Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Правожелудочковая сердечная недостаточность у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ТАЛЫЗИНА Ирина Викторовна

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

У БОЛЬНЫХ С ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003492531

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Преображенский Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Коломоец Николай Миронович

Доктор медицинских наук профессор

Агеев Фаиль Таипович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 15 марта 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ « Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «....» февраля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ОШ - отношение шансов

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПП - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФК - функциональный класс (по КУНА)

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (СН) - является одним из распространенных хронических заболеваний в различных странах. Распространенность СН в общей популяции составляет около 2%, причем среди лиц старше 75 лет она достигает 10 - 15% [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008]. В большинстве случаев в основе хронической СН лежит дисфункция левого желудочка (ЛЖ), что обусловлено высокой распространенностью заболеваний сердца, при которых преимущественно поражается ЛЖ [Ю. Н. Беленков и соавт. 2006; Ф.Т. Агеев и соавт. 2007; G. Ciofi и соавт. 2003]. Менее изучена хроническая СН, связанная с поражением правого желудочка (ПЖ). Недостаточный интерес к изолированной или преимущественной правожелудочковой СН объясняется двумя основными причинами. Во-первых, в популяции она встречается гораздо реже, чем левожелудочковая СН; во-вторых, ввиду отсутствия до недавнего времени доступных методов диагностики сократительной функции ПЖ и легочной гипертензии [Ю. H Беленков и соавт. 2009; Н.М. Коломоец и соавт. 2006; B.C. Задионченко и соавт. 2007; A. R.Barst и соавт. 2004]. По данным литературы, частота правожелудочковой СН колеблется от 1,5 до 20% всех случаев хронической СН [J. Gibbs и соавт. 2004; D. Moraes и соавт. 2000; S. Gottdiener и соавт. 2002; D. Schocken и соавт. 1999; В. Andersson и соавт. 1993]. Так, по данным S. Scharf (1998), преимущественно правожелудочковая СН составляет по меньшей мере 15 - 20% всех случаев хронической CH. В России изолированная правожелудочковая СН имеет место у 10 - 15% госпитализированных больных с хронической СН ИБ - III стадии по классификации Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко [Ю. Н. Беленков и соавт. 2009]. В большинстве случаев правожелудочковая СН является осложнением длительно протекающей легочной гипертензии, связанной с недостаточностью левых отделов сердца (главным образом с левожелудочковой СН), либо с хроническими заболеваниями легких, преимущественно с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [Н.М. Мухарлямов 1992; Н.Р. Палеев и соавт. 1988; А.Г. Чучалин и соавт. 2004; J .Gibbs и соавт. 2004; E.Weitzenbaum и соавт. 2004].

В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, связанные с оценкой критериев поражения ПЖ и влияния различных факторов риска на развитие правожелудочковой СН, как у больных с преимущественным

поражением левых отделов сердца, так и у больных с ХОБЛ. Между тем правожелудочковая СИ не только является одним из важных показателей неблагоприятного прогноза, но и существенно ограничивает возможности медикаментозных и оперативных вмешательств как у больных с левожелудочковой СН, так и у больных с ХОБЛ. В связи с чем, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: Изучить клинические и инструментальные особенности развития правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца и легких. Задачи исследования:

1. Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от возраста, пола больных, тяжести и этиологии СН.

2. Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН.

3. Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от пола и возраста.

4. Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.

5. Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.

6. Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые при обследовании большой группы больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ, преимущественно пожилого возраста, установлена частота правожелудочковой СН и основные факторы риска ее развития. Показано, что при хронической левожелудочковой СН правожелудочковая СН встречается более чем у половины больных, причем ее частота достоверно выше у мужчин, чем у женщин и увеличивается с возрастом. Основными факторами риска развития правожелудочковой СН при левожелудочковой СН являются - легочная гипертензия, дилатация ПЖ и систолическая дисфункция ЛЖ, а также ХОБЛ, анемия, дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность.

Правожелудочковая СН обнаруживается примерно у 1/3 больных с ХОБЛ, причем ее частота зависит от возраста, но не от пола больных.

5

Факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ являются - тяжелая легочная гипертензия, дилатация ПЖ и правого предсердия, а также анемия, мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда и ожирение.

Практическая значимость. Своевременное выявление клинических и инструментальных факторов риска правожелудочковой СН позволяет формировать группы высокого риска ее развития у больных с хронической левожелудочковой СН и больных с ХОБЛ.

У больных с факторами риска развития правожелудочковой СН обязательно требуется проведение допплер-ЭхоКГ с определением размеров правых камер сердца и расчетом систолического давления в легочной артерии, а также активной терапии левожелудочковой систолической СН и ХОБЛ, в особенности легочной гипертензии, мерцательной аритмии, анемии и хронической почечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Правожелудочковая СН обнаруживается более чем в половине случаев у больных с хронической левожелудочковой СН и у 1/3 больных с ХОБЛ.

2. Частота правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН зависит от пола и значительно увеличивается с возрастом; у больных с ХОБЛ она зависит от возраста, но не от пола больных.

3. При хронической левожелудочковой СН риск развития правожелудочковой СН особенно высокий у больных с III - IV функциональным классом и в значительной мере зависит от наличия или отсутствия систолической дисфункции ЛЖ.

4. Общими факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и у больных ХОБЛ являются -легочная гипертензия, дилатация ПЖ, мерцательная аритмия и анемия. Внедрение в практику. Основные положения и результаты

исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и в ГКБ № 7 г. Москвы, а также используются в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 10 ноября 2009 г.

Отдельные материалы диссертации представлены на II Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 26 - 27 апреля 2007 г.); IX конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва 15-16 декабря 2008 г.); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 6-10 апреля 2009 г.); IV Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 21-22 апреля 2009 г.); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (Тюмень 27 - 29 мая 2009 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 6-8 октября 2009 г.); European Respiratory Society Annual Congress (September 12 - 16, 2009 Vienna (Austria); Heart Failure Congress (30 May - 2 June 2009, Nice (France); 13th Annual Scientific Meeting (September 13 - 16, 2009 Boston (USA).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов и выводов. Библиографический указатель включает 50 отечественных и 119 зарубежных источников литературы. Диссертация содержит 34 таблицы и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных. В работе представлены результаты клинико-ииструменталыюго обследования 670 госпитализированных больных, которое проводилось в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и ГКБ № 7 г. Москвы в период с 2005 по 2008 год. Среди обследованных больных у 344

имелась хроническая левожелудочковая СН ишемической и неишемической этиологии и у 326 - ХОБЛ средней и тяжелой степени.

В первой части работы представлены результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования 344 больных с хронической левожелудочковой СН.

В исследование включались больные, соответствующие следующим критериям: 1) мужчины и женщины старше 18 лет; 2) наличие симптомов и признаков СН, по тяжести соответствующие II или III стадии недостаточности кровообращения (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) и II - IV функциональному классу (ФК) но классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов; 3) длительность хронической СН не менее 12 месяцев. В исследование не включались больные: 1) перенесшие инфаркт миокарда или инсульт в течение предшествующих 6 мес; 2) имеющие врожденные или приобретенные клапанные пороки сердца; 3) имеющие стойкие последствия со снижением мнестико-интеллектуальной функции; 4) имеющие первичную легочную гипертензию, либо посттромбоэмболическую легочную гипертензию; 5) страдающие ХОБЛ с признаками развития хронического легочного сердца; 6) с выраженной лимфо-венозной недостаточностью; 7) с болезнями печени и почек, связанных с развитием тяжелой печеночной и почечной недостаточности, а также тяжелые заболевания эндокринной системы, крови и другие заболевания с плохим прогнозом жизни, включая злокачественные новообразования.

Во второй части работы анализируются данные клинического, лабораторного и инструментального обследования 326 госпитализированных больных с ХОБЛ.

Критериями включения больных в исследование были: 1) мужчины и женщины старше 18 лет; 2) наличие симптомов и признаков ХОБЛ средней и тяжелой степени, подтвержденной результатами функционального исследования легких, выполненного во время текущей или предыдущей госпитализаций; 3) длительность ХОБЛ не менее 10 лет. Критериями исключения были: 1) наличие симптомов и признаков хронической левожелудочковой СН; 2) систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%), а также диастолическая дисфункция ЛЖ 2-й или 3-й степени; 2) инфаркт миокарда или инсульт в течение предшествующих 6 мсс; 3) заболевания, ассоциируемые с развитием легочной гипертензии: врожденные и приобретенные пороки сердца, диффузные болезни соединительной ткани,

8

иитерстициальныс болезни легких и др.; 4) туберкулез легких, резекция легких; 5) выраженная лимфо-венозная недостаточность; 6) тяжелые болезни печени и почек; 7) злокачественные новообразования.

Характеристика больных с хронической лсвожелудочковой СН. Среди обследованных больных с левожелудочковой СН было 181 (53%) мужчин и 163 (47%) женщин; средний возраст - 68±11 лет. 72% больных были лицами пожилого и старческого возраста. У 51% больных была хроническая СН НБ - III стадии и у 61% - ПЫУ ФК.

В соответствии с современными рекомендациями больные с хронической левожелудочковой СН получали комбинированную медикаментозную терапию, которая включала: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (92%), тиазидные или петлевые диуретики (98%), Р-адреноблокаторы (76%), дигоксин (42%) и спиронолактон (65%).

Характеристика больных с ХОБЛ. Среди больных с ХОБЛ было 150 (46%) мужчин и 176 (54%) женщин; средний возраст - 70±11 лет. 76% больных с ХОБЛ составляли лица пожилого и старческого возраста. У 94% больных с ХОБЛ в анамнезе были указания на курение, причем 73% имели стаж курения более 20 лет. У 50 (15%) больных имелся длительный анамнез бронхиальной астмы. 32 (10%) больных имели контакт с профессиональными вредностями.

Методы исследования. Наряду с общеклиническим обследованием при обследовании больных применялись электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). При проведении ЭКГ регистрировали 12 стандартных отведений и определяли следующие параметры: оценка ритма сердца, нарушений проводимости (степень атриовентрикулярной блокады, блокады проведения по ножкам пучка Гиса), признаки гипертрофии и перегрузки камер сердца, состояние сегмента БТ и зубца Т.

ЭхоКГ в М-режиме включало измерение конечного диастолического размера ЛЖ, конечного систолического размера ЛЖ, толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, а также измерение толщины передней стенки ПЖ и размеров ПЖ. По данным двухмерной ЭхоКГ судили о дилатации ЛЖ и ПЖ, наличии гипертрофии стенок ЛЖ и ПЖ. По общепринятой формуле рассчитывали величину ФВ ЛЖ. Систолической дисфункцией ЛЖ считали ФВ ЛЖ <50%. По максимальной скорости систолического кровотока через трехстворчатый клапан косвенным образом определяли систолическое давление в легочной артерии' (СДЛА). Под легочной гипертензией понимали СДЛА 30 мм. рт. ст. или более. Условно

9

различали 2 степени легочной гипертензии - легкую или умеренную (СДЛА от 30 до 49 мм рт. ст.) и выраженную (СДЛА 50 мм рт. ст или более).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ ви^Нса версии 6,0. Оценка параметров распределения проводилась с помощью гистограмм распределения признаков и критериев Шапиро-Уилка. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих нормального распределения, описывали медианой (Ме) и интерквартильным размахом в формате Ме [25-й и 75-й квартиль]. Анализ качественных данных представлен в виде абсолютных и относительных частот объектов исследования. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось при помощи г-критерия Стьюдента и 11-критерия Манна-Уитни для независимых групп. Анализ различия частот осуществлялся с помощью классического критерия х2 по Пирсону. При анализе частот малых значений использовали критерий % с поправкой Йетса или двусторонний критерий Фишера. Отношения шансов рассчитывали с помощью таблиц сопряженности для сравнения групп по бинарному признаку. Различия считали достоверными при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота и факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН

Симптомы и признаки правожелудочковой СН были диагностированы у 174 из 344 (51%) больных хронической левожелудочковой СН.

Частота правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН закономерно увеличивалась с возрастом - с 42% в возрастной группе моложе 60 лет до 57% в возрастной группе 75 лет и старше (р<0,05). У мужчин правожелудочковая СН встречалась достоверно чаще, чем у женщин (56% против 44%; р<0,05). Особенно значительными различия в частоте правожелудочковой СН между мужчинами и женщинами отмечались среди больных моложе 60 лет (р<0,05).

Сравнительный анализ частоты правожелудочковой СН у мужчин и женщин в зависимости от возраста не выявил достоверных различий в ее

10

частоте между мужчинами в возрасте моложе 60 лет и в возрасте 75 лет и старше. В то же время среди женщин старческого возраста правожслудочковая СИ наблюдалась значительно (р<0,05) чаще, чем среди женщин моложе 60 лет (табл. 1).

Таблица I

Частота правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от возраста и пола

Возраст Частота правожелудочковой СН (%)

Мужчины (п=181) Женщины (п=163) Всего (п=344)

Моложе 60 лет (п=92) 49 19 42

60 - 74 лет (п=129) 58 41 50

75 лет и старше (п=123) 67 52 57

Всего (п=344) 56 44 51

Как и следовало ожидать, правожслудочковая СН обнаруживалась у всех больных с хронической СН IIB и III стадиями заболевания, которые согласно классификации Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко предполагают наличие застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, и ни у одного из больных с хронической СН НА стадиями, которые при левожелудочковой СН предполагают лишь наличие застоя в легких. Обнаружены значительные различия в частоте правожелудочковой СН в зависимости от величины ФК. Так, она обнаруживалась у 81% больных с СН III - IV ФК, но лишь у 3% больных с СН II ФК (р<0,01).

При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, правожслудочковая СН встречалась со значительно большей частотой, чем у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (69% и 19%; р<0,05). В то же время обращала особое внимание высокая частота правожелудочковой СН в подгруппе больных с СН, обусловленной выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%), которая составила 80% против 40% (р<0,05) в подгруппе с сохраненной и умеренно сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ >35%).

Не выявлено значительных различий в частоте правожелудочковой СН у больных с хронической СН ишемической и неишемической этиологии (51% и 57%; р>0,05).

Таким образом, правожелудочковая СН встречалась более чем у 50% больных с хронической левожелудочковой СН, преимущественно пожилого возраста, причем ее частота в значительной степени зависела от возраста и пола больных, тяжести заболевания, однако не зависела от этиологии левожелудочковой СН. По данным литературы, частота обнаружения правожелудочковой СН значительно ниже, что можно объяснить тем, что в настоящее исследование включались больные с левожелудочковой СН преимущественно средней и тяжелой степени (у 61% больных была СН III -IV ФК), причем среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (72%).

Чтобы определить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН обследованные больные с хронической левожелудочковой СН были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия правожелудочковой СН.

Анализ полученных данных показал, что у больных с хронической левожелудочковой СН наличие правожелудочковой СН ассоциируется с выраженной степенью тяжести левожелудочковой СН, соответствующей ПБ - III стадиям заболевания (100%) и III - IV ФК (98%). Развитие правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в значительной мере зависело от степени систолической дисфункции ЛЖ. Так, систолическая дисфункция ЛЖ отмечена у 86% больных с правожелудочковой СН, но лишь у 39% больных без нее (р<0,001). Это означает, что III и IV ФК и систолическую дисфункцию ЛЖ можно рассматривать в качестве факторов риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН преимущественно пожилого возраста.

Сравнительный анализ сопутствующих заболеваний в двух группах больных показал, что наличие правожелудочковой СН достоверно чаще (р<0,05) ассоциировалось с дилатационной кардиомиопатией, ХОБЛ, мерцательной аритмией, анемией и хронической почечной недостаточностью (табл.2).

С другой стороны, артериальная гипертензия и эритроцитоз достоверно чаще (р<0,05) встречались у больных без правожелудочковой СН. Не было

существенных различий между группами в частоте ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе, сахарного диабета и ожирения.

Таблица 2

Частота сопутствующих заболевании у больных с левожелудочковой СН в сочетании с правожелудочковой СН и без нее (%)

Заболевание Больные с правожелудочковой СН (п=174) Больные без правожелудочковой СН (п=170) Р

ИБС 72 75 нд

ПИКС 64 56 нд

ДКМП 14 5 <0,01

Артериальная гипертензия 75 89 <0,001

ХОБЛ 64 22 <0,001

Мерцательная аритмия 59 36 <0,001

Сахарный диабет 22 18 нд

Ожирение 9 15 нд

ХПН 20 8 <0,001

Анемия 25 8 <0,001

Эритроцитоз 13 27 <0,001

Таким образом, можно предположить, что у больных с хронической левожелудочковой СН преимущественно пожилого возраста ХОБЛ мерцательная аритмия, анемия, хроническая почечная недостаточность, а также дилатационная кардиомиопатия предрасполагают к развитию правожелудочковой СН.

При сравнении данных ЭхоКГ в зависимости от наличия или отсутствия правожелудочковой СН обнаружено, что у больных с правожелудочковой СН средние значения размеров ЛЖ были достоверно больше, а значения ФВ ЛЖ достоверно меньше, чем у больных без правожелудочковой СН. Дилатация ПЖ и легочная гипертензия встречались

13

у больных с правожелудочковой СН значительно чаще, чем у больных без нее (табл.3).

Таблица 3

Сравнение показателей ЭхоКГ у больных с левожелудочковой СН в сочетании с правожелудочковой СН и без нее (%)

Показатель Больные с правожелудочковой СН (п=174) Больные без правожелудочковой СН (п=170) Р

КДРЛЖ, см 5,6 [5,1-6,2] 5,0 [4,5-5,6] <0,001

КСР ЛЖ, см 4,6 [3,9-5,2] 3,5 [2,9-4,2] <0,001

Дилатация ЛЖ 53 28 <0,001

ФВ ЛЖ, % 38 [28-46] 55 [43-63] <0,001

ФВ ЛЖ <50% 62,5 37,5 <0,001

ФВ ЛЖ <35% 43 11 <0,001

Дилатация ПП 53 17 <0,001

ПЖ, см 3,2 [2,9-3,6] 2,7 [2,5-3,0] <0,001

Дилатация ПЖ 60 14 <0,001

Частота ЛГ 52 11 <0,001

--ЛГ легкой или умеренной степени 28 9 <0,001

—ЛГ выраженной степени 24 2 <0,001

Таким образом, дилатация ЛЖ, систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ <50%), дилатация ПЖ и легочная гипертензия предрасполагают к развитию правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН.

Для возможных факторов риска развития правожелудочковой СН у 344 больных с хронической левожелудочковой СН, преимущественно пожилого возраста, были рассчитаны значения отношений шансов. Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Величины отношения шансов для ряда возможных факторов риска правожелудочковои СН у больных с левожелудочковой СН

Показатель Отношение шансов 95% доверительный интервал

Мужской пол 1,8 1,16-2,76

ХОБЛ 6,3 3,90-10,19

Мерцательная аритмия 2,5 1,63-3,86

ДКМП 3,0 1,37-6,58

ХПН 3,0 1,52-5,91

Анемия 3,8 1,99-7,25

Систолическая дисфункция ЛЖ 9,3 5,57-15,89

Дилатация ПЖ 8,8 5,18-14,98

Легочная гипертензия 15,4 8,29-28,68

Как можно видеть, у больных с хронической левожелудочковой СН преимущественно пожилого возраста из клинических факторов наибольший риск развития правожелудочковои СН был связан с ХОБЛ. При наличии ХОБЛ риск развития правожелудочковои СН увеличивался более чем в 6 раз. Меньшее значение в развитии правожелудочковои СН имели анемия, дилатационная кардиомиопатия, хроническая почечная недостаточность и мерцательная аритмия, а также мужской пол.

Из показателей ЭхоКГ легочная гипертензия в наибольшей степени увеличивала риск развития правожелудочковои СН (более чем в 15 раз). Несколько меньшее значение имели систолическая дисфункция ЛЖ и дилатация ПЖ.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что основными факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН являются легочная гипертензия, дилатация ПЖ, ХОБЛ, систолическая дисфункция ЛЖ, а также

дилатационная кардиомиопатия, анемия, хроническая почечная недостаточность, мерцательная аритмия и мужской пол.

Сравнение возможных факторов риска развития правожелудочковой СН у мужчин и женщин с хронической левожелудочковой СН показало, что как у мужчин, так и у женщин правожелудочковая СН достоверно чаще встречалась среди больных с III или IV ФК независимо от этиологии заболевания. Из сопутствующих заболеваний у мужчин правожелудочковая СН ассоциировалась с дилатационной кардиомиопатией, а у женщин - с инфарктом миокарда в анамнезе. ХОБЛ, мерцательная аритмия, анемия и хроническая почечная недостаточность сочетались с правожелудочковой СН как у мужчин, так и у женщин с хронической левожелудочковой СН.

При сравнении особенностей правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от возраста обнаружено, что независимо от возраста III или IV ФК и систолическая дисфункция ЛЖ предрасполагали к развитию правожелудочковой СН. В группе больных моложе 60 лет отмечалась достоверная связь развития правожелудочковой СН с дилатационной кардиомиопатией, а у больных более старшего возраста - с хронической почечной недостаточностью. В то же время ХОБЛ, мерцательная аритмия и анемия предрасполагали к развитию правожелудочковой СН в обеих возрастных группах.

Таким образом, у больных с хронической левожелудочковой СН выявлены определенные различия в факторах риска развития правожелудочковой СН в зависимости от пола и возраста.

Частота и факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с

ХОБЛ

Симптомы и признаки правожелудочковой СН обнаруживались у 107 (33%) обследованных больных с ХОБЛ средней и тяжелой степени.

Частота правожелудочковой СН возрастала с 23% у лиц моложе 60 лет до 31% у лиц пожилого возраста и до 41% у лиц старческого возраста. У больных старческого возраста она была достоверно выше, чем у больных моложе 60 лет (23 и 41% соответственно; р<0,05). Частота правожелудочковой СН в группе больных старше 60 лет была достоверно выше, чем в группе больных моложе 60 лет (36% против 23%; р=0,0356).

В целом правожелудочковая СН практически с одинаковой частотой обнаруживалась у мужчин и женщин с ХОБЛ (34% и 32% соответственно). В то же время обращало внимание, что с возрастом частота правожелудочковой СН значительно увеличивалась лишь у мужчин (с 19% у лиц моложе 60 лет до 47% у лиц старческого возраста; р<0,05), но не у женщин.

Следовательно, правожелудочковая СН обнаруживалась у 1/3 госпитализированных больных с ХОБЛ. Столь высокая частота правожелудочковой СН у обследованных нами больных с ХОБЛ, по-видимому, можно объяснить тем, что среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста с длительностью заболевания более 20 лет, что согласуется с данными литературы [R. Kessler, 2001; Е. Weitzenbaum, 2004]. У мужчин, но не у женщин, вероятность развития правожелудочковой СН значительно увеличивается с возрастом. Это позволяет предположить, мужской пол является фактором риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ.

Чтобы определить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН, обследованные больные с ХОБЛ были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия правожелудочковой СН (табл. 5).

Анализ полученных данных показал, что у больных с ХОБЛ правожелудочковая СН сочеталась с достоверно более высокой частотой инфаркта миокарда в анамнезе, мерцательной аритмией, ожирением и анемией.

Несколько чаще у больных ХОБЛ с правожелудочковой СН по сравнению с больными без правожелудочковой СН встречался сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, однако статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных выявлено не было. В то же время не было выявлено существенных различий у больных ХОБЛ с правожелудочковой СН и без нее в частоте сопутствующей ИБС, артериальной гипертензии и вторичного эритроцитоза (см. табл. 5).

Таким образом, по нашим данным, у больных с ХОБЛ преимущественно пожилого возраста предрасполагающими факторами развития правожелудочковой СН являются перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, анемия и ожирение.

Таблица 5

Частота сопутствующих заболеваний у больных с ХОБЛ в сочетании с правожелудочковой СН и без нее (%)

Сопутствующее заболевание Больные с правожелудочковой СН (п=107) Больные без правожелудочковой СН (п=219) Р

ИБС 60 53 нд

Артериальная гипертензия 80 75 нд

пике 33 21 <0,05

Мерцательная аритмия 50 21 <0,001

Сахарный диабет 23 19 НД

Ожирение 17 9 <0,05

хпн 16 10 нд

Анемия 21 10 <0,001

Эритроцитоз 22 21 нд

ЭхоКГ была выполнена у 272 (83%) больных с ХОБЛ. При этом качественная визуализация левых и правых камер сердца была достигнута у 255 (78%) больных. Допплер-ЭхоКГ была выполнена у 226 (69%) больных.

При анализе данных ЭхоКГ не было выявлено существенных различий между группами больных ХОБЛ с правожелудочковой СН и без нее в средних значениях размеров ЛЖ, что объясняется тем, что в исследование не включали больных с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%).

В группе больных ХОБЛ с правожелудочковой СН было выявлено статистически значимое снижение ФВ ЛЖ, однако, не имеющее клинического значения (табл.6).

Средние размеры ПЖ в группе больных ХОБЛ с правожелудочковой СН были достоверно (р<0,05) больше, чем в группе больных без правожелудочковой СН. Наличие правожелудочковой СН у больных ХОБЛ также сочеталось со значительно более высокой (р<0,05) частотой дилатации правого предсердия и частотой легочной гипертензии. При этом наибольшие

различия (р<0,001) между сравниваемыми группами отмечались по частоте выраженной легочной гипертензии (СДЛА не менее 50 мм. рт. ст.).

Следовательно, у больных ХОБЛ развитие правожелудочковой СН ассоциируется с дилатацией правых камер сердца, а также с признаками легочной гипертензии.

Таблица 6

Сравнение показателей ЭхоКГ у больных ХОБЛ в сочетании с правожелудочковой СН и без нее

Показатель Больные ХОБЛ с правожелудочковой СН (п=107) Больные ХОБЛ без правожелудочковой СН (п=219) Р

КДРЛЖ,см 4,6 [4,4-5,0] 4,6 [4,2-5,0] нд

КСР ЛЖ, см 3,0 [2,8-3,5] 2,9 [2,6-3,3] нд

ФВ ЛЖ, % 61±8 63±7 <0,05

ПЖ, см 3,0 [2,7-3,4] 2,6 [2,4-2,9] <0,001

Дилатация ПП 57% 26% <0,001

Дилатация ПЖ 47% 13% <0,001

Частота ЛГ: 48% 13% <0,001

--ЛГ легкой или умеренной степени 22% 12% нд

—ЛГ выраженной степени 26% 0,7% <0,001

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что у больных с ХОБЛ основными факторами риска развития правожелудочковой СН являются - пожилой возраст, легочная гипертензия, дилатация правого предсердия и правого желудочка, а также перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия ожирение и анемия.

Для возможных факторов риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ, были рассчитаны значения отношений шансов. Полученные данные представлены на рис. 1.

Так из клинических факторов наибольший риск развития правожелудочковой СН был связан с мерцательной аритмией. При ее

наличии риск развития правожелудочковой СН увеличивался почти в 4 раза. Меньшее значение в развитии правожелудочковой СН имели анемия, ожирение, инфаркт миокарда в анамнезе и пожилой возраст.

Возраст 60 лет и старше

ОШ 1,9 95% ДИ 1,12-3,11 Мерцательная аритмия

ОШ 3,9 95% ДИ 2,36-6,45 Анемия

ОШ 2,5 95% ДИ 1,31-4,79 Ожирение

ОШ 2,0 95% ДИ 1,12-3,64

Инфаркт миокарда в анамнезе

ОШ 1,8 95% ДИ 1,10-3,02

Дилатация ПЖ

ОШ 6,5 95% ДИ 3,53-11,81

Легочная гипертензия

ОШ 6,0 95% ДИ 3,18-11,36

Дилатация ГШ

ОШ 3,8 95% ДИ 2,23-6,31

Рис.1 Отношения шансов для факторов риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ.

ДИ - доверительный интервал; ОШ - отношение шансов.

Из показателей ЭхоКГ дилатация ПЖ и легочная гипертензия в наибольшей степени увеличивали риск развития правожелудочковой СН (в 6 раз и более). Несколько меньшее значение имела дилатация правого предсердия.

Таким образом, по нашим наблюдениям, у больных с ХОБЛ основными факторами риска развития правожелудочковой СН являются легочная гипертензия, дилатация правого желудочка и правого предсердия, а также пожилой возраст, мерцательная аритмия, анемия, ожирение и инфаркт-миокарда в анамнезе.

Сравнение возможных факторов риска развития правожелудочковой СН у мужчин и женщин с ХОБЛ показало, что как у мужчин, так и у женщин правожелудочковая СН достоверно чаще встречалась среди больных с мерцательной аритмией, дилатацией правых камер сердца и легочной гипертензией. В то же время только у мужчин ожирение и анемия предрасполагали к развитию правожелудочковой СН. Следовательно, выявлены определенные различия в факторах риска развития правожелудочковой СН между мужчинами и женщинами с ХОБЛ.

Сравнение особенностей правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от возраста показало, что независимо от возраста инфаркт миокарда в анамнезе, а также дилатация правых камер сердца и легочная гипертензия достоверно чаще встречались у больных с правожелудочковой СН. Только в группе больных с ХОБЛ старше 60 лет мерцательная аритмия, анемия и ожирение, предрасполагали к развитию правожелудочковой СН.

Таким образом, обнаружены значительные различия в факторах риска развития правожелудочковой СН, в зависимости от возраста больных с ХОБЛ. Общими факторами риска развития правожелудочковой СН для обеих возрастных групп больных с ХОБЛ являются дилатация правых камер сердца, легочная гипертензия и инфаркт миокарда в анамнезе. У больных пожилого возраста факторами риска являются также мерцательная аритмия, анемия и ожирение.

Сравнение факторов риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ

Результаты проведенного нами исследования, включавшего наблюдение за 670 больными показали, что изученные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН имеют сходства и различия с факторами риска развития правожелудочковой СН у больных ХОБЛ.

Как было показано, основными факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН, являлись - мужской пол, ХОБЛ, мерцательная аритмия и дилатационная кардиомиопатия, хроническая почечная недостаточность и анемия, а также III - IV функциональный класс больного и систолическая дисфункция ЛЖ, дилатация обоих желудочков и легочная гипертензия. В свою очередь у больных с ХОБЛ факторами риска развития правожелудочковой СН, по

21

данным нашего исследования были - пожилой возраст, мерцательная аритмия и анемия, ожирение, инфаркт миокарда в анамнезе, а также дилатация правых камер сердца и легочная гипертензия.

Таким образом, общими факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и у больных с ХОБЛ являлись: легочная гипертензия, дилатация ПЖ, ХОБЛ, мерцательная аритмия и анемия. У больных с хронической левожелудочковой СН к развитию правожелудочковой СН предрасполагают также: мужской пол, III -IV функциональный класс больного и систолическая дисфункция ЛЖ, дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность, а у больных с ХОБЛ - ожирение и инфаркт миокарда в анамнезе.

Итак, проведенное нами исследование позволило определить частоту правожелудочковой СН у больших групп госпитализированных больных преимущественно пожилого возраста с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ, а также выявить основные факторы риска развития правожелудочковой СН и оценить степень их влияния на развитие правожелудочковой СН как у больных с хронической левожелудочковой СН, так и у больных с ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Правожелудочковая СН обнаруживается более чем у 50% госпитализированных больных с хронической левожелудочковой СН преимущественно пожилого возраста. Ее частота достоверно выше у мужчин, чем у женщин и значительно увеличивается с возрастом (с 42% у лиц моложе 60 лет до 57% у лиц старческого возраста). Вероятность развития правожелудочковой СН особенно высокая у больных с III и IV функциональным классом и систолической дисфункцией ЛЖ.

2. Основными факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН являются легочная гипертензия (отношение шансов 15,4), систолическая дисфункция ЛЖ (9,3), дилатация ПЖ (8,8), а также ХОБЛ (отношение шансов 6,3) и анемия (3,8). Меньшее значение имеют дилатационная кардиомиопатия (3,0), хроническая почечная недостаточность (3,0) и мерцательная аритмия (2,5).

3. У больных с хронической левожелудочковой СН выявлены различия в факторах риска развития правожелудочковой СН в

22

зависимости от пола и возраста. Так, у мужчин правожелудочковая СМ ассоциируется с дилатационной кардиомиопатией, тогда как у женщин - с инфарктом миокарда в анамнезе. У больных моложе 60 лет правожелудочковая СН сочетается с высокой частотой дилатационной кардиомиопатии, а у больных пожилого и старческого возраста - с хронической почечной недостаточностью.

4. Правожелудочковая СН обнаруживается у 33% госпитализированных больных с ХОБЛ преимущественного пожилого возраста. В целом она одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако лишь среди мужчин ее частота значительно увеличивается с возрастом (с 23% у лиц моложе 60 лет до 41% у лиц старческого возраста).

5. У больных с ХОБЛ основными факторами риска развития правожелудочковой СН являются дилатация ПЖ (отношение шансов 6,5) и легочная гипертензия (6,0), а также дилатация правого предсердия (3,8), мерцательная аритмия (3,9) и анемия (2,5). Меньшее значение имеют ожирение (2,0) и перенесенный инфаркт миокарда. В отличие от женщин у мужчин правожелудочковая СН достоверно чаще сочеталась с анемией и ожирением.

6. У больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ общими факторами риска развития правожелудочковой СН являются легочная гипертензия, дилатация ПЖ, мерцательная аритмия и анемия. При левожелудочковой СН к развитию правожелудочковой СН предрасполагают также мужской пол, Ш-1У функциональный класс, систолическая дисфункция ЛЖ, а также дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность, а у больных с ХОБЛ - пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда и ожирение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой хронической СН своевременная диагностика и активное лечение систолической дисфункции левого желудочка, ХОБЛ, анемии, мерцательной аритмии и хронической почечной недостаточности позволяет предотвратить развитие правожелудочковой СН.

2. У пожилых больных с ХОБЛ мерцательная аритмия, анемия и ожирение сочетаются с высоким риском развития правожелудочковой СН

23

и требуют своевременного выявления и активного лечения с целью предупреждения развития правожелудочковой СН.

3. У больных как с левожелудочковой СН, так и с ХОБЛ при наличии клинических факторов риска развития правожелудочковой СН требуется проведение допплер-эхокардиографического исследования с определением размеров правых камер сердца и систолического давления в легочной артерии с целью выявления доклинической стадии правожелудочковой СН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Бугримова М.А., Патарая С.А. Частота и особенности застойной сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких. III Конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации - Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». Материалы конгресса, Москва 2008, с. 100-101.

2. Преображенский Д.В., Талызина И.В.. Сидоренко Б.А., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д. Правожелудочковая сердечная недостаточность у госпитализированных больных с хронической обструктивной болезнью легких: частота и клинико-инструментальные особенности. // Кардиология 2009, №6 с. 42-45.

3. Преображенский Д.В., Патарая С.А., Сидоренко Б.А., Вышинская Т.В., Талызина И.В.. Иосава И.К. Сократительная функция левого желудочка у мужчин и женщин без значительного заболевания сердца. Материалы II научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам», Сыктывкар, 2007, с. 60-61.

4. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Кадыров Б.К., Патарая С.А. Застойная сердечная недостаточность у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких: частота и клинико- инструментальные особенности. Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2009, с 491-492.

5. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Бугримова М.А. Клинические и инструментальные особенности застойной сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста. Материалы IV научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам», Сыктывкар 2009, с. 69-70.

24

6. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Воробьев ПЛ., Вышинская И.Д., Талызина И.В. Влияние петлевых диуретиков на вариабельность уровней гемоглобина у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Материалы IV научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам», Сыктывкар, 2009, с.60-62.

7. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Бугримова М.А. Особенности застойной сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких. - В кн.: Материалы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца, Тюмень 2009, с.243-244.

8. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Вышинская И.Д., Талызина И.В. Петлевые диуретики и вариабельность уровня гемоглобина у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. - В кн.: Материалы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца, Тюмень 2009, с.204-205.

9. Talysina Irina. Preobrazhensky Dmitry, Sidorenko Boris, Bugrimova Maria. Prevalence and characteristics of congestive heart failure in elderly patients with chronic lung disease. - In: European Respiratory Society. Annual Congress -2009, Vienna (Austria), pp. 330s-33 Is.

10. Vishinskaya Irina, Taluzina Irina, Preobrazhensky Dmitry, Sidorenko Boris, Pataraya Svetlana. Prevalence and characteristics of congestive heart failure in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. - In: Heart Failure Congress-2009, Nice (France). - European Journal of Heart Failure, 2009; vol. 8 (2): Supplements (abstract 1525).

11. Talysina I.V.. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Vishinskaya I.D., Pataraya S. A. Pulmonary heart disease as a complication of chronic obstructive pulmonary disease. - In: Heart Failure Society of America. 13th Annual Scientific Meeting 2009, Boston (USA), S.23-S.24.

12. Dmitry V. Preobrazhensky, Nataliya I. Nekrasova, Irina D. Vyshinskaya, Irina V.Talysina, Talantbek A. Batyraliev; Hemodilation Is a Main Cause of Anemia in Patients with Advanced Congestive Heart Failure. Heart Failure Society of America 13th Annual Scientific Meeting 2009 Boston (USA), S. 16.

13. Преображенский Д.В., Талызина И.В., Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Вышинская И.Д. Особенности хронической обструктивной болезнью легких у больных пожилого и старческого возраста. В кн.: XIV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология, 2009, №8-9, с. 86.

14. Дедова И.С., Тарыкина Е.В., Агишева O.K., Некрасова Н.И., Преображенский Д.В., Талызина И.В., Вышинская И.Д. Характеристика

больных с хронической сердечной недостаточностью, госпитализированных в муниципальную больницу. В кн.: XIV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология, 2009, №8-9. с. 77.

15. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д. Особенности хронической обструктивной болезнью легких у женщин. В кн.: XIV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология, 2009, №8-9. с. 88.

16. Талызина И.В.. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Вышинская И.Д. Правожелудочковая сердечная недостаточность у больных с хронической обструктивной болезнью легких: связь с возрастом и полом. В кн.: XIV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология, 2009,№8-9. с. 47-48.

17. Преображенский Д.В., Талызина И.В.. Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Вышинская И.Д. Клинические и инструментальные показатели у больных с хронической обструктивной болезнью легких, осложненной застойной сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2009, с. 291.

18. Преображенский Д.В., Чернецова Е.В., Талызина И.В., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д. Влияние фуросемида на концентрацию гемоглобина у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2009, с. 291.

19. Талызина И. В.. Преображенский Д.В, Сидоренко Б.А., Некрасова Н.И, Вышинская И.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и правожелудочковая сердечная недостаточность у больных разного возраста. // Клиническая геронтология, 2009, №6-7, с. 16-21.

20. Преображенский Д. В., Некрасова Н. И., Бугримова М. А., Талызина И. В. Диагностическая ценность эхокардиографических показателей у больных с хронической обструктивной болезнью легких. IV Конгресс (X конференция) Общероссийской общественной организации -Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». Материалы конгресса, Москва 2009, с. 65.

21. Талызина И. В.. Преображенский Д. В., Некрасова Н. И., Воробьев П. А., Бугримова М. А.. Диагностическая ценность эхокардиографических показателей у больных с хронической обструктивной болезнью легких. IV Конгресс (X конференция) Общероссийской общественной организации -Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». Материалы конгресса, Москва 2009, с. 70.

22. Талызина И. В.. Преображенский Д. В., Вышинская И. Д., Бугримова М. А. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин и женщин пожилого возраста. Материалы IV Национального конгресса терапевтов, Москва, 2009, с. 56.

Подписано в печать 09.02.2010 г.

Заказ № 3251 Тираж: 80 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.auioreferat.ru

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (СН) — является одним из распространенных хронических заболеваний в различных странах. Распространенность хронической СН в общей популяции составляет около 2%, однако среди лиц старше 75 лет она достигает 10 — 16% [8,83]. По данным эпидемиологических исследований в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек, страдающих хронической СН [28]. В большинстве случаев в основе СН лежит систолическая и (или) диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), что обусловлено высокой распространенностью ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пороков митрального и аортального клапанов, т.е. заболеваний с преимущественным поражением левых отделов сердца, приводящих к развитию хронической левожелудочковой сердечной недостаточности [5,21,35]. Недостаточный интерес к изолированной или преимущественной правожелудочковой сердечной недостаточности объясняется двумя основными причинами. Во-первых, в популяции она встречается гораздо реже, чем левожелудочковая СН, во-вторых, ввиду отсутствия до недавнего времени доступных методов диагностики сократительной функции правого желудочка и легочной гипертензии [6,11]. По данным литературы, частота правожелудочковой СН колеблется от 1,5 до 20% всех случаев хронической СН. Так, по данным S. Scharf [149] преимущественно правожелудочковая СН составляет по меньшей мере 15 - 20% всех случаев хронической СН. В России изолированная правожелудочковая СН имеет место у 10 - 15% госпитализированных больных с хронической СН ПБ — III стадии по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко [11]. В тоже время В. Andersson и F. Waagstein, исследовавшие возможные причины СН у 2711 госпитализированных больных отметили, что изолированная правожелудочковая СН была причиной хронической СН лишь у 1,5% больных [60]. В большинстве случаев, хроническая правожелудочковая СН является осложнением длительно протекающей легочной гипертензии, связанной с недостаточностью левых отделов сердца (главным образом с левожелудочковой СН), либо с хроническими заболеваниями легких, преимущественно с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, связанные с оценкой критериев поражения правого желудочка и влияния различных факторов риска на развитие правожелудочковой СН, как у больных с преимущественным поражением левых отделов сердца, так и у больных с ХОБЛ [6,13,19]. Между тем, правожелудочковая СН не только является одним из важных показателей неблагоприятного прогноза, но и существенно ограничивает возможности медикаментозных и оперативных вмешательств как у больных с хронической левожелудочковой СН, так и у больных с ХОБЛ. В связи с чем, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить клинические и инструментальные особенности развития правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца и легких.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от возраста, пола больных, тяжести и этиологии СН.

2. Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН.

3. Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от пола и возраста.

4. Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.

5. Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.

6. Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые, при обследовании большой группы больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ преимущественно пожилого возраста, установлена частота правожелудочковой СН и основные факторы риска ее развития. Показано, что при хронической левожелудочковой СН правожелудочковая СН встречается более чем у половины больных, причем ее частота достоверно выше у мужчин, чем у женщин и увеличивается с возрастом. Основными факторами риска развития правожелудочковой СН при левожелудочковой СН являются - легочная гипертензия и дилатация правого желудочка, а также систолическая дисфункция левого желудочка, ХОБЛ, анемия, дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность.

Правожелудочковая СН обнаруживается примерно у 1/3 больных с ХОБЛ, причем ее частота зависит от возраста, но не от пола больных. Факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ являются - тяжелая легочная гипертензия, дилатация правого желудочка и правого предсердия, а также анемия, мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда и ожирение.

Практическая значимость. Своевременное выявление клинических и инструментальных факторов риска правожелудочковой СН позволяет формировать группы высокого риска ее развития у больных с хронической левожелудочковой СН и больных с ХОБЛ.

У больных с факторами риска развития правожелудочковой СН обязательно требуется проведение допплер-эхокардиографического 7 исследования с определением размеров правых камер сердца и расчетом систолического давления в легочной артерии, а также активной терапии левожелудочковой систолической СН и ХОБЛ, в особенности легочной гипертензии, мерцательной аритмии, анемии и хронической почечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Правожелудочковая СН обнаруживается более чем в половине случаев у больных с хронической левожелудочковой СН и у 1/3 больных с ХОБЛ.

2. Частота правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН зависит от пола и значительно увеличивается с возрастом; у больных с ХОБЛ она зависит от возраста, но не от пола больных.

3. При хронической левожелудочковой СН риск развития правожелудочковой СН особенно высокий у больных с III — IV функциональным классом и в значительной мере зависит от наличия или отсутствия систолической дисфункции ЛЖ.

4. Общими факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и у больных ХОБЛ являются — легочная гипертензия, дилатация правого желудочка, мерцательная аритмия и анемия.

Внедрение в практику. Основные положения и результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и в ГКБ № 7 г. Москвы, а также используются в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Отдельные материалы диссертации представлены на II Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 26 - 27 апреля 2007); IX конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва 15-16 декабря 2008г); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 6-10 апреля 2009 г); IV Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 21-22 апреля 2009 г); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (Тюмень 27 - 29 мая 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 6-8 октября 2009); European Respiratory Society Annual Congress (September 12 - 16, 2009 Vienna (Austria); Heart Failure Congress (30 May - 2 June 2009, Nice (France); 13th Annual Scientific Meeting (September 13- 16, 2009 Boston (USA).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов и выводов. Библиографический указатель включает 50 отечественных и 119 зарубежных источников литературы. Диссертация содержит 34 таблицы и 6 рисунков.

выводы

1. Правожелудочковая СН обнаруживается более чем у 50% госпитализированных больных с хронической левожелудочковой СН преимущественно пожилого возраста. Ее частота достоверно выше у мужчин, чем у женщин, и значительно увеличивается с возрастом (с 42% у лиц моложе 60 лет до 57% у лиц старческого возраста). Вероятность развития правожелудочковой СН особенно высокая у больных с III и IV функциональным классом и систолической дисфункцией ЛЖ.

2. Основными факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН являются легочная гипертензия (отношение шансов 15,4), систолическая дисфункция ЛЖ (9,3), дилатация ПЖ (8,8), а также ХОБЛ (отношение шансов 6,3) и анемия (3,8). Меньшее значение имеют дилатационная кардиомиопатия (3,0), хроническая почечная недостаточность (3,0) и мерцательная аритмия (2,5).

3. У больных с хронической левожелудочковой СН выявлены различия в факторах риска развития правожелудочковой СН в зависимости от пола и возраста. Так, у мужчин правожелудочковая СН ассоциируется с дилатационной кардиомиопатией, тогда как у женщин - с инфарктом миокарда в анамнезе. У больных моложе 60 лет правожелудочковая СН сочетается с высокой частотой дилатационной кардиомиопатии, а у больных пожилого и старческого возраста - с хронической почечной недостаточностью.

4. Правожелудочковая СН обнаруживается у 33% госпитализированных больных с ХОБЛ преимущественного пожилого возраста. В целом она одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако лишь среди мужчин ее частота значительно увеличивается с возрастом (с 23% у лиц моложе 60 лет до 41% у лиц старческого возраста).

115

5. У больных с ХОБЛ основными факторами риска развития правожелудочковой СН являются дилатация ПЖ (отношение шансов 6,5) и легочная гипертензия (6,0), а также дилатация правого предсердия (3,8), мерцательная аритмия (3,9) и анемия (2,5). Меньшее значение имеют ожирение (2,0) и перенесенный инфаркт миокарда. В отличие от женщин у мужчин правожелудочковая СН достоверно чаще сочеталась с анемией и ожирением.

6. У больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ общими факторами риска развития правожелудочковой СН являются легочная гипертензия, дилатация ПЖ, мерцательная аритмия и анемия. При левожелудочковой СН к развитию правожелудочковой СН предрасполагают также мужской пол, III - IV функциональный класс, систолическая дисфункция ЛЖ, а также дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность, а у больных с ХОБЛ -пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда и ожирение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой хронической СН своевременная диагностика и активное лечение систолической дисфункции левого желудочка, ХОБЛ, анемии, мерцательной аритмии и хронической почечной недостаточности позволяет предотвратить развитие правожелудочковой СН.

2. У пожилых больных с ХОБЛ мерцательная аритмия, анемия и ожирение сочетаются с высоким риском развития правожелудочковой СН и требуют своевременного выявления и активного лечения с целью предупреждения развития правожелудочковой СН.

3. У больных как с левожелудочковой СН, так и с ХОБЛ при наличии клинических факторов риска развития правожелудочковой СН требуется проведение допплер-эхокардиографического исследования с определением размеров правых камер сердца и систолического давления в легочной артерии с целью выявления доклинической стадии правожелудочковой СН.