Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности ортопедического лечения и качества жизни больных с поным отсутствием зубов на нижней челюсти

004613733

ГРАЧЕВ Дмитрий Игоревич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК

Москва-2010

004618733

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Рос-медтехнологий».

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2010 г.

Защита состоится <«

2010 г. в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблеме стоматологической реабилитации больных с полным отсутствием зубов уделяется все больше внимания в исследованиях отечественных и зарубежных ученых (Щербаков A.C. и соавт., 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Рошковский Е.В., 2008; Long H.L., Miller W.A., 1999; Chaimattayompol N., 2000; Norton M., 2001).

Частота данной патологии увеличивается с возрастом: в 40—49 лет, по разным сведениям, она составляет 1—8%, в 50—59 лет — 12—20%, а у людей старше 60 лет — более 25% (Садыков М.И., 2002).

Демографический кризис, продолжающийся в России на протяжении последних двух десятилетий, привел к увеличению удельного веса пожилых людей. В настоящий момент в общей структуре населения доля лиц пожилого возраста (старше 65 лет) составляет 13%, что по критериям ООН может быть отнесено к демографически старому населению (Михайлова Ю.В., 2007; Стародубов В.И., 2008; Комаров Ю.М., 2009). Это соответствующим образом будет сказываться на числе лиц с полным отсутствием зубов, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении (Кицул И.С., 2002; Алимский A.B., 2004).

Анатомические особенности нижней челюсти делают задачу ортопедической реабилитации таких больных наиболее проблематичной, что непосредственным образом влияет на качество их жизни (Кулаков A.A. и соавт., 2006; Арутюнов С.Д., 2010).

Одним их наиболее перспективных вариантов ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов принято считать дентальную имплантацию (Гветадзе Р.Ш., 2001; Робустова Т.Г., 2001; Параскевич B.JI., 2002; Широков Ю.Е. и соавт., 2004; Кулаков A.A., 2009; Шилов Д.А. и соавт., 2010; Weinberg L., 2003). Однако дентальная имплантация как метод лечения полного отсутствия зубов не во всех случаях эффективна из-за возрастных изменений костной ткани челюстей и слизистой оболочки, соматических заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста; кроме того, он ограниченно доступен из соображений экономического характера.

3

По мировой статистике, 20—25% пациентов с беззубой нижней челюстью не могут пользоваться зубными протезами, изготовленными по старой технологии. В некоторых странах эти пациенты получают инвалидность и пользуются соответствующими льготами, достаточными для протезирования с использованием имплантатов. В нашей стране, к сожалению, эта социальная проблема не решена (Лосев Ф.Ф. и соавт., 2001; Саввиди К.Г. и соавт., 2002; Шарипов И.С., 2003).

Разработки отечественного и зарубежного медико-промышленного комплекса последних лет предлагают большое число адгезивных средств, улучшающих фиксацию съемных протезов (пасты, кремы, порошки и т.д.). Однако, это приводит к дополнительным затратам для пациента, а также не во всех случаях позволяет обеспечить гигиенические и функциональные условия пользования протезами (Арутюнов С.Д. и соавт., 2001).

Одним из вариантов решения перечисленных выше проблем является применение мини-имплантатов, для фиксации полных съемных протезов. К преимуществам данной технологии относятся низкая стоимость лечения, уменьшение количества имплантатов благодаря повышению их функциональной эффективности; уменьшение числа посещений врача в результате применения высокоточных методов диагностики и планирования лечения. Даже два имплантата современной конструкции обеспечивают надежное крепление протеза на беззубой резко атрофированной нижней челюсти (Шашмурина В.Р., 2006; Олесова В.Н., 2008).

Все обозначенное выше определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов ортопедического лечения полного отсутствия зубов на нижней челюсти и качества жизни пациентов.

В ходе исследования решались следующие задачи: 1. Изучить распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди взрослого населения Российской Федерации, оценить обеспеченность больных протезами, определить долю протезов с различными вида-

ми фиксации в общей структуре изготавливаемых зубных протезов (на примере Орловской областной стоматологической поликлиники).

2. Оценить частоту и характер ошибок формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов и границ базисов съемных пластиночных протезов при различной степени атрофии альвеолярной части беззубой нижней челюсти

3. Изучить качество жизни больных, пользующихся полными съемными протезами с различными методами дополнительной фиксации.

4. Провести корреляционный анализ зависимости качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов от наличия зубных протезов с различным оформлением окклюзионной поверхности, от расположения границ базиса, от степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти и возраста пациента.

5. Дать медико-экономическую оценку эффективности различных методов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти с акцентом на качество их жизни.

Научная новизна исследования Получены новые данные о частоте и характере ошибок при формировании окклюзионных кривых Шпее и Уилсона в съемных зубных протезах, изготовленных в муниципальных клиниках Орловской области.

Установлена корреляционная зависимость показателей качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти от ошибок формирования окклюзионных кривых Шпее и Уилсона в полных съемных пластиночных протезах, от границ базиса протеза, степени атрофии альвеолярной части тела нижней челюсти, возраста и пола пациента.

Впервые на трех административных территориях РФ дана комплексная сравнительная медико-демографическая характеристика больных с полным отсутствием зубов. Проведено прогнозирование на период до 2030 г. численности населения Российской Федерации, нуждающегося в ортопедической стоматологической помощи при полном отсутствии зубов.

Получены новые данные о качестве жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, пользующихся съемными протезами с раз-

5

личными способами дополнительной фиксации (адгезивные средства, мини-имплантаты).

Практическая значимость работы

Представленные в диссертационной работе прогнозные демографические расчеты могут служить основой для определения ресурсного обеспечения льготного зубного протезирования нуждающихся граждан с полным отсутствием зубов, для разработки комплексных социально-ориентированных программ.

Данные о качестве жизни и экономические характеристики различных методов ортопедической стоматологической реабилитации больных с полным отсутствием зубов могут способствовать повышению эффективности выбора врачами-стоматологами ортопедами конструкции протеза и способов улучшения их фиксации.

Доказана высокая зависимость качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов от качества съемных зубных протезов (границ базисов, правильности формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов).

Сведения о частоте и характере ошибок при формировании окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов могут служить важным пособием для профилактики осложнений при оказании этого вида стоматологической помощи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Российской Федерации высокая потребность в ортопедическом стоматологическом лечении больных с полным отсутствием зубов, увеличивается с возрастом и будет существенно возрастать в ближайшие годы, что связано с ухудшающейся демографической ситуацией в стране.

2. Частота и характер ошибок формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов съемными зубными протезами при полном отсутствии зубов, существенно снижают качество жизни пациентов.

3. На показатели качества жизни пациентов с полными съемными зубными протезами на нижней челюсти оказывают существенное влияние методы дополнительной фиксации протезов.

6

4. Применение мини-имплантатов для дополнительной фиксации съемных протезов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти является наиболее эффективным способом ортопедической реабилитации пациентов с учетом качества их жизни, а также медицинских, социальных и экономических характеристик.

Личное участие автора Автором лично проведено углубленное стоматологическое обследование 1800 человек. С помощью анкеты, позволяющей оценить образ жизни, социально-экономические характеристики были опрошены 232 пациента с полным отсутствием зубов. У 100 лиц было проверено качество съемных зубных протезов. У 137 пациентов было изучено качество их жизни. Рассмотрены прейскуранты цен 70 стоматологических организаций 7 федеральных округов Российской Федерации. Автор самостоятельно анализировал материал и проводил статистическую обработку полученных данных, работал над диссертацией и авторефератом.

Апробация диссертации Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на: •Межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008);

•Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (М., 2009);

•XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (М., 2009, 2010);

•совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (05.07.2010).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии и кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, в деятельность отделения профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 5 в журнале из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 отечественных и 125 зарубежных источников, и 3 приложений. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 26 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились жители г. Орла и Орловской области, получившие стоматологическую помощь по поводу полного отсутствия зубов в Орловской областной стоматологической поликлинике. При этом использовались следующие основные методы: клиническое обследование, оценка качества ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов и съемных протезов, изучение качества жизни пациентов, статистические, аналитические и экономические характеристики, социологический опрос, сравнительный анализ. Единицами наблюдения в зависимости от этапов исследования явились: жители Орловской области; больной с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, закончивший лечение в государственном учреждении здравоохранения — Орловской областной стоматологической поликлинике. Исследование выполнялось в несколько этапов и охватило пе-

8

риод с 2007 по 2009 г.г. включительно. Изучалась распространенность полного отсутствия зубов среди населения с учетом возрастных и половых аспектов.

Предварительное планирование исключало необходимость сплошного стоматологического обследования.

Для определения контингента была использована формула Меркова A.M. (1974). Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент взят равным 2 (t=2), размер предельной ошибки составил 0,5. Для получения репрезентативных данных распространенности полного отсутствия зубов было необходимо обследовать 1800 человек.

В нашей работе мы использовали «Карту для оценки стоматологического статуса» (ВОЗ, 1995), которую дополнили и изменили в соответствии с целью и задачами исследования. Отбор контингента осуществляли на основании данных о численном составе населения г. Орла и отдельных районов Орловской области. Фиксировались все стоматологические диагнозы, однако в разработку были включены только случаи с полным отсутствием зубов среди всего населения и в отдельных возрастных и половых группах. В возрастной группе 45—49 лет впервые регистрировались случаи с данной патологией, далее следовали группы с пятилетним интервалом: 50—54, 55—59, 60—64, 65—69, 70—74,75 и старше.

Для прогнозирования числа лиц с полным отсутствием зубов были рассчитаны усредненные показатели его распространенности. В расчет были включены фактические данные, полученные нами в результате стоматологического обследования населения Орловской области, а также другими авторами в Иркутской области [Кицул И.С., Галонский В.Г., 2001] и в Хабаровском крае [Абрамович A.M., 2005].

Разброс вариант при расчете усредненного показателя оценивали с помощью амплитуды (Amp), представляющей собой разность крайних вариант в вариационном ряду. При прогнозировании потребности населения страны в ортопедическом лечении учитывали изменения демографической ситуации. Данные о численности населения по возрасту и полу за период

9

2005—2009 г.г. были получены путем выкопировки сведений в «Демографическом ежегоднике России». С учетом ежегодных колебаний и с целью установления тенденций в изменении численности населения проводили выравнивание количества мужчин и женщин в указанных возрастных группах в РФ с 2005 по 2009 г. по параболе I порядка методом наименьших квадратов. Далее рассчитывали гипотетическую численность населения с полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях в этих группах в прогнозируемые периоды, что представляло собой прогноз потребности в протезировании, также на основе метода наименьших квадратов. При этом использовались усредненные показатели частоты встречаемости полного отсутствия зубов, полученные на трех административных территориях Российской Федерации.

С целью изучения отношения пациентов к собственному здоровью, образа их жизни при полном отсутствии зубов, социально-экономических характеристик проводили опрос по специально разработанной нами анкете, состоящей из 23 вопросов. Опросили 232 пациента, закончивших лечение в Орловской областной стоматологической поликлинике.

Нами использован также специальный опросник, позволяющий учесть особенности протезного ложа и качества съемного протеза во взаимосвязи с параметрами качества жизни [Абрамович A.M., 2005]. Данный опросник содержит 36 вопросов с 5 ответами к каждому, большему числу баллов соответствует лучшее качество жизни. Для изучения качества жизни больных с полным отсутствием зубов, в соответствии с критериями включения, невключения и исключения, были сформированы относительно однородные по полу и возрасту 3 группы сравнения пациентов: 1-я группа — 52 чел. с полными съемными протезами на нижней челюсти, изготовленными по традиционной технологии; 2-я — 48 чел. с полными съемными протезами на нижней челюсти, изготовленными по традиционной технологии, с дополнительной фиксацией на адгезивные средства; 3-я — 37 чел. с полными съемными протезами на нижней челюсти с дополнительной фиксацией на мини-имплантаты.

Нами проанализированы 100 съемных пластиночных протезов, изготовленных в Орловской областной стоматологической поликлинике больным с полным отсутствием зубов на обеих челюстях. Для оценки частоты и характера ошибок формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов использовали силиконовый регистрат 11е£1с1иг 1 (фирма ЕИзко, Германия), который продавливали на предметном стекле зубным рядом съемного пластиночного протеза верхней челюсти. Затем анализировали постановку искусственных зубов по отношению к плоскости стекла в соответствии с рекомендациями Васильева. Правильное расположение бугорка искусственного зуба по отношению к окклюзионной плоскости (стеклу) оценивали в 0 баллов, выше — в 1, ниже — в 2 балла. Границы базиса протеза нижней челюсти изучали в полости рта. Укороченные границы базиса съемного протеза нижней челюсти оценивали в 2 балла, удлиненные — в 1, правильное расположение границ — в 0 баллов. Атрофию альвеолярной части нижней челюсти классифицировали по Курляндскому. Для корреляционного анализа зависимости качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов от наличия зубных протезов с различным оформлением окклюзионной поверхности, от расположения границ базиса, от степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти и от возраста пациента был применен критерий согласия (х2) [Стентон Гланц, 1999].

Была сформирована рабочая гипотеза, согласно которой все три метода, описанные выше, являются альтернативными при лечении одной и той же проблемы. Однако, у них разные стоимостные характеристики. Для анализа стоимости лечения при полном отсутствии зубов на нижней челюсти были взяты официальные данные из прейскурантов 70 стоматологических организаций 7 федеральных округов Российской Федерации: Центрального, Южного, Северо-Западного, Дальневосточного, Сибирского, Уральского и Приволжского. В каждом округе было выбрано по 10 стоматологических организаций разных форм собственности: 5 государственных (муниципальных) и 5 частных. Это позволило получить достоверные данные о разбросе цен и нивелировать влияние территориальных особенностей. Далее производили сег-

ментацию ценовых групп в зависимости от сектора стоматологии (частный и государственный).

На заключительном этапе изучалась экономическая эффективность с помощью метода «затраты — полезность» (CUA - cost-utility analysis), результаты выражаются в единицах «полезности», наиболее часто из которых используются стандартизованные по качеству годы жизни (QALY - Quality-adjusted life year). То есть сочетаются данные экономического анализа с поправкой на качество жизни для данного ряда результатов лечения. Был выделен «общий знаменатель» для сопоставления затрат и результатов, который выражался в «годах с учетом качества жизни».

Статистическая обработка собранных материалов исследования производилась при помощи программы STATISTIKA.

Основные результаты исследования

Выявлено прогрессирующее увеличение распространенности полного отсутствия зубов с возрастом, как у мужчин, так и у женщин. Начиная с 45-49 лет, дефект регистрируется в 1,7% случаев, у мужчин несколько чаще по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3%).

Более выражен рост показателя в возрастной группе 55-59 лет. Оценка достоверности полученных показателей свидетельствует о существенности различий (Р < 0,05). Практически у каждого 4-го обследованного жителя Орловской области в данном возрасте полностью отсутствуют зубы на одной или обеих челюстях, причем у мужчин показатель значительно выше, чем у женщин (31,6 и 18,8%). Максимальная распространенность изучаемой патологии зарегистрирована в возрастной группе 70 лет и старше: у мужчин - 46,7%, у женщин - 42,8%, в среднем - 44,3%. Таким образом, можно констатировать зависимость частоты распространенности полного отсутствия зубов от возраста.

Эти данные могут служить основой для определения потребности в ортопедической стоматологической помощи и ее прогнозирования. Мы провели гипотетический расчет численности населения с полным отсутст-

вием зубов на одной или обеих челюстях, обследовав население на трех административных территориях Российской Федерации: Орловской, Иркутской областях и Хабаровском крае (табл. 1).

Таблица 1.

Усредненные показатели распространенности полного отсутствия зубов среди населения трех исследуемых территорий

Группы Усредненный показатель,% Атр.

Возраст (годы) Пол

45-49 Мужской 2,3 0,5

Женский 1,6 0,6

Оба пола 1,9 0,5

50-54 Мужской 10,0 2,2

Женский 12,6 1,1

Оба пола 11,4 0,8

55-59 Мужской 32,8 2,9

Женский 20,1 2,8

Оба пола 25,6 1,7

60-64 Мужской 43,0 2,5

Женский 33,2 2,1

Оба пола 35,6 4,2

65-69 Мужской 46,0 3,6

Женский 40,3 2,2

Оба пола 42,5 0,9

70 и старше Мужской 47,3 1,1

Женский 41,5 2,7

Оба пола 43,4 1,2

В делом Мужской 9,1 1,4

Женский 8,5 1,5

Оба пола 8,7 1,1

Сопоставляя данные по территориям в целом, можно отметить, что показатели распространенности полного отсутствия зубов среди населения носят ориентировочно сходный характер. Так, средний уровень в Орловской области составил 8,2±0,46%, в Иркутской области и в Хабаровском крае - 8,8±0,32% и 9,3±0,67%. Статистически значимых различий между показателями по обоим полам на сравниваемых территориях не выявлено (Р>0,05). Не было различий и в отдельных возрастных группах по полу. Это свидетельствует о том, что при отсутствии достоверных территориальных влияний данные в целом отражают тенденции, характерные для всей территории страны.

Полученные усредненные показатели использовались для прогнозирования потребности населения страны в ортопедическом лечении на долгосрочную перспективу с учетом изменения демографической ситуации.

За основу была принята гипотеза, согласно которой в перспективе будут нарастать негативные тенденции, выражающиеся, в том числе в постарении населения.

Сводный прогноз числа лиц с полным отсутствием зубов представлен на рис. 1.

В предстоящие 20 лет предполагается увеличение числа лиц, с полным отсутствием зубов, как среди мужчин, так и среди женщин. Данный прогноз основан на фактически сложившихся демографических тенденциях без учета изменения политики государства в этом вопросе; его можно считать пессимистическим, так как потребность в соответствующем лечении будет возрастать, особенно среди пожилого населения.

Шмужчины Оженщины И оба пола

Рис.1. Гипотетический прогноз численности населения, имеющего полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях на период до 2030 года (по полу, абс.)

При анализе качества 100 пар съемных протезов при полном отсутствии зубов у жителей г. Орла выяснено, что границы базисов протезов нижней челюсти укорочены в 67% случаев по внутренней косой линии, в 78% -по вестибулярному краю, не перекрывается ретромолярный бугорок в 64% случаев. Окклюзионная поверхность искусственного зубного ряда в съемном

протезе в 100% случаев не отвечала рекомендациям Васильева. Нормальное формирование окклюзионной кривой Шпее выявлено только в 16% случаев, дистальные бугорки находятся ниже медиальных в 49%, нормальное построение кривой Уилсона в 32%, более низкое расположение щечных бугорков относительно небных - в 40% случаев.

Результаты изучения социологических аспектов и качества жизни больных с полным отсутствием зубов при использовании ими различных способов дополнительной фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти представлены в четвертой главе. Установлено, что в этом контингенте:

- преобладают лица с низким среднедушевым доходом, преимущественно пенсионного возраста;

- преждевременная утрата зубов определяется уровнем образования и культуры;

- основным местом получения ортопедической стоматологической помощи с использованием съемных протезов, изготовленных по традиционным технологиям, является государственный (муниципальный) сектор стоматологии;

- главным фактором выбора пациентами таких учреждений является ценовая доступность зубного протезирования;

- частота замены протезов в основном обусловлена их поломкой или изменением цвета;

- большая часть пациентов не применяет в повседневной жизни средств для дополнительной фиксации протезов, испытывая при этом дискомфорт;

- среди методов и средств ухода за протезами преобладают обычные и не затратные (мытье и чистка).

На следующем этапе авторы изучали качество жизни больных трех указанных выше групп для оценки эффективности их ортопедической реабилитации. Производилась систематизация жалоб, пациенты оценивали их по 10 балльной системе. Примечательно повышение интенсивности предъявляемых жалоб у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й. Именно у лиц,

пользующихся традиционными полными съемными протезами на нижней челюсти без каких-либо средств фиксации, наиболее выражен дискомфорт, который оценивался ими статистически значимо выше по сравнению со 2-й и 3-й группами (Р<0,01). Самые высокие оценки пациенты 1-й группы присвоили таким проблемам как невозможность нормально пережевывать пищу, западание пищи в пространство между протезом и челюстью и неплотное примыкание протеза к челюсти (9,5±0,66, 9,1±0,63 и 8,2±0,57 баллов соответственно). В этой же группе отмечены выраженные жалобы на воспалительные процессы на альвеолярном крае нижней челюсти, связанные с ношением протеза. К ним относятся боль в области контакта протеза с челюстью и припухлость десны (5,6±0,38 и 4,7±0,31 баллов). Таким образом, наиболее неблагоприятные проявления в полости рта от ношения полного съемного протеза наблюдались у больных 1-й группы. Больные 2-й группы имели те же жалобы, оценив их достоверно ниже по сравнению с 1-й группой. Это, по сути, подтверждает эффективность адгезивных средств фиксации протеза, которые, однако, не приводят к полному восстановлению утраченных функций, значительно компенсируют основные недостатки. В 3-й группе больных, которые для фиксации протеза использовали мини-имплантаты, меньше жалоб по сравнению с 1-й и 2-й группами и их оценки были минимальными. Не выявилось статистически значимых различий в оценках жалобы на западание пищи в пространство между протезом и челюстью у больных 2-й и 3-й групп (Р>0,05). Хотя оценки не высоки, можно утверждать, что фиксация протеза на мини-имплантатах у большинства обследованных не обеспечивает полного примыкания базиса протеза к поверхности альвеолярного края, однако по всем остальным критериям делает пользование протезом более комфортным. В 3-й группе больных не было выявлено ни одной жалобы на боль и воспаление на слизистой оболочке альвеолярного края. Известно, что именно эти проявления чаще всего приводят пациентов к необходимости перебазировки протеза или его замены, а также к необходимости поиска других средств фиксации. Особо остра эта проблема у пациентов с неблагоприятными ана-

16

томо-топографическими условиями для протезирования полными съемными конструкциями.

Сумма баллов по всем шкалам опросника в каждой группе позволяет получить интегральный профиль КЖ. Результаты расчета проиллюстрированы следующей диаграммой (рис 2).

баллы м го со со СЛ О СЛ О СЛ О СЛ эооооооо У / 320,4

263,2 л

/ $

у /

1- я группа 2-я группа 3-я группа

Рис.2. Интегральные профили качества жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти в трех группах

Уровни интегральных профилей КЖ у исследуемых больных в сравниваемых группах составили: 1-я группа - 263,2 балла, 2-я группа - 285,2 баллов и 3-я группа - 320,4 балла.

Таким образом, дополнительное средство фиксации полного съемного протеза повышает качество жизни, особенно, если протезы фиксируются на мини-имплантатах. При этом восстанавливаются наиболее важные функции: жевание, социальное взаимодействие и речь. Это доказывает целесообразность более широкого применения мини-имплантатов в практической стоматологии с учетом их относительно невысокой стоимости, быстрых сроков установки и повышения функциональности полного съемного протеза на нижней челюсти, особенно при атрофии 3-5 классов по Курляндскому, когда пользование протезом без фиксирующих средств зачастую очень проблематично для пациентов. Полное съемное протезирование на нижней челюсти с применением искусственных опор для фиксации протезов (мини-имплантаты) достоверно повышает эффективность ортопедической реабилитации таких больных, а значит и качество их жизни.

17

Корреляционный анализ связи качества жизни пациентов с возрастом, полным отсутствием зубов, различным оформлением окклюзионной поверхности и границ базиса, со степенью атрофии альвеолярной части нижней челюсти позволил определить следующее. Максимальное значение критерия фиксируется в возрастной группе 65—69 лет, и оно статистически достоверно (Р=0,004). Это позволяет утверждать, что к данному возрасту формируются устойчивые изменения в нижней челюсти по отношению к предыдущему (60-64 года). Это необходимо учитывать при планировании соответствующего ортопедического лечения.

В результате расчетов отвергается «нулевая» гипотеза, согласно которой состояние границ полного съемного протеза на нижней челюсти не влияет на качество жизни пациента. При укороченных границах базиса протеза оно снижается (х2 =15,137; Р=0,012), при нормальных - повышается (х2 =11,286; Р=0,046) благодаря наилучшим условиям для фиксации протеза. Не установлено существенной связи показателей качества жизни пациентов со степенью атрофии альвеолярной части нижней челюсти 1 и 2 классов по Курлядскому (X2 =8,559; Р=0,359 и х2 =5,672; Р=0,487 соответственно). Однако, при атрофии 3 класса корреляция статистически достоверна (х2 =20,687, Р=0,001) и критерий хи-квадрат имел максимальное значение. При 4 и 5 классах атрофии также отмечена достоверная связь с показателями качества жизни (Р=0,053 и Р=0,045).

Установлена статистически значимая связь формирования окклюзион-ных кривых (Шпее и Уилсона) с показателями качества жизни пациентов (Р<0,05) практически по всем ответам опросника с 17 по 34, вследствие ухудшения фиксации протеза. Исключение составили ответы 19 и 30, что, очевидно, объясняется случайностью субъективных оценок в данных группах.

В пятой главе представлены результаты медико-экономического анализа эффективности различных методов реабилитации больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти с учетом качества их жизни.

Сравнительное сопоставление цен на традиционные дентальные им-плантаты и мини-имплантаты различных фирм-производителей осуществляли на основе анализа лимита (Lim) и коэффициента вариации (Cv).

Средняя стоимость лечения с использованием сравниваемых методов в государственном секторе стоматологии составила: 1-я группа - традиционные полные съемные протезы (без средств фиксации) - 3100 руб.; 2-я - полные съемные протезы с использованием адгезивных средств - 3100 руб. + 1200 руб. (средняя годовая стоимость адгезивных средств фиксации); 3-я -полные съемные протезы, фиксируемые на 2 мини-имплантата - 3100+10500 руб.

На следующем этапе был применен метод экономической оценки, при котором результаты выражаются в единицах «полезности», наиболее часто из которых используются стандартизованные по качеству годы жизни (QALY).

В основу анализа была положена одинаковая продолжительность жизни в сравниваемых группах больных, то есть предполагалось, что отсутствие зубов ней не сказывается. Утилитарный показатель QALY, равный 1,0, присваивался продолжительности жизни в 1 год при качестве жизни с максимальным значением в сравниваемых группах. В данном случае на основе проведенного изучения качества жизни к данной группе относятся пациенты, которые пользуются полными съемными протезами с фиксацией на мини-имплантатах. Соответственно, 1 году жизни с КЖ, менее хорошим, чем у первой группы, присваивается значение QALY меньше 1,0. Таким образом, показатели QALY для групп сравнения составили: 1-я - 0,8(263,2), 2-я -0,9(285,2) и 3-я — 1,0(320,4). Сумму денег, необходимую для оплаты лечения, делили на показатель QALY, рассчитанный в каждой группе, и получали стоимость 1 QALY, т.е., стоимость 1 года высокого качества жизни (табл. 2).

Таблица 2.

Утилитарный показатель QALY в группах сравнения

Группа сравнения Показатель QALY Стоимость 1 QALY (руб.)

1-я 0,8 3875,0

2-я 0,9 4777,8

3-я 1,0 13600,0

Гипотетически срок ношения качественно изготовленного протеза может достигать 5 лет. Представленные результаты демонстрируют, что стоимость лечения больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, как и стоимость 1 года жизни этих пациентов с поправкой на высокое качество жизни составляет 13600 руб. Удешевление стоимости лечения обуславливает снижение качества жизни в 1-ой и 2-ой группах сравнения, в которых возможны дополнительные расходы за счет перебазировки (переделки) съемных пластиночных протезов.

Это позволяет сделать вывод о том, что лечение пациентов с полным отсутствием зубов с фиксацией протезов на мини-имплантаты является клинически и экономически оправдано, достоверно повышает их качество жизни. Представленные расчеты могут быть рекомендованы органам социальной защиты и государственной власти для обоснования социально-ориентированных программ льготного зубного протезирования лиц пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди взрослого населения Российской Федерации (на примере трех регионов) составляет 8,7%. В следующие 20 лет в нашей стране каждое пятилетие предполагается увеличение числа лиц, с полным отсутствием зубов, как среди мужчин, так и среди женщин в среднем на 3-5%. По пессимистическим прогнозам, основанным на сложившихся демографических тенденциях, к 2015 г. численность такого контингента будет составлять 14,7 млн., к 2020 г. - 15,1 млн., к 2025 г. - 15,7 млн., к 2030 г. - 16,3 млн. чел.

2. В 2007 - 2009 гг. в Орловской области обеспеченность таких больных съемными протезами составляла 57,3%, доля лиц, применявших при этом адгезивные средства - 7,8%, а пользовавшихся протезами, фиксированными на мини-имплантатах - 2,3%.

3. Выборочная оценка качества 100 пар съемных протезов, которыми пользуются жители г. Орла, показала, что границы базисов протезов нижней челюсти укорочены в 67% случаев по внутренней косой линии, в 78% по

20

вестибулярному краю, не перекрывается ретромолярный бугорок в 64% случаев. Окклюзионная поверхность искусственного зубного ряда в съемном протезе у всех больных не отвечала рекомендациям Васильева.

4. Применение адгезивных средств для дополнительной фиксации съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти положительно влияет на качество жизни пациентов. Но его показатели улучшаются в 1,2 раза при использовании мини-имплантатов.

5. Доказано статистически значимое влияние на показатели качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов положения границ съемного зубного протеза (при укорочении границ базиса они снижаются; Р=0,012); формирования окклюзионных кривых Шпее и Уилсона (снижаются при неправильном формировании; Р<0,05); и степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти (при атрофии 3,4,5 классов по Курляндскому снижаются; Р=0,001, Р=0,053, Р=0,045 соответственно); возраста (65-69 относительно группы 60-64 лет; Р=0,004).

6. Экономический анализ с использованием стандартизованных по качеству лет жизни (С>АЬУ) показал, что ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов при фиксации протезов на мини-имплантатах клинически и экономически оправданно, оно достоверно улучшает качество жизни. Средняя стоимость такого лечения в государственном секторе стоматологии в масштабе цен 2010 г. составляет 13600 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов рекомендуется усовершенствовать подготовку зубных техников с акцентом на правильность постановки зубов и формирование окклюзионных кривых Шпее и Уилсона по специальной калотте, а не по стеклу (методике, предложенной более 50 лет назад М.Е. Васильевым).

2. Целесообразно пересмотреть нормативы работы зубных техников по изготовлению съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов в сторону увеличения времени на тщательную реализацию технологии, особенно при индивидуальной постановке искусственных зубов.

21

3. Врач-ортопед должен в обязательном порядке фиксировать в истории болезни пациента результаты контроля за качеством формирования окклюзи-онных поверхностей искусственных зубных рядов на этапе проверки конструкции протезов.

4. Следует шире пропагандировать среди врачей-стоматологов и населения, особенно у лиц старше 65 лет и с резкой степенью атрофии альвеолярной части нижней челюсти, дополнительные методы фиксации протезов при полном отсутствии зубов, которые существенно улучшают качество жизни пациентов.

5. Данные клинических и социологических исследований, а также результаты изучения качества жизни пациентов подтвердили целесообразность более широкого применения мини-имплантатов как способа дополнительной фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти. Этот метод лечения рекомендуем органам социальной защиты и государственной власти для включения в социально-ориентированные программы льготного зубного протезирования лиц пожилого и старческого возраста.

6. Разработанная методика, основанная на корреляционно-регрессионном анализе, а также прогностические оценки численности населения страны с полным отсутствием зубов на период до 2030 года могут быть рекомендованы органам управления здравоохранения и социальной защиты для определения потребности в стоматологической помощи и ее ресурсного обеспечения при льготном зубном протезировании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грачев Д.И., Саркисян М.С., Санодзе Д.О. Процессно-ориентированные подходы к разработке алгоритмов дентальной имплантации при отсутствии зубов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.154-157.

2. Терентьев A.B., Грачев Д.И., Саркисян М.С. К вопросу об оценке качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных им-

плантатов при отсутствии зубов // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, - 2008. - С.191-193.

3. Грачев Д.И., Терентьев A.B., Орджоникидзе З.Р. Проблемные аспекты в обеспечении качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» - М.: МГМСУ. - 2009. -С.191-196.

4. Санодзе Д.О., Грачев Д.И., Макаревич A.A., Диханова В.Г. К вопросу о профессиональных рисках в стоматологии: Сб. трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2009. - С.303-304.

5. Грачев Д.И., Терентьев A.B., Арутюнов Д.С. Современные особенности применения дентальных имплантатов // Сб. трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - М., 2010. - С.83-84.

6. Терентьев A.B., Грачев Д.И. Основные направления в оценке качества ортопедической помощи населению: Сб. трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - М., 2010. - С.395-396.

7. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Терентьев A.B., Грачев Д.И. Опыт разработки критериев качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов//Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №1(21). - С.107-112.

8. Кицул И.С., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Грачев Д.И., Терентьев A.B. Прогнозирование потребности населения Российской Федерации в ортопедическом стоматологическом лечении полного отсутствия зубов//Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №1(21). -С.113-117.

9. Кицул И. С, Терентьев А. В., Грачев Д.И., Юн Т.Ю., Тарнуев В. В. Экспертные оценки в изучении осложнений, показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению больных с дефектами зубных рядов с

23

использованием зубных имплантатов. //Российский стоматологический журнал - 2010. - М., - №4. - С.37-40.

10. Терентьев A.B., Грачев Д.И., Кицул И.С., Юн Т.Е., Тарнуев В.В., Лебеденко И.Ю. Экспертная оценка ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов протезами, опирающимися на зубные имплан-таты// Ортодонтия. - 2010. - №2. - С.24-27.

11. Святненко Б.И., Терентьев A.B., Грачев Д.И. Организационно-методические основы оценки качества ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов//Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - №4(53). - С.60-65.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 257. Тираж 100 экз.

Проблеме стоматологической реабилитации больных с полным отсутствием зубов уделяется все больше внимания в исследованиях отечественных и зарубежных ученых (Щербаков A.C. и соавт., 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Рошковский Е.В., 2008; Long H.L., Miller W.A., 1999; Chaimattayompol N., 2000; Norton M., 2001).

Частота данной патологии увеличивается с возрастом: в 40—49 лет, по разным сведениям, она составляет 1—8%, в 50—59 лет — 12—20%, а у людей старше 60 лет — более 25% (Садыков М.И., 2002).

Демографический кризис, продолжающийся в России на протяжении последних двух десятилетий, привел к увеличению удельного веса пожилых людей. В настоящий момент в общей структуре населения доля лиц пожилого возраста (старше 65 лет) составляет 13%, что по критериям ООН может быть отнесено к демографически старому населению (Михайлова Ю.В., 2007; Стародубов В.И., 2008; Комаров Ю.М., 2009). Это соответствующим образом будет сказываться на числе лиц с полным отсутствием зубов, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении (Кицул И.С., 2002; Алимский A.B., 2004).

Анатомические особенности нижней челюсти делают задачу ортопедической реабилитации таких больных наиболее проблематичной, что непосредственным образом влияет на качество их жизни (Кулаков A.A. и соавт., 2006; Арутюнов С.Д., 2010).

Одним их наиболее перспективных вариантов ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов принято считать дентальную имплантацию (Гветадзе Р.Ш., 2001; Робустова Т.Г., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Широков Ю.Е. и соавт., 2004; Кулаков A.A., 2009; Шилов Д.А. и соавт., 2010; Weinberg L., 2003). Однако дентальная имплантация как метод лечения полного отсутствия зубов не во всех случаях эффективна из-за возрастных изменений костной ткани челюстей и слизистой оболочки, соматических заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста; кроме того, он ограниченно доступен из соображений экономического характера.

По мировой статистике, 20—25% пациентов с беззубой нижней челюстью не могут пользоваться зубными протезами, изготовленными по старой технологии. В некоторых странах эти пациенты получают инвалидность и пользуются соответствующими льготами, достаточными для протезирования с использованием имплантатов. В нашей стране, к сожалению, эта социальная проблема не решена (Лосев Ф.Ф. и соавт., 2001; Саввиди К.Г. и соавт., 2002; Шарипов И.С., 2003).

Разработки отечественного и зарубежного медико-промышленного комплекса последних лет предлагают большое число адгезивных средств, улучшающих фиксацию съемных протезов (пасты, кремы, порошки и т.д.). Однако, это приводит к дополнительным затратам для пациента, а также не во всех случаях позволяет обеспечить гигиенические и функциональные условия пользования протезами (Арутюнов С.Д. и соавт., 2001).

Одним из вариантов решения перечисленных выше проблем является применение мини-имплантатов, для фиксации полных съемных протезов. К преимуществам данной технологии относятся низкая стоимость лечения, уменьшение количества имплантатов благодаря повышению их функциональной эффективности; уменьшение числа посещений врача в результате применения высокоточных методов диагностики и планирования лечения. Даже два имплантата современной конструкции обеспечивают надежное крепление протеза на беззубой резко атрофированной нижней челюсти (Шашмурина В.Р., 2006; Олесова В.Н., 2008).

Все обозначенное выше определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов ортопедического лечения полного отсутствия зубов на нижней челюсти и качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди взрослого населения Российской Федерации, оценить обеспеченность больных протезами, определить долю протезов с различными видами фиксации в общей структуре изготавливаемых зубных протезов (на примере Орловской областной стоматологической поликлиники).

2. Оценить частоту и характер ошибок формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов и границ базисов съемных пластиночных протезов при различной степени атрофии альвеолярной части беззубой нижней челюсти

3. Изучить качество жизни больных, пользующихся полными съемными протезами с различными методами дополнительной фиксации.

4. Провести корреляционный анализ зависимости качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов от наличия зубных протезов с различным оформлением окклюзионной поверхности, от расположения границ базиса, от степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти и возраста пациента.

5. Дать медико-экономическую оценку эффективности различных методов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти с акцентом на качество их жизни.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о частоте и характере ошибок при формировании окклюзионных кривых Шпее и Уилсона в съемных зубных протезах, изготовленных в муниципальных клиниках Орловской области.

Установлена корреляционная зависимость показателей качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти от ошибок формирования окклюзионных кривых Шпее и Уилсона в полных съемных пластиночных протезах, от границ базиса протеза, степени атрофии альвеолярной части тела нижней челюсти, возраста и пола пациента.

Впервые на трех административных территориях РФ дана комплексная сравнительная медико-демографическая характеристика больных с полным отсутствием зубов. Проведено прогнозирование на период до 2030 г. численности населения Российской Федерации, нуждающегося в ортопедической стоматологической помощи при полном отсутствии зубов. Получены новые данные о качестве жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, пользующихся съемными протезами с различными способами дополнительной фиксации (адгезивные средства, мини-имплантаты).

Научно-практическая значимость работы:

Представленные в диссертационной работе прогнозные демографические расчеты могут служить основой для определения ресурсного обеспечения льготного зубного протезирования нуждающихся граждан с полным отсутствием зубов, для разработки комплексных социально-ориентированных программ.

Данные о качестве жизни и экономические характеристики различных методов ортопедической стоматологической реабилитации больных с полным отсутствием зубов могут способствовать повышению эффективности выбора врачами-стоматологами ортопедами конструкции протеза и способов улучшения их фиксации.

Доказана высокая зависимость качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов от качества съемных зубных протезов (границ базисов, правильности формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов).

Сведения о частоте и характере ошибок при формировании окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов могут служить важным пособием для профилактики осложнений при оказании этого вида стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Российской Федерации высокая потребность в ортопедическом стоматологическом лечении больных с полным отсутствием зубов, увеличивается с возрастом и будет существенно возрастать в ближайшие годы, что связано с ухудшающейся демографической ситуацией в стране.

2. Частота и характер ошибок формирования окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов съемными зубными протезами при полном отсутствии зубов, существенно снижают качество жизни пациентов.

3. На показатели качества жизни пациентов с полными съемными зубными протезами на нижней челюсти оказывают существенное влияние методы дополнительной фиксации протезов.

4. Применение мини-имплантатов для дополнительной фиксации съемных протезов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти является наиболее эффективным способом ортопедической реабилитации пациентов с учетом качества их жизни, а также медицинских, социальных и экономических характеристик.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях.

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на: •Межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008);

•Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (М., 2009);

•XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (М., 2009, 2010);

• совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (05.07.2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии и кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, в деятельность отделения профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации по теме диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 отечественных и 125 зарубежных источников, и 3 приложений. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 26 таблиц.

выводы

1. Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди взрослого населения Российской Федерации (на примере трех регионов) составляет 8,7%. В следующие 20 лет в нашей стране каждое пятилетие предполагается увеличение числа лиц, с полным отсутствием зубов, как среди мужчин, так и среди женщин в среднем на 3-5%. По пессимистическим прогнозам, основанным на сложившихся демографических тенденциях, к 2015 г. численность такого контингента будет составлять 14,7 млн., к 2020 г. - 15,1 млн., к 2025 г. - 15,7 млн., к 2030 г. - 16,3 млн. чел.

2. В 2007 - 2009 гг. в Орловской области обеспеченность таких больных съемными протезами составляла 57,3%, доля лиц, применявших при этом адгезивные средства — 7,8%, а пользовавшихся протезами, фиксированными на мини-имплантатах — 2,3%.

3. Выборочная оценка качества 100 пар съемных протезов, которыми пользуются жители г. Орла, показала, что границы базисов протезов нижней челюсти укорочены в 67% случаев по внутренней косой линии, в 78% по вестибулярному краю, не перекрывается ретромолярный бугорок в 64% случаев. Окклюзионная поверхность искусственного зубного ряда в съемном протезе у всех больных не отвечала рекомендациям Васильева.

4. Применение адгезивных средств для дополнительной фиксации съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти положительно влияет на качество жизни пациентов. Но его показатели улучшаются в 1,2 раза при использовании мини-имплантатов.

5. Доказано статистически значимое влияние на показатели качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов положения границ съемного зубного протеза (при укорочении границ базиса они снижаются; Р=0,012); формирования окклюзионных кривых Шпее и Уилсона (снижаются при неправильном формировании; Р<0,05); и степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти (при атрофии 3,4,5 классов по Курляндскому снижаются;

133

Р=0,001, Р=0,053, Р=0,045 соответственно); возраста (65-69 относительно группы 60-64 лет; Р=0,004).

6. Экономический анализ с использованием стандартизованных по качеству лет жизни (С>АЬУ) показал, что ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов при фиксации протезов на мини-имплантатах клинически и экономически оправданно, оно достоверно улучшает качество жизни. Средняя стоимость такого лечения в государственном секторе стоматологии в масштабе цен 2010 г. составляет 13600 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов рекомендуется усовершенствовать подготовку зубных техников с акцентом на правильность постановки зубов и формирование окклюзионных кривых Шпее и Уилсона по специальной калотте, а не по стеклу (методике, предложенной более 50 лет назад М.Е. Васильевым).

2. Целесообразно пересмотреть нормативы работы зубных техников по изготовлению съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов в сторону увеличения времени на тщательную реализацию технологии, особенно при индивидуальной постановке искусственных зубов.

3. Врач-ортопед должен в обязательном порядке фиксировать в истории болезни пациента результаты контроля за качеством формирования окклюзионных поверхностей искусственных зубных рядов на этапе проверки конструкции протезов.

4. Следует шире пропагандировать среди врачей-стоматологов и населения, особенно у лиц старше 65 лет и с резкой степенью атрофии альвеолярной части нижней челюсти, дополнительные методы фиксации протезов при полном отсутствии зубов, которые существенно улучшают качество жизни пациентов.

5. Данные клинических и социологических исследований, а также результаты изучения качества жизни пациентов подтвердили целесообразность более широкого применения мини-имплантатов как способа дополнительной фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти. Этот метод лечения рекомендуем органам социальной защиты и государственной власти для включения в социально-ориентированные программы льготного зубного протезирования лиц пожилого и старческого возраста.

6. Разработанная методика, основанная на корреляционно-регрессионном анализе, а также прогностические оценки численности населения страны с полным отсутствием зубов на период до 2030 года могут быть рекомендова

135 ны органам управления здравоохранения и социальной защиты для определения потребности в стоматологической помощи и ее ресурсного обеспечения при льготном зубном протезировании.