Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Повышение эффективности исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от метода криоконсервации эмбрионов

На правах рукописи

/

/

Кравчук Яна Николаевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСХОДОВ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА КРИОКОНСЕРВАЦИИ ЭМБРИОНОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559688

3 МАР 2015

Санкт - Петербург - 2015

005559688

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России. Научный руководитель:

Калугина Алла Станиславовна Гайдуков Сергей Николаевич

Смольникова Вероника Юрьевна

доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Минздрава РФ, заведующий

кафедрой акушерства и гинекологии доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ, ведущий научный сотрудник Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Защита диссертации состоится « ^ » су^ Jj 2015 г. и /3 ~ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отга»

Автореферат разослан « /¿Г» С/Ое^_jj 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук t Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бесплодный брак является одной из важнейших проблем современной медицины. По различным оценкам в России доля бесплодных браков колеблется от 8,0 до 17,5% (Сухих Г.Т., 2010). Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) приобретают все большее значение в лечении женского и мужского бесплодия. Методы криоконсервации значительно расширяют возможности программ ВРТ. Криоконсервация эмбрионов позволяет увеличить кумулятивную частоту беременностей, снизить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и избежать повторных циклов стимуляции суперовуляции, тем самым повышая эффективность и безопасность ВРТ. Криоконсервированные эмбрионы могут быть использованы после неудачного переноса нативных эмбрионов. Или же, в случае успешного завершения беременности, при желании семейной пары иметь еще детей, данные программы могут быть реализованы позже. Таким образом, криоконсервация эмбрионов является альтернативным вариантом использования оставшихся эмбрионов.

В настоящий момент существуют два основных метода криоконсервации - медленное замораживание и витрификация. В то время как медленное замораживание применяют уже более 20 лет, метод витрификации является относительно новым.

В научной литературе широко дискутируются преимущества и эффективность указанных методов. По данным различных исследователей выживаемость оттаянных бластоцист при использовании протокола медленного замораживания находится в пределах 56,9-92,1%, а после витрификации выживаемость составляет 72,0-100% (Huang С.С., 2005; Stehlik E.J., 2005; Kuwayama М„ 2005; Lieberman J., 2006; Pavone M.E., 2011). Частота наступления беременности после применения витрификации составляет 24,253,0%, после применения метода медленного замораживания 16,7-51,0% (Stehlik Е.J., 2005; Kuwayama М„ 2005; Lieberman J., 2006; Sugiyama R., 2010).

Некоторыми авторами при сравнении эффективности методики медленного замораживания и витрификации были получены сопоставимые результаты (Lieberman J., 2006). Напротив, в большинстве исследований применение метода витрификации позволило улучшить выживаемость эмбрионов, а также привело к повышению частоты имплантации и наступления

беременности (Huang С.С., 2005; Stehlik E.J., 2005; Küwayama M., 2005). Однако в недавно проведенных исследованиях удалось достичь удовлетворительных результатов при использовании медленного замораживания (Mesut N., 2011, Е1-Toukhy Т., 2011). Таким образом, вопрос, какой метод — витрификация или медленное замораживание — является оптимальным для криоконсервации эмбрионов, остается открытым.

Успешность имплантации во многом зависит как от качества эмбриона, так и морфофункционального состояния эндометрия. Нарушение рецепторного аппарата эндометрия может послужить причиной многократных неудач при проведении программ ВРТ. Клинические исследования, в которых проводили сравнение эффективности различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов, немногочисленны и противоречивы (Sathanandan М„ 1991; Morozov V., 2007; Kassab А., 2009; Weissman А., 2009; Glujonsky D„ 2010; Fatemi H.M., 2010; Копе J., 2010; Chang E.M., 2011). Так, по мнению ряда авторов, перенос криоконсервированных эмбрионов в натуральном цикле приводит к лучшим результатам при сравнении с режимом подготовительной гормональной терапии (Morozov V., 2007; Kassab А., 2009; Chang Е.М., 2011). Напротив, в других исследованиях достоверного различия между указанными методами получено не было (Sathanandan М., 1991; Konc J., 2010). Результаты применения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в качестве триггера овуляции в натуральном цикле также неоднозначны. Перенос размороженных эмбрионов в натуральном цикле при сравнении с натуральным циклом с использованием в качестве триггера овуляции препаратов ХГЧ приводил как к повышению частоты наступления беременности, так и к схожим результатам (Weissman А., 2009; Fatemi Н.М., 2010). Таким образом, оценка эффективности различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов является важной задачей.

На сегодняшний день уже более 5 миллионов детей были рождены после применения ВРТ. Здоровье таких детей продолжает вызывать обеспокоенность и является предметом дискуссий. Большой интерес представляют исследования, посвященные оценке акушерских и перинатальных исходов после переноса криоконсервированных эмбрионов, особенно в связи с распространением метода витрификации, в процессе которого используют более высокие концентрации потенциально токсичных криопротекторов по сравнению с

медленным замораживанием. Научные работы, посвященные оценке акушерских и перинатальных исходов после переноса размороженных эмбрионов, немногочисленны, что делает необходимым дальнейшие исследования в этой области.

Цель исследования состояла в повышении эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий в протоколах с криоконсервацией эмбрионов. Задачи исследования

1. Сравнить выживаемость эмбрионов при использовании методов витрификации и медленного замораживания.

2. Провести сравнение частоты наступления клинической беременности и ее исхода при переносе эмбрионов после криоконсервации и нативных эмбрионов.

3. Сравнить частоту наступления клинической беременности и ее исход при использовании различных методов криоконсервации — витрификации и медленного замораживания.

4. Оценить способы подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов после криоконсервации (модифицированный натуральный цикл (МНЦ) и назначение подготовительной гормональной терапии (ПГТ)).

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые проведена оценка преимущества метода витрификации в сравнении с медленным замораживанием у пациенток с различными способами подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов (натуральный цикл и назначение подготовительной гормональной терапии).

Впервые проведена оценка эффективности селективного переноса одного эмбриона в программах ВРТ с использованием криконсервированных эмбрионов. Изучена выживаемость эмбрионов 5 дня развития, криконсервированных различными методами, в зависимости от качества и стадии (бластоцисты и морулы отличного и хорошего качества).

Впервые проведено сравнение эффективности метода медленного замораживания и витрификации по таким параметрам, как частота родов и показатель "take home baby".

Впервые проведен комплексный анализ течения беременности, родов,

перинатальных исходов, включающих массу, длину новорожденных, оценку по шкале Апгар, частоту врожденных пороков развития в зависимости от метода криоконсервации эмбрионов и способа подготовки эндометрия. Показано, что использование криоконсервированных эмбрионов не оказывает негативного влияния на акушерские и перинатальные исходы при сравнении с программами ВРТ с применением нативных эмбрионов. Практическая значимость работы.

Проведенное исследование показало, что витрификация является более эффективным методом криоконсервации по сравнению с методом медленного замораживания. Установлено, что для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов может быть назначена как подготовительная гормональная терапия, так и перенос эмбрионов в модифицированном натуральном цикле. Полученные результаты позволяют рекомендовать в целях снижения частоты наступления многоплодной беременности применение селективного переноса одного эмбриона в программах ВРТ с использованием криоконсервированных эмбрионов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Витрификация является более эффективным методом криоконсервации эмбрионов по сравнению с медленным замораживанием, позволяющим не только повысить выживаемость эмбрионов, но и улучшить клинические результаты.

2. Морулы хорошего и отличного качества при криоконсервации методом медленного замораживания, а также морулы хорошего качества при витрификации характеризуются достоверно более низкой выживаемостью по сравнению с другими эмбрионами 5 дня развития.

3. Использование витрификации, в отличие от метода медленного замораживания, позволяет достичь схожих с нативными циклами клинических результатов.

4. Применение различных режимов подготовки эндометрия, включающих модифицированный натуральный цикл и назначение подготовительной гормональной терапии, не влияет на эффективность программ ВРТ. При этом при достижении толщины эндометрия более 11,7 мм шанс наступления беременности увеличивается в 4 раза по сравнению с толщиной эндометрия менее 8,8 мм.

5. Криоконсервация эмбрионов, а также использование различных режимов подготовки эндометрия (подготовительная гормональная терапия (ПГТ) и модифицированный натуральный цикл (МНЦ)), не оказывают негативного влияния на течение беременности, родов и перинатальные исходы, включающие массу и длину новорожденных, оценку по шкале Апгар, частоту врожденных пороков развития при сравнении с нативными циклами программ ВРТ.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации доложены на конференции "Лечение бесплодия и подготовка пациентов к программам ВРТ", Санкт-Петербург, 2013 г.; XXIV международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Ярославль 2014 г.; IV международной научно-практической конференции "ЭКО: предикторы успеха", Екатеринбург, 2014 г.

Результаты исследования внедрены в работу клиники "Ава-Петер", отделения вспомогательных репродуктивных технологий СПБГБУЗ "Городская Мариинская больница", в учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях. Личный вклад автора.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в проведении отбора, обследования, назначении терапии и последующем ведении пациенток. Автором проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы. Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных групп, результатов собственных исследований, заключения, выводов, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 источников. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, иллюстрированы 13 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Настоящая работа проводилась в клинике Ава-Петер, являющейся клинической базой кафедры репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в 2011-2013 г.г. В работе оценивали результаты применения методов криоконсервации эмбрионов в программах ВРТ. Дизайн исследования относился к когортному проспективному типу. В исследование были включены 331 пациентка. Основную группу составили 261 пациентка с различными факторами бесплодия, которым проводили перенос криоконсервированных эмбрионов в указанный период. В зависимости от метода криоконсервации эмбрионов пациентки основной группы были разделены на I и II группы. В свою очередь обе группы в зависимости от способа подготовки эндометрия к переносу замороженных/оттаянных эмбрионов были разделены на 2 подгруппы. I группу составили пациентки, которым был проведен перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом витрификации (n=153); 1а подгруппу - пациентки, получавшие для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов ПГТ (n=83); Ib подгруппу составили пациентки, которым был проведен перенос размороженных эмбрионов в МНЦ (n=70). II группу составили пациентки, которым был проведен перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом медленного замораживания (п=107); IIa подгруппу — пациентки, получавшие для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов ПГТ (n=70); IIb подгруппу составили пациентки, которым был проведен перенос размороженных эмбрионов в МНЦ (п=37). Контрольную группу составили пациентки, которым был проведен перенос нативных эмбрионов (п=70). Пациенток контрольной группы, в случае последующего переноса размороженных эмбрионов, в исследуемые группы не включали.

Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 40 лет; ИМТ от 19 до 29 кг/м2; бесплодие, обусловленное эндометриозом, трубно-перитонеальным фактором, мужским фактором, идиопатическое бесплодие, эндокринное бесплодие, отсутствие полового партнера, сочетание перечисленных факторов бесплодия; пациенты, которым проводили перенос размороженных эмбрионов.

Критерии исключения из исследования: возраст более 40 лет; ИМТ

более 29 или менее 19 кг/м2; наличие миомы матки диаметром более 4 см; использование донорских ооцитов; привычное невынашивание; аденомиоз; наличие в анамнезе 3 и более неудачных циклов контролируемой овариальной стимуляции (КОС) и переноса эмбрионов (ПЭ); отказ пациента от участия в исследовании.

Обследование пациенток программ ВРТ состояло из сбора анамнеза, гинекологического осмотра, лабораторного и инструментального исследования. Программу ВРТ проводили по стандартной методике.

Для криоконсервации эмбрионов методом медленного замораживания применяли набор для замораживания Blast Freeze Medicult и замораживающее устройство (Planer, Cryologic). Сидинг проводили вручную. Для размораживания эмбрионов использовали набор для размораживания BlastThaw, Medicult.

Криоконсервацию эмбрионов методом витрификации проводили при комнатной температуре с использованием набора Kitazato Cryotop Safety Kit Vitrification #VT401. Размораживание верифицированных эмбрионов проводили с использованием набора Kitazato Cryotop Safety Kit Thawing #VT402.

После размораживания эмбрионов проводили вспомогательный хэтчинг при помощи лазерного аппарата Saturn laser. Размороженные эмбрионы отличного и хорошего качества переносили в полость матки. Количество перенесенных эмбрионов не превышало 2.

Для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов применяли режим подготовительной гормональной терапии и перенос эмбрионов в модифицированном натуральном цикле.

В качестве подготовительной гормональной терапии использовали препарат эстрадиола со 2-3 дня менструального цикла (Прогинова 2 мг 3 раза в день или Эстрофем 2 мг 3 раза в день или Дивигель 1 г 3 раза в день), а также комбинация препаратов. При достижении толщины эндометрия 8 мм и более к указанной терапии добавляли препарат прогестерона (Утрожестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель Крайнон 8%-90 мг по 1 аппликатору 1 раз в день интравагинально). На 5 день после назначения препарата прогестерона проводили перенос размороженных эмбрионов.

При использовании модифицированного натурального цикла пациенткам

проводили фолликулометрию. При достижении доминантного фолликула 19-20 мм назначали "овуляторную" дозу ХГЧ (Прегнил, Овитрель). Со следующего дня после наступления овуляции назначали терапию препаратом эстрадиола (Прогинова 2 мг 2 раза в день или Дивигель 1 г 2 раза в день) совместно с препаратом прогестерона (Утрожестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель Крайнон 8% - 90 мг по 1 аппликатору 1 раз в день интравагинально). Перенос размороженных эмбрионов проводили на 5 день от начала указанной терапии. После переноса эмбрионов продолжали поддерживающую терапию, включающую перечисленные препараты прогестерона и эстрадиола.

Пациентки с подтвержденной клинической беременностью наблюдались в клинике Скандинавия, либо в женских консультациях по месту жительства. На основании данных обменной карты беременной и выписок из родильных домов проводили оценку течения беременности, родов и состояния новорожденных.

Полученные в процессе исследования результаты обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Анализ частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов у?, с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Для оценки связей между исследуемыми качественными (категориальными) параметрами использовали коэффициент ранговой корреляции гамма Rg. Пороговые значения толщины эндометрия были получены на основе построения классификационных деревьев. 95% доверительный интервал (ДИ) для оценки частот наблюдаемых результатов рассчитан на основе углового преобразования Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных женщин. Пациентки в исследуемых группах статистически значимо не различались по возрасту, индексу массы тела и длительности бесплодия. В 1а подгруппе средний возраст пациенток составил 32,6±3,9 года, как и в lb подгруппе - 32,3±3,8 года; среднее

значение индекса массы тела (ИМТ) в 1а подгруппе 21,7±2,5, в Ib — 22,3±3,1; длительность бесплодия - в 1а подгруппе 5,2±3,1 лет, в Ib - 5,2±3,2 лет. Во IIa подгруппе средний возраст составил 32,7±3,9 года по сравнению с показателем IIb подгруппы - 33,3±3,6 года; среднее значение ИМТ во IIa подгруппе -21,7±2,0, во IIb - 21,9±2,3; длительность бесплодия во IIa подгруппе 5,1±3,4 лет и 5,3±3,0 лет во IIb подгруппе. В контрольной группе средний возраст пациенток составил 33,5±3,6 года; среднее значение ИМТ 22,5±2,8, длительность бесплодия 5,4±3,4 лет. Пациентки исследуемых групп также не различались по факторам и виду бесплодия, акушерско-гинекологическому анамнезу и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Оценка эффективности программ криоконсервации. Количество эмбрионов хорошего и отличного качества после размораживания в I группе составило 364, во II группе - 264. Выживаемость эмбрионов после витрификации (группа I) статистически значимо превышала выживаемость эмбрионов, криоконсервированных методом медленного замораживания (группа II) (р<0,001). Этот показатель составил 89,6% и 68,9% (рисунок 1).

Во II группе в 1 случае пришлось отменить перенос эмбрионов, криоконсервированных методом медленного замораживания, в связи с их неудовлетворительным качеством после размораживания. В I группе, в которой применяли метод витрификации, отмен переноса эмбрионов не было.

68,9%

II группа Медленное замораживание

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

I группа Витрификации

Примечание - *** - р<0,001 по сравнению с показателем II группы Рисунок 1 - Выживаемость эмбрионов, криоконсервированных методом витрификации и методом медленного замораживания

При анализе выживаемости эмбрионов в зависимости от качества и

стадии были получены следующие результаты. В I группе в среднем на одну пациентку было разморожено 0,41 ±0,64 бластоцист и 0,21 ±0,53 морул отличного качества, 1,30±0,84 бластоцист и 0,22±0,46 морул хорошего качества. Выживаемость после витрификации бластоцист хорошего качества (90,3%) оказалась достоверно выше по сравнению с выживаемостью морул хорошего качества (56,2%; р<0,01). Выживаемость бластоцист и морул отличного качества составила 92,9% и 83,8% соответственно. Во II группе было разморожено 0,53±0,77 бластоцист и 0,40±0,68 морул отличного качества, 1,68±1,23 бластоцист и 0,28±0,57 морул хорошего качества. Выживаемость бластоцист хорошего качества (70,4%), криоконсервированных методом медленного замораживания, была достоверно выше по сравнению с выживаемостью морул отличного (44,6%; р<0,01) и хорошего качества (36,2%; р<0,001), но оказалась статистически значимо ниже выживаемости бластоцист отличного качества (78,3%; р<0,05). Отсутствие достоверного различия между бластоцистами отличного качества и морулами, по всей видимости, связано с небольшим количеством наблюдений.

Перенос повторно криоконсервированных эмбрионов методом витрификации был проведен в трех случаях. В одном из них эмбрионы были ранее криоконсервированы методом медленного замораживания, в двух случаях методом витрификации. Выживаемость эмбрионов составила 100%. В результате переноса размороженных эмбрионов после повторной криоконсервации методом витрификации беременности были получены у двух пациенток. Повторную криоконсервацию эмбрионов методом медленного замораживания не проводили в связи с неудовлетворительным показателем выживаемости при применении данного метода.

Частота наступления клинической беременности во II группе после переноса размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом медленного замораживания, была достоверно ниже при сравнении с I (р<0,01) и контрольной группами (р<0,001) и составила 29,8%. Достоверного различия по частоте наступления клинической беременности между I группой (47,5%), в которой проводили перенос витрифицированных эмбрионов, и контрольной группой (53,0%) получено не было (рисунок 2).

Таким образом, применение витрификации позволило не только улучшить выживаемость эмбрионов, но и повысить частоту наступления беременности в

1,5 раза по сравнению с результатами, полученными при использовании метода медленного замораживания.

Количество многоплодных беременностей достоверно не различалось между исследуемыми группами. В I группе количество многоплодных беременностей составило 20 (20,6%), во II группе - 10 (22,2%), в контрольной группе - 14(31,8%).

53,0%

I группа II группа

Витрификация Медленное

замораживание

Примечание — * - р<0,05 по сравнению с показателем 1 и контрольной

групп

Рисунок 2 — Частота наступления клинической беременности в исследуемых

группах

Применение селективного переноса эмбриона в протоколах криоконсервации. Селективный перенос одного эмбриона (еЭЕТ) является эффективной методикой, позволяющей избежать многоплодной беременности в циклах ВРТ. В нашем исследовании частота селективного переноса одного эмбриона была достоверно выше в контрольной (15,7%; р<0,01) и II группах (10,5%; р<0,05) по сравнению с I группой (4,9%). При сравнении результатов селективного переноса одного эмбриона и переноса двух эмбрионов получены следующие данные. В I, II и контрольной группах частота наступления беременности после селективного переноса одного и переноса двух эмбрионов достоверно не различались. В I группе после переноса верифицированных эмбрионов данные показатели составили 50,0% и 50,0% соответственно. Во II группе, в которой применяли метод медленного замораживания, частота наступления беременности после селективного переноса одного эмбриона была 56,2%, а после переноса двух эмбрионов - 28,3%. В контрольной группе

указанные показатели составили 46,1% и 55,2% соответственно.

Количество многоплодных беременностей после переноса двух эмбрионов составило в I группе 20 (25,0%). Во II группе количество многоплодных беременностей после переноса двух эмбрионов было 10 (31,2%). В контрольной группе было получено 13 (35,1%) двоен. В то время как после селективного переноса одного эмбриона многоплодные беременности были получены только после переноса нативных эмбрионов (16,7%). Имеющееся различие было не достоверным в связи с небольшим количеством наблюдений.

Таким образом, метод селективного переноса одного эмбриона, в том числе эмбрионов, подвергшихся криоконсервации различными методами, позволил достичь высоких значений частоты наступления беременности и снизить количество многоплодных беременностей.

Анализ результатов применения различных методов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов. Толщина эндометрия была достоверно больше у пациенток контрольной группы (10,9±1,7 мм) по сравнению с аналогичным показателем у женщин в исследуемых подгруппах (р<0,01) и группах (р<0,001). Между пациентками I (10,1±1,6) и II (10,0±1,7) групп толщина эндометрия достоверно не различалась. Между женщинами 1а, Ib, IIa и IIb подгрупп данный показатель также достоверно не различался и составил 10,1±1,4 мм, 10,2±1,8 мм, 10,1±1,8 мм и 9,9±1,7 мм соответственно.

При этом было установлено, что толщина эндометрия у пациенток, у которых была получена беременность, была достоверно больше (10,6±1,7 мм; р<0,01) по сравнению с пациентками, у которых беременность получена не была (10,0±1,6 мм). Шанс наступления беременности у пациенток при толщине эндометрия более 11,7 мм возрастал в 4 раза по сравнению с пациентками, у которых толщина эндометрия не превышала 8,8 мм.

Анализ частоты наступления клинической беременности в зависимости от метода подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов показал следующее. Данный показатель достоверно не различался между 1а и Ib подгруппами, а также между IIa и IIb подгруппами, и составил соответственно 48,3%, 46,6, 29,1%, 31,2%. Частота наступления беременности в контрольной группе (53,0%), а также в 1а подгруппе была достоверно выше при сравнении с подгруппами, где проводили перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом медленного замораживания (р<0,05). В Ib

подгруппе частота наступления беременности была достоверно выше при сравнении с данным показателем во IIa подгруппе (р<0,05) (рисунок 3).

Количество многоплодных беременностей достоверно не различалось между исследуемыми подгруппами. Однако между Ib подгруппой 6 (14,6%) и контрольной группой 14 (31,8%; р=0,07) наблюдалась тенденция к различию по данному показателю. В 1а подгруппе количество многоплодных беременностей составило 14 (25,0%), во IIa подгруппе - 6 (20,0%), во IIb подгруппе - 4 (26,7%). В 1а подгруппе одна беременность была тройней, остальные многоплодные беременности в исследуемых подгруппах были двойни.

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

¿iiisasessiis-

la подгруппа Ib подгруппа IIa подгруппа IIb подгруппа Контрольная

группа

29,1%

31,2%

48,3%Ь.с*

46,6% е*

Примечание - b,c*; i,j* - р<0,05 по сравнению с показателем IIa и IIb подгрупп; е* - р<0,05 по сравнению с показателем IIa подгруппы Рисунок 3 - Частота наступления клинической беременности в исследуемых

подгруппах

Таким образом, методы подготовки эндометрия, включающие ПГТ и перенос размороженных эмбрионов в МНЦ, не оказывали влияния на частоту наступления беременности и количество многоплодных беременностей.

Оценка акушерских и перинатальных исходов в программах ВРТ с использованием методов криоконсервации. Частота самопроизвольного прерывания беременности достоверно не различалась между исследуемыми группами и подгруппами, она составила в I группе 33 (34,0%), из них в 1а подгруппе - 22 (39,3%), в Ib подгруппе - 11 (26,8%), во II группе - 11 (24,4%), из них во IIa подгруппе - 9 (30,0%), во IIb подгруппе - 2 (13,3%), в контрольной группе - 12 (28,6%) (рисунок 4). При этом прерывание беременности при сроке

более 12 недель произошло в одном случае в 1а, 1Ь подгруппах и контрольной группе.

Рисунок 4 - Частота самопроизвольного прерывания беременности

Частота срочных и преждевременных родов достоверно не различалась между исследуемыми группами и подгруппами (рисунок 5).

100% 15,4% ш 4,9% ЯШ 10,0% Я 6,7%

80% I

60%

40% 53,6% 68,3% 60,0% 80,0%

20%

0% .--. .... ■ ■г- С.-.-.Ч. _

54,8%

■ Роды с 22 по 2? неделю

н Роды с 28 по 36 неделю

Q Роды с 37 по 41 неделю

la подгруппа 1Ь подгруппа Па подгруппа IIb подгруппа Контрольная

группа

Рисунок 5 - Исходы полученных беременностей

В I группе эти показатели составили 58 (59,8%) и 5 (5,1%). Из них в 1а подгруппе срочные роды произошли в 30 (53,6%) случаях, преждевременные в 3 (5,4)%. В Ib подгруппе данные показатели составили 28 (68,3%) и 2 (4,9%). Во II группе срочные роды произошли в 30 (66,7%) случаях, преждевременные в 4 (8,9%). Из них в 18 (60,0%) случаях срочные роды были во IIa подгруппе и в 12 (80,0%) случаях во IIb подгруппе. Преждевременные роды произошли во IIa

подгруппе в 3 (10,0%) случаях, во IIb подгруппе - в 1 (6,7%) случае. В контрольной группе данные показатели составили 23 (54,8%) и 4 (9,5%). Ранние преждевременные роды имели место только в контрольной группе в 2 (4,8%) случаях.

При расчете частоты родов на перенос эмбрионов были получены следующие результаты. Частота родов была достоверно выше в I (30,9%) и контрольной группе (34,9%) по сравнению со II группой (22,4%; р<0,05). При этом частота родов была достоверно выше в Ib подгруппе (34,1%; р<0,05) и в контрольной группе (34,9%; р<0,05) по сравнению со IIa подгруппой (20,4%). В 1а и IIb подгруппах частота родов составила 28,4% и 26,5% соответственно.

Осложнения беременности достоверно не различались между группами и подгруппами (таблица 1).

Таблица 1 - Осложнения беременности в исследуемых группах

Осложнения беременности, п(%) I группа Витрификация (п=63) II группа Медленное замораживание (п=34) Контрольная группа (п=29)

Гестоз 9 (14,3%) 3 (8,8%) 5 (17,2%)

Симптомы угрожающего прерывания беременности 24 (38,1%) 12(35,3%) 15(51,7%)

Истмико-цервикальная недостаточность 8 (12,7%) 1 (2,9%) 3 (10,3%)

Диссоциированное развитие плодов 2 (3,2%) 0 2 (6,9%)

Плацентарная недостаточность 3 (4,8%) 1 (2,9%) 2 (6,8%)

Ранний токсикоз беременных 6 (9,7%) 7 (20,6%) 1 (3,4%)

Анемия 8 (12,7%) 5 (14,7%) 2 (6,9%)

Гестационный сахарный диабет 1 (1,6%) 2 (5,9%) 0

Предлежание плаценты 1 (1,6%) 1 (2,9%) 0

Самопроизвольная редукция эмбриона 4 (6,3%) 1 (2,9%) 1 (3,4%)

Отслойка нормально расположенной плаценты 0 0 1 (3,4%)

Во всех подгруппах преобладало родоразрешение путем операции кесарева сечения. Этот показатель составил в I группе 50 (79,4%), из них в 1а подгруппе 29 (87,9%), в Ib подгруппе 21 (70,0%). Во II группе родоразрешение путем операции кесарева сечения произошло в 29 случаях (85,3%), из них во IIa подгруппе в 18 (85,7%) случаях, во IIb подгруппе в 11 (84,6%). В контрольной группе данный показатель составил 21 (72,4%). При многоплодной беременности роды через естественные родовые пути были проведены только в 1 случае (3,2%). В большинстве случаев родоразрешения путем операции кесарева сечения были выполнены по сочетанным показаниям, включающие возраст первородящей более 30 лет, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (длительное бесплодие), аномалии родовой деятельности.

Осложнения родов достоверно не различались между группами и подгруппами (таблица 2).

Таблица 2 — Осложнения родов в исследуемых группах

Осложнения родов п (%) I группа Витрификация (п=63) II группа Медленное замораживание (п=34) Контрольная группа (п=29)

Слабость родовой деятельности 2 (3,2%) 2 (5,9%) 1(3,4%)

Чрезмерно сильная родовая деятельность 0 1 (2,9%) 0

Несвоевременное излитие околоплодных вод 4 (6,3%) 1 (2,9%) 5 (17,2%)

Плотное прикрепление 1 (1,6%) 0 0

Вращение плаценты 1 (1,6%) 0 0

Гипоксия плода 2 (3,2%) 0 0

У женщин I группы родились 76 новорожденных, из которых 26 детей (20,6%) были двойни. При этом в 1а подгруппе из 41 ребенка двойни составили 39,0%, в 1Ь подгруппе из 35 новорожденных практически каждый третий ребенок был рожден в результате многоплодной беременности. У женщин II группы родились 40 детей, из которых 12 (17,7%) новорожденных были двойни. Количество детей из двоен во IIa и IIb подгруппах составило 6 (25% и 37,5%

соответственно). Количество рожденных двоен в контрольной группе было достоверно выше по сравнению со II группой (р<0,05), а также наблюдалась тенденция к различию при сравнении с I группой (р=0,07). После переноса нативных эмбрионов из 41 новорожденного количество детей из двоен составило 24 (41,4%).

При одноплодной беременности масса тела, длина и оценки по шкале Апгар новорожденных достоверно не различались между исследуемыми группами. Данные показатели в I группе составили 3469±414 г, 52,0±2,9 см, 7,9±0,3 и 8,8±0,4 баллов соответственно. Во II группе - 3448±601 г, 52,0±2,9 см, 7,8±0,5 и 8,7±0,6 баллов соответственно. В контрольной группе масса новорожденных была 3269±856 г, длина 50,3±6,3 см, оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах составили 7,9±0,3 и 8,8±0,4 баллов. Указанные показатели также не различались между исследуемыми подгруппами. При двойнях при оценке массы тела новорожденных достоверного различия между исследуемыми группами получено не было. Однако наблюдалась тенденция к различию при сравнении детей I (2886±639 г; р=0,06) и II (2932±418 г; р=0,08) групп с новорожденными контрольной группы (2548±856 г). Длина новорожденных была достоверно больше во II группе (50,6±1,9 см; р<0,01) по сравнению с данным показателем в контрольной группе (46,9±6,4 см). При сравнении I (48,9±3,1 см) и контрольной групп по указанному параметру наблюдалась тенденция к различию (р=0,07). Оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах достоверно не различались между группами. Эти показатели составили в I группе 7,4±0,7 и 8,4±0,7 баллов, во II группе - 7,4±0,8 и 8,2±0,7 баллов, в контрольной группе - 6,9±1,9 и 8,0±1,6 баллов.

При сравнении массо-ростовых характеристик и оценки по шкале Апгар новорожденных, рожденных после переноса криоконсервированных и нативных эмбрионов, получены следующие результаты. При одноплодной беременности достоверного различия по перечисленным параметрам получено не было. После переноса криоконсервированных эмбрионов средняя масса тела составила 3461±485 г, средняя длина 52,0±2,4 см, оценки по шкале Апгар 7,9±0,4 и 8,8±0,5 баллов. При двойнях новорожденные имели достоверно большую массу тела (2928±594 г; р<0,05) и длину (49,4±3,0 см; р<0,05) после переноса криоконсервированных эмбрионов при сравнении с детьми, рожденными после переноса нативных эмбрионов (2548±856 г и 47,0±6,4 см).

При сравнении оценок по шкале Апгар на 1 (7,4±0,7 баллов; р=0,07) и 5 (8,4±0,7 баллов; р=0,08) минутах наблюдалась тенденция к различию (6,9±1,9 и 8,0±1,6). Однако при оценке массы тела раздельно у доношенных новорожденных и детей, рожденных преждевременно, достоверного различия по данному параметру при сравнении результатов применения криоконсервированных и нативных эмбрионов получено не было. При одноплодной беременности масса доношенных новорожденных после переноса криоконсервированных эмбрионов составила 3509±455 г, а после переноса нативных эмбрионов -3467±623 г. При двойнях масса тела новорожденных составила 3130±477 г и 3033±317 г соответственно. Масса тела недоношенных детей после переноса криоконсервированных эмбрионов при одноплодной беременности была 2764±397 г, при многоплодной беременности - 2183±566 г. Масса тела недоношенных детей после переноса нативных эмбрионов составила 1780±1810 г и 1646±781 г соответственно.

Количество новорожденных с низкой массой (3,9%) и экстремально низкой массой тела (1,3%) в I группе было достоверно меньше (р<0,05) при сравнении со II (7,5% и 0) и контрольной группами (14,6% и 9,8%). Между II группой и контрольной группой наблюдалась тенденция к различию (р=0,06). При этом количество детей с низкой массой тела составило в 1а подгруппе 4,9%, в Ib подгруппе - 2,9%, во IIa подгруппе — 12,5%, во IIb подгруппе - 0. Количество новорожденных с экстремально низкой массой тела в 1а подгруппе составило 2,4%. В остальных подгруппах новорожденные с экстремально низкой массой тела не наблюдались.

Согласно данным литературы повышение числа новорожденных с низкой массой тела после переноса нативных эмбрионов может быть связано качеством эмбрионов. Для криоконсервации отбирают эмбрионы только высокого качества. Кроме того не все эмбрионы способны перенести процедуру замораживания/оттаивания. Таким образом, наиболее жизнеспособные эмбрионы остаются для переноса. Другим объяснением может быть негативное влияние КОС. По всей видимости, высокий уровень эстрогенов приводит к снижению рецептивных свойств эндометрия, приводя к нарушению инвазии трофобласта и плацентарной дисфункции.

В нашем исследовании в контрольной группе после переноса нативных эмбрионов в 2 случаях произошли ранние преждевременные роды при сроке от

22 до 28 недель, что также могло послужить причиной более низких показателей массы, длины тела новорожденных и оценки по шкале Апгар в контрольной группе по сравнению с данными показателями в группах, в которых применяли криоконсервированные эмбрионы.

Перинатальная смертность в контрольной группе составила 7,3%. В 1 случае имела место интранатальная гибель плода при ранних преждевременных родах. В 2 случаях постнатальная гибель детей при многоплодной беременности, рожденных при сроке от 22 до 28 недель. Гибель была связана с осложнениями, ассоциированными с недоношенностью.

Достоверного различия по частоте развития врожденных пороков развития получено не было. В I группе ВПР были обнаружены у 5,3% новорожденных. В 1а подгруппе в 2,4% был установлен гидронефроз, в 2,4% -кистозно-аденоматозный порок развития легкого (КАПРЛ) 1 типа левого легкого. В lb подгруппе в 2,9% - полидактилия, в 2,9% - двухстороннее удвоение почек. Во II группе ВПР обнаружены не были. В контрольной группе в 2,4% была установлена атрезия ануса.

Показатель "take home baby", т.е. количество детей, выписанных домой, является одним из важнейших критериев эффективности программ ВРТ. В нашем исследовании указанный параметр оказался достоверно выше в 1 (30,9%) и контрольной (32,5%) группах по сравнению со II группой (22,4%; р<0,05) (рисунок 6).

30,9%*

32,5%*

35,0% /у/ 30,0% ^ , / " 25,0% --'' /

20,0% " 15,0% V 10,0%

5,0% - /

0,0% V-------

I группа Витрификация

II группа Медленное замораживание

Контрольная группа

Примечание - * - р<0,05 по сравнению с показателем II группы Рисунок 6 - Количество детей, выписанных домой в исследуемых группах

("take home baby rate")

При этом во IIa подгруппе данный показатель был достоверно ниже

(20,4%; р<0,05) по сравнению с lb (34,1%) и контрольной группами. В 1а и IIb

подгруппах показатель "take home baby" составил 28,4% и 26,5%.

ВЫВОДЫ

1. Витрификация обеспечивает достоверно более высокую выживаемость эмбрионов (89,6%; ДИ 86,3%-92,5%) по сравнению с методом медленного замораживания (68,9%; ДИ 63,2%-74,3% р<0,001).

2. Криоконсервация морул отличного и хорошего качества методом медленного замораживания, а также витрификация морул хорошего качества приводит к достоверно более низкому показателю выживаемости среди эмбрионов 5 дня развития.

3. Применение витрификации для криоконсервации эмбрионов приводит к достоверному повышению частоты наступления клинической беременности, родов и показателя "take home baby" (30,9%; ДИ 24,8%-37,4%) по сравнению с методом медленного замораживания (22,4%; ДИ 16,2%-28,7%; р<0,05).

4. Использование метода витрификации обеспечивает такую же частоту наступления клинической беременности, родов и показатель "take home baby" (30,9%; ДИ 24,8%-37,4%), что и нативные циклы (32,5%; ДИ 22,9%-42,9%; р>0,05).

5. Селективный перенос одного эмбриона приводит к достоверному снижению частоты наступления многоплодной беременности, не оказывая отрицательного влияния на результативность программ ВРТ.

6. У пациенток при толщине эндометрия более 11,7 мм шанс наступления беременности увеличивается в 4 раза при сравнении с пациентками с толщиной эндометрия менее 8,8 мм.

7. Применение криоконсервированных эмбрионов в программах ВРТ не оказывает негативного влияния на течение беременности, родов и перинатальные исходы, включающие массу и длину новорожденных, оценку по шкале Апгар, частоту врожденных пороков развития.

8. Перенос размороженных эмбрионов в модифицированном натуральном цикле и назначение подготовительной гормональной терапии приводит к схожим результатам по частоте наступления клинической беременности, а также акушерским и перинатальным исходам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии оставшихся эмбрионов хорошего качества в циклах контроллируемой овариальной стимуляции после отбора эмбрионов для переноса или возникновении необходимости отсрочить перенос полученных эмбрионов в программах ВРТ следует проводить криоконсервацию эмбрионов.

2. Для криоконсервации эмбрионов целесообразно применять метод витрификации, обеспечивающий лучшую выживаемость и клинические результаты по сравнению с методом медленного замораживания.

3. Для витрификации предпочтительнее использовать бластоцисты отличного и хорошего качества, а также морулы отличного качества. Для криоконсервации методом медленного замораживания оптимальной стадией развития являются бластоцисты.

4. У пациенток с хорошим прогнозом при наличии нескольких эмбрионов отличного качества с целью снижения вероятности наступления многоплодной беременности возможен селективный перенос одного эмбриона в протоколах с использованием криоконсервированных эмбрионов.

5. Для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов при сохраненном овуляторном менструальном цикле предпочтительнее использовать модифицированный натуральный цикл. В остальных случаях может быть назначена подготовительная гормональная терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние качества полученных эмбрионов на неходы программ криоконсервации при сравнении методов медленного замораживания и витрификации в циклах ВРТ / A.C. Калугина, Я.Н. Кравчук, С.А. Шлыкова, О.В. Быстрова, Ю.К. Каменецкая, Ю.Г. Зубова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, № 4. — С. 48-53.

2. Кравчук, Я.Н. Оценка рецептнвностн эндометрия с помощью биомаркеров / Я.Н. Кравчук, A.C. Калугина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — Т. LXI, № 6. — С. 61-67.

3. Кравчук, Я.Н. Перинатальные исходы в программах ВРТ с использованием методов криоконсервации / Я.Н. Кравчук, A.C.

Калугина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. LXII, № 1. - С. 48-55.

4. Кравчук, Я.Н. Применение методов криоконсервации эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Я.Н. Кравчук, A.C. Калугина, Ю.Г. Зубова // Акушерство и гинекология. -

2012. - № 8-2. - С. 80-84.

5. Кравчук, Я.Н. Сравнение подготовительной гормональной терапии и модифицированного натурального цикла при переносе криоконсервированных эмбрионов / Я.Н. Кравчук, A.C. Калугина // Материалы XIV всероссийского научного форума "Мать и дитя". — М.,

2013.-С. 535.

6. Кравчук, Я.Н. Сравнение подготовительной гормональной терапии и модифицированного натурального цикла при переносе эмбрионов, криоконсервированных различными методами / Я.Н. Кравчук, A.C. Калугина // Проблемы репродукции. - 2013. - Т. 19, № 4. - С. 61-66.

7. Сравнение эффективности методов медленного замораживания и витрификации в программах ВРТ / A.C. Калугина, Я.Н. Кравчук, С.А. Шлыкова, О.В. Быстрова, Ю.К. Каменецкая, Ю.Г. Зубова // Материалы VI регионального научного форума "Мать и дитя". — Р нУД, 2012. - С. 182-183.

8. Эффективность и исходы программ с криоконсервацией эмбрионов в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий / Я.Н. Кравчук, A.C. Калугина, О.В. Быстрова, С.А. Шлыкова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т. LXIII, № 4. - С. 39^46.

Подписано в печать 12.02.2015 Бумага офсетная. Формат 60X90,1/16 Печать трафаретная, усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 372

Отпечатано с оригинал-макета заказчика в копировально-множительном центре "АРГУС". Санкт-Петербург—Пушкин, ул. Пушкинская, д. 28/21, тел.: (812) 451-89-88

Per. №233909 от 07.02.2001