Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Повышение устойчивости миокарда к аноксии при операциях протезирования клапанов сердца

< и и Л

2 9 АПР 13915

На правах рукописи

ЛОБКОВ Александр Владшшравич

ПОВШЕНКБ УСТОЙЧИВОСТИ МИОКАРДА К АНОПСИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯ« ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА.

(14.00.37. - анестезиология м реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 г.

Работа выполнена в отделе кардиохирургии

Научно-исследовательского института кардиологии (Саниг-Петербург) Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Курапеев Илья Семенович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор С. В Оболенский

- доктор медицинских наук профессор А. Л. Костюченко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Защита состоится 17 мая.1996 г. в 13 часов на васедании диссертационного совета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан 15 апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А. И. Тюкавин

больных в интраоперационном периоде в условиях экстракорпорального кровообращения"; "Предварительная противоишемическая подготовка больных к кардиохирургическим операциям на открытом сердце". По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и оформлено 1 рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, включая 17 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель включает 238 источников литературы, в том числе 156 отечественных и 92 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В .настоящем исследовании проведено изучение предварительного введения витамина Е с целью противоишемической подготовки у 167 .человек в возрасте от 30 до 60 лет оперированных по поводу приобретенных пороков сердца 84 человека составили контрольную группу больных, среди них 38 пациентов страдающих пороком митрального клапана (ГМК) и 46- сочетанным поражением клапанов сердца (СПК).

Оценка эффективности предварительной противоишемической защиты миокарда витамином Е по двум вариантам (1-за 3 часа до ано ксии и 2-за 20 часов до аноксии в дозе 40 мг/кг в/м однократно) проведена у 82 пациентов, которые образовали 2 основные группы в зависимости от вида порока клапанов сердца. Распределение больных, оперированных в отделе кардиохирургии НИИ кардиологии МЗ и МП РФ, по группам, видам вмешательств и вариантам применения витамина Е представлено в табл. 1. В работу включены также 14 пациентов ПМК, у которых изучали эффективность применения витамина Б по предложенной нами программе для

предупреждения морфологических изменений легких (исследования проведены сотрудниками кл..чики им. П. А. Куприянова BMA Д Д. Черкасом и Ю. В. Гончаровым).

Таблица 1'.

Распределение пациентов по группам и ' видам оперативных вмешательств (п - 167)

Название оперативных вмешательств Количество пациентов х группах и подгруппах

1-а 1-6 1-В 2-а 2-6 2-В

п п п п п п

ПЫК (п - 82) 38 20 24

СПК (п - 82) 46 18 21

Примечания:

ПМК- пороки митрального клапана; СПК- сочетанные пороки клапанов; 1-а: контрольная группа больных ПМК (без витамина Е); 1-6: 1 методика применения витамина Е у больных ПМК (витамин Е в дозе 40 мг/кг sa 3 часа до пережатия аорты);

1-в: 2 методика применения витамина Е у больных ПМК (витамин Е в дозе 40 мг/кг за 20 часов до пережатия аорты);

2-а: контрольная группа больных ГОК (без витамина Е);

2-6: 1 методика применения витамина Е у больных СПК (витамин Е

в дозе 40 мг/кг за 3 часа до пережатия аорты); 2-в: 2 методика применения витамина Е у больных СПК (витамин Е в дозе 40 мг/кг за 20 часов.до пережатия аорты).

Всем больным проводили однотипную центральную многокомпа-нентную сбалансированную анестезию. Для индукции наркоза использовали рогипнол в дозе 2 мг и фентанил 5 мкг/кг массы тела. Поддержание анестезии обеспечивали капельной инфувией морфина (в дозе 2-3 мг/кг) или болюсным введением фентанила (80-100 мкг /кг массы тела).

ЭКК проводили на аппарате искусственного кровообращения (АПК) модели CAPS (фирма "Stockert Instrument", ФРГ) с использованием одноразовых пузырьковых и мембранных оксигенаторов. Пропись среды первичного заполнения АИК у всех пациентов была стандартной в объеме 1833 мл без применения донорской крови с использованием' в качестве гемодилюентов исключительно офици-нальных крис-талловдных растворов. Степень гемодилюции колеба-

лась от 19 до 33 мл/кг массы тела больного. Во всех случаях осуществляли гипотермическую перфузию в пределах 28-23 оС (в среднем 2Б. 5+1.6).

Внутрисердечный этап операции выполняли при пережатой аорте в условиях фармакохолодовой КП, которую осуществляли по принятой в клинике методике.

Интраоперационный мониторинг основных параметров жизнедеятельности осуществляли по следующим показателям: ЭКГ в двух отведениях (одно стандартное и грудное V-5); частота сердечных сокращения (ЧСС); артериальное и центральное венозное давления (АД и ЦВД); давление в легочной артерии (ДЛА); минутный объем кровообращения (МОК); пищеводную, ректальную и миокардиальную температуры; часовой диурез. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали на основе классических формул (J. А. Kaplan, 1987).

: Интраоперационный лабораторный контроль проводили по данным газового состава и кислотно-основного состояния крови, концентрации калия и натрия в плазме, осмоляльности плазмы крови и активированного времени свертывания по общепринятым методикам на следующих этапах: 1 сутки до начала операции; при поступлении в операционную; после сгернотомии; после введения гепарина; каждые 30 минут в процессе ЭКК; после отключения АИК; после завершения хирургического гемостаза и введения протамина сульфата (1 час ВП), после поступления пациента в палату ИГР (3 часа ВП), 1 сутки послеоперационного периода

Оценку перекисного окисления липидов осуществляли по содержанию малонового диальдегида (ВДА) в крови . Антиоксидантную систему оценивали по общей антиокислительной активности сыворотки крови (АОА) (Е. Б. Сектор, 1984). Активность каталазн в эритроцитах определяли полярографическим методом (Н.Acbi E.H., 1969).

Кроме оценки содержания продуктов ПОЛ и антиокислительной активности, проводился анализ корреляционных отношений мевду АОА и содержанием МДА в сыворотке, между активностью каталазы в

- 10 -

эритроцитах и ЩА в сыворотке на этапах исследования.

Сбор, хранение, статистическая и графические с!.работка результатов исследования проведены на основе баз данных с помощью электронных таблиц пакетов прикладных программ "QIJATRO. PRO 1 4.0" фирмы "Borland" (США) и "CSS" фирмы "StatSoft Inc." (США).| Испольвовади классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки, критериев достоверности Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-физиологические и биохимические особенности течения восстановительного периода у больных пороками клапанов сердца , На клинические особенности течения восстановительного пе-

»

риода влияют исходная тяжесть состояния пациента (состояние миокарда, сложность поражения клапанного аппарата сердца, наличие легочной гипертензии, общее состояние больного и сопутствующие ваболевания), адекватность анестезии, защиты миокарда и искусственного кровообращения, длительность основного этапа оперативного вмешательства. Больные ППС исходно различались по функциональному классу. В этой связи нами проанализировано течение восстановительного периода (ВП) в группах пациентов митральным пороком сердца (ПМК) и сочетанными пороками сердца (СПК), в которую вошли наиболее тяжелые пациенты, в основном 4 функционального класса по NYÜA. Число спонтанных восстановлений после снятия зажима с аорты и потребность в ЭКС не отличались в группах, однако частота синдрома МСВ в группе ПМК составила 63,2%, а у пациентов СПК-89,1%. Анализ летальности в группах показал, что ведущгй причиной неблагоприятных исходов является синдрома МСВ - 54, г % и 66,7 % соответственно.

- 11 -

Состояние систем П0Л-А03 и кислородного режима организма.

Одним из факторов, всегда присутствующим у кардиохирурги-ческих больных, является ишемия, возникающая на различных этапах оперативного вмешательства и реперфузия, влияющие на состояние систем ПОЛ-АОЗ. В то же время гемодилюция, ЭКК, кровопоте-ря, интенсивная инфуэионно-трансфузионная терапия могут оказывать свое влияние на содержание в крови интегральных критериев, характеризующих эти системы, как факторы разведения. В системах П0Л-А03 существуют причинно-следственные отношения.Ишемия и реперфузия приводят к нарушениям различной степени выраженности ) этих системах, что крайне ватрудняет их оценку в экстремальных условиях.

Исходя из данных фактов проведен анализ содержания и корреляционных отношений между показателями систем ПОЛ-АОЗ в группах, отличающихся по тяжести состояния и исходу оперативного вмешательства.

Дополнительно, проведено исследование систем ПОЛ-АОЗ в .контрольных группах (условно-здоровые лица и больные сердечно -сосудистыми заболеваниями, не требующих хирургического вмешательства). Выявлена на фоне нормальных значений МДА, АОА и ка-талазы эритроцитов достоверная связь между АОА и МДА (г- -0,55) и между МДА и каталазой эритроцитов (г- - 0,40) соответственно для первой и второй групп.

Исследование особенностей состояния систем ПОЛ-АО у карди-охирургическх пациентов (таблица 2), как по абсолютным, так и по корреляционным отношениям между показателями выявило активацию этих процессов и нарушение структурных отношений между этими системами у больных ГО1С как в до, так и в послеоперационном периоде, наиболее выражении эти изменения были у больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 2.

Динамика показателей системы ПОЛ-АО у больных приобретенными пороками сердца в зависимости от исхода оперативного вмешательства.

ПОКАЗАТЕЛЬ СРЕДИ ВЫЖИВШИХ

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 ЭТАП п-15 2 ЭТАП п-15 3 ЭТАП п-15 4 ЭТАП п-12

I 1 2 3 4

ДО АОА каталаза г 8.1+ -0.93 42.0? -5.15 349+г -18. 4 0. 29 9.6+ -0.70* 41.0+ -5.8 326+ -15. 7* 0.25 8. 5+ -0.64 25.6+ -3.2 * 269+ -14. 8* 10.2+ -0.55* 32,3+ -8.9 * 300+ -18. 4* -0Г61

• СРЕДИ УМЕРШИХ

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 ЭТАП п- 8 2 ЭТАП п- 8 3 ЭТАП п- 8 4 ЭТАП п-8.1

I 1 2 3 4

МДА АОА каталаза г 6. 4+ -0.78 32. 3* -1.66 397? -17.8 0.30 1а 1+ -3.38* 89. 2+ -7.91* 275+ -11.8* 0.22 12.3+ -6.16* за о+ -п. 5 273+ -14.6* 1а 4+ -2.29* 36.1+ -6. 7 254+ -12.5* 0718

Обозначения:

1 этап- аа сутки перед операций;

2 этап- после вводного наркоза;

3 этап- 1 час восстановительного периода;

4 этап- через 1 сутки после операции;

г- коэффициент корреляции между АОА и ЦЦА;

* Статистически достоверное различие значений по отношению к исходному уровню (0.05 > р < 0.001).

выдел, шрифт- Статистически достоверное отличие значений по отношению к группе выливших (0.05 > р < 0. 001).

Изучение кислотно-основного и газового сотава артериальной и смешанной венозной крови на этапах оперативного вмешательства показало мозаичность значений показателей кислородного обеспечения организма, вариабельность метаболичекого ответа на воздействие факторов "хирургической агрессии" и степени гемической и циркуляторной гипоксии.

Клинико-физиологическая оценка течения восстаноыпел лого периода в условиях предоперационной подготовки витамином Е.

Изучение воздействия витамина Е по 2 вариантам на течение восстановительного периода было проведено в двух группах больных ПМК, не отличающихся по исходной тяжести состояния, сложности и длительности операций. Анализ показал ( таблица 3), что в группе пациентов, оперированных по поводу ПМК количество спонтанных восстановлений сердечной деятельности после снятия зажима с аорты было неодинаково в подгруппах и составило соответственно у 13 из 20 человек при введении витамина Е за 3 часа и у 9 из 24 при введении препарата за 20 часов до пережатия аорты. При этом констатированный синдром МСВ в восстановитель ном и ближайшем послеоперационном периоде распределился иначе. Отмечено возникновение синдрома МСВ у 24 из 38 пациентов в контрольной группе, у 14 из 20 при использовании 1 варианта и только у 2 из 24 при при использовании 2 варианта предишеми-ческой подготовки в восстановительном и у 10 из 24 в ближайшем послеоперационном периодах. Необходимо, также отметить отсутствие потребности в ЭКС при использовании 2 варианта предишеми-ческой подготовки. В контрольной группе она составила 3 из 38, а при использовании 1 варианта - 1 из 20 пациентов.

Анализ представленного материала позволяет предположить, что применение витамина Е по 1 варианту может оказывать определенное положительное воздействие как "ловушка свободных радикалов", циркулируя в плазме крови в период РП, о чем может свидетельствовать увеличение частоты спонтанных восстановлений сердечной деятельности практически в 2 раза по сравнению с контрольной группой, вероятно этот эффект быстро истощается, возможно, за счет гемодилюции и кровопотери, а также в связи с тем, что препарат не успевает встроится в мембрану кардиомиоци-та.

Использование витамина Е по 2 варианту оказало более существенное воздействие на течение восстановительного и ближчй-

гаего послеоперационного периода, что проявилось в отсутствии тяжелых нарушений ритма и интересной закономерностью в возникновении синдрома МСВ; решение о необходимости в инотропной поддержке по показателям кардиогемодинамики принималось после остановки ДИК (1 час ВП) в первых двух группах в 63-70Х случаев и только у 2 из 24 при использовании 2 варианта В последующем в отделении интенсивной терапии (3 часа ВП) он отмечался у 10 иэ 24 пациентов. В группе больных СПК предишемическая подготовка витамином Б оказалась недостаточно эффективной.

Таблица 3.

Результаты операций в группах в зависимости от программы предишемической подготовки витамином Е у больных ПмК.

N пп ПРИЗНАК, п М + п ГРУППЫ ВОЛЬНЫХ

ПМК (П - 82)

ПРЕДИШЕМИЧЕСКАЯ ПОДГС Я0ВКА

КОНТРОЛЬ п - 38 М 1 п - 20 М 2 п - 24

1 свсд 15 13 9

2 всдц 23 7 15

3 синдром ИОВ 24 14 2*/10

4 ЭКС 3 2 0

5 ЛЕТАЛЬНОСТЬ 3 1 0

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ:

Контроль: контрольная группа больных ПМК (без витамина Е); М 1: 1 вариант применения витамина Е у больных ПМК (витамин Е

ь дозе 40 мг/кг эа 3 часа до пережатия аорты): М 2: 2 вариант применения витамина Е у больных ПМК (витамин Г

в дозе ло мг/кг за 20 часов до пережатия аорты); СВОД • спонтанное восстановление сердечной деятельности; ВОДД - восстановление сердечной деятельности дефибрилляцией; синпгом МСВ - синдром малого сердечного выброса; ЭКС элекгрокардиостимуляция;

ЛЕТ. • число случаев летального исхода (ведущая причина-ОМСВ); * Статистически достоверное различие к контрольной группе

(|> < 0.05);

- 15 -

Динамика показателей ПОЛ-АО0 в условиях предоперационной подготовки больных пороками клапанов сердца витамином Е.

Динамика показателей ПОЛ во время операции и в послеоперационном периоде характеризовала активацию этих процессов. Однако статистически отчетливо выраженных изменений по сравнению с контрольной группой при введении витамина Е по 1 варианту не выявили. Наиболее существенные изменения в активности ПОЛ-АОЗ были получены при введении витамина Е ва 20 часов до аноксии (таблица 4).

В дооперационном периоде различий в состоянии систем ПОЛ-АОЗ не было между контрольной и исследуемой группами. Однако, уже на этапе вводного наркоза в контрольной группе отмечено статистически достоверное повышение концентрации ВДА и снижение АОА. На этапе стернотомии и перед ИК отмечено достоверное отличие в концентрации МДА и на этапе "перед ИК" - в АОА. После снятия важима с аорты отмечен достоверный всплеск АОА в основной группе, в последующем, особенно в 1 час восстановительного периода МДА был достоверно выше в основной группе, а к концу 1 суток снижался практически до нормы. Г. о. уровень № практически на всех этапах был ниже в исследуемой, чем в контрольной группе, что могло свидетельствовать о уменьшении инициации про-цесов ПОЛ и сохранении АОА плазмы. Увеличение МДА в исследуемой групе в 1 час восстановительного периода и нормализация на 1 сутки может свидетельствовать о быстром восстановлении кровообращения и микроциркуляциив восстановительном периоде.

Таблица 4.

Динамика показателей системы ПОЛ-АО у больных с изолированной коррекцией порока митрального клапана сердца в контрольной группе и с использованием 2 варианта предишемической подготовки.

Г р У П п А СТАТ. ПОКАЗАТЕЛЬ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

МДА АОА МДА АОА МДА АОА МДА АОА

I П 1 2 3 4 5 6 7 8

1 п-14 М т 6.94 1.39 38.10 4. 12 9.12* 1.74 24. 80* 4. 70 11.73* 2. 41 39.07 8.81 10. 96 1.41 16. 83* 2. 89

г 0.14 0. 48 0.8? 0.18

2 п-14 М т 7.02 1.08 42.05 6.33 7.61 0.63 45.20 2.74 а 50* 0.78 43.00 3.13 7.83 1.30 за 63 4.61

г 0. 27 0.63 0.72 0.53

Г Р У п п А СТАТ. ПОКАЗАТЕЛЬ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5 этап 6 этап 7 этап . 8 этап

Ш АОА МДА АОА МДА АОА МДА АОА •

I 11 9 10 И 12 13 14 15 16

1 п-14 М п> 8. 24* 1. 08 25.0* 4.06 8. 75* 1.04 30.1 * 5.01 8. 65* 1.63 32.2* 7.94 10.2* 0.55 32.30* 8.09

г 0. 50 0.50 0. 48 -0.51

2 п-14 М ш 9. 02* 0.94 40.1 2. 23 10.43* 1.03 4а ю а 32 9. 73* 2. 50 56.4* 11.3 7.40* 0.44 28. 30* 4.10

г 0.60 0.70 0.50 -0.63

Обозначения:

1 группа контроль; 2 группа- основная с витамином Е за 20 часов перед операцией; 1 этап- сутки до операции; 2 этап- после вводного наркоза; 3 этап- после сгерногомии; 4 этап- перед ЭКК; 5 этап- 10 минут пеперфузии после снятия зажима с аорты; 6 этап-1 час восстановительного периода; 7 этап- 3 часа восстановительного периода: 8 этап- 1 сутки после операции; г~ коэффициент корреляции между АСл и МДА;

статнагически достоверное различие значений по отношению к исходному уровню (0.05 > р 0,001); вцдел ярицлг - статистически лоптог-?рное отличие значений по отношению контрольной группе (0.05 > р 0.001).

Влияние предварительного введения витамина Е на кисл ;юдний режим организма больных приобретенными пороками сердца.

Статистически значимых различий между показателями кисло родного режима (таблица 5) не было выявлено на фоне проводимой интенсивной терапии и ИВЛ, направленных на поддержание оптимального уровня функционирования систем жизнеобеспечения. Однако, отчетливо проявились изменения в динамике Ра02, отражающие альвеолярно-перфузионные отношения в легких.

Учитывая, что всем больным проводили однотипную анестезию, а также данные литературы о положительном действии витамина Е на реологию крови, тегкие, можно предположить, что условия ок-сигенации артериальной крови через легкие лучше в исследуемой группе, чем в контрольной.

Таблица 5.

Показатели кислородного режима организма больных изолированным пороком митрального клапана сердца.

ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЬ 1 ЭТАП 2 ЭТАП 3 ЭТАП

I М 1 2 3

КОНТРОЛЬ п - 19 НЬ р02а р02у НЬ02у а-V 02 рС02а рС02у рС02(у-а) 120.9+ - 3. 5 301.7+ -23. 4 54. 4+ - 5. 8 81.0+ - 3.3 3.9+ - 0. 4 31.3+ - 1.8 35. 2+ - 2. 3 3. 5+ - 0. 9 102.3+ - 2.7 305. 2+ -25. 8 51.5+ - 4.1 79.6+ - 3. 3 3.7+ - 0. 7 38.0+ - 1. 8 45. 3+ - 2.1 7. 3+ - 0. 9 111.6+ - 2.6 242.9+ -19.5 41.9+ - 2. 4 72. 2+ - 2. 5 5.1+ - 0.7 38.4+ - 1. 8 48. 5+ - 2. 0 10.6+ - 0. 7

ВИТАМИН Е п - 20 НЬ р02а р02у НЬ02у а-у 02 рС02а рС02у рС02( у-а) 123.0+ - 4.1 263. 2+ -23. 5 51. 8+ - 3. 4 83. 3+ - 2.1 3. 5+ - 0. 4 31. 0+ - 1.9 33.9+ - 1.9 3. 6+ - 1.0 99.3+ -2.9 349. 3+ -28. 3 51.9+ - 4.7 78. 2+ - 3. 2 4. 8+ - 0. 5 35. 6+ - 1.4 44. 9+ - 1.9 9. 5+ - 0.7 106.3+ - 3.2 305. 2+ -?5. 7 39. 8+ - 2. 9 69. 8+ - 4. 6 6. 2+ - 0. 9 30. 6+ - 1.0 49. 2+ - 1.9 10. 7+ - 1.0

Обозначения:

1 этап- после вводного наркоза; 1

2 этап- 1 час восстановительного периода (ВЦ);

3 этап- 3 часа восстановительного периода (ВП).

- 18 -

Оценка активности метаболизма по анализу показателя вено-артериальной разницы пс рС02.

Значительные и разнонаправленные отличия значений рС02 в венозной и артериальной крови, отражающие состояние микроциркуляции и метаболизма тканей не дали четких статистически значимых различий. Достаточно информативным критерием метаболического ответа тканей, как показали наш клинические исследования, являртся показатель вено-артериальной разницы РС02. Этот показатель учитывает дыхательную функцию легких, а так же метаболическую активность тканей и состояние микроциркуляции, оказывающей влияние на вымывание С02 из тканей.

Применение показателя v-a РСО2 по принципу отклонений в пределах нагрузочных физиологических значений (v-a РС02 не более двух сигмальных велечиЮ показал (таблица 6), что для контрольной группы присущи более выраженные изменения кислородного баланса.

Таблица б.

Степень активности метаболизма больных изолированным пороком митрального клапана сердца по показателю v-a разницы по рС02.

ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЬ 1 ЭТАП 2 ЭТАП 3 ЭТАП

I II 1 2 3

КОНТРОЛЬ м 3.46+ -4.37 7.33+ -3. 90 10. 6+ -2. 92

lim 9. 5^5. 8 19-7.7 16. Г-1.6

п 16 18 17

п' 13 3 3

М 3.58+ -4.17 9.50+ -3.28 10.7+ -4.0

ВИТАМИН F lim И. 7 21-4. 4 22-2. 4

п 20 20 18

п' 12 9 5

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ:

1 этап- после вводного наркоза,

2 этап- 1 час восстановительного периода (ВП);

3 этеп- 3 часа восстановительного периода (ВП). М- среднее значение;

1.1т- показатель преде лог?; п - число наблюдений;

и' - число наблюдений о разницей не более 2-х сигмальных величин.

Частота .умеренно выраженных изменений в 1 час восстанови тельного периода в контрольной группе составила 3 из 19, а при введении витамина Е по 2 варианту 9 из 20 пациентов ( х 2-3,90; р 0,05). Такая динамика изменений сохранялась и к 3 часу, что позволяет предположить, что в исследуемой группе при использовании витамина Е кислородная задолженность, дыхательные и гемодинамические нарушения были менее выражены, чем в контроль ной группе больных.

Оценка защитного действия витамина Е у больных пороками клапанов сердца на паренхиму легких.

Исследование влияния витамина Е на паренхиму легких показало наличие защитного эффекта препарата, при его использовании по 2 варианте, о чем свидетельствуют данные морфологических исследований и динамика р02а во время операции и ближайшим восстановительном периоде. .

Морфологические исследования на гистологическом уровне ке выявили никаких изменений, поэтому было проведено электрон но-микроскопическое исследование. Полученные данные показали, что у больных, перенесших ПМК, которым перед операцией вводился витамин Е ультраструктурные изменения в легких, по сравнению с больными контрольной группы, были отчетливо меньшими. После периода ишемии можно было отметить сглаженность рельефа поверх ности альвеолоцигов и эндотелиоцитов. Профилактическое введение витамина Е снизило степень ультраструктурных повреждений тонкого отдела АГБ, однако, не столь существенно влияло на снижение микроциркуляторных расстройств в легочных капиллярах. Вез использования альфа-токоферола цистерны эндоплазматической сети были расширены, иногда в них выявлялись фрагментированные и спавшиеся миелиновые мембраны осмиофильных пластических телец.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Введение витамина Е С альфа-токоферола ацетата) в преди-шемический период больным приобретенными пороками сердца оказывает выраженный системный эффект у пациентов 3 функционального класса по ИУНА и обладает недостаточной эффективностью у больных высокого оперативного риска

2. Противоишемический эффект витамина Е, включенного в комплекс предоперационной подготовки за 20 часов до пережатия аорты у больных митральным пороком сердца находит свое подтверждение в снижении частоты синдрома малого сердечного выброса в раннем восстановительном периоде, оптимизации течения ближайшею послеоперационного периода

3. Операция протезирования клапанов сердца в условиях экстракорпорального кровообращения приводит к снижению антиокси-дантиой защиты организма и инициации процессов переписного окисления липидов. Использование витамина Е обуславливает сдерживание активации перекисного окисления липидов и сохраняет уровень антиокислительной активности плазмы в наиболее критические этапы ближайшего послеоперационного периода

4. Операция в условиях экстракорпорального кровообращения у больных пороками сердца приводит к ультраструктурным изменениям легких. Профилактическое введение витамина Е ва 20 часов до аноксии снижает степень ультраструктурного повреждения легких в тонком отделе аэрогематического барьера, что приводит к сохранению вентиляционно-перфузионных отношений и баланса Ра02 в восстановительном и ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных приобретенными^пороками сердца 3 функционального класса по НУНА целесообразно включение витамина Е в комплекс предоперационной подготовки ва 20 часов до операции в дозе 40 мг/кг, что позволяет снизить риск возникновения синдрома ма~ ,Л1.т'> сердечного выброса и летальность от него в операционном и

аослеоперационном периодах.

2. Исследование МДА и АОА в сыворотке крови, каталази в эритроцитах позволяет прогностически оценивать тяжесть состояния больных пороками сердца

3. Оценка степени активности метаболизма в качестве критерия оценки эффективности предишемической подготовки может быть использована в оценке адекватности зашиты организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных приобретенными пороками сердца 3 функциональ-

I

ного класса по КУНА целесообразно включение витамина Е в комплекс предоперационной подготовки эа 20 часов до операции в дози 40 мг/кг, что позволяет снизить риск возникновения синдрома малого сердечного выброса и летальность от него в операционном и послеоперационном периодах.

2. Исследование интегральных критериев (МДА и АОА в сыворотке крови, каталазы в эритроцитах) характеризующих системы ПОЛ-АОЗ позволяет прогностически оценивать тяжесть состояния больных пороками сердца

3. Оценка степени активности метаболизма по v-a разнице Р С02 в качестве критерия оценки эффективности предишемической подготовки может быть использована в оценке адекватности эа>цнты организма

СЛИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые показатели иммунного статуса кардиохирурги-ческих больных при введении альфа-токоферола ацетата //Тезисы доклада 3-го съезда кардиологов Литвы.-Каунас, 1990.-С. 42.

(соавт. Гайдова О. А. и др.).

2. Морфологическая оценка легких у больных, оперированных на открытом сердце при использовании витамина Е в комплексе предоперационной подготовки //Материалы научной конференции молодых ученых ВМедА им. С. №. Кирова. -Л.1 , 1990.-С. 208. (соапт. Ч?р-

кас Д. Д }.

3. Оценка эффективности противоишемической подготовки больных приобретенными пороками сердца витамином Е при операциях на открытом сердце //Современные методы лечения сердечно -сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИИК. -Л , 1991, С. 238-244. (соавт. Поликарпов И. С. и др.).

4. Прогностическое значение показателей систем перекисно-го окисления липидов и антиоксидантной защиты у кардиохирурги-ческих больных //Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИЖ. -Л., 1991, С. 244-260. (соавт. Николаева И. П. и др.).

5. Влияние исходного состояния миокарда и типов кардиоп-легических растворов на течение восстановительного периода при операциях на открытом сердце //Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛзнНИ-ИК.-Л, 1991, С. 250-257. (соавт. Поликарпов И. С. и др.).

6. Возможности снижения летальности от острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных //Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - СПб., 1993, С. 128-129. (соавт. Поликарпов И. С. и др.).

7. Тактика ведения кардиохирургических больных в интрао-перационном периоде в условиях экстракорпорального кровообращения. Методические рекомендации. - СПб., 1994. (соавт. Новиков В. К. и др. ).

8. Предварительная противоишемическая подготовка больных к криохирургическим операциям на открытом сердце. Методические рркоменлвнии. -СПб. , 1994. (соавт. Новиков В К. и др.).

|ип СНбИЛЛО 31« 'ГС Тир ¿(Г