Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности терапии острых и хронических гнойных риносинуситов у больных туберкулезом

ОД

г «я

Л;ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ А1ЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи ТАШБАЕВ Нуритдии Айшпдинович

УДК—616.216.1—002:616.24—002.5—085—089

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНЫХ РИНОСИНУИТОВ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00 04 — Болезни уха. горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1997

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете им. X. Я. Ясави и в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор К. Д. Миразизов,

доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Бекмуратов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Дадамухамедов

член-корреспондент АН РК, академик АМНК. доктор медицинских наук, профессор Р. К. Тулебаев

Ведущее учреждение — Ташкентский институт Усозершен-

Д. О 1.02 в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (700047, ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского государственного медицинского инсти-

в

1та состоится « /./ _ час. на заседав

тута.

Автореферат разослан « » ^

<^997 г.

Ученый секретарь Специализированного сог— кандидат медицинских н доцент

ПУЛДОШХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на большое количество работ, посвященных проблемам хронического тонзиллита и гнойного среднего отита у больных туберкулезом (Расулева А.К.,1969; Ибрагимов Р.И., 1969; Наврузов М. А. ,1970; Махкамов А. К. ,1971; Круглый _И.М.1973;-Дадамухамедов А. Н.,1975; "Ладыженская Э.А., Расулева А. К., Ибрагимов Р. И., 1978; Умар-таев А.У.,1988 и др.), вопрос диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух при этой патологии освещен крайне скудно. Установлено, что развитие и прсгрессирование специфических и неспецифических заболеваний нижних дыхательных путей в значительной мере определяется состоянием верхних дыхательных путей ( Плужников М.С.и др.,1984.1987; Мирзарасулов М.Р., 1985; Муминов А.И. и др.,1987 и др.).

Несмотря на достижения фтизиатрии, нередко наблюдается неблагоприятное течение туберкулезного процесса. Такое состояние обусловлено отягощающим влиянием специфической и неспецифической гнойной инфекции околоносовых пазух. Однако как в отечественной, так и зарубежной литературе мало работ, посвященных гнойной и негнойной патологии носа у больных туберкулезом, что и явился:.- гспованием для поиска оптимальных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения специфического и неспецифического поражения околоносовых пазух у больных туберкулезом легких.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явились разработка и внедрение научно-обоснованного метода диагностики и эффективного способа терапии специфического и неспецифического заболевания околоносовых пазух у больных туберкулезом легких.

ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЭТОЙ ЦЕПИ БЬШ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1.Изучить распространенность и особенности клиники, течения воспалительных заболеваний околоносоеых пазух у больных туберкулезом легких.

2.Изучите возможность диагностики специфического и неспецифического гнойного воспаления околоносоеых пазух на основании современных клинико-лабораторных методов исследования у больных туберкулезом легких.

3.Исследовать функции ¡оса до и после лечения воспалительных заболеваний околонос-оенх i.v больных туберкулезом легких.

4. Разработать диф{- •, * „глально-диагностические критерии специфических и н^епецифич''0ки;; воспалительных заболеваний околоносовых jk->::vx вызванные аэробной и анаэробной инфекцией у больных туберкулезом дп-ких.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику комп.ч^кг ............t,

гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух с включением хи-миопрепаратов и антибиотиков, наиболее активных в отношении микобакте-рий туберкулеза, ••анаэробной и аэробной инфекции и провести клиническую оценку эффективности проводимой терапии.

6.Проследить влияние консервативной терапии и хирургического лечения специфической и неспецифической патологии околоносовых пазух на течение основного туберкулезного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1.Впервые разработан и внедрен в клиническую практику для местного лечения специфического и неспецифического воспаления околоносовых пазух комплекс химиопрепаратов и антибиотиков противомикобактерий туберкулезной анаэробной и аэробной инфекции.

2.Обоснована схема консервативной терапии специфического и неспецифического поражения околоносовых пазух в сочетании с корригирующими и санирующими операциями в полости носа у больных туберкулезом легких.

3. Пэгшедены цитоморфологические и микробиологические исследования содержа.с^о околоносовых пазух, полученного методом аспирации, "тс позволило разработать дифференциально-диагностические критерии специфических и неспецифических патологий околоносовых пазух у больных туберкулезом легких.

4.Выявлено наличие тесной взаимосвязи между типом адаптационной реакции организма и формой и характером течения синуитов;. определена прогностическая ценность показателей: адаптационных реакций организма, фагоцитарной активности лейкоцитов и реакции торможения миграции лейкоцитов.

5.Впервые разработан и внедрен в клиническую практику для местного лечения специфического и неспецифического гнойного синуита у больных туберкулезом легких масляный раствор, включающий противотуберкулезные, противоаназробные химио-и антибактериальные препараты в сочетании с внутрипазушной лазеротерапией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1.Выявленные клинические особенности риносинуитов микобактерийной и анаэробной этиологии могут служить ориентиром в выборе лечебной тактики до получения результатов микробиологического исследования.

2.Предложенный комплекс химиопрепаратов против !.икобактерий туберкулеза, а также против анаэробной и аэробной микрссл^ры околоносовых пазух оказался высокоэффективным не только при лечении специфических и неспецифических воспалений верхнечелюстной пазухи, но и усиливал действие специфической терапии основного туберкулезного процесса.

З.Тип адаптационной реакции организма и состояние фагоцитарной активности лейкоцитов оказывают существенное влияние на течение риноси-

¡уитов, уто необходимо учитывать при комплексном лечении больного.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследований, изложенные в диссертации, внедрены в рактику Каракалпакстанского.республиканского,- Хорезмского и Бухарско-" ó областных противотуберкулезных диспансеров, клинической больницы вНШФиП им. акад. Ш.А.Алимова (Республика Узбекистан); Шымкентского 'властного, Туркестанского и Кентаус.кого городских противотуберкулев-их диспансеров, (Республика Казахстан), а также в педагогический провес медицинского факультета МКТУ им. X. А.Ясави, Шымкентского и Биш-екского медицинских институтов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на совместном заседании Шымкентского бластного общества оториноларингологов и фтизиатров (1994,1995),Узбе-истанского научного общества оториноларингологов (1995,1996) и объ-диненной научной конференции ЛОР-кафедры I го Ташкентского медицинс-ого института и УзНИИФиП им.акад.Ш.А.Алимова, ¿ui заседании Совета ме-ицинского факульета Международного Казахско-Турецкого университета м. X.А.Ясави (1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1.Значение микобактерий туберкулеза и анаэробной инфекции в кли-ическом течении гнойных риносинуитов и характерные клинические приэ-аки поражения этими микроорганизмами околоносовых пазух у больных ту-еркулезом легких.

2.Лечение специфических и неспецифических гнойных риносинуитов с спользванием комплекса, включающего общее и местное применение проти-отуберкулезных и противоанаэробных препаратов в сочетании с внутири-азушной лазеротерапией.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 статьи, разработана и внедрена этодическия рекомендация "Лечение специфического и неспецифического эспаления околоносовых пазух у больных туберкулезом".

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА Текст диссертации изложен на 131 страницах машинописи, состоит из ведения, 4 глав, заключения, выводо? практических рекомендаций. Ра-эта иллюстрирована 18 таблицами, В микрофотографиями, 14 рентгеног-аммами и 1 диаграммой. Список исшл^иванной литературы содержит 164 зточников. из них 108 отечественных и ближних зарубежных авторов 56 -ностранных.

рОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В период 1991-1995 гг. нами обследованы ня? гульни* - различными

клиническими формами туберкулеза, находящихся на стационарном и сан, торном лечении в детских и взрослых отделениях Шымкентского областно: и городского, Туркестанского и Кентауского городских противотуберк лезных диспансеров республики Казахстан и Научно-исследовательско: института фтизиатрии и пульмонологии им. акад.Ш.А.Алимова республи. Узбекистан. Из них у 51,26% наблюдались острые и хронические неспец фические заболевания ЛОР-органов, а у 88 больных заболевания около» совых пазух (.табл.1).

Таблица 1

Распределение Сольных в зависимости от клинической Форш

туберкулеза легких и заболевании околоносовых пазух _

Клиническая форма туберкулеза Число больных Из НИХ выявлен

гиойш. ческии ift гаймс ческий гайморит и атыоидит полипозный этыоидит острый фронтит

Туберкулезная интоксикация (п-75) и веп-вичныи компдекс(п-45) 120 Б^г 0 "СГ 0 ~сг отвз 0 "tr 0 "СГ do

Внутригрудных лимфатических узлов 181 0 1 г 0 1 0

8.49" и и.ьь 1.1U ,-тг U. to и

Диссеминированная 339 lb. У 0759 4 ттта 6 Т777 * '--. д 2 0759 ' 1 0725

Очаговая 172 0 1 4 3 1 1

ь.иь и и.ьа '¿.22 1.74 и.ьа и.ьа

Инфилъ тративная 633 2 6 11 & 3 1

2У.У2' и.ьа и.У4 1.72 u.va и. 47 0.15

Кавернозная 116 57?! 07SS 1 и.иь ^ 2 T77Z 0 тг 1 0^6

Фиброзно-кавервозная 319 14.УЬ 0 Г70- 1 и.ах. 6 17Б8 1 сггзт 3 07ОТ — 1 СГ73Т

Плеврит (эмпиема) 184 Б7БЗ 0 ТГ 1 U.b4 2 i-.ua 1 0753 0 тг 0 ~сг

Туберкулез верхних дыхательных путей 32 175 0 ТГ 0 тг 1 3.12 1 зттг 0 тг 1 37TZ

Туберкулома (п-21) Цирротическая (п-10) 31 1745 0 тг . 0 -Ц- 0 "ТГ 0 тг 0 ~хг 0 ~сг

Итого... 2132 Ж 5 0723 16 и.*/и 35 гм 17 0773 10 CJ757 6 0728

Примечание. В числителе - число Ослиных, в знаменатели - их процент.

На основании результатов бактериологического и цитоморфологичв' кого исследования содержимого околоносовых пазух, активности и спец фичноети туберкулезного процесса, туберкулиновых проб, а также данн; изучения реакции торможения миграции лейкоцитов, фагоцитарной акти ности лейкоцитов и неспецифической резистентности организма больн: туберкулезом легких и риносинуитами разделили на 3 группы. В 1 груп вошли 5 больных (0,23%), у которых пс описанным клинико-лаборатории а'также наиболее выраженным местным и общим признакам хроническо гнойного ринос.инуита, наличию в содержимом пазух микобактерий туберк лега и характерной цитоморфологической картине было установлено спец Фическое поражение околоносовых пазух. Во 2 группу вошел 21 больн !О,981) с острыми экссудативнпми риносинуитами, и в 3 группу 62 бол

ных (2,90%) с хроническими гнойными и гнойно-полипозными риносинуита-ми.

При поступлении и в процессе лечения больным производились общий

анализ крови и мочи, осмотр кожных^окровов,_„периферических лимфоув— -------

лов, -рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, исследование мокроты и содержимого околоносовых пазух на наличие микобактерий туберкулеза, ставились реакции Манту (детям и подросткам) с сухим очищенным туберкулином 1:2000. Производилась диафаноскопия, обзорная рентгенография околоносовых пазух в двух - носоподбородочной и профильной проекциях, по показаниям с контрастированием пазух. Рентгенологическое исследование проводилось также в динамике, после окончания лечения и при изучении отдаленных результатов. Лабораторно-инструментальное обследование в объеме, необходимом для решения поставленных задач, выполнялись у больных путем динамического наблюдения за ними цетскими и взрослыми фтизиатрами, а также оториноларингологом.

Для установления наличия микобактерии туберкулеза г содержимом ".ллсносовых пазух, полученном аспирационным способом, й • материала готовили мазки, которые окрашивали по Циль-Нильсону. Для культивирования микобактерий туберкулеза была использована среда Левенштейна-йен-"ена. Независимо от результатов бактериологических исследований весь эставшийся материал засевался на указанную яичную среду.

Для решения вопроса об активности и специфичности туберкулезного процесса проведено иммунологическое исследование с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов и фагоцитарной активности лейкоцитов.

Неспецифическую резистентность организма у обследуемых больных определяли согласно рекомендациям Л.Х.Гаркави и соавт.(1990) по соотношению форменных элементов белой кроЕИ, четко отражающих динамику адаптационных реакции организма и состояние симпатико-адренаювой системы.

Исследование дыхательной функции носа производилось с помощью ри-зопневмометра Л.В.Дайняка и Н.С.Мельниковой (1960]. Принцип работы основан на замере сопротивления в носу воздушному потоку при нагнетании л всасывании. Сопротивление определяется разницей между давлением пе-эед оливой, введенной в преддверие носа исследуеисго, и давлением пе-эед оливой до введения в нос.

Исследование транспортной функции мерцательного эпителия полости тоса определялось путем наблюдения за перемещением находящихся ъ ней лнородных частиц- мельчайшей пыли древесного угля (Ю.С.Василенко,1964; И.М.Гусейнов, 1969; Б.Х.Хидиров,1974 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1 группе было всего 5 больных, и? нич 4 мужчин. 1 женщина г—

I - б -

они страдали туберкулезом легких длительностью от 6 до 10 лет. Толы одна больная указала на то, что страдает гайморитом около 4-х лет. 0( тальные пациенты даты начала заболевания точно назвать не могли.

Во 2 группе было 8 женщин и 13 мужчин. Длительность заболевай: состаййла от 7 дней до 2 мясяцев. Моносинуит отмечался у 18 больны: полисинуит у 3.

В 3 группу вошли 62 больных: из них 27 женщин и 35 мужчин. Дл: тельность риносинуита от 6 месяцев до 6 лет, 8 больных начало забол вания не помнили. Из 62 больных лишь 5 по месту жительству получа амбулаторное лечение (2 больным сделано полипотомия и 3 получали ко сервативное лечение). Субъективные и объективные данные представлены таблицах 2 и 3.

На рентгенограмме околоносовых пазух у больных 1 группы отмеч лось интенсивное гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Вс больным произведена диагностико-лечебное пункция верхнечелюстной паз хи. Во всех случаях получено гнойное содержимое.

При рентгенограоколоносовых пазух у больных 2 группы обнар жено следующее: горизонтальный уровень жидкости в верхнечелюстной п зухе у 10 больных, горизонтальный уровень жидкости в лобной пазухе 5,гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи у 3. Сочетанное гом генное затемнение верхнечелюстной паьухи с завуалированностыо решетч той и лобной.пазух отмечалось у 3 больных. Всем 20 больным произведе диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи и одному больному тр панопункция лобной пазухи. Во всех случаях получено гнойное содер» мое.

При рентгенологическом исследовании больных 3 группы горизонта! ной уровень жидкости в верхнечелюстной пазухи обнаружен у 10 больных лобной и верхнечелюстной пазухах у 3 больных, гомогенное затемнев вернечелюстной пазухи у 22, вернечелюстной и решетчатой пазухи у 1 Интенсивное затемнение решетчатого лабиринта было у 10 больных. I исключения полипоза слизистых оболочек пазух были сделаны рентгене раммы с контрастом йодолипола или урографина. При диагностиче» пункции околоносовых пазух у всех больных получен гной.

При Очктериоскопическом и бактериологическом исследовании сод* жимого околоносовых пазух из 88 больных, страдающих острым и хронич; ким экооудативным риносинуитом, у больных 1 группы в ассоциации с * кобактерм ми туберкулеза в четырех случаях высеян стафилококк, I согласуется с данными М.М.Круглого (1973) и А.У.Умартаева (1988), ^ торые также обратили внимание на частое сочетание микобактерий и си филлоккоков у детей, страдающих специфическим хроническим тонзиллите

При бактериологических исследованиях гнойного содержимого ога«

Таблица 2

Жалобы общего (А) и местного (Б) характера у больных туберкулезом легких специфическими и неспецифическими риносинуитами

Симптомы

Риносинуит

специфический

(п-5)

абс. Р ± м%

острый

(п-21)

абс Р

м%

хроническии

(п-62)

абс Р ± м%

А.Головная боль,из них: в первой половине дня во второй половине дня в разное время суток. Боль '-в области лба Боль в обл.верхнечелюстной Боль в обл.темени Боль в обл. затылка Общая слабость Утомляемость Недомогание Повышенная чуЕстви-тельност к холоду Потливость Утомляемость зрения Плаксивость Кашель

Нарушение сна Одышка Сердцебиение Субфебрилитет Нарушение памяти Болевые ощущения в других органах (мышцы, суставы и др.)

Б.Выделения из коса Постояное затруднение носового дыхания одной половины с обоех сторон Периодическое затруд-. нение носоеого дыхания Постоянная заложен- ■ ность носа

Периодическая заложенность носа

Отсутствие или снижение обоняния Чихание

Зуд в обл.носа Чувство давления в носовой полости

'100+0,00 60±24,5 20±20,0 20±20,О 60±24,5

20+20,О

20+20,0 100±0,00 100±0,00 80±20,0

80±20,0 80+20,0

20±20,О 20+20,0 100+0.00 20±20.О 100±0,00 20+20.О 100+0,00

40+24,5 100±0,00

60±24,5

40±24,5 60+24,5

40+24,5

40+24,5

40+24.5 20+20;О

20+20,0

19 15 2 2 4

9 2 2 18 19 11

14 18

21 4 16

!

18

13 2

6

14

5

90,4±6,5 71,4±10 9,52±6,5 9,52±б,5 19,0±8,7

42,8±11 9,52±6.5 9,52±б;5 85,7±7,8 90,4±б,5 52,4±11

бб,7±10 85.7±7,8 9,52±6.5 14.5+7.8 100 +0.0 19,0+8.7 76,2+9,5 23,8+9,5 61,9+10 9,52+6,5

33,3±10 85,7+7,8

61.9+10 9,52±6,5

28,6±10

С3,7±10

23,3±9,5

э; 4-2,8+11

6 28,6±10 " 14,3±7,8

27 12 5 10 3

7 1

38,1±10

со .42

58

49 6 13 62 11 48 16 19 3

34 45

26 13

15

28

19

10

6

•10

43.5±6,3 19,4±4,9

8,15+3,4 16,1±4,6 4,8 ±2,7

11,2±3,Р 1,61±1,6

51 82,2±4,8 " 53,2+6,3 67,7+5,9

93,5±3,1

79.0+5,1 9.67+3.7 20.9+5.2 100 +0,0 17,7+4.8 77,4+5,3 25,8+5,5 30'.6+5'.8 4,83±2.7

54,8+6.3 72,5+5,6

41.9+6.2 20',9±5,2

24,2±5,4

45,2±6,3

30,6+5,8

16,1+4.6 9.67+3.7 з;г2±з;2

16,1±4.6

п

5

Таблица 3

Риноскопическая картина специфическими (1 гр.), неспецифическими острыми (2 гр.) и хроническими (3 гр.) гнойными и гнойно - полипозными формами риносинуитов у больных туберкулезом легких

Риноскопическая картина Группы больных

1 (п - 5) 2 (п - 21) 3 (п - 62)

абс Р + м% абс Р ± м% абс Р + м%

Наличие слизисто-гнойных

отделяемых в:

среднем носовом ходе 2 40+24.5 14 66,6±10 37 59,6+6,2

верхнем носовом ходе - 2 9,52+6,5 9 14,Ь+4,4

общем носовом ходе 2 40±24,5 5 23,8±9,5 12 19,3±5,0

Состояние носовых

раковин:

гипертрофия нижних

раковин 1 20±20,0 4 19,0+8,7 17 27,4+5,6

папиллярная гипертрофия

раковин 2 40±24,5 - 4 6,45+3,1

гипертрофия средних

носовых раковин 1 20±20,0 2 9,52±6,5 8 12,9±4,2

Полиповидная гипертрофия

средних носовых раковин 1 20+20,0 1 4,76+4,7 6 9,67±3,7

гипертрофия задних кон- 2 3,22±2,2

цов носовых раковин - -

Наличие полипов е

носовых ходах:

с одной стороны - - 6 9,67±3,7

с обеих сторон - - 5 8,Ь6±3,4

в хоане - - 1 1,61±1,5

Цвет слизистой оболочки

полости носа и раковин:

ярко-красный (гиперилия) - 10 47,6+11 •1 ;,45±3,1

ярко-розовый - 3 14,3±7,8

розовый 1 20±20,0 3 14,3+7,8 18 29,0±5,7

бледно-розовый 1 20+20,0 2 9,52±6,5 23 37,0±6,1

бледно-розовый с

цианотичным оттенком 3 60+24,5 - 10 16,1±4,6

Атрофия слизистой оболо-

чки полости носа 1 20+20,0 3 14,3+7,8 11 17,7±4,8

Деформация носовой пере-

городки

Искривление - 2 9,52+6,5 9 14,5±4,4

Гребни - 1 4,76+4,7 2 3,22+2,2

Шипы - - 1 1,61±1,5

Комбинирование - - 2 3,22+2,2

Утолщение или расширение

носовой перегородки на

уровень средних носовых

раковин 1 20+20,0 4 19,0+8,7 4 6,45+3,1

Бугристое утолщение тка-

ней по обе стораны сош-

ника носовой перегородки 1 20+20,0 2 9,52±б,5 6 9,67+3,7

носовых пазух у больных 2 и 3 групп в аэробных и анаэробных условиях установлена, что в 25,3% случаях этиологическим субстратом явились анаэробные в 74,7% облигатно-патогенная -гноеродная."условно-патогенная и сапрофитируюшая микрофлора, У больных 2 группы преобладала монофлора (65,67%), а у больных 3 - напротив ассоциации бактерий (?5,31~) устойчивых к антибактериальным пр^пдоатом. Виды неклостриди-альных анаэробов "кишечной" флоры энтерококки, грамнегативная - кишечная палочка, протей, псевдомонады и др.

Исследование чувствительности выделенных штаммов бактерий к наи-Золее популярным и широко применяемые в оториноларингологической практике антибиотиками показали, что группа пенициллина (бензштекициллин, ампициллин, оксацшишн), стрептомицин и мокролиды обладают весьма малой активностью против большинства аэробных возбудителей. Наибольшую активность имели рифампицин и цефалоспорины, которые тормозили рост 5олее 75% штаммов, высокой активностью обладали линкомицин и клиндоми-да против грамположительных аэробных кокков. Препаратов антианаэробным действием оказалось не много: линкомицин, клиндомицин и цефалоспо-эины второго покаления. Особо следует отметить антибактериальный хими-эпрепарат метронидазол который является активным в отношении грамнега-гивных высокопатогенных анаэробов. Консервативное и хирургическое летние риносинуитов проводилось на фоне специфической химиотерапии туберкулеза с учетом клинической формы легочного процесса. Терапевтический успех зависел прежде всего от бактериостатической активности применяемых в стационарах химиопрепяоатов. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладали »оО:н<лзид (тубазид), стрептомицин, кана-лицин, этионам, этамбутол, рифампицин, ПАСК и др.

Подавляющее число больных (80,68%) мы стремились лечить консервативными методами. Однако 17 больным (19,32%) с хроническим гнойным гайморитом (6), полипозным этмоидитом (4) и полипозно-гаймороэтмоиди-гом (7) проводилось оперативное лечение. Оперативное вмешательство фоизведено также 5 больным хроническим гнойным гайморитом, окклюзией зоустья ее, у которых длительное консервативное лечение оказалось неэффективным. Во время гайморатомии у них кроме зловонного, творожистого гноя обнаруженна полипозная гипертрофия слизистой оболочки пазух.

Следует подчеркнуть, ч^о для повышения эффективности проводимого зами консервативного лечения, улучшения дренажной функции синусоносо-зых соустий и обеспечения вентиляции и аэрации не только пазух, но и юсовой полости в ходе проводимой терапии производилось хирургическая коррекция выявленных органических изменений полости носа. 4 больным с ;еформацией носовой перегородки в сторону пораженных пазух произведена годслизистая резекция носовой перегородки, 3 больным с шипами и греб-

нями носовой перегородки кристотомия, 6 больным с гипертрофией нижних и двух средних носовых раковин - конхотомия и 2 больным - гальванокаустика.

Однако на 2-3 сутки после операции применяли целенаправленнук комбинированную терапию противоааробной и анаэробной инфекции.

Методика комбинированого комплекса консервативного лечения больных включала лечебно-диагностические пункции воспаленной пазухи, аспи-рирование патологического содержимого'(для бактерилогических, цитологических исследований), промывание протеолитическими ферментами и длительное дренирование пазухи полихлорвиниловой трубкой (диаметром 2,5мм, длина 4-5см). Через дренажную трубку проводили внуттрипазушнук лазеротерапию (выходная мощность 3мВт, экспозиция 10-12 минут, курс лечения 8-10 сеансов). После лазеротерапии через дренаж в пазуху вводили метронидазол (0,5% раствора 2мл) в сочетании с антибиотиками про-тивоаэробного и противоанаэробного (линкомицин, клиндамицин или цефа-лоспорин), с двурр каплями гидрокортизона ежедневно в течение 10-12 дней, при острой г '5-20 дней при хронической неспецифической форме гнойного риносинуита.

При специфических формах риносинуитов в пазуху после промывания и квантотерапии вводили антимикобактерийный и масляный раствор 2,0мл, е состав которого входят тубазид 0,5г, ПАСК 1г, гидрокортизон 0,2г, стрептомицин 0,5г, линкомицин 0,5г, основа 20г каротолина или масле облепихи. Процедуры проводили ежедневно в течение 15-20 дней. Как правило, местное внутрипазушное специфическое лечение сочеталось с введением в пазуху антибиотиков противоаэробной и анаэробной микрофлоры.

С учетом полученных клинико-лабораторных данных и в зависимости от формы и тяжести воспалительного процесса в околоносовых пазухах нами быль разработан курс иммуностимулирующей терапии в течение 15-2С дней (ТактиЕин или тималин 10-15 инъекций или левамизол из расчета 2,Е мг на кг массы тела 1 раз в 5 дней) на фоне усиленной специфическое терапии основного легочного туберкулезного процесса.

Рекомендуемый нами антимикобактерийный масляный раствор, содержащий тубазид, изониазид и ПАСК, обладает высокой бактериостатическо* активносту*) в отношении микобактерий туберкулеза, хорошо всасываете:;. Во фтизиатрии тубазид наиболее часто применяются в комбинации с ПАСК, они относятся к основным противотуберкулезным препаратам, при мо ¡тиок употреблении хорошо всасываются и быстро проникают в кровь и ткани. При комбинации- их антимикобактерийное действие усиливается. Учитывая, что при специфическом и неспецифическом воспалении околоносовых пазух из гноя выделяются различные виды аэробных и анаэробных бактерий, е состав раствора вводили метронидазол или его аналогии и антибиотик!-

. - 11 -

широкого спектра действия. Гидрокортизон, входяший в состав масляного раствора, оказывает противовоспалительное и гипосенс.ибилизирующее действие.

Критерии и ^сравнительная __ оценка - эффективности комбинированного--------

консервативного лечения больных предствалено в таблице 4.

табл 4.

Сроки: 1-купирования головных болей. 2-исчезновения гнойных вьц1~ лений, 3-нормализации проходимости синусоносоЕого соустья, 4-прекраще-ния выделения микрофлоры при ('хзрвах из пазух.

Длительность: 5-Енутрипааулной и контактной лазеротерапии 6-внутрипазушной антибактериальной терапии. 7-дренироования, 8-иммуно-терапии.

Врем.ч исчезновения симптомов риносинуита-9.

В процессе комплексного лечения больных 1 группы во всех случаях происходит высокодостоверное снижение торможения миграции лейкоцитов на туберкулин, среднее значение индекса миграции при атом возросло с 0,59 ± 0,05 до 1,10 ± 0,04, что, несомненно свидетельствует об эффективности проведенной комплексной терапии.

После проведенного лечения у лиц 2 групг.-; также отмечалось тенденция к повышению средних значении индексов миграции на специфический антиген. Анализ результатов РТМЛ у больных 3 группы показывает не очень высокие средние значения индекса миграции на специфический и более низкие - на неспецифический антиген.

После проведенного лечения у больных туберкулезом и сопутствующим специфическим гнойным гайморитом средние значения ФАЛ значительно снизились (Р<0.01), достигнув умеренной степени. Это свидетельствуй! .

<

одной стороны, об уменьшении антигенного воздействия, а с другой -неплохой общей иммунологической реактивности больных. У больных группы фагоцитарная активность была более выраженной, что свидетельст вует о значительной антигенной стимуляции организма. У больных 3 груп пы, фагоцитарная активность лейкоцитов умеренно выражена и в динамик меняется незначительно.

Во всех клинических группах у большинства больных до лечения име ло место нарушение носового дыхания II и III степени у 79,55%, поел лечение через 3 месяца у 9% больных.

Необходимо отметить, что у 9 больных (10,23%) 3 группы показател ринопневмометрии не сравнялись с показателями I степени даже спуст месяц поале операции. Причину этого следует связать с послеоперацион ной травмой ткани носовой полости, реактивным воспалением, образовали ем корок и значительным снижением реактивности организма больных ту беркулезом.

Исследование функции ресничек мерцательного эпителя слизистой оболочки носа у бол^чь -. L и 2 клинических групп через 3 месяц консервативного лечения у большинство сравнялись с нормой.

У больных 3 группы после хирургического лечения ни в одном случа не наблюдалось приближения функции ресничек мерцательного эпители слизистой оболочки носа к контрольным значениям даже чере з 3 месяц после операции.

Высоко информативной была адаптационная реакция, особенно в kohl 3 месяца поспе комбинированного консервативного лечения у больных все групп переходило в реакции тренировки и спокойной активации наиболе благоприятный для организма.

Таким образом, обобщив результаты лечения специфических и неспе цифических гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух больных туберкулезом легких, следует сказать, что внутрипазушное npt менение лучей лазера, специфических антимикобактерийных препаратов антибиотиков противоанаэробного (метронидазол, клиндамицин и линком1 цин) и аэробного действия на фоне обшей противотуберкулезной хймио -патогенетическом терапии в лечении специфических и неспецифичесга острых и хронических гнойных риносинуитов Еполне является обоснованнь и высокоэффективным.

ВЫВОДЫ

1. Изучение состояния ЛОР-органов, проведенное у 2132 больных различными клиническими формами и фазами туберкулеза легких, показалс что у 88 пациентов (4,13%) имелась очаговая гнойная инфекция в околс носовых пазухах, из них у 0,98% острого и у 3,15% хронического xapai тера.

2. При исследовании содержимого околоносовых пазух при риносинуи-тах, полученного путем аспирации, микобактерии туберкулеза и специфические элементы продуктивного туберкулезного воспаления обнаруживались у 5 больных-------- -------------------- -------- --------------------------------

3. При бактериологическом исследовании гнойного содержимого, полученного у. больных неспецифическими риносинуитами в аэробных и анаэробных условиях, этиологическим субстратом у 25,3% больных явились анаэробные и у 74,7X - облигатно-патогенные, условно-патогенные и сап-рофитируюшие микроорганизмы, устойчивые к антибактериальным препаратам анаэробы и виды "кишечной" флоры (энтерококки, кишечная палочка, протей, псевдомонода и др.). которые чаще выделяются при хронических си-нуитах, полисинуитах и полипозных формах.

4. Особенности клинического течения синуитов, связанные с анаэробной инфекцией (наличие зловенного, пенистого гноя и нефункционирую-шего синусоносового соустья и др.), позволяют своевременно начать адекватную антибактериальную терапию даже при отсутствии возможности проведения специальных олктериологических исследований.

5. Аэробные и анаэробные бактерии, выделенные из околоносовых пазух, не чувствительны к большинству антибиотиков, широко применяемых в клинической практике, анаэробы высокочувствительны к метронидазолу, чувствительны к клиндомицину и цефалоспоринам второго поколения.

6. Разработанная система диагностики с учетом результатов клинических, бактериологических, цитоморфологических, функциональных и других лабораторных методов исследования позволяют дифференцировать специфические и неспецифические синуиты аэробной и анаэробной этиологии у больных туберкулезом легких, а также оценить критерии эффективности консервативного лечения.

7. Существует определенная взаимосвязь между формой и характером течения синуитов и типом адаптационной реакции организма, реакцией торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ). ПоказателиIадаптационной реакции, РТМЛ и ФАЛ являются высокоинформативными в комплексной оценке состояния больных до и после проведения этиологической и патогенитической терапии. •

8. Комплексное лечение с внутрипазушным введением высокоэффективных противотуберкулезных, противоанаэробных и противоаэробных антибактериальных препаратов специфических и неспецифических гнойных синуитов на фоне мощной общей антимикобактерийной и патогенитической терапии больных туберкулезом легких позволило добиться устойчивого лечебного эффекта у 80,68% пациентов в течение от 2 до 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики специфического синуита у больных ту^м-кул«-}-

(

легких следует проводить микобактериологическое и цитоморфологическо исследование содержимого околоносовых пазух.

2. Для идентификации генеза специфического, а также неспецифичес кого острого и хронического гнойного синуита и с целью оценки эффек тивности проводимой консервативной терапии необходимо провести изуче ние адаптационной реакции организма, исследование реакции торможени миграции лейкоцитов и фагоцитарной активности лейкоцитов.

3. Разработанный симптомкомплекс и бактериологические методы исс ледования с целью дифференциальной диагностики специфического и анаэ ровного гнойного синуита необходимо использовать в работе противоту беркулезных стационаров, диспансеров и санаториев.

4. Хороший терапевтический эффект разработанного комплексног консервативного лечения специфического и неспецифического острого

. хронического гнойного синуита у больных туберкулезом легких,, и позво , ляет рекомендовать его для широкого применения в практической фтизат .. рии и оториноларингологии.

СП."'-О" РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммуно- и лазерная терапия вялотекущих острых гайморитов больных туберкулезом легких //Актуальные вопросы оториноларингологов.

...Ташкент.- 1993. С. 48-51. (совм. с Р.К.Миразизовым). Сб.науч.труд.

2. К вопросу влияния операционной травмы на.состояние слизисто -, оболочки носовой полости у больных туберкулезом //Актуальные вопрос

оториноларингологов.- Ташкент.- 1993. С. 54-55. Сб.науч.труд. ^ 3. К обоснованию дифференцированного выбора этиопатогенетически . лечебных средств в терапии неспецифического и специфического гнойног гайморита у больных туберкулезом //Актуальные вопросы ,оториноларинго . логов.- Ташкент.- 1993. С. 56-58. (совм. с Р.К.Миразизовым и К.Д.Мира зизовым). Сб.науч.труд.

4. Тактика оториноларинголога с больным туберкулезом легких пр ..сочетании его с деформацией носовой перегородки и гипертрофическим ри . нитом //Актуальные вопросы оториноларингологов.-.Ташкент.- 1993. С . 66-67. Сб.науч.труд.

5. Заболеваемость ЛОР - органов у больных туберкулезом легких городах Туркестан и Кентау //II - Научно-теоретическая кокференци

-. профессорско-преподавательского состава, научных -сотрудников и аспи * рантов, посвященная 150-летию со дня рождения Абая Кунанбайулы.- Тур кестан.- 1994. С. 121-122. (совм. с Е.Б.Бекмуратовым). Сб.науч.труд.

6. Заболевания верхних дыхательных путей у больных с туберкулезо легких в экологически неблагоприятной зоне //Проблемы экологии и проф паталогии.- Шымкент.- 1995. С. 116-117.

7. Лечение специфического и неспецифического воспаления околоно

овых пазух у больных туберкулезом. Методические рекомендации. Туркес-■ан. 1995. -10 с. (совм. с К. Д.Миразизовым и Е.Б.Бекмуратовым).

X У .Л 0 С А

----------------------ТАШБАЕВ - НУРИТДИН АЙНИТДИНОЕИЧ--------------------------------------------------

"Сил беморларида бурун ендош бушлик,ларишшг риносинунтларида ни-ринглп уткир ва сурункали яллпгланишш; даволаш усулларикинг саыа-радорлигини ошириш".

Куйилган мак,сад ва вазифани амалга ошириш учун 1991-1995 йиллари гпкз сил касали билан дзволанетган 2122 беморни куриб члкдик.

Шуллардан 88 та бурун ендош бушлшдарида турли сифатдаги яллигла-1иш аникланди. Клиник, микробиологик, цитоморфологик, бактериоскопии ¡а иымукологик текширш натижасвда 5 беыорда гакыор бушлигидан олинган шрингли ажралмада сил микобактерийси топилди. Беморларнинг 74,7% да 1зроб Еа 25,3% да анаэроб микроблар риносинуитларгз сабабчилиги шшутди.

• Беморларнинг 80,7 фоизи терапевтик, 19,3 фоизи жаррохлик усуллари 5илан даволандилар. Терапевтик усу л буь'/н ■ с^ндош бушликларини пункция 31лиш, уни протеолитик ферментлар билан ювиш, хамда полихлорли найча зрКали лазер нурлари билан еритиш, сунг бушликка аэроб ва анаэроб хам-з,а микобактерийга таъсир этувчи дорилар (тубазид, изониазид Еа ПАСК) эборшдзн иборат булдп.

Терапевтик даволанган беморлар узларинк яхши хис килганларини ва эиносинуитлардан мусаффо булганликларини аникупаш учун 1; 3 ва 6 ойдак зунг к;айта клиник ва лаборатор текширш уткзздик. Нзтижада 3 йилгача 30,7% беморларда рнносинуитларнинг кчапталаниши кайд этилмади. Шундай -;или5 упка скл беморларида бурун ендош бушликларининг яллигланшшнк цзволашда лазер нурларидан, микобактерийга, аэроб ва анаэроб микроб-¡арга ¡%арши антибиотиклар (метронидазол, клиндамицин ва линкомицин) ;уллашдак яхшн натижаларга эришдик.

Summary

Tashbaev Nuritdin Ainitdynovich

Increasing of efficiency of therapy of acute and chronic purulent hinosinusitis the patients with tuberculosis

During- 1991 - 1995 2132 patients with different clinical forms of uberculosis of lung, were in hospital treatment were examined by us. luring- the bacteriaskopical' bacteridigical test which contents iccessorv nasal sinus from 88 patients who suffers acute arid chronical ■hinosinusitis, 5 of them were distinguished by tuberculosis licobacterium.

The patients were treated conservatively and :mт)• alJv. lonservative treatment: puncture of inflamed sinus, и ripat i'-.:, witn

!

(

proteolitical ferments and prolonged drainage of sinus wj polyvinylchlorite tube. Through which was conducted laserothraf After laserotherapyto the sinus was iniected metronyzadole combination with antibiotics (Metronydole, Iyncomycin, Clyndamycir Recommended antimicobacterial oily Solution, contents tubasyc isonyazyde, have high bacteriostatistical activity attitude tuberculosis micobacterium and absord well.

In such a way, unite the results of treatment, specific and nor specific purulent.Inflammatory diseases of accessory nasal sinus t patients with tuberculosis of lung innersinus using the ray of lase antibiotics and antimicobacterial oily solution in treatment specific and nonspecific acute and chronic purulent rhinosinusitis £ quite substantiated and hideffectife.