Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи при оптической коррекции миопии

На правах рукописи

ЧЕРЕПАХИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ

14.02.03 — "Общественное здоровье и здравоохранение" 14.01.07- "Глазные болезни"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г 8 НОЯ 2013

Москва-2013 005540247

005540247

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Гуревич Константин Георгиевич Рыбакова Елена Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" МЗ РФ

Семенов Владимир Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова" Минздрава России

Корниловский Игорь Михаилович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

Защита состоится «16» декабря 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 на базе ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ МЗ РФ (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

Автореферат разослан « 15 » ноября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С.Полунин

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Повышение качества оказания медицинской помощи населению является одним из приоритетных направлений модернизации российской системы здравоохранения. Так, в рамках реализации национального проекта "Здоровье" большое внимание уделяется развитию оказания первичной медико-санитарной помощи населению (Тельнова Е.А., 2010).

Так как с заболеваниями глаз ежегодно в медицинские учреждения обращается каждый десятый взрослый россиянин (Здравоохранение в России, 2011), то повышение качества офтальмологической помощи является актуальной задачей. Следует отметить, что одной из наиболее социально-значимых проблем офтальмологии является коррекция зрения при миопии. Это связанно как с высокой распространенностью миопии (до 20% среди лиц старше 20 лет), так и со снижением работоспособности при миопической рефракции глаз. Несмотря на успехи рефракционной хирургии, для коррекции зрения при миопии продолжают широко использоваться методы очковой и контактной коррекции (Нисан Б.А., 2012; Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егорова Е.А., 2006; Аветисов Э.С., 2002). При этом 40% рабочего времени врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического звена уходит на подбор средств коррекции зрения (Мошетова Л.К., Нероев В.В., Астахов Ю.С., 2009).

В Российской Федерации около 80% всей офтальмологической помощи населению оказывается амбулаторно, на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи (Офтальмология: Национальное руководство, 2013). Амбулаторная офтальмологическая помощь населению оказывается в офтальмологических кабинетах и кабинетах охраны зрения при амбула-торно-поликлинических учреждениях, консультативно-диагностических центрах, поликлинических отделениях при научно-исследовательских институтах, центрах контактной коррекции зрения (Офтальмология: Национальное руководство, 2013). Наряду с медицинскими учреждениями, оказанием офтальмологической помощи населению занимаются немедицинские организации, структур-

з

ными подразделениями которых являются кабинеты коррекции зрения (ККЗ), осуществляющие оказание медицинской помощи на основании лицензии на "осуществление амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по [специальности] офтальмология". Прием пациентов и ведение медицинской документации в таких кабинетах осуществляется врачами-офтальмологами. За последние 10 лет наблюдается рост числа ККЗ и увеличение количества пациентов, предпочитающих получать офтальмологическую помощь в немедицинских организациях (Махотин А.Е., Гришина Н.К., 2012; Нисан Б.А., 2011).

Однако вопрос контроля осуществления медицинской деятельности ККЗ обычно осуществляется на уровне руководителей этих организаций. При этом работы, посвященные исследованиям организации оказания офтальмологической помощи пациентам в ККЗ, недостаточно полны, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось совершенствование оказания офтальмологической помощи при миопии в кабинетах коррекции зрения в негосударственных организациях.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Проанализировать организационно-правовые аспекты оказания офтальмологической помощи пациентам в кабинетах коррекции зрения в негосударственных организациях.

2. Оценить количество и причины обращений пациентов в кабинеты коррекции зрения.

3. Оценить соответствие процесса оказания офтальмологической помощи пациентам с миопией в кабинетах коррекции зрения протоколам обследования пациента.

4. Изучить эффективность применения опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, как вспомогательного метода при назначении средств коррекции зрения.

5. Разработать практические рекомендации по повышению качества оказания офтальмологической помощи при миопии.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые:

1. Установлена высокая обращаемость пациентов с миопией в кабинеты коррекции зрения в негосударственных организациях, составившая более 18% от обращаемости пациентов с миопией в медицинские учреждения г. Москвы.

2. Проведен анализ деятельности кабинетов коррекции зрения в негосударственных организациях.

3. Адаптирован для РФ опросник качества жизни, обусловленного зрительными потребностями.

4. Научно обоснована нижняя пороговая величина корригированной остроты зрения, которую необходимо учитывать при назначении средства коррекции зрения пациентам в возрасте от 18 до 40 лет с миопической рефракцией глаз, составляющая 0,8 для бинокулярной остроты зрения.

Научно-практическая ценность результатов исследования и их внедрение в практику

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе исследован процесс оказания офтальмологической помощи при миопии в кабинетах коррекции зрения. Также изучено влияние полноты и средства коррекции зрения на затруднения, возникающие при выполнении зрительных задач.

Рекомендации по повышению контроля ведения врачами-офтальмологами медицинских карт амбулаторного больного и соблюдения протоколов ведения пациентов, а также организации динамического наблюдения за пациентами, использующими для коррекции зрения контактные линзы, были внедрены в практическую деятельность организаций, оказывающих офтальмологическую помощь, гг. Москвы, Казани и Ростова-на-Дону.

Клиническая часть исследования по применению опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями, при назначении средства коррекции зрения была использована для совершенствования оказания офталь-

мологической помощи военнослужащим в учреждениях и подразделениях медицинской службы внутренних войск Российской Федерации.

Результаты и материалы данного исследования были внедрены в обучение интернов и ординаторов ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая обращаемость пациентов с миопией в кабинеты коррекции зрения. В 2009-2011 гг. обращаемость пациентов с миопией в 24 кабинета коррекции зрения составила 19% таковой во все медицинские организации г. Москва.

2. 98% пациентов обращаются в кабинеты коррекции зрения для подбора средства коррекции зрения. Две трети из них составляют пациенты с миопической рефракцией глаз (67%), большинство из которых составляют женщины (69%) в возрасте от 21 до 60 лет (88%), использующие для коррекции зрения контактные линзы (71%)

3. Опросник качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, является дополнительным обоснованием при назначении средства коррекции зрения.

Апробация диссертации. Работа прошла апробацию к защите на совместном совещании кафедр: ЮНЕСКО "Здоровый образ жизни — залог успешного развития", общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии, инфекционных болезней и эпидемиологии, общей гигиены и истории медицины ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ 15 января 2013 г. Материалы и результаты исследования доложены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Качество жизни: медико-социальные аспекты" (Пермь, 2011); научной конференции Мордовского Государственного Университета им. Н. П. Огарева "XXXIX Огаревские чтения" (Саранск, 2011); X Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2011); XXXIII итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том

числе 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и образования РФ к опубликованию результатов диссертаций.

Объем н структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста и включают: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы результатов исследования, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 99 отечественных и 71 зарубежный источник, в том числе 20 нормативных правовых актов Российской Федерации. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 27 рисунками.

Диссертационная работа выполнена по плану в ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ (номер государственной регистрации темы 01200906311).

Личный вклад автора. Автор провел сбор исходных данных, анализ и обобщение полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведена статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формулам специальностей 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение и 14.01.07 — глазные болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования, конкретно пункту 3 ("Изучение качества внебольничной ... медицинской помощи") паспорта специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и пункту 1 ("...усовершенствование известных методов обследования органа зрения...") паспорта специальности 14.01.07 — "Глазные болезни".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В 1 главе проанализированы организационно-правовые проблемы оказания офтальмологической помощи пациентам, а также распространенность и клинические проблемы коррекции зрения при миопии. Проведенный анализ данных литературы показал высокую распространенность миопии в современном обществе и негативное влияние данного нарушения рефракции глаза на работоспособность пациентов. При этом анализ законодательных актов Российской Федерации выявил недостаточность изученности организации оказания офтальмологической помощи пациентам с миопией в ККЗ, что явилось основой проведения настоящего исследования.

В главе 2 (программа и методика проводимого исследования) обоснованы основные подходы, использованные в диссертационной работе.

На первом этапе работы были проанализированы организационно-правовые аспекты оказания офтальмологической помощи пациентам в ККЗ.

Анализу подлежали нормативные правовые акты, регулирующие оказание офтальмологической помощи пациентам и создающие организационно-правовой механизм реализации норм законодательства. Детально проанализировано 20 нормативных правовых актов, регламентирующих оказание офтальмологической помощи.

Единицей наблюдения являлся нормативный правовой акт, регламентирующий оказание офтальмологической помощи в ККЗ.

Предметом исследования являлось содержание положений нормативных правовых актов, регулирующих организацию оказания офтальмологической помощи в ККЗ.

На втором этапе работы была проведена оценка количества и причин обращений пациентов в ККЗ на основании анализа медицинских карт амбулаторного больного (учетная форма № 025/у), обратившихся в 24 ККЗ г. Москвы в 2011 году. Было проанализировано 2400 медицинских карт амбулаторного

больного.

Единицей наблюдения являлась медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у).

Предметом исследования являлась полнота заполнения данных паспортной части, анамнеза и диагноза в медицинской карте амбулаторного больного.

На третьем этапе работы был проведен анализ соответствия процесса оказания офтальмологической помощи протоколам обследования пациентов с миопией. Было проанализировано содержание 2900 медицинских карт амбулаторного больного на соответствие протоколам обследования пациентов с миопией.

Единицей наблюдения была медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у).

Предметом исследования являлась полнота заполнения данных осмотра и инструментальных исследований врачом-офтальмологом, выполненных при подборе средства коррекции зрения пациенту с миопией.

Также проводилось анкетирование слушателей образовательных курсов усовершенствования теоретических знаний и практических навыков врачей-офтальмологов в области коррекции зрения. В данном этапе исследования приняли участие 769 врачей-офтальмологов из различных регионов России, ведущих прием в 487 ККЗ.

Единицей наблюдения явилась анкета, заполненная врачом-офтальмологом.

Предметом исследования являлась ответы врачей на вопросы анкеты по базовым вопросам коррекции нарушений рефракции, алгоритму проведения осмотра и особенностей назначения средств коррекции зрения.

На четвертом этапе настоящего исследования была изучена эффективность использования опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, как дополнительного метода выбора вида и силы средства коррекции зрения. Офтальмологическое обследование проводилось в соответствии с протоколами обследования пациентов с миопией. В исследова-

нии приняли участие 295 пациентов с миопической рефракцией глаз: 75 мужчин и 220 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, средний возраст 27,7 лет, обратившихся в ККЗ в 2010-2011 гг. Данный этап исследования выполнен с использованием оборудования ЦКП "Современные оптические системы" НЦКЭМ СО РАМН и ЦКП "Постгеномные и метаболомные методы исследования в молекулярной биологии" НТЦ БиоКлиникум в рамках ГК 16.522.11.7057.

Была проведена языковая и культурная адаптация опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациентов. Показан высокий уровень валидности (надежности и воспроизводимости измерений) опросника, что позволило использовать его в дальнейшей работе.

Единицей наблюдения являлся пациент с миопией, обратившейся в ККЗ и прошедший офтальмологический осмотр, который заполнил опросник.

Предметом исследования являлись возрастно-половые данные пациентов, данные анамнеза, результаты офтальмологического осмотра и значения качества жизни, измеренные по результатам опросника.

При обработке полученных данных использовались следующие методы и критерии математической статистики: факторный и дисперсионный анализ; ранговый непараметрический и-критерий Манна-Уитни для независимых выборок, ^критерий Стьюдента для относительных величин. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р > 0,05.

Результаты исследования Третья глава посвящена анализу нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих оказание медицинской помощи в немедицинских организациях, структурными подразделениями которых являются ККЗ.

Анализ нормативной правовой документации выявил, что оказание медицинской помощи в ККЗ регламентируется только санитарно-гигиеническими нормами. Это связано с тем, что в СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (утвержденный постановлением Главного государственною

го санитарного врача РФ от 08.05.2010 года №58) используется термин "организации, осуществляющие медицинскую деятельность". Положения Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "... распространяются на иные юридические лица ..., осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности...", т.е. распространяются и на ЮСЗ. Однако в подзаконных нормативных правовых актах, регулирующих порядки контроля, отчета и учета медицинской деятельности, применяется термин "медицинские организации", что приводит к нарушению процессов контроля, отчета и учета деятельности ККЗ из-за того, что ККЗ являются структурными подразделениями немедицинских организаций.

Четвертая глава посвящена оценке количества и причин обращений пациентов в ККЗ.

Сравнение уровня общей заболеваемости миопией в период с 2008 по 2011 гг. показало, что, по данным обращаемости в медицинские учреждения, уровень заболеваемости миопией по г. Москва был на 33,3% ниже, чем по Российской Федерации (р<0,001) (по данным Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Росздрава). При этом по данным Национального руководства по офтальмологии (2013), заболеваемость миопией среди городского населения в 1,7 раз выше, по сравнению с сельской местностью. Поэтому более низкий уровень обращаемости пациентов в медицинские учреждения г. Москвы по сравнению с Российской Федерацией может свидетельствовать о получении частью пациентов медицинской помощи в немедицинских организациях, в частности, в ККЗ.

Так, за период с 2009 по 2011 гг. во все медицинские учреждения г. Москвы с диагнозом миопия обратились соответственно: 89667, 93957 и 101854 пациента (Заболеваемость населения России в 2011 году, 2012; Заболеваемость населения России в 2010 году, 2011). Анализ обращаемости пациентов в ККЗ г.

Москвы за период с 2009 по 2011 гг. показал, что только в 24 ККЗ с диагнозом миопия обратилось соответственно 19832, 21043 и 23256 пациентов. Таким образом, обращаемость пациентов с миопией в 24 ККЗ за период с 2009 по 2011 гг. составила от 18% до 19% от таковой по г. Москве, что свидетельствует о высокой потребности населения в получении медицинской помощи в ККЗ (рис. 1).

100% 80% 60% 40%

20% 0%

2010 год

2011 год

Н Медицинские организации □ 24 кабинета коррекции зрения

Рис. 1. Сравнение обращаемости пациентов с диагнозом миопия в медицинские

и немедицинские организации г. Москвы

Анализ обращений пациентов в ККЗ показал, что преобладающей причиной обращения являлось получение специализированной части офтальмологической помощи — коррекции нарушений рефракции глаз (98% пациентов). Оставшиеся 2% пациентов обратились с жалобами, не обусловленными нарушениями рефракции, большинство из них были направлены в медицинские учреждения (рис. 2).

Исследование медико-социальной характеристики пациентов показало, что две трети обратившихся составляли пациенты с основным диагнозом миопия (67%) (рис. 3). Большинство из них составляли женщины (69%) в возрасте от 21 до 60 лет (88%), использующие для коррекции зрения контактные линзы (71%).

Жалобы, связанные с ношением контактных линз 13%

Снижение остроты зрения вдаль 22%

Снижение остроты зрения вблизи 32%

Другие жалобы Замена 2%

средства коррекции зрения 31%

Рис. 2. Распределение пациентов по основной причине обращения в кабинеты коррекции зрения

Пресбиопия Эмметропия

Рис. 3. Распределение пациентов, обратившихся в кабинеты коррекции зрения, в зависимости от основного диагноза

В пятой главе приведен анализ соответствия процесса оказания офтальмологической помощи в ККЗ протоколам обследования пациентов с миопией.

Результаты исследования показали достаточную оснащенность рабочих мест оборудованием для диагностики нарушений рефракции глаз. При обследовании пациентов 100% врачей офтальмологов использовали авторефракто-

метры и пробный очковый набор. 20% врачей исследование рефракции и зрительных функций пациентов проводили при помощи фороптеров.

При этом 93% врачей нарушали протоколы обследования пациента. 57% офтальмологов сообщили, что принимали решение о необходимости исследования состояния той или иной зрительной функции пациента на основании своего опыта, а не протокола обследования пациента. 2% врачей никогда не исследовали те или иные зрительные функции пациента, кроме остроты зрения. 80% врачей-офтальмологов следовали современным тенденциям в коррекции аме-тропий и стремились назначить каждому пациенту полную коррекцию миопии. При этом треть специалистов (35%) оставляли выбор средства коррекции зрения за пациентом (рис. 4), не принимая в расчет такие прямые медицинские показания к контактной коррекции как миопию высокой степени, анизометропию и физиологическую непереносимость очковой коррекции вследствие эйкониче-ского и призматического эффектов очковых линз.

Только

Рис. 4. Предпочтения врачей кабинетов коррекции зрения при назначении средств коррекции зрения при миопии

Анализ медицинских карт амбулаторного больного показал их небрежное ведение большинством (88%) специалистов. Данные анамнеза не фиксировались 37% врачей, развернутый диагноз - 88% врачей, а состояние зрительных -

от 82 до 88% врачей. При этом, по данным опроса врачей, исследование зрительных функций пациентов проводилось ими в 12 раз чаще, чем это зафиксировано в медицинских картах. Поскольку медицинская карта амбулаторного больного является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента и обоснованности назначений средств коррекции зрения, небрежное ведение карт затрудняет контроль соблюдения специалистами протокола обследования пациента, приводит к нарушению динамического наблюдения за состоянием пациента и повышает юридическую уязвимость специалистов.

Также, анализ ведения медицинских карт амбулаторного больного показал, что в картах было зафиксировано только 14% от необходимого объема динамических осмотров пациентов, носящих контактные линзы. То есть результаты осмотров либо не фиксируются врачами, либо динамическое наблюдение за носителями контактных линз в ККЗ не проводится врачами в установленном объеме в установленные сроки.

В шестой главе проведен анализ соответствия коррекции зрения зрительным потребностям пациента (рис. 5). Пациенты, включенные в исследование, были полностью удовлетворены своим средством коррекции и не хотели менять ни вид, ни силу привычного средства коррекции зрения.

Рис. 5. Факторы, определяющие назначение средства коррекции зрения

Для выявления неосознанных затруднений пациентов, возникающих при выполнении повседневных зрительных задач, был использован опросник качества жизни, обусловленного зрительными потребностями, при помощи которо-

ческое обследование

Клини-

Состояние рефракции и зритель-

ных функций

Детализация зрительных потребностей пациента

го оценивали возможности пациента при чтении текста, работе за компьютером, вождении автомобиля и т.д. Величина затруднений была определена как значения качества жизни, измеренные по результатам тестирования пациентов при помощи опросника.

При возрастании степени миопии наблюдалась тенденция к снижению качества жизни во всех сферах жизнедеятельности. Достоверная статистическая разница была выявлена только в сфере социальных функций (р<0,05) при миопии высокой степени, что может быть объяснено ограничением видов деятельности для таких пациентов. Таким образом, посредством адекватной коррекции зрения можно достичь высокого уровня качества жизни пациента независимо от степени миопии.

При снижении остроты зрения в привычном средстве коррекции зрения наблюдалось постепенное снижение уровня качества жизни во всех сферах жизнедеятельности пациентов (от 5 до 10 баллов, р<0,05). Достоверное снижение уровня качества жизни регистрировалось при корригированной остроте зрения для каждого глаза в отдельности 0,7 и ниже, для бинокулярной остроты зрения - 0,8 и ниже (р<0,05) (рис. 6).

X

го 95

возможностей функций функций

Острота зрения □ 1,2 и выше 0 1,0 й 0,9 ■ 0,8 Ш 0,7 ^ 0,6 и ниже

* р< 0,05 - отличия от группы лиц с наибольшей остротой зрения для данной группы

Рис. 6. Влияние бинокулярной корригированной остроты зрения на качество

жизни пациентов по сферам жизнедеятельности

Качество жизни пациентов, использующих для коррекции зрения контактные линзы, было достоверно выше во всех сферах жизнедеятельности, чем у пациентов, носящих очки (5 баллов, р<0,05).

Доля пациентов с достоверно сниженным уровнем качества жизни в исследуемой выборке составляла 21% (р<0,05). При этом у всех пациентов отсутствовали медицинские противопоказания для полной коррекции зрения, а самих пациентов устраивало их привычное средство коррекции.

Таким образом, на основании анализа зрительных потребностей пациента показано, что при назначении средства коррекции зрения пациентам возрасте от 18 до 40 лет с миопической рефракцией глаза в необходимо добиваться остроты зрения в средстве коррекции зрения 0,7 и выше для каждого глаза в отдельности и не ниже 0,8 бинокулярно. Применение опросника зрительных потребностей пациента может использоваться для комплексного подхода к вопросам коррекции зрения, учитывающего не только данные клинического обследования, но и индивидуальные зрительные потребности пациента при выполнении повседневных зрительных задач.

Заключение

Результаты исследования показали высокую потребность получения пациентами офтальмологической помощи в ККЗ (только в 24 ККЗ обращаемость пациентов с миопией за период с 2009 по 2011 гг. составила от 18% до 19% таковой во все медицинские учреждения по г. Москва).

Выявлен ряд нарушений процесса оказания офтальмологической помощи врачами-офтальмологами, ведущими прием пациентов в ККЗ: небрежное ведение медицинских карт амбулаторного больного 88% врачей; нарушение протоколов обследования пациента с миопией 93% врачей; пассивное отношение к назначению средства коррекции зрения 35% врачей; недостаточный объем динамического наблюдения за пациентами, использующими для коррекции зрения контактные линзы (в медицинских картах амбулаторного больного было зафиксировано только 14% от необходимого объема осмотров).

Доказана необходимость использования комплексного подхода к вопросам коррекции зрения, учитывающего не только данные клинического обследования, но и индивидуальные зрительные потребности пациента при выполнении повседневных зрительных задач, что может быть осуществлено с помощью опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента. На основании соответствия данных клинического обследования и тестирования пациентов были установлены нижние пороговые значения остроты зрения, которые необходимо учитывать при назначении средства коррекции зрения пациентам в возрасте от 18 до 40 лет с миопической рефракцией глаз (для каждого глаза в отдельности 0,7, для бинокулярной остроты зрения - 0,8). Применение опросника качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, при назначении средства коррекции зрения было использовано для совершенствования оказания офтальмологической помощи военнослужащим в учреждениях и подразделениях медицинской службы внутренних войск Российской Федерации.

Для повышения качества оказания офтальмологической помощи пациентам в ККЗ необходимо устранение нарушения преемственности нормативных актов, регулирующих деятельность ККЗ. Представляется целесообразным в подзаконных актах, регламентирующих исполнение Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", замены термина "медицинские организации" на "организации, осуществляющие медицинскую деятельность".

Руководителям ККЗ необходимо сформировать систему контроля ведения медицинских карт амбулаторного больного и соблюдения протоколов ведения пациентов врачами-офтальмологами. Кроме того, следует организовать динамическое наблюдение за пациентами, использующими для коррекции зрения контактные линзы. Данные рекомендации были успешно апробированы на базе ККЗ гг. Москвы, Казани и Ростова-на-Дону.

выводы

1. Кабинеты коррекции зрения как структурные подразделения немедицинских организаций не учтены в подзаконных нормативных правовых актах, регламентирующих исполнение Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. За период с 2009 по 2011 гг. обращаемость пациентов с миопией в 24 кабинета коррекции зрения составила от 18% до 19% от таковой во все медицинские учреждения по г. Москва. В кабинетах коррекции зрения пациентам оказывается преимущественно специализированная часть офтальмологической помощи — коррекция нарушений рефракции глаз (98% обращений пациентов). Основную часть обратившихся пациентов составляют пациенты с миопической рефракцией глаз (67%), большинством из которых являются женщины (69%) в возрасте от 21 до 60 лет (88%), использующие для коррекции зрения контактные линзы (71%).

3. Выявлены нарушения процесса оказания офтальмологической помощи врачами-офтальмологами, ведущими прием пациентов в кабинетах коррекции зрения: небрежное ведение медицинских карт амбулаторного больного 88% врачей; нарушения протоколов ведения пациента с миопией 93% врачей; пассивное отношение к назначению средства коррекции зрения 35% врачей; динамическое наблюдение за пациентами, использующими для коррекции зрения контактные линзы, ведется в 14% необходимых случаев.

4. Опросник качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, может использоваться как дополнительное обоснование полноты и метода коррекции зрения в соответствии со зрительными потребностями пациента. Опросник позволил выявить пороговые значения остроты зрения, которые необходимо учитывать при назначении средства коррекции зрения пациентам в возрасте от 18 до 40 лет с миопической рефракцией глаз (для каждого глаза в отдельности 0,7, для бинокулярной остроты зрения - 0,8).

5. Разработаны и внедрены практические рекомендации по

совершенствованию качества оказания офтальмологической помощи, направленные на повышение ответственности врачей за ведение медицинских карт амбулаторного больного, усиление контроля соблюдения протокола обследования пациентов, использование обоснованного подхода к назначению средства коррекции зрения с учетом выявленных пороговых значений корригированной остроты зрения.

Практические рекомендации

I. Привести терминологию подзаконных нормативных правовых актов в соответствие с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" введя термин "организации, осуществляющие медицинскую деятельность " вместо термина "медицинские организации".

II. Руководителям немедицинских организаций, осуществляющих наряду с основной (уставной) деятельностью, медицинскую деятельность необходимо:

1. Усилить контроль ведения врачами-офтальмологами медицинских карт амбулаторного больного установленного образца (учетная форма 025/у) и соблюдения протоколов обследования пациентов;

2. Организовать динамическое наблюдение за пациентами, использующими для коррекции зрения контактные линзы;

3. Обязать врачей при невозможности полной коррекции зрения пациента в возрасте от 18 до 40 лет с миопической рефракцией глаз не опускаться ниже пороговых значений остроты зрения (0,7 для каждого глаза в отдельности и 0,8 - бинокулярно);

4. Внедрять в клиническую работу опросник качества жизни, обусловленного зрительными потребностями пациента, для назначения адекватной коррекции зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Черепахина М. А. Адаптация опросника NEI-VFQ-25 для определения качества жизни взрослых русскоязычных пациентов с аномалиями рефракции глаза / Гуревич К. Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М. А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2011. — Том 10. - № 3. — с. 474-479.

2. Черепахина М.А. Зависимость качества жизни, обусловленного зрением, от уровня зрительной нагрузки пациентов с миопией./ Гуревич К.Г., Рыбакова Е.Г., Черепахина М.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Качество жизни: медико-социальные аспекты". Пермь, 8-9 июня 2011. С. 123-125.

3. Черепахина М. А. Методы измерения качества жизни в офтальмологии / Гуревич К. Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М. А. // XXXIX Огаревские чтения: Материалы научной конференции Мордовского Государственного Университета им. Н. П. Огарева, 07.12.2010. - Саранск, 2011.-С. 178- 183.

4. Черепахина М. А. Методы измерения качества жизни в офтальмологии / Гуревич К. Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М. А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Том 9. - № 4. — с. 837 — 842.

5. Черепахина М. А. Качество жизни при миопии / Рыбакова Е. Г., Гуревич К. Г., Черепахина М. А. // Российская Педиатрическая Офтальмология. -2011. - №1. - с.53 — 56.

6. Черепахина М. А. Влияние средства коррекции зрения на качество жизни пациента с миопией / Черепахина М. А., Гуревич К. Г., Рыбакова Е. Г. // X Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов / Российский Государственный Медицинский Университет. — Москва, 2011. — С. 419 — 422.

7. Черепахина М. А. Исследование отношения к качеству зрения пациентов с миопией / Черепахина М. А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Том 11. - № 1. — с. 280 — 283.

8. Черепахина М. А. Зависимость качества жизни от степени близорукости у взрослых пациентов, корригированных очками и контактными линзами / Черепахина М. А. // Избранные труды "XXXIII итоговой конференции молодых ученых Московского государственного стоматологического университета" / Врач Скорой помощи. - 2011. - № 9. - с. 108 - 109.

9. Черепахина М. А. Зависимость качества жизни пациентов с миопией от степени миопии и средства коррекции зрения / Черепахина М. А., Гуревич К. Г., Рыбакова Е. Г. // РМЖ. Клиническая офтальмология. Заболевания глазного дна. - 2012. - № 2. - с. 70 - 74.

10.Черепахина М. А. Использование критериев качества жизни в современной медицине / Гуревич К. Г., Фабрикант Е.Г., Черепахина М. А. // Сестринское дело.-2013. -№1 (116). - с. 15-18.

11.Черепахина М. А. Качество жизни / Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / Гуревич К. Г., Черепахина М. А.; под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г. - М.: "Перо", 2012. - с. 73-85.

12.Черепахина М. А. Профилактика заболеваний глаз / Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / Черепахина М. А.; под редакцией Ющука Н.Д., Маева И.В., Гуревича К.Г.-М.: "Перо", 2012.-с. 364-369.

Объём 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1411139 Подписано в печать 14 ноября 2013 г.

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001 Адрес: 105066, г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. http://www.onlinecopy.ru