Мониторинг патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде

Лукашенко, Юлия Валентиновна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Мониторинг патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лукашенко, Юлия Валентиновна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде

004608904

Лукашенко Юлия Валентиновна

МОНИТОРИНГ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 СЕН 2010

Москва-2010

004608904

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев Сергей Анатольевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кира Евгений Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич,

Российский университет дружбы народов

доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович, Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Ведущая организация: - Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко.

Защита состоится « » сентября 2010 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65) Автореферат разослан « » августа 2010 г.

И.О. Ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шалыгин Л.Д.

Актуальность проблемы

В стругауре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. С 1990 по 2006 гг. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза.

По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция к омоложению, наблюдается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, сопутствующей соматической патологии, что во многом ухудшает течение беременности и родов.

Анализ структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 гг. показывает, что у женщин смертность от сердечнососудистых заболеваний выше, чем у мужчин [Оганов Р.Г., 2007]. Сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности [ШехтманМ.М., 2008, Никонов А.П. 2006г.].

В этой связи представляется чрезвычайно актуальным исследование сердечно-сосудистой патологии у женщин репродуктивного возраста и у беременных. Частота обнаружения заболеваний сердца у беременных составляет 0,4-4,7%. В структуре патологии сердечно-сосудистой системы у беременных чаще всего встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь [Таричко Ю.В., 2000]. Частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется от 3 до 5%, а приобретенных - до 8%; при этом перинатальные потери новорожденных составляют от 17% до 46% [Шестаков В.А., 1998].

Неблагоприятным моментом является тот факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во II триместре, когда возрастает нагрузка на сердце пациентки и проявляются все фоновые заболевания. Поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловлена еще и тем, что на этапе первичного приема пациентки обследуются согласно строгому алгоритму, в который, не

входят такие методы, как холтеровское мониторирование, велоэргометрический тест, некоторые специализированные и лабораторные исследования.

Благодаря успехам кардиохирургии, все большее количество женщин доживают до детородного возраста, в том числе со сложными пороками сердца [Шевченко Ю.Л., 1995]. Несмотря на значительные достижения в науке, прогнозирование и профилактика осложнений беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем в акушерско-гинекологической и кардиологической практике. [Pitkin R.M., Perlloff J.K. et all, 1990].

До настоящего времени не было работ, рассматривавших полный информативный скрининг прегравидарной подготовки женщин с сердечнососудистой патологией. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии.

В связи с этим назрела необходимость разработать систему мониторинга патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде, выработать четкий алгоритм и предложить рекомендации по стандартам комплексного обследования для прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой патологией. Результаты будут способствовать правильному определению наиболее эффективной индивидуальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, что, в свою очередь приведет к снижению материнской летальности, перинатальной заболеваемости и смертности при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных.

Целью работы является улучшение в прегравидарном периоде результатов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин планирующих беременность и роды.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие

задачи исследования:

1. Оценить основные параметры центральной и периферической гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой патологией.

2. Изучить влияние внутрисердечной инфекции на репродуктивное здоровье женщин, определить врачебную тактику ведения беременности при инфекционном эндокардите.

3. Оценить результаты медикаментозного и хирургического лечения патологии системы кровообращения женщин и их влияние на реализацию репродуктивной функции.

4. Оценить репродуктивный потенциал женщин детородного возраста при наличии сердечно-сосудистой патологии и определить факторы риска возможных осложнений течения беременности.

5. Разработать алгоритм комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования женщин с сердечно-сосудистой патологией на этапе прегравидарной подготовки.

Научная новизна

Впервые показано неблагоприятное влияние инфекционного эндокардита и некоррегированных пороков сердца на течение и исходы беременности. Установлено, что несанированные очаги внутрисердечной инфекции препятствуют реализации репродуктивной функции женщин.

Подтверждена возможность вынашивания беременности после комплексного хирургического лечения пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при

наличии функциональных расстройств кровообращения не более II ¡сласса поЫУНА.

Впервые разработана система мониторинга сердечно-сосудистой системы у женщин детородного возраста в группе повышенного риска, включающего комплексное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования и др.) на этапе планирования беременности.

Практическая значимость

Показана необходимость раннего углубленного обследования женщин с патологией системы кровообращения и своевременной хирургической и медикаментозной ее коррекции.

В практику работы женских консультаций внедрен алгоритм наблюдения и диспансеризации женщин с сердечно-сосудистой патологией, планирующих беременность. Обязательным составляющим данного алгоритма является выделение групп риска пациенток с патологией системы кровообращения при первичном обследовании акушером-гинекологом, а также консультирование кардиохирургом (кардиологом) и выполнение современных специальных аппаратных и инструментальных исследований. На примере многопрофильного учреждения, каким является Пироговский центр, показана модель оказания помощи этой категории пациенток.

Окончательное решение о возможности вынашивания беременности определяется совместным консилиумом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Патология сердечно-сосудистой системы существенно снижает репродуктивный потенциал женщин детородного возраста. Своевременная адекватная коррекция способна компенсировать патологический процесс и

выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности.

2. Своевременное использование комплексной коррекции сердечнососудистой патологии на этапе прегравидарной подготовки позволяет существенно улучшить результаты репродуктивного потенциала.

3. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде необходимо на этапе первичного приема врача акушера-гинеколога проводить скрининг для определения группы риска по установленным критериям с дальнейшим углубленным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования) женщин репродуктивного возраста.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликованы 3 научных работы. Основные положения диссертации докладывались на X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2009.), второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (Петрозаводск, 2009г.); Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, хирургических инфекций, хирургии с курсом травматологии и ортопедии, женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствовании врачей ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова».

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенных исследований и сформированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность медицинских учреждений, оказывающих консультативную и лечебную

помощь беременным и в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы, который включает 205 источников, из них - 82 на русском и 123 - на иностранном языке. Работа содержит 10 рисунков и 7 таблиц.

Основное содержание работы

Материалы и методы

В настоящем исследовании изучены результаты комплексного клинического обследования сердечно-сосудистой системы у 71 женщины репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой патологией, находившихся на лечении в Национальном центре грудной и сердечнососудистой хирургии имени Святого Георгия НМХЦ им. Н.И.Пирогова в период с 2005 по 2008 годы.

Материалом для исследования служили данные 71 истории болезни, 60 карт диспансерного наблюдения за оперированными больными и 1 протокол вскрытия.

Возраст пациенток колебался от 17 до 45 лет и, в среднем, составил 32,6±4,8 лет.

По нозологическим формам пациентки были разделены на 3 основные группы: I группа (п=3б) - женщины с врожденными пороками сердца, средний возраст пациенток составил 29,7±3,2 лет; II группа (п=11) - женщины с инфекционным эндокардитом, средний возраст пациенток составил 27,0±2,3 лет, из них с первичным ИЭ 72,7%, а со вторичным ИЭ - 27,3%; III группа (п=24) - женщины с ревматизмом в неактивной фазе (79,2%.) и хронической ревматической болезнью сердца (20,8%), с пороками сердца, средний возраст пациенток составил 39,8±2,4 лет.

В группе женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца отдельно были выделены 5 пациенток, которые по жизненным показаниям перенесли операции по коррекции сердечно-сосудистой патологии во время беременности или сразу после родов. В группе с инфекционным эндокардитом также выделена подгруппа из 7 человек, у которых отмечалось развитие заболевания после родов или прерывания беременности.

У 62 больных (87,3 %) проведены операции по коррекции сердечнососудистой патологии. 10 женщин (14,1 %) ранее перенесли операции на сердце. Наиболее часто применялись операции по ушиванию или пластике дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытая и закрытая митральная комиссуротомия, закрытая митрально-трикуспидальная комиссуротомия, перевязка открытого артериального протока, протезирование клапанов протезами «МЕДИНЖ», «РОСКАРДИКС» «БИОЛАБ», санация камер сердца. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармхолодовой кардиоплегии (ФХКП).

В соответствии с целью и задачами настоящей работы всем женщинам было проведено комплексное клиническое, лабораторное и

функциональное обследование. А также тщательно изучался акушерско-гинекологический анамнез: течение предшествующих беременностей и родов, наличие прегравидарной подготовки.

Инструментальные методы исследования включали стандартную электрокардиографию, эхокардиографию и чреспищеводную эхокардиографию, в некоторых случаях - рентгенологическое исследование органов грудной клетки и компьютерную томографию (KT), коронароангиографию (КАГ), применялись стандартные методы лабораторной диагностики, бактериологическое исследование крови. Для исследований использовали: сканер кардиоваскулярный Acusón (Фирма Siemens AG) и SSA-550A (TOSHIBA MEDICAL SYSTEMS, Япония), a также - чреспищеводный кардиостимулятор Е 53002-01, Россия. Мониторинг по Холтеру проводился в некоторых случаях по показаниям и предусматривал суточную регистрацию ЭКГ с обработкой данных с помощью электронно-вычислительной техники. Суточное

мониторирование ЭКГ и артериального давления проводилось на системе «ИНКАРТ 4000».

Для оценки толерантности к физической нагрузке в ряде случаев проводилась велоэргометрия по стандартной методике. Для проведения велоэргометрии использовался аппарат "Spirolit veb Junkalor Dessau".

Статистическую обработку материала выполнена с помощью пакета прикладной программы Statistica 6,0.

Результаты исследований

Оценка функционального состояния всех обследованных нами женщин по классификации NYHA показала, что к III функциональному классу было отнесено большинство пациенток с ВПС и ревматизмом -62,1%., ко II ФК отнесли 30,9% женщин, в IV функциональном классе находилось 3 пациентки (4,2%), в основном с инфекционным эндокардитом, а к I ФК - всего 2,8% пациенток с врожденными пороками

сердца. То есть у большинства женщин наблюдались выраженные нарушения гемодинамики.

В нашем исследовании у всех беременных женщин с сердечнососудистой патологией в анамнезе отсутствовал период прегравидарной подготовки и в 40% случаев диагноз впервые выявлен во время беременности. Это обусловило особую тяжесть течения беременности, вызвало необходимость выполнения операции кесарева сечения при сроке беременности 37-38 недель в 2 случаях и в 2 случаях сразу после родов. В 1 случае отмечен летальный исход в результате развития послеоперационных осложнений - острого инфаркта миокарда и левожелудочковой недостаточности.

При планировании беременности у женщин с ВПС необходимо уделять серьезное внимание диагностике ИЭ, выявлению очагов хронической инфекции и их санации. Особое значение имеет диагностика ИЭ в прегравидарном периоде, при планировании возможной беременности, особенно у женщин, перенесших ранее операции на сердце, роды, аборты.

Исходы беременности у женщин с ИЭ соответствуют состоянию гемодинамики. Из 11 рассмотренных нами случаев инфекционного эндокардита в 5 из них женщины были беременные. В 2 случаях из них после прерывания беременности по медицинским показаниям развился первичный эндокардит. Во всех этих случаях исходом была потеря репродуктивного здоровья.

При ВПС достаточно высок риск возникновения бактериального эндокардита, который может быть выявлен и в послеродовом периоде. Возникновение инфекционного эндокардита обуславливает проведение инвазивных методов исследования. При наличии поврежденного эндокарда возникшая транзиторная бактериемия может завершиться инфицированием внутрисердечных структур. Поэтому особенно следует подчеркнуть необходимость антибиотикопрофилактики у больных с

пороками сердца в случае проведения инструментального исследования.

При пороках в условиях нарушенной внутрисердечной гемодинамики неизбежно возникает ремоделирование сердца. Основным методом, используемым для оценки процессов ремоделирования сердца в настоящее время является эхокардиография. Мы изучили некоторые закономерности ремоделирования миокарда у пациенток репродуктивного возраста после операций на клапанах сердца.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения женщин с сердечно-сосудистой патологией

Эффект операции число больных %

хороший 32 52%

удовлетворительный 26 42%

неудовлетворительный 4 6%

Всего проведено операций на сердце 62 100%

За критерии оценки ремоделирования были приняты следующие показатели: - скорость раннего диастолического наполнения - Е, скорость позднего диастолического наполнения - А, отношение E/A, время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT, соотношение между толщиной стенок ЛЖ и размером его полости - относительная толщина стенок (ОТС) по методу A.Canau: ОТС = (толщина МЖПд + толщина ЗСЛЖдУКДР или по упрощенной формуле: ОТС = 2*толщина ЗСЛЖд/КДР. Геометрию ЛЖ оценивали по соотношению короткая/длинная ось (индекс сферичности ИСФ). Массу миокарда (ММЛЖ) определяли по формуле R.B.Devereux-N.Reichek. Вычисляли индекс ММЛЖ, соотнося массу миокарда к площади поверхности тела,

определенной по номограмме Дюбуа. Для оценю! ИММЛЖ использовали Фрамингемские критерии (ИММЛЖ для женщин > 110 г/м2). Также определяли соотношение масса миокарда/объем ЛЖ.

Таблица 2

Ремоделирование камер сердца после коррекции

приобретенных пороков сердца

Показатели До операции После операции (срок наблюдения 6-12 мес)

Масса миокарда ЛЖ, г 324±78,4 291±70,3

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м1 198,1±30,4 164,1±34,8

Относительная толщина стенок ЛЖ 0,41±0,04 0,38±0,03

Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ, мл/м2 94,1±16,8 88,2±16,1

индекс конечно-систолического объема ЛЖ, мл/м2 43,1±8,2 39,1±6,4

ударный индекс, мл/м2 50,8±7,1 44,1 ±5,9

Относительная толщина межжелудочковой перегородки 0,44±0,07 0,39±0,06

Относительная толщина задней стенки ЛЖ 0,41±0,10 0,38±0,09

Индекс конечно-диастолического размера 3,17±0,59 2,87±0,57

Отношение массы миокарда ЛЖ к объему ЛЖ, г/мл 2,42±0,39 2,19±0,36

Таким образом, оценка ремоделирования сердца при пороках сердца у пациенток репродуктивного возраста представляется важным компонентом оценки гемодинамики. Операции на клапанном аппарате, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца и, соответственно, лучший результат вследствие развития адаптивного ремоделирования.

У женщин с пороками сердца противопоказания к беременности зависят от формы порока, степени его компенсации и наличия сочетанной патологии. Женщины, ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца, беременели и рожали без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Исследование показало, что не являются противопоказанием к беременности и оцениваются как имеющие

минимальный риск для беременной:

-ВПС с незначительным шунтированием крови слева направо;

-Незначительная клапанная недостаточность или стеноз;

-Корригированный дефект межжелудочковой перегородки и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП.

Более благоприятно при беременности протекает митральная недостаточность. За счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка снижается выраженность регургитации крови, что способствует улучшению состояния женщины. При этом систолический шум может даже исчезать, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках. Легочная гипертензия при этой форме порока встречается редко. Однако прогноз резко ухудшается при возникновении мерцания или трепетания предсердий.

Относительными противопоказаниями к беременности являются: аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично корригированная тетрада Фалло.

Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности III-IV ФК (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.

Не является препятствием к физиологическому протеканию беременности неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе), требующий, однако проведения курса противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.

При наличии сформированного порока риск при развитии беременности оценивался по схеме Л.В. Ваниной (1991):

I степень риска — порок без признаков сердечной недостаточности и активности ревматизма;

II степень риска — начальные проявления сердечной недостаточности и активности ревматизма;

III степень риска — правожелудочковая недостаточность, II степень активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия;

IV степень риска — левожелудочковая недостаточность, мерцательная аритмия, тромбоэмболия, III степень активности ревматизма.

Беременность можно планировать только при первых двух степенях риска. При I степени риска ведение беременных допускает амбулаторное наблюдение курирующего врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце — 28-30 недель беременности. При II степени риска беременной необходимо постоянное пребывание в стационаре. Все возникающие у беременной осложнения нуждаются в экстренной терапии.

При возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях планирование беременности нежелательно.

Описанные нами случаи показали, что отсутствие прегравидарной подготовки у женщин репродуктивного возраста с патологией сердечнососудистой системы ведет к серьезным осложнениям беременности, ухудшению течения основного заболевания, вплоть до летального исхода. А отсутствие определенных стандартов ранней диагностики патологии ССС у женщин репродуктивного возраста на этапе первичного приема подтверждает необходимость разработки алгоритма первичного обследования. Прегравидарная подготовка представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих в себя многоуровневое обследование, при необходимости терапию и определение тактики ведения возможной беременности.

В целом алгоритм гестационного сопровождения имеет 3 основных этапа: прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки

обязательно включает оценку функционального состояния кардио-респираторной системы женщины для определения группы риска и дальнейшего углубленного обследования. После чего определяется прогноз в отношении планированной беременности.

При планировании женщиной беременности врач акушер-гинеколог уже на первичном приеме должен провести тщательный сбор анамнеза, выяснить у пациентки наличие сердечно-сосудистой патологии, в особенности пороков сердца, ревматизма, инфекционного эндокардита. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии следует обратить особое внимание на ранее перенесенные операции на сердце, выяснить подробности проведения операции, результаты и течение послеоперационного периода, изучить имеющиеся у пациентки медицинские документы.

Вопрос о возможности планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца решается сугубо индивидуально. Например, после успешной митральной комиссуротомии возможно планирование беременности через 6-12 месяцев. Необходимо собрать сведения о количестве предыдущих беременностей, родов, преждевременных родов и абортов, досконально выяснить особенности протекания и исходы беременности на фоне сердечно-сосудистой патологии. Немаловажное значение имеет фиксация внимания врача на таких факторах риска как курение, злоупотребление алкоголем, наркозависимость. То есть гинеколог должен определить до беременности группу риска, спланировать объем обследования. И только последним этапом будет планирование возможной беременности и определение тактики ее ведения.

Предлагаемый нами алгоритм рационального мониторинга женщин в прегравидарном периоде схематически можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм первичного обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы у женщин в прегравидарном периоде.

При наличии поставленных ранее диагнозов следует учесть степень тяжести заболевания, его функциональный класс.

Анализ полученных при первичном приеме данных о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентки, определение группы риска позволяет врачу принять решение о перечне необходимых диагностических процедур и консультаций специалистов.

Женщинам репродуктивного возраста, входящих в группу риска перед планируемой беременностью, необходимо назначать комплексное обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным включением в план обследования ЭКГ (при необходимости - Холтеровское мониторирование ЭКГ) и ЭхоКГ (при необходимости - ЧПЭхоКГ), в определенных случаях применить нагрузочные пробы, велоэргометрию. Необходимо назначить рентгенографию грудной клетки (при необходимости - аорто(коронаро)графию). Лабораторные исследования, кроме рутинных методов, могут включать посев крови на стерильность (при ИЭ) и определение показателей активности ревматического процесса, а также другие методы лабораторных исследований в соответствии с выявленной патологией сердца и сопутствующими заболеваниями. Целесообразно направление женщины на консультацию к кардиологу и другим, необходимым в конкретном случае, специалистам. По возможности следует направить больную на медико-генетическую консультацию.

При повторном приеме врач анализирует полученные результаты функциональных и лабораторных методов исследования, собственных наблюдений, заключений специалистов, данные из представленной пациенткой медицинской документации и принимает решение об отнесении женщины к той или иной группе наблюдений и выборе тактики коррекции сердечно-сосудистой патологии. При пороках сердца определяет степень риска при развитии беременности. Как уже

указывалась выше планирование беременности у женщин с пороками

сердца возможно только при I и II степенях риска.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ показателей центральной гемодинамики у пациенток с патологией системы кровообращения показал, что в дооперационном периоде у 60% женщин с врожденными пороками сердца отмечаются умеренные, а у 40% - выраженные нарушения гемодинамики. У больных с приобретенными пороками сердца выраженные нарушения гемодинамики сопровождают клиническое течение у 75% обследованных нами женщин репродуктивного возраста. При ИЭ отмечается развитие тяжелых нарушений гемодинамики у 90%, что обусловлено как острым развитием нарушений внутрисердечной гемодинамики, так и проявлениями, по сути, ангиогенного сепсиса.

2. Несанированные очаги внутрисердечной инфекции, а также персистирующие формы ангиогенного сепсиса с внутрисердечной локализацией очага инфекции являются противопоказанием для вынашивания беременности ввиду риска крайне неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода. В случае развития инфекционного эндокардита на этапе беременности показано прерывание ее, либо, досрочное родоразрешение с одновременным осуществлением коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики и санационными мероприятиями, направленными на устранение внутрисердечного очага инфекции и купирования ангиогенного сепсиса.

3. Ретроспективный анализ состояния системы кровообращения с ее патологией показал, что инфекционный эндокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца являются значимыми факторами риска осложненного течения беременности и нуждаются в медикаментозной и хирургической коррекции на этапе прегравидарной подготовки. Ведение таких пациенток должно осуществляться совместно

кардиологами и акушерами-гинекологами на всех этапах прегравидарной подготовки, органично перетекая в продолжающееся ведение беременности и родов.

4. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы у женщин на этапе прегравидарной подготовки рекомендовано во время первичного приема акушера-гинеколога выявление факторов риска на основании сбора анамнеза и осмотра с последующей консультацией кардиолога и комплексным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, другие специализированные инструментальные и лабораторные исследования).

5. Своевременное хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца до развития необратимых изменений центральной гемодинамики способствует повышению репродуктивного потенциала женщин детородного возраста. Эффективность его составляет не менее 85%. Проведение мониторинга патологии системы кровообращения у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует оптимизации прегравидарной подготовки и назначению своевременной адекватной коррекции, способной компенсировать патологический процесс и выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде на этапе первичного приема рекомендовано проведение скрининга у женщин по предложенному в исследовании алгоритму для определения групп риска и для дальнейшего направления пациенток для более углубленного обследования.

2. При оценке анамнестических данных необходимо особое внимание уделить выяснению наличия и характера сердечно-сосудистой патологии (врожденных и приобретенных пороков сердца, перенесенного или

вялотекущего ревматического процесса, перенесенного инфекционного эндокардита).

3. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии следует уточнить характер и объем ранее перенесенных оперативных вмешательств на сердце, выяснить подробности проведения операции, результаты и течение послеоперационного периода, изучить имеющиеся у пациентки медицинские документы, а также оценить возможную динамику изменения функционального состояния организма на фоне беременности.

4. Возможность планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца должна решаться сугубо индивидуально, после исключения дисфункции со стороны искусственного клапана, а также других сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики.

5. При планировании беременности у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу приобретенных пороков сердца, в том числе и по поводу инфекционного эндокардита, необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования с целью исключения наличия у пациентки признаков персистирующей внутрисердечной инфекции.

6. Планирование беременности у пациенток после вмешательств на сердце возможно, но, учитывая характер функциональных изменений, не ранее 3 мес после оперативных вмешательств по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца с сохранением внутрисердечных структур, и не ранее 9 мес после операций, сопряженных с необходимостью замещения или протезирования внутрисердечных структур.

хирургической коррекции нарушений гемодинамики, приведших к развитию функциональных расстройств кровообращения. Решение о возможном планировании беременности может быть принято после проведения лечения, включая полную послеоперационную реабилитацию.

8. С целью скрининговой подготовки перед планированием беременности всем пациенткам необходимо проведение: ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, а также лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели, характеризующие воспалительные и острофазовые изменения). В качестве дополнительных методов инструментального обследования для углубленногог уточнения патологии системы кровообращения возможно выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ, ЧПЭхоКГ, в отдельных случаях нагрузочные пробы, велоэргометрия.

9. Вопрос о допустимости беременности должен решаться коллегиально врачами (акушером-гинекологом, терапевтом, кардиологом) и пациенткой, но не позднее 12 недели беременности.

10. Не являются противопоказанием к беременности и оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной: ВИС с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при наличии функциональных расстройств кровообращения не более II класса по ОТНА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лукашенко Ю.В., Матвеев С.А., Кира Б.Ф. Мониторинг патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2009. - Т.4, № 2. - С. 93-96.

2. Лукашенко Ю.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой патологией // Материалы 2 Научно-практической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России - Петрозаводск, 2009. - С. 243.

3. Лукашенко Ю.В., Матвеев С.А., Кира Е.Ф. Значение мониторинга сердечно-сосудистой системы при подготовке к беременности женщин с врожденными пороками сердца // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С.118.

Подписано в печать 9.08.2010. Формат 60x90/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2 Тираж 100 экз. Заказ № 740.

Отпечатано в типографии ЗАО фирма «Лика» 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 47. Тел.: (495) 465-11-54; Факс: (495) 465-47-69

Оглавление диссертации Лукашенко, Юлия Валентиновна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ МОНИТОРИНГА ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Гемодинамические изменения во время беременности, родов и послеродового периода.

1.2. Влияние патологии сердечно-сосудистой системы на течение беременности, родов и послеродового * периода.

1.3. Влияние патологии сердечно-сосудистой системы матери на новорожденного и в ранний <неонатальныйлериод.

1.4. Основные методы оценки) состояния сердечно-сосудистой' системы у беременных женщин и в прегравидарном периоде.

1.4.1. Стандартные методы диагностики.

1.4.2. Специализированные методы диагностики.

1.4.3. Лабораторная диагностика.

1.4.4. Методы диагностики инфекционного эндокардита.

1.5. Методы прегравидарной подготовки в России^ и других странах.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования и статистическая обработкаматериала.

ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМА ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ.

3.1. Инфекционный эндокардит у женщин репродуктивного возраста.

3.2. Ретроспективный анализ состояния сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде у женщин с инфекционным эндокардитом.

FJIABA 4. ПРОБЛЕМА ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ.

4.1. Пороки сердца у женщин репродуктивного возраста.64¥

4.2. Ретроспективный анализ состояния сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде у женщин с ВПС и ППС.

ГЛАВА 5. ПРАКТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ!.

5.1. Критерии отбора и выделения групп пациенток повышенного риска осложненного течения беременности для проведения мониторинга патологии сердечно-сосудистой.системы:. —. —.

5.2. Проспективный! анализ течения беременности: у женщин» с сердечнососудистой; патологией при проведении? мониторинга, в период прегравидарной подготовки.".94;

5.3. Рекомендации по оптимизации прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой патологией.99=

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Лукашенко, Юлия Валентиновна, автореферат

Одним из приоритетов государственной политики в целях обеспечения? устойчивого ! социально-экономического развития Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи: В разработанной Минздравсоцразвития РФ «Концепции; развития системы здравоохранения в Рос сийской Федерации? до 2020 г.» отмечено; что в последние 16 лет заболеваемость населения России постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с другой стороны, с неэффективностью" системы профилактики и предотвращения заболеваний.

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из1 лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы - с 1990 по 2006 гг. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза. . ' •

По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция; к омоложению, увеличивается заболеваемость женщин: репродуктивного возраста, наблюдается рост сопутствующей? соматической патологии; что во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. Вследствие- этого; отмечается; высокий« уровень младенческой и материнской смер тности (показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в? развитых, странах в 1,5 — 2,0 раза), выросли показатели рождения недоношенных и незрелых детей;

Общий коэффициент смертности в России, т.е. число умерших от всех причин на 1000 человек, в 2007 году составил 14,7, т.е. в 1,5 раза выше, чем в странах ЕС. Основной причиной смертности в нашей стране являются болезни системы кровообращения, от которых в 2007 году умерли около 1,2 млн. человек (56,6% умерших). Анализ возрастной структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 гг. показывает существенное увеличение этого показателя в трудоспособном возрасте, причем установлено, что у женщин смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем* у мужчин[49].

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают также основное место среди соматической патологии у беременных - на их долю приходится около половины всех заболеваний, внутренних органов[76]. Беременность, характеризующаяся выраженными« гормональными, метаболическими- и гемодинамическими изменениями, является особым этапом в жизни.женщин репродуктивного возраста: Даже у здоровых-женщин-беременность и роды являются «стресс-тестом» для. сердечно-сосудистой'системы, а у пациенток с патологией^ системы' кровообращения. - это фактор прогрессировавши заболевания и риск летального исхода:

В этой' связи» представляется^ чрезвычайно актуальным исследование сердечно-сосудистой^ патологии- у женщин* репродуктивного возраста и у беременных. Частота обнаружения заболеваний сердца у беременных составляет- 0,4-4,7%. В структуре патологии* сердечно-сосудистой4 системы- у беременных чаще всего-встречаются приобретенные и врожденные пороки^ сердца, оперированное сердце, гипертоническая < болезнь. Частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется^ от 3 до 5%, а приобретенных - до 8%; при этом перинатальные потери новорожденных составляют от 17% до 46% [75].

Особого внимания со стороны специалистов требуют женщины, перенесшие операцию на клапанах до или во время* беременности. Тщательное медицинское обследование и наблюдение должны проводиться при наличии острой сердечной недостаточности и эндокардита у пациенток после операций на клапанах сердца. У таких беременных существенно возрастает риск осложнений, увеличивается неблагоприятное влияние на плод и новорожденных.

Неблагоприятным моментом является факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во П триместре, когда возрастает нагрузка на сердце пациентки и проявляются все фоновые заболевания. Поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловлена еще и тем, что на этапе первичного приема пациентки обследуются согласно строгому алгоритму, в который, не входят такие методы, как холтеровское мониторирование, велоэргометрический тест, некоторые специализированные и лабораторные исследования.

Благодаря1 успехам кардиохирургии, все большее количество - женщин доживают до детородного возраста, в. том- числе со сложными пороками сердца, но несмотря на значительные достижения в науке, прогнозирование и профилактика.осложнений беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца остается« одной из наиболее актуальных и сложных проблем в акушерско-гинекологической и кардиологической практике [158].

До^ настоящего времени не было работ, рассматривавших полный* информативный» скрининг прегравидарной подготовки женщин с сердечнососудистой патологией. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии.

В" связи с этим назрела необходимость разработать систему мониторинга патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде, выработать четкий алгоритм и предложить рекомендации по стандартам комплексного обследования для прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой патологией. Результаты будут способствовать правильному определению наиболее эффективной индивидуальной, тактики ведения беременности, родов, и послеродового периода, что, в свою очередь приведет к снижению материнской' летальности, перинатальной заболеваемости и смертности- при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных.

Задачи «исследования

1. Оценить основные параметры центральной и периферической' I гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой' патологией.

2. Изучить влияние1 внутрисердечной инфекции1 на репродуктивное здоровье женщин, определить врачебную тактику ведения беременности, приинфекционном эндокардите.

3. Оценить результаты медикаментозного и хирургического лечения патологии системы кровообращения женщин < и их влияние на реализацию репродуктивнойфункцию.

4. Оценить репродуктивный потенциал женщин детородного возраста при наличии сердечно-сосудистой патологии и определить факторы риска-возможных осложнений течения беременности.

5: Разработать алгоритм комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования женщин с сердечно-сосудистой патологией в период прегравидарной подготовки.

Научная новизна

Впервые показано неблагоприятное влияние инфекционного эндокардита и некоррегированных пороков сердца на течение и исходы беременности. Установлено, что несанированные очаги, внутрисердечной инфекции препятствуют реализации репродуктивной функции женщин.

Подтверждена возможность вынашивания^ беременности после комплексного хирургического лечения* пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой, перегородки и открытый артериальный проток при наличии функциональных расстройств кровообращения не более II класса по ЛУНА.

Впервые разработана система мониторинга сердечно-сосудистой системы у женщин детородного возраста в группе повышенного риска, включающего комплексное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования-и др.) на этапе планирования' беременности.

Практичеекая-значимость

Показана необходимость-раннего углубленного' обследованшг женщин*, с патологией* системы* кровообращения и? своевременной» хирургической и медикаментозной ее коррекции:

В практику работы женских консультаций* внедрен алгоритм* наблюдения и диспансеризации женщин» с сердечно-сосудистой патологией, планирующих беременность. Обязательным составляющим* данного алгоритма является» выделение групп риска пациенток с патологией системы кровообращения при« первичном- обследовании акушером-гинекологом, а также консультирование кардиохирургом (кардиологом) и выполнение современных специальных аппаратных и инструментальных исследований. На примере многопрофильного учреждения, каким, является Пироговский центр, показана модель оказания помощи этой категории пациенток.

Окончательное решение о возможности вынашивания беременности определяется совместным консилиумом.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Основные положения диссертации докладывались на X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г.Москва,2009.), второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (Петрозаводск, 2009г.); Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, хирургических инфекций, хирургии с курсом травматологии т ортопедии, женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствовании* врачей ФГУ «НМХЦ им.Н.И. Пирогова».

Основные положения диссертации доложены на:

1.- Второй научно-практической конференции кардиохирургов СевероЗападного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (Петрозаводск, 2009г.);

2.- X Юбилейном всероссийском научном форуме « Мать и дитя» (Москва, 2009 г.);

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах, имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы, который включает 205 источников, из них - 82 на русском и 123 - на иностранном языке. Работа содержит 8 рисунков и 8 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде"

ВЫВОДЫ:

1. Анализ показателей центральной гемодинамикту пациенток с: патологией* системы» кровообращениям показал, что в дооперационном периоде у 60% женщин с врожденными пороками сердца отмечаются умеренные, а у 40% - выраженные нарушения гемодинамики. У больных с приобретенными пороками сердца выраженные: нарушения« гемодинамики сопровождают клиническое течение у 75% обследованных нами; женщин репродуктивного возраста. При ИЭ отмечается развитие тяжелых нарушений- гемодинамики у 90%, что обусловлено> как острым развитием нарушений» внутрисердечной, гемодинамики,.так и проявлениями, по сути, ангиогенного сепсиса.

2. ^санированные" очаги«, внутрисердечной инфекции, а также: персистирующие формы ангиогенного •• сепсиса с внутрисердечной локализацией очага инфекции являются противопоказанием для» вынашивания беременности ввиду риска крайне неблагоприятных исходов, как для матери, гак и для плода. В случае развития инфекционного эндокардита на этапе беременности показано прерывание ее, либо,. досрочное родоразрешение с одновременным осуществлением коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики и санационными мероприятиями, направленными- на устранение внутрисердечного очага . инфекции и купирования ангиогенного сепсиса.

3. Ретроспективный анализ состояния! системы» кровообращения.* с ее. патологией показал, что инфекционный эндокардит, врожденные: и приобретенные пороки сердца являются значимыми факторами риска осложненного течения беременности и нуждаются; в медикаментозной? и хирургической коррекции на этапе: прегравидарной подготовки. Ведение таких пациенток должно осуществляться совместно кардиологами и акушерами-гинекологами на. всех этапах прегравидарной подготовки, органично перетекаяш продолжающееся ведение беременности и родов.

4. С целью« раннего выявления патологии« сердечно-сосудистой системы у I женщин на этапе прегравидарной подготовки рекомендовано- во время первичного приема акушера-гинеколога выявление факторов риска на основании сбора анамнеза и осмотра с последующей консультацией кардиолога» и комплексным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, другие специализированные инструментальные и лабораторные исследования):

5. Своевременное хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца до развития необратимых изменений центральной гемодинамики способствует повышению репродуктивного потенциала женщин детородного возраста. Эффективность, его« составляет не менее 85%. Проведение мониторинга, патологии? системы кровообращения^ у женщин^ с сердечно-сосудистыми заболеваниями. способствует оптимизации^ прегравидарной- подготовки- и назначению своевременной адекватной- коррекции, способной, компенсировать патологический, процесс и выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде на этапе первичного« приема рекомендовано проведение1 скрининга у женщин по предложенному в исследовании^ алгоритму для, определения групп риска и для дальнейшего направления, пациенток для более углубленного обследования.

2. Пр» оценке анамнестических данных необходимо особое внимание уделить выяснению наличия, и характера сердечно-сосудистой патологии (врожденных и приобретенных пороков сердца, перенесенного' или вялотекущего ревматического процесса, перенесенного инфекционного эндокардита).

4. Возможность планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца должна решаться сугубо индивидуально, после исключения дисфункции со стороны искусственного клапана, а также I других сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики.

5. При планировании беременности у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу приобретенных пороков сердца, в том числе и по поводу инфекционного эндокардита, необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования' с целью исключения наличия у пациентки признаков персистирующей внутрисердечной инфекции.

6: Планирование беременности у пациенток после вмешательств на сердце возможно, но, учитывая характер функциональных изменений, не ранее 3 мес после оперативных вмешательств по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца с сохранением внутрисердечных структур, и не ранее 9-мес после операций, сопряженных с необходимостью замещения, или протезирования внутрисердечных структур.

7. При наличии диагностированных ранее заболеваний системы кровообращения необходимо оценить степень тяжести заболевания, а также функциональный класс расстройств кровообращения. Женщинам с развившимися функциональными нарушениями более П функционального класса по КУНА планирование беременности не рекомендовано, а- при развитии IV функционального класса - противопоказано'без хирургической коррекции« нарушений гемодинамики; приведших к развитию^ функциональных расстройств кровообращения. Решение о возможном* планировании беременности может быть принято после проведения лечения, включая полную послеоперационную реабилитацию.

8'. С целью скрининговой подготовки перед планированием беременности всем пациенткам необходимо проведение: ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, а также лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели, характеризующие воспалительные и острофазовые изменения). В качестве дополнительных методов' инструментального' обследования« для углубленногог уточнения патологии^ системы* кровообращения возможно/ выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ, ЧПЭхоКГ, в. отдельных случаях нагрузочные пробы, велоэргометрия.

101 Не являются противопоказанием к беременности'и оцениваются как имеющие минимальный' риск для беременной: ВПС с незначительным шунтированием крови слева» направо,- незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при наличии функциональных расстройств кровообращения не более П класса по КУНА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лукашенко, Юлия Валентиновна

1. Авруцкая В. В. Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным: Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-Ростов-на Дону, 2008.- 24 с.

2. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность //Эндокринология, кардиология. 2005. №5 (57). С.12-15.

3. Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю. Планирование беременности у пациенток, страдающих сахарным диабетом //Симпозиум. 2004. № 6. 20-23.

4. Бегова С.В. Перинатальные исходы у многорожавших женщин» сгестозом, применявших хофитол //Российский вестник акушера-гинеколога^ М: 2008,- том 8, №2, С. 48-51.

5. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая* болезнь сердца: диагностика, лечение; профилактика. //CONSILIUM MEDICUM. Т. 01. № 4. 2006.

6. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и профилактике инфекционного эндокардита //Клип. мед. 1995. Т. 86, №5. С.23-26.

7. Бойцов С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового? //CONSILIUM MEDICUM. Т. 07. № 5. 2005.

8. Бэнд Д. Инфекционный эндокардит //Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. Пер. с англ. М.: Медицина, 1996.-.453-468 с.

9. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина, 1991.-223с.

10. Васильева A.B. Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2005.- 122 с.

11. Вахромеева М.Н. Современные методы визуализации в ядерной кардиологии. //Мед. вестник.- 2007.- № 7- С. 392

12. Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению //Рос. кард. журн. — 2003. № 6. С.59-65.

13. Возможности радиоизотопных методов исследования в диагностике внутрисердечных очагов инфекции /Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин ИМ: и др. //Вест. хир. 1998. № 4. С. 17-23.

14. Воробьев А.И., Буевич Е.И. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. Барнаул, 2000.

15. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996.-Т.1.- С.300-318.

16. Гуревич М.А. Особенности современного течения инфекционного эндокардита//Клин. мед. 1997. № 6. С. 37 43.

17. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного1 инфекционного эндокардита//Росс. мед. журнал. 1999. № 8 С. 27-32.

18. Демин A.A., Демин Ал. А. Бактериальные эндокардиты. М.: Медицина, 1978. 168 с.

19. Дёмин A.A., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика //Тер. Архив, 1988. Т.60. № 11. С.157 -158.

20. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. М.: Феникс, 1997.

21. Жаркин H.A., Ткаченко JI.B., Прегравидарная подготовка эндометрия при невынашивании беременности //Журнал практического врача акушера-гинеколога. № 12. 2008. с. 3-8.

22. Зароченцева Н.В. Заболевания шейки матки, при беременности (Современные аспекты диагностики и тактика ведения). Дис. . д-ра мед. наук. М. 2009.

23. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Т. 1. Петрозаводск, 1995.- 360 с.

24. Зозуля О.В. Течение гипертонической болезни у беременных. Механизмы развития, ранняя диагностика и профилактика осложнений: Дис. д-ра мед. наук. М. 1997. 345 с.

25. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андреяшкин В.В. и соавт. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение и профилактика //Consillium medicum, 2001. Т.З. N.6. С.224-228.

26. Комаров В.Т. Клинико-лабораторные аспекты в. диагностике инфекционного эндокардита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2002. 17 с.

27. Комплексная реабилитация больных пороками сердца в кардиохирургии (методическое пособие по элективному курсу) Под редакцией проф. В.В. Гриценко. СПб. : СПбГМУ, 2004. 75 с.

28. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. URL.

29. Костровская М.В. Методология ведения беременности у больных с врожденными пороками сердца (кардиологические аспекты и инфекционный» эндокардит). Дис. канд. мед. наук. Новосибирск. 2008. 161 с.

30. Кравченко Е. Н. Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах.). Дис. канд. мед. наук. Омск. 2009.

31. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения« России //Акушерство и гинекология. 2002. №; С.4-7.

32. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Анестезия + реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Триада, 2000. 384 с.

33. Макаров J1.M. Холтеровское мониторирование. М : Медпрактика, 2000. 216с.

34. Макацария А.Д, Юдаева JT.C. Особенности течения беременности и родоразрешения у больных с мезенхимальными« дисплазиями.' М.: Риада-Х, 2005.

35. Матвеев С.А. Хирургия абсцессов. Дис. докт. мед.наук.- СПб., 1995.

36. Манухин И.Б., Шехтман М.М., Невзоров О.Б. Изменения в системе кровообращения^ при физиологически протекающей» беременности. //Беременность и роды у больных митральными* пороками сердца. М.: Триада-Х, 2001. С. 5-10. 144 с.

37. Мильто A.C. Нарушение гемостаза при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997.

38. Минкин Р.И. Состояние гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией и ее коррекция: Дис. канд. мед. наук. Уфа. 1993.

39. Николаевский Е. Н. Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника,, диагностика, лечение и профилактика. Учебное пособие. //Официальный сайт Всероссийского научного общества кардиологов. 2003. URL.

40. Николаевский Е. Н. Инфекционный эндокардит //Кардиология (Журнал для практикующих врачей). Самара : Ремедиум-Поволжье. 2004. № 10. С. 87-91.

41. Николаевский E.H., Хубулава Г.Г. Значение ультразвукового исследования в диагностике инфекционного эндокардита протеза клапана // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Том 5, Приложение 1. С. 27.

42. Николаевский E.H., Шустов С.Б., Хубулава Г.Г. Возбудители инфекционного эндокардита протеза клапана //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Том 5, Приложение 1. С. 39

43. Оганов Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы //Кардиология. 1994. № 3-4. С. 83-84.

44. Окороков А.Н., Сапего Л.Г. //Лечение инфекционного эндокардита /Лечение внутренних болезней. Под ред. Окорокова А.Н.. Минск: Высшая школа, 1996. Т.З. Кн.1. С. 404 431.

45. Основные показания к проведению суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ /Белоконь H.A., Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П., Лаан М.И., Школьникова М.А. //Педиатрия.1988. № 4. С.54-58.

46. Охапкин М.Б., Хитров M.B. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями сердца //Пособие для врачей и интернов. 2002. .

47. Панькова А.П. Радионуклидная равновесная вентрикулографйя в оценке состояния правого желудочка и . легочной; микроциркуляции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии //Сибирское мед.обозрение, 2008. №4. С. 80-82.

48. Саидова М. А. Современные методы (Диагностики^ жизнеспособного миокарда //Кардиология. 2005. Т. 45, № 9: С.47-54.

49. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М., 2002

50. Сумароков A.B. Инфекционные эндокардиты // Болезни сердца и сосудов: Рук. для врачей Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т. 2. С. 404-427

51. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики //Клин, мед., 1999. № 3. С. 44-49.

52. Сухинин П.Л. Септические эндокардиты после аборта и родов: Дис. . д-ра мед. наук. М. 1952. 667 с.

53. Тазина С .Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (Часть 2) //Клин. мед. 2000. № 1. С. 15-20.

54. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Пенза: ПГИУВ, 2001. 325 с.

55. Тюрин В.П. Современная диагностика, и лечение инфекционного эндокардита. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1999.40 с.

56. Таричко Ю.В., Черкасов И.Ю. Современный подход к хирургии рестеноза митрального отверстия // Вестник Российского университета дружбы народов.-2000.-№1.-с. 7-14.

57. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 224 с.

58. Тютюнник В.Л. Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщин //РМЖ. 2002. Т. 10. № 18. С. 816-819.

59. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб.: Наука, 1995.- 230 с.- 12774. Шевченко1 Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца. СПб.: Наука, 1996. 159с.

60. Шестаков В.А., Шестакова Н:В. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС //РМЖ. 1998. т.6. № 14, С.2-5

61. Шехтман М.М: Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 2008. С.7-158.

62. Ших Е.В. Витаминный статус и» его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2002

63. Ших Е. В., Ильенко Л. И. Кпинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов у женщин в период беременности. М: МЕДПРАКТИКА-М; 2007. 80 с.

64. Щихвердиев Н.Н. Диагностика и лечение у больных с искусственными клапанами сердца. М.: Фолиант, 2006

65. Шляхов i С.О., Зенин С.А., Казека Б.В. Применение равновесной-радионуклидной вентрикулографшг для оценки межжелудочковой задержки' при бивентрикулярной электрокардиостимуляции //Вестник аритмологии. 2005. № 39.

66. Шумаков В.И., Остроумов- Е.Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. М.: Дрофа, 2003. 224 с.

67. Шутко F.B., Новиков В.И. Инфекционный эндокардит: диагностика, лечение профилактика- //Учебное пособие- для врачей. СПб.: СПбМАПО, 1996. 25 с.

68. Aburawi ЕН, O'Sullivan J, Hasan A. Marfan's syndrome: a review. Hosp Med. 2001 Mar; 62(3):153-7.

69. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin no. 29. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001.

70. Aoyagi S, Akasu K, Amako M, Yoshikawa K, Hori H.Infective endocarditis during pregnancy: report of a case. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Feb;ll(l):51-4.

71. Auckenhalter R.W. Laboratory diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J. 1998. Vol. 5. - Suppl. C. - P.49-56.

72. Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am J Pub Health. 2001;91:436-440.

73. Barker D.J.P; Adult consequences of fetal growth restriction. // Clin.Obstet.and Gynecol., 2006, Vol. 49, № 2, 270-283 Lippincott Williams & Wilkins

74. Bax JJ, Boogers MM, Schuijf ID. Nuclear imaging in heart failure. // Cardiol Clin. 2009 May;27(2):265-76, Table of Contents.

75. Beall M.H. et al. Adult obesity as a consequence of in utero programming. // Clin.Obstet.and Gynecol., 2004, Vol.47, № 4, 957-966

76. BeckmannS, Scharti M, Boksch W, et al. Diagnosis of coronary artery disease and viable myocardium by stress echocardiography. Diagnostic accuracy of different stress modalities. Eur Heart J. 1995; 16 (suppl J): 10-8.

77. Bellver J, Rossal LP, Bosch E, et al. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocytedonation.Fertil Steril.2003;79:l 136-1140.

78. Bengel FM. Preface: The changing face of nuclear cardiology. Cardiol Clin. 2009 May;27(2):xi-xii.

79. Berlinerblau R, Yessian A, Lichstein E, et al. Maternal arrhythmias of normal labor and delivery. Gynecol Obstet Invest. 2001; 52:128-131.

80. Bianco AT, Smilen SW, Davis Y, et al. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman. Obstet Gynecol. 1998;91:97-102

81. Borges VT, Magalhäes CG, Martins AM, Matsubara BB. Eisenmenger syndrome in pregnancy. // Arq Bras Cardiol. 2008 May; 90(5):e39-40.

82. Burt VL, Whetton P, Rochella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results from the third national health and nutrition examination survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 23:305-313:

83. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103:219-224.

84. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, et al. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. NEJM. 1998; 338:147-152

85. Curtis SL, Marsden-Williams J, Sullivan C, Sellers SM; Trinder J,

86. Scrutton M, Stuart AG. Current trends in the management of heart disease inpregnancy. // Int J Cardiol. 2008 Jan 31

87. Ding DC, Chu TW, Liu JY. Maternal death associated with Eisenmenger's syndrome complicated with HELLP syndrome. // Int J Gynaecol Obstet. 2003 Nov;83(2): 189-91.

88. Dranenkiene A, Opitz CF, Gumbiene L, Dorna B, Ewert R, Bühlmeyer K. Pregnancy in patients with Eisenmenger's syndrome. Experiences from Vilnius 1967-2003 // Dtsch Med Wochenschr. 2004 Apr 30;129 Suppl 1: S35-9. German.

89. Durack D.T., Phil D. Prevention of infective endocarditis // N. Engl. J. Med.-1995.-Vol. 332.- P. 38-44.

90. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, et al. Prevalence of maternal obesity in an urban center. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1189-1193.

91. Eriksson J, Forsen T, Tuomilehto J, et al. Size at birth, childhood growth and obesity in adult life. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25:735-740.

92. Evers I, de Valk G, Visser H. A national-wide prospective study of the outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus; do planned pregnancies result in better pregnancy outcome? University Medical Center Utrecht, the Netherlands. 2001.

93. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. 2003. - Vol.26.- P.761-781.

94. Fesslova' VM, Villa L, Ghessa M, Butera G, Salmona S, Acaia B. Prospective evaluation from single centre of pregnancy in women with congenital heart disease. // Int J Cardiol. 2008 Jan 10

95. Filcheva M, Garnizov T, Filchev S. The corse of pregnancy and delivery in patients with surgicaly corrected tetralogy of Fallot. // Akush Ginekol (Sofiia). 2004;43(6):3-9.

96. Fuentes RM, Notkola IL, Shemeikka S, et al. Tracking of body mass index,during childhood: a 15 year prospective populationbased family study in eastern-Finland. Int'J Obes Relat Metab Dis. 2003; 27:716-721.

97. Galea N, Grech V. Late concomitant repair of tetralogy of Fallot, and aortic valve replacement following» successful' pregnancy. // Ital Heart J. 2004 May;5(5):3 89-91.

98. Garcia EV, Faber TL. New trends in camera and.software technology in nuclear cardiology. // Cardiol Clin. 2009 May;27(2):227-36 '

99. Geleijnse ML, Salustri A>, Marwickt IH, et al. Should the diagnosis of coronary artery disease be based on the evalution of myocardial function >■ or perfusion? Eur Heart J

100. Gelson E, Gatzoulis M, Johnson M. Valvular heart disease. // BMJ! 2007 Nov 17; 335(7628): 1042-5

101. Gottlieb SO. Diagnostic procedures for myocardial'ischaemia. Eur Heart J 1996; 17 (suppl G):53-8.

102. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight hepatins for thromboprophylaxis anditreatment of venous thromboemboli sm in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy // Blood. -2005. V. 106. - p. 401-407

103. Grodstein F, Goldman M, Camer DE. Body mass index ad ovulatory infertility. Epidemiology. 1994; 5:247-250.

104. Gupta S, LeathamEW, Carrington D, Mendall MA, Kaski JC, Camm AJ. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular, events, and! azithromycin inmalesurvivorsofmyocardialinfarction. Circulation 1997;96:404i-407:

105. Hall. L.F., Neubert A.G. Obesity and Pregnancy. // Obstet. Gynecol.Survey, 2005, №4, 253-258

106. Kaiser P:S;r Eirby R. et allObesity as a Risk Factor for Cesarean in; a; Eow-Risk Population;. // Obstet.Gynecol:, 200L, .Vol: 97, №. F, 39-42

107. Kallen K. Maternal; smoking, body mass index, and neural tube defects. Am? JTspidemiol,. 1998; 147:1103—1111.

108. Kupferminc M.J., Eldor A. and;SteihmaniN^et;al: Increased?frequency of genetic: thrombophilia in? women-; with complications; of pregnancy. // № EngK J? Med. 1999. - V.340. - p. 9-13.

109. Lang O. Nuclear cardiology. // Vnitr Lek. 2009 Jan;55(l):70-1; author reply 72. Czech

110. Laitinen J, Power C, JarvelinMR. Family social class, maternal body mass index, childhood?body mass index; and age at menarche aspredictors of adult obesity. Am J ClinNutr. 2001;74:287-294

111. Larbalestier R.I., Kihchla N.M., Aranki S.F. Acute bacterial endocarditis // Circulation. -1998. Vol. 98. - PI 1458-1465.

112. Lautamäki R, Bengel FM. Role of nuclear imaging in regenerative cardiology. //Cardiol Clin. 2009 May; 27(2):355-67, Table of Contents.

113. Mari G., Hanif F. Intrauterine growth restriction: How to manage and whemto deliver. //Clin;.Obsteti AndlGynecoh,^^2007, yoli50i.№i2,,497^501i •

114. Martin JT,. Tautz TJ, Antognini JF; Safety of regional anesthesia in Eisenmenger's syndrome. // Reg Anesth Pain Med. 2002 Sep-0ct;27(5):509-13. Review.

115. Marx GF. Aortocaval compression syndrome: its 50 year history. Int J Obstet Anesth. 1992;1:60-64.

116. McCowan LM, Buist RG, North RA, Gamble G. Perinatal morbidity in chronic hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:123-129.

117. Mikhail LN, Walker CK, Mittendorf R. Association between maternal obesity and fetal cardiac malformations in African Americans. J Natl Med Assoc. 2002;94:695-700

118. Moley KH, Chi MM, Knudson CM, et al. Hyperglycemia induces apoptosis in preimplantation embryos through cell death effector pathways. Nat Med 1998; 4:1421.

119. Moore LL, Singer MR, Bradlee ML, et al. A prospective study of the risk of congenital defects associated with maternal obesity and diabetes mellitus. Epidemiology. 2000; 11:689-694.

120. Moss A.,Stern S.(ed) Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK 529p.

121. Murtaugh MA, Jacobs DR, Moran A, et al. Relation* of birth-weight to fasting insulin, insulin resistance, and body size in adolescence. Diabetes Care. 2003; 26:187-192:

122. Newsome CA, Shiell AW, Fall CHD et al: Isbirthweight related to later glucose* andi insulin metabolism? A systematic review. Diabetes. Med. 2003;20: 339-348*.

123. Nieto FJ, Folsom AR; Sorlie PD, Grayston JT, Wang SP, Chambless LE. Chlamydia pneumoniae infection and incident coronary heart disease: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemioli 1999; 150:149—156.

124. Nyawo B, Shoaib RF, Evemy K, Clark SC. Infective endocarditis during1 pregnancy: case report: //Heart Surg Forum: 2007; 10(6) :E480-1

125. Orio F Jr, Palomba S, Spinelli L, et al: The cardiovascular risk of young women with polycystic ovary syndrome: an observational, analytical, prospective case-control study. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:3696-3701.

126. Pedersen LM, Pedersen TA, Herskind AM. Multiple pregnancies, in women with» corrected- tetralogy of Fallot. // Ugeskr Laeger. 2008' Oct* 20; 170(43):3436.

127. Perlow JH. Obesity in the obstetric intensive care patient. In: Foley M, Strong T, eds. Obstetric Intensive Care: A Practical Manual. Philadelphia: WBJ Saunders Co; 1997:77-90.

128. Phupong V, Ultchaswadi P, Charakom C, Prammanee K, Prasertsri S, Charuluxananan S. Fatal maternal- outcome of a parturient with Eisenmenger's syndrome and severe preeclampsia. // Arch Gynecol Obstet. 2003 Jan; 267(3):163-6.

129. Power ML, Holzman GB, Schulkin J. Knowledge and clinical practice regarding folic acid among obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2000; 95:895- 898.

130. Pratt S.D. Anesthesia for breech presentation and multiple gestation. // Clin.Obstet. and Gynecol., 2003, Vol.46, №3, 711-729

131. Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: An excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:499-506.

132. Report of the National «High Blood Pressure Education Program Working' Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1— 22.

133. Rey E, Gouturier A. The prognosis of pregnancy in women with chronic » hypertension. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:410-416

134. Rey E., Kahn R.S., David M. and Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis // Lancet. 2003. - V.361. - p. 901-908.

135. Rich-Edwards JW, Goldman MB, Willett WG, et al. Adolescent body mass« index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:171-177.

136. Rich-Edwards JW, Golditz GA, Stampfer MJ, et al: Birthweight and the risk for type 2 diabetes mellitus in adult women. // Ann Intern Med. 1999; 130:278-284.

137. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N.Creactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342:836-843.

138. Ridker PM, Kundsin RB, Stampfer MJ, Poulin S, Hennekens CH. Prospective study of Chlamydia pneumoniae IgG seropositivity and risks of future myocardial infarction. Circulation 1999;99:1161-1164.

139. Roberts JM. Endothelial dysfunction in preeclampsia. // Semin Reprod Endocrinol 1998; 16:5-15.

140. Robinson J.N., Simpson L.L. et al. Screening for fetal heart disease with ultrasound. // Clin.Obstet. and Gynecol., 2003, Vol. 46, №4, 890-896

141. Rogers P, Mansour D, Martinson A, O'Sullivan JJ. A collaborative clinic between contraception and sexual health services and an adult congenital heart disease clinic. //J Fam Plann Reprod Health Care. 2007 Jan; 33(1): 17-21.

142. Ronnenberg A.G., Goldman M.B. et al. Preconception Folate and Vitamin B6 Status and Clinical Spontaneous Abortion in Chinese Women. // ObstetGynecol., 2002, vol. 100, №1, 107-110

143. Rothlin ME, Egloff L, Fleisch M, Hirzel HO, Siebenmann R, Studer M, Tartini R. Acquired heart diseases and pregnancy. // Schweiz Med Wochenschr. 1995 Feb 18; 125(7):304-310.

144. Santomi G, Yasukochi S, Shimuzu T, et al. Has fetal echocardiography improved the prognosis of congenital heart disease? Comparison of patients with hypoplastic left heart syndrome with and without prenatal diagnosis. // Pediatr Int. 1999;41:728-732.

145. Schartl M, Beckmann S, Bocksch W, Fateh-Moghadam S, Fleck E. Stress echocardiography in special groups: in women, in left bundle branch block, in hypertension and after heart transplantation. // Eur Heart J. 1997 Jun; 18 Suppl D:D63-7.

146. Schunemann S., Werner G.S., Schuk R. Embolism in prosthetic valve endocarditis // XVDI Congress of the Eurupean Society of Cardiology. -Birmingham, 1996. P. 1198-2000.

147. Sciscione A.C. et al. Acute Pulmonary Edema in Pregnancy. //ObstetGynecol., 2003, №1, 511-516

148. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a.study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Dis. 2001;25:1175-1182.

149. Selton-Suty C. Clinical and bacteriolojical characteristics of infective endocarditis in the eiderly // Heart. 1997. Vol. 77. P. 260-263.

150. Shaw GM; Velie EM, Schaffer D. Risk of neural tube defect-affected pregnancies among obesewomen. JAMA. 1996; 275:1093-1096.

151. Sheffield J.S., Butler-Koster E.L. et al. Maternal Diabetes Mellitus and InfantiMalformations. // Obstet. Gynecol., 2002, Vol. 100, №.5, часть 1, 952-929

152. Shotan A, OstrzegaE, Mehra A, et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. Am J Cardiol. 1997; 79:1061-1064.

153. Sibai-BM, Lindheimer M; Hauth J; Caritis S, VanDorsten P, Klebanoff M, et al. Risk factors for preeclampsia, abruption^ placentae; and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Engl J Med 1998; 339:667— 671.

154. Sibai B:M. Chronic Hypertension in Pregnancy. // (Obstet Gynecol 2002; 100:369-377.186: Silliman K, Kretchmer N. Maternal obesity and body composition of the neonate. Biol Neonate. 1995; 68:384-393.

155. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, et al. Maternal weight, pregnancy weight gain and the risk of antepartum, stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:463-469.

156. Swan L, Lupton M, Anthony J, Yentis SM, Steer PJ, Gatzoulis MA. Controversies in pregnancy and congenital heart disease. // Congenit Heart Dis. 2006 Jan; l(l-2):27-34.

157. Tan HJ, Rabani R, Noorfaizan S. Infective endocarditis in pregnancy complicated by septic embolization to the cerebellum. // Med J Malaysia. 2007 Aug; 62(3):249-50.

158. Trivedi MP, Carroll C, Rutherford S. Infective endocarditis complicated by rupture of intracranial mycotic aneurysm during pregnancy. // Int J Obstet Anesth. 2008 Apr; 17(2):182-7. Epub 2008 Mar 4.

159. Tsen L.C. Anesthetic management of the parturient with cardiac and diabetic diseases. // Clin. Obstet. And1 Gynecol., 2003, Vol. 46, №3, 700-710

160. Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart disease. // BMJ. 2006 Feb 18;332(7538):401-6

161. Waller DK, Mills JL, Simpson JP, et al. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? Am J Obstet Gynecol 1994; 170:541—548.

162. Wang JX, Davies MJ, Norman RJ. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obes Res. 2002; 10:551—554

163. Warnes C.A. Anticoagulation in Pregnancy // 54th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology. 2005. - Vol.5. - 18P.

164. Weiss JL, Malone FD, Emig D, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean deliveiy rate—a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1091-1097.

165. Werler MM, Louik C, Shapiro S, et al. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA. 1996; 275:1089-1092.

166. Wilson W.R. Antibiotic treatment of adult wits infective endocarditis due to streptoccocci, enterococci, staphylococci and HACEK microorganism // JAMA. 1995. Vol. 274. P. 1706-1713.

167. Wolf M, Kettyle E, Sandler L, et al. Obesity and preeclampsia: the potential role of inflammation. Obstet Gynecol. 2001; 98:757-762.