Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Добровольное медицинское страхование как фактор повышения качества медицинской помощи

На правах рукописи

БУЛДАКОВ Алексей Геннадьевич

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (по материалам Удмуртской Республики)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «31 » марта 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (Москва, ул. Воронцово поле, 12)

Автореферат разослан 2005 г.

кандидат медицинских наук

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, организаций различных форм собственности в охране здоровья граждан в новых экономических условиях, а также на обеспечение конституционного права граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС» (ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ). Существующие в настоящее время работы В.В. Гришина, Ю.П. Лисицына, И.М. Шеймана, Л.Е. Исаковой и других авторов освещают, как правило, систему обязательного медицинского страхования без анализа ее влияния на качество медицинской помощи.

Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении, благодаря медицинскому страхованию, создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и создания системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Однако, сокращение доли бюджетного финансирования привело к поиску новых источников дохода, которыми стали средства, поступаемые от платных медицинских услуг («Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» утверждены Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996года № 27) и ДМС.

Добровольное медицинское страхование - это форма обеспечения дополнительных социальных запросов граждан в охране здоровья и в повышении качества медицинской помощи, которая в нашей стране в силу объективных и

субъективных причин не имеет достаточно широкого распространения. Также до сих пор не преодолено негативное отношение медицинской общественности к деятельности страховых медицинских организаций (СМО), осуществляющих ДМС, в связи с низкими тарифами на медицинские услуги.

Программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2001-2004 гг.) определены задачи в области здравоохранения, важнейшей из которых является обеспечение сбалансированности гарантированных объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства (В.З.Кучеренко,

1991, 1994; О.П.Щепин, 2001;В.И.Стародубов, 2002). Ресурсы, выделяемые на оказание медицинской помощи в целях решения задач равного качества медицинской помощи и приоритетов участников системы здравоохранения, распределяются крайне неравномерно и непропорционально (О.ПЩепин,

1992, 1995; Е.И. Дубынина, 1997; И.А.Захаров, 1998; А.В.Решетников, 2001). В то же время они не обеспечивают и не удовлетворяют потребности населения в получении медицинской помощи высокого качества (В.З. Кучеренко, Т.В. Скоморохова, 2004).

Особо обострились проблемы, связанные с финансовыми потоками между различными субъектами системы здравоохранения, обязательного и добровольного медицинского Страхования, самим населением. В процессе реформирования здравоохранения и перехода к децентрализации управления и финансирования медицинской помощи выявились диспропорции в материально-техническом обеспечении лечебно-профилактических учреждений и фондооснащенности койки медицинским оборудованием.

В этих условиях Удмуртская республика оказалась в числе ряда территорий Российской Федерации, имеющих существенный дефицит финансовых средств, что способствовало развитию ДМС.

В связи с вышеизложенным научное обоснование стратегии управления ресурсами ДМС, в целях повышения качества оказания медицинской помощи

актуально и своевременно, что явилось темой настоящего исследования и определило структуру и содержание рассматриваемых вопросов.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - научное обоснование модели целевой программы по совершенствованию организации ДМС как фактора повышения качества медицинской помощи.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Проведена оценка тарифов амбулаторно-поликлинических услуг и определена средняя величина страхового взноса при ДМС.

2. Выявлены факторы ресурсного обеспечения медицинских учреждений при ДМС и установлена степень их влияния на уровень качества медицинской помощи.

3. Изучена удовлетворенность застрахованных организацией медицинской помощи при ДМС.

4. Разработана программно-целевая модель совершенствования качества медицинской помощи при ДМС.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

Объектом исследования являлись участники системы добровольного медицинского страхования Удмуртской Республики: 7 республиканских и 9 муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 3 страховые медицинские организации, а предметом изучения - их деятельность. Качество медицинской помощи изучено на основании 2518 медицинских документов и актов экспертизы. Оценка общего технико-экономического оснащения лечебно-профилактических учреждений проведена по 6 показателям.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы: исторический, статистический, экспертный, социологического

опроса, логический, балансовый, организационного эксперимента и моделирования. Математический аппарат включал альтернативный, вариационный, корреляционно-регрессионный, факторный и кластерный анализ. Кроме того, проводилось прогнозирование уровня качества лечения на основе теоремы гипотез (формулы Байеса). Обработка материалов осуществлена с помощью программного обеспечения Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Научная новизна диссертации заключается в разработке технологий оценки и механизма повышения качества медицинской помощи в системе ДМС на региональном уровне с последующим выходом пакета документов на федеральный уровень. В работе впервые изучено влияние величины общего технико-экономического показателя (ОТЭП), фондовооруженности труда медицинских работников (ФМР) и средств ДМС на качество медицинской помощи (МП) и определение их вклада в структуру феномена.

Практическая значимость работы

Информация, полученная в ходе проведенного исследования, послужила основой для разработки программно-целевой модели управления качеством медицинской помощи при ДМС. Знания о степени влияния обеспеченности лечебно-профилактических учреждений основными ресурсами будут способствовать развитию инвестиционных проектов страховыми медицинскими организациями и дальнейшему повышению качества медицинской помощи в системе ДМС.

Полученные результаты внедрены в деятельность страховых медицинских организаций, а также в ряде ЛПУ Удмуртской Республики в целях совершенствования оказания медицинской помощи застрахованным по программам ДМС.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здраво-

здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

- методические подходы к проведению медико-экономической экспертизы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при ДМС;

- факторы, влияющие на качество медицинской помощи в условиях ДМС;

- программно-целевая модель управления качеством медицинской помощи при ДМС в страховых организациях и лечебных учреждениях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций, предложений, списка литературы (180 источник, в том числе 15 зарубежных авторов), 7 приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками, 2 схемами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность данного исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации по материалам официальных источников и данным литературы рассмотрены существующие в мире модели и источники финансирования здравоохранения, представлен обзор международного опыта медицинского страхования в странах с развитой экономикой, дана характеристика видов, условий и программ добровольного медицинского страхования граждан в Российской Федерации.

Во второй главе в соответствии с этапами выполнения работы представлены информационная база и методы исследования (табл. 1).

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Цель исследования Объем исследования

Г этап

1. Обзор развития организационно-правовой системы обеспечения качества медицинской помощи за рубежом; в отечественном здравоохранении. 1. «Временное положение по организации контроля качества оказания медицинской помощи в условиях страховой медицины с разделом экспертизы при добровольном медицинском страховании» (Утверждено коллегией МЗ УР и правлением Удмуртского территориального фонда ОМС) как ранее принятое в 1993г. «О введении в действие экспертизы контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях республики». • Приказ МЗ УР и УТФОМС № 182/59 от 7 августа 1997г. «О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи населению УР», с утверждением положения о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощью в ЛПУ УР •Решение согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и ежегодные тарифные соглашения •Положение о финансовом взаимодействии между ЛПУ, СМО и УТФОМС при оплате МП в объеме программы ОМС.

2. Изучение тарифов медицинской услуги, источников финансирования лечебно - профилактических учреждений.

3. Расчет стоимости полиса при коллективном и индивидуальном добровольном медицинском страховании • анализ взаимодействия СМО и ЛПУ по повышению качества медицинской помощи.

II этап

1. Создание методологии мониторинга качества медицинской помощи: • исследование основных факторов, влияющих на качество МП при ДМС; Автором разработаны и внедрены: • Положения по добровольному медицинскому страхованию. •Договоры с субъектами добровольного медицинского страхования. • Программы добровольного медицинского страхования. •Акты экспертной оценки качества лечения

• проведение медико-экономической экспертизы услуг по ДМС. амбулаторного больного, с определением показателя уровня качества лечения (УКЛ). •Положение по контролю качества медицинской помощи при ДМС. • Методика применения экономических санкций. • Данные государственной статистики

Шэтап

1. Научное обоснование программно-целевого обеспечения качества медицинской помощи при ДМС 1. Анализ 2518 актов экспертизы качества медицинской помощи (1278 в республиканских и 1240 в муниципальных медицинских учреждениях). Анкеты социологического исследования 1181 респондентов в ЛПУ, 274 - застрахованных по ДМС на предприятиях, 163 - организаторов здравоохранения. 2. Сводные таблицы социологических исследований. 3. Расчетные статистические таблицы - 27. 4. Дискета с введенной базой данных и результатами статистической обработки на языке математического программирования.

При анализе структуры расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя в год рассматривались средства бюджета, ОМС и другие источники, в т.ч. ДМС. Установлено, что за последние 5 лет финансирование лечебных учреждений в целом увеличилось в 4,4 раза; средств ОМС - в 53 раза; бюджета - в 4,0 раза, других источников, в т.ч. ДМС, - в 6,2 раза. Темпы прироста средств других источников и ДМС резко возросли с 2001 г. и в 2003 г. составляли 2,0% (рис.1). Это свидетельствует о возрастающей роли медицинского страхования, в том числе добровольного, в оказании лечебно-профилактической помощи и повышении ее качества.

7,8% 2,0% 0,6%

■ Бюджет ■ ОМС ■ Платные услуги ■ Дмс ■ прочие

Рис. 1 Структура финансовых средств на одного жителя в 2003 г.

Одной из основных задач развития здравоохранения на современном этапе является повышение эффективности использования ресурсов в целях достижения высокого качества медицинской помощи населению (рис. 2).

Производственные ресурсы ЛПУ

и V

Основной капитал (основные средства) Оборотный капитал (оборотные средства)

и н 1Г 1Г

Здания и сооружения, медицинское оборудование, транспорт, хозяйственный инвентарь Долгосрочные финансовые вложения, нематериальные активы, документация по типовому проектированию Топливо, энергия Фонд заработной платы

Лекарственные средства и средства ухода за больными (включая малоценный быстроизнашивающийся инвентарь)

Рис. 2 Основные активы (фонды) лечебного учреждения

Важным разделом исследования было определение технико-экономических характеристик лечебных учреждений. Общий технико-экономический показатель (ОТЭП) рассчитывался на 1 посещение и составил в республиканских ЛПУ 272,5 тыс. руб., в муниципальных -192,2 тыс. руб., что на 30,5% ниже (рис. 3).

Республиканские Л НУ Муниципальные ЛПУ

Рис. 3 Характеристика общего технико-экономического обеспечения республиканских и муниципальных лечебных учреждений

Фондовооруженость труда медицинских работников рассчитывалась на среднегодовую численность врачей и специалистов со средним медицинским образованием (рис. 3).

700 у 600 -500 -400 -

300 -200 -• 100 -0 --

^^В Мощность посещений в смену (средняя) Тыс.руб.

Рис. 4 Фондовооруженность труда медицинских работников поликлиник

Республиканские ЛПУ Муниципальные ЛПУ

Как видно из рисунка, ФМР в республиканских лечебных учреждениях составила на 1 посещение- 18,1 руб. и 7,4 руб. - в муниципальных, т.е. была в последних в 2,4 раза ниже.

Качество медицинской помощи застрахованным оценивалось на основании актов экспертной оценки с расчетом показателя уровня качества лечения (УКЛ), который определялся по формуле, утвержденной коллегией Министерства здравоохранения УР (протокол № 1 от 25 января 1996 г.), при максимальном значении УКЛ равном 1,0:

укл= ОНДМ( 100%)+0 Д( 100%)ЮШ1М( 100%)НЖ( 100%), где

ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий по медико-экономическим стандартам;

ОД - оценка обоснованности клинического диагноза; ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий; ОК - достижение конечных результатов лечения.

Для выяснения мнения пациентов по вопросам оценки действующей системы амбулаторно-поликлинической помощи и улучшения ее качества в условиях реформирования здравоохранения был проведен социологический опрос. В опросе принял участие 1181 пациент. Анализ полученных данных показал, что имели полис ОМС 81,6±1,1 и полис ДМС - 9,8±0,9 из 100 респондентов; знали свои права в системе ОМС 35,0±1,4 из 100 опрошенных в муниципальных лечебных учреждениях, в республиканских ЛПУ этот показатель составил 55,2± 1,2. Большинство респондентов республиканских и муниципальных учреждений здравоохранения было удовлетворено организацией медицинской помощи и отметило ее улучшение соответственно 87,7±2,0 и 75,6±2,6 из 100 опрошенных. Вместе с тем 17,8±2,3 из 100 респондентов отметили увеличение очередей в поликлинике и затруднения в получении консультаций специалистов - 21,0±2,5 в республиканских лечебных учреждениях; в муниципальных соответственно - 20,4 ±2,4 и 28,7±2,7 (рис. 5). Как видно из рисунка, удовлетворенность и доступность в республиканских лечебных учреждениях, по данным опроса пациентов, значительно выше, чем в муниципальных.

Рис. 5 Характеристика удовлетворенности организацией работы поликлиник в республиканских учреждениях (на 100 опрошенных)

Опрос руководителей ЛПУ показал, что улучшение деятельности медицинских учреждений 41,0±4,8 на 100 респондентов видят в укреплении материально-технической базы, 14,0±3,4 - в экономическом стимулировании качества, 8,0±2,6 - в повышении заработной платы, 6,0±2,3 - в усилении экспертного контроля.

В третьей главе представлены результаты медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи. Нами была принята модель медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи (КМП) по законченному случаю лечения, которое проводилось в амбулатор-но-поликлинических условиях, при наличии договоров с лечебным учреждением на оказание медицинской помощи как в условиях ОМС, так и ДМС.

Уровень качества лечения анализировался по индивидуальным картам амбулаторных пациентов в период с 2000 г. по 2003 г. (табл. 2), который составил в среднем 0,94.

Таблица 2

Уровень качества лечения в исследованных лечебно-профилактических

учреждениях

Годы 2000 2001 2002 2003 Всего

Число экспертиз 921 627 608 362 2518

УКЛ 0,92 0,94 0,94 0,96 0,94 (в среднем)-

Однако при группировке ЛПУ по уровням оказания медицинской помощи на республиканские и муниципальные показатель качества лечения достоверно различался (р<0,001). В республиканских - он был изначально выше, чем в муниципальных и составлял 0,94 против 0,92 в последних. В последующие годы с увеличением объемов добровольного медицинского страхования наблюдалось повышение этого показателя, как в тех, так и в других ЛПУ. В муниципальных лечебных учреждениях УКЛ повысился за анализируемый период с 0,92 до 0,95, однако в среднем равном 0,93, оставался ниже, чем в республиканских больницах, где он составил 0,96.

Прогноз, рассчитанный на 2005 г. и последующие годы, свидетельствует об устойчивом росте показателя УКЛ в республиканских и муниципальных лечебных учреждениях с учетом объемов добровольного медицинского страхования (рис. 6; 7).

■УКЛ-Полиномиальный (УКЛ)

Рис. 6 Динамика и прогноз уровня качества лечения в республиканских ЛПУ

0,98

у = 0,0348Ьп(х) + 0,9049 -Я2 = 0,8887-

0,96

0,94

0,92

0,9

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

—УКЛ —Логарифмический (УКЛ)

Рис. 7 Динамика и прогноз уровня качества лечения в муниципальных ЛПУ

В республиканских лечебно-профилактических учреждениях между показателем УКЛ и стоимостью медицинской помощи выявлена слабая корреляционная связь (г=0,14); между УКЛ и ОТЭП и УКЛ и ФМР - средней силы (коэффициенты корреляции соответственно равны 0,62 и 0,48). В муниципальных ЛПУ корреляционная связь между УКЛ и стоимостью медицинской помощи - слабая (г = 0,10); между УКЛ и ОТЭП- средней силы (г = 0,45); между УКЛ и ФМР связь также слабая (г=0,18).

На основе проведенного анализа нами разработаны стандарты (программы) при ДМС, которые зависят от величины страхового взноса и обеспечивают 4 уровня доступности медицинских услуг по 3 программам ДМС (амбулаторно-поликлиническая, стоматологическая и стационарная помощь). Интеллектуальная собственность зарегистрирована в Фонде интеллектуальных и информационных ресурсов Удмуртской республики (свидетельство № 159 от 15 мая 2003 г.). Первый уровень доступности амбулаторно-поликлинической помощи - «Стандарт» равен 13 детальным медицинским услугам, тариф его составлял 600,0 руб. на 1 застрахованного; второй уровень - «Бизнес» равен 18 детальным медицинским услугам, его тариф составлял 750,0 руб.; третий - «Люкс» равен 26 лечебно-диагностическим и профилактическим услугам с тарифом 1100,0 руб.

К четвертому уровню медицинских услуг - «У.1.Р.» отнесены услуги для особых персон, которые были дополнены медико-оздоровительными мероприятиями. Страховой взнос по этому уровню был равен 1500,0 руб. Экономическая эффективность добровольного медицинского страхования для организаций и предприятий составляет 81,6 руб. на 100 руб. страхового взноса и обоснована налоговым законодательством и договорными отношениями со страховыми медицинскими организациями. Удовлетворенность застрахованных оказанием медицинской помощи в ходе анкетирования их вне лечебного учреждения (рис. 8) в сравнении с таковой оценкой при опросе в лечебном учреждении была ниже, и различие составило 31,7±1,2 на 100 опрошенных.

Рис. 8 Оценка организации амбулаторно-поликлинической помощи при ДМС респондентами предприятий (на 100 опрошенных)

В четвертой главе представлена комплексная оценка факторов, влияющих на качество медицинской помощи при добровольном медицинском страховании.

Оценка комплексного влияния различных факторов на качество медицинской помощи отдельных ЛПУ, так и в целом, представляет большую сложность, связанную, прежде всего с отсутствием единой методики (Ю.П.Лисицын, 1981, 1982; К.И.Журавлева, 1981; А.Л.Линденбратен, 1994; Л.Ф.Молчанова, 2002 и др.). Для оценки комплексного влияния ряда

факторов на такую многомерную систему как качество медицинской помощи был применен факторный анализ (Г.К.Максимов, А.Н.Синицын, 1983; Л.Ф.Молчанова, 1990). Это позволило выделить из сложного комплекса факторов, крайне отличающихся по своим характеристикам и значениям, основные, оказывающие наибольшее влияние на величину УКЛ, и обосновать управленческие решения по повышению качества медицинской помощи как на уровне отдельного ЛПУ, так и группы учреждений. Анализ основных факторов и их вклада в формирование качества медицинской помощи в республиканских и муниципальных ЛПУ с учетом средств ДМС проведен по пяти статистически значимым характеристикам (табл. 3).

Установлено, что в республиканских и муниципальных ЛПУ суммарный вклад факторов ОТЭП и ФМР оказался практически равным. Однако доля вклада средств ДМС в формирование уровня качества лечения в республиканских ЛПУ была выше в республиканских и составила 4,0%, против -2,9% в муниципальных. Медицинская помощь, оказываемая застрахованным по ДМС, прикрепленным к муниципальным учреждениям, остается с низким тарифом и с меньшим объемом средств по сравнению с республиканскими ЛПУ, что и объясняет меньшую долю вклада в структуру феномена.

Таблица 3

Вклад факторов, формирующих уровень качества медицинской помощи

Факторы Параметры

Абсолютное значение дисперсий Вклад факторов, % Накопленные суммы вкладов, %

УКЛ 2,7 54,0 54,0

ОТЭП 1,0 20,0 54,0

ФМР 0,7 14,0 88,0

Бюджет 0,4 8,0 96,0

ДМС 0,2 4,0 100,0

Таким образом, результаты факторного анализа свидетельствуют о том, что в условиях дефицита финансирования здравоохранения дифференцированный подход к ресурсному обеспечению ЛПУ разного уровня заключается в его выравнивании; в первую очередь, это важно для учреждений, имеющих слабую материальную базу, что будет способствовать дальнейшему повышению качества медицинской помощи не только застрахованным по ДМС, но и в целом.

Прогнозирование уровня качества лечения по вероятностному методу Байеса для группы муниципальных больниц при изменении величин вклада выделенных главных факторов, определяющих уровень качества медицинской помощи по формуле

показало, что если бы в этих больницах вклад средств ДМС в структуру УКЛ увеличился и достиг хотя бы 3,5% (при фактическом 2,9%), то показатель качества лечения возрос бы до 0,94. При достижении в муниципальных ЛПУ такого же вклада общего технико-экономического показателя как в республиканских, где он равнялся 20,3%, показатель качества лечения в первых также увеличился бы до 0,94. При увеличении объема страховых средств по ДМС и улучшении общего технико-экономического показателя (в реальной жизни это так и происходит) уровень качества лечения в муниципальных ЛПУ достиг бы 0,95, т.е. почти равен таковому в республиканских ЛПУ.

Кроме того, нами в целях совершенствования управления качеством медицинской помощи при ДМС был проведен кластерный анализ обследованных ЛПУ по уровню качества лечения и ресурсному обеспечению (рис.9).

60

40 --------

2 РБ Иж фил МЦ РФ РИБ 1-яРКБ

РОД РКДБ РККД

Рис. 9 Дендрограмма связи ресурсного обеспечения и качества медицинской помощи в республиканских ЛПУ

На рисунке видно, что по обеспеченности ресурсами и качеству медицинской помощи, анализируемые больницы распределились на 3 группы: первая -больницы с высоким ресурсным обеспечением и высоким УКЛ; во вторую -вошли ЛПУ, характеризующиеся средними уровнями анализируемых показателей; третий класс составили больницы с наименьшими ресурсами и качеством медицинской помощи. Аналогично были классифицированы муниципальные ЛПУ. Такая группировка ЛПУ позволяет принимать научно обоснованное решение, как руководителю органа управления, так и главному врачу и руководителю страховой медицинской организации.

На основе проведенного исследования была разработана целевая модель управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи при ДМС для лечебно-профилактических учреждений республиканского и муниципального уровня (рис. 10).

Целевая модель управления качеством медицинской помощи и финансовыми средствами ДМС в здравоохранении предлагается с целью дальнейшего развития правовых и экономических механизмов

взаимодействия между субъектами медицинского страхования, оптимального использования всех имеющихся ресурсов.

Мероприятия по совершенствованию управления качеством медицинской помощи при ДМС

Для

республиканских ЛПУ

• Элитные условия медицинской помощи при ДМС (создание структурных подразделений)

• Классификатор медицинских услуг «Высоких технологий»

• Обслуживание застрахованных по Д МС в нескольких ЛПУ (суммирование возможностей)

• Договорной тариф медицинской услуги

• Минимизация ограничений по перечню страховых случаев и услуг

• Сервисные услуги для V1P пациентов

• Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ

• Целевая программа СМО по улучшению ФМР

• Инвестиционные проекты СМО на конкурсной основе для ЛПУ

Для

муниципальных ЛПУ

• Использование ограничений по набору и кратности медицинских услуг (с учетом страхового взноса страхователя)

• Реализация условий рискового страхования и франшиз

• Согласование классификаторов медицинских услуг и тарифов между СМО и ЛПУ с учетом уровня программы I, П и Шуровня

• Системный анализ и контроль качества медицинской помощи в ЛПУ

• Дифференцированный тариф для республиканских и муниципальных ЛПУ

• Оптимизация использования и воспроизводство материально-технической базы отрасли здравоохранения УР

Рис. 10 Целевая модель управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи при добровольном медицинском страховании

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о том, что добровольное медицинское страхование является фактором повышения качества медицинской помощи.

Выводы

1. Добровольное медицинское страхование на региональном уровне, способствует повышению качества медицинской помощи, дополняя финансовые ресурсы лечебно-профилактических учреждений. Основными факторами для обеспечения более высокого качества медицинской помощи в лечебных учреждениях при ДМС являются общий технико-экономический показатель, фондовооруженность труда медицинских работников, средства бюджета и ДМС. Однако, несмотря на рост средств добровольного медицинского страхования, их доля в финансировании учреждений здравоохранения невелика и составляла в 2003 г. всего 2,0% в общем объеме. Тарифы на медицинские услуги в республиканских лечебно-профилактических учреждениях выше по сравнению с муниципальными.

2. Уровень качества лечения в республиканских ЛПУ составил 0,96, в муниципальных ЛПУ - 0,93. Проводимые при ДМС медико-экономическая экспертиза и мониторинг качества медицинской помощи свидетельствуют о достижении более высокого уровня качества лечения в республиканских учреждениях за счет лучшей фондовооруженности труда медицинских работников и величины тарифа. Это подтверждается коэффициентом корреляции между УКЛ и ФМР и объемом средств ДМС, которые равны соответственно в республиканских ЛПУ 0,56 и 0,44, а в муниципальных ЛПУ - 0,18 и 0,10. Прогнозирование по вероятностному методу Байеса показало, что если бы фондовооруженность труда медицинского персонала в последних достигла уровня республиканских, то УКЛ в них составил 0,95.

3. Уровень социальной удовлетворенности застрахованных составил в республиканских учреждениях 87,7±2,0, а в муниципальных -75,6±2,6; при опросе на предприятиях этот показатель был равен 50,0±3,0 на 100 опрошенных. Различие удовлетворенности застрахованных оказанием медицинской помощи, выявленное в ходе опроса на предприятиях в сравнении с удовлетворенностью, выявленной при опросе в лечебных учреждениях, было равно в среднем 31,7± 1,2 на 100 опрошенных, что

подтверждает наше мнение о проведении анкетирования не в период лечения, а после его окончания. В этом случае население более объективно оценивает организацию медицинской помощи.

4. Разработанные 4 уровня доступности медицинской помощи в зависимости от величины страхового взноса позволяют сделать выбор программ добровольного медицинского страхования. Экономическая эффективность ДМС, в сравнении с прямым хозяйственным договором, составила 81,6 руб. на 100 руб. страхового взноса.

5. Научно обоснованная модель управления качеством медицинской помощи и финансовыми средствами добровольного медицинского страхования в амбулаторно-поликлинических условиях обеспечивает дальнейшее развитие правовых и экономических механизмов взаимодействия субъектов ДМС и оптимальное использование имеющихся. Она может быть использована в организационной деятельности страховых медицинских организаций, учреждений и органов управления здравоохранением на различных уровнях.

Практические рекомендации

Страховым медицинским организациям:

1. Внедрить в практику работы стратегическое планирование объемов и качества медицинской помощи с учётом его зависимости от величины страхового взноса, дифференцированного тарифа и уровня программ добровольного медицинского страхования.

2. Дифференцированно участвовать в инвестиционных проектах по улучшению материальной базы лечебных учреждений и фондовооруженности труда медицинских работников, опираясь на научно обоснованные данные.

3. Шире использовать информационно-аналитические материалы по эффективности добровольного медицинского страхования по сравнению с прямыми договорами в пропаганды ДМС среди руководителей предприятий.

Учреждениям здравоохранения:

1. Внедрить единую номенклатуру (классификатор) простых, комплексных и сложных медицинских услуг и методику расчета тарифов на медицинские услуги.

2. Создать структурные подразделения для «элитных» условий оказания медицинской помощи и особых персон (У.1.Р.).

Ассоциации страховщиков Удмуртской Республики:

1. Внести предложение Государственному Совету Удмуртской Республики по выделению доли государственных средств в Законе о бюджете на страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Органам управления здравоохранения и лицензионно-аккредитационной комиссии при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики:

1. Согласовывать с Ассоциацией страховщиков УР программы добровольного медицинского страхования и классификатор медицинских услуг с учетом имеющейся программы Государственных гарантий и обязательного медицинского страхования.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

III Медицинском конгрессе, «Организация медико-экономической экспертизы в практике защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования» (Ижевск, 2000 г.);

УП-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов, «Добровольное медицинское страхование как фактор повышения качества медицинской помощи» (Киров, 2001 г.);

региональной научно-практической конференции «Экспертная оценка качества хирургической помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования» (Ижевск, 2002);

- УН-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы организации структуры здравоохранения», «Организация медико-экономической экспертизы и оценки качества медицинской помощи» (Москва, 2002г.);

- симпозиуме «Развитие государственной медицины в России», «Развитие медицинского страхования и его влияние на финансирование медицинских услуг в условиях поликлиники» (Москва, 2003 г.).

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященный 65-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМА и 80-летию со дня рождения проф. Ежовой Н.Н. «Медико-социальные проблемы демографии» (Ижевск, 2004г.)

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Муравьева ММ., Алексеева МБ., Булдаков А.Г., Жирнова Л.А. Организация медико-экономической экспертизы в практике защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования // Сб. материалов Ш Мед Конгресса, Ижевск, «Экспертиза», 2000. С. 64-65.

2. Булдаков А.Г. Добровольное медицинское страхование как фактор повышения качества медицинской помощи. Молодежь и медицинская наука в XXI веке // Мат-лы УП-ой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. Киров. 2001. С. 16.

3. А.Г. Булдаков, Е.Г. Якимова Добровольное медицинское страхование -как фактор повышения качества медицинской помощи // Ижевск: «Изд-во «Экспертиза». 2001. С. 95-96.

4. Булдаков А.Г., Муравьева М.М. Организация медико-экономической экспертизы и оценки качества медицинской помощи. Состояние и перспективы. // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. Тем. Вып. "VII научн.-практ. конф.

«Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы организации структуры здравоохранения». Москва. 2002. Ч. III. C.61-63.

5. Молчанова Л.Ф., Булдаков А.Г., Мальчиков А.Я., Кобелев А.В., Пономарева Н.И., Щинов Ю.Н., Актуальные вопросы оценки качества хирургической помощи населению в условиях медицинского страхования // Актуальные проблемы хирургии. Ижевск: «Изд-во «АНК», 2002 С. 86-90.

6. Муравьева М.М., Булдаков А.Г., Хохряков Ю.Ю., Бердникова А.В. Развитие страховой медицины и ее влияние на финансирование медицинских услуг в условиях поликлиники // «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения»: Бюлл. НИИ им. НАСемашко РАМН, 2003. Вып. 5. С. 89-92.

7. Булдаков А.Г., Муравьева ММ., Демина Т.Ю., Аржавитин ВА, Хохряков Ю.Ю. Обоснование управления качеством медицинской помощи населению в сельских лечебно-профилактических учреждениях // «Развитие государственной медицины в России»: Бюлл.ГУННИИ общественного здоровья РАМН, 2003. С. 154-156.

8. Молчанова Л.Ф., Булдаков А.Г., Муравьева М.М. Роль и место добровольного медицинского страхования в повышении качества медицинской помощи// Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. Вып. 5. С. 114-117.

9. Молчанова Л. Ф., Булдаков А. Г., Ромаданова Т. В., Шаимов В. А., Муравьева М.М. «Организационно-методические аспекты медико-экономической экспертизы уровня качества лечения при добровольном медицинском страховании» // Сб. трудов межрегиональной научн.-практ. конф. посвященной 65-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМА и 80-летию со дня рождения проф. Ежовой Н.Н., «Медико-социальные проблемы демографии»: Ижевск, 2004. С. 192-196.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 02.2<3(НГ

Зак. ^(¿Р-З'/йОщ. Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

1084

Ж 2085