Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств на основе применения эсциталопрама и иммунофана

ЛЯЛИНА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ОСНОВЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭСЦИТАЛОПРАМА И ИМУНОФАНА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0031В1850

Курск-2007

003161850

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Резников Константин Михайлович Ширяев Олег Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Филиппенко Николай Григорьевич Малыгин Владимир Леонидович

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт фармакологии РАМН им В В Закусова

Защита состоится 2007г в "^"^"часов на заседании диссертационно-

го совета К 208.039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета / Пашин Е.Н.

Общая характеристика Актуальность. В настоящее время распространенность депрессии в популяции оценивается от 3 до 6%, причем около 1 % депрессий диагностируется первично (Мосолов С H, Костюкова Е Г., 2002) Риск этого заболевания в течение жизни составляет около 20% (Costa е Silva JA., 1993) По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США до 25% женщин и 7-12% мужчин, хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод Смертность среди больных депрессией мало уступает смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 15% таких лиц совершают суицид (Мосолов С H, Костюкова H Г , 2002) По существующим прогнозам к 2020 году депрессия выйдет на второе место среди причин нетрудоспособности (Kupfer D , 1999) Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска средств и способов профилактики и лечения депрессивных состояний

Несмотря на значительный прогресс тимоаналептической терапии, по-прежнему не существует лекарственных средств, удовлетворяющих всем требованиям к препарату, обладающему антидепрессивным и противотревожным действием Начало достижения лечебного эффекта современной антидепрессивной терапии в среднем составляет как минимум 2 недели (Stassenet N. al, 1993, Benkert О et al., 1996) При лечении даже самыми современными препаратами у 20-50% больных эффект не достигается (Laux, 1994) При длительной терапии трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина рецидивы в первый год терапии возникают у 10-20% пациентов (Hirchfeld X, 1994) С фармакологических позиций для применения медикаментозных средств оптимальной представляется информация, характеризующаяся симптомы тревожного расстройства,молекулярные и патофизиологические механизмы заболевания С другой стороны, необходимо наличие ряда лекарственных средств, фармакологические свойства которых были бы адекватны патогенезу болезни (Середенин С В , 2007) Несмотря на то, что, на основании материалов программы КОМПАС (10541 пациент), сделан вывод о назначении антидепрессантов только 9% больных депрессиями в общемедицинской сети (Дробижев M Ю, 2007), психофармакотерапия депрессий остается главным методом лечения и продолжает интенсивно развиваться

Несмотря на то, что в прошлом существовало мнение об отсутствии в ЦНС антиген-презентирующих клеток, в настоящее время установлено наличие в ней иммунологической системы, представленной макрофагами и микроглией, способными экспрессировать антигены главного комплекса гистиосовместимости (Виноградова О О., 2000, Thomas W Е 1992). Вместе с тем, как считает Г H Крыжанов-ский (1999), иммунный дефект можно найти при всех формах неврологических и психических заболеваний Нарушения иммунного статуса имеют причинно-следственные связи при депрессии и деменции (Арушанян Э Б. и др., 2003, Морозов Г В и др , 2005, Haack M et al, 1999, Leonard В Е , 2001 Эти данные предопределяют возможность использования иммунотропных средств при тревожных и депрессивных состояниях. Актуальной задаче комбинированного применения антидепрессантов и иммунотропных средств посвящено настоящее исследование

Цель исследования: обосновать в клинических условиях комбинированное применение эсциталопрама и имунофана для лечения тревожно-депрессивных состояний

Задачи исследования: 1. Исследовать клиническую эффективность амитриптилина и его комбинации с имунофаном при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 2 Изучить клиническую эффективность применения эсциталопрама и его комбинации с имунофаном на фоне стандартной психофармакотерапии при тревожно-депрессивных расстройствах

3. Установить особенности антидепрессивного спектра действия и влияния на иммунную систему пациентов эсциталопрама и его комбинации с имунофаном

4 Проанализировать механизмы повышения эффективности лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при включении в программу лечения имунофана.

5 Подготовить научно-практические рекомендации по оптимизации лечебного процесса тревожно-депрессивных состояний использованием эсциталопрама и имунофана

Научная новизна результатов и положений, полученных в диссертации

Впервые проведено открытое, рандомизированное, сравнительное нейрофар-макологическое исследование лечебных эффектов эсциталопрама, имунофана и их комбинации у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями Получены ранее неизвестные данные об изменении некоторых параметров иммунологического статуса при введении эсциталопрама и основные выявлены элементы его спектра антидепрессивного действия (влияние на процессы возбуждения, заторможенности и тревоги) Выяснены особенности влияния проводимого лечения на скорость редукции психопатологической симптоматики в соответствии с показателями Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы Гамильтона и шкалы Монтгомери-Асберг. Впервые установлены некоторые особенности влияния имунофана на формирование антидепрессивных эффектов амитриптилина и эсциталопрама и новые возможности повышения эффективности лечения тревожно-депрессивных расстройств на основе использования иммуномодулятора имунофана в комбинации с СИОЗС эсциталопрамом

Практическая значимость и результаты внедрения

Разработанный подход позволит оптимизировать процессы лечения больных тревожно-депрессивными расстройствами. Новые знания, полученные в исследовании, могут быть реальным дополнением соответствующих разделов учебных курсов фармакологии и психиатрии На основании полученных данных изданы научно-практические рекомендации- «Применение эсциталопрама и имунофана при лечении тревожно-депрессивных расстройств»

Основные положения работы используются в лечебном процессе ГУЗ «Воронежский психоневрологический диспансер», ГУЗ «Воронежская областная клиническая психиатрическая больница» и ГУЗ «Липецкая областная психоневрологическая больница №1»,а также в учебном процессе на кафедрах фармакологии и психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко, Волгоградского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тревожно-депрессивные расстройства сопровождаются существенным ухудшением качества жизни пациентов, высоким уровнем выраженности психопатологической симптоматики, нарушением иммунологических показателей Т-системы иммунитета В клинических условиях амитриптилин улучшает качество жизни пациентов, вызывает не полную редукцию тревожно-депрессивных расстройств, без существенного изменения иммунного статуса

2 Применение имунофана повышает эффективность лечебного действия амит-риптилина, способствуя снижению выраженности психопатологических показателей, улучшению иммунного статуса пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, способствует повышению показателей качества жизни

3 Эсциталопрам более эффективен, чем амитриптилин, при лечении тревожно-депрессивных состояний в результате ускорения и усиления редукции психопатологической симптоматики, что прослеживается по всем используемым шкалам и существенно повышает качество жизни пациентов В спектре его антидепрессивной активности ведущее место занимает уменьшение симптомов возбуждения, заторможенности и тревоги.

4 Наиболее полно устраняются показатели депрессивного симптомокомплекса при использовании эсциталопрама в комбинации с имунофаном для лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами Имунофан усиливает влияние эсциталопрама на процессы возбуждения и заторможенности, приводит к существенному улучшению иммунного статуса организма, способствует более полному восстановлению показателей качества жизни больных

Апробация работы Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах- Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006, 2007), 15-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Ялта-Гурзуф, 2007; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Ш съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им Н Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межкафедральной конференции кафедр психиатрии, фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко (Воронеж, 2007) Публикации результатов исследования Основные материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, включая публикации в соответствии с перечнем ВАК Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы- введение, обзор литературы, описание материалов и методов Исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, научно-

практические рекомендации, список литературы, содержащий 205 источников, их них 111 отечественных и 94 зарубежных, а также приложение Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и содержит 39 таблиц.

Тема диссертации является составной частью плана научно-исследовательской работы ВГМА и утверждена на заседании Ученого Совета академии Номер Государственной регистрации 01.200.202 001 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В диссертационном исследовании представлены результаты изучения выборки больных, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Липецкая областная психоневрологическая больница №1»

При проведении исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г и 52-й Генеральной ассамблеей BMA, Эдинбург, Шотландия (Великобритания), октябрь 2000г; в Лиссабонской Декларации о правах пациентов, принятой 34-й Всемирной медицинской ассамблеей, Лиссабон (Португалия), сентрябрь/октябрь 1981 г.; в разделе V Кодекса врачебной этики, одобренного II(XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей (07 06.1997г ) От каждого пациента было получено информированное согласие

Критерии отбора диагностирование патологического состояния у женщин по МКБ-10 (F32, F32 0Х; F32 1х; F32 2, F32 9, F33, F41.2); информированное согласие на участие в исследовании, возраст от 18 до 60 лет, сумма баллов по шкале Гамильтона не менее 20,0 Из исследования исключались пациенты, имевшие в анамнезе диагнозы дистимии, циклотимии, биполярного расстройства, шизофрении, а также женщины имевшие терапию ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия, включая применение СИОЗС в прошлом Неприемлемыми для включения в исследование являлись также документально подтвержденные - сведения о наличии случаев развития большого депрессивного эпизода, ассоциированного с эндокринным заболеванием; документальные сведения о злоупотреблении или зависимости от каких-либо субстанций, наличие тяжелых желудочно-кишечных заболеваний, клинически значимых некомпенсированных заболеваний почек и печени, которые могут влиять на фармакокинетику препаратов; данные о наличии судорожных припадков или травм мозга в течение последних двух лет, клинически достоверные случаи нарушения гемопоэза, респираторных и опухолевых заболеваний. В соответствии с Хельсинской декларацией, пациенты имели право прекратить свое участие в исследовании в любое время независимо от причины

Для изучения эффективности терапии женщин с тревожно-депрессивными расстройствами была проведена простая открытая рандомизация объектов исследования в следующем составе: общее количество женщин - 79 человек Средний возраст женщин 20,0 - 60,0 лет Длительность заболеваний в среднем 1,75 (0,5-3,0) лет, количество поступлений в среднем 2,61 в год Пациенты с применением таблицы случайных чисел были распределены на 4 группы 1-я группа сравнения (Ам) - 23 человека, средний возраст 45,14 лет Пациенты получали стандартную психофармакотерапию, включающую витаминные препараты, транквилизаторы, седа-тивные средства и препарат сравнения - амитриптилин (100 мурут), 2-я группа ос-

новная (Am + Им) - 16 человек, средний возраст 47,4 лет Пациенты помимо указанной терапии, получали имунофан (в/м - 0,05 мг/сут через день, циклами по 5 дней), 3-я группа основная (Эсц ) - 20 человек, средний возраст 38,25 лет Пациенты получали стандартную психофармакотерапию и исследуемый препарат — эсци-талопрам (10 мг/сут); 4-я группа основная (Эсц + Им.) — 20 человек, средний возраст 42, 54 года Пациенты получали препараты, как и в 3-ей группе + имунофан (0,05 мг/сут через день, циклами по 5 дней).

В работе использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы Клинико-психопатологический метод включал в себя сбор анамнестических данных, описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамики в процессе терапии на протяжении 4-х недель Экспериментально-психологические методы включали исследование по стандартизированным шкалам Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S.,1983), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton М., 1967), Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery S А, Asberg М., 1979), опросник SF-36 (Ware J Е , Snow К К, Kosinski V., Gandek В., 1993)

Для оценки иммунного статуса использовались следующие методы 1. Оценка популяции Т лимфоцитов (CD3), а также субпопуляций Т-хелперы/индукторы (CD4) и Т-супрессоры/цитотоксические (CD8) с помощью моноклональных антител (фирма «Сорбент») в цитотоксическом тесте 2 Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G проводили методом турбодиметриче-ского анализа с помощью наборов ЗАО «НПО СИНТЭКО» 3 Концентрацию ЦИК определяли методом преципитации с полиэтиленгликолем — 6000, (ПЭГ) по Digeon (1977) Для оценки качества жизни пациенток до и после лечения нами использован опросник SF-36 (Ware J.E, Snow К К, Kosinski V , Gandek В., 1993) Оценка клинической эффективности терапии регистрировалась перед началом лечения, а также на 15 и 30 сутки

Использование в нашей работе количественных тестовых методик, характеризующих психопатологические характеристики пациентов, обосновывает необходимость математического подхода оценки полученных данных Парный двухвыбо-рочный t-тест Стьюдента используется для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных, когда имеется естественная парность наблюдений в выборках В других случаях использовался ненараметрический Т критерий Вилькок-сона (Е В Гублер, А А Генкин, 1973; В. Ю Урбах, 1975; Р X Хафизьянова с со-авт, 2006, F Wilcoxon, 1945) Для изучения связи между изучаемыми показателями применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции г и последующим установлением его значимости по критерию t (Иванов Ю И, 1990) Обработка материала и представление результатов проводились на ПЭВМ класса Pentium III с помощью пакета статистического анализа SPSS и электронной таблицы Excel 7 в операционной среде Windows

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Влияние имунофана на терапевтическую эффективность стандартной психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств

Был проведен сравнительный анализ пациенток 2-х групп- пациентам 1-ой группы (п=23) внутрь назначался амитриптилин 100 мг/сут; 2-ой -(п=16) - амит-

риптилин, в указанной дозе, и имунофан в дозе 0,05 мг/сут в форме 0,005% раствора для в/м инъекций, через день, циклами по 5 дней

Выраженность симптомов по Госпитальной шкале представлена на таблице 1 Таблица 1 Выраженность симптомов в баллах (М±т) по Госпитальной шкале (HADS) при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами амит-

Показатели До леч 15 сут 30 сут

1 Я испытываю напряженность, мне не по себе(А) 2,26±0,16 1,17±0,16** 0,91±0,17**

2 То, что приносило удовлетворение, и сейчас то же (Д) 2,39±0,12 1,57±0,14** 1,00±0,17**

3 Я испытываю страх, кажется, что-то ужасное может быть (А) 2,00±0,Ь1 1,09±0,12** 0,83±0,15**

4.Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином смешное (Д) 2,17±0,16 1,43±0,16** 1,13±0,17**

5 Беспокойные мысли крутятся у меня в голове (А) 2,09±0,14 1,48±0,15** 0,74±0,16**

6 Я испытываю бодрость (Д) 2,04±0,17 1,65±0,15 1,09±0,15**

7 Я легко могу сесть и расслабиться (А) 2,30±0,15 1,57±0,18** 0,87±0,11**

8.Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно (Д) 1,74±0,21 1,39±0,15 0,96±0,12**

9 Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь (А) 2,04±0,13 1,22±0,13** 0,83±0,16**

10 Я не слежу за своей внешностью (Д) 1,43±0,15 0,91±0,09** 0,74±0,11**

11 Я испытываю неусидчивость словно мне нужно двигаться (А) 1,22±0,18 0,96±0,15 0,74±0,11*

12 Я считаю, что мои дела могут принести мне чувство уд-я (Д) 1,83±0,14 1,22±0,15** 0,96±0,13**

13 У меня бывает внезапное чувство паники (А) 1,17±0,14 0,87±0,11 0,39±0,12**

14 Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио-или телепередачи (Д) 1,83±0,16 0,87±0,16** 0,65±0,12**

Сумма — А 13,09±0,49 8,35±0,66** 5,30±0,69**

Сумма - Д 13,43±0,65 9,04±0,68** 6,52±0,74**

* — р<0,05, ** — р<0,01

Оказалось, что через 2 недели лечения сумма баллов симптомов тревоги снижается на 36% (р<0,01), а депрессии на 33% (р<0,01), а на 30-е сутки лечения соответственно на 59,5% (р<0,01) и 51% (р<0,01) Более всего в этот срок лечения снижены такие симптомы тревоги как 5-й — «беспокойные мысли» на 64,6% (р<0,01) и 13-й - «чувство паники» на 66,7% (р<0,01) и симптомы депрессии, соответственно 7-й - «легко могу сесть и расслабиться» на 62,2% (р<0,01) и 14-й - «могу получить удовольствие от книги или телепередачи» на 64,5% (р<0,01) Менее всего, только на 39,3% (р<0,05) снижен 9-й симптом в баллах, характеризующий тревогу - «испытываю внутреннее напряжение» Эти данные свидетельствуют о

том, что применение амитриптилина дает достаточный терапевтический эффект, но полностью не устраняет ни одного симптома, характеризующего, как тревогу, так и депрессию Для уточнения проявления этих лечебных эффектов проведён анализ изменений показателей шкалы Гамильтона для оценки депрессии (ШЖЗ), которые также констатируют уменьшение суммы баллов симптомов соответственно на 37,6% (р<0,01) и 53,8% (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что депрессивная симптоматика по данным шкалы Гамильтона снижается на 15 сутки по 14 показателям, а на 30-е по 15 Для уточнения возможности влияния амитриптилина на динамику изменения компонентов тревоги и депрессии нами проведен анализ показателей шкалы Монтгомери-Асберг Сумма баллов по этой шкале уменьшается как на 15-е (на 36,0%, при р<0,01), так и на 30-е сутки лечения (на 52,9%, при р<0,01)

Анализ всех показателей психометрических шкал показывает, что амитрип-тилин не в полной мере снижает психопатологическую симптоматику пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами даже к 30 суткам лечения Учитывая важность в патогенезе депрессий и тревоги иммунологических изменений и для обоснования возможного применения иммуномодулятора нами проанализированы некоторые показатели иммунного статуса организма пациентов, леченых с применением амитриптилина (таблица 2)

Таблица 2

Некоторые показатели иммунитета при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами амитриптилином (п=23)_;

Показатели иммунитета М±т

ДО 1 дао

CD3 (в 1 мкл) 1106,00±62,93 1249,33±77,72*

CD4 (в 1 мкл) 426,33±20,43 576,33±34,49**

CD8 (в 1 мкл 326,33±15,33 386,07±18,66

CD4/CD8 1,31±0,04 1,51±0,08*

Ig А (г/л) 1,61±0,15 1,83±0,14

Ig М (г/л) 1,70±0,12 2,01±0,08

IgG (г/л) 10,24±0,90 11,02±0,57

ЦИКед 192,47±5,83 179,67±6,87*

* -р<0,05, ** — р<0,01

Применение амитриптилина с лечебной целью к 30 суткам изменяет лишь 50% исследованных показателей иммунитета на 12,96% (р<0,05) увеличивается количество Т-лимфоцитов, на 35,18% (р<0,01) - Т-хелперов, а их соотношение увеличивается на 15,27% (р<0,05), количество циркулирующих комплексов снижается всего на 6,6% (р<0,05) На основании этих данных можно говорить о том, что амитриптилин практически не вмешивается в иммунные процессы организма. Это обосновывает применение иммуномодулятора для возможного повышения эффективности лечения тревожно-депрессивных расстройств

С целью выяснения конечного общего лечебного эффекта амитриптилина нами исследованы показатели качества жизни пациентов этой группы Материалы этой части работы представлены в таблице 3

Таблица 3

Показатели (M±m) качества жизни (баллы) пациентов (п=23) с тревожно_депрессивными расстройствами при лечении амитриптилином_

Показатели До лечения 30 сутки бмес

PF 35,33±1,24 81,33±2,51** 94,50±2,52**

RP 0,00±0,00 0,00±0,00 65,00±11,30**

RE 0,00±0,00 0,00±0,00 56,67±13,19**

SF 23,33±1,67 34,17±2,58** 65,00±2,50**

ВР 43,07±3,12 63,20±2,40** 79,60±2,63**

VT 1,67±0,80 25,67±0,83** 40,00±1,67**

МН 7,20±1,05 42,13±1,34** 45,60±2,40**

GH 28,33±1,80 41,33±1,24** 44,60±2,58**

* - р<0,05, ** — р<0,01

Качество жизни пациентов до начала лечения характеризуется низкими цифрами всех 8 показателей, из которых 2: ЯР - влияние физического состояния на ролевое функционирование и КЕ - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование трудно определить даже после 30-дневного лечения. После 6 месячного амбулаторного лечения амитриптилином они соответственно составляют 65,0 и 56,7 баллов, что несколько больше 50% от нормы Показатель физического функционирования (ТТ) к 30 суткам увеличивается на 130,2% (р<0,01), а через 6 месяцев амбулаторного лечения достигает 94,5 баллов, что практически означает нормализацию (норма- 100 баллов) Показатель социального функционирования (ББ) на 30-е сутки увеличивается на 46,5% (р<0,01), а через 6 месяцев на 178,6% (р<0,01) Показатель интенсивности боли (ВР) на 30-е сутки лечения возрастает на 46,7% (р<0,01), а через 6 месяцев амбулаторного лечения на 84,8% (р<0,01) Более всего возрастают при лечении показатели жизнеспособности (\ГГ) и самооценки психического здоровья (МН), которые увеличиваются соответственно на 30 сутки в 15,4 раза (р<0,01) и в 5,8 раз (р<0,01) и через 6 месяцев в 23,9 раза (р<0,01) и в 6,3 раза (р<0,01). В целом показатель общего состояния здоровья (вН) на 30-е сутки лечения увеличивается 45,9% (р<0,01), а через 6 месяцев амбулаторного лечения на 57,4% (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о том, что лечение амитриптилином больше всего положительно влияет на процессы жизнеспособности и психическое здоровье, которые, тем не менее, не достигают уровня здорового человека ни на 30-е сутки лечения, ни через 6 месяцев амбулаторного лечения

Полученные результаты дают основание для проведения следующей серии наблюдений с включением в программу лечения иммуномодулятора имунофана (таблица 4)

Суммарное количество баллов симптомов, характеризующих тревогу снижено на 15-е сутки на 39,6% (р<0,01), а на 30-е сутки лечения на 59,9% (р<0,01), такой же показатель, характеризующий депрессию соответственно снижен на 37,5% (р<0,01) и на 60Д% (р<0,01) Более всего снижены на 15-е сутки такие симптомы тревоги, как 3-й (на 72% при р<0,01), 9-й (на 45,8% при р<0,01) и 13-й ( на 49,6% при р<0,05) и такие симптомы депрессии , как 14-й (на 59,6% при р<0,01), 10-й (на 44,5% при р<0,01) и 2-й (на 42,6% при р<0,01) Все остальные симптомы снижены в меньшей степени. 30-е сутки лечения характеризуются редукцией всех симпто-

мов заболевания более чем на 50%, за исключением 7-го симптома тревоги, который уменьшен на 47,1% (р<0,01) и 12-го симптома депрессии, сниженного на 42,9% 0X0,01)

Таблица 4

Выраженность симптомов (М±т) в баллах по Госпитальной шкале (HADS) при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами амитриптили-

ном в комбинации с имунофаном (п=16)

Показатели До леч. 15 сут 30 сут

1 а 2,13±0,15 1,50±0,13* 0,63±0,13**

2 д 2,50±0,13 1,44±0,13** 1,00±0,00**

За 2,00±0,13 0,56±0,16** 0,63±0,13**

4д 1,88±0,15 1,50±0,13 0,87±0,09**

5а 2,25±0,11 1,56±0,20* 1,00±0,18**

6д 2,25±0,14 1,56±0,16** 0,87±0,09**

7а 2,25±0,17 1,63±0,18* 1,19±0,14**

8д 2,06±0,11 1,38±0,13** 0,69±0,12**

9а 2,19±0,21 1,19±0,10** 0,87±0,09**

Юд 1,81±0,19 1,00±0,13** 0,81±0,14**

11а 1,50±0,18 1,13±0,09 0,63±0,13**

12д 1,75±0,11 1,13±0,20** 1,00±0ДЗ** -

13а 1,25±0,21 0,63±0,20* 0,50±0,13*

14д 1,56±0,13 0,63±0,18** 0,25±0,11**

Сумма а 13,56±0,39 8,19±0,65** 5,44±0,41**

Сумма д 13,81±0,44 8,63±0,41** 5,50±0,27**

* — р<0,05, ** — р<0,01

Эти данные показывают, что введение в схему лечения имунофана несколько усиливает лечебные свойства амитриптилина, хотя и на 30-е сутки лечения нет симптомов, которые бы полностью отсутствовали у всех больных. Для более полной характеристики эффектов комбинированного действия амитриптилина и имунофана были проанализированы количественные характеристики психопатологических симптомов по шкале Гамильтона. Сумма баллов симптомов шкалы Гамильтона при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами амитрип-тилином в комбинации с имунофаном на 15-е сутки снижается на 34,3% (р<0,01), а на 30-е — на 56,4% (р<0,01), те лечебный эффект на протяжении 30-ти суток нарастает Этот эффект подтверждён и показателями шкалы Монтгомери -Асберг

Анализ изменений некоторых показателей иммунитета при включении в программу лечения иммуномодулятора можно провести по данным таблицы 5

Включение имунофана в программу лечения тревожно депрессивных расстройств амитриптилином привело к существенному повышению количества Т-хелперов без изменения соотношения С04/С08 к 30-ым суткам лечения Обращает на себя внимание увеличение на 34,8% (р<0,01) количества иммуноглобулина А, который достигает уровня здоровых людей и снижение количества циркулирующих комплексов на 13,8% (р<0,01), что также свидетельству«? »нормализации этого показателя Таким образом, имунофан оказывает регулирукзд^ действие на из-

менённый иммунный статус организма при тревожно-депрессивных состояниях, леченых амитриптилином

Таблица 5

Некоторые показатели иммунитета при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами амитриптилином в комбинации с имунофаном

(п=1б)______

Показатели иммунитета М±ш

до ДЗО

CD3 (в 1мкл) 1107,38±34,34 1243,67±75,25

CD4 (в 1мкл) 426,50±9,67 1057,33±56,75**

CD8 (в 1мкл) 326,00±7,30 361,67±14,23

CD4/CD8 1,35±0,04 1,58±0,07

Ig А (г/л) 1,58±0,08 2,13±0,10**

Ig М (г/л) 1,48±0,07 1,37±0,15

IgG (г/л) 10,37±0,40 10,33 ±0,56

ЦИК(ед) 189,23±5,83 163,07±4,23*

* — р<0,05, ** — р<0,01

Завершающим этапом этого исследования является анализ изменений качества жизни пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при лечении амитриптилином в комбинации с имунофаном

Материалы этой части работы представлены в таблице 6

Таблица 6

Показатели (М±т) качества жизни (баллы) пациентов (п=16) с тревожно-депрессивными расстройствами при лечении амитриптилином в комбинации с

Показатели До лечения 30 сутки 6 месяцев

PF 41,88±2,30 90,00±3,66* 95,00±2,83**

RP 0,00±0,00 0,00±0,00 71,88±14,51**

RE 0,00±0,00 12,50±6,10* 79,17±14,00**

SF 23,44±2,83 39,06±3,69** 71,88±4,57**

BP 41,75±2,81 63,50±2,95** 93,50±4,26**

VT 0,00±0,00 25,63±3,05 48,13±2,98

МН 3,00±1,00 38,00±2,27** 50,00±3,02**

GH 35,63±1,75 41,88±2,30* 49,25±2,65**

* — р<0,05, ** — р<0,01

Эти сведения позволяют говорить о том, что введение в процесс лечения имунофана способствует существенному повышению показателей качества жизни пациентов, чем в группе пациентов, где этот препарат не применялся Включение в программу лечения имунофана в основном усиливает лечебный эффект амитрип-тилина, но полностью устранить психопатологическую симптоматику не удаётся даже к ЗСЦьш суткам наблюдения Это даёт возможность рекомендовать поиск более элективного антидепрессанта и продолжать лечение в амбулаторных условиях.

2.Влияние имунофана на терапевтическую эффективность эсциталопрама (ципралекса) при тревожно-депрессивных расстройствах

Данное исследование проведено на 40 пациентках, которые были распределены на 2 группы по 20 человек 1-ой группе больных назначался СИОЗС эсцита-лопрам (ципралекс) внутрь в дозе 10 мг/сут в течение всего периода нахождения в стационаре и после выписки, пациентам 2-ой группы назначался эсциталопрам (ципралекс) в той же дозе и иммуномодулятор имунофан в/м по 0,05 мг/сут в виде 0,005% раствора, через день, циклами по 5 дней Изменения психопатологической симптоматики представлены на таблице 7

Таблица 7

Выраженность симптомов в баллах (М±ш) по Госпитальной шкале (HADS) при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами эсциталопра-

мом (п=20)

№ симптома До лечения 15 сутки 30 сутки

1 а 2,25±0Д4 1,45±0Д4** 0,75±0Д0**

2 д 2,20±0,16 1,70±0,11* 1,00±0,00**

За 1,90±0,18 0,95±0,11** 0,30±0,11**

4д 2,05±0,14 1,30±0,11** 0,70±0,11**

5а 2,30±0,15 1,75±0,10** 0,75±0,12**

6д 1,95±0,15 1,25±0Д0** 1,00±0,00**

7а 2,10±0,12 1,45±0,15** 0,95±0,09**

8д 2,00±0,18 1,30±0Д1** 0,60±0Д1**

9а 2,25±0,12 1,55±0,14** 0,80±0,09**

Юд 1,45±0,11 1,00±0,07* 0,55±0,11**

11а 1,65±0,18 0,95±0,09** 0,60±0,11**

12д 2,20±0,14 1,20±0Д2** 0,65±0,11**

13а 1,60±0,17 0,80±0Д2** 0,10±0,07**

14д 1,90±0,16 0,90±0,07** 0,50±0,11**

Сумма а 14,05±0,64 8,90±0,52** 4,25±0,29**

Сумма д 13,75±0,53 8,65±0,35** 5,00±0,32**

* — р<0,05, ** - р<0,01

На, 15 сутки лечения суммарный показатель тревоги снижается на 36,6% (р<0,01), а на 30-е на 69,8% (р<0,01) Приблизительно в такой же степени снижается и суммарный показатель депрессии, соответственно на 37,1% (р<0,01) и 63,6% (р<0,01) Следовательно, эсциталопрам является более эффективным средством при тревожно-депрессивных расстройствах, чем амитриптилин. Эсциталопрам оказывает выраженное антитревожное и антидепрессивное действие, которое усиливается в зависимости от длительности применения При анализе показателей шкалы Гамильтона установлено, что сумма баллов снижается на 15-е сутки лечения на 41,9% (р<0,01) и на 68,3% (р<0,01) на 30-е сутки лечения, т.е эти изменения совпадают с данными Госпитальной шкалы. Показатель «сумма симптомов» шкалы Монтгомери-Асберг свидетельствует & снижении психопатологической симптоматики на 15-е сутки на 40,3% (р<0,01) и на 65,2% (р<&,01) на 30-е, что демонстрирует хорошую динамику лечебного процесса

Анализ динамики всех показателей количественных шкал позволяет говорить о том, что СИОЗС эсциталопрам в дозе 10 мг/сут является более эффективным средством, чем амитриптилин при тревожно-депрессивных расстройствах

Сведений в научной литературе о возможности влияния эсциталопрама на иммунную систему нами не обнаружено, поэтому предстояло выяснить, в каких звеньях могут быть изменения Материалы представлены в таблице 8.

Таблица 8

Некоторые показатели иммунитета при лечении пациентов с тревожно-

депрессивными расстройствами эсциталопрамом (п=20)

Показатели иммунитета М±т

ДО дао

CD3 (в 1 мкл) 1091,53*69,95 1188,67*66,22*

CD4 (в 1 мкл) 422,00*14,85 515,00*21,89**

CD8 (в 1 мкл) 324,33±17,40 363,67*13,09*

CD4/CD8 1,30±0,04 1,42*0,04

Ig А (г/л) 1,68*0,15 2,18±0,21*

Ig М (г/л) 1,71±0,11 1,47±0,11

IgG (г/л) 10,31 ±0,62 11,98*0,90

ЦИК(ед) 193,20±4,95 173,80±6,29*

* - р<0,05, ** — р<0,01

Лечение эсциталопрамом приводит к увеличению Т-лимфоцитов на 8,9% (р<0,05), Т-хелперов на 22,04% (р<0,01), Т-супрессоров на 12,13% (р<0,05), при этом соотношение CD4/CD8 не изменилось Среди иммуноглобулинов произошло увеличение только JgA на 29,8% (р<0,05). На 30- сутки наблюдения также снизилось количество циркулирующих иммунных комплексов на 10,1% (р<0,05) Следовательно, применение антидепрессанта из группы СИОЗС в некоторой степени улучшает показатели иммунного статуса организма

Таблица 9

Показатели (М±т) качества жизни (баллы) пациентов (п=20) с тревожно_депрессивными расстройствами при лечении эсциталопрамом

Показатели

До лечения

ЗОсутки

бмесяцев

PF

38,33±1,80

92,33±1,18**

96,50±2,99**

RP

0,00±0,00

13,33*4,80

62,50*12,50

RE

0,00*0,00

11,11*4,20

50,00*11,39

SF

8,33*1,99

46,67*2,27**

80,00*2,76**

BP

29,93*2,17

66,53*1,78*

89,60*4,25**

VT

0,00*0,00

51,00*1,63

54,00*3,48

МН

4,00*0,87

57,87*1,55**

50,40*2,25**

GH

31,67*1,87

47,27*2,08**

58,10*3,51**

*—р<0,05, ** -р<0,01

В процессе лечения (таблица 9) практически восстанавливается к уровню здоровых лиц (100 баллов) такой показатель как РР - физическое функционирование. К 30-ым суткам лечения эсциталопрамом в 5,6 раза (р<0,01) возрастает социальное функционирование (БР), более чем в 2 раза ВР - показатель влияния боли на деятельность и в 14,5 раз — МН, характеризующий насфоение Общее состояние

здоровья показатель - GH увеличивается на 49,3% (р<0,01). Через 6 месяцев амбулаторного лечения все показатели качества жизни продолжают увеличиваться Эти данные свидетельствуют о том, что мощное влияние эсциталопрама на организм помимо существенного улучшения психического состояния, оказывает положительное действие на некоторые показатели иммунного статуса и в целом постепенно восстанавливает качество жизни пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами

Особый интерес в такой ситуации вызывает возможность повышения эффективности лечения эсциталопрамом назначением вместе с ним иммуномодулятора имунофана Для установления этой возможности проведена специальная серия исследований Выраженность изменений показателей психопатологической симптоматики представлены на таблице 10.

Таблица 10

Выраженность симптомов (М±ш) в баллах по Госпитальной шкале (HADS) при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами эсциталопра-

мом в комбинации с имунофаном (п—20)

№ симптомов До лечения 15 сутки 30 сутки

1 а 2,31±0,17 1,31±0,13** 0,69±0,13**

2 д 2,08±0,14 1,62±0,14* 0,77±0,12**

За 1,62±0,24 0,77±0,12* 0,23±0,12**

4д 1,85±0,15 1,31±0,13* 0,69±0,13**

5а 2,31±0,13 1,35±0,13** 0,69±0,13**

6д 2,15±0,10 1,08±0,08** 0,69±0,13**

7а 2,31±0,21 1,31±0,17* 0,69±0,13**

8д 2,00±0,16 1,08±0,14** 0,23±0,12**

9а 2,08±0,21 1,33±0Д1* 0,46±0,14**

10д 1,38±0,14 0,77±0,12* 0,92±0,08*

11а 0,92±0,14 0,92±0,08 0,15±0,10*

12д 2,00±0,16 0,77±0,12** 0,46±0,14**

13а 1,85±0,15 0,62±0,14* 0,15±0,10**

14д 2,10±0,14 0,85±0,10** 0,15±0,10**

Сумма а 13,38±0,42 7,54±0,33** 3,08±0,37**

Суммад 13,54±0,27 7,46±0,22** 3,92±0,42**

* — р<0,05, ** -р<0,01

Эти данные показывают, что балльная величина суммы баллов характеризующих тревогу уменьшается в 4,3 раза (р<0,01), а такой же показатель депрессии в 3,45 раза (р<0,01) Можно констатировать заметное усиление действия эсциталопрама имунофаном, тк при его самостоятельном применении эти цифры составляют соответственно 3,3 раза и 2,8 раза.

Следовательно, имунофан заметно усиливает действие эсциталопрама на выраженность тревоги и депрессии, что подтверждено и показателями шкалы Гамильтона и шкалы Монтгомери- Асберг

Анализ некоторых показателей иммунных процессов в организме в процессе лечения эсциталопрамом и имунофаном тревожно-депрессивных расстройств показал, что к 30-м суткам лечения ряд показателей иммунного статуса при тревож-

но-депрессивных состояниях улучшается Количество Т-лимфоцитов увеличивается в этих условиях на 17,6% (р<0,01), количество Т-хелперов - на 43,8 (р<0,01), что при неизмененной величине CD8 приводит к увеличению на 28,6% (р<0,05) соотношения CD4/CD8 Происходит также увеличение количества иммуноглобулинов-JgA на 52,8% (р<0,01) и JgM на 31,8% (р<0,05), но снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов на 82,4% (р<0,01). Следовательно, комбинированное применение антидепрессанта и иммуномодулятора приводит к определенным положительным изменениям в структуре Т-лимфоцитов, JgA и ЦИК, что возможно сказывается и на общем состоянии организма

Для установления возможности изменения качества жизни пациентов проведено специальное исследование Анализ полученных данных можно провести по таблице 11

Таблица 11

Показатели (М±т) качества жизни (баллы) пациентов (п=20) с тревожно-депрессивными расстройствами при лечении эсциталопрамом в комбинации с иму-

нофаном

Показатели До лечения 30 сутки 6 месяцев

PF 44,62±2,37 90,77±1,37** 95,45±2,56**

RP 0,00±0,00 21,15±6,84** 77,27±10,90**

RE 0,00±0,00 15,38±7,18* 63,64±11,42**

SF 20,19±1,76 56,73±2,69** 76,14±2,64**

BP 29,08±2,77 61,38±3,02** 92,91±3,66**

VT 2,31±0,72 41,92±1,84** 59,55±2,82**

мн 6,77±1,23 48,00±1,20** 57,82±2,37**

GH 31,15±1,29 51,23±1,41** 50,00±2,15**

* — р<0,05, ** -р<0,01

Эти показатели интенсивно повышаются, особенно через 6 месяцев лечения, т е комбинированное применение эсциталопрама и имунофана в большей степени, чем другие изученные воздействия, способствует повышению качества жизни пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами

3. Сравнительная характеристика различных режимов лечения тревож-но-деирессивных расстройств

Проведен сравнительный анализ эффективности различных схем лечения на основе суммарных характеристик балльной оценки психопатологической симптоматики Для реализации возможности сравнения показателей между разными количественными шкалами все данные были переведены в проценты относительно исходного уровня (до лечения)

Анализируя показатели количественной шкалы Гамильтона (рис.1), установлено, что лечение амитриптилином достаточно эффективное, о чём свидетельствует снижение суммы баллов в процентном отношении как на 15-е, так и на 30-е сутки лечения Применение амитриптилина в сочетании с имунофаном приводит к усилению антидепрессивного действия только на 30-е сутки, тогда как на 15, подобный эффект несколько снижен.

70 1-

НОРЭ, 15 сут. НОИв, 30 сут.

@ Ам. ■ Ам. + Им. □ Эсц. □ Эсц. + Им.

Рис.1 Сумма баллов (%) по количественной шкале Гамильтона при различных способах лечения тревожно-депрессивных расстройств

Эсциталопрам эффективнее амитриптилина вызывает редукцию симптоматики шкалы Гамильтона в оба срока наблюдения, с существенным нарастанием к 30-ым суткам. Этот эффект усиливается при включении в программу лечения СИ-ОЗС имунофана, особенно на 30-е сутки лечения.

Для выяснения особенностей изменения скорости редукции психопатологической симптоматики при различных подходах к лечению нами рассчитаны такие показатели путём деления разницы между предыдущим уровнем выраженности симптомов в баллах и последующим. Анализ изменения скоростных характеристик действия препаратов свидетельствует о том, что эсциталопрам самостоятельно и в комбинации с имунофаном более интенсивно снижает выраженность психопатологической симптоматики.

Рис. 2 Скорость редукции (баллов в день) при лечении тревожно-депрессивных расстройств в течение 4- недель (изменение суммы симптомов по Госпитальной шкале - А)

Анализ данных Госпитальной шкалы (рис. 2 и 3) показывает, что скорость снижения балльной выраженности суммы симптомов в течение первых 2-х недель лечения выше, чем в течение 3-4-й недель, при этом введение в программу лечения имунофана увеличивает этот показатель в основном в деление первых 2-х недель

лечения В большей степени такие изменения характерны для редукции симптомов тревоги.

Рис. 3. Скорость редукции (баллов в день) при лечении тревожно-депрессивных расстройств в течение 4- недель (изменение суммы симптомов по Госпитальной шкале — Д)

Обращает на себя внимание, что в соответствии с данными приведенными на рис 3 к 30 суткам скорость снижения балльной выраженности симптоматики при использовании комбинированного лечения не превышает скорости изменения этого показатели при самостоятельном введении препаратов

Таким образом, анализ изменения скоростных характеристик действия препаратов свидетельствует о том, что эсциталопрам самостоятельно и в комбинации с имунофаном более интенсивно снижает выраженность психопатологической симптоматики. Максимальное действие препаратов происходит в первые 2 недели лечения.

Для уточнения спектра действия эксциталопрама мы рассчитали, исходя из данных шкалы Гамильтона, выраженность в % показателей симптомов заторможенности, возбуждения и тревоги и на их основе были выведены коэффициенты (т/з) тревога/заторможенность и (в/з) возбуждение/заторможенность На основании этих данных можно считать, что эсциталопрам более всего уменьшает явления возбуждения, затем заторможенности, и затем тревоги Имунофан на 15-е и 30-е сутки лечения приводит к увеличению коэффициента в/з, что связано с одновременным одинаковым уменьшением показателей заторможенности и возбуждения на 85% Следовательно, включение в лечение имунофана усиливает действие СИ-ОЗС на процессы заторможенности и возбуждения.

Представляет интерес и сравнительная характеристика изменений показателей иммунной системы при различных вариантах лечения тревожно-депрессивных расстройств. Эти данные в процентном соотношении с исходным уровнем представлены на рис.4 и 5

Применение с лечебной целью амитриптилина вызывает достоверное увеличение 3-х показателей (СБЗ, СБ4, СБ4/С08) и уменьшение одного (ЦИК). Совместное действие амитриптилина и имунофана более чем в 2 раза увеличивает СБ4, в 1,5 раза количество ^А, снижает на 12,7% ЦИК.

CD3

- Исх. —Am

— Am + ИМ

IgA

Рис 4 Некоторые показатели иммунной системы пациентов (%) на 30-е сутки лечения амитриптилином и амитриптилином в комбинации с имунофаном

Оказалось, что применение эсциталопрама увеличивает такие показатели как CD3, CD4, CD8, JgA, но снижает количество ЦИК При комбинированном применении СИОЗС и иммуномодулятора в процесс вовлекаются 6 изучаемых показателей 5 из них повышаются, а (ЦИК) - снижается

Рис. 5 Некоторые показатели иммунной системы пациентов (%) на 30-е сутки лечения эсциталопрамом и эсциталопрамом в комбинации с имунофаном

Особое значение для определения эффективности лечения имеют показатели качества жизни пациентов В исследовании установлено повышение качества жизни не только во время лечения в стационаре, но и при последующем амбулаторном лечении пациентов в течение 6 месяцев (рис 6)

Для сравнительного изучения КЖ при различных вариантах лечения натуральные величины всех 8 показателей были переведены в % относительно исходного уровня (до лечения), принятого за 100% и определена средняя величина для каждой группы пациентов Эти материалы представлены на рис 6 Применение амитриптилина и амитриптилина в комбинации с имунофаном уже на 30-е сутки лечения в стационаре приводит к увеличению этого показателя более чем в 2 раза, а через 6 месяцев амбулаторного лечения более чем в 3 раза Применение эсциталопрама на 30-е сутки приводив к увеличению этого показателя в 3,4 раза, а через

CD3

IgG

— Исх

— Эсц

— Эсц + Им

IgA

6 месяцев в 4,8 раза. СИОЗС в комбинации с иммуномодулятором также повышает этот показатель соответственно в 2,9 и 4, 3 раза. Следовательно, эсциталопрам самостоятельно и в комбинации с имунофаном более эффективно повышает показатель КЖ пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, чем амитрипти-лин.

600 500 400 з? 300 200 100 о

□ Ам. ■ Ам.+Им. ПЭсц. пЭсц. + Им.

Рис.6. Обобщенный показатель качества жизни (%) пациентов при различных режимах лечения тревожно-депрессивных расстройств.

ВЫВОДЫ

1 .Тревожно-депрессивные расстройства, характеризуются существенным снижением качества жизни пациентов, возникновением устойчивого психопатологического симптомокомплекса и некоторыми изменениями иммунного статуса организма.

2.Использование амитриптилина в дозе 100 мг/сут. в целом оказывает положительное действие на течение тревожно-депрессивных расстройств, не устраняя большинства психопатологических симптомов, вызывая незначительные изменения некоторых показателей иммунного статуса и в 2 раза увеличивает показатели качества жизни, прежде всего характеризующие жизнеспособность и психическое здоровье пациентов.

3.Комбинированное применение амитриптилина (100мг/сут.) и имунофана (0,05 мг/сут.,через день, циклами по 5 дней) улучшает состояние иммунной системы и более чем в 2 раза ( через 6 месяцев амбулаторного лечения в 3,8 раза), повышает показатели качества жизни пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, при этом психопатологический симптомокомплекс изменяется неоднозначно, поскольку нет положительной динамики изменений некоторых показателей психометрических шкал.

4.Селективный ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам снижает % встречаемости ряда психопатологических симптомов (уменьшает число пациентов с полным набором таких симптомов); его применение ускоряет и усиливает редукцию практически всех симптомов используемых шкал, в спектре его антидепрессивного действия превалирует снижение выраженности возбуждения, заторможенности и тревоги; показатели качества жизни в конце лечения увеличиваются в 3,4 раза, а через 6 месяцев амбулаторного лечения в 4,8 раза.

5.Применение эсциталопрама (10 мг/сут.) при тревожно-депрессивных расстройствах приводит к улучшению показателей Т-системы иммунных процессов, при этом почти на 30% увеличивается количество иммуноглобулина А и практически нормализуется уровень ЦИК.

30 суг. 6 мес.

б.Одновременное применение с лечебной целью эсциталопрама (10 мг/сут) и иму-нофана (0,05 мг/сут.,через день, циклами по 5 дней) приводит к более быстрому и более полному снижению выраженности и частоты встречаемости психопатологических симптомов по всем психометрическим шкалам, при этом усиливается действие антидепрессанта на процессы заторможенности и возбуждения, значительно улучшаются показатели Т-системы иммунитета с нормализацией количества и ЦИК, показатели качества жизни к 30-м суткам увеличиваются в 2,9 раза, а через 6 месяцев амбулаторного лечения - в 4,3 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В работе показано, что введение в программу лечения тревожно-депрессивных расстройств иммуномодулятора имунофана существенно оптимизирует процесс лечения На основании полученных данных можно рекомендовать

1 При тревожно-депрессивных расстройствах, сопровождающихся наличием суммарного балла не менее 20 по шкале Гамильтона назначать вместе с антидепрессантами иммуномодулятор имунофан в дозе 0,05 мг/в сутки, внутримышечно, через день, циклами по 5 дней.

2 Из антидепрессантов преимуществом по скорости и силе воздействия на психопатологический симптомокомплекс при тревожно-депрессивных расстройствах обладает селективный ингибитор обратного захвата серотонина - эсциталопрам, который следует применять в дозе 10 мг/сут внутрь однократно в первую половину дня

3 Для контроля эффективности лечебных эффектов при тревожно-депрессивных расстройствах следует использовать количественную шкалу Гамильтона, на основе показателей которой можно рассчитывать скорость редукции психопатологических симптомов для коррекции дозировок препаратов

4 Полученные в работе материалы использовать в преподавании курсов психиатрии и фармакологии медицинских вузов.

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АМ - амитриптилин Им - имунофан КЖ - качество жизни

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эсц - эсциталопрам

РБ - физическое функционирование

ЯР - ролевое физическое функционирование

ВР - интенсивность боли

ОН - общее здоровье

УТ - жизненная активность

вР - социальное функционирование

ЯЕ ролевое эмоциональное функционирование

МН - психическое здоровье

МОЫ8 - шкала Монтгомери-Асберг

НАЕ)8 - Госпитальная шкала тревоги и депрессии

ШЖв - шкала депрессии Гамильтона

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ляпина Б С. Анализ эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств при назначении имунофана/ Е С Ляпина, Б А Федоров // Сборник трудов 8-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии». - Воронеж, 2006 - Выпуск 8 - С 156-158

2 Ляпина Е.С. Анализ эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств при назначении ципралекса /ЕС Ляпина, Б А Федоров // Сборник трудов 8-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии». - Воронеж, 2006 - Выпуск 8 -С 159-161

3 Ляпина Е С, Особенности лечебного действия ципралекса и имунофана при тревожно-депрессивных расстройствах /ЕС Ляпина, ОЮ. Ширяев, К.М. Резников, И.С Махортова // Материалы XV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. - Ялта-Гурзуф, 2007. -С 107-109

4 Ляпина Е С Оценка эффективности различных схем лечения у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами / Е.С Ляпина, О Ю Ширяев, И С. Махортова// Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им Н.Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом — Воронеж, 2007 -Т1.-С 242-246.

5 Ляпина Е С Качество жизни при лечении тревожно-депрессивных расстройств ципралексом и его комбинацией с имунофаном / ЕС. Ляпина, О Ю Ширяев, К М. Резников // Прикладные информационные аспекты медицины - Воронеж, 2007. -Т10, №2 -С 17-22.

6. Ляпина Е С Оценка динамики иммунологических показателей больных тревожно-депрессивными расстройствами при назначении имунофана/ Е.С. Ляпина, О Ю Ширяев, И С Махортова // "Неврологический вестник" им В М. Бехтерева - 2007 - Т XXXIX, вып 3 - С 67-69.

7. Ляпина Е С Терапевтическая эффективность ципралекса и имунофана при лечении тревожно-депрессивных расстройств /ЕС Ляпина, К М Резников, ОЮ Ширяев // Психофармакотерапия и биологическая наркология - Санкт-Петербург, 2007 —Т7- спецвыпуск , ч 1-2 -С 1779

8. Ляпина ЕС Повышение эффективности лечения тревожно-депрессивных расстройств на основе системного анализа действия ципралекса,иммунофана и их комбинации/ Е С Ляпина, К М Резников, О Ю. Ширяев // Ситемный анализ и управление в биомедицинских системах -М,2007 -Т.6, №3 - С 598-605

Подписано в печать 24 09 2007 Формат 60x84 1/16 Ризография Печ л 1,0. Тираж 100 экз Заказ №722 Липецкий Государственный Технический Университет Типография ЛГТУ, 398600 Липецк, ул Московская, 30

Актуальность

В настоящее время распространённость депрессии в популяции оценивается от 3 до 6%, причём около 1 % депрессий диагностируется первично (С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, 2002). Риск этого заболевания в течение жизни составляет около 20% (J.A. Costa е Silva, 1993). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США до 25% женщин и 7-12% мужчин, хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод. Смертность среди больных депрессией мало уступает смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: 15% таких лиц совершают суицид (С.Н. Мосолов, Н.Г. Костюкова, 2002). Возникнув, данное заболевание ведёт к резкому снижению качества жизни людей, служит фактором риска других психических и соматических расстройств, подобных деменции и коронарной недостаточности, увеличивает вероятность смертельных исходов (Ефименко, 1975; Бицадзе,2002; Birrer, Vemuri, 2004; Mecocci et al., 2004). По существующим прогнозам к 2020 году депрессия выйдет на второе место среди причин нетрудоспособности (D. Kupfer, 1999). Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска средств и способов профилактики и лечения депрессивных состояний.

Несмотря на значительный прогресс тимоаналептнческой терапии, по-прежнему не существует лекарственных средств, удовлетворяющих всем требованиям к препарату, обладающему антидепрессивным и противотревожным действием: быстрое развитие лечебного действия, высокая эффективность, оптимальная способность предотвращать рецидивы, своевременное и полное подавление суицидальных мыслей, отсутствие побочных эффектов. Начало достижения лечебного эффекта современной антидепрессивной терапии в среднем составляет как минимум 2 недели (Stassen с соавт., 1993; Benkert с соавт., 1996). При лечении даже самыми современными препаратами у 20-50% больных эффект не достигается (Laux,

1994). При длительной терапии трициклическими антидеирессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина рецидивы в первый год терапии возникают у 10-20% пациентов (Hirchfeld, 1994). Несмотря на то, что к настоящему времени создан целый ряд новых антидепрессивных лекарственных средств, проблема фармакотерапии депрессий далеко не разрешена (Moller HJ., Volz Н.Р., 1996). С фармакологических позиций для применения медикаментозных средств оптимальной представляется информация, характеризующаяся симптомы тревожного расстройства, молекулярные и патофизиологические механизмы заболевания. С другой стороны, необходимо наличие ряда лекарственных средств, фармакологические свойства которых были бы адекватны патогенезу болезни (Середенин C.B., 2007). Несмотря на то, что на основании программы КОМПАС (10541 пациент) сделан вывод о назначении антидепрессантов только 9% больных депрессиями в общемедицинской сети (Дробижев М.Ю., 2007), психофармакотерапия депрессий остаётся главным методом лечения и продолжает интенсивно развиваться. . Трудно не согласиться с мнением С.И. Мосолова и Е.Г. Костюковой (2002) о том, что в настоящее время усилия учёных в отношении антидепрессантов, по-видимому, должны быть сконцентрированы на разработке более эффективных, избирательно быстродействующих и безопасных препаратов. Этой актуальной задаче и посвящено настоящее исследование.

Цель работы: обосновать в клинических условиях комбинированное применение эсциталопрама и имунофона для лечения тревожно-депрессивных состояний.

Задачи:

1. Исследовать клиническую эффективность амитриптилина и его комбинации с имунофаном при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.

2. Изучить клиническую эффективность применения эсциталопрама и его комбинации с имунофаном на фоне стандартной психофармакотерапии при тревожно-депрессивных расстройствах.

3. Установить особенности антидепрессивного спектра действия и влияния на иммунную систему пациентов эсциталопрама и его комбинации с имунофаном.

4. Проанализировать механизмы повышения эффективности лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при включении в программу лечения имунофана.

5. Подготовить научно-практические рекомендации по оптимизации лечебного процесса тревожно-депрессивных состояний использованием эсциталопрама и имунофана.

Научная новизна:

Впервые проведено открытое, рандомизированное, сравнительное нейрофармакологическое исследование лечебных эффектов эсциталопрама, имунофана и их комбинации у пациентов тревожно-депрессивными состояниями. Получены ранее неизвестные данные об изменении некоторых параметров иммунологического статуса при введении эсциталопрама и основные элементы его спектра антидепрессивного действия. Выяснены особенности влияния проводимого лечения на скорость редукции психопатологической симптоматики в соответствии с Госпитальной шкалой тревоги и депрессии, шкалой Гамильтона и шкалой Монтгомери-Асберг. Впервые установлены некоторые особенности влияния имунофана на формирование антидепрессивных эффектов амитриптилина и эсциталопрама и новые возможности повышения эффективности лечения тревожно-депрессивных расстройств на основе использования иммуномодулятора имунофана в комбинации с СИОЗС эсциталопрамом. Научно-практическая значимость

Тема диссертации является составной частью плана научно-исследовательской работы ВГМА и утверждена на заседании Учёного Совета академии (протокол № 5 от 21.12.2004 года). Номер Государственной регистрации 01.200.202.001.

Разработанный подход позволит оптимизировать процессы лечения больных тревожно-депрессивными расстройствами. Новые знания, полученные в исследовании, могут быть реальным дополнением к учебным курсам фармакологии и психиатрии. На основании полученных данных изданы научно-практические рекомендации: «Применение эсциталопрама (ципралекса) и имунофана при лечении тревожно-депрессивных расстройств».

Реализация результатов исследования

Основные положения работы используются в Воронежской областной клинической психиатрической больнице, Воронежском государственном психоневрологическом диспансере, Липецкой областной психоневрологической больнице №1, специализированной клинической психиатрической больнице №1 департамента здравоохранения Краснодарского края, в Чеченской республиканской психиатрической больнице, Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице №1(Акты внедрения , 2007 г.), а также в учебном процессе на кафедрах фармакологии и психиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, Волгоградского, Курского государственных медицинских университетах.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006, 2007); 15-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологин, фармакологии и экологии», Ялта-Гурзуф, 2007; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на Ш съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007); I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007); межкафедральной конференции кафедр психиатрии, фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2007).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, научно-практические рекомендации, список литературы, содержащий 205 источников, их них 111 отечественных и 94 зарубежных, а также приложение. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и содержит 39 таблиц.

ВЫВОДЫ

1 .Тревожно-депрессивные расстройства, характеризуются существенным снижением качества жизни пациентов, возникновением устойчивого психопатологического симптомокомплекса и некоторыми изменениями иммунного статуса организма.

2.Использование амитриптилина в дозе 100 мг/сут. в целом оказывает положительное действие на течение тревожно-депрессивных расстройств, не устраняя большинства психопатологических симптомов, вызывая незначительные изменения некоторых показателей иммунного статуса и в 2 раза увеличивает показатели качества жизни, прежде всего характеризующие жизнеспособность и психическое здоровье пациентов.

3.Комбинированное применение амитриптилина (100мг/сут.) и имунофана (0,05 мг/сут. ,через день, циклами по 5 дней) улучшает состояние иммунной системы и более чем в 2 раза (а через 6 месяцев амбулаторного лечения в 3,8 раза) повышает показатели качества жизни пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, при этом психопатологический симптомокомплекс изменяется неоднозначно, поскольку нет положительной динамики изменений некоторых показателей психометрических шкал.

4.Селективный ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам снижает % встречаемости ряда психопатологических симптомов (уменьшает число пациентов с полным набором таких симптомов); его применение ускоряет и усиливает редукцию практически всех симптомов используемых шкал; показатели качества жизни в конце лечения увеличиваются в 3,4 раза, а через 6 месяцев амбулаторного лечения в 4,8 раза.

5.Применение эсциталопрама (10 мг/сут.) при тревожно-депрессивных расстройствах приводит к улучшению показателей Т-системы иммунных процессов, при этом почти на 30% увеличивается количество иммуноглобулина А и практически нормализуется уровень ЦИК; в спектре его антидепрессивного действия превалирует снижение выраженности возбуждения, заторможенности и тревоги. б.Одновременное применение с лечебной целью эсциталопрама (10 мг/сут.) и имунофана (0,05 мг/сут. ,через день, циклами по 5 дней) приводит к более быстрому и более полному снижению выраженности и частоты встречаемости психопатологических симптомов по всем психометрическим шкалам, при этом усиливается действие антидепрессанта на процессы заторможенности и возбуждения, значительно улучшаются показатели Т-системы иммунитета с нормализацией количества и ЦИК; показатели качества жизни к 30-м суткам увеличиваются в 2,9 раза, а через 6 месяцев амбулаторного лечения - в 4,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В работе показано, что введение в программу лечения тревожно-депрессивных расстройств иммуномодулятора имунофана существенно оптимизирует процесс лечения. На основании полученных данных можно рекомендовать:

1.При тревожно-депрессивных расстройствах, сопровождающихся наличием суммарного балла не менее 20 по шкале Гамильтона назначать вместе с антидепрессантами иммуномодулятор имупофан в дозе 0,05 мг/в сутки, внутримышечно, через день, циклами по 5 дней.

2.Из антидепрессантов преимуществом по скорости и силе воздействия на психопатологический симптомокомплекс обладает селективный ингибитор обратного захвата серотонина - эсциталопрам, который следует применять в дозе 10 мг/сут. внутрь однократно в первую половину дня.

3.Для контроля эффективности лечебных эффектов следует использовать количественную шкалу Гамильтона, на основе показателей которой можно рассчитывать скорость редукции психопатологических симптомов для коррекции дозировок препаратов.

4.Полученные в работе материалы использовать в преподавании курсов психиатрии и фармакологии медицинских вузов.

143