Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из надпахового косопоперечного минидоступа

На правах рукописи

Старченков Сергей Борисович

ПРЕДБРЮШИННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ ИЗ НАДПАХОВОГО КОСОПОПЕРЕЧНОГО МИНИДОСТУПА

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ176642

Кемерово - 2007

003176642

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Городская клиническая больница №3 им M А Подгорбунского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подолужный Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перкин Эммануил Моисеевич

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

доктор медицинских наук Лишов Евгений Владимирович

Кемеровская государственная медицинская академия

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Томск

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота паховых грыж (ПГ) колеблется от 1,5 до 6% у мужчин и 0,3-0,7% у женщин, составляя 65-80% от общего числа грыж (Жебровский В В и соавт, 2003) По частоте операции по поводу ПГ находятся на одном из первых мест среди всех плановых хирургических вмешательств и составляют 10-20% от всех оперативных пособий, выполняемых в стационаре В частности, в России их выполняется до 200 000 в год, в США - более 700 000 с расходами более 28 млрд долларов (Федоров В Д и соавт ,1991, Черенько М П и соавт, 1995)

Наличие грыж снижает качество жизни больных, часто приводит к осложнениям, наиболее тяжелое из них ущемление, которое способно привести к летальному исходу (Ороховский В И , 2000, Horeyseck G , 1997, Kurzer М et al, 1998) Рецидивы грыж после операций с аутопластикой наблюдаются при косых паховых грыжах в 4,8-21% случаев, при прямых в 11-33%, а при рецидивных грыжах число их увеличивается до 42,5-58% (Кананович Е П, 1974, Борисова Н К и соавт, 1984; Нестеренко Ю А , Серочкин Г Г , 1986, Гринев М В и соавт, 1991)

Наблюдавшийся в последнее десятилетие дватцатого века всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствует их широкому распространению, хотя рецидивы не превышают 2% (Kavic MS, 1993) Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и в России (Тимошин А Д, 2000) Частота рецидивов составляет 0,1% (Jlichtenstein IL, 1989) Недостаточный косметический эффект операции, возможная травматизация семенного канатика при манипуляции на нем, технические трудности при рецидивных грыжах, время, затраченное на оперативное вмешательство, желание снизить объем операционной травмы диктуют необходимость поиска новых методов лечения грыж паховой локализации

В последние годы возрос интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии В частности, операции из минидоступа с применением специальных

инструментов стали широко использоваться во многих областях хирургии Однако эффективность их применения в герниологии практически не изучена, что определило необходимость выполнения данного исследования

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж и условия выполнения оперативного вмешательства из минидоступа

Задачи исследования

1 На основе топографоанатомических исследований и математического моделирования определить оптимальную проекцию разреза надпахового косо-поперечного минидоступа к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке

2 Оценить в эксперименте динамику морфологических изменений тканей передней брюшной стенки при размещении сетчатого полипропиленового эксплантата в предбрюшинном пространстве.

3 Разработать и клинически апробировать способ предбрюшинной гер-ниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа

4 Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами с использованием разработанного способа предбрюшинной гер-ниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа

Научная новизна

Впервые разработан и топографоанатомически обоснован надпаховый косопоперечный минидоступ для предбрюшинной герниопластики, разработано устройство для определения проекции разреза надпахового косопоперечного минидоступа, дано тригонометрическое обоснование его локализации на основании строения подчревной области живота, предложена сонография глубокого отверстия пахового канала на переднюю брюшную стенку для выполнения предбрюшинной герниопластики Определены индексы глубины раны (ИГР) к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке, позволяющие выбрать оптимальные условия оперативного вмешательства из надпахового косопоперечного минидоступа

Разработан и клинически апробирован способ предбрюшинной гернио-пластики при паховых грыжах из надпахового косопоперечного минидоступа с фиксацией полипропиленового сетчатого эксплантата П-образными швами

Впервые изучены ближайшие и отдаленные (3 года) результаты предбрюшинной герниопластики у больных с паховыми грыжами из надпахового косопоперечного минидоступа с фиксацией сетчатого полипропиленового эксплантата отсутствуют травматизация семенного канатика, снижение крема-стерного рефлекса, достоверное изменение размеров яичек и скопление патологической жидкости на стороне операции, а также снижение качества жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ) по сравнению с практически здоровыми жителями г Кемерово того же возраста

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного способа предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа позволяет выполнять вмешательство без использования видеостойки

Внедрение сонографии глубокого отверстия пахового канала на переднюю брюшную стенку у больных с паховыми грыжами позволяет определить оптимальную проекцию линии разреза надпахового косопоперечного минидоступа для предбрюшинной герниопластики

Установленные оптимальные условия выполнения разработанной предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа при оперативном лечении паховых грыж позволяют уменьшить техническую сложность и травматичность хирургического вмешательства и обеспечивают широкое применение разработанного способа в практическом здравоохранении

Основные положения, выносимые на защиту

1 Надпаховый косопоперечный минидоступ обеспечивает достаточно оптимальные анатомические условия выполнения оперативного вмешательства у больных с паховыми грыжами при толщине подкожножировой клетчатки не более 3 см, а по сравнению с доступом по Ь МуЬш и косым минидоступом обеспечивает и наилучшие операционные условия

2 Необходима фиксация сетчатого полипропиленового эксплантата П- образными швами при ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, так как возможно его смещение в течении первых 7-14 суток после операции

3 Использование предбрюшинной герниопластики из надпахового косо-поперечного минидоступа с фиксацией сетчатого полипропиленового эксплантата П-образными швами является операцией выбора при хирургическом лечении паховых грыж в связи с отсутствием травматизации элементов семенного канатика, низким процентом рецидива заболевания и отсутствием снижения КЖСЗ после вмешательства

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), X Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), областном научном обществе хирургов (Кемерово, 2004), областном хирургическом обществе (Новокузнецк, 2006), Пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), городском научном обществе хирургов (Кемерово, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для измерения диаметра семенного канатика» № 50397 от 20 01 2006 , и на «Устройство для определения косопоперечного пахового минидоступа» № 66664 от 28 05 2007 Положительное решение ФИПС о выдаче патента на «Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым минидоступом» №2004120049/14(021795)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждении, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 32 рисунками, 19 таблицами Указатель литературы содержит 234 источника, в том числе 113 зарубежных авторов

Личный вклад автора

Автором лично проведен набор материала анатомических исследований, разработан и внедрен в клиническую практику надпаховый косопопереч-ный минидоступ, выполнено хирургическое лечение всех больных, статистическая обработка материала, анализ полученных результатов и написание диссертации

Внедрение в практику - разработанный «Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым минидоступом» (ФИПС № 2004120049/14(021795)) внедрен в практическую деятельность хирургического отделения №1 МУЗ ГКБ №3 им М А Подгорбунского, г Кемерово

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Топографоанатомнческое исследование по определению и подтверждению мужского типа строения живота и его подчревной области (Лаврова Т Ф, 1975) выполнено на 36 свежих нефиксированных трупах мужского пола в возрасте от 45 до 75 лет с мужским типом строения таза (индекс подчревья >31)

На следующем этапе на 22 трупах проведена оценка выбора оптимальной проекции линии разреза надпахового косопоперечного минидоступа при помощи разработанного «Устройства для определения косопоперечного пахового мини-доступа» пат № 66664, представляющего из себя металлическую треугольную конструкцию с подвижноменяющимися углами, которые менялись в зависимости от формы таза и, следовательно, индекса подчревья и длины паховой связки Схема расположения устройства и проекция линии разреза надпахового косопоперечного минидоступа (НКМД) на кости таза на рисунке 1а

Схема для расчёта НКМД: проводим биссектрису угла и выставляем точку на 1см выше ориентировочной проекции глубокого отверстия пахового канала, являющуюся медиальным углом разреза (рис. 16 ).

а б

1- линия разреза НКМД, 2 - градуированная пластина с вырезом, * проекция линии разреза НКМД 3 - болт соединяющий пластины, А - пересечение линий ВА и АС под углом 90°, В - проекция передней верхней ости подвздошной кости, С - точка проекции большого пахового бугорка.

Рисунок 1 - Устройство для определения проекции линии разреза НКМД

Средняя величина угла а, который составляет прямая разреза ЕР с осью тела АС пациента, равна 67,9°. В результате проведенных математических расчётов и использования разработанного устройства выявлена закономерность, что чем больше угол а тем меньше длина вектора СА и СВ, что напрямую связано с длиной паховой связки и индексом подчревья.

На третьем этапе на 36 трупах, разделённых в зависимости от толщины подкожножировой клетчатки на 3 группы (табл. 1), проведена оценка анатомических условий выполнения герниопластики.

Таблица 1 - Количество выполненных минидостулов при различной толщине подкожножировой клетчатки

Толщина подкожно-жировой клетчатки Виды минидоступов к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке

Надпаховый косопо-перечный минидоступ Доступ ПО Ь ^11115 Косой минидоступ

До 1,5 см, п=9 18 18 18

От 1,6 до 3 см, п=8 16 16 16

От 3,1до 4,5см, п=10 20 20 20

От 4,6 до 6,0 см, п=9 18 18 18

Последовательно в каждой группе с левой и с правой стороны выполнялись 3 вида операционных доступов (рис 2)

1 - косой минидоступ, 2 - доступ по Ь ЫуЬш, 3 - НКМД Рисунок 2 - Операционные доступы, использованные при анатомических исследованиях

Такая последовательность выбрана для того, чтобы исследование параметров последующей операционной раны не искажалось вследствие нарушения целостности передней брюшной стенки предыдущим разрезом

Определялись следующие критерии операционной раны (Созон-Ярошевич А А , 1954) 1) глубина раны (ГР), 2) угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), 4) индекс глубины раны (ИГР)

По степени свободы выполнения хирургических манипуляций выделены операции 1) с оптимальными условиями выполнения (ИГР^0%), 2) с субоптимальными (50% á-iTP á>6%), 3) с тяжелыми (ИГР>66%) ИГР рассчитывали по формуле (Демидов Д Г , 2003)

ИГР=---хЮО

smfi( 1/ sma +11 sin(a + 2 ¡5)

Где а - разница угла у и угла ¡3 (рис 3)

у- угол наклонения оси операционного действия ABC - угол операционного действия Р -1/2 угла операционного действия

С учетом полученных результатов была разработана методика предбрю-шинной герниопластики из НКМД Сущность разработанного способа заключается в следующем Положение на спине Разрез кожи, подкожножировой клетчатки, апоневроза до 3,0 см над проекцией внутреннего пахового кольца в косопоперечном направлении по заранее отмеченным ориентирам Тупо крючками Фарабефа разводились мышцы Рассекалась поперечная фасция Тупфером отслаивалась париетальная брюшина на ограниченном участке для введения преперитонеоскопа (рис 4 а) по направлению к наружному паховому кольцу

I - рукоятка, 2 - клинок, 3 - стекловолоконный осветитель, 4 - стеклово-локонный кабель осветителя; 1 * - ушко, 2* - рабочая часть иглы

Рисунок 4 - Инструменты для выполнения предбрюшинной герниопла-стики; преперитонеоскоп (а), модифицированная игла (б)

Инструментально отслаивалась париетальная брюшина вместе с грыжевым мешком книзу на 1,0-1,5 см ниже уровня гребешковой связки. Визуализировался семенной канатик, a.epigastrica inferior. Грыжевой мешок по стандартной методике отсекался. В проекции медиальной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота выполнялся разрез кожи 0,5 см. Далее в косом направлении модифицированная игла (рис. 4 б) проводилась, спереди назад по внутреннему краю медиальной ножки апоневроза, через нижние края внутренней косой мышцы, поперечной мышцы, поперечной фасции в предбрюшинное пространство с выведением конца через НКМД. В нижней трети сетчатого полипропиленового эксплантата (СПЭ) по его средней линии накладывался П-образный шов с захватом сетки на протяжении 1,0 см. Один конец нити вставлялся в отверстие иглы и выводился через наложенный разрез. Через этот же разрез в том же направлении, но по латеральному краю медиальной ножки наружной косой мышцы игла проводилась через те же слои мышц в предбрюшинное пространство и выводилась через НКМД, где второй конец нити выводился через наложенный ранее разрез. Таким образом формировался первый П-образный шов, концы нитей которого не завязывались. Следующим этапом в проекции латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, которая прикрепляется к лобковому бугорку, выполнялся разрез кожи 0,5 см и накладывался второй П-образный шов. Затем СПЭ вводился в предбрюшинное пространство, расправлялся и устанавливался таким образом, чтобы он закрывал зоны обра-

зования паховых и бедренных грыж, то есть закрыват все три ямки: медиальную, латеральную и бедренную, нити натягивались и завязывались, раны ушивались (рис.5).

1 - брюшина, 2 - СПЭ, 3 и 4 - П - образные швы, 5 - предбрюшинное пространство, 6 - элементы семенного канатика

Рисунок 5 - Этап введения СПЭ в предбрюшинное пространство из НКМД а - СПЭ с наложенными предварительно П-образными швами перед погружением в предбрюшинное пространство; б - расположение в предбрюшин-ном пространстве СПЭ;

В эксперименте на белых крысах самцах (п=30) массой 200,0±20,0 г в возрасте 6 мес. оценивалась динамика формирования соединительнотканного рубца в области имплантации СПЭ (15x15мм) в предбрюшинное пространство.

Ткани передней брюшной стенки, прилегающие к эксплантату забирали на 1, 3, 7, 14, 21 сутки после имплантации. Животные выводились из эксперимента передозировкой диэтилового эфира. Кусочки тканей фиксировались в 12% нейтральном формалине, проводились через пропитывающие среды, заливались в парафин. Изготовлялись ступенчатые срезы толщиной 5-7 мкм и окрашивались гематоксилином-эозином. Для выявления коллагеновых волокон окрашивались гемотоксилин-пикрофуксином по Ван-Гизону.

Выражаем искреннюю благодарность за изготовление и описание гистологических препаратов зав. бюро отделения общей и инфекционной патологии ГУЗ Кемеровское ОПАБ Калиш O.A.

Клиническое исследование выполнено на 50 пациентах мужского пола в возрасте от 25 до 75 лет, оперированных за период с 2004 по 2007 г.г., в хирур-

гическом отделении №1 МУЗ «ГКБ №3 им М А Подгорбунского» Предбрю-шинная герниопластика из НКМД с фиксацией СПЭ выполнялась под эпиду-ральной или спиномозговой анестезией Перед оперативным вмешательством больным проводились стандартные лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, ЭКГ), УЗИ области грыжевого выпячивания В предоперационном и послеоперационном периоде оценивался месшый (i енитальный) статус, кремастерный рефлекс, размеры яичка и состояние его оболочек (Шмидт И Р , Коган О Г , 1993) в соответствии с Рекомендациями Профессиональной ассоциации андрологов (2000) У 29 пациентов через 3 года проводилось изучение качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ ) по J Е Ware (1993)

Таблица 2 - Распределение больных, обследованных в послеоперационном периоде в зависимости от типа паховой грыжи (Ь ЫуЬиБ)

Тип ПГ (Nyhus) Сроки послеоперационного периода

6 мес 1-2 года 2,1-3 года

абс % абс % абс %

II 18 48,6 17 53,1 15 51,7

IIIA 19 51,4 15 46,9 14 48,3

Всего 37 100 32 100 29 100

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами вариационной статистики Рассчитывалась средняя арифметическая (М) и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних по критерию Стьюдента (0, уровень его значимости (р) Различие считалось достоверным при р<0,05 Для статистической обработки использовались программы «51а115-11 са 6 0» фирмы «81а15ой, 1пс» и «ВюэТаизисБ 4 03» Стентона А Гланца

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что наилучшие пространственные условия в ране к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке при толщине подкожножи-ровой клетчатки до 1,5 см создают НКМД (рис 6) и доступ по Ь ^Ьш (табл 3)

Аналогичные условия были и при толщине подкожножировой клетчатки от 1,6 до 3 см (табл. 4).

1- проекция передней подвздошной ости, 2 - линия разреза, 3 - проекция внутреннего пахового кольца

Рисунок 6 - Линия разреза НКМД

Таблица 3- Сравнительная характеристика доступов к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке при толщине подкожножировой клет-

чатки до 1,5 см (М+т)

Критерии оценки доступов Вид доступа

1 НКМД (п=18) 2 Надпаховый доступ Ь. ЫуЬиБ (п=18) 3 Косой минидоступ (п=18)

ГР (см) к глубокому пах. кольцу к медиальной пах. ямке 2,6±0,02 3,2±0,04 3,3+0,03* 3,6±0,05 * 3,7+0,03*'** 4,3+0,04*'**

УОД (град) к глубокому пах. кольцу к медиальной пах. ямке 50,6±0,32 46,1 ±0,61 73,3+0,52* 64,2+0,54* 43+0,41*'** 43,2+0,68*'**

УНООД (град) к глубок.пах. кольцу к медиальной пах. ямке 45,4+0,21 42,1±1,29 67+0,51* 61+0,31* 40,1+0,3*'** 41+0,13 **

ИГР (%) к глубокому пах. кольцу к медиальной пах. ямке 61,4+1,12 66,1+1,1 69,1+1,29* 76,5±1,20* 70,2+0,34* 78,2+0,45*

Примечание: * р< 0,05 - по сравнению с 1 группой ** р< 0,05 - по сравнению со 2 группой

Таблица 4 - Сравнительная характеристика доступов к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке при толщине подкожножировой клет-

чатки от 1,6 до 3 см ( М±ш)

Критерии оценки доступов Вид доступа

1 НКМД (п=16) 2 Надпаховый доступ Ь ЫуЬив <п=1б) 3 Косой минидоступ (п=16)

ГР (см) к глубокому пах. кольцу к медиальной пах ямке 3,32±0,03 3,9±0,05 3,62±0,05* 4,1±0,05* 4,3+0,06*'** 5,1± 0,05*'**

УОД (град) к глубокому пах кольцу к медиальной пах ямке 46,3±0,61 45,2±0,65 72,2,3+0,54* 70,2±0,63* 42,3±0,68*'** 41±0,59*'**

УНООД (град) к глубок пах кольцу к медиальной пах ямке 43±1,29 44,1±0,85 66,1+0,37* 69,3+0,68* 40,2±0,12*'** 40,5+0,53*'**

ИГР (%) к глубокому пах кольцу к медиальной пах ямке 67,2± 1,12 75,2±2,32 66,2+1,29 65,8±0,61* 73,3+0,85*'** 78,1+1,32*'**

Примечание * р< 0,05 - по сравнению с 1 группой

** р< 0,05 - по сравнению со 2 группой

Учитывая значения УОД, УНООД, ИГР, которые соответствуют субоптимальным и оптимальным условиям операции, малую травматичность, предпочтение следует отдать НКМД по сравнению с доступом по Ь ЫуЬиэ Наибольшие показатели ИГР, соответствующие тяжелым условиям операции, установлены при косом минидоступе и толщине подкожножировой клетчатки до 3-х см и при всех доступах при толщине подкожножировой клетчатки более 3-х см, поэтому выполнение предбрюшинной герниопластики в данном случае нецелесообразно, вследствии чего остается возможным использовать только традиционные паховые доступы или лапароскопическую герниопластику

В результате морфологического исследования, выполненного на крысах, установлено, что в течение 3-х суток не происходило сращения париетальной брюшины с имплантированным сетчатым полипропиленовым эксплантатом (СПЭ) Развивалась картина острого воспаления, появлялись нити фибрина, однако грануляционной ткани не было (рис 7 а, б)

1 - инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами Окраска: Г-Э., ув. х 200

Рисунок 7 - Изменение тканей передней брюшной стенки в области эксплантата через 24 часа (а), трое суток (б) после имплантации

При макроскопической оценке установлено, что на 7-е сутки после имплантации между тканями предбрюшинного пространства и СПЭ образуются рыхлые сращения. Гистологическая картина характеризуется воспалительно-регенераторными процессами и низкой степенью упорядочности фиброархи-тектоники (рис. 8). .. - ццмм,

1 - СПЭ, 2 - полиморфноядерные лейкоциты, 3 - фибрин. Окраска Г-Э., ув. х 200

Рисунок 8 - Изменение тканей передней брюшной стенки в области эксплантата на 7-е сутки после имплантации

На 14-й день после имплантации вокруг СПЭ образуется инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов и плазматических клеток, появляются тяжи рыхлой неоформленной волокнистой соединительной ткани с фиброзом, что говорит о начальной стадии фиксации сетчатого полипропиленового эксплантата (рис. 9 а).

а _«,«,, б г—»-л -г«.«

1 - СПЭ, 2 - полиморфноядерные лейкоциты, 3 - фибробласты и неоформленная соединительная ткань и кисты вокруг СПЭ, 3* - фиброз и соединительнотканные тяжи вокруг СПЭ. Окраска Г-Э., ув. х 200

Рисунок 9 - Изменения тканей передней брюшной стенки на 14-е (а) и 21 -е (б) сутки

На 21-е сутки соединительная ткань формировалась вокруг СПЭ, в ячейки проникала грануляционная ткань. В рыхлой незрелой соединительной ткани между моноволокнами эксплантата увеличивалось количество клеточных элементов (фибробласты и макрофаги). Появлялись кисты с диаметром от 0,2 до 2,0 мм с выстилкой из одного слоя эндотелиальных клеток и соединительнотканных элементов (рис. 9 б). Происходила достаточно надёжная фиксация сетчатого полипропиленового эксплантата.

Таким образом, на основании анализа морфологических изменений в области имплантации можно заключить, что СПЭ является биологически совместимым материалом, стимулирующим рост соединительной ткани на ранних сроках после имплантации, а сетчатая структура способствует формированию равномерного рубца на всей площади эксплантата. Однако до 14-х суток после имплантации надёжной фиксации СПЭ не происходит.

Средняя продолжительность выполнения предбрюшинной герниопла-стики у больных с паховыми грыжами составила 25,3±0,22 мин Средний кой-ко-день составил 4,3±0,68 суток, что не исключает возможности выписки больного из стационара на вторые сутки после оперативного вмешательства Сроки нетрудоспособности у работающих пациентов после выписки колебались от 5 до 18 суток, в среднем они составили 13,8+0,64 дня

Ранних осложнений, невралгии, водянки оболочек яичка, гематомы семенного канатика, орхиэпидидимита, отека яичка, осложнений инфекционного характера в послеоперационном периоде не было

Достоверных различий выраженности кремастерного рефлекса у больных в до- и послеоперационном периоде и в сравнении с практически здоровыми людьми не выявлено (табл 5)

Таблица 5 - Выраженность кремастерного рефлекса (баллы)

Тип ПГ До операции После операции Практически здоровые

6 мес 1-2 года 2,1-Згода

II 88,1+3,28 (п=21) 88,6+3,62 (п=18) 88,2±3,12 (п=17) 89,0+3,21 (п=15) 92,5±2,62 (п=20)

ША 87,4+2,75 (п=22) 86,8+3,50 (п=19) 86,7+3,33 (п=15) 89,2±3,43 (П=14)

Через один год после оперативного вмешательства у больных с ПГ типа ША недостоверно увеличивались размеры яичка на стороне операции по сравнению с дооперационным периодом и группой практически здоровых людей (табл 6)

Таблица 6 - Показатели орхидометрии (см3)

Тип До опера- После операции Практически

ПГ ции 6 мес 1-2 года 2,1-3 года здоровые

II 16,7±0,19 16,9±0,23 16,8+0,29 16,9±0,16

(п=20) (п=18) (п=17) (п=15) 17,1+0,42

ША 16,5±0,88 17,1+0,12 17,2+0,23 16,8+0,23 (п=20)

(п=21) (п=19) (п=15) (п=14)

В динамике послеоперационного периода имелась тенденция к скоплению жидкости в оболочках яичка со стороны операции у больных с ПГ типа II (ЫуЬиз). В течение первых шести месяцев наличие патологического количества жидкости в области яичек выявлено у 2,7% оперированных больных, через 1 -2 года - у 3,1%, однако через 3 года у всех наблюдавшихся больных патологические скопления жидкости отсутствовали.

Опрос больных через три года по специальной, модифицированной анкете показал,что хорошие результаты отмечены у 70% больных, удовлетворительные - у 27,9%. Рецидив отмечен в 1 случае (2,1%). При сравнении КЖСЗ у оперированных больных с практически здоровыми жителями г. Кемерово

(п=30) аналопгчного возраста достоверных различий не выявлено (рис. 10). %

(г ир ВР йн УТ ЭР ге №1 В Практически здоровые □ Оперированные

ВР - физическая боль; вН - общее здоровье; МН - психическое здоровье; РР - физическая активность; ИЕ - эмоциональная ролевая функция; ЯР - фи-

зическая ролевая функция; БР - социальная активность; VI - жизнеспособность; СПЭ - сетчатый полипропиленовый эксплантат

Рисунок 10 - Показатели КЖСЗ у оперированных больных через три года после операции и практически здоровых людей

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что НКМД обеспечивает оптимальные условия для выполнения предбрюшинной герниопластики у больных с ПГ типа II и ША по Ь. ЫуЬив с толщиной подкож-ножировой клетчатки не более 3-х см, при этом отсутствуют осложнения в ран-

нем и позднем послеоперационном периоде, а процент рецидивов заболевания минимальный.

ВЫВОДЫ

1 Разработанный надпаховый косопоперечный минидоступ обеспечивает достаточно оптимальные условия для выполнения предбрюшинной гер-ниопластики у больных с паховыми грыжами типа II и ША по Ь ЫуЬия при толщине подкожножировой клетчатки до 3 см

2 Фиксация сетчатого полипропиленового эксплантата начинается впервые 7 суток за счет выпадения нитей фибрина и завершается к 21 суткам за счет прорастания соединительной ткани, поэтому в связи с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде необходима интраопе-рационная фиксация эксплантата с помощью П-образных швов

3 Разработанный способ предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа при паховых грыжах за счет оптимизации условий вмешательства позволяет выполнить предбрюшинную гернио-пластику в течение 25,3 +0,22 мин, избежать ранних послеоперационных осложнений

4 Применение разработанной предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа минимизирует количество рецидивов в сроки до 3-х лет наблюдения, предупреждает развитие поздних осложнений и снижение КЖСЗ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При хирургическом лечении паховых грыж у больных с толщиной подкожножировой клетчатки не более 3-х см целесообразно выполнение предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа

2 Для повышения объективности выбора линии разреза надпахового косопоперечного минидоступа рекомендуется проекция на кожу внутреннего отверстия пахового канала с помощью УЗИ

3 При хирургическом лечении больных с паховыми грыжами типа 11 и 111А по Ь КуЬиБ с использованием сетчатого полипропиленового эксплантата рекомендуется его интраоперационная фиксация П-образными швами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Котов, М С Опыт использования современных подходов к герниопротези-рованию при паховых грыжах / М С Котов, С Б Старченков, В В Павленко // Настоящее и будущее медицины материалы всероссийской науч -практ конф - Л - Кузнецкий, 2002 -С 171-172

2 Выбор оптимального способа герниопластики при паховых грыжах / В И Подолужный, С Б Старченков, В В Павленко и др // Актуальные вопросы здравоохранения г Кемерово материалы первой научн - практ конф - Кемерово, 2003 -С 130-131

3 Преперитонеоскопическое протезирование поперечной фасции при паховых грыжах / В И Подолужный, С Б Старченков, В В Павленко и др // Тезисы докладов X Российско-японского международного медицинского симпозиума «Якутия-2003» - Якутск, 2003 - С 79-80

4 Современные методы протезирования поперечной фасции при паховых грыжах / В И. Подолужный, С Б Старченков, М С Котов и др // Многопрофильная больница. Проблемы и решения. материалы Всероссийской конф - Л - Кузнецкий, 2003 - С 218-219

5 Сравнительный анализ результатов лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной (ТАРР) и безгазовой преперитонеальной герниопластики при паховых грыжах / О А Краснов, С Б Старченков, В В Павленко и др. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Эндоскопическая хирургия Приложение - М, 2003 - С 70.

6 К вопросу о минидоступе при предбрюшинной герниопластике паховых грыж сетчатым эксплантатом /СБ Старченков, В В Павленко, В И Подолужный и др // Ведомственная медицина наука и практика материалы науч -практ конф. - Кемерово, 2004 - С 32-34

7 Морфогенез окружающих тканей при предбрюшинной эксплантации полипропиленового сетчатого протеза /СБ Старченков, В В Павленко, О А Калишидр //Медицина в Кузбассе - 2004 -№4 - С 111-112

8 Подолужный, В И К вопросу о малоинвазивной, малозатратной герниопластике при паховых грыжах / В И Подолужный, С Б Старченков, В В Павленко // Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия Сб науч работ регион конф хирургов - Барнаул, 2004 - С 262-263

9 Старченков, С Б Дифференцированный подход к предбрюшинной гернио-илаетике из минидоетупа /С Б Старченков, В И Подолужный // Материалы V Российскогонауч фор «Хирургия 2004» - Москва, 2004 -С 184-185

10 Старченков, С Б Методика определения анатомических ориентиров надпа-хового косопоперечного минидоетупа для предбрюшинной герниопластики грыж паховой области /СБ Старченков, В В Павленко // Медицина в Кузбассе -2004 -№4 - С 97-98

11 Десяткин, В Б Сравнительный анализ предбрюшинной герниопластики из минидоетупа и операции Лихтенштейна при паховых грыжах /С Б Старченков, М С Котов // Медицина в Кузбассе - 2005 - №2 - С 40-41

12 Ненатяжная герниопластика в плановой хирургии паховых грыж / В И Подолужный, М С Котов, С Б Старченков и др // Вестник КНЦ - 2005 - №

1 -С 22-26

13 Паховые грыжи Операция по Лихтенштейну или предбрюшинная герниопластика из минидоетупа / В И Подолужный, С Б Старченков, М С Котов и др.//Медицина в Кузбассе -2005 - Вып 1-С 150

14 Павленко, В В Опыт применения предбрюшинной герниопластики косо-поперечным надпаховым минидоступом при паховых грыжах / В В Павленко, С Б Старченков, В И Подолужный // Медицина в Кузбассе - 2006 -Вып 4-С 167-168

15 Подолужный, В И Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии /В И Подолужный, С Б Старченков // Материалы пленума общества эндоскопических хирургов России - Барнаул, 2006 - С 126

16 Результаты девятилетнего применения полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургии грыж живота / В И Подолужный, В В Павленко, С Б Старченков//Медицина в Кузбассе -2006 -Вып 1-С 31-34

17 Павленко, В В Сравнительный анализ результатов лечения больных с паховыми грыжами с использованием герниопластики по Лихтенштейну и пре-перитонеальной герниопластики /СБ Старченков, В Б Десяткин // Альманах клинической медицины -2007 - Том 26 - С 147-151

18 Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами герниопластики в сравнительном аспекте / В И Подолужный, В В Павленко, С Б Старченков и др // Сибирский медицинский журнал - 2007 - Вып

2 -С 105-107

19 Положительное решение ФИПС № 2004120049/14(021795) о выдаче патента на «Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперч-ным паховым минидоступом»

20 Устройство для измерения диаметра семенного канатика пат 50397 Рос Федерация МПКА61 17/ООВ /МС Котов, С Б Старченков и др заявитель и патентообладатель Котов МС - № 2005124312, заявл 29 07 2005,опубл 20 01 2006 - Бюл № 02

21 Устройство для определения косопоперечного пахового минидоступа пат 66664 Рос Федерация МПК А61В 5/103 / В Б Десяткин С Б Старченков, и В В Павленко др заявитель и патентообладатель Десяткин В Б Старченков С Б , Павленко В В -№ 2007119926,опубл 27 09 2007 -Бюл27

Список сокращений

кжсз - качество жизни, связанное со здоровьем

пг - паховая грыжа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИГР - индекс глубины раны

УОД - угол операционного действия

УНООД - угол наклонения оси операционного действия

НКМД - надпаховый косопоперечный минидоступ

ГР -глубина раны

спэ -сетчатый полипропиленовый эксплаптат

Отпечатано редакционно-тдательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово Подписано в печать 23 10 2007 г

ут Ворошилова, 22а Гарнитура тайме Тираж 100 экз

Тел/факс +7(3842)734856 Формат 21 ><30/2 Упл1,4

ipd à kimsnn ru Печать трафаретная

Требования к авторам см http www kemsma ru/no/forauth shtml Лицензия ЛР №21244 от 22 09 97