Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предрасполагающие факторы холедохолитиаза, определяющие оперативную тактику при желчнокаменной болезни
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Предрасполагающие факторы холедохолитиаза, определяющие оперативную тактику при желчнокаменной болезни
На правах рукописи
САЛИХОВ НАСРИДДИН НУРМАХМАДОВИЧ
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОПЕРАТИВНУЮ ТАКТИКУ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ООЗ17 т 1»
Санкт-Петербург 2007 г.
003177918
Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « » 1_ 2008 г. в / ^ час, на
заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан « / У » А ;',/_2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет она увеличивается в 2 раза (Федоров И В и соавт, 1998, Дад-вани С А и соавт, 2000) С возрастом ЖКБ встречается чаще и в группе больных 70-74 лет имеется уже у 27,7% человек (Алиев М.А и соавт., 1999, Caballero М А, 1998).
Холедохолитиаз наблюдается у 20-32% больных желчнокаменной болезнью (Петровский Б.В и соавт, 1980; Шугаев А И, 2000), а по данным Б. А Петрова и Э И. Гальперина (1971) частота камней в протоках достигала 57,7% Из них камни общего желчного протока составляли 81,8%, фатерова соска 22,2%, печеночных протоков — 4,2% Сочетание камней общего желчного протока с камнями фатерова соска обнаружено у 5,9% больных, с камнями печеночных протоков - у 2,9%
Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 4057% случаях становятся причиной постхолецистэктомического синдрома и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Султанов Г А и соавт, 1993; Шалимов А А. и соавт, 1993, Кубышкин В А и соавт, 1997; Стрекаловский В П и соавт, 1999, Клименко Г А 2000, Ермолов А С. и соавт, 2002, Yen Y Н. et al, 1995; Jangst D. et al, 1997) Основной причиной резидуального и рецидивного холелитиаза является отсутствие достаточных критериев, определяющих показания к ревизии желчных протоков, которая позволяет максимально исключить наличие конкрементов и причин их образования в желчных путях
В 97% наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного \ пузыря Их первичное образование в желчных протоках встречается не более чем у 1-3% больных (Гальперин Э И. и соавт, 1988, Нечай А И. и соавт, 1987, Родионов В В. и соавт., 1991, Славин J1Е , 1994)
В патогенезе камнеобразования в холедохе, несомненно, играет роль нарушение оттока желчи Об этом свидетельствуют эксперименты A Imanogly et al (1975). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Авалиани М В , 1999; Алтыев Б К и соавт, 1998, Гудимов Б С, 1993, Ермолов А С и соавт., 1994, Жерлов Г К и соавт, 1999, Кондратенко ПГ и соавт, 1999, Назыров ФГ и соавт., 1999, Gazzamga GM. et al, 1991, Schwartz L N et al, 1998)
На современном этапе, традиционный подход, определяющий ревизию желчных протоков, строится на данных клинической картины и анамнеза (наличие желтухи), результатах УЗИ (расширение протоков). Однако, в ряде случаев эти признаки отсутствуют, так как по данным Б.А Петрова и Э И Гальперина (1971) сужение общего желчного протока до 1 мм не вызывает ни застоя желчи, ни желчной гипертензии
Отсутствие методов диагностики доклинических проявлений развивающегося препятствия на пути оттока желчи, вероятно, и объясняет достаточно большую частоту резидуального и рецидивного холедохолитиаза, объединяемые понятием «постхолецистэктомический холангиолитиаз» (Нечай А.И и соавт , 1987, Федулова Н Н, 1990; Султанов Г А и соавт, 1993, Шалимов А А и соавт., 1993; Getta F , 1986) и отражается на способах завершения операции при оперативном лечении ЖКБ
Цель исследования
Разработка оптимальной тактики при холедохолитиазе в соответствии с природой желчных конкрементов и факторов, способствующих их образованию
Задачи исследования
1. Изучить структуру и состав желчных конкрементов в желчном пузыре и холедохе
2 Определить особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза
3 Изучить основные предрасполагающие факторы в генезе холедохолитиаза
4 Разработать тактический алгоритм способов завершения операции при желчнокаменной болезни
Научная новизна работы
Установлено, что основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее, стриктуры дистальных отделов общего желчного протока и определена зависимость этих признаков от вида холелитиаза
Разработана классификация желчных конкрементов, легко дифференцируемых по их форме, цвету и внутреннему строению во время операции и выявлены особенности течения ЖКБ в зависимости от природы камней
Разработана тактика лечения больных с ЖКБ с учетом принадлежности камней конкретного пациента к определенному классификационному ряду, определяющая объем и содержание диагностических приемов и способов завершения операции в каждом конкретном случае.
Практическая значимость
Показана целесообразность учета природы желчных конкрементов в определении вопросов диагностики и лечебной тактики у больных с ЖКБ В этой связи следует выделять холестериновые, с подразделением их на чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды», пигментные, с подразделением их на чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые, смешанные, кальциевые.
Установлено, что при чисто холестериновых камнях в желчном пузыре -холедохолитиаз не встречается, а при других вариантах холелитиаза - наличие различных по принадлежности камней к классификационному ряду в желчном пузыре и в холедохе является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в 12 п к даже при нормальных размерах общего желчного протока
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока
2. Размеры конкрементов в желчном пузыре определяются видом холелитиаза, в связи с чем целесообразно выделять- 1) Холестериновые (подгруппы чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»); 2) Пигментные (подгруппы чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые), 3) Смешанные, 4) Кальциевые
3. У 9,2% больных с холедохолитиазом внепеченочные желчные протоки не расширены и этот признак не может быть критерием, исключающим его обследование
4 Объем диагностического обследования и способ завершения операции у больных ЖКБ должен строится с учетом вида холелитиаза.
Личный вклад автора в проведенное исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 135 больных с ЖКБ Собрана и проанализирована коллекция желчных конкрементов, разработана их классификация. Изучены особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза, на основании которых разработан тактический алгоритм в лечении этой патологии. Проведен анализ всего клинического материала и статистическая обработка полученных данных
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (2006) Доложены на XII Национальной конференции по росту кристаллов, Москва, 2006, II Международной конференции
«Науки о земле и образование», Санкт-Петербург, 2006, научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2007; II Международной конференции «Кристаллогенезис и минералогия» Санкт-Петербург, 2007
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии СПб МАЛО.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результат«» научных исследований
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 264 источников, содержащих 170 отечественных и 94 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 135 больных ЖКБ в возрасте от 19 до 86 лет Диагноз подтвержден данными УЗИ, КТ, ЛС, результатами обследования во время операции, лабораторными данными Лица старше 60 лет составляли 57,8% от общего числа больных Максимальное число больных наблюдалось в возрастной группе от 71 до
g
80 лет - 42 пациента (31,1%) В целом, средний возраст в женской группе составлял 61,1±14,2 лет, в мужской он был на цифрах 63,3±9,6 лет.
УЗИ выполняли на аппарате SSD- 500 «Алока» (Япония) в режиме реального масштаба времени конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц.
Компьютерную томографию на KT Siemens Somatom AS. SP.
Магнитно-резонансную томографию на MPT GE «Signa Infinity» IT
ЭРХПГ производилось в условиях рентгеновского кабинета по стандартной методике. Использовались фибродуоденоскопы с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония) и рентгеновский аппарат фирмы « Siemens» (Германия) Канюлирование выполнялось катетерами фирм «Olympus» и «Willson-Cook».
Интраоперационную холангиографию выполняли передвижными рентгеновскими аппаратами фирм «Аргон» и «Донг». В качестве контрастного вещества применяли 25-30% водорастворимые йодсодержащие препараты
В послеоперационном периоде выполняли контрольную фистуллографию на рентгеновском аппарате фирмы « Siemens» (Германия).
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли на рентгеновском столе после ЭРХПГ или в условиях операционной. Использовали папил-лотомы фирмы GIP (Германия) с поворотным устройством; папиллотомы фирмы «Willson-Cook» с коротким (5 мм) и длинным (2 см) носиком и двухпро-светный папиллотом фирмы «Olympus» (Япония).
В лечении больных холедохолитиазом использованы традиционные и ма-лоинвазивные методы Из малоинвазивных — лапароскопические; эндоскопические чреспапиллярные ЭПСТ, баллонная дилятация сфинктера Одди с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, использование петли Дор-мия для захватывания и извлечения конкрементов.
Традиционные хирургические вмешательства использованы у 49 больных.
Все удаленные желчные камни были разделены на группы по внешним признакам форма, характер поверхности (гладкая, шероховатая, с наростами, в виде «тутовой ягоды»), размер, характер поперечного сечения Часть шлифов
подвергнута микроскопическому анализу в лаборатории кристаллогенезиса НИИ Земной коры СПб государственного университета (Зав. лаб. - к г-м н ЛЮ Крючкова)
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке в оболочке программных средств Excel 5 0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает* в каждом случае 5%
Результаты исследования
В связи с поставленной целью была разработана классификация конкрементов в желчном пузыре (ЖП), учитывающая внешний вид и внутреннее строение конкрементов у 135 оперированных больных
Были выделены.
1) Одиночные округлой формы желчные конкременты, локализованные в желчном пузыре, которые на разрезе имеют радиально-лучистое строение с некоторой пигментацией в центре, с отсутствием четко выраженной коры — чисто холестериновые камни.
2) Камни типа «тутовой ягоды», которые имели, как и чисто холестериновые, радиально-лучистое строение При микроскопическом исследовании шлифов хорошо выделялись три зоны, центральная, средняя и периферическая Центральная зона представлена кристаллами холестерина, расположенными перпендикулярно друг к другу, вокруг которых концентрически расположены структуры неорганической природы. Средняя часть состояла из радиально-лучистых кристаллов холестерина, которые на периферии упирались в концентрически-зональное строение коры конкремента, имеющих форму мелких полусфер, чем и напоминает по внешнему виду «тутовую ягоду»
3) Камни неправильной формы угольно-черные или бурые при распиле имели слоистое строение, легко рассыпались Иногда камни подобного цвета имели неправильные грани, напоминающие фасетки. Однако при распиле или
надломе в отличие от типичных фасеточных конкрементов сохранялась внутренняя слоистая структура Перечисленные варианты строения камней мы относили к чисто пигментным
4) В группе фасеточных камней выделялись конкременты, которые на разрезе имели выраженную центральную часть темного цвета (от черного до темно-коричневого). Периферийная часть была представлена элементами, в ра-диально-лучистом направлении с отчетливой тенденцией к огранению на периферии. Камни подобного строения мы отнесли к пигментно — холестерином -кальциевым конкрементам
5) Конкременты округлой формы, имеющие (при разломе или шлифовании) в центре строение конкрементов холестеринового ряда Но в отличие от чисто холестериновых камней имелась отчетливо выраженная кора, а наиболее характерной чертой являлось наличие концентрических колец, характеризующихся различными соотношениями холестерина, пигмента и кальция Кольца имели различные цвета от темно-серого или почти белого, до темно-коричневого или черного, в зависимости от количества пигмента Подобные камни мы отнесли к группе смешанных конкрементов
6) Группа камней неправильной формы, которые были лишены пигмента В них практически отсутствует органическая структура. Подобные конкременты мы отнесли к кальциевым камням
Таким образом, классификация желчных конкрементов включала 4 основные группы, холестериновые, пигментные, смешанные и кальциевые. В группе холестериновых, округлой формы чисто холестериновые и камни в виде «тутовой ягоды» В группе пигментных чисто пигментные и пигментно - холе-стериново - кальциевые, легко отличимые по внешнему виду и внутренне^ строению.
Сравнительный анализ течения ЖКБ в зависимости от принадлежности к разработанному классификационному ряду позволил выявить ряд особенностей, касающихся объемов обследования и способов завершения операции при этой патологии.
и
При одиночных чисто холестериновых конкрементах в желчном пузыре ни в одном случае не наблюдалось холедохолитиаза В этой группе из 16 больных с чисто холестериновыми камнями в желчном пузыре соотношение мужчин и женщин было 1.7 Размеры камней в ЖП были от 0,6 до 3,5 см в диаметре, в среднем 1,6 см. Диаметр общего желчного протока (ОЖП), за исключением одной пациентки с аденомой фатерова соска, = 0,43±0,11 см Основным видом оперативного вмешательства была холецистэктомия Показаниями к холе-дохостомии были только гнойный холангит и паренхиматозная желтуха Па-пиллосфинктеротомия (ПСТ) выполнена только в 1 случае при аденоме фатерова соска
Учитывая отсутствие чисто холестериновых конкрементов в общем желчном протоке, следует предположить, что место их образования локализовано в желчном пузыре и вероятно сопровождается быстрым выпадением в осадок большого объема желчного геля, не способного пройти через пузырный проток в холедох
При крупных одиночных чисто холестериновых конкрементах в желчном пузыре объем диагностических пособий ограничивается определением размеров холедоха и при нормальном диаметре общего желчного протока можно не производить операционную холангиографию Основным видом оперативного вмешательства является холецистэктомия. Показанием к холедохостомии является только гнойный холангит и паренхиматозная желтуха В редких случаях крупные одиночные конкременты могут приводить к развитию синдрома Ми-риззи, которое обнаружено у одного пациента, образованию билиодигестивных свищей и вызывать об1урационную желчнокаменную кишечную непроходимость, у одного больного
В отличие от одиночных чисто холестериновых конкрементов, в группе больных из 34 человек с холестериновыми камнями в виде «тутовой ягоды» соотношение мужчин и женщин было 1 2,4 У 33,3% больных диаметр холедоха составляло 0,41±0,05 см, у 66,7% - 1,2±0,15 см Число камней в ЖП колебалось от 2 до 90, размеры их были от 0,1 до 3,3 см в диаметре, в среднем 0,34 см, что
свидетельствует о высоком удельном весе мелкой фракции У 19 определялись камни в ОЖП в количестве от 1 до 50 У 41,2% больных этой группы, ЖКБ осложнилась механической желтухой, в двух случаях наблюдался тяжелый деструктивный панкреатит У 10 диагностирована стриктуры терминального отдела ОЖП. ПСТ произведена у 6 (17,6%) больных, у 4 (11,8%) - билиодигестивный анастомоз (БДА)
Учитывая преимущественную локализацию таких конкрементов в желчном пузыре, следует допустить, что местом их образования является желчный пузырь, с последующей миграцией мелких конкрементов в общий желчный проток Следует отметить, что при наличии таких конкрементов в общем желчном протоке, у части больных диаметр последнего может быть в пределах нормальных значений, что требует выполнения операционной холангиографии во всех случаях при их диагностике в желчном пузыре В отличие от чистохоле-стериновых, при образовании холестериновых конкрементов в виде «тутовой ягоды», повидимому, существуют условия для мультицентрического выпадения в осадок желчного геля малыми порциями
В практическом отношении достаточно ограничиться характерной формой этого варианта холелитиаза, который по праву следует отнести к холестериновым, но в отличие от одиночных чисто холестериновых камней, имеющий особенности в клинической картине и тактике. При наличии в желчном пузыре холестериновых конкрементов в виде «тутовой ягоды» во всех случаях должна производится холангиография, позволяющая максимально исключить резиду-альные конкременты, выявить стриктуру терминального отдела холедоха и осуществить ее коррекцию
В группе больных из 17 человек с чисто пигментным холецистолитиазом соотношение мужчин и женжин = 1 2,3 В патогенезе образования пигментных конкрементов основную роль отводят появлению в желчи свободного билирубина Поскольку неконьюгированный билирубин плохо растворим в воде, он, вероятно, образуя кальциевую соль, выпадает в осадок Теоретическими вариантами этого состояния могут быть следующие- 1) повышение секреции в
желчь неконыогированного билирубина, вследствие дефекта ферментных систем, обеспечивающих конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой, которые могут носить врожденный и приобретенный характер, связанный с заболеваниями печени; 2) деконьюгация связанного билирубина вследствие воспалительных изменений в желчных путях (повышение бетта-глкжоронидазной активности микробной и эпителиальной природы); 3) нарушение солюбилиза-ции неконыогированного билирубина, вследствие уменьшения в желчи поверхностно-активных веществ (желчных кислот, альбуминов)
У 25% больных этой группы диаметр холедоха = 0,5±0,02 см, у 75% = 1,31±0,2 Число камней в ЖП колебалось от 1 до 13, размеры их были от 0,1 до 2 см, в среднем 0,54 см. У 13 - камни в ОЖП в количестве от 1 до 14. В 52,9% случаях ЖКБ осложнялась механической желтухой. У 4 диагностирована стриктуры терминального отдела ОЖП У 2 (11,8%) больных выполнена ПСТ и у 2(11,8%)-БДА
В группе больных из 29 человек с пигментно-холестериново-кальциевым холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 1.3,14. У 22,7% больных диаметр холедоха = 0,4±0,1см, у 77,3% = 1,1±0,2 Число камней в ЖП колебалось от 1 до 58, размеры их были от 0,3 до 3,5 см, в среднем 0,64 см. У 23 камни в ОЖП в количестве от 1 до 8. Этот вид холелитиаза характеризовался высокой частотой стриктур терминального отдела ОЖП (37,9%). В 48,3% случаях ЖКБ осложнялась механической желтухой. ПСТ в этой группе выполнена у 6 (20,7%) больных, БДА - 5 (17,2%)
В группе больных из 34 человек со смешанным холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 1 3,25 У 24 % больных диаметр холедоха = 0,5±0,05 см, у 76% = 1,23±0,26. Число камней в ЖП колебалось от 1 до 23, размеры их были от 0,4 до 3,5 см, в среднем 0,63 см, что также свидетельствует о превалировании мелкой фракции У 22 - камни в ОЖП - от 1 до 6. Наряду с наличием мелких конкрементов в желчном пузыре, этот вариант холелитиаза сопровождался и высоким удельным весом стриктур терминального отдела холедоха (41,2%). В 29,4% случаях ЖКБ осложнилась механической желтухой. ПСТ
произведена у 10 (29,4%) больных, БДА -4(11,8%) Из 22 больных с холедохо-литиазом в этой группе у 3 в ОЖП обнаружены конкременты относящиеся к другому классификационному ряду - группе пигментных. Во всех случаях у них диагностирован стеноз терминального отдела холедоха.
В группе больных из 5 человек с кальциевым холецистолитиазом соотношение мужчин и женщин = 05 Патогенез кальциевых конкрементов не ясен Они практически лишены органической части или содержат ее в небольшом количестве. В связи с этим могут обсуждаться следующие варианты: 1) нарушение минерального обмена при сохраненном коллоидном состоянии желчи с нормальными содержаниями холестерина и непрямого билирубина, 2) формирование конкремента в агрессивной среде с высоким уровнем активности ферментов поджелудочной железы, обусловленной рефлюксом панкреатического сока, препятствующей формированию органической части
У 3 больных этой группы диаметр холедоха = 0,5±0,05 см, у 1 = 1,15 см Число камней в ЖП колебалось от 1 до 8, размеры их были от 0,4 до 3,5 см, в среднем 0,63 см У одного пациента одиночный камень ОЖП, осложненный механической желтухой В этом случае произведена холедохолитотомия с наружным дренированием.
Таким образом, принадлежность конкрементов к определенному классификационному ряду может служить дополнительным критерием, определяющим объем диагностического обследования и способ завершения операции в лечении желчнокаменной болезни.
Выводы
1. Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока Эти признаки находятся в прямой зависимости от видахолелитиаза.
2. В практическом отношении целесообразно все желчные конкременты подразделять на 4 основные группы, холестериновые, пигментные, смешанные и
кальциевые. В группе холестериновых округлой формы чисто холестериновые и камни в виде «тутовой ягоды». В группе пигментных чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые, легко отличимые по внешнему виду и внутреннему строению
3 Принадлежность конкрементов к одному из перечисленных вариантов определяет различный объем диагностических методов исследования и способов завершения операции
4. При холедохолитиазе у 9,2% больных диаметр общего желчного протока находится на уровне нормальных величин и не может быть критерием, исключающим операционную холангиографию или другие методы его обследования 5 Различный состав конкрементов в желчном пузыре и в холедохе, особенно пигментных в последнем - является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, что необходимо учитывать в способах завершения операции.
Практические рекомендации
1. При выполнении холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита необходимо по количеству, форме, цвету и внутреннему строению определить отношение конкрементов к определенной группе или подгруппе классификационного ряда.
2. При наличии одиночных чисто холестериновых конкрементов в желчном пузыре, за исключением синдрома Мириззи, операцию следует завершить только холецистэктомией Показанием к холедохостомии является только наличие хо-лангита или печеночной недостаточности. Показанием к операционной холан-гиографии - только расширение внепеченочных желчных протоков
3. При наличии в желчном пузыре конкрементов, относящихся к другим группам и подгруппам, всегда показана операционная холангиография, поскольку у 9,2% больных с холедохолитиазом отсутствуют типичные признаки внутрипро-токовой гипертензии Если по техническим причинам операционная холангио-
графия не выполнялась, операцию следует завершить холедохостомией для последующей фистулографии
4 Если в желчном пузыре определяются конкременты одного классификационного ряда, а в протоках - другого ряда, особенно пигментного - необходимо устранить причину нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Шугаев А И Медико-кристаллогенетические методы исследования желчных конкрементов / А И Шугаев, А Э. Гликин, В Д. Франке, Б Н. Котельникова, Н Н Салихов // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - Т 11 - №3 -С 238-239
2 Франке В Д Кристаллизация в поликомпонентных системах на основе желчи / В Д Франке, А И Шугаев, А.Э Гликин, Е.Н Котельникова, Ю В. Плоткина, Н Н Салихов // Тезисы XII Национальная конференция по росту кристаллов. Москва, - 2006 - С. 64.
3. Франке В Д Особенности кристаллогенезиса и фазовой диагностики в поликомпонентных системах на основе желчи / ВД Франке, А И Шугаев, АЭ Гликин, Е Н Котельникова, Ю В Плоткина, Н Н. Салихов // Науки о земле и образование Материалы II Международной конференции. - СПб., - 2006 - С. 198-200
4 Салихов НН Эндовидеохирургия в лечении холецистохоледохолитиаза / Н Н Салихов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тез к научн -практ. конф молодых ученых - СПб, - 2007 - С. 272 -273
5 Франке В Д Исследование кристаллогенетической природы желчнокаменной болезни / В Д Франке, А Э Гликин, Е Н Котельникова, А И Шугаев, Ю В Плоткина, Н Н Салихов // Кристаллогенезис и минерология Материалы II Международной конференции - СПб , - 2007 - С. 207 - 208
6 Шугаев А И Диагностика и лечение желчнокаменной болезни в зависимости от вида холелитиаза / А И Шугаев, Н Н Салихов И Здравоохранение Таджикистана - 2007 - № 4. - С 43-46
7 Салихов Н Н Лечение холедохолитиаза (обзор литературы) / Н Н Салихов, А И Шугаев // Проблемы гастроэнтерологии - 2007 - №3 (32) - С 43-47
8 Шугаев А И Особенности течения желчнокаменной болезни в зависимости от вида холелитиаза / А И Шугаев, Н Н. Салихов II Сб трудов научн - практ конф «Современные проблемы хирургии» -СПб -2007 -С 161-165
Условные обозначения и сокращения, приведенные в реферате:
БДА - билиодигестивный анастомоз ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖП — желчный пузырь КТ — компьютерная томография JIC — лапароскопия
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОЖП - общий желчный проток
ПСТ - папиллосфинктеротомия
РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография
УЗИ - ультразвуковое исследование
XJI — холедохолитиаз
ХЛТ - холедохолитотомия
ХС — холедохостомия
ХЭ — холецистэктомия
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Подписано в печать 14.12.07 г. Тормат 60x84 1/16. Объем 1.0 п. л. Тираж 1СЮ экз. Заказ 4В2.
Типограсрия "СПйМАПО"
Оглавление диссертации Салихов, Насриддин Нурмахмадович :: 2008 :: Санкт-Петербург
Условные обозначения и сокращения, использованные в диссертации.
Введение.
ГЛАВА I. Обзор литературы.
1.1. Частота холедохолитиаза.
1.2. Классификация желчных конкрементов.
1.3. Патогенез камнеобразования.
1.4. Методы диагностики холедохолитиаза.
1.5. Лечение холедохолитиаза.
ГЛАВА П. Материалы и методы исследования.
2.1'. Характеристика клинического материала.
2.2. Инструментальные методы исследования.
213. Лабораторные методы исследования.
2.4. Методика исследований желчных конкрементов.
2.5. Статистический анализ.
ГЛАВА III. Классификация желчных конкрементов.
ГЛАВА IV. Особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза.
4.1. Особенности чисто холестеринового холелитиаза.
4.2. Особенности холестеринового холелитиаза в виде «тутовой ягоды».
4.3. Особенности чисто пигментного холелитиаза.
4.4. Особенности пигментно-холестериново-кальциевого холелитиаза.
4.5. Особенности смешанного холелитиаза.
4.6. Особенности кальциевого холелитиаза.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Салихов, Насриддин Нурмахмадович, автореферат
Актуальность темы
В настоящее время ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет она увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт.,
2000). С возрастом ЖКБ встречается чаще и в группе больных 70-74 лет имеется уже у 27,7% человек (Алиев М.А. и соавт., 1999; Caballero М.А., 1998).
Холедохолитиаз наблюдается у 20-32 % больных желчнокаменной болезнью (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Шугаев А.И., 2000), а по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) частота камней в протоках достигала 57,7%. Из них камни общего желчного протока составляли 81,8%, фатерова соска 22,2%, печеночных протоков - 4,2%. Сочетание камней общего желчного протока с камнями фатерова соска обнаружено у 5,9% больных, с камнями печеночных протоков - у 2,9%.
Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 40-57% случаях становятся причиной постхолецистэктомическо-го синдрома и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Султанов F.A. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Стрекаловский В:П. и соавт., 1999; Клименко Г.Д., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Yen Y.H. et al., 1995; Jangst D. et al., 1997). Основной причиной резидуального и рецидивного хо-лелитиаза является отсутствие достаточных критериев, определяющих показания к ревизии желчных протоков, которая позволяет максимально исключить наличие конкрементов и причин их образования в желчных путях. В 97% наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Их первичное образование в желчных протоках встречается не более чем у 1-3% больных (Нечай А.И: и соавт., 1987; Гальперин Э.И. и соавтю., 1988; Родионов В.В. и соавт., 1991; Славин JI.E., 1994).
В патогенезе камнеобразования в холедохе, несомненно, играет роль нарушение оттока желчи. Об этом свидетельствуют эксперименты А. Imanogly et al. (1975). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Гудимов Б.С., 1993; Ермолов A.G. и соавт., 1994; Алтыев Б.К. и соавт., 1998; Авалиани М.В., 1999; Жерлов Г.К. и соавт., 1999; Кондратенко П.Г. и соавт., 1999; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Gazzaniga G. М. etai., 1991; Schwartz L.N. et al., 1998).
На современном этапе, традиционный подход, определяющий ревизию желчных протоков, строится на данных клинической картины и анамнеза (наличие желтухи), результатах УЗИ (расширение протоков). Однако, в ряде случаев эти признаки отсутствуют, так как по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) сужение общего желчного протока до 1 мм не вызывает ни застоя желчи, ни желчной гипертензии.
Отсутствие методов диагностики доклинических проявлений развивающегося препятствия на пути оттока желчи, вероятно, и объясняет достаточно большую частоту резидуального и рецидивного холедохолитиаза, объединяемые понятием «постхолецистэктомический холангиолитиаз» (Нечай А.И. и соавт., 1987; Федулова Н.Н., 1990: Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Getta F., 1986) и отражается на способах завершения операции при оперативном лечении ЖКБ.
Указанные моменты определили цель и задачи настоящего: исследования.
Цель исследования - разработка оптимальной тактики при холедохо-литиазе в соответствии с природой желчных конкрементов и факторов, способствующих их образованию.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и состав желчных конкрементов в желчном пузыре и холедохе.
2. Определить особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза.
3. Изучить основные предрасполагающие факторы в генезе холедохолитиаза.
4. Разработать тактический алгоритм способов завершения операции при желчнокаменной болезни.
Научная новизна
Установлено, что основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее, стриктуры дистальных отделов общего желчного протока и определена зависимость этих признаков от вида холелитиаза.
Разработана классификация желчных конкрементов, легко дифференцируемых по их форме, цвету и внутреннему строению во время операции и выявлены особенности течения ЖКБ в зависимости от природы камней.
Разработана тактика лечения больных с ЖКБ с учетом принадлежности камней конкретного пациента к определенному классификационному ряду, определяющая объем и содержание диагностических приемов и способов завершения операции в каждом конкретном случае.
Практическая значимость.
Показана целесообразность учета природы желчных конкрементов в определении вопросов диагностики и лечебной тактики у больных с ЖКБ. В этой связи следует выделять: холестериновые, с подразделением их на чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»; пигментные, с подразделением их на чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые; смешанные; кальциевые.
Установлено, что при чисто холестериновых камнях в желчном пузыре холедохолитиаз не встречается, а при других вариантах холелитиаза - наличие различных по принадлежности камней к классификационному ряду в желчном пузыре и в холедохе является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в ДПК даже при нормальных размерах общего желчного протока.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (2005). Доложены: на ХП Национальной конференции по росту кристаллов, Москва, 2006; II Международной конференции «Науки о земле и образование», Санкт-Петербург, 2006; научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2007; П Международной конференции «Кристаллогенезис и минералогия» Санкт-Петербург, 2007.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 135 больных с ЖКБ. Собрана и проанализирована коллекция желчных конкрементов, разработана их классификация. Изучены особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза, на основании которых разработан тактический алгоритм в лечении этой патологии. Проведен анализ всего клинического материала и статистическая обработка полуденных данных.
Положения, выносимые на защиту
1. Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока.
2. Размеры конкрементов в желчном пузыре определяются видом холелитиа-за, в связи с чем целесообразно выделять: 1) Холестериновые (подгруппы: чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»); 2) Пигментные (подгруппы: чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые); 3) Смешанные; 4) Кальциевые.
3. У 9,2% больных с холедохолитиазом внепеченочные желчные протоки не расширены и этот признак не может быть критерием, исключающим его обследование.
4. Объем диагностического обследования и способ завершения операции у больных ЖКБ должен строится с учетом вида холелитиаза.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы
Заключение диссертационного исследования на тему "Предрасполагающие факторы холедохолитиаза, определяющие оперативную тактику при желчнокаменной болезни"
Выводы
1. Основными предрасполагающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее, и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока. Эти признаки находятся в прямой зависимости от вида холелитиаза.
2. В практическом отношении целесообразно все желчные конкременты подразделять на 4 основные группы: холестериновые, пигментные, смешанные и кальциевые. В группе холестериновых: округлой формы чисто холестериновые и камни в виде «тутовой ягоды». В группе пигментных: чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые, легко отличимые по внешнему виду и внутреннему строению.
3. Принадлежность конкрементов к одному из перечисленных вариантов определяет различный объем диагностических методов исследования и способов завершения операции.
4. При холедохолитиазе у 9,2% больных диаметр общего желчного протока находится на уровне нормальных величин и не может быть критерием, исключающим операционную холангиографию или другие методы его обследования.
5.Различный состав конкрементов в желчном пузыре и в холедохе, особенно пигментных в последнем, является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в 12 перстную кишку, что необходимо учитывать в способах завершения операции.
Практические рекомендации.
1. При выполнении холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита необходимо по количеству, форме, цвету и внутреннему строению определить отношение конкрементов к определенной группе или подгруппе классификационного ряда.
2. При наличии одиночных чисто холестериновых конкрементов в. желчном пузыре, за исключением синдрома Мириззи, операцию следует завершить только холецистэктомией. Показанием к холедохостомии является только наличие холангита или печеночной недостаточности. Показанием к операционной холангиографии - только расширение внепеченочных желчных протоков.
3. При наличии в желчном пузыре конкрементов, относящихся к другим группам и подгруппам, всегда показана операционная холангиография, поскольку у 9,2% больных с холедохолитиазом отсутствуют типичные признаки внутрипротоковой гипертензии. Если по техническим причинам операционная холангиография не выполнялась, операцию следует завершить хо-ледохостомией для последующей фистулографии.
4. Если в желчном пузыре определяются конкременты одного классификационного ряда, а в протоках - другого ряда, особенно пигментного, необходимо устранить причину нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Салихов, Насриддин Нурмахмадович
1. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышин В.В., Афанасьев Д.А., Александров А.И. Холецистэктомия из мини доступа у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскоп, хир. - 2000. - №5. - С. 24-25.
2. Алиев М.А., Меджидов Р.Т., Ахмедов И.Г., Мусаев З.М. Причины неудовлетворительных исходов в желчной хирургии // Анналы хирургической гепа-тологии. 2002. - Т. 7, - №1. - С. 82-83.
3. Алтыев Б. К., Назыров Ф. Г., Ваккасов М. X., Садыков X. Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепе-ченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. -№3. -30 с.
4. Альперович Б.И. О диагностических приемах во время операций по поводу холецистита // Вестн. хирургии. — 1990. Т. 144, - №3. — С. 52-53.
5. Андреев A.JL, Рыбин Е.П., Учваткин Е.Г. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела ОЖП // Вестн. хирургии. — 1997. №3. — С. 30-34.
6. Ардамацкая А.Н. Тезисы докл. к научной сессии, посвящ. пробл. Циррозов печени и портальной гипертензии. 14-16 окт. 1964 г. Л. — 1964. -9 с.
7. Арипов У.А., Арипова Н.У., Магрупов Б.А., Исмаилов У.С., Матмуродов С.К. Литогенность желчи у больных желчнокаменной болезнью с различными морфологическими изменениями в ткани печени // Хирургия. — 2002. -№2.-С. 21-22.
8. Артемьева Н:Н:, Пузань М:В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Вестн хирургии. — 1996. Т. 155,-№6.-С. 72-75.
9. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического били-арного панкреатита // Дисс. на соиск. уч. степени д-ра мед. наук. СПб. ВмедА.-1998.-353с.
10. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб. - 2000.-403 с.
11. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М. — 1996.
12. Балалыкин А.С., Авалиани М.В., Шукушина И.В. и др. Эндоскопический способ лечения осложненного острого калькулезного холецистита // Хирургия. 1990. - №10. - С. 38-42.
13. Батвиников Н.И., Гарелик П.В: Хирургическое вмешательство по поводу непроходимости внепеченочных желчных протоков // Клин хир. — 1991. №9. -С. 40-41.
14. Батвинков Н.И., Гарелик П.В., Кояло И.К., Русин Н.И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой //Хирур. — 1993.- №1. — С. 17-21.
15. Башилов В.Б., Брехов Е.И, Малов Ю.Я., Василенко О.Ю. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. 2005. - №10. — С. 4043.
16. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н:, Лозовой А.В. и др. Миниинвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. — 20002. №.1. -87 с.
17. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. // Заболевания желчевыводящей системы. — ТII; — 2003.
18. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. — СПб. Эсклупан. - 1997. -152 с.
19. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б. и др. Возможности эндовиде-охирургии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. №1. -29 с.
20. Бохан К.Л. Желчнокаменная непроходимость // Вестн. хир. 1996. - №4. -С. 110-112.
21. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Минасян A.M. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. — М.: Медицина. -1991.-122 с.
22. Брусиловская В.А. К вопросу об образовании желчных камней у представителей различных классов позвоночных // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск. - 1948. -12 с.
23. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. — Ml: — Высшая школа. 1989. -263 с.
24. Василюк М.Д., Василюк С.М. Особенности диагностика и комплексного хирургического лечения острого холангита // Анналы хирургической гепато-логии. 1998. - №3. -43 с.
25. Ветшев П.С, Шулутко А.М, Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. — 2005. -№8.-С. 91 -93.
26. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. журн. Гастроэнтерол. гепатол. 1998. - №9. - С. 18 -24.
27. Виноградов В.В., Ходжаева М.Х. Холелитиаз // Советская медицина, -1977.-№2.-С. 51-55.
28. Гаврилин А. В. Чрескожное лечебно диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М.-1999.
29. Галингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Материалы VII конф. хирургов гепатологов. — Смоленск. — 1999. -213 с.
30. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите // Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб. ВмедА. 1996. -21с.
31. Галлеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. — Уфа: Башкирское кн. изд-во. 1997. -201 с.
32. Галлеев М.А., Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Верзакова И.В. Желчнокаменная болезнь и холецистит. М.: МЕД пресс - информ. - 2001. -280 с.
33. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Унгурян Т.В., Чевокин А.Ю. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т 11, - №3. — С. 42 -43.
34. Гальперин-Э. И., Татишвили Г.Г., Ахаладзе Г.Г. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойной холангита. Механическая желтуха.- 1993.-С. 19-20.
35. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина. - 1988.
36. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. - 1990. -336 с.
37. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Ахаладзе Г.Г., Чевокин Л.Ю. и др. Лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механичсекой желтухой и холангитом // Материалы пленума правления ассоциации эндоскопич-секой хирургии. СПб. - 2003. - С. 56-60.
38. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф:, Карагюлян С.Ф. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М. 1982.
39. Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И. Исследования желчи. — Киев. Вища школа.- 1985.-133 с.
40. Глушков Н.И., Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Борисова Н.А. и др. Лечение механической желтухи при рубцовой непроходимости желчных протоков // Сборник тезисов. Межрегиональная конференция хирургов. М.- 1993.-С. 20-21.
41. Горпинич А.Б., Володина А.А. Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость // Хирургия. — 2005. №4. -75 с.
42. Гришин И.Н., Стасевич В.И., Викинис Е.И. Хирургическое лечение холедохолитиаза // В кн. «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков». Тула. — 1991. — С. 185-187.
43. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Герасимов, Д.В. и др. Лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатоло-гии.-1998.-№3.-52 с.
44. Гудимов Б.С. Оперативные методы лечения различных форм механической желтухи. Сборник тезисов. Межрегиональная конференция хирургов. — М.-1993.-С. 23-24.
45. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М. Издательский дом Видар. — 2000. -144 с.
46. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интра-операционной диагностике в хирургии, осложненной желчно-каменной болезнью // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 144, - №3. - С. 53-56.
47. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М., Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, - №3. - С. 55-56.
48. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Т. Желчнокаменная болезнь. -М. Медицина. - 1983.-173 с.
49. Джавадян A.M. Тактика хирургического лечения холециститов. Дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук. М. — 1958.
50. Джумбаев Х.Д. Хирургическое аспекты гнойного холангита // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. Т. 4, - №2. -97 с.
51. Долгова М.Б. Эндоскопические методы диагностики и лечения больных,с резидуальным и рецидивным* холедохолитиазом. // Дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук.-Москва. 1998.-145 с.
52. Евтихова Е. Ю., Сорокин С.Ю., Евтихов Р.М., Золотухин В.В. Использовании малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.// Анналы хирургической гепатологии. — 2002. -Ж1. С. 107-108.
53. Егиев В. Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И. Тактика лечении механической желтухи // Сборник тезисов. Межрегиональная конф. хирургов. М. — 1993. -С. 29-30.
54. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И., Семенов М.В: Лапароскопическая холедохолитотомия при синдроме Мириззи и холедохолитиазе // Эндоскоп. хир. 1997. - №2. - С. 36-37.
55. Емельянов С.И., Федоров А.В., Феденко В.В. и др. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей // Анналы; хирургической гепатологии. 1996.- №1. -С. 115-120.
56. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни // Материалы IV конференции хирургов гепатологов, 3 5 октября 1996. Тула // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - №1. - С. 43-44.
57. Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. - №6. - С. 26-27.
58. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Юрченка С.В., Дасаев Н.А. Диагностика и лечения обструктивного холангита. Хирургия. 1994. - №6. - С. 3-5.
59. Ермолов А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В., Дургарян Т.В., Рябых В.И. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии // Хирургия — 2002.-№4.-С. 4-10.
60. Жерлов Г.К., Тарасевич И.С. Оперативное лечение холангита // Анналы хирургической гепатологии. 1999.- Т. 4, - №2. -10 с.
61. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С., Аутлев К.М., Кузьмин А.И. Профилактика и лечение рефлюкс холангита // Хирургия. - 2002.- №12. — С. 1720.
62. Затевахин И.И., Цициашвили М:Ш., Дзарасова Г.Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение // Вестн. РГМУ. — 2000. №3. - С. 21-26.
63. Земсков B.C., Радзиховский А.Т., Бобров О.Е. Причины диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома // Вестн. хир. — 1986. Т. 137, -№12. -С. 30-34.
64. Иванов А.И. Оценка методов лабораторной диагностики хронических заболеваний желчевыводящих путей // Автореф. дис . д-ра мед. наук. — Л: — 1976.
65. Ивашкин В.Т., Золотаревский В.Б., Маевская М.В., Надинская М.Ю. и соавт. Болезни печени и желчевыводящих путей. — М:: «М-Вести». — 2002: -416 с.
66. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула. - 2003. -182 с.
67. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностическое и желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой. — Тула. -2000. -311 с.
68. Каримов Ш.И., Ким B.JL, Кротов Н.Ф., Имамов А.А., Беркинов У .Б., Ару-стамова М.Н. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни // Хирургия. 2000. - №10. - С. 24-27.
69. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. — Москва: Пага-нельбук. 1997.- 358 с.
70. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. М: Медицина. - 2000.
71. Козлов К.К., Папулов В.Г., Филиппов С.И. и др. Хирургическое лечения желчнокаменной болезни и стенозирующего папиллита // Анналы хирургической гепатологии. 1996.- №1. - С. 93-94.
72. Кондратенко П.Г., Эллин А.Ф., Васильев А.А., Конькова М.В. Лечения больных острым холангитом // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. -Т. 4, №2. -107 с.
73. Кончаловский М.П., Мясников А.Л. Желчнокаменная болезнь. БМЭ, изд. II, 10.-М.- 1959. -234 с.
74. Кораго А.А. Введение в биоминералогию. СПб, «Недра». — 1992. - 280 с.
75. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М. -1990.-С. 138-142.
76. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечения заболеваний большого дуоденального соска и желчных протоков // Автореф. дис. . кан. мед. наук. М. - 1981.-26 с.
77. Крендаль А. П. Современные методы инструментальной диагностики механической желтухи. Сборник тезисов. Московский международный конгресс хирургов, 1-й. М. - 1995. - С. 300-301.
78. Кригер А.Г., Майорова Е.В., Череватенко A.M. Лапароскопическое лечение больных холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. — 1998.-№2.-С. 88-91.
79. Ксумян С.А., Некрасов А.Ю.,Сергеев А.В. и др. Варианты алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии. — 2002.-№.1.-115 с.
80. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете // Хирургия. 1997. - №1. - С. 65-67.
81. Кузин М.И., Ветшев B.C., Лингарт О. и др. Интраоперационная холангио-графия // Хирургия. 1990. - №2. - С. 10-14.
82. Кушниренко О.Ю., Голубев В.В., Ручкин В.И., Егоров А.Ю. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике резидуального холедохолитиаза // Хирургия. 1998. - №9. - С. 64-66.
83. Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, ослажненного холедохолитиазом, из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11, - №2. -34 с.
84. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Специальные методы исследования желчных путей.-М.-1990. -88 с.
85. Левин Л.А., Лисицын А.А., Аяганов С.А. Лапароскопические вмешательства у больных с высоким операционным рыском // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - №1. - С. 122-123.
86. Лежнев Д.А. Компьютерно-топографическое исследование желчных протоков. В кн.: Сборник научных работ «Актуальные вопроси практической медицины». М. - 1999. - С. 89-94.
87. Лотов А.Н. Малоинвазивные вмешательства в лечении заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М. -1998.
88. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. М. - Великий Новгород. — 1999.
89. Майоров Е.В. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. Автореф. дис. . кан. мед. наук. М- 1999.
90. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. СПб. - 1999. -268 с.
91. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Современные возможности устранения-резидуального холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. — 1998.-T.3,-№3.-C. 81-83.
92. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб. - 2000:
93. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б., Ратников В.А. Современные возможности диагностики первичного, резидуального и рецидивного холедохолитиаза // Материалы пленума правления ассоциации эндоскопичсе-кой хирургии. СПб. - 2003. - С. 70-85.
94. Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф, Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите //Хир. — 2004. №7. — С. 19-22.
95. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. — М. — 2000.
96. Мансуров Х.Х. Желчнокаменная болезнь. Душанбе. — 1991. -224 с.
97. Мансуров Х.Х. Ключевые вопросы патогенеза желчеобразования // Пробл. гастроентерол. Душанбе. - 1993. - №1. - С. 3-7.
98. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С., Шкроб О.С. Гнойный холан-гит // Хирургия. 2002. - №3. - С. 58-65.
99. Мирошников Б.И., Поздняков Б. В., Тибилов В.Е. и др. Особенности клинического течения и диагностики острого холецистита, осложненного желтухой // Вестн. хир. 1996. - №2. - С. 20-23.
100. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Опель Т.А. Современие методы и тактика в хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - №1. - С. 56-57.
101. Могучев В.М., Прикупец В.Л., Митрофанова Г.М. Интраоперационная холангиоскопия // Хирургия. 1997. - №6. — С. 33-36.
102. Назаренко Н.А. Клинико-функциональная оценка папиллосфинктеро-томии // Автореф. дис . кан. мед. наук. — М. — 1981. -26 с.
103. Назыров Ф.Г., Акихов Х.А., Акбаров М.М. Тактика лечение больных механической желтухой, осложненной холангитом и печеночной недостаточностью // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. №4. — С. 117-118.
104. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В1, Бурова В.А., Хоконов М.А., Балки-зов 3.3. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. — 2003. -№19. -С. 41-44.
105. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - №1. — С. 37-43.
106. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11,- №3. - С. 34-35.
107. Нечай А.И. Острый холецистит и его осложнения. — JI. — 1965. -112 е.
108. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. — 1998.-№9.-С. 37-41.
109. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук А.М. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании. JI. — Медицина! — 1987. -160 с.
110. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках. // Хирургия. 1998. - №3. - С. 4-6.
111. Нечай И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза // Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб. ВмедА. 1993. -22 с.
112. Нидерле Б., Влажек О., Брзек В. и др. Хирургия желчных путей. 1-е рус. изд. Прага: Авиценум. — 1982. -492 с.
113. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. -М:: Медицина. -1971.
114. Петровский Б.В., Милонов О.Б.,. Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при- поражениях внепеченочных желчных протоков. -М.: Медицина. -1980. -304 с.
115. Пешков А.В. Эндоскопическая хирургия холецисто-холедохолитиаза: Автореф. дисс. кан. мед. наук. — М. 1999.
116. Пиковский Д.Л. Осложненный холецистит и его хирургическое лечение / Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. — Горький. — 1964.
117. Пипия В .И., Цхакая З.А., Пипия Г.В., Коршия Т.С. и др. Вмешательства на желчных путях при обтурационной желтухе путем чрескожного чреспече-ночного доступа // Вестн. хирур. 1989. - Т. 142. - №2. - С. 106-108.
118. Прудков М.И. Мини лапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. — 1997. -№1,-С. 32-35.
119. Пучков К.В., Карпов 0;Е., Филимонов В:Б. и др. Возможности лапароскопической хирургии в коррекции желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом //Анналы хирургичес. гепатологии. — 1999. — С. 118-119.
120. Родионов В.В., Могучев В.М., Родин О.В. Дооперационная инструментальная диагностика послеоперационного холедохолитиаза // Хирургия. — 1995.-№1.-С. 31-33.
121. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит осложненный механической желтухой. М. - 1991.
122. Румянцев А.Ш. Желчнокаменная болезнь. — СПб. — 2002.
123. Рынейский С.В., Морозов Ю.И. Холедоходуоденостомия. — М.: Медицина. -1968.-176 с.
124. Саратиков А.С. Желчеобразования и, желчегонные средства. — Томск, 1962.-С. 79 -112.
125. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни// Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб. 1996. -18 с.
126. Ситенко В.М., Фанди-Хатем, Федоткин О.В. и др. Шовные нити как причина образований камней // Вестн. хир. 1984. - №1. - С. 42 -47.
127. Славин JI.E. диагностика и лечение холедохолитиаза в свете ЛХЭ // Эн-дохирургия сегодня. 1995. - №1. - С. 7 -16.
128. Солдатов А.И., Иншаков Л Л. Эндоскопическая папиллосфинктерото-мия в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений // Учебное пособие. СПб. - МАЛО. - 1999. -14 с.
129. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П. Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия. Методика и техника // Эндоскоп, хир. 2001. - №1. - С. 34-37.
130. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Ризаев К.С. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопической холецистэктомии. Методика и техника // Эндоскоп, хир. 1999. - №3. — С. 11-15.
131. Стрекаловский В .П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Антеградная'папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6, - №1. — С. 99-106:
132. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С., Шишкин К.В., Ризаев К.С. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока // Хирургия. 2000. - №9. -С. 4-7.
133. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Хирургия: 1997. - № 5. — С. 16-20.
134. Стрекаловский В1П.,Старков Ю.Г., Ризаев К.С., Григорян Р.С. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз // Эндоскоп, хир. 1999. -№6.-С. 3-5.
135. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз // Дисс. на соиск. уч. степени д-ра мед. наук. СПб. ВмедА. - 1999. -357с.
136. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резиду-ального холедохолитиаза // Вестн. хир. 1998. - №5. - С. 39-43.
137. Султанов Г.А., Алиев С.А. Повторные операции на внепеченочных желчных протоках // Клинич. хирургия. 1993. - №5. — С. 12-15.
138. Тарасов В.А. Патогенез и хирургическое лечение холелитиаза // Авто-реф. дисс. д-ра.мед. наук. JI. - 1989.-38 с.
139. Тимошин А.Д., Шестаков А.Д., Юрасов А.В. Хирургическое лечения заболеваний желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 1999. -№2.-С. 23-31.
140. Трофимов В.М., Нечай А.И, Стукалов В.В., Нечай И.А. Безжелтушный холедохолитиаз // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 1993. - Т. 1, -№2.-С. 61-66.
141. Ульянов Ю.Н. Малоинвазивные методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска // Дисс. на соиск. уч. степени д-ра мед. наук. Л. - 2001. -300 с.
142. Ульянов Ю.Н., Багненко С.Ф., Сухарев В.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с высоким операционным риском // Вестн. хирургии. — 2002. Т. 161, - №6. — С. 21-25.
143. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. -М.: ГЭОТАР Медицина. 1998.-352 с.
144. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. -Пг. 1918.
145. Федулова Н.Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома после холецистэктомии // Автореф. дисс. кан. мед. наук. -М. 1990.
146. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томография в< диагностике холедохолитиаза. при выраженной билирубинемии // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1996. №3. — С. 53-56.
147. Хачатурян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха. — Томск. 1994. -303 с.
148. Ходаков В.В., Рямов Ю.С., Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа. // Хирургия. 1997. - №8. — С. 47-49.
149. Цвиркун В.В. Возможности комплексной интраоперационной диагностики холангиолитиаза и других поражений желчных протоков // Автореф. дис. кан. мед. наук. -М. — 1980. -38 с.
150. Шаак Т.В. Ферментативные холецистит. Л. - 1975. -98 с.
151. Шалимов А.А., Шалимов G.A., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящых путей; — Киев. — 1993.
152. Шаповальянц С.Г. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Международный симпозиум. «Осложнения эндоскопической хирургии».Тез. докл. М. - 1996. - С. 228-230.
153. Шейко С.Б. Лечение резидуального холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей // Дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук. -СПб.-ВмедА. 1998.-157с.
154. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А.и др. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока//Хирургия: 1999.'- №2. - С. 29-32.
155. Шугаев А.И. // Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полостей в гериатрии. СПб, Диада-СПБ. - 2000. -302 с.
156. Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О., Пискунов Д.А., Колесников М.В. Возможности мини-лапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецисто-холедохолитиаза // Эндоскоп, хир. 2000. - №1. - С. 19-24.
157. Adamek H.E., Maier M., Jakobs R. et al. Management of retained bile duct stones: a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy // Gastrointest. Endoscopy. 1996. - Vol. 44. - №1. - P. 40-47.
158. Ahlberg J. Biliary Lipid Metabolism in Hyperlipoproteinaemia and Gallstone Disease. Stockholm. - 1979. - P. 13-15.
159. Ahrendi S.A., Pitt Y.A. History of the bilioenterik anastomosis // Arch Surg. -1990; 125: 11.-P. 1493-1500.
160. Al Salem A.H., Nourallah H. Seguential endoscopic // Laparoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis in children who have sickle cell disease // J Pediat Surg. 1997; 32: 10. - P. 1432-1435.
161. Aono K. Studies on Protein in gallstones. Fukuoka // Acta Med. 1962, 53. -P. 897-926.
162. Barish M.A., Soto J.A. MR cholangiopancreatography: technigues clinical applications // AJR. 1997; 169. - P. 1293-1295.
163. Barish M.A., Yusel E.K., Soto J.A. et al. VR cholangiopankreatography: efficacy of three-dimentional turbo spin-echo technigue // AJR. 1995; 165. — P. 295300.
164. Barkun A.M. Barkun J.S., Fried G.M. et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Ann Surg. — 1994.
165. Bergman J.,van der Mey S., Rauws E. et al. Long term followup after endoscopic sphincterotomy for bille duct stones in patients younger than 60 years of age // Gastrointest-endoscopy. - 1996. - Vol. 44, - №6. - P. 643-649.
166. Berthou J. Ch., Drouard F., Charbonnean Ph., Moussalier K. Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients. // Surg En-dosc. — 1998; 12.-P. 16-22.
167. Blackboume L.H., Earnhardt R.C., Sistrom C.L., Abbitt P., Jones R.S. The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction // Am. Surg. 1994. Vol. 606. - №9. - P. 683-690.
168. Bonatos G., Leandros E., Polydorou A., Romanos A., Doucaris N., Birdas S., Golematis B. ERCP in assosiation with laparoscopic cholecystectomy // Surg. En-dosc. 1996. Vol. 10. - №1. - P. 37-40.
169. Bouchier J.A. D. Makromolecular material in bile and its relationship to gallstone formation. // S. S. Afr. med. J., 1966; 40: 31. -P.735-738.
170. Bouchier J. Gallstone formation // Lancet. 1971; 1: 7702. - P. 711-714.
171. Bove P., Oliveire de M.R., Speranzini M. Intra hepatic lithiasis. // Gastroenterology. 1963; 44: 3. - P. 251-256.
172. Caballero M.A. Surgical treatment acute cholecystitis in the laparoscopic age. A comparative study. // Laparoscopic again Laparotomy. Revista Espanola De En-sermedades Digestivas. 1998; 90: 11. - P. 791-793.
173. Campeau N.G., Johnsn C.D., Felmltt J.P. et al. MR imaging of the abdomen With a phase-aray multicoil: prospektive clinical evaluation. // Radiology. 1995; 195.-P. 769-776.
174. Canto M. Endoscopic ultrasonography and gallstone disease // Gastrointes. Endoscopy. 1996. - Vol. 43, - №2, part 2. - P. 37-43.
175. Cesmeli E., Elewaut A.E., Kerre Т., De Buyzere M., AfschriftM., Elewaut A. Gallstone recurrence after successful shock wave therapy: the magnitude of the problem and the predictive factors // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. - P. 494-499.
176. Chopra K.B., Peters R.A., O'Toole P.A., Williams S.G., Gimson A.E., Lombard M.G., Westady D. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in hagh-risk patients. // Lancet. — 1996; 21:348.-P. 791-793.
177. Chung S. C., Leung J.W., Li A.K. Bile duct size after cholecys-tectomy: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic study // Br. J. Surg. 1990. Vol. 77.-№5.-P. 534-535.
178. Coyne M.J., Marks J., Schoefield L.J. Mechanism of Cholesterol Gallstone Formation. Clin. Gastroent. - 1977; 6: 1. - P. 129-140.
179. De Paula A.L., Hashida K., Bafutto M., Machado C.,Ferrari A., Machado M.M. Result of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy. // Surg Tndosc. 1998; 12. — P. 933935:
180. Del Valle D., Zinny J.S., Figueroa M.A.R. Inter.d'hepatol. 1965; 15.- 775 p.
181. Demartines N., Fisner L., Schnabel K., Fried R., Zuber M., Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiograchy in the management of bile duct snones. // Arch Surg. 2000; 135. - P. 148-152.
182. Dion Y.M., Morin J. The role of extracorporeal shock-wave lithotripsy in the treatment of symptomatic cholelithiasis // Can J. Surg. 1995. - Vol. 38. - P. 162167.
183. Donald J.J., Cheslyn-Curtis S., Gillams A.R., Russell R.C., Lees W.R. Percutaneous cholecystolithotomy: is gallstones recurrence inevitable? // Gut. 1994. -Vol. 35.-P. 692-695.
184. Dorman J.P., Franklin M.E., Glass J.L. Laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy. // Surg Endosc. 1998; 12. - P. 926-928.
185. Dornman P.C., van Beljon J., Krige J.E.J. Hepato-Biliary-Pancreatic // Surgery.-2002; 9:1.-20 p.
186. Flowers J.L., Bailey R.W.,Scovill W.A., Zucker K.A. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis. // Am J Surg. 1991; 151.-P. 388-392.
187. Fujisaki S., Nezu Т., Miyake H., Oida T.s Tomita R., Amano S., Fukuzawa M. Laparoscopic treatment for common bile duct stones by transcystic papila baloon; dilatation teshnigua. // Surg Endosc. 1999; 13. - P. 824-826.
188. Gazzaniga G. M., Faggioni A., Bondonza C., Filauro N. Percutaneous Tran-shepatik Biliary Drainage-12 Years' Experience. // Hepato-Gastroenterology. — 1991; 38.-P. 154-160.
189. Geron N., Reshef R., Shiller M., Kniaz D., Eitan A. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era. // Surg Endosc. -1999; 13.-P. 452-456.
190. Gersin K.S., Fanelli R.D. Laparoscopic endobiliary stenting as an abjunct to common bile duct exploration. // Surg Endosc. 1998; 12. - P. 301-304.
191. Getta F. Bile infection as initial event in the patogenesis of Brown pigment biliary stones. //Hepatology. 1986; 6: 3. - P. 482-489.
192. Glenn F., Moody F.G. // Surg. Gynec. Obstet. 1961; 113. -265 p.
193. Hawasli A., Lloud L., Cacucci B. Management of choledocholithiasis in the are of laparoscopic surgery. // Am Surg. — 2000 May; 66 (5): 425 430: discussion 430-431.
194. Hess W. Surgery of the biliary. // Passages and the Pancreas. N.Y. 1965.
195. Hunt D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study // Australas. Radiol. -1996. Vol. 40. № 3. - P. 221-222.
196. Hunt T. Digestive Disease: The Changing Scene. // Brit. Med. J. 1972; 4: 5842.-P. 689-693.
197. Hyser M.J., Chaudhry V., Byrne M.P. Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis. // Am Surg. 1999. Jul; 65 (7). - P. 606-609. discussion -610p.
198. Ilias A.M., Connor M.B., Cory H.T. et. al. Sterols of human gallstones: The recent identification of eight different digitonin precipitable sterols. // Gastroenterology. 1980; 79: 3. - P. 539-546.
199. Imamogly К., Perry J.F., Wangensteen O.N. Experimental Production of gallstones by incomplete structure of the terminal common bile duct. // Surgery. — 1975; 42: 4.-P. 623-631.
200. Isaksson B. On the dissolution power of lecithine and bile salts for cholesterol in human bladder bile. // Acta Soc. Med. Upsala. 1954. - Vol. 59. -296 p.
201. Jangst D., Del Pozo R:, Dolu M.H., Schneeweiss S.G., Erimberger E. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy // Hepatology. 1997. — Vol. 25. - P. 509-13.
202. John T.G., Garden O.J. Clinical experience with sector scan and linear array ultrasound probes in laparoscopic surgery // Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. -Vol. 2.-№2.-P. 134-142.
203. Klefer В., Grassner J., Hausman R. Image acguisition in a second with half Fourier acguisition single-shot turbo spin-esho. // J. Magn. Reson. Imaging. — 1994; 4.-P. 86-87.
204. Komatsu Y., Kawabe Т., Toda N. et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of commonbile duct stones: experience of 226 cases. // Endoscopy. 1998; 30.-P. 12-17.
205. Kum C.K., Goh P.M. Preoperative ERCP in the management of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy // Eur. J. Surg. 1996. — Vol. 162. -№3.- P. 205-210.
206. Lahey Fr. H., PyrtekL.J. Surg. Gynec. Obstet. 1950; 91.-25 p.
207. Laing F.C. et al. Improved vizualization of choledocholithiasis by sonografy. Am J Roentgenol. 1984; 143. - P. 949-952.
208. Lanzini A., Northfield T.C. Pharmacological treatment of gallstones. Practical guidelines // Drugs. -1994.- Vol. 47. P. 458-70.
209. Laubenberger J., Buchert M., Schneider B. et al. Breat hold projection magnetic resonance-cholangio-pancreaticography (MRCP): a new method for the ex-amenation of the bile and pancreatic ducts. // Magn. Reson. Med. 1995; 33. — P. 18-23.
210. Low V.H. The normal retrograde cholangiogram: a definition of normal caliber // Abdom. Imaging. 1997. - Vol: 22. - №5. - P. 509-512.
211. Menezes N., Marson L.P., deBeaux A.C., Muir I.M., Auld C.D., Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg 2000; 87. P. 1176-1181.
212. Millat В., Deleuze A., de Saxce D., de Seguin C., Fingerhut A. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy // Hepato-gastroenterology. -1997. Vol. 44. - №13. - P. 22-27. .
213. Miyamoto M., Egami K., Watanabe H. et al. Hepato-Biliary-Pancreatic:// Surgery. -2002; 9: 1. -334 p.
214. Moreaux J. Management of common bile duct stones: a prospective study during a 20- year experiense // Amer. J: Surg. 1995. - Vol. 169, - №2. - P. 220226.
215. Morimoto K., Shimoi M., Shirakava T. et al. Biliary obstructions: evaluation with three-dimensional MR cholangiography. // Radiology. 1992; 183. - Pi 578- . 580.
216. Murison M. S. D., Gartell P.C., Mc Ginn F.P. Does selective pre operative cholangiography result in missed common bile duct stones? // Br. J. Surg. 1989. -Vol. 76.-1343 p.
217. Nesbit G.M., Johnson C.D., James E.M., Mac Carty R.L., Nagorney D.M., Bender G.E. Cholangiocarcinoma:diagnosis and evaluation of resectabllity by CT and sonography as procedures complementaiy to cholangiogrphy. // AJR: 1998; 151.-P: 933-938. •
218. Paganini A.M., Lezoche E., Follow-up of 16 lunselected consecutive patients treated laparoscopically for common bile duct stones. // Surg Endosc. 1998; 12. -P. 23-29.
219. Pavel I. Die Gallenblase und die ableitenden. // Gallenwege. Bukarest-Jena. -1962.
220. Phillips E. H., Carroll B.J., Pearlstein A.R. Laparoscopic chole-dochoscopy and extraction of common bile duct stones // World J. Surg. 1993. — Vol. 17. — P. 22-28.
221. Ponsky J.L., Htniford B.T., Gersin K. Choledocholithiasis: evolving intraoperative strategies. // Am Surg. 2000; 66 (3). - P. 262-268.
222. Rechner J., Beller S., Zers A., Szinicz G. Die laparoskopische therapy deer choledocholithiasis // Zentralbl. Chir. 1996. - Bd. 121. - №4. - P. 278-282.
223. Relnhoid C., BretP.M. Current status of MR cholangiography. // AJR. 1996; 166.-P. 1285-1295.
224. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.R. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. // Lancet. — 1998; 17: 351. -P 159-161.
225. Rossi Z., Milania A., Marra Z., Sicliano M. // Diagr. 1985; 21: 4. - P. 430435.
226. Sakrak O., Bedirli A., Sozuer E.M. Hepato-Biliary-Pancreatic // Surgery. — 2002; 9: 1. -338 p.
227. Sandor. J., Sandor A., Zaborsszky A. et al. Why laparoscopic cholecystectomy today? // Surg Today. Jap. Surg. 1996. - Vol. 26. - P. 556-560.
228. Scheeres D.E., Simon J., Ponsky J.L. Endoscopies retrograde cholangiopancreatography in general surgery practice // Amer. Surg. 1990. - Vol. 56. - №3. -P. 185-191.
229. Schod O.M., Schmid R.A., Morimoto A.K. et al. Laparoscopic Roux-en-Y choledochojejunostomy // Amer. J. Surg. 1997. - Vol. 173, - № 4. - P. 312-319.
230. Schwartz L.N., Coakley F.V., Blumgart L.N., Fong Y., Panlcek D.M. Neo-plastik pankreaticobiliari duct obstruction: evaluation with- breath- hold MR cholangiopancreatography. // AJR. 1998; 170. - P.1491-1495.
231. Selle J.G., Altermeir W.A., Fullen W.D., Goldsmith R.E. Cholelithiasis in Hyperparathyroidism. A Neglested Manifestation. // Arch. Surg. 1972; 105: 2. -P. 369-374.
232. Singer J.A., McKeen R.V. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholecystitis. // Am. Surg. 1994; 80. - P.326-328.
233. Siragusa G., Giuffrida M. C., Mezzatesta P. et al. Mirizzi s synrome // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - №1-2. - P. 97-102.
234. Sutor D.J., Percival J.M. Presence or Absence of inhibitors of Crystal Growth in Bile. Effect of Bile on the Formation of Calcium Phosphate a Constituent of Gallstones. // Gut. 1976; 17: 7. - P. 505-610.
235. Sutor D.J., Wilkie L.I. Calcium carbonate in Human Gallstones and Total C02 in Bile. // Gut 1978; 19: 3. - P. 220-224.
236. Takehara Y., Ichijo K., Tooyama N. et al. Breat hold VR cholangiopancrea-tographe with a long-echo- train, fast spin-echo seguence and surface cjil in chronic pancreatitis. // Radiologi. 1994. - P. 73-78.
237. Tanaka M., Takahata S., Konomi H., Matsunaga H., Yokohata K., Takeda Т., Ursunomiya N., Ikeda S. Long term concequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. // Gastrointest. Endosc. - 1998; 48: 5. - P. 465-469.
238. Taourel P.T., Bret P.M., Relnhold C., Barcun A.N., Atri M. Anatomic variants-of the biliari three: diagnosiswith MR cholangiopancreatography. // Radiology.- 1996; 199.-P. 521-527.
239. Trotman B.W., Ostrow J.D. Pigment gallstones. // Gastroenterology. 1977; 72.-P. 167-182.
240. Valdivieso V., Palma R., Nervi F., et. al. Secretion of biliary lipids in young Chilean women with cholesterol gallstones. // Gut. 1979; 20:11. - P. 997-1000.
241. Van Steenbergen W., Rigauts N., Ponette E. et al. Percutaneous transhepatic chlecystostomy for acute complicated calculous cholecistitis in enderly patients // J. Amer. Geriatr. Soc. 1993. - Vol. 41. - P. 157-162.
242. Waters G.S., Crist D.W., Davoudi M., Gadacz T.R. Management of choledocholithiasis encountered during laparoscopic cholecystectomy // Am Surg. — 1996. -Apr; 62 (4).-P. 256-258.
243. Winslet M.C., Neoptolemos J.P. The place of endoscopi in the management of gallstones. // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1991. - Vol. 5. - №1. - P. 99-129.
244. Womack N.A. The Development of Gallstones. // Surg. Gyn. And Obst. -1971; 133; 6.-P. 937-945.
245. Yamamoto I., Fuijmura M., Hirano M., et al. Hepato-Biliary-Pancreatic // Surgery. 2002; 9: 1.-136 p.
246. Yen Y.H., Huang M.N., Yang J.C., Mo L.R., Lin J., Yueg S.K. Percutaneous transhepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up // Gastrointest Endosc. 1995. - Vol. 42.-13 p.