Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Поясничный остеохондроз (вопросы эпидемиологии, трудоспособности, патогенеза и прогноза хирургического лечения)

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. Поленова

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК

Анатолий Дмитриевич

ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ

(вопросы эпидемиологии, трудоспособности, патогенеза и прогноза хирургического лечения)

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на базе больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, Белгородской областной клинической больницы, Белгородского межрайонного бюро медико-социальной экспертизы № 2.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «2-2- "С/АтО/^2004 г. в " час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан " ^ " ^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основной задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи, и в том числе специализированной, что в полной мере относится также к заболеваниям позвоночника.

По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации (Вознесенская Т.Г., 2001). Наиболее часто наблюдаются поясничные боли, которые на протяжении жизни возникают почти у каждого человека и являются одной из главных причин временной и стойкой утраты трудоспособности в наиболее активном творческом возрасте (Голод М.С. с соавт., 1997; Павленко С.С. с соавт., 1997; Чертков А.Л., 2002 и др.).

В общей структуре заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцовый радикулит составляет более 80% от числа заболевших и до 90% по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989). По данным B.C. Лобзина (1990), в 86% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом.

Возникающая при дискогенных радикулитах неврологическая симптоматика и, прежде всего, болевой синдром обусловлены следующими основными патогенетическими механизмами или их комбинацией: давлением на нервные структуры грыжей межпозвонкового диска, рубцовыми тканями, костными разрастаниями с нарушением кровообращения в этих структурах; раздражением рецепторов задней продольной связки, иннервируемой менингеальной ветвью спинномозгового нерва; нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента — листезом позвонков; реактивным рубцово-спаечным и аутоиммунным воспалительными процессами (Осна А.И., 1965 - 1983;

Шустин В .А., 1966, 1985; Скоромец А.А., 1967, 1972: Попелянский Я.Ю.. 1974.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕКА 1

1989; Благодатский М.Д., Мейерович С.И., 1987; Хелимский А.М., 1996, 2000; Гайдар Б.В., 2002; Моопеу V., Robertson J., 1976; Brock M. et al., 1992 и др.).

За 70-летний период хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника было предложено большое количество операций, из них наиболее распространены задние декомпрессивные операции, основная тенденция усовершенствования которых состояла в уменьшении травматизации доступа и максимальном сохранении костных структур позвоночника.

Новый технологический прорыв в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков осуществил W. Caspar (1977), предложив малоинвазивную дискэктомию с использованием микрохирургии, что существенно улучшило результаты лечения (Карахан В.Б. с соавт., 1998; Рабинович С.С., 1998; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Холодов С.А., 2002; Долгий А.С., Сидоренко СМ., 2002 и др.).

Неуклонная тенденция к малоинвазивным вмешательствам привела к разработке довольно значительного количества пункционных и эндоскопических операций на межпозвонковых дисках (Калинкин В.В., 1973; Чудновский Н.А., 1979; Ветрилэ С.Т., 1973, 1984; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Педаченко Е.Г. с соавт., 1998, 2001; Зубаиров Е.Х., 2002; Кущаев С.В., 2003; Hijikata S. et al., 1979; Dolan P. et al., 1987; Rezaian S.M., 1988; Schreiber A. et al., 1989; Kramer J. 1990; Boltze W.H., 1990; Ulrich H.W. et al., 1990; Privat J.M., 1993; Kambin P., Zhou L., 1997; Ogon M. et al., 1997; Haag M., 1999; Lew S.M.etal., 2001).

Важным фактором, обуславливающим неудовлетворительные исходы хирургического вмешательства, является рецидивирование корешкового болевого синдрома. Это обосновывает необходимость повторных операций, частота которых с внедрением микродискэктомии значительно уменьшилась, но составляет не менее 4 — 7% (Емельянов А.Ю. с соавт., 2002; В.В. Семенов с соавт., 2002; Elakiewicz J. et al., 1992; Fandino J. et al., 1993; Devis R.A., 1994).

«Синдром неудачно прооперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза достигает 10 — 20%. Так, по данным В. Jonsson, В. Stromquist (1993), среди больных, которым потребовались повторные операции в виде декомпрессии корешков спинномозговых нервов, в 20,4% случаев была обнаружена грыжа межпозвонкового диска, в 37,7 % наблюдений — перирадикулярный фиброз, в 20,4% случаев выявлен - латеральный и в 21,5% -центральный стеноз позвоночного канала.

Рецидив заболевания и, в частности, болевого синдрома нередко обусловлен применением стандартного хирургического вмешательства при различных лучевых проявлениях, то есть не учитываются индивидуальные патологические ситуации в очаге заболевания (Хелимский А.М. 2000, Laasonen Е.М. et al., 1989; Brock M. et al., 1991; Franclin J.M. et al., 1994 и др.).

Из общего числа страдающих поясничным остеохондрозом до 10% больных становятся инвалидами, причем среди оперированных пациентов общий уровень инвалидности достигает 70,3% (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). Однако в настоящее время официальной статистики об общем контингенте инвалидов вследствие этого заболевания не существует, что затрудняет планирование адекватных мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза путем изучения вопросов эпидемиологии, трудоспособности и патогенеза при этом заболевании, а также возможного прогнозирования исхода операций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи работы

1. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе осуществить

прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области.

2. Изучить данные комплексного обследования, включая обзорную и функциональную спондилографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, для определения различных клинико-лучевых видов очага остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков.

3. Разработать способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза в зависимости от интенсивности болевого синдрома, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции.

4. Установить различные клинико-лучевые виды очага поясничного остеохондроза при возобновлении болевого синдрома после хирургической агрессии с уточнением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания.

5.Определить частоту и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения..

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, гос. регистрационный № 01.200.111.990, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе впервые осуществлен прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области, что позволило планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов хирургического лечения, реабилитационной терапии и профилактике заболевания.

Впервые путем изучения данных комплексного обследования выявлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков, представляющие существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае (патент № 2177728 от 10.01.2002).

Впервые разработан способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза и, прежде всего, регресса болевого синдрома, в зависимости от его первоначальной интенсивности, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции (патент № 2177729 от 10.01.20002).

Впервые на основе анализа результатов комплексного обследования пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки после операции установлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза после хирургического вмешательства с определением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания, позволяющие своевременно его выявить и ликвидировать (патент № 2177256 от 27.12.2001).

Установлены частота и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде, которые позволяют клиницистам своевременно диагностировать и лечить данные осложнения.

Практическая значимость работы. Прогнозирование на отдаленные сроки предполагаемого количества лиц со стойкой утратой трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза предоставляет возможность заранее планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов

хирургического лечения, осуществлять профилактику заболевания и организовать систему реабилитационной терапии в любом регионе.

Разработанный способ прогнозирования регресса интенсивности болевого синдрома после хирургического лечения поясничного остеохондроза может служить составной частью комплексного предоперационного обследования больных с данной патологией и их послеоперационного наблюдения. В результате использования этого способа появляются дополнительные возможности ориентировать хирурга на индивидуальный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создать комфортные психологические условия и уверенность в исходе предстоящей операции.

Применение предложенных клинико-лучевых критериев оценки патогенетически обоснованных и объективно существующих видов очага остеохондроза на различных стадиях течения заболевания позволит заметно улучшить диагностику неврологических нарушений поясничного остеохондроза и определить адекватный объем хирургического воздействия у каждого больного, особенно при полисегментариом характере патологии.

Знание установленных в процессе исследования патогенетически значимых причин, которые могут способствовать негативным результатам оперативного лечения поясничного остеохондроза и развитию ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, предоставляет каждому клиницисту возможность провести своевременную их диагностику и применить соответствующее лечение возникших осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту 1.0чаг поясничного остеохондроза независимо от возраста пациентов и длительности заболевания может проявляться как одноуровневым, так и многоуровневым вариантами поражения позвоночно двигательных сегментов, последний встречается значительно чаще. Можно выделить ирритативный,

компрессионный и компрессионно-ирритативный очаги поясничного остеохондроза, клинико-лучевые критерии которых имеют существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае.

2. В результате хирургического воздействия и прогрессирования дегенеративных процессов, в очаге поясничного остеохондроза происходят существенные перестройки с закономерным развитием структурно измененных очагов, каждый из которых имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома. Необходимо также учитывать ишемические нарушения в спинном мозге и спинномозговых корешках в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, возникающие в результате образования грыжи соседнего межпозвонкового диска, а также развития эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне операции.

3. Имеются реальные возможности снижения стойкой утраты трудоспособности больных поясничным остеохондрозом среди населения любого региона. Основной из них является медицинская реабилитация инвалидов, включающая хирургическое лечение. Немаловажное значение имеет и повсеместное внедрение разработанного способа прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза для ознакомления перед операцией каждого пациента с результатами предполагаемого исхода.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу травматолого-ортопедического, неврологического отделений и отделения лучевой диагностики Белгородской областной клинической больницы, Белгородского межрайонного бюро медико-социальной экспертизы № 2, неврологического и нейрохирургического отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, отделения хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского

нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, а также в учебный процесс кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждены на V международном симпозиуме «Повреждения мозга» (Санкт-Петербург, 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), III международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Украина, Одесса, 2001), VI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), заседаниях кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета (2001, 2002, 2003), проблемной комиссии «Хирургия периферической нервной системы» Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (2001, 2003), Ученом совете РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2001), заседании Белгородского областного общества невропатологов (2002), VII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ и получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 313 страницах машинописи. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 240 отечественных и 219 зарубежных источников. В приложении представлены патенты на изобретения и акты внедрения материалов работы в практику

здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, содержит 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование проведено в научно-практическом противоболевом центре комплексного лечения заболеваний нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова на базе больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга на протяжении 1983 - 2002 гг., в Белгородской областной, клинической больнице, которая является клинической базой медицинского факультета Белгородского государственного университета, в период с 1978 по 2001 гг. и в Белгородском межрайонном бюро медико-социальной экспертизы № 2 в течение 1997-2001 гг.

Характеристика материала и методы исследования Работа основана на анализе результатов комплексного клинического обследования и лечения 1848 больных поясничным остеохондрозом, из них 1104 пациентам было предпринято хирургическое лечение. Для изучения вопросов стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза осуществлен клинико-статистический анализ путем анкетирования 5174 инвалидов. В ходе проведенного эпидемиологического исследования проанализировано 9968 случаев обращений за медицинской помощью по поводу поясничного остеохондроза в различные лечебно-профилактические учреждения постоянных жителей Белгородского района Белгородской области за 1999 - 2001 гг.

Распределение 1848 больных, которым было проведено комплексное клиническое обследование, по полу и возрасту представлено в табл. 1. Из таблицы следует, что преобладали лица мужского пола - 1074 человека (58,1%), в то время как женщин было 774 человека (41,9%). Активно работающие в различных отраслях народного хозяйства (от 20 до 60 лет) составляют 1812 (98,1%) наблюдений.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п = 1848)

Возраст (лет) Пол Всего

мужской женский

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

20-30 178 9,6 145 7,9 323 17,5

31 -40 278 15,0 217 11,8 495 26,8

41-50 417 22,6 295 15,9 712 38,5

51-60 176 9,5 106 5,8 282 15,3

Старше 60 25 1,4 11 0,5 36 1,9

Итого 1074 58,1 774 41,9 1848 100,0

Всех пациентов беспокоили боли в поясничной области (люмбалгия) или в зоне, иннервируемой корешком спинномозгового нерва (радикулалгия), либо их сочетание. Нарушения статики и биомеханики в поясничном отделе позвоночника имели место в различном сочетании у всех больных.

Также во всех наблюдениях отмечено наличие различной степени выраженности радикулопатии, варьирующей от чувствительных нарушений и рефлекторной недостаточности и до мышечной слабости групп мышц нижней конечности, иннервируемых тем или иным корешком спинномозгового нерва (радикулоишемии), имеющей место у 302 (16,3%) пациентов.

Хирургическому лечению были подвергнуты 1104 больных. Операцию осуществляли под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на здоровом боку с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами. При одноуровневом поражении было достаточно разреза кожи и мягких тканей длиной 3-4 см, несколько отступя от средней линии в «больную» сторону. После парамедианного разреза люмбодорсальной фасции выполняли доступ к необходимому междужковому промежутку со щадящим оттеснением мышц. После скелетирования междужкового промежутка, в зависимости от его

ширины, решался вопрос о способе доступа в позвоночный канал со стремлением возможно более полного сохранения костных структур, то есть проведения опоросохраняющей операции. Распределение оперированных больных по способу доступа в позвоночный канал представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение оперированных больных по способу доступа в позвоночный канал (п = 1104)

Способ доступа в позвоночный канал Число больных

абс.ч. %

Ламинэктомия 31 2,8

Гемиламинэктомия 142 12,9

Частичная гемиламинэктомия 152 13,8

Фрезевое отверстие в междужковом промежутке 336 30,4

Транслигаментозный доступ (интерламинэктомия) 443 40,1

Всего 1104 100,0

В подавляющем большинстве случаев (779 пациентов - 70,5%) был использован опоросохраняющий доступ в виде интерламинэктомии или наложения фрезевого отверстия в междужковом промежутке.

Ламинэктомия была предпринята в незначительном числе случаев при наличии срединных грыж межпозвонковых дисков, а также при их сочетании с центральным стенозом позвоночного канала. Основанием для проведения гемиламинэктомии служило, прежде всего, наличие грыж межпозвонковых дисков на двух уровнях и их сочетание с латеральным стенозом позвоночного канала.

После осуществления доступа к междужковому промежутку операцию продолжали в соответствии с принципами микродискэктомии, используя микрохирургические инструменты (кусачки Керрисона, конхотомы и др.) и увеличение с помощью бинокулярной лупы ЛБВО, а в отдельных случаях

эндовидеоскопическую ассистенцию, для чего был применен комплект эндовидеохирургического оборудования фирмы «Contec Medical».

Для оценки болевого синдрома был использован способ, который мы назвали самоактивным, субъективно определяющим методом оценки интенсивности болевого синдрома. Способ заключался в том, что пациенту предлагали самому, по разработанной карте-шкале определить интенсивность болевого синдрома, как при первичном осмотре, так и при выписке после проведенного лечения.

По степени интенсивности болевого синдрома условно выделены 5 групп:

1 группа - 80-100% интенсивность болевого синдрома - резкая постоянная боль, заставляющая больного принимать вынужденное положение;

2 группа — 60-80% интенсивность болевого синдрома - постоянная боль с периодическим усилением у находящегося в покое больного;

3 группа — 40-60% интенсивность болевого синдрома - постоянная боль, усиливающаяся при движении больного;

4 группа - 20-40% интенсивность болевого синдрома - умеренная боль, исчезающая самостоятельно в покое;

5 группа - 0-20% интенсивность болевого синдрома - отсутствие боли или боль незначительного характера, возникающая после тяжелой физической нагрузки.

Способ определения интенсивности болевого синдрома использован при обследовании 455 больных, из которых 238 согласились на хирургическое лечение. Большинство пациентов, которым была предпринята операция (184 — 77,3%) оценили степень интенсивности болевого синдрома 40 - 60%, то есть как постоянную боль, усиливающуюся при движении. Этот уровень интенсивности болевого синдрома соответствовал неудовлетворительной оценке качества жизни, так как при интенсивности болевого синдрома в 20 — 40% пациенты, как правило, были еще не согласны подвергнуться

хирургическому лечению и отдавали предпочтение проводимым консервативным методам.

Всем больным производили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, по показаниям - с функциональными пробами в положении сгибания и разгибания. На спондилограммах у всех больных выявлены различные патологические изменения, среди которых нарушение оси позвоночника отмечено у - 1284 (69,5%) пациентов, снижение высоты межпозвонковых дисков— 1841 (99,6%), симптом «распорки» - 1267 (68,6%). Важный признак дистрофического поражения диска, проявляющийся субхондральным склерозом смежных с ним тел позвонков, обнаружен у 1515 (82%) больных. У 114 (6,2%) пациентов был выявлен узкий позвоночный канал. Функциональное рентгенологическое исследование позволяло установить еще один важный в таких случаях признак — патологическую подвижность в поясничных сегментах позвоночника, которая имела место у 459 (24,8%) больных.

Для оценки состояния межпозвонковых дисков и патологических процессов, возникающих в процессе течения заболевания, 483 пациентам проведена компьютерная томография (КТ) и 1365 выполнена магнитно -резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

КТ проводили на аппарате Somatom ARC фирмы Siemens. Исследование межпозвонковых дисков осуществлено по стандартной методике с последующими реконструкциями и разными способами обработки, включающих изменения ширины и центра окна, а также применения различных фильтров.

В результате проведенных исследований у всех больных был подтвержден диагноз поясничного остеохондроза и выявлены грыжи межпозвонковых дисков. У 246 (50,9%) пациентов в очаге поясничного остеохондроза обнаружено наличие более двух межпозвонковых дисков в стадии протрузии от 4 мм. Кроме выпадений межпозвонковых дисков в развитии диск-

радикулярного конфликта и компрессионного синдрома существенное значение имели выявленный стеноз позвоночного канала, который обнаружен у 30 (6,2%) пациентов, и сужение межпозвонковых отверстий, которое отмечено у 106 (22%) обследованных.

МРТ проводили на томографе Signa l,0T фирмы GE. У всех больных был установлен диагноз поясничного остеохондроза. У 281 (20,6%) пациента выявлены протрузии межпозвонковых дисков не более 4 мм. Почти у половины из них (630 — 46,2%) в очаге поясничного остеохондроза обнаружено наличие одного или более межпозвонковых дисков в стадии протрузии от 4 мм. У 453 (33,2%) пациентов отмечено сочетание грыж межпозвонковых дисков в стадии протрузии до 4 мм с выпадением их размерами более 4 мм. Изменения межпозвонковых дисков довольно часто сочетались с различной патологией ПДС, которые имели существенное значение в генезе поясничного остеохондроза и его клинических проявлений. У 60 (4,4%) больных выявлен узкий позвоночный канал, а у 295 (21,6%) пациентов обнаружено сужение межпозвонковых отверстий. Наличие явлений эпидурита в области пораженного ПДС отмечены у 57 (4,2%) больных, спондилолистез в 119 (8,7%) случаях. Ликворный блок на уровне выпавшего межпозвонкового диска имел место у 65 (4,8%) пациентов.

На каждого пациента заполняли «Карту больного поясничным остеохондрозом», которая служила основанием для занесения данных в электронные таблицы Microsoft Excel - 7,0. Обработку данных истории болезни производили с помощью электронной таблицы, разработанной в программе баз данных Microsoft Excel - 7,0. Таблица включала признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологический статус, объем проведенного обследования, сроки и характер лечебных мероприятий, а также катамнестическое исследование в сроки не менее 3 лет.

Результаты и их обсуждение

Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что распространенность поясничного остеохондроза в Белгородской области составила 76,8 случая на 1000 человек населения. Этот показатель был в 1,7 раза выше среди мужчин по сравнению с женщинами (98,7 и 58,2 случаев на 1000 человек соответствующего пола, р<0,001). Распространенность поясничного остеохондроза среди лиц трудоспособного возраста составила 111,3 случая на 1000 человек населения. Объектом исследования для изучения вопросов стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе и ее возможной динамики в ближайшие годы послужила совокупность лиц, проживающих в Белгородской области и признанных инвалидами вследствие этого заболевания за пятилетний период с 1997 по 2001 гг. За анализируемый период прирост лиц со стойкой утратой трудоспособности при поясничном остеохондрозе в Белгородской области с различной интенсивностью происходил постоянно. Средняя его величина за 5 лет составила 16% ежегодно. Полученные данные свидетельствуют о прогрессивном ежегодном увеличении количества инвалидов с наименьшим темпом прироста 1,6% (2001 г.) и наибольшим - 38,1% (1998 г.). На основе результатов исследования становится возможным прогнозирование стойкой утраты трудоспособности на последующие годы. Прогноз можно рассчитать в следующих трех возможных вариантах: по самому низкому показателю темпа прироста (благоприятный прогноз), по среднему темпу прироста за 5 лет и по наиболее высокому уровню прироста (неблагоприятный прогноз). Частота стойкой утраты трудоспособности в области за период 1997 - 2001 гг. составляет 20 на 10000 населения.

Динамика уровня инвалидности вследствие поясничного остеохондроза за 1997 - 2001 гг. в Белгородской области в расчете на 10000 населения представлена на рис. 1, из которого видно, что частота стойкой утраты трудоспособности имеет четкую и неуклонную тенденцию к нарастанию.

Инвалидность вследствие поясничного остеохондроза составляет небольшую долю в контингенте лиц со стойкой утратой трудоспособности среди всего населения Белгородской области и колеблется по годам от 5,3% (1997 г.) до максимальных значений 7,2% (2000 г.). Однако эта средняя величина в виде 6,5% от всех инвалидов за анализируемый пятилетний промежуток времени в пересчете на количество пациентов достигает почти 3000 человек.

1997 1998 1999 2000 2001

Рис 1 Динамика стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза на 10000 населения Белгородской области за период 1997 - 2001 гг.

Среди инвалидов с поясничным остеохондрозом незначительно преобладали мужчины и составили (2854 наблюдений - 55,2%), женщин - 2320 (44,8%). Такая закономерность может быть обусловлена, по-видимому, выполнением мужчинами более тяжелой физической работы. Значительное количество больных, стойко утративших трудоспособность, как мужчины (1832 - 64,2%) так и женщины (1238 - 53,4%) представляли преимущественно лица среднего возраста. Люди с профессиональным наибольшим опытом (мужчины в возрасте от 41 года до 60 лет и женщины - от 41 года до 55 лет) составляли больше половины всех инвалидов (3070 - 59,3%).

В группе лиц со стойкой утратой трудоспособности из 5174 больных консервативное лечение осуществляли неоднократно оно было предпринято у 4885 (94,4%) больных. Хирургическое лечение проведено у 289 (5,6%)

25 fl

пациентов, при этом хороший и удовлетворительный результаты хирургического лечения в общей сложности достигнуты в 89,8%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что с помощью медицинской реабилитации, включающей, прежде всего, хирургическое лечение, предоставляется возможность уменьшить степень стойкой утраты трудоспособности у значительного числа больных поясничным остеохондрозом. Проведенный анализ показал, что причинами низкой хирургической активности являются, во-первых, недостаточное обследование пациентов, которое должно обязательно включать осмотр нейрохирурга, а также проведение КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, и, во-вторых, отказ самих больных от хирургического лечения. Среди анализируемого контингента практически все инвалиды были осмотрены нейрохирургом и 4181 (80,8%) из них проведено комплексное обследование, включающее МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Кроме того, 3681 (71,1%) пациенту было рекомендовано хирургическое лечение, от которого они отказались. Основной причиной отказа в подавляющем большинстве случаев (3622 - 98,4%) является неуверенность пациентов в исходе хирургического лечения.

Известно, что ведущую роль в патогенезе поясничного остеохондроза играет патология межпозвонковых дисков, вызывающая раздражение или сдавление корешков спинномозговых нервов. Клинически это проявляется ирритативными или компрессионными корешковыми синдромами (Осна А.И., 1965, 1975; Попелянский Я.Ю., 1974, 1989; Жулев Н.М. с соавт., 1992, 1999; Brock M. et al., 1992 и др.). Применение в комплексе обследования больных поясничным остеохондрозом методов КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника дает возможность выявления даже незначительных, начальных изменений в межпозвонковых дисках. Это позволяет тщательнее изучить все возникающие поражения межпозвонковых дисков и более детально

сопоставить их с клиническими проявлениями данного заболевания позвоночника.

При изучении 483 компьютерных и 1365 магнитно-резонансных томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлено, что поражение только одного межпозвонкового диска имело место у 488 (26,4%) пациентов. Патология двух межпозвонковых дисков отмечена у 567 (30,7%) больных, а трех - у 610 (33%). Изменения четырех межпозвонковых дисков обнаружены у 146 (7,9%) обследованных, а пяти - у 37 (2%). Следовательно, при поясничном остеохондрозе моносегментарное поражение межпозвонковых дисков имеет место примерно у четверти больных (488 - 26,4%). В большинстве же случаев (1360 - 73,6%) изменения в очаге остеохондроза носят полисегментарный характер.

Анализ клинической картины у 488 больных с поражением только одного межпозвонкового диска позволил установить существование возможной зависимости тех или иных клинических проявлений при поясничном остеохондрозе от степени протрузии межпозвонковых дисков. При протрузии диска до 4 мм отмечено во всех случаях наличие только рефлекторных неврологических синдромов, когда измененный межпозвонковый диск вызывает лишь ирритативное воздействие. При протрузии более 4 мм в 92,4% случаев имела место клиническая картина компрессионного корешкового синдрома, а в остальных наблюдениях (7,6%) величина протрузии межпозвонкового диска была равной 4 мм, однако у этих пациентов выявлен стеноз позвоночного канала либо межпозвонковых отверстий. На основании анализа данных проведенного комплексного обследования выделены клинико-лучевые критерии ирритативного, компрессионного и компрессионно-ирритативного очагов поясничного остеохондроза, частота которых представлена в табл. 3.

Ирритативный очаг поясничного остеохондроза клинически проявлялся признаками раздражения (ирритации) корешков спинномозговых нервов. МРТ

или КТ картина его складывалась из протрузии до 4 мм одного или нескольких рядом расположенных межпозвонковых дисков. Схематическое изображение наиболее часто встречающегося варианта ирритативного многоуровневого очага остеохондроза представлено на рис. 2 (А).

Таблица 3

Распределение больных по виду очага поясничного остеохондроза

(п=1848)

Вид очага поясничного остеохондроза Число больных

абс.ч. %

Ирритативный 381 20,6

Компрессионный 850 46,0

Компрессионно-ирритативный 617 33,4

Всего 1848 100,0

Клиническая картина компрессионного очага поясничного остеохондроза проявлялась общеизвестными симптомами компрессии корешков спинномозговых нервов, вовлеченных в патологический процесс. КТ и МРТ картина данного очага остеохондроза складывалась из пролапса одного, реже двух межпозвонковых дисков с сочетанием протрузии более чем на 4 мм в выше- или нижележащем соседнем межпозвонковом диске. Этот очаг может также проявляться в виде выраженной протрузии (более 4 мм) или наличия пролапса в нескольких рядом расположенных межпозвонковых дисках. Схематическое изображение наиболее часто встречающегося варианта компрессионного многоуровневого очага остеохондроза представлено на рис. 2(Б).

Клиническая картина компрессионно-ирритативного очага поясничного остеохондроза складывалась из симптомов компрессии и ирритации корешков спинномозговых нервов, вовлеченных в патологический процесс. На КТ и МРТ

пояснично-крестцового отдела позвоночника при этом отмечалось сочетание пролапса или выраженной протрузии (более чем на 4 мм) одного или нескольких межпозвонковых дисков с умеренной протрузией (менее чем на 4 мм), как правило, также одного или нескольких дисков. Схематическое изображение наиболее часто встречающегося варианта компрессионного многоуровневого очага остеохондроза представлено на рис. 2(В).

А Б В

Рис. 2. Схема наиболее часто встречающихся вариантов очагов поясничного остеохондроза.

1 - неизмененный межпозвонковый диск; 2 - межпозвонковый диск с протрузией до 4 мм; 3 — межпозвонковый диск с протрузией более 4-х мм; 4 - дуральный мешок.

Итак, независимо от возраста пациентов и длительности заболевания, очаг поясничного остеохондроза может носить как одноуровневый, так и многоуровневый варианты поражения. Для диагностики и особенно хирургического лечения данного заболевания имеет значение тот установленный факт, что полисегментарность поражения наблюдается значительно чаще и не менее чем у 2/3 пациентов.

Клинико-лучевые критерии оценки очагов остеохондроза важны для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае.

Различной степени выраженности болевые синдромы в виде люмбалгии, радикулалгии либо их сочетания являются ведущими в клинической картине

компрессионных форм поясничного остеохондроза. Своевременная диагностика патологических процессов, формирующих болевые синдромы, и возможно более полное устранение их во время хирургического вмешательства способствуют обеспечению регресса или значительного уменьшения степени интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Степень регресса болевого синдрома после операций на межпозвонковых дисках является одним из основных критериев эффективности хирургического лечения больного поясничным остеохондрозом. Следовательно, прогнозирование результатов предполагаемой операции, в основном, определяется степенью регресса болевого синдрома, которая, прежде всего субъективно оценивается пациентом.

Принимая во внимание прогностические факторы при хирургическом лечении поясничного остеохондроза и основываясь на данных комплексного клинического обследования, включая результаты лучевой диагностики, нами предложен способ прогнозирования исхода операции. С этой целью выделены, во-первых, 5 клинических групп по интенсивности первоначального болевого синдрома, который определяется в процентах от 0 до 100 с интервалом 20%. Во-вторых, обозначены основные наиболее частые признаки, выявляемые при дополнительном комплексном обследовании, которые могут обуславливать возникновение болевого синдрома. Ими являются протрузия межпозвонкового диска до 4 мм, пролапс межпозвонкового диска или протрузия его более 4 мм, стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах со спондилолистезом, явления рубцово-спаечного эпидурита и наличие ликворного блока. И, в-третьих, что особенно важно, определена количественная процентная значимость каждого вышеуказанного основного прогностического признака в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов, входящих в очаг поясничного остеохондроза (табл. 4). Достоверность при использовании предлагаемого способа составила 94,2%.

Таблица 4

Значимость каждого признака, обуславливающего интенсивность болевого синдрома, в зависимости от количества пораженных позвоночно-двигательных сегментов

Интенсивность болевого синдрома Значимость каждого признака в % в зависимости от количества пораженных позвоночно-двигательных сегментов

5ПДС 4ПДС ЗПДС 2ПДС 1ПДС

80-100% 2,8 3,5 4,7 7,1 14,2

60-80% 2,2 2,8 3,7 5,7 11,5

40-60% 1,7 2,1 2,8 4,2 8,5

Для выявления причин рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде проведен анализ данных комплексного обследования в динамике 112 пациентов (10,1% из числа всех 1104 оперированных больных), у которых в различные сроки после хирургического вмешательства возник рецидив заболевания.

Оказалось, что в первичном очаге поясничного остеохондроза в результате хирургического вмешательства и прогрессирования дегенеративных процессов, происходят существенные изменения, позволяющие обозначить такой очаг остеохондроза как структурно измененный.

Для диагностики различных проявлений структурно измененного очага поясничного остеохондроза разработан способ, сущность которого заключается в оценке данных комплексного обследования с выявлением клинико-лучевых критериев пораженных и оперированных межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника в целом, как единого очага остеохондроза. Это позволило установить значимые критерии диагностики разновидностей структурно измененного очага поясничного остеохондроза при рецидиве

болевого синдрома после хирургического вмешательства на межпозвонковых дисках.

При изучении причин рецидива болевого синдрома в различные сроки послеоперационного периода выявлено несколько основных факторов. Это, прежде всего неадекватное хирургическое лечение и его технические погрешности, а также прогрессирование дегенеративного процесса в позвоночно-двигательных сегментах, расположенных рядом с оперированным межпозвонковым диском.

При рецидиве болевого синдрома из трех изначальных очагов остеохондроза — ирритативного, компрессионного и компрессионно -ирритативного могут развиться соответственно следующие структурно измененные очаги: ирритативный, прогрессирующий и рецидивный ирритативные, прогрессирующий компрессионный, прогрессирующий и рецидивный компрессионно-ирритативные, а также рецидивно-прогрессирующий компрессионно-ирритативный (табл. 5).

Каждый структурно измененных очагов поясничного остеохондроза имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома. Схематическое изображение образования структурно измененных очагов поясничного остеохондроза представлено на рис. 3-9.

К настоящему времени патогенез и клиническая картина спинальных ишемических нарушений, в том числе и при грыжах межпозвонковых дисков, достаточно изучена. Причина их усматривается в воздействии на радикуломедуллярные сосуды, которые участвуют в кровоснабжении спинного мозга, а клинические проявления зависят от функциональной значимости сосуда. Частота ишемических нарушений при поясничном остеохондрозе составляет от 8% до 20% (Шустин В.А. с соавт., 1966 - 1985; Панюшкин А.И. с соавт., 1976, 1978; Заблоцкий Н.У., 1983, 1987; Иошап У. ег а1., 1980; БоиЬгауа О. ег а1., 1982 и др.).

Таблица 5

Распределение больных с рецидивным болевым синдромом по виду структурно измененного очага остеохондроза (п =112)

Вид структурно измененного очага остеохондроза Число больных

абс.ч. %

Ирритативный очаг 34 30,4

Прогрессирующий ирритативный очаг 28 25,0

Рецидивный ирритативный очаг 16 14,3

Прогрессирующий компрессионный очаг • 15 13,4

Прогрессирующий компрессионно-ирритативный очаг 9 8,0

Рецидивный компрессионно-ирритативный очаг 8 7,1

Рецидивно-прогрессирующий компрессионно-ирритативный очаг 2 1,8

Всего 112 100,0

Среди 1848 больных с поясничным остеохондрозом, которым было проведено комплексное обследование, радикуломиелоишемический синдром имел место в 330 (17,9%) наблюдениях.

При обследовании больных выявлено значительное преобладание локализации ишемических нарушений в корешках спинномозговых нервов (219 - 66,4%) над нарушением кровообращения в спинном мозге (28 - 8,5%). Однако, почти у 1/4 пациентов (83 — 25,1%) имел место радикуломиелоишемический синдром, то есть одновременное нарушение кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов.

Среди 267 больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуломиелоишемическими синдромами, которым была произведена операция, только у половины из них (133 - 49,8%) удалось во время хирургического вмешательства визуализировать сосуды корешка спинномозгового нерва, компримированные грыжей межпозвонкового диска.

Распределение больных по уровню компрессии корешка спинномозгового

нерва и сопровождающих его сосудов представлено в табл. 6.

Рис.3. Схема образования структурно измененного ирритативного очага.

Рис. 4. Схема вариантов образования прогрессирующего структурно измененного

Рис. 5. Схема вариантов образования рецидивного структурно измененного ирритативного

очага.

Рис. 6. Схема вариантов образования прогрессирующего структурно измененного компрессионного очага.

Рис.7. Схема вариантов образования прогрессирующего структурно измененного компрессионно-ирритативного очага.

Рис. 8. Схема вариантов образования рецидивного структурно измененного компрессионно-

Рис. 9. Схема образования рецидивно-прогрессирующего структурно измененного компрессионно-ирритативного очага.

Чаще всего во время операции были обнаружены сосуды, сопровождающие корешок спинномозгового нерва Ь;. Артериальная компрессия верифицирована в 64,7% случаев, венозная - 35,3%.

Кроме грыж межпозвонковых дисков существует ряд факторов, способствующих возникновению нарушений кровообращения в спинном мозге и спинномозговых корешках. Так, стеноз позвоночного канала обнаружен у 7,3% больных, сужение межпозвонковых отверстий - 23,9%, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах - 35,4%, рубцово-спаечный процесс -13,9% и ликворный блок - 3,9%.

После существенного или полного регресса ишемических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде у 25 (9,4%) пациентов произошел рецидив нарушений кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов. При этом у 14 (56%) больных имел место рецидив грыжи ранее оперированного межпозвонкового диска, у 6 (24%) пациентов -наличие рубцово-спаечного процесса в зоне хирургической агрессии и в 5 (20%) наблюдениях - сочетание эпидурита и рецидива грыжи диска.

Таблица 6

Распределение больных по уровню компрессии корешка спинномозгового нерва и сопровождающих его сосудов (п = 133)

Корешок Число больных

спинномозгового Артерия Вена Всего

нерва

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

и 3 3,5 2 4,3 5 3,8

и 48 55,8 26 55,3 74 55,6

в. 35 40,7 19 40,4 54 40,6

Всего 86 100,0 47 100,0 133 100,0

Однако ишемические нарушения в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (не менее чем 3 года после операции) были отмечены и у 12 (3,6%) больных, ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде. У всех пациентов в сроки не менее чем 3 года после операции остро (в течение нескольких часов) или подостро (в течение нескольких дней) развилась выраженная клиническая картина радикулоишемии или

радикуломиелоишемии. Возникновение нарушений кровообращения в спинном мозге и спинномозговых корешках в отдаленные сроки после операции было обусловлено, прежде всего грыжей межпозвонкового диска на соседнем с оперированным уровне, а также развитием эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне хирургического вмешательства.

Таким образом, представленные данные указывают на высокий уровень заболеваемости и стойкой утраты трудоспособности больных поясничным остеохондрозом. Одним из основных путей реального снижения степени стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза является медицинская реабилитация инвалидов, включающая хирургическое

лечение. Основной причиной низкой хирургической активностью среди инвалидов вследствие поясничного остеохондроза является неуверенность больных в исходе операции. В связи с этим целесообразно в предоперационном комплексе обследования использовать способ прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза, позволяющий создать больному комфортные психологические условия и придать ему уверенность в результате предстоящей операции. Хирургу при этом представляются дополнительные возможности на индивидуальный адекватный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом.

Выявленные клинико-лучевые критерии указывают на наличие различных видов первичного и структурно измененных видов очага поясничного остеохондроза, требующие индивидуального комплекса медицинских мероприятий при их лечении. Своевременное выявление причин возникновения в послеоперационном периоде ишемических нарушений в спинном мозге и спинномозговых корешках предоставляет возможность диагностировать и предотвратить эти грозные осложнения поясничного остеохондроза.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность поясничного остеохондроза составляет 76,8 случаев на 1000 человек населения Белгородской области. Стойкая утрата трудоспособности вследствие этого заболевания достигает 6,5% от общего числа инвалидов с неуклонным ежегодным приростом числа лиц впервые признанных нетрудоспособными. Это определяет социальную значимость вопросов диагностики и комплексного лечения больных поясничным остеохондрозом.

2. Перспективное прогнозирование показало, что предоставляется возможность определить различные варианты увеличения числа пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие поясничного остеохондроза, со следующими темпами прироста нетрудоспособных лиц: благоприятный (1,6%),

средний (16%) и неблагоприятный (38,1%). Это позволяет соответственно планировать развитие медико-социальной экспертизы, в том числе мер социальной защиты и реабилитации инвалидов при данном заболевании.

3. Среди лиц, стойко утративших трудоспособность вследствие поясничного остеохондроза, в 71,1% случаев рекомендуется хирургическое лечение, которое реально производится лишь в 5,6% наблюдений. В то же время применение хирургического лечения как метода реабилитации инвалидов позволяет из общего числа нуждающихся в операции у 85,8% больных достичь хорошего и удовлетворительного результата.

4. Данные комплексного обследования с проведением сопоставления клинико-неврологических признаков и данных лучевой диагностики, включающей обзорную спондилографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, позволяют выделить три основных патогенетически обоснованных и объективно существующих вида очага поясничного остеохондроза на различных стадиях течения заболевания: ирритативный, компрессионный и компрессионно-ирритативный. Клинико-лучевые критерии оценки очагов остеохондроза являются решающими для определения целесообразности и объема хирургического лечения в каждом конкретном случае.

5. Моносегментарная патология межпозвонковых дисков выявляется только у 26,4% больных, в то время как полисегментарный характер поражения межпозвонковых дисков обнаруживается у 73,6% пациентов. При поясничном остеохондрозе чаще всего вовлекаются в патологический процесс три нижних позвоночно-двигательных сегмента, при этом ирритативный очаг обнаруживается в 28,6% случаев, компрессионный - 36,3% и компресионно-ирритативный - 45,6%.

6. Прогностическими факторами, определяющими течение поясничного

остеохондроза, являются грыжи межпозвонковых дисков в виде их протрузии

или пролапса, стеноз позвоночн вонковых отверстий,

ГОС, НЛЦИО

БИБЛИОТЕКА СПепрСург 09 209 аят '

нестабильность в поясничном отделе позвоночника со спондилолистезом, явления рубцово-спаечного эпидурита и ликворный блок, которые могут встречаться, как в изолированном, так и в сочетанном варианте.

7. Многофакторный анализ информации о больных поясничным остеохондрозом дал возможность сформировать базу данных и выразить в численном процентном отношении различные прогностические факторы, на основе которых был разработан способ прогнозирования исхода операции в зависимости от интенсивности первоначального болевого синдрома, количества пораженных позвоночно-двигательных сегментов, данных комплексного обследования и объема планируемого хирургического вмешательства. Достоверность такого прогноза исходов оперативного лечения составляет 94,2%.

8. Использование разработанного способа прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза дает дополнительные возможности хирургу на индивидуальный адекватный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создаются комфортные психологические условия и уверенность в результате предстоящей операции.

9. Рецидив болевого синдрома после хирургического лечения больных поясничным остеохондрозом возникает в 10,1% наблюдений в различные сроки после операции. Анализ данных комплексного обследования в динамике позволяет считать, что в очаге поясничного остеохондроза в результате хирургического вмешательства и прогрессирования дегенеративных процессов происходят существенные структурные изменения, которые предопределяют рецидив болевого синдрома. Таким путем возникают различные структурно измененные очаги поясничного остеохондроза (ирритативный, прогрессирующий и рецидивный ирритативные, прогрессирующий компрессионный, прогрессирующий и рецидивный компрессиошю-ирритативные, а также - рецидивно-прогрессирующий компрессионно-

ирритативный), каждый из которых имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома.

10. У больных, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков, осложненных развитием нарушений кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов, в 9,4% случаев в отдаленные сроки после операции происходит рецидив радикуломиелоишемического синдрома вследствие рецидива грыжи ранее оперированного межпозвонкового диска, развития рубцово-спаечного процесса в зоне хирургической агрессии или сочетания эпидурита и рецидива грыжи диска.

И. Ишемические нарушения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства наблюдаются у 3,6% больных, ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде, что обусловлено развитием как грыжи межпозвонкового диска на соседнем с оперированным уровне, так и эпидурита или нестабильности позвоночника в зоне хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные по эпидемиологии и стойкой утрате трудоспособности лиц, страдающих поясничным остеохондрозом, целесообразно использовать при планировании и перспективном прогнозировании развития медико-социальной экспертизы, а также мер социальной защиты, реабилитации инвалидов при данном заболевании и в совершенствовании оказания медицинской помощи в схожих с Белгородской областью регионах.

Разработанный способ прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза следует применять в качестве составной части комплексного предоперационного обследования больных с данной патологией

позвоночника. Использование предложенного способа дает дополнительные возможности хирургу предпринять индивидуальный и вместе с тем адекватный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создаются комфортные психологические условия и уверенность в исходе предстоящей операции.

Выбор хирургической тактики должен осуществляться на основании знаний о наличии во-первых, патогенетически обоснованных и объективно существующих видов очага остеохондроза на различных стадиях течения заболевания, имеющих определенные клинико-лучевые критерии; во- вторых, основных прогностических факторов, определяющих течение заболевания и в-третьих, структурно измененных очагов остеохондроза в результате хирургического вмешательства и прогрессирования дегенеративных процессов. Каждый из образовавшихся очагов остеохондроза имеют свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома.

Необходимо учитывать информацию о возникновении нарушений кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после операции, обусловленных развитием как грыжи межпозвонкового диска на соседнем с оперированным уровне, так эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне хирургической агрессии, для своевременной диагностики и ликвидации этих грозных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Олейник, А.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике полисегментарности поражений при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, С.И. Овчаренко, А.В. Бабанин, В.В. Ульянов // Мат. V Международного симпозиума: Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). - СПб., 1999. - С. 127-128.

2. Олейник, А.Д. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике болевого синдрома после оперативного вмешательства- на межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, С.И. Овчаренко, А.В. Бабанин, В.В. Ульянов // Мат. V Международного симпозиума: Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). - СПб., 1999. - С. 128-129.

3. Олейник, А.Д. Патогенетические предпосылки к комплексному лечению компрессионно-ирритационного очага остеохондроза позвоночника с использованием малоинвазивных методов / А.Д. Олейник, С.И. Овчаренко, В.В. Ульянов // Мат. V Международного симпозиума: Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения). - СПб., 1999. - С. 343-344.

4. Олейник, А.Д. Специфические и патологические изменения, выявленные при хирургическом лечении дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий / А.Д. Олейник, В.В. Ульянов // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 1999. - № 4. - С. 84-85.

5. Олейник, А.Д. Случаи экстренной госпитализации на оперативное лечение больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, В.В. Ульянов, В.Н. Вышневцева // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 1999. - № 4. - С. 97.

6. Олейник, А.Д. Очаг остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и практическая значимость выявления различий в его структуре / А.Д. Олейник, В.В. Ульянов, С.И. Овчаренко, А.В. Бабанин // Сб. научных трудов: Проблемы нейрохирургии. - СПб., 2000. - С. 229-230.

7. Олейник, А.Д. Первоначальный опыт прогнозирования результатов хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, А.В. Бабанин, Ю.Ф. Кузин // Мат. научно-практ. конф. с международным участием: Новые технологии в медицине. - Курган, 2000. - Ч. I. - С. 226.

8. Олейник, А.Д. Выбор способа оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках в зависимости от вида выявленного очага остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник,

A.В. Бабанин, Ю.Ф.Кузин // Мат. научно-практ. конф. с международным участием: Новые технологии в медицине. - Курган, 2000. - Ч. I. - С. 226-227.

9. Олейник, А.Д. Структурно измененный очаг остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, И.М. Мазикин, Ю.Ф.Кузин // Мат. научно-практ. конф. с международным участием: Новые технологии в медицине. - Курган, 2000. - Ч. I. - С. 227.

10. Олейник, А.Д. Патогенетические предпосылки возникновения радикуломиелоишемического синдрома после хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник,

B.Н. Вышневцева, П.И. Гуман, А.В. Бабанин // Мат. научно-практ. конф. с международным участием: Новые технологии в медицине. — Курган, 2000. - Ч. I.-C.228.

11. Олейник, А.Д. Интраоперационная профилактика дискогенной послеоперационной отдаленной ишемии спинного мозга и его корешков / А.Д. Олейник, СИ. Овчаренко // Мат. V Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2000. - С. 127.

12. Олейник, А.Д. Компрессионно-ирритативный очаг остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, СИ. Овчаренко // Мат. V Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2000. - С 127-128.

13. Олейник, А.Д. Использование индивидуальной прогностической карты в определении степени регресса болевого синдрома после оперативных вмешательств на поясничных межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, Ю.Д. Якушев // Мат. V Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2000. - С. 128.

14. Олейник, А.Д. Дискогенная послеоперационная отдаленная ишемия спинного мозга и его корешков / А.Д. Олейник, Ю.Д. Якушев // Мат, V Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2000. - С. 128.

15. Олейник, А.Д. Один из вопросов комплексного обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / А.Д. Олейник, И.А. Пивоваров // Мат. VI Международного симпозиума: Современные минимально-инвазивные технологии.-СПб., 2001. - С. 331-332.

16. Олейник, А.Д. Задняя декомпрессивная разгрузка корешков спинного мозга в комплексном хирургическом лечении компрессионно-ирритационного очага остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник, Ю.Д. Якушев // Мат. VI Международного симпозиума: Современные минимально-инвазивные технологии. - СПб., 2001. - С. 332-333.

17. Олейник, А.Д. Патологические ситуации в структурно измененном очаге остеохондроза позвоночника, приводящие к рецидиву болевого синдрома / А.Д. Олейник, А.В. Бабанин // Мат. VI Международного симпозиума: Современные минимально-инвазивные технологии. - СПб., 2001. -С. 333.

18. Олейник, А.Д. Использование миниинвазивных методов в интраоперационном прогнозе дискогенной послеоперационной отдаленной ишемии спинного мозга и его корешков / А.Д. Олейник // нейрсшрурпчний журнал. -2001.-№2.-С. 8.

19. Олейник, А.Д. Предоперационный прогноз регресса болевого синдрома у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.Д. Олейник// УкраТнський нейрсшрурпчний журнал. - 2001.- № 2. - С. 111.

20. Олейник, А.Д. Компрессионно-ирритативный очаг остеохондроза в послеоперационном периоде у больных с рецидивом болевого синдрома / А.Д. Олейник// УкраТнський нейрох1рурпчнийжурнал. -2001.-№2.-С. 111-112.

21. Олейник, А. Д. Патогенетические предпосылки к выявлению различных видов проявления пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, Э.М. Жиров // Мат. VI Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2001. - С. 166.

22. Олейник, А.Д. Практическая значимость интраоперационного прогноза и профилактики дискогенной послеоперационной отдаленной ишемии спинного мозга и его корешков / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, Э.М. Жиров // Мат. VI Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2001. - С. 166-167.

23. Олейник, А.Д. Рецидив болевого синдрома после хирургического лечения компрессионного очага пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, В.А Шальнев // Мат. VI Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. -СПб.,2001.-С. 167.

24. Олейник, А.Д. Ирригационный очаг пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, А.В. Бабанин // Мат. VI Российского национального конгресса с международным участием: Человек и его здоровье. - СПб., 2001. - С. 167-168.

25. Олейник, А.Д. Практическая значимость предоперационного прогноза регресса интенсивности болевого синдрома при пояснично-крестцовом остеохондрозе / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, А.В. Бабанин, Э.М. Жиров // Мат. III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 269.

26. Олейник, А.Д. Одна из проблем отдаленного послеоперационного течения пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, Э.М. Жиров, С.Н. Воротников // Мат. III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 269 - 270.

27. Олейник, А.Д. Компрессионный очаг пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, А.В.

Зарудский, Н.В. Фирсова // Мат. VII съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. - Т. I. - С. 207.

28. Олейник, А. Д. Вспомогательные средства для медицинской реабилитации больных и инвалидов с пояснично-крестцовым остеохондрозом / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, А.В. Зарудский, С.Ш. Бурнашова, Е.В. Луговикова // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2002. - № 3.-С. 143-144.

29. Олейник, А.Д. Использование индивидуальной карты-шкалы для определения болевого синдрома при пояснично-крестцовом остеохондрозе / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, А.В. Зарудский, С.Ш. Бурнашова, Э.М. Жиров, Н.В. Фирсова // Мат. VII Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2002. - С. 165.

30. Олейник, А.Д. Структурно измененный ирритативный очаг пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, А.В. Зарудский, С.Ш. Бурнашова, В.А. Шальнев, И.А. Пивоваров // Мат. VII Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2002. -С. 165.

31. Олейник, А.Д. Создание благоприятных условий для медицинской реабилитации инвалидов вследствие пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, А.В. Зарудский, С.Ш. Бурнашова,. В.А. Э.М.Жиров, И.А. Пивоваров // Мат. VII Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2002. - С. 166.

32. Олейник, А.Д. Рецидив радикуломиелоишемического синдрома в послеоперационном периоде при пояснично-крестцовом остеохондрозе / А.Д. Олейник, И.Н. Трохачевский, А.В. Зарудский, С.Ш. Бурнашова, Н.В. Фирсова, С.Н. Воротников // Мат. VII Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2002. - С. 166.

33. Олейник, А.Д. Некоторые из принципов рецидива болевого синдрома после хирургического лечения пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д.

Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов // Мат. Международного конгресса: Травматология и ортопедия: современность и будущее. - М., 2003. - С. 374-375.

34. Олейник, А.Д. Возможности медицинской реабилитации инвалидов вследствие пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов // Сб. научных трудов: Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения. - Липецк, 2003. - Ч. I. - С. 63-64.

35. Олейник, А.Д. Рецидивный структурно измененный ирритативный очаг пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов // Сб. научных трудов: Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения. - Липецк, 2003. - Ч. II. - С. 188-189.

36. Олейник, А.Д. Эпидуральные блокады с амбене при лечении поясничного остеохондроза / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая // Мат. Всероссийской научно-практ. конф. с международным участием: Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -СПб., 2003.-С. 177-178.

37. Олейник, А.Д. Прогрессирующий структурно измененный ирритативный очаг пояснично-крестцового остеохондроза, как одна из причин рецидива болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов // Мат. 3-го съезда нейрохирургов Украины, Киев. - 2003. - С. 275-276.

38. Олейник, А.Д. Принцип нарастающей радикальности при лечении поясничного остеохондроза / В.В. Щедренок , А.Д. Олейник ,О.В. Могучая, А.В. Иваненко, А.В. Панаськов // Мат. 3-го съезда нейрохирургов Украины. Киев. - 2003. - С. 263-264.

39. Олейник, А.Д. Диагностика рецидивного структурно измененного компрессионно-ирритативного очага пояснично-крестцового остеохондроза методом магнитно-резонансной томографии / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов, Н.В. Фирсова // Мат. научно-практ. конф.: Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах. - Курган, 2003. - С. 121122.

40. Олейник, А.Д. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов, Н.В. Фирсова // Мат. научно-практ. конф.: Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах. - Курган, 2003. - С. 122124.

41. Олейник, А.Д. МР-томографическая картина болевого синдрома при пояснично-крестцовом остеохондрозе / А.Д. Олейник, А.В. Зарудский, И.Н. Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов, Н.В. Фирсова // Мат. научно-практ. конф.: Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах. - Курган, 2003. - С. 124-125,

42. Олейник, А.Д. Эпидуральное введение амбене при лечении поясничного остеохондроза / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая, А.В. Панаськов // Сб. трудов, посвященных 90-летию кафедры нервных болезней СМГУ -Саратов, 2003.- С. 246-249.

43. Олейник, А.Д. Новая технология лечения поясничного остеохондроза / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая, А.В. Панаськов // Ж. Паллиативная медицина и реабилитация, 2003. - № 4. - С.44.

44. Олейник, А.Д. Одна из проблем комплексной реабилитации инвалидов вследствие пояснично-крестцового остеохондроза / А.Д. Олейник, Трохачевский, С.Ш. Бурнашова, В.Н. Воронов, М.Е. Зарудская, Н.В. Фирсова

// Мат. VIII Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. -СПб., 2002. - С. 294-295.

45. Олейник, А.Д. Поясничный остеохондроз / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая // СПб., 2003. - 264 с.

46. Олейник, А.Д. Прогнозирование реабилитационных мероприятий на основе эпидемиологического исследования и анализа стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза (на модели Белгородской области) / В.В. Щедренок, И. В. Поляков, А.Д. Олейник, О.В. Могучая // Ж. Вестник ГМА им. И.И. Мечникова, 2003. - № 4. - С. 11-15.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики разновидностей очага остеохондроза при рецидиве болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Патент № 2177256, зарегистрирован 27.12.2001 г. (А.Д. Олейник, В.В. Ульянов).

2. Способ выявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий оценку данных магнитно-резонансной томографии // Патент № 2177728, зарегистрирован 10.01.2002 г. (А.Д. Олейник, В.В. Ульянов, С.И. Овчаренко, А.В. Бабанин).

3. Способ прогнозирования регресса болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Патент № 2177729, зарегистрирован 10.01.2002 г. (А.Д. Олейник, В.В. Ульянов, С.И. Овчаренко, А.В. Бабанин).

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 040889 от 14.04.98. Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 32-17 от 17.06.97.

Сдано в набор 21.04.2003. Подписано в печать 27.04.2004.

Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Ризография. Усл. печ. 2. . Тираж 120 экз. Заказ 8478. Бесплатно.

Издательство Белгородского университета потребительской кооперации "Кооперативное образование" 308023, г. Белгород, ул. Садовая, 116а

i-8 55 2

Актуальность проблемы. Основной задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи, в том числе специализированной, что в полной мере относится и к заболеваниям позвоночника.

По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 08.1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации (Вознесенская Т.Г., 2001). Наиболее часто наблюдаются поясничные боли, которые на протяжении жизни возникают почти у каждого человека и являются одной из главных причин временной и стойкой утраты трудоспособности в наиболее активном творческом возрасте (Голод М.С. с соавт., 1997; Павленко С.С. соавт., 1997; Чертков A.JL, 2002 и ДР-).

В общей структуре заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцовый радикулит составляет более 80% от числа заболевших и до 90% по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989). По данным B.C. Лобзина (1990), в 86% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом.

Возникающая при дискогенных радикулитах неврологическая симптоматика и, прежде всего, болевой синдром обусловлены следующими основными патогенетическими механизмами или их комбинацией:

1) давлением на нервные структуры (спинной мозг, корешок спинномозгового нерва) грыжей межпозвонкового диска, Рубцовыми тканями, костными разрастаниями с нарушением кровообращения в этих структурах;

2) раздражением рецепторов задней продольной связки, иннервируемой менингеальной ветвью спинномозгового нерва;

3) нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента — листезом позвонков;

4) реактивным рубцово-спаечным и аутоиммунным воспалительными процессами (Осна А.И., 1965 - 1983; Шустин В.А., 1966, 1985; Скоромец А.А., 1967, 1972; Попелянский Я.Ю., 1974, 1989; Благодатский М.Д., Мейерович С.И.,1987; Хелимский A.M., 1996, 2000; Гайдар Б.В., 2002; Mooney V., Robertson J., 1976; Brock М. et al., 1992 и др.).

За 70-летний период хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника было предложено большое количество операций, многие из которых в настоящее время имеют лишь исторический интерес.

Наиболее распространены задние декомпрессивные операции, основная тенденция усовершенствования которых состояла в уменьшении травматизации и максимальном сохранении костных структур позвоночника вплоть до интерламинэктомии - удалении грыжи междужковым способом.

Новый технологический прорыв в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков осуществил W. Caspar (1977), предложив малоинвазивную дискэктомию с использованием микрохирургии, что существенно улучшило результаты лечения (Карахан В.Б. с соавт., 1998; Рабинович С.С., 1998; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Холодов С.А., 2002; Долгий А.С., Сидоренко С.М., 2002 и мн. др.).

Неуклонная тенденция к малоинвазивным вмешательствам привела к разработке довольно значительного количества пункционных операций на межпозвонковых дисках.

Пункционные операции предусматривают одинаковый технический доступ к межпозвонковому диску, как правило, заднебоковой, и различные виды воздействия на него: механические (фенестрация и декомпрессия диска, нуклеотомия и нуклеоэктомия), химические (хемонуклеозис, дерецепция) и физические (лазерная вапоризация, радиочастотная деструкция).

Оказалось,, что пункционные вмешательства нецелесообразны в возрасте старше 45-50 лет, при наличии разрыва задней продольной связки, секвестрированной протрузии диска и узком позвоночном канале. Кроме того, эти вмешательства давали хорошие результаты только в случаях небольших протрузий межпозвонковых дисков, которые, вероятно, могли быть вылечены и с помощью консервативной терапии (Hijikata S. et al., 1979; Schreiber A. et al., 1989; Boltze W.H., 1990; Ulrich H.W. et al., 1990; Privat J.M., 1993).

Существующее понятие «золотого стандарта», как оптимального метода лечения дискогенных радикулитов, в течение многих лет включало микродискэктомию. Однако постепенно набирающие популярность эндоскопические и пункционные методики в хирургии грыж межпозвонковых дисков вынуждают специалистов пересмотреть это понятие. Считается, что 80-90% больных, которым показано оперативное вмешательство, являются кандидатами на проведение эндоскопических и пункционных операций, причем многие эндоскопические спинальные операции при патологии межпозвонковых дисков выполняются амбулаторно, под местной анестезией, что сокращает сроки реабилитации пациентов.

В настоящее время эндоскопическая дискэктомия может выполняться с помощью таких технологических приемов, как механическое удаление грыжи диска, лазерная вапоризация, хемонуклеозис, вакуум-экстракция, внутридисковая радиочастотная терапия и их различных комбинаций (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Педаченко Е.Г. с соавт., 1998, 2001; Зубаиров Е.Х., 2002; Кущаев С.В., 2003; Kambin P., Zhou L., 1997; Ogon М. et al., 1997; Haag M., 1999; Lew S.M. et al., 2001).

Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом. Так, например, количество поясничных интерламинарных дискэктомий в США ежегодно достигает 250 тысяч (Asch H.L. et. al., 2002), а в мире каждый год делают не менее 800 тысяч поясничных дискэктомий (Richter Н.Р. et al., 2001).

Важным фактором, обуславливающим неудовлетворительные исходы хирургического вмешательства, является рецидивирование корешкового болевого синдрома. Это обосновывает необходимость повторных операций, частота которых с внедрением микродискэктомии значительно уменьшилась, но составляет не менее 4-7% (Благодатский М.Д., Мейерович С.И., 1987; Емельянов А.Ю. с соавт., 2002; В.В. Семенов с соавт., 2002; Flakiewicz J. et al., 1992; Fandino J. et al., 1993; Devis R.A., 1994). По сводной статистике R.M. Hoffman et al. (1993), представивших анализ данных на основе 81 опубликованной работы о результатах хирургического лечения грыж межпозвонковых поясничных дисков, этот показатель достаточно высок и составляет в среднем 10%.

Синдром неудачно прооперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза достигает 10-20%. Так, по данным В. Jonsson, В. Stromquist (1993), среди больных, которым потребовались повторные операции в виде декомпрессии корешков спинномозговых нервов в 20,4% случаев была обнаружена грыжа межпозвонкового диска, в 20,4% наблюдений -латеральный, а в 21,5% - центральный стеноз позвоночного канала и в 37,7 % случаев - перирадикулярный фиброз.

Рецидив заболевания и, в частности, болевого синдрома нередко обусловлен применением стандартного хирургического вмешательства при различных лучевых проявлениях, то есть не учитываются индивидуальные патологические ситуации в очаге заболевания (Хелимский A.M. 2000, Laasonen Е.М. et al., 1989; Brock M. et al., 1991; Franclin J.M. et al., 1994 и др.).

Из общего числа страдающих поясничным остеохондрозом до 10% больных становятся инвалидами, причем среди оперированных пациентов общий уровень инвалидности достигает 70,3% (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). Поясничный остеохондроз в структуре первичной инвалидности при заболеваниях нервной системы занимает 3 место (Гришина Л.П. с соавт., 1995; Косичкин М.М. с соавт., 1996 - 2001; Кохненко Л.В., Финогенов П.Б., 2000). Однако в настоящее время официальной статистики об общем контингенте инвалидов вследствие этого заболевания не существует, что затрудняет планирование адекватных, мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза путем изучения вопросов эпидемиологии, трудоспособности и патогенеза при этом заболевании, а также возможного прогнозирования исхода операций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи работы.

1. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе осуществить прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области.

2. Изучить данные комплексного обследования, включая обзорную и функциональную спондилографию, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, для определения различных клинико-лучевых видов очага остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков.

3. Разработать способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза в зависимости от интенсивности болевого синдрома, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции.

4. Установить различные клинико-лучевые виды очага поясничного остеохондроза при возобновлении болевого синдрома после хирургической агрессии с уточнением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания.

5. Определить частоту и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова, гос. регистрационный № 01.200.111.990, шифр проблемы 2500.

Научная новизна исследования. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе впервые осуществлен прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области, что позволило планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов хирургического лечения, реабилитационной терапии и профилактике заболевания.

Впервые путем изучения данных комплексного обследования выявлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков, представляющие существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае (патент № 2177728 от 10.01.2002).

Впервые разработан способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза и, прежде всего, регресса болевого синдрома в зависимости от его первоначальной интенсивности, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции (патент № 2177729 от 10.01.20002).

Впервые на основе анализа результатов комплексного обследования пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки после операции установлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза после хирургического вмешательства с определением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания, позволяющие своевременно его выявить и ликвидировать (патент № 2177256 от 27.12.2001).

Установлены частота и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде, которые позволяют клиницистам своевременно диагностировать и лечить данные осложнения.

Практическая значимость работы. Прогнозирование на отдаленные сроки предполагаемого количества лиц со стойкой утратой трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза предоставляет возможность заранее планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов хирургического лечения, осуществлять профилактику заболевания и организовать систему реабилитационной терапии в любом регионе. и

Разработанный способ прогнозирования регресса интенсивности болевого синдрома после хирургического лечения поясничного остеохондроза может служить составной частью комплексного предоперационного обследования больных с данной патологией и их послеоперационного наблюдения. В результате использования этого способа появляются дополнительные возможности ориентировать хирурга на индивидуальный соответствующий комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создать комфортные психологические условия и уверенность в исходе предстоящей операции.

Применение предложенных клинико-лучевых критериев оценки патогенетически обоснованных и объективно существующих видов очага остеохондроза на различных стадиях течения заболевания позволит заметно улучшить диагностику неврологических нарушений поясничного остеохондроза и определить адекватный объем хирургического воздействия у каждого больного, особенно при полисегментарном характере патологии.

Знание установленных в процессе исследования патогенетически значимых причин, которые могут способствовать негативным результатам оперативного лечения поясничного остеохондроза и развитию ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, предоставляет каждому клиницисту возможность провести своевременную их диагностику и применить соответствующее лечение возникших осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Очаг поясничного остеохондроза независимо от возраста пациентов и длительности заболевания может проявляться как одноуровневым, так и многоуровневым вариантами поражения позвоночно двигательных сегментов, последний встречается значительно чаще. Можно выделить ирритативный, компрессионный и компрессионно-ирритативный очаги поясничного остеохондроза, клинико-лучевые критерии которых имеют существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае.

2. В результате хирургического воздействия и прогрессирования дегенеративных процессов в очаге поясничного остеохондроза происходят существенные перестройки с закономерным развитием структурно измененных очагов , каждый из которых имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома. Необходимо также учитывать ишемические нарушения в спинном мозге и спинномозговых корешках в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, возникающие в результате образования грыжи соседнего межпозвонкового диска, а также развития эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне операции.

3. Имеются реальные возможности снижения стойкой утраты трудоспособности больных поясничным остеохондрозом среди населения любого региона. Основной из них является медицинская реабилитация инвалидов, включающая хирургическое лечение. Немаловажное значение имеет и повсеместное внедрение разработанного способа прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза для ознакомления перед операцией каждого пациента с результатами предполагаемого исхода.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу травматолого — ортопедического, неврологического отделений и отделения лучевой диагностики Белгородской областной клинической больницы, Белгородского межрайонного бюро медико — социальной экспертизы №2, неврологического и нейрохирургического отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, отделения хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V международном симпозиуме «Повреждения мозга» (Санкт-Петербург, 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,

2000), Ш международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Украина, Одесса, 2001), VI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург*

2001), заседаниях кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета (2001, 2002, 2003), проблемной комиссии «Хирургия периферической нервной системы» Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова (2001, 2003), Ученом совете РНХИ им. проф. A.JI. Поленова (2001), заседании Белгородского областного общества невропатологов (2002), VII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,

2002), международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ и получено 3 патента на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 313 страницах машинописи. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 240 отечественных и 219 зарубежных источников. В приложении представлены патенты на изобретения, акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, содержит 32 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность поясничного остеохондроза составляет 76,8 случаев на 1000 человек населения Белгородской области. Стойкая утрата трудоспособности вследствие этого заболевания достигает 6,5% от общего числа инвалидов с неуклонным ежегодным приростом числа лиц впервые признанных нетрудоспособными. Это определяет социальную значимость вопросов диагностики и комплексного лечения больных поясничным остеохондрозом.

2. Перспективное прогнозирование показало, что предоставляется возможность определить различные варианты увеличения числа пациентов впервые признанных инвалидами вследствие поясничного остеохондроза со следующими темпами прироста нетрудоспособных лиц: благоприятный (1,6%), средний (16,0%) и неблагоприятный (38,1%). Это позволяет соответственно планировать развитие медико-социальной экспертизы, в том числе мер социальной защиты и реабилитации инвалидов при данном заболевании.

3. Среди лиц, стойко утративших трудоспособность вследствие поясничного остеохондроза, в 71,1% случаев рекомендуется хирургическое лечение, которое реально производится лишь в 5,6% наблюдений. В то же время применение хирургического лечения как метода реабилитации инвалидов позволяет из общего числа нуждающихся в операции у 85,8% больных достичь хорошего и удовлетворительного результата.

4. Данные комплексного обследования с проведением сопоставления клинико-неврологических признаков и данных лучевой диагностики, включающей обзорную спондилографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, позволяют выделить три основных патогенетически обоснованных и объективно существующих вида очага поясничного остеохондроза на различных стадиях течения заболевания: ирритативный, компрессионный и компрессионно-ирритативный. Клинико-лучевые критерии оценки очагов остеохондроза являются решающими для определения целесообразности и объема хирургического лечения в каждом конкретном случае.

5. Моносегментарная патология межпозвонковых дисков выявляется только у 26,4% больных, в то время как полисегментарный характер поражения межпозвонковых дисков обнаруживается у 73,6% пациентов. При поясничном остеохондрозе чаще всего вовлекаются в патологический процесс три нижних позвоночно-двигательных сегмента, при этом ирритативный очаг обнаруживается в 28,6% случаев, компрессионный — 36,3% и при компресионно-ирритативный - 45,6%.

6. Прогностическими факторами, определяющими течение поясничного остеохондроза, являются грыжи межпозвонковых дисков в виде их протрузии или пролапса, стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, нестабильность в поясничном отделе позвоночника со спондилолистезом, явления рубцово-спаечного эпидурита и ликворный блок, которые могут встречаться, как в изолированном, так и в сочетанном варианте.

7. Многофакторный анализ информации о больных поясничным остеохондрозом дал возможность сформировать базу данных и выразить в численном процентном отношении различные прогностические факторы на основе которых был разработан способ прогнозирования исхода операции в зависимости от интенсивности первоначального болевого синдрома, количества пораженных позвоночно-двигательных сегментов, данных комплексного обследования и объема планируемого хирургического вмешательства. Достоверность такого прогноза исхода оперативного лечения составляет 94,2%.

8. Использование разработанного способа прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза дает дополнительные возможности хирургу на индивидуальный адекватный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создаются комфортные психологические условия и уверенность в результате предстоящей операции.,

9. Рецидив болевого синдрома после хирургического лечения больных поясничным остеохондрозом возникает в 10,1% наблюдений в различные сроки после операции. Анализ данных комплексного обследования в динамике позволяет считать, что в очаге поясничного остеохондроза в результате хирургического вмешательства и прогрессирования дегенеративных процессов происходят существенные структурные изменения, которые предопределяют рецидив болевого синдрома. Таким путем возникают различные структурно измененные очаги остеохондроза (ирритативный, прогрессирующий и рецидивный ирритативные, прогрессирующий компрессионный, прогрессирующий и рецидивный компрессионно-ирритативные, а также рецидивно-прогрессирующий компрессионно-ирритативный), каждый из которых имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома.

10. У больных, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков, осложненных развитием нарушений кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов, в 9,4% случаев в отдаленные сроки после операции происходит рецидив радикуломиелоишемического синдрома вследствие рецидива грыжи ранее оперированного межпозвонкового диска, развития рубцово-спаечного процесса в зоне хирургической агрессии или сочетания эпидурита и рецидива грыжи диска.

11. Ишемические нарушения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства наблюдаются у 3,6% больных, ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде, что обусловлено развитием как грыжи межпозвонкового диска на соседнем с оперированным уровне, так эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные по эпидемиологии и стойкой утрате трудоспособности лиц, страдающих поясничным остеохондрозом, целесообразно использовать при планировании и перспективном прогнозировании развития медико-социальной экспертизы, а также мер социальной защиты и реабилитации инвалидов при данном заболевании и в совершенствовании оказания медицинской помощи в схожих с Белгородской областью регионах.

2. Разработанный способ прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза следует применять в качестве составной части комплексного предоперационного обследования больных с данной патологией позвоночника. Использование предложенного способа дает дополнительные возможности хирургу предпринять индивидуальный и вместе с тем адекватный комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создаются комфортные психологические условия и уверенность в исходе предстоящей операции.

3. Выбор хирургической тактики должен осуществляться на основании знаний о наличии, во-первых, патогенетически обоснованных и объективно существующих видов очага остеохондроза на различных стадиях течения заболевания, имеющих определенные клинико-лучевые критерии; во-вторых, основных прогностических факторов, определяющих течение заболевания и в - третьих, структурно измененных очагов остеохондроза в результате хирургического вмешательства и прогрессирования дегенеративных процессов. Каждый из образовавшихся очагов остеохондроза имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома.

4. Необходимо учитывать информацию о возникновении нарушений кровообращения в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после операции, обусловленных развитием как грыжи соседнего межпозвонкового диска, так эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне хирургической агрессии для своевременной диагностики и ликвидации этих грозных осложнений.