровне сывороточного IFN в крови показатели продолжительности основных клинических симптомов заболевания имели лишь тенденцию к уменьшению, но достоверно не отличались от контрольной группы с такими же исходными уровнями IFN

Анализируя эффективность индуктора IFN - анаферона детского в зависимости от IFN продуцирующей активности ИКК ребенка, можно сделать вывод, что она была наибольшей у детей из группы I Б (низкий уровень СП IFN-a и высокий ИС IFN-a), при этом продолжительность острого периода заболевания сокращалась на 1,6 дня, а наименьшей - в группе II Б - 1,1 день, что вероятно связано с более легким течением заболевания у этих больных и без применения индукторов IFN В группе детей I А (низким уровнем СП IFN-a и низким ИС IFN-a) эффективности от применения индукторов IFN получено не было

Применение противовирусного препарата с IFN индуцирующими свойствами оказалось высоко эффективным у детей вне зависимости от исходного уровня сывороточного IFN-a в крови Эффективность арбидола была отмечена и у детей I А группы - уменьшалась продолжительность периода интоксикации на 0,6 дня, а продолжительность острого периода заболевания в целом на 1,4 дня, что, вероятно, было связано с уменьшением вирусной нагрузки при применении противовирусного препарата Введение арбидола оказалось наиболее эффективным при более низких показателях IFN АЛ (<30,0), чем при более высоких, при которых дети и так болели легко

Таким образом, на основании полученных данных можно сказать, что препараты заместительной терапии необходимо применять при умеренном или низком уровне сывороточного IFN-a в крови, а также у лиц с недостаточной IFN продуцирующей активностью, особенно с исходно низкими показателями СП IFN in vitro, что имеет место при ОРИ у лиц старшего возраста, ЧДБ детей (табл 5,6) При одновременном применении рекомбинантных a2-IFN с противовирусными препаратами их эффективность увеличивается

Назначение индукторов 1РЫ показано лицам с умеренным уровнем сывороточного ШЫ в крови и лицам с исходно низкими показателями СП ШЬГ-а , но с высоким ИС ШЫ (>2,0), что имеет место у детей в возрасте от 1 до 6 лет, а так же у лиц с хроническими инфекциями и аллергопатологией в анамнезе Наилучшие эффекты отмечаются при введении арбидола

Таблица 5

Критерии назначения препаратов ШЫ и его индукторов при ОРИ у детей в зависимости от исходных показателей ШЫ статуса

Препарат Уровень НТЧ

Сывороточный ШЫ-и Продукция спонтанного ШЫ-а 1П VI (то Абсол число лимфоцитов, 109/л IFN АЛ-а, пгЮ"3

низкий средний высокий 1А 1Б ПА ИБ <30,0 >30,0

Рекомбинантные ПТЧ + + ± + + + ± + ± ± +

Индукторы ¡РЫ ± + + ± + +

Противовирусные препараты с ШИ генной активностью (арбидол) + + + ± + + + + + + ±

+ - рекомендовано назначение препарата, N - возрастная норма, сывороточный ШЫ-а низкий (<50пг/мл, 0-8 МЕ/мл), средний (51-100 пг/мл, 16-32 МЕ/мл), высокий (>100 пг мл, >64 МЕ/мл), СП ШЫ-а I - низкая (<50 пг/мл), II - высокая (>50пг/мл), ИС №N-0 А - <2,0, Б - >2,0

Таблица 6

Критерии назначения препаратов IFN и его индукторов при ОРИ у детей

Препараты Возраст Фоновая патология

< 12 мес 1-6 лет > 7 лет ЧДБ Без патологии

Рекомбинантный 1Ш + + + + +

Индукторы ШИ ± + ± ± +

Противовирусные препараты с ШЫ генной активностью (арбидол) - + + + +

так же как и в табл 5

ВЫВОДЫ

1 Показатели интерферонового статуса при ОРИ зависят от возраста, этиологии, характера течения заболевания, уровня поражения респираторного тракта и преморбидного фона ребенка

2 Интерфероновый статус при ОРИ характеризуется повышением уровня сывороточного интерферона в начальный период болезни с последующим его снижением к периоду ранней реконвалесценции и выраженным снижением способности ИКК к спонтанной и индуцированной продукции интерферонов а и у

3 Прогностически неблагоприятными показателями течения ОРИ у детей являются абсолютная лимфопения, низкие (<50 пг/мл) или очень высокие (>100 пг/мл) исходные уровни сывороточного интерферона, а также низкий индекс стимуляции (<2,0) при сниженной фоновой спонтанной продукции интерферона (<50 пг/мл)

4 Лечебная эффективность препаратов рекомбинантного интерферона и его индукторов зависит от степени интерферонпродуцирующей активности ИКК

5 Введение препаратов рекомбинантного интерферона показано детям со сниженной интерферон продуцирующей активностью ИКК Повышение их эффективности достигается совместным применением с химиопрепаратами

6 Наиболее высокая эффективность исследованных индукторов интерферона достигается у детей при низкой спонтанной продукции интерферона и высоком индексе стимуляции

Практические рекомендации

1 Показатели IFN статуса при гриппе и других ОРИ у детей могут быть использованы как прогностические критерии тяжести заболевания низкое, по отношению к возрастным нормам, абсолютное число лимфоцитов в крови, низкий (<50 пг/мл, 0-8 МЕ/мл) или очень высокий (>100 пг/мл, >64 МЕ/мл) уровень сывороточного IFN, снижение спонтанной продукции IFN in vitro при низком ИС (<2,0), снижение IFN AJI (<30,0) в первые дни болезни

2 Применение препаратов рекомбинантного IFN эффективно у лиц любого возраста, и особенно показано детям с исходно сниженной IFN продуцирующей активностью ИКК (часто и длительно болеющим детям, детям до 1 года и старше 6 лет, с нормальным и сниженным абсолютным содержанием лимфоцитов в крови в начале заболевания)

3 Индукторы IFN желательно назначать детям при исходно низкой спонтанной продукцией IFN, но высоком индексе стимуляции (дети в возрасте от 1 до 6 лет, дети с хроническими инфекциями и аллергопатологией в анамнезе, лицам с абсолютным лимфоцитозом в крови в начале заболевания)

4 Детям с высокой спонтанной продукцией IFN in vitro и высоким ИС возможно назначение только противовирусных препаратов, которые можно вводить и с препаратами рекомбинантного IFN

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Образцова Е В Эффективность препарата «Анаферон детский» в профилактике острых респираторных инфекций у детей раннего возраста / Е В Образцова, Е С Эрман, JI В Осидак, JI М Цыбалова, Г В Данини // Детские инфекции - 2003 - №2(3) - С 44-48

2 Афанасьева О И Результаты изучения лечебной эффективности препарата «Анаферон детский» при гриппе у детей / О И Афанасьева, JI В Осидак, Е Г Головачева, К К Милькинт, Е В Образцова, В П Дринев-ский // Детские инфекции - 2003 - №2(3) - С 48-53

3 Осидак ЛВ «Анаферон детский» - новое средство в терапии и профилактике гриппа и ОРЗ у детей / JI В Осидак, О И Афанасьева, Е В Образцова, Е С Эрман // Лечащий врач - 2003 - №2 - С 75-76

4 Осидак Л В Опыт применения «Анаферона детского» в терапии и профилактике гриппа и ОРЗ в практике семейного врача / Л В Осидак, О И Афанасьева, Е В Образцова, С А Сергеева // Российский семейный врач -2003 -№2 - С 1-6

5 Осидак Л В «Анаферон детский» (новое средство в терапии и профилактике гриппа и других ОРВИ у детей) Методическое пособие для врачей / Л В Осидак, О И Афанасьева, В П Дриневский, Е В Образцова, Е Г Головачева, Е С Эрман, А В Мартюшев-Поклад, Ю С Дугина, С А Сергеева - СПб , М , 2003 - 23 с

6 Осидак Л В Использование иммуномодулятора «Анаферон детский» в терапии гриппа и респираторносинцитиальной вирусной (PCB) инфекции у детей / Л В Осидак, О И Афанасьева, Е Г Головачева, К К Милькинт, Е В Образцова, В П Дриневский // Актуальные вопросы инфекционной патологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней ИМО НовГУ - В Новгород, 2004 - С 46-51

7 Осидак Л В Опыт применения «Анаферона детского» в терапии респи-раторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей / Л В Осидак, О И Афанасьева, Е Г Головачева, К К Милькинт, Е В Образцова, В П Дриневский // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России - М , 2004 -С 175

8 Головачева Е Г Применение Анаферона детского в качестве средства для лечения РСВ-инфекции и гриппа / Е Г Головачева, О И Афанасьева, Е В Образцова, Л В Осидак, Н В Дылдина // Мать и дитя Материалы VII Российского форума - М, 2005 -С 564-565

9 Образцова Е В Препараты рекомбинантного ИФН-а2 в лечении острых респираторных инфекций у детей /ЕВ Образцова, Л В. Осидак, О И Афанасьева, Е Г Головачева, К К Милькинт, С Ф Протасова, В П Дриневский // Детские инфекции - 2005 - Т 4, №2 - С 46-50

10 Дондурей Е А Коронавирусная инфекция у детей, интерферонотерапия / Е А Дондурей, А Я Мурадян, Е Г Головачева, Г В Данини, Л В Оси-

дак, Е В Образцова // Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы Материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб, 2005 -С 44 Образцова Е В Интерфероновый статус у детей при гриппе и других ОРВИ Интерферонотерапия /ЕВ Образцова, J1 В Осидак, Е Г Головачева, И А Васильева, С А Тарасова // Вопросы современной педиатрии- материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М , 2006 - Т 5, №1 - С 435-436

Образцова Е В Интерфероны и индукторы интерферонов в терапии гриппа и других ОРВИ /ЕВ Образцова, Е Г Головачева, Е А Донду-рей, И А Васильева, Е Г Королева, J1В Осидак, В П Дриневский, С Ф Протасова // Инфекционные болезни Проблемы здравоохранения и военной медицины Материалы Российской научно-практической конференции, посвящ 110-летию кафедры инфекционных болезней BMA им С М Кирова - СПб, 2006 - С 235

Образцова Е В Противовирусная терапия КВИ у детей /ЕВ Образцова, J1 В. Осидак, А Я Мурадян, Е А Дондурей, Е Г Головачева, В П Дриневский // Человек и лекарство Материалы XIII Российского национального конгресса - М , 2006 - С 676

Осидак Л В Лечебно-профилактическая эффективность средств, изготовленных из хвои сосны И ели при ОРЗ у ЧБД / Л В Осидак, Е С Эр-ман, Ё Г Королева, Е В Образцова и др // Детские инфекции - 2006 -Т5,№2 - С 47-51

Дондурей Е А Использование индуктора интерферона - Анаферона детского в терапии коронавирусной инфекции у детей / Л В Осидак, Е Г Головачева, Е В Образцова, Л М, Гладченко и др // Family Health in the XXI century Материалы X международной научной конференции - Бангкок, Таиланд, 2006 - С 108-110

Осидак Л В Клинико-лабораторная характеристика коронавирусной инфекции / Л В Осидак, А Я Мурадян, Н Б Румель, В П Дриневский, Е В Образцова, Е.А Дондурей // Коронавирусная инфекция (этиология, эпидемиология, клинико-лабораторная характеристика, противовирусная терапия) Пособие для врачей - СПб Человек, 2007 - С 30-47

Подписано в печать 04.10.07 г. Тормат 60хВ4 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 371.

Типография "СПбМАПО" 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41

Актуальность темы

Несмотря на успехи в области современной химиотерапии и вакцинопрофилактики, грипп и острые респираторные инфекции (ОРИ) другой этиологии остаются доминирующими в структуре детской I инфекционной патологии, и в настоящее время тенденция к снижению их частоты отсутствует. Решение этой проблемы во многом осложняется полиэтиологичностыо острых респираторных инфекций и узким спектром противовирусной активности существующих химиопрепаратов [55].

Открытие в последние годы цитокинов и изучение их роли в патогенезе заболеваний определили приоритеты этих исследований при различной патологии, в том числе, при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях. Изучение характера цитокинового, особенно интерферонового, статуса при данных заболеваниях является основополагающим для понимания патогенеза вирусных инфекций и для клинической практики.

Знание интерферонового статуса пациентов позволит правильно оценить характер течения процесса и прогнозировать исход заболевания, а также провести объективный анализ эффективности терапии, особенно в случаях применения средств с иммуномодулирующей активностью, среди которых основная роль отводится препаратам интерферона и его индукторам.

В этой связи нам представилось актуальным дать оценку клинической и иммунологической эффективности применения некоторых препаратов рекомбинантного интерферона-а и его индукторов у данных больных.

Цель исследования: изучение интерферонового статуса у детей при острой респираторной инфекции в зависимости от характера течения заболевания и индивидуальных особенностей ребенка; разработка критериев назначения препаратов интерферона и его индукторов.

Основные задачи исследования: Для достижения поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Исследовать интерфероновый статус у детей при ОРИ различной этиологии в зависимости от характера течения заболевания и уровня поражения респираторного тракта, а также возраста и преморбидного фона ребенка.

2. Исследовать зависимость лечебной эффективности внедренных в практику терапии ОРИ у детей препаратов интерферона и его индукторов от исходных показателей интерферонового статуса ребенка.

3. Разработать критерии назначения препаратов интерферона и его индукторов с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели интерферонового статуса зависят как от этиологии, характера течения инфекции, так и от индивидуальных особенностей ребенка.

2. Наиболее значимыми прогностическими критериями течения ОРИ у детей являются показатели интерферонпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток.

3. Основными критериями включения препаратов интерферона и/или его индукторов в комплексную терапию ОРИ у детей являются: абсолютное число лимфоцитов и уровень их интерферонпродуцирующей активности, такие показатели интерферонового статуса, как уровень сывороточного интерферона-а и -у, а также продукция спонтанного интерферона in vitro и индекс его стимуляции.

Научная новизна:

1. Доказана приоритетная значимость определенных показателей интерферонового статуса in vitro для прогнозирования характера течения ОРИ у детей.

2. Предложены новые показатели интерферонового статуса - индекс стимуляции интерферона, дающий представление об интерферон продуцирующей активности иммунокомпетентных клеток организма и интерферон продуцирующая активность лимфоцитов.

3. Впервые разработаны критерии включения препаратов интерферона и его индукторов в терапию детей с ОРИ.

Практическая значимость работы

1. Внедрение представлений о значимости показателей интерферонового статуса детей с ОРИ позволит прогнозировать характер течения заболевания и квалифицированно назначать интерферонотерапию.

2. Использование критериев назначения препаратов интерферона и его индукторов повысит эффективность лечения больных ОРИ детей разного возраста, с различным преморбидным фоном, при различных вариантах течения заболевания.

Внедрение в практику

Предложенный способ лечения гриппа и других острых респираторных инфекций с использованием в комплексной терапии препаратов интерферона и его индукторов используется в практической деятельности ДГБ № 4 и ДИБ №5.

Полученные данные используются при чтении лекции врачам Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа, а так же в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2003 г.; на IV и V Конгрессах детских инфекционистов России, Москва, 2005, 2006 гг.; на X Конгрессе педиатров России, Москва, 2006 г.; на научно-практической конференции в ВМА, посвященной 110-летию кафедры инфекционных заболеваний, Санкт-Петербург, 2006 г.; на II, III и IV Российско-Итальянской конференциях «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций», Великий Новгород, Архангельск, 2006 г., Мурманск, 2007 г.

Результаты исследования удостоены диплома II степени на конкурсе молодых ученых в рамках IV Конгресса детских инфекционистов России (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 статей в лицензированных журналах, 1 глава в пособии для врачей, 1 -методические рекомендации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, в том числе 111 отечественный и 70 зарубежных авторов. Работа изложена на 149 страницах, содержит 49 таблиц и 3 рисунка.

выводы

1. Показатели интерферонового статуса при ОРИ зависят от возраста, этиологии, характера течения заболевания, уровня поражения респираторного тракта и преморбидного фона ребенка.

2. Интерфероновый статус при ОРИ характеризуется повышением уровня сывороточного интерферона в начальный период болезни с последующим его снижением к периоду ранней реконвалесценции и выраженным снижением способности иммунокомпетентных клеток к индуцированной продукции интерферонов а и у, in vitro.

3. Прогностически неблагоприятными показателями течения ОРИ у детей являются: абсолютная лимфопения, низкие (<50 пг/мл) или очень высокие (>100 пг/мл) исходные уровни сывороточного интерферона, а также низкий индекс стимуляции (<2,0) при сниженной фоновой спонтанной продукции интерферона (<50 пг/мл).

4. Лечебная эффективность препаратов рекомбинантного интерферона и его индукторов зависит от степени интерферонпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток.

5. Введение препаратов рекомбинантного интерферона показано детям со сниженной интерферон продуцирующей активностью ИКК. Повышение их эффективности достигается совместным применением с химиопрепара-тами.

6. Наиболее высокая эффективность исследованных индукторов интерферона достигается у детей при низкой спонтанной продукции интерферона и высоком индексе стимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели IFN статуса при гриппе и других ОРИ у детей могут быть использованы как прогностические критерии тяжести заболевания: низкое, по отношению к возрастным нормам, абсолютное число лимфоцитов в крови, низкий (<50 пг/мл, 0-8 МЕ/мл) или очень высокий (>100 пг/мл, >64 МЕ/мл) уровень сывороточного IFN, снижение спонтанной продукции IFN in vitro при низком ИС (<2,0), снижение IFN AJI (<30,0* 10"3пг) в первые дни болезни.

2. Применение препаратов рекомбинантного IFN эффективно у лиц любого возраста, и особенно показано детям с исходно сниженной IFN продуцирующей активностью ИКК (часто и длительно болеющим детям, детям до 1 года и старше 6 лет, с нормальным и сниженным абсолютным содержанием лимфоцитов в крови в начале заболевания).

3. Индукторы IFN желательно назначать детям при исходно низкой спонтанной продукцией IFN, но высоком индексе стимуляции (дети в возрасте от 1 до 6 лет, дети с хроническими инфекциями и аллергопатологией в анамнезе, лицам с абсолютным лимфоцитозом в крови в начале заболевания).

4. Детям с высокой спонтанной продукцией IFN in vitro и высоким ИС возможно назначение только противовирусных препаратов, которые можно вводить и с препаратами рекомбинантного IFN.

Сердечно благодарна всем соисполнителям проведенного исследования, без которых бы данный труд не состоялся: сотрудникам отделения РВИ у детей и лабораториям ГУ НИИ гриппа РАМН.

Низкий поклон моему руководителю и вдохновителю Людмиле Викторовне Осидак.