Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прегравидарная подготовка женщин, страдающих генитальными инфекциями

На правах рукописи

Фазлутдинова Айгуль Фанисовна

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14 00 01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«-»«-■с* 1ьэ17е

Уфа-2007

003159176

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация- Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ео

Защита состоится «/9» /_2007 г в «А7 »часов на заседании диссер-

тационного совета К 208.006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г. Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственный образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

Автореферат разослан «ЛГ» ¿¿¿¿Г-* '_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, доцент

И Р Рахматуллина

Актуальность исследования На современном этапе генитальные инфекции (ГИ), особенно нижнего отдела половых путей, занимают ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости Они вызывают разнообразные акушерские и перинатальные осложнения, включая внутриутробное инфицирование, хориоамнионит, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, аномалии излития околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела и др

Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности являются воспалительные и невоспалительные генитальные заболевания, в том числе инфекции передающиеся половым путем (ИППП) Угроза прерывания беременности отмечается у каждой 2-3 беременной с кольпитом или цервицитом (Кира Е Ф , 1997), а частота хронических эндометритов и раннее формирование плацентарной недостаточности у женщин с невынашиванием беременности остается достаточно высокой (Cook RL, Hay Р Е , 1997) При этом эндогенная интоксикация и вторичная иммунодепрессия усугубляют действие антибактериальной терапии (Мельникова 1997,Страчунский JIС , Кулаков В И, Айлама-зян Э К и др 2005)

Использование традиционных методов (санации влагалища антибиотиками и антисептиками) в прегравидарной подготовке женщин не всегда приводит к желаемым результатам подавляется сапрофитная микрофлора, нарушаются антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, снижается иммунологическая резистентность организма, что способствует колонизации нерезидентной условно-патогенной микрофлоры (Рудакова Е Б., 2004, Сидель-никова В М, 2006) В связи с этим прегравидарная подготовка женщин с высоким риском инфицированности остается актуальной

Поэтому, большой практический и научный интерес представляет изыскание новых методов коррекции дисбиотических сдвигов, которые предусматривали бы разумное ограничение антибактериальной нагрузки, обеспечивали бы искусственную физико-химическую детоксикацию организма К числу по- А следних относится метод сорбционной терапии

Целью работы явилась разработка лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбентов и пробиотиков на этапе планирования беременности для снижения частоты и тяжести материнской и перинатальной заболеваемости у женщин труппы высокого инфекционного риска

В соответствии с целью были определены следующие задачи

1. Изучить состояние нижнего отдела репродуктивного тракта и ЖКТ, гуморального и местного иммунитета, и степень эндогенной интоксикации у женщин высокого инфекционного риска на этапе планирования беременности

2. Разработать систему мер по профилактике материнских и перинатальных инфекционных осложнений у женщин с бактериальным вагинозом, инфек-ционно-воспалительными заболеваниями влагалища и дисбиозом кишечника на этапе планирования беременности с использованием сорбента и пробиотиков

3 Оценить эффективность комплексной сорбционно-пробиотической терапии в лечении инфекций нижнего отдела гениталий у женщин группы высокого инфекционного риска на прегестационном этапе

4 На основании полученных результатов дать практические рекомендации по усовершенствованию прегестационной подготовки женщин с гениталь-ными инфекциями

Научная новизна. Разработана и клинически апробирована система мероприятий по профилактике материнских и перинатальных инфекционных осложнений с включением в комплексную терапию сорбентов и пробиотиков у женщин высокого инфекционного риска с целью уменьшения токсического воздействия инфекционных агентов. Установлена высокая эффективность применения энтеросорбентов и пробиотиков в нормализации биоценоза нижнего отдела гениталий и желудочно-кишечного тракта, а также в устранении эндогенной интоксикации, улучшения иммунологических показателей на этапе планировании беременности

Практическая значимость работы Разработана и внедрена система лечебно-профилактических мероприятий с применением сорбентов и пробиоти-ков у женщин с генитальными инфекциями на этапе планирования беременности с целью предупреждения материнских и перинатальных инфекционных осложнений. Материалы работы использованы при разработке информационно-методического письма «Сорбционно-пробиотическая терапия в предгравидар-ной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией», утвержденного 17 04 2006г

Положения, выносимые на защиту

1 Оценка и мониторинг соматического и репродуктивного здоровья на этапе планирования беременности с целью выявления экстрагенитальной патологии, нарушений репродуктивной функции, инфицированности генитального тракта

2. Генитальные инфекции - факторы высокого инфекционного риска возникновения хориоамнионитов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, послеродовых осложнений у матери и новорожденного

3 Разработка комплексной терапии для выявления нарушений микробиоценоза влагалища, ЖКТ и очагов инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта до и во время беременности способствует снижению инфекционных осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости

Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу женских консультаций №4, №44, городского перинатального центра на базе МЛПУ «Клинический родильный дом №4» г Уфы, практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 БГМУ.

Апробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены на межведомственной научно-практической конференции «Сохранение здоровья и профилактика заболеваний, рациональное питание, нутриенты» (Уфа, 2002г), на заседании ассоциации акушеров гинекологов Республики Башкортостан (г Уфа, 2005), на конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (г Уфа, 2006 г.), на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии №1, №2 кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГОУ ВПО «БГМУ» 11 09 2007г

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, студентов медицинских вузов, врачей-интернов

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текстовая часть изложена на 142 страницах машинописи Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками В библиографический указатель включено 283 литературных источника, из которых 183 отечественных и 100 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выявления нарушений микробиоценоза нижнего отдела гениталий в условиях женской консультации и перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 было обследовано 207 женщин с теми или иными патологическими изменениями влагалищного микробиоценоза. Из числа обследованных мы исключили женщин с эндокринными, аутоиммунными и тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, которые сами по себе могли быть причиной невынашивания беременности или акушерской патолоши В зависимо-

сти от характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение преждевременных родов были сформированы две группы

основная группа - 105 женщин, в комплексное лечение которых на этапе планирования беременности были включены энтеросорбенты и пробиотики, контрольная группа - 102 женщины, которым лечение проводилось по общепринятой методике

Нами была разработана скрининг-программа обследования и специальная карта, в которую вносились общие сведения о пациентке, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения предыдущих и данной беременностей, родов, послеродового периода и состояния новорожденного Всем женщинам на этапе планирования беременности проведено общепринятое комплексное клинико-лабораторное обследование, а так же дополнительное

1 Микробиологическое исследование влагалищной флоры

2 Полимеразная цепная реакция и прямая иммунофлюоресценция с целью идентификации параспецифических возбудителей

3 Кардиотокография, ультразвуковое исследование плода, околоплодных вод и плаценты

4 Определение уровня молекул средней массы (МСМ) в плазме крови по Габриэлян Н И на волне 254 и 280, с целью оценки тяжести эндогенной интоксикации (норма-А, 254-0,23+0,0 ly е, X 280-0,28+0,02 у е)

5 Бактериологическое исследование кала для оценка степени дисбакте-риоза кишечника по классификации Куваевой И Б , Ладо до КС, 1991

6 Определение иммуноглобулинов классов М, G, А в сыворотке крови и slgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по Маячини Для изучения функциональной способности лейкоцитов применен тест «спонтанного» и «стимулированного» поглощения и восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определялись методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля

7 Гистологическое исследование последа

Нами была разработана система лечебно-профилактических мероприятий, включающая применение сорбентов и пробиотиков, с целью снижения эн-дотоксикоза и коррекции дисбиотических нарушений. За 2 месяца до планируемой беременности пациенткам с ГИ назначалось

- «Полисорб МП» по 3,0 г х 3 раза в день перорально в виде водной взвеси за 1 час до еды в течение 10 дней;

- «Полисорб МП» интравагинально в виде спринцевания 2% водным раствором в течение 10 дней,

- «Эуфлорин L» и «Эуфлорин В» перорально по 20 мл 2 раза в еды во время еды в течение 2 месяцев. Суточное поступление лактобактерий составляло 4х109-6х109 и бифидобактерий 4*109 -6x109,

- «Эуфлорин L» интравагинально в виде вагинальных тампонов в течение 10 дней, экспозиция 6 часов

При вагинальном кандидозе с целью деконтаминации кишечного и влагалищного биотопов дополнительно на этапе планирования беременности назначался дифлюкан в дозировке 150 мг однократно, перорально,

В работе был использован энтеросорбент «Полисорб МП» (медицинский пероральный) производства ЗАО «Полисорб» г Челябинск Препарат разрешен к применению приказом МЗ РФ №50 от 13 02 1996г, (per удостоверение № 96/ 50/11)

«Полисорб МП» - это неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема Склеивая между собой микробные тела «Полисорб МП» блокирует их жизнедеятельность, то есть проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическим свойствами (М Ф Заривчацкий,1997) Являясь неселективным энтеросорбентом, «Полисорб МП>> легко связывает и выводит из организма не только бактерии и их токсины, но и активные биологические вещества, антигены, избыток нормальных метаболитов (билирубин, мочевина, креатинин, аммиак, холестерин) и другие агенты, участвующие в формировании синдрома эндогенной интоксика-

ции. Интегральным результатом действия «Полисорба МП» является функциональная разгрузка органов и систем, ответственных за детоксикацию и поддержание гемостаза, в том числе и иммунного, а также опосредованная стимуляция их работоспособности «Полисорб МП» не обладает токсическим действием, не травмирует ЖКТ, легко эвакуируется, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием. Терапевтическая доза составляет 100-200мг/кг

Препаратом выбора для коррекции микробиологических сдвигов были «Эуфлорин L» и «Эуфлорин В» производства ООО «Межотраслевого научно-производственного комплекса «Приоритет» г. Екатеринбург и ООО «Бифи-шокс» г Москва (per уд № 001724 Р 643 09 2000) Это жидкие комплексные препараты нового поколения, содержащие живые лакто- и бифидобактерии и активные биологические вещества природного происхождения Обладая высокой адгезивностью, устойчивостью к антибактериальным препаратам и пищевым сокам, проявляют иммуномодулирующие свойства, и, благодаря своей антагонистической активности, подавляют рост широкого спектра потенциально патогенных бактерий Иммуностимулирующее действие оказывают компоненты клеточной стенки пробиотических бактерий - мурамилдипептид и тейхоевые кислоты, которые стимулируют в организме синтез IgA и эндогенного интерферона, активизируют Т- киллеры, увеличивают макрофагальную и лизоцим-ную активность

«Эуфлорин L» - представляет собой взвесь светло-коричневого цвета, вязкой консистенции, кислого вкуса В 1мл содержится не менее Iх 108 КОЕ живых активных лактобактерий- L plantharum, L acidophilus

«Эуфлорин В» - представляет взвесь бифидобактерий В 1 мл содержится не менее 1х108 КОЕ живых активных бифидобактерий трех видов В adolescentis МС-42, B.bifidum 741, B.longum 379М «Э>флорины» не имеют противопоказаний к применению, а биоусвояемая форма обеспечивает надежное действие данных средств без каких либо побочных эффектов

Таблица 1

Профилактические курсы во время беременности женщинам основной группы

I триместр П триместр Ш триместр

Витамин Е 20 мг по 1к х3 раза в день Фолиевая кислота 0,02 х 3 раза в день Витаминно-минеральный комплекс (Мультитабс-пренатал, Прегнавит) «Эуфлорин Ь » и «Эуфлорин В», перорально по 20 мл 2 р/день - 2 недели «Эуфлорин Ь» интраваги-нально, в виде тампонов 10 дней, экспозиция 6 часов - Витаминно-минеральный комплекс (Мультитабс-пренатал, Прегнавит) - Витамин Е 20 мг по 1к *3 раза в день - 1 месяц - курантил N 25мг по 1 тх 2 раза в день - 1 месяц «Полисорб МП» по 3,0 г 3 р/в день перорально - 7 дней «Полисорба МП» по 3,0г интравагинально - 5 дней «Эуфлорин Ь » и «Эуфлорин В» перорально по 20 Мл 2 р/день - 2 недели «Эуфлорин Ь» интравагинально - Юдней

Всем беременным женщинам основной группы проводились профилактические курсы в I, II, III триместрах с применением витаминов, антиоксидан-тов, мембраностабилизаторов, сорбентов и пробиотиков. Для уменьшения колонизации условно-патогенными микроорганизмами новорожденных и заселение высокоадгезивными лактобактериями родовых путей беременным женщинам основной группы в 38 недель назначался курс лечения пробиотика-ми

Статистическую обработку проводили с применением пакета прикладных программ ЗТАТКТТСА 6 О

Результаты исследования и их обсуждения

Средний возраст пациенток составил в основной группе 25,6± 0,42 лет, в контрольной 26,1+0,52 лет. Из всех женщин основной группы 29 (27,6%) являлись первобеременными, повторнобеременными - 76 (72,4%), в контрольной группе - 27 (26,4%) и 75 (73,5%), соответственно Из числа повторноберемен-ных НБ отмечалось у 17(16,1%) женщин основной и у 20(19,6%) - контрольной групп В структуре экстрагенитальных заболеваний наиболее распространен-

ными оказались заболевания ЖКТ, которыми страдали 37 (35,2%) пациенток основной группы и 36 (35,3%) - контрольной Нарушения микробиоценоза влагалища часто сочетались с заболеваниями мочевыводящих путей Хроническими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей страдали 31 (29,5%) женщина основной группы и 30 (29,4%) - контрольной Из гинекологического анамнеза частота воспалительных заболеваний матки и придатков отмечена у 59 (56,2%) и у 54 (52,9%) женщин, соответственно Диагностика инфекций нижнего отдела гениталий на этапе планирования беременности основывалась на клиническом обследовании и результатах специальных лабораторных тестов Среди пациенток основной группы было выявлено 46 (43,8%) женщин с БВ, 34 (32,4%) - с ВК, 25 (23,8%) - с НВ В контрольной группе с БВ - 45 (44,1%), ВК - 29 (28,4%), НВ - 28 (27,5%) женщин При микробиологическом исследовании содержимого влагалища у женщин с БВ отмечалось снижение концентрации бифидо- и лактобактерий Из микроаэ-рофильных микроорганизмов наиболее часто высевались Gardnerella vaginalis 73,9% случаев в основной группе lg 8,15+0,17 и 73,9% - в контрольной группе lg 8,27+0,13 КОЕ/мл (р>0,05)

У больных с ВК в 100% случаев высевались грибы рода Candida lg более 8 КОЕ/мл, при этом отмечалось снижение бифидо- и лактофлоры В случае НВ доминировали St epidermidis в основной группе - 24% lg 8,20+0,19, в контрольной - 21,4% lg 8,04+0,23 (р>0,05); St aureus высевались в основной группе в 16% lg 7,44+0,07 и в контрольной - 17,9% lg 7,93+0,04 (р<0,001), Е coh в основной группе обнаруживались в 20% случаев и в 17,9% контрольной lg >8 в обеих группах (р>0,05) Наблюдалась низкая концентрация лакто-и бифидофлоры, что составило в основной группе 72% lg 3,51+0,07 и 48% lg 2,76+0,09, в контрольной - 71,4% lg 3,12+0,9 и 42,9% lg 3,05+ОД2КОЕ/мл соответственно.

При лабораторном исследовании кала на дисбактериоз нормоценоз был выявлен у 8 (7,6%) женщин, у остальных 97 (92,4%) женщин, в той или иной степени имели место выраженные дисбиотические изменения микрофлоры ки-

шечника, что подтверждает гипотезу ряда авторов (Литяева Л А, 1993, Кисина В И, 1996, Картвелишвили К 3, 2000) о том, что дисбиозы влагалища являются маркерами количественных и качественных нарушений кишечного биоценоза При дисбиотических нарушениях происходит угнетение анаэробного компонента нормальной микрофлоры кишечника, что в свою очередь приводит к заселению кишечника условно- патогенной флорой Последние, активно размножаясь, усиливают токсико-инфекционное воздействие продуктов распада бактерий и способствуют развитию синдрома эндогенной интоксикации Высокая концентрация среднемолекулярных олигопептидов (МСМ) в плазме крови по Габриэлян Н И на волне 254 и 280, указывает на степень эндогенной интоксикации пациенток с дисбиотическими нарушениями в организме Уровень МСМ основной группы составил на волне 254 при БВ - 0,3+0,03, ВК -0,28+0,04, НВ - 0,29+0,03, на волне 280 БВ - 0,35±0,05, ВК - 0,33+0,07, НВ -0,32+0,04; в контрольной группе на волне 254 БВ - 0,31±0,02, ВК - 0,29+0,05, НВ - 0,28+0,04, на волне 280 БВ - 0,35±0,06, ВК - 0,33+0,03, НВ - 0,32+0,02

Анализ иммунологического статуса в сравнении с контрольными показателями (иммунологическая лаборатория Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека), выявил увеличение как в основной группе 1§М (3,38+0,07 мг/л), 1§А (4,23+0,02 мг/л) и снижение э^А (0,22+0,04), так и в контрольной -^М (3,67+0,12 мг/л); ^А (4,27+0,09 мг/л), и (0,26±0,07) Повышенный уровень ЦИК составил в основной группе (62,5+0,02) и в группе сравнения (63,7+0,07). Высокие показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста в основной группе (0,68+0,04 и 1,11+0,03) и контрольной (1,31+0,09 и 1,51+0,1) соответственно, свидетельствовали о напряжении функциональной активности нейтрофилов

Нами разработана патогенетически обоснованная система лечебно-профилактических мероприятий с применением медицинского сорбента и про-биотиков Важным качеством энтеросорбции является детоксикация организма за счет элиминации условно-патогенных микроорганизмов из просвета ЖКТ и влагалища, иммунокоррегирующий эффект вследствие уменьшения имуносу-

прессивного действия бактериальных токсинов, что способствует качественному заселению пробиотических препаратов в экологические ниши

Средняя продолжительность курса лечения в основной группе составила 10,4+0,17 дня, контрольной - 10,8+0,13. При микробиологическом контроле результатов лечения в основной группе с БВ лакто- и бифидобактерии обнаружены 93,5% случаев в достоверно высоких концентрациях lg 8,69+0,13 КОЕ/мл и 95,7% lg 7,54+0,17 КОЕ/мл, соответственно (р<0,05) Отмечалось полное исчезновение доминирующей условно-патогенной анаэробной флоры или присутствие ее в единичных случаях с низким титром В контрольной группе лактобак-терии увеличились до 82,2%, однако, в более низких концентрациях по сравнению с основной группой lg 4,42+0,12 КОЕ/мл (р<0,05). Из факультативных анаэробов высевались Ent faecalis в 2,2% 41g КОЕ/мл, Е Coli - 8,9% lg4,18±0,19, St aureus - 4,4% случаев lg4,05+0,02 В контрольной группе Cardnerella vaginalis высевалась в 8,9% в высоких концентрациях lg 7,63+0,18 (р<0,05)

У пациенток основной группы с ВК лакто- и бифидобактерии обнаруживались в 94,1% случаев в достоверно высоких концентрациях lg 8,37+0,17 и lg7,05+0,24, соответственно (р>0,05) После лечения наблюдалось резкое снижение числа пациенток (5,9%), у которых в микробиологических посевах отмечался рост грибов рода Кандида, при чем в низком титре lg 3,17+0,05 (р<0,05) Другие УПМ обнаруживались в единичных случаях с низким титром Для пациенток контрольной группы с ВК также было характерно увеличение количества лактобактерий до 93,1% lg 7,94+0,21(р>0,05). Наблюдался высокий процент высеваемости грибов рода Candida (34,5%) lg > 6 КОЕ/мл (р<0,05) В среднем у 10% пациенток грибы рода Candida встречались в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами, в основном с St epidermidis, Е Coli, Ent faecalis

Для пациенток основной группы с НВ после лечения была характерна нормализация микробиологического состава влагалищного содержимого, что отмечалось обнаружением лактобактерий в 96% случаев lg 6,97+0,21 КОЕ/мл, бифидумбактерий - в 84% lg (6,53+0,19) КОЕ/мл(р<0,05) Доминирующая ус-

ловно-патогенная микрофлора, представленная преимущественно E.Coii и St. epidennidis, высевалась а 8% случаев в низких титрах lg 3,63+0,08 и lg 3,26+0,17 КОЕ/мл, соответственно (р<0,05). В контрольной группе с HB после лечения лактобактерш высевались в 71,4% Ig 6,05+0,09(р<0,05). При этом наблюдалось снижений количества случаев, обнаружения патогенных анаэробных бактерий (St. Epidennidis, Enft faccalis), однако их концентрации оставались достаточно высокими (р<0,05).

ИзлеченHOCTi. БВ в основной группе составила 93,5%, в контрольной -77,8%; ВК - 9),2 % и 79,3 %; HB - 94,2% и 78,6%, соответственно. Санация была неэффективной у 3 (3,7%) женщин основной и у 18 (22,2%) контрольной группы, где наблюдались осложнения в виде вагинального кандидоза (рис.1).

93,5 /о

—

H осн.группа Я контр.группа

РИС.1 Эффективность лечения дисбиозов влагалища в обследуемых группах на этапе планирования беременности

После лечения в основной группе отмечалась нормализация микроэкологии кишечника у 71(68,6%) женщины, что выражалось в повышении б и фи до- и лактобактерий более 8 lg КОЕ/г, у 27(25,7%) женщин сохранялся относительный дефицит лакто- и бифидобактсрий и отмечалось снижение условно-патогенной флоры до нормального уровня (дисбактериоз I степени), дисбакте-риоз П степени имел место у 5 (4,8%) пациенток, III степени - 1(1%) (рис.2).

1 ст It ст III от IV ст

В до лечения ■ после лечение Рис. 2 Состояние микробиоценоза кишечника до и после лечения в основной группе

Показатели иммунного статуса имели положительную динамику у пациенток основной группы, которые характеризовались достоверным снижением Ig М до 1,31+0,09 мг/л, Ig А до 3,97+0,13 мг/л, увеличение slgA - 0,53+0,05 (р<0,05). Достоверное снижение урогшя ЦИК до 62, показателей спонтанного и стимулированного ИСТ-теста до физиологических показателей (НСТ споит. -0,68+0,04, НСТ стим. - 1,11+0,10) свидетельствует о нормализации функциональной активности нейтроф ильных [ранулоцитов и системы фагоцитоза. В контрольной ipynne данные показатели практически не изменились (табл. 2).

Содержание МСМ после лечения в крови женщин основной группы достоверно снизилось и составило на волне 254 при БВ - 0,26+0,04 г/л, В К -0,25+0,08 г/л, НВ - 0,26+0,02 г/л (р<0,05), однако, на волне 280 достоверных различий не выявлено: при БВ - 0,25+0,03 г/л, ВК - 0,28+0,04 г/л, НВ - 0,28+0,05 (р>0,05). В контрольной ipynne МСМ не отличался от исходною и составил на волне 254 при БВ - 0,29±0,04 г/л, ВК - 0,28±0,02 г/л, НВ - 0,27+0,02 г/л; па волне 280: при БВ - 0,34+0,04 г/л, ВК - 0,33+0,03 г/л, НВ - 0,32+0,05 г/л.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса в сравниваемых группах на этапе _планирования беременности после лечения _

Показатели Основная группа (п=105) Контрольная группа (п=102)

Лейкоциты 5,42+0,43 6,01+0,08*

18 й 17,67±0,04 19,07+0,12****

Ы М 1,31+0,09 3,11+0,17****

А 3,97+0,13 4,23+0,18*

0,53+0,05 0,38+0,09*

ЦИК 62,5+0,02 63,7+0,07*

НСТ спон 0,68+0,04 1,31+0,09****

НСТстим 1,11±0,03 1,51+0,10****

* - р >0,05, *-р<0,001

Оценка течения гестационнош процесса проводилась в динамике в следующие сроки гестации 8-12,20-24,28-32,36-38 недель беременности

Наиболее частыми осложнениями 1-го триместра беременности являлись токсикоз 1-ой половины, угроза выкидыша и кольпиты. В основной группе токсикоз 1-половины встречался реже в 2,4 раза, кольпиты - в 4,5 раза и угроза прерывания - в 1,8 раза

Во втором триместре такие осложнения, как анемия и кольпиты, встречалась в 3 раза чаще в контрольной группе

Оценка иммунологического статуса проводилось 65 женщинам основной группы в сроки гестации 28-30 недель. В контрольную группу вошли иммунологические показатели беременных женщин, не имеющих генитальную инфекцию и соматическую патологию

При анализе иммунологических показателей в крови и цервикальной слизи значимых различий между концентрациями ^ М, и не выявлено у женщин, прошедших прегравидарную подготовку, и женщин с физиологическим течением беременности Показатели ^А и оставались в пределах физиологической нормы После проведенной сорбционно-пробиотической терапии на прегестационном этапе и профилактических курсов во время беременности отмечалась стабилизация иммунной системы (табл 3)

Таблица 3

Показатели гуморального звена иммунитета женщин основной группы

Класс Ig Группа

Основная группа Лабораторный контроль

Ig А 2,04+0,07 1,60+0,02***

IgM 1,17+0,12 1,10+0,02*

Ig G 13,78+0,09 10,60+0,18***

slgA 0,47+0,05 0,17+0,03*

* - р >0,05, *** - р<0,01

У женщин основной группы гестоз в виде водянки беременных диагностирован у 29 (27,6%), нефропатия I - у 4 (3,8%), нефропатия II-III - у 1 (1%), в контрольной группе водянка беременных наблюдалось у 62 (60,8%), нефропатия I - у 22 (21,6%), нефропатия II-III - у 6(5,9%)

Частота преждевременных родов снизилась в 2,2 раза, ПИОВ - в 1,8 раза, чем в контрольной группе У рожениц с ПИОВ в основной группе средняя длительность безводного периода составила 3,4+0,1 и 4,6+0,2 часа в группе сравнения В связи с нарастанием безводного периода и отсутствием родовой деятельности медродовозбуждение проведено в 4 раза чаще женщинам контрольной группы Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар В основной группе показатели были достоверно выше и составили на 1-ой минуте - 7,37, на 5-ой минуте - 7,8 баллов, в группе сравнения - 6,3 и 7,1 соответственно

На 3-5 сутки проведено бактериологическое исследование кала новорожденных, матери которых прошли прегравидарную подготовку Анализ полученных результатов свидетельствует о доминировании бифидо- и лактофлоры в содержимом кишечника Бифидобактерии были обнаружены у всех обследованных детей, их количество составило в среднем lg 8,3+0,14 КОЕ/г, уровень лактобактерий составил lg 7,4+0,28 КОЕ/г Необходимо отметить, что для детей, рожденных путем кесарева сечения, было характерно более низкое содержание лактобактерий Состав микрофлоры кишечника новорожденных был представлен также облигатными и факультативными анаэробами и аэробными бактериями, их количество находилось в пределах возрастных показателей

Послеродовый период у 96 (91,4 %) родильниц основной группы протекал без особенностей, в группе сравнения у 18 (17,6 %) отмечались такие осложнения, как субинволюция матки - 4 (3,9%), лохиометра - 5 (4,9%), расхождение швов - 6 (5,9%), эндометрит - 3(2,%) (рис.З).

7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

Л ох и о метра Субинволюция Расхождение Эндометрит

а Осн.группа ■ Контр, группа

Рис. 3. Особенности течения послеродового периода в сравниваемых группаV Анализ гистолог ического исследования плаценты выявил признаки инфицирования в 75 (71,4 %) случаях основной группы и 87 (85,3 %) случаях контрольной. У 7 (8,6 %) йкетцин основной и у 10 (9,8 %) контрольной групп наблюдалась хроническая фетоплацентарная недостаточность. Лишь у 30 (28,6 %) женщины основной группы и у 15 (14,7 %) контрольной плацента была без воспалительных изменений.

Восходящий путь инфицирования плода, характерный для беременной с генитальной инфекцией, состоит из следующих звеньев-, инфицирование околоплодных вод - поражение эпителия околоплодного пространства - м ем бранит - амнионит хорнальной пластинки - периваскулит пуповины и поражение легких, желудочно-кишечного тракта, кожи плода. Осложнения раннего неона-

тального периода наблюдались в основной группе в 17 (16,1%) случаях и в 35 (34,3%) контрольной (табл 4)

Таблица 4

Осложнения раннего неонатального периода новорожденных в сравниваемых группах

Патологические состояния Основная группа Контрольная группа

Абсч %+ Абс ч %+

Врожденный ринит 6 5,7+0,08 9 8,6+0,14****

Врожденный конъюнктивит 6 5,7+0,02 12 11,8+0,07****

Врожденная пневмония 4 3,8+0,06 9 8,6+0,13**

Пиодермия 1 1 4 3,9+0,08

Сепсис - 1

Всего 17 16,1 35 34,3

** - р< 0,05, ***-р<0,01, **** - р<0,001

Таким образом, разработанная нами методика коррекции дисбиотических нарушений нижнего отдела гениталий и кишечника на этапе планирования беременности позволяет сократить число рецидивов ГИ в период гестации, стабилизировать иммунный статус и снизить эндогенную интоксикацию

Достигнутые результаты, в свою очередь, обеспечивают благоприятное течение беременности, снижение частоты прерываний беременностей в 1,8 раза, преждевременных родов в 2,2 раза, ПИОВ в 1,8 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденного в 2 раза

ВЫВОДЫ

1 Бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, неспецифический вагинит на прегестационном этапе является фактором риска развития осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода

2 В структуре инфекционных воспалительных заболеваний нижнего отдела половых путей частота выявления бактериального вагиноза - 44%, вагинального кандидоза - 30,4%, неспецифического вагинита - 25,6%

3 Разработана и апробирована в клинике система лечебно-профилактических мероприятий для прегестационной подготовки женщин, страдающих гениталь-ными инфекциями, с использованием сорбционно-пробиотичес?<ой терапии

4 Комплексное применение медицинского сорбента и пробцотиков на этапе планирования беременности обеспечивает длительную коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, улучшает показатели общего и местного иммунитета, снижает степень ЭИ и, тем самым, позволяет снизить риск возникновения гестационных и перинатальных осложнений

5 Предложенная нами схема предгравидарной подготовки с профилактическими курсами во время беременности у женщин с генитальной инфекцией позволила снизить частоту прерываний беременностей в ранние сроки в 1,8 раза, частоту преждевременных родов в 2,2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод в 1,8 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденного в 2 раза, частоту гнойно-воспалительных осложнений родильниц в 2 раза и сократить сроки пребывания в стационаре до и после родов на 5,33 дня

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо проводить оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин на этапе планирования беременности с целью выявления группы высокого инфекционного риска

2 При выявленных инфекциях генитального тракта на прегестационном этапе необходимо провести комплексную терапию с применением медицинского сорбента и пробиотиков с целью коррекции микробиоценоза нижнего отдела гениталий и кишечника, снижения эндотоксикоза, повышения гуморального звена иммунитета.

- «Полисорб МП» по 3,0 г х 3 раза в день перорально в виде водной взвеси за 1 час до еды в течение 10 дней,

- «Полисорб МП» интравагинально в виде спринцевания 2% водным раствором в течение 10 дней,

- «Эуфлорин Ь» и «Эуфлорин В» перорально по 20 мл 2 раза во время еды в течение 2 месяцев (с суточным количеством лактобактерий 4><109 -6*109 и бифи-добактерий 4х 109 -6х 109 КОЕ/мл),

- «Эуфлорин L» интравагинально в виде вагинальных тампонов в течение 10 дней, экспозиция 6 часов

При ВК с целью деконтаминации кишечного и влагалищного биотопов дополнительно на этапе планирования беременности использовать дифлюкан в дозировке 150 мг перорально

3 Проводить профилактические курсы с применением витаминов, мембрано-стабилизаторов, антиоксидантов, сорбентов и пробиотиков в I, II, III триместрах беременности

4 При ассоциированных инфекциях генитального тракта антибактериальную терапию проводить с учетом чувствительности и в комплексе с сорбентами и пробиотиками, с целью нормализации микробиоценоза кишечника

5 В 38 недель необходима дородовая госпитализация в стационар для комплексной оценки биологической готовности организма к родам, своевременной подготовке и профилактики осложнений в родах.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1 Фазлутдинова, А Ф Новые подходы к лечению урогенитальных инфекций в прегестационном и гестационном периоде/У Р Хамадьянов, Д Ф Абсалямова, А Р Низаева, А Ф Фазлутдинова/' Мать и Дитя материалах VIII-гоВсероссийского форума -М,2006 - С 281-282

2 Фазлутдинова, А Ф Прегравидарная подготовка женщин с урогениталь-ной инфекцией / У.Р Хамадьянов, А Ф Фазлутдинова / Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний- материалы Международного Конгресса — М., 2003 -С 15

3 Фазлутдинова, А Ф Применение энтеросорбентов и пробиотиков в коррекции дисбиотических нарушений у женщин репродуктивного возраста/ У Р Хамадьянов, 3 С. Терегулова, А Ф Фазлутдинова / Сохранение здоровья и профилактика заболеваний рациональное питание, нутриенты материалы Республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинара - Уфа, 2002 - С 168-171.

4 Фаздутдинова, А Ф Применение энтеросорбции при дисбиотических нарушениях урогенитального тракта и кишечника/У Р Хамадьянов, А Ф Фаздутдинова/Медицина-здоровье XXI века, материалы 4- ой Международной конференции студентов и молодых ученых - Днепропетровск, 2003 - С 133-134

5 Фаздутдинова, АФ Применение Эуфлоринов в коррекции дисбиотических нарушений/А Ф Фаздутдинова, Н.М, Мустафина/Сохранение здоровья и профилактика заболеваний' рациональное питание, нутриенты. материалы Республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинара. - Уфа, 2002 - С 134-137

6 Фаздутдинова, А Ф Сорбционно-пробиотическая терапия в прегравидар-ной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией / А Ф Фаздутдинова/Вопросы теоретической и практической медицины1 материалы 71-ой Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2006

7 Фаздутдинова, А.Ф Сорбционно-пробиотическая терапия в предграви-дарной подготовке женщин с урогенитальной инфекцией / А Ф Фазлут-динова/Мать и Дитя- материалах УП-Российского форума - М, 2005

8 Фаздутдинова, А.Ф. Состояние микробиоценоза желудочно-кишечного тракта у женщин с бактериальным вагинозом / У.Р Хамадьянов, А Ф Фазлутдинова/Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний-материалы Международного Конгресса - М, 2003 - С 81

9 Хамадьянов, У Р Сорбционно-пробиотическая терапия в прегравидарной подготовке женщин группы высокого инфекционного риска / У Р Хамадьянов, А Ф Фазлутдинова/Российский вестник акушера-гинеколога -2007 -Т 7, №1.-С. 35-38.

Подписано в печать 14 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Заказ № 120 Бумага офсетная Печать на ризографе Тираж 100 экз Отпечатано ООО ПКП « Дар» 450106, г Уфа, ул Степана Кувыкина, 94

Актуальность проблемы

На современном этапе генитальные инфекции, особенно нижнего отдела половых путей, занимают ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости. Они вызывают разнообразные акушерские и перинатальные осложнения, включая внутриутробное инфицированиие, хориоамнионит, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, аномалии излитая околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела и др. Несмотря на значительные успехи в диагностике и возросшие возможности лечения генитальных инфекций, проблема акушерских и перинатальных осложнений инфекционного генеза все еще далека от своего решения и нуждается в разработке современных подходов к лечению как вне, так и в процессе беременности.

По данным некоторых авторов, 15-20 % установленных беременностей завершается спонтанным абортом, причем, большинство в раннем; эмбриональном периоде на фоне инфекций половых путей [Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2000; Сидельникова В.М. 2006].

Неблагоприятный исход беременности любого генеза приводит к пси-хо-эмоциональному стрессу женщин и определяет необходимость проведения обоснованной прегравидарной подготовки с целью обеспечения нормального течения последующих беременностей.

По данным Кошелевой Н.Г. (1999), Кулакова В.И. (2004), у 40,2 %, женщин с невынашиванием беременности выявлены Ml Ш11. Угроза прерывания беременности отмечается у каждой 2-3 беременной с кольпитом или цервицитом [Кира Е.Ф., 1997]. Частота хронических эндометритов и ранее формирование плацентарной недостаточности у женщин с НБ остается высокой [Cook R.L., Hay Р.Е., 1997]. Изучая этиологию невынашивания беременности, Armer T.L. и соавт. выявили наличие хориоамнионитов и децидуитов у 38 % женщин при спонтанных абортах в 13-18 недель и у 60,3 % при прерывании беременности в 19-25 недель, тогда как общая среднепопуляцион-ная частота амнионитов не превышает 9-11 %.

При изучении НБ Цвелевым Ю.В. и соавт. (1995) получен рост бактерий в 29,9 % проб амниотической жидкости, полученной в результате амнио-центеза или трансцервикально. Авторами выявлено анаэробное (11 %), аэробное (9 %) и смешанное аэробно-анаэробно (10 %) инфицирование вод. В основном встречались грамотрицательные анаэробы (Bacillus fragilis, В. melani-nogenicus, Fusobacterium, Veillonella) и факультативные анаэробы (Е. coli, Enterococcus, Lactobacillus).

За последнее десятилетие отмечается существенное изменение спектра основных возбудителей ГИ и характер течения инфекционного процесса [Краснопольский В.И., 2003; Кисина В.И., 2005].

По данным Сидельниковой В.М. (2002) и других авторов, большую роль в НБ играют микроорганизмы условно-патогенной группы и ассоциации микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии, анаэробы, ВШГ, хлами-дии). Говоря об инфекционном генезе НБ, следует отметить, что, патогенная, флора способна вызывать местные и общеорганизменные изменения. Ведущим симптомокомплексом при ГИ является эндогенная интоксикация, вторичная иммунодепрессия, которая усугубляет действие антибактериальной терапии [Страчунский JI.C., Кулаков В.И., Айламазян Э.К. и др., 2005]. Поэтому все шире в акушерско-гинекологической практике используют методы эфферентной терапии.

Другим отягощающим фактором, ведущим к неблагоприятным исходам, является дисбактериоз кишечника. Рядом авторов доказано, что имеется тесная связь между изменениями микроэкологии влагалища и дисбактерио-зом кишечника [Картвелишвили К.З., 2000; Кисина В.И., 2005]. У беременных с дисбиозом влагалища выявлено преобладание в видовом составе микрофлоры кишечника условно-патогенной флоры [Литяева JI.A., 1995; Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н., 2004]. Картвелишвили К.З. (2000) отмечал высокую частоту дисбактериоза кишечника и других заболеваний ЖКТ среди больных с рецидивирующими формами БВ, ВК, НВ.

ДБ часто является причиной эндогенного инфицирования за счет транслокации микроорганизмов из ЖКТ. Некоторые авторы приводят понятие «критический количественный уровень» (10/7-10/8 КОЕ/мл), при котором условно-патогенные микроорганизмы преодолевают кишечный барьер и попадают в брыжеечные лимфоузлы, печень, селезенку [Салего А.В., 1994; Малахова М.Я., 2000]. Количественные и качественные изменения микрофлоры на фоне ослабленых барьерных свойств слизистой стенки кишечника могут привести гнойно-воспалительным осложнениям.

Характерные для ДБ микробиологические изменения приводят к утрате антагонистической активности по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам. Вследствие чего, последние начинают активно размножаться, что приводит к усилению токсико-инфекционного воздействия продуктов жизнедеятельности и распада бактерий и усилению эндотоксикоза [Корнева Т.К., 1999].

Если защитные системы организма в состоянии обезвредить эти вещества, клинической манифестации не возникает. При декомпенсации защитных и регуляторных систем происходит накопление эндогенных токсинов, в результате чего возникают нарушения регуляции и метаболизма, что ведет к изменению внутренней среды организма, ломке барьеров и приводит к дезинтеграции организма, как биологического целого [Фролова В.В. и соавт., 1996].

Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении ГИ является санация очага инфекции, коррекция микробиоценоза влагалища и кишечника, предотвращение факторов, усугубляющих эндотоксикоз у женщин на этапе планирования беременности.

Использование традиционных методов санации влагалища антибиотиками и антисептиками в прегравидарной подготовке женщин не приводит к желаемым результатам, так как не в состоянии разорвать патогенетические звенья. Антибиотики и антисептики подавляют чувствительную сапрофитную микрофлору, нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, снижают иммунологическую резистентность организма и тем самым, еще в большей степени способствуют колонизации нерезидентной условно-патогенной микрофлоры [Микельсаар М.Э., 1990].

Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются новые методы воздействия, направленные на коррекцию дисбиозов влагалища и кишечника, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех, выявленных нарушений [Серов В.Н., 1997].

Таким образом, большой практический и научный интерес представляет изучение и разработка нового метода лечения дисбиозов ГТ и кишечника с помощью сорбционной терапии. Прием внутрь энтеросорбентов с широким спектром поглотительной активности обеспечивает депурацию содержимого кишечника посредством связывания токсических субстанций жизнедеятельности возбудителя болезни, патологических метаболитов, образующихся в самом кишечнике токсических веществ (индол, скатол, аммиак, токсические липополисахариды и др.) [Беляков Н.А., Леванов В.П., 1988]. ЭС при применении не всасывается в кишечнике, а выводится из организма, в-неизменном виде, и позволяет ограничить антибактериальную нагрузку на организм. Все эти аспекты определяют цели и задачи наших исследований.

Цель исследования

Разработка лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбентов и пробиотиков на этапе планирования беременности для снижения частоты и тяжести материнской и перинатальной заболеваемости у женщин группы высокого инфекционного риска.

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние нижнего отдела репродуктивного тракта и ЖКТ, ^морального и местного иммунитета и степень эндогенной интоксикации у женщин высокого инфекционного риска на этапе планирования беременности.

2. Разработать систему мер по профилактике материнских и перинатальных инфекционных осложнений у женщин с бактериальным вагинозом, инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и дисбиозом кишечника на этапе планирования беременности с использованием сорбента и пробиотиков.

3. Оценить эффективность комплексной сорбционно-пробиотической терапии в лечении инфекций нижнего отдела гениталий у женщин* группы высокого инфекционного риска на прегестационном этапе.

4. На основании полученных результатов дать практические, рекомендации по усовершенствованию прегестационной подготовки женщин е гени-тальными инфекциями.

Научная новизна

Разработана и клинически апробирована система- лечебно-профилактических мероприятий для прегравидарной подготовки; женщищ страдающих инфекциями нижнего отдела половых путей. Установлена высокая эффективность применения энтеросорбентов и пробиотиков в нормализации биоценоза нижнего отдела гениталий и желудочно-кишечного тракта, а также в устранении ЭИ, улучшения иммунологических показателей на этапе планирования беременности.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена система лечебно-профилактических мероприятий с применением сорбентов и пробиотиков у женщин с ГИ на этапе планирования беременности с целью предупреждения материнских и перинатальных инфекционных осложнений. Материалы работы использованы при разработке информационно-методического письма «Сорбционно-пробиотическая терапия в предгравидарной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией», утвержденного 17.04.2006 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты работы легли в основу информационно-методического письма «Сорбционно-пробиотическая терапия в предгравидарной подготовке женщин, страдающих урогенитальной инфекцией» (Уфа, 2006), предназначенного для практических акушер-гинекологов. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу женских консультаций №4, №44, городского цен-трапланирования семьи на базе МЛПУ «Клинический родильный дом № 4» г. Уфа. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка и мониторинг соматического и репродуктивного здоровья на этапе планирования беременности с целью выявления экстрагенитальной патологии, нарушений репродуктивной функции, инфицированное™ гениталь-ного тракта.

2. Генитальные инфекции - фактор высокого инфекционного риска возникновения хориоамнионитов, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, послеродовых осложнений у матери и новорожденного.

3. Комплексная терапия выявленных нарушений микробиоценоза влагалища, ЖКТ и очагов инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта до и во время беременности способствует снижению инфекционных осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003г.; V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2003 г.; республиканской и межведомственной научно-практической конференции «Сохранение здоровья и профилактика заболеваний: рациональное питание, нутриенты», Уфа, 2002г.; IV Международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина-здоровье XXI века», Днепропетровск, 2003г.; ежегодной конференции студентов и молодых ученых, Уфа, 2006г.; VII, VIII Международном форуме «Мать и дитя», Москва, 2005 г., 2006г.

Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» БГМУ (протокол №1 от 11 сентября 2007 г.).

Публикации

Поматериалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 14 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 283 литературных источника (183 отечественных и 100 зарубежных).

109 ВЫВОДЫ

1. Бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, неспецифический вагинит на прегестационном этапе является фактором риска развития осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода.

2. В структуре инфекционных воспалительных заболеваний нижнего отдела половых путей частота выявления бактериального вагиноза - 44%, вагинального кандидоза - 30,4%, неспецифического вагинита - 25,6%.

3. Разработана и апробирована в клинике система лечебно-профилактических мероприятий для прегестационной подготовки женщин, страдающих гени-тальными инфекциями, с использованием сорбционно-пробиотической терапии.

4. Комплексное применение медицинского сорбента и пробиотиков на этапе планирования беременности обеспечивает длительную коррекцию' микробиоценоза влагалища и кишечника, улучшает показатели общего и местного иммунитета, снижает степень ЭИ и, тем самым, позволяет снизить риск возникновения гестационных и перинатальных осложнений.

5. Предложенная нами схема предгравидарной подготовки с профилактическими курсами во время беременности у женщин с генитальной инфекцией позволила снизить частоту прерываний беременностей в ранние сроки в 1,8 раза, частоту преждевременных родов в 2,2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод в 1,8 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденного в 2 раза, частоту гнойно-воспалительных осложнений родильниц в 2 раза и сократить сроки пребывания в стационаре до и после родов на 5,33 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин на этапе планирования беременности с целью выявления группы высокого инфекционного риска.

2. При выявленных инфекциях генитального тракта на прегестационном этапе необходимо провести комплексную терапию с применением медицинского сорбента и пробиотиков с целью коррекции микробиоценоза нижнего отдела гениталий и кишечника, снижения эндотоксикоза, повышения гуморального звена иммунитета:

- «Полисорб МП» по 3,0 г х 3 раза в день перорально в виде водной взвеси за 1 час до еды в течение 10 дней;

- «Полисорб МП» интравагинально в виде спринцевания 2 % водным раствором в течение 10 дней;

- «Эуфлорин L» и «Эуфлорин В» перорально по 20 мл 2 раза во время еды в течение 2 месяцев (с суточным количеством лактобактерий 4x109 -6x109 и бифидобактерий 4х Ю9 -6х Ю9 КОЕ/мл);

- «Эуфлорин L» интравагинально в виде вагинальных тампонов в течение 10 дней, экспозиция 6 часов.

При ВК с целью деконтаминации кишечного и влагалищного биотопов дополнительно на этапе планирования беременности использовать дифлюкан в дозировке 150 мг перорально.

3. Проводить профилактические курсы с применением витаминов, мембрано-стабилизаторов, антиоксидантов, сорбентов и пробиотиков в I, И, III триместрах беременности.

4. При ассоциированных инфекциях генитального тракта антибактериальную терапию проводить с учетом чувствительности и в комплексе с сорбентами и пробиотиками, с целью нормализации микробиоценоза кишечника.

5. В 38 недель необходима дородовая госпитализация в стационар для комплексной оценки биологической готовности организма к родам, своевременной подготовке и профилактики осложнений в родах.