Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Актуальное-!ь »мы. Широкое внедрение в гинекологическую практику микробиологических, серологических, иммунологических и генетических методов исследования позволили получить новые данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению воспалительных заболеваний органом малого таза у женщин (ВЗОМТ).

В частности, эпидемиологические наблюдении ia последнее десятилетие показали, что тта патология заметно активизировалась, особенно у женщин репродуктивного возраста. В 1996 году, например, воспалительные заболевания органов малого та та были зарегистрированы в Российской Федерации у 1,8 млн. женщин- За последние годы, по данным Кулакова В.И. [2002}, число женщин с ВЗОМТ практически удвоилось.

Проблема осложняется не только нередко осложненным течением местного патологического процесса. Развившееся воспаление женских гениталий является еще мощным фактором риска самопроизвольных выкидышей, преждевременных ролов, а также тяжелых заболеваний новорожденных [Савельевой Г.М. с соаат. 1990; ¡997; Lepine L.A.e.a 1998; Peipert JF e,a.t 19971 и др.

Необходимо отметить значительные успехи в раскрытии особенностей патогенеза воспалительных заболеваний органон малого таза у женщин, В частности, установлено, что шейка матки имеет автономную иммунную систему, которая вместе с характерным микробным пейзажем влагалища, а также проникающими в ее слизистую из крови иммуноглобулинами основных классов (IgA, IgCj, IgM), надежно защищают внутреннюю среду женшины or агрессивной внешней инфекции [Сенчук А.Я., с соавт.2004; FrimeI К. ci aJ-, 1986; Clamp IK. ci al., J 984; Dura W. T el al., 1984],

Поломка любого звена в этой сложной системе защиты внутренней среды женщины может способствовать развитию у нее ВЗОМТ, что подтверждается исследованиями последних лет [Анкирская A.C. с соавт. 2000; Долго-Сабурова Ю.В. с соавт., 2002; Евсеев JI.H. с соавт., 2000: Качалина Т.С. с соат., 2000; Мещерякова A.B. с соавт., 2001] и др.

Вместе с тем, после включения иммунных препаратов в комплексную терапию женщин с ВЗОМТ иммунологические изменения часто отличаются большой вариабельностью, в связи с чем клиницисты зачастую воздерживаются от их назначения [Сергеев А.Ю., с соавт. 2001].

Безусловно, что активные научные поиски этиотропных средств существенно ослабили проблему, особенно за счет внедрения в практику таких препаратов, как вильпрафен. секнидазол, флюканазол [Сидоров И.С. с соавт., 2002; Захаревич H.H. с соавт., 2001; Манухин И.Б. с соавт., 2001г. и др.]. Вместе с тем, ВЗОМТ у женщин часто рецидивируют, нередко приобретая хроническое течение. Это связано, как представляется, с отсутствием целенаправленного контроля по определению активности провоспалительных факторов, а также иммунных и фагоцитарных функций в процессе лечения женщин с ВЗОМТ иммунными препаратами.

Следует, однако, отметить, что среди имеющихся многочисленных иммуногенов к настоящему времени не нашли широкого применения в гинекологической практике миелопид и тамерит, положительно себя зарекомендовавшие при воспалительных заболеваниях других локализаций [Карницкая Н.В. с соавт. 1989; Бардахчьян Э. А. с соавт., 1989; Шаймардинов Н. К., 1988; Мельник Г.В., i 991; 1994; Абидов М.Т., 2003, 2004; Жаров В.Н., 2003 и др.].

Цель исследования: Изучить динамику провоспалительных факторов (оксида азота и катаггазы эритроцитов) и показателей иммунитета у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза для обоснования эффективности нового способа лечения, включающего миелопид и тамерит.

Задачи исследования:

1. изучить частоту и структуру воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин - жителей Краснодарского края;

2. изучить структуру патогенной микрофлоры, вызывающей ВЗОМТ у женщин;

3. изучить клинико-лабораторные показатели. данные инструментального исследования, иммунный статус, фагоцитарные функции, активность каталазы эритроцитов и содержание в крови оксида азота у женщин с ВЗОМТ до и после традиционной комплексной терапии и с включением в ее состав миелопида и тамерита;

4. разработать способ лечения женщин с ВЗОМТ с использованием миелопида и тамерита;

5. оценить в сравнительном аспекте эффективность традиционного и исследуемого способа лечения (с миелопидом и тамеритом) женщин с ВЗОМТ, используя показатели клинического наблюдения, иммунитета, фагоцитарных функций, активности каталазы эритроцитов и содержания оксида азота в периферической крови;

6. внедрить в практику краевых и городских медицинских учреждений разработанный новый способ комплексной терапии женщин с ВЗОМТ.

Научная новизна

Впервые:

- изучена динамика провоспалительных факторов (каталазы эритроцитов и оксида азота), показателей иммунного статуса и фагоцитарных функций в процессе традиционной комплексной терапии женщин с ВЗОМТ и терапии, включающей миелопид и тамерит; обоснования эффективности нового способа лечения, включающего миелопид и тамерит.

Задачи исследования:

1. изучить частоту и структуру воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин - жителей Краснодарского края;

2. изучить структуру патогенной микрофлоры, вызывающей ВЗОМТ у женщин;

3. изучить клинико-лабораторные показатели, данные инструментального исследования, иммунный статус, фагоцитарные функции, активность каталазы эритроцитов и содержание в крови оксида азота у женщин с ВЗОМТ до и после традиционной комплексной терапии и с включением в ее состав миелопида и тамерита;

4. разработать способ лечения женщин с ВЗОМТ с использованием миелопида и тамерита;

5. оценить в сравнительном аспекте эффективность традиционного и исследуемого способа лечения (с миелопидом и тамеритом) женщин с ВЗОМТ, используя показатели клинического наблюдения, иммунитета, фагоцитарных функций, активности каталазы эритроцитов и содержания оксида азота в периферической крови;

6. внедрить в практику краевых и городских медицинских учреждений разработанный новый способ комплексной терапии женщин с

ВЗОМТ.

Научная новизна

Впервые:

- изучена динамика провоспалительных факторов (каталазы эритроцитов и оксида азота), показателей иммунного статуса и фагоцитарных функций в процессе традиционной комплексной терапии женщин с ВЗОМТ и терапии, включающей миелопид и тамерит;

- патогенетически обоснован предложенный способ комплексной терапии женщин с ВЗОМТ, в состав которой был включен мнелопил и тамеркгг,

- научно обоснована необходимость исследования активности кагалазы эритроцитов к содержания оксида азота в крови в качестве объективных критериев эффективности лечения и прогноза течения ВЗОМТ у женщин.

Основные положения* выносимые на шиш I> 1 У женщин с ВЗОМТ как с острым, так и хроническим течением на фоне формирующегося структурного иммунодефицита снижаются фагоцитарные функции нейтрофилов и активность катализы эритроцитов при одновременном повышении и периферической крови содержания оксида азота,

2. После проведенной традиционной комплексной терапии женщин с ВЗОМТ иммунный статус, фагоцитарные функции и про воспалительные факторы (КЗ и N0) не нормализуются, несмотря на клиническое улучшение, что прогностически неблагоприятно в плане кроншаш воспалительных заболеваний.

3. Снижение активности КЭ и повышение в крови N0 у женщин с ВЗОМТ после лечения указывает на продолжение воспалительного процесса, что следует учитывать а лечебном процессе.

4. Включение в комплексную терапию женщин с ВЗОМТ мнелопида или тамерита способствует более быстрому купированию воспалительного процесса по сравнению с традиционным лечением. Кроме положительной клинической динамики, существенно улучшаются показатели иммунитета, фагоцитарных функций; повышается активность КЭ н резко снижается я крови N0

ГТрактическам значимость работы

1. Определение провоспалительных факторов, в частности активности катал азы эритроцитов и содержания в периферической крови оксида азота у женщин с ВЗОМТ» позволяет объективно определять не только активность воспалительного процесса, но и оценить эффективность комплексной терапии, а также прогнозировать возможные обострения и хронизацию болезни.

2. Включение в комплексную терапию женщин с ВЗОМТ миелопида способствует эффективному купированию воспалительного процесса за счет стабилизации иммунобиологической реактивности, существенной активизации каталазы эритроцитов и снижения в крови оксида азота.

3. Включение тамерита в комплексную терапию женщин с ВЗОМТ. особенно в сочетании с другими заболеваниями, а также при наличии полипаразитизма способствует эффективному купированию сложной микст-гинекологической патологии, существенно повышает активность каталазы эритроцитов, снижает в крови оксид азота, повышает иммунный статус и улучшает фагоцитарные функции.

Внедрение результатов работы в практику

1. Результаты проведенного исследования внедрены в практику гинекологического отделения 1 -й и 2-й городских клинических больниц, а также Краевой клинической больницы г. Краснодара.

2. Подготовлено методическое письмо с обоснованием целесообразности включения в комплексную терапию больных женщин с ВЗОМТ миелопида и тамерита.

3. Обоснованы показания для исследования у женщин с ВЗОМТ активности каталазы эритроцитов и оксида азота в качестве критериев эффективности лечения больных и объективного прогноза обострений и хронизации болезни.

4. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликованы 6 статей в центральной печати, подготовлено методическое письмо для ЛПУ г.Краснодара и Краснодарского края, сделаны доклады на городской и краевой ассоциации акушеров-гинекологов.

Апробация диссертационного материала Результаты исследования доложены на городском и краевом обществах акушер-гинекологов, на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа построена по традиционному принципу и состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы из 188 источников, в том числе 74 - иностранных авторов. Объем диссертации -136 страниц текста Times New Roman, размер шрифта 14. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 20 рисунками и 2-мя клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Проводимая комплексная терапия женщин без иммуногенов с ВЗОМТ способствовала клиническому улучшению главным образом за счет активной этиотропной терапии, однако не купировала нарушения иммунитета и фагоцитоза, не способствовала повышению активности каталазы эритроцитов и не снижала в крови содержание оксида азота, что прогнозировало развитие обострений, рецидивов и хронизацию болезни.

2. Включение в комплексную терапию наблюдаемых женщин с ВЗОМТ Миелопида - отечественного препарата, полученного из костномозговых пептидов свиней, способствовало повышению содержания Т-хелперов при незначительной динамике Т-супрессоров, нормализации ^М и ослаблению фагоцитоза, повышению активности каталазы эритроцитов и снижению в крови содержания оксида азота при отсутствии у женщин аллергических реакций и других действий.

3. Включение в комплексную терапию Тамерита - синтетического производного фталгидрозида способствовало повышению эффективности антибактериальных препаратов, нормализации фагоцитарных функций, повышению активности каталазы эритроцитов и снижению содержания оксида азота в крови. Тамерит показал противовоспалительный и микробицидный эффект особенно при сочетанной гинекологической патологии.

4. В структуре воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин жителей Краснодарского края преобладали метроэндометрит и аднексит, которые в 58,09% протекали в хронической форме и были вызваны смешанной кокковой микрофлорой и кишечной палочкой, которая у 17% из них сочеталась с хламидиями, уреаплазмой, гарднереллой и дрожжевыми фибами, что сопровождалось структурным иммунодефецитом, повышенным содержанием В-лимфоцитов и нормальных киллеров, усилением фагоцитарных функций, снижением активности каталазы эритроцитов и повышением в периферической крови оксида азота.

5. Определение активности каталазы эритроцитов и оксида азота у женщин с ВЗОМТ в процессе лечения является объективным критерием его эффективности, позволяет оперативно корригировать лечебный процесс и прогнозировать возможные обострения, рецидивы и хронизацию болезни, что очень важно для контроля качества реабилитации женщин, перенесших ВЗОМТ.

6. Назначение Миелопида и Тамерита в комплексном лечении ВЗОМТ активно купировало воспалительный процесс и способствовало на 47 дней раньше клиническому выздоровлению больных и тем самым уменьшению койко-дней с 13,8±1,5 до 9,1±1,5 (р<0,05).

Заключение

Комплексное обследование 136 женщин - жителей Краснодарского края в возрасте 18 -49 лет с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), проведенное в 2003-2005 г.г. на базе гинекологических отделений краевой и 1-й клинической больниц г. Краснодара показали, что этой патологией чаще болели женщины наиболее активного репродуктивного возраста, то есть 20-29-лет (50,7%). 76 (55,88%) женщин были служащими и студентами, 39 (28,67%) -работали в различных сельскохозяйственных производствах.

В структуре воспалительных заболеваний органов малого таза у наблюдаемых женщин преобладало хроническое течение 79 (58,09%). У 41,8% женщин был диагностирован метроэндометрит, у 53,28% аднексит и у 5% пиосапьпинкс. У женщин с острым течением ВЗОМТ 57 (41,91%) диагностировали гнойный метроэндометрит (42,0%), пиосапьпинкс (8,8%), гнойный аднексит (7,0%), гнойный сальпингит (8,8%), пельвиоперитонит (12,3%), перитонит (17,5%), сепсис (3,5%).

Тяжелое течение ВЗОМТ отмечено у 42 (30,88%) женщин, средней тяжести - у 78 (57,35%), легкое - у 16 (11,76%). Следует добавить, что у 14,7% из 136 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза наблюдали осложненное течение болезни с развитием пельвиоперитонита, перитонита, пиосальпинкса, сепсиса - рис.4.3.

Среди факторов риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза у наблюдаемых женщин, по-нашему мнению, могла быть экстрагенитальная патология (89,23%). Так. заболевания органов дыхания выявлены у 21,32% женщин, пищеварения - у 23,52%, мочевыделения у 24,26%, Наиболее частыми нозологическими формами были фипп и ОРВИ, астматический бронхит, гастродуоденит, пиелонефрит.

Учитывая большой удельный вес наблюдаемых женщин (28,67%), занятых в сельскохозяйственном производстве, нельзя исключить влияния химических соединений широко используемых в растеневодстве и животноводстве иа развития ВЗОМТ. Их неблагоприятное действие на иммунную систему и в целом на организм женщин показали Федорович O.K. (1991) и Нефедов П.В. (1992).

Значительную роль, как фактор риска развития ВЗОМТ у наблюдаемых женщин, могла сыграть аллергия, вызванная широко распространенным на Кубани сорным растением - амброзией. Так, Остроумова А.И. [1992] в своих исследованиях показал, что амброзийной аллергией страдают около 1/3 населения Краснодарского края.

Отрицательное действие на здоровье наблюдаемых женщин, в том числе на созлание условий для развития у них ВЗОМТ, могли оказать частые аборты. У женщин до 20 лет их было 37,5%, до 30 лет - 62,13%. до 40 лет - 68% и до 49 лет - 75,49%.

Ведущим этиологическим агентом, вызвавшим ВЗОМТ у обследованных женщин, явилась смешанная кокковая микрофлора (18,37%), эпидермальный стафилококк (11,02%), кишечная палочка (11,76%), энтеробактер (10,29%) и другие условно-патогенные микроорганизмы - табл. 3. У 17% женщин ВЗОМТ были вызваны 2-3 микроорганизмами, в том числе с внутриклеточным паразитированием (Chlamidia trachomatis, gardnereila, ureaplasma. micoplasma genitalis). У женщин, получавших комбинированную антибиотикотерапию обнаруживали дрожжевые грибы из рода Candida.

Таким образом, в отделяемом из цервикального канала, уретры и влагалища у наблюдаемых женщин преобладала условно-патогенная микрофлора, в том числе с внутриклеточным паразитированием, что, как показывают данные литературы [Покровский В.И. с соавт., 1979; 1983; Беклемишев Н.Д. с соавт, 1979; Шувалова Е.П., 1995] свидетельствует о существенных нарушениях в системе иммунитета. Следует отметить, что нарушения иммунного статуса у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями выявили Анкирская А.С. с соавт, 2000; Дол го-Сабурова Ю.В. с соавт., 2002; Зайцев А.А. с соавт., 1997 и др. Вместе с тем, не во всех их работах приводятся конкретные значения показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Что касается исследований по оксиду азота, активности катал азы эритроцитов, а также по фагоцитарным функциям у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, то в литературе имеются лишь единичные сведения [Lepine L.A. е. А., 1998; Peipert J.F. е.а., Сторожук А.П., 1997]. Между тем. информация по этим показателям у женщин с ВЗОМТ имеет большое научно-практическое значение, особенно для выработки тактики лечения. Прежде всего, по этим показателям можно дать объективную оценку о состоянии воспалительного процесса, то есть о том - купирован он или продолжается. Другими словами, нитросоединению и по активности каталазы эритроцитов можно оценить качество лечения и сделать прогноз по возможным обострениям, рецидивам, а также хронизации ВЗОМТ у женщин после их выписки из стационара.

В своих исследованиях мы провели комплексное исследование женщин с ВЗОМТ до лечения и после его завершения в условиях стационара. Были изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарных функций, активность каталазы эритроцитов, содержание в крови оксида озота при традиционной комплексной терапии, а также при внедренном нами способе лечения. В его основу было положено включение в состав традиционной комплексной терапии наблюдаемых женщин с ВЗОМТ миелопида и тамерита. Обследованные женщины с ВЗОМТ были разделены на три группы:

1-я группа - 77 женщин, пролеченных традиционной комплексной терапией без иммунных препаратов;

2-я группа - 36 женщин, пролеченных аналогичной комплексной терапией, но с включением в ее состав миелопида;

3-я группа - 23 женщины, пролеченных традиционной комплексной терапией с включением в ее состав тамерита;

Контрольная группа - 25 здоровых женщин.

После законченного лечения у женщин трех исследуемых групп отмечена положительная клиническая динамика, которая проявлялась в нормализации температуры, исчезновении болей внизу живота, выпота из Дугласового пространства (по данным УЗИ), зуда в области промежности, значительным уменьшением выделений из половых путей, нормализации сна и апетита. Однако, у женщин 2-й и 3-й групп клиническая динамика наступила на 4-7 дней раньше, чем у женшнн 1-й группы, которым проводили комплексное лечение бе? иммунных препаратов.

Исследования покачал ем иммунитета и фагоцитарных функций у женшнн 1-й группы не выявили положительной динамики. Коэффициент СД4/СД» (сгруктурнын индекс) у них был равен 1 Г4В±0,15 (до лечения 1.5*0,07) - Р>0.05. Содержание В-клсток и нормальных киллеров (НК) составного соответственно 0,44*0,15 и 0,37±0,Пкл/мкл (ло лечения 0.44±0,04 и 0,41 ±0,03 каемки) - Р>0,05.

Анализ результатов спонтанного НСТ-тсста в 1-й группе после лечения показал его существенно« повышение, то есть до 55,3±5,П у.с. при исходном 25,8*2,84 у.е. - Р<0,01. Вместе с тем. ЛСТ-тест, стимулированный золотистым стафилококком, остался бсч изменений (533±3,0 у.е. при исходном 44,4*3,8 у,е.) - Р>0,05.

Не претерпели существенных изменений в 1-й группе после лечения показатели гуморального иммунитета, а частности иммуноглобулины класса ^А и Их уровень не превышал 1,37±0,09 и 9,9±2,3 мкг/л против исходных 1,31*0,06 н 9,6±0,56 мкг/л Р>0,05. Отсутствовала существенная динамика показателя ЦИК (0,063*0,02 мкг/л при исходном 0,067*0,01 мкг/л) - Р>0,05. Вместе с тем. после лечения в 1-й группе отмечено достоверное снижение содержания «острых» иммуноглобулинов класса (0,31*0.47 мкг/мл при исходном 1.09*0,06 мкг/мл) - Р<0.01.

Таким образом, несмотря на активную комплексную терапию женщин 1-й группы, включавшую современные этиотропнме, патогенетические и симптоматические средства, а также оперативное лечение пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями, положительной динамики иммунного статуса и фагоцитарных функций у них не выявлено. Наблюдали только постеленное клиническое улучшение, которое было обусловлено, как представляется, за счет активной этнотропной терапии и оперативного вмешательства. Об этом свидетельствуют, прежде всего, существенное снижение уровня «острых» иммуноглобулинов класса 1{>М и повышение спонтанного НСТ-теста.

Следует подчеркнуть, что обнаруженные у женщин 1-й группы активный фагоцитоз, повышенная продукция В-клеток и нормальных киллеров (почти в 2 раза по сравнению со здоровыми женщинами) были недостаточны для купирования воспалительного процесса. Более того, этот компесаторный механизм начал истощаться, что прогностически неблагоприятно в плане потенциальных обострений и хронизации ВЗОМТ. Подтверждают это положение результаты исследований в 1-й группе активности каталазы эритроцитов (КЭ). Этот показатель в 1-й группе составил 35,95±0,45 ммоль/л х мин против 33,8±1,4 ммоль/л х мин в контроле - Р>0,05. После лечения женщин 1-й группы активность каталазы эритроцитов даже снизилась до 34,24±1,14 ммоль/л х мин. Отличия от исходных данных несущественны - Р>0,05. Следовательно, в процессе лечения у женщин 1-й группы продолжалось угнетение продукции эритробластов.

Следует отметить, что эритроциты, продуцируемые в эритробластах. поступая в кровеносное русло, имеют постоянную величину липидов, протеинов и ферментов, среди которых наиболее активным является КЭ. Этот фермент индуцирует процесс оксигенации гемоглобина и обладает антирадикальным и противомикробным действием [Сторожук П.Г., 1990; Павлюченко И.И.,2005].

Не произошло положительной динамики после лечения женщин 1-й группы уровня нитросоединений, в частности, оксида азота. До лечения этот показатель состовлял 11,8± 1,92 ммоль/л, а после лечения - 9,15±1,84 ммоль/л - Р>0,05. Обозначена лишь тенденция снижения этого провоспалительного фактора - рис. 6.2.

После подключения к традиционной комплексной терапии миелопида (2-я группа) произошло существенное увеличение содержания

NK, то есть до 0,48±0,07 кл/мкл против 0,33±0,02 кл/мкл в контроле (Р>0,05). Увеличился этот показатель и по сравненирю с исходным (0,41 ±0,03 кл/мкл) - рис.5.2. Кроме того, наметилась тенденция к увеличению структурного индекса. Коэффициент СД4/СД8 составил 1,54±0,06 против исходного 1,5±0,07 - Р>0,05 (см. табл.7). И хотя отличия несущественны, тем не менее такую медленную динамику СД4/СД« следует расценивать, как положительное явление. Более высокие значения этого показателя могли прогнозировать развитие аутоиммунного процесса.

Таким образом, включение в комплексную терапию женщин 2-й группы миелопида оказало положительный как клинический, так и иммуногенный эффект. Миелопид «мягко» модулировал субпопуляции Т-лимфоцитов, в результате чего содержание Т-клеток-супрессоров увеличилось после лечения только на 4% в то время, как Т-клеток-хелперов - на 11,6% (Р>0,05).

Наблюдавшийся нами существенный рост СД|9(+)-лимфоцитов являлся прогностически благоприятным явлением, поскольку способствовал постепенному восстановлению коэффициента СД4/СДя. Миелопид избирательно регулировал гуморальный иммунитет. Так. содержание IgG после лечения увеличилось всего на 3,52%. Такой динамики для его нормализации было достаточно. Кроме того, медленный рост IgG сдерживал рост Т-супрессоров, что очень важно для ингибирования аутоиммунного процесса [Сенчук А.Я. с соавт, 2004; Frimel Н. et el., 1986; Clamp J.R. et al., 1984; Dura W.T., 1984].

Следует отметить, что миелопид модулировал одновременно и регуляторы, и эффекторы, чем способствовал уменьшению бактериальной нагрузки у женщин 2-й группы. Подтверждает это положение существенное снижение «острых» иммуноглобулинов класса lgM, а также показателей фагоцитоза. Так, ФИ снизился до 1,54±0,1 против исходного

2,3±0,12 - (Р<0,05). Наметилась тенденция к снижению ИБ, который составил ] ,02*0,1 при исходном 1,22±0,09 - см. табл.7, рнс.5,3.

Не яеент однако, механизм роста спонтанного НСТ-теста а огаст на действие миелопида. Отмеченная стабилизация иммунного статуса и фагоцитоза указывает на снижение бактериальной нагрузки. Следовательно, повреждение оболочки нентрофила здесь должно быть минимальным [Покровский В.И, с соавт,, 1983: Рагк В.М., 1968: РаЛ В.К е,а,, 1970|, чего по НСТ-тесту. однако, не наблюдается. В этой связи можно предположить, что у женщин с ВЗОМТ 2-й группы после лечения еще не восстановилась морфология железистых структур & очаге воспаления. Это предположение основывается на данных низкого уровня 1ц.Л (1,025¿0,1 г/л) при исходном (1,31 ±0,06 г/д) - см. тябл-7, рис,5.4

На рост спонтанного НСТ-теста, кроме того, могла влиять активная элиминация иммунных комплексов, образовавшихся в ответ на увеличение протек-тинных иммуноглобулинов класса \gCi- После комплексного лечения, включавшего мнелопид. содержание ЦИК увеличилось до 0,14*0.03 мкг/л при исходном 0,067±0,01 мкг/л - (Р<0,05). Важно подчеркнуть, что такая концентрация ЦИК негштосенна [Константинова Н.А.,1985) и не разрушается при смешении равновесия в сторону микроорганизма- Более того, она активно элиминируется.

Во 2-й группе еущестненно возросла по сравнению с исходной активностьКЭ(39,06±0,85 ммоль-1 х мин) (Р<0,05) - рис,6,1, Одновременно у женщин этой группы существенно улучшились показатели гемограмм. Число эритроцитов у них после лечения в среднем увеличилось до 3,98*0,62 х 10,2/л, гемоглобина - до 134,0±2,3 г/л против 3,67±0,42 х 10,2/л и (24,0±[,6 г/л соответственно в 1-й группе (Р<0,05).

Таким образом, за счет повышенной продукции эритробластов мы отмстили повышенную активность КЭ, которая коррелировала с положительной клинической динамикой. Это означает, что назначен не миелопида в составе традиционно проводимого комплексного лечения женщин с ВЗОМТ является патогенетически показанным. Результаты проведенного нами исследования по динамике активности КЭ совпадают с данными, полученными у больных дифтерией и лакунарной ангиной [Мельник Г.В. с соавт., 1993; Тарасова Л.С., 2004]. Аналогичный положительный эффект миелопида был отмечен при стафилококковой инфекции, сепсисе, бруцеллезе, септическом шоке, лептоспирозе. затяжном течении вирусных гепатитов [Бардахчьян Э.А. с соавт., 1989; Шаймарденов Н.К., 1988; Мельник Г.В., 1994; 1999; Авдеева М.Г., 1997] и др. Авторы отметили отсутствие у миелопида побочных и аллергических эффектов, что также подтвердилось в наших исследованиях.

Таким образом, анализ результатов комплексного лечения женщин 2-й группы, в состав которого был включен миелопид, показал положительный клинический и противовоспалительный эффект препарата за счет его способности стимулировать функцию костного мозга и одновременно модулировать иммуногенез.

Существенным в проведенных исследованиях является определение активности каталазы эритроцитов (КЭ) - тонкого индикатора выраженности воспалительного процесса и одновременно - критерия качества лечения женщин с ВЗОМТ. Низкая активность КЭ при клинически выраженных признаках ВЗОМТ на фоне проводимого лечения указывала на необходимость его коррекции во избежание гнойно-воспалительных осложнений.

Отсутствие положительной динамики по активности КЭ в течении ВЗОМТ может служить дополнительным тестом для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства. Кроме того, низкая активность КЭ у женщин с ВЗОМТ может прогнозировать развитие обострений и хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза после их выписки из стационара. Подтверждают это положение проведенные нами параллельные исследования содержания оксида азота в сыворотке крови у женщин 2-й группы рис.6.2. До начала лечения этот показатель составлял 11,8±1,92 ммоль/мл, существенно не отличаясь от контроля - (р>0,05). После законченного лечения его содержание снизилось в среднем до 5,63±1,36 ммоль/мл, что существенно ниже по сравнению с контролем и исходными данными - (р<0,01).

У женщин 1-й группы содержание оксида азота (NO) в сыворотке крови после законченной традиционной комплексной терапии составило в среднем 9,15±1,84 ммоль/мл. По сравнению с исходными данными и контролем динамика этого показателя практически не изменилась - Р>0,05 - рис.6.2

Исследования по оксиду азота в норме и при патологии показывают, что при развитии воспалительного процесса оксид азота (NO) расходуется на регуляцию нейроклеточных сигналов и на расширение сосудов в очаге воспаления. Кроме того, оксид азота активно участвует в антирадикальной защите, обладает антимикробной активностью, в частности, против грибов, бактерий, вирусов и паразитов [Granger D.L. е.а., 1990; Higginbotham J.N. е.а., 1992; Gazzinelli R.T., 1992]. Доступ оксида азота в очаг воспаления при положительной динамике болезни замедляется за счет внедрения туда других более активных провоспалительных факторов, в частности, интерлейкинов, ферментов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и др. Это означает, что снижение содержания оксида азота в крови в процессе лечения женщин с ВЗОМТ с использованием миелопида патогенетически показано. Так, на фоне комплексного лечения женщин с ВЗОМТ, включавшего этот препарат, потребление N0 значительно возросло в очаге воспаления, в связи с чем поступление его в кровоток существенно уменьшилось (Р<0,01), то есть до 5,63±1,36 ммоль/мл -рис.6.2.

Наряду с исследованиями эффективности миелопида в комплексной терапии наблюдаемых женщин, мы изучили влияние нового модулятора макрофагов - тамерита на течение ВЗОМТ (3-я группа}- Исследования покатали, что после включения этого препарата в комплексную терапию содержание оксида азота снизилось до 3,4^0.95 ммольЛт - рис.6.2. По сравнению с исходными данными и аналогичным показателем у здоровых женщин отличия достоверны РО.ОК В ответ на введение тамерита скорость снижения оксида азота в периферической крови была больше, чем на введение миелопида (5,63±1+36 ммоль/л). И хотя отличия здесь несущественны (Р>0,05), тем не менее тенденция более быстрого снижения N0 в ответ на действие тамерита прослеживается, Особенно наглядна его клиническая эффективность при наличии у женщин серозного выпота в Дуглас о вом пространстве. После включения тамерита п комплексное лечение этих жен ши н серозный выпот полностью рассасывался через 4-5 дней лечения к не определялся с помощью У ЗИ Оперативного вмешательства не потребовалось. Лечение 7 женщин с ВЗОМТ с аналогичной клинической картиной и наличием такою же выпота, но бет иммунных прпарзтов (тамерита и миелопида) оказалось менее эффективным, У 3-х женщин при УЗИ обнаружено осумкованис гнойных очагов, которые были удалены хирургическим путем. У остальных 4-х женщин положительная динамика была медленной. Выпот в Дугласовом пространстве по УЗИ не определялся уже на 8-12 день лечения.

Следует добавить, что у 5 женит к после назначения тамерита была купирована сопутствующая эрозия шейки матхн.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что внедренный нами способ лечения женщин с ВЗОМТ с включением в комплексную терапию миелопида и тамерита показал положительный клинический н иммуногенный эффект. Способ в короткие сроки купировал поспал тельный процесс, на что укапывала положительная динамика не только показателей иммунитета н фагоцитарных функций, провоспалительных факторов (активности катал азы эритроцитов и содержания а крови оксида азота), но и клинической картины,

КЭ и КО оказались объективными тестами купирования воспалительного процесса, что очень важно для суждения о степени выздоровления пролеченных женщин с ВЗОМТ, Эти показатели целесообразно использовать для оценки качества .течения больных, прогноза течения воспалительного процесса как во время пребывания их н стационаре, так и после выписки.

Отрицательная динамика КЭ и N0 после выписки прогнозирует развитие в ре кон вал и стентн ом периоде обострений, в том числе с развитием гнойно-септических осложнений, а также рецидивов и формирование хронических форм воспалительных заболеваний органов молого таза у женщин.