Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с применением методов микробиологического мониторинга

На правах рукописи

УДК: 616.314-76-008.87

Трефилов Антон Германович

«Повышение качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с применением методов микробиологического

мониторинга»

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки) 03.02.03 - Микробиология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДПР

Москва - 2012

005018416

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Викторович (заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ)

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна (заведующая лабораторией изучения патогенеза инфекционных заболеваний НИМСИ ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ

Защита состоится «17» апреля 2012 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (Москва, ул. Долгоруковская, д.4). Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан <_ марта 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на многочисленные профилактические программы, направленные на предупреждение стоматологических заболеваний, одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии остается восстановление целостности зубного ряда при частичной и полной утрате зубов (Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., 2009; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005; Christensen L.B., 2003).

Как известно, разрушение коронковой части зуба в результате кариеса и его осложнений, а тем более частичная (полная) утрата зубов, является пусковым механизмом в развитии функциональных и структурных нарушений в зубо-челюстной системе (Копейкин В.Н., 2001; Трезубов В.Н., 2006; Owall В., 2002).

Поэтому, важнейшими составляющими ортопедического лечения являются не только замещение включённых и концевых дефектов зубного ряда, но и полноценное восстановление зубочелюстной системы в функциональном аспекте (Чумаченко E.H., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., 2003; Ибрагимов Т.И., 2007; Gornitsky М., 2002; Haug R.H. е.а., 2002).

В современной ортопедической стоматологии остается актуальной проблема улучшения эксплуатационных свойств съемных зубных протезов. В процессе использования съемного зубного протеза постепенно происходит атрофия прилегающих к протезу тканей альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. В результате нарушается соответствие конфигурации внутренней поверхности базиса съемного протеза рельефу тканей протезного ложа. Это приводит к неравномерности передачи жевательного давления, что нередко является причиной перелома базиса протеза (Абдуллаев А.Х., 2003; Грицай И.Г., 2004; Пономарёв С.А., 2004).

В свете вышесказанного для увеличения срока службы съемного зубного протеза важно своевременно выявить дефекты базиса зубного протеза и провести его перебазировку. Перебазировка широко используется для реставрации съемных протезов, изготовленных с базисом из акриловой пластмассы (Жулёв

E.H., 2000; Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.И., 2003; Косоруков Н.В., 2007).

В последнее время арсенал материалов, применяемых для решения тех или иных задач в практике стоматологической помощи, значительно расширился, что обусловливает актуальность проблемы оптимизации выбора материала с учетом характера ортопедической лечения и индивидуальных особенностей пациента (Огородников М.А., 2004; Онуфриев А.Б., 2009).

До настоящего времени основными критериями выбора материала являлись его технические параметры и экономическая целесообразность, в то время как вопросы биосовместимости и вытекающие из них проблема адаптации протеза практически не учитывались. Исключения составляло лишь направление, получившее развитие в конце XX века и связанное с изучением токсического и токсико-аллергического действия остаточных мономеров акриловых пластмасс, используемых для протезирования (Воложин А.И., 1999, 2004; Гожая Л.Д., 2005).

Принципиально новыми направлениями в оптимизации выбора стоматологических материалов явились работы и новые технологии, связанные с изучением адаптационно-компенсаторных механизмов организма человека с одной стороны (Арутюнов С.Д. с соавт., 2002; Лебеденко И.Ю., 2003, 2005; Wagner В., 2000) и участием в процессах адаптации микробиоценоза полости рта - с другой (Царёв В.Н. с соавт., 2000, 2009; Арутюнов A.C., 2012; Jenkinson H.F., Lamont R.J., 2010; Scannapieco F.A., 2010).

Вместе с тем остаются нерешенными вопросы изучения микробной адгезии к различным классам материалов, колонизации ортопедических конструкций представителями стабилизирующей и вирулентной микробной флоры, закономерности формирования протезной биопленки и колонизационной резистентности организма.

В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка методов микробиологического мониторинга при комплексном лечении пациентов, пользующихся пластиночными зубными протезами с перебазировкой в клинике ортопедической стоматологии.

Задачи исследования

1. Создать экспериментальную модель для изучения в эксперименте in vitro адгезии представителей стабилизирующей и вирулентной микробной флоры полости рта к традиционным базисным пластмассам и новым ортопедическим полимерам, применяемым для перебазировки прямым методом (GC Reline, Ufi gel Hard, Ufi gel P).

2. Оценить качественные и количественные характеристики адгезивной способности бактерий и грибов in vitro (профиль микробной адгезии) к основным типам базисных пластмасс, а также к материалам для перебазировки (Протакрил, GC Reline, Ufi gel Hard, Ufi gel P).

3. Установить изменение профиля микробной адгезии стоматологических ортопедических материалов в результате их применения в составе съемных зубных протезов у пациентов в течение 1-3 лет.

4. Провести контроль динамики клинической картины осложнений воспалительного характера при протезировании и микробной колонизации протезов (микробиологический мониторинг) в условиях протезирования традиционными материалами, а также при их перебазировке с использованием полимеров нового поколения.

5. Дать оценку адаптации пациентов, страдающих хроническим пародонтитом, к съемным зубным протезам на клиническом, микробиологическом и молекулярно-биологическом уровне с помощью ПЦР-диагностики пародонтопатогенных видов бактерий до и после перебазировки прямым методом и сформулировать рекомендации по выбору материалов для перебазировки и комплексного лечения.

Новизна исследования

Впервые получены данные по адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro к ортопедическим стоматологическим материалам, применяемым для изготовления базисов частичных и полных съёмных зубных протезов, а также полимерных материалов для перебазировки прямым методом.

Впервые установлены количественные характеристики изменения степени адгезии бактерий и грибов к базисным пластмассам в процессе эксплуатации протезов и микробиологически обоснована целесообразность перебазировки.

Впервые сформулированы принципы оценки влияния различных

ортопедических стоматологических материалов на состояние микробиоценоза полости рта, включая мониторинг количества представителей стабилизирующей и вирулентной микробной флоры.

Впервые изучена динамика формирования протезной биоплёнки после проведения процедуры перебазировки и обосновано применение антисептических средств для оптимизации лечения.

Практическая значимость

Предложены микробиологические критерии выбора ортопедических материалов для базисов частичных и полных съёмных зубных протезов, а также для перебазировки прямым методом с помощью разработанных тестов оценки микробной адгезии in vitro.

Разработаны параметры для микробиологического обоснования перебазировки зубных протезов. Установлены контрольные сроки для стандартного микробиологического мониторинга.

Предложено использование мультиплексной ПЦР для контроля колонизации протезов вирулентными (пародонтопатогенными) видами бактерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень адгезии представителей резидентных и вирулентных микробов полости рта in vitro зависит от вида материала (базисного, для перебазировки) и способа полимеризации - холодная, горячая.

2. Распределение значений индексов адгезии микробов к образцам материалов поддаётся математическому описанию (имеет характер нормального распределения) и может быть использовано для выбора оптимального материала с учётом клинического состояния пациента.

3. Базисные пластмассы разных видов (по типу полимеризации) существенно отличаются по степени адгезии стабилизирующих и вирулентных (пародонтопатогенных) видов бактерий полости рта, а также грибов рода Candida.

4. Для проведения перебазировки можно рекомендовать полимерные материалы GC Reline, Ufi gel Hard, Ufi gel P, которые отличаются наиболее низкими индексами первичной адгезии микробов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научных и научно-практических форумах: VIII и IX Всероссийских научно-практических конференциях "Образование, наука и практика в стоматологии" (г. Москва, 2009, 2010); I Конференции молодых учёных НИМСИ (г. Москва, 2011); Итоговой конференции НИМСИ МГМСУ по трансляционной медицине «От науки к практике» (г. Москва, 2011); XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (г. Москва, 2012); На совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии ФПДО, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ «15» декабря 2011 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ РБ №2 г. Одинцово, клиники ФПДО и КДЦ МГМСУ, диагностическую работу лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ, в учебный процесс на кафедрах ортопедической стоматологии ФПДО и микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ. Издано 1 учебное пособие для врачей (гриф УМО, 2010).

Личный вклад автора Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 120 пациентов, организации специальных исследований и дополнительных консультаций, личном проведении перебазировки у 74 пациентов, а также инструментально-лабораторной диагностике. Автор лично проводил взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических и молекулярно-биологических исследований, самостоятельно анализировала материал и проводил статистическую обработку полученных данных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в 3 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - учебное пособие для врачей (гриф УМО, 2010).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 162 источников, в том числе 82 отечественных и 80 зарубежных исследователей. В работе представлено 13 таблиц и 31 иллюстрация.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В процессе проведённой работы контингент обследованных пациенто составил 120 человек. С учётом предполагаемого плана лечения для проведен] микробиологического мониторинга микробиоценоза в зоне зубного протезирован] были отобраны 74 пациента с частичным отсутствием зубов на верхней и нижне челюсти и установленными ранее зубными протезами из акриловых пластмасс возрасте от 26 до 73 лет. Мужчин - 36, женщин - 38. По виду выбранного материал для перебазировки зубных протезов выделены две группы пациентов:

1-я группа: пациенты с ранее установленными съемными зубными протезами и акриловых пластмасс, которым в дальнейшем выполняли перебазировку использованием акриловой пластмассы «Протакрил» (40 чел.),

2-я группа: пациенты с ранее установленными съемными зубными протезами и акриловых пластмасс, которым в дальнейшем выполняли перебазировку использованием материалов Ufi gel Hard, Ufi gel P, GC Reline (34 чел.).

По данным анализа жалоб при обращении пациентов к врачу-стоматологу осмотра и объективного обследования, проведённого в клинике ортопедическо" стоматологии, на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ, все пациенты нуждались в проведении перебазировки, которую осуществляли с использованием специальных материалов.

Критериями включения в исследование являлись пациенты, пользующиеся пластиночными зубными протезами и которым показана перебазировка зубных протезов и с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести в

стадии ремиссии. Критериями невключения были: наличие хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в фазе обострения или тяжёлой степени, отягощенный аллергологический анамнез, полная вторичная адентия. Критериями исключения являлись: наличие соматической патологии в стадии декомпенсации; наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта в острой фазе.

С точки зрения используемого материала все пациенты в порядке случайной выборки были дополнительно распределены на 3 категории (подгруппы) для проведения перебазировки, в зависимости от используемого материала: 1 -пациенты, которым для перебазировки зубных протезов использовали материал Ufi gel Hard (12 человек); 2 - пациенты, которым для перебазировки зубных протезов использовали материал Ufi gel Р (10 человек); 3 - пациенты, которым для перебазировки зубных протезов использовали материал GC Reline (12 человек). Полимеризация данных материалов осуществлялась только химическим способом в соответствии с инструкцией, без использования дополнительных физических факторов (температура, давление).

Лабораторные методы исследования:

Взятие материала проводили с помощью стандартного тампона циркулярным способом по внутренней поверхности пластиночного зубного протеза у пациентов с частичным отсутствием зубов: до процедуры перебазировки и после.

Затем тампон с взятой биоплёнкой переносили в транспортную среду Эймса (1 мл) для транспортировки и дальнейшего количественного исследования микробов биоплёнки. Доставку материала в лабораторию осуществляли в пределах 10-12 час (до момента доставки транспортную систему держали в холодильнике при температуре 4-6° С с тем, чтобы избежать гибели анаэробов и изменения соотношения количества микробов в материале).

Бактериологическое исследование с применением техники анаэробного культивирования - выполняли количественный посев на 5% кровяной гемин-агар с последующим подсчётом колоний на бинокулярном стереомикроскопе («Nikon», Япония) и их последующей идентификацией соответственно принятому алгоритму для аэробных и анаэробных бактерий и дрожжеподобных грибов (A.C. Лабинская с соавт., 2008; В.Н. Царёв с соавт., 2009).

Молекулярно-биологические исследования включали проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления в образцах материала маркерной ДНК пародонтопатогенных видов бактерий (Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Tannerella forsithia, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola) с помощью набора реагентов «МультиДент-5» (НПФ «ГенЛаб», Москва). Полученные результаты документировали путём фотографирования гелей после электрофореза (E.H. Николаева, 2008).

Оценку микробной адгезии осуществляли культуральным методом в эксперименте in vitro по методике В.Н. Царёва с соавт. (2006) в нашей модификации с обработкой образцов материалов ультразвуком (частота 80 кГц), позволяющей соотносить количество бактерий тест-культуры, нанесённой на образец материала, и число прилипших бактерий из расчёта на 1 см2. Для проведения эксперимента использовали культуры анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий - Streptococcus salivarius, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis, Fusobacterium nucleatum, а также культуры грибов Candida albicans, выделенные у больных хроническим пародонтитом. Культуру анаэробных бактерий культивировали на 5% кровяном гемин-агаре, в анаэростате, заполненном газовой смесью, состоящей из 10% водорода, 80% азота и 10% углекислого газа при t 37° 24-48 часов. Культуру грибов Candida albicans выращивали в аэробных условиях на среде Сабуро при комнатной температуре в течении 2-х суток. В завершение осуществляли определение десятичного логарифма и рассчитывали индекс адгезии для каждой из исследуемых тест-культур по формуле:

I а = IgA /IgN, где la - индекс адгезии,

А - число прилипших бактерий, N— количество бактерий взвеси.

Статистические исследования проводили методами вариационной статистики с использованием программы EXEL (MS Office). Количественные параметры микробной обсеменённости определяли в колониеобразуюших единицах на 1 см2 (КОЕ/см2) и выражали через десятичный логарифм (lg КОЕ/см2). Далее вычисляли средние величины, их ошибки и коэффициент Стьюдента. Частоту выявления отдельных штаммов микроорганизмов выражали в процентах. Статистическую

значимость частоты обнаружения вирулентных и стабилизирующих видов бактерий в исследуемом материале определяли, используя критерий %2 с поправкой Yates на непрерывность выборки. С учетом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения при р < 0,05 (Гланц С., 1999).

Результаты исследования

Экспериментальные исследования. Для разработки экспериментальной модели изучения первичной микробной адгезии использовали материалы группы акриловых пластмасс горячей и холодной полимеризации, из которых готовили опытные образцы округлой формы диаметром 5 мм. Из группы материалов для горячей полимеризации использовали: Этакрил, Фторакс, Стомакрил. Из группы материалов для холодной Lusitone, Leocryl, Dentoplast. В качестве материалов для перебазировки использовали традиционно применяемый Протакрил (Украина) и полимеры нового поколения GC Reline (GC, Япония), Ufi gel Hard (VOCO, Германия), Ufi gel P (VOCO, Германия), Mucopren (Япония), что составило основу клинической части работы.

Результаты изучения адгезии бактерий и грибов in vitro для отдельных базисных пластмасс представлены на рис. 1 и 2. Очевидно, что первичная адгезия основных представителей пародонтопатогенной и стабилизирующей микрофлоры полости рта была разной для каждого из исследуемых материалов, однако в группе материалов горячей полимеризации индексы адгезии пародонтопатогенных видов бактерий были ниже, чем в группе материалов холодной полимеризации (р<0,05).

Следующим этапом исследования являлось изучение первичной адгезии бактерий и грибов in vitro для тех же стоматологических пластмасс бывших в эксплуатации в течение 1-3 лет.

Измерения фоновых индексов адгезии к свежеизготовленным образцам базисных пластмасс проводили в одной серии экспериментов с образцами, полученными из протезов, бывших в употреблении сроком от 1 до 3-х лет (рис. 3).

Как видно из представленной диаграммы, степень микробной адгезии на съемных зубных протезах из традиционно используемых материалов существенно

возрастала в течение первых трёх лет эксплуатации, о чём свидетельствовало повышение индексов адгезии до 85-99 %.

SBLiisitone 13 Leocryl Dentoplast

жЭтакрил

Стомакрил

Рис. 1. Показатели индексов адгезии образцов материалов для базисов протезов полученных путем горячей полимеризации

Рис. 2. Показатели индексов адгезии образцов материалов для базисов протезов полученных путем холодной полимеризации

Полученные результаты позволяют утверждать, что способ изготовления базиса съемного зубного протеза, а также материал, из которого он изготовлен, не влияют на степень колонизации данных ортопедических стоматологических конструкций представителями вирулентной и стабилизирующей микрофлоры полости рта и грибами рода Candida по истечении 1-3 лет.

Именно поэтому в клинической части работы по изучению колонизации базисов съемных зубных протезов после проведения перебазировки использовали протезы, изготовленные из материала Фторакс (Украина).

Dentoplast »Leocryl ж Lusitone

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

л I

1 н jj_J III II 11 II

. ^ у^ #

«sGC Reline

■ Ufi gel Hard Ufi gel P

■ Mucopren soft

ffi Протакрил

Рис. 3. Показатели индекса адгезии тест-штаммов микробов полости рта к образцам, полученным из базисов съёмных протезов, находившихся в эксплуатации 1-3 года в эксперименте in vitro

Рис. 4. Сравнительные данные по адгезии представителей микрофлоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съемных протезов прямым методом

Для экспериментальных исследований материалов

используемых при перебазировке, мы провели изучение микробной адгезии к следующим пластмассам: GC Reline (GC, Япония), Ufi gel Hard (VOCO, Германия), Ufi gel P (VOCO, Германия), Mucopren (Япония), Протакрил (Украина). Результаты представлены на рисунке 4.

Индекс адгезии грибов Candida albicans к исследуемым материалам оказался крайне высоким у материалов Протакрил, GC Reline, и составил 0,80 и 0,60 соответственно. Для материалов Ufi gel Hard, Ufi gel P и Mucopren он оказался одинаковым и был значительно ниже - 0,30 (рис. 5).

Рис. 5. Определение числа КОЕ при оценке адгезии грибов Candida albicans к материалу GC Reline на хромогенной среде Himedia

Рис. 6. Определение числа КОЕ при оценке адгезии Prevotella intermedia к материалу Mucopren на 5% кровяном гемин-агаре

Разница в степени адгезии Prevotella intermedia к исследуемым материалам оказалась более значительной и составила 0, 26 для Ufi gel Р, 0,53 для Ufi gel Hard, 0,80 и 0,84 для Mucopren и GC Reline, а самой высокой оказалась у материала Протакрил и составила 0,92 (рис. 6).

Показатели адгезии Streptococcus sanguis были примерно одинаковыми для материалов GS Reline, Ufi gel P, Ufi gel Hard и колебались от 0,50 до 0,55, а для образцов Mucopren и Протакрил оказались значительно выше: 0,70 для материала Mucopren и 0,80 для материала Протакрил. Представитель стабилизирующей флоры Streptococcus salivarius обладал в эксперименте наиболее выраженной адгезией к материалам GC Reline (0,66), Ufi gel Р (0,74), Ufi gel Hard (0,70) и Протакрилу (0,80), а наиболее низкой к материалу Mucopren (0,44).

Fusobacterium spp. оказались максимально активными в отношении материала Mucopren, индекс адгезии составил 0,86, Протакрил имел показатель чуть ниже 0,82. Самым низким индекс адгезии в этой группе оказался у материала Ufi gel Hard и составил 0,43, а у Ufi gel Р и GC Reline был равен 0,65 и 0,70 соответственно.

Таким образом, по результатам экспериментальных исследований установлено, что наиболее низкий индекс адгезии выявлен к следующим материалам: Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline, которые можно рекомендовать для перебазировки.

Однако, ввиду того, что данные материалы используются без «закалки» физическими факторами (температура, давление), они являются менее толерантными (устойчивыми) в плане адгезии микробов, по сравнению с базисными материалами, особенно, горячей полимеризации. Поэтому, проведение перебазировки предполагает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий (использование щёток, антиаггрегантов, антисептиков и др.) для поддержания нормального качественного и количественного состава микробной флоры полости рта на период проводимого ортопедического лечения.

Клинические и клинико-лабораториые исследования. Результаты клинического обследования пациентов, в том числе данные оценки результатов ортопедического стоматологического лечения, регистрировались в амбулаторной карте. Определение эффективности ортопедического стоматологического лечения включало в себя клиническую оценку и выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, определение сроков адаптации пациентов к съемным зубным протезам после перебазировки. Давность использования протезов у всех пациентов до перебазировки была более 1 года (в среднем 2,3+0,4).

Определение эффективности ортопедического стоматологического лечения включало клиническую оценку и выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, признаков кандидоза слизистой оболочки полости рта (подтверждённых микробиологически), признаков обострения хронического пародонтита (подтверждённых данными ПЦР-диагностики).

На основании данных клинико- лабораторного обследования проводили определение сроков адаптации пациентов к изготовленным зубным протезам после перебазировки с контрольными исследованиями на 7-е, 14-е и 30-е сутки, а также через 6 и 12 месяцев.

У обследованных пациентов 1 группы (перебазировка Протакрилом) и 2 (перебазировка новыми полимерами) до процедуры перебазировки были выявлены различные инфекционно-воспалительные процессы у 82,5 и 85,3 % пациентов соответственно. У половины пациентов выявлены очаговые воспалительные процессы по типу стоматита-у 52 и 50 % соответственно (табл. !)•

Таблица 1

Характеристика воспалительных процессов у пациентов с пластиночными зубными протезами из акриловых пластмасс_

Группы сравнения Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=34)

Абс. % Абс. %

Очаговые воспалительные процессы протезного ложа (стоматит) 21 52,0 17 50,0

Обострение хронического пародонтита 29 72,5 23 67,7

Кандидоз слизистой оболочки полости рта 6 15,0 6 17,6

Всего пациентов с признаками воспаления (в том числе, сочетанные) 33 82,5 29 85,3

Микроскопическое исследование материала в зоне гиперемии и воспаления выявляло смешанную флору с преобладанием стрептококков (рис. 7).

Обострения хронического пародонтита на фоне длительного использования протезов выявлены у 72,5 и 67,7 % соответственно. У 34 пациентов группы 1 и 29 - группы 2 выявлен пародонтит средней степени тяжести, у 6 и 5 - лёгкой степени соответственно.

Диагноз обострения хронического пародонтита во всех случаях был подтверждён микробиологически выделением пародонтопатогенной флоры, а также и данными молекулярно-биологического исследования (ПЦР-диагностики).

Кандидоз слизистой оболочки полости рта выявлен у 15 и 17,6 % соответственно (рис. 8), подтверждён микробиологически обнаружением

обильного псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов Candida albicans или С. krusei (рис. 9).

У большинства пациентов (9 из 12) выявлены признаки гиперпластической формы кандидоза, у 3-х - атрофического (75 и 25 % соотв.). По видовой принадлежности С. albicans идентифицированы у 8 из 12 пациентов с кандидозом, С. krusei-у 4-х (66,7 и 33,3 % соответственно).

Обострения хронического

I

с

Шт.

«р*

т

т

Рис. 7. Скопление стрептококковой флоры на эпителиальных клетках у пациентки М..., 65лет с диагнозом: протезный стоматит

пародонтита на фоне длительного использования зубных протезов выявлены у 72,5 и 67,7 % соответственно, что было подтверждено выделением пародонтопатогенной флоры и данными молекулярно-биологического исследования

материала (ПЦР-диагностики).

Рис. 8. Характерный налёт на языке при гиперпластическом кандидозе слизистой оболочки полости рта у пациента К..., 42 лет, развившимся через 1,5 года после использования протеза из фторакса

Рис. 9. Псевдомицелий и бластоспоры дрожжеподбных грибов Candida krusei у пациента К..., 42 лет с гиперпластическим кандидозом слизистой оболочки полости рта через 1,5 года после использования протеза из фторакса

Статистически достоверной разницы между двумя группами сравнения до проведения перебазировки не выявлено (Р>0,05), что позволило нам в дальнейшем рассматривать полученные результаты как фоновые данные для сравнения после проведения перебазировки в динамике исследования.

После проведения перебазировки на 30-е сутки проведено контрольное исследование по основным клиническим параметрам, а также исследование качественного и количественного состава микробной флоры в зоне протеза (табл. 2).

Установлено статистически достоверное снижение частоты выявленных осложнений до 20 % у пациентов группы 1 и до 11,8 % у пациентов группы 2 (Р<0,05)

Таблица 2

Характеристика воспалительных процессов у пациентов с пластиночными зубными

Группы сравнения Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=34)

Абс. % Абс. %

Очаговые воспалительные процессы протезного ложа (стоматит) 5 12,5* 2 5,8 * **

Обострение хронического пародонтита 6 15,0* 4 11,8*

Кандидоз слизистой оболочки полости рта 5 12,5* 1 3,0* **

Всего пациентов с признаками воспаления (в том числе, сочетанные) 8 20,0* 4 11,8* **

Примечание: * - статистически достоверная разница по сравнению с группой до перебазировки;

** - статистически достоверная разница по сравнению с группой 1 (перебазировка Протакрилом).

Статистически достоверным также оказалось снижение частоты выявления у пациентов группы 2 по сравнению с группой 1 воспалительных очагов стоматита (в 2,5 раза) и кандидоза полости рта (в 5 раз). Более устойчивыми к комплексному лечению, сопровождавшему процедуру перебазировки, были проявления пародонтита. Купировать обострение пародонтита за 1 месяц не удалось у 15 % группы 1 и 11, 8 % группы 2 (табл. 2).

При клинических исследованиях пациентов проводили сопоставление клинической картины с данными микробиологического исследования степени микробной обсеменённости у пациентов в 1 группе (перебазировка осуществлялась непрямым методом с помощью материала Протакрил) и во 2 группе (перебазировка осуществлялась материалами Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline). Учитывая, что у всех пациентов диагностировали хронический пародонтит (ХП), помимо культурального исследования в динамике выполняли мониторинг пародонтопатогенных видов бактерий с помощью ПЦР.

Динамика колонизации съемных зубных протезов после перебазировки Протакрилом (группа 1) резидентной (стабилизирующей) флорой представлена на рис. 10. На 7-е сутки после фиксации протеза число прилипших клеток S. sanguis к конструкции составляло 107 CFU/см2. На 14-е сутки количество стрептококков достигало максимального уровня 109 CFU/см2 и оставалось таковым на 30-е сутки. Аналогичной была и колонизация 5. mutans (10б на 7-е, 108 CFU/см2 - на 14-е и 30-е сутки). В отличие от кариесогенных видов S. sanguis и S. mutans, обладающих высокими адгезивными свойствами, S. salivarius плохо колонизировал конструкции - представители данного вида обнаружены в небольшой концентрации только на 14-е сутки - 104 CFU/см2. Количество анаэробных пептострептококков вначале резко увеличивалось до 108 - на 7-е и до 105 - на 14-е сутки, а затем, напротив, снижалось до уровня 107 CFU/см2 на 30-е сутки. Достаточно выраженным тропизмом обладали также бактероиды P. oralis. Если на 7-е сутки они обнаруживались на лечебных конструкциях в количестве 10s, то на 14-е сутки их количество составляло 106 CFU/см2 и оставалось на этом уровне на 30-е сутки. Важный стабилизирующий род Veillonella не выявлен.

Существенные отличия мы наблюдали при изучении колонизации вирулентных пародонтопатогенных видов (рис. 11). Так, во всех наблюдениях отмечали увеличение количества бактерий к 14-м суткам, причём оно было более выражено для грамположительных бактерий - представителей рода актиномицетов до 105 CFU/см2 для A. naslundii, причём этот показатель сохранялся до 30-го дня наблюдения.

»S. sanguis »S. mutans S.salivar, • Peptostr. Я P.oralis Veillonella

30-e сутки

7 71 7

Г '"'If !;] 6 Ш ш В III та т

11 4i ' Ii .

щ Г $! ff

7-e 14-e 30-e сутки сутки сутки

s A.naeslundli ■ A.israeli Prev.lntermed.

Я Porph.gingivall

s

Я Fusobacter.

Рис. 10. Количество важнейших стабилизирующих видов (родов) бактерий полости рта у пациентов группы 1 в разные сроки с момента перебазировки

Рис. 11. Количество важнейших\ вирулентных видов (родов) бактерий полости рта у пациентов группы 1 в разные сроки с момента протезирования

Колонизация протезов наиболее вирулентными грамотрицательными видами бактероидов и фузобактерий также достигала максимума на 14-е сутки, но в меньшей степени (не более 104 CFU/cm2 ), а затем несколько снижалась. Причём, P. intermedia, P. gingivalis выделялись в незначительных количествах к 30-м суткам, в то время как фузобактерии на 30-е сутки уже не выявлялись.

При оценке колонизации после перебазировки зубных протезов прямым методом, с использованием полимерных материалов (группа 2), стабилизирующих видов установлено следующее (рис. 12). Максимальный уровень колонизации отмечен у ведущего стабилизирующего вида S. sanguis. Отмечали постепенное увеличение количества стрептококка от 104 на 7-е сутки до 10б CFU/см2 к 30-м суткам. В аналогичной пропорции увеличивалось количество пептострептококков. Менее выраженной была колонизация грамотрицательных видов. Однако, основные из них определялись во все сроки, что важно для стабильности микробиоценоза биоплёнки. Так, количество P.oralis увеличивалось с 102 на 7-е сутки до 105 CFU/см2 к 30-м суткам, a Veillonella - с 102 на 14-е сутки до 104 CFU/см2 к 30-м суткам.

Количество представителей пародоитопатогенных видов (рис.13) было достоверно ниже по сравнению с таковым у пациентов 1 группы (Р<0,05). Довольно слабая колонизация отмечена на протяжении всего периода наблюдения с 7-х по 30-е сутки. При этом наиболее высокие цифры отмечены для актиномицетов. Однако, они находились в пределах нормы для поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта здорового человека. A. naeslundii увеличивались от 104 на 7-е сутки до 105 CFU/см2 на 14-е и 30-е сутки. A. israelii обнаруживались у незначительной части пациентов только на 14-е сутки в количестве 102 CFU/см2, а затем они исчезали.

P. intermedia и P. gingivalis выявляли на 7-е сутки в незначительном количестве (102 CFU/см2), затем их уровень увеличивался до 102 CFU/см4, а к 30-м суткам - вновь снижался. Fusobacterium spp. выделяли у части пациентов только на 14-е сутки, а затем данный микроб исчезал.

Можно заключить, что значительная часть представителей пародонтопатогенной микробной флоры у пациентов 2 группы исчезала по мере стабилизации микробиоценоза протезной биоплёнки.

Ш A.naeslundii ■ A.israeli

Prev.intermed. ® Porph.gingivals Fusobacter.

7-e 14-e 30-e сутки сутки сутки

Рис. 12. Количество важнейших Рис. 13. Количество важнейших вирулентны,

стабилизирующих видов (родов) бактерий видов (родов) бактерий полости рта у

полости рта у пациентов группы 2 в разные пациентов группы 2 в разные сроки с

сроки с момента перебазировки момента перебазировки

Представленные на рисунках 12 и 13 диаграммы демонстрируют, что на 7-е сутки представители пародонтопатогенных видов слабо колонизировали протезы из новых полимерных материалов для перебазировки. Довольно слабая колонизация отмечена на протяжении всего периода наблюдения с 14-х по 30-е сутки. В тоже время следует подчеркнуть, что на исследуемых протезах колонизация вирулентных микробов существенно различалась для представителей разных видов. Во всех случаях отмечалось постепенное увеличение количества бактерий к 14-м суткам, причем оно было более выраженным для представителей Actinomyces spp.

Следовательно, такие виды как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium spp. выделяли в достоверно больших количествах на протезах после перебазировки непрямым методом на 14-е и 30-е сутки, что свидетельствует об отрицательных сдвигах в составе микробиоценоза в период адаптации к протезам и повышает риск развития воспалительных осложнений.

Все пациенты приглашались на профилактические осмотры после предполагаемого окончания процесса адаптации через 1, 3, 6 и 12 месяцев пользования протезами. При проведении осмотров оценивали состояние тканей протезного ложа и протезного поля, состояние зубочелюстных протезов и их функциональную присасываемость. Никто из пациентов, пользующихся протезами с базисами из материалов Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline, жалоб не предъявлял и не предлагал заменить протезы на новые.

Таким образом, можно заключить, что результатом перебазировки зубных протезов у пациентов основной и контрольной групп явилась достаточная адаптация к изготовленным протезам. В результате микробиологических исследований, свидетельствующих о восстановлении микробиоценоза протезной биоплёнки, было установлено, что сроки адаптации к протезам после перебазировки прямым методом с использованием материалов Ufi gel, Hard, Ufi gel P и GC Reline сокращены до 14-30 дней, в то время как при перебазировке Протакрилом восстановления микробиоценоза даже на 30-е сутки не наблюдалось в большинстве случаев.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать проведение перебазировки прямым методом с использованием материалов Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline в стоматологической практике с целью профилактики осложнений и повышения качества перебазировки зубных протезов и, соответственно, ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов в целом.

ВЫВОДЫ

1. На основании сравнительного изучения адгезии микробов разных таксономических групп к стоматологическим ортопедическим пластмассам создана экспериментальная модель для изучения адгезии in vitro и установлено, что адгезия различных видов микробов варьирует в широких пределах. Показано, что математическое распределение индексов адгезии микробов имеет вид логарифмической кривой и позволяет выделить адгезию низкой (при значениях индекса до 0,27), умеренной (0,28-0,69) и высокой степени (выше 0,70).

2. У каждого конструкционного материала в зависимости от его физико-химических параметров и типа полимеризации существует характерный качественный и количественный профиль адгезии микробов. Пластмассы для базисов зубных протезов разных классов (по типу полимеризации) существенно отличаются по степени адгезии стабилизирующих и пародонтопатогенных видов бактерий полости рта, а также грибов рода Candida. Материалы для горячей полимеризации характеризуются более низкой степенью адгезии агрессивной флоры, чем для холодной полимеризации. Представители микрофлоры полости рта обладают способностью адгезии к материалам, используемым для

перебазировки (индекс адгезии в пределах от 0,26 до 0,92). Более высокий индекс адгезии отмечается у Протакила (0,80-0,92). Менее низким индексом адгезии обладают Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline (0,26-0,65; p<0,05).

3. Степень микробной колонизации к стоматологическим конструкциям зубных протезов из изученных материалов представителями вирулентной и стабилизирующей микрофлоры полости рта и грибами рода Candida резко возрастает по истечении 1-3 лет использования протеза пациентом (до 86 % и выше) независимо от способа изготовления базиса съемного зубного протеза, а также материала, из которого он изготовлен.

4. Контроль динамики клинической картины у пациентов свидетельствует о статистически достоверном снижении частоты воспалительных осложнений после перебазировки: стоматита - с 50 до 5,8 %, кандидоза - с 17,6 до 3 %, обострений пародонтита с 67,7 до 11,8 % при применении Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline для перебазировки.

5. У пациентов, имеющих зубные протезы из акриловых пластмасс, страдающих хроническим пародонтитом, наблюдаются изменения качественного и количественного состава микрофлоры в сторону преобладания агрессивных видов микробов, что осложняет процесс адаптации пациента к зубному протезу. Частота определения пародонтопатогенных видов бактерий T. forsythia, Р. intermedia, A. actinomycetemcomitans, а также A. naeslundii, Fusobacterium spp. и дрожжеподобных грибов Candida spp. у больных хроническим пародонтитом достоверно выше в случае перебазировки Протакрилом, по сравнению с частотой их выявления в подгруппах сравнения, в которых для перебазировки использовали материалы Ufi gel Hard, Ufi gel P и GC Reline. Для повышения адаптации пациентов к зубным протезам после проведения перебазировки необходим микробиологически обоснованный выбор материала для перебазировки и проведение дополнительных гигиенических мероприятий для поддержания нормального состава микробной флоры полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности ортопедического лечения пациентов с хроническим пародонтитом рекомендуется проведение ПЦР-диагностики с

целью выявления персистирующей пародонтопатогенной флоры и определения вида возбудителя.

2. При выборе материалов для изготовления базисов для частичных съёмных протезов необходимо руководствоваться микробиологическими исследованиями по изучению первичной адгезии представителей стабилизирующей и вирулентной микрофлоры к образцам материалов по рекомендуемой методике.

3. Перебазировку зубных протезов прямым методом следует проводить с учётом данных об индексе адгезии планируемого материала и его влиянии на качественный и количественный состав микробной флоры протезной биоплёнки.

4. Для снижения степени колонизации и поддержания оптимального микробиоценоза полости рта рекомендуется проведение гигиенических мероприятий (чистка зубов и протезов) с обязательным использованием антиаггрегантов или антисептиков в виде ирригаций ротовой полости.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царев В.Н., Чувилкин В.И., Трефилов А.Г. Применение макролидных антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений при операциях эндооссальной имплантации // Стоматология для всех.- 2000. - №4. - С. 36 - 38.

2. Савкина Н.И., Кравеишвили С.Е., Романенко Н.В., Трефилов А.Г., Маркин В.А. Оптимизация выбора стоматологических базисных материалов для лечебных аппаратов в комплексной реабилитации челюстно-лицевых больных // Материалы 6-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб.-2001.- С. 105

3. Арутюнов С.Д., Ибрагимов Т.И., Царёв В.Н., Лебеденко И.Ю., Савкина Н.И., Трефилов А.Г., Арутюнов Д.С., Климашин Ю.И. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы съёмных зубных протезов. // Стоматология. - 2002. - Т.81. - С.4-8.

4. Янушевич О.О., Орловский В.В., Трефилов А.Г. Опыт изучения адгезии микробов к композитным материалам, применяемым для пломбирования на интерпроксимальных поверхностях зубов // Сборник тезисов всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М., 2003,- С.154-155.

5. Трефилов А.Г., Ходоров A.B., Ибрагимов Т.И., Царев В.Н. Применение методов микробиологического мониторинга в процессе ортопедического лечения пациентов с вторичной полной адентией // Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии». - М., 2008.- С. 150-152.

6. Царев В.Н., Ибрагимов Т.И., Трефилов А.Г. Применение методов микробиологического мониторинга в процессе ортопедического лечения пациентов с вторичной полной адентией // Стоматолог. - 2008. - №2. - С. 45-46.

7. Кучерова М.А., Трефилов А.Г. Оценка эффективности антимикробных средств по индексу адгезии микроорганизмов к полимерным конструкционным материалам // Сборник научных трудов. Вопросы стоматологии к 90-летию А.И. Дойникова. - 2008. - С. 66-69.

8. Скатов Е.А., Сирота A.C., Трефилов А.Г. Микробиологические аспекты применения стеклоиономерных цементов (исследования in vitro) // Труды конференции. XXX юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2008. С. 306-307.

9. Кучерова М.А., Трефилов А.Г. Сравнительный анализ эффективности антимикробных средств по индексу адгезии микроорганизмов к материалам базиса протеза // Труды конференции. XXX юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2008.-С. 171-172.

10. Кучерова М.А., Трефилов А.Г. Индекс адгезии микроорганизмов к полимерным базисным материалам как индикатор оценки антимикробных средств // Стоматолог. -2008. - №5. - С. 38-43.

11. Покровский В.Н., Сулемова Р.Х., Арутюнов A.C., Огородников М.Ю., Седракян А.Н., Комов Е.В., Трефилов А.Г. Сравнительная клинико-лабораторная оценка формирования микробной биопленки на базисных материалах зубных протезов из полиуретана и акриловых пластмасс // Стоматолог,- 2008. - №9. -С.32-39.

12. Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Трефилов А.Г., Царева Т.В. Анализ первичной микробной адгезии и колонизации базисных пластмасс у

онкологических пациентов с послеоперационными дефектами

челюстей // Стоматолог,- 2008. - №11. - С.35-46.

13. Ушаков Р.В., Коркин В.В., Ушаков А.Р., Репета Н.П., Трефилов А.Г. Изменение состава микрофлоры периимплантационной зоны при проведении реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов // Стоматолог. - 2011. - №1, 2011.-С. 40-44.

14. Царёв В.Н., Трефилов А.Г., Клейменова Г.Н., Лёвкин A.B. Пространственно-временная модель формирования биоплёнки полости рта: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации // Dental Forum.-2011.- №5.- С. 126-131.

15. Ибрагимов Т.И., Трефилов А.Г. Горелова JI.A. Опыт изучения адгезии представителей микрофлоры полости рта к материалам, используемым для перебазировки съёмных зубных протезов прямым методом // Стоматолог. - 2011. - №9. - С.35-38.

16. Царев В.Н., Арутюнов С.Д., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В. Пространственно-временная модель формирования биоплёнки полости рта на зубах и зубочелюстных протезах: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации // Стоматолог. - 2011. - №10. - С.46-53.

17. Трефилов А.Г. Опыт изучения степени адгезии основных представителей микрофлоры полости рта к материалам, используемым для изготовления временных реставраций зубов прямым методом // Стоматолог. - 2011. - №11. -С.44-47.

18. Ипполитов Е.В., Арутюнов A.C., Трефилов А. Г., Кравцов Д.С., Апрессян Б.В. Взаимосвязь процессов первичной микробной адгезии и колонизации зубочелюстных протезов при формировании протезной биопленки // Стоматолог. -2012. -№ 1. - С.30-36.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 955. Тираж 100 экз.