Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация метода ЭКО и ПЭ путем использования программы криоконсервации эмбрионов

*

На правах рукописи

КАЗАРЯН ЛИ Я МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ЭКО и ПЭ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРАММЫ КРИОКОНСЕРВАЦИИ

ЭМБРИОНОВ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Кузьмичев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Назаренко

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_» июня 2005 года, в_ часов на

заседании Диссертационного совета К.001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу (117997, г. Москва, ул. академика Опарина, д.4.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бесплодный брак является одной из важнейших проблем современной медицины. К настоящему времени с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), обеспечивающих оплодотворение яйцеклетки вне организма в случаях невозможности такового естественным путем, рождены многие тысячи детей. В последние годы одним из методов, расширяющих возможности ЭКО, является криоконсервация эмбрионов и половых клеток [Курило Л.Ф. 1998].

Первая беременность, наступившая после переноса криоконсервированных эмбрионов, завершилась в 1984 году рождением здоровых монозиготных близнецов в Голландии [2е|]такег в] Однако, дальнейшее активное развитие этого метода было ограниченно несовершенством используемых технологий.

Вопросы криоконсервации эмбрионов периода преимплантационного развития частично освещены в литературе. При получении большого количества эмбрионов применяется криоконсервация «избыточных», оставшихся после переноса эмбрионов в полость матки Это позволяет в случае неудачи при одной попытке ЭКО проводить последующие без применения стимуляции суперовуляции и трансвагинальной пункции

Как известно, одним из серьезнейших осложнений стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) При этом в качестве ранней профилактической меры возможна отмена переноса эмбрионов в полость матки в данном цикле, криоконсервация и последующий перенос в очередном естественном или стимулированном менструальном цикле.

По данным ряда авторов криоконсервация не оказывает отрицательного влияния на морфологию развивающегося эмбриона и не повышает риска наступления многоплодной беременности [Ве ЫсиЬоигп О 1995]

На сегодняшний день криоконсервация эмбрионов является актуальной и перспективной проблемой, способной оптимизировать программу ЭКО, однако, требующей комплексного научного исследования и внедрения в практику

До сих пор в мире не существует единой точки зрения об эффективности различных схем подготовки пациенток к переносу криоконсервированных эмбрионов, не сформулированы показания к переносу размороженных после криоконсервации эмбрионов, нет единой программы криоконсервации эмбрионов у различных групп пациенток

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения женского и мужского бесплодия методом ЭКО и ПЭ путем разработки и применения программы криоконсервации эмбрионов

Для решения данной цели нами были поставлены следующие задачи

1 Определить абсолютные и относительные показания для проведения криоконсервации эмбрионов

2 Разработать схемы подготовки пациенток к переносу криоконсервированных эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ.

3 Провести сравнительный анализ и оценить эффективность реализации программы криоконсервации эмбрионов у различных группа пациенток

4 Разработать алгоритм терапии бесплодия методом ЭКО и ПЭ с использованием программы криоконсервации эмбрионов

Научная новизна

Впервые в результате проведенного исследования сформулировано научно обоснованное заключение о возможности и целесообразности криоконсервации эмбрионов в терапии бесплодия методом ЭКО и ПЭ

Определены критерии прогнозирования вероятности наступления беременности при использовании криоконсервированных эмбрионов у различных групп пациенток программы ЭКО и ПЭ

Практическая значимость

Криоконсервация эмбрионов позволит оптимизировать проведение программы ЭКО и ПЭ за счет индивидуального подбора схемы подготовки к переносу криоконсервированных эмбрионов и повысить безопасность метода ЭКО и ПЭ за счет снижения частоты развития СГЯ тяжелой степени.

В результате проведенной работы в клиническую практику внедрен алгоритм терапии бесплодия у различных групп пациенток программы ЭКО и ПЭ с использованием криоконсервированных эмбрионов

Положения, выносимые на защиту

1 Отмена переноса эмбрионов в стимулированном цикле у пациенток с высоким риском развития СГЯ не снижает частоту развития синдрома гиперстимуляции яичников в целом, однако, минимизирует риск развития средней и тяжелой его степеней

2 Частота наступления беременности в циклах переноса размороженных эмбрионов не зависит от применяемой схемы подготовки пациенток к переносу эмбрионов, однако, наличие овуляции является оптимальным условием для наступления беременности.

3 Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов почти в 2 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем при переносе нативных эмбрионов Однако, отмена переноса эмбрионов в стимулированном цикле у пациенток с высоким риском развития СГЯ, с криоконсервацией всех эмбрионов «хорошего» качества и последующим переносом размороженных эмбрионов не снижает кумулятивную частоту наступления беременности

Внедрение в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Втором Международном Конгрессе по Актуальным Вопросам ВРТ (2005 г), семинарах отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦ АГиП РАМН Результаты работы внедрены в практику отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 20 04 05 и заседании Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 29 04 05

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики пациенток, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы Работа изложена на 157 страницах машинопистного текста, содержит 13 таблиц, 18 рисунков Библиография включает 238 источников, в том числе 8 отечественных и 230 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью исследования для решения поставленных задач было проведено 172 цикла переноса размороженных эмбрионов у 148 пациенток, у которых производилась криоконсервация эмбрионов по разным показаниям Отбор пациенток осуществлялся из числа супружеских пар, обратившихся по поводу ЭКО и ПЭ в ГУ НЦ АГиП РАМН

Исследования концентрации гормонов и инфекций входящих в ТСЖСН-комплекс производилось в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГиП РАМН (руководитель - профессор Н Д Фанченко)

При обследовании супружеской пары спермограммы всех мужчин соответствовали норме.

УЗИ органов малого таза проводилось женщинам перед началом стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки Использовали ультразвуковой аппарат фирмы «Brul & Kier» (Дания) с влагалищным датчиком частотой 3,5-7,5 МГц.

Принципы десенситичации и стимуляции суперовуляции

У пациенток всех групп для десенситизации гонадотропной функции гипофиза применялся аналог гонадолиберина («Декапептил» по 0.1 мг, фирмы «Ферринг», Германия) с 21-го дня менструального цикла (при 28-ми дневном менструальном цикле) по 0,1 до дня введения овуляторной дозы ЧХГ

Во всех исследуемых группах в последующем проводилась стимуляция суперовуляции с помощью препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) («Меногон», «Ферринг» Германия) со 2-3-го дня менструального цикла в дозе 150-225 ME

Стимуляция суперовуляции проводилась до дня достижения лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм и толщины эндометрия 8-10 мм, а также при уровне эстрадиола 300-400 пг\мл из расчета на каждый лидирующий фолликул, после чего назначали инъекцию «овуляторной» дозы хорионического гонадотропина, которая подбиралась индивидуально, в зависимости от количества, размера фолликулов и уровня Ез в сыворотке крови, в дозе 500010000 ME Во всех случаях через 35-36 часов после инъекции ХГ проводилась трансвагинальная пункция яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов

Протокол замораживания/размораживания бластоцист

Криоконсервация эмбрионов 5-го дня культивирования (бластоцист) проводилась с использованием сред для замораживания эмбрионов Blast Freeze ™ фирмы «MediCult» Дания и программируемого замораживателя Freeze Control-8000 фирмы «Cryologic» Австралия В нашей работе криоконсервация

проводилась по протоколу медленного замораживания/быстрого размораживания

Подготовка пациенток к переносу криоконсервированных эмбрионов /. Подготовка методом стимуляции суперовуляции

Для стимуляции суперовуляции использовали препарат рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона Гонал - Ф («Сероно» Швейцария) Препарат назначался в дозе 75-150 ЕД индивидуально через день с 3-го по 9 день менструального цикла

С целью оценки фолликулогенеза и состояния эндометрия ультразвуковой контроль проводился на 10-й день цикла При достижении лидирующим фолликулом диаметра >18 мм, толщине эндометрия равной или больше 8 мм для имитации пика JTT и окончательного дозревании ооцитов применялся хорионический гонадотропин в дозе 5000 ЕД Со дня овуляции пациенткам назначался микронизированный прогестерон - Утрожестан в стартовой дозе 100 мг с ежедневным повышением до дня переноса эмбриона до 600 мг в сутки Перенос эмбрионов на стадии бластоцисты в полость матки производился на 5-е сутки после овуляции

II. Подготовка эндометрия препаратами эстрадиола

В подгруппе без стимуляции овуляции пациенткам проводилась подготовка эндометрия препаратом эстрадиола с 4-го дня менструального цикла в дозе 2 мг в сутки по 8-й день включительно С 9 дня доза эстрадиола повышалась до 4 мг сутки На 12-й день цикла проводился ультразвуковой контроль, и доза эстрофема повышалась до 6 мг в сутки В случае обнаружения лидирующего фолликула в одном из яичников дальнейшая тактика ведения определялась динамикой его развития При достижении фолликулом диаметра более 18 мм и толщине эндометрия равной или более 8 мм назначалась овуляторная доза ХГ Со дня овуляции в схему подготовки включался утрожестан в стартовой дозе 100 мг с ежедневным повышением до дня переноса эмбриона до 600 мг в сутки Перенос эмбрионов осуществлялся так же, как и в подгруппе со стимуляцией суперовуляции, т е на 5-е сутки после овуляции В

случае отсутствия лидирующего фолликула на 12-й день цикла дозу принимаемого эстрадиола повышали до 6 мг/сутки С 14-го дня цикла пациенткам назначался утрожестан по вышеописанной схеме Перенос эмбрионов в полость матки осуществлялся на 6-й день назначения утрожестана

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование

В исследуемую группу было включено 148 женщин репродуктивного возраста, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, обусловленным отсутствием маточных труб Пациенткам данной группы в полость матки были перенесены размороженные после криоконсервации эмбрионы Исследуема группа была разделена на 2 подгруппы

I подгруппа - 70 пациенток программы ЭКО и ПЭ с отменой переноса в стимулированном цикле в связи с высоким риском развития СГЯ средней и тяжелой степени

II подгруппа - 78 пациенток программы ЭКО и ПЭ, у которых было получено достаточное количество эмбрионов для переноса и для криоконсервации эмбрионов, оставшихся после переноса

Контрольную группу составили 40 пациенток, которым в полость матки переносили нативные эмбрионы в стимулированном цикле Данная группа использована для сравнения результатов различных методик лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ

Основные клинико-анамнестические характеристики пациенток контрольной группы совпадали с таковыми у пациенток исследуемой группы Среди женщин исследуемых групп не выявлено достоверных отличий по возрасту, длительности бесплодия, продолжительности менструального цикла и массо-ростовым показателям Нами не было выявлено статистически достоверных различий средних концентраций гормонов у пациенток основной и контрольной групп Имеющиеся колебания средних значений гормонов не

носили принципиального характера и находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин

Всем пациенткам, включенным в исследование стимуляция суперовуляции проводилась по длинному протоколу с использованием аГнРГ и препаратов ЧМГ Реакция фолликулярного аппарата, эндометрия и гонадотропной функции гипофиза на вводимые препараты отмечена у всех пациенток

В таблице 1 представлены данные фоликулло-, оо- и эмбриогенеза, на основе которых нами была избрана та или иная тактика ведения пациенток

Таблица 1

Особенности фолликуло-, оо- и эмбриогенеза у пациенток, включенных в исследование___

Исследуемая Подгруппа Подгруппа Контрольная

Параметры группа пациенток с отменой переноса в стимулирован пациенток с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после группа

N = 148 ном цикле N = 70 переноса N-78 N = 40

Концентрация эстрадиола в день 13616 ±554 18120±657** 9549 ±553** 6880 ±718**

введения ХГ (пм/л)

Среднее число фолликулов в день 20,9 ± 0,7 26,2 ± 1,1* 16,2 ±0,6* 11,3± 1,1*

введения ХГ

Среднее число полученных 15,4 ±0,6 18,6 ± 0,9**** 12,5 ±0,5**** 7,8 ±0,7****

ооцитов

Среднее число полученных 6,5 ± 0,2 7,7 ±0,3*** 5,5 ±0,2*** 4,7 ±0,3***

эмбрионов на цикл

*- различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05) **- различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р ^ 0,05) *** - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05) **** - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05)

Среднее число фолликулов в день назначения траттсвагинальной пункции

яичников по данным ультразвукового исследования в подгруппе с отменой

переноса в стимулированном цикле составило 26,2 ± 1,1, а в подгруппе с

криоконсервапией эмбрионов, оставшихся после переноса 16,2 ± 0,6 В

контрольной группе среднее число зрелых фолликулов, достигших в диаметре >18 мм, составило 11,3 ± 1,1 Все показатели достоверно отличалось между собой

Аналогичные соотношения были получены и при сравнении количества полученных ооцитов и эмбрионов в сравниваемых подгруппах, и средней концентрации эстрадиола в день введения триггера овуляции. Данные показатели также достоверно отличались друг от друга

СГЯ в сравниваемых подгруппах развился приблизительно с одинаковой частотой Однако, у подавляющего числа женщин с отменой переноса в стимулированном цикле, развился синдром гиперстимуляции яичников легкой степени, что составило 44,3 % СГЯ средней степени тяжести в подгруппе пациенток с отменой переноса развился в 2 раза реже по сравнению с подгруппой пациенток с криоконсервацией оставшихся эмбрионов. СГЯ тяжелой степени не был диагностирован ни у одной пациентки при отмене переноса эмбрионов в стимулированном цикле

Полученные результаты свидетельствуют, что в связи с отменой переноса в стимулированном цикле не происходит выработки эндогенного хорионического гонадотропина, и минимизируется тяжесть клинических проявлений синдрома гиперстимуляции яичников Таким образом, отмену переноса эмбрионов в стимулированных циклах, можно считать мерой профилактики развития тяжелой степени СГЯ (Рис 1)

К моменту начала работы технология культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты была нами отработана, давала стабильные результаты и позволила проводить работу по криоконсервации бластоцист

Кроме того, криоконсервация эмбрионов 5-го дня культивирования давала возможность максимально отсрочить день предполагаемого переноса эмбрионов, провести профилактику развития СГЯ и решить вопрос об отмене переноса

На сегодняшний день не существует единой схемы подготовки пациенток к переносу в полость матки размороженных после криоконсервации эмбрионов

11,4%"* 0%***

Подгруппа пациенток с отменой переноса в стимулированном цикле.

10,2 %***

19,2 %*

Подгруппа пациенток с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после переноса

■ □ ■ □

СГЯ легкой степени; СГЯ средней степени; СГЯ тяжелой степени; Ьез С1 Я

*- различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05) ** - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р ^ 0,05) *** - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05)

Рис 1. Частота развития СГЯ различных степеней тяжести в сравниваемых подгруппа*

В связи с этим, на следующем этапе нашей работы с целью подготовки пациенток к переносу размороженных после криоконсервации эмбрионов было выбрано две различные схемы (См «Материалы и методы») Методом случайного выбора все пациентки, которым производился перенос размороженных после криоконсервации эмбрионов, независимо ог причины криоконсервации, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от применяемой схемы подготовки к переносу размороженных эмбрионов

• Подгруппа пациенток, которым проводилась стимуляции суперовуляции перед переносом эмбрионов (82 цикла ПЭ)

• Подгруппа пациенток, которым проводилась подготовка эндометрия препаратом эстрадиола (90 циклов ПЭ)

В подгруппе пациенток со стимуляцией суперовуляции средняя доза применяемого ФСГ на пациентку составила 554 ± 10 Ед Прогестерон вводили с 14 (13,7 ± 0,1) дня цикла, перенос эмбрионов производился в среднем на 18 (18,3 ±0,1) день

В подгруппе пациенток с подготовкой препаратом эстрадиола, средняя доза применяемого эстрадиола до переноса эмбрионов составила 49,7 ± 0,5 мг Прогестерон назначался в среднем с 14 (14,2 ± 0,1) дня цикла Перенос эмбрионов, производился в среднем на 19 (19,3 ± 0,1) день цикла

Различия в среднем показателе дня переноса эмбрионов в подгруппах статистически не достоверны

Толщина эндометрия в день введения триггера овуляции в сравниваемых подгруппах составила 9,7 мм

Поддерживающая терапия после переноса эмбрионов у всех пациенток исследуемой группы была одинаковой в виде 4 мг/сутки эстрадиола и 600 мг/сутки прогестерона

Размораживание бластоцист проводилось нами за 4-5 часов до переноса в полость матки Всего было разморожено 240 и 280 бластоцист в обеих подгруппах В среднем на пациентку 2,9 ± 0,1 и 3,1 ± 0,1 соответственно Частота выживаемости практически не отличалась в сравниваемых подгруппах

и составила 67,5 % в подгруппе пациенток со стимуляцией овуляции и 67,9 % в подгруппе пациенток с подготовкой препаратом эстрадиола

В период культивирования после размораживания эмбрионы помещались в культуральную среду при 37° С и 5 % ССЬ в атмосфере В подгруппе пациенток со стимуляцией суперовуляции 67,6 % бластоцист возвратилось к исходному объему, т е произошла экспансия В подгруппе пациенток с подготовкой препаратом эстрадиола аналогичный показатель составил 68,4 % Учитывая удовлетворительное качество эмбрионов после размораживания, и с целью профилактики развития многоплодных беременностей, пациенткам переносили не более 2-х эмбрионов На рисунке 2 представлены результаты переноса размороженных после криоконсервации эмбрионов в зависимости от применяемой схемы подготовки

Подгруппа пациенток со стимуляцией Подгруппа пациенток с по и отовкой суперовуляции препаратом традиола

« Частота наступления беременности на ПЭ

■ Частота имплантации

<■ Частота многоплодной беременности

■ Частота неразвивающейся беременности

Рисунок 2. Результаты переноса размороженных после криоконсервации эмбрионов в сравниваемых подгруппах.

Частота наступления беременности на ПЭ и частота имплантации в сравниваемых подгруппах была практически одинаковой Частота неразвивающихся беременностей и частоте многоплодных беременностей в подгруппах достоверно не отличались

При анализе результатов проведенной подготовки к переносу размороженных эмбрионов было выявлено, что в подгруппе пациенток со стимуляцией суперовуляции овуляция произошла в 100 % случаев, тогда как в подгруппе пациенток с подготовкой препаратом эстрадиола - только у 42 женщин, что составило 46,7 %

Все беременности, полученные при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов, независимо от схемы подготовки, наступили в овуляторных циклах

По нашему мнению, формирование полноценного желтого тела после овуляции обеспечивает адекватный уровень прогестерона в лютеиновую фазу и тем самым способствует наступлению беременности Кроме того, наличие овуляции позволяет более точно рассчитать окно имплантации и определить день переноса эмбрионов

На следующем этапе работы важным представлялось решение вопроса о влиянии криоконсервации эмбрионов на их способность в дальнейшем полноценно имплантироваться и развиваться, а соответственно о взаимосвязи криоконсервации и частоты наступления беременности

У 148 пациенток исследуемой группы было проведено 172 цикла размораживания и переноса эмбрионов Частота выживаемости в подгруппе пациенток с отменой переноса в стимулированном цикле составила 68,2 % , а в подгруппе пациенток с криоконсервацией эмбрионов оставшихся после переноса - 66,9 % Результаты размораживания бластоцист свидетельствуют о стабильности применяемого нами протокола криоконсервации

В подгруппе пациенток, где были заморожены все эмбрионы, было проведено 90 циклов ПЭ у 70 пациенток, т е у 20 женщин данной подгруппы было проведено по 2 цикла размораживания и переноса эмбрионов в разных

менструальных циклах В подгруппе пациенток с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после переноса в стимулированном цикле, только у 2-х женщин было проведено по 2 цикла переноса эмбрионов Таким образом, число женщин, у которых при первой неудачной попытке переноса размороженных эмбрионов в дальнейшем проводилась вторая попытка, было в 5 раз больше среди пациенток с отменой переноса, так как часть эмбрионов в подгруппе с криоконсервацией оставшихся эмбрионов была перенесена в стимулированном цикле

В таблице 2 представлены результаты лечения бесплодия в исследуемой и контрольной группах

Таблица 2

Результаты переноса размороженных после

Параметры Исследуемая группа N=148 Подгруппа с отменой переноса в стимулирован ном цикле N = 70 Подгруппа с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после переноса N = 78 Контрольная группа N=40

Беременность на пациентку 28,4 %** 37,1 %* 20,5 %* 47,5 %**

Частота имплантации 13.6 % 14,3 % 12,7% 43,6 %

Неразвивающаяся беременность 14,3 % 15,4% 12,5% 10,5 %

Многоплодная беременность 14,3 % 15,4% 12,5 % 21 %

Роды 47,6 % 42,3 % 50% 52,6 %

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05) ** - различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р < 0,05)

Кумулятивная частота наступления беременности в подгруппе пациенток с отменой переноса в стимулированном цикле составила 37,1 %, а в подгруппе пациенток с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после переноса - 20,8 % Эти различия статистически достоверны и закономерны, 16

т к несмотря на то, что в обеих подгруппах замораживались эмбрионы хорошего качества, в подгруппе с криоконсервацией эмбрионов, оставшихся после переноса, доля эмбрионов, имеющих большее количество прогностически благоприятных факторов была ниже, так как лучшие эмбрионы были перенесены в стимулированном цикле

Частота имплантации, неразвивающихся беременностей и многоплодных беременностей практически не отличались

При сравнении результатов лечения методом ЭКО и ПЭ в контрольной и исследуемых группах было выявлено, что частота наступления беременности на пациентку составила 28,4 % в исследуемой группе и 47,5 % в контрольной группе, а частота имплантации 13,6 % и 43,6 %, соответственно Данные различия статистически достоверны Различия в частоте имплантации связанны с отрицательным влиянием сверхнизких температур на структуру zona pellucida в виде ее уплотнения и затруднения естественного хетчинга при имплантации

Проводя сравнительный анализ частоты наступления беременности на пациентку в подгруппе пациенток с отменой переноса в стимулированном цикле и частоту беременности в контрольной группе, полученные нами различия были статистически не достоверны

Проведенное нами исследование позволило разработать алгоритм применения программы криоконсервации эмбрионов при ЭКО (Рис 3)

Таким образом, применение данной программы криоконсервации эмбрионов позволит оптимизировать лечение бесплодия у пациенток программы ЭКО и ПЭ

Рис. 3 Алгоритм терапии бесплодия методом ЭКО и ПЭ с использованием программы криоконсервации эмбрионов

Выводы

1 Высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток программы ЭКО и ПЭ рассматривается как абсолютное показание, для отмены переноса в стимулированном цикле и криоконсервации всех эмбрионов «хорошего» качества с последующим переносом размороженных эмбрионов в очередном менструальном цикле

2 Криоконсервация эмбрионов «хорошего» качества, оставшихся после переноса в стимулированном цикле, является относительным показанием к криоконсервации.

3 Культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты (5-й день после оплодотворения) у пациенток с риском развития СГЯ позволяет оптимизировать исход лечения за счет отсроченного переноса эмбрионов при удовлетворительном состоянии пациентки При тяжелом течении СГЯ возможно криоконсервация бластоцист и перенос в очередном менструальном цикле

4 Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов составляет 28,4 % и не зависит 01 схемы подготовки пациенток к переносу, однако, наличие овуляции является оптимальным условием для наступления беременности

5 Кумулятивная частота наступления беременности на пациентку при отмене переноса в стимулированном цикле, замораживании всех эмбрионов с последующим их переносом составляет 37,1 % и достоверно не отличается от аналогичного показателя при переносе «нативных» эмбрионов (47,5 %)

Практические рекомендации

1 У пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степеней в качестве ранней профилактической меры целесообразна отмена переноса эмбрионов, культивирование до стадии бластоцисты, криоконсервация всех бластоцист

«хорошего» качества и последующий перенос в стимулированном или естественном менструальном цикле

2 При получении в цикле стимуляции суперовуляции большого количества эмбрионов «хорошего» качества, достаточного для переноса и для криоконсервации, следует производить криоконсервацию оставшихся эмбрионов.

3 У женщин, относящихся к группе риска по развитию СГЯ, приоритетным является перенос размороженных после криоконсервации эмбрионов с предварительной подготовкой препаратами эстрадиола и прогестерона в режиме заместительной гормональной терапии.

4 С целью подготовки пациенток к переносу размороженных после криоконсервации эмбрионов методом стимуляции суперовуляции применяется препарат ФСГ в дозе 75-150 Ед/с индивидуально через день с 3-го по 9-й день менструального цикла.

5 Подготовку пациенток к переносу размороженных эмбрионов препаратом эстрадиола следует начинать 4-го по 8-й день цикла в стартовой дозе 2 мг/сутки, с 9-го дня дозу препарата следует повысить до 4-х мг в сутки, а с 12-го дня, до 6 мг в сутки до дня переноса эмбрионов

6 На 12-й день цикла показано проведение УЗИ Отсутствие лидирующего фолликула в одном из яичников, следовательно, отсутствие овуляции, должно рассматривался как показание для отмены переноса в данном цикле подготовки

7 Всем пациенткам, независимо от применяемой схемы подготовки, назначение триггера овуляции (препарат ХГ) проводится при достижении лидирующим фолликулом диаметра более 18 мм

8 Толщина эндометрия более 8 мм в день введения триггера овуляции может рассматриваться как критерий готовности эндометрия к переносу криоконсервированных эмбрионов.

9. Перенос размороженных эмбрионов следует производить с учетом соответствия стадии развития эмбриона дню цикла после овуляции, т е

эмбрионы 5-го дня культивирования, т е бластоцисты следует переносить на 5-й день после овуляции 10 В качестве поддерживающей терапии после переноса размороженных эмбрионов пациенткам рекомендовано назначение препаратов эстрадиола в дозе 4 мг в сутки и микронизированного прогестерона в дозе 600 мг в сутки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Leonov BV, Kuzmichev 1. N., Kazaryn LM Comparison of cryopreservation outcomes with human blastocyst obtained by the GnRH agonist or antagonist // Abstract book «The I-st world congress of ovarian t cryopreservation and ovarian transplantation», Brüssel, Belgium, 27-28, June, 2003, p 30

2 Кузьмичев JIH, Казарян J1M, Джамбор В Выбор оптимальной схемы подготовки пациенток к переносу оттаянных после криоконсервации эмбрионов / Тезисы VI форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004 г, с 367

3. Джамбор Ф.Ф, Стайлик Д, Стайлик Э, Катаяма К П, Казарян Л.М., Кузьмичев Л H Применение методы витрификации ооцитов человека в программе эстракорпорального оплодотворения // Тезисы VI форума «Мать и дитя», 12-15 октября 2004 г, с 338

тираж 100 экз Подписано в печать 14 05

Заказ № 806 Подписано в печагь 14 05 05 Тираж 100 экз Уел п л 1

ООО "Цифровичок", тел (095) 797-75-76 www.cfr.ru

И n 6 7 J

РНБ Русский фонд

2006-4 7626