Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Повышение эффективности комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе под влиянием специальных физических упражнений (когнитивной гимнастики)

На правах рукописи

Бойко Елена Александровна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ (КОГНИТИВНОЙ ГИМНАСТИКИ)

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кулишова Тамара Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гриднева Татьяна Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» «_» 2010 г. в «_»

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства, по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России.

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук:

Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инсульты являются одной из самых важных медико-социальных проблем, нанося огромный экономический ущерб обществу и являясь причиной длительной инвалидизации (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Айрян Н.Ю., 2005). Ежегодно в России происходит 450 тыс. инсультов. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003, 2006). К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших инсульт, из которых одна треть - люди трудоспособного возраста (Стаховская JI.B., Скворцова В.И., 2004; Поляев Б.А., 2006). Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты (ИИ) составляют 70-80% (Парфенов В.А., 2005; Алифирова В.М., 2009; Jong G., 2003).

Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, ведущие к ограничению функций важных для коммуникации и взаимоотношения с окружающими: память, внимание, речь, мышление (Яхно Н.И., 2001; Иванова Г.Е. с соавт., 2006). Когнитивные нарушения, возникающие у 20-60% больных после ИИ оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не большее значение, чем моторный дефицит (Виленский Б.С., 2002; Деми-денко Т. Д., Гольдблат Ю.В., 2005; Кадыков А.С., 2006; Hackett M.L. et. al., 2005). В связи с этим актуальным вопросом является повышение эффективности восстановительного лечения, направленного на улучшение когнитивных функций и возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не приспособление к дефекту (Хомская Е.Д., 2003; Цветкова JI.C., 2004; Prigatano G.P., 2002; Appelros P. et al., 2003; Leys D., 2007). Поэтому заслуживают внимания такие методы, которые посредством движений улучшают интеграцию головного мозга (ГМ), стимулируя межполушарные и внутриполушарные связи, не ухудшая общего состояния, которые были бы понятны, необременительны для больного, исключали бы возникновение гемодинамических расстройств и работали с позитивной мотивацией (Белова А.Н., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003).

В последнее время большое внимание уделяется когнитивной реабилитации, которая осуществляется посредством сочетания физических упражнений с психологическими подходами - когнитивной гимнастике (КГ) (Белова А.Н, 2002; Григорьева В.Н., с соавт., 2006; Hannaford С., 2000; Dennison Р., 2001). Известен положительный опыт применения данного комплекса в области оздоровления детей с задержкой умственного развития, а так же у пациентов с болезнью Альцгеймера и у больных с хронической ишемией головного мозга (Сиротюк А.Л., 2003; Кудрявцева Г.Ю., Кузнецова О.В., 2005; Donczik J., 2001; Drabben-Thiemann G., 2001). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данных о применении физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных инсультом в раннем восстановительном периоде. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений на когнитивные функции, психоэмоциональный статус и качество жизни больных после инсульта.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта путем использования специальных физических упражнений когнитивной гимнастики.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на клинические проявления и когнитивные функции у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

2. Изучить влияние комплексной реабилитации с применением специальных физических упражнений на психоэмоциональный статус и качество жизни у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

3. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на церебральную гемодинамику больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

4. Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений в катам-незе за 6 месяцев.

Научная новизна

Впервые установлено, что применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации инсульта положительно влияет на клинические симптомы, проявляющиеся в уменьшении количества и степени выраженности головных болей, головокружений, улучшении сна.

Впервые выявлено, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики вызывает достоверное улучшение когнитивных функций: кратковременной памяти и внимания.

Впервые показано, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики положительно влияет на психологический статус и качество жизни, снижая уровень тревожности и повышая активность и жизнеспособность больных после инсульта.

Впервые установлено, что в катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.

Научная новизна подтверждается положительным решением о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений.

Комплексная реабилитация ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики может применяться в условиях стационара, поликлиники, реабилитационного центра, санатория, а также в домашних условиях.

Включение в комплекс реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта специальных физических упражнений когнитивной гимнастики дает возможность улучшить клинические проявления, память и внимание. В процессе выполнения упражнений когнитивной гимнастики происходит снижение уровня тревожности, повышение активности и жизнеспособности.

Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей-неврологов, врачей, методистов и инструкторов по лечебной физической культуре, слушателей факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки, врачей-интернов, студентов «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная реабилитация на санаторном этапе в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики улучшает клинические проявления и снижает когнитивный дефицит.

2. Использование когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации ишемического инсульта в раннем периоде на санаторном этапе оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни.

3. Включение когнитивной гимнастики в комплекс реабилитации на санаторном этапе больным в раннем периоде ишемического инсульта улучшает показатели церебральной гемодинамики.

4. Комплексная реабилитация с применением когнитивной гимнастики улучшает непосредственные и отдаленные результаты восстановления больных в раннем периоде ишемического инсульта в течение 6 месяцев.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры (Барнаул, 2008), заседании научно-практического общества врачей восстановительной медицины Алтайского края «Актуальные вопросы реабилитации больных после острого церебрального инсульта» (Барнаул, 2008), Всероссийской научно-практической конференции

«Перспективы развития Восстановительной медицины в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (4 в центральных изданиях), среди них 3 в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 методическое пособие.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Краевой врачебно-физкультурный диспансер». Разработанные в диссертации положения и реабилитационные методики используются в работе санатория «Барнаульский».

Получено рационализаторское предложение «Метод физической реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде» (№ 848 от 19 ноября 2007, ГОУ ВПО АГМУ), которое внедрено в работу ГУЗ «Алтайский краевой врачебно-физкультурный диспансер» и УАКСП Санаторий «Барнаульский».

По теме работы издано учебно-методическое пособие «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Личный вклад автора

Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, выполнены процедуры проведения комплекса упражнений когнитивной гимнастики больным после инсульта. Проведены анализ кли-нико-функциональных показателей, статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия. Полученные результаты внедрены в практику.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследований, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы включает 278 источников, из них 208 отечественных и 70 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проведено на базе отделения долечивания больных после инсульта УАКСП санаторий «Барнаульский». Пациенты поступали на санаторно-курортное лечение из стационара через 21 день после возникновения инсульта. Во всех случаях диагноз ишемического инсульта был установлен в стационаре на основании клинических характеристик и методов нейровизуализа-ции. Для решения поставленных задач нами обследовано и пролечено 123 пациента в раннем восстановительном периоде ИИ, из которых в 35,0% случаев очаг ишемии локализовался в вертебробазилярном бассейне. В 65,0% случаев -в бассейне среднемозговых артерий. Возраст обследованных больных от 43 до 65 лет, средний возраст составил 52,7±4,2 года, из них женщин 52,8%, мужчин 47,2%.

Проведение исследования одобрено на заседании Этического Комитета при Алтайском государственном медицинском университете (протокол № 17 от 26.04.2007 г.). Исследования проводились с информированного согласия всех наблюдаемых больных.

Критерием включения в исследование являлись больные в раннем периоде ИИ, сопровождающегося когнитивным дефицитом без грубых двигательных расстройств на санаторном этапе восстановительного лечения.

Критерием исключения были: геморрагический инсульт, субарахнои-дальное кровоизлияние, выраженные парезы, депрессия, затрудненный контакт с больным.

Методом случайной выборки больные разделены на две рандомизированные группы. Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по полу, возрасту, основным клиническим симптомам, сопутствующим заболеваниям, проводимому лечению (рис. 1).

Основную группу составил 61 пациент, в раннем восстановительном периоде ИИ, которые получили комплексную реабилитацию, включающую медикаментозную терапию, диетотерапию, магнитотерапию, массаж, занятия ЛФК по общепринятой методике, психотерапию, когнитивную гимнастику (КГ).

Группу сравнения составили 62 пациента, получавшие идентичный курс лечения, без занятий КГ.

В течение первого-второго дня больным проводилось обследование, затем методом случайной выборки пациенты делились на группы и получали комплексная реабилитация, в конце которого, на 19-й день, назначалось контрольное обследование, а через 6 месяцев - катамнестическое.

Клиническое обследование пациентов проводилось по единому протоколу, в основу которого были заложены критерии оценки субъективных симптомов и неврологического статуса у больных после ИИ.

Выраженность субъективных симптомов, характерных для инсульта (головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна, повышенная утомляемость) оценивали на основании беседы с больными.

Рис. 1. Дизайн групп

При этом самооценку головной боли проводили с использованием вербальной шкалы В. Fishman et al., (1987): боли нет, боль слабая, боль умеренная, боль сильная, боль мучительная. Для других субъективных симптомов использовали 5-балльные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома, разработанные H.H. Яхно с соавт., (1998).

Неврологический статус оценивали на основании стандартного клинического осмотра пациентов, включавшего исследование: функции черепных нервов, двигательно-рефлекторной сферы, координаторной системы, чувствительной сферы (Жданов Г.Н., 2008).

Для изучения памяти применяли методики: «Память на числа», «Память на образы», которые позволяют охарактеризовать кратковременную память на информацию, полученную через различные сенсорные системы (Яхно H.H., 2001; Desmond D.W., Jorm, A.F., 2004).

Для исследования внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) использована методика отыскивания чисел на таблицах Шульте (Лурия А.Р., 1975; Кирдяшкина Т.А., 1999; Блейхер В.М., 1999).

Для оценки уровня когнитивных расстройств использован тест - «Краткое Исследование Психического Состояния» («Mini-Mental State Examination -MMSE») (Захаров B.B., Яхно H.H., 2005; Folstein M., 1975).

Психологический статус (ПС) изучался с помощью компьютерной версии объективной стандартизированной методики: сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) (Зайцев В.П., 1981).

Качество жизни (КЖ) изучалось при помощи русской версии тестового опросника «SF-36 Health Status Survey» (Ware J.E., Shubouene C.D., 1992; Hor-ney C.A. et al., 1993).

Изменения церебральной гемодинамики определяли по показателям рео-знцефалографии (РЭГ) на диагностической системе «Валента» (Санкт-Петербург, Россия).

Оценка эффективности лечения осуществлялась по 4-балльной системе: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение. Для оценки качества лечения вычислялся интегральный показатель здоровья (в %).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0» с определением средних значений (М), ошибки средней (т), критерия достоверности Стьюдента-Фишера (t), уровня значимости (р), критерия однородности у}. Различия считались достоверными при р<0,05 или х2>3,8.

Используемые методы лечения

Базисное лечение, которое получали все наблюдаемые нами больные, включало: медикаментозную терапию, диетотерапию, массаж, психотерапию, магнитотерапию, ЛФК по общепринятой методике.

Медикаментозная терапия проводилась нейрометаболической, вазоак-тивной, антиагрегантной, гипотензивной группами препаратов.

Диетотерапия заключалась в назначении противоскперотической диеты, которая предусматривала: ограничение общей калорийности пищи, исключение тугоплавких жиров, ограничение поваренной соли, жидкости, количества углеводов, экстрактивных веществ.

Процедуры ЛФК проводились групповым методом. Продолжительность занятий - 30 мин. Количество занятий 15 на курс лечения, проводимых ежедневно. Комплекс упражнений включал: общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения (тренировка функции равновесия и ходьбы, упражнения в изометрическом режиме, эрготерапию).

Массаж осуществлялся по методике В.Н. Мошкова. Сеансы, продолжительностью 15 мин., ежедневно, курс лечения 10 процедур.

Магнитотерапия осуществлялась при помощи переменного низкочастотного магнитного поля. Процедура проводилась на аппарате «Магнитер»: напряженность Мп - ЮмТл, локализация индуктора на область затылка, экспозиция 15 мин. Курс лечения - 12 ежедневных процедур.

Психотерапия проводилась в виде групповой гипнотерапии методом эриксоновского гипноза, в течение 30 мин., на курс лечения 10 ежедневных сеансов.

В комплексе с базисной терапией больным в раннем периоде ИИ в основной группе проводились занятия КГ, которая представляет собой комплекс упражнений, включающих координационные движения, элементы точечного самомассажа, аутогенной тренировки, в ходе выполнения которых устанавливается связь между кинестетической, визуальной, оптико-моторной и аудиаль-ной системами. Занятия КГ проводились ежедневно, в соответствии с двигательным режимом: в щадящем режиме время занятий - 15 мин., в щадяще-тренирующем - 20 мин., в тренирующем - 30 мин. Каждое занятие состояло из подготовительной, основной и заключительной части. В подготовительной части выполнялись упражнения с целью разминки. В основной части последовательно выполнялись односторонние (гомолатеральные) движения, разносторонние (гетеролатеральные) движения и движения, пересекающие среднюю линию тела. В конце основной части выполнялись упражнения, растягивающие мышцы тела.

Заключительная часть включала выполнение энергетизирующих упражнений, релаксационных упражнений, активизации мелкой моторики с элементами самомассажа и аутогенной тренировки. Длительность каждого упражнения 1-2 мин., темп выполнения медленный, плавный с ориентацией на собственные ощущения больного. Со 2-й недели пребывания в санатории комплекс выполнялся 2 раза в день. Длительность дополнительного занятия 15 мин., выполнялось самостоятельно, во второй половине дня. На курс 15 процедур, ежедневно. В начале и в конце занятия осуществлялся контроль самочувствия, пульса и артериального давления.

При выписке из санатория пациентам рекомендован курс занятий когнитивной гимнастикой для регулярного применения в домашних условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования нами изучена динамика выраженности основных клинических проявлений ИИ, которые включали субъективные симптомы и неврологические синдромы. Среди субъективных симптомов, на основании бесед с больными нами выделены наиболее часто встречающиеся жалобы: головные боли, головокружения, нарушения сна (рис. 2).

в головная боль а головокружение ■ нарушения сна

Рис. 2. Динамика отдельных субъективных симптомов у больных в раннем периоде ишемического инсульта в процессе лечения

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05;

л - статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05.

При изучении жалоб до лечения в обеих группах головные боли отмечали 74,8%, головокружение - 82,9%, нарушения сна - 50,4% больных. Сравнительный анализ динамики клинических симптомов показал, что в результате проведенного лечения с применением КГ в основной группе клиническая эффективность проявлялась уменьшением головных болей у 41,0% (р<0,05), головокружения у 50,8% (р<0,05), улучшением сна у 27,8% (р<0,05) пациентов. В группе сравнения полученные результаты были достоверно ниже.

Объективно при клиническом неврологическом обследовании в обеих группах до лечения выявлено следующее: двигательные нарушения у 53,6%, чувствительные у 23,8%, речевые у 28,5%, глазодвигательные нарушения у 37,3%, атаксия у 38,3% больных. После лечения в основной группе выявлено: снижение количества больных с атактическими проявлениями на 13,2% (р<0,05); снижение количества больных с глазодвигательными нарушениями на 14,5% (р<0,05). В группе сравнения достоверной динамики по аналогичным симптомам не наблюдалось. При исследовании мнестической деятельности по

данным теста «Память на образы», «Память на числа» отмечалось, что до лечения пациенты обеих групп из 16 образов в среднем воспроизводили лишь 4 (26,3%), из 12 чисел - 4 (34,4%). После лечения показатели в основной группе по' тесту «Память на образы» улучшилась на 33,3% (р<0,05), по тесту «Память на числа» 14,3% (р<0,05). Включение когнитивной гимнастики в комплекс лечения улучшило память на 25,9% (р<0,05). В группе сравнения данные показатели были достоверно ниже.

Исследования внимания, проведенные до лечения, показали, что среднее время, потраченное на поиск чисел в таблицах, было выше нормы в основной группе (74,2±1,3) и в группе сравнения (75,1±1,2). Поиск был неравномерным и прерывался паузами, что говорит о нарушениях концентрации внимания вследствие снижения работоспособности.

После лечения с применением КГ достоверно сократилось минимальное время, необходимое пациентам для отыскания всех чисел на таблицах (лучшее время) на 78,3% (р<0,05), среднее время на 62,8% (р<0,05), время пауз на 42,6% (р<0,05) (табл. 1). В группе сравнения также наблюдалась положительная динамика, но в основной группе она была достоверно выше.

Таблица 1

Динамика показателей исследования памяти по тестам «Память на образы» «Память на числа», внимания по тесту «Таблицы Шульте» у больных в раннем периоде ишемического инсульта в процессе лечения (М±ш)

Показатель Основная группа (п=61) Группа сравнения (п=62)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Максимальное количество запомненных образов 4,2±0,1 9,4±0,3* 4,6±0,3 7,4±0,2*Л

Максимальное количество запомненных чисел 3,9±0,2 6,2±0,1* 4,3±0,2 5,2±0,2*Л

Время поиска цифр по 5-ти таблицам (с) 84,2±6,3 27,0±3,2* 85,1±4,2 62,9±5,2*л

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05;

л - статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05.

Исследование когнитивных функций по тесту «ММБЕ» до лечения показало, что преддементные когнитивные нарушения выявлены у 59,3% больных,

нарушения легкой степени у 26,0%, деменция легкой степени у 5,4%, отсутствие когнитивных нарушений у 9,7% больных (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей когнитивных нарушений по тесту «ММ8Е» у больных в раннем периоде ишемического инсульта в процессе лечения (в %)

Показатели шкалы «ММБЕ» (в баллах) Основная группа (п=61) Группа сравнения (п=62)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

нет нарушений когнитивных функций (28-30) 6 9,8 43 70,5* 6 9,7 34 54,8*л

Предцементные когнитивные нарушения (24-27) 36 59,0 15 24,6* 37 59,7 17 27,4*

деменция легкой степени (21-24) 15 24,6 3 4,9* 17 27,4 9 14,6*л

деменция умеренной степени (18-20) 4 6,6 0 0* 2 3,2 2 3,2Д

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05;

Л - статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05.

Анализ результатов лечения показал, что в основной группе количество пациентов, не имеющих когнитивных нарушений, увеличилось на 24,4% (р<0,05), уменьшилось количество пациентов с деменцией легкой степени на 9,6% (р<0,05), снизилось количество пациентов с деменцией умеренной степени. В группе сравнения достоверной динамики по аналогичным показателям не наблюдалось.

Таким образом, применение КГ в комплексной реабилитации больных ИИ в большей степени способствовало регрессу выраженности когнитивных нарушений и нормализовало когнитивные функции у 60,6% (р<0,05) пациентов.

Исследование профилей СМОЛ до лечения показало, что исходный ПС у пациентов обеих групп существенно не отличался по всем клиническим и оценочным шкалам. В обеих группах преобладала психастеническая и тревожно-депрессивная симптоматика, что указывает на мнительность, частые депрессивные состояния, постоянную тревожность, подавленность, снижение инициативы (рис. 3). После лечения в обеих группах обнаружено достоверное

снижение показателей по шкалам: 1-й (ипохондрия), 2-й (тревога-депрессия), 7-й (психастения). Подъем зарегистрирован по 9-й (активность) шкале, свидетельствует о снижении тревожно-депрессивных тенденций, тревожной мнительности, психастенических проявлений, повышения настроения, активности, уровня оптимистичности. При сравнении результатов ПС после лечения выявлено, что показатели были достоверно ниже в основной группе, чем в группе сравнения по шкалам: 1-й (ипохондрия) на 6,7% (р<0,05), 2-й (тревога-депрессия) на 8,1% (р<0,05), 7-ой (психастения) на 5,1% (р<0,05) и 9-ой (активность) на 9,7% (р<0,05) (рис. 2).

баллы 80

70

60

50

40

30

20

I. Р К 12346789

—«—до лечения "■"^"■■основная группа после лечения

* г руппа сравнения после лечения

Рис. 3. Динамика усредненных профилей СМОЛ у больных в раннем

периоде ишемического инсульта в процессе лечения Примечание:

* - различия статистически значимые по отношению к результатам до лечения по критерию однородности (х2 <3,8);

л - различия статистически значимые между группами по критерию однородности (х2 <3,8).

Применение когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации ИИ оказывает положительное влияние на психоэмоциональный статус, достоверно снижая показатели по шкалам: 1-й (ипохондрия) на 15,6% (р<0,05), что говорит о меньшей озабоченности пациентов состоянием своего здоровья; 2-й (тревога-депрессия) на 30,6%, (р<0,05), что указывает на снижение уровня тревоги, а также повышение активности, жизнерадостности больных; 7-й (психастения) на 18,0% (р<0,05), что соответствует уменьшению раздражительности и меньшей утомляемостью от психологических нагрузок, а также достоверно увеличивает показатели по 9-й шкале (активность) на 18,5% (р<0,05), что соответствует субъективным ощущениям пациентов, связанных с бодростью, повышением умственной и физической работоспособности, меньшей утомляемостью.

__ч

Сравнительный анализ КЖ по тесту «БР-Зб» у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта показал, что исходные показатели в группах достоверно не различались и были снижены по шкалам: «физическая функция», «физическая роль», «общее здоровье», «жизнеспособность», «эмоциональная роль».

При анализе показателей КЖ в динамике (рис. 4) выявлено, что в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения были показатели по шкалам: «физическая функция» на 9,9% (р<0,05), «физическая роль» на 20,5% (р<0,05), «общее здоровье» на 11,8% (р<0,05), «жизнеспособность» на 11,9% (р<0,05), «эмоциональная роль» на 21,0% (р<0,05). Когнитивная гимнастика снижает степень утомления, повышает жизненную активность, уменьшает ограничение социальных контактов, достоверно улучшает качество жизни.

Основная группа -после лечения

Группа сравнения -после лечения »До лечения

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни у больных наблюдаемых групп в процессе лечения (в баллах)

Примечание:

* - различия статистически значимые по отношению к результатам до лечения по критерию однородности (х2 <3,8);

4 - различия статистически значимые между группами по критерию однородности (х2 <3,8).

По данным РЭГ до лечения показатели церебральной гемодинамики в обеих группах существенно не отличались. Выявленные изменения указывали на нарушение ауторегуляции сосудов ГМ, снижение эластичности сосудистой стенки, наличие нарушений венозного оттока.

После лечения в основной группе отмечалось достоверная нормализация пульсового кровенаполнения: в Ф-М-отведении на 22,0% (р<0,05), в О-М-отведении на 27,1% (р<0,05), что достоверно выше, чем в группе сравнения. При анализе сосудистого тонуса (а/ТхЮО) после лечения отмечалась тенденция к нормализации показателей в обоих отведениях. В основной группе сосудистый тонус снизился в Ф-М-отведении на 17,3% (р<0,05) в О-М-отведении

на 12,9% (р<0,05). В группе сравнения также отмечалось снижение сосудистого тонуса, но оно было не достоверно. Сравнительный анализ исследования ДИ в обеих группах выявил, что улучшение венозного оттока в основной группе было достоверно выше, чем в группе сравнения: в Ф-М-отведении на 18,2% (р<0,05), в О-М-отведении на 14,6% (р<0,05).

Включение в комплекс лечения КГ оказывает более эффективное регулирующее влияние на состояние мозгового кровоснабжения у больных ИИ, проявляющееся нормализацией кровенаполнения сосудов головного мозга, снижением тонуса артериол, улучшением венозного оттока.

При проведении сравнительного анализа эффективности комплексной реабилитации с применением КГ выявлено, что максимальное увеличение интегрального показателя здоровья произошло в основной группе на 29,6% (р<0,05). В группе сравнения динамика изменения индекса здоровья была достоверно ниже. Значительное улучшение наблюдалось у 22,6% (р<0,05), улучшение у 71,7% (р<0,05), состояние без перемен у 5,7% (р<0,05) больных основной группы.

Мы изучили катамнез заболевания больных после ишемического инсульта через 6 месяцев после комплексной реабилитации. После выписки из санатория все пациенты основной группы постоянно выполняли самостоятельно специальные упражнения когнитивной гимнастики. Комплаенс через 6 месяцев составил 74,2%.

Исследование субъективных проявлений через 6 месяцев по сравнению с выпиской из санатория показало, что в основной группе головные боли уменьшились у 15,1% (р<0,05), головокружение у 14,0% (р<0,05), нарушения сна у 10,8% (р<0,05) больных. В группе, не получавшей КГ, через 6 месяцев по сравнению с выпиской из санатория достоверных положительных изменений по клиническим симптомам не произошло.

Исследования памяти и внимания в катамнезе за 6 месяцев показали, что показатели памяти в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения («память на образы» на 65,0% (р<0,05), «память на числа» на 58,5% (р<0,05), показатель «лучшее время» в основной группе был достоверно выше, чем в группе сравнения на 58,4% (р<0,05).

Исследование уровня когнитивных нарушений через 6 месяцев показало, что количество пациентов с отсутствием когнитивных нарушений в основной группе было выше, чем в группе сравнения на 36,8%, (р<0,05), количество пациентов с преддементными когнитивными нарушениями в основной группе было ниже на 21,7%, (р<0,05), число пациентов с деменцией легкой степени в основной группе было меньше на 15,2%, (р<0,05). Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что применение специальных упражнений когнитивной гимнастики улучшает уровень когнитивных функций, памяти и внимания (табл. 3).

Анализ результатов исследования психологического статуса у больных обеих групп через 6 месяцев показал, что в основной группе достоверных изменений не произошло, в группе сравнения достоверно увеличились показатели по шкалам: 1-й (ипохондрия), 2-й (тревога-депрессия), 7-й (психастения),

снижение показателей выявлено по 9-й шкале (активность), что в целом свидетельствует о преобладании в психологическом статусе больных группы сравнения психастенической и тревожно-депрессивной симптоматики.

Таблица 3

Динамика нарушений когнитивных функций у больных ишемического

инсульта через 6 месяцев после курса комплексной реабилитации (в %)

Клинические симптомы (в баллах) Основная группа Группа сравнения (п=46)

После лечения (п=61) Через 6 мес. (п=45) После лечения (п=62) Через 6 мес. (п=46)

Абс. % Абс. Абс. % Абс. %

нет нарушений когнитивных функций (28-30) 43 70,4 43 95,5* 34 54,8 27 58,7Д

преддементные когнитивные на-рушения(24-27) 15 24,5 2 4,4* 17 27,4 12 26,1д

деменция легкой степени (21-23) 3 4,9 0 0* 9 14,5 7 15,2Д

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с результатами после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05;

А - статистически значимые различия между основной и группой сравнения через 6 мес.; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: р<0,05.

При сравнительном анализе обеих групп через 6 месяцев выявлено: усредненный СМОЛ-профиль больных группы сравнения был достоверно выше, чем в основной группе по шкалам: 1-й (ипохондрия) на 16,6% (р<0,05), 2-й (тревога-депрессия) на 11,2% (р<0,05), 3-й (демонстративность) на 9,6% (р<0,05), 7-й (психастения) на 13,4% (р<0,05) и уменьшение по шкале 9-й (активность) на 14,0% (р<0,05), что свидетельствовало о большей выраженности у больных группы сравнения таких особенностей, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность. Применение больными основной группы специальных физических упражнений когнитивной гимнастики оказывало положительное влияние на психоэмоциональный статус.

При анализе показателей КЖ у пациентов основной группы через 6 месяцев в сравнении с показателями после лечения выявлено повышение результатов по шкалам: «физическая функция» на 8,0% (р<0,05), «физическая роль» на 15,5% (р<0,05), «эмоциональная роль» на 13,3% (р<0,05). При сравнении результатов в обеих группах через 6 месяцев показатели КЖ в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения по шкалам: «физическая функция» на 23,2% (р<0,05), «физическая роль» на 39,0% (р<0,05), «общее здоровье» на 14,6% (р<0,05), «жизнеспособность» на 19,9% (р<0,05), «эмоциональная роль» на 34,1% (р<0,05), это позволяет сделать заключение что пациенты, выполнявшие комплекс упражнений КГ через 6 месяцев субъективно оценили

свое состояние здоровья достоверно выше, а значит, имели большую возможность восстановления когнитивных функций и более полного выполнения повседневной и профессиональной деятельности.

Таким образом, включение в комплекс лечения больных в раннем периоде ИИ специальных физических упражнений когнитивной гимнастики достоверно улучшает клинические показатели, когнитивные функции, оказывает положительное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни, улучшает церебральную гемодинамику и позволяет сохранить положительную динамику клинических показателей, когнитивных функций, ПС и КЖ в течение 6 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс лечения больных в раннем периоде ишеми-ческого инсульта на санаторном этапе специальных физических упражнений когнитивной гимнастики способствует уменьшению головных болей у 33,8% (р<0,05), головокружения у 32,1% (р<0,05), улучшению сна у 22,6% (р<0,05) пациентов, снижает уровень когнитивных нарушений у 60,6% (р<0,05), повышая показатели кратковременной памяти на25,9% (р<0,05), внимания на 62,8% (р<0,05). В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

2. Комплексная реабилитация больных в раннем периоде ишемиче-ского инсульта на санаторном этапе с включением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики оказывает положительное влияние на психоэмоциональный статус у 87,4% (р<0,05) пациентов, достоверно снижает показатели ипохондрии на 15,6% (р<0,05), депрессии и тревожности на 30,6% (р<0,05), психастении на 18,0% (р<0,05), повышает активность и настроение на 18,5% (р<0,05). В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

3. Применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе улучшает качество жизни у 85,5% (р<0,05), достоверно повышая жизнеспособность, снижая ограничение физических нагрузок, уменьшая ограничение социальных контактов, снижая степень утомления и повышая жизненную активность. В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

4. Применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта улучшает церебральную гемодинамику у 87,6% (р<0,05) проявляющуюся увеличением пульсового кровенаполнения в бассейне сонных артерий на 22,0% (р<0,05), в бассейне позвоночных артерий на 21,7 (р<0,05), достоверно снижает тонус сосудов в бассейне сонных артерий на 18,2% (р<0,05), в бассейне позвоночных артерий на 14,6% (р<0,05), что приводит к улучшению венозного оттока. В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

5. Использование специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемиче-ского инсульта приводит к увеличению интегрального показателя здоровья на 29,6% (р<0,05). В группе сравнения данный показатель был достоверно ниже. В катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики у больных основной группы отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности восстановительного лечения в условиях санатория у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта целесообразно включать в лечебный комплекс занятия специальными физическими упражнениями когнитивной гимнастики.

2. Комплексная реабилитация с включением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики рекомендовано назначать пациентам в раннем периоде инсульта, сопровождающегося когнитивным дефицитом.

3. Комплекс упражнений когнитивной гимнастики может быть использован в условиях санатория, неврологических стационаров, реабилитационных центров, а также в амбулаторно-поликлинической практике для коррекции когнитивных нарушений после инсульта.

Противопоказания для назначения когнитивной гимнастики:

1. Отсутствие вербального контакта с больным.

2. Общее плохое самочувствие больного.

3. Наличие тотальной афазии.

Программа комплексного воздействия в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

• Медикаментозная терапия, включающая назначение ноотропных, вазоак-тивных и антиагрегантных препаратов.

• Диета, заключающаяся в ограничении калорийности продуктов, поваренной соли, жидкости, тугоплавких жиров, углеводов, экстрактивных веществ.

• Занятия ЛФК групповым методом, длительность занятия 30 мин. В комплекс упражнений включались общеразвивающие и специальные упражнения

• Магнитотерапия переменным низкочастотным магнитным полем на аппарате «Магнитер» с локализацией индуктора на области затылка, 10 мТл, 15 мин., № 10, ежедневно.

• Групповая психотерапия методом эриксоновского гипноза, длительность занятия 30 мин.

• Занятия когнитивной гимиастикой планируются на весь курс лечения (в условиях санатория 15 процедур). 3 занятия выделяют для начального курса

лечения, обучения пациента основным упражнениям, 10 для основного курса и 2 занятия для окончательного курса. Занятия проводятся ежедневно, в соответствии с двигательным режимом - в щадящем режиме время занятий составляет 10 . мин., в щадяще-тренирующем -20 мин., в тренирующем -30 мин. Каждое занятие включает в себя подготовительную, основную и заключительную часть.

Подготовительная часть - больные выполняют упражнения с целью разминки (упражнения для малых мышечных групп в среднем темпе) - 5 мин.

Основная часть предусматривает последовательное выполнение упражнений: односторонние (гомолатеральные) движения (односторонняя марионетка), разносторонние (гетеролатеральные) движения (пистолет, жираф, футболист) и движения, пересекающие среднюю линию тела между левой и правой половинами (перекрестная марионетка). В конце основной части выполняют упражнения, растягивающие мышцы тела. Общее время - 10-20 мин. (в зависимости от двигательного режима).

Заключительная часть начинают с выполнения энергетизирующих упражнений (глазодвигательные упражнения, ленивые восьмерки, слон, свеча). Заканчивают комплекс выполнением релаксационных упражнений (замочек, лезгинка) с элементами самомассажа (думающий колпак, кнопки мозга), активизацией мелкой моторики (кулак-ребро-ладонь, колечко) и элементами аутогенной тренировки (путешествие на облаке) - 5 мин.

Длительность каждого упражнения 1-2 мин., темп выполнения медленный, плавный с ориентацией на собственные ощущения больного. Комплекс упражнений рекомендуется выполнять несколько раз в день (2-3), время проведения комплекса в каждом следующем подходе в течение дня уменьшается. Для закрепления и сохранения достигнутых результатов рекомендуется проводить занятия когнитивной гимнастикой в домашних условиях - 15 мин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Е.А. Применение специальных тренировок в комплексной реабилитации больных с ОНМК для улучшения высших корковых функций / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер // Материалы VII Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Тезисы докладов. - Москва, 2007. - С. 139-140.

2. Бойко Е.А. Применение специальных тренировок «Гимнастика для мозга» в комплексной реабилитации больных с ОНМК на санаторном этапе / Е.А. Бойко, Л.И. Павловская, И.В. Дьячкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». Тезисы докладов. - Новосибирск, 2007. - С. 71-72.

3. Бойко Е.А. Влияние физических упражнений на состояние когнитивных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Е.А. Бойко, Р.В. Юсупходжаев // Материалы III Байкальской конференции

«Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике». Тезисы докладов. - Иркутск, 2007. - С. 6-7.

4. Бойко Е.А. Применение физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев // Материалы XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». Тезисы докладов. - Италия, Падуя, 2007. -С. 25-26.

5. Бойко Е.А. Применение специальных тренировок для улучшения когнитивных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев II Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Алтайского края и 140-летию курорта Белокуриха. Тезисы докладов. -Белокуриха, 2007. - С. 64-65.

6. Бойко Е.А. Применение специальных упражнений «Гимнастика для мозга» в комплексной реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев // Материалы Всероссийской конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины». Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 35-37.

7. Рационализаторское предложение N 848 ГОУ ВПО АГМУ Росздрава от 19 ноября 2007 г. Метод физической реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде / Т.В. Кулишова, Е.А. Бойко. - Барнаул,

2007.

8. Бойко Е.А. Применение специальных упражнений «Гимнастика для мозга» в комплексной реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008». Тезисы докладов. - Москва, 2008. - С. 32-33.

9. Бойко Е.А. Влияние специальных упражнений «Гимнастика для мозга» на некоторые когнитивные функции больных, перенесших инсульт / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе». Омск,

2008.-С 45-47.

10. Бойко Е.А. Роль физических упражнений в улучшении когнитивных функций в раннем восстановительном периоде у больных, перенесших инсульт / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев, Т. И. Сидорова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе». Тезисы докладов. - Омск, 2008.-С. 86-88

11. Бойко Е.А. Влияние физических упражнений «Гимнастика для мозга» на память и внимание у больных в раннем восстановительном периоде после

перенесенного инсульта / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация». Тезисы докладов. — Красноярск, 2008. - С. 67-68.

12. Бойко Е.А. Роль физических упражнений в улучшении когнитивных функций у больных, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер // Журнал «Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры». - 2008. - N 6. - С. 9-11.

13. Бойко Е.А. Применение физических упражнений для улучшения некоторых когнитивных функций у больных, перенесших инсульт / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, В.Ф. Чудимов, Т.И. Сидорова // Журнал «ЛФК и массаж». - 2008. -N5 (53).-С. 36-41.

14. Бойко Е.А. Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, В.Ф. Чудимов, Т.И. Сидорова // Методическое пособие. -Барнаул, 2008.-30 с.

15. Бойко Е.А. Применение когнитивной гимнастики у больных после ише-мического инсульта на санаторном этапе реабилитации / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Р.В. Юсупходжаев, Т. И. Сидорова // Бюллетень Сибирской медицины 2008. - Т 7. - N 5, часть 1. - С. 62-68.

16. Бойко Е.А. Новые технологии в реабилитации больных после инсульта в раннем восстановительном периоде / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова // Журнал «Курортные ведомости». 2008. - N 6 (54). - С. 18-20.

17. Бойко Е.А. Новые технологии в реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Т.И. Сидорова, В.В. Малыгин // XIV Международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина): Тезисы докладов. - Португалия, о. Мадейра, 2008.-С. 9-11.

18. Бойко Е.А. Когнитивная гимнастика как часть комплексной реабилитации больных после инсульта на санаторном этапе / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Т.И. Сидорова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития Восстановительной медицины в Сибирском регионе» Тезисы докладов. - Белокуриха, 2009. - С. 37-38.

19. Бойко Е.А. Динамика работоспособности и качества жизни под влиянием когнитивной гимнастики у больных ишемическим инсультом / Е.А. Бойко, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер, Т.И. Сидорова, В.Ф. Чудимов // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» Тезисы доклада. - Барнаул, 2009. - С. 42-43.

20. Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде». Авторы: Бойко Е.А., Кулишова Т.В., Сидорова Т.И., Шумахер Г.И., Чудимов В.Ф.

СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГМ - головной мозг

ДИ - диастолический индекс

ИИ - ишемический инсульт

КГ - когнитивная гимнастика

КЖ - качество жизни

ЛФК — лечебная физическая культура

Мп - магнитное поле

мТл - милли Тесла

О-М-отведение - окципитомастоидальное отведение ПС — психологический статус РЭГ - реоэнцефалография

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности УАКСП - учреждение Алтайского краевого совета профсоюзов Ф-М-отведение - фронтомастоидольное отведение MMSE - Mini-Mental State Examination

Подписано в печать 03.03.2010 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныо Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 55. Объем 1,0 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Инсульты являются одной из самых важных медико-социальных проблем, нанося огромный экономический ущерб обществу и являясь причиной длительной инвалидизации (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Айрян Н.Ю., 2005). Ежегодно в России происходит 450 тыс. инсультов. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003, 2006). К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших инсульт, из которых одна треть - люди трудоспособного возраста (Стаховская JI.B., Скворцова В.И., 2004; Поляев Б.А., 2006). Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты (ИИ) составляют 70-80% (Парфенов В.А., 2005; Алифирова В.М., 2009; Jong G., 2003).

Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, ведущие к ограничению функций важных для коммуникации и взаимоотношения с окружающими: память, внимание, речь, мышление (Яхно Н.И., 2001; Иванова Г.Е. с соавт., 2006). Когнитивные нарушения, возникающие у 2060% больных после ИИ оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не большее значение, чем моторный дефицит (Виленский Б.С., 2002; Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю.В., 2005; Кадыков А.С., 2006; Hackett M.L. et. al., 2005). В связи с этим актуальным вопросом является повышение эффективности восстановительного лечения, направленного на улучшение когнитивных функций и возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не приспособление к дефекту (Хомская Е.Д., 2003; Цветкова JI.C., 2004; Prigatano G.P., 2002; Appelros P. et al., 2003; Leys D., 2007). Поэтому заслуживают внимания такие методы, которые посредством движений улучшают интеграцию головного мозга (ГМ), стимулируя межполушарные и внутриполушарные связи, не ухудшая общего состояния, которые были бы понятны, необременительны для больного, исключали бы возникновение гемодинамических расстройств и работали с позитивной мотивацией (Белова А.Н., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003).

В последнее время большое внимание уделяется когнитивной реабилитации, которая осуществляется посредством сочетания физических упражнений с психологическими подходами - когнитивной гимнастике (КГ) (Белова А.Н, 2002; Григорьева В.Н., с соавт., 2006; Hannaford С., 2000; Dennison Р., 2001). Известен положительный опыт применения данного комплекса в области оздоровления детей с задержкой умственного развития, а так же у пациентов с болезнью Альцгеймера и у больных с хронической ишемией головного мозга (Сиротюк A.JL, 2003; Кудрявцева Г.Ю., Кузнецова О.В., 2005; Donczik J., 2001; Drabben-Thiemann G., 2001). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данных о применении физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных инсультом в раннем восстановительном периоде. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений на когнитивные функции, психоэмоциональный статус и качество жизни больных после инсульта.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта путем использования специальных физических упражнений когнитивной гимнастики.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на клинические проявления и когнитивные функции у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

2. Изучить влияние комплексной реабилитации с применением специальных физических упражнений на психоэмоциональный статус и качество жизни у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

3. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на церебральную гемодинамику больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

4. Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений в катамнезе за 6 месяцев.

Научная новизна

Впервые установлено, что применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации инсульта положительно влияет на клинические симптомы, проявляющиеся в уменьшении количества и степени выраженности головных болей, головокружений, улучшении сна.

Впервые выявлено, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики вызывает достоверное улучшение когнитивных функций: кратковременной памяти и внимания.

Впервые показано, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики положительно влияет на психологический статус и качество жизни, снижая уровень тревожности и повышая активность и жизнеспособность больных после инсульта.

Впервые установлено, что в катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.

Научная новизна подтверждается положительным решением о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений.

Комплексная реабилитация ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики может применяться в условиях стационара, поликлиники, реабилитационного центра, санатория, а также в домашних условиях.

Включение в комплекс реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта специальных физических упражнений когнитивной гимнастики дает возможность улучшить клинические проявления, память и внимание. В процессе выполнения упражнений когнитивной гимнастики происходит снижение уровня тревожности, повышение активности и жизнеспособности.

Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей-неврологов, врачей, методистов и инструкторов по лечебной физической культуре, слушателей факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки, врачей-интернов, студентов «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная реабилитация на санаторном этапе в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики улучшает клинические проявления и снижает когнитивный дефицит.

2. Использование когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации ишемического инсульта в раннем периоде на санаторном этапе оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни.

3. Включение когнитивной гимнастики в комплекс реабилитации на санаторном этапе больным в раннем периоде ишемического инсульта улучшает показатели церебральной гемодинамики.

4. Комплексная реабилитация с применением когнитивной гимнастики улучшает непосредственные и отдаленные результаты восстановления больных в раннем периоде ишемического инсульта в течение 6 месяцев.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры (Барнаул,

2008), заседании научно-практического общества врачей восстановительной медицины Алтайского края «Актуальные вопросы реабилитации больных после острого церебрального инсульта» (Барнаул, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития Восстановительной медицины в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул,

2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (4 в центральных изданиях), среди них 3 в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 методическое пособие.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Краевой врачебно-физкультурный диспансер». Разработанные в диссертации положения и реабилитационные методики используются в работе санатория «Барнаульский».

Получено рационализаторское предложение «Метод физической реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде» (№ 848 от 19 ноября 2007, ГОУ ВПО АГМУ), которое внедрено в работу ГУЗ «Алтайский краевой врачебно-физкультурный диспансер» и УАКСП Санаторий «Барнаульский».

По теме работы издано учебно-методическое пособие «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 1344 от 01.12.2009. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Личный вклад автора Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, выполнены процедуры проведения комплекса упражнений когнитивной гимнастики больным после инсульта. Проведены анализ клинико-функциональных показателей, статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия. Полученные результаты внедрены в практику.

выводы

1. Включение в комплекс лечения больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе специальных физических упражнений когнитивной гимнастики способствует уменьшению головных болей у 41,0% (р<0,05), головокружения у 50,8% (р<0,05), улучшению сна у 27,8% (р<0,05) пациентов, снижает уровень когнитивных нарушений у 60,7% (р<0,05), повышая показатели кратковременной памяти на 25,9% (р<0,05), внимания на 62,8% (р<0,05). В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

2. Комплексная реабилитация больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе с включением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики оказывает положительное влияние на психоэмоциональный статус у 86,9% (р<0,05) пациентов, снижает показатели ипохондрии на 15,6% (р<0,05), депрессии и тревожности на 30,6% (р<0,05), психастении на 18,0% (р<0,05), повышает активность и настроение на 18,5% (р<0,05). В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

3. Применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе улучшает качество жизни у 85,5% (р<0,05), достоверно повышая жизнеспособность, снижая ограничение физических нагрузок, уменьшая ограничение социальных контактов, снижая степень утомления и повышая жизненную активность. В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

4. Применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта способствует благоприятной перестройке церебральной гемодинамике у 86,9% (р<0,05), проявляющуюся улучшением пульсового кровенаполнения в бассейне сонных артерий на 19,0% (р<0,05), в бассейне позвоночных артерий на 25,9% (р<0,05), снижает тонус сосудов в бассейне сонных артерий на 17,3% (р<0,05), в бассейне позвоночных артерий на 12,9% (р<0,05), улучшает венозный отток в бассейне сонных артерий на 18,2% (р<0,05), в бассейне позвоночных артерий на 14,6% (р<0,05). В группе сравнения динамика данных показателей была достоверно ниже.

5. Использование специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта приводит к увеличению интегрального показателя здоровья на 29,6% (р<0,05). В группе сравнения данный показатель был достоверно ниже. В катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики у больных основной группы отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности восстановительного лечения в условиях санатория у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта целесообразно включать в лечебный комплекс занятия специальными физическими упражнениями когнитивной гимнастики. •

2. Комплексная реабилитация с включением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики рекомендовано назначать пациентам в раннем периоде инсульта, сопровождающегося когнитивным дефицитом.

3. Комплекс упражнений когнитивной гимнастики может быть использован в условиях санатория, неврологических стационаров, реабилитационных центров, а также в амбулаторно-поликлинической практике для коррекции когнитивных нарушений после инсульта.

Противопоказания для назначения когнитивной гимнастики:

1. Отсутствие вербального контакта с больным.

2. Общее плохое самочувствие больного.

3. Наличие тотальной афазии.

Программа комплексного воздействия в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

• Медикаментозная терапия, включающая назначение ноотропных, вазоактивных и антиагрегантных препаратов.

• Диета, заключающаяся в ограничении калорийности продуктов, поваренной соли, жидкости, тугоплавких жиров, углеводов, экстрактивных веществ.

• Занятия ЛФК групповым методом, длительность занятия 30 мин. В комплекс упражнений включались общеразвивающие и специальные упражнения

• Магнитотерапия переменным низкочастотным магнитным полем на аппарате «Магнитер» с локализацией индуктора на области затылка, 10 мТл, 15 мин, № 10, ежедневно.

• Групповая психотерапия методом эриксоновского гипноза, длительность занятия 30 мин.

• Занятия когнитивной гимнастикой планируются на весь курс лечения (в условиях санатория 15 процедур). 3 занятия выделяют для начального курса лечения, обучения пациента основным упражнениям, 10 для основного курса и 2 занятия для окончательного курса. Занятия проводятся ежедневно, в соответствии с двигательным режимом — в щадящем режиме время занятий составляет 10 мин, в щадяще-тренирующем —20 мин, в тренирующем —30 мин. Каждое занятие включает в себя подготовительную, основную и заключительную часть.

Подготовительная часть — больные выполняют упражнения с целью разминки (упражнения для малых мышечных групп в среднем темпе) — 5 мин.

Основная часть предусматривает последовательное выполнение упражнений: односторонние (гомолатеральные) движения (односторонняя марионетка), разносторонние (гетеролатеральные) движения (пистолет, жираф, футболист) и движения, пересекающие среднюю линию тела между левой и правой половинами (перекрестная марионетка). В конце основной части выполняют упражнения, растягивающие мышцы тела. Общее время -10-20 мин (в зависимости от двигательного режима).

Заключительная часть начинают с выполнения энергетизирующих упражнений (глазодвигательные упражнения, ленивые восьмерки, слон, свеча). Заканчивают комплекс выполнением релаксационных упражнений (замочек, лезгинка) с элементами самомассажа (думающий колпак, кнопки мозга), активизацией мелкой моторики (кулак-ребро-ладонь, колечко) и элементами аутогенной тренировки (путешествие на облаке) - 5 мин.

Длительность каждого упражнения 1-2 мин, темп выполнения медленный, плавный с ориентацией на собственные ощущения больного. Комплекс упражнений рекомендуется выполнять 2 раз в день, время проведения комплекса в каждом следующем подходе в течение дня уменьшается. Для закрепления и сохранения достигнутых результатов рекомендуется проводить занятия когнитивной гимнастикой в домашних условиях - 15 мин.