Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы возникновения фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана

На правах рукописи

Искандарян Шушаник Рафаеловна

ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

(14.00.06 - Кардиология) (14.00.44-Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Член-корр. РАМН, профессор Доктор мед. наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор мед. наук, профессор Доктор мед. наук, профессор

Елена Зеликовна Голухова Иван Иванович Скопин

Александр Вадимович Шпектор Али Ассадулаевич Гаджиев

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Защита диссертации состоится « 25 » февраля 2005 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 24 » января 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых и потенциально опасных осложнений раннего послеоперационного периода в кардиохирургии. Значительное число исследований указывает на высокую частоту возникновения ФП после операции протезирования клапанов, чем после аортокоронарного шунтирования (Creswell L., 1993, Asher С, 1998). Частота возникновения ФП после протезирования аортального клапана, по данным ряда авторов, колеблется от 19% до 49% (Creswell L., 1993, Ducceschi V., 2001, Orlowska-Baranowska Е.,2003). Несмотря на то, что ФП на сегодняшний день является одним из самых изученных нарушений ритма сердца, многие вопросы патофизиологии послеоперационной ФП остаются неясными. Предполагается роль сочетанного влияния множества до-, интра-и послеоперационных факторов на фоне сопутствующих морфологических и электрофизиологических изменений в миокарде предсердий.

Считается, что основным механизмом развития ФП является феномен риентри, возникающей при замедлении, фрагментации проведения по предсердиям, что приводит к удлинению деполяризации предсердий и отражается на продолжительности Р волны. Технические ограничения стандартной ЭКГ затрудняют получение достаточно точных характеристик Р волны (Levy S., 1997).

Среди маркеров высокого риска возникновения ФП, отражающие патоморфологический субстрат ФП, в настоящее время рассматривается регистрация низкоамплитудных, высокочастотных сигналов в конце Р волны, так называемых поздних потенциалов предсердий методом ЭКГ ВР и дисбаланс вегетативной нервной системы, определяемый методом оценки вариабельности сердечного ритма. Они применяются у больных на фоне правильного синусового ритма (Stafford P., 1997, Простакова Т.С., 1997, Буланова НА, 1998).

Необходимость поиска новых диагностических методик для прогнозирования нарушений ритма сердца определяется высоким риском развития осложнений, которые влекут за собой значительную заболеваемость, смертность и финансовые затраты.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются единичные работы, посвященные изучению ФП после операции протезирования аортального клапана, выявлению факторов риска развития данного вида нарушения ритма. Практически отсутствуют исследования с применением неинвазивных методов исследования: ЭКГ ВР, ВСР, ЧПЭхоКГ.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение предикторов возникновения ФП у пациентов с аортальными пороками сердца после операции протезирования аортального клапана.

Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости ФП у пациентов с аортальными пороками сердца после операции протезирования аортального клапана.

2. Оценить возможности неинвазивных методов диагностики (эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, стандартной электрокардиографии, электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма) в выявлении до-, интра-, послеоперационных предикторов возникновения ФП после протезирования аортального клапана.

3. С помощью мультивариантного логистического регрессионного анализа определить независимые предикторы возникновения ФП после операции протезирования аортального клапана.

Научная новизна.

Впервые в работе с применением современных методов статистического анализа проведено исследование факторов риска развития ФП у больных с аортальными пороками сердца после операции

протезирования аортального клапана, и выявлены независимые предикторы возникновения этого вида нарушения ритма сердца.

Данная работа является первой по применению результатов клинического исследования и ряда неинвазивных методов диагностики для прогнозирования пароксизмов ФП после операции протезирования аортального клапана.

Практическая ценность исследования.

Изучена диагностическая ценность ЭКГ ВР в Р-триггерном режиме усреднения для идентификации пациентов с ФП после операции протезирования аортального клапана.

Полученные результаты позволят в группах высокого риска развития послеоперационной ФП проводить профилактику с целью предотвращения пароксизмов в раннем послеоперационном периоде, тем самым улучшить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре и снизить стоимость лечения.

Положения выносимые на защиту.

Независимыми предикторами возникновения ФП являются пожилой возраст, пароксизмы ФП в анамнезе, удлинение дисперсии Р зубца и фильтрованной Р волны, увеличение толщины задней стенки левого желудочка, снижение максимальной скорости кровотока в ушке левого предсердия и длительное время искусственного кровообращения. Неинвазивные методы диагностики являются достаточно информативными для прогнозирования ФП после операции протезирования аортального клапана. Возникновение ФП в раннем послеоперационном периоде неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения и продлевает сроки пребывания пациента в стационаре.

Реализация результатов работы.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и

могут быть использованы в практической работе других кардиохирургических центров.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 7 научных работах.

Апробация работы. 10 июня 2004г.

Материалы диссертации изложены на VII и VIII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2003, 2004 гг.), на IX и X Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва 2003, 2004 гг.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 29 отечественных и 111 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 4 диаграммами и 6 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

Для решения поставленных задач проводилась клинико-диагностическая оценка до-, интра-, послеоперационных параметров у 70 пациентов с аортальными пороками сердца (60 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст составил 46.17± 13.06), которым было выполнено протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения по методике, разработанной в НЦССХ ИМАН. Бакулева.

Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов. Подавляющее большинство пациентов 60 (86%) были отнесены к Ш-^ ФК СН.

Критериями для исключения из исследования явились:

1.наличие хронической ФП;

2.имплантация ЭКС до и после операции.

По характеру поражения аортального клапана пациенты распределялись следующим образом: -преобладающий стеноз аортального клапана- 17 (24%); -преобладающая недостаточность аортального клапана-26 (37%); -комбинированное поражение аортального клапана: стеноз и недостаточность -27 (39%).

Этиология порока аортального клапана представлена в таблице 1. Таблица 1. Этиология аортального порока.

Количество пациентов, п (%)

Ревматизм 19(27.1)

ВПС

Двустворчатый АК 18(25.7)

Недостаточность АК 6 (8.6)

Первичный ИЭ 6(8.6)

Вторичный ИЭ

Ревматический порок 4(5.7)

Врожденный порок 11(15.7)

Дегенеративное поражение АК 5(7.1)

Синдром Марфана 1 (1.5)

Пациенты, которым выполнялись сочетанные вмешательства, такие как, аортокоронарное шунтирование, окутывание восходящей аорты, ушивание открытого овального окна, перевязка ушка ЛП, ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, резекция подаортальной мембраны преднамеренно были включены в исследование, чтобы оценить роль таких вмешательств на увеличение чувствительности предсердий к возникновению послеоперационной ФП.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе пациентов (п=20) были зафиксированы пароксизмы ФП в послеоперационном периоде, во 2-й группе (п=50) сохранялся синусовый ритм.

До операции всем пациентам проводился комплекс неинвазивных методов исследования: регистрация стандартной ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография, запись ЭКГ ВР,

вариабельность сердечного ритма, рентгенография, селективная коронарография (при наличии показаний).

У всех пациентов измерялась продолжительность Р волны во П стандартной отведении ЭКГ, дисперсия Р волны (разница между максимальной и минимальной длительностью Р волны).

Для получения ультразвукового изображения сердца использовались стандартные эхокардиографические доступы: парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ и верхушечный 4-х камерный доступ. Оценивался передне-задний размер левого предсердия в М-режиме из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ в конце систолы.

Для визуализации ушка левого предсердия использовались 2 стандартных среза: поперечный срез базальных отделов сердца на уровне створок аортального клапана (по короткой оси) и продольный 2-камерный срез в проекции длинной оси ЛЖ, в ряде случаев оптимальная визуализация достигалась в промежуточных позициях.

Оценка размеров ушка левого предсердия проводилась в 2-х камерном срезе по длинной оси. Планиметрически определялась плошадь ушка левого предсердия. Оценка состояния кровотока в ушке левого предсердия проводилась в импульсно-волновом допплеровском режиме и режиме цветового допплеровского картирования. При анализе допплеровского спектра потока в ушке левого предсердия измерялась максимальная систолическая скорость (в проксимальной/3 ушка левого предсердия).

ЭКГ ВР регистрировалась в ортогональных отведениях по системе Франка. В работе использовалась методика усреднения кардиоциклов по Р волне (Р-триггерный режим). С помошью алгоритма автоматически выбиралась представительная волна (образец), соответственно которой происходило распределение, подбор последующих кардиоциклов. Усреднению подвергались волны с коэффициентом корреляции не менее 0.97. Усредняли 150-200 кардиоциклов. Уровень шума после усреднения был ниже 1.0 мкв. Данные трех ортогональных отведений суммировались в

векторную величину (модуль) по формуле ч/х^уЧ-г2. В нашем исследовании оценивалась только продолжительность фильтрованной волны Р (Р1Р).

Всем больным выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма с помощью краткосрочных записей ЭКГ. Использовались следующие методы для вычисления параметров ВСР: временной РКК

50, и спектральный (ЬР/ЫР, ЬР, ИР).

Для выявления независимых предикторов развития ФП проводился регрессионный анализ. Оценка связи до-, интра- и послеоперационных параметров с развитием фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана производилась в унивариантном регрессионном анализе с помощью Х2-критерия Фишера и 1-критерия Стьюдента. Статистически достоверные параметры вносили в мультивариантный регрессионный анализ (обобщенная логистическая модель) для выявления независимых предикторов возникновения ФП после операции протезирования аортального клапана.

Для того чтобы учесть не только вклад каждого из показателей, но и влияние комбинации нескольких факторов, были использованы процедуры решения задач множественной регрессии, реализующие автоматический выбор тех переменных, которые оказывают существенное влияние на отклик, и отсеивание несущественных переменных (методы пошагового добавления и пошагового отбрасывания переменных).

Результаты исследовании и обсуждение

Общая встречаемость послеоперационной ФП в нашем исследовании составила 29% (20 пациентов), что сопоставима с данными литературы. Учитывались впервые возникшие после операции эпизоды ФП длительностью > 30 сек, регистрируемые на стандартной ЭКГ.

Чаще пароксизмы ФП сопровождались неритмичным учащенным сердцебиением (80%), общей слабостью (50%), реже отмечалась одышка (10%), головокружение (10%), дискомфорт в области сердца (15%), падение АД (15%), частое мочеиспускание и полиурия (5%).

В подавляющем большинстве случаев (70%-14 пациентов) приступы купировались в/в введением кордарона, 5% случаев (1 пациент) комбинацией кордарона и антагонистов кальция (верапамил) и 5% случаев (1 пациент) - комбинацией кордарона и дигоксина. В 10% случаев антиаритмическая терапия оказалась не эффективной, в связи с чем вытолнялась электроимпульсная терапия. У 2 (10%) пациентов приступы купировались самостоятельно.

Пик возникновения пароксизмов ФП приходился на вторые сутки после операции (30%), затем отмечалась тенденция к постепенному уменьшению частоты возникновения ФП (диаграмма 1). Диаграмма 1. Распределение пароксизмов ФП по послеоперационном дням

в

3

4

Количество 3 пациентов

2

1

0

1 23456789 10 11

Сутки после операции

При сравнительном анализе групп пациентов с послеоперационной ФП и без неё, из множества оцениваемых нами дооперационных клинических параметров, достоверно отличающимися оказались возраст и пароксизмы ФП в анамнезе.

Значимым показателем, ассоциирующимся с высоким риском развития ФП после операции по данным нашего исследования является возраст. В возрастной группе старше 60 лет послеоперационная ФП наблюдалась у 62% пациентов при общей встречаемости послеоперационной ФП 29% (диаграмма 2).

По данным многочисленных исследований пожилой возраст является независимым предиктором возникновения ФП как в общей популяции, так и

10

после кардиохирургических и торакальных операций (Almassi G., 1997, Amar D., 2002, Douglas P.,1985). К возникновению ФП предрасполагают инволютивные и патологические процессы, развивающиеся в миокарде, эндокарде и эпикарде предсердий при старении, в частности уменьшение количества и гипертрофия оставшихся кардиомиоцитов, прогрессирующее увеличение содержания фиброзной ткани и амилоидной субстанции, приводящее к фрагментации, расформированию слоев эндокарда, инфильтрации элементов эластина и коллагена, атрофии миоцитов предсердия, что в свою очередь приводит к замедлению или блокированию внутрипредсердного проведения (Spach M., 1986, Ausma P., 1997). Диаграмма 2. Частота встречаемости ФП в зависимости от возраста после операции протезирования аортального клапана.

ю 8

Количество ® пациентов 4

2 0

Пароксизмы ФП в анамнезе в исследуемой группе фиксированы были у 9 пациентов (13%). В этой группе пациентов пароксизмы ФП в послеоперационном периоде наблюдались достоверно чаще (67% по сравнению с 23% в группе без пароксизмов ФП в анамнезе). Наличие пароксизмов ФП в анамнезе ассоциируются с высоким риском возникновения ФП. Это можно объяснить утверждением, что «фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий», которое нашло подтверждение на модели сердца козы, где автоматический предсердный фибриллятор детектировал спонтанное купирование и вновь запускал аритмию залпом электрических стимулов. В начале, вызванная ФП

<40 40-49 50-59 60-69 >70

Возраст (годы)

прекращалась спонтанно, но после повторных запусков эпизоды становились более устойчивыми, пока не возникла персистирующая ФП с более частым предсердным ритмом (феномен электрического ремоделирования) (Щйек М., 1995).

По характеру поражения аортального клапана в группе с послеоперационной ФП превалировал аортальный стеноз, в группе без ФП-аортальная недостаточность (разница статистически не достоверна), комбинированное поражение аортального клапана встречалось почти одинаково ( таблица 2).

Таблица 2.Сравнительная клиническая характеристика пациентов.

Параметр Группа с ФП (n =20) Группа без ФП (n=50) Р

Возраст (годы) 57.75±8.6 41.54 ±11.6 0.0001

Пол М/Ж(п,%) 16(80) / 4(20) 44(88) /6(12) NS

Пароксизмы ФП в анамнезе (п,%) 6(30%) 3 (6%) 0.01

Аортальный стеноз Аортальная нед-ть Аорт, стеноз+нед-ть 8 (40%) 4(20%) 8 (40%) 9(18%) 22(44%) 19(38%) NS NS NS

ИБС 6 (30%) 6 (12%) NS

АГ 10(50%) 17(34%) NS

Сахарный диабет 1(2%) 2 (4%) NS

Площадь поверхности 2 тела, м 1.94±0.22 1.93±0.16 NS

кти 53.35±5.2 51.94 ±3.7 NS

ФК по МУНА I II III IV 0 2 (10%) 10(50%) 8 (40%) 2(4%) 6(12%) 32(64%) 10(20%) NS NS NS NS

В исследуемых группах мы не нашли достоверной разницы встречаемости ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Кроме оценки клинических факторов риска, что также проводили ряд зарубежных исследователей, впервые в нашей работе с применением неинвазивных методов исследования проводился анализ диагностических факторов риска развития ФП.

Среди дооперационных диагностических факторов статистически значимыми оказались: продолжительность и дисперсия Р зубца, длительность фильтрованной Р волны. Средние значения вышеуказанных показателей были достоверно больше в группе пациентов с ФП, чем в группе без ФП (таблица 3).

Таблица 3. Продолжительность Р зубца, его дисперсии и длительности

фильтрованной Р волны у пациентов с послеоперационной ФП и без неё.

Параметр Группа с ФП (п=20) Группа без ФП (п=50) Р

Продолжительность Р зубца 115.5± 10.9 104 ± 11.1 0.006

Дисперсия Р зубца 34.5 ± 8.6 27.6 ± 7.7 0.009

FiP 135.8 ±11.5 113.38 ± 11.1 0.0001

При сравнительном анализе чувствительности, специфичности и диагностической ценности этих показателей в прогнозировании развития ФП после операции протезирования аортального клапана, диагностически наиболее ценной оказалась величина фильтрованной Р волны.

Анализируя данные, мы выявили, что при пороговом значении фильтрованной Р волны> 125 мсек достигалась наилучшая чувствительность, равная 85%, при специфичности 84%. Сдвиг порогового значения показателя в сторону его увеличения повышал специфичность, но при этом снижалась чувствительность (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение диагностической ценности стандартной ЭКГ и

ЭКГ ВР

Р>110мс Р> 120 мс Дисперсия Р> 40мс Р1Г> 125мс FiP> 130мс

Чувствительность 85% 55% 60% 85% 80%

Специфичность 52% 84% 82% 84% 94%

ПЦПР 41% 58% 57% 68% 84%

ПЦОР 90% 82% 84% 93% 92%

ОПЦ 61% 76% 76% 84% 90%

В возрастной группе старше 50 лет чувствительность, специфичность и общая прогностическая ценность фильтрованной Р волны > 125 мсек составили 89%, 89% и 89% соответственно, таким образом, прогностическая ценность последнего увеличилась за счет повышения как специфичности, так и чувствительности.

Тем не менее, корреляции между возрастом и фильтрованной Р волной, а также размером левого предсердия не было выявлено. Это можно объянсить тем, что ЭКГ ВР отражает патоморфологический субстрат пароксизмальной ФП, а именно замедленную и/или фрагметриованную активность и позволяет выявлять пациентов с пароксизмальной ФП независимо от возраста и размера левого предсердия.

График 1. Корреляция между возрастом пациентов и ИР

График2.Корреляция между размером левого предсердия и ИР

Эхокардиографическими предикторами возникновения ФП после протезирования аортального клапана в нашем исследовании оказались: конечно-диастолический размер и объем ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки к задней стенки ЛЖ (таблица 5). Это можно объяснить гемодинамическими особенностями групп: как было показано выше, в группе с послеоперационной ФП по характеру поражения аортального клапана превалировал стеноз клапана, в группе без ФП - недостаточность клапана. В связи с этим в 1-й группе отмечается достоверное превышение толщины стенок ЛЖ, чем во 2-й группе пациентов с преобладающей аортальной недостаточностью, у которых достоверно больше оказались конечно-диастолический размер и объем ЛЖ.

Согласно данным Фремингемского исследования,

эхокардиографическими предикторами неклапанной ФП являются увеличение размеров ЛП, увеличение толщины стенок левого желудочка и снижение фракции укорочения. Авторы предположили, что дилатация левого предсердия связано со структурными и функциональными изменениями в миокарде ЛП, что способствует формированию волн риентри и возникновению ФП. С другой стороны, отсутствие ФП у многих пациентов с выраженной гипертрофией и дилатацией левых отделов сердца, можно объяснить отсутствием у них электрофизиологического субстрата (укорочение рефрактерного периода предсердий, дисперсия рефрактерности, задержка внутри- и межпредсердного проведения импульсов).

То, что увеличение размеров левого предсердия является независимым предиктором возникновения ФП подчеркивалась многими авторами (Горенцвит И.Э., 1990, Ducceschi V., 2001). Такой зависимости в нашем исследовании мы не выявили. Передне-задний размер левого предсердия в группах не отличался и составил в среднем 41.6± 7.9 мм в 1-й и 41.9 ± 6.7 мм во 2-й группе. Аналогичные результаты получили Douglas P. и соавт.(1985 ), Mathew J. и соавт. (1996), Almassi G. и соавт. (1997), Stafford Р.и соавт.(1997), Orlowska-Baranowska и соавт. (2003).

Параметры Группа с ФП Группа без ФП Р

ФВ ЛЖ,% 59.3 ±11.6 51.9±3.7 N8

КСР, мм 38.95 ±11.4 43.82 ±9.2 N8

КДР,мм 59.05 ± 12.5 66.94 ±11.9 0.016

КСО, мл 78.3 ± 57.9 94.2 ±51.3 N8

КДО, мл 182.6 ±93.2 243.7 ± 92.5 0.015

УО,мл 103.3 ±46.9 145.9 ±58.8 N8

ЛП, мм 41.6±7.9 41.9 ±6.7 N8

ТМЖП,мм 16.9± 1.9 14.98 ±3.6 0.027

ТЗС ЛЖ, мм 15.8 ±3.2 13.2 ±2.98 0.001

Масса миокарда, г 288.1 ±58.3 271.3 ±75.8 N8

ПГ на АК 71.4±41.3 42.6 ± 37.5 0.006

СГ на АК 44± 26.2 26.04 ± 24.6 0.009

ПУЛП, см2 5.3 ±2.2 4.9 ±1.5 N8

Максимальная 43.1 ±11.1 59.96 ±15.9 0.0001

СКУЛП,см/с

Рассматривая роль расширенного левого предсердия в генезе ФП, нельзя не коснуться новых данных о размерах и функции ушка левого предсердия, участвующего в развитии того же процесса Применение в клинике ЧПЭхоКГ вместе с импульсной допплерографией создало возможности для измерения размеров ушка левого предсердия и определения его функции при ФП, а также участия ушка левого предсердия в тромбообразовании

Рисунок . Площадь ушка левого предсердия, определяемая планиметрически и кровоток в ушке левого предсердия.

При проведении ЧПЭхоКГ до операции мы выявили достоверное снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия в группе пациентов с послеоперационной ФП. При пороговом значении показателя скорости кровотока в ушке ЛП < 40см/с чувствительность метода составила 60%, специфичность 96%, ПЦПР-85%, ПЦОР-86%, ОПЦ-86%. При этом площадь ушка левого предсердия в группах достоверно не отличалась.

Sparks P. и соавт.(1999) продемонстрировали, что сниженный кровоток в ушке левого предсердия ассоциируется с развитием ФП, а при восстановлении синусового ритма скорость кровотока увеличивается. Omran Н. и соавт. (1998) показали, что пик скорости опорожнения ушка ЛП значительно ниже после кардиоверсии у тех пациентов, у которых возникает рецидив ФП после восстановления синусового ритма.

Единственным достоверно отличающимся параметром при оценки состояния вегетативной нервной системы оказался временной показатель ВСР - PNN 50 , который был достоверно больше в группе без ФП. Однако при мультивариантном анализе этот параметр был не значимым, в связи с этим однозначно судить о роли дисбаланса вегетативной нервной системы в прогнозировании ФП после протезирования аортального клапана будет не совсем корректно.

Из интраоперационных параметров в группе пациентов с послеоперационной ФП время ИК и пережатия аорты достоверно превышали таковые в группе без ФП (таблица 6). При внесении этих параметров в модель мультивариантного регрессионного анализа удлинение времени ИК оказалось независимым предиктором возникновения послеоперационной ФП.

Общеизвестно, что достижения современной кардиохирургии обусловлены появлением аппарата ИК и хирургическое лечение аортальных пороков широкое применение получило именно после этого. Но также очевидно, что несмотря на усовершенствование техники, появлении новой аппаратуры, искусственное кровообращение с одной стороны обеспечивает

необходимые условия для проведения оперативных вмешательств на сердце, но с другой стороны вызывает ряд отклонений во всех органах и системах, чревато многими осложнениями и индуцирует стериотипную реакцию организма в ответ на повреждение в виде так называемого воспалительного синдрома.

Таблица 6. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров.

Параметр Группа с ФП Группа без ФП Р

Средняя время ИК, мин 171.15+ 52.2 133 + 33.2 0.0001

Средняя время пережатия аорты, мин 113.4+ 45.8 91 +30 0.019

Гипотермия, 28.65 + 1.3 28.8+ 1.7 N8

ВАБКП,% 0 0

Интраоперационный ацидоз 5 (25%) 7(14%) N8

Антеградная КП,% 14 (70%) 43 (86%) N8

Ретроградная КП, % 4 (20%) 3 (4%) N8

Антеградная /ретроградная 2 (10%) 3 (4%) N8

Кровяная коронарная перфузия, % 0 1(2%) N8

Как уже отмечалось выше, при необходимости осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Анализируя результаты, нами было получено, что сочетанные вмешательства не влияли на частоту встречаемости ФП.

Таблица 7. Характер сопутствующих вмешательств.

Группа с ФП Группа без ФП Р

Аортокоронарное шунтирование 6 (30%) 6(12%) N8

Окутывание восходящей аорты 1 (5%) 7(14%) N8

Пластика ДМЖП 0 1 (2%) N8

Перевязка ушка ЛП 1 (5%) 1 (2%) N8

Резекция подаортальной мембраны 0 1 (2%) N8

Ушивание ООО 1 (5%) 0 N8

Среди послеоперационных параметров, с возникновением ФП была связана длительность ИВЛ более 24 часов. При сравнительном анализе большее число послеоперационных осложнений наблюдались в группе с ФП, среди них: респираторный дистресс синдром взрослых, острая сердечная недостаточность, пневмония, постгипоксическая энцефалопатия, однако разница статистически не значима. Мы также не выявили корреляции между развитием послеоперационной ФП и метаболическими, электролитными нарушениями, послеоперационным перикардитом.

Возникновение ФП после операции значительно удлиняло сроки пребывания в стационаре (включая пребывание в реанимационном отделении и в палате).

Таблица 8.Длительность пребывания пациентов в стационаре и в отделении реанимации.

Группа с ФП Группа без ФП Р

Длительность пребывания в стационаре 4.45± 5.1 1.1 ±0.2 0.0001

Длительность пребывания в реанимационном отделении 21.4± 7.3 15.2± 3.7 0.0001

При проведении унивариантного регрессионного анализа мы выявили 16 до-, интра- и послеоперационных параметров, связанных с развитием фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана, которые были внесены в обобщенную логистическую модель и методом пошагового добавления и отбрасывания определены следующие независимые предикторы: пожилой возраст, пароксизмы ФП в анамнезе, увеличение толщины задней стенки ЛЖ, увеличение дисперсии Р зубца, удлинение фильтрованной Р волны, снижение максимальной скорости кровотока в ушке левого предсердия, увеличение времени ИК ( таблица 9 ).

Выявление пациентов с высоким риском развития ФП после операции протезирования аортального клапана позволит выработать оптимальную тактику профилактики и лечения послеоперационной ФП.

Таблица 9.Независимые предикторы возникновения фибрилляции

предсердий после операции протезирования аортального клапана.

Показатели Унивариантный регрессионный анализ(р) Мультиваринантный регрессионный анализ ОЯ

В Р

Возраст 0,0000 2,0314 0,0003 1,1765

ФП в анамнезе 0,0103 1,0452 0,0021 2,8558

КДР 0,0103 0,0521 1,0000 0,3702

кдо 0,0295 0,1214 0,9504 0,2541

тмжп 0,0243 0,0023 0,8563 0,1473

тзс 0,0008 0,9541 0,0001 2,1811

Макс СКУЛП 0,0002 0,3985 0,0053 0,8882

Длительность Р зубца 0,0017 0,0120 0,0945 0,9564

Дисперсия Р зубца 0,0001 1,7140 0,0011 1,0267

Длительность Fip 0,0000 1,0001 0,0045 1,0254

РММ50 0,0042 0,0214 0,7264 0,5747

Время ИК 0,0006 0,9541 0,0091 0,9216

Пережатие аорты 0,0213 0,4137 0,9851 0,9874

ИВЛ>24ч 0,0009 0,0214 0,5231 0,8457

Длительность пребывания в реанимации 0,0000 0,8421 0,2671 0,9487

Длительность пребывания в стационаре 0,0000 1,4021 0,0026 1,020

Константа 4,1799

Р - коэффициент уравнения регрессии

Выводы

1. Фибрилляция предсердий является частым осложнением после операции протезирования аортального клапана в раннем послеоперационном периоде и возникает в 29% случаев.

2. Независимыми дооперационными предикторами возникновения фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана, выявленными при мультивариантном регрессионном логистическом анализе, являются пожилой возраст, пароксизмы фибрилляции предсердии в анамнезе, увеличение толщины задней стенки левого желудочка, удлинение дисперсии Р зубца и фильтрованной Р волны, снижение максимальной скорости кровотока в ушке левого предсердия.

3. Удлинение времени искусственного кровообращения является единственным независимым интраоперационным предиктором возникновения ФП.

4. Метод ЭКГ ВР позволяет выявить пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана независимо от размера левого предсердия и возраста. При пороговом значении продолжительности фильтрованной Р волны >125мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 85%, при специфичности 84% и общей предсказывающей ценности 84%.

5. Наличие фибрилляции предсердий оказывает неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и удлиняет сроки пребывания пациентов в стационаре.

Практические рекомендации

1. Метод ЭКГ ВР в Р-трштерном режиме усреднения может быть рекомендован для прогнозирования развития фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана (определение длительности фильтрованной Р волны).

21

2. Пожилых пациентов с аортальным стенозом, с пароксизмами ФП в анамнезе, увеличением продолжительности фильтрованной Р волны, дисперсии Р зубца, увеличением толщины стенок левого желудочка, снижением скорости максимального кровотока в ушке левого предсердия следует отнести к группе высокого риска возникновения ФП после операции протезирования аортального клапана.

3. В группе пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана необходимо проведение профилактической терапии в послеоперационном периоде, учитывая ограниченные возможности консервативной терапии у пациентов с аортальными пороками сердца до операции.

4. Для предупреждения развития ФП в раннем послеоперационном периоде рекомендовано по возможности стремиться к ограничению времени искусственного кровообращения.

Список работ.

1. Искандарян Ш.Р. « Клинические предикторы возникновения фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана».// Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Седьмая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Москва, май 2003г.-стр.242

2. Скопин И.И., Голухова Е.З., Искандарян Ш.Р., Мироненко М.Ю., Какучая Т.Т., Круглова М.В. "Анализ факторов риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана". // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь 2003г.-стр.38

3. Искандарян Ш.Р., Какучая Т.Т. "Возможности применения метода ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий после

операции протезирования аортального клапана". // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Восьмая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Москва, май 2004г.-стр. 389

4. Искандарян Ш.Р. "Пароксизмы фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана: частота встречаемости, клинические и диагностические предикторы". // Медицинские науки, №3, 2004.-стр.7-12

5. Скопин И.И., Голухова Е.З, Искандарян Ш.Р. "Предикторы возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после протезирования аортального клапана". // Медицинские науки, № 1, 2005.-стр.21-25

6. Искандарян Ш.Р. "Фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана: независимые предикторы возникновения пароксизмов".// Аспирант и соискатель, №5,2004г.- стр.472-475

7. Искандарян Ш.Р. "Применение неинвазивных методов исследования для оценки риска развития пароксизмов фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана."// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь 2004г.-стр.370

Принято к исполнению 17/01/2005 Исполнено 18/01/2005

Заказ № 555 Тираж: 100 экз.

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

С первых шагов развития кардиохирургии стало очевидно, что нарушение ритма сердца являются наиболее частым и опасным осложнением раннего послеоперационного периода и нередко усугубляют тяжесть основного заболевания [39,94].

Среди больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, наиболее часто в раннем послеоперационном периоде встречается фибрилляция предсердий и, по данным ряда авторов, наблюдается в основном после митрального и многоклапанного протезирования, реже после протезирования аортального клапана [15,22,26,39,122]. Однако данные в литературе противоречивы.

Анализируя факторы риска развития ФП после операции на сердце, Craig R. Asher и соавт. (1998) выявили, что пароксизмы ФП чаще возникают после оперативных вмешательств на клапанах (36.7%), чем после аортокоронарного шунтирования (27.5%). При сравнении результатов после протезирования аортального и митрального клапанов частота возникновения ФП практически не отличалась (36.9% и 35% соответственно) [41].

К наиболее серьезным и опасным осложнениям ФП относят тромбоэмболии, особенно эмболии в сосуды головного мозга [73, 137,138].

Присоединение ФП у больных с пороками сердца у 73.7% приводит к формированию недостаточности кровообращения [20].

Показатель смертности возрастает в среднем в два раза в сравнении с сопоставимыми по полу и возрасту группами контроля [73,92,98].

Тромбоэмболические осложнения, раннее развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, увеличение риска внезапной смерти определяют интенсивное развитие диагностических методов, позволяющих прогнозировать возникновение пароксизмов ФП.

В основе развития ФП, помимо морфологических изменений (дилатация предсердий и желудочков, фиброз и калыдиноз аорты, митрального и аортального клапана), также имеют место нарушения внутри-и межпредсердной проводимости, наличие слабости синусового узла. Считается, что основным механизмом развития ФП является феномен риентри, возникающей при замедлении, фрагментации проведения по предсердиям, что приводит к удлинению деполяризаций предсердий и отражается на продолжительности Р волны. Технические ограничения стандартной ЭКГ затрудняют получение достаточно точных характеристик Р волны [17,18, 100].

Среди маркеров высокого риска возникновения ФП в настоящее время рассматривается регистрация низкоамплитудных, высокочастотных сигналов в конце Р волны, так называемых поздних потенциалов предсердий, методом ЭКГ BP и дисбаланс вегетативной нервной системы, определяемым методом оценки вариабельности сердечного ритма. Они применяются у больных на фоне правильного синусового ритма [5,13,23,127].

Применение в клинике ЧПЭхоКГ вместе с импульсной допплерографией создало возможности для измерения размеров ушка левого предсердия и определения его функции при ФП, а также участия ушка левого предсердия в тромбообразовании. Ряд авторов указывают, что с помощью измерений функции ушка левого предсердия можно предсказать развитие пароксизмов ФП после операции [32,95,111].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются единичные работы, посвященные изучению ФП после протезирования аортального клапана, выявлению факторов риска развития после операции. Практически отсутствуют исследования с применением неинвазивных методов исследования: ЭКГ BP, ВСР, ЧПЭхоКГ.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение предикторов возникновения ФП у пациентов с аортальными пороками сердца после операции протезирования аортального клапана.

Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости ФП у пациентов с аортальными пороками сердца после операции протезирования аортального клапана.

2. Оценить возможности неинвазивных методов диагностики (эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма) в выявлении до-, интра-, послеоперационных предикторов возникновения ФП после протезирования аортального клапана.

3. С помощью мультивариантного логистического регрессионного анализа определить независимые предикторы возникновения ФП после операции протезирования аортального клапана.

Практическая и научная значимость

Впервые в работе с использованием методов мультивариантного логистического регрессионного анализа проведено исследование факторов риска развития ФП у больных с аортальными пороками сердца после операции протезирования аортального клапана, и выявлены независимые предикторы возникновения этого вида нарушения ритма сердца.

Данная работа является первой по применению результатов клинического исследования и ряда неинвазивных методов диагностики для прогнозирования пароксизмов ФП после операции протезирования аортального клапана.

Впервые изучена диагностическая ценность ЭКГ BP в Р-триггерном режиме усреднения для идентификации пациентов с ФП после операции протезирования аортального клапана.

Полученные результаты позволят в группах высокого риска развития послеоперационной ФП проводить профилактику с целью предотвращения пароксизмов в раннем послеоперационном периоде, тем самым улучшить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре и снизить стоимость лечения.

Положения выносимые на защиту

1 .Независимыми предикторами возникновения фибрилляции предсердий являются пожилой возраст, пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе, удлинение дисперсии Р зубца и фильтрованной Р волны, увеличение толщины задней стенки левого желудочка, снижение максимальной скорости кровотока в ушке левого предсердия и длительное время искусственного кровообращения.

2.Неинвазивные методы диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, ЭКГ BP) являются достаточно информативными для прогнозирования фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана.

3.Возникновение фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения и продлевает сроки пребывания пациента в стационаре.

Выводы

1. Фибрилляция предсердий является частым осложнением после операции протезирования аортального клапана в раннем послеоперационном периоде и возникает 29% случаев.

2. Независимыми дооперационными предикторами возникновения фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана, выявленными при мультивариантном регрессионном логистическом анализе, являются пожилой возраст, пароксизмы фибрилляции предсердии в анамнезе, увеличение толщины задней стеики левого желудочка, удлинение дисперсии Р зубца и фильтрованной Р волны, снижение максимальной скорости кровотока в ушке левого предсердия.

3. Удлинение времени искусственного кровообращения является единственным независимым интраоперационным предиктором возникновения ФП.

4. Метод ЭКГ BP позволяет выявлять пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана независимо от размера левого предсердия и возраста. При пороговом значении продолжительности фильтрованной Р волны >125мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 85%, при специфичности 84% и общей предсказывающей ценности 84%.

5. Наличие фибрилляции предсердий оказывает неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и удлиняет сроки пребывания пациентов в стационаре.

Практические рекомендации

1. Метод ЭКГ BP в Р-триггерном режиме усреднения может быть рекомендован для прогнозирования развития фибрилляции предсердий после операции протезирования аортального клапана (определение длительности фильтрованной Р волны).

2. Пожилых пациентов с аортальном стенозом, с пароксизмами ФП в анамнезе, увеличением продолжительности фильтрованной Р волны, дисперсии Р зубца, увеличением толщины стенок левого желудочка, снижением скорости максимального кровотока в ушке левого предсердия следует отнести к группе высокого риска возникновения ФП после операции протезирования аортального клапана.

3. В группе пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий после протезирования аортального клапана необходимо проведение профилактической терапии в послеоперационном периоде, учитывая ограниченные возможности консервативной терапии у пациентов с аортальными пороками до операции.

4. Для предупреждения развития ФП в раннем послеоперационном периоде рекомендовано по возможности стремиться к ограничению времени искусственного кровообращения.