Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пред- и послеоперационное лечение больных с трофическими язвами венозной этиологии в условиях управляемой абактериальной среды

9 41 ■ О

■ .г А

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 4

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.14-007.64-02-08-039.73-089

К ЛЙТУКОВ Валерий Черменович

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ

СРЕДЫ

(14.00.27-Хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990

/

Работа выполнена в Московской медицинской академии ¡тени II.Ы.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Е.М.Липницкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РС1СР А.Е.Дмитриев

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцевич

Ведущая организация:

Институт хирургии имена А.Б.Вишневского АМН СССР

Защита диссертации состоится " "_1990 г,

в_часов на заседании специализированного Ученого"

совета Д.074.05.09 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская 2-6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Зубовская пл., д. I)

Автореферат разослан " . "_1990 г,

Ученый секретарь специализированного совета Д.074.05.09

доктор медицинских наук, профессор О.П.Кургузов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевание веновной системы нижних конечностей среди населения индустриально развитых стран встречается в 15-205L При массовых обследованиях населения установлено, что среди сельского населения хроничеасая веновная недостаточность встречается в 15-lftZ, а среди промышленных рабочих 20-80% (ЕС. Савельев с соа эт. , 1972; А. В. Покровский и JL И. Клио-нер, 1977; Popkin, 1062; Burbttt, 1972).

По данным B.C. Савельева (1985) в СССР число болышх, страдающих ваболеванием вен нижних конечностей, составляет около 36 миллионов человек. В будущем нет оснований ожидать снижение числа больных в связи с ростом социально-биологических факторов, способствующих увеличению данной патологии.

Прогрессируя, хроническая венозная недостаточность, переходит в стадию декомпенсации и приводит к трофическим яввам СU. Ы. Синявский, 1973; С. А. Боровков, 1986; N. Cornwall, 1986), которые характеризуются тяжелим клиническим течением, частыми рецедивами, ранней ииьалидидацией больных "( А. В. Покровский, 1979; Е И. Самохвалов с соивт., 1983; Е. М. Линницкий, 1986; Г. Н. Маваев с соавт. ,1987; Hohibauw, 1971).

Широко распространенный повявочный метод пред- и послеоперационного лечения не в полной мере обеспечивает защиту яввенно-го деффекта от инфзкции. Применяемый большой арсенал методов и препаратов для местного лечения не всегда дает желаемые результаты. В вначительной степени это обесловленно бевсистемным, хаотичным применением различных по принципу действия препаратов 6es учета стадии раневого процесса, использованием повязочного метода,^ имеющего ряд недостатков. Слабый дренируюшдй эффект, неудовлетворительная защита раны от инфекции, "парниковый" эффект, не-

обходимость частых перевязок, дефицит источников сырья, диктуют необходимость поиска других методов местного лечения (М. И. Кувин с соавт., 1981).

В подавляющем большинстве случаев повявки используются как носители или фиксаторы лекарственных веществ. В то же время дажэ самые современные из них - мази на гидрофильной основе, сорбенты, коллагеновые губки имеют ограниченную сорбирующую способность, требуют частых перевязок, не способствуют образованию струпа и зачастую за счет стимуляции протеолиза способствуют раврушению грануляций (М. И. Кувин с соавт., 1985).

Средние сроки очищения трофических язв от некротических масс и гноя при лечении повязками с 10% NACI - 14,9 сутки, примочками с 0,25% раствором нитрата серебра - 15,8 суток, маэью Вишневского - 16,6 суток, при местком применении антибиотиков -17,9 суток (В. И. Стручков с соавт. , 1975).

Кроме вышесказанного, длительное консервативное лечение этой группы больных, связанное с применением различных медико-ментозных средств (в том числе гармонов, антибиотиков, салицила-тов и т. д.) не только угнетает иммунные и репаративные процессы, но и приводит к выраженной местной и общей аллергизации, что вначительно затрудняет дальнейшее, лечение и удлиняет предоперационную подготовку (С. А. Боровков с соавт., 1975,1986).

Остаются предметом дискуссии вопросы сроков, тактики, объема и характера хирургического лечения у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Сторонники оперативного лечения больных с трофическими язвами при незажившей язве (Г.П. Зайцев, А. А-Бадалов, 1972; Г. И. Jly-комский с соавт. , 1983; Е. М. Липницкий, 1988; Roncher, 1974), отмечают их вшхжуи эДО>ектиьнооть, особенно у больных с варикозны-

ми язвами. Стойкое излечение составляет в среднем 64 i.

Однако, операции, направленные на коррекцию венозного кровотока при незажившей язве, сопровождаются, по данным ряда авторов частим развитием гнойных осложнений (до 70%), срок лечения в стационаре дости~ает от 3-х до 6 месяцев (НИ. Гришин с соавт., 1977; Porter et al, 1984; Nielubowics et al, 1985), отмечается частое развитие рецедивов трофических язв от ?Х до 51% в различные сроки наблюдения (В. В. Вахидов с соавт. , 1988; W. Q. Yohuson et al. 1985; Q. V. Rug icy, 1985).

Возникновение осложнений во многом обусловлено отсутствием оптимального и эффективного метода пред- и послеоперационного лечения больных с трофическими язвами веновной этиологии. С этой точки в рения представляется перспективным применение нового метода лечения трофических язв в управляемой абактериальной среде (УАС) - ( Б. U йостюченок, 1986,1989), роль которой в пред- и послеоперационном лечении больных с трофическими язвами веновной этиологии мало ос¿едена в литературе, а причини положительного влияния на регенерацию не изучены.

Таким образом, частота возникновения трофических явв, упорное их течение, длительная и даже стойкая утрата трудоспособности, необходимость продолжительного амбулаторного и стационарного лечения, незначительная эффективность существующих консервативных методов лечения, большие ерши предопераицонной подготовки и несовершенство послеоперационного лечения подтверждают актуальность этой проблемы для практической медицина

ЦЕЛЬ РАБОТЕ Улучшить результаты пред- и послеоперационного лечения больных с трофическими яввами венозной этиологии в УАС, сократить сроки 'Лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выяснить некоторые причины, стимулирующего влияния уас на регенераторн ые процессы для чего: изучить показатели веноеной гемодинамики, КЩС крови, мышечный кровоток, реовавографию сосудов нижних конечностей, термографию и радиотермографию нижних конечностей.

2. Определить эффективность УАС в пред- и послеоперационном периоде для этого: провести научение микрофлоры трофических явв в процессе предоперационного лечения, изучить цитологический материал при заборе отпечатков с поверхности Я8венного деффекта, исследовать протеолитическугс активность крови.

3. Провести сравнительную оценку методов лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии в УАС и традиционным по-вязочным способом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые исследован мышечный кровоток нижних конечностей и протеолитическая активность крови у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофической язвой и показано усиление мышечного кровотока в покое и снижение протеолдтической активности крови при лечении в УАС.

Впервые установлены на основании объективных критериев причины стимулирующего влияния УАС на регенераторные процессы в трофической язве.

Впервые обоснован метод пред- и послеоперационного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии и произведена сравнительная оценка разработанного метода с традиционным лечением под поиязкамк.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенных

исследований: конкретизирован и внедрен метод пред- и послеоперационного лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами в УАС;

- установлены некоторые причины стимулирующзго влияния УАС на репоративные процессы в трофической язве;

- сокращены сроки предоперационной подготовки и общие сроки пребывания больного в стационаре, снижено количество послеоперационных нагноения и краевых некрозов кожи, улучшены результаты аутодермолластики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику-работы хирургического отделения 61-ой Городской Клинической Больницы г. Москвы, в Отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А В. Вишневского А№ СССР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены на П Всесоюзной конференции "Рана и раневая инфекция" г.Ыосква и на конференции Клиники хирургических болеэней N 1 2-го лечебного факультета 1 ИМИ им. И. М. Сеченова и коллектива хирургических; отделений 61 Городской Клинической Больницы.

ПУБЛИКАЦИЙ. По материалам диссертации подготовлено Д научные работы

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на//¿7 страницах машинописи, состоит иэ введения, обзора литературы, трех глав с анализом собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы, включающего //^отечественных и у.Г

зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована ¿'^ таблицами и ¿в рисунками.

- ъ -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на клиническом наблюдении и обследовании 140 больных с хронической веновной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.

132 больным было выполнено хирургическое вмешательство, которое включало в себя удаление поверхностных вен, перевязку перфорантных вен, иссечение язвы и аутодермоиластику, 8 больным произведена аутодермопласгика без коррекций венозного кровотока Пред- и послеоперационное лечение в этой группе больных проведено при помощи УАС.

Для сравнительного анализа проведено ретроспективное изучение историй болезни 378 Сольных, которым была также выполнена коррекция венозного кровотока с иссечением язвы и аугодермоплас-тика (контрольная группа). Пред- и послеоперационное лечение в этой группе больных проводилось по общепринятой методике.

Этиологическим фактором развития трофической язви в основной группе явилось: у 86 (61,4%) больных - варикозная болезнь, а у 54 (38,6%) - посттромбофлебитический синдром. Мужчин было 53 (37,87.), женщин 87 (6с, 2%). Основное количество больных (71,3%) находилось в трудоспособном возрасте. Давность существования трофической язвы от 1 года до £<7 лет. Все больные имели трофические яввы различных размеров - от 3 кв.см до циркулярно охватывающих голень. Большинство больных (77,имели большие, очень большие и гигантские язвы. Обе группы были аналогичны по основным клинико-лабораторным критериям.

Цитологические исследования отпечатков с поверхности язвенного дефект ч проводились по методу М. П. Покровской в модификации

Ы.Ф. Камаева (1970). Обслндовано 86 больных с Варикозной болезнью и 54 больных с посгтромбофлебитическим синдромом (ГГГВД.

Бактериологические исследования трофических язв выполняли в лаборатории микробиологии. Видовую структуру микрофлоры изучали по об непринятым методам. Обследовано Об больных с Боршсошюй бо-левнью и 54 больных с ПНС.

Морфологические исследования биопсийного иатериала трофических я8в выполнены по общепринятой методике с окраской биопсийного материала гемотоксилин-эозином, у 10 больных -с Варикозной болезнью и 16 больных с 1ТМО..

Радцоиидикационную диагностику мышечного кровотока нижних 'конечностей проводили с помощью стерильного раствора Ксенио-. на-133. Для изучения мышечного кровотока использовали Функциональную установку "Гамма". Исследования проводили в условиях покоя, по общепринятой методике. Обследование произведено у 21 больного с Варикозной болезнью и 20 больным с ГГМС.

Реовазографш» сосудов нижних конечностей проводили на реог-рафе Р-402 для оценки гемодинамики определяли время распространения пульсовой волны, время восходящей части реографической прямой, время нисходя й части, реографический индекс, время появления дикротического зубца Л, дикротический индекс. Обследование произведено у 27 больных с Варикозной болезнью и 20 больных с ИГЗС.

Инфракрасную термографию нижних конечностей проводили на тепловизоре АГА-680 для оценки динамики микроциркуляции в области трофической язвы в предоперационном периоде, обследование произведено у 17 больных о Варикозной болезнью и 18 больных с 1ГГФС.

Радиотермографию нижних конечностей проводили на ап-

парате АГА-665 для оценки периферической гемодинамики и изучения механизма воздействия УАС на кровообращение в нижней конечности. Радиотермомет р^ м измеряли глубинную температуру в области верхней трети голени и в области икроножных мышц и поверхностную температуру из 1-х измерений вокруг трофической яэвы. Радиотермометр был подключен к компьютеру, что позволило анализировать и фиксировать полученный результат. Обследовано 18 больных с Варикозной болезнью и 18 больных с ПГФС.

Исследование газов крови осуществляли на аппарате "Аструп" по общепринятой методике. Сравнивая динамику газов крови в верхней конечности и из области язвенного деффекта нижних конечностей, судили о динамике кровообращения в пораженной конечности и оксигенации тканей в области трофической язвы. Обследовано 20 больных с Варикозной болезнью и 20 больных с ПТйС.

Протеолитическую активность крови определяли по методике А. ЕСоринова и В. А. Зилова (1967). Метод позволяет косвенно судить об активности протеаз крови и динамике воспалительного процесса по количеству продуктов белкового распада. Обследовано б больных с Варикозной болезнью и 5 больных с ПТйС.

Рееультаты обработаны методом вариационной статистики.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ Мы использовали параметры УАС, создаваемые в локальных изоляторах с управляемой средой при помощи аэротерапевтической установки (АТУ), разработанные Ы. М. Керимовым '(1988): в предоперационном периоде - поток стерильного воздуха от 30 до 50 куб. м в час; температура воздуха 26-32°С\ давление внутри изолятора +15 мм рт.ст. ; относительная влажность 50-80%. В послеоперационном периоде - поток стерильного воздуха 10-30 куб. м в час; температура воздуха 26-28''С; давление внутри изолятора + 10- +15 мм рт. ст.; относительная влажность воздуха 80-85%.

.Эффективность пред- и послеоперационного лечечуч больных с трофическими явваш в УАС оценивалась по результатам лечения 140 больных в сравнении с результатами лечения 378 больных, пред- и послеоперационное лечение которых проводилось традиционным повя-зочным способом. Общая терапия больных с трофическими язвами венозной этиологии, леченных в УАС включало: препараты улучшение микроциркуляцию и стимулирующие регенерацию, антиоксиданты, анаболики, витамины, антигистаминные препараты и физиотерапию. Ан-тибиотикотерания назначалась с учетом высеваемой флоры, начиналась в день операции, причем первая доза вводилась за. 1 час до операции. Больные находились, в Функциональной кровати с приподнятым до 40 ножным концом. Вынужденная гиподинамия компенсировалась МП Лечение по описанной выше схеме получали и больные контрольной-группы, пред- и послеоперационное лечение которых проводилось й эластических бинтах. Местное лечение в этой группе больных включало: перевязки с растворами антисептиков, протеоли-тическими ферментс-ли и различными мазями.

Перед помещением конечности в локальный изолятор кожа вокруг язвенного деффекта обрабатывалась раствором Люголя или другим антисептиком, поверхность язвы после удаления рыхло лежащих некротических масс промывалось раствором Нг0г, смывался гнойный налет и конечность помещалась в стерильный изолятор.

На 3-4 сутки от начала лечения над язвенным деффектом образовался струп, под которым происходила спонтанная эпителизация язвы. В среднем каждые 3-4 дня конечность извлекалась иэ изолятора для контроля и более детальной визуальной оценки яввенного деффекта. При обнаружении скопления эксудата под струпом этот участок иссекался.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ , Предоперационная подготовка в УАС проведена у 140 больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими Я8вами.

По данным тепловизионной термографии до начала лечения в УАС вона трофической язвы у больных варикозной болевныо выглядела, как светлое пятно с более темными контурами по. периферии, что менее выражено у больных с посттромбофлебитическим синдромом. Холодная вона в области трофической язвы говорит о значительных нарушениях микроциркуляции в данной зоне.

При выполнении радиотермографии нижних конечностей учитывалась поверхностная температура вокруг язвенного деффекта и глубинная температура в верхней трети голени и в области икроножных мышц. Глубинная температура в верхней трети голени и в области икроножных мышц у больных варикозной болезнью составила соответственно 31,8 + 0,06°С и 32,1 + 0,01"С,а поверхностная температура вокруг язвенного деффекта 33,4 +• 0,02°С. У больных с посгтромбофлебитическим синдромом соответственно 30,2 + 0,02°С; 31,3 ± 0,05°С и 33,8 ± 0,06°С. Эти данные подтверждают наличие воспалительного процесса в области трофической язвы.

Для оценки оксигенации тканей в области язвенного деффекта и динамики кислотно-щелочного состояния крови провели исследования газов крови. У больных варикозной болезнью, до начала лечения в УАС, параметры кислотно-щелочного состояния крови из края трофической язвы составили: рН - 7,32? + 0,02; рС02 - 36,11 + 0,04; р02 - 71,39 + 0.05; Нв - 12.5 + 0,07, а у больных.С п.ост-тромбофлебитическим синдромом соответственно - рН - 7,309 + 0,04;

- и -

рС02 - 35,15 f 0,03; р02 -65,5 ± 0,04; to - 11.2, свидетельствовало о наличии ацидоза и недостаточной оксигенации в области трофической язви.

При радиоиндикационной диагностике мышечного кровотока нижних конечностей, до начала лечения в УAG, установлено, что у больных с варикозной болезнью на пораженной конечности период полувыведения (Т 1/2 в минуту) составлял 20,84 j 0,9, мышечный кровоток в покое в мл (100 г) в минуту 4,18 i 0,5, а на здоровой конечности соответственно 17,44 + 0,2 и 4,09 + 0,6. У больных с посттромбофлебитическим синдромом период полу шведе кия составил 16,95 + 1,8, а мышечный кровоток в покое 3,95 + 0,7 - на пораженной конечности, а на здоровой соответственно 14,5 ± 0,4 и 4,80 + 0,6. /

Географическое обследование больных показало значительные нарушения венозной гемодинамики.

Время распространения пульсовой волны было снижено до начала лечения у всех .Зольных: при варикозной болезни оно составило 0,69 ± 0,002, а при посттромбофлебитическом синдроме - 0,61 + 0,007. Также был снижен реогряфический индекс. Последний до начала лечения в У АО составил: при варикозной болезни 0,71 + 0,13, а при посттромбофлебитическом синдроме 0,56 + 1,01. Время появления дикротического зубца Д у больных варикозной болезнью 0,38 t 0,005 сек., а у больных с посттромбофлебитическим синдромом 0,30 4 0,008 сек. Дикротический индекс составил соответственно 40,83 ± 2,47 и 33,1 4 1,78. Зубец F на катакроте отсутствовал у всех пациентов. Полученные данные свидетельствовали о повышении тонуса артериальных сосудов, снижение упруго-эластических свойств стенок вен и депонировании крови в нижних конечностях у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной

ПюФическимя язвами.

Изучение протеолитической активности крови, ввятой ив IV пальца верхней конечности (ПЛАКк-капилярная) и из вены, непосредственно отводящей кровь от язвы (ПЛАКв-венозная) покаэало некоторое повышение протеолитической активности крови у очага поражения. Так, у больных варикозной болезнью до начала лечения ПЛАКк составила - 17,6 + 1,7 мг а ПЛАКв - 26,2 + 1,83 мг %. У больных с посттромОофлебиткческим синдромом соответственно ПЛАКк - 14,3 + 2,2 мг Г., а ПЛАКв - 28,3 + 1,4 мг X .

До начала лечения в УАС микрофлора по данным микробиологического исследования была представлена преимущественно кокковой флорой ( в 58,572 случаев). В подавляющем большинстве случаев представителем кокковой флоры являлся стафилококк 66 /80,4Х/ больных, грамм-отрицательной флоры - синегнойная палочка -в 13,67. случаев; протей - 9,3% и кишечная палочка - 7,8X. У 29 больных (20,7£) выявлена флора не чувствительная к антибиотикам.

Исходная цитологическая картина отпечатков с поверхности яввенного дефекта в основной и контрольной группах: 92-947. ней-трофилов, находившихся в разной степени деструкции и дегенерации. Среди дистрофически измененных лейкоцитов встречались сохранные палочкоядернье лейкоциты. Недифференцированные полибласты составляли в основной группе 8Х, а в контрольной - 5%. В большинстве наблюдений определялась микрофлора ( преимущественно кокковая) в состоянии незавершенного и извращенного фагоцитова Подобная цитологическая картина отражала незаконченное дегенеративное воспаление, снижение защитных клеточных реакций и отсутствие репаративных процессов в язве.

По данным гистологического исследования в исходных биопатах дно язвы представлено некротизированной аморфной массой под ней

определяются отдельные мышечные волокна и пучки р.^гедененние соединительной тканью, в котрой видны сосуды с утолщенной скле-роеироваЯной стенкой, что характерно для первой фазы раневого процесса

Таким образг а, состояние трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей по данным клинико-лабораторных исследований до начала лечения в УАС характеризуется: дегенеративным воспалением, высокой высеваешстью микробной флоры, отсутствием ре парат явных процессов.

Оценка положительного влияния УАС на репаративные процессы проводилась по результатам вышеперечисленных методов обследования на 8-9 сутки от начала лечения по сравнению и исходными данными.

По данным тепловизионной термографии холодная зона в • области трофической язвы принимала более теплую окраску, яркость теплового пятна в области трофической язвы снизилась, что свидетельствовало об уменьшении воспаления. Такая динамика тепловизионной картины характерна для перехода стадии воспаления в стадию регенерации. Клинический в эти же сроки уменьшается или полностью исчезает отек, язва - выполняется грануляциями, появляется краевая эпителиэация.

По данным радиотермографии нижних конечностей у больных варикозной болезнью температура в верхней трети голени возросла на

О * О

0,8 С, в области икроножных мышц на 1,1 С, а вокруг язвенного деффекта уменьшилась на 2,3°С. У больных с посттромбофлебитичес-ким синдромом соответственно на 0,5°С, 0,б°С и 1,0" С. Снижение температуры вокруг язвы свидетельствует о стихании воспалительного процесса, а повышение глубинной температуры косвенно подтверждает улучшение гемодинамики нижних конечностей.

В крови пораженной конечности и периферической крови отмечается тенденция к. снижению ацидоза, достоверное увеличение р02 и снижение ко "цент реши гемоглобина в крови пораженной конечности. У больных варикозной болезнью р02 возросло от 71,39 + 0,05 Д( 72,67 + 0,07 (?<0,05), а концентрация гемоглобина уменьшилась с 12,5 + 0,07 до 10,41 + 0,06 (Р(0,05). У больных с посттромбофле-битически синдромом соответственно р02 от.65,5 ± 0,05 до 66,76 + 0,03 (Р<0,05), а концентрация гемоглобина с 11,2 4 0,02 до 10,84 0.03 (Р<0,05). Снижение концентрации гемоглобина в крови пораженной конечности возникает еа счет гемодилюции и косвенно может свидетельствовать об улучшении венозной гемодинамики.

По данным радиоиндикационной диагностики мышечного кровотока происходит достоверное укорочение периода полувыведения (Т 1/2 в мин.) и усиление мышечного кровотока в покое (мл 100 гр в мин.) не только на пораженной конечности, но и на здоровой, по-видимому за счет улучшения работы правого сердца и рефлекторного воздействия улучшения кровотока в- порайонной конечности под воздействием УАС (Рисунки 1 и 2).Таким образом, полученные данные свидетельствуют об улучшении гемодинамики нижних конечностей при лечении в УАС и подтверждают эффективность последней.

Бактериологические исследования посевов из трофических яев показали, что в язвах преобладала кокковая фдора К 3 суткам от начала лечения в УАС кокковая флора высевалась уже у 27,67. больных, а к 8-9 суткам не высевалась ни у одного больного. В тоже

время к 8-9 суткам у 0,9% оставалось палочка протея и у 1.1Х син!

»

гнойнач палочка (Таблица 1).

//

4.09

4S3

P<üros-

4/f

4.S

до леченая после лечения до лечения~ после лечения

Рис.1 ИСКАВШИЙ ШШЕОГО КРОВОТОКА. 7 Е0ЛЕНЫХ ВЛРИКСЗЖЙ. БОЛЕЗНЬЮ

и

EL ЗШШСЙ CD 2. ПСР52ЕЗВЙ ЕОШЧЕООТИ. Ш) да ЛЕЧЕНИЯ В SSTE ПОСЛЕ ДОЧКМН

сл I

Псимечание период сслуанзедешм з :лзн. Т 1/2

мшетнай. кровоток а покое з мя/ТСО с а мин.

АТУ - аэротерааввтзческая устаяозка

ПО

4

Р*. О. ов

/4 7г

¿.35

А.*

СП I

до лечения после лечения до "лечения после лечения

Рас.2 показатели ¡.щечного кровотока 7 больных госттршнвдшд'доесш сиенршом на зе0р0бсй с1) и поразгннй сю конечности до лечения ВШИ после лечение

Примечание гСЩ период яолувыведения з ашк. Т 1/2

| "■;'• ■ •[ мышечный кровоток з покое з

мл/ЮС г з мин. АТУ - аэротерапевткческая установка

Таблица 1.

ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ В УАС (%больных)

Вид До лечения В процессе лечени.

бактерий в УАС 3 сут. 8-9 сут.

Кокковая флора 58.6 27.6 -

Палочка протея 9,2 1.Б 0,9

Кишечная палочка 7,8 4,2 --

Синегнойная палочка 13,5 9,4 1Д

Микробные сочетания 8.5 0.9 -

По данным цитологических исследований через 3-4 дня от начала лечения в основной и контрольной группах обозначилась выраженная разница в клеточном составе раневого эксудата. В контрольной грулле отсутствовали заметные признаки регенерации: ней-трофилы находились по прежнему в состоянии деструкции, определялась в большом количестве микрофлора без признаков фагоцитоза У больных основной группы были выражены признаки регенеарции: в мазках преобладали сегментоядеряые нейтрофилы с выраженноГ зернистостью, увеличилось количество гистоцитов и фиброб ластов. На 9 сутки от начала лечения в основной группе резко уменьшилось число нейтрсфильных лейкоцитов, кокковая флора располагалась внуфиглеточио, что свидетельствовало о завершенном фагоцитозе и выраженном некролитическом и стимулирующем регенерацию действии абактериальной среды. В контрольной группе признаки регенерации выражены слабо (Таблица 2).

M

«

0

1

<1

ff

ra

il I

Ь 1

1

. S

о

H и • О ¡4 » ►ч M Сч) « M % m О

41 41 41 1 1 41

ra £ О * ю M N я» V V » »-»

• о M гл m M % * t-l (Г> * M л M *> О

4» •H 41 41 4» 41

со s о d» o »-« О » ►-i M" * 10 СО » о сч • M

«к M о • о • Li

+1 41 1 1 1

о а -J* * Cl M CO » M

со » с» о » M о a n Ci

•M 41 « 1 41

о в Ht » о M lf> • Г- со « to

N » со о » t-t M H

+1 41 41 1 1 1

(-4 S CN » «SP IN » M

О « « Л » »4 о - • О

+1 41 41 1 1 1

СМ sí > » n п *

S

Ж g а в

jMiS,

I а в-в В g

t3 G c i v о n

Аналогичная динамика выявлена и при гистологическом «следовании: на 3-4 сутки от начала лечения в УАС дно яэвы представляет некротизированннй слой, под которым наблюдается развитие молодой грануляционной ткани, эпителиальный слой образует аканто-тическне ьяжм вглубь грануляционной ткани, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса. На 8-9 сутки от начала лечения: под эпителием видна зрелая грануляционная ткань, состоящая »8 многочисленных кровеносных сосудов и зрелой соединительной ткани.

В процессе лечения в УАС происходит нормализация протеоли-тической активности крови вблизи от очага поражения и некоторое увеличение вдали от трофической Я8ВЫ (Таблица 3).

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ 0 ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАШ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ В УАС (МГ 7.)

Заболевание . - До лечения Шсле лечения

Варикозная ПЛАКк 17,6 ± 1,7 ■ • 18,9 + 1,34*

бОЛиЗНЬ ПЛАКв 26,2 ± 1,83 19,4 + 2,3*

Посттромбофлеби- ПЛАКк 14,3 + 2,2 15,1 + 1,6*

тический синдром ПЛАКв 28,3 + 1,4 22,3 + 2,5*.

Примечание: ПЛАКк-капилярная; ПЛАКв-венозная; *- Р < 0,05.

Это явление можно объяснить стиханием воспаления, улучшени ем общих процессов метаболизма в пораженной конечности 8а счет улучшения кровотока и активизации процессов регенерации. ,

Таким образом, применение УАС у больных с трофическими яэ-ваии венозной этиологии в предоперационном периоде позволяет снивить висеваемость микроорганизмов, нормализовать протеолити-ческую активность крови, улучшить микроциркуляцию и.гемодинамику пораженной конечности, сократить течение первой фазы раневого процесса и ускорить репаративные процессы. Все ато в целом позволяет в короткие сроки (8-9 суток) подготовить больных о оперативному лечению.

После оперативного вмешательства в операционной, оперированная конечность больного пометалась в стерильный пластиковый нволятор, больной транспортировался в палату и изолятор подключался к азротерапевтической »установке. Если до операции параметры регулируемой среды подбирались с целью достижения более раннего формирования струпа (высувдвання), то после выполнения операции и пластического закрытия язвенного деффекта необходимо было предотвратить высушивание аутодермотрансплатата. Для этого параметры поддерживались, на протяжении 3-4 дней на минимальных цифрах, веледствии чего увеличивалась относительная влажное^ в иволяторе: давление 10 им рт. ст., температура - 28-29 "С, относительная влажность - 80%.

Начиная с 3-4 дня, когда отмечались первые признаки приживления аутотрансплататов, параметры среды, также менялись, для более быстрого отторжения образовавшихся корочек в месте перфораций: давление - 15 мм рт. ст., температура - 26-27° ,, относительная ВЛаЖНОСТЬ - йо-85%. *

, Сравнительная оДенка результатов пред- и послеоперационного

печения больных с трофическими язвами венозной этио-логии в У АС и традиционными методами показывает преимущества первого метода.

При проведении предоперационного лечения больных с трофическими яввами венозной этиологи-! в УАС в течение первых суток стихал или полностью ликвидировался болевой синдром, уменьшался отек, черев 2-3 дня в дне язвы появлялись единичные грануляции. На 8-9 сутки дно яввы выполнялось грануляциями, появлялась краевая эпители8ация (Таблица 4),

Таблица 4.

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИШ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ В УАС И 1ЮВЯЗОЧШМ СПОСОБОМ

Средние сроки (в сутках) Основная группа Контрольная группа

Симптомы

Уменьшение болей 1,0 + 0,3 Появление единичных

грануляций в дне язвы 3,4 £ 1,6 Выполнение язвы

грануляциями 8,3 + 1,7 Появление краевой

эпителизации 9,1+1,2

7,8 + 2,1 14,9 + 2,7 21,3 + 1.8 24,6 £ 3,2

Как видно из таблицы появление грануляций и краевой эпителизации наступает в основной группе более чем в 2 раза быстрее; чем в контрольной группе.

Анализируя дослеоперационные некротические осложнения со

- -¿г -

стороны кожи, развившихся в оперированной конечности, мы пришш к выводу, что все некрозы делятся на ранние и повдние. Ранние развиваются в течение первых суток после операции, начинаясь с цианоза, что связано с нарушением микро циркуляции в коже в свяви с ее чрезмерной скелетизацией. - Поздние ' или вторичные некровы возникают на 3-4 сутки после операции на фоне .воспалительных явлений со стороны операционной раны. Прослеживается вависммость количества краевых некрозов ко.жи от методики пред- и послеоперационного лечения. При ведении оперированной конечности в УАС количество некротических осложнений отмечено у (12,8%) 18 Сольных, а в контрольной группе при условии эластического бинтования у (21,3%) 78. В регулируемой среде совдается возможность провести оперированную конечность бее эластического бинтования, которое, по нашим наблюдениям, в некоторых случаях способствует развитию ранних краевых некрозов кожи. Поддержание оптимальных параметров в изоляторе препятствует ишемии лоскута Таким образом,

I

применение УАС позволило сократить количество ранних краевых некровов кожи с £1,3% до 12,8 %.

Анализ количества некротических осложнений со стороны кожи в свяви с количеством нагноений при применении в послеоперационном периоде• УАС и эластического бинтования показал, что в условиях эластического бинтования (контрольная группа) количество нагноений составило 5.3% (20 больных), а количество некротических осложнений 4,2% (16 больных). В УАС соответственно количество нагноений аарегистрировано у 2,8% (4 больных), а некротических осложнений 1,4% (2 больных). Таким образом, применение УАС сократило количество вторичных некроэов кожи с 4,2/. до 1.4%.

Среди больных контрольной группы частичное отторжение тран-сплатата отмечено у (14,5%) 55 больных, а полное у (10.0%) 38

больных. У больнных основной группы соответственно (5,77.) 8 и (4,27.) 6. Таким обравом, ведение реципиентного участка в УАС пов-волило улучшить результаты аутодермопластики.

Итак, применение УАС в послеоперационном периоде позволяет снизить количество краевых некрозов кожи, предупреждает инфицирование внутригоспитальной инфекции, создает благоприятные условия для заживления раны и приживления дермотрансплатата Пред-и послеопераицонное лечение больных с хронической веновной недостаточностью в УАС позволяет сократить сроки предопераицонной подготовки и послеоперационного лечения, улучшить результаты оперативных вмешательств. Все это уменьшает сроки нетрудоспособности больных с трофическими язвами веновной этиологии. Так применение УАС по отношению к контрольной группе позволило сократить койко-день до операции в 2,9 раза, койко-день после операции 1,5 раза, общий койко-день в 2,0 раза.

Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 118 больных основной группы и у 336 больных контрольной группы. Результаты считались хорошими, если в отдаленном периоде не наблюдалось рецедива язв и варикоза. Отеки уменьпвлись или полностью проили. Больной выполняет прежнюю работу, причем выполнять ее стало легче. Удовлетворительными результаты считались: уменьшение отеков и усталости в конечности к концу дня, трофические язвы отсутствуют, выполняемая работа прежняя, но имеется рецедив варикоза. Появление рецедива язвы расценивалось как плохой реоуль-т ат.

В основной группе р<?цедивы трофических язв отмечены в двух случаях (1,77,), а в контрольной группе в 30 (8,77.) случаях. В основной группе хорошие результаты достигнуты в 88,2Z, а удовлетворительные в 10, U случаев. В контрольной группе хорошие ре-

вультати достигнуты в 67,2% случаев, а удовлетворительные - 24,15 Надо отметить, что в основной группе рецедивы возникли у больных с посттромбофлебитическим синдромом, вовраст которых превышал 60 лет. Б основной группе 98 (83,0%) больных продолжают работать. Только 6 из них сменили работу на более легкую, иэ-ва боязни рецедива язв. И больных прекратили работу в свяви с достижением пенсионного возраста. У 7 (5.93%) Сольных, имевших до лечения инвалидность по данному аабодеванию, последняя была снята.

Таким образом, применение УАС у больных с трофическими язвами венозной этиологии в пред- и послеоперационном периоде позволяет добиться стойкого заживления трофической язвы, обеспечить эффективную медицинскую и социальную реабилитацию.

ВЫВОДЫ

1. Применение УАС в комплексе лечебных мероприятий у больных с трофическими яввами венозной этиологии позволяет усилить мышечный кровоток, понизить тонус артериальных сосудов, улучшить микроциркуляцию и оксигенацию тканей в области трофической яввы и ва счет этого стимулировать репаративные процессы в язве.

2. УАС в предоперационном периоде позволяет снизить микробную обсеменеиность, улучшить иммунные процессы в области трофической язви, добиться нормализации протеолитической активности крови, сократить первую фазу раневого процесса. В послеоперационном периоде -УАС защищает рану от внутригоспитальной инфекции, создает оптимальные условия для заживления донорского участка и приживления дермотрансплатата, • что позволяет снизить количество краевых некрозов кожи с 21,3% до 12,8%, число осложнений ауто-дермопластики с 10,0% до 4,2%.

, 3. Пред- и послеоперационное лечение больных с трофическими

яэвами венозной этиологии в УАС позволяет сократить предоперационный койко-день в 2,9 раза, послеоперационный койко-день в 1,5 раза, общий койкогдень в 2 раза и общие сроки временной нетрудоспособности, добиться стойкой социальной и медицинской реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное лечение больных с трофическими язвами веновной этиологии следует проводить в УАС сочетая этот метод с применением дезагрегантов, ангигистаминных препаратов, анаболиков, витаминов, Физиотерапии и ЛФК.

2. Показателем эффективности предоперационной подготовки в УАС служит улучшение мышечного кровотока, снижение ацидоза, уве-

I

личение р02 в крови пораженной конечности, нормализация протео-литической активности крови, исчезновение патогенной микрофлоры, появление цитологических признаков стихания восполителыюго процесса и активизации регенераторных процессов, по которым модно зудить о подготовленности больного к оперативному вмешательству.

3. Послеоперационный период целесообразно проводить в УАС, что позволяет уменьшить количество гнойно-некротических осложнений со стороны операционной раны и улучшить результаты аутодер-«шластики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Санация трофических язв венозной этиологии в условиях управляемой бактериальной среды. II Всесоюзная конференция 'Раны и раневая инфекция". М. -1986-С. 74 соавт. 1 Г. И. Лукомский", 5. М. Липницкий, Е. С. Ноговицын.

2. Предоперационная подготовка' больных с хронической веноз-

ной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, в локальных изоляторах с управляемой абактериальной средой. Вестник хирургии. II, '1987. С. 74-75 соавт.: Г.И.Лукомский, Е.М.Липницкий.