Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Повышение качества организации и доступности офтальмологической помощи населению при различных организационно-правовых формах ее оказания

На правах рукописи

005017456

МАХОТИН

АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ И ДОСТУПНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫХ ФОРМАХ ЕЕ ОКАЗАНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о т°

Москва - 2012

005017456

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор зам.директора ло научной работе ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Кудрина Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор зав.кафедрой медицинской статистики и информатики РМАПО

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится М ММЛ. 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064,

г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1. ' - ^ а

У § ДЙр • з Автореферат разослан «_» Си 12312 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В7 Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Уровень здоровья населения страны является сегодня одной из важнейших социально-экономических проблем, поскольку здоровье и социально-экономическое развитие страны тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Здоровье населения - определяющий фактор ценнейшего ресурса общества - человеческого потенциала страны. Здоровье служит залогом устойчивости и стабильности социально-экономического развития государства, обеспечивает его безопасность (Вялков А.И., 2005; Кучеренко В.З. с соавт., 2009; Максимова Т.М., 2010; Какорина Е.П., 2010; Щепин О.П. с соавт., 2009, 2011; Щепин В.О., 2011; Линденбратен А.Л., 2011). Важнейшей целью государственной политики в области здравоохранения на современном этапе является улучшение состояния здоровья населения, обеспечение доступности и качества медицинской помощи для граждан России.

В условиях целенаправленного совершенствования российского здравоохранения вопросам обеспечения качества и доступности медицинской помощи уделяется должное внимание на федеральном уровне.

В Посланиях Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации (2004-2007 гг.) отмечалась необходимость сосредоточить силы и ресурсы на достижении главной цели модернизации российского здравоохранения - повышении доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи также был посвящен Президиум Госсовета в октябре 2005 года.

В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) доступность медицинской помощи рассматривалась одним из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации.

В соответствии со ст. 10 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспе-

чиваются: организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения граждан; наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения; возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью и др. В последние годы к этим основным характеристикам следует добавить финансовую доступность медицинской помощи, оказываемой на платной основе либо по программам добровольного медицинского страхования.

Переход экономики страны на рыночные отношения обусловил развитие рынка медицинских услуг, появление медицинских организаций различных правовых форм собственности, в том числе способствовал стремительному развитию сектора офтальмологической помощи, альтернативного государственному. Это свидетельствует о высокой потребности населения в офтальмологической помощи, являющейся одним из самых массовых видов, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости и распространенности патологии органов зрения.

Известно, что существующая государственная система офтальмологической помощи населению функционирует в условиях ограниченного финансирования и до сих пор с недостаточно отлаженными экономическими механизмами. В этих условиях устаревает оборудование, основные фонды офтальмологических отделений, что не может не сказываться на качестве оказываемой медицинской помощи, ее доступности для широких слоев населения.

Несмотря на активное развитие рынка медицинских услуг, на котором функционируют офтальмологические организации различных форм собственности, где потребителям предлагаются как различные медицинские технологии, так и различные условия оказания медицинской помощи, разные способы и уровень оплаты медицинских услуг, проблемы офтальмологической помощи населению продолжают оставаться одной из важных социально-ориентированных задач отечественного здравоохранения.

В этих условиях является актуальным проведение сравнительного анализа качества организации и доступности офтальмологической помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания (в т.ч. в контексте таких объективных параметров и характеристик как материально-техническая, информационная, финансовая доступность, организационные технологии реализации доступности и др.).

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать предложения по повышению качества организации и доступности офтальмологической помощи населению при различных организационно-правовых формах ее оказания.

Для достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:

¡.Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций, анализа нормативных правовых актов.

2. Разработать программу и методику исследования.

3. Провести сравнительный анализ ресурсного обеспечения, объемов и показателей деятельности в медицинских организациях различных форм собственности.

4. Провести сравнительный анализ мнений пациентов в отношении качества организации офтальмологической медицинской помощи и ее доступности при различных организационно-правовых формах ее оказания.

5. Разработать предложения по улучшению качества организации и доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности.

Методы исследования. В работе использовалась комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, социологический (анкетирование), аналитический, статистический, метод сравнительного анализа и др.

Объектом исследования являлась организация офтальмологической медицинской помощи, а предметом - качество организации, в том числе доступность офтальмологической помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания.

Исследование проводилось на базе отделения микрохирургии глаза (МХО) Тверской областной клинической больницы (ОКБ) и негосударственного офтальмологического центра г. Твери (ООО «Взгляд»), функционирующего с 2006 года. В базовых медицинских организациях оказывается офтальмологическая помощь жителям г. Твери и Тверской области.

Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании предложений по совершенствованию деятельности офтальмологических медицинских организаций различных форм собственности, направленных на улучшение качества организации офтальмологической помощи и ее доступности для населения.

В работе проанализированы состояние и современные тенденции оказания офтальмологической помощи населению в России и за рубежом в современных условиях. Изучены правовые аспекты деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм собственности.

В проведенном исследовании с учетом комплексной сравнительной оценки деятельности негосударственной и государственной медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую помощь, изучены особенности формирования объема и характера потребления медицинских услуг данного вида населением Тверской области. Проведено комплексное социологи-

ческое исследование мнения пациентов в отношении качества организации, в том числе доступности, офтальмологической медицинской помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания, в результате которого выявлены и конкретизированы наиболее актуальные проблемы, определены возможные пути их преодоления.

Научно-практическая значимость

Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановой НИР «Социально-экономическая оценка современных организационных технологий в здравоохранении».

В ходе исследования на основе анализа деятельности офтальмологических медицинских организаций различных организационно-правовых форм собственности, существующей нормативно-правовой базы, а также комплексного изучения мнения пациентов о качестве организации, в том числе доступности, офтальмологической помощи в современных условиях были определены существующие проблемы в данной сфере, что позволило разработать предложения, направленные на их нивелирование.

Методические подходы, использованные в настоящем исследовании и полученные результаты могут быть использованы руководителями органов управления здравоохранением в различных субъектах Российской Федерации, руководителями государственных и негосударственных медицинских организаций, а также в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах глазных болезней, общественного здоровья и здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в деятельность ООО офтальмологического центра «Взгляд» г. Твери; Тверской областной клинической больницы, городской больницы № 7 г. Твери, Конаковской, Рамешковской, Осташковской и Торжокской ЦРБ Тверской области.

Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах глазных болезней, общественного здоровья и здравоохранения Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель и задачи исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативных правовых актов по изучаемой проблеме, разработан план, программа и методика исследования, организовано проведение социологических опросов и выкопировки данных из отчетной статистической документации и др. Автором лично проведена статистическая обработка материала. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись и корректировались научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. В целом вклад автора превысил 95%.

В научных публикациях, выполненных в соавторстве, использованы собранные и обработанные автором материалы, проведенное им обобщение полученных результатов.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009 г.); международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (Москва, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010 г.); X Всероссийской научно-практической конференции «Социальные и экономические аспекты регионального развития» (г. Тверь, 2010); Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Тверь, 2010, 2011 гг.); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011 г.); расширенной конференции отдела экономических исследований Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011 г.); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012 г.).

По материалам исследования опубликовано 15 работ, из них 5 - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты сравнительного анализа деятельности государственной и негосударственной медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую помощь населению.

2. Степень значимости различных факторов, характеризующих качество организации и доступность офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности.

3. Научное обоснование предложений по повышению качества организации и доступности офтальмологической помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 189 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 отечественных и 28 зарубежных научных публикаций, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященный современным тенденциям оказания офтальмологической помощи населению, анализ нормативных правовых актов по изучаемой проблеме.

Выявлено, что в последние годы вопросы доступности медицинской помощи являются достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются, как

среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников (Солодкий В .А., 2006, Азизова Б.Г., 2008, Шишкин C.B. с соавт., 2008, Лин-денбратен А.Л., Петрова И.А., 2009 и др.). В то же время практически отсутствуют специальные исследования, направленные на проведение сравнительного анализа временной, информационной и финансовой доступности, в частности специализированной офтальмологической помощи, в медицинских организациях различных организационно-правовых форм.

При этом подчеркивается, что приоритетной является задача обеспечения всех слоев общества максимально качественной и доступной офтальмологической помощью с учетом всех плюсов и минусов государственных и негосударственных медицинских организаций (Заболотный А.Г., 2008; Сон И.М. с соавт., 2009; Айвазов А.Л., 2010; Касимовский К.К. с соавт., 2010; Нисан Б.А., 2011 ; Шляпников В.В. с соавт., 2011; Куканова H.H., 2012).

Во второй главе освещаются основные методические подходы, примененные в исследовании, представлен понятийный аппарат и характеристика базы исследования.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике в несколько этапов.

Анализу в динамике подлежала информация из статистических отчетов Госкомстата России; департамента здравоохранения Тверской области, территориального органа федеральной службы государственной статистики по Тверской области; отчеты базовых медицинских организаций.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами для сбора материала о деятельности базовых медицинских организаций, анкетами для проведения опроса пациентов, проходивших лечение в них.

Проведен комплексный сравнительный анализ различных организационных, правовых, экономических и других аспектов деятельности базовых медицинских организаций, а также изучена структура и объемы оказываемой офтальмологической медицинской помощи, изучен состав пациентов, в т.ч. в разрезе пола, возраста, нозологии, цели обращения и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: научно обосновать предложения гю повышений качесп!а организации и доступности офтальмологической помощи населению при различных ор) анизаииоипо-правевых формах ее оказания

Задачи исследования:

1. Изучить состояние проблемы

по данным отечественных и зарубежных научных публикаций, анализа нормативных правовых актов.

2. Разработать программу и методику исследования.

3. Провести сравнительный анализ ресурсного обеспечения, объемов и показателей деятельности

в медицинских организациях различных форм собственности.

4. Провести сравнительный анализ мнений пациентов в отношении качества организации офтальмологической медицинской помощи и ее доступности при различных организационно-правовых формах ее оказания.

5. Разработать предложения

по улучшению качества организации и доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности.

Объект исследования -

организация офтальмологической медицинской помощи

Предмет исследования -

качество организации, в том числе доступность офтальмологической помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания

Единицы наблюдения -

- научная публикация,

- нормативный правовой акт,

- пациент медицинской организации (в зависимости от формы собственности) и др.

Методы исследования:

• изучение и обобщение опыта,

• монографического описания,

• социологический (анкетирование),

• аналитический,

• статистический,

• метод сравнительного анализа и

др.

Научно-иракгическнй вы ход

Рис. 2.1. Программа исследования

Наряду с этим сравнивались результаты лечения, имеющие место осложнения в процессе лечения и др. Рассмотрен вопрос ценообразования в негосударственной медицинской организации.

С помощью специально разработанной анкеты было проведено социологическое исследование среди однородных групп пациентов базовых медицинских организаций. В нем приняли участие 1103 респондента (588 пациентов государственной организации и 515 - негосударственной медицинской организации).

Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам ответов на них можно было получить достаточно полное представление о ситуации с временной, информационной и экономической доступностью специализированной офтальмологической медицинской помощи в медицинских организациях различных форм собственности, об удовлетворенности различных групп респондентов качеством ее организации и результатами, существующих проблемах, изучить отношение респондентов к платной медицине и др. В анкетах представлены как общие вопросы для двух групп респондентов, так и специфические, в соответствии с компетенцией опрашиваемых.

Для опроса пациентов использовалась бесповторная случайная выборка (один респондент заполнял социологическую анкету один раз). Оценка показателей выборочной совокупности проводилась на основе вычисления средней ошибки выборки. Достоверность различий показателей оценивалась с помощью критерия достоверности Стьюдента. Из собранных статистических материалов формировались базы данных для автоматизированной обработки с использованием специально созданных программных продуктов.

Для более углубленного анализа мнения пациентов о доступности и удовлетворенности организацией оказанной медицинской помощи из анкеты были отобраны и распределены по нескольким тематическим блокам вопросы, в том числе, отражающие временную доступность в изучаемых организациях, удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи и уровнем обслуживания в них, финансовую доступность и др.

В каждом блоке для проведения сравнительного анализа ответы респондентов были представлены в виде конкретных показателей: дни (часы, минуты) для измерения сроков ожидания; рубли - для измерения затрат; условные коэффициенты для оценки степени удовлетворенности и др. На основе предложенных показателей по каждому фактору производилось вычисление средней арифметической взвешенной величины, на основании которой рассчитывались отклонения для каждой из базовых медицинских организаций.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы. Реализованные методические подходы позволили провести сравнительный анализ различных аспектов доступности и качества организации медицинской помощи, что позволило определить приоритеты для принятия управленческих решений в каждой конкретной медицинской организации, разработать предложения, позволяющие повысить качество организации и уровень доступности предлагаемых потребителю офтальмологических услуг.

Исследование проводилось на базе медицинских организаций, оказывающих офтальмологическую помощь жителям г. Твери и Тверской области.

Тверская область является одним из субъектов Российской Федерации и входит в состав Центрального экономического района страны. Область имеет сложное административное устройство - число входящих в нее муниципальных образований составляет 405 единиц, в т.ч. 36 административных районов, 23 города, в их числе 12 городов областного подчинения, 2 закрытых административно-территориальных образования и 612 сельских округов.

В 2005 г. первичная заболеваемость населения г. Твери по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» была несколько выше, чем в Тверской области, соответственно 38,4°/оо и 34,0°/00, Центральном федеральном округе (30,3°/оо) и Российской Федерации в целом (33,7°/00), в 2009 г. заболеваемость населения с диагнозом, установленным впервые в жизни, по данному классу в г. Твери была на 10,0% ниже, чем в Тверской области, почти на 11% ниже, чем в ЦФО и на 20,2% ниже, чем в среднем по РФ.

Общее число офтальмологических коек, расположенных в г. Твери, составляет 135, в том числе 55 коек в областной клинической больнице, 80 - в городских больницах. Обеспеченность населения г. Твери врачами-офтальмологами в 2010 году составляла 1,17 должности на 10,0 тыс. населения (в 2005 г. - 1,4 на 10 тыс. населения). Из 29 занятых должностей врачей-офтальмологов в больничных учреждениях г. Твери в 2010 году 16,25 должности было занято в городских больницах, 12,75 - в областной больнице. Показатель укомплектованности врачами-офтальмологами за рассматриваемый период снизился, что связано с уменьшением численности врачей. К 2009 г. показатель укомплектованности составил 84,9%, что ниже, чем по РФ (93,1%).

Третья глава посвящена сравнительной характеристике деятельности отделения микрохирургии глаза Тверской областной клинической больницы и ООО «Взгляд».

В офтальмологической клинике «Взгляд» функционирует 8 коек и ведется амбулаторно-поликлинический прием. В отделении МХО ОКБ развернуто 55 коек, в т.ч. 7 детских.

Анализ кадрового потенциала показал, что как в государственной, так и в негосударственной организации половина врачебного персонала - лица в возрасте старше 40 лет, работающие по специальности более 15 лет и имеющие высшую (в среднем 80%) или первую (в среднем 20%) квалификационную категорию. Все врачи владеют сертификатом специалиста по специальности офтальмология. В то же время в клинике «Взгляд» работает больше врачей, стаж работы которых по специальности от 5 до 14 лет, а также имеющих ученую степень кандидата медицинских наук, звание заслуженный врач РФ.

Число пролеченных больных в негосударственной клинике, значительно превышает таковое в ОКБ (пролечено в 2010 году 7076 и 2567 пациентов соответственно). Это связано с тем, что одним из важнейших направлений деятельности клиники «Взгляд» является обеспечение пациентов квалифицированной консультативной помощью и проведение различных видов консер-

вативного лечения, которое получают примерно 50% пациентов клиники. В 2010 году количество процедур, проведенных пациентам на консультациях у врача - офтальмолога, увеличилось по сравнению с 2006 годом в 2,3 раза, проведенных на консультациях у врача лазерного кабинета в 4,0 раза.

Выявлено, что МХО ОКБ работает со значительной перегрузкой: в 2010 году было пролечено больных на 47,6% больше, чем предусмотрено плановым заданием. В течение изучаемого периода, несмотря на снижение средней длительности лечения (с 11 дней в 2006 г. до 7,8 дня в 2010 г.) и соответственно увеличения оборота койки в 1,4 раза, офтальмологическая койка работала 364-370 дней в году, что, в частности, отражается на сроках ожидания госпитализации.

В структуре госпитализированных в базовые медицинские организации преобладают пациенты старше 60 лет с патологией хрусталика, глаукомой и заболеваниями сетчатки. При этом выявлено, что в структуре заболеваний пациентов клиники «Взгляд» наибольший удельный вес и в 2008 году, и в 2010 году занимали заболевания хрусталика (26,7% и 26,4%), аномалии рефракции (20,9% и 19,4%), заболевания сетчатки (19,6% и 20,1%), заболевания конъюнктивы (16,4% и 15,9%). В отличие от ОКБ в клинике «Взгляд» не оказывается медицинская помощь больным с тяжелыми травмами глаз, отслойкой сетчатки, полиаллергией.

В МХО ОКБ первое ранговое место в структуре занимали заболевания хрусталика (47,4% и 47,5%), второе место - глаукома (19,1% и 19,0%), третье место - заболевания сетчатки (10,9% и 8,6%), четвёртое место - травма глаза (6,7% и 7,4%).

В течение изучаемого периода в МХО ОКБ отмечался рост числа операций на 62,6%, что в основном связано с одновременным проведением операций на двух глазах, увеличение общего объема хирургической деятельности в клинике «Взгляд» (почти в 3 раза) в основном связано с ростом популярности данной медицинской организации среди населения при той же ее ресурсной обеспеченности.

Оснащение негосударственной медицинской организации сегодня превосходит таковое в государственной, в основном за счет использования лазерного медицинского оборудования последнего поколения.

В целом, проведенный анализ показал, что медицинская помощь в частной клинике оказывается более интенсивно, с широким использованием новейших медицинских и организационных технологий. Это в свою очередь, ведет к принципиальным отличиям в тактике ведения пациентов в государственных и негосударственных медицинских организациях, способствует сокращению сроков предоперационного и послеоперационного периода, уменьшению риска осложнений, повышению результативности лечения и др.

Так, например, в МХО ОКБ средняя длительность лечения до операции по поводу катаракты в течении последних трех лет имела тенденцию к снижению и составляла 1,9 дня в 2008 г. против 2,5 дня в 2006 г., в то же время в клинике «Взгляд» больной с катарактой оперируется непосредственно в день госпитализации. Средняя длительность послеоперационного лечения данного контингента лиц в ОКБ 'составляла в 2008 г. 4,4 дня (в 2006 г. 8,5 дня), а в клинике «Взгляд» одни сутки.

Несмотря на отсутствие принципиальных отличий в стаже работы врачей, их квалификационной категории в сравниваемых организациях, результаты оперативного лечения больных, в основном зависящие от опыта и квалификации хирурга, существенно отличаются. Так, например, доля больных с катарактой, острота зрения которых после операции превышает 0,7, в среднем на 20% выше в негосударственной организации по сравнению с государственной. Процент осложнений у больных, оперированных по поводу катаракты в МХО ОКБ, составил в 2010 году 1,6% и был выше, чем в клинике «Взгляд» (0,35%) в 4,6 раза.

Важным разделом маркетинговой деятельности негосударственной медицинской организации является ценообразование.

Формирование цены на медицинские услуги, оказываемые в клинике «Взгляд», традиционно, с одной стороны, не исключает необходимости расчета себестоимости работ по основным статьям, а с другой - включает в себя

использование этих стоимостных показателей с учетом специальных маркетинговых исследований по анализу спроса и предложений, конкурентной среды и др. Таким образом, стоимость медицинских услуг в этой медицинской организации зависит от: уровня потребительского спроса и полезности конкретной услуги, ее конкурентоспособности; цены на данный вид услуг, которую устанавливают конкуренты; платежеспособности населения Тверской области; уровня различных статей расходов медицинского учреждения, определяющих полную себестоимость его услуг; прогноза объемов реализации услуг; предполагаемого объема прибыли учреждения. При формировании цен на услуги в клинике «Взгляд» процент прибыли равен 15% от стоимости по всем видам оказываемых услуг.

Наименее затратными являются простые медицинские услуги - консультация офтальмолога лазерного кабинета и консультация врача-офтальмолога. Самыми дорогостоящими и затратными по расходам на оплату труда с начислениями являются сложные медицинские услуги - лазерная экстракция катаракты, оперативное лечение глаукомы и лазерная коагуляция сетчатки. Следует отметить, что сложность и напряженность труда медицинского персонала определяется, как правило, экспертным путем.

В целом, проведенное исследование показало, что имеется целый ряд отличий в специфике оказания офтальмологической помощи в негосударственной медицинской организации в сравнении с государственной: оказание медицинской помощи с использованием самых современных медицинских технологий, что позволяет получать более высокие результаты; максимальное приближение к потребительским требованиям пациента (вопросы сервиса, рекламы, обеспечения и защиты прав пациента, как потребителя и т.д.); как правило, при получении медицинской помощи в негосударственной медицинской организации реже возникают проблемы, связанные с транспортом, проживанием, питанием пациентов и др.

В то же время, конкуренция на рынке офтальмологических медицинских услуг способствует процессу переоснащения государственных медицинских организаций, внедрению ими новейших технологий, что положи-

тельно сказывается на качестве оказанной медицинской помощи, ее доступности для широких слоев населения. Так, например, в 2008 году на базе ОКБ организован лазерный Центр, внедряются новые операции (витрэктомия, блефаропластика и др.). Это способствует ежегодному снижению средней длительности пребывания больного на койке, предоперационного и послеоперационного периода!, улучшению результатов лечения и др.

В четвертой главе представлены результаты социологического изучения мнения населения об офтальмологической помощи в различных медицинских организациях.

Среди основных мотивов обращения населения за медицинской помощью в негосударственную медицинскую организацию были выявлены следующие: наличие высококвалифицированного медицинского персонала (74 на 100 опрошенных); уверенность пациентов в том, что лечение будет проведено с помощью современного медицинского оборудования (47), и будет достигнут желанный результат (36); доверие к конкретному врачу, работающему в данном медицинском учреждении (43).

Среди основных факторов, удерживающих респондентов ОКБ от обращения за медицинской помощью в частные клиники, по мнению большинства, является высокая цена предлагаемых медицинских услуг (52,9 пациента на 100 опрошенных). Треть анкетируемых (30,4) принципиально отказываются от услуг частных медицинских организации, в большей степени доверяя государственному сектору здравоохранения. Значительное число респондентов (70,6) вообще не рассматривали для себя варианты лечения в негосударственных медицинских организациях, причем у 44 на 100 опрошенных это связано с тем, что их вполне удовлетворяют условия оказания медицинской помощи в государственных ЛПУ, 20 на 100 опрошенных были нацелены на конкретного лечащего врача ОКБ, а 6 на 100 опрошенных не обладали информацией об офтальмологических негосударственных организациях.

Среди респондентов клиники «Взгляд» 90,0% положительно высказались относительно качества организации медицинской помощи: прием всегда производится в соответствии с заранее назначенным временем; для проведе-

ния всех необходимых диагностических процедур и определения диагноза в клинике респондентам в 80,0% случаев требовался один день, и в этот же день назначалась дата офтальмологической операции, проводившейся, как правило, уже при повторном посещении больного.

В то же время 97% пациентов ОКБ вынуждены затрачивать перед окном регистратуры консультативной поликлиники от 30 минут до 2 часов.

Время, затраченное на ожидание приема врача в поликлинике ОКБ, часто сопоставимо с временем на дорогу в ЛПУ, а иногда и значительно превосходит его. Пациентам ОКБ только в половине случаев (53,9%) было достаточно одного дня для подготовки к госпитализации, а второй половине респондентов для этого требовалось от 2-3 дней до нескольких недель (в основном из-за проблем с записью на консультацию к врачу-офтальмологу и врачу-кардиологу районной поликлиники).

У 73% респондентов центра и у 47% пролеченных в ОКБ затраты на лечение и обследование составляли от 10 до 15 тыс. руб. Несмотря на то, что 90% пациентов центра считают стоимость медицинских услуг высокой, почти половина опрошенных в клинике «Взгляд» и 44% - в ОКБ, при возникшей необходимости, имеют возможность их оплатить, но при условии сокращения других собственных расходов.

Для подавляющего большинства респондентов центра (86,7%) и почти 60% респондентов ОКБ стоимость назначенных врачом лекарств, при лечении после выписки из стационара, была вполне приемлемой. Каждый третий пациент МХО (32,4%) и десятый пациент частной клиники (10,0%) считает ее высокой, а 6% и 3% соответственно оценивают ее как очень высокую, поскольку деньги для покупки необходимых им лекарств приходится откладывать. Цену на лекарства, как не приемлемую для себя, определили 3% респондентов ОКБ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что пациенты, обращающиеся в негосударственные медицинские организации, достаточно информированы о способах операций, о врачах, их выполняющих, об используемых во время операций материалах и др.

Пациенты, обращающиеся в государственные учреждения, как правило, не проявляют должного интереса к способам операции и к репутации врача. В основном - это сельские жители из малонаселенных пунктов области с низким и очень низким уровнем дохода.

В целом было выявлено, что в современных условиях негосударственная офтальмологическая организация имеет определенные преимущества перед государственной в плане качества организации медицинской помощи, ее временной доступности и информированности пациентов. В то же время государственная медицинская организация имеет относительное преимущество в плане финансовой доступности для населения, хотя пациент и там нередко

вынужден оплачивать свое лечение (рис. 2). %

временная финансовая удовлетворенность информированность

доступность доступность качеством пациента

организации медицинской помощи

□ клиника "Взгляд" ■ отделение микрохирургии глаза ОКБ

Рис. 2. Степень отклонения от условной средней величины различных факторов, характеризующих качество организации и доступности медицинской помощи в ОКБ и клинике «Взгляд» (в %)

В заключении подводятся итоги проведенного исследования и обосновываются предложения по повышению качества организации и доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности, что свидетельствует о решении поставленных задач и достижении сформулированной цели.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует, что в условиях создавшейся в стране многоукладности экономики в здравоохранении необходимо усиление внимания к повышению качества организации и обеспечению доступности специализированной офтальмологической медицинской помощи независимо от организационно-правовой формы ее оказания, особенно для жителей сельских районов.

2. Разработанная в исследовании методика, основанная на сравнительном анализе показателей деятельности медицинских организаций различных форм собственности, оказывающих офтальмологическую помощь, а также на изучении степени значимости различных факторов, характеризующих качество ее организации, временную, информационную и экономическую доступность, позволила решить поставленные задачи и разработать конкретные предложения по их улучшению.

3. Важную роль в эффективности деятельности медицинских организаций различных форм собственности играет уровень качества организации медицинской помощи, в том числе ее доступности. Несмотря на более высокую стоимость медицинской помощи (в среднем пациенты клиники «Взгляд» тратят 17 тыс.руб., пациенты ОКБ - 11 тыс.руб.), негосударственная организация имеет ряд преимуществ, связанных с применением новых медицинских технологий (в частности, в ООО «Взгляд» 90% операций проводится с использованием современного лазерного оборудования), что позволяет получать более высокие результаты (достижение максимального восстановления зрения на 20% чаще в негосударственной организации по сравнению с государственной), в плане временной и информационной доступности, макси-

малыюго приближения к потребительским требованиям пациента (вопросы сервиса, рекламы, обеспечения и защиты прав пациента, как потребителя) и др.

4. Основными мотивами обращения населения в негосударственную офтальмологическую медицинскую организацию являются: наличие высококвалифицированного медицинского персонала (74 на 100 опрошенных); уверенность пациентов в том, что лечение проводится с помощью современного медицинского оборудования (47) и будет достигнут желанный результат (36); доверие к конкретному | врачу, работающему в данной медицинской организации (43 на 100 опрошенных). Основными причинами отказа пациентов от обращения в частную клинику являются: высокая цена предлагаемых медицинских услуг (52,9 пациента на 100 опрошенных), полное удовлетворение условиями оказания медицинской помощи в государственных организациях (44), принципиальный 'отказ от услуг частных медицинских организаций (30,4), желание лечиться у конкретного врача в государственной организации (20), отсутствие информации о частных клиниках (6 на 100 опрошенных).

5. Проведенное исследование свидетельствует, что среди основных факторов, характеризующих качество организации и доступности офтальмологической помощи, наибольшее значение имели необоснованные временные затраты в государственных медицинских организациях при ожидании приема врача-офтальмолога в поликлинике (превышение условного среднего показателя на 70,2%), плановой госпитализации и обслуживания в регистратуре (соответственно на 58,6% и 52,4%). Также значимыми являются такие факторы, как удовлетворенность результатами лечения и сервисными услугами (в ООО «Взгляд» выше среднего показателя соответственно на 15,7% и

4 |

12,6%). Наибольшие отклонения от условной средней в плане финансовой доступности имели расходы пациента на лечение в негосударственной организации (выше на 16,3%).

6. Конкуренция на рынке офтальмологических медицинских услуг способствует процессу переоснащения государственных медицинских организаций, внедрению ими новейших технологий, что положительно сказывается

на качестве организации медицинской помощи, ее доступности для широких слоев населения. Внедрение в ОКБ вслед за клиникой «Взгляд» лазерного оборудования способствовало сокращению послеоперационного периода у больных с катарактой в этом учреждении в среднем в 2 раза.

7. Полученные результаты свидетельствуют о наличии проблем в организации офтальмологической помощи на уровне первичного звена, в частности, в офтальмологических кабинетах городских поликлиник и ЦРБ, что в основном связано с отсутствием врачей-специалистов и необходимого офтальмологического оборудования. У 60% пациентов это приводит к увеличению сроков ожидания госпитализации от 7 до 30 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества организации и доступности офтальмологической медицинской помощи населению целесообразно использовать возможности медицинских организаций различных форм собственности с ориентацией, прежде всего, на пациента. Этому должно способствовать совершенствование управления медицинскими организациями с целью оптимизации их деятельности (в т.ч. развитие информационного обеспечения, маркетинговых подходов, проведение адекватной кадровой политики, решение вопросов преемственности с различными медицинскими и немедицинскими организациями и др.); совершенствование ресурсного обеспечения медицинских организаций; внедрение современных медицинских и организационных технологий; решение вопросов правового регулирования и др.

2. В государственных организациях особое внимание следует уделять вопросам повышения временной доступности за счет улучшения взаимосвязи и преемственности с другими медицинскими организациями, прежде всего, по месту жительства больного, и модернизации материально-технической базы, а также усилению взаимодействия врачей и пациентов.

3. В негосударственных медицинских организациях, в плане повышения экономической доступности, необходимо, используя принципы социаль-

ного маркетинга, предусмотреть развитие разных форм оказания офтальмологической медицинской помощи для различных сегментов рынка потребителей. В частности, целесообразно разработать программы предоставления медицинских услуг на'льготных условиях и эконом-класса.

4. При проведении социологических исследований рекомендуется использование апробированной в ходе данной работы методики, позволяющей определять приоритетность тех или иных вопросов для принятия управленческих решений, направленных на повышение качества организации и доступности медицинской помощи в медицинских организациях различных форм собственности.

5. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебном процессе в системе до| и последипломной подготовки на кафедрах глазных болезней, общественного здоровья и здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Махотин А.Е. Вопрос организации офтальмологической помощи населению // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2009.-Вып. 4.-С. 78-82.

2. Махотин А.Е. К вопросу о повышении доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности //

Бюлл. Национального - Вып. 1. - С. 94-96.

НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009.

3. Петрова И.А., Махотин А.Е. Обеспечение доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. j- № 5. - С. 50-53.

4. Гришина Н.К., Петрова И.А., Махотин А.Е. Сравнительная характеристика доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности // Сб. тезисов XXXXII науч.-прак. конф. врачей ФГУ «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». -Красногорск, 2010. -С. 79-81.

5. Гришина Н.К., Махотин А.Е. Изучение мнения населения об оказании офтальмологической помощи в различных медицинских организациях // Сб. мат-лов межд. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 2. - С. 66-68.

6. Шипова В.М., Махотин А.Е. Планирование численности должностей врачей-офтальмологов в муниципальных и государственных ЛПУ // Заместитель главного врача. - 2010. - № 10. - С. 20-26.

7. Гришина Н.К., Махотин А.Е. Изучение общественного мнения о доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат. Всерос. научно-практ. конф. ДГУ, 29-31 октября 2010 г. - Махачкала, 2010. -С. 31-33.

8. Махотин А.Е. Роль изучения доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности // Социальные и экономические аспекты регионального развития: Сб. науч. статей по итогам X Всероссийской научно-практ. конф. / Под ред. H.H. Беденко. - Тверь: Лаборатория деловой графики. - 2010. - С. 21-23.

9. Махотин А.Е., Сайед Камруззаман. Оценка доступности медицинской помощи по материалам социологического исследования // Сб. науч. тр. с ме-ждунар. участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». -Нижний Новгород, 2010. - Вып. З.-Ч. 1.-С. 106-109.

10. Сайед Камруззаман, Махотин А.Е. К вопросу о мониторинге доступности медицинской помощи населению // Экономика здравоохранения. - 2011. - № 5-6. - С. 19-21.

11. Махотин А.Е. Сравнительный анализ деятельности офтальмологических организаций различных форм собственности // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. - Нижний Новгород. - 2011. -Вып. IV.-С. 133-136.

12. Круглов Е.Е., Гришина Н.К., Минин О.Г., Махотин А.Е. Об опыте проведения социологических исследований в ЛПУ // Заместитель главного врача. - 2011. - № 5. - С. 48-56.

13. Махотин А.Е. Доступность медицинской помощи больным с офтальмологическими 'заболеваниями при различных организационно-правовых формах ее оказания // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 3. - С. 27-30.

14. Махотин А.Е.[ Антоненков Ю.Е. Сравнительный анализ доступности и удовлетворенности пациентов офтальмологической помощью в медицинских организациях с различной формой собственности // Врач-аспирант 5(4), в журнале «Научная книга». - 2011. - С. 162-169.

15. Махотин А.Е.[ Гришина Н.К. Приоритетные направления улучшения доступности офтальмологической помощи при различных организационно-правовых формах ее оказания // Мат-лы международной на-уч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 2. - С. 73-76.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 26 О'/.¿0/1 ?

Заказ № т^д^ -/£>(? ¿К^ .

Издание ФГБУ «Национальный НИИ

общественного здоровья» РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел.(495) 917-04-74