Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пренатальная диагностика и лечебно-профилактические мероприятия у беременных группы высокого риска

■•••р Я %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени профессора П. М. БУИКО

На правах рукописи

ГОРДИЕНКО Ирина Юрьевка

УДК 618.33—073.432.19—08—084

ПРЕНДТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ — 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском 1шституте педиатрии, акушерства и гинекологии имени профессора П. М. Буйко.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. ДАШКЕВИЧ;

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. ГУТМАН

Официальные оппоненты:

Академик АН Украины, профессор В. И. ГРИЩЕНКО

Член-корреспондент АН Украины, профессор Г. К. СТЕПАНКОВСКАЯ

Член-корреспондент Российской АМН, профессор Л. В. ТИМОШЕНКО

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 26 мая 1992 г. в ... . час. на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям «Педиатрия, акушерство и гинекология» (Д 088.08.01) в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии имени профессора П. М. Буйко (252050, г. Киев, ул. Мануильского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан 24 апреля 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Л. В. КВАШНИНА

-1-

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЕ Актуальность проблемы. Рождение здорового ребенка - это цель, для достижения которой объединяются усилия семьи и медиков ...CBiSchhéeweiss et al., 1987).

За последние десятилетия в обществе и медицине произошли коренные изменения как идеологические, так и технологические, что привело к значительному улучшению показателей перинатальной смертности (E.J.Qui 11 igan at al. ,1981). К сожалению, темпы снижения частоты рождения детей с тяжелыми пороками развития, несовместимыми с жизнью, незначительны, хотя они должны диагностироваться пре-натально и элиминироваться. Не улучшается Tarase ситуация с корригируемыми пороками и некоторыми заболеваниями, исход которых зависит от готовности постнатальных слугб оказать своевременную специализированную помощь новорожденному, фактически отсутствуют исследования, которые показали бы роль преемственности в системе лечебно-профилактических мероприятий, связывающих воедино усилия акушеров, педиатров и других специалистов для обеспечения рождения здорового ребенка,- а тагав соответствующего лечения и реабилитации больных детей.

В результате врожденные пороки развития и наследственные заболевания диагностируются почти у 52 всех новорожденных (В. А. Еаха-рев,198б; Т. Е Золотухина и др. 1991) и являются одной из основных причин летальности и инвалидности (Ю.И.Барашнев.1991). Так, среди детей с врожденными пороками сердца 14-22% умирает в первую неделю жизни. 19-27Z - в течение первого месяца, a 30-80Z не доживают до одного года Вероятно, данная ситуация, наряду с другими причинами, отражает и неудовлетворительное решение вопроса о связи пре- и постнатальных мероприятий.

^достаточно внимания уделяется пренатальной диагностике и своевременному прерыванию беременности при наличии тядалых врожденных пороков развития и; наследственных заболеваний плода, что имеет очень важное социально-экономическое значение и должно учитываться при планировании приоритетных разработок в медицине. Так. например, медицинская помощь детям с врожденной и . наследственной патологией, создание соответствующих интернатов, наблюдение за больными детьми в течение средней длительности их' жизни (10-12 лет) требует значительных затрат - до ICO тыс. рублей на одного умственно отсталого ребенка. Это не считая социальной отягощенное-

ти родителей, чьи дети остались з семьях.

Одним из основных резервов для решения проблемы могло бы явиться совершенствование методов пренатальной диагностики и профилактики в регионах, где уровень перинатальной смертности не превышает 152. (Е И Бочков,1987),что соответствует условиям в Украине.

Цедь исследования. Разработка новых методов пренатальной диагностики патологии плода и плаценты в ранние сроки беременности, уточнение ультразвуковых, гормональных, биохимических и морфологических критериев нарушения состояния плода, .научное обоснование концепции пренатальной диспансеризации и определение ее роли з комплексе лечебно-профилактических мероприятий для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Основные эадачи исследования:

1. Уточнить прежние и разработать новые ультразвуковые биометрические показатели, характеризующие развитие плода в норме и при патологии.

2. Разработать новый метод взятия образцов хориона и плаценты, оценить его эффективность и безопасность.

3. Предложить новый способ ранней диагностики плацентарной недостаточности при развивающейся беременности.

4. Уточнить биохимические и гормональные критерии нарушения состояния плода на основе исследования околоплодных вод в динамике беременности.

5. Научно обосновать и предложить новую систему - пренатальную диспансеризацию и определить ее роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

6. Разработать комплекс антенатального лечения при некоторых корригируемых заболеваниях плода

Научная новизна и теоретическое вначение работы. Для повышения эффективности ультразвукового сканирования у беременных группы высокого риска предложена оригинальная схема индивидуального обследования плода, включающая определение не только наружных, но и внутренних его параметров в нескольких проекциях.

Разработаны биометрические таблицы, формулы линейной вависи-ьюсти размеров плода от срока беременности, а также коэффициенты соотношений площадей поперечного сечения исследуемых органов к цдозди живота или грудной клетки.

Разработан новый метод трансабдоминальной биопсии хориона и плаценты, обладающий высокой эффективностью и безопасностью.

Епервые предложена диагностика плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности на основании морфологического исследования биоптатов хориона и плацента Доказана возможность эффективного- онтогенетического исследования биоптатов плаценты во II триметре беременности.

Обоснована целесообразность селективного ультразвукового обследования у беременных группы высокого риска по разработанным клиническим и анамнестическим признакам.

• Изучена динамика гормональных и биохимических петсазателей в околоплодных водах в норме и при патологии.

Впервые предложена концепция пренатальной диспансеризации, которая является основополагающей в комплексе лечебно-профилактических мероприятий для плода и новорожденного.

Практическая значимость работы. Обоснованы и уточнены показания для выделения беременных в группу высокого риска перинатальной патологии. Доказано, что для повышения точности ультразвуковой диагностики у беременных группы высокого риска необходимо пользоваться биометрическими таблицами, формулами и коэффициентами, способствующими уточнению диагноза

Установлено, что инвазивные методы следует применять только по строгим показаниям, при наличии условий для выполнения процедуры и дальнейшего лабораторного исследования.

Разработаны критерии диагностики нарушения состояния плода при изучении гормональных и биохимических показателей околоплодных вод. а также плацентарной недостаточности при исследовании биоптатов хориона и плаценты..

Показано, что решение вопроса о корригируемости врожденных пороков развития и наследственных заболеваний плода зависит от уровня постнаталыюй медицинской помощи и проводится в кавдом случав индивидуально.

Предложена система пренатальной диспансеризации, повышкщая эффективность преемственности и объедкшшщя усилия акушеров, нео-натологов, педиатров и других специалистов в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

Рекомендован негормояальный метод антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных и лечения плацентарной недостаточности, включащкй применение эуфшпшна, унитиола, аевита

- 4 -

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Эффективность ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития и наследственных заболеваний плода повышается в результате применения оригинальной схемы обследования, включающей определение не только общепринятых наружных параметров плода, но и измерение внутренних органов в нескольких проекциях, использования биометрических таблиц, формул и коэффициентов.

2. Исследование хориона и плаценты при развивающейся беременности у женщин группы высокого риска является одним из основных этапов пренатальной диагностики патологии плода и плацентарной недостаточности.

3. Изменения гормональных и биохимических показателей околоплодных вод в динамике беременности отражал состояние плода и могут служить диагностическими критериями нормы и патологии.

4. Пренатальная диспансеризация является основополагающей в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на антенатальную охрану плода и профилактику перинатальных повреждений.

Внедрение результатов исследования. Разработанные принципы выделения беременных в группу высокого риска перинатальной патологии для углубленного ультразвукового обследования, предложенная схеш индивидуального ультразвукового сканирования внедрены в ряде родовспомогательных учреждениях г.! Киева, большинстве областей Украины. а также акушерских стационарах России. Казахстана. Узбекистана, Грузии.

Полученные данные о пренатальной диагностике и лечебно-профилактических мероприятиях ■ у беременных группы высокого риска включены в циклы лекций курсов информации и стажировки "ультразвуковая диагностика в акулерстве и гинекологии", "Актуальные вопросы организации медицинской помощи яэющшам" и "Экстрагенитальная патология и беременность" при Киевском НИИ педиатрии. * акушерства и гинекологии.

Результаты исследований вошли в основу методических- рекомендаций: "Еренатальная диагностика врожденных пороков и нарушения развития плода". - Киев,1937;"фенатальная диагностика аномалий развития плода и лечение неотложных состояний у новорожденных". - Киев, 1992; "Инструментальные методы пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней". - Харьков, 1992.

Издано информационное письмо "Диагностика нарушений состояния плода с помощью ультразвукового исследования при заболеваниях

сердца у матери".- Киев. 1986.

Результаты исследований, представленные в экспозиции тута Украины, удостоены диплома II степени ва 1990 год.

. Апробация работы. Материалы диссертации бьши представлены на 22 съездах, симпозиумах, конференциях, шкодах-семинарах и совещ-ниях, включая: Республиканское совещание "Экстрагенитальная патология и беременность" (Киев,1985), II городская конференция "йэло-дые ученые - практическому здравоохранении" (Киев ,1985), 8 съезд акушеров-гинекологов Украины (Львов,1986),I Всесоюзная школа-семинар "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии" (Таллинн, 1988) ,I съезд медицинских генетиков Украины (Львов.1988), Пленум Республиканского научного общества патологоанатомов (Киев, ' 1989). 2 Всесовзная школа-семинар "Ультразвуковая диагностика в пе-' ринатологии"(Ленинград. 1989), Республиканский рабочий семинар "Успехи современной генетики" (Киев,1989)I объединенное заседание научного Совета по акушерству и гинекологии и научного Совета по медицинской генетике АМН СССР "Современные исследования по медицинской генетике в акушерстве и гинекологии"(Цэсква,1989), советско-итальянский учебно-методический семинар "Возможности и ограничения ультразвуковых методов диагностики" (Киев, 1990), совместное заседание городских научных обцэств акушеров-гинекологов и педиатров (Киев, 1990), 5 Ыездународный Конгресс по ранней пренатальной диаг-ностике"Прогресс и применение в здравоохранении" (Црага. 1990), 12 Европейский Конгресс по перинатальной медицине (Лион. 1990). Всесоюзная научно-практическая конференция "Пренатальный и неокаталькый скрининг врожденной и наследственной патологии" (Харьков. 1990), 2 Всесоюзный съезд медицинских генетиков (Алма-Ата, 1990), Всесоюзная научно-практическая, конференция детских хирургов (Таллинн, 1991), • Республиканское совещание- семинар по охране здоровья матери и ребенка (ДУ1ХК.1991), симпозиум с международным участием "Црогресс в акушерстве и гинекологии" (Киев- Москва- Ленинград, 1991), 9 съезд акушеров-гинекологов Украины (Днепропетровск. 1991), 4 Всесоюзная школа-семинар "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Владимир. 1991),1 съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Мэеква.1991). б съезд селекционеров и генетжхш Украины (Шлтава.1992).

Публикации. Ш материалам диссертации опубликована 31 работа в стране и за рубелем (7 самостоятельных), в том числе б журнальных статей.

Структура диссертации. Диссертация состоит ив введения. 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 4Б1 источник , в тон числе 404 иностранных. Работа изложена на 320 страницах машинописи, содержит 120 рисунков и 39 таблиц.

I СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Штернам и методы исследования. С целью комплексной прена-тальной диагностики врожденной и наследственной патологии использовались неинвазивные и инвазиввые методы.

Всем беременным на начальном этапе исследований проведено ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени с помощью ультразвуковых приборов Aloka - 630 SSD,Toshiba - 50 SAL (Япония) в сроки 4-40 недель по разработанной нами схеме. В необходимых случаях исследование повторялось в динамике беременности и изучался биофизический профиль плода .

Все инзазивные методы выполнялись в малой операционной, в условиях асептики, под ультразвуковым контролем.

Амниоцентез проводился трансабдоминально пуикционной иглой 20-22 G с мандреном. Извлекали в среднем 20-30 мл околоплодных вод, что зависело от целей диагностики. Сроки проведения амниоцен-теза по медико-генетическим показаниям 16-24 недели, по акушерским - до 36-38 недели. , • '

Биопсия хориона в I триместре выполнялась трансцервикально с аомошью биопсийных щипцов фирмы Storz диаметром 2 мм. Трансабдоминально процедура проводилась с помощью пункционной иглы 20 G с шндреном. Биопсия плаценты во II триместре осуществлялась во всех случаях трансабдоминально пункционной иглой 18-20 G.с мандреном. Оэлучали биоптат массой 15-60 мг.

Пункцию пуповины выполняли во II триместре трансабдоминально иглой 20 6 с мандреном. Количество подученной крови 1-3 мл. Имели место различные подходы в зависимости от локализации плацента

Фгтсамншграфия проводилась в сроки 23-28 недель беременности с помощью трансабдоминального амниоцентеза и введения растворов верографша и йодлипола.

Пункция сердца плода применялась только с целью верификации диагноза у плодов с пренатально выявленной патологией перед прерыванием беременности и выполнялась пункционной иглой 18-20 Q с мандреном.

Определение уровня альфа-фетопротеина (А®) в околоплодных

водах и сыворотке крови проводилось с помощью иммуноферментного метода с использованием диагностикумов АФП 'ДИА плюс' и 'Эббот'.

Цитогенетическое исследование лимфоцитов периферической крови беременных и плода выполняли полумикрометодом (D. Hun^erford et al.,1965) в современной интерпретации, применяя дифференциальную окраску препаратов. Онтогенетический анализ биоптатов хориона и плаценты выполняли по модифицированному методу Flori et al. (1085) и методу В. С. Баранова и др. (1990). Постановку культуры клеток ам-ниоткческой жидкости и приготовление хромосомных препаратов осуществляли по модифицированной методике Т. В. Золотухиной и др. (1980).

Концентрация в околоплодных водах креатинина определялась по методу Яффе, общего белка- биуретовым методом, мочевины - по цветной реакции с диацетилыонсюксидом и по наборам Bio la test моче-"вина, билирубина - методом Иендрапика, глюкозы - глскозооксидазным методом (ЕГ. Колб, ЕС. Камышников, 1982).'

Содержание эстриола в околоплодных водах определялось по модифицированному методу Ittrich, 17-КС по методу Ы. А. Креховой, II-ОКС - согласно методики D' Moor (1950), адреналина и норадрелалина-по методу Э. Е Ыатлиной и Е Е Мельникова (1957).

Для морфологического исследования биоптаты тканей хориона и плаценты после " аспирации помещали в среду Игла и префиксировали в 2,5% растворе глютеральдегида с последутодэй фиксацией в 1% растворе осмиевой кислоты. После обезвоживания в спиртах и ацетоне материал заливали смолой. На ультрамикротоме готовились подутонкие срезы, которые после освобождения от зпона окрашивались толуидгаю-вым синим и пиронином. Свегооптичесгай материал подвергался стереометрическому анализу с последующей статистической обработкой данных. Биоптат хориона и плаценты считался информативным, если в препарате обнаруживалось не менее 5 ворсин. Ультратонкке срэзь: контрастировали цитратом свинца по Рейнольду и просматривали в электронном микроскопе ЭММА-4-

Подученные в процессе исследования результаты обрабатывались методами вариационного, корреляционного и непараметрического анализов (Д. Сепетлиев, 1968; Е. Е Гублер и А. А. Генкин.,1973) по статистическим программам на персональном компьютере типа IBM PC/AT (процессор 80286) фирмы ASI.

Для оценки эмпирически полученных распределений вычислялся [фитерий согласия, предложенный Пирсоном (Хг) с поправкой на число наблюдений и определением его существенности.

В кабинете пренатальной диагностики Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии было проведено 16 900 ультразвуковых исследований яэнщинам в сроки беременности от 4 до 40 недель. Первично осмотрено 11830 (70Z). повторно - 5070 (30Z). Среди1всех обследованных аендан до 18 лет было 330 (2,8%), в возрасте 19-34 - 8376 (70.8Z).. 35-39 - 2580 ( 21.8». 40 дет и старше - 544 (4.6%).

С зкстрагевитальными заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, болезни щитовидной ¿елезы. почек, печени и др.) осмотрено 485 (4.IX) беременных. Отягощенный акушерский анамнез (мертвороядение, невынашивание) отмечен у 331 (2,82) женщин, отягощенный наследственный анамнез - у 660 (5,6%). Гинекологическими заболеваниями в прошлом (бесплодие, операции по поводу кист, фибромиом, воспалительные заболевания, нарушение менструального цикла) страдали 580 (4.9Z) яеншнн. Во время беременности фибромиомы й кисты были выявлены у 568 ( 4.8%) обследованных.

Беременность осложнялась многоводием у 746 (6,31) женщин, угрозой прерывания - у 502 ( 4,2%). • внутриутробной гипоксией плода - у 283 (2.4%), маловодием - у 272 (2.3Х), задержкой внутриутробного развития - у 248 ( 2,1%), гибелью плода - у 165 (1,4%). Многоплодие диагностировано у 307 (2,6%) беременных. Деструктивные изменения в плаценте обнаружены у 615 (5,2%) обследованных. Таким образом, группа высокого риска перинатальной патологии состояла та 6120 женщин, у которых при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании было выявлено от одного до нескольких факторов риска

При сравнительной клинической характеристике обследованных иэндан мы выявили некоторые особенности.представленные в таблице 1.

Проведенный анализ данных свидетельствует, что у беременных, родивших ребенка с врожденными пороками развития (БПР) и наследственными заболеваниями (Й3).; по сравнению с группой женщин с нормально развивающимся плодом, пренатально достоверно чаше диагностировались (далее перечислено в порядке убывания взаимосвязи): задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия плода, деструктивные изменения в плаценте, многоводие, угроза прерывания: беременности, маловодие. Следует отметить, что наличие экстрагени-тальных заболеваний у беременных является значительным фактором риска возможного развития плода с врожденной патологией, в то время как отягощенный наследственный (ОНА) и отягощенный акушерский анамнезы (ОАА) имеет меньшее значение, а частота выявления авшшш

• Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика групп

• ' обследованных беременных__

Факторы риска С выявленными С нормально разви-перинатальной ' пренатально ващимся плодом и патологии ЕПР и ВЗ с некоторыми откло- Хг Р

(п-304) нениями от нормы _;_- (п-11526) _

абс X _ абс. %

Задержка внутри- 122 40.1±2.8 126 1.1+0.1 2199 <0.001

утробного развития

Внутриутробная 103 33.9±2.б 180 1.610.1 1325 <0.001

гипоксия плода •

Деструктивные из- 116 38.212.2 499 4.31а 2 687.7 <0.001

менения в плаценте *

Многоводие 105 34.512.7 641 5. б±0.2 421.1 <0.001

Угроза прерывания 73 24.012.4 429 3.7Ю.2 300.1 <0.001

Экстрагенитальные 53 17.4+2.2 432 3.7Ю.2 141.1 <0.001

заболевания

ОНА 54 17.812. 2 606 5. ЗЮ. 2 87.9 <0.001

Маловодие 30 9.9+1.7 242 2.1Ю. 2 79.6 <0.001

ОАА 23 7.6±1.4 308 2.710.1 26.1 <0.001

Возраст ЗОлет 98 32. 212.7 3029 26.2Ю. 4 • 5.40 -а 02

и старте ■-

ОГА 20 ;б. 611.4 560 4.91а2 1.88 -0.17

беременности

Многоплодие - 11 а 6+1.1 296 2.610.1 1.29 =0.26

Фибромиомы и кисты 13 4.311.1 555 4.81а 2 0.19 -0.66

яичников _^ _" _:_

с отягощенным гинекологическим анамнезом (ОГА) в обследованных группах беременных существенно не отличалась. Согласно результатам наших исследований, возраст женщин 30 лет и старше достоверно оказывает влияние на частоту врожденных аномалий у плодов. № оказывало существенного влияния на возможное развитие врожденной патологии многоплодие, наличие фибромиом или кист яичников.

Результаты исследований" и их обсуждение. Данные, получение рями на основании 962 комплексных биометрий в сроки от 14 до 40 недель у женщин, беременность которых протекала без.особенностей, плод развивался нормально и родились здоровые дети, позволили нам составить биометрические таблицы, отражапциэ физиологическое развитие плода. При фетометрии пользовались обделркнятыми правилами (М. В. Медведев, 1990; А.НСтрижаков и др. ,1990), благодаря чему воз-

можно сравнение собственных исследований с литературными данными,

Няни впервые предложен ряд линейных уравнений для определения некоторых показателей в динамике нормально развивающейся беременности.

Так, особое значение в диагностике гшю- и гипертелоризма, микрофгальмии, которые нередко встречаются дри врожденной, и наследственной патологии плода имеет измерение глазниц, размеры которых в норме могут быть описаны следующими линейными уравнениями: Y прод.- 0.44Х+ 2,0. г - 0,86, р < 0.001; Y интерок. - 0.47Х + 2,5, г - 0,88; р< 0,001, где Y - величины исследуемых размеров в мм, X-срок беременности, начиная с 14 недели.

.Для диагностики врожденных пороков сердца, проявляющихся изменением его нормальных размеров, предложено следующее уравнение: Y -1.2Х - 4,0, г -0,88. р< 0,001. где Y - изучаемые диаметры сердца в мм, X - срок беременности, начиная с 14 недели.

Дхя скрининговых исследований нами разработан более объективный способ оценки размеров сердца: отношение площади поперечного сечения сердца [Я-/1б*( поперечный + сагиттальный диаметры сердца)4] к площади поперечного сечения грудной клетки ($£*СДКГг /4) или: (поперечный + сагиттальный диаметры сердца)2/4 СДГК2.

Коэффициент удобен тем, что в динамике беременности он практически не меняется, представляя собой относительно постоянную величину, в среднем равную 20 X. без превышения в норме верхней и нижней границ (соответственно на уровне 30 Z и 10 %).

Впервые наш рассчитаны номограммы размеров желудка, что имеет первостепенное значение в диагностике врожденной патологии желудочно-кишечного тракта. Предложено также линейное уравнение определения нормальных его размеров: Y поп. - О.ЗбХ + 1.06. г - 0.68, р< 0,001 и Y прод.- 0.80Х 1,26, г - 0,78. р< 0,001, где Y - указанные размеры в мм, X - срок беременности, начиная с 14 недели.

Нами показано,что используемое в диагностике соотношение площади поперечного сечения желудка (Sl R2non.) к площади живота (¿* СДЕг/4) в динамике беременности практически не изменялось, колеблясь в среднем от 2 Z до 3,2 X, и не превышало верхнюю границу нормы в 6 2.

Предложенные номограммы печени и формулы определения её размеров в зазис-лмости от срока беременности также являются новыми, а их применение значительно повышает эффективность ультразвуковой диагностики заболеваний плода, связанных с изменением размеров пе-

чени (гемолитическая болезнь и др.): для продольного размера У -2,IX - 11,3, г - 0,89, р< 0.001; для поперечного - У - 1.IX - 5,9, г - 0,80; р < 0,001, где У - указанные размеры в мм. X - срок беременности, начиная с 14 недели. .

Ранней диагностике врожденной патологии почек способствовало применение соотношения площади почек к площади живота: (поперечный диаметр почки + передне-задний диаметр почки)2/ 4 СДЯгкоторое, практически не изменялось на протяжении беременности и в норме не превышало 9% (колебания средних значений 4,1 X - 5,5 X).

Несмотря на изменение объемов мочевого пузыря как в течение беременности, так и при его наполнении и опорожнении, мы рассчитали номограммы продольного и поперечного размеров мочевого пузыря, а такав линейные уравнения, по которым возможно их определение в зависимости от срока беременности: У прод. - 0.84Х - 6,2. г - 0.79, р < 0,001; У поп. - 0.88Х * 5,6, г - 0,77'где У - изучаемые размеры в мм, X - срок беременности, начиная с 14 недели.

При ультразвуковом исследовании плаценты и пуповины нами впервые отмечено, что голшина плаценты у беременных Украины' превышает таковую в номограммах В, Н. Демидова (1981) на 3-6 мм, что мож-' но объяснить региональными особенностями.

Применение разработанной схемы ультразвукового сканирования, биометрических таблиц, формул определения нормальных показателей позволило выявить врожденные пороки и наследственные заболевания плода у 304 ( 2.62) из " 11830 первично обследованных беременных. Структура выявленной патологии представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы, значительная часть врожденных пороков развития плода из-за своей тяжести несовместимы с жизнью. Большинство таких аномалий можно диагностировать до 28 недели и решить вопрос о прерывании беременности. В ряде случаев выявлялись так называемые корригируемые пороки (сердца, кишечника, почек, диафрагмы и т.д.). Решение вопроса .о дальнейием ведении беременности при этом не могло быть однозначным и проводился консилиум специалистов с учетом мнения беременной.и её семьа

Хотя ультразвуковое исследование является высокоэффективным и наименее безопасным, точность его редко превышает 85-88% (В. Ьегоу, 1983; (3. Воог, 1988). Шзтому возникала необходимость в исследовании плодного и околоплодного материала для установления пренатального диагноза иди его уточнения.

Нами было выполнено 654 инвазивнне процедуры у женщин группы

Таблица 2

Структура врожденной и наследственной патологии ¿года, выявленная при ультразвуковом сканировании

Диагноз * Количество

1 afic Z _

Пороки развития центральной нервной системы 88 28.9

В том числе: Гидроцефалия 36 11.8

Анэнцефалия 31 10.2

Анэнцефалия и спинномозговая грыжа 5 1.6

Спинномозговая грыжа 5 1.6

анэнцефалия 5 1.6

Черепно-мозговая грыжа 4 1.3

Микроцефалия 2 0.7

ТЬрокн развития почек и мочевьтсдяших путей 71 23.4

В том числе: Двусторонний гидронефроз 18 5.9

Гидронефроз одной почки 14 4.6

Удвоение почек 14 4.6

Ыультикистоз одной почки 10 аз

1&льтикистоз обеих почек 3 l'.Q.

Поликистоз почек инфантильного типа 6' 2.0

Уретерогидронефроз 3 1.0

Атрезия уретры, гигантский мочевой пузырь 3 ' ' 1.0

божественные bdoжяеиные пасюки оазвития 46 . 15.1'

В том числе: Неклассифицированные 31 10.2

АДАМ - комплекс 1 0.3

Синдром Шттер Е - 1.0

Синдром Меккеля 2 0.7

Лиссэнцефалия Линкера • . 2 0.7

Синдром коротких ребер-

полидакгмлии (Ыаевски) 2 0.7

Синдром Хэлт-Орама . 2 0.7

Синдром Робертса 2 0.7

Синдром Пирса i 0.3

Пороки развития желудочно-кишечного тракта.

передней бошной стенки и диайюагмы 33 . 10.9

В том числе: Атрезия кишечника 7 2.3

Лиафрагыалъная грыжа 7 2.3

Омфалоцеле 7 2.3

Гастрошизис 5 1.6

Атрезия двенадцатиперстной кишки 3 1.0

Атрезия пищзвода 1 ' 0.3

Атрезия ануса 1 0.3

Болезнь Гиршпрунга 1 0.3

Аплазия мьшц кивота (Prune belly) 1 0.3

Дрозузлжвнке таблицы 2

Диагноз Количество

абс %

Воожленные поооки севлпа 22 _ 7.2

В том числе:' . Тетрада Фалло 10 аз

Дефект ьежгазлудочковой перегородки 5 1.6

Лефэкт мэяяредсердной перегородки 5 1.6

Ерозиенный шюкардит 2 0.7

Врожденные и наследственные заболевания скелета _ _ 19 _ _6.3

В том числе: Ахоядроплазкя 5 1.6

• Бэсовершэнный сстеогенез 3 1.0

Лгталънаа карликовость 2 0.7

Диастрофическая карликовость 2 0.7

Кампо'мелическая дисплазия 2 0.7

Гипоплазия бедренных костей 1 0.3

•Гипоплазия костей голени 1 0.3

Гипоплазия лучевой кости- 1 0.3

Зйндродистрофая (тип не уточнен) 2 0.7

Поочие 25 _ _8.2

В том числе: Бэищунная водянка 13 4.3

Гитрош иэи 3 . 1.0

Киста яичника 3 1.0

Крестцово-гапчиковая тератош 2 0.7

Расцепление верхней губы и челюсти 2 0.7

Подколенный птеригуы . 1 0.3

Киста бршной полости 1 0.3

Всего: 304 100.0

высокого риска перинатальной патологии в сроки от 8 до 38 недель беременности, в том числе: амниоцентезов 390 (59,6%), биопсий хориона и плаценты 230 (35,2%), кордоцентезов 25 (3,8%), фетоамнио-графий 2 (0,3%).С целью верификации диагноза хромосомной патологии у плода перед прерыванием беременности в 7 (1,1%) случаях проводился кардиоцентез. ■

Оказаниями для кнвазявных исследований являлись: 1. Возраст беременной 35 лет г. старив. 2. Транслокации и инверсии хромосом у одного из супругов. 3. Заболевания, .сцепленные с полом. 4. Рождение в семье детей с врожденными пороками развития центральной нервной системы или множественными врожденными пороками развития. 5. .Аутосомно-рецессивные заболевания.

В ряде случаев при отклонении от нормального течения беременности возникали дополнительные показания к проведению илвазив-ных процедур: 1. Шдозрение, на патологию плода при ультразвуковом

сканировании. 2. Диагностика гемолитической болезни плода при резус-конфликтной беременности. 3. Определение зрелости и состояния плода при сахарном диабете.

Шред проведением манипуляций учитывались общепринятые противопоказания. *

Щи выполнений 390 аыниоцентезов в 32 (8,92) случаях проце*-дура повторялась, в основном, из-за неудовлетворительных лабораторных результатов или необходимости исследования показателей в динамике. Материал был получен с первой попытки, в 379 ( 97,22) случаях. со второй - в 11 (2,82). Присутствие материнской крови отмечено в 12 (3,12) образцах.

• Исходы беременности выяснены у 351 (90,02) женщины. Срочный роды произошли у 202 (57,62) беременных, преждевременные у 12 (3,42 ). Прерывание беременности по медико-генетическим показаниям произведено у 54 (15,42) женщин, по показаниям со стороны мазер» -у 51 (14.52). Оперативно родоразрешено 22 (6,32) беременных. Показатель самоабортов (1,42) соответствовал частоте естественных потерь у беременных в группе высокого риска и не превышал общепринятый уровень осложнений после проведения амниоцентеза 0,32-12- 72 (А.М. Кулиев,1990).'Травм плода, не было.'

Учитывая необходимость более ранней диагностики нарушения состояния плода, начиная с I триместра беременности, нами выполнено 230 биопсий хориона и плаценты у 209 беременных групп высокого риска в возрасте от 18 до 49 лет. У 12 (5,22) женщин процедура повторялась дважды, у 3 (1,32) трижды. В I триместре проведено 97 процедур, во II - 133. '

Трансабдоминальная биопсия хориона в I триместре у 50 женщин группы высокого риска проводилась путем разработанной и предложенной нами бимануальной методики одной иглой 20 6 с > мандреном при создании в 20 мл шприце со средой и гепарином отрицательного давления (ультразвуковой- датчик по заданному направлению фиксирует ассистент). Технические особенности зависели от срока беременности и локализации плаценты. В I триместре идеальным являлось направление движения иглы при биопсии параллельно хоркальной пластине, что при малом сроке увеличивало путь иглы и повышало эффективность взятия образца (рис.1). Игла проходила сквозь стенку матки, на 1-2 мм погружалась в хорион, затем мандрен извлекался и биопсия проводилась путем одновременного продвижения иглы и всасывания ткани. Материал после извлечения иглы вымывался в чашку Петри для даль-

нейших исследований.

Тот же бимануальный метод трансабдоминальной аспирации ткани плаценты применялся нами во II триместре у 112 беременных группы высокого риска в 133 случаях. Использовались иглы 18-20 е с манд-ренами. Техника выполнения процедуры зависела от расположения плаценты.

При локализации плаценты по передней стенке матки (рис. 2) пункция проводилась со стороны материнской части. Образцы плаценты, • расположенной по задней стенке матки» получали после предварительного амниоцентеза с использованием той же иглы. При этом пунктировалась плодовая часть плаценты (рис. 3). фи локализации плаценты по боковой стенке матки пунктировалась.плодовая или матерински часть плаценты после прижатия передней стенки матки уль-' тразвугаэвш датчиком. Таким же образом были получены образцы плаценты. расположенной в области дна матки.-

Исходы беременности выяснены у 85 женщин после биопсии хориона в I триместре (42 из 47 после трансцервикальной биопсии хориона, у 43 из 50 - после трансабдоминальной ), а также у 90 иэ 112 после биопсии Плаценты во II триместре, что составило 175 (83,72) из- 209 ' обследованных. Неблагоприятный исход транцервикальной биопсии хориона произошел у 2 женщин и составил 4,82. При трансабдо-минадьной биопсии хориона в I триместре выкидыш через 4 недели произоам у 1(2,32) из 43 женщин. Общее число осложнений, закончившихся прерыванием беременности в I триместре составило 3 из 85, или 3,51. Шея? биопсии плаценты во II триместре выкидыши произошли у 2 (2;2Х) ив 90 беременных. Общий риск проведения биопсии хориона я плаценты в I - II триместре составил 2,92.

Цри неудовлетворительных результатах цитогенетического анализа клеток амниотической жидкости (АД) и плаценты, а также при ге»слнтической болезни у фяода нами выполнено 25 пункций пуповины :в срою! беременность 22-26 недели. В зависимости от лска-лр«яа)гуи плаценты огудест&оЗДсь различные подходы к пуповине, что представлено на рис. 4. 5, б.\

В результате определялся кариотип плода, группа крови. ;резус, уровень гемоглобина, гематокрит, а также биохимические погл-затели. Осложнений после кордоцентеза не отмечалось. 'При верифзса-ции хромосомной патологии перед прерыванием беременности в 7 случаях применялся кардиоцентев. Фетоаминиография проводилась нами в 2 случаях: в 28 недель беременности при подозрении на атрезию пи-

4

, . . » * • • •

йюЛЛрансабдоминааьная ' Рис. 2. Трансабдомянальная биопсия биопсия хориона. плаценты по передней стенке матки.

Условные обозначения: 1-передняя стенка матки.2- эмбрион.3- хорион.

4- плацента, 5- околоплодные воды, 6- конец иглы

—

^ п

\ *...

Рис. 3. Трансабдоминальная биоп- -Рис. "4. Пункция пуновшягплода при сия плаценты по задней стенке, расположении плаценты по передней

стенке матки.

Условные обозначения;1- задняя стенка матки. 2- околоплодные воды, 3- плацента, 4- передняя стенка матки, 5- пуповина, 6- конец иглы

Рис. 5. Пункция пуповины плода Рис. 6. Пункция пуповины, около при расположении плаценты по пупочного кольца плода,

задней стенке натки.

Условные обозначения: 1- задняя стенка матки, 2- плацента, 3- плод, 4- околоплодные воды, 5- пуповина, 6- конец иглы

щэвода и в 23 недели - для уточнения диагноза патологии конечностей.

В 56 (8,62) случаях одновременно выполнялось несколько инвазивных исследований с целью повышения точности пренатальной диагностики. После проведения манипуляций беременность прервалась у 10 (1,92) из 526 ягвпив с известными исходами беременности. Частота неблагоприятных исходов.инвазивных процедур была наименьшей после амниоцентеза - 1,42, возрастала при трансабдоминальной биопсии хориона в I триместре до 2,32, биопсии плаценты во II триместре - до 2,22, а при трансцервикальной биопсии хориона в I триместре была наибольшей и составила 4,82. Общий риск проведения биопсии хориона и плаценты был 2,92 и превышал риск амниоцентеза в 2 раза, однако в налай исследованиях был в пределах самых низких показателей, так как по данным литературы частота прерывания беременности после биопсии хориона зависит от возраста обследуемой и числа попыток взятия биоптата И мэжет колебаться от 2,62 до 12,52 (М.& З.ЗаЬода. et а1. ,1987).

Целесообразность применения инвазивных методов рассматривалась нами в каждом конкретном случае с учетом наименьшего риска для плода и беременной, а также информативности ожидаемых результатов.

Изучение биоптата хориона и плаценты проведено с целью диагностики плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности, а также для определения кариотипа плода

Контрольную группу составили 45 здоровых лвнщин в возрасте до 30 дет. которым в I триместре проводился искусственный аборт, а также те беременные. У которых пренатально был установлен женский пол плода (в анамнезе - рождение мальчиков с Х-сцепленными заболеваниями).

В 1-ю группу вошли 57 обследованиих в возрасте 35 лет и старше. Во 2-ую группу - 18 женщин е невынашиванием и угрозой прерывания во время настоящей беременности. В 3-ей группе у всех 20 женщин пренатально были диагностированы врожденные пороки развития плода В 4-ую группу вошли 22 жекщшы с отягощенным наследственным анамнезом. Беременные 5-ой группы в количестве 25 человек страдали зкстрагенитальными заболеваниями /гипертоническая болезнь, врожденные пороки сердца с декомпенсацией, системная красная волчанка/. Биопсии хориона и плаценты проводились у них перед прерыванием беременности по медицинским показаниям со стороны матери.

Оценка морфологического строения хсряояа л плаценты при рьг-

личной патологии проводилась по относительному содержанию определенных признаков, включая: неравномерное утолщение базалъной мембраны, нарушение васкуляризации ворсин и нарушение кровообращения в Феталъных сосудах, фиброз, склероз и отек стромы ворсин.

В группе яеншЯн старше 35 лет, по сравнению с контролем, в I и II триместрах беременности обнаружена достоверная взаимосвязь между возрастом и следующими морфологическими признаками патологии хориона.и плаценты: склерозом стромы большинства ворсин (X2"- 24,4, р< 0,001 и Хг- 25,6. р< 0,001 соответственно), нарушением кровообращения в феталъных сосудах (Хг- 8,5, р< 0.01 и Хг~ 13,2, р<0,01); фиброзом стромы ворсин (Ха- 31,5, р < 0,001 и Хг- 13,2, р< 0,001).

Взаимосвязь между обнаружением вышеуказанных морфологических признаков у женщин с невынашиванием и угрозой прерывания беременности соответственно в I и II триместрах составляла: утодшение ба-зального слоя ворсин (Хг-25,4 и Хг-11,4, р< 0,001 соответственно), большое количество аваскудярных ворсин (Х^гЭ.О и Х*-9,8, р<0,01), нарушение кровообращения в феталъных сосудах (Хг- 29,0 и X1- 13,7, -р< 0,001), фиброз стромы ворсин (X2 -25,4 и Ха -13,7, р < 0,001). отек стромы ворсин (X4- 11,2, р < 0.01 и X4- 5,5.. р < 0,05).

Следует отметить,что во II триместре беременности важным диагностическим признаком, указывающим на возможное развитие или наличие угрозы прерывания беременности, является обнаружение склероза стромы большинства ворсин хориона (Хг- 16,5, р < 0,001).

Вами обнаружена достоверная взаимосвязь развития врожденных пороков развития плода со следующими морфологическими изменениями ворсин хориона- в I и II триместрах беременности,- наличие склероза большинства ворсин (Хг-28,2 и Хг-1б,2, р< 0,001 соответственно); нарушение кровообраадэния в феталъных сосудах (Ха- 7,4 и X1- 10,8, р< 0,01). в I триместре - .повышенное количество аваскулярньк ворсин (X*- 6,2, р < 0,02), утолщение их'базального слоя (Хг- 4,7, р< 0.05) и фиброз стромы (X1- 16,2, р < 0,001).

При морфологическом исследовании хориона, полученного от жйнеин с отягощенным наследственным анамнезом, патологические изменения отмечались во всех его структурах. Наиболее тяжелые отклонения выявлены у женщин, в анамнезе которых имелось 2 и более самопроизвольных аборта, а данная беременность протекала с угрозой прерывания.

Достоверная взаимосвязь отягощенного наследственного анамнеза с частотой обнаружения отдельных изменений ворсин хориона выяв-

лена в I и II триместрах беременности; наличие склероза большинства ворсин (Хг- 37.8 и Хг- 12,7; р < 0,001 соответственно); фиброз стромы ворсин (Хг- 34,3 и Хг- 10.2, р < 0,001); отек стромы ворсин (X2- 7,5, р< 0,01 и X2- 4,8, р< 0,05). Диагностическое значение имеет также обнаружение в I триместре большого количества аваскулярных ворсин (X2- 33,7. р < 0,001).

Наши наблюдения показали, что если в I триместре беременности у женщин с ОНА по аутосомно-рецессивным заболеваниям выявлялись признаки ранней плацентарной недостаточности, то у плода впоследствии диагностировалась та же патология. При наличии здорового плода во II триместре улучшалась васкуляризация ворсин плаценты, что, вероятно, было связано с включением компенсаторно-приспособи-. тельных механизмов.

В группе женщш с зкстрагенитальной патологией строение ворсинчатого хориона в I триместре беременности характеризовалось наличием большого количества аваскулярных ворсин (94,7% случаев) со склерозированной стромой. В 78,9% биоптатов отучался отек стромы ворсин. Нарушение кровообращения было выявлено в 47,4 % наблюдений.

Диагностическое значение в I триместре беременности имели следующие признаки: склероз стремы единичных (Хг- 7,6, р < 0,05) и большинства ворсин (Хг- 5,45, р < 0,05). наличие многих аваскулярных-ворсин (Хг-40.9, р<.0,001), нарушение кровообращения в Детальных сосудах (Хг- 11,3, р < 0,001), отек стромы ворсин (Хг -18,4, р < 0.001).

Результаты наших исследований подтверждают, что у беременных группы высокого риска перинатальной патологии обнаруживаются те или иные структурные изменения ворсинчатого хориона, свидетельствующие о наличии ранней плацентарной недостаточности. М распространенность и выраженность, а также диагностическая ценность различны. Например, наш показано, что наличие единичных ги-поваскулярных ворсин со склерозом может встречаться в норме, и достоверно не связано с какой-либо патологией. Такие структурные изменения хориона, как склероз большинства ворога или нарушение кровообращения в фетальных сосудах наиболее часю выявляется при нарушении состояния плода.

Проведенные нами исследования такяв свидетельствует о необходимости интерпретации полученных данных в зависимости с"1 срою беременности, так как неравномерное утолщэнке базадьього слоя в I и II триместрах кыеет разную диагностическую ценность при учоте

возрастного фактора или. врожденных аномалий развития плода.

Таким образом, установленные структурные изменения, ворсинчатого хориона служат морфологическим субстратом плацентарной недостаточности. Ранняя диагностика патологии хориона и плаценты способствовала своевременному применению комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В этой связи основным исследованием, определяющим целесообразность проведения коррекции иди прерывания беременности, является установление кариотипа плода

Цитогенетическое исследование Оиоптатов хориона с помощью "прямого" метода получения хромосомных препаратов проведено у 209 беременных группы высокого риска Мы сочли возможным использовать как ускоренный "прямой" метод В. С. Баранова (1990), так и модифицированный метод Е Flor1 (1985).

В 30 случаях количество митозов (1-4) оказалось недостаточным для установления пренатального диагноза. Однако в 200 случаях результаты были удовлетворительными, в том числе в 31 исследовании отмечалась очень высокая для хориона и плаценты митотическая активность (свыше 20 митозов). Хотя при использовании более простого модифицированного метода E.FIori несколько чаще встречались препараты с количествам'метафаз 21-30, метод В. С. Баранова обеспечивает большую стабильность получения результатов на основании "анализа хромосом в 15-20 митозах. Значительных преимуществ одного метода над другим мы не выявили, что может свидетельствовать об Их взаимозаменяемости.

Анализ результатов использования вышеописанных методов показал, что в I триместре хромосомные препараты, пригодные для анализа, были получены с первого раза в'92 (94.8%) из 97 случаев. Хромосомные препараты не получены у 5 женщин, отказавшихся от повторения процедуры. Во втором триместре первичный хромосомный анализ препаратов был проведен в 99 488,4%) из 112 случаев.. Причем, до 22 недели беременности кариотип плода установлен с первого раза у 83 (95,4%) из 87 жейпшн, со второго раза - у 3, ас третьего - у одной беременной, что составило 100%. После 22 недели первичные препараты с достаточным количеством митозов получены у 16 (64%) из 25 беременных, у 3 - со второго раза, у 2 - с третьей попытки, в одном случае результат- не получен. Следовательно, во втором триместре хромосомный анализ был проведен в'99,1% случаев, хотя и после повторения процедуры, в общэм - в 98,6%.

Кзриотип плода подтвержден у 200 (95,7%) из 209 обследован-

ньи беременных группы высокого риска. Венский пол установлен у 88 (441) плодов, мужской - у 112 (562). Соотношение 46 ХУ / 46 XX составило 1.27.

Выявленная'патология плода представлена в таблице 3.

• ' Таблица а Патология плода, диагностированная при онтогенетическом исследовании хориона и плаценты._

_Диагноз _Кариотип плода '_Количество

Синдром Дауна 47, XX + 21 1

Синдром Дауна 46, ХУ, Ь (21ч. 14с?) 2

Синдром Эдвардса 47, ХУ + 18 1

Х-сцепленная мызвеч- 46, ХУ 2

ная дистрофия Дшенна. !

Х-сцепленная 46, 5СУ 4 гемофилия А

Х-сцепленная экто- 46, ХУ 1 дермальная дисплазия

здоровый транслокант _45, ХУ, Ь (21q, 14ч) __ 1 _1

Всего 12

Как видно го таблицы, в 11 (5,5%) случаях с помощью цитоге-нетического исследования выявлены тяжелые наследственные заболевания или мужской пол плода при Х-сцепленной патологии, что позволило своевременно прервать беременность.

полагаем, что биопсия хориона и плаценты в I - II триместрах с последующим цитогенетическим исследованием препарата является одним из наиболее ранних и перспективных методов пренаталь-ной диагностики. "Прямой" хромосомный анализ, наряду со снижением экономических затрат (по сравнению с культивированием клеток амни-отической жидкости) и высокой результативностью позволяет уменьшить время обследования с 2-3 недель до 2-3 дней.

Комплексное морфологическое и цитогенетическое исследование применялось нами в наиболее ранние сроки - с 8-9 недель беременности и способствовало повышению точности и эффективности прена-тальной диагностики. Следовательно, даже в I триместре может быть решен вопрос не только о прерывании беременности при хромосомной патологии, но и о своевременном лечении плацентарной недостаточности при установлении нормального кариотипа у плода.

Изучение околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. проведено в динамике беременности от 16 до 38 недели в 409 образ-

цах, в том числе при нормальном развитии плода в 223 случаях, при наличии патологии плода в 115. Анализ состояния плода, динамики ряда гормональных, биохимических и цитологических показателей околоплодных вод, полученных путем аыниоцентеза у 71 женщины, больной сахарным диабетом, проведен нами отдельно.

Гормональные показатели околоплодных вод в динамике нормальной беременности представлены в таблице 4, из которой следует, что средние уровни эстриола б амниотической жидкости до 33 недели колебались, от 381,0 + 67,8 нмоль/л до 488,2 ± 57,4 нмоль/л и достоверно между собой не отличались. Во второй половине III триместра и. особенно, перед родами, • концентрация зстриола в АЖ значительно увеличивалась (приблизительно в 2 раза) и составляла 801,9 ± 189,1 нмоль/л (р< 0,05). Взаимосвязи уровня эстриола околоплодных вод со сроком беременности (до 33 недели включительно) выявлено не бьшо.' .

Вами не обнаружено изменение уровня 17-КС околоплодных" вод в зависимости от срока беременности Сг - -0,07, р > 0,05), более высокие концентрации (3,2 ± 0.9 мкмоль/л - 4.6 ± 0,5 мкмоль/л) выявлены в первой половине II триместра.

Как свидетельствуют результаты наших исследований, увеличение содержания -II-OKC со сроком беременности имело прямую зависимость, близкую к'линейной (г - 0,42, р < 0,001), и описывалось следующим уравнением: У -6.9Х- 69,9. где У - концентрация II-OKC в АЖ в ммоль/л, X - срок беременности в неделях. Выявленная нами зависимость отражает также увеличение' секреции глюкокортикоидов надпочечниками плода по мере его созревания. Об этом свидетельствует достоверная прямая взаимосвязь уровня II-0KC в АЖ с концентрацией мочевины (г - 0.33. р <0,01) и креатинина (г - 0,21. р < 0.01).

Изучение концентрации катехоламинов в околоплодных водах невыявило взаимосвязи их содержания со сроками беременности. Средние величины в большинстве случаев' между собой достоверно не отличались, а кх концентрации к моменту родов соответствовали : адреналина - 5,02 - 6,66 + 1.86 нмоль/л, норадреналина - 17,85 - 16,78 + 4,78 нмоль/л.

Параллельно с изучением содержания гормонов в АЖ для диагностики состояния плода, нами определялась степень его зрелости. Ш выявили прямую линейную зависимость нарастания содержания креатинина АЖ со сроком беременности (г - 0,40, р < 0,001), которая может быть описана уравнением: У - 3.7Х + 20,4, где У - концентрация креатинина в мкмоль/л, X - срок беременности в неделях. Результаты

Таблица 4

Изменение некоторых гормональных и биохимических показателей (№пп) околоплодных вод в динамике нормальной беременности

Срок Число Воэ- Эстриол

5ереыен- обсле- ' раст

ности дов. нмоль

(нед.) .(або) (лет) /л

16-17 9 27.2 451.1

1.7 88.2

18 41 30.8 414.0

1.1 36.5

„ 19 42 29.6 460.9

.1.0 35.4

20 27 33.6 439.6

1.3 38.1

21 24 30.2 398. 3

1.4 33.9

22 17 29.5 445.1

1.8 56.5

23 9 28.7 483.2

2.3 57.4

24 15 30.2 412.8

1.7 51.8

25 15 29.2 459.9

1.5 46.2

26-27 9 26.1 381.0

2.2 . 67.8

28-33 в 6 26.0 401.7

0.9 64.7

34-38 9 29.2 801.6

1.0 1Й9.1

17-КС 11-ОКО Адре- Нэр-налин адрен. нмоль нмоль нмоль

мкмоль /л

/л /л

/л

АШ Били- Глю- Креа- Общий Шче-рубин коза тинин белок вина мкмоль ммоль мкмоль ммоль

мг/л /л /л /л г/л /л

3.2 0.9 4.4 0.5 3.4 0.3 4. 4 0.6

4.6 0.5

3.7 0.7 2.4 0.7

4.0 0.5 2.4 О. 4 2.6 о.е

3.1 0.7 4.4 0.3

60.5

16.6 56.0

5.5 45.4 7.1 64.7 7.8 86.3 16.6 105.9

21.3 113.2

54.7 111.2

23.8

82.4 16.0

110.0 22.6 139.8 22.7. 186.7 54. а

(5

3.6 0.1 6.1 1.0 6.8 0.9 4.4 0.4

4.3 0.5

4.4 1.0

7.8 2.0

5.9 0.9

7.2 1.4

5.7 1.0

5.4

1.3

4.5 0.8

19.7

3.2

14.8 1.5

15.0 1.5

13.4 2.2

14.2 1.5 12.8 2. 2 15.'1 4.7

13.1 1.2

12.6 0.8 15.7

2.3 17.7

4.2

16.5 2.5

12.5 2.3 11.2 0.6 10.0 0.5 7.2 0.4 4.9 0.3 5.0 0.2 4.9 0.7

2.5 0.5

2.6 0.4 2.6 0.2 0.8 0.1 0.3 0.03

аз 0.2 4.9 0.4

4.0 0.3 4.9 0.3 3.2 0.7 3.9 0. 4 3.9 0.5 2.8 0.4 3.2 0.4

3.1 0.4 2.9 0.6 3.4 0.1

1.89 0.01 2.16 0.15 1.85 0.09 1.76 0.09 2.05 0.08 1.85 0.28 1.80 0.10 1.60 0.14 1.61 0.10 1.74 0.14 1.40 0.16 1.30 О. 06

66.0 0.1

92.9 5.7

81.8 3.9

96.5 8.2

90.4

12.3 113.9

15.5 125.6

23.4 132. 8

20.6 133.9

24.0 107.2 8.9 117.1

10.4 149.0 9.0

5.0 0.7 7.0 0.5 5.5 0.4 6.5 0.6 7.3 0.6

7.8 0.5

8.5 1.0

7.7

1.9

6.8 0.8

4.8 0.5

3.6 0.5

2.9 0.4

5.01 0.37 4.03 0.20 4.05 0.19 4.00 0.22 4.00 0.21 5.18 0.27 4.78 0.32 4.75 0.36 4.80 0.15 а 92 0. 34 4. 69 0.81 4.78 0. 25

I

го со

I

наших исследований свидетельствует о взаимосвязи нарастания в процессе беременности креатинина и оранжевых клеток {г - 0,40, р < 0,001). П-ОКС (г - 0,21, р< 0,01), эстриола (г - 0,24, р< 0,01).

Согласно результатам проведенных исследований, до 2% оранжевых клеток в АЖ нами обнаружено при беременности до 27 недели, от 2 до 10% - при беременности от 28 до 33 недели и свыше 10% - при беременности от 34 недели и более, что соответствует данным Т. Д. Травянко и др. (1989). Величина взаимосвязи "количества оранжевых клеток в АЖ с уровнем эстриола составляла: г - 0.30, р < 0.01; креатинина - г - 0,28. р < 0.01; белка - г - -0,24, р < 0.01.

Средние величины содержания глюкозы в АЖ в динамике беременности сюйкались (г - -0,35. р < 0,001)' с 1.89 + 0,01 ммоль/л в 1617 недель и 2,16 ± 0.15 ммоль/л в 18 недель до 1,3 + 0.16 ммоль/л в 34-38 недель (соответственно различия достоверны р<0,001). в связи с чем форма кривой распределения их средних величин приближалась к линейной и описывалась формулой: К - 2.45- О,ОЗХ, где У -концентрация глюкозы в имоль/л, X - недели беременности.

Представленная динамика средних величин белка околоплодных вод свидетельствует о плавном нарастании его содержания до максимума з 22-23 недели беременности и постепенном снижении к началу родов. Форма кривой распределения концентрации белка близка к параболе второй степени. *

Содержание билирубина в АЖ увеличивалось с 16-17 недели беременности до максимума в 18-20 недель и в последующем снижалось до минимума в 28-33 недели. К моменту родов происходил небольшой рост уровня билирубина в АЖ, что. как мы полагаем, в ряде случаев может объяснить появление физиологической желтухи новорожденных. Кривая распределения средних величин' билирубина в динамике беременности напоминает параболу третьей степени,' и прямо коррелирует с концентрацией белка в АЖ (г - 0,22, р < 0,01). Наш также показана умеренно прямопропорциональная зависимость уровня билирубина в АЖ с возрастом беременных (г - 0,30, р < 0,01), что следует учитывать при интерпретации результатов исследований.

Концентрация мочевины в АЖ от срока беременности не зависела и, в основном, колебалась в пределах 4-5 ммоль/л.

Нами выявлена прямая зависимость, близкая к линейной, содержания АФП в сыворотке крови со сроком беременности (г - 0,83, р < 0,001), которая может быть описана с 12 недели уравнением: У - 8,5 X - 92,9, где У - концентрация АШ в мкг/д, X - срок беременности

в неделях.; В противоположность вышеописанной динамике АФП з сыворотке крови беременной, уровень гликопротеида в АЖ с увеличением срока беременности снижался от «максимальных величин в 16-17 недель до минимума перед родами. До 32 недели беременности динамика изменения концентрации А® в околоплодных водах может быть описана линейным уравнением: У - -0,7 X + 23,2 (г - -0,73, р < 0,001, коэффициент определенности 53,32), или множественной регрессионной формулой У - 15,7 -0,71 X +0,68 Х,+0,05 Хг-0,01 Х3(г - -0.79. коэффициент определенности 62.8%). где У - концентрация А®1 в мг/л абиотической жидкости, X - срок беременности в неделях, XI - уровень билирубина, 72 - содержание креатинина, ХЗ - концентрация 11-ОКС.

Как показали наши исследования, соотношение уровней АФП между сывороткой крови матери и околоплодными водами зависит от срока беременности: в 16-17 недель 1:300, в 23-24 недели 1:50. з 34-33 недель 1:10.

Таким образом, исследование амниотической жидкости, полученной методом амниоцентеза, является очень в&кным в ранней диагностике патологического развития плода и нарушения его состояния.

Врожденная и наследственная патология плода пренатально диагностирована у 79 ( 23,4%) из 338 авшцин группы зысокого риска на основании исследования околоплодных вод. ^Преобладали пороки развития центральной нервной системы, множественные пороки, аномалия желудочно-кишечного тракта, почек и мочеполовой систем! Среди наследственных заболеваний наиболее часто диагностировался мужской пол при Х- сцепленных заболеваниях -10 случаев, синдром Дауна -з и адреногенитальный сш;дром-4.Ненаследственная патология плода выявлена в 36 (10,7%) случаях из 338: гемолитическая болезнь плода - у 8 беременных, задержка внутриутробного развития у 16, внутриутрсб-•ная гипоксия плода у 6. Терминальное состояние плода диагностировано у 6 беременных.

На основании проведенных нами исследований установлено, что наиболее выраженные отклонения от нормальных показателей околоплодных вод отмечались при врожденных пороках развития, особенно - несовместимых с жизнью. Резко, снижалось содержание эстриола, 11-0КС, 17-КС, креатинина, оранжевых клеток, глюкозы. В^о же время поеьшшся уровень белка, билирубина, мочевины. Следует отметить. что при наличии ВНР с патологией мочевыделительной системы или атрезией кишечника (концентрация моЧе^ины в АЖ была ниже нормы.

Наиболее высокие концентрации АФП (3,6 - 25 ШМ) в окодсп-

лодных водах нами обнаружены в 13 (72,22) из 18 случаев при анэнцефалии, спинномозговой грыже у плода. Цри гидроцефалии, микроцефалии регистрировалось менее выраженное превышекие содержания А® в АЖ (от 1,43 до 9,6 MOM), а в ряде случаев повышения содержания АФП не было. Ложноотрицательный результат' получен в I случае анэнцефалии, когда дефект был закрыт кожей плода

Амниотическая жидкость при наследственных заболеваниях характеризовалась повышенным содержанием эстриола (в 31,2Х), снижением 11-ОКС (в 61,9%), 17-КС (в 47,42). креатинина (в 33,32 случаев) и нестабильным (выше или ниже нормы) уровнем глюкозы. Адрено-генитальный синдром у плода проявлялся снижением 11-ОКС, 17-КС, адреналина и норадреналина Ери синдроме Дауна уровень А® был снижен как в околоплодных водах, так и в сыворотке крови беременной.

Однако, совпадение результатов повышенного или нормального содержания АФП в сыворотке крови матери.и АЖ нами отмечено в 63,62 случаев, несовпадение (ложноположйтельные в сыворотке) - в 36,42 обследованных, и ни одного ложноотрицательного в сыворотке.

Мы рекомендуем повторение анализа при обнаружении отклонений в содержании АЗП в сыворотке крови с параллельным проведением углубленного ультразвукового сканирования, фи двукратном патологическом результате обязательно следует проводить исследование плодного материала, полученного с помощью инвазивных процедур.

При ненаследственной патологии плода некоторые показатели АЖ изменялись в зависимости от степени «выраженности нарушения его состояния. Так. при задержке внутриутробного развития чаще определялся повышенный уровень эстриола, .'белка, 'билирубина, сниженный -11-ОКС, норадреналина, адреналина, креатинина Содержание глюкозы колебалось от высоких до низких уровней.. Подобные изменения отмечались и при начинающейся гипоксии. Црогрессйрование гипоксии плода приводило к снижению уровня эстриола и уменьшению количества оранжевых клеток. Наиболее выраженные сдвиги в сторону уменьшения концентрации гормонов в АЖ в несколько pas. особенно эстриола.. 11-ОКС и норадрецалина, резкое снижение уровня глюкозы и повышение . белка во, всех случаях характеризовали терминальное состояние плода, не поддающгеся медикаментозному лечению и приводящее к антенатальной гибели в течение 1-7 дней. •

Цри гемолитической болезни плода содержание оранжевых клеток в АЕ было сниженным, уровень эстриола и глюкозы колебался в зависимости от стадии и был очень низким при отечной форме. Концент-

' - 27 - -

рация белка и билирубина возрастала, особенно в терминальном состоянии, перед антенатальной гибелью плода.

Особое внимание уделялось диагностике нарушения состояния плода у беременных с сахарным диабетом. Диабетическая фетопатия отмечалась у 88.7% беременных, а в: 78,9% была осложнена гипоксией. Вами отмечены некоторые особенности оценки состояния плода. Так, если у беременных с сахарным диабетом, родивших живого ребенка, уровень эстриола превышал таковой у здоровых женщш при нормальном течении беременности, то перед анте- или интранатальной гибелью плода уровень эстриола в околоплодных-водах!соответствовал показателям при нормальном течении беременности у; здоровых или даже был ниже. По-видимому, это свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей фето-плацентарной системы; измененной в результате болезни.

Содержание 11-ОКС в А1 у больных сахарным диабетом имело тенденцию к снижению, по сравнению с нормой, ещё более снижаясь перед анте- или интранатальной гибелью плода Количество оранжевых клеток было достоверно снижено, по сравнению с нормой. Епцз более низкое для определенного срока беременности число липидсодержаших клеток регистрировалось, перед анте- и интранатальной гибелью плода

Учитывая повышенное содержание креатияина в АЖ при данной патологии,использовать его кач критерий определения зрелости плода нецелесообразно.

Содержание глюкозы в АЖ у беременных с сахарным диабетом, у которых, плод впоследствии погиб анте- или шггранатально, также было повышено по сравнению с нормой, однако ниже, чем в группе беременных, родивших живой плод.

У 100 беременных группы высокого риска в сроки от 18 до 22 недели проводилось культивирование клеток амниотической жидкости с последующим цитогенетическим исследованием.

Кариотип плода определен с первого раза у 73 (73%) беременных, со второго - у 14, а у 13 человек попытки культивирования клеток амниотической жидкости оказались неудачными. Результативность цитогенетического исследования околоплодных вод сфставила 87%. Женский пол установлен у 33 (37,9%) плодов, мужской - у 54 (62,1%). Выявленная патология представлена в таблице 5. Ьзк видно из приведенных данных, онтогенетический анализ околоплодных вод позволил дополнительно диагностировать наследственную патологию плода в 13 случаях.

. Таблица 5 Патология плода, диагностированная при цитогенетическом исследовании околоплодных вод.

Диагноз Кариотш плода Количество

Синдром Дауна • 47, XX + 2i 1

Синдром Дауна 47, ХУ + 21 1

Синдром Дауна 45, XY. t (21q. 14q) 1

Ь<ухской пол плода 46. ХУ 10

пои Х-спепленных заболеваниях

Всего . 13

Таким образом, используя ультразвуковой и инвазивный методы с последующим гормональным, биохимическим, иммунологическим и вд-тогенетическим исследованием у 11830 беременных, мы диагностировали врожденную и наследственную патологию плода в 332 (2,8%) случаях, задержку внутриутробного развития и гипоксию в 246 (2,1%)*, диабетическую фетопатию- в 86 (0,7%),'гемолитическую болезнь при ре-зус-конфлюеге в 56(0,5%), терминальное состояние плода- в 6(0,05%).

Следует отметить, что 317 ВНР и ИЗ плода выявлены у 6120 беременных группы высокого риска (5,2%), а у остальных 5170 женщин -только 15 (0,3%>.

Прерывание беременности до 28 недели было произведено у 164 женщин с ВПР и НЗ плода (49,4% от пренатально выявленных), что составило 1,39% в группе всех первично обследованных, из них у 156 (2,55%) - в группе высокого риска Прй этом пороки развития, несовместимые с жизнью, диагностированы 'в 132 случаях, а в 32 -врожденные и наследственные заболевания, характеризующиеся тяжелым течением и инвалидизацией. Среда них у 6 плодов - синдром Дауна, у 4 - адреногенитальный синдром, у 5 * спинномозговая грыжа, у 17 -X - сцепленные заболевания. Учитывая среднюю зарплату женщины (1 тысяча рублей в месяц).оплату 4- месячного дородового и послеродового отпуска, мы можем рассчитать, что каадый случай своевременного прерывания беременности при тяжелых ВПР сохраняет государству около 3 тысяч рублей, так как больничный лист выдается после аборта на 1 месяц. В то же время содержание 1 ребенка инвалида в домах-интернатах в течение 10-1? лет его жизни- обходится государству примерно в 100 тысяч рублей. Следовательно, экономическая эффективность налей работы составила: (3 тыс.руб х 132) +(100 тыс.руб х

32) -3.595.000 рублей.

У 168 женщин с ВПР и НЗ плода беременность прервана не была

- 29 - <ч

из-за позднего обращения шш наличия корригируемых заболеваний. Наблюдению и обследованию подлежали также плоды, а затем новорожденные с выявленными пренатально ненаследственными заболеваниями.

Учитывая огромную важность своевременного решения этой яе только медицинской,, но и социальной проблемы, большое внимание уделялось преемственности. Для'того, чтобы связь между акушерами, неонатологами и педиатрами не прерывалась, этап установления пре-натального диагноза своевременно переходил в стадию оказания лечебно-профилактической помощи с последующей реабилитацией новорожденного.

Нами разработана и внедрена принципиально новая система -пренатальная диспансеризация, включающая мероприятия, направленные на' антенатальную охрану плода и профилактику перинатальных повреждений. Логическим- продолжением комплексного наблюдения за плодом служило программированное, щадящее ведение родов, реанимационно-интенсивная терапия и выхаживание новорожденных, а также медицинский контроль- за детьми первых лет жизни.

Пренатальная диспансеризация характеризуется более высоким уровнем диагностика и профилактики, основанным на широких возможностях современных технических, инструментальных и лабораторных методов дородовых Исследований. Большое значение имел тот факт, что новорожденный поступал к неонатологаы, а затем к педиатрам уже обследованным, с установленным диагнозом и .предполагаемым планом лечения, который уточнялся и корригировался в динамике. Цель и задачи пренатальной диспансеризации изменялись в зависимости от срока беременности, при котором выявлено заболевание, и от отношения к возникшей ситуации беременной и ее семьи. Основой пренатальной диспансеризации являлись результаты .ультразвукового сканирования. 'В ряде случаев применялись.и инвазивные методы исследования.

Разработанная нами, комплексная программа . диспансеризации позволила выделить 307 плодов с различными отклонениям от нормального развития, яри которых прерывание беременности не проводилось. Вопрос о возможности продолжения беременности решался, пери-натологами совместно с другими специалистами, разрабатывался план лечения, наблюдения и реабилитации.

В диспансерной группе ультразвуковое сканирование было произведено у 164 (53,4%) беременных из 307 до 23 недели. Остальные женщины впервые обследованы после 28 недель, при этом 158 (51,5%) осмотрены однократно. 99 ( 32.2%) - дважды. 35 (11.4%) - трижды. 13

(4,2%)- четыре раза, и 12 (3,9%) - Б раз. Таким образом, у 307 беременных проведено 573 исследования.

При выявлении патологии заполнялась карта антенатальной диспансеризации плода, а также выбиралось учреждение для родораз-решенкя, где новорожденному могли оказать специализированную помощь. Одним из самых ответственных моментов являлось обоснование необходимости строгого выполнения представленного плана для беременной и ее семьи.

Следует отметить, что постнатальное распределение новорожденных для последующего диспансерного наблюдения у специалистов соответствовало пренаталькому в 912. Наиболее многочисленной была группа новорожденных, нуждающихся в наблюдении уролога (47.92), на втором месте - кардиолога, кардиохирурга (13.82), затем - неонато-лога (11.1%), гастроэнтеролога (8. IX), невропатолога (7.8%,), детского хирурга (7.52). ортопеда (2.92) 4 генетика (0.92).

Относительно благоприятно протекали некоторые заболевания почек и мочевыводящих путей; что легко контролировалось с помощью ультразвукового сканирования в динамике. У 32 (10,42) плодов диагноз почечной патологии был снят еще до рождения, так как расширение почечных лоханок не прогрессировало. При последующем наблюдении в динамике были _ признаны здоровыми еще 24 плода из диспансерной группы, что составило 18,22 от взятых на учет пренатально.

После рождения обследованы в динамике 158 новорожденных и детей до 4 лет, что составило 51,52 от-взятых на учет пренатально.

В результате признаны здоровыми 44 новорожденных (27,82), а в пренатальной группе их осталось 114 (72,22). Кроме того, отмечено неполное совпадение диагнозов в 5 случаях (5,12).

Раннее установление премиального диагноза и высокая его точность способствовали' своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий. Оперативное лечение применялось в 25 случаях, в остальных - консервативное. Одной из главных причин негативных исходов можно считать неадекватность пренатальной оценки, плода его постнатальному состоянию.

Особенно часто не совпадали прогнозы при врожденных пороках сердца (62,52) и некоторых видах атрезий желудочно-кишечного тракта (502). Неудовлетворительными были результаты хирургического лечения новорожденных с такими пороками развития, как атрезия тонкого *зшечника, диафрагмальная грыжа. Среди причин неудач - со-пугетвуидие заболевания и пороки (чаще - гипоплазия легких), нсдо-

верие 1С пренатальному диагнозу и потеря времени на обследование. В 3 случаях родители отказались от оперативного лечения новорожденных с пороками сердца и дети погибли.

В этой связи мы считаем целесообразным решать консилиумом вопрос о прерывании беременности в'случаях выявления так называемых корригируемых, но•приводящих к инвалидности и еысокой летальности тяжелых пороков развития, если они диагностированы до 25-26 недель. Наше мнение основано на том принципе, что плод тлеет право родиться здоровым.

Наряду с разработкой и усовершенствованием методов прена-тальной диагностики в диспансерной группе нами применялось лечение, направленное как на профилактику- респираторного дистресс-синдрома, так и коррекцию фето-плацентарной недостаточности.

В состав разработанного нами комплекса был включен эуфиллин, улучшающий маточно-плацентарное кровообращение и стимулирующий со-судодвигательный и дыхательный центры плода (Г.КСтепанковская, 1978; Г. Ы. Савельева и др. ,1991), унитиол, повышающий толерантность организма плода к гипоксии (М. Л. Тараховский и др.. 1982), и аевит, оказывающий, наряду с унитиолом, антиоксидантное действие, обладающий репаративными свойствами по отношению к легочной ткани П. Р. Этапа! еЬ а1. ,1987). °

Под наблюдением находились 30 женщин из группы повышенного риска возникновения РДС. Из них 23 страдали сахарным диабетом з тяжелой форме, у 7 здоровых женщин з анамнезе отмечалось преждевременное рождение двух и более детей, умерших в раннем неонаталь-ном периоде от РДС, гипоплазии легких.

Биофизический профиль плода оценивали по 12-балльной системе. При этом максимальная оценка каждого из показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, активность движений, тонус, количество околоплодных вод, состояние плаценты) была 2 балла.

Зрелость легочной ткани плода оценивали также на основании биохимического исследования околоплодных вод, полученных путем трансабдоминалъного амниоцентеза. '

ф

Профилактику РДС предложенным комплексом проводили у больных сахарным диабетом на фоне лечения основного заболевания; 'беременные с отягощенным анамнезом и угрозой возникновения РДС получали только разработанный комплекс. Время лечения было индивидуализировано с учетом анамнестических данных.

Превентивное лечение проводили двумя курсами по 10 дней каждый с недельным перерывом. Зуфиллин вводили по I мл 2« раствора внутримышечно 2 раза в день 3 дня подряд в начале и в конце каждого курса. Унитиол назначали внутримышечно по 5 мл 5% раствора з раза в день; аевит - внутрь по I капсуле в день на протяжении всего курса

Превентивная терапия у 23 беременных с сахарным диабетом существенно не влияла на биофизический профиль плода, хотя ухудшения с увеличением срока беременности тоже не наступало,, что следует считать положительным. До лечения данный, показатель в среднем составлял 7,5 балда, после - 7,8 балла (т разн. - 0,33, Ь - 0,66, р > 0,05). "в то же время проведение превентивной терапии у 7 беременных с отягощенным анамнезом улучшило биофизический профиль плода (соответственно 9,0 балла и 11,1 балла, ш разн. - 0,23, Ъ - 8,7, р < 0.001). . . . "

Поскольку в патогенезе невынашивания беременности значительную роль играет повышение возбудимости матки, можно полагать, что выявленные различия во влиянии превентивной терапии на биофизический профиль плода обусловлены токолитическим эффектом применяемого комплекса. - по-видимому, за счет улучшения маточно-плацентарного кровотока (зуфиллин) и метаболических процессов в миометрии (унитиол, аевит). У женщин с угрозой преждевременных родов (ив них 7 с сахарным диабетом, 5 беременных с отягощенным анамнезом) до проведения превентивного лечения данный показатель составлял ,в среднем 7,3 балла, после завершения 7 9,0 балла (т разн. - 0,28, t - 5,96, р < 0,001). Одновременно в "этой группе больных отмечено усиление двигательной активности плода.

В целом, из 30, беременных, получавших разработанный комплекс, антенатальная гибель плода зарегистрирована только в I случае - у беременной с тяжелой формой сахарного диабета в стадии декомпенсации. Во всех остальных случаях беременность окончилась рождением в сроки 36 - 40 недель живых детей. В 5 случаях роды завершились операцией кесарева сечения, в 25 - через естественные родовые пути.

Летальность в контрольной группе составила 18,2Х (4 из 22 новорожденных). Все 22 новорожденных основной группы после проведения курса профилактики РДС остались живы, переведены в отделение реабилитации в удовлетворительном состоянии.

ОэлуЧенные данные свидетельствуют об эффективности . предло-

женного нами негормонального метода антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. Его применений у женщин с сахарным диабетом, отягощенным акушерским анамнезом позволило пролонгировать беременность, ускорить созревание легких и улучшить биофизический профиль * плода Это, в свою очередь, способствовало снижения частоты РДО у новорожденных, удучхенко их постнатальной адаптации, свидетельством чего • являлось также отсутствие летальных исходов.

Комплекс медикаментов (эуфиллин, унитиол, аевит) по указан-' ной схеме применялся тагсяэ с хорошим эффектом при угрозе прерывания беременности на фоне невынашивания и плацентарной недостаточности. У 30 беременных лечение назначалось сразу же при установлении диагноза на основании ультразвукового и инвазивного методов обследования. Раннее выявление патологии хориона и плаценты являлось показанием к терапии, начиная с первого триместра, затем курс повторяли 2-3 раза во втором, и 2-3 раза в третьем триместре. Биофизический профиль плода у женщин, родивших впоследствии живого ребенка, оценивался 7-10 баллов (при задержке внутриутробного развития - 7 -8 баллов).'

Анализ результатов показал, что в I триместре у беременных с плацентарной недостаточностью, принимавших°лечение, самоабортов не было. Во II триместре на фоне терапии у 3 (10%) женшин с выраженной задержкой внутриутробного развития плода, гипоплазией плаценты и маловодием плод замер и произошли поздние выкидыш в сроки 18-21 недели беременности. У 3 женщин роды были преждевременными, а у 24 беременных завершились нормальными срочными родами. Есе 27 новорожденных были живыми, однако у 3 (12,5%) из 24, родившихся в срок, диагностирована гипотрофия 1-И степени.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать данный способ как для негормональной профилактики РДО у новорожденных, так и для лечения плацентарной недостаточности у беременных группы повышенного риска

Таким образом, проведенная нами комплексная пренатальная диагностика позволила не только уменьшить перинатальную заболеваемость за счет своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, но и снизить перинатальную смертность на 1о. 91. у первично обследованных 11830 женщин и на 25,52. в группе высокого риска путем прерывания -беременности при наличии у плода тяяглых врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

- 34 -ВЫВОДЫ.

1. Точность ультразвукового сканирования возрастает при использовании оригинальной схемы индивидуального обследования, включающрй определение не только наружных, но и внутренних пара-мэтров плода, биометрических таблиц, формул линейной зависимости размеров плода от срока беременности, а также коэффициентов соот-исионий площадей поперечного сечения исследуемых органов к площади поперечного сечения живота или грудной клетки. Эффективность селективной ультразвуковой диагностики врозденной и наследственной патологии у беременных группы высокого риска выю, чем при массовом скрининге, в 10 - 20 раз.

2. Разработанный нами метод трансабдоминальной биопсии хориона и плаценты дает возможность подучить в 100% достаточное количество материала (15-60 мг) для цитогеиетического и морфологического исследования, а риск самоаборта после манипуляции составляет 2,2%-2,3%,что значительно ниже риска при трансцервикальной биопсии (4,8%) и общепопуляционной частоты прерывания беременности.

3. Ранняя диагностика плацентарной недостаточности у женщин группы высокого риска в динамике беременности осуществляется на основании ультразвукового сканирования и определения в биоптатах хориона и плаценты следующих морфологических признаков: неравномерного утолщения базальной мембраны, нарушения васкуляризации ворсин и кровообращения в фетальных сосудах,, склероза, фиброза и отека стромы большинства ворсин.

4 Материал хориона и плаценты может использоваться для определения хромосомной патологии методом "прямого" анализа без культивирования. Эффективность цитогенетической диагностики в первом триместре составляет 92,8%, а во втором - 88,4%. Повторение процедуры способствует получению хромосомных препаратов в 99.1% случаев.

5. С увеличением срока беременности при нормальном развитии плода в АЕ отмечается повышение уровней 1.1-ОКС, креатинина, количества оранжевых клеток и эстриола ( с 33 недели), снижение концентрации АЕ1 и глюкозы. Содержание 17-КС, катехоламинов, мочевины от срока беременности не зависит, уровень белка.достигает максимума во втором триместре и снижается в третьем, кривая распределения средних величин билирубина напоминает параболу третьей степени.

6. Цри тяжелых врожденных пороках развития плода в АЯ резко снижается содержание эстркола. 11-ОКС, 17-КС, креатинина, оранжевых клеток, глюкозы, а уровень А®, белка, билирубина, мочевины -повышается.

7. Амниотическая жидкость при наследственных заболеваниях плода характеризуется повышенным содержанием эстриола, сниженным -11-ОКС, креатинина и нестабильным уровнем глюкозы. Адреногенитаяь-ный. синдром проявляется снижением концентрации 11-ОКС, 17-КС, ка-техоламинов. При синдроме Дауна уровень А® снижается как в околоплодных водах, так и в сыворотке крови беременных.

8. При задержке внутриутробного развития плода и начинах>-щейся гипоксии определяется повышенный уровень эстриола, белка, билирубина, сниженный - 11-ОКС, катехоламинов, креатинина. Прог-рессирование гипоксии приводит к резкому уменьшению содержания эстриола, а терминальное состояние плода характеризуется еще более значительным снижением концентрации гормонов , глюкозы в АЖ, и повышением ; уровня белка. При гемолитической болезни плода содержание эстриола и глюкозы снижается, а белка и билирубина возрастает, особенно при отечной форме. У беременных с сахарным диабетом при оценке состояния плода необходимо учитывать особенности, отражающие развитие диабетической фетопатии: повышенный уровень эстриола, глюкозы и креатинина в АЖ, по сравнению с нормой.

0. Эффективность выявления плодов с врожденными порсками развития и наследственны!® заболеваниями при комплексном применении методов пренаталькой диагностики у беременных группы высокого риска увеличивается в 17,3 раза Перинатальная смертность у всех обследованных снизилась за счет своевременного прерывания беременности на 13,9%. , а в группе высокого риска на 25,5%. . Экономическая эффективность составила а 596. ООО рублей.

10. Пренатальная .диспансеризация основана на широких возможностях современных инструментальных и лабораторных методов дородового обследования и является основополагающей в комплексе лечебно- профилактических мероприятий, направленных нз антенатальную охрану плода и профилактику перинатальных повреждений.

- 36 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для выделения беременных в группу высокого риска по перинатальной патологии и проведения селективного ультразвукового сканирования ябляются: внутриутробная задержка развития и гипоксия плода, много- и маловодие, угроза прерывания беременности, экстрагенитальные заболевания, отягощенный наследственный и акушерский анамнезы.

2. Ультразвуковое сканирование у беременных группы высокого риска должно проводиться в возможно ранние, сроки сразу же после взятия на учет. Для повышения точности ультразвуковой диагностики необходимо пользоваться биометрическими таблицами, формулами и коэффициентами, способствующими уточнению диагноза

3. Выбор метода пренатальной диагностики зависит от целей исследования, эффективности, безопасности процедуры, а также от отношения к нему беременной и ее семьи.

. 4. Инвазивные процедуры следует применять не только по медико-генетическим показаниям, но и для диагностики гемолитической болезни плода при резус-конфликте, диабетической фетопатии, задержке внутриутробного развития а также плацентарной недостаточности с целью своевременного решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

5. Комплексное применение неинвазивных и инвазивных методов с последующим цитогенетическим, морфологическим, биохимическим, гормональным, иммунологическим исследованием плодного материала способствует уточнению лренатального диагноза

6. Вопрос о прерывании.. беременности при наличии у плода врожденной или наследственной патологии решается индивидуально и зависит от срока беременности, тяжести заболевания, возможности его коррекции и от уровня постнатальной специализированной помощи.

7. При наличии у плода корригируемых заболеваний проводится пренатальная диспансеризация с последующим наблюдением и лечением новорожденного у специалистов.

8. Беременным группы высокого риска, по возникновению респираторного дистресс-синдрома у новорожденного и с фетоплацентарной недостаточностью рекомендуется проводить лечение" двумя курсами по 10 дней каждый с недельным перерывом: зуфиллин по 1 мл 242 раствора внутримышечно 2 раза в день 3 дня подряд в начале и в конце каждого курса; унитиол внутримышечно по 5 мл 52 раствора 3 раза в

лень; аевит - внутрь по 1 капсуле в лень на протяжении всего курса.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ле чеб но- про филакт ичес кие и реабилитационные мероприятия по антенатальной охране плода и предупреждению перинатальной патологии у беременных с пороками сердца //Актуальные вопросы перина-тологиж Тез. докл. XIV Всесоюзного съезда акуле ров-гинекологов. -М. , 198а- С. 75. (Соавт, Л. Б. Гутман, Г. А. Мскрик, В. Ф. Сатмари и др).

2. Организация пренатальной диагностики у беременных с врожденными пороками сердца // Проблемы невынашивания беременности и гнойно-воспалительные заболевания в современном акушерстве: Тез. дсклЛШ съезда акушеров-гинекологов Украины,- Львов. 1286,- С.9. (Соавт. Л. Б. Гутман, Л. А. Чиркова, Т. А. Еериженко).

3. Ультразвуковая диагностика нарушений внутриутробного развития плода у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Проблемы невынашивания беременности и гисйво-воспалительные заболевания в современном акушерстве: Тез. докл. VIII съезда акушеров-гинекологов Украины. - Львов, 1986. - С. 186-187. (Соавт. С. А. Пап, RA. Архшюва, 3. А. Дубовенко, А. В. ёЬухова).

4. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода у беременных группы высокого риска перинатальной патологии. // Ультразвуковая диагностика в гинекологии, акушерстве и неоиато-логии: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума "Ультразвук в промышленности и медицине" (IV секция).- Вильнюс. 8-10 апреля 1S87 г.Вильнюс, 1987.- С. 80-81.

5. Ультразвуковая диагностика задержки внутриутробного развития плода у беременных с гипертонической болезнью. // Ультразвуковая диагностика в гинекологии, акушерстве и неснатологхга: Тез.докл. Всесоюзного симпозиума "Ультразвук в промышленности и медицине" (IV секция). - Вильнюс, 8-10 апреля 1987 г.- Вильнюс, 1987, С. 104 - 105. (Соавт. С. А. Пал, RUConKo)

5. Роль гормональных исследований в пренатальной диагностике // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии. Тез. докл. IV съезда эндокринологов Украина - Львов*, 29 сентября - 1 октября 1987 г. - Киев, 1987. - С. 402. (Соазт. 3. Е Хомин-ская, R IL Новикова).

-'367. Комплексная дородовая диагностика у безменных грушш высокого риска перинатальной патологии плода // Tes. докл. I съезда медицинских генетиков Украина - Львов, 1988. - С. 111.

8. Ультразвуковая диагностика -.основа пренатальной диспансеризации // Ультразвуковая диагностика s перинатологии и педиатрии. Тез.докл. I Всесоюзной школы-семинара.- Таллинн, 19 - 22 сентября 1988 г. - Тарту, 1988. - С. 63-54.

9. Meдико-генетическое консультирование и пренатадьная диагностика при врожденных пороках развития центральной нервной системы // Тез.докл. I съезда медицинских генетиков Украины.- Львов, 1988.- С. J18-119. (Соавт. Л'А. Чиркова).

10. Применение нового метода с целью повышения эффективности ультразвуковой диагностики наследственных синдромов у плода при маловодии // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тез. докл. 2 Всесоюзной школы-семинара Ленинград, 13-16 сентября 1989 г. - Москва, 1989. - С. 29-30.

■ 11. Роль пренатальной диспансеризации в снижении перинатальной заболеваемости и смертности // Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тез. докл. XV Всесоюзного съезда акушеров:гинекологов. - Махачкала, 28 - 30 ноября 1989 г. -Донецк, 1989. С. 157-158.

12. Прекатальная диагностика наследственных системных, заболеваний скелета //. Ортопедия и травматология. - 1989. - N 7. - С. 48 -tZ. (Соавт. Е. Я.Гречанина, С. В.Луценко, 0. К.Дратвер).

. 13. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода у беременных с зкстрагенитальными заболеваниями // Ультразвуковая диагностика в перинатологии:- Тез. докл. 2 Всесоюзной школы-семинара - .Ленинград, 13-16 сентября 1989 г.-.Москва, 1989.- С.75 -76. (Соавт. КИСопко, Е. Н.Тарэпурова, С.А. Пап, Е И. Солонец).

14. Инвазивные методы в пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии //Акушер, и гин. - 1990. - N 11. - С. 25-28.

15. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки и диафрагмы // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии / Оэд ред. VL Е Мздведева, Е И. Зыкина. - М. : 1990. - С. 38-43.

16. Роль определения альфа-фетопротеина в сыворотке крови и околоплодных водах у беременных группы высокого риска // Tes. докл. 4 Всесоюзного симпозиума с международным участием "Иммунология репродукции", 24-25 окт. 1990.-Киев, 1990.- С. 135-136. (Соавт.

- 39 -

В. Л. Валецкий, С. ЕТеличкун. Т. ЕРадыш, Ей. Сопко).

17. Преемственность пре- и постнатальной диагностики пги диспансеризации новорожденных // Тез. докл. Всосс:озной научно-практической конференции "Пренаталышй и неонатальиый скрининг зрсд-денной наследственной патологии",'21-23 ноября 1990 г.- Харьков, 1990,- С. 15-16, ССоавг. С. Е Катенина).

18. Роль инвазивных методов в пренатальной диагностике врожденной наследственной патологии // Тез. докл. ] I Всесоюзного съезда медицинских генетиков - Алма-Ата, 4-6 декабря 1390. - Москва, 1990

- С. 108. (Соавт. Е И. Сопко, Е. Е Тарапурова).

19. Нэгормональный метод антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома // Вопр. охр. шт. - 1990. - N 6. - С. 41- 44. (Соавт. М. Д.Тараховский, Е П. Новикова, Л.Я. Никулина).

20. Иммуноферментный анализ как метод ранней диагностики внутриутробного инфицирования плода // Тез. докл. 4 Всесоюзного симпозиума с международным участием "Иммунология репродукции"., 25

- 26 окт. 1990.- Киев, 1990.- С. 162-163. (Соавт. А. Ш Ковальский, Е. Е Тарапурова).

21. Инвазивные исследования под контролем ультразвука у беременных с фибромиомой матки // Ультразвуковая диагностика в перина-тологии: тез. докл. IV Всесоюзной школы-семинара. - Владимир, 3-5 октября 1901 г. - Москва, 1991. - С. 10-11. (Соавт. Е й. Сопко, Е.Н. Тарапурова) .

22. Ведение беременности и родов у женшин с пренатально выявленными врожденными порсками плода // Тез. докл. 111 съезда акушеров-гинекологов Украины.- Днепропетровск, 1991,- С.205-206. ( Соавт. ЕИ.Сопко, В.ЕТарапурова, Г.Л.Гайдай).

23. Ультразвуковая диагностика гемаигиом плаценты и их сеязь с нарушением развития плода // Тез. докл. I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - йзеква 22-25 октября 1991." Москва, 1991.- С. 32. (Соавт. Е И.Сопко, С. а Луценко. Т. к Арчакова).

24. Роль ультразвукового определения биофизического профиля плода в профилактике перинатальных повреждений при сахарном диабете // Тез. докл. I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва 22-25 октября 1991.- МэскваД991. -С. 41. (Соавт. Ей.Сопко, ЕИ.Солонец).

25. Внутриутробная -диагностика обструктиЕных уропатий и их постнатальная динамика у новорожденных и грудных детей // Вопросы

детской урологии: Тезисы докл. Всееовзвой научно-пракг. конференции детсгах хирургов. - Таллинн. 1991. - С. 24-25. ( Соавт. Р. А. Сеймивский, Е 1. Петербургский).

26. Концентрация глюкозы в амнистической жидкости у беременных группы высокого риска // Лабораторное дело.- 1991.- N11.-С. 16-18. (Соавт. Г. JL. Гайдай).

27. Fetus Condition in Women with Pregnancy Induced Hypertension //.Abstr. Book of 6-th Meeting of European Association of. Gynaecologists and Obstetricians, Moscow 1991, June 5-8. mdscow, 1931.- p. 152. (Соавт. К hi Сопко, е. е Тарапурова, С. а. Пап).

28. Пути повышения эффективности пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии. // Тез. докл. VI съезда Украинского общества генетиков и селекционеров. - Полтава, 1992. - Киев, 1932.- С. 59-60. (Соавт. К К. Сопко.Е. Е Тарапурова. Г. JL Гайдай. Т;В.Ни-кктчкна).

29. Perinatal management in prevention of defected child birth // Abstr. Book of XII European Congress of Perinatal Kfedicine. - Lyon. 11-14 Sept. 1990.- Lyon, 1990.- P.55. (Соавт. E. E .Лукьянова, p. А. йсиряк).

30. Chorionic villus and placental biopsy for chromosomal and morphological analysis in 2-11 trimester of gestation // Book of Abstracts of V International Congress on " Early Fetal Diagnosis: Recent Progress and Public Nealth IrrpUcations". July 8-14. 1990.-Prague,: Czechoslovakia. 1990.- P. 84 (Соавт. Т. Д. Задорожная,

It JL Мостовая, Т. И. Арчакова). '

31. Опыт работы МГК в Киеве // Сб. научн. трудов "Современные проблемы в клинической цктогенетике"/ Ваучн.ред. проф. Кулешов ЕЕ - йзсква, 1991,- а20. (Соавт. Л.П.Михайлец, Н.И.СопкоJ).