Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Аортальное протезирование у больных высокой степени риска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

РГб од

- 5 }997 На правах рукописи

ГОРДЕЕВ Михаил Леонидович

АОРТАЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в кардиохирургаческом отделе Научпо-Исследо-вателъского Института Кардиологии (Санкт-Петербург) Министерства Здравоохранения РФ.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцепт

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Российская Воепно-медищшская академия.

й£>

Защита состоится "¿V" оч 1997 г. в < Ь часов на заседании диссертационного совета Д074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.ПЛавлова.

Автореферат разослан __ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнашов

В.К.Новиков.

Б.Б.Бондаренко.

НЛШугов, А.Б.Зорин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская и социальная значимость проблемы лечения больных с аортальными пороками сердца определя-. ется их длительным бессимптомным течением, вследствие этого - поздней диагностикой и высокой смертностью в случаях несвоевременного оперативного лечения [Бураковский В.И. и др., 1989; John S. et ai., 1993].

Результаты хирургического лечения, по данным разных авторов, существенно варьируют. Значительно различается частота развития ранних послеоперационных осложнений [Бураковский В.В., 1989; Цукерман Г.И., 1993; Acar I. et ah, 1992].

В настоящее время нет универсальной системы прогнозирования непосредственного результата аортального протезирования, которая была бы независима от конкретных условий и особенностей лечебного процесса.

Изучение факторов риска и поиск подходов к количественной оценке риска оперативного вмешательства с использованием современных биометрических методов актуальны не только для оптимизации лечебного процесса, но и для решения конкретных социально-экономических задач в отношении различных категорий больных, чему придается столь большое значение в условиях страховой медицины

Цель исследования. На основе методов дискриминантного анализа разработать систему оценки факторов, определяющих результат протезирования клапана при аортальных пороках сердца у больных высокой степени риска.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние оперированных больных в зависимости от типа аортального порока и выделить наиболее информативные констелляции прогностических показателей.

2. Проанализировать s непосредственные результаты аортального протезирования, осложнения и летальность при этом виде операции.

3. Провести гемодинамическую оценку используемых моделей искусственных клапанов сердца в аортальной позиции,

4. Оценить вероятность развития синдрома малого выброса в зависимости от исходного состояния больных и особенностей оперативного вмешательства.

5. Изучить значимость демографических, клинических, лабораторных, анатомических, гемодинамических и иптраоперационных факторов для непосредственного исхода оперативного вмешательства.

Научная новизна. Разработана система количественной оценки риска операции протезирования аортального клапана. Установлена значимость отдельных факторов и их сочетаний для определения вероятности вариантов исхода операции. Цоказано, что при краткосрочном прогнозировании процесса (эволюции состояния больного, подвергающегося оперативному вмешательству) меняется в динамике значимость исходных его характеристик, которые могут вытесняться другими показателями. Эти показатели характеризуют процесс операции, степень повреждающих воздействий и развитие послеоперационных осложнений.

Впервые проведена оценка гемодинамического эффекта аортального протезирования отчестаенным двухстворчатым протезом МедИнж и его сравнение с другами моделями искусственных клапанов сердца.

Практическая значимость. Представленные в работе результаты исследования свидетельствуют о том, что весомость отдельных исходных параметров состояния больных различна. Разработана система краткосрочного прогнозирования исхода протезирования аортального клапана, учитывающая данные комплексной оценки больного н динамики его состояния на до-, интра- и послеоперационном этапах.

Точность прогнозирования с учетом осложнений послеоперационного периода достигает 98,7%.

Возможность оценки значимости различных факторов позволяет определить новые подходы к улучшению результатов оперативного лечения. Результаты изучения гемодинамического эффекта имплантации нового отечественного двухстворчатого протеза МедИнж позволяют рекомендовать его к дальнейшему использованию.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в кардиохирургаче-ском отделе НИИ кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург).

Апробация. Результаты исследования и основные положения работы доложены на Ученом Совете НИИ кардиологии МЗ РФ (СПб) (1995, 1996 г.г.), использованы в отчете по НИР (№ Государственной регистрации 01950006272), представлены в материалах III Научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 1995 г.), III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 г.), в материалах научно-практической конференции "Профилактика и лечение сер-дечпо-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах, включает 19 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалами и методами исследований, результатами и их обсуждением, выводами. Список литературы включает 272 источника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Непосредственный результат операции аортального протезирования определяется совокупностью исходных данных, интраоперациопных параметров и осложнений послеоперационного периода. Каждый фактор в отдельности не имеет прогностической ценности.

2. Интраоперационные факторы конкурентоспособны по отношению к хараткеристикам исходного состояния и в настоящее время преимущественно определяют пеиосредственные результаты аортального протезирования.

3. Несмотря на соврешенствование методик обеспечения, сохраняется значимость продолжительности операции, времени искусственного кровообращения и аноксии для исхода оперативного вмешательства.

4. Функциональный класс заболевания при аортальных пороках имеет доминирующее значение при прогнозировании частоты развития синдрома малого выброса.

5. Непосредственный гемодинамический эффект имплапташш отечественной модели двухстворчатого протеза МедИнж в аортальную позицию сравним с аналогичными типами зарубежных искусственных клапанов сердца.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика больных

В работе представлен анализ результатов хирургического лечепия 121 больного, которым в период с 1988 г. по 1995 г. в кардиохирурги-ческом отделе НИИ кардиологии МЗ РФ (СПб) выполнена операция протезирования аортального клапана. Среди оперированных нами пациентов было 98 (81%) мужчин и 23 (19%) женщины в возрасте от 16 до 69 лет. 45 больных (37%) имели аортальный стеноз, 45 (37%) - аортальную недостаточность и 31 (26%) - комбинированный порок аортального клапана. 10 больных (8,3%) относились к II функциональному классу по NYHA, 86 (71,0%) - к III ФК и 25 (20,7%) - к IV ФК.

Исходная тяжесть оперированных пациентов подтверждается наличием у 11 (9,1%) из них синхопальпых состояний в анамнезе. В 85 (70%) наблюдениях отмечен синдром симптоматической стенокардии.

При сохраненной фракции изгнания (в среднем по группе 56,5%), • па ЭКГ выявлялись признаки изменений миокарда в виде разнообразных нарушений ритма и проводимости сердца, рубцовых изменений. В 119 (98%) случаях на ЭКГ зарегистрированы признаки гипертрофии левого желудочка.

При ЭхоКГ у 87 (72%) больных выявлена кардиомегалия.

У 64 (53%) больных при эхокардиографии выявлена легочная гипер-тензия различной степени, ири этом у 24 (19,8%) из них - II-III степени по классификации В.И.Бураковского и др. (1990).

Обобщая представленную характеристику клинических проявлений заболевания, следует отметить, что поступившие для оперативного лечения пациенты относились к наиболее тяжелому контингенту больных с аортальными пороками, у которых консервативная терапия была несостоятельна.

Лабораторные и специальные методы исследований

Всем больным проводили обычное ЭКГ исследование (электрокардиограф ЕК-51, Hellige, ФРГ), суточное мониторирование ЭКГ. При эхокардиографическом исследовании (эхокардиографы Ultramark-4, ATL, США; Sonotron-800, Германия; Hewlett-Packard, США), определяли размеры камер сердца, степень дилятации и гипертрофии, контрактильность миокарда, фракции изгнания и сокращения. Состояние клапанного аппарата оценивали но степени стеноза клаианного отверстия по отношению к корню аорты или по степени регургитации. Измеряли диаметр фиброзного кольца аортального клапана, количество его створок, их подвижность, наличие пролапса. Степень кальциноза оценивали но общепринятой классификации [Бураковский В.И. и соавт., 1989]. Учитывали также наличие и степень митральной регургигации при кардиомегалия, которая, как правило, присутствует при значимой аортальной недостаточности.

В последние 3 года всем больным старше 40 лет, вне зависимости от клиники аортального порока, выполнялась коронарогарфия и аорто-графия (ангиографический комплекс Angioscop-3D, Siemens, Германия) для исключения патологии коронарных артерий.

Показаниями к операции являлись: жалобы больных на одышку, головокружение, синкопальные состояния или их аналоги, симптоматическая стенокардия. Объективными показаниями был градиент давления на аортальном клапане более 60 мм рт. ст. при аортальном стенозе, аортальная регургитация II или III ст. при аортальной недостаточности. Обращалось внимание также на динамику размеров или контрактильности левого желудочка, даже без изменения функционального класса (NYHA), особенно цри аортальной недостаточности.

Особенности операции аортального протезирования и интрароперационный мониторинг

Все больные оперированы в условиях центральной аналгезии. У больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка в легочную артерию через правые камеры сердца вводился баллонный катетер для определения центральной гемодинамики методом Сван -Ганца (мопиторно-компьютерный комплекс Recomed, Hellige, Германия).

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) (CAPS, Stocken Instrument, Германия) проводили по двум методикам (с использованием одной или двух венозных кашоль) для забора хрови из полости правого предсердия и полых вен. Дренирование левых отделов сердца осуществлялось через устье правой легочной вены. Кардиоплегия проводилась селективно через устья коронарных артерий.

Иссечение створок при аортальном стенозе с выраженным кальци-позом представляет значительные трудности и ведет к увеличению времени аноксии. Часто при полном кальцинировании фиброзпого кольца оно частично удаляется с кальцинатами.

В ходе операции принимается окончательное решение о размере протеза. Для имплантации используем плетеные нити 2/0 с прокладками фирмы "Eticon" (Шотландия). При выраженных изменениях, особенно при сохранившихся кальцинатах, используем только аортальное расположение прокладок, что уменьшает вероятность дисфункции протезов.

При протезировании аортального клапана мы использовали отечественные протезы ЭМИКС (фирма "Эмитроп"), ЛИКС (Кирово-Чепецкий химический комбинат), МедИнж, а также протезы фирмы Carbomedics (США).

При остановке АИК мы широко используем метод чреепшцеводной эхокардиографии, что позволяет не только определить сократительную способность левого желудочка, но и оценить функцию искусственного клапана еще интраоперационно. В случае диагностики синдрома малого выброса вследствие нарушения коптрактнльности назначаем инотропную поддержку в виде 3-10 мкг/кг/мип добутамина, до ОД мкг/кг/мин адреналина или их сочетания. Все инотропные препараты вводятся автоматическими инъекторами.

При отсутствии необходимости в использовании катехоламинов тра-дипиошгай является терапия сердечными гликозидами или - в последнее время - ингибиторами ангаотензинпревращающего фермента.

Антибактериальную терапию проводим всем больным, используя, как правило, цефалоспорины.

Методы анализа результатов исследований

Анализ результатов исследований проводился ретроспективно на основе данных, полученных из историй болезни. Для этого была разработана карта, включающая 106 параметров, позволяющих описать состояние больного в до-, интра- и послеоперационном периодах.

Больные по хронологическому принципу были разделены на 2 ipyn-пы. В первую группу (48 человек) вотшш больпые, персцесшпе протезирование аортального клацана в 1988-1992 г.г., во вторую (73 человека) -пациенты, у которых данная операция была выполнена в 1993-1995 г.г.

Математический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMPD-90 версии PC 90 (Biomedical Department Computer Programs, University of California, Los-Angeles, 1990; IBM PC/MS-DOS Version, Cork Technology Park, Model Farm Rd„ Cork, Ireland): программы ID и 2D - элементарная статистика; программа 3D - вычисление t-критерия Стьюдента; 4F - анализ таблиц сопряженности; 8D - корреляционный анализ; 7М - пошаговый днекриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ исходного состояния больных перед оперативным вмешательством

При исследовании исходного состояния больных 13 (10,7%) больных имели избыточный вес, 56 (46,3%) куршш, 13 (10,7%) злоупотребляли алкоголем.

При электрокардиографическом исследования, выполненном в покое, у б (5%) больных выявлена парокспзмальная мерцательная аритмия, в 1 случае имелась ее постоянная форма. У 9 (7,4%) пациентов наблюдалась предсердная экстрасистолия, у 20 (17,4%) - желудочковая эксг-расистолия в патологическом количестве. В 64 (52,9%) случаях зафиксированы нарушения проводимости различной степени. ЭКГ-признаки наличия Рубцовых изменений миокарда выявлены у 15 (12,4%) больных. Все данные изменения, свидетельствующие о тяжелых дистрофических процессах в миокарде больных аортальными пороками, в 97,5% случаев сочетались с выраженной гипертрофией левого желудочка.

При эхокардиографическом исследовании у 94 (77,4%) пациентов выявлено увеличение размеров левого желудочка. При сравнении выявлены достоверные различия между размерами и объемами левого желудочка при аортальном стенозе и аортальной недостаточности (р<0,05)

и аналогичные отличия конечно-днастолического объема при аортальном стенозе от того же показателя при аортальпой недостаточности и комбинированном пороке (р<0,01).

Кроме характера изменений анатомии аортального клапана и размеров ЛЖ, исходное состояние больных с различными формами порока было идентичным, что позволило объединить их для дальнейшего анализа в одну группу.

Подводя итоги, следует отметить, что контингент больных, оперированных в 1993-1995 г.г., был более тяжелым (в 2,5 раза увеличилось количество больных с IV ФК по NYHA), но не имел значимых отличий по возрастным, антропометрическим, клиническим и инструментальным характеристикам.

Особенности интраоперационного и послеоперационного этапов аортального протезирования в периоды 1988-1992 и 1993-1995 г.г.

Методом выбора обеспечения анестезии при аортальном протезировании остается центральная анестезия, при этом фептанил практически полностью вытесиил морфин.

Изменился и способ подключения аппарата ИК в плане перехода на забор венозной крови в АИК через специальную правопредсерднуго канюлю (фирма Stockert Instrument, Германия), что упростило оперативное вмешательство. Если в 1988-1992 г.г. этот способ использовался лишь у 9 (18,8%) больных, то в 1993-1995 г.г. у 95,9% (70 больных).

Претерпела значительные изменения методика зашиты миокарда. При этом отмечен переход па раствор с низким и физиологическим содержанием калия (табл. 1).

Таблица 1

Методики кардиоплепш

Методика кардиоплегии 1988-1992 г.г. п=48 1993-1995 г.г. п=73

Методика I 32 (66,7%) -

Методика II 15 (31,2%) 30 (41,1%)

Методика П1 1 (2,1%) 43 (58,9%)

Методика I - кристачлоидный раствор с высоким содержанием калия на все сеансы (калий - 18-28 ммоль/л); методика II - кристаллоидный раствор с содержанием калия 18-20 ммоль/л на 1-й сеанс, 5-8 ммоль/л - на повторные сеансы; методика III - половина объема 1-го сеанса - раствор с содержанием калия 18-20 ммоль/л, другая половина и все повторные сеансы - 5-8 ммоль/л.

Отмечена отчетливая тенденция к сокращению времени оперативного вмешательства, длительности искусственного кровообращения и аноксии (табл. 2). Отсутствие статистической достоверности между показателями в фуппах, кроме средней продолжительности операции (р<0,05), обусловлено относительно небольшим количеством наблюдений и большой средней ошибкой.

Таблица 2

Различия длительности операции, времени искусственного кровообращения и времени аноксии

Показатели 1988-1992 г.г. 1993-1995 г.г.

п=48 п=73

Средняя продолжительность

операции (мин) 299 ±34 195+26*

Время ИК (мии) 114±25,5 88,8 ±14,4

Время аноксии (мин) 70+17,4 57,7 ±13,7

* - р<0,05.

После восстановления сердечной деятельности отмечена снижение частоты развития синдрома малого выброса. Измепились частота и характер использования катехоламинов.

Уменьшилась длительность использования инотропных средств (табл. 3). При этом частота и характер использования катехоламинов не зависели от формы порока.

Таблица 3 Изменение длительности применения катехоламинов

Длительность применения 1988-1992 г.г. 1993-1995 г.г.

инотропных препаратов п=48 л=73

Не применялись 8 (16,6%) 25 (34,3%)*

до 24 часов 20 (41,7%) 28 (38,4%)

Более 24 часов 20 (41,7%) 20 (27,4%)

* - р<0,05.

В 1993-1995 г.г. развитие синдрома малого выброса было связано с большим временем искусственного кровообращения и аноксии (табл. 4).

Таблица 4 Связь времени аноксии и искусственного кровообращения с развитием синдрома малого выброса

Показатели Синдром малою выброса п=48 Отсутствие синдрома малого выброса п=25

Время И К (мин) 78,7 ±6,8 54,9 ±5,9*

Время аноксии (мин) 99,7 ±5,9 74,0 ±7,1*

* - р<0,05.

В этот же период выявлено, что необходимость использования ино-тропной поддержки прямо зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы пациента (табл. 5).

Таблица 5

Развитие синдрома малого выброса в зависимости от исходного функционального класса заболевания

ФК Отсутствие показаний к использованию катехоламинов Синаром малого выброса с необходимостью использования комбинации катехоламинов

П (п=5) 3 (60,0%) -

Ш (п=48) 16 (33,3%) 16 (33,3%)

IV (п=20) - 13 (65,0%)

Достоверного изменения объема дренажной кровопотери и гемо-трансфузии в послеоперационном периоде не произошло. Однако наметившаяся тенденция к снижению дренажных потерь привела к уменьшению количества рестернотомий с 18,8% (9) до 11,0% (8).

Значительно уменьшилось количество послеоперационных пневмоний с 15 (31,3%) до 3 (4,1%). Сократилось количество гпойпых и септических осложнений (табл. 6).

Возросла частота развитая постперпкардиотомпого синдрома с 18,8% (9 больных) до 37,0% (27), что, возможно, связано с совершенствованием его диагностики. В 2 раза сократилась необходимость в плевральных пункциях по поводу скопления жидкости с 12,5% (б) до 6,8% (5).

Суммарным критерием улучшения ситуации является тенденция к сокращению сроков пребывания больных в кардиохирургическом отделении с 33,6+7,9 до 23,9±7,0 суток.,

Таблица 6

Динамика гнойно-септических осложнений

Общее количество больных с осложнениями 1988-1992 г.г. п=48 1993-1995 г.г. п=73

Лигатурный свищ 4 (8,3%) 1 (1,4%) '

Поверхностное нагноение 4 (8,3%) 2 (2,7%)

Медиастинит 3 (6,3%) -

Инфекционный эндокардит протезированного клапана 6 (12,5%) 2 (2,7%)

Таким образом, наблюдается значительное уменьшение количества осложнений послеоперационного периода в 1993-1995 г.г. по сравнению с более ранним периодом.

Различные модели низкопрофильных протезов в аортальной позиции и гемодинамический эффект их имплантаций

В послеоперационном периоде у 76 (62,8%) больных при контрольной эхокардиографии определялся градиент давления между левым желудочком и аортой (табл. 7). При этом он оказался минимальным для двухстворчатых искусственных клапанов сердца как отечественного, так и зарубежного производства. При использовании дисковых протезов типа ЛИКС и ЭМИКС возникают соответственно в 2 и 3 раза большие градиенты (р<0,05). Величина градиента давления при имплантации ИКС типа ЭМИКС послужила поводом для отказа от его использования в аортальной позиции.

Таблица 7

Градиент давления на различных моделях искусственных клапанов сердца

в аортальной позиции

Модель ИКС ЛИКС ЭМИКС МедИнж Carbomedics

Количество наблюдений 24 18 30 4

Ср. градиент (мм рт. ст.) 21 ±7,6 35 ±8,0 9,1 ±2,8 8,6±ЗД

В первые 2 нед после коррекции порока при эхокардиографии наблюдались изменения в размерах и объемах левого желдуочка по сравнению с исходными, что зависело от формы порока. При этом при аортальном стенозе обнаружено достоверное уменьшение конечного систоличе-

ского объема левого желудочка, что сопровождалось увеличением объемной фракции изгнания (р<0,05). При устранении аортальной недостаточности достоверное уменьшение размеров левого желудочка сопровождалось аналогичным уменьшением систолического и диастолического объемов (р<0,05). При этом, однако, значительно снижалась объемная фракция изгаания (р<0,01). При комбинированном пороке без учета преобладают стеноза или недостаточности отмечено достоверное уменьшение диастолнческих размера и объема левого желудочка (р<0,05) без изменения фракции изгнания.

В госпитальном периоде у 7 больных (5,8%) отмечено формирование парапротезных фистул. 5 из них имели калыцгаоз III ст. на фоне аортального степоза или комбинированного порока аортального клапана, 2 - аортальную недостаточность. У 1 из этих пациентов парапротезная фистула возникла вследствие инфекционного эндокардита протезированного клапана, у 2 - на фоне выраженных миксоматозных нзмененией клапанного аппарата. При этом развитие парапротезных фистул не зависело от конструкдии протеза и не потребовало реонеранин вследствие пезпачительпости регургатации.

Анализ послеоперационой летальности у больных с аортальным протезированием в 1988-1992 и 1993-1995 г.г.

В период 1993-1995 г.г. наблюдалось значительное снижение госпитальной летальности больных с аортальным протезированием по сравнению с 1988-1992 г.г. (табл. 8).

Таблица 8

Динамика летальности

Годы Число Число Число

операций выживших больных умерших больных

1988-1992 г.г. 48 39 (81%) 9 (19%)

1993-1995 г.г. 73 71 (97,3%) 2 (2,7%)

Всего 121 НО (90,9%) 11 (9,1%)

В структуре летальности ведущее место среди непосредственных ее причин занимает острая сердечная недостаточность - 8 (72,7%) случаев из 11.

У 2 больных (18,2%) причиной смерти был тяжелый ишемический инсульт на 18-е и 21-е сутки. Один больной погиб от массивного кровотечения.

Анализ групп погибших и выживших больных по 106 факторам выявил достоверные (р<0,05) различия лишь по семи показателям (табл. 9).

Таблица 9

Факторы, отличающие группы выживших и погибших больных

Факторы Выжившие больные п=110 Погибшие больные п=11

Возраст (годы) 41,7±1,3 48,3 ±1,6

Толщина МЖП (мм) 13,9 ±0,6 10,6 ±0,9

Кровопотеря (мл) 589,0±б7,4 1054,1 ±193,7

Использование диуретиков до операции 51 (46,4%) 7 (63,6%)

Использование морфия для анестезии 48 (43,6%) 9 (81,8%)

Раздельное канюлирование полых вен 35 (31,8%) 8 (72,7%)

Синдром малого выброса и вспомогательное кровообращение 26 (23,6%) 7 (63,6%)

Таким образом, при обычном сравнении принципиальных различий в исходном состоянии и особенностях интраоперапиопного периода погибших и выживших больных обнаружить не удалось, за исключением частоты развития миокардиальной слабости и мероприятий, направленных на ее лечение. Это говорит о бесперспективности использования лишь вариационной статистики для анализа данных, характеризующих такое сложпое и динамическое явление как состоящие больного, переносящего оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Дискримннантный анализ

Клипико-математический анализ состоял из четырех этапов: оценка эффективности прогноза осуществлялась по дооперационным признакам (I этап), совокупности до- и итраоперациошшх признаков (II этап), совокупности последних с ранними послеоперационными характеристиками больного (III этап) и сочетанию всех трех перечисленных совокупностей характеристик больного с имевшими место осложнениями (IV этап).

На каждом этапе клшшко-математического анализа выделялась совокупность наиболее информативных прогностических показателей, которые и являлись дискриминаторами вероятного исхода - благоприятного или летального.

На I этапе из 52 дооперационных характеристик были выделены следующие 7 признаков, обеспечивающих наибольшую точность прогнозирования (перечень приводится с учетом вклада показателей в прогноз по результатам машиппого анализа):

— выраженность недостаточности кровообращения (НК);

— возраст больного (В);

— степень аортальной регургитации (АР);

— значение систолического размера левого желудочка О-УБО);

— выраженность калыщпоза (Са);

— степень активности ревматического процесса (Ак. Ревм.);

— масса тела (МТ).

Использование перечисленных показателей для прошозировапия исхода операции обеспечивает вероятность правильного заключения в 73,9% случаев. Протоз исхода определяется по следующей формуле:

у = - 0,413хНК - О.ОЗхВ + 0,528хАР - 0,031хЬУ50 + 0,416хСа + 0,466хАк. Ревм. - 0,813хМТ + 3,06

При этом благоприятному исходу соответствует значение у>0, а летальному исходу - значение у<0.

И этап анадаоа привел к выделению в качестве наиболее прогностически информативных следующих 11 критериев:

— продолжительность операции (Дл. Оп.);

— возраст больного (В);

— наличие митральной регургитации (МР);

— значение систолического размера левого желудочка (ЬУБО);

— степень аортальной регургитации (АР);

— масса тела (МТ);

— степень активности ревматического процесса (Ак. Ревм.);

— объем гемотрансфузии (ОГТ);

— длительность аноксии (Дл. Ан,);

— степень недостаточности кровообращения (НК);

— значение диастолического размера левого желудочка (ЬУОО).

Интраоперацнонные признаки, выделенные в числе значимых для

прогноза, отражающие особенности операции (ее продолжительность, длительность периода аноксии, объем потребовавшейся гемотрансфузии) могут рассматриваться как факторы, характеризующие сложность оперативного вмешательства и определяющие, согласно современным представлениям, степень риска повреждения миокарда в ходе операции.

При этом увеличилась точность прогнозирования до 85,7%. Дифференциация больных в зависисмости от варианта прогнозируемого исхода может быть реализована по формуле:

у = - 0,024хДл. Оп. - 0,019хВ + 1,246хМР - 0,158xLVSD + 0,944хАР - 2,355хМТ + 1,362хАк. Ревм. + ОДШхОГТ + 0,058хДл. Ан. + 0,66 lxHK + 0,066xLVDD + 6,191 На III этапе клинико-математическош анализа правильность прогнозирования составила 96%.

Общее число выделенных на III этане исследования критериев равнялось 16 и включало:

— кровопотеря но дренажам (КОД);

— продолжительность операции (Дл. Оп.);

— объем гемотрансфузии (ОГТ);

— масса тела больного (МТ);

— возраст больного (В);

— наличие митральной рсгурштации (МР);

— наличие сиюсопальных состояний (СС);

— рестериотомия (Реет.);

— использование катехолашшов (КА);

— функциональный класс заболевания (ФК);

— длительность аноксии (Дл. Ан.);

— степень недостаточности кровообращения (НК);

— продолжительность искусственного кровообращения (Дл. ИК);

— длительность пребывания в реанимационном отделении (Цл. Ре-

ан.);

— значение систолического размера левого желудочка (LVSD);

— значение диастояического размера левого желудочка (LVDD). Формула для дифференциации исхода операции по совокупности

показателей, выделенных в ходе III этапа дискриминангного анализа, имеет следующий вид: у = - (),007хКОД - 0,028хДл. Оп. + O.OOlxOIT - 2,093хМТ - 0,121хВ + 2,792хМР + 4,979хСС - 3,828хРест. - 1,23хКА + 3,451хФК + 0,137хДл. Ан. + 0,957хНК - 0,041хДл. Ж - 0,232хДл. Реан.

- 0,179xLVSD + 0,14xLVDD + 6,661 На IV этапе дискриминантного анализа решение прогностической задачи осуществлялось с включением показателей, характеризующих больных после перевода из реанимационного отделения. Перечень выделенных признаков включил:

— наличие осложнений в послеоперационном периоде (П-оп. Осл.);

— продолжительность операции (Дл. Оп.);

—- длительность пребывания в реанимации (Дл. Реан.);

— возраст бального (В);

— развитее медиастгашта (М);

—- развитее послеоперационного эндокардита (П-оп. ИЭ);

— кровопотеря по дрепажам (КОД);

— объем гемотрансфузии (ОГТ).

Использование выведенных на IV этапе клинико-математического анализа показателей обеспечивает в целом высокую точность прогнозирования, составляющую 98,7%.

у = - 2,232хП-оп. Осл. - 0,032хДл. Оп. + 0,9хДл. Реан. - 0,177хВ - 13,029хМ + 3,608хП-оп. ИЭ - ОД)5хКОД + 0,Ш2хОГТ + 21,412

Полученные данные свидетельствуют, что в зависимости от этапа выделенные констелляции показателен обеспечивают прогнозирование (расчет того или иного варианта исхода) с различной точностью, которая увеличивается по мере "приближения" этана решения к "конечным точкам" исследования. При этом значимость отдельных, более ранних по срокам возникновения, показателей, как это вообще свойственно процессу прогнозирования, сходит на нет, поскольку в эволюции прогнозируемого процесса возникают существенные изменения ("возмущения").

Следует подчеркнуть, что для практического анализа максимальное значение имеют факторы прогнозирования III этапа.

ВЫВОДЫ

1. Прогностическая значимость отдельных клинико-физнологиче-ских параметров операции аортального протезирования зависит от этапа медицинской помощи. Изолированная опенка отдельно взятых факторов не имеет прогностического значения.

2. С помощью многофакторного статистического анализа выделены совокупности показателей, обеспечивающих паиболыпую точность прогноза па разных этапах госпитального периода. При этом точность прогнозирования варьирует от 74% (по данным оценки исходного состояния больных) до 95% (при прогнозировании с учетом характеристик до-, иптра- и раннего послеоперационного периодов).

3. Для прогнозирования непосредственного результата аортального протезирования факторы, определяющие тяжесть операционной травмы, имеют преимущественное значение по сравнению с параметрами, отражающими исходное клинико-функционалыюе состояние больпого.

4. Независимыми предикторами результатов госпитального периода являются: фупкцилальный класс заболевания, время аноксии и искусственного кровообращения, объемы дренажной кровопотери и гемотрансфузии.

5. Наличие значительной аортальной регургитации (11-Ш ст.) является показанием к операции протезирования аортального клапана при функциональном классе заболевания II и выше и снижении показателей сократительной способности миокарда левого желудочка.

6. Преимуществом двухстворчатых искусственных клапанов сердца типа "МедИнж" (Россия) по сравнению с дисковыми протезами типа "ЭМИКС" и "ЛИКС" в аортальной позиции является значительно меньший градиент давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАВДИ

1. При определении исходной тяжести состояния пациентов необходимо учитывать не столько анатомический характер порока, сколько вызванную им степень нарушений гемодинамики.

2. Выраженная аортальная недостаточность (Н-Ш ст.) является абсолютным показанием к протезированию вне зависимости от функционального класса заболевапия. Фракция изгнания при аортальной регургитации не является истинным показателем состояния левого желудочка вследствие значительных компенсаторных возможностей механизма Франка - Старлинга.

3. Размер имплантируемого искусственного клапана сердца с высокой долей достоверности может быть определен при измерении фиброз-нош кольца на этапе доопрационного эхокардиографического исследования.

4. Использование одной венозной кашоли для забора крови в АИК при аортальном протезировании является достаточным и позволяет упростить оперативное вмешательство.

5. Функциональный класс заболевания, оцениваемый на доопераци-онном этапе, является достоверным предиктором развития синдрома малого выброса в раннем восстановительном периоде.

6. Низкий градиент давления при имплантации ИКС типа "МедИнж" в аортальной позиции позволяет рекомендовать их к широкому использованию. Аналогичная характеристика при использовании ИКС типа "ЭМИКС" в настоящее время не может считаться удовлетворительной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канюлирование правого предсердия при протезировании аортального клапана сердца// Материалы III научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев, 1995. - С.35 (Соавт.: В.К.Новиков, И.С.Куропеев и др.).

2. Отчет по теме НИР 008 "Усовершенствовать хирургические вмешательства при приобретенных пороках сердца у больных с высокой степепью операционного риска" (№ Государственной регистрации 01950006272), выполняемой по договору № 115/036/010 с МЗ и МП РФ. - СПб, 1996 (Соавт.: В.К.Новиков и др.).

3. Канюлирование правого предсердия при протезировании аортального клапана сердца// Материалы III Всероссийского конгресса сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1996. - С.206 (Соавт.: В.К.Новиков, И.С.Куропеев и др.).

4. Протезирование аортального клапана различными моделями ннз-копрофильпых протезов// Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечепие сердечно-сосудистых заболеваний". - СПб, 1997. - С.61 (Соавт.: В.К.Новиков, К.О.Барбухатти и др.).

5. Возможности прогнозирования результатов аортального протезирования у больных высокой степени риска// Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечепие сердечно-сосудистых заболеваний". - СПб, 1997. - С.56 (Соавт.: В.К.Новиков).