Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПРЕЭКЛАМПСИЯ: Резервы улучшения исходов для матери и плода

ГАЛИПЛ ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: РЕЗЕРВЫ УЛУЧШЕНИЯ ИСХОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 СЕН 2011

МОСКВА 2011

4855088

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перииатологии, кафедре биологии и общей генетики ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», НИИ морфологии человека РАМН, отделений клинической и экспериментальной иммунологии городской клинической больницы №29.

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радшнский

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ФГУ «Научный центр акушерства,

гинекологии и перииатологии им. академика

В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ В.Н. Серов

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет», д. м. и., профессор Р.И. Шалпна

Профессор кафедры семейной медицины ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.МСеченова»

Минздравсоцразвития РФ, д. м. н., профессор КГ. Серебренникова

Ведущая организация: ГУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский гшститу акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится « » ______ 2011г. в ___ часов на заседании диссертационного совета

Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбь народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б).

Автореферат разослав «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В мировом акушерстве существует ряд нерешенных проблем, к важнейшим из которых относится преэклампсия (ПЭ) - причина смертности почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно.

В последние годы частота ПЭ в России возросла с 16 до 20,6% (Сидорова И.С., 2008; Вихляева Е.М., 2009), что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Несмотря на определенные успехи в изучении ПЭ (гестоза), последняя до настоящего времени является одной из основных причин в структуре материнской смертности (МС) без четкой тенденции к улучшению ситуации и нестабильных цифрах по годам. Перинатальная смертность (ПС) составляет 10-30%о, а заболеваемость плодов и новорожденных достигает 463-780%о (Башмакова Н.В. с соавт., 2002).

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме ПЭ, в этиологии и патогенезе этой «болезни загадок и предположений» остается еще много неясного. Широко используемые в акушерской практике методы диагностики (клинические, лабораторные, инструментальные) имеют низкую чувствительность и специфичность, в результате чего, с одной стороны, к группе риска развития гестоза во время беременности безосновательно относят женщин с нормальным течением беременности, а с другой - не уделяют должного внимания пациенткам с атипично протекающими осложнениями. В настоящее время «стертое» или атипичное течение гестоза наблюдается более чем у 50% женщин, при этом отмечен существенный рост тяжелых его форм (Нурутдинова Р.А., 2007).

Несмотря на многочисленные исследования, определившие ассоциацию гестоза с иммуногенетическими нарушениями в системе «мать-плод» с реализацией реакций на эндотелии сосудов и в системе гемостаза отсутствует стройная этиологически обоснованная тактика профилактики и лечения данного осложнения беременности (Мозговая Е.В., 2004; Киселева Н.И., 2007).

Исследования патогенетических вариантов развития гестоза, как и этиологических факторов, а именно инициальных звеньев данного заболевания в полном смысле слова единичны, не обобщены и не стали основой многоплановых клинико-иммуногенетических разработок для выявления этиологии, патогенеза, а главное, прогнозирования ПЭ и ее исходов для матери, плода и новорожденного.

Данные аспекты остаются дискутабальными, требуют дальнейшего изучения и, в определенной степени, пересмотра.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности для матери и плода при ПЭ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить значение генетических факторов - аллельных вариантов гена вРШа, контролирующих синтез интегринов, в генезе ПЭ.

2. Выявить структуру генетической принадлежности матери и плода по гену вРШа при ПЭ и оценить ее роль в формировании адаптационно-гомеостатических реакций фето-плацентарной системы (ФПС).

3. Установить роль ряда иммунных факторов (эмбриотропных аутоантител (аАТ)) в реализации ПЭ и возможность прогнозирования течения беременности и ее исходов для матери и плода.

4. Определить прогностическую ценность исследования тромбоцитов в ранние сроки беременности в реализации ПЭ.

5. Уточнить морфофункциональные особенности состояния плацентарного ложа (ПЛ) и плаценты в зависимости от состояния экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) при различных формах гестоза.

6. Разработать алгоритм раннего прогнозирования и диагностики ПЭ.

7. Оценить эффективность комплексной терапии ПЭ, основанной на стратегии акушерского риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма гена, участвующего в патогенетическом механизме регуляции функции эндотелия, у беременных с различной тяжестью гестоза.

Впервые показана взаимосвязь генетического полиморфизма у матерей с гестозом и их новорожденных с клиническими проявлениями гестоза в зависимости от аллельной принадлежности гена GPIIIa, кодирующего интегрины.

Впервые выявлено влияние иммунного ответа матери в ранние сроки беременности на последующее развитие гестоза с клинической реализацией в поздние сроки.

Впервые оценены фазово-интерференционные характеристики тромбоцитов в ранние сроки при беременности, осложнившейся гестозом в поздние сроки.

Предложена уточненная количественная оценка показателей степени тяжести гестоза с учетом анамнестических и клинико-лабораторных показателей.

Впервые установлено благоприятное влияние перфторуглеродов в комплексной терапии гестозов на клинико-лабораторные показатели и исходы беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Прогнозирование реализации и исходов различных форм гестоза, оптимизация диагностики атипичного течения гестоза и методов терапии позволяет улучшить материнские и перинатальные исходы. Предложенные рекомендации по ранней диагностике и выявлению группы риска гестоза способствуют выбору оптимальной тактики ведения беременных при данном осложнении. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза, что дает возможность выбрать адекватную терапию и время родоразрешения. Исследование показало диагностическую и практическую ценность оценки аллельной принадлежности гена GPIIIa, определения сывороточного содержания эмбриотропных аАТ класса IgG к основному белку миелина (ОБМ), белкам S100, acid chrom. binded proteini - фракциям кислых хроматинсвязывающих белков (АСВР14/18), мембранному протеину нервной ткани (МР65), оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза в формировании групп риска гестоза. Доказана эффективность осмо-онкогерапии, возможность увеличения времени пролонгирования беременности и уменьшения частоты и тяжести кровотечений в родах и послеродовом периоде, улучшение материнских и перинатальных исходов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе гестоза и обнаружить причинно-следственные отношения в механизме развития гестоза и, соответственно, сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии.

2. Гестоз является генетически детерминированным процессом, обусловленным носительством аллеля PL-AII гена GPIIIo - контролирующего синтез интегринов, участвующих в межклеточных контактах и связях с ЭЦМ.

3. Совпадение генотипа матери и плода по аллелям гена GPIIIa резко увеличивает вероятность развития гестоза и нарушений ФПС.

4. Тяжесть гестоза и формирование задержки роста плода (ЗРП) обусловлена аномальной иммунореактивностъю, определяемой по содержанию эмбриотропных аАТ.

5. В реализации сосудистых и коагуляционных нарушений определенная роль принадлежит изменениям тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации, сопровождающегося увеличением патологических форм тромбоцитов и нарушением их адгезии в присутствии антитромбоцитарных антител (АтрАт).

6. Морфологическим субстратом гестоза являются изменения ГШ матки, выражающиеся в нарушении второй волны инвазии цитотрофобласта.

7. Комплексное лечение гестоза, основанное на осмо-онкотерапии, улучшает материнские и перинатальные исходы, увеличивает срок пролонгирования беременности, уменьшает частоту и тяжесть кровотечений в родах и послеродовом периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликованы 49 научных работ, в том числе 22 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководстве (Акушерство: национальное руководство, 2007), учебнике (Акушерство: учебник под ред. В.Е. Радзинского, 2008) учебном пособии (Репродуктивное здоровье: учебное пособие, 2011), методических рекомендациях (Репродуктивное здоровье -Методические разработки для студентов VI курса, издание 2-е, дополненное, под ред. В.Е. Радзинского, 2009; Репродуктивное здоровье - методические разработки для преподавателей под ред. В.Е. Радзинского, 2009), рекомендованных УМО Минобрнауки РФ в качестве учебных пособий для вузовского и последипломного образования, Информационном письме МЗСР РФ, статьях, патентах на изобретения («Способ лечения гестоза)) №2179847 от 27.02.02; «Способ диагностики задержки роста плода)), № 2172958 от 27.08.01; «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», №2369331 от 10.10.09). По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице» (Москва, 2000); научных конференциях РУДН (Москва, 2000-2007); III, VI, VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006); I и III международных конференциях «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002, 2011); XXXVI Международном конгрессе общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004); Международных конгрессах по контравсрсиям в акушерстве и гинекологии (Барселона; 2007, Берлин, 2010); Межрегиональных конференциях «Здоровье женщин - здоровье нации» (Саранск, 2010; Кисловодск, 2011); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2011). Результаты исследований внедрены в

практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 288 работ, из них —162 на русском и 126 — на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, программа, материалы и методы исследования.

При решении поставленных задач работа проводилась в два этапа.

Первый этап был посвящен исследованию полиморфизма гена GPIIIa, локализованного в длинном плече 17-й хромосомы. Ген GPIIIa контролирует синтез интегриновых белков, определяющих межклеточные взаимодействия и связь с ЭЦМ. Присутствие в генотипе аберрантного аллеля PL-All гена GPIIIa является генетическим маркером развития заболеваний сосудистой системы (тромбозы, инфаркты).

Процесс инвазии трофобласта предполагает взаимное узнавание соответствующих лигандов интегриновыми молекулами, как клетками материнского организма, так и плода. Наличие аллеля PL-AII. связывают с нарушением адгезии, процессов венозного и артериального тромбоза, а также с нарушениями имплантации - ограничением инвазии цитотрофобласта поверхностными слоями, что побудило нас провести настоящее исследование, задачей которого явилось выявление роли аллельных вариантов гена в процессе реализации ПЭ.

На первом этапе проспективно было обследовано 311 беременных в ранние сроки гестации. Критериями включения в исследование явились подтвержденные клинико-лабораторными показателями диагнозы гестоз и ЗРП у беременных во второй половине гестации. В последующем 103 пациентки были исключены из исследования, как не соответствующие критерию отбора.

Основную группу составили 166 пациенток с гестозом; 42 пациентки с ЗРП - группа сравнения.

На втором этапе обследованы 76 матерей, беременность которых осложнилась гестозом и/или ЗРП, а также 76 их новорожденных (с информированного согласия матери). Второй этап обусловлен необходимостью определения взаимовлияния аллельных вариантов гена гена GPIIIa матери и ребенка при гестозе.

Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой с соавт. (2007). Все беременные были разделены на основные группы: первая группа (90) - «чистый» гестоз (без ЗРП или в сочетании с ЗРП) и вторая группа (76) - сочетанный гестоз (без ЗРП или в сочетании с ЗРП), сравнительная группа (42) - пациентки с ЗРП.

У всех обследованных определяли степень пренатального риска (ПР) по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), регламентированной приказом МЗ СССР N430 от 22.04.1981, модифицированной В.Е. Радзинским и С.А. Князевым (2008).

Для более глубокого понимания механизмов, способствующих развитию гестоза, у обследованных проведен комплекс общеклинических, молекулярно-генетических, иммунологических и функциональных методов исследования.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных (рис. 1).

Генетическое исследование проведено у всего контингента женщин (208 матерей) и 76 их новорожденных. Все пациентки были обследованы на носительство аллелей PL-AI и PL-All гена гликопротеина GPIIIa подкласса интегринов, отвечающих за межклеточные контакты, связь с ЭЦМ в целом, межклеточные взаимодействия эндотелиальной системы, уровень экспрессии рецепторов тромбоцитов; обеспечивающих, в частности, адгезию тромбоцитов к различным типам коллагена. Исследование крови проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Рис.1. Программа исследования.

Иммунологические методы исследования.

Определение некоторых видов естественных эмбриогропных аАТ, взаимодействующих с белками (ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 - регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода ELISA (ELISA-detected Probability of pathology in Pregnancy), основанного на стандартном иммуноферментном анализе.

Формирование иммунного взаимодействия между тканями матери и антигенами плодного яйца, несомненно, играет существенную роль в реализации генетической программы репродукции. Большинство регуляторных механизмов, обеспечивающих рост, структуру и функционирование всего фетоплацентарного

комплекса (ФПК) при наиболее часто встречающемся осложнении беременности - гестозе, остаются неизвестными, не изучены механизмы влияния иммунологических факторов на возникновение гестоза.

Среди материнских аАТ выделяют два подкласса, между которыми имеется принципиальное различие: подкласс биологически активных аАТ и естественных регуляторных аАТ. Первые непосредственно не связаны с регуляцией эмбриогенеза (AT к фосфолипидам (ФЛ), AT к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), AT к бета-ХГЧ, анти-Ro, анти-SSA, AT к инсулиновым рецепторам и ряд других). Вторые участвуют в регуляции эмбриогенеза, чем принципиально отличаются от подкласса патологических аАТ - естественные регуляторные (эмбриотропные) аАТ, такие как AT к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65. До настоящего времени не выявлены пути реализации иммунологического конфликта «мать-плод», выражающиеся в нарушении процессов адаптации организма к беременности.

Нами предпринята попытка связать изменения в продукции естественных регуляторных аАТ (AT к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65) с развитием гестоза.

В работе использовались следующие оценочные критерии:

• нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей от -15до +40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

• гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей более +40% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

• гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции -15% (табл.1).

Таблица 1.

Иммунореакгивность в зависимости от содержания аАТ (к ОБМ, S100, АСВР14/18, МР65).

Содержание аАТ к ОБМ, S100, АСВР14/18, МР65 Границы содержания аАТ относительно реакции контрольной сыворотки с любым (для группы нормы) или с любым/несколькими из антигенов (для групп с пониженным или повышенным их содержанием)

Нормореактивность от-15% до+40%

Гипореактивность менее-15%

Гиперреакгивность более +40%

Витальная компьютерная фазомегрия тромбоцитов.

Для прижизненной оценки морфофункционапьного состояния клеток периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющий совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных. Учитывали размерные параметры и морфологические типы тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Гладкие и рифленые дискоциты, так называемые клетки «покоя», составляли I морфологический тип. Тромбоциты П-Ш морфологических типов (диск-эхиноциты) проявляли внешние признаки функциональной активности, к клеткам IV типа относили дегенеративно измененные, вакуолизированные, функционально неполноценные тромбоциты (Василенко И.А. с соавт., 2002).

Интерес к данному исследованию обусловлен, во-первых, известным влиянием интегриновых рецепторов (связанных с полиморфизмом гена вРШа) на адгезию тромбоцитов с увеличением риска развития

тромботических осложнений как вне, так и во время беременности. Во-вторых: при гестозе недостаточность инвазии трофобласта в децидуальную оболочку и отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях (CA) приводят к уменьшению притока крови в межворсинчатое пространство. В результате артериальной гипертензии и спазма маточных сосудов нарушается капиллярный кровоток в ворсинах хориона До настоящего времени остается до конца невыясненным: патологическим воздействиям предшествуют изменения коагуляционных свойств крови (в частности, тромбоцитарного звена) или нарушение коагуляции является следствием нарушения капиллярного кровотока в поздние сроки гестации.

Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва).

Тест с АтрАТ.

В основу были взяты лимфоцитотоксический тест (ЛЦГ) и ELISA, выполняемые в модификации ГНЦ РАМН (Красникова H.A. с соавт., 2000).

Исследовали сыворотки беременных женщин в первом триместре беременности с использованием двух положительных и двух отрицательных контролей. Положительным контролем служили полиспецифическая анти-НЬА-сыворотка и сыворотка, содержащая тромбоцитоспецифические AT. Отрицательным контролем служили 2 пула сывороток AB (IV). Оценку результатов начинали с расчета значения средней показателя активности. Сравнивали значения средней показателя активности положительных и отрицательных контролей. Для каждой испытуемой сыворотки и положительном контроле рассчитывали коэффициент активности. При первичном анализе положительными считали те сыворотки, коэффициент активности которых был выше 1,4.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), включавшее фето- и плацентометрию, проводили на аппарате «Medison Sono Aec 8800» (Южная Корея). Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом нормативных таблиц, разработанных для региона России и европейских стандартов, в том числе с учетом половой принадлежности плодов (Гагаев Ч.Г., 2009; Shepard M.J. et al., 1982; Grannum P.A., 1990).

При допплерометрическом исследовании оценивали выраженность гемодинамических нарушений в маточных артериях (MA), артерии пуповины (АП), среднемозговых артериях плода (СМА) (Николаидес К., 2007; Медведев М.В., 2005) и в CA (Демидов Б.С., 2000; Духина Т.А., 2001) с подсчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) (J.A. Davies, 2000).

Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось на аппарате Fetal Monitor (Models IM 76 and AM 66). Оценка результатов КТГ проводилась с использованием шкалы Krebs (Krebs H B., 1979) или определялся интегральный показатель состояния плода (ПСП) (Демидов В.Н., 1993).

Морфологическое исследование.

Биоптаты из ПЛ матки получены по рекомендации W.B. Robertson et al. (1986), И.Н. Волощук (1991) в модификации А.П. Милованова, A.A. Оразмурадова (2003).

Биоптат ПЛ брали с целью уточнения состояния ЭЦМ при различных формах гестоза во время операции кесарева сечения (КС) при открытой обзору плацентарной площадке.

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (Милованов А.П., 2004), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem -100В».

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-III. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA v.6.1 AXAR 802 D 898 511 FA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследования генетической принадлежности (по аллелям гена гликопротеина GPIIIa) женщин и новорожденных.

Проведенное исследование предпринято с целью уточнения факторов, инициирующих развитие гестоза, и механизмов некоторых каскадных изменений, участвующих в процессе развития генерализованного сосудистого спазма на фоне нарушения функции эндотелия и системы гемостаза

Роль генетических факторов в развитии гестоза составляет более 50% (Roten LT. et al., 2009). Функционально неполноценные варианты генов сопряжены с повышением риска реализации гестоза. Очевидно, что гестоз имеет ряд генов предрасположенности. Особый интерес представляют гены, контролирующие функционирование межклеточных взаимодействий в эндогелиальной системе при беременности. Исходя из эффекторных механизмов развития гестоза, проведен анализ гена-кандидата гликопротеина GPIIIa, контролирующего синтез интегрина, регулирующего межклеточные контакты и связь с ЭЦМ в целом. Зная роль полиморфизма гена GPIIIa (наличие аллеля PL-AI и/или аллеля PL-AII) в нарушении синтеза интегрина с реализацией циркуляторных нарушений в системе сосудов, мы предположили влияние полиморфизма гена GPIIIa на процесс инвазии цитотрофобласта и трансформации CA, с последующей ишемией маточно-плацентарной зоны и системным поражением микроциркуляторного русла. В генетически детерминированном процессе патологических нарушений при гестозе изменяется также характер экспрессии молекул адгезии к эпителиальным клеткам, в том числе эндотелиальных молекул адгезии тромбоцитов (Gragner A. et al., 2001). Для оценки влияния полиморфизма гена GPIIIa на развитие типичных проявлений гестоза мы предприняли двухэтапное генетическое исследование. Целью исследования явилось прогнозирование развития гестоза и декомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности (ФПН) -ЗРП.

На первом этапе исследования были детально изучены особенности течения и исход беременности у 208 пациенток с гестозом и ЗРП в зависимости от результатов исследования на носительство аллеля PL-AI и/или аллеля PL-AII гена гликопротеина GPIIIa. Наличие аллеля PL-AII гена гликопротеина GPIIIa выявлено у 46 обследованных и составило 21,7%, что в полтора раза выше, чем в популяции (14,5%).

При более подробном анализе распределения аллеля PL-AII по подгруппам в зависимости от наличия или отсутствия ЗРП, картина становится более четкой (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение носителей аллеля PL-АП по группам исследования, % от общего числа

пациенток в группе.

№ п/п Группы п Аллель PL-AII

Выявлен Не выявлен

п % п %

1. "Чистый" гестоз 90 22 24,4 68 75,6

с ЗРП 30 12 40,0 18 60,0

без ЗРП 60 10 16,7 50 83,3

2. Сочеганный гестоз 76 10 13,2* 66 86,8

с ЗРП 34 10 29,4 24 70,6

без ЗРП 42 0 0 42 100,0

3. ЗРП 42 14 33,3 28 66,7

Примечание: * - р<0,05 - достоверные различия по сравнению с 1 и III группами.

При анализе распределения аллеля РЬ-АИ мы выявили снижение его частоты у беременных с сочетанным гсстозом (13,2%) по сравнению с другими обследованными. Это может быть обусловлено тем, что у беременных с сочетанным гестозом без ЗРП не было ни одной женщины-носительницы аллеля РЬ-АИ.

У беременных с «чистым» гестозом мы выявили достоверное увеличение числа женщин-носительниц аллеля РЬ-АИ - в 1,7 раза (24,4%) - по сравнению с показателем в популяции (14,5%). Причем среди беременных с «чистым» гестозом в сочетании с ЗРП носительниц аллеля РЬ-АН (23,3%) оказалось в 3 раза больше по сравнению с теми, у кого «чистый» гестоз не сочетался с ЗРП (8,3%) (табл.3).

Таблица 3.

Частота встречаемости аллеля РЬ-АН среди всех обследованных женщин, %.

Группы Частота аллеля в группе

"Чистый" гестоз 13,3

с ЗРП 23,3«

без ЗРП 8,3«

Сочетанный гестоз 6,6*

с ЗРП 14,7

без ЗРП 0

ЗРП 16,7

Частота аллеля в популяции - 14,5

Примечание: * - р<0,05 - значимые различия по сравнению с величиной показателя для популяции.

Показатель частоты аллеля PL-АН снижен во всей группе сочетанного гестоза за счет отсутствия носительниц аллеля PL-All у беременных с сочетанным гестозом без ЗРП.

Наше предположение о нарушении адгезии при гестационной перестройке CA в присутствии аберрантного аллеля PL-AII гена GPIIIa с последующим развитием локальной ишемии плацентарной зоны как пускового механизма развития гестоза и ФПН подтвердилось и при изучении семейного и репродуктивного анамнеза пациенток.

Более половины обследованных носительниц аллеля PL-AII имели отягощенную наследственность: выявлены значимые различия среди них по количеству самопроизвольных абортов у беременных с «чистым» гестозом - оно было существенно выше по сравнению с таковым у других обследованных.

Показатель рождения плодов с малой массой тела при предыдущих родах у беременных-носительниц аллеля PL-AII, страдавших «чистым» гестозом в сочетании с ЗРП, выше, чем у носительниц аллеля PL-AI.

Среди носителей аллеля PL-AII угроза прерывания настоящей беременности чаще встречалась при беременности, осложненной ЗРП, в пять раз, превышая аналогичный показатель в других группах.

Состояние экстраэмбриональных структур в равной мере является и следствием множества сложных процессов, в том числе процесса инвазии трофобласта, и важным фактором прогнозирования исходов

беременности при гестозе. Олигогидрамнион при УЗИ выявлен нами у 36 (17,3%) женщин всех групп, но каждая третья из них была носительницей аллеля PL-AII (33,3%).

Таким образом, генетическая детерминация по аллелю PL-AII гена гликопротеина GPIIIa предполагает более высокую частоту сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (вегето-сосудистой дистонии (ВСД) по гипертоническому типу, пиелонефрита), значительное преобладание показателя количества самопроизвольных абортов, высокую частоту маповодия, угрозы прерывания беременности, ЗРП.

Результаты исследования предполагают высокую вероятность зависимости развития гестоза и ЗРП от носительства аллеля PL-AII при имеющихся достоверных различиях в частоте его носительства при ЗРП и без нее. Определение наличия в крови аллеля PL-AII гена GPIIIa может быть использовано для выделения пациенток группы высокого риска развития гестоза и сопутствующей ЗРП.

Между тем, имеется вероятность участия «генетических особенностей» самого плода (отцовского фактора) в механизме развития гестоза и сопутствующей ЗРП в зависимости от аллельной принадлежности по гену GPIIIa. С целью определения вклада отцовского компонента в предрасположенность развития гестоза проведен второй этап исследования: изучение аллельного распределения (PL-AI и PL-AII) гена GPIIIa матери и плода (76) на реализацию гестоза.

При наличии аллеля PL-AII у новорожденных от матерей, гомозиготных по AIAI, гестоз не наблюдался ни у одной из женщин. При наличии генотипа PL-AIAI у новорожденных и у всех беременных-носительниц аллеля PL-AII была диагностирована ЗРП без гестоза. При совпадении аллелей PL-AI и PL-AII (у детей и матерей) беременность всегда осложнялась гестозом.

Таким образом, совпадение аллельной принадлежности (PL-AIAI или PL-AII) по гену GPIIIa матери и новорожденного предполагает высокий риск осложненного течения беременности: «чистый» и сочетанный гестоз без ЗРП и с ЗРП, а также изолированную ЗРП. Различная аллельная принадлежность (PL-AIAI или PL-AII) по гену GPIIIa матери и новорожденного предполагает только одно осложнение беременности - ЗРП (без гестоза).

Результаты исследования иммунореактивности на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аАТ к ОБМ, белкам S100, АСВР 14/18 и МР65.

Генетически запрограммированный процесс патологического течения беременности может осуществляться в условиях ослабления компенсаторных возможностей иммунной системы, в частности при нарушении состояния системы естественных эмбриотропных аАТ женского организма, обусловленном как экзогенными, так и эндогенными факторами. Именно «срыв» адаптационных возможностей приводит к реализации гестационных осложнений (Серова О.Ф., 2000; Забозлаев Ф.Г., Чехонацкая М.Л., 2000; Морозов С.Г., 2006; Вихляева Е.М., 2009).

Принципы и механизмы участия естественных аАТ в развитии осложнений беременности изучены крайне слабо. Поддержание их физиологических концентраций - одно из условий нормального эмбриогенеза. Влияние естественных эмбриотропных аАТ в ранние сроки беременности на формирование патологических изменений, характерных для гестоза, изучено мало. Оценка прогностической значимости эмбриотропных аАТ в формировании гестационных осложнений может внести свой вклад в определение группы высокого риска реализации гестоза и ЗРП, своевременную диагностику и коррекцию данных осложнений. Это побудило нас провести исследование естественных регуляторных аАТ: антитела к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65.

Проспективно были обследованы в сроках беременности от 5 до 12 недель 102 пациентки (49% от всех обследованных), у которых во второй половине беременности развился гестоз и сопутствующая ЗРП. Оценка иммунореактивности проведена соответственно критериям, представленным в табл. 1.

В I группе («чистый» гестоз без ЗРП) все беременные (100%) имели в сроке до 12 недель пониженное содержание аАТ ко всем четырем исследуемым белкам (гипореактивность).

У 54 пациенток (П группа) с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, мочевыделительной и эндокринной систем) не обнаружено ни нормореактивности, ни гипореактивности по уровню эмбриотропных аАТ. Абсолютно все обследованные данной группы были «гиперреактивными», независимо от наличия или отсутствия ЗРП. В поздние сроки у 100% пациенток развился сочетанный гестоз различной степени тяжести. Снижение показателей эмбриотропных аАТ (гипореактивность) в ранние сроки гесгации (до 12 недель) у женщин без сопутствующих экстрагенитальных заболеваний в 3,5 раза повышает риск развития «чистого» гестоза. Гиперреактивность по уровню эмбриотропных аАТ, выявленная в ранние сроки у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, является также прогностически значимой в отношении развития гестоза и ЗРП.

Полученные результаты подтверждают полиэтиологичность гестоза, в частности, сочетание генетической предрасположенности и нарушения иммунореактивности. Если рассмотреть взаимообусловленность генетических и иммунных детерминант, то выявится четкая взаимосвязь: у 7,1% «нормореактивных» беременных выявлено наличие аллеля PL-All (гетерозигота). Течение гестации у них осложнилось ЗРП. В то же время 78,9% «гипореактивных» беременных были гомозиготны по аллелю PL-AI, а 21% беременных имели аллельную принадлежность PL-All (гетерозиготы), при этом у всех развился гестоз различной степени тяжести, т.е. течение гестации у 100% данных пациенток осложнилось развитием «чистого» гестоза. Сочетание гиперреактивности по уровню эмбриотропных аАТ (34%) и аллельной принадлежности PL-AII по гену GPHIa также привело к развитию сочетанноп) гестоза в 100%. Аллель PL-AII выявлен у каждой третьей женщины с гиперреактивностью. Взаимосвязь прослеживается только в случае сочетания гиперреактивности и наличия аллеля PL-AII.

В случаях нормореактивности иммунной системы и гомозиготности по аллелю PL-AI гена GPIIIa гестоз не развивается.

Результаты исследования морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови и АтрАТ.

Нарушения в тромбоцитарном звене системы гемостаза играют важную роль в патогенезе гестоза. Признаки активации, изменение сроков жизни и размеров тромбоцитов при гестозе обнаруживают уже с 20 недель беременности. Однако «ключевым» событием, определяющим течение беременности, является формирование маточно-плацентарного кровотока (МПК) в первом и начале второго триместра В эти сроки гестации тромботические изменения ведут к нарушению маточно-плацентарной гемодинамики, и, как следствие, развитию таких осложнений, как гестоз и ЗРП.

Витальная компьютерная фазометрия тромбоцитов и оценка прогностической значимости изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов и активность АтрАТ, как вероятных маркеров развития гестоза в поздние сроки беременности, проведена нами в первом и втором триместрах беременности, до завершения второй волны инвазии цитотрофобласта. Морфофункциональная характеристика клеточного звена гемостаза получена у 78 пациенток с развившимся впоследствии гестозом с учетом размерных параметров и морфологических типов тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации.

Содержание гладких и рифленых дискоцитов у этих женщин не превысило 34% (в норме более 48%). Количество активированных форм клеток увеличилось. Тромбоциты II типа составили 37%, III - 15%, а дегенеративно-измененные клетки - 12% (в норме 8%). При этом обращало на себя внимание достоверное увеличение периметра тромбоцитов по отношению к норме при физиологической беременности (на 6%). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий. Практически у 70% пациенток с беременностью, осложнившейся гестозом в поздние сроки, обнаружены АтрАТ с той или иной степенью активности.

По-видимому, эти изменения являются следствием срыва компенсаторно-приспособительных механизмов гестационного процесса, при котором ранние нарушения происходят в тромбоцитарном звене гемостаза, выражающихся, в частности, нарушением структуры и функции тромбоцитов, отвечающих за начальный этап гемостаза и участвующих в системе регуляции агрегатного состояния крови. Как известно, нарушения адаптационных процессов, происходящие во время беременности, связаны с высоким риском венозного, артериального и плацентарного тромбоза. Формирование данного нарушения с ранних сроков приводит к осложнениям течения гестационного процесса, в частности, недостаточной инвазии цитотрофобласга в МА, которая инициирует развитие ФПН и гестоза в поздние сроки (Оразмурадов А.А, 2003; Поздняков И.М. с соавт., 2008; Рыбин MB., 2007).

Не исключено, что зарегистрированное нами увеличение содержания тромбоцитов с высокой степенью активации и появление большого числа дегенеративно-измененных клеток является результатом взаимодействия тромбоцитарных антигенов с сывороточными АтрАТ. Высокая частота АтрАТ и изменения морфометрических показателей тромбоцитов объективно отражают происходящие патофизиологические нарушения в системе гемостаза до завершения второй волны инвазии цитоторофобласта в МА. Рис. 2 иллюстрирует различные формы тромбоцитов периферической крови с использованием протоколов анализа фазовых портретов живых клеток I информационного уровня.

Подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу клеток (рис. 2, 1а,Ь).

С использованием протоколов анализа фазовых портретов живых клеток I информационного уровня в ранние сроки беременности можно сделать заключение о предшествующих гестозу изменениях тромбоцитарного звена. Не исключено, что триггером структурных изменений тромбоцитов может служить влияние интегриновых рецепторов (связанных с полиморфизмом гена GPIIIa) на экспрессию эндотелиальных молекул адгезии тромбоцитов.

Изменения тромбоцитов, выявленные с помощью витальной компьютерной фазометрии, до завершения второй волны инвазии цитотрофобласта и повышение активности АтрАТ у беременных с нарушением регуляторного механизма (оцениваемого по состоянию естественных эмбриональных аАТ) с генетически запрограммированным процессом гестационных изменений (у носительниц аберрантного аллеля PL-AII) нарушает эндотелиально-гемостазиологические взаимодействия и, в конечном итоге, может привести к развитию гестоза.

Результаты морфологического исследования ПЛ и плаценты при беременности, осложненной гестозом.

15

Гипотетическое предположение о первоначальном влиянии полиморфизма гена GPIIIct (наличие аллеля j PL-AI и/или аллеля PL-All) на нарушение синтеза интегринов в условиях иммунонекомпетентности при измененном гемостазе, что в конечном итоге может привести к изменению процесса инвазии цитотрофобласта, трансформации CA и развитию гестоза и ФПН, потребовало изучения морфологического ' субстрата.

Рисунок 2. Витальные фазово-интерференционные портреты тромбоцитов периферической крови. А-топограмма; В-трехмерная реконструкция; С-оптический профиль клетки. 1а,Ь; 2; 3; 4 - I, II, III, IV морфологические типы клеток.

С целью уточнения состояния ЭЦМ при различных формах гестоза было проведено микроскопическое исследование плаценты и ПЛ матки у 72 женщин. Исследование выявило определенные закономерности. Особенностями ПЛ матки при беременности, осложненной «чистым» гестозом, являются:

• отсутствие гестационных изменений в миометриальных сегментах маточно-плацентарных артерий, воспалительная инфильтрация, хронический васкулит;

• мозаичность строения децидуальных клеток, париетального и базального эндометрия с преобладанием их преждевременной инволюции. Адекватная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий в эндометриальном сегменте (адекватная первая волна инвазии цитотрофобласта) с отложением фибриноида в стенке маточно-плацентарных артерий;

• недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальном сегменте вследствие недостаточной активности внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта в проксимальные отделы радиальных МА, появление многоядерных гигантских клеток (МГК).

Морфологическое исследование плацент при «чистом» гестозе обнаружило:

• преобладание промежуточно-незрелых ворсин; пролиферативную активность синцитиотрофобласта; преждевременную инволюцию плацентарной ткани; тотальный перикапиллярный склероз капилляров эндотелия.

Особенностью ПЛ матки при сочетанном гестозе является:

• неполная гестационная перестройка эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий (отсутствие первой и второй волн инвазии цитотрофобласта) с появлением МГК.

На фоне предшествующим беременности экстрагенитальных заболеваний и развития гестоза формирование ПЛ матки протекает в условиях ангиопатии сосудов матки, что приводит к неполноценному формированию ПЛ и, очевидно, является морфологическим субстратом нарушений МПК.

Морфологическое исследование плацент при сочетанном гестозе обнаружило:

• преобладание патологической незрелости типа хаотичных склерозированных ворсин;

• наличие промежуточных дифференцированных ворсин;

• наличие псевдоинфарктов, истинных инфарктов, межворсинчатых кровоизлияний.

Особенностями ПЛ матки при ЗРП являются:

• воспалительная инфильтрация;

• усиление инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в эндо- и миометрий ПЛ;

• нарушение созревания ворсинчатого дерева, замедление второй волны инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в миометрии;

• неполные гестационные изменения в миометриальных сегментах маточно-плацентарных артерий.

Морфологическое исследование плацент при ЗРП выявило:

• различной степени незрелость ворсин;

• усиленное образование синцитиальных узлов;

• выраженный компенсаторный ангиоматоз ворсин плаценты.

Морфологические изменения ПЛ и плаценты при гестозе с сопутствующей ЗРП включали в себя характерные для гестоза и ЗРП изменения различной степени выраженности.

Таким образом, вероятные механизмы реализации развития гестоза и декомпенсировшшой ФПН условно можно представить следующим образом: потеря контроля иммунной системы (изменение физиологической концентрации естественных эмбриотропных аАТ) за генетически детерминированным процессом (в присутствии в генотипе абберантного аллеля РЬ-АП гена вРШа) адекватной плацентации на фоне изменений системы гемостаза, в частности, тромбоцитарного звена.

Клинико-статистический анализ.

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток также выявил определенные закономерности. В анамнезе у ближайших родственниц обследованных обеих групп (51%) отмечены заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной (сахарный диабет (СД)) систем, а беременность осложнялась гестозом.

Во время предыдущих беременностей гестоз развился у пациенток с «чистым» и сочетанным гестозом, в нашем исследовании в 16,7 и 37% (р<0,05) соответственно, а у пациенток с изолированной ЗРП - в 12,5% наблюдений.

У 6,3% пациенток с «чистым» гестозом и у 27,8% с сочетанным гестозом имелся избыток массы тела различной степени выраженности, причем при сочетанном гестозе индекс массы тела (ИМТ) был статистически достоверно выше (р<0,01).

Течение настоящей беременности в общей группе обследованных, кроме гестоза и ЗРП, осложнилось токсикозом у 18,6%, анемией - у 26%. Частота угрозы прерывания беременности во всех группах и подгруппах была выше среднепопуляционной и составила 45,2%. Предположительно это можно оценить как интегральный показатель клинического проявления неполноценной инвазии цитотрофобласта, а в последующем - ПН.

Анализируя результаты ультразвуковой биометрии, мы обнаружили, что в большинстве случаев (80,8%) размеры плода соответствовали гестационному сроку. При гестозе в сочетании с ЗРП не было выявлено отставания размеров плода от гестационного срока: у 73,3% беременных с «чистым» гестозом, у 58,8% беременных с сочетанным гестозом и у 38,1% пациенток с ЗРП, что может быть обусловлено недифференцированным подходом к оценке фетометрических показателей без учета пола плода. Между тем тендерные различия регистрируются с начала второго триместра беременности и достигают разницы при ультразвуковой биометрии плода при одинаковом гестационном сроке до двух недель (у плодов мужского пола с опережением роста по сравнению с плодами женского пола). Использование фетометрических таблиц с учетом половой принадлежности плода позволило снизить частоту как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов в диагностике ЗРП более чем в два раза Структурные изменения при УЗИ в виде гиперэхогенных включений в плаценте отмечены у пациенток с «чистым» гестозом в 20%, у 9,5% пациенток с сочетанным гестозом, у 7,1 % беременных с изолированной ЗРП.

У 20% обследованных с «чистым» гестозом, у 15,8% пациенток с сочетанным гестозом, у 23,8% беременных с ЗРП имел место повышенный индекс амниотической жидкости (ИАЖ). По-видимому, увеличение данного показателя при «чистом» гестозе и изолированной ЗРП связано с большей частотой перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и самопроизвольных абортов в анамнезе, результатом которых могло быть поражение эндометрия.

Обращает на себя внимание высокая частота маловодия при «чистом» и сочетанном гестозах в подгруппах с ЗРП - 26,7% и 23,5% соответственно. Таким образом, изменение количества околоплодной жидкости было зарегистрировано более чем у каждой третьей обследованной (36,6%).

При допплерометрическом исследовании изменения наблюдались во всех группах примерно с одинаковой частотой. У пациенток отмечалось повышение пульсационного индекса (ПИ) в АП, СА, МА по сравнению с нормой при данном сроке гестации, свидетельствующее о нарушении МПК. Изменения при сочетанных формах гестоза происходили, прежде всего, в крупных ветвях артериального русла - МА. Повышение периферического сопротивления в МА, СА и АП - финальная стадия цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов, в том числе и сосудов матки, особенно при предшествующих беременности экстрагенитальных заболеваниях.

У пациенток с «чистым» гестозом нарушения имели место в СА, что может свидетельствовать об отсутствии в них физиологических гестационных изменений.

Нестрессовый тест (КТГ) почти у каждой пятой беременной (17,3%) регистрировал умеренное страдание плода при нарушении показателей допплерометрии.

При гестозе без ЗРП имеется достоверная сильная положительная связь с многоводием (при «чистом» гестозе - средней силы), маловодием и наличием гиперэхогенных включений («петрификатов») в плаценте при УЗИ. Для остальных двух показателей (допплерометрия и КТГ) связь недостоверная положительная средней и слабой силы.

При ЗРП без признаков гестоза имеется достоверная положительная сильная связь между отставанием размеров плода при УЗИ от гестационного срока и всеми анализируемыми показателями, а именно: маловодие, многоводие, «петрификаты» в плаценте, снижение МПК. Сильные корреляционные связи между фетометрическими параметрами и количеством околоплодных вод, как показателем состояния амниона, структурными изменениями плаценты и МПК при гестозе и ЗРП позволяют подтвердить участие каждой из структур в формировании этого патологического состояния.

Раннее начало гестоза отмечено чаще у пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями: вегето-сосудистая дистония (ВСД) по гипотоническому и гипертоническому типу, мочекаменная болезнь, пиелонефрит (у 2 пациенток сочетанный гестоз начал проявляться с 22 недель беременности). Клиническая манифестация гестоза легкой степени в сроки беременности от 28 недель была лишь у 5,4% пациенток, проявления гестоза легкой формы у преобладающего большинства (67,9%) были отмечены с 37-38 недель беременности. Начало гестоза средней степени тяжести пришлось у 3,4% пациенток на срок беременности от 32 недель. У преобладающего большинства женщин с гестозом средней степени тяжести (62,1%) отмечено начало заболевания после 36 недель беременности. Клиническая манифестация тяжелого гестоза в сроки беременности до 32 недель отмечена у 20%, после 32 недель - у 50% пациенток, а проявления тяжелого гестоза при доношенной беременности (с 37-38 нед) отмечены у 30% обследованных женщин.

Классическая триада Цангемейстера была выявлена лишь у 34,4% беременных с легким течением гестоза, у 43,4% беременных с гестозом средней степени тяжести, у 28% беременных с тяжелым течением гестоза.

Клинические симптомы заболевания были слабо выражены («стерты») и не соответствовали степени тяжести гестоза почти у каждой третьей пациентки.

Сумма факторов ПР в общей группе обследованных колебалась от 8 до 37 баллов, в среднем составила 17 баллов. Наибольший показатель (в среднем) был в группе беременных с сочетанным гестозом с ЗРП и в группе «чистого» гестоза с ЗРП - 21 и 19 баллов соответственно.

Результаты комплексной терапии при различной степени тяжести гестоза.

При сравнительном анализе клинических и дополнительных методов исследования и согласно данным, полученным нами при подсчете суммы баллов с помощью шкалы Goecke в модификации Г.М. Савельевой, в 33% наблюдений интегральный показатель степени тяжести гестоза (сумма баллов) не соответствовал истинной тяжести осложнения и относил пациентку к группе более легкого течения заболевания. Еще хуже обстояло дело при оценке степени тяжести по шкале Виттлингера и шкале МЗ СССР. При оценке степени тяжести несоответствие установлено в 67% и 86% наблюдений соответственно. Анализ проведенных лабораторных исследований, доступных любому клиническому учреждению (гематокрит, гемоглобин, протеинемия, трансаминазы - АЛТ, ACT) показал, что оценка степени тяжести гестоза (изменение каждого показателя условно оценивали 2 баллами) с учетом данных показателей приближает ее достоверность к 98%.

В соответствии с полученным результатом определяли не только степень тяжести гестоза, но и объем комплексной терапии.

В терапии гестоза различной степени тяжести мы использовали приведенную ниже схему дозировки 25% раствора сульфата магния (указана доза сухого вещества в граммах в сутки): при гестозе 1 степени - до 12г; II степени -до18г; III степени и преэклампсии - 25г; при эклампсии - 50г.

У подавляющего большинства - 176 (84,6%) произошли своевременные роды, преждевременные - у 32 (15,4%), т.е. более чем в 3 раза чаще, чем в популяции. Среди носительниц аллеля PL-AII роды были преждевременными у 17,4% (в общей группе у 15,4%). Все преждевременные роды произошли у беременных с гестозом в сочетании с ЗРП.

Операция кесарева сечения (КС) была произведена 66 (31,7%) пациенткам. В остальных случаях роды закончились через естественные родовые пути.

Тактика ведения определялась степенью тяжести гестоза и состоянием плода, поэтому частота оперативного родоразрешения в группе носительниц аллеля PL-AII не имела достоверного отличия от таковой в общей группе обследованных. Всего родилось 208 новорожденных, 32 - недоношенных (из них 8 от матерей-носительниц аллеля PL-AII).

Частота оперативного родоразрешения не имела достоверных отличий при «гипореактивных» и «гиперреактивных» состояниях иммунитета беременных по показателям эмбриотропных аАТ.

Анализ частоты и структуры осложнений в послеродовом периоде показал отсутствие влияния носительства аберрантного аллеля PL-AII и состояния иммунологической реактивности по показателям эмбриональных аАТ на клиническое течение пуэрперия. Внедрение базовой терапии гестоза раствором сернокислого магния на клинических базах кафедры в комплексную терапию привело к снижению более чем в 2 раза частоты гипотонических кровотечений. Их частота в родах и раннем послеродовом периоде при тяжелых формах гестоза составила в 1998г. - 10,9%, в 2006г. - 4,2%, в 2007г. - 4,1%, в 2008г. - 4,2% и определялась тактикой ведения и особенностями терапии гестоза (до 1999г. - без компонентов онко-осмотерапии, далее - с применением раствора сульфата магния внутривенно). Случаев MC не было.

Все беременные относились к группе среднего и высокого ПР - сумма факторов составила в среднем 17 баллов (более 15). Достоверного отличия суммы факторов ПР у обследованных с преждевременными и

своевременными родами не было, однако имелась некоторая тенденция к повышению данного показателя при недонашивании - 24 балла и 19 баллов, соответственно.

В целом от матерей с «чистым» гестозом родилось 8 (8,9%) недоношенных новорожденных, 82 (91,1%) доношенных. От матерей с сочетанным гестозом - 18 (13,2%) недоношенных новорожденных, 66 (86,8%) -доношенных. В группе обследованных с ЗРП - 6 (9,5%) и 38 (90,5%) соответственно. Один новорожденный от матери с тяжелой формой гестоза (сумма факторов риска составила 31 балл) погиб в раннем неонатальном периоде (гестационный срок 28 нед).

Учитывая, что повреждение эндотелия является одним из основных звеньев патогенеза гестоза (Вихляева Е.М., 2009; Макаров О.В. с соавт., 2009; Baneijee M., Cmickshank J.K., 2006), а перфторан (ПФ) обладает протекторным действием при нарушении внутрисосудистых процессов, нами в комплексной терапии гестоза у 31 беременной сроках от 26 до 36 недель со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза, помимо базовой (осмотерапии) и традиционной терапии, было использовано внутривенное введение ПФ. Исследование проведено в соответствии с зарегистрированным патентом на изобретение «Способ лечения гестоза» №2179847 от 27,02.02. Препарат вводился через инфузомат со скоростью 50мл/час в дозе 200мл 1 раз в 2 дня после стандартной биологической пробы. Кратность применения 3-4 раза. Динамический контроль за лабораторными показателями подтвердил увеличение числа эритроцитов и тромбоцитов (табл. 4), снижение уровня СОЭ, обусловленное мембраностабилизирующим и антиагрегантным действием ПФ.

Таблица 4.

Средние значения основных показателей клинико-лабораторного обследования.

Показатель Онко-осмотерапия+ перфторан Онко-осмотерапия

До лечения После лечения До лечения После лечения

НЬ (г/л) 104,5 ±7,4* 112,5 ±6,1* 117,4 ±8,3 102,1 ± 5,2

Эритроциты (Ю'^/л) 3,3 ±0,1* 3,6 ±0,15* 3,82 ± 0,13 3,25 ± 0,08

Тромбоциты (10у/л) 224 ± 9» 271 ±6* 245± 11 226 ±8

Лейкоциты (10*/л) 9,7 ± 0,8 8,7 ± 0,9 9,0 ±0,3 11,8 ± 1,2

СОЭ (мм/час) 47 ±11* 35 ±9* 42,7 ± 8 34,4 ±7

Общий белок (г/л) 60,1 ± 2,8* 66,1 ± 1,3* 64,7 ±4,3 59,7 ± 1,4

Мочевина (ммоль/л) 5,1 ±0,7* 3,98 ±0,4* 5,16 ±0,6 4,82 ±0,6

Креатинин (мкмоль/л) 73,3 ± 5,3* 66,1 ± 3,6* 72,6 ±6,1 73,3 ± 4,2

АлАТ(МЕ) 27,8 ±6,1 19,2 ± 4,6 14,7 ±3,8 15,2 ±2,2

АсАТ (МЕ) 25,1 ± 3,7 23,7 ± 4,2 39,8 ±11,3 32,4 ± 9,1

Билирубин (мкмоль/л) 15,2 ±3,4 9,4 ± 1,7 12,5 ±2,8 12,8 ±2,1

АЧТВ (сек) 31,8 ±1,4* 29,5 ±0,7* 33,9 ± 1,7 33,3 ± 1,5

Тромбиновое время (сек) 10,8 ± 0,7* 15,8 ±0,9* 11,5 ±0,8 11,0 ±0,7

Антитромбин-Ш 122,7 ±13,8* 152,7 ±18,7* 119,9 ± 12,4 96,1 ± 8,7

рН крови 7,39 ±0,02* 7,46 ±0,01* 7,37 ±0,02 7,39 ±0,03

р02 (мм рт. ст.) 95,1 ± 1,2* 97,6 ±1,1* 95,8 ± 0,9 92,4 ± 1,6

рС02 (мм рт. ст.) 26,5 ± 1,7* 30,9 ± 1,3* 27,8 ± 1,8 29,1 ± 1,6

Б02 (%) 96,5 ±1,1* 97,4 ±0,8* 96,8 ± 0,9 95,1 ± 0,8

ВВ (ммоль/л) 42,4 ± 1,7* 50,1 ± 1,8* 39,8 ± 1,6 41,7 ± 1,7

БВ (ммоль/л) 14,8 ±0,7* 24,2 ± 0,8* 16,4 ± 0,8 17,0 ±0,9

Примечание: *р<0,05 -достоверные различия с беременными, не получавшими ПФ.

У беременных с гестозом, в терапию которых был включен ПФ, в результате лечения наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение протеинурии, отечного синдрома, отмечалась быстрая стабилизация цифр АД (в среднем - 130/90мм.рт.ст.). Комплексная терапия гестоза у беременных без применения ПФ потребовала дополнительного назначения нескольких гипотензивных препаратов, при Ы которых продолжался и в послеродовом периоде, чего не отмечалось при терапии с ПФ. Улучшение клинико-лабораторных показателей позволило пролонгировать беременность на 2 и более недели в 1,8 раза чаще у пациенток при включении осмо-онкотерапии и ПФ в комплексную терапию тяжелого гестоза, снизить частоту кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде в 2,5 раза. В целом терапия оказалась успешной в 78,8% наблюдений, когда удалось пролонгировать недоношенную беременность на срок от 2 до 16 дней (средний койко-день составил 9,6±2,1), провести профилактику синдрома дыхательных расстройств плода при недоношенной беременности и подготовку к родоразрешению, улучшить показатель состояния новорожденных: суммарная оценка по шкале Апгар (А1+А5) составила 17,3 балла (без применения данного алгоритма лечения-15,3 балла).

Случаев МС не было. ПС составила 4,8%о (гибель недоношенного ребенка, рожденного в сроке 28 нед. беременности от матери с тяжелым течением сочетанного гестоза).

ВЫВОДЫ.

1. Частота перераспределения полиморфных вариантов гена СРШа при гестозе значимо изменена в сторону увеличения носительства аллеля РЬ-АП гена до 24,4% (в популяции 14,5%). У беременных с сочетанным гестозом наличие аллеля РЬ-АП гена СРШа является 100% прогностическим признаком развития декомпенсированной ФПН - ЗРП. 75% беременных с «чистым» гестозом при наличии аллеля РЬ-АН гена ОРШа угрожаемы по формированию ЗРП.

2. Совпадение генотипов матери и плода по гену СРШа значительно (до 95%) увеличивает риск развития гестоза и ЗРП, как сопутствующего, так и изолированного. Различие генотипов матери и плода по гену вРПГа резко снижает вероятность возникновения гестоза, но предполагает развитие изолированного ЗРП у 50%. Частота гестоза и ЗРП зависит от гомологичное™ матери и плода.

3. Факторами риска развития гестоза являются: наличие сердечно-сосудистых заболеваний и гестоза у ближайших родственниц (56%), позднее менархе (10%), воспалительные процессы гениталий (19,2%), гестоз в предыдущие беременности (26,9%), угроза прерывания (45,2%), многоводие (20% у беременных с «чистым» гестозом), гипоксия плода легкой и средней степени (17,3%), гипоксия тяжелой степени (2,3%).

4. Иммунореактивность беременных, определяемая в ранние сроки гестации по содержанию эмбриотропных аАТ, является надежным прогностическим тестом развития гестоза в поздние сроки. При нормореахтивности пациентки гестоз в последующем не развивается. При гиперреактивности - гестоз реализуется в 100%, ЗРП - в 20,3%. При гипореактивности - также в 100% развивается гестоз с преобладанием легкого течения, но без ЗРП.

5. Наличие АтрАТ (69,2%), изменения тромбоцитарного звена (12%), определяемого в ранние сроки с помощью компьютерной фазовой морфометрии, являются факторами риска развития гестоза

6. Морфологическим субстратом гестоза являются патологические структурные изменения планеты и ПЛ, свидетельствующие об отсутствии гестационной перестройки в миомегральных сегментах маточно-плацентарных артерий, преждевременную инволюцию плацентарной ткани, преобладание промежуточно-незрелых ворсин, пролиферативную активность синцитиотрофобласта

7. Алгоритм обследования, включающий предгравидарное генотипирование по гену GPIIIa, оценку иммунореактивности в ранние сроки гестации по содержанию эмбриоторопных аАТ, оценку тромбоцитарного звена позволяет вьиелить группу высокого риска развития гестоза и сопутствующей ЗРП.

8. Оценка степени тяжести гестоза с учетом дополнительных критериев (гемоглобин, гематокрит, трансаминазы, протеин крови) позволяет уточнить степень тяжести процесса (в современных условиях классическая триада Цангемейстера наблюдается в 34,4%).

9. Комплексная терапия гестоза с использованием ранжированной дозы сернокислого магния (осмо) и онкокомпонентов при различных формах гестоза и перфторуглеродов при тяжелом течении гестоза приводит к улучшению клинических показателей, профилактирует эклампсию, достоверно пролонгирует беременность по сравнению с пациентками, леченными без применения данных препаратов, на 8,8 дней и 1,3 дня соответственно; уменьшает частоту кровотечений в родах и послеродовом периодах с 10,9% до 4,2%. Комплексная терапия способствует улучшению показателей состояния новорожденных: суммарная оценка по шкале Апгар (А1+А5) 17,3 балла, по сравнению с 15,3 баллами без применения данного алгоритма лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С цепью формирования группы риска пациенток, угрожаемых по развитию гестоза и ФПН целесообразно использовать определение аллельной принадлежности гена GPIIIa, состояние иммунореактивности по содержанию эмбриотропных аАТ и тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации.

2. Наличие аллеля PL-AII гена GPIIIa, состояние гипо- или гиперреактивности, изменения тромбоцитарного звена и наличие АтрАТ предполагает развитие гестоза, тщательную оценку состояния ФПС: УЗ-биометрию, оценку ИАЖ, МПК в сроке 24 и 32 недели беременности.

3. При оценке степени тяжести гестоза, учитывая преобладание «стертых» клинических симптомов, не соответствующих степени тяжести процесса, необходимо оценивать показатели гемоконцентрации (гемоглобин, гематокрит), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), уровень протеинемии; а также доминирующие симптомы фоновых экстрагенитальных заболеваний, маскирующих клинику сочетанного гестоза.

4. При нарастании показателей Hb и Ht (патологическая гемоконцентрация), повышении уровня трансаминаз, прогрессирующей гипопротеинемии, свидетельствующих о нарушении функции печени, следует переоценить степень тяжести гестоза для коррекции терапии, выбора оптимального срока и способа родоразрешения.

5. Фармакологическая коррекция функциональных и метаболических расстройств должна проводиться с применением осмо-онкотерапии: ранжированных доз сернокислого магния в зависимости от степени тяжести гестоза. Обосновано включение перфторуглеродов в комплекс лечебных мероприятий по лечению тяжелых форм гестоза.

б. Факторами риска развития гестоза являются: заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем, а также осложнения во время беременностей у ближайших родственниц; позднее становление менструального цикла; избыток массы тела различной степени выраженности у беременных с сочетанным гестозом; нарушения менструального цикла; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: самопроизвольное прерывание беременности, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, рождение детей с малой массой тела, гестоз при предыдущих беременностях; угроза прерывания настоящей беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хотайт ГЛ., Галина Т.В. Особенности течения беременности у женщин с синдромом задержки развития плода (СЗРП). // Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Перинатальная анестезиолого-интенсивная терапия матери, плода и новорожденного». Тезисы докладов. - Екатеринбург, 20-21.10.1999. -С.384-386.

2. Радзинский В.Е., Иткес A.B., Галина Т.В., Хотайт ГЛ., Карпова Е.В. Прогнозирование гестоза с использованием молекулярно-генетического анализа // Материалы международного семинара «Проблемы беременности высокого риска» // под ред. В.И. Кулакова, Л. Е. Мурашко. - М.,1999,-С.34-36.

3. Галина Т.В., Хотайт ГЛ. Клиническая значимость медико-генетического прогнозирования позднего гестоза и задержки роста плода// Материалы научно-практической конференции, посвященной 125 - летию со дня основания городской клинической больницы № 29 «Утоли моя печали» «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице» // под ред. В.А. Соболева, И.С. Осипова. - М., 2000,- С.32-34.

4. Hotait G., Galina Т., Radzinsky V., Karpova Е., Itkes A. Using of molecular-genetic analysis for prognosis of feto-placental insufficiency //Eur. Obstet. Gynecol. -2000. - V,- P.8.

5. Хотайт Г.Я., Галина T.B., Радзинский B.E., Карпова Е.В., Иткес A.B. Носительство аллеля PL-AII гена GPHIa и его связь с задержкой роста плода и поздним гестозом. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология.» —2001.—Л» 1. - С. 27-31,

6. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Соболев В.А., Рабинович ДМ., Галина Т.В., Старцева U.M., Прозоров В.В. Опыт применения перфторана в комплексном лечении плацентарной недостаточности при тяжелых гестозах // Анестезиология и реаниматология - 2001. - №6. -С.25-27.

7. Иткес A.B., Радзинский В.Е., Галина Т.В., Старцева Н.М., Хотайт ГЛ., Карпова Е.В. Способ диагностики задержки роста плода // Патент на изобретение № 2172958 от 27.08.2001.

8. Галина Т.В., Радзинский В.Е., Хотайт ГЛ., Хахва Н.Т., Рампадарат Ш., Духина Т.А. Генетическое прогнозирование гестоза и его осложнений // Материалы науч-практ. конф. "Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь". Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 19-22.

9. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Петров А.М., Галина Т.В., Цай Д.В., Мустафа М., Луценко Ю.Б. Эффективность лечения больных с осложнениями беременности на ранних сроках // Материалы III Российского форума «Мать и Дитя». Тезисы докладов. - М., 22-26.10.2001. - С. 161162.

10. Рампадарат Ш., Галина Т.В., Карпова В.Е. Выявление влияния носигельства аллеля PL-AII гена GPIIta на течение и исход беременности. // Материалы III Российского форума «Мать и Дитя». Тезисы докладов.-М., 22-26.10.2001.-С. 165.

И. Рампадарат Ш., Галина Т.В., Радзинский В.Е., Карпова В.Е., Иткес A.B. Влияние носигельства аллеля PL-All гена GPIIIa матери и детей на течение беременности // Материалы III Российского форума «Мать и Дитя». Тезисы докладов. - М., 22-26.10.2001. -С. 166.

12. Радзинский D.E., Иткес A.B., Галина Т.В., Карпова Е.В., Хотайт Г.Я., Мяндина ПИ. Корреляция различных форм гестоза с генотипом по гену GPIIIa бета-цепи интегрина // Акушерство и гинекология. - 2001. - №6. - С. 53-56.

13. Радзинский В.Е., Оразмурадов АЛ., Галина Т.В., Рабинович Д.М., Сгарцева Н.М., Драганов

B.И., Прозоров В.В., Соболев В.А. Перфторуглероды в акушерстве. Реальность и перспективы. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство н гинекология.» - 2002. - № 1. -

C. 159-164.

14. Рампадарат Ш., Галина Т.В., Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Хахва Н.Т., Ниязлиева Д.О., Иткес A.B., Карасева II. В., Карпова Е.В. Влияние генотипа матери и ребенка на течение беременности и исход родов // Вестник РУДИ. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология.» -2002.-№1.-С. 26-32.

15. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Хахва Н.Т. н др. Прогноз развития плацентарной недостаточности с помощью определения содержания эмбриотропных аутоантнтел // Вестник РУДН. Серия "Медицина. Акушерство и гинекология". - 2002. - JV» 1. - С. 46-51.

16. Хахва Н.Т., Галина Т.В., Рампадарат III., Оразмурадов A.A., Морозов С.Г. Современные аспекты патогенеза гестоза // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология.» -2002.-ЛИ,-С 250-255.

17. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Галина Т.В., Рабинович Д.М., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Петров A.M. Способ лечения гестоза // Патент на изобретение № 2179S47 от 27.02.2002.

18. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Галина Т.В., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Рябцев K.M., Юрышев В.Ф. Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности // Патент на изобретение № 2192234 от 10.01.2002.

19. Оразмурадов A.A., Соболев В.А., Радзинский В.Е., Духина Т.А., Галина Т.В., Старцева Н.М., Гагаев Ч.Г., Демидов Б.С. Способ диагностики задержки развития плода // Патент на изобретение № 2204329 от 20.05.2003.

20. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Хахва Н.Т. Прогнозирование гестоза в ранние сроки беременности. И Мат. V Российского форума «Мать и дитя». Тезисы докладов. - М., 6-10 октября 2003. - С. 80.

21. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Хахва Н.Т., Морозов С.Г. Определение сывороточного содержания эмбриотропных аутоантнтел в ранние сроки беременности с целью прогнозирования гестоза. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2003.- X« 1. - С. 11-14

22. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Хахва Н.Т., Голикова Т.П., Ермолова Н.П. Иммунологические и генетические предикторы развития гестоза и ЗРП. II Материалы XXXVI ежегодного Международного конгресса международного общества по изучению патофизиологии

беременности. Организация гестоза. Российская ассоциация гестоза. Тезисы докладов. - М, 24-28 мая2004. -С. 187-188.

23. Радзииский В.Е., Галина Т.В., Верясов В.Н., Мачарашвнли Э.Т., Сапарова Л.М., ФинковскиП A.B., Сгарцева U.M., Златовратская Т.В. Генетические и иммунологические аспекты задержки развития плода при недонашивании беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2005. - № 4 (32). - С.66-71.

24. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Златовратская Т.В., Гагаев Ч.Г., Хахва М.Т., Голикова Т.П., Ермолова Н.П. Гестоз и ЗРП: иммунологические и генетические факторы. // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". Тезисы докладов. -М., 12-15.10.2004. - С. 181-182.

25. Соболев В.А., Прошин В.А., Саввин Ю.Н., Златовратская Т.В., Радзииский В.Е., Галина Т.В., Теблоева Л.Т., Борисова ТЛ., Беседина М.В., Морозов С.Г. Содержание аутоаитител к белкам нервной ткани и и их фракциям у матерей как критерий оценки состояния здоровья детей. // Педиатрия. - 2004,- № 5. - С. 44-49

26. Радзинский В.Е., Голикова Т.П., Галина Т.В., Златовратская Т.В., Гагаев Ч.Г., Сгарцева U.M. Перфторан в комплексной терапии тяжелых гестозов // Вестник РУДН. Сер. «Медицина Акушерство и гинекология».- 2005. -JVi 3 (31). - С. 167-169.

27. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Верясов В.Н., Мачарашвнли Э.Т., Сапарова Л.М., Финковский A.B., Сгарцева Н.М., Златовратская Т.В. Генетические и иммунологические аспекты задержки развития плода при недонашивании беременности II Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2005.-№ 4(32). -С. 66-71.

28. Радзинский В.Е., Иткес A.B., Галина Т.В., Малютина М.А. Некоторые аспекты патогенеза гестоза и задержки роста плода. // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». - М., 11-14.10.2005. -С. 217-281.

29. Сгарцева Н.М., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Сапарова Л.М., Мачарашвнли Э.Т., Оразмурачов A.A., Верясов В.Н., Финковский A.B. Биоценозы влагалища и иммунореакгивность женщин при недонашивании и задержке развития плода II Вестник РУДН, сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2005. - № 4 (32). - С.72-76.

30. Старцева Н.М., Галина Т.В., Мачарашвнли Э.Т., Сармосян М.А., Апресян С.В. Генетические детерминанты задержки развития плода // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М., 2006.-С. 251.

31. Старцева Н.М., Галина Т.В., Мачарашвнли Э.Т., Сармосян М.А., Апресян С.В. Перинатальные исходы при задержке развития плода и недоношенности II Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - М., 2006. - С. 252.

32. Князев С.А., Галина Т.В., Костин H.H., Юдочкина И.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Флягин М.В. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2006. - № 4 (32). - С. 12-16.

33. Радзинский В.Е., Галина Т.В. Проблемы гестоза и подходы к их решению // Казанский медицинский журнал - 2007. - Т. 88, №2, - С. 114-117.

34. Радзинский В.Е., Галина Т.В, Девятова Е.А., Старцева Т.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Заякина Л.Б., Сащенко А.И. Зависимость перинатальных исходов от акушерской

тактики при преждевременных родах и задержке роста плода II Вестник РУДН. Сер. "Медицина. Акушерство и гинекология".-2007.-№ 5. —С. 11-11.

35. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Оразмурадов А.А., Девятова Е.А.. Оптимизация ведения и родоразрешения беременных с задержкой роста плода при использовании современных перинатальных технологий // Вестник РУДН. Сер. "Медицина. Акушерство и гинекология". -2007.-№5.-С. 29-39.

36. Gagaev C.G., Galina T.V., Starceva N.M., Prozorov V.V. Gestosis and IUGR: immune and genetic factors // The 9 World Congress on controversies in obstetrics and gynecology and infertility. -Barcelona, Spain 22-25.03.2007. - Abstracts. - P. A. 97.

37. Галина T.B., Костин И.Н., Князев C.A., Кузьмина Н.В. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Материалы научно-практической конференции «Преждевременный роды. Недоношенный ребенок». Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 27.04.2007. - С. 10-12.

38. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Виноградская Ю.Б., Шмельков А.В. Прогностические критерии развития гестоза в ранние сроки беременности // «Медицина в Кузбассе». - Новокузнецк, 27.03.08. -Спецвыпуск № 1. - 2008. - С. 42-43 .

39. Галина Т.В, Голикова Т.П., Мамсдова М.А., Сармосян М.А., Ордиянц И.М., Заякина Л.Б. Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска. II Вестник РУДН. Серия "Медицина. Акушерство и гинекология". - 2008. - № 5. - С. 40-45.

40. Галина Т.В., Оразмурадов А.А., Виноградская Ю.Б., Старцева Н.М., Сащснко А.И., Рассадкина Е.В. Тромбоцитарное звено в ранние сроки беременности как прогностический критерий развития гестоза II Вестник РУДН. Серия "Медицина. Акушерство и гинекология". - 2008. - №5. - С. 34-40.

41. Галина Т.В Гестоз - вечная проблема? // Выставка-семинар «Репродуктивное здоровье женщин». -Сочи, 11-13.09.2008. -Постер.

42. Князев С.А., Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е., Кузьмина Н.В., Гагаев Ч.Г., Златовратская Т.В., Галина Т.В. Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости. // Патент на изобретение № 2369331 от 10.10.2009.

43. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Кузенкова Т.В., Сащенко А.И., Карпова Е.В., Подтетенев К.С. Современный взгляд на патогенез и прогнозирование гестоза и плацентарной недостаточности // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. -№5.-С. 162-168.

44. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Карпова Е.В. Особенности системы гемостаза у беременных с гестозом. II Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - Симферополь, 2009. - Т. 145. - ч.Ш. - С. 327-328.

45. Ельникова НЛ., Галина Т.В, Горгидзе А.О., Юдочкина И.В, Верховская О.Л. Роль плацентарных структурных нарушений в патогенезе недонашивания беременности. // Вестник РУДН. Серия "Медицина. Акушерство и гинекология". - 2010. - № 5. - С. 40-45.

46. Князева И.П., Самоходская Л.М., Косикова Т.А., Радзинский В.Е., Галина Т.В., Рябцев КМ., Есенеева Ф.М. М235Т полиморфизм гена ангиотеизина и E298D полиморфизм гена

эндотелиального синтеза оксида азота у женщин с гестозом // Вестник РУДН. Серия « Медицина. Акушерство и гинекологии». - 2010. -№6 - С. 23-30.

47. Ermakova О., Radzinsky V., Gagaev С., Galina Т., Medvedkina S., Vinogradskaya J. Trombocitic disorders in the first trimester and preeclampsia. // COGI - The 13л Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. - Berlin, Germany, 2010. - PA.35.

48. Eseneeva F., Knyazeva I., Galina Т., Samokhodskaya L., Radzinsky V., Tkachuk V. The Glu298asp and 4a/b polymorphism of endothelial nitric oxide synthase gene and the c242t polymorphism of p22 phox gene Women with gestosis. // COGI - The 13th Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. - Berlin, Germany, 2010. - PA.35.

49. Knyazeva I., Eseneeva F., Samokhodskaya L., Radzinsky V., Galina Т., Tkachuk V. The M235T polymoiphism of angiotensinogen gene and the insertion/deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene in Women with gestosis. // COGI - The 13й1 Congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. - Berlin, Germany, 2010. -PA.45.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: Резервы улучшения исходов для матери и плода ГАЛИНА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА (Россия)

В работе проведено изучение генетических и иммунных аспектов преэклампсии. Установлено, что совпадение генотипа матери и плода по аллелю PL-AII гена GPllIa является генетическим фактором риска формирования преэклампсии. Проведено изучение процессов иммунореакгивности при преэклампсии. Генетически детерминированная предрасположенность к преэклампсии опосредуется через иммуннонекомпетентность. Выявленные с помощью витальной компьютерной фазометрии изменения тромбоцитов и повышение активности тромбоцитарных антител в ранние сроки гестации у беременных сочетаются с преэклампсией, развившейся в поздние сроки. Уточнён характер морфологического субстрата преэклампсии, которым являются патологические структурные изменения плаценты и плацентарного ложа с отсутствием гестационной перестройки в миометральных сегментах маточно-плацентарных артерий. На основании выявленных патогенетических особенностей преэклампсии разработаны: дифференцированный подход к формированию группы риска и ранней диагностике преэклампсии, протокол комплексной терапии.

PREECLAMPSIA: THE RESERVES FOR IMPROVEMENT PERINATAL OUTCOMES FOR MOTHER

AND FETUS.

GALINA TATIANA VLADIMIROVNA (Russia)

The study was devoted to investigation of immunological aspects of preeclampsia. The coincidence of mother's and child's gene-types in PL-AII allele of GPIIIa gene is the genetic risk factor for the development of preeclampsia. We have investigated specific features of immune reactivity in preeclampsia. The genetically determined predisposition to preeclampsia is mediated by the system of immune competence. With the help of vital computerized phasometry changes of platelet morphology were investigated. Increased activity of antiplatelet antibodies was detected at early stages of gestation, leading to manifestation of preeclampsia at late stages. New data on structural changes of placenta and placental bed had been obtained. The main morphological substrate for the development of preeclampsia is an imperfect gestational reconstruction of the uterine spiral arteries. On the basis of detected pathogenic features of preeclampsia a differential attitude was worked out for formation of risk groups. Principles of early diagnosis of preeclampsia and protocol for complex therapy were formulated.

Подписано в печать:

08.09.2011

Заказ № 5875 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования. ПЭ относится к наиболее сложным и важным проблемам, научного и практического: акушерства; По данным ВОЗ ПЭ диагностируется у 2Т8% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных состояний при гестации. •

Несмотря-; на' определенные успехи-, в лечении и; профилактике ПЭ, последняя до; настоящего времени остается одной? из основных причин МС, ПЗ и ПС. При этом отмечен существенный рост тяжелых и атипичных форм ПЭ до 24% (3. 127, 180). 113 при преэклампсии-составляет 463-780%о, а ПС колеблется от 10% до 30%о (4, 49, 106). Актуальность проблемы ПЭ определяется сохранением, третьего места в структуре МС и ежегодным увеличением его • сочетанных форм. . ' . .

В этиопатогенезе. ПЭ принимают участие многие факторы. Ведущим механизмом патогенеза ПЭ является нарушение инвазии цитотрофобласта (83; 99), дезадаптация-функции эндотелиальных клеток на фоне инфекционных и аутоиммунных процессов, врожденные и приобретенные тромбофилические состояния (59, 62, 288).

Особый; интерес представляет ПЭ, ассоциированная с: ФПН и, особенно ■ ЗРП'.какнаиболее значимого клинического:проявления П0Н/(73;, 74,1122, 281).

Прогнозирование и оценка эффективности мероприятий, направленных; ' на достижение, благоприятного: перинатального исхода при ПЭг продолжает -оставаться в центре мировой и отечественной науки. В' связи с этим, заслуживают особого внимания исследования, посвященные уточнению роли генетических, факторов и. иммунологических изменений в. развитии: данного патологического состояния (3,10j 14-, 96). ;

Однако направленность* проводимых исследований4 ограничивается до сих пор-накоплением разрозненных фактических данных без углубленного их обобщения и сопоставления, что не позволяет создать современную стройную, непротиворечивую концепцию патогенеза ПЭ и, следовательно, разработать перспективные пути ранней диагностики, своевременной профилактики и лечения.

Все вышеуказанное определило актуальность данного исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать стратегию и тактику улучшения исходов беременности для матери и плода при ПЭ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить значение генетических факторов — аллельных вариантов гена ОРШа, контролирующих синтез интегринов, в генезе ПЭ.

2. Выявить структуру генетической принадлежности матери и плода по гену ОРШа при ПЭ и оценить ее роль в формировании адаптационно-гомеостатических реакций ФПС.

3. Установить роль ряда иммунных факторов- (эмбриотропных аАТ) в реализации ПЭ невозможность прогнозирования течения беременности и ее исходов для матери и плода.

4. Определить прогностическую, ценность исследования тромбоцитов в ранние сроки беременности в,реализации ПЭ.

5. Уточнить морфофункциональные особенности состояния ПЛ и плаценты в зависимости от состояния ЭЦМ'при различных формах ПЭ:

6: Разработать алгоритм раннего прогнозирования, и диагностики ПЭ.

7. Оценить эффективность комплексной терапии ПЭ, основанной на стратегии акушерского риска. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма гена, участвующего в патогенетическом механизме регуляции функции эндотелия, у беременных с различной тяжестью ПЭ.

Впервые показана взаимосвязь генетического полиморфизма у матерей с преэклампсией и их новорожденных с клиническими проявлениями ПЭ в зависимости от аллельной принадлежности гена ОРШа, кодирующего интегрины.

Впервые выявлено влияние иммунного ответа матери в ранние сроки беременности на последующее- развитие ПЭ с клинической реализацией в поздние сроки.

Впервые оценены фазово-интерференционные характеристики тромбоцитов в ранние сроки при беременности, осложнившейся ПЭ в поздние сроки.

Предложена уточненная количественная оценка показателей* степени тяжести ПЭ с учетом анамнестических и клинико-лабораторных показателей.

Впервые установлено благоприятное влияние перфторуглеродов в комплексной терапии ПЭ на клинико-лабораторные показатели и исходы беременности для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Прогнозирование реализации и исходов различных форм ПЭ, оптимизация диагностики атипичного течения ПЭ и методов * терапии позволяет улучшить материнские и перинатальные исходы. Предложенные рекомендации по ранней- диагностике и выявлению группы риска ПЭ способствуют выбору оптимальной тактики ведения, беременных при данном осложнении. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести ПЭ, что дает возможность выбрать адекватную терапию и время родоразрешения. Исследование свидетельствует о диагностической и практической ценности оценки аллельной принадлежности гена ОРШа, определения сывороточного содержания эмбриотропных аАТ класса 1^0 к ОБМ, белкам 8100, фракциям кислых хроматинсвязывающих белков (АСВР14/18), мембранным протеинам нервной ткани (МР65), оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза в формировании групп риска ПЭ. Доказана эффективность осмотерапии, возможность увеличения времени пролонгирования беременности, уменьшения частоты и тяжести кровотечений в родах и послеродовом периоде у женщин с ПЭ и улучшения перинатальных исходов:

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Данная- работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВИО «Российский университет дружбы ' народов» (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. Регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712). По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ, в том числе-23 — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации изложены в руководствах (Акушерство: национальное руководство, 2007); (Руководство к практическим занятиям по акушерству, (2002, 2004, 2007); учебнике (Акушерство: учебник под ред. В.Е. Радзинского, 2008); учебном пособии (Репродуктивное здоровье: учебное пособие, 2011); методических рекомендациях (Репродуктивное здоровье — Методические разработки для студентов VI курса, издание 2-е, дополненное, под ред. В.Е. Радзинского, 2009; Репродуктивное здоровье — методические разработки для преподавателей под ред. В.Е. Радзинского, 2009), рекомендованных УМО Минобрнауки РФ* в качестве учебных пособий для вузовского и. последипломного образования; статьях, информационном письме МЗСР РФ (2006); патентах на изобретения («Способ лечения гестоза» №2179847 от 27.02.02; «Способ диагностики задержки роста плода», № 2172958 от 27.08.01; «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», №2369331 от 10.10.09). По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами V и VI курсов и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, с курсантами кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной1 клинической больнице» (Москва, 2000); научных конференциях РУДН (Москва, 2000-2010); III, VI, VII, VIII: форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006); I и III международных конференциях «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002, 2011); XXXVI Международном конгрессе общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004); Международных конгрессах по контраверсиям в акушерстве и гинекологии (Барселона, 2007, Берлин, 2010); Межрегиональных конференциях «Здоровье женщин - здоровье нации» (Саранск, 2010; Кисловодск, 2011); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Симферополь, 2009, 2010); окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов ЗАО, САО; ЮВАО, г. Москвы (Москва, 1998-2011). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе ПЭ и обнаружить причинно-следственные отношения в механизме развития ПЭ и, соответственно, сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии. и

2. ПЭ является генетически детерминированным процессом, обусловленным носительством аллеля РЬ-АП гена ОРШа — контролирующего синтез интегринов, участвующих в межклеточных контактах и связях с ЭЦМ.

3. Совпадение генотипа матери и плода по аллелям гена ОРШа резко увеличивает вероятность развития ПЭ и нарушений ФПС.

4. Тяжесть ПЭ и формирование ЗРП обусловлена аномальной иммунореактивностью, определяемой по содержанию эмбриотропных аАТ.

5. В реализации сосудистых и коагуляционных нарушений определенная роль принадлежит изменениям тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации, сопровождающегося увеличением патологических форм тромбоцитов и нарушением их адгезии в присутствии АтрАт.

6. Морфологическим субстратом ПЭ являются изменения ПЛ матки, выражающиеся в нарушении второй волны инвазии цитотрофобласта.

7. Комплексное лечение ПЭ, основанное на осмотерапии, улучшает материнские и перинатальные исходы, увеличивает срок пролонгирования недоношенной беременности, уменьшает частоту и тяжесть кровотечений в родах и послеродовом периоде.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ.

1. Частота перераспределения полиморфных вариантов гена GPIIIa при ПЭ значимо изменена в сторону увеличения носительства аллеля PL-AII гена до 24,4% (в популяции 14,5%). У беременных с ПЭ на фоне экстрагенитальных заболеваний наличие аллеля PL-All гена GPIIIa является 100% прогностическим признаком развития декомпенсированной ФПН — ЗРП. 75% беременных с ПЭ («чистым» Г) при наличии аллеля PL-All гена GPIIIa угрожаемы по формированию ЗРП.

2. Совпадение генотипов матери и плода по гену GPIIIa значительно (до 95%) увеличивает риск развития ПЭ и ЗРП, как сопутствующего, так и изолированного. Различие генотипов матери и плода по гену GPIIIa резко снижает вероятность возникновения ПЭ, но предполагает развитие изолированного ЗРП у 50%. Частота ПЭ и ЗРП зависит от гомологичности матери и плода.

3. Иммунореактивность беременных, определяемая в ранние сроки гестации по содержанию эмбриотропных аАТ, является надежным прогностическим тестом развития ПЭ в поздние сроки. При нормореактивности иммунной системы пациентки ПЭ в последующем не развивается. При гиперреактивности — ПЭ реализуется в 100%, ЗРП - в 20,3%. При гипореактивности - также в 100% развивается ПЭ с преобладанием легкого течения, но без ЗРП.

4. Наличие АтрАТ (69,2%), изменения тромбоцитарного звена (тромбоциты I типа - 34%, при норме не менее 48%), определяемые в ранние сроки с помощью компьютерной фазовой морфометрии, являются факторами риска развития ПЭ.

5. Морфологическим субстратом ПЭ являются патологические структурные изменения ПЛ, свидетельствующие об отсутствии гестационной перестройки в миометральных сегментах маточно-плацентарных артерий; патологические структурные изменения плаценты в виде преждевременной инволюции плацентарной ткани, преобладания промежуточно-незрелых ворсин, пролиферативной активности синцитиотрофобласта.

6. Алгоритм обследования, включающий предгравидарное генотипирование по гену ОРШа, оценку иммунореактивности в ранние сроки гестации по содержанию эмбриоторопных аАТ, оценку тромбоцитарного звена позволяет выделить группу высокого риска развития ПЭ и сопутствующей ЗРП. Оценка степени тяжести ПЭ с учетом дополнительных критериев (гемоглобин, гематокрит, трансаминазы, протеин крови) позволяет уточнить степень тяжести процесса (в современных условиях классическая триада Цангемейстера наблюдается в 34,4%).

7. Комплексная терапия ПЭ с использованием ранжированной дозы сернокислого магния (осмотерапии) и перфторуглеродов при тяжелом течении ПЭ приводит к улучшению клинических показателей, профилактирует эклампсию, достоверно пролонгирует недоношенную беременность по сравнению с пациентками, леченными без применения данных препаратов, на 8,8 дней и 1,3 дня соответственно; уменьшает частоту кровотечений в родах и послеродовом периодах с 10,9% до 4,2%, улучшает показатели состояния новорожденных: суммарная оценка по шкале Апгар (А1+А5) 17,3 балла, по сравнению с 15,3 баллами без применения данного алгоритма лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью формирования группы риска пациенток, угрожаемых по развитию ПЭ и ФПН, целесообразно использовать определение аллельной принадлежности гена ОРШа, состояние иммунореактивности по содержанию эмбриотропных аАТ и тромбоцитарного звена в ранние сроки гестации.

2. Наличие аллеля РЬ-АН гена вРШа, состояние гипо- или гиперреактивности иммунной системы, изменения тромбоцитарного звена и наличие АтрАТ предполагает развитие ПЭ, что предопределяет необходимость тщательной оценки состояния ФПС: УЗ-биометрию, оценку ИАЖ, МПК в сроке 24 и 32 недели беременности.

3. При оценке степени тяжести ПЭ, учитывая преобладание «стертых» клинических симптомов, не соответствующих степени тяжести процесса, необходимо оценивать показатели гемоконцентрации (гемоглобин, гематокрит), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), уровень протеинемии; а также доминирующие симптомы фоновых экстрагенитальных заболеваний, маскирующих клинику сочетанного Г.

4. При нарастании показателей гемоглобина и гематокрита (патологическая гемоконцентрация), повышении уровня трансаминаз, прогрессирующей гипопротеинемии, свидетельствующих о нарушении функции печени, следует переоценить степень тяжести ПЭ для коррекции терапии, выбора оптимального срока и способа родоразрешения.

5. Фармакологическая коррекция функциональных и метаболических расстройств должна проводиться с применением осмотерапии: ранжированных доз сернокислого магния в зависимости от степени тяжести ПЭ. Обосновано включение перфторуглеродов в комплекс лечебных мероприятий по лечению тяжелых форм ПЭ.

6. Факторами риска развития ПЭ являются: наличие сердечно-сосудистых заболеваний и ПЭ у ближайших родственниц; позднее менархе, воспалительные процессы гениталий; самопроизвольное прерывание беременности, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, рождение детей с малой массой тела и преэклампсия в предыдущие беременности; угроза прерывания настоящей беременности, многоводие и маловодне.