Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предикторы кардиального риска у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты

На правах рукописи

ЛАЗАРЕНКО ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ КАРДИАЛЬНОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

14.01.05-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4840189

Москва, 2011

1 7 ^ Р. 2311

4840189

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, академик РАМН

Бокерия Лео Аптонович

Официальные оппоненты:

Гиляревский Сергей Руджерович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной кардиологии для больных острым инфарктом миокарда НИИ им. Н.В. Склифосовского Какучая Tea Тамазовна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неинвазивной аритмологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится года в «......» часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «

2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Прогнозирование кардиальных осложнений, диагностика бессимптомной формы ишемической болезни сердца, ранних стадий сердечной недостаточности является крайне важной и первоочередной задачей при планировании проведения больших сосудистых операций. Особенно это касается пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты.

У пациентов оперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты частота развития послеоперационных кардиальных осложнений составляет 2,1-5,6%, в том числе летальность от кардиальных причин 0,3-3,5% (Lee Т., 1999, Boersma Е., 2001; Poldermans D., 2006).

Для пациентов, подвергающимся несердечным операциям (в том числе и резекции аневризмы аорты), разработаны различные виды шкал для оценки интра- и постоперационных факторов риска: Goldman- Detsky (1977, 1986 гг); стратификационные модели интраоперационного риска, такие как Glasgow Aneurysm Score (1994), the Leiden Risk Model (1995), а также VBHOM-vascular biochemistry and haematology outcome model (2005). Однако все они достоверно предсказывают осложнения и смертность только в группах высокого риска. При этом ни в одной из используемых моделей не учитывается наличие у пациентов безболевой ишемии миокарда и начальных стадий сердечной недостаточности.

В то же время многими авторами показано, что распространенность безболевой ишемии миокарда варьирует в пределах 9-57% (Адамян, К.Г., 1996 год; Карпов, Ю.А., 1992 год; Koistinen, М. J., 1990 год). А летальность, обусловленная «большими» кардиальными событиями у пациентов с безболевой ишемией миокарда составляет

по данным разных авторов от 0,6% до 23% (Schoenenberger A.W., R Kobza, 2009; Feringa H.H. с соавторами,2007).

В нашей стране разработаны алгоритмы лечения пациентов при сочетанном поражении двух и более артериальных бассейнов (А.А Спиридонов, Покровский В.П., Белов Ю.В., С.Г Амбатьелло, В.С Аракелян, Казанчана П.О., Никитина Е.А.). В основном все работы касаются хирургических аспектов этой проблемы, определения этапности оперативного лечения и не решают проблему кардиальных осложнений.

Вместе с тем принципиально важным является не только выявление скрытых форм ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, но и оценка влияния этих факторов на интра- и послеоперационный период независимо от вида оперативного лечения.

В связи с чем была определена цель и задачи настоящего исследования Цель исследования:

Оптимизация диагностики ранних стадий ИБС, сердечной недостаточности, а также прогнозирования кардиальных осложнений у больных, оперируемых по поводу аневризмы брюшной аорты.

В соответствии с поставленной целью поставлены следующие задачи:

1. По данным клинико-инструментального обследования выявить частоту встречаемости ишемической болезни сердца, в том числе безболевой формы у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты.

2. Изучить взаимоотношение между содержанием биомаркеров (BNP, гомоцистеин, металлопротеиназы-9) и клинико-нструментальными

данными и определить их место в структуре методов раннего выявления ИБС, сердечной недостаточности.

3. Определить независимые маркеры ишемической болезни сердца у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты.

4. Выявить независимые факторы риска возникновения кардиальных осложнений после операций на брюшном отделе аорты.

Научная новизна работы

В работе впервые проведен комплексный анализ и сопоставление результатов неинвазивных (трансторакальная ЭхоКГ, стресс ЭхоКГ с дипиридамолом), инвазивных (коронарография) методов исследования и концентрацией биомаркеров крови (мозговой натрийуретический пептид, гомоцистеин, металлопротеиназа-9) при диагностике ишемической болезни сердца, включая безболевую форму, а также сердечной недостаточности в начальных стадиях у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты. Впервые показана возможность использования биомаркеров в качестве предикторов кардиальных осложнений и ранней послеоперационной летальности у данной группы пациентов. Практическая значимость работы

Представления о значимости конкретных прогностически неблагоприятных факторов в развитии ишемии и инфаркта миокарда в интра- и раннем послеоперационном периодах и использование разработанной стратификации риска дает возможность практическим врачам провести тщательный отбор пациентов перед хирургическим вмешательством, а также позволяют снизить частоту тяжелых коронарных осложнений раннего послеоперационного периода и летальных исходов вследствие кардиальных причин.

Результаты данной работы могут быть применимы и к другим видам реконструктивных сосудистых операций. Сделанные в ходе исследования выводы, схемы определения операционного риска могут с успехом использоваться в отделениях сосудистой хирургии. Полученные данные могут быть включены в программы подготовки специалистов - кардиологов, анестезиологов, сосудистых хирургов. Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения артериальной патологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм обследования больных с аневризмой брюшного отдела аорты, включающий клинико-инструментальные методы обследования, в сочетании с биомаркерами плазмы крови (гомоцистеин, мозговой натрийуретический пептид, металлопротеиназа-9) позволяет увеличить эффективность диагностики ишемической болезни сердца, особзнно безболевой (асимптомной) формы, а также сердечной недостаточности.

2. В основе высокой диагностической способности стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда в сочетании с определением биомаркеров лежит возможность определения функционального состояния миокарда при ишемической болезни сердца, что позволяет определить этапность оперативного вмешательства у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты.

3. Применение гомоцистеина, мозгового натрийуретического пептида, а также матриксной металлопротеиназы-9 на дооперационном этапе позволяет прогнозировать риск кардиальных осложнений у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации представлены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й, 14-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2006, 2007, 2008, 2010). На 12-ом, 13-ом, 14-ом, 15-ом, 16-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010). Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе, 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

В структуру диссертации включены введение, пять глав, в том числе, обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, две главы, посвященные собственным исследованиям и обсуждению полученных результатов, заключение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 5 рисунков, 6 диаграмм библиографический указатель состоит из 32 отечественных и 168 зарубежных источника. Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных.

В отделении хирургического лечения артериальной патологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН обследованы 50 пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) в возрасте от 47 до 77 лет (средний возраст составил 63,2 ± 7,87 лет), среди них 46 мужчин. У всех пациентов диагностирована аневризма брюшного отдела аорты. По данным ультразвукового метода

исследования средняя величина аневризмы составляла 63,28 мм ± 18,01мм. Средняя длительность анамнеза АБА составила 12,6 мес.

Артериальная гипертснзия диагностирована у 43 (86%) больных, из которых у 13 (30%) пациентов выявлена II степень и III степень у 30 больных (70%).

Средняя длительность анамнеза артериальной гипертензии составила 6,14 лет±7,23 (максимум 35 лет, минимум 1 год).

Ишемическая болезнь сердца выявлена у 33 пациентов (61,7%). Из них клинически коронарная недостаточность проявлялась у 67% пациентов в виде стенокардии напряжения ФК I у 6 (18%) больных, ФК II у 11(33%), ФК III у 5 (15%) больных по классификации канадской ассоциации кардиологов (CCS).

По результатам обследования (данным анамнеза, ЭКГ, суточного мониторирсванкя ЭКГ по Холтеру, ЭХО-КГ, коронарографии, безболевая форма ИБС диагностирована у 11 пациентов (33 %). Из них I тип безболевой ишемии миокарда по классификации P.F. Cohn (2003 год) выявлен у 2 пациентов, II тип у 6 пациентов и III тип диагностирован у 2 пациентов и ишемическая кардиомиопатия выявлена у одного пациента.

Средняя длительность анамнеза ИБС составила 10,6 лет (максимум 30 лет, минимум 1 год).

До операции пациенты получали медикаментозную терапию: бета-адреноблокаторы (34%), ингибиторы АПФ (54%), блокаторы кальциевых каналов (22%), статины (22%), диуретики (16%).

Из основных факторов риска (за исключением пола и возраста) наиболее часто встречались артериальная гипертензия (86%); гиперхолестеринемия (57,1%); курение (66 %); сахарный диабет (10 %); почечная патология (мочекаменная болезнь,

пиелонефрит, диабетическая нефропатия), которая по данным анамнеза диагностирована в 12% случаев; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе встречались у 12% пациентов; наличие мультифокального атеросклероза (сопутствующее поражение брахиоцефальных сосудов, артерий нижних конечностей по данным УЗИ) выявлено в 50 % случаев.

По результатам обследования из 50 пациентов прооперированы 46. В зависимости от исходного статуса пациента выполнялись следующие виды оперативного лечения резекция аневризмы брюшной аорты 1 этапом выполнена 29 пациентам (63%); резекция аневризмы 2 этапом (после предшествующей АКШ)- 13 пациентам (28%); одномоментная операция резекции АБА и ЭАЭ из ВСА- 2 пациентам (4%); одномоментная резекция АБА и миниинвазивная реваскуляризация миокарда- 4 больным (8,6%), ЭАЭ из ВСА 1 этапом - 5 пациентам (11%).

Критериями включения в исследование считали: наличие показаний к резекции аневризмы брюшной аорты.

Из исследования были исключены пациенты с сопутствующей, требующей хирургической коррекции клапанной патологией, выраженной дисфункцией клапанов на фоне ИБС, аневризмой ЛЖ, стенокардией напряжения IV ФК по CCS, недостаточностью кровообращения IV ФК по NYHA.

В связи с поставленными задачами всем пациентам до операции проводился комплекс обследования, включающий: 1. неинвазивные исследования: стандартная электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки,

трансторакальная ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, стресс ЭхоКГ с дипиридамолом, сцинтиграфия миокарда с Т1201 с • дипиридамолом, дуплексное сканирование

брахиоцефалышх артерий, брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей; 2. стандартное лабораторное обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, липидный профиль, гомоцистеин плазмы крови, мозговой натрийуретический пептид, металлопротеиназа-9 крови; 3. инвазивные исследования: коронароангиография

Статистический анализ проводился с использованием ППП Statistica версия 6.0. Все полученные данные обрабатывались методами современного статистического анализа с использованием t-критерию Стыодента (при нормальном распределении) и с помощью U-критерия Манна-Уигни для относительных величин. Логистическая регрессия применялась для определения факторов влияющих на развитие кардиальных осложнений. Для исследования взаимосвязи между переменными использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Чувствителыюсть= ИП х 100% / ИП+ЛО; Специфичность= ИО х 100% / ИО+ЛП; (О.Ю. Реброва, 2002, В. Боровиков, 2003, Э.А. Вуколов, 2004, A.A. Халявин, 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По данным ЭКГ покоя ИБС была диагностирована у 16 (48,5%) пациентов на основании изменения конечного сегмента комплекса QRST, еще у 6 (18,2%) пациентов ИБС была заподозрена в связи с наличием блокады левой и/или правой ножек пучка Гиса. В результате суточного мониторирования ИБС выявлена еще у 5 пациентов. При этом безболевая ишемия миокарда выявлена у 7 пациентов из 11 (64%).

При проведении ЭхоКГ в состоянии покоя не было зарегистрировано грубых анатомических изменений клапанного аппарата. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка в состоянии покоя в

среднем составила 57,7 SD±7,98 % (мин. 38%, макс. 71%). У 43 пациентов (86% случаев) ФВ была нормальной (больше 55%). У 7 пациентов (14%) ФВ составила менее 50%. При этом достоверной разницы (р>0,05) между пациентами с ИБС (ФВ 55 ± 8,38%) и пациентами без ИБС (ФВ была 61 ± 4,76%) не получено. Также отсутствовали достоверные различия между группами пациентов с симптомным и асимптомным характером течения ИБС с нормальной фракцией выброса. Специфичность метода по нашим данным составила 86,6%; Чувствительность была равна 50%.

Сердечная недостаточность 1 ФК (более 7 МЕТ) зарегистрирована в 14 случаях (35,8%), 2 ФК (5 МЕТ) у 12 больных (31%) и 3 ФК НК (2-3 МЕТ) диагностирована у 13 пациентов (33%).

У пациентов, вошедших в исследование одышка в 62% случаев (у 31 пациента), чувствительность признака в нашем исследовании составила 64,3%, специфичность 45,5%.

По данным ЭхоКГ (КДР > 55 мм) сердечная недостаточность выявлена в 28 случаях (73,6%). И только у 7 пациентов (18,4%) диагностирована систолическая сердечная недостаточность со снижением ФВ менее 45%.

Учитывая высокий риск ишемической болезни сердца у данной категории больных, всем пациентам выполнялась селективная коронарография.

При анализе 50 коронарограмм определено 152 локальных сужений коронарных артерий (КА) и 26 окклюзий. У 37 (74%) пациентов выявлены поражения коронарных артерий, при этом гемодинамически значимые поражения коронарных артерий (> 50%) зарегистрированы у 33 (66%) пациентов: у 6 больных диагностировано стенозирование 1 коронарной артерий, у 4 пациентов- 2 КА и у 23 больных - 3 и более КА.

При детальной оценке поражения коронарного русла выявлено преобладание поражения ПМЖВ (100%), стенозы Г1КА выявлены в 91% случаев, ОВ в 84,8%, стеноз ствола ЛКА разной степени значимости встречался у 8 пациентов (18,8%), из них у 5 пациентов диагностированы гемодинамически значимые стенозы, у одного - окклюзия ствола ЛКА.

Стеноз в устье ПМЖВ и ОВ более 70% (эквивалент ствола ЛКА) выявлен у 8 пациентов (диаграмма 1).

40

35

- 30

— 25

»- о 20

5 15

X 10

5

0 -

СН 1

в ствол ЛКА а ПМЖВ я ОВ и ВТК ■ ЗБВ х ДВ к ПКА

Диаграмма 1. Сочетание пораженных коронарных артерий у пациентов с разными вариантами течения ишемичеекой болезни сердца.

У пациентов со стенокардией напряжения I функционального класса по Канадской классификации одинаково часто встречались поражения правой коронарной артерии и огибающей ветви; у больных СН II ФК по CCS преобладали поражения передней межжелудочковой ветви, следующим по частоте встречалось поражение ПКА, затем ОВ и ВТК; у пациентов со стенокардией напряжения III ФК одинаково часто диагностировались стенозы ОВ и ПКА, а также ПМЖВ и ствола ЛКА. У пациентов с безболевой ишемией миокарда выявлялось в процентном соотношении большее количество пораженных артерий в различном сочетании, чем при других вариантов течения ИБС.

При сопоставлении полученных нами данных, морфологическое состояние коронарных артерий, выявленное при селективной

коронарографии у больных с ЛБА в сочетании с безболсвой и различными функциональными классами симптомной ИБС не имеет достоверных отличий (таблица 1).

1 группа 2 группа 3 группа

Зх сосудистое поражение р= 0,057 р= 0,77 р= 0,622

ПКЛ 70-100% р= 0,09 р= 0,08 р= 0,74

ОВ 70-100% р= 0,807 р= 0,24 р= 0,826

ПМЖВ 70-100% р= 0,68 р= 0,59 Р= 0,72

Таблица 1. Сравнение групп пациентов с различными классами стенокардии напряжения и пациентов с безболевой ишемией миокарда Примечание: 1 группа сравнения - со СН 1 ФК, 2 группа сравнения - со СН2 ФК, 3 группа сравнения- со СН 3 ФК

Анализ полученных данных показал, что пациенты с немой ишемией миокарда не имеют сколь либо значимых отличий в выраженности поражение коронарного русла от больных с симптомной ИБС.

При выраженности стеноза коронарных артерий более 50%, с целью выявления коронарного и миокардиального резерва выполнялась стресс ЭхоКГ или сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом произведена 16 пациентам, из них в 5 случаях проба признана положительной, у 11 пациентов отрицательная.

При сравнении результатов стресс-ЭхоКГ с коронарографией, поражение ПМЖВ выявляемое стресс-тестом отмечено у 1 пациента, а при КГ в бассейне ПМЖВ выявлено 4 гемодинамически значимых сужения. Поражение в бассейне ОВ: при КГ выявлено 5 гемодинамически значимых сужения, при стресс-ЭхоКГ - у 3 пациентов. В бассейне ПКА при КГ выявлено 3 гемодинамически значимых стеноза, при стресс-ЭхоКГ - у 1 больного (диаграмма 2.).

ss Стресс ЭхоКГ й КГ

диаграмма 2. Сравнение результатов стресс Эхо КГ и коронарографии.

Таким образом, при сопоставлении результатов стресс ЭхоКГ с данными коронарографии, чувствительность стресс Эхо-КГ с дипиридамолом составила 45 %, специфичность 100%. Положительная предсказательная ценность и отрицательная предсказательная ценность равна 100% и 45% соответственно.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об ограничении рутинных методов диагностики в выявлении бессимптомной формы ишемической болезни сердца и оценки выраженности сердечной недостаточности, а также степени ее компенсации при медикаментозной терапии.

В связи с чем у всех пациентов определялась концентрация натрийуретического пептида типа В (BNP), гомоцистеина и матриксной металлопротеиназы-9.

Показатели BNP определялись у 50 больных с АБА. Все вошедшие в исследование пациенты были разделены на две группы: в первую группу (n=î7) вошли пациенты с АБА без ИБС, у которых после проведенного обследования, включавшего ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографию наличие заболевания сердца было исключено. Вторую группу (п=33) составили пациенты с АБА в сочетании с подтвержденной ИБС. Была получена статистически достоверная разница при сравнении пациентов с безболевой формой ИБС и больных АБА без ИБС, средние значения BNP составили 222,51±297,03 пг/мл и 77±48,7 пг/мл соответственно при р<0,05 (таблица 2).

I ФК 11 ФК Ш ФК б/б ИБС ИБС нет

п(6) п(11) п(5) п (Ю) п (18)

BNP, 99,06 113,75 168,85 222,51 77

пг/мл SD ±79,59 SD ±130,97 SD ±30,39 SD ±297,03 SD ±48,7

25-75 % 44,16135,01 38,95-134,41 168,26186,23 56,87-209,2 41,74117,71

Примечание: р м> 2.4 3.4 >0,05; Р 4-5<о,05

Таблица 2. Концентрация BNP у пациентов с АБА в зависимости от наличия и вида ИБС.

При проведении пошагового мультивариантного анализа получено, что при концентрации BNP более 100 пг/мл у пациентов с АБА относительный риск (ОР) ИБС составляет 2,19 (ДИ 95% от 0,87 до 5,49; р=0,051).

При использовании мозгового натрийуретического пептида в качестве маркера поражения коронарного русла получены данные, свидетельствующие о достоверном повышении уровня BNP у пациентов со стенозами 1, 2 и Зх коронарных артерий.

Так, в группе пациентов с гемодинамически незначимыми поражениями коронарных артерий средний уровень BNP составил 67,7±48,0 пг/мл, в то время как при гемодинамически значимых поражениях 1 и более КА средняя концентрация BNP составляла от 89,49 (SD±63,96) пг/мл до 173,81 (SD±202,79) пг/мл. При этом отмечаются более высокие цифры BNP у пациентов с поражением Зх и более коронарных артерий (р<0,025).

Получена статистически значимая прямая тесная корреляция между концентрацией BNP и наличием стенозов коронарных артерий (г=0,361, р=0,0137), стволом JlKA(r=0,470, р=0,0126), и отрицательная корреляция между BNP и поражением ПКА (г=-0,362, р=0,01).

Повышение уровня гомоцистеина выявлено у 43 (86%) пациентов с аневризмой брюшной аорты. Средний уровень гомоцистеинемии составлял 19,17 мкмоль/л (SD± 10,53, min. 6,0 шах. 61,0 мкмоль/л ).

При анализе показателей гомоцистеина у пациентов с АБА получено, что при стенозах 3-х и более коронарных артерий уровень гипергомоцистеинемии был достоверно выше: 1-2 КА 15,9 мкмоль/л (SD±3,5) - 10,68 Мкмоль/л (SD±1,7) и 3 КА 21,69 мкмоль/л (SD±10,34). При этом достоверных отличий между группами пациентов с гемодинамически значимыми поражениями КА и пациентами без поражений КА получено не было.

Тесная прямая корреляция была получена между гомоцистеином и фракцией выброса ЛЖ (г=0,31, р=0,038); НДФ (г= -0,42, р=0,032); тесная обратная связь с триглицеридами (г=-0,615, р=0,033). Прослеживается более сильная корреляция при увеличении концентрации гомоцистеина выше 20 мкмоль/л: с ИБС выявлена прямая умеренная корреляция (г= 0,296, р=0,04); ФВ (г=0,39, р=0,04); а также обратная корреляция с ЗПС (г=-0,31, р=0,04); АБА (г=-0,46, р=0,01) и летальностью (г=0,31, р=0,04).

Повышенный уровень металлопротеиназы-9 был выявлен во всех группах. Средняя концентариция ММП-9 составила 158,04 SD± 73,56 нг/мл (min 38,25 нг/мл, max 326 нг/мл; интерквартильный размах был равен 103,87-196 нг/мл, при норме от 6 до 24 нг/мл).

У 38 из 50 пациентов с АБА были выявлены признаки сердечной недостаточности. Средний уровень ММП-9 в этой группе пациентов составил 165,5 SD±70,45 нг/мл.

Тесная прямая корреляция была получена между ММП-9 и недостаточностью митрального клапана 1-2 степени (г=0,32, р=0,034), с концентрацией креатинина в плазме крови (г=0,34, р=0,024), с послеоперационными осложнениями (г=0,306, р=0,048); тесная

отрицательная корреляция выявлена с изменениями на ЭКГ, такими как: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т (г=-0,32, р=0,0325), липопротсинами низкой плотности (г=-0,6]5, р=0,033), а также уровнем послеоперационной летальности (г= -0,409, р=0,0071).

Как показано в таблицеЗ, в раннем послеоперационном периоде кардиальные осложнения зафиксированы у 6 пациентов (12%): ОИМ у 2 человек (4%), преходящая ишемия миокарда - у 4 (8 %). Нарушения ритма сердца и проводимости были выявлены у 9 человек (18%): у трех больных возникли пароксизмы фибрилляции предсердий, из них у одного пациента пароксизм фибрилляции предсердий зарегистрирован впервые в жизни, у 6 пациентов (12%) регистрировалась желудочковая экстрасистолия I-II градации по В. Lown и М. Wolf (1971 г.) Фибрилляции предсердий была нормо-тахисистолической формы, не сопровождалась какими-либо симптомами, купирована введением кордарона в первые сутки.

СН 1ФК СН 2 ФК СН 3 ФК б/б форма ИБС ИБС нет Всего

им 1 (2%) 0 0 1(2%) - 2(4%)

Ишемия миокарда ■ 3 (6%) 0 1 (2%) - j 4(8%)

Фибрилляция предсердий 1(2%) 1(2%) 1(2%)

Всего 1(2%) 3(6%) 0 3 (6%) 1(2%) 6(12%)

Таблица 3. Частота развития кардиальных осложнений у пациентов с АБА в

зависимости от исходного кадиального статуса Все кардиальные осложнения зафиксированы в группе пациентов, которым резекция аневризмы выполнялась 2 этапом.

Была получена прямая статистически достоверная связь между концентрацией гомоцистеина и уровнем послеоперационной летальности. При использовании гомоцистеина в пороговых значениях 15 мкмоль/мл и выше с целью прогнозирования осложнений была

получепа чувствительность 100%, специфичность 48,7%; Для прогнозирования летальности при использовании тех же значений гомоцистеина и чувствительность и ОПЦ были равны 100%; специфичность 44,4%

Достоверная отрицательная связь получена между летальностью и плазменным уровнем ММП-9. С целью прогнозирования осложнений при использовании металлопртеиназы-9 в пограничных значениях 150 нг/мл была получена чувствительность 100%, специфичность 23,5%;

При проведении пошагового мультивариантного анализа было получено, что при концентрации BNP более 100 пг/мл у пациентов с АБА относительный риск (ОР) осложнений составляет 3,0 (ДИ 95% от 1,96 до 4,6 ; р=0,0000); при концентрации гомоцистеина > 11 мкмоль/л ОР равен 1,17 (ДИ 95% от 1,03 до 1,32 ; р=0,0115); при наличии симптомной аневризмы ОР осложнений равен 1,45 (ДИ 95% от 1,18 до 1,77; р=0,0001);

При проведении пошагового мультивариантного анализа (таблица 4) получено, что при концентрации BNP более 100 пг/мл у пациентов с АБА относительный риск (ОР) осложнений составляет 3,0 (ДИ 95% от 1,96 до 4,6 ; р=0,0000); при концентрации гомоцистеина >11 мкмоль/л ОР равен 1,17 (ДИ 95% от 1,03 до 1,32 ; р=0,0115); при наличии симптомной аневризмы ОР осложнений равен 1,45 (ДИ 95% от 1,18 до 1,77; р=0,0001); СН II ФК по NYHA ОР 6,3 (ДИ 95% от 2,32 до 17,1; р=0,0296);

Р ОР (RR) ДИ от до

BNP более 100 пг/мл 0,0000 3,00 1,96 4,60

гом более 11мкмоль/л 0,0118 1,17 1,03 1,32

ЛПНП более 2,6ммоль/л 0,0063 1,20 1,05 1,37

АБА симптомная 0,0001 1,45 1,18 1,77

ХСН НФК (NYHA) 0,0296 6,30 2,32 1 17,10

АГ 0,0118 1,17 1,03 1,32

ствол ЛКА 0,0296 6,30 Иг,32 17,10

ПМЖВ 0,0000 1,56 1,24 1,95

ПКА 0,0000 1,68 1,31 2,16

Таблица 4. Логистическая регрессия. Многофакторный анализ.

Полученные данные позволяют говорить о мозговом натрийуретическом пептиде, гомоцистеине и ММП-9 как о надежных маркерах сердечной недостаточности не только II-III функционального класса, но и на ранних стадиях ее развития, а также безболевой формы ИБС, когда эхокардиографические, рентгенологические и другие данные не позволяют выявить наличие миокардиальной дисфункции. Учитывая наличие хорошей корреляции между уровнем BNP и эхокардиографическими параметрами, такими как: КДО ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, размерами левого предсердия, а также степенью поражения коронарных артерий, измерение уровня BNP на дооперационном этапе позволит сократить время на обследование пациентов с АБА в сочетании с ИБС и определиться с дальнейшей тактикой ведения этих пациентов. ВЫВОДЫ.

1. Имеется высокая частота сочетания аневризмы брюшной аорты с ишемической болезнью сердца: клинические признаки ИБС выявлялись в 66% случаев, среди них в 33% диагностирована безболевая форма ишемии миокарда. При этом по данным коронарографии у 70% пациентов преобладают многососудистые поражения коронарных артерий, преимущественно в проксимальном сегменте.

2. Определение натрийуретического пептида крови является высокочувствительной пробой для выявления безболевой формы ИБС (для BNP в концентрации 80 пг/мл чувствительность, и отрицательная предсказательная ценность составили 70% и 75%

соответственно). Мозговой натрийуретический пептид и гомоцистеин являются маркерами многососудистого поражения коронарного русла.

3. Независмыми маркерами ИБС у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты являются : концентрация BNP 100 пг/мл (ОР 2,19 ;ДИ 95% от 0,87 до 5,49; р=0,051); ЛПНП >2,6 ммоль/л (ОР 1,4; ДИ от 0,97 до 2,03; р=0,044);атеросклероз брахиоцефальных сосудов (ОР 2,75; ДИ от 0,93 до 8,13; р=0,0265).

4. BNP в пороговых значениях 135 пг/мл, гомоцистеин в концентрации 15 мкмоль/л и металлопротеиназа-9 в пороговых значениях 135 пг/мл у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты являются надежными высокочувствительными и высокоспецифичными предикторами кардиальных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

5. Независимыми предикторами осложнений в раннем послеоперационном периоде являются: концентрация BNP 100 пг/мл (ОР 3,0 ;ДИ 95% от 1,96 до 4,6; р=0,0000); гомоцистеин в концентрации 11 мкмоль/л (ОР 1,17 ;ДИ 95% от 1,03 до 1,32; р=0,00115); наличие симптомной аневризмы (ОР 1,45 ;ДИ 95% от 1,18 до 1,77; р=0,0001).

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с аневризмой брюшной аорты должна выполняться коронарография независимо от результатов неинвазивных методов исследования

2. Для исключения многососудистого поражения коронарных артерий, а также оценки функционального состояния выявленных поражений необходимо проведение стресс Эхо КГ с дипиридамолом.

3. С целью диагностики ишемической болезни сердца помимо стандартных методов обследования должны применяться следующие биомаркеры: гомоцистеин в концентрации 20 мкмоль/л и выше; мозговой натрийуретический пептид в концентрации 80 пг/мл и выше с высокой долей вероятности (чувствительность 70%, отрицательная предсказательная ценность 75%) позволяет диагностировать в том числе и безболевую форму ИБС;

4. Мозговой натрийуретический пептид, гомоцистеин и металлопротеиназа-9 в кон являются надежными маркерами, позволяющими диагностировать сердечную недостаточность на ранних стадиях ее развития.

5. Мозговой натрийуретический пептид и гомоцистеин должны применяться в качестве маркеров многососудистого поражения коронарного русла.

6. В качестве предикторов послеоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности могут применяться следующие биомаркеры: BNP в пороговых значениях 135 пг/мл и выше; Гомоцистеин в концентрации 15 мкмоль/л и выше; а также металлопртеиназа-9 в пограничных значениях 150 нг/мл.

7. Учитывая особенности клинической картины кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периода, больным с высоким риском развития неблагоприятных кардиальных событий во время и в первые сутки после операции должен проводиться мониторинг основных параметров гемодинамики, кардиоспецифичных биомаркеров плазмы, ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления осложнений и их лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Аракелян, B.C. Результаты одномоментных и этапных операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. / Аракелян B.C., О.Ширинбек, Г.Н.Лазаренко, Г.М.Чемурзиев, Н.В.Бортникова //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания - 2007г. - Т.8. - №6.-С.92.

2. Аракелян, B.C. Выживаемость больных после хирургического лечения аневризм брюшной аорты / В.С. Аракелян, О.Ширинбек, Г.Н.Лазаренко, Г.М.Чемурзиев, Н.В. Бортникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2008.

- Т.9. - № б. - С.126.

3. Аракелян, B.C. Хирургическая коррекция аневризм брюшной аорты: ближайшие и отдалённые результаты / В.С. Аракелян, И.Ю.Сигаев, Г.Н.Лазаренко, В.Ю.Мерзляков, Н.А.Чигогидзе, О.Ширинбек, Г.М.Чемурзиев, Н.В.Бортникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-2008,- №6,- С.32-37.

4. Аракелян, B.C. Выживаемость больных после хирургического лечения аневризм брюшной аорты / В.С.Аракелян, О.Ширинбек, Г.Н.Лазаренко, Г.М.Чемурзиев, Н.В. Бортникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы четырнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2008. - Т.9. - № 6. - С.126.

5. Аракелян, B.C. Оценка влияния кардиального статуса на ближайшие результаты оперативного лечения аневризм инфраренального отдела аорты /Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н., Бортникова Н.В., Гамзаев Н.Р.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Том 7.-№3.-С. 85.

6. Тутов, Е.Г. Основные факторы риска при плановых операциях по поводу супраренальных аневризм брюшной аорты / Тутов Е.Г, Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н, Прядко С.И, Затевахина М.В, Гамзаев Н.Р, Чшиева И.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Том 7. - № 3. - С. 104.

7. Аракелян, B.C. Этапность оперативного лечения при сочетании аневризмы брюшного отдела аорты и ИБС / Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н., Гамзаев Н.Р, Тутов Е.Г, Бортникова Н.В.//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2006. - Том 7. - № 5. - С.95

8. Аракелян, B.C. Оценка влияния кардиального статуса пациентов старше 70 лет на ближайшие результаты оперативного лечения аневризм инфраренального отдела аорты / Аракелян B.C., Бортникова

H.В., Лазаренко Г.Н., Чшисва И.В, Демидова O.A.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».

- 2006. - Том 7. - № 5. - С.95

9. Аракелян, B.C. Результаты одномоментных и этапных операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий / Аракелян B.C., Чемурзиев Г.М., Лазаренко Г.Н, Ширинбек О., Бортникова Н.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Том 8. - № 6. - С. 162.

10. Аракелян, B.C. Прогностическое значение стресс ЭхоКГ у пациентов с инфраренальной аневризмой брюшного отдела аорты в сочетании с ИБС / Аракелян B.C., Лазаренко Т.Н., Бортникова Н.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2007. - Том 8. - № 3. - С. 68.

11. Аракелян, B.C. Гипергомоцистеинемия как фактор риска тромботических осложнений при операциях по поводу аневризм брюшной аорты / Аракелян B.C., Самсокова H.H., Лазаренко Г.Н., Кустов И.А., Самуилова Д.IL'.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Том 8. - № 3.

- С. 69.

12. Аракелян, B.C. В-натрийкретический пептид (BNP) как предвестник кардиальных осложнений у пациентов с анезризмой брюшного отдела аорты б сочетании с ИБС / Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н., Самуилова Д.III.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т.9.

- № 6. - С. 172.

13. Аракелян, B.C. Выязление кардиальных факторов риска у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Аракелян B.C., Бортникова Н.В., Лазаренко Г.И., Сивохина НЛО.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».

- 2009.-Т.10.-№6.-С.135.

14. Аракелян, B.C. Диагностическая значимость биомаркеров (натрийуретический пептида -BNP, гомоцистеина, миоглобина) у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты / Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н., Самуилова Д.Ш., Апполонова М.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т.10. - № 6. - С.135.

15. Аракелян, B.C. Анализ соответствия анамнестических, неинвазивных методов обследования и результатов коронарографии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / Аракелян B.C., Бортникова Н.В., Лазаренко Г.Н. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т.П.

- № 3. - С.60.

16. Аракелян, B.C. Безболевая ишемия миокарда у пациентов с инфрареналыюй аневризмой брюшного отдела аорты / Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н., Бортникова Н.В., Енокян Л.Г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010. - Т.П. - № 3. - С.68.

17. Аракелян, B.C. Кардиальные осложнения у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты. Современное состояние проблемы. / Аракелян B.C., Лазаренко Г.Н. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010 г.- Т.П.- №3.-май-июнь-С. 17-24.

18. Бокерия, Л. А. Возможности применения мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности у пациентов с аневризмой брюшной аорты./ Бокерия Л.А., Лазаренко Г.Н.// «Клиническая физиология кровообращения» -2010.-№4-С. 10-15.

Заказ № 5102 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru