Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца перед некардиохирургическими вмешательствами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца перед некардиохирургическими вмешательствами
РГБ ОД
московский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 2 2 А!]р щ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
I
На правах рукописи
МУРАШОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Тредоперпцишппш подготовка больных ншемпческой болезнью сердца перед некарднохирургическими вмешательствами.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меднниискнх наук
(14.00.27- хирургия)
Москва - 2002
Работа выполнена в Московском Государственном Медико-Стоматологическом Университете
Научные руководи ге;г Заслуженный деятель науки РС доктор медицинских наук, профессор Ярема И..1 доктор медицинских наук, профессор Колобов С..!
Официальные оппоненты:
Доктор мед. неук, профессор Диоиров М.Д.
Доктор мед. наук, профессср Чадаев АН.
Ведущая организация: НИИсшрой помоши им. Н.В.Скшфосовсшго
Зашита диссертации состоится ^ т.
В . часов иа заседании диссертационного совета № д208041.01
Московского государственного медиш-стомашлогичесшго университета.'
Адрес: 1034371 Москва, ул. Делегатская д. 20'1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. Адрес: 125206, Москва, ул. Вучегача, д. 10А.
Автореферат разослан «____»
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
г.
Б.М. Уртаев.
/ ¿ ГЗ. <£, (9
Общая характеристика работы.
Очень частой ситуацией в работе любого хирургического ■авдонара является необходимость выполнения хирургических -гешательств на различных органах и тканях человеческого организма у жьных, которые в качестве сопутствующей патологии имеют немкческую болезнь сердца.
Еще в недавнем прошлом оперативное лечение таких больных эедставляло серьезную проблему в связи с резко возрастающей грузкой на систему кровообращения во время операции и в раннем эслеоперационном периоде. Ограниченные возможности коронарного ювотока в условиях мощной стресеорной активации сердечной стельности зачастую приводят к ишемичесшм процессам, ^исходящим в миокарде, развитию на этом фоне электрической ^стабильности сердечной мышцы, острого инфаркта миокарда и, даже, пильного исхода [8сЫаЩ К.С. 1998, Ли Т. 1996], По данным разных ¡торов, летальный исход при развитии острого инфаркта миокарда в шлем послеоперационном периоде наступает в 26-70% случаев (в юднем 50%)[БсЫаШ КС. 1998, Ли Т. 1996].
Опасность развития острого инфаркта миокарда в -'риоперзшюнном периоде заставляет врачей зачастую отказывать зльным, страдающим ишемической болезнью сердца, в необходимой крайни.
В последние годы подобные ситуации становятся наиболее луальными, в связи с бурным развитием хирургии, анестезиологии--аниматологии, возросшими требованиями к качеству жизни, с одной ороны, и увеличением заболеваемости ИБС и ее омоложением, с )угой, В дальнейшем актуальность этой проблемы, по-видимому, будет !растать.
Все это служит поводом для тщательной предоперационной )дготовки таких больных, направленной на стабилизацию течения )ронарной недостаточности перед предполагаемой операцией, еобходимы также исследования влшвдя разпичных ангиангинальных эепаратов на течение послеоперационного периода и тщательный аналга вникающих во время и после операции ишемическда эпизодов, 13ВИТИЯ нестабильной стенокардии, нарушений сердечного ритма, ¡трого инфаркта миокарда и летальных исходов, причиной которых > с луж ил а к ар диа л ь пая патология.
Таким обргвом, исследование эффективности коронароактивных препаратов различных фармакологических групп в ходе предоперационной подготовки представляется насущной проблемой современного здравоохранения и будет способствовать разработке и стандартизации схем ведения подобного контингента больных в предоперационном периоде.
Современные достижения кардиологии, экспериментальной и клинической фармакологии в терапии различных форм ншемической болезни сердца способствуют весьма эффективному лечению больных, страдающих ИБС и ее осложнениями. Тщательно изучены вопросы фармакоди1 щмики, фармакокинетики различных препаратов, побочные действия при их применении, показания и противопоказания к их назначению. Расставлены акценты б ряду коронароактивных препаратов, с новых позиций решается их клиническая эффективность. Однако» остается открытым вопрос о применении этих препаратов в условиях такой мощнейшей перегрузки функциональных систем организма, какой является операционный стресс. Не изучены вопросы взаимодействия т упго с препаратами, применяемыми в ходе анестезиологического обеспечения операции, а также с препаратами, применяемыми в раннем послеоперационном периоде.
Изучению особенностей течения раннего послеоперационного периода у пациентов, принимавших для предоперационной подготовки короиарошгогоные препараты различных фармакологических групп посвящена данная работа,
Цель исследования.
Повысить эффективность предоперационной подготовки больных с ишемической болезнью сердца при некардйологических хирургических
операциях.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту возникновения ишемии миокарда, развития нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде у пациентов принимавших до операции коронзроактивные препараты различных фармакологических групп.
2. Оценить влияние предоперационного приема кардиоселективных и иекардиоселективных (3-блокаторов и антагонистов Са на течение послеоперационного периода у пациентов страдающих ИБС.
Научная новшна исследовании.
Проведено изучение эффективности препаратов го групп ;хардиоселективиых и кардиоселективных р-блокаторов и антагонистов а, широко используемых в лечении больных ишемкческой болезнью рдца при их применении для подготовки данного контингента больных плановым экотракардиштьньщ хирургическим вмешательствам.
Практическое значение работы.
Проведена оценка эффективности различных групп »ронароактивиых препаратов для предоперационной подготовки шьньтх, имеющих в качестве сопутствующего заболевания цемическую болезнь сердца, перед некардиохнрургическими терапиями, что будет способствует уменьшению частоты развития «фарктов миокарда в ближайшем послеоперационном периоде, гижению послеоперационной летальности, уменьшению финансовых трат на реабилитацию больных после операции.
Апробация работы.
Диссертации апробирована на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней №1, с курсом оперативной хирургии лечебного факультета и курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, НИС МГМСУ, кафедры клинической гашфологии РМАПО.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введении, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы, представленный 143 источниками, из них 60 иностранных. Текст изложен на 138 страницах, иллюстрирован 12 таблицами, 15 рисунками.
Методы исследования.
Работа посвящена изучению и статистическому анализу эффективности предоперационной подготовки больных, страдающих ишемической болезнью сердца к некарднохирургическим операциям.
Подвергнуты ретроспективному анализу результаты 300 хирургических вмешательств на различных органах человеке», выполненные в отделениях хирургического профиля Городской Клинической Больницы №33 имени проф. А. А. Остроумова города Москвы за периоде 1998 по 2001 гг.
Больные были разделены на 3 клинические группы, отобранные методом случайной выборки из архивного материала ГКБ КиЗЗ.
В I группу вошло 100 больных, получавших в предоперационном периоде некардиоселектмвные p-блокаторы (главным образом, пропрадалол).
Во И группу было отобрано 100 пациентов, получавших для щготовки к предстоящему оперативному лечению кардиоселективные блокаторы (атенолол).
И, наконец, в 1П клиническую группы вошли паидеиты, >ииимашине до операции антагонист Са фенилалкиламинового ряда ерапамил).
176 больных были мужчины (58.7%) в возрасте от 49 до 79 лет (в 1едне\т 60,2 лет) и 124 - женщины (41,3%) в возрасте от 54 до 81 года (в гелием 66,5 лет).
юлинд 1. Распределение больных по группам в зависимости от пола
уппы Мужчины % Жентдины %
льных (п) (и)
руппа 57 57 43 43
фуппа 61 61 39 39
группа 58 58 42 42
его: 176 58,7 124 41,3
Производилась оценка функционального класса стенокардии до герации.
юлииа 2. <1>ункционатьньщ класс стенокардии перед операцией у щиентов трех клинических групп
■С I группа II группа III группа
лгокардии
Ж 63 58 52
ПК 37 42 48
его: 100 100 100
Риск хирургического вмешательства оценивался по классификации НОАР и составлял от 2,5 до 4 баллов;, что соответствовало умеренной и длительной степени операционно-анестезиологического риска. Все шиенты противопоказаний к плановому оперативному лечению не
1ВЛИ.
У пациентов, включенных в исследование было произведено 32 ¡ераиии на желчевьтводащих путях, 39 операций по поводу шообразований кожи и подкожной клетчатки, 44 операции на итовидной железе, из них 28 по поводу рака щитовидной яселезы и 16
7
операций по поводу узлового зоба, 12 нацистам была выполнена флебэктс>мия, 29 пациентов подверглись оперативному лечению в связи с новообразованиями головы и шеи, было выполнено, также, 4 травматологические операции, 32 резекции желудка (из них 28 по поводу онкологической патологии и 5 по поводу язвенной болезни), 39 операций на молочной железе (16 радикальных мастэктомий и 23 секторальные резекции молочной железы), 37 грыжесечений, 31 операция на толстой кишке.
Критериями исключения являлись ИБС тяжелого течения, не контролируемая монотерапией, нестабильная стенокардия, тяжелая гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, пороки сердца, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, бронхиальная астма.
Использовались данные анамнеза болезни, физикального обследования. Выполнялась электрокардиографическая диагностика перед операцией и в послеоперационном периоде. Проводился непрерывный кардиомониторинг зо время операции и в первые сутки после операции. При возникновении изменений на электрокардиограмм е производился анализ активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови.
В ходе выполнения исследования был: проведен анализ частоты возникновения ишемических эпизодов на электрокардиограмме во время операций и в раннем послеоперационном, периоде (без изменения активности ферментов сыворотки крови), частоты развития нестабильной стенокардии, количество острых инфарктов миокарда, связанных с оперативным вмешательством, а также послеоперационная летальность как связанная:: с кардиологической патологией, так и не связанная с ней.
При обработке материала проводилось, также, сравнение частоты послеоперационных осложнений с тяжестью течения ИБС до операции.
Результаты и их обсуждение.
В таблице 3 представлены данные о развитии ишемических изменений на ЭКГ без повышения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови (депрессия либо элевация сегмента 5Т, преходящая инверсия зубца Т). в I группе пациентов ишемические изменения на ЭКГ в послеоперационном периоде были зарегистрированы у 42 пациентов (42%)(из них у 4 пациентов электрокардиографические
жзнаки свидетельствовали об ишемическом процессе изолированно юисходащем в передней стенке сердца, у 8 пациентов - в задней, у 5 цемии подвергалась верхушка сердца, у 4 - межжелудочковая фегородка, в 7 случаях боковая стешса левого желудочка сердца. В )лышшстве случаев ишемическнй процесс захватывал несколько «ежнмх областей миокарда - так ишемия передне-боковой локализации гмечалась в 6 случаях. В остальных случаях процесс захватывал также и :рхушку сердца с межжелудочковой перегородкой), во II - у 36 6%)(передняя стенка при этом была вовлечена в ишемическнй процесс 6 случаях, задняя - в 5 случаях, боковая стенка - в 6 случаях, верхушка в 4 случаях, межжелудочковая перегородка - в 3 случаях, дновремеиное вовлечение в процесс передней и боковой стенок 1блюдалосъ в 9 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и гжжелудочковой перегородки - у 3 пациентов) и в III - у 56 (56%) [ередняя стенка при этом была вовлечена в ишемическнй процесс в 1*1 |учаев, задняя - в 9 случаях, боковая стенка - в 8 случаях, верхушка - в случаях, межжелудочковая перегородка - в 4 случаях. Одновременное >влечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 32 [учаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и гжжелудочковой перегородки - у 6 пациентов). Всего, во всех трех >упшх ишемические изменения отмечались в 44,6% случаев (п=134).
16лица 3 Частота развития преходящих ишемических изменений на ЭКГ послеоперационном периоде
эулпы больных Ишемич. изменения на ЭКГ (%) п
руппа 42 42
группа 36 36
[ группа 56 56
сего: 44,6 134
В таблице 4 показано распределение частоты преходящих лемических изменений на электрокардиограмме (без повышения
активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови) в зависимости от функционального класса стенокардии перед операцией. У больных, имевших перед операцией I ФК стенокардии и принимавших с целью предоперационной подготовки некардиоспецифические бета-блокаторы частота развития ишемических эпизодов составила 27% (11=17) (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 1 случае, задняя - в 3 случаях, боковая стенка - в 3 случаях, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая перегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 2 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 4 пациентов). У пациентов принимавших кардиоспецифические блокаторы бета-адренорецепторов и имевших до операции 1 функциональный класс стенокардии ишемические эпизоды на ЭКГ отмечались в 15 случаях, что составило 25,8% от общего количества таких больных (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 2 случаях, задняя - в 2 случаях, боковая стенка -в 3 случаях, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая перегородка - в 1 случае. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 4 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 1 пациента). Более худшие результаты были зарегистрированы у больных имевших до операции I ФК и принимавших в предоперационном периоде антагонисты Са - у этих пациентов ишемические изменения отмечались в 24 случаях, то есть в 46,1% (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 4 случаях, задняя - в 4 случаях, боковая стенка - в 3 случаях, верхушка - в 3 случаях, межжелудочковая перегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 5 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 3 пациентов).
При исследовании выявлено, что у больных имевших до операции II ФК стенокардии послеоперационный период протекал более тяжело. В I группе больных ишемическая депрессия сегмента ЭТ зарегистрирована у 25 больных (67,5%), причем у многих из них в первые несколько суток после операции подобные изменения отмечались неоднократно (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 3 случаях, задняя - в 5 случаях, боковая стенка - в 4 случаях, верхушка - в 3 случаях, межжелудочковая перегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 4 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и
ежжелудочковой перегородки - также у 4 пациентов). В группе ациентов. принимавших кардиоселективные бета-блокаторы частота шемических изменений была несколько ниже - у 21 больных (50%) и у ногих также отмечалась неоднократно (передняя стенка при этом была овлечена в ишемический процесс в 4 случаях, задняя - в 3 случаях, оковая стенка - в 3 случаях, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая ерегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс ередней и боковой стенок наблюдалось в 5 случаях, а передней, боковой генки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 2 ациентов). У пациентов принимавших антагонисты С а, также как и у ациентов III группы, имевших I ФК, отмечены худшие результаты, [шемические изменения на электрокардиограмме в виде депрессии ггмента 8Т (горизонтальная или косонисходящая), а также ыстропреходящих изменений зубца Т отмечались у 32 больных (66,6%), зкже неоднократно (передняя стенка при этом была вовлечена в шемический процесс в 7 случаев, задняя - в 5 случаях, боковая стенка -5 случаях, верхушка - в 3 случаях, межжелудочковая перегородка - в 2 чучаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой генок наблюдалось в 7 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки грдца и межжелудочковой перегородки - у 3 пациентов).
аблица 4 Распределение частоты преходящих ишемических изменений а ЭКГ в зависимости от ФК стенокардии до операции
>К стенокардии I группа ■■' ...........- --------- II группа Ш группа
ФК 17 15 24
ФК 25 21 32
сего: 42 36 56
Рисунок 1 Частота ишемических изменений на ЭКГ в разных группах в зависимости от ФК стенокардии до операции (%)
М
к!
I группа
^ У
II группа
III группа
□ I ФК 011 ФК
В таблице 5 приведены данные о частоте развития нестабильной стенокардии в раннем послеоперационном периоде. В группе больных, принимавших до операции некардиоселективные бета-блокаторы отмечено 22 случая возникновения нестабильной стенокардии, что составило 22% от их количества (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 4 случаях, задняя - в 3 случаях, боковая стенка - в 3 случаях, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая перегородка - в 3 случаях. Одновременное вовлечете в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 4 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 3 пациентов). Среди пациентов принимавших кардиоселективные ¡3-блокаторы это осложнение отмечалось в 18% случаев (18 больных) (передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 3 случаях, задняя - в 3 случаях, боковая стенка - в 4 случаях, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая перегородка - в 1 случае. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 3 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 2 пациентов). Значительно чаще нестабильная стенокардия развивалась среди пациентов, принимавших с целью предоперационной подготовки препараты группы антагонистов Са - в 46% наблюдений (46 пациентов) (передняя стенка при этом была
увлечена в ишемический процесс в 9 случаях, задняя - в 10 случаях, зковая стенка - в 6 случаях, верхушка - в 4 случаях, межжелудочковая ;регородка - в 4 случаях. Одновременное вовлечете в процесс гредней и боковой стенок наблюдалось в 7 случаях, а передней, боковой елки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 6 шиентов).
аблица 5 Частота развития нестабильной стенокардии в раннем эслеоперационном периоде
руппы больных Нестабильная стенокардия (%) п
группа 22 22
группа 18 18
[группа 46 46
сего: 28,7 86
При более углубленном изучении выявлено, что в I группе шиентов нестабильная стенокардия развивалась у 9 пациентов (14,3%), певших до операции I ФК стенокардии (передняя стенка при этом была >влечена в ишемический процесс в 2 случаях, задняя ~ в 1 случае, жовая стенка - в 2 случаях, межжелудочковая перегородка - в 1 случае, дновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок 1блюдалось в 2 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и гжжелудочковой перегородки - у 1 пациента) и у 13 пациентов (35,1%), севших II функциональный класс (передняя стеика при этом была »влечена в ишемический процесс в 2 случаев, задняя - в 2 случаях, жовая стенка - в 1 случае, верхушка - в 2 случаях, межжелудочковая ¡регородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс ;редней и боковой стенок наблюдалось в 2 случаях, а передней, боковой енки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 2 щиентов).
Во II клинической группе это осложнение отмечалось у 7 пациентов I ФК (12%)(передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический
процесс в 2 случаях, задняя - в 1 случае, боковая стенка - в 1 случае, верхушка - в 1 случае. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 1 случае, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 1 пациента) и у 11 пациентов, имевшего 11 функциональный класс стенокардии (26,2%)(передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 1 случае, задняя - в 2 случаях, боковая стенка - в 3 случаях, верхушка - в 1 случае, межжелудочковая перегородка - в 1 случае. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 2 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 1 пациента).
В группе пациентов, принимавших антагонисты Са развитие нестабильной стенокардии бьшо зарегистрировано у 19 пациентов с дооперационным I ФК- стенокардии (36,5%)(передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 4 случаях, задняя - в 4 случаях, боковая стенка - в 2 случаях, верхушка - в 1 случае, межжелудочковая перегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 3 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 3 пациентов) и у 27 пациентов со II ФК (56,2%)(передняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 5 случаях, задняя - в 6 случаях, боковая стенка - в 4 случаях, верхушка - в 3 случаях, межжелудочковая перегородка - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой стенок наблюдалось в 4 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 3 пациентов).
Таблица 6 Частота развития нестабильной стенокардии в зависимости от ФК стенокардии до операции
ФК стенокардии I группа II группа III группа
I ФК 9 7 19
II ФК 13 11 27
Всего: 22 18 46
исунок 2. Частота развития нестабильной стенокардии в разных группах зависимости от ФК стенокардии до операции (%)
I группа
II группа III группа
□ I ФК
□ НФК
В таблице 7 представлены данные о развитии острого инфаркта иокарда в послеоперационном периоде. Как видно из таблицы, в I )уппе пациентов частота развития острого инфаркта миокарда составила '/о (п-7) (из них 3 мелкоочаговых инфарктов миокарда и 4 зупноочаговых) (задняя стенка при этом была вовлечена в ишемический эоцесс в 3 случаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и жовой стенок наблюдалось в 3 случаях, а передней, боковой стенки, :рхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 1 пациента).
Среди пациентов, принимавших кардиоселективные р-блокаторы -Уо (п=6)(4 мелкоочаговых и 2 крупноочаговых инфаркта миокарда) средняя стенка при этом была вовлечена в ишемический процесс в 1 1учае, задняя - в 2 случаях. Одновременное вовлечение в процесс гредней и боковой стенок наблюдалось в 2 случаях, а передней, боковой енки, верхушки сердца и межжелудочковой перегородки - у 1 щиента).
В группе пациентов, принимавших до операции антагонисты С-а -1% (п=11)(5 мелкоочаговые и 6 крупноочаговые) (передняя стенка при :ом была вовлечена в ишемический процесс в 2 случаях, задняя - в 4 |учаях. Одновременное вовлечение в процесс передней и боковой енок наблюдалось в 3 случаях, а передней, боковой стенки, верхушки :рдца и межжелудочковой перегородки - у 2 пациентов).
Таблица 7 Частота развития острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде
Группы больных ОИМ (%) п
I группа 7 7
II группа 6 6
Ш группа 11 11
Всего: 3 24
Следующие данные представляют собой анализ роли функционального класса стенокардии в развитии острого инфаркта миокарда после операции.
Среди пациентов принимавших до операции некардиоспецифические Р-блокаторы и имевших I ФК острый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде наблюдался в 2 случаях (3,2%)(в одном случае имел место инфаркт миокарда передне-боковой локализации, в другом - задне-диафрагмальный инфаркт миокарда). Среди пациентов этой же группы, но имевших до операции II ФК стенокардии, острый инфаркт миокарда наблюдался в 5 случаях (13,5%)(в 2 случаях имел место инфаркт миокарда задне-диафрагмальной локализаций;, в 2 случаях передне-боковой инфаркт миокарда и в одном случае переднебоковой инфаркт миокарда с вовлечением межжелудочковой перегородки).
У пациентов которые с целью предоперационной стабилизации ИБС принимали кардиоспецифические (З-блокаторы и имели I ФК это осложнение наблюдалось также в 2 случаях (3,4%)(в обоих случаях задне-диафрагмальной локализации), однако, у пациентов со П ФК острый инфаркт миокарда был зарегистрирован у 4 пациентов (9,5%)(в 2 случаях передне-боковой локализации, в одном случае инфаркт миокарда передней стенки и в одном случае передне-боковой ОИМ с вовлечением межжелудочко вой перегородки).
Несколько хуже обстояли дела у пациентов, которые принимали антагонисты Са. У пациентов этой группы с I ФК до операции инфаркт
16
нокарда развился в 4 случаях (7,'7%)(в одном случае имел место инфаркт но карда передней стенки с вовлечением боковой стенки, верхушки ¡рдца и межжелудочковой перегородки, в одном случае передне-жовой инфаркт миокарда и у 2 пациентов - задний инфаркт миокарда), у пациентов со И ФК - в 7 наблюдениях (14,6%){в 2 случаях ~ передний ИМ, в 2 случаях задне-диафрагмалыгый ОИМ, в 2 случаях - передне-жовой инфаркт миокарда и в 1 случае переднебоковой инфаркт нокарда с вовлечением межжелудочковой перегородки).
тблица 8. Распределение частоты развития острого инфаркта миокарда в ивисимости от ФК класса стенокардии
К стенокардии 1 группа .П группа III группа
Ж 2 2 4
ФК 5 4 7
сего 7 6 11
нсунок 3. Распределение частоты развития острого инфаркта миокарда; в иных группах в зависимости от ФК стенокардии до операции, эедставленная в процентах
□ 1 ФК
ИII ФК
группа
II группа
III группа
В таблице 9 представлены данные об общем количестве легальны)», исходов в разных группах пациентов. Приведены данные о летальных исходах, как связанных, так и не связанных с заболеваниями сердца (такими как пневмония в послеоперационном периоде, гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения, тромбоэмболия легочной артерии, острые нарушения мозгового кровообращения, несостоятельность швов анастомозов я др.). Как видно из таблицы летальный исход наступил у пациентов I группы в 4% случаев (нН-), И группы - в 3% (п-3), III группы - 7% (11=7). Всего скончалось 14 пациентов, что составило 4,7% от общего количества
Таблица 9. Распределение летальных исходов во время операции и в раннем послеоперационном периоде
Группы больных Летальный исход (п) %
1 группа 4 4
II груши 3 3
III группа 7 7
Всего: 14 4,7
В таблице 10 приведены данные о количестве летальных исходов у пациентов трех клинических групп, связанных с сердечной патологией. Практически во всех случаях причиной смерти явился острый инфаркт миокарда и возникшие на его фоне острые состояния (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, отек легких, нарушения сердечного ритма). Так в I группе пациентов от кардиальной патологии скончалось 2 пациента, что составило 2%, во II группе - 2 пациента (2%), в III группе -5 пациентов (5%). Всего от кардиальных осложнений скончалось 9 пациентов, что составило 3% от их общего количества.
блица 10. Смерть в послеоперационном периоде от кардиологических ложнений.
1\ТШЫ больных Летальный исход (п) %
руппа 2 2
группа 2 2
группа 5 5
:его: 9 3
В таблице 11 представлены сведения о количестве скончавшихся циенгов в разных группах, причиной смерти которых явились лож! гения послеоперационного периода не связанные с коронарной тологией (тромбоэмболия легочной артерии, острые нарушения »згового кровообращения, несостоятельность швов анастомоза с звитием в послеоперационном периоде острого перитонита и синдрома лиорганной недостаточности и другие осложнения), Так в I группе от коронарогенных причин скончалось 2 пациента (2%)(причинами [ерти явились тромбоэмболия легочной артерии у одного пациента, у угого пациента причиной смерти явилась несостоятельность швов астомоза с развитием послеоперационного перитонита), во II группе - 1 циент (!%)(причиной смерти явилось острое нарушение мозгового овообращения по геморрагическому типу в бассейне левой средней »зговой артерии), в III группе - 2 пациента (2%)(один пациент ончался от тромбоэмболии легочной артерии, другой - от синдрома -лиорганной недостаточности с развитием респираторного дистресс-цдрома взрослых и послеоперационной правосторонней нижнедолевой ввмонии). Всего от некоронарогенной патологии скончалось 5 циентов, что составило 1,6% от их общего числа.
Таблица 11. Смерть в послеоперационном периоде от некоронарогенных осложнений
Группы больных Летальный исход (п) %
I группа 2 2
II группа 3 1
III группа 2 2
Всего: 5 1,6
На представленной диаграмме наглядно показано соотношение количества летальных исходов, связанных с осложнениями ишемической болезни сердца и количество смертей, причиной которых явились осложнения некоронарогенного генеза. Отмечается явное преобладание летальных исходов, связанных с инфарктом миокарда.
Рисунок 4. Соотношение частоты легальных случаев, связанных с кардиальными и некоронарогенными причинами
х* 7";.....ж
и
I/
2
III!
ш
•цУ
у
I группа II группа III
группа
□ Некоронароген ные причины смерти
□ Кардиологичес
кие причины смерти
Таким образом, при применении антагонистов Са дня недоперзционной подготовки больных ишсмической болезнью сердца, -мечены более худшие результаты по ¡всем показателям, по сравнению с »уппами пациентов, принимавших р-блокаторы. Отмечаюсь более ютое возникновение ишемии миокарда в послеоперационном периоде, шише нестабильной стенокардии и острого инфаркта .миокарда, более >тсокий процент летальных исходов от кардиологической патологии.
Можно предполагать, что антагонисты Са, оказывая влияние на жратимость гладкой мускулатуры сосудистой стенки, мышечного слоя глудочно-кишечного тракта, приводят к ухудшению условий регуляции юудистого тонуса, который играет очень важную роль при неизбежной споволемии во время операции (кровопотеря, скрытая недостаточность у'ккции коркового слоя надпочечников) и в послеоперационном периоде граничение перорального приема жидкости и послеоперационное лодание, потери жадности с рвотными массами и по дренажам, шеркатаболическое состояние). Также возможность организма :ат ировать адекватным повышением сосудистого тонуса (ОПСС) важна >и при невозможности адекватного увеличения сердечного выброса ледствие атеросклеротического из и постинфарктного кардиосклероза, гпокснтрактидыгости миокарда, возникшей из-за ишемии или некроза иного участка сердечной мышцы.
Увеличение просвета коронарных артерий, вызываемое ггаговдстами Са, происходит, главным образом, в неизмененных нерках, это приводит к возникновению, так называемого, «синдрома нсрадывания», то есть к перераспределению коронарного кровотока в даровые участки миокарда с обеднением кровоснабжения участков рдечной мышцы, зависимых от сгеиозированных артерий.
Торможение сократимости гладкой мускулатуры желудочно-гшечного тракта, вероятно, способствует поддержанию >слеопераиио!шого пареза ЖКТ.
Применение же (З-блокаторов способствует ограничению рессорного увеличения работы сердца и, не вызывая при этом синдрома »крадывания, способствует адекватности коронарного кровотока гтаболическим потребностям миокарда.
При этом Р-блокаторы не способствуют поддержанию (слеоперационной атонии желудочно-кишечного тракта, вследствие сутствия влияния на гладкую мускулатуру.
Также, р-блокагоры не препятствуют компенсаторному увеличению периферического сосудистого тонуса в ответ на гиповолемню и снижение сердечного выброса.
Лучшие результаты, полученные в группе пациенток, принимавших кардиосслективные р-блокагоры по сравнению с пациентами, получавшими перед операцией некардиоселектмвные препараты, вероятно, обусловлено меньшим влиянием на бронхиальную проводимость, меньшим влиянием на периферическое кровеносное русло, менее значительными колебаниями уровня глюкозы крови.
Выводы.
1, Р-блокагоры обеспечивают более надежную стабилизацию гемодинамики у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, уменьшают частоту шлемических эпизодов и риск развития острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, а также способствуют снижению послеоперационной летальности.
2, Кардиоселективные {З-блокаторы более эффективны в этой ситуации, чем препараты, не обладающие избирательностью в отношении р 1-адренорецепторов.
3, Антагонисты Са, по сравнению с р-блокаторами, показали худшие результаты в плане предотвращения ишемии миокарда во время операции и ь раннем послеоперационном периоде.
Практические рекомендации.
1. У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца при предоперационной подготовке перед экстракардиальными хирургическими вмешательствами предпочтение следует отдавать препаратам из группы |3-блокаторов.
2. При выборе между кардиоспепифическими и некардаоспецифическими р-блокаторами предпочтение следует отдавать кардиоспещифическим препаратам.
3. С целью предоперационной подготовки препаратам из группы антагонистов Са лучше отдавать предпочтение при наличии противопоказаний к применению р-блокаторов (бронхообструктивный синдром, сахарный диабет, периферическая ангиопнтия),
Список научных работ.
1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у кардиологических больных после экстренных хирургических вмешательств//Перв. межд. конф. «Клин. исслед. лек. средств»,- М., 2001 /соавт. Ремизов A.C.
2. Ишемическая болезнь сердца и плановая хирургия// Топ-медицина,-№2,-2002 /соавт. Ремизов A.C.
3. Острый инфаркт миокарда в практике экстренной хирургии.-
Москва 2002 /соавт. Ремизов A.C.
Оглавление диссертации Мурашов, Андрей Владимирович :: 2002 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Общие данные.
1.2. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде.
1.3. Клиническая физиология.
1.3.1. Клиническая физиология ишемической болезни сердца.
1.3.2. Клиническая физиология операционного стресса и раннего послеоперационного периода.
1.3.3. Система кровообращения во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
1.4. Клиническая фармакология.
1.4.1. p-блокаторы.
1.4.2. Антагонисты Са.
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.1 Методы обследования пациентов.
Глава 3. Непосредственные результаты.
Глава 4. Обсуждение результатов.*
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мурашов, Андрей Владимирович, автореферат
В последние десятилетия в связи с бурным развитием хирургии, анестезиологии, реаниматологии, кардиологии, интенсивной терапии и других областей медицины наблюдается тенденция к тому, что все чаще производятся хирургические вмешательства больным с такой сопутствующей патологией, при которой еще в недалеком прошлом оперативное лечение было возможно только по жизненным показаниям, и, трудно было себе представить, выполнение травматичной, радикальной операции пациенту, страдающему тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, эндокринными нарушениями и др. Скромные попытки вмешательств у такого контингента больных в большинстве случаев заканчивались летальным исходом. Да и выполнение экстренных хирургических операций у них часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний, развитием во время операции и в непосредственном послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, значительными колебаниями уровня глюкозы крови и другими на менее тяжелыми расстройствами жизнедеятельности организма.
Одним из таких заболеваний является ишемическая болезнь сердца. Последние годы отмечается значительный скачок заболеваемости ИБС, имеется тенденция к «омоложению» контингента больных, страдающих этим недугом. Также имеет место увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии, прежде всего от осложнений ИБС, таких как острый инфаркт миокарда, острая и хроническая сердечная недостаточность, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, внезапная коронарная смерть. В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца в развитых странах мира вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности.
Однако, появление на рынке современных препаратов для лечения ишемической болезни сердца позволяет высказать более оптимистичные прогнозы в отношении лечения ИБС и ее осложнений. Если еще два десятилетия назад при развитии острого инфаркта миокарда погибала «львиная доля» больных, на сегодняшний день мы имеет колоссальное снижение смертности от этого тяжелейшего заболевания у пациентов принимающих современные антиангинальные препараты [122]. Постоянная научно-исследовательская работа, поиск новых фармакологически активных веществ, испытания этих веществ на животных, последующие клинические испытания, накопление и переоценка опыта по применению уже хорошо известных и давно существующих препаратов приводят к все большему совершенствованию принципов ведения больных с разными функциональными. классамистенокардии,.нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма.
При применении современных антиангинальных препаратов происходит улучшение клинического состояния больных, что выражается в исчезновении или значительном уменьшении количества приступов стенокардии, увеличении толерантности к физической нагрузке. Также снижается вероятность развития инфаркта миокарда, увеличивается выживаемость [122,114].
Несмотря на наличие большого количества зарубежных работ и отдельных сообщений отечественных авторов, касающихся медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией, проблему лечения данной категории пациентов применительно к предоперационной подготовке больных перед экстракардиальными хирургическими вмешательствами нельзя считать полностью решенной.
В настоящее время достаточно хорошо разработаны методы предоперационной подготовки больных перед хирургическим лечением ишемической болезни сердца (аортокоронарным и маммарокоронарным шунтированием, транслюминальной баллонной коронарной ангиопластикой), но что касается хирургических вмешательств на других органах, то этот вопрос, особенно в отечественной литературе, представлен явно не достаточно.
В литературе в полном объеме овещены фармакодинамические эффекты основных групп антиангинальных препаратов, их фармакокинетика, показания и противопоказания к их назначению, побочные эффекты от применения, однако остается не до конца ясным вопрос об их влиянии на гемодинамику пациентов, находящихся в условиях такой мощной перегрузки функциональных систем организма, какой является операционный стресс. Также недостаточно изучена эффективность этих препаратов при сочетании их с местными и общими (ингаляционными и неингаляционными) анестетиками, наркотическими анальгетиками, мышечными релаксантами, значительной по объему инфузионной и трансфузионой терапией, антибактериальными препаратами, а также вопросы взаимодействия in vivo с целым рядом других препаратов, обычно назначаемых больным во время проведения анестезии и в послеоперационном периоде.
В отечественной литературе данной проблеме посвящены единичные работы.
Таким образом, к настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов предоперационного ведения больных стабильной стенокардией перед хирургическими вмешательствами внесердечной локализации. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повысить эффективность предоперационной подготовки больных с ишемической болезнью сердца при некардиологических хирургических операциях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить частоту возникновения ишемии миокарда, развития нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде у пациентов принимавших до операции коронароактивные препараты различных фармакологических групп.
2. Оценить влияние предоперационного приема кардиоселективных и некардиоселективных Р-блокаторов и антагонистов Са на течение послеоперационного периода у пациентов страдающих ИБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проведено изучение эффективности препаратов из групп некардиоселективных и кардиоселективных (З-блокаторов и антагонистов Са, широко используемых в лечении больных ишемической болезнью сердца при их применении для подготовки данного контингента больных к плановым экстракардиальным хирургическим вмешательствам.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Проведена оценка эффективности различных групп коронароактивных препаратов для предоперационной подготовки больных, имеющих в качестве сопутствующего заболевания ишемическую болезнь сердца, перед некардиохирургическими операциями, что будет способствует уменьшению частоты развития инфарктов миокарда в ближайшем послеоперационном периоде, снижению послеоперационной летальности, уменьшению финансовых затрат на реабилитацию больных после операции.
АПРОБАЦИЯ.
Диссертация апробирована на заседании кафедры хирургических болезней №1, с курсом оперативной хирургии лечебного факультета и курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
ПУБЛИКАЦИИ.
1. Ишемическая болезнь сердца и плановая хирургия// Москва 2002 /соавт. Ремизов А.С.
2. Острый инфаркт миокарда в практике экстренной хирургии// Москва 2002 /соавт. Ремизов А.С.
3. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у кардиологических больных после экстренных хирургических вмешательств//Перв. межд. конф. «Клин, исслед. лек. средств».- М., 2001 /соавт. Ремизов А.С.
Заключение диссертационного исследования на тему "Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца перед некардиохирургическими вмешательствами"
выводы.
1. p-блокаторы обеспечивают более надежную стабилизацию гемодинамики у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, уменьшают частоту ишемических эпизодов и риск развития острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, а также способствуют снижению послеоперационной летальности.
2. Кардиоселективные p-блокаторы более эффективны в этой ситуации, чем препараты, не обладающие избирательностью в отношении pi-адренорецепторов.
3. Антагонисты Са, по сравнению с Р-блокаторами, показали худшие результаты в плане предотвращения ишемии миокарда во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В Городской Клинической Больнице № 33 имени профессора А.А.Остроумова города Москвы было произведено большое количество плановых хирургических вмешательств у пациентов, которые в качестве сопутствующей патологии имели ишемическую болезнь сердца в виде стабильной стенокардии 1-П функционального класса, поддающейся коррекции монотерапией антиангинальным препаратом. Хирургические вмешательства выполнялись на различных регионах тела по поводу онкологических заболеваний различной локализации, варикозной болезни вен нижних конечностей, хронического калькулезного холецистита, вентральных грыж (в том числе послеоперационных).
Целью данного исследования было проведение сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных антиангинальных препаратов, входящих в различные фармакологические группы и оказывающих разнонаправленное действие на гемодинамику.
Методом случайной выборки было отобрано:
100 пациентов, принимавшие с целью предоперационной подготовки некардиокелективный p-блокатор пропранолол (I группа);
100 пациентов, принимавшие кардиоселективный р-блокатор атенолол (П группа); и 100 пациентов, принимавших антагонисты Са (верапамил) (Ш группа).
176 больных были мужчины в возрасте от 49 до 79 лет (в среднем 60,2 лет) и 124 - женщины в возрасте от 54 до 81 года (в среднем 66,5 лет).
До проведения хирургического вмешательства всем больным проводили общеклинические методы обследования, электрокардиографию (при поступлении больного в стационар и после предоперационной подготовки).
Риск хирургического вмешательства оценивался по классификации МНОАР и составлял от 2,5 до 4 баллов, что соответствовало умеренной и значительной степени операционно-анестезиологического риска. Все пациенты противопоказаний к плановому оперативному лечению не имели.
Во время проведения операции производился непрерывный мониторинг ЭКГ во II стандартном отведении. Электрокардиографический мониторинг продолжался в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении, где, также, периодически производилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Производилась регистрация ЭКГ перед выпиской больного из стационара.
При появлении у пациентов жалоб на боли в области сердца и/или нестабильной гемодинамики проводилось исследование кардиоспецифичных ферментов сыворотки крови (креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы).
В ходе выполнения исследования был проведен анализ частоты возникновения ишемических эпизодов на электрокардиограмме во время операции и в раннем послеоперационном периоде, частоты развития нестабильной стенокардии, количество острых инфарктов миокарда, связанных с оперативным вмешательством, а также послеоперационная летальность как связанная с кардиологической патологией, так и не связанная с ней.
При обработке материала проводилось, также, сравнение частоты послеоперационных осложнений с тяжестью течения ИБС до операции.
Из полученных данных следует отметить, что из 100 пациентов, принимавших до операции некардиоселективные бета-блокаторы у 42 (42%) во время операции и в раннем послеоперационном периоде были электрокардиографически зарегистрированы ишемические эпизоды без повышения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови, причем 17 эпизодов было у пациентов имевших до операции I ФК стенокардии и 25 - П ФК. У 22 пациентов возникло значительное ухудшение течения ишемической болезни сердца - отмечалось развитие нестабильной стенокардии (22%). (9-1 ФК, 13 - II ФК). У 7 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось развитие острого инфаркта миокарда (7%)(2 -1 ФК, 5 - II ФК), в 2 случаях приведшего к летальному исходу.
В группе пациентов, принимавших кардиоселективные бета-блокаторы результаты оказались несколько лучше. Преходящие ишемические изменения на электрокардиограмме без повышения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови наблюдались в 36% случаев (п=36) (15 - I ФК, 21 - II ФК). Нестабильная стенокардия - у 18 пациентов (18%)(7 -1 ФК, 11 - II ФК). Острый инфаркт миокарда - у 6 пациентов (6%)(2 -1 ФК, 4 ~ II ФК). Летальный исход, связанный с инфарктом миокарда - у 2 пациентов (2%).
Худшие результаты оказались в группе пациентов, принимавших перед операцией антагонист Са верапамил. Преходящие ишемические изменения на электрокардиограмме без повышения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови наблюдались в 56% случаев (п=56) (24 - I ФК, 32 - II ФК). Нестабильная стенокардия - у 46 пациентов (46%)(19 - I ФК, 27 - II ФК). Острый инфаркт миокарда - у 11 пациентов (11%)(4 - I ФК, 7 - II ФК). Летальный исход, связанный с инфарктом миокарда - у 5 пациентов (5%).
Таким образом, получены убедительные данные, что (3-блокаторы (в особенности, кардиоселективные) обладают значительно более стабилизирующим действием на гемодинамику. При их применении с целью предоперационной подготовки наблюдается более редкое возникновение ишемических эпизодов во время и после операции, послеоперационных инфарктов миокарда, отмечается более низкая послеоперационная летальность. Применение антагонистов Са сопровождалось большим числом осложнений, более высокой послеоперационной летальностью, по сравнению с группами пациентов принимавших Р-блокаторы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Мурашов, Андрей Владимирович
1. Аббасова Л. И. Влияние однократного приема анаприлина и коринфара на результаты велоэргометрической пробы у больных со стенокардией. // Кардиология.- 1985. ~ №7. С. 85-89.
2. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы этиологии, патогенеза, лечения//РМЖ.- 2000.-Том 8.- № 15-16.
3. Алиазов В. А., Петрищев Н. Н., Шляхто Е. В., Леонтьева Н. В. Клиническая патофизиология,- М.: ВУНМЦ.- 1999.- 464 с
4. Алмазов В.А. , Беркович О.А., Ситникова М.Ю., Волкова Е.В., Баженова Е.А., Алугишвили М.З., Толстова И.А., Хмельницкая К.А., Шляхто Е.В. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте/ЯСардиология.- 2001.- №5.
5. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: пер. с англ. М.: Практика, 1994,- 255 с.
6. Анестезиология и реаниматология/Под ред. А. А. Бунатяна.-М.: Медицина,-1989
7. Аронов Д. М. Роль p-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии// РМЖ.- 2000.- Том 8.- № 2.
8. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей.-М.: Универсум паблишинг, 1997.- 530 с.
9. Блинов А. В. Искусственная вентиляция легких// Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие/Под ред. О.А.Долиной.-М.:Медицина, 1998.-стр. 59-70.
10. И. Боженков Ю. Г., Стороженко И. Н., Чернышев А. К. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота.- М.:, Н.Новгород: Медицинская книга, Издательство НГМА, 2001.- 227 с.
11. Божьева Л.В. Остановка кровообращения, как осложнение ближайшего послеоперационного периода: Дисс. . канд. мед. наук.- М.: НЦХ, 1987.- 169 с
12. Бокарев И. Н. Ишемическая коронарная болезнь сердца и современные методы борьбы с ней//Русский Медицинский Журнал.- 1996.-Том 3.- №4.
13. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врача.-Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994.- 384 с.
14. Бусленко Н. С. Ишемическая болезнь сердца (клиника, диагностика, лечение)//Лекции по сердечно-сосудистой хирургии/Под ред. JI. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2.- М.: Издательство НЦССХ им, А. Н. Бакулева РАМН.- с. 9-39.
15. Гасилин В. С. Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста//РМЖ.- 2001.-Том 9.-№ 1.
16. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина.- 1993.- 576 с.
17. Грайнс С. Инфаркт миокарда//Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ./Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика 1996.- с. 109-151.
18. Гулиев А. Б., Сидоренко Б. А., Лупанов В. П. и др. Сравнение антиангинального действия дилтиазема и метопролола у больных ишемической болезнью сердца с различными клиническими формами стенокардии. // Кардиология.- 1990. №5. - С. 18-24.
19. Захаров И.В. Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования. Дисс. . канд. мед. наук.- М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999.- 145 с.
20. Зильбер А.П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями// Руководство по анестезиологии /Под ред. А.А.Бунатяна.- М.: Медицина 1997.
21. Зильбер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции// Руководство по анестезиологии /под ред. А.А.Бунатяна М.: Медицина 1997
22. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы. «Этюды критической медицины», т. 1.-Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1995.- 360 с.
23. Зильбер А.П. Операционное положение и обезболивание. Постуральные реакции кровообращения и дыхания в анестезиологии.- Петрозаводск: Госиздат КАССР, 1961.-251 с.
24. Зильбер А. П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т. 2.- Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996.- 488 с.
25. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины», т. З.Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997.- 397 с.
26. Зимон И. Н., Скоморовский Д. М. Состояние кровообращения и механизмы компенсации гипоксии в ближайший послеоперационный период//Кровообращение.-1988.- т. 21, №5.- с. 30-34
27. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А.И.Мартынов М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 640 с.
28. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболических нарушений//РМЖ.- 2001.-Том 9.- №2.
29. Колтунов И.Е. Влияние терапии антагонистами кальция и их отмены на возникновение бессимптомной ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999.- 18 с.
30. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М., Медицина.- 1980.- 280 с.
31. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей.-СПб.: Питер Паблишинг, 1997 512 с.
32. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенская И.Н. (3-адреноблокаторы в гериатрической практике//РМЖ.- 1999.- Том 7.- № 16.
33. Лебедева Р. Н. Осложнения в системе кровообращения после хирургических вмешательств.- М.: Медицина, 1979.
34. Лебедева Р. Н., Абакумов В. В., Свирщевский Е. Б. Недостаточность кровообращения у оперированных больных.- Ташкент: Медицина, 1989.
35. Ли Т. Внесердечные операции у кардиологических больных//Кардиология в таблицах и схемах. /Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. -М.: Практика.-1996.- с. 419-435.
36. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т. 2: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.
37. Ляхов Н.Т. Аритмии и изменения электролитного баланса при инфаркте миокарда в послеоперационном периоде//Актуальные проблемы терапии.- Тбилиси, 1980.- с. 216-217.
38. Ляхов Н.Т. Изменения свертывающей и антисвертывающей системы крови при инфаркте миокарда в послеоперационном периоде/Юказание мед. помощи: Тез. конф.- Владивосток, 1986.- с. 91-92.
39. Ляхов Н. Т. Послеоперационный инфаркт миокарда: Дисс. . д-ра мед. наук.- Владивосток, 1985.- 437 с.
40. Мазур Н. А. Механизмы защитного действия антагонистов кальциевых каналов у больных коронарной болезнью сердца//РМЖ.- 1997.- т.5.- №12.
41. Мазур Н. А. Основные различия между тремя классами антагонистов кальция//РМЖ.- 1997.- т.5.- №14.
42. Мазур Н. А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. М., Медицина, 1988.
43. Мазур Н. А. Старческий возраст и особенности фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний//РМЖ.-1996.-Том 4.- №8.
44. Мазур Н. А. Эффективные и безопасные методы лечения больных хронической ишемической болезнью сердца//РМЖ.- 1998.- Том 6.- № 14.
45. Мазур Н. А., Сагиров А. М., Сумароков А. В. Сравнительная оценка антиангинальной эффективности антагонистов кальция. В сб. "Антагонисты кальция сегодня". // М., 1985. -С. 26-27.
46. Маньков Ю.У., Крошутский В.В. Состояние симпатико-адреналовой и кинин-каликреиновой систем в пред- и послеоперационном периодах//Физиология человека.- 1989.-т.15, № 6.- с. 89-92.
47. Марцевич С. Ю. Лечение антагонистами кальция больных ишемической болезнью сердца//РМЖ.- 2000.- Том 8.- № 2.
48. Марцевич С. Ю. Рефрактерность к антиангинальным препаратам и развитие толерантности к ним у больных ишемической болезнью сердца. Способы выявления, клиническая значимость, возможность предупреждения. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1994.- 44 с.
49. Марцевич С.Ю., Семенова Ю.Э., Кутишенко Н.П. Новый препарат нифедипина пролонгированного действия — нифедипин-ГИТС. Результаты двойного слепого рандомизированного исследования больных со стабильной стенокардией напряжения// Кардиология.- 2001.- №4.
50. Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995.259 с.
51. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца М., 1999.
52. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.- М.: Медпрактика, 1996.- 784 с.
53. Морозов Д. В. Анализ влияния различных методов обезболивания на частоту послеоперационных осложнений и исход лечения// Научно-медицинский вестник ВГМА им Н.Н.Бурденко.- 2000.- №2.
54. Назаренко В. Критическая оценка недавних сообщений о риске терапии антагонистами кальция//РМЖ.- 1996.- т.4.-№12.
55. Назаренко В. Сравнительное испытание метопролола и верапамила у больных со стабильной стенокардией напряжения: стокгольмское исследование прогноза стенокардии (APSISy/РМЖ.- 1996.- т.4.- № 8.
56. Осипова Н. А. Подготовка больного к анестезии и операции//Руководство по анестезиологии /под ред. А.А.Бунатяна.- М.: Медицина 1997.- с. 116-144.
57. Павловский Д. П. Коррекция нарушений гемостаза, реологии крови и микроциркуляции в послеоперационном периоде//Хирургия.-1989.- № 4.- с. 123-126.
58. Пастернак Р.К., Браунвальд Е., Алперт Д.С. Острый инфаркт миокарда//Внутренние болезни/под ред. Т.Р.Харрисона.- пер. с англ.- т.5.- М: Медицина 1995.
59. Пепайн К. Ишемическая болезнь сердца// Кардиология в таблицах и схемах. /Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика.- 1996.- с. 72-108.
60. Погвизд С. Анализ ЭКГ// Кардиология в таблицах и схемах. /Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика.- 1996.- с. 152-200.
61. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Ревунова И. В. Ангиоспастическая стенокардия: диагностика, течение и медикаментозная терапия//РМЖ.- 1998.- Том 6.- № 14.
62. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике//Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии.- 1995.
63. Г.А.Рябов Синдромы критических состояний.- М.: Медицина.- 1994.- 368 с.
64. Рязанов И.Б., Веселов B.C., Якушин В.И. О риске хирургических операций при инфаркте миокарда/УХирургия.-1980.-№3.-с. 66-73.
65. Савватеев К. JL, Шинбаева Н. А., Выгодин В. А., Николенко С. А. Сравнительное фармакодинамическое изучение коринфара и изоптина у больных ишемической болезньюсердца. // Бюллетень ВКНЦ АМН СССР, 1981. №1. - С. 6470.
66. Сагиров А. М., Ромаков А. Ю., Сумароков А. В., Мазур Н. А. Синергизм антиангинального действия обзидана и финоптина у больных со стенокардией напряжения. // Кардиология, 1985. №7. - С. 81-85.
67. Сачек М. Г., Аничкин В. В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии.- Минск: Беларусь, 1986.
68. Сачек М.Г., Аничкин В.В. Послеоперационный период: Учеб. пособие.- Минск: Выш. шк.- 1987.- 103 с.
69. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. М., 1997.
70. Соболь Ю. С., Десятниченко В. М., Ромаков А. Ю., Мазур Н. А. Клиническое и гемодинамическое влияние индерала и коринфара при стенокардии. // Клиническая медицина, 1983. №3. - С. 17-23.
71. Сумароков А. В., Ромаков А. Ю., Сагиров А. М. и др. Фармакологическое сравнение пропранолола и верапамила при стенокардии напряжения. // Клиническая медицина, 1984.-№3.-С. 42-46.
72. Трещинский А. И., Шлапак И. П. Непосредственный послеоперационный период//Руководство по анестезиологии/под ред. А.А.Бунатяна.- М.: Медицина.-1997.- с. 340-352.
73. Фахим Амир М., Павлова Т. С. Антиангинальная активность ретардных форм антагонистов кальция//РМЖ. 1997.- Том 5.- № 16.
74. Хабиб О. ИБС: Факторы риска для мужчин и женщин старше 60 лет//РМЖ.- 199?.- т.5.- №14.
75. Чеботарев Д.Ф. Гериатрические аспекты сердечнососудистых заболеваний. Руководство по кардиологии. Ред. Е.И. Чазов. М.-.Медицина, 1982;4:395-416.
76. Шахнович Р.М. Оптимизация энергетического метаболизма у больных ишемической болезнью сердца//РМЖ.- 200I.Tom 9.- № 15.
77. Шинбаева Н.А. Сравнительное фармакодинамическое изучение препаратов антагонистов кальция у больных ишемической болезнью сердца. // Автореферат дис. канд. -М., 1983.
78. Явелов И. Влияние Р-блокаторов на смертность больных с сердечной недостаточностью: метаанализы проведенных исследований//РМЖ.~ 1998.-т.6-№16.
79. Ярема И. В., Сипратов В. И., Сильманович Н. Н. Предоперационная иммуноподготовка//Лечащий врач.- №5.1998.
80. Abraham S. A., Coles N. A., Coley С. М., Strauss Н. W., Boucher С. A., Eagle К. A. Coronary risk of noncardiac surgery. Prog. Cardiovasc. Dis., 1991; 34:205-234.
81. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina//Circulation, 1999; 33 (7): 2092-197.
82. American College of Physicians. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 1997;127:309-312.
83. Anesthesiology 1983; 59:499.
84. Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, Kiefe CI, Dunn JK, Wu L, et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med. 1993; 118:50410.
85. Bala Subramanian V. Calcium antagonists in chronic stable angina pectoris. Excerpta Medica, 1983.
86. Bodenheimer MM. Noncardiac surgery in the cardiac patient: what is the question? Ann Intern Med. 1996;124:763-6.
87. Bory M, Pierron F, Panagides D, et al. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Europ Heart J 1996;17:1015-21.
88. Charlson ME, MacKenzie CR, Ales K, Gold JP, Fairclough G Jr, Shires GT. Surveillance for postoperative myocardial infarction after noncardiac operations. Surg Gynecol Obstet. 1988; 167:404414.
89. Des Prez RD, Friesinger GC, Reed GW, Daley J, Henderson W, Hui K, et al. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery Abstract. Circulation. 1995;92:S744.
90. Detsky A. S. et al. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch. Int. Med., 1986; 146:2131-2134
91. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sasson Z, Johnston N, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986; 1:2119.
92. Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of 0-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. A systemic overview of randomized controlled trials. Eur. Heart J. 1997;18:560-5.
93. Echizen H., Eichelbaum M. Clinical pharmacokinetics of verapamil, nifedipine and diltiazem. Clin. Pharmacokinetics 1986; 11: 425-49.
94. Ferrari R. Major differences among the three classes of calcium antagonists. Eur Heart J 1997;18(Suppl A):A56-A70.
95. Fleisher LA, Eagle KA. Screening for cardiac disease in patients having noncardiac surgery. Ann Intern Med. 1996;124:767-72.
96. Fleisher LA, Rosenbaum SH, Nelson AH, Barash PG. The predictive value of preoperative silent ischemia for postoperative ischemic cardiac events in vascular and nonvascular surgery patients. Am Heart J. 1991;122(pt l):980-986.
97. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA, Abele S, Fray D. Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: The Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience. Ann Thorac Surg. 1986;41:42-50.
98. Fox K.M., Jespersen C.M., Ferrari R., Rehnqvist N. How European cardiologists perceive the role of calcium antagonists in the treatment of stable angina. Eur. Heart J. 1997; 18 (Suppl. \.) A113-6.
99. Frost PH, Davis BR, et al. Coronary Heart Disease Risk Factors in Men and Women Aged 60 Years and Older; Findings from the systolic hypertension in the elderly program. Circulation 1996;94:26-34.
100. Furberg CD, Pahor M, Psaty BM. The unnecessary controversy. Eur Heart J 1996;17:1142-7.
101. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipin: Dose-related increase in mortality in patients with coronaiy heart disease. Circulation 1995;92:1326-31.
102. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, Doogan PA, Cochran MB, Lim SP, et al. Cardiac prognosis in noncardiac geriatric surgery. Ann Intern Med. 1985;103:832-7.
103. Go:bel E.J.A.M., Hautvast R.W.M., van Gilst W.H. et al. Randomised, double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryltrinitrate for stable angina pectoris. Lancet 1995; 346: 1653-7.
104. Goldman L. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med., 1977; 297: 845-850.
105. Halm EA, Browner WS, Tubau JF, Tateo IM, Mangano DT. Echocardiography for assessing cardiac risk in patients having noncardiac surgery. Study of Perioperative Ischemia Research Group. Ann Intern Med. 1996;125:433-41.
106. J. Hampson Prognosis in ishaemic heart dusease//Med. int.-1989.-N68.- P. 2818-2823.
107. Heidenreich PA, Lee TT, Massie M. Effect af p~-blockade on mortality in patients with heart failure: a metaanalysis of randomized clinical trials. JACC 1997;30:27-34.
108. Hollenberg M., Mangano D. Т., Browner W. S., London M.J., TubauJ. F., Tateo I. M. et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA, 1992; 268: 205-209.
109. Hunink M, Goldman L, Tosteson A, et al. The Recent Decline in Mortality From Coronary Heart Disease, 1980 1990. JAMA 1997;277:535-42.
110. Larsen SF, Olesen KH, Jacobsen E, Nielsen H, Nielsen AL, Pietersen A, et al. Prediction of cardiac risk in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 1987;8:179-85.
111. Mangano D. T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology, 1990; 72:153-184.
112. Mangano D. Т., Browner W. S., Hollenberg M., London M.J., TubauJ. P., Tateo I. M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N. Engl.J. Med., 1990; 323:1781-1788.
113. Martsevich S.Y., Koutishenko N., Metelitsa V.I. Withdrawal effects of antianginal therapy: comparison of isosorbide dinitrate and niferdipine. Int. J. Cardiol. 1998; 64:137-44.
114. Martsevich S.Y., Metelitsa V.I., Rumiantsev D.O. et al. Development of tolerance to nifedipine in patients with stable angina pectoris. Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-46.
115. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. Recent trends in acute coronary heart disease: Mortality, morbidity, medical care, and risk factors. N Engl J Med 1996;334:884-90.
116. McMurray J, D Murdoch. Calcium-antagonist controversy: the long and short of it. Lancet 1997;349:585-6.
117. McPhail NV, Ruddy TD, Calvin JE, Barber GG, Cole CW, Davies RA, et al. Comparison of left ventricular function and myocardial perfusion for evaluating perioperative cardiac risk of abdominal aortic surgery. Can J Surg. 1990;33:224-8.
118. Michel LA, Jamart J, Bradpiece HA, Malt RA. Prediction of risk in noncardiac operations after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;100:595-605.
119. Mulcahy D, Husain S, Zalos G, et al. Ischemia during ambulatory monitoring as a prognostic indicator in patients with stable coronary artery disease.
120. N. Engl. J. Med. 1977; 297:845.
121. Okumara K, Yasue H, Matsuyama K, et al. Sensitivity and specifivity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. GACC 1988;12:883-8.
122. Opie LH. Mechanisms whereby calcium channel antagonists may protect patients with coronary artery disease. Eur Heart J 1997; 18 (Suppl A):A92-A104.
123. Pasternack PF, Grossi EA, Baumann FG, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, et al. Beta blockade to decrease silent myocardial ischemia during peripheral vascular surgery. Am J Surg. 1989;158:113-6.
124. Pasternack PF, Imparato AM, Baumana FG, Laub G, Riles TS, Lamparello PJ. The hemodynamics of beta-blockade in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. 1987;76(3 Pt 2):IIIl-7.
125. Pitt B. Diversity of calcium antagonists. Clinical Therapeutics. 1997; (19 Suppl. A): 3-17.
126. Poole-Wilson PA. The calcium antagonist controversy; implications beyond drug prescription. Eur Heart J 1996;17:1131-3.
127. Raby KE, Barry J, Creager MA, Cook EF, Weisberg MC, Goldman L. Detection and significance of intraoperative and postoperative myocardial ischemia in peripheral vascular surgery. JAMA. 1992;268:222-7.
128. Raby KE, Goldman L, Creager MA, Cook EF, Weisberg MC, Whittemore AD, Selwyn AP. Correlation between preoperative ischemia and major cardiac events after peripheral vascular surgery. N Engl J Med. 1989;321:1296-1300.
129. Steen R.A., Tiner J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anestesia and surgery//JAMA, 1978.- vol. 239, N. 26.- p. 2566-70
130. Stone JG, Foex P, Sear JW, Johnson LL, Khambatta HJ, Triner L. Risk of myocardial ischaemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth. 1988;61:675-9.
131. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. The effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction. (The Danish Verapamil Infarction Trial II DAVIT II). Am. J. Cardiol. 1990; 66: 331-401.
132. Theroux P., Taeymans Y., Morissette D. et al. A rendomized study comparing propranonol and diltiazem in the treatment of unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 5: 717-22.
133. Tijssen JGP, Hugenholtz PG. Critical appraisal of recent studies on nifedipine and other calcium channel blockers in coronary artery disease and hypertension. Eur Heart J 1996; 17:1152-7.
134. Webb GD, Burrows FA. The risks of noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 1991;18:323-5.