Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Коронарная хирургия у больных с низкими адаптационными возможностями

На правах рукописи

Лукин Олег Павлович

КОРОНАРНАЯ ХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ С НИЗКИМИ АДАПТАЦИОННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 МАП 201-1 005548292

Нижний Новгород — 2014

005548292

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: Андриевских Игорь Аркадьевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Официальные оппоненты: Скопин Иван Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, директор института коронарной и сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Идов Эдуард Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии

Шнейдер Юрий Александрович,

доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Калининград

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится Л заседании диссертационного совета

Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, улица Минина, 10, корпус 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» по адресу: г. Нижний Новгород, улица Медицинская, За.

Автореферат разослан »_£Х А. Ьй * &( 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. В. Парщиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Международные популяционные исследования последних лет подтверждают неуклонный рост доли ишемической болезни сердца в заболеваемости и одновременно как ведущей причины смертности среди населения (Протокол.., 1996). За относительно короткий исторический период достигнут существенный прогресс в хирургическом лечении окклюзионно-стенотических поражений коронарного русла. Разработаны и внедрены новые технические средства и лечебные мероприятия (Бокерия JI. А. и соавт., 2009). Удалось значительно снизить количество осложнений и смертельных исходов. Но процент неожиданных тромбогеморрагических и гнойных осложнений при коронарных вмешательствах остается неизменно высоким и даже имеет тенденцию к увеличению. Возврат окклюзионно-стенотических поражений коронарного русла после успешных вмешательств достигает 30% в течение первого года, не говоря уже о более отдаленном периоде.

Все эти обстоятельства обусловлены не столько техническими или лечебными ошибками, сколько особенностью современных условий этиопатогенетических влияний на развитие дезадаптационных реакций и формирование сосудистого патоморфоза (Зеленская Т. М., 2006; Шамурова Ю. Ю. и соавт., 2008; Бокерия JI. А. и соавт., 2009; Идов Э. М. и соавт., 2010).

Тяжесть исходного состояния многих больных, идущих на коронарное шунтирование, определяет наличие сопутствующей патологии в виде клапанных пороков сердца или мультивазального поражения артерий других бассейнов. Это требует новых тактических подходов для достижения хороших результатов хирургического лечения (Шнейдер Ю. А. и соавт., 2004; Белов Ю. В., Комаров Р. Н., 2007). При этом у больных с сочетанной патологией рассматриваются варианты этапного лечения в пределах даже одной анатомической области (Скопин И. И. и соавт., 2002).

Ухудшение адаптивных реакций современных людей обусловлено отрицательным влиянием окружающей среды, нарастанием стрессовых ситуаций, увеличением количества людей с метаболическим синдромом, генетической трансформацией и многими другими факторами (Акопян Т. А. и соавт., 2001; Шнейдер Ю. А. и соавт., 2009).

Характер адаптивных и дезадаптивных реакций в современных условиях определяется как клинико-инструментальными (Новик А. А. и соавт., 2001; Долгушин И. И. и соавт., 2008; Плечев В. В. и соавт., 2003; Насонов Е. Л., 2004; Harper L., Savage С. О., 2005), так и морфологическими методами (Чеснокова Н. П., 2006; Пальцев М. А., 2007).

Научные исследования последних лет в основном направлены на изучение отдельных факторов патогенеза сосудистой патологии, преимущественно на клеточно-молекулярном уровне (Virella G. et al., 2002; Vanderlaan P. A., Reardon C. A., 2005; Oksjoki R. et al., 2006; Saad A. F. et al., 2006; Torshin I. Y., 2007; Hammad S. M. et al., 2009), из-за чего страдает общепатологический синтез знаний (Структурные основы.., 1987). Увлеченность микромиром человека отодвинула на задний план организменный уровень и оценку причинно-следственных связей, в том числе и в коронарной хирургии. В то же время более активное использование такого устоявшегося понятия, как патоморфоз, может благоприятно сказываться на выборе оптимальной лечебно-диагностической тактики у конкретного пациента (Хаитов Р. М. и соавт., 2000; Пальцев М. А., 2007).

Нарушения иммунитета у больных с патологией сердечно-сосудистой системы в первую очередь изучены при развитии инфекционного эндокардита. Прослеживается прямая зависимость развития тромбогеморрагических и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде от исходного состояния иммунитета (Резник И. И. и соавт., 2002). Доказана эффективность применения методов эфферентной терапии, методов

иммунокоррекции с использованием, например, озона (Медведев А. П. и соавт., 2000). При этом атеросклеротическое поражение сосудов не рассматривается в практике сердечно-сосудистых хирургов как процесс, связанный с иммунитетом человека. Анализ всех факторов риска необходим для определения лечебной тактики, особенно у больных с сочетанной патологией и терминальными стадиями заболевания (Скопин И. И. и соавт., 2001).

Последние данные фундаментальных и прикладных исследований позволяют предположить, что дальнейший поиск усовершенствования методов реваскуляризации миокарда должен быть направлен на выяснение закономерностей современного формирования сосудистого патоморфоза и оптимизацию хирургической тактики на основании дополнительных данных о его характере. Это касается постоянного увеличения мультивазальных, диффузных и дистальных поражений сосудистого русла, воспалительного компонента сосудистых изменений (Maksimowicz-McKinnon К. et al., 2007) и полипатий (Шамурова Ю. Ю. и соавт., 2008). Эти факторы существенным образом отягощают состояние больных и усложняют комплекс эффективных и безопасных хирургический вмешательств (Cersany W. М.,1998; Chironi G et al., 2007; Cohen S., 2008).

Таким образом, углубленное исследование характера современного сосудистого патоморфоза и, в частности, поражений коронарного русла, требующих инвазивных вмешательств в оптимальных для пациента вариантах, является крайне актуальным в настоящее время.

Цель исследования. Изучить закономерности, определяющие снижение адаптационных возможностей больных ишемической болезнью сердца, с учетом особенностей формирования современного патоморфоза и разработать новые лечебно-диагностические подходы в снижении количества тромбогеморрагических и репаративных осложнений после операций аортокоронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Определить влияние фоновых заболеваний на показатели иммунитета и формирование нестабильного состояния у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Выявить клинико-лабораторные маркеры выраженности иммунного воспаления, указывающие на низкие адаптационные возможности у пациентов, перед операцией коронарного шунтирования.

3. Оценить возможность снижения выраженности показателей иммунного воспаления у больных с патологией сердечно-сосудистой системы в плане подготовки к хирургическим вмешательствам.

4. Изучить влияние системного иммунного воспаления на формирование риска интра- и послеоперационных осложнений у больных отягощенного профиля с ишемической болезнью сердца.

5. Определить наиболее предпочтительные варианты коронарных вмешательств при наличии мупьтивазальных поражений артериального русла и при нестабильном патоморфозе.

6. Разработать и внедрить новый лечебно-диагностический алгоритм по профилактике интра- и послеоперационных осложнений у отягощенной группы больных с ишемической болезнью сердца.

7. Оценить результаты операций коронарного шунтирования на основании нового лечебно-диагностического алгоритма у больных с мультивазальным поражением и низкими адаптационными возможностями.

Научная новизна. Впервые доказано негативное влияние сопутствующей патологии и наличия системного иммунного воспаления при мультивазальных поражениях на формирование тромбогеморрагических и репаративных осложнений после операций коронарного шунтирования.

Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм с использованием иммунодиагностики и иммунокоррекции у отягощенной группы больных с ишемической болезнью сердца.

Впервые обоснована целесообразность предоперационной иммунокоррекции у больных ИБС с нестабильным патоморфозом для снижения послеоперационных осложнений.

Доказана эффективность применения предложенного лечебно-диагностического алгоритма при коронарном шунтировании у больных с наличием мультивазального поражения и низкими адаптационными возможностями.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили рекомендовать разработанный новый лечебно-диагностический алгоритм для определения необходимости дополнительной предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики у больных ишемической болезнью сердца с мультивазальным поражением и нестабильным патоморфозом с целью улучшения результатов хирургических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метаболический синдром, аутоиммунные и неопластические процессы, вторичный иммунодефицит оказывают существенное влияние на развитие патоморфоза. Снижение адаптационных возможностей пациента против патогенного влияния, определяемых на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных, целесообразно обозначать как «нестабильный патоморфоз».

2. Выраженность иммунного воспаления у больных с ишемической болезнью сердца является существенным предиктором развития тромбогеморрагических и репаративных осложнений и требует дополнительной диагностики и иммунокоррекции в предоперационном периоде.

3. Патология коронарных артерий в структуре мультивазальных поражений является ведущим фактором риска опасных осложнений. При этом предпочтительным вариантом являются этапные вмешательства с начальным воздействием в коронарном бассейне.

4. Комплексный лечебно-диагностический алгоритм с использованием методов иммунодиагностики и иммунокоррекции, а также этапность и малоинвазивность хирургических пособий позволяют существенно снизить количество послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании.

Внедрение результатов исследования. Тема проведенного исследования была включена в комплексный план НИИР кафедры госпитальной хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс кардиохирургического и ангиохирургического отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», 1-го и 2-го кардиохирургических отделений федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск), а также могут быть использованы в других сердечно-сосудистых центрах страны.

Полученные автором результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России в программе подготовки студентов 5-го курса педиатрического факультета, 6-го курса лечебного факультета, интернов и клинических ординаторов всех хирургических специальностей.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант непосредственно принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных, включенных в исследование. Лично им выполнено более 500 операций коронарного шунтирования, вошедших в диссертационную работу.

Автором лично проведены статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных

исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.

В работах, выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработке исследований и их проведении. На всех этапах исследования вклад автора является определяющим.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996); II, III, IV, VI, VII, VIII, IX, X, XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993; Москва, 1996, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); V и XIII ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001, 2009); Международном форуме «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000); II Чешско-Российском медицинском форуме (Челябинск, 2008); IV Всероссийском съезде аритмологов (Санкт-Петербург, 2011); межрегиональном медицинском форуме «Ангиология и интервенционная кардиология» (Челябинск, 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии (2012); Азиатском клиническом конгрессе (Бангкок, 2013); Объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013); X Международном конгрессе патологии коронарных сосудов (Флоренция, 2013).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 62 научных работах, среди них 19 публикаций в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, выпускаемых в Российской Федерации, в которых ВАК Минобрнауки РФ рекомендуется публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора наук. По теме диссертации издано учебное пособие для

системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей хирургических специальностей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 172 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает в себя 275 источников, в том числе 142 отечественных и 133 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для реализации поставленной цели и задач проведено углубленное исследование отягощенной группы больных в количестве 839 человек, которым проводились коронарные вмешательства с 1994 по 2011 год. Из них 327 пациентов (I группа), прооперированных с 1994 по 2003 год, получали обследование и лечение по стандартным методикам в соответствии с национальными и международными протоколами. II группу составили 512 больных, в обследовании и лечении которых использовался новый лечебно-диагностический алгоритм с привлечением дополнительных методов исследования и оптимизированной хирургической тактикой.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

1. Агрессивное (нестандартное) течение сердечно-сосудистого патоморфоза. Быстрое прогрессирование патологического процесса -в течение нескольких недель или месяцев. Неуклонное нарастание клиники ИБС, плохо поддающейся стандартным методам лечения. Признаки соединительнотканной дисплазии, метаболического или неопластического синдромов, иммунологической патологии. Пациенты с внезапно развившимися тромбоэмболическими осложнениями, особенно в возрасте 40-50 лет.

2. Признаки преобладания воспалительного компонента сердечнососудистого русла над репаративным (васкулитная стадия) по стандартным клинико-лабораторным и инструментальным данным (подъемы температуры тела без видимых причин, повышенные СОЭ и уровень С-реактивного белка, низкий уровень тромбоцитов).

3. Наличие клинико-инструментальных признаков значимых поражений одновременно минимум в двух артериальных бассейнах.

4. Наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение ИБС.

Критериями исключения из исследования явились:

1. Стандартное течение ИБС.

2. Отсутствие по клинико-лабораторным и инструментальным данным признаков иммунного воспалительного компонента.

3. Отсутствие гемодинамически значимых поражений других (кроме коронарных) артериальных бассейнов.

4. Сочетание нескольких патологических состояний, не угрожающих взаимным отягощением.

5. Больные с острым коронарным синдромом.

6. Терминальные стадии сердечной недостаточности.

7. Наличие у пациентов инфекционных или гнойно-некротических процессов.

В исследование не были включены больные, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях.

Общеклиническая характеристика групп сравнения

Общая характеристика и особенности коронарной патологии у исследуемых групп больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Общая характеристика и особенности коронарной патологии

у исследуемых групп больных

Основные показатели I группа (п=327) II группа (п = 512) Гипотезы

Возраст 55,9 ± 8,9 47,3 ± 7,2

Пол Мужской 295 (90,20%) 469 (91,60%) Нет различий между долями мужчин в группах. Ъ = 0,811, значимость = 0,417. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Женский 32 (9,78%) 43 (8,30%) Нет различий между долями женщин в группах. Ъ = 0,811, значимость = 0,417. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Функциональный класс стенокардии II 23 (7,0%) 18 (3,5%) Ъ = -2,47, значимость = 0,0136. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Функциональный класс стенокардии III 224 (68,5 %) 357 (69,7%) Ъ = 0,452, значимость = 0,651. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Функциональный класс стенокардии IV 80 (24,4%) 137 (26,7 %) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,821, значимость = 0,412. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Перенесенный один и более инфаркт миокарда в анамнезе 253 (77,4%) 415 (81,0%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,38, значимость = 0,412. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Аневризма левого желуцочка 52 (15,9%) 67 (13,0%) Нет различий между долями в группах. Z = -1,24, значимость = 0,214. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Стеноз ствола JIKA > 70 % 36 (11,0%) 78 (15,2%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,85, значимость = 0,065. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Средняя ФВ ЛЖ 51,9 ±13,1% 50,4 ± 12,3% Ъ = -2,76, значимость = 0,00147. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Многососудистое поражение коронарного русла 187 (57,1%) 347 (67,7%) Ъ = 3,18, значимость = 0,00578. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Повторные вмешательства на коронарном русле 12 (3,6%) 28 (5,4%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,36, значимость = 0,174. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

Полученные данные свидетельствуют о преобладании больных со II и III функциональным классом стенокардии, более низкой ФВ ЛЖ и более распространенным поражением артериального русла во II группе.

Сравнительная оценка двух групп свидетельствует о нарастании более тяжелых форм патоморфоза с более грубыми морфофункциональными расстройствами у этой отягощенной категории больных, а также увеличении доли больных молодого и среднего возраста.

Полипатии, отличающиеся взаимным отягощением, в исследуемых группах больных отмечены у всех наших пациентов. Значимые по отягощению заболевания и синдромы в исследуемых группах больных представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Значимые по отягощению заболевания и синдромы

в исследуемых группах больных

Сопутствующая патология I группа (п = 327) II группа (п = 512) Гипотезы

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки 102 (31,1%) 78 (34,8%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,15, значимость = 0,252. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Сахарный диабет 60 (18,3%) 98 (19,1%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,377, значимость = 0,706. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Хронические обструктивные заболевания легких 29 (8,9%) 53 (10,3%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,825, значимость = 0,0148. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Ревматическая болезнь 48 (14,7%) 59 (11,5%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,44, значимость = 0,149. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Хроническая почечно- печеночная недостаточность 32 (9,8%) 43 (8,4%) Нет различий между долями в группах, г = -0,811, значимость = 0,417. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Тяжелое течение артериальной гипертензии 67 (20,5 %) 73 (14,3%) Ъ = -2,46, значимость = 0,0141. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Онкологические и паранеопластические процессы 27 (8,3 %) 35 (6,8%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,903, значимость = 0,367. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Желчекаменная болезнь и хронический панкреатит 28 (8,3%) 42 (8,2%) Нет различий между долями в группах, г = -0,312, значимость = 0,755. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Гематологические и аутоиммунные заболевания 18 (5,5%) 27 (5,3%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,302, значимость = 0,763. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Примечание - Достоверные различия (р <0,05) отмечены *.

Характер полипатий был идентичен в обеих группах пациентов, за исключением артериальной гипертензии.

Наличие двух и более сопутствующих заболеваний отмечено у 89,3 % больных. Коррекция некоронарной патологии проводилась на предварительных этапах по стандартным методикам.

Тяжелое течение патоморфоза в исследуемых группах больных было обусловлено следующими фоновыми состояниями по анамнестическим и физикальным данным (таблица 3).

Таблица 3 - Тяжесть течения патоморфоза в исследуемых группах больных в зависимости от фоновых состояний по анамнестическим и физикальным данным

Фоновые состояния I группа (п=327) II группа (п=512) Гипотезы

Эндокринопатия 78 (23,8%) 153 (29,9%) Ъ = 1,99, значимость = 0,047. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Психические перегрузки (синдром хронической усталости) 267 (81,6%) 442 (86,3 %) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,92, значимость = 0,0544. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Приобретенная иммунная недостаточность 273 (83,4%) 482 (94,1%) Ъ = 5,13, значимость = 2,92. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

По фоновому состоянию более отягощенной была II группа пациентов.

Как видно из таблиц 2 и 3, полипатия и отягощающие фоновые состояния в обеих группах пациентов носили распространенный и перекрестный характер, приводя к утяжелению общего состояния больного ИБС.

Сочетанные значимые поражения артериального русла отражены в таблице 4.

Таблица 4 - Сочетанные значимые поражения артериального русла

Доля сочетанных поражений коронарного русла с гемодинамически значимыми поражениями в других артериальных бассейнах I группа (п=327) II группа (п = 512) Гипотезы

Окклюзионно- стенотические поражения брахиоцефальных артерий 72 (22,0%) 107 (20,9%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,473, значимость = 0,637. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей 83 (25,4%) 132 (25,8%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,21, значимость = 0,834. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Окклюзионно-стенотические поражения брюшной аорты и подвздошных артерий 57 (17,4%) 98 (19,1%) Нет различий между долями в группах, г = 0,713, значимость = 0,476. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Окклюзионно-стенотические поражения висцеральных артерий 24 (7,3%) 42 (8,2%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,25, значимость = 0,212. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Аневризмы грудной и брюшной аорты 27 (8,2%) 32 (6,3%) Нет различий между долями в группах. 7. = -0,577, значимость = 0,564. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Аневризмы восходящей аорты 6 (1,8%) 8 (1,6%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,249, значимость = 0,803. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

ИТОГО 269 (82,3 %) 419 (81,8%)

Примечание - Характер мультивазальной патологии был идентичен в обеих группах больных (достоверных различий нет, р>0,05).

Методы обследования

Все больные, включенные в исследование, проходили общеклиническое и лабораторное обследование, предусмотренное в рамках подготовки к выполнению плановых оперативных вмешательств, и инструментальные методы, включающие рентгенографию грудной клетки, фиброгастроскопию, эхокардиографию, электрокардиографию в покое и при нагрузке, холтеровское мониторирование, ангиокардиографию, доплеровское

исследование кровотока краниальных и сосудов нижних конечностей, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Дополнительно в алгоритм обследования отягощенных больных второй группы ввели следующие компоненты:

1. Подробный семейный анамнез в отношении заболеваний и причин смертей от сердечно-сосудистых, ревматических, аутоиммунных и неопластических состояний.

2. Анамнестические и физикальные данные о характере течения фоновых состояний и сочетанных патологий.

3. Углубленный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих о воспалительной стадии поражения коронарного русла (СОЭ, СРБ, количество тромбоцитов, визуальные признаки атипичного поражения сосудистого русла и др.).

4. При наличии признаков атипичного формирования сердечнососудистого патоморфоза или выраженного воспалительного компонента сосудистого русла - иммунологическое обследование (иммунный статус, включая Т- и B-клеточное звено, уровень фагоцитоза).

Иммунологическое исследование проводилось по известной и адаптированной к региональным условиям методике (Долгушин И. И. и соавт., 2008).

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Gnumeric 1.9.1 и OpenOffice Math 3.0.1 (Open Source, GNU/GPL) в среде операционной системы OpenSUSE 11.1 (GNU/Linux). При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (±ш); также использовали анализ таблиц сопряженности (четырехпольная таблица). Полученные результаты статистически обрабатывали параметрическими

методами с использованием программного пакета Biostat. Различия считали достоверными при величине показателя достоверности (р) менее 0,05. В том числе использовался метод Z-критерия (Кулаичев А. П., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка зависимости послеоперационных осложнений от наличия нестабильного патоморфоза. Для достижения поставленной цели предварительно было проведено исследование, включившее 492 пациента, подвергшихся вмешательствам на сердце и магистральных сосудах по поводу окклюзионно-стенотических поражений и имевших признаки нестабильного патоморфоза. Под нестабильным патоморфозом понимается отрицательная динамика адаптационных возможностей пациента к патологии, обусловленная нарушенным иммунным статусом. В исследование были намеренно включены больные с различной локализацией атеросклеротического процесса, чтобы убедиться в типовом и универсальном характере зависимости течения заболевания от состояния иммунной системы. Все случаи были рандомизированы по характеру основной патологии, сопутствующим заболеваниям и видам оперативных вмешательств. Средний возраст больных составил (54,9 ± 11,2) года, 94,5% пациентов были мужского пола. У 277 больных (I группа) потребовались дополнительные методы иммунодиагностики и иммунокоррекции, поскольку в дооперационном периоде клинико-лабораторная ситуация не улучшалась при использовании традиционных стабилизирующих средств (дезагреганты, статины, |3-блокаторы, трентал, реологические средства и др.). Ситуация у них отличалась нарастанием отрицательных изменений в клинико-лабораторной картине при динамическом наблюдении. Во II группу вошли 215 пациентов, у которых по клинико-лабораторным данным традиционные средства стабилизации патоморфоза мы сочли эффективными. Характер патологии в сравниваемых группах представлен в таблице 5.

Таблица 5 - Характер патологии и виды вмешательств

Характер патологий I группа (п=277) II группа (п=215) Общее количество больных

ИБС II-IV функционального класса стенокардии 133 116 249

Окклюзионно-стенотические поражения брахиоцефальных артерий II-III степени по А. В. Покровскому 50 41 91

Окклюзионно-стенотические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей II-III степени по Фонтену 77 46 123

Окклюзионно-стенотические поражения брюшной аорты с вовлечением висцеральных артерий (абдоминальные боли и вазоренальные гипертензии) 17 12 29

ИТОГО 277 215 492

По стандартным лабораторным данным, обе группы пациентов были идентичны по косвенным маркерам нестабильного патоморфоза (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка стандартных лабораторных данных

Показатель I группа (п=277) II группа (п = 215) Фоновое значение Р

СОЭ, мм/ч 25,21 ±3,07 24,11 ±2,27 3-10 0,094

Количество лейкоцитов, х 109/л 14,00±2,96 15,59±3,31 6,53 ±0,17 0,212

Базофилы, % 2,13±0,22 1,09 ±0,37 0-1 0,339

Эозинофилы, % 8,98 ±1,01 9,10 ±0,64 0-6 0,070

Палочкоядерные нейтрофилы, % 11,53 ±2,81 11,85 ±2,77 1-6 0,234

Сегментоядерные нейтрофилы, % 63,11 ±4,66 63,29 ±5,41 48-75 0,085

Лимфоциты, % 22,53 ±2,52 20,98 ±0,89 14-40 0,042*

Моноциты, % 6,31 ±1,89 5,38± 1,37 3-14 0,255

Количество тромбоцитов, х 109/л 298,40 ±11,05 302,00±9,61 212,0-440,0 0,032 *

СРБ, мг/л 8,54 ±1,42 8,71 ±1,26 0-5 0,145

^Л, г/л 1,83 ±1,33 1,87 ±0,83 1,89 ±0,07 0,727

1§М, г/л 1,08 ±0,05 1,24 ±0,09 1,26 ±0,04 0,046 *

№ г/л 8,43 ±0,26 8,51 ±0,17 8,60 ±0,14 0,031 *

Примечание - * - р<0,05. Фоновыми значениями обозначены нормы иммунного статуса жителей г. Челябинска и Челябинской области.

Больным первой группы было выполнено иммунологическое исследование по известной и адаптированной к региональным условиям методике. У всех больных выявлен комбинированный структурный иммунодефицит с различной выраженностью проявлений и сочетаний как гипо-, так и гиперфункций в клеточном и гуморальном звене иммунитета (таблица 7).

Таблица 7 - Иммунный статус у больных I группы до начала терапии (М ± т)

Показатель I группа (п = 277) Фоновое значение Р

CD3, % 37,31 ±1,76 40,09 ±1,43 0,047 *

CD4, % 25,52± 1,78 29,17± 0,96 0,069

CD8, % 21,50± 1,31 24,42 ±0,75 0,061

CD4/CD8 1,21 ±0,06 1,20 ±0,97 0,049 *

CD 10,% 9,00± 1,17 9,00 ±0,49 0,130

CD11, % 16,50 ±1,29 18,43 ±0,84 0,078

CD 16,% 14,65 ±0,81 18,50±0,84 0,055

CD20, % 16,61 ±1,22 16,57 ±0,62 0,073

CD25, % 12,3 8 ±0,96 13,60 ±0,62 0,078

CD34, % 10,30±1,01 9,00 ±0,42 0,098

CD56, % 12,13 ±0,98 12,41 ±0,41 0,081

CD95, % 19,41 ±1,61 20,12± 1,08 0,083

HLA-DR, % 14,54 ± 1,32 15,66 ±0,67 0,085

ФЧ нейтрофилов, у. е. 3,44 ±0,26 3,55 ±0,20 0,076

Спонтанный НСТ-тест, % 27,21 ±1,33 27,89± 1,19 0,049 *

Индуцированный НСТ-тест, % 36,53 ±1,73 39,35 ±1,50 0,047 *

IgA, г/л 1,83 ±1,33 1,89 ±0,07 0,727

IgM, г/л 1,08 ±0,05 1,26 ±0,04 0,046 *

IgG, г/л 8,43 ±0,26 8,60 ±0,14 0,031 *

ЦИК, ед. опт. плотности 97,32 ±4,87 102,21 ±3,42 0,050

СН50, у. е. 61,78 ± 1,99 56,49 ±0,84 0,032 *

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

В основной группе выявили статистически значимое изменение следующих показателей иммунного статуса у пациентов: CD3, CD4, CD8, CD11, CD 16, CD95, HLA-DR, ФЧ нейтрофилов, спонтанного и индуцированного НСТ-тест, IgA, IgM, IgG, ЦИК, СН50. Каждая из иммунограмм имела индивидуальные отличия и коррелировала с клиническими косвенными признаками нестабильности патоморфоза в разной степени выраженности. Эти данные позволили нам установить значимые клинико-лабораторные величины нестабильности патоморфоза как субклинические предикторы коагулопатических и тканевых диспластических нарушений. Именно на коррекцию этих состояний для предотвращения возможных интра- и послеоперационных осложнений у данной категории больных было направлено дооперационное иммунологическое воздействие в персонифицированном варианте.

С помощью иммунокоррекции стремились гармонизировать деятельность одновременно всех компонентов ретикулоэндотелиальной и взаимодействующих с ней иммунокомпетентных клеток и молекул (другие гранулоциты, опсонины плазмы и др.). Поэтому во всех случаях использовали комбинацию иммунотропных средств.

Всем 277 пациентам в дооперационном периоде проведены по рекомендациям иммунологов индивидуальные схемы коррекции с применением в различных сочетаниях плазмафереза, в/в иммуноглобулинов и различных иммуномодуляторов по разрешенным методикам (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 1997; Тепляков А. Т. и соавт., 2008; Аникин В. В. и соавт., 2010). Результаты проведенной иммунокоррекции представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Результаты иммунокоррекции (M±m) у 277 больных

Показатель До коррекции После коррекции Р

CD3, % 37,31 ±2,56 38,69 ±1,06 0,027 *

CD4, % 25,52± 1,78 27,71 ±1,34 0,048 *

CD8, % 21,50± 1,31 23,50 ±0,941 0,040 *

CD11, % 16,50± 1,29 16,84 ±0,81 0,048 *

CD 16,% 14,65 ±0,81 17,31 ±0,61 0,035 *

CD95, % 19,41 ±1,61 19,22 ±0,97 0,050

HLA-DR, % 14,54 ±1,32 14,75 ±1,66 0,112

ФЧ нейтрофилов, у. е. 3,44 ±0,26 3,45 ±0,29 0,084

Спонтанный НСТ-тест, % 27,21 ±2,10 27,58 ±1,34 0,048 *

Индуцированный НСТ-тест, % 36,53 ±2,36 38,12± 1,24 0,033 *

IgA, г/л 1,83 ±1,33 1,78± 1,16 0,652

IgM, г/л 1,08 ±0,05 1,05 ±0,045 0,043 *

IgG, г/л 8,43 ±0,26 8,12±0,41 0,050

ЦИК, ед. опт. плотности 97,32 ±8,87 92,32 ±4,57 0,049 *

СН50, у. е. 61,78± 1,99 59,18 ±1,16 0,019*

СОЭ, мм/ч 24,11 ±2,27 11,71 ±3,59 0,306

Количество лейкоцитов, х 109/л 15,59 ± 3,3 11,34±2,17 0,191

Эозинофилы, % 9,10 ±0,64 7,02 ±0,85 0,121

Палочкоядерные нейтрофилы, % 11,85 ± 2,77 8,31 ± 1,12 0,146

СРБ, мг/л 8,71 ±1,26 6,25 ±0,26 0,042 *

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

Показания к вмешательствам и методы операций были идентичны в обеих сравниваемых группах и носили стандартный характер. В оперативном лечении пациентов обеих групп участвовали одни и те же бригады хирургов и анестезиологов-реаниматологов из состава самых опытных специалистов.

Виды выполненных оперативных вмешательств и зарегистрированные интраоперационные осложнения представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Интраоперационные осложнения

Виды вмешательств I группа (п=277) II группа (п = 215)

Тромбоз шунтов Диффузные геморрагии Прорезывание сосуд, шва Всего опер, больных Тромбоз шунтов Диффузные геморрагии Прорезывание сосуд, шва Всего опер, больных

АКШ иМКШ 4 8 10 133 16 21 22 116

Вмешательства на брахиоцефальных артериях - 1 2 50 - 4 7 41

Аорто-бедренные и бедренно-подколенные шунтирования 3 6 7 77 8 14 18 46

Вмешательства на висцеральных ветвях аорты - 1 1 17 1 4 3 12

ИТОГО 7 16 20 277 25 43 50 215

Примечание - Различия в группах больных по всем интраоперационным осложнениям носили достоверный характер, р<0,05.

Количество послеоперационных осложнений по видам хирургических вмешательств в обеих группах больных представлено в таблице 10.

Таблица 10 - Виды вмешательств и послеоперационные осложнения

са I группа (п = 277) II группа (п = 215)

Виды вмешательст Острая сердечная недостаточность Полиорганная недостаточность Гнойно-септические осложнения Всего опер, больных Острая сердечная недостаточность Полиорганная недостаточность Гнойно-септические осложнения Всего опер, больных

АКШ иМКШ 5 2 3 133 9 7 4 116

Вмешательства на брахиоцефальных артериях - 1 - 50 - 3 1 41

Аорто-бедренные и бедренно-подколенные шунтирования - 1 7 77 1 2 12 46

Вмешательства на висцеральных ветвях аорты 1 1 1 17 1 2 2 12

ИТОГО 6 5 11 277 11 14 19 215

Примечание - Различия в группах больных по послеоперационным осложнениям носили достоверный характер, р <0,05.

В послеоперационном периоде гипоксические и репаративные осложнения развились у 22 (7,9%) больных основной группы и у 44 (20,5%) больных группы сравнения. В большинстве случаев эти осложнения удалось купировать традиционными методами лечения. Тем не менее от сердечной или полиорганной недостаточности умерло 4 (1,4%) больных основной группы и 7 (3,2%) пациентов группы сравнения.

Этапность хирургических вмешательств при мультивазальном атеросклерозе. Для определения хирургического подхода у больных с мультивазальным атеросклерозом был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 237 больных с поражением трех сосудистых бассейнов, требующим хирургического вмешательства.

В 214 случаях вмешательства выполнялись поэтапно. Очередность этапных вмешательств в зависимости от риска смертельных и инвалидизирующих осложнений и бассейна преобладающих ишемических расстройств по усмотрению хирурга представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Этапность оперативных вмешательств

Очередность вмешательств МКШи АКШ (п=214) кээ (п=214) Реваскуляризация нижних конечностей (п=214)

I этап 182 25 7

II этап 25 165 -

III этап 7 24 204

Все вмешательства имели стандартный характер в соответствии с международными и национальными рекомендациями и не имели принципиального значения в определении этапов операции.

В ближайшем послеоперационном периоде был проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений четырех тактических вариантов.

Осложнения в группе больных с одномоментными и этапными вмешательствами представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Варианты вмешательств и их осложнения

Варианты этапов вмешательств Количество больных Инфаркт миокарда Инсульт Ампутация конечности Смерть

1-й этап: МКШ и АКШ 2-й этап: КЭЭ 3-й этап: реваскуляризация нижней конечности 182 - - 1 -

1-й этап: КЭЭ 2-й этап: МКШ и АКШ 3-й этап: реваскуляризация нижней конечности 25 2 - 1 1

1-й этап: реваскуляризация нижней конечности 2-й этап: МКШ и АКШ 3-й этап: КЭЭ 7 2 1 1 2

Одномоментные вмешательства 23 3 2 1 3

Всего 237 7 3 4 6

Примечание - Различия носили достоверный характер, р < 0,05.

Как видно из приведенных данных, предпочтительным оказался первый вариант, когда последовательно выполнялись вмешательства в коронарном, каротидном и бассейне артерий нижних конечностей. Использование других вариантов этапности - вынужденная мера из-за критически нарастающих ишемических расстройств головного мозга или нижних конечностей и значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений.

Сравнительные данные в отношении этапных и одномоментных вмешательств свидетельствуют о преимуществе этапных операций. Интервалы между этапными вмешательствами колебались у наших пациентов от 14 дней до 2 месяцев и зависели от уровня стабильности ишемических расстройств.

Таким образом, была сформирована концепция о преимуществе первоочередности вмешательства в коронарном бассейне при мультивазальных поражениях артериального русла.

Лечебно-диагностический алгоритм коронарной хирургии у больных с нестабильным патоморфозом. На основании проведенных исследований с 2004 года был принят следующий алгоритм при определении тактики хирургического лечения больных ИБС. В результате физикального и лабораторно-диагностического обследования больных выявлялись признаки нестабильности патоморфоза. В первую очередь к ним относятся: быстрое прогрессирование мультивазального поражения сосудистого русла, наличие признаков дисплазии и аутоиммунной патологии, значимая сопутствующая патология, оказывающая существенное влияние на основную патологию (онкологические заболевания, сахарный диабет, аллергическая патология). В случае наличия у этих пациентов признаков активной стадии иммунного воспаления (повышенные показатели СРБ и СОЭ, тромбоцитопения) им проводилось расширенное иммунологическое исследование с определением показателей клеточного и гуморального звена. На основании полученных результатов назначалась индивидуальная иммунокоррекция в дооперационном периоде, и проводилась медикаментозная коррекция сопутствующей патологии в течение 10-14 дней. При мультивазальном поражении сосудистого русла первым этапом всегда выполнялась коррекция коронарной патологии. Основным тактическим моментом коронарного шунтирования являлись малоинвазивные технологии по принципу адекватной, но не всегда полной реваскуляризации миокарда.

Одномоментные вмешательства в двух артериальных бассейнах выполняли все эти годы только в следующих случаях: одновременная критическая ишемия сердца и головного мозга (нестабильная стенокардия, транзиторные ишемические атаки головного мозга), сочетанное поражение коронарных артерий и загруцинной части ветвей дуги аорты. Одномоментная коррекция при этом возможна из одного стернотомного доступа.

Схематично принятый алгоритм хирургического лечения больных ИБС можно представить следующим образом (рисунок 1).

Рисунок 1 — Алгоритм хирургического лечения больных ИБС

Результаты выполнения оперативных вмешательств на коронарных сосудах с использованием нового лечебно-диагностического алгоритма. Из 839 пациентов с нестабильным патоморфозом, включенных в исследование, у 512 лечебная тактика основывалась на новом алгоритме.

Характеристика выполненных оперативных вмешательств на сердце в группах сравнения представлена в таблице 13.

Таблица 13 - Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Основные показатели I группа (п = 327) II группа (п=512) Гипотезы

1 2 3 4

Среднее кол-во дистальных анастомозов 2,3 ±1,0 2,7 ± 1,0 Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,381, значимость = 0,703. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Использование ВГА 300 (91,7%) 435 (84,9%) Ъ = -3,01, значимость = 0,00258. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Билатеральное использование ВГА 24 (7,3%) 38 (7,4%) Нет различий между долями в группах, г = 0,18, значимость = 0,857. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Продолжение таблицы 13

1 2 3 4

Использование лучевой артерии 298 (91,1%) 483 (94,3%) Нет различий между долями в группах, г = 1,92, значимость = 0,0544. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Сочетание артериального и венозного шунтирования 231 (70,6%) 427 (83,3 %) 7. = 4,47, значимость = 8,05. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Полная артериальная реваскуляризация 140 (42,8%) 198 (38,6%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,26, значимость = 0,206. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Аутовенозная реваскуляризация 14 (4,2%) 27 (5,2%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 0,814, значимость = 0,416. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Выполнение эндартерэктомии из коронарных артерий 22 (6,7%) 47 (9,1%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,139, значимость = 0,165. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Реваскуляризация миокарда без ИК 73 (22,3%) 74 (14,4%) Ъ = -3,02, значимость = 0,00255. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Резекция аневризмы в сочетании с реваскуляризацией миокарда 37 (11,3%) 57 (11,1%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,194, значимость = 0,846. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Коррекция клапанной патологии и реваскуляризация миокарда 48 (14,7%) 59 (11,5%) Нет различий между долями в группах. Ъ =-1,44, значимость = 0,149. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Операция Бенталла - Де Боно ИК 6 (1,8%) 8 (1,5%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,577, значимость = 0,564. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Пластика постинфаркгного ДМЖП и реваскуляризация миокарда 3 (0,9%) 4 (0,8%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,601, значимость = 0,548. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Вмешательство на ветвях дуги аорты и реваскуляризация миокарда 4 (1,2%) 5 (0,9%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -0,682, значимость = 0,495. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Повторная реваскуляризация после ранее выполненного АКШ 10 (3,0%) 23 (4,4%) Нет различий между долями в группах. Ъ = 1,22, значимость = 0,221. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

Сравнительный анализ методик реваскуляризации миокарда показывает более широкое использование сочетания артериального и венозного шунтирования во II группе пациентов и меньшее количество у них операций без ИК, большее использование аутовенозных шунтов. Это обусловлено более обширным поражением коронарного русла и стремлением уменьшить длительность и операционную травму у этих больных.

Хирургическая тактика у больных I группы заключалась в стандартном применении левой внутренней грудной артерии (ВГА) для реваскуляризации бассейна передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии и в использовании фрагментов подкожных вен голеней и лучевой артерии для реваскуляризации всех остальных бассейнов коронарного русла. Билатеральное использование маммарных артерий выполнялось преимущественно в случаях нехватки шунтирующего материала. В случае наличия выраженного протяженного поражения коронарной артерии проводили реконструктивное вмешательство, чаще всего «полуоткрытую» эндартерэктомию, с последующей шунт-пластикой данного сосуда подкожной веной. Стандартным подходом считали шунтирование всех основных пораженных ветвей коронарных сосудов вне зависимости от их калибра и локализации рубцовых зон.

Основой хирургической тактики у пациентов II группы было стремление (по возможности) к выполнению максимального количества операций на работающем сердце, широкое использование артериальных кондуитов для шунтирования основных коронарных сосудов, применение секвенциального шунтирования и значительное уменьшение количества эндартерэктомий из венечных артерий. При этом придерживались принципа разумной достаточности, т. е. полностью отказывались от шунтирования коронарных сосудов диаметром от 1 мм и менее, а также более крупных сосудов в зоне трансмуральных рубцовых изменений стенки. Показаниями к ИК служили: необходимость резекции аневризмы левого желудочка, вмешательство на клапанном аппарате сердца, множественное шунтирование с работой

в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии, протяженное атеросклеротическое поражение и малый калибр коронарных сосудов.

Согласно принятому лечебно-диагностическому алгоритму и на основании дополнительных данных принимали следующие тактические решения у больных II группы:

- при выраженном иммунном воспалительном компоненте по лабораторным данным перед плановой операцией проводили иммунокоррекцию по индивидуальной программе (плазмаферез, в/в иммуноглобулин, иммуномодуляторы и др.) в течение 10-12 дней;

- при мультивазальных поражениях предпочтение отдавали этапным вмешательствам. Первым этапом выполнялась коррекция коронарного кровотока;

- при полипатиях проводили короткий стабилизирующий курс консервативного лечения интеркуррентной патологии. Первым этапом выполняли миокардиальную реваскуляризацию. Другие хирургические вмешательства при необходимости проводили по истечении полной послеоперационной реабилитации.

По разработанным вышеуказанным критериям иммунодиагностика была выполнена 157 пациентам II группы. Из них иммунокоррекции подвергались 125. В остальных случаях показаний к специальной иммунокоррекции не установлено. Комплекс иммунокорригирующих мероприятий у данных пациентов проводился в плановом порядке, преимущественно на догоспитальном этапе, и включал в себя следующие компоненты: диету, плазмаферез, иммуноглобулиновую терапию, иммуномодуляторы.

Плазмаферез проведен у 36 пациентов (28,8 %). Основным показанием к плазмаферезу был высокий уровень ЦИК, компонентов комплемента и признаков аутоиммунного процесса. Внутривенную иммуноглобулиновую терапию провели 57 (45,6%) пациентам из-за низкого содержания ^Е и а также из-за сочетанной дисфункции Т- и В-лимфоцитарного звена и низкого

уровня комплемента. Использование данных средств соответствовало иммунологическим общепринятым подходам и разрешающим документам МЗ РФ у данной категории больных.

Плазмаферез проводился по стандартной методике (Инструкция по фракционированию крови, 1987) и включал в себя 3 сеанса с интервалом в 1— 2 дня. Сеанс выполнялся с доступом из правой и левой кубитальных вен со стартовой гепаринизацией 150 мг гепарина, объемом эксфузии в первый сеанс 1 ООО мл и замещением раствором NaCl 0,9 %-ным - 1 500 мл и 500 мл свежезамороженной плазмы; второй сеанс - с эксфузией 1000 мл и замещением NaCl 0,9%-ным 1 000 мл и 500 мл свежезамороженной плазмы; третий сеанс - с эксфузией 500 мл и замещением NaCl 0,9%-ным 100 мл, и при уровне белка крови меньше 50 г/л переливали 500 мл свежезамороженной плазмы. Стабилизация проводилась цитратом натрия 4%-ного в объеме 150 мл. Для процедуры плазмафереза использовали аппараты ПФ-0,5-0,4. Во время проведения сеанса вели контроль содержания общего белка и альбуминов сыворотки крови. У 23 пациентов после третьего сеанса плазмафереза проведено внутривенное введение 16 доз поливалентного человеческого иммуноглобулина. Остальным 34 пациентам внутривенное введение иммуноглобулина проведено без предварительного плазмафереза, т. к. уровень ЦИК не превышал верхней границы нормы и не было признаков аутоиммунного воспалительного процесса. Из препаратов иммуноглобулинов использовали как отечественные, так и зарубежные (габриглобин, гаптоглобин, октаглобин и др.).

Внутривенное введение иммуноглобулина проводили по общепринятым методикам. В зависимости от клинико-лабораторных данных обычно использовали 1-2 дозы одновременно в течение 10 дней.

Отрицательных реакций от проведения плазмафереза и иммуноглобулиновой терапии не наблюдали, напротив, большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия после этих процедур.

Иммуномодуляторы были использованы у всех 125 пациентов в различных сочетаниях в зависимости от индивидуальных особенностей клинико-иммунологического статуса. Сочетанием иммуномодуляторов стремились улучшить хелперно-супрессорные взаимодействия Т-лимфоцитов, уменьшить воспалительную реакцию, повысить эффективность работы профессиональных фагоцитов.

Из предыдущего собственного опыта и данных других исследователей предпочтение отдавали таким препаратам, как глутоксим, полиоксидоний, имунофан, ликопид и другие препараты с точно установленной химической формулой. Дозы и длительность приема этих препаратов соответствовали фармакопейным указаниям. Обычно использовали одновременно 2-3 препарата. Побочных реакций от сочетаний иммуномодуляторов и их взаимодействий с другими препаратами не наблюдали.

По завершении иммунокорригирующей подготовки всем больным проводили контрольное клинико-лабораторное обследование.

После комплексной оценки эффект от иммунокорригирующих мероприятий по стабилизации сердечно-сосудистого патоморфоза отмечен в разной степени выраженности у 118 (94,4%) пациентов, что отражено в таблице 14.

Таблица 14 - Результаты иммунокоррекции

Основные клинико-лабораторные показатели До коррекции (п= 125) После коррекции (п= 125) Гипотезы

СОЭ<Ю мм/час 42 (33,6%) 98 (78,4%) г = 2,48, значимость = 0,0131. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

Уровень тромбоцитов >150 х 109/л 17 (13,6%) 67 (53,6%) Ъ = 3,83, значимость = 0,000129. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

СЭ4 <30% 102 (81,6%) 53 (42,4%) Ъ = -7,68, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

СЭ8 >0,36 83 (66,4 %) 27 (21,6%) Z = -8,52, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

Иммунорегуляторный индекс: СЭ4/СП8 > 1,2 89 (71,2%) 34 (27,2%) Z = -8,32, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

Индуцированный НСТ-тест: > 0,62 у. е. 108 (86,4%) 43 (34,4%) Z = -9,15, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

ЦИК> 100 36 (28,8%) 8 (6,4%) 2. = -6,15, значимость = 8,24. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

1%Е (МЕ/мл) < 100 112 (89,6%) 27 (21,6%) 2 = —11,1, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

ДО (г/л) < 8 68 (54,4%) 12 (9,6%) Ъ = -9,0, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают>

Комплемент по 50% гемолизу СН50 (у. е.) > 55 57 (45,6%) 21 (16,8%) X = -6,61, значимость = 4,0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают»

Фагоцитарное число (у. е.) < 3 103 (82,4%) 27 (21,6%) Ъ = -10,3, значимость = 0. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают»

Активность фагоцитоза (у. е.) <43 43 (34,4%) 6 (4,8%) Нет различий между долями в группах. г =-0,381, значимость = 0,703. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Интенсивность фагоцитоза (у. е.) > 2 34 (27,2%) 78 (62,4%) 2. = 2,11, значимость = 0,334. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают»

Статистическая обработка приведенных данных подтверждает эффективность иммунокоррекции у данной категории больных. После

иммунокоррекции отмечена существенная положительная динамика лабораторных показателей (различия носили достоверный характер, р<0,05).

Коронарное шунтирование у пациентов II группы выполнялось через 2-3 недели общей предоперационной подготовки.

Основные показатели послеоперационного периода представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Характеристика послеоперационного периода

Основные показатели I группа (п=327) II группа (п = 512) Гипотезы

Длительность ИВЛ (часы) 19,0 ±6,5 7,2 ±2,2 Ъ = -3,83, значимость = 0,000131. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Инотропная под держка (часы) 15,9±7,1 4,8 ±1,3 г = -3,85, значимость = 0,000118. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадакл» *

Длительность нахождения в реанимации (часы) 26,0 ±1,5 17,8 ±6,3 Ъ = -3,13, значимость = 0,00177. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадакл» *

Длительность послеоперационного периода (сутки) 16,3 ±4,8 12,5±2,7 Ъ = -2,2, значимость = 0,0277. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадакл> *

Периоперационный инфаркт 32 (9,8%) 26 (5,0%) Ъ = -2,76, значимость = 0,00577. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Острая сердечная недостаточность 24 (7,3%) 20 (6,1%) Ъ = -2,33, значимость = 0,0196. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Нарушения ЦНС 5 (1,5%) 3 (0,6%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,74, значимость = 0,0827. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Летальность 6 (1,83%) 5 (0,97%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,43, значимость = 0,154. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Примечание - Достоверные различия (р<0,05) отмечены *.

Послеоперационный период протекал более благоприятно и сопровождался меньшим количеством осложнений.

Во второй группе больных по сравнению с первой произошло существенное снижение общего числа осложнений, в том числе периоперационных инфарктов миокарда.

Частота возникновения периоперационных инфарктов при различных типах оперативных вмешательств в первой группе составила 32 (9,8%) случая, во второй группе - 26 (5,0 %).

В группе больных с неполной реваскуляризацией миокарда, связанной с отказом от шунтирования одной или двух артерий, кровоснабжающих зону выраженного постинфарктного склероза или имеющих диффузное атеросклеротическое поражение, частота периоперационных инфарктов составила 6,9%, что не является статистически достоверным в сравнении с общей группой больных и не привело к развитию сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Анализ послеоперационных осложнений представлен в таблице 16 и таблице 17.

Таблица 16 - Структура послеоперационных тромбогеморрагических осложнений

Основные показатели I группа (п = 327) II группа (п= 512) Гипотезы

Кровотечение, потребовавшее повторной операции 16 (4,9%) 5 (0,9%) Ъ = -3,77, значимость = 0,000166. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Желудочно- кишечное кровотечение 11 (3,4%) 3 (0,6%) г = -3,34, значимость = 0,000843. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают» *

Тромбозы шунтов 4 (1,2%) 2 (0,4%) Нет различий между долями в группах. Ъ = -1,82, значимость = 0,0694. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Всего 31 (9,5%) 10 (1,9%)* = -4,53, значимость = 5,89. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают» *

Примечание - Достоверные различия (р <0,05) отмечены *.

Таблица 17 - Структура послеоперационных репаративных и гнойно-септических осложнений

Основные показатели I группа (п=327) II группа (п = 512) Гипотезы

Медиастинит 7 (2,1%) 3 (0,6%) 2, = -2,35, значимость = 0,0188. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Нестабильность фрагментов грудины 12 (3,7%) 8 (1,5%) Ъ = -2,18, значимость = 0,029. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Послеоперационные пневмонии 29 (8,9%) 16 (3,0%) Ъ = -3,76, значимость = 0,000172. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Сепсис 3 (0,9%) 2 (0,4%) Нет различий между долями в группах. 1 = -1,43, значимость = 0,154. Гипотеза 0: частоты событий совпадают

Всего 51 (15,6%) 29 (5,5%) Ъ = -4,97, значимость = 6,98. Гипотеза 1: <частоты событий не совпадают> *

Примечание - Достоверные различия (р < 0,05) отмечены *.

Преимущество предоперационной иммунокоррекции у больных с низкими адаптационными возможностями согласуется с результатами сравнительного анализа послеоперационных осложнений, особенно тромбогеморрагических и репаративных. В первой группе больных было 14,7% осложнений, а во второй - всего 5,7%.

Основной причиной смерти в обеих группах больных явилась острая сердечная недостаточность на фоне снижения общей летальности во второй группе.

ВЫВОДЫ

1. Фоновые заболевания, оказывающие негативное влияние на состояние иммунитета, приводят к нестабильному состоянию и быстрому прогрессированию симптоматики у больных с патологией сердечнососудистой системы.

2. При коронарном шунтировании у больных отягощенного профиля лабораторные методы, включая иммунодиагностические, позволяют верифицировать дезадаптационные реакции на клеточно-гуморальном уровне.

3. Наличие повышенной скорости оседания эритроцитов, увеличенные показатели С-реактивного белка и низкий уровень тромбоцитов являются маркерами наличия системного иммунного воспаления у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

4. При наличии признаков системного иммунного воспаления у пациентов перед плановой операцией коронарного шунтирования необходимо проведение расширенного иммунологического исследования.

5. Проведение иммунокорригирующей терапии, включая эфферентные методы, позволяет снизить выраженность иммунного воспаления у больных с патологией сердечно-сосудистой системы перед плановым оперативным вмешательством.

6. Наличие выраженного иммуновоспалительного компонента по лабораторным данным в дооперационном периоде существенно повышает риск развития осложнений после выполнения коронарного шунтирования. Проведение иммунокорригирующей терапии при подготовке к коронарному шунтированию позволяет снизить количество тромбогеморрагических осложнений в 5 раз и уменьшить в 3 раза количество гнойно-септических и репаративных осложнений.

7. У больных с нестабильным патоморфозом при наличии гемодинамически значимых поражений одновременно в нескольких артериальных бассейнах предпочтение следует отдавать этапному характеру вмешательств и в первую очередь проводить коронарное шунтирование.

8. Предложенный новый лечебно-диагностический алгоритм по выполнению коронарного шунтирования у больных с низкими адаптационными возможностями позволяет снизить в 2,5 раза общее количество послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ЖС перед коронарными вмешательствами необходимо анализировать семейный анамнез на наличие наследственных иммунодефицитных состояний. В скрининговой оценке клинико-лабораторных и инструментальных данных учитывать все отягощающие моменты (фоновые патологические состояния, коморбидность), распространенность и выраженность поражений сердечно-сосудистого русла, повышенные уровни СОЭ, СРБ и низкий уровень тромбоцитов.

2. Быстрое прогрессирование окклюзионно-стенотического поражения сосудов и наличие признаков иммунного воспаления в общем анализе крови требуют проведения в дооперационном периоде проточной цитофлоуметрии для более глубокого исследования иммунного статуса.

3. При стабильном состоянии больного и наличии значимого иммунодефицита применять способы иммунокоррекции в персонифицированном варианте (иммуномодуляторы, иммуноглобулин, плазмаферез).

4. У больных, имеющих показания к срочному вмешательству в одном из артериальных бассейнов, и при наличии признаков нестабильности патоморфоза проводить цитофлоуметрическое исследование и иммунокорригирующую терапию начиная с первых дней послеоперационного периода.

5. При клинически значимом поражении нескольких артериальных бассейнов и нестабильном патоморфозе оперативные вмешательства выполнять после необходимого курса иммунокоррекции раздельными этапами. Первым этапом выполняется коронарное шунтирование.

6. Для уменьшения воздействия операционной травмы на состояние иммунной системы у больных с низкими адаптационными возможностями коронарное шунтирование по возможности выполнять без использования искусственного кровообращения и избегать эндартерэктомий.

7. При определении объема коронарного вмешательства у больных с нестабильным патоморфозом придерживаться принципа разумной достаточности, не исключая вариантов неполной реваскуляризации.

Список основных работ, опубликованных автором по теме диссертации

¡.Захаров, В. Е. Прямая реваскуляризация миокарда с применением внутренней грудной артерии у больных ИБС / В. Е. Захаров, О. П. Лукин, И. В. Гладышев, А. А. Баранов // Актуальные проблемы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1991. - С. 119-120.

2. Захаров, В. Е. Первый опыт реваскуляризации миокарда у больных ИБС / В. Е. Захаров, О. П. Лукин, И. В. Гладышев // Актуальные проблемы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1991. - С. 260261.

3. Захаров, В. Е. Оптимальные варианты реваскуляризации миокарда /

B. Е. Захаров, О. П. Лукин, А. А. Баранов, В. И. Москалев // 39-й конгресс американского колледжа ангиологии США. - Сан-Диего, 1992. - С. 112.

4. Лукин, О. П. Достойное место желудочно-сальниковой артерии в реваскуляризации миокарда у больных ИБС / О. П. Лукин // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины. - Челябинск, 1993. -

C. 23-25.

5. Захаров, В. Е. Первый опыт хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца / В. Е. Захаров, О. П. Лукин, А. А. Баранов, В. И. Москалев // Второй съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 84.

6. Лукин, О. П. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда при ИБС / О. П. Лукин, В. Е. Захаров, В. И. Москалев, С. В. Нетисанов // Третий съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1996. - С. 39.

7. Захаров, В. Е. Варианты аутоартериальной реваскуляризации миокарда / В. Е. Захаров, О. П. Лукин, В. И. Москалев // Пятый съезд кардиологов. - Челябинск, 1996. - С. 69.

8. Лукин, О. П. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением дистального русла коронарных артерий / О. П. Лукин, В. И. Москалев, В. Е. Захаров // Пятый съезд кардиологов. - Челябинск, 1996. - С. 125.

9. Лукин, О. П. Первый опыт широкого применения «полуоткрытой» эндартерэктомии из коронарных сосудов / О. П. Лукин, В. Е. Захаров, В. И. Москалев, С. В. Нетисанов // Первая конференция Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов. - Челябинск, 1997. - С. 23-24.

10. Лукин, О. П. Хирургическое лечение больных ИБС с использованием эндартерэктомии / О. П. Лукин, В. Е. Захаров, В. И. Москалев [и др.] // Четвертый съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1998. - С. 89.

П.Лукин, О. П. Хирургическая тактика лечения ИБС / О. П. Лукин, И. А. Андриевских, В. Е. Захаров [и др.] // Новые технологии в медицине : труды международной научно-практической конференции. - Трехгорный, 1998.-С. 18-19.

12. Ярыгин, А. С. Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием / А. С. Ярыгин,

B. Е. Захаров, О. П. Лукин // Четвертый съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1998.-С. 67.

13. Лукин, О. П. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / О. П. Лукин, И. А. Андриевских, В. Е. Захаров [и др.] // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Лукомского П. Е. - Челябинск, 1999. -

C. 98-101.

14. Лукин, О. П. Первые результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце с применением фиксатора Ос1ориБ-2 / О. П. Лукин, В. И. Москалев, С. В. Нетисанов [и др.] II Юбилейная научно-практическая конференция. - Екатеринбург, 2000. - С. 55.

15. Игнатов, В. Ю. Применение пропофол-фентаниловой анестезии при проведении прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / В. Ю. Игнатов, О. П. Лукин, В. А. Куватов [и др.] // Международный форум

«Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков». - Нижний Новгород, 2000. -С. 140-141.

16. Лукин, О. П. Реваскуляризация миокарда в условиях работающего сердца / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Сборник трудов по современной клинической медицине. - Челябинск, 2000. - С. 6970.

17. Лукин, О. П. Сравнительная оценка эффективности двух способов защиты миокарда при операциях по поводу ишемической болезни сердца / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, А. Ю. Попов // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2000. - С. 204.

18. Лукин, О. П. Применение метода забора аутокрови при операции по поводу ИБС / О. П. Лукин, А. Ю. Попов, А. В. Зинов // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — Москва, 2000. -С. 195.

19. Лукин, О. П. Тактика хирургического лечения больных ИБС при различной степени поражения коронарного русла и миокарда / О. П. Лукин, В. И. Москалев, С. В. Нетисанов, А. Л. Родыгин // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2000. - С. 55.

20. Попов, А. Ю. Опыт применения нормотермической перфузии при операциях по поводу ИБС у пациентов группы высокого риска / А. Ю. Попов, О. П. Лукин, В. Ю. Игнатов [и др.] // Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - Москва, 2001. - С. 99.

21. Лукин, О. П. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов старше 60 лет / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2001.-С. 58.

22. Ярыгин, А. С. Хирургическое лечение больных приобретенными пороками и опухолей сердца в сочетании с ишемической болезнью / А. С. Ярыгин, О. П. Лукин, С. В. Нетисанов [и др.] // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2001. - С. 112.

23. Лукин, О. П. Сравнительный анализ ближайших результатов эндоваскулярного и хирургического методов восстановления кровоснабжения миокарда в бассейне передней нисходящей артерии / О. П. Лукин, С. А. Пискунов, С. В. Нетисанов [и др.] // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - С. 91.

24. Лукин, О. П. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва,

2002. - С. 76.

25. Лукин, О. П. Современные взгляды на хирургическую тактику лечения больных ИБС / О. П. Лукин, В. Ю. Игнатов // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения. - Трехгорный, 2003. -С. 79-81.

26. Лукин, О. П. Первые сто операций на работающем сердце у больных ИБС / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва,

2003.-С. 208.

27. Лукин, О. П. Сравнительная оценка течения периоперационного периода у больных, оперированных по поводу ИБС с использованием различных хирургических и анестезиологических технологий / О. П. Лукин, В. Ю. Игнатов, С. В. Нетисанов, А. Ю. Попов // Актуальные проблемы практической медицины. - Челябинск, 2003. - С. 83-84.

28. Лукин, О. П. Оптимальная тактика хирургического лечения больных ИБС / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Актуальные проблемы практической медицины. - Челябинск, 2003. - С. 9192.

29. Лукин, О. П. Результаты изменения хирургической тактики у больных ИБС / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, А. Ю. Попов, В. Ю. Игнатов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. -№ 4. - С. 27-31.

30. Лукин, О. П. Использование метода секвенциального шунтирования при лечении ИБС / О. П. Лукин, С. В. Нетисанов, В. И. Москалев [и др.] // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2004. - С. 66.

31. Нетисанов, C.B. Варианты множественного аутоартериального шунтирования / С. В. Нетисанов, О. П. Лукин, В. И. Москалев [и др.] // Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2005.-С. 71.

32. Шацкий, А. С. Факторы риска в хирургии постинфарктных аневризм левого желудочка / А. С. Шацкий, О. П. Лукин // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 9. - С. 112-119.

33. Андриевских, И. А. Прогнозирование осложнений и смертности после операций коронарного шунтирования в условиях внутрисосудистого воспаления / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, М. Д. Нуждин // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, № 6. - С. 80.

34. Андриевских, И. А. Маркеры аутоиммунного воспаления в прикладной сердечно-сосудистой хирургии / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, М. Д. Нуждин, Н. П. Додонов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 35-39.

35. Андриевских, И. А. Влияние коррекции иммунного статуса сосудистой стенки на результаты артериальной реконструкции / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, Н. П. Додонов, А. А. Графов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 2, № 4. - С. 44—46.

36. Андриевских, И. А. Роль выраженности аутоиммунного воспаления сосудистого русла в коронарной хирургии / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, И. В. Давыдов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 2, № 5. - С. 35-37.

37. Миронов, В. А. Ритмокардиографические предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС при аортокоронарном

шунтировании / В. А. Миронов, О. П. Лукин, Н. А. Устинов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - С. 124. - [IX Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим»].

38. Андриевских, И. А. Отклонения в иммунном статусе и нестабильный патоморфоз как предикторы осложнений проведения анестезиологически-реанимационных пособий при сердечно-сосудистых вмешательствах / И. А. Андриевских, В. Ю. Игнатов, О. П. Лукин 11 Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2/1. -С. 88-89.

39. Лукин, О. П. Предикторы аутоиммунного воспаления коронарного русла в решении задач коронарной реваскуляризации миокарда / О. П. Лукин, И. В. Давыдов И Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2/1. - С. 170-171.

40. Лукин, О. П. Роль выраженности деструктивно-воспалительного компонента поражения коронарного русла у больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда / О. П. Лукин, И. В. Давыдов, И. А. Андриевских // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 1 (79). -С. 105-108.

41. Mironova, Т. HRV-analysis in patients with ischemic cardioarhythmias / T. Mironova, О. Lukin, M. Bavykin [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2. - С. 21. - [Материалы 4-го Всероссийского съезда аритмологов].

42. Москвичева, М. Г. Основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / М. Г. Москвичева, О. П. Лукин, А. Н. Саевец, С. А. Белова // Бюл. национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 1. - С. 89-92.

43. Андриевских, И. А. Коронарные вмешательства на фоне полипатий / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, И. В. Давыдов //

Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - Режим доступа: www.science-education.ru/105-7171.

44. Куватов, В. А. Ритмокардиография при аортокоронарном шунтировании / В. А. Куватов, О. П. Лукин, В. А. Миронов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2012. - № 275. - С. 75. - [Материалы X Международного Славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим»].

45. Лукин, О. П. Воспалительный компонент сосудистого русла в генезе осложнений при коронарных вмешательствах / О. П. Лукин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 6. - Режим доступа: www.science-education.ru/106-7177.

46. Андриевских, И. А. Нестабильный патоморфоз, иммунокоррекция и профилактика осложнений в сердечно-сосудистой хирургии / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, Д. Е. Погорелов // Клиническая физиология кровообращения. - 2012. — № 4. - С. 19-24.

47. Лукин, О. П. Этапность хирургических вмешательств при окклюзионно-стенотических мультивазальных поражениях артериального русла / О. П. Лукин, И. А. Андриевских // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - № 3. - С. 30-34.

48. Лукин, О. П. Иммунокоррекция в комплексе подготовки больных к коронарному шунтированию / О. П. Лукин, И. А. Андриевских, И. В. Давыдов // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2012. — № 2. — С. 94.

49. Andrievskich, I. A. Mbalanse of inflammatore-reparative component in the formation of cardiovascular pathomorphism /1. A. Andrievskich, O. P. Lukin, I. V. Davydov // Asian Clinical Congress. - Bangkok, 2013. - P. 16.

50. Андриевских, И. A. Опасный уровень иммунного воспаления и осложнения в сердечно-сосудистой хирургии / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, И. В. Давыдов // Известия высших учебных заведений. Уральский регион.-2013.-№ 1.-С. 121-125.

51. Андриевских, С. И. Случай комбинированной коррекции постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки / С. И. Андриевских, О. П. Лукин, С. А. Пискунов, С. А. Дерксен // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. - № 1. - С. 87-89.

52. Андриевских, И. А. Коронарная хирургия в условиях коморбидности : учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, В. Ю. Игнатов. - Челябинск, 2013. - 91 с.

53. Андриевских, И. А. Прикладная иммунология в профилактике тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных / И. А. Андриевских, О. П. Лукин, А. А. Графов // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Том 7, № 2-3. - С. 191.

54. Andrievskih, I. A. Immune correction in preparation of patients for coronary intervention / I. A. Andrievskih, O. P. Lukin, A. A. Grafov // Cardiology. - 2013. - Vol. 126. - Suppl. 2. - [10th International Congress on Coronary Artery Disease, Florence].

На правах рукописи

Лукин Олег Павлович

КОРОНАРНАЯ ХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ С НИЗКИМИ АДАПТАЦИОННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород — 2014

Подписано в печать 25.02.2014. Формат 60 х 84 '/16. Усл. печ. л. 2,79

Тираж 100 экз. Заказ № 1921/14 Отпечатано в ООО «Типография ВК» 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел. 230-67-37