Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Повышение эффективности хирургического лечения отосклероза на основе комплексной оценки клинико-биофизических особенностей заболевания и результатов математического моделирования

На правах рукописи

ЕЛОВИКОВ АЛЕКСЕЙ МИХАИЛОВИЧ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТОСКЛЕРОЗА НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ КЛННИКО-БНОФИЗИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

14.01.03. - болезни уха, горла и носа

2 8 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург. 2015

005563962

005563962

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения России.

Научный консультанты:

Лиленко Сергей Васильевич - ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Минздрава России», доктор медицинских наук, профессор

Селяншшв Александр Анатольевич - профессор кафедры теоретической механики и биомеханики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Пермский национальный исследовательский политехнический университет", доктор технических наук, профессор Официальные оппоненты:

Днаб Хассан Мохамад Али - главный научны» сотрудник отдела заболеваний уха Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России, доктор медицинских наук Свпстушкнн Валерий Михайлович - заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Владимир Игоревич - заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Федерального медико-биологического агентства России, доктор медицинских наук, доцент. Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 454092, Российская Федерация, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

Защита диссертации состоится «24» декабря 2015 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152,г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте www.mnpco.ru

Автореферат разослан «_»_201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета^ /

Кандидат медицинских наук Юлия Владиславовна Лучшева

ВВЕДЕНИЕ

В мировой практике общепринятым является положение о том, что лечение тугоухости у больных отосклерозом - хирургическое и заключается в выполнении стапедопластики (H.A. Преображенский, O.K. Патякина, 1973; И.Б. Солдатов и др., 1974; А.И. Крюков, Е.В. Гаров, В.Н.. Зеленкова. 2013 и др.). Операции на стремени в настоящее время являются самым эффективным средством лечения тугоухости при отосклерозе, поэтому совершенствование их имеет важное социальное значение (M. Toc, 2004; Rex S. Haberman, 2004; Ю.М. Овчинников, В.И. Федосеев, 2008; В.В. Дискаленко, Л.М. Курмашова, 2008; и др.). Хирургическое восстановление слуха экономически выгодно, как для отдельного пациента, так и для общества (Е. Savvas, J. Maurer, 2009). В хирургическом лечении отосклероза достигнуты значительные успехи, а вопросы этиопатогенетической терапии находится в тупиковой ситуации (В.В. Вишняков, Э.В. Синьков, 2012; В.П. Ситников и др., 2014 и др.).

Процесс передачи звуковых колебаний от наружного уха к внутреннему через систему слуховых косточек является механическим. В отиатрии накоплен большой материал о функционировании органа слуха (Пальчун В.Т., Сакапинскас М.А., 1976; Е.В. Гаров и др., 2010; и др.), но данные в основном получены опытным путем. В последние годы начали проводиться исследования по биомеханике уха с применением методов математического моделирования. Математические модели в биомеханике представляют собой систему формул или уравнений, позволяющих описать свойства изучаемых объектов, явлений, клинических процессов в тех случаях, когда подобные процессы трудно или невозможно изучить в эксперименте или в клинике, а также, когда проведение подобных исследований может быть опасным для пациента, а их результат невозможно достоверно оценить (Ю.А. Владимиров и др., 1983; Г.И. Михасев и др. 2005). В последние десятилетия отиатрия обогащается результатами биомеханических исследований, но большинство работ посвящены изучению условий функционирования барабанной перепонки (Г.О. Мареев, 2013), цепи слуховых косточек в целом и их протезированию (Г.И. Михасев, М.А. Фирсов,

В.П. Ситников 2005). В доступной литературе представлено мало сведений о биомеханике стремени и стапедопластики (К.В. Huttenbrink. 2003).

В отечественных и зарубежных работах, посвященных диагностике и хирургическому лечению отосклероза, показано, что при удовлетворительном уровне диагностики пациенты только через 5-15 лет получают желаемую операцию (Е. Vartiainen, 1997; Н.Р. Niedermeyer et al., 2007). Техника операций на стремени при отосклерозе позволяет в большинстве случаев восстановить механизм звукопроведения, но получить хороший функциональный результат удается не всегда (И.Б. Солдатов и др., 1974; Л.А.Торопова и др., 2007; A.J. Bittermann et al., 2011 и др.). Около одной трети пациентов после стапедопластики не полностью удовлетворены функциональным результатом лечения и послеоперационным слухом (A.J. Bittermann et al., 2011; H. Samimi-Ardestani et al., 2012). Для хирургии стремени предложено большое количество протезов (M. Toc, 2004; Е.В. Гаров и др., 2010; В.П. Ситников и др., 2014 и др.), но оптимальный протез стремени еще не определен (J.N. Fayad et al., 2009; A.M. Huber et al., 2012), также отсутствует биомеханическое обоснование оптимальной формы данных изделий и материала для их изготовления.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствование диагностики и методики лечения больных отосклерозом на основании клинических, параклинических и биомеханических исследований

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Создать математическую модель стремени в физиологических условиях и при его анкилозе, а также протезов стремени, и оценить напряженно-деформированное состояние стремени при отосклерозе.

2. На основании созданной математической модели определить собственные частоты стремени и его протезов, изготовленных из различных материалов.

3. Определить медико-демографические характеристики больных отосклерозом на основании оценки структуры ЛОР заболеваемости по обращаемости у жителей Пермского края.

4. Определить значимость симптомов при отосклерозе, создать диагностический алгоритм для данного заболевания.

5. Оценить динамику изменения слуха у пациентов после хирургического лечения отосклероза при различных формах заболевания в послеоперационном периоде до трех лет.

6. В сравнительных биомеханическом и клинических исследованиях оценить результаты стапедопластики с сохранением целостности и пересечением сухожилия стременной мышцы.

7. Разработать модифицированный протез стремени со смещенным к головке центром тяжести клиническими и параклиническими методами, а также посредством математического моделирования оценить результаты его применения в сравнении со стандартным тефлоновым протезом стремени.

8. Провести анализ неудовлетворительных результатов и осложнений хирургического лечения отосклероза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С позиций биомеханики построена математическая модель стремени в норме и при его фиксации. Рассчитано напряженно-деформированное состояние стремени в нормальных условиях функционирования и при его анкилозе.

В сравнительном исследовании изучена биомеханика стандартного стержневого протеза и протезов стремени для стапедопластики с изменением положения центра тяжести.

Дано биомеханическое обоснование сохранения сухожилия стременной мышцы при стапедопластике.

Впервые проведен расчет собственных частот протезов стремени, изготовленных из различных материалов.

На региональном уровне проведен анализ медико-демографических характеристик больных отосклерозом.

Проведена оценка структуры патологии уха и отосклероза в регионе, на основании которой, а также по результатам анализа симптомов отосклероза отработан диагностический алгоритм для выявления анкилоза стремени, позволяющий диагностировать отосклероз на ранних стадиях (свидетельство № 73200800070 от 9.06.2008 г. на интеллектуальный продукт).

В исследовании созданы математические модели стремени и его протеза; методом математического моделирования дано теоретическое обоснование функционирования стремени в физиологических условиях и при фиксации; представлено теоретическое обоснование оптимальный формы и материалов для протезов стремени, что создаст фундаментальные предпосылки к их модификации.

Предложен и клинически апробирован протез стремени для стапедопластики со смещенным центром тяжести, изготовленный из отечественного материала (патент РФ № 68288 от 27.11.2007 г.)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенный анализ ближайших (в раннем послеоперационном периоде) и отдаленных (до трех лет) результатов оперативного лечения отосклероза на различных стадиях заболевания, после разных типов операции на стремени позволяет врачам-оториноларингологам и сурдологам прогнозировать процесс улучшения слуха у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от стадии патологического процесса.

Предложенный на основании биомеханического исследования и апробированный в клинических условиях модифицированный тефлоновый протез стремени для стапедопластики показал свою эффективность и лучшие результаты его применения по сравнению с традиционным протезом из того же материала.

Проведенный анализ неудовлетворительных результатов оперативного лечения отосклероза позволил отработать меры по их профилактике в послеоперационном периоде. Апробирован и показал свою эффективность способ лечения острых кохлеарных расстройств с использованием препарата отечественного производства кортексин.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-демографические данные, полученные в процессе анализа ЛОР заболеваемости в Пермском крае, свидетельствуют о недостаточно эффективной диагностике и позднем выявлении отосклероза.

2. Как при анкилозе стремени, так и в результате стапедопластики по поводу отосклероза значительно изменяются (по сравнению с физиологическими) биомеханические условия функционирования как стремени, так и его протеза.

3. Результаты оперативного лечения тугоухости при отосклерозе зависят от формы заболевания, методики хирургического вмешательства и изменяются в течение трех лет после операции; при этом стапедопластика с сохранением сухожилия стременной мышцы позволяет получить большую прибавку слуха в течение первого года послеоперационного периода.

4. Предложенный модифицированный тефлоновый протез стремени со смещенным к головке центром тяжести позволяет улучшить результаты стапедопластики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования неоднократно были доложены на: научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» (Пермь, 2006): Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Киров, 2008 г.); Межрегиональной конференции «Современная оториноларингология: наука и практика» (Челябинск, 2011); Краевой конференции врачей-оториноларингологов Пермского края (Пермь, 2008, 2009, 2011,2012, 2013, 2014 гг.); I, II, III Форумах оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012, 2013, 2014 гг.); V региональной научно-практической конференции оториноларингологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2012 г.); XII и XIII Российских конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013, 2014 гг.); IX Всероссийской конференции «Биомеханика - 2014» (Пермь, 2014 г.); Ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»

(Екатеринбург, 2012, 2013, 2014 гг.); Научно-практической конференции Научно-исследовательского клинического института им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2015 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на Ученом совете ФГБУЗ Санкт-Петербургского НИИ Уха, горла, носа и речи Минздрава России, протокол № 12 от 11.12.2014 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в лечебный процесс ЛОР отделения МБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», лечебный процесс ЛОР отделения Пермского ФГБУЗ «Пермский клинический центр ФМБА России», а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России», в учебный процесс кафедры теоретической механики и биомеханики Пермского национального исследовательского политехнического университета.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором диссертации обоснованы цель, задачи и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций, статистическая обработка результатов клинического исследования с применением современных методов статистического анализа. Автором проведен весь объем клинических исследований и все хирургические вмешательства. Автором диссертации решены биомеханические задачи по перемещению длинной ножки наковальни и сохранению сухожилия стременной мышцы, определены остальные биомеханические задачи, проведен анализ решений поставленных биомеханических задач, дано клиническое обоснование конструирования модифицированного протеза стремени.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 17 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискателю выданы: один Патент РФ на изобретение № 2357744 от 20.11.2007 г.; один Патент РФ на полезную модель № 68288 от 27.11.2007 г.; одно Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800070 от 9.06.2008 г., удостоверения на пять рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа «Повышение эффективности хирургического лечения отосклероза на основе комплексной оценки клинико-биофизических особенностей заболевания и результатов математического моделирования» изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 5 глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 376 источников: 173 - отечественных авторов, 203 - зарубежных авторов, иллюстрирована 57 таблицами, 65 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационное исследование включало два этапа: биомеханическое исследование и клинический этап исследования.

Биомеханическое исследование и построение математической модели Для биомеханического сопровождения операций на среднем ухе на основании данных литературы создана математическая модель стремени и его протезов, основанная на постановке задач теории упругости для определения напряженно-деформированного состояния (НДС); уравнениях механики недеформированного твердого тела для анализа воздействия протеза на стенки отверстия в подножной пластинке стремени; кинематическом анализе перемещений длинного отростка наковальни и головки стремени; постановке

задачи теории колебаний для модального анализа. В качестве инструмента для реализации постановок данных биомеханических задач были использованы лицензионные пакеты программ SoIidWorks и Cosmos Works (ПНИПУ), которые реализуют линейную постановку задачи теории упругости, задачу определения собственных частот и форм колебаний для стремени и его протеза с использованием метода конечных элементов для численного анализа.

Проведен аналитический анализ собственных частот стержневой модели протезов стремени с переменным сечением, изготовленных из различных материалов (кость, золото, титан, тетрафторэтилен). Для определения интересующих собственных частот продольных колебаний использован вариационный приближенный метод решения дифференциального уравнения колебаний — метод Ритца. Материал и форма протеза определены из условия минимума 1 -й собственной частоты.

Проведен аналитический расчет движения протеза стремени традиционного (стержневого) и модифицированного с переменным сечением и смещенным к головке протеза центром тяжести. Для анализа воздействия рабочей части протеза стремени на стенки отверстия в подножной пластинке использован принцип Даламбера (динамического равновесия). Для определения перемещения головки стремени и длинной ножки наковальни в норме и после стапедопластики с сохранением и пересечением сухожилия стременной мышцы использован кинематический подход.

Клиническое исследование Анализ отчетов врачей-оториноларинголов Пермского края и города Перми за период 2006-2009 гг. Определен уровень заболеваемости по обращаемости на 1000 населения и структура ЛОР патологии в процентном соотношении.

Анализ материалов архива Пермской краевой клинической больницы (ПККБ). Обработаны 11616 историй болезни пациентов, проходивших лечение в ЛОР отделении Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) в период с 2001-2007 гг. Количество больных с патологией среднего и внутреннего уха

составило 3107 (1599 мужчин, 1508 женщин) в возрасте от 14 до 92 лет. Отбор пациентов проводили, как по основному, так и по сопутствующему заболеванию.

В Пермской клинике оториноларингологии используется классификация отосклероза H.A. Преображенского (1962), основанная на данных тональной пороговой аудиометрии: тимпанальная форма - отосклероз I (пороги слуха по костному звукопроведению, КП, до 20 дБ); смешанная форма I - отосклероз II (КП - от 21 до 30 дБ); смешанная форма II - отосклероз III (КП - от ЗОдо 50 дБ) и кохлеарная форма - отосклероз IV (КП > 50 дБ). Оперативное лечение проводили при отосклерозе I, II. III. Кохлеарная форма заболевания (отосклероз IV) являлась противопоказанием для хирургического лечения.

Общая характеристика объектов исследования. За период 2001-2009 гг. в ЛОР отделении ПККБ проведено обследование и лечение 400 пациентов (91 мужчин, 309 женщин) с отосклерозом в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст 39,88±0,82 лет. Мужчины составили 22,75±2,09%, женщины - 77,25±2,09%. Из данного числа пациентов сформированы группы для дальнейших исследований.

Для исследования медико-демографических данных проанализированы истории болезни 353 пациентов (75 мужчин, 278 женщин), в возрасте от 18 до 62 лет, проходивших обследование и лечение в ЛОР отделении ПККБ в 2001-2007 гг. В указанный период времени в Пермском крае диагностику и оперативное лечение больных отосклерозом проводили только в данном лечебном учреждении. Количество больных с различными формами отосклероза представлены в таблице 1.

Для исследования симптоматики отосклероза отобраны 278 пациентов (64 мужчин, 214 женщин) в возрасте от 18 до 66 лет, которым впервые проведено обследование и (или) оперативное лечение. Исследованы как хуже слышащее (ХсУ), так и лучше слышащее (ЛсУ) ухо пациентов. У этих больных также определяли частоту встречаемости зубца Кархарта в зависимости от пола пациента и формы отосклероза.

В группу оценки результатов хирургического лечения вошли 340 пациентов (77 мужчин, 263 женщин) в возрасте 18-66 лет (средний возраст - 40,18±8,74).

Наибольшее количество оперированных пациентов составили больные отосклерозом I - 56,77%, отосклерозом II - 26,8%, отосклерозом III - 16,47%. Проведено 340 стапедопластик (320 стапедопластик с сохранением сухожилия стременной мышцы, 20 стапедопластик по методике Ши). Операций впервые выполнено 276 (81,18%), на втором ухе - 64 (18,82%). Проведено сравнение общих результатов хирургического лечения, а также результатов в зависимости от формы отосклероза и от вида стапедопластики.

Таблица 1. Распределение пациентов в группе исследования медико-демографических характеристик отосклероза по полу и формам заболевания в абсолютных и относительных величинах (п=353)

Формы отосклероза Мужчины Мужчины (%) Женщины Женщины (%)

Тимпанальная 50 14,17±1.87 182 51,56±2,66

Смешанная I 12 3,4±0.96 51 14,45±1,87

Смешанная II 12 3,4±0.96 43 12,18±1,74

Кохлеарная 1 0,28±0,28 2 0,57±0,4

Итого (278 чел.) 75 21,25±2,18 278 78,76±2,18

Для сравнительной оценки результатов применения модифицированного протеза стремени из общего числа пациентов (333 человека) созданы две группы: основная и сравнения (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов основной группы исследования и группы сравнения (п=333)

Группа пациентов Пол M /Ж (%) Средний возраст пациентов (лет)

Основная группа 188 больных 42 (22,34%) / 146 (77,66%) 39,89±8,97

Группа сравнения 145 пациентов 32 (22,07%) / 113 (77,94%) 41,08±8,27

При хирургическом лечении у пациентов группы сравнения нами были применены тефлоновые протезы Shea (1967) и его отечественная модификация

(Россия). Оба протеза изготовлены из тефлона медицинского назначения в соответствии с ГОСТ 10007-80 и приказом Минздрава СССР № 177 от 23.02.1976 г. "Об утверждении полимерных материалов и композиций, рекомендованных в медицине". В основной группе применен модифицированный протез (рисунок 1).

Рисунок 1. Эскиз модифицированного протеза стремени для стапедопластики

Для определения равнозначности данных в основной и группе сравнения проведен сравнительный статистический анализ, который показал, что различия данных в обеих группах до операции недостоверны по всем показателям: возрасту, шепотной (ШР), разговорной речи (РР), порогам слухового восприятия (р™ >0,05).

Оценка неудовлетворительных результатов оперативного лечения. Из 400 пациентов, проходивших лечение в ЛОР отделении ПККБ в 2001-2009 годах, у 47 были диагностированы неудовлетворительные исходы после операций на стремени, при этом, 10 из них были оперированы вне указанного периода или в других городах России.

Критерии оценки эффективности лечения. Нами оценивался функциональный результат лечения по уровню восприятия ШР как «хороший» при достижении уровня восприятий на расстоянии 6 м. При величине костно-воздушного интервала (КВИ) для частот 0,5-8 кГц до 10 дБ функциональная эффективность оперативного лечения оценивалась как «отличная», «хорошая» -11-20 дБ, «удовлетворительная» - 21-30 дБ. Кроме того, в сравнительном анализе результатов оперативного лечения отосклероза оценивали прибавку слуха по КП и ВП в дБ. Для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения использовали оценку показателей слуха на оперированном ухе: на 10-й день после операции, через 1 месяц, через 1 и 3 года после операции. После операции оценивали продолжительность вестибулярной реакции (в днях).

4

1-головка протеза; 2, 3 - ножка протеза; 4 - крестообразное

отверстие; 5-боковой разрез

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В программу клинического обследования пациентов включены общеклинические методы и функциональное исследования слухового анализатора. Всем пациентам проводили эндоскопическое исследование ЛОР органов, акуметрию, камертональное исследование, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию. Из анамнеза заболевания оценивали длительность тугоухости, частоту встречаемости паракузии Виллиса, депрекузии Шеер. Выявление отоскопических признаков отосклероза проводили при стандартной отоскопии и отомикроскопии с помощью операционного микроскопа "Opton" (Германия) при 6 кратном увеличении.

Акуметрическое исследование слуха проводили по стандартной методике моноурально. При камертональном исследовании (Спа) использовали тесты: Вебера, Ринне, Политцера-Федеричи, Бинга, Желе по стандартным общепринятым методикам.

Тональную пороговую аудиометрию проводили на клиническом аудиометре "Simens SD 50" (Германия). Порош слышимости определяли в стандартном диапазоне частот 125-8000 Гц по ВП и 250-8000 Гц по костно-тканевой проводимости с предварительной стандартизацией уровней ВП и КП по международному стандарту ISO-64. с проведением 2 раза в год биологической калибровки аудиометра. Порогом слышимости считали интенсивность звука в дБ - минимальное значение из трех исследований по каждой частоте. Определяли пороги слухового восприятия по КП, ВП и величину КВИ, данные представляли в виде тональной аудиограммы. Измерения группировали по частотам: 0,5-1 кГц, 24 кГц, 6-8 кГц. Тест Люшера-Звислоцкого (ДП) проводили у пациентов до оперативного лечения на аудиометре "Simens SD 50" (Германия) на частоте 1 кГц.

Акустическая гшпедансометрия: тимпанометрию, акустическую рефлексометрию и исследование функции слуховой трубы проводили на клинических импедансометрах "Madsen Electronic ZO — 2020" и "Madsen Electronic AA - 222" (Дания). Тимпанометрию проводили в стандартном режиме с зондирующим тоном 226 Гц. Оценивали тимпанограммы по классификации J.

Jerger (1970). Регистрацию акустического рефлекса (АР) проводили в режимах «скрининге и «тимпанограмма и рефлекс» при ипси- и контралатеральной стимуляции. Оценивали показатели нормального АР: порог, амплитуда, затухание и аномалии АР (отсутствие и инверсия АР). Функцию слуховой (Евстахиевой) трубы оценивали по типу тимпанограммы и давлению в барабанной полости. Кроме того, проводили модифицированный способ исследования функции слуховой трубы (удостоверение на рац. предложение № 2514 от 14.09.2010 г.), который включал регистрацию изменений акустического сопротивления при глотании (проба Вильямса) и выполнение проб Вальсальвы, Тойнби в режиме «затухания АР» продолжительностью в 11 с при интенсивности сигнала 0 дБ.

Продолжительность послеоперационной вестибулярной реакции оценивали по жалобам больных на головокружение и неустойчивость, наличию спонтанного нистагма при осмотре с применением очков Frenzel и отклонениям в позе Ромберга.

Статистические методы исследования. В клинических исследованиях по распространенности симптомов отосклероза, в сравнениях результатов хирургического лечения оценивали количественные показатели: акуметрические данные, пороги КП, ВП, неличину КВИ и др., отражали в средних единицах со стандартным отклонением (М±а). Для получения сравнительных показателей при медико-демографических исследованиях расчет произведен на 100 обследованных больных. Качественные показатели: заболеваемость на 1000, частота встречаемости признака в группе, результаты камергональных опытов, и др., оценивали в процентах со стандартной ошибкой (М±ш%). Полученные при исследовании данные обработаны при помощи пакета описательной статистики программ «Microsoft Excel 2003, 2007» и программы «STATISTICА 6.0». Количественные показатели во всех группах соответствуют критериям нормального распределения Гаусса, их оценка проведена построением гистограмм эмпирического ряда и теоретических кривых нормального распределения. При сравнении полученных данных использовали непараметрические методики статистического анализа: коэффициент ранговой

корреляции Спирмена (Я Спирмена) и уровня статистической значимости связи (рЛ''); метод описательной статистики; иерархический кластерный анализ; критерий знаковых рангов согласованных пар Вилкоксона (ртк); одно- и двухвыборочный критерии Колмогорова-Смирнова (рК"\ а при наличии значительных различий в количестве сравниваемых признаков (сравнение по типам операции) применяли и-критерий Манна-Уитни (//'"").

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты биомеханического исследования

Аналнз напряженно-деформированного состояния (НДС). На основании построенной модели стремени с применением лицензированного пакета программ БоИсНУогкз (ПНИПУ) построена конфигурация стремени в норме с характерными типами областей и поверхностей, которая представляет собой расчетную область при решении краевой задачи теории упругости (рисунок 2).

Сравнительный анализ НДС стремени в норме и при отосклерозе. Для расчета НДС к верхней поверхности головки стремени задавали усилие 0,0025Н и момент 0,001 Нм, соответствующие создаваемым низкочастотной звуковой волной. Результаты расчета приведены на рисунке 3.

Анализ НДС в физиологических условиях показал, что распределение поля перемещений по стремени достаточно равномерно, а вся неравномерность сосредоточена в связках около подножной пластинки стремени и в области основания ножек. При отосклерозе перемещения увеличиваются от нуля в основании ножек до величины порядка 3,0-10"% - в головке стремени. Максимальное перемещение при фиксированном стремени в два раза превышает перемещения в норме из-за скручивания ножек. Увеличившаяся неравномерность поля перемещений в стремени при отосклерозе отражается в соответствующем увеличении деформаций. При фиксации стремени поле деформаций повторяет поле напряжений. Максимальные значения деформаций достигают величин порядка 0,1 у основания ножек и в головке. На подвижном стремени деформации распределяются равномерно и имеют значения порядка 1,0-10"5. В круговой связке

стремени деформации достигают порядка 0,5, что связано с меньшей жесткостью материала по сравнению с костной тканью.

V - объем костного материала состоит из внутренней области и компактной костной оболочки; \\ - объем, состоящий из связок для крепления подножной пластинки в овальном отверстии; - поверхность крепления связок к стенкам овального отверстия; Л — поверхность контакта с наковальней; 53 - свободная от нагрузок поверхность.

Рисунок 2. Расчетная область стремени среднего уха

А В

Рисунок 3. Поле перемещений в стремени: А - при отосклерозе. В- в норме

В результате проведенного анализа НДС стремени и круговой связки при отосклерозе и в норме можно сделать заключение об адекватности предложенной биомеханической модели. Сравнительный анализ показал, что достаточно мягкое НДС стремени в норме становится жестким при его фиксации. При нормальной подвижности стремени основным демпфирующим звеном при звуковом давлении выступает циркулярная связка, в которой реализуются достаточно большие деформации и силовое воздействие, при этом в головке и ножках стремени напряжения и деформации распределяются равномерно. При фиксации стремени в овальном окне лабиринта в значительной степени изменяются условия его функционирования: перемещения смещаются к головке, а напряжения и

деформации достигают максимума в основании ножек. Интенсивность напряжений возрастает почти в 1,5 раза по сравнению с показателями подвижного стремени. Изменения НДС фиксированного стремени при продолжающемся звуковом воздействии осложняют условия его функционирования, способствуют появлению избыточных по сравнению с физиологическим уровнем деформаций и перемещений. Результаты наших экспериментальных исследований методом математического моделирования согласуются с результатами морфологических исследований (A.B. Русаков, 1959; Л.Г. Сватко, 1974).

Биомеханическая оценка сохранения стременной мышцы при стапедотастике. При кинематическом решении этой задачи получены следующие данные. Перемещение конца длинной ножки наковальни при педальном типе движений стремени составляет = 0,26 мм; при колебаниях стремени при интенсивном звуке (движения качательного типа относительно продольной оси пластинки) - = 0,92 мм. После удаления стремени и пересечения сухожилия стременной мышцы наковальня и молоточек будут перемещаться как единое целое, т.к. отсутствуют предпосылки для движений в наковальне-молоточковом сочленении. В таком случае перемещения концов рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни примерно одинаковы. Перемещение конца длинной ножки наковальни увеличиваются по сравнению с нормой в 1,3 раза. После удаления стремени, оставшиеся слуховые косточки приходят в новое состояние равновесия. Сохранение сухожилия и тела стременной мышцы позволяет не только уменьшить перемещения конца длинной ножки наковальни, но и привести измененную систему «наковальня-молоточек-протез стремени» к незначительно отличающемуся от нормы равновесию.

Оценка функционирования протеза стремени при различном расположении его центра тяжести. После стапедопластики передача звука стержневым протезом стремени осуществляется за счет его продольных колебаний. Кроме продольных движений протез стремени может совершать поперечные колебания. При этом имеет место поперечная к оси протеза сила F, которая приводит к поперечной динамической нагрузке конца стержня протеза на стенку отверстия в

подножной пластинке. При появлении зазора между рабочим концом протеза и стенкой отверстия эта динамическая нагрузка становится ударной.

При толщине подножной пластинки стремени около 0,1 мм и диаметре рабочей части 0,6 мм можно выбрать тип связи в точке В (рисунок 4), который позволяет протезу совершать свободные движения вдоль оси и поворачиваться относительно точки В.

У (' и':" * ^ - 1

_ А -----------------

/ _—

Г

>1

У 1 '■■' с. , . "я а II .Л ~Х г м- с , ' и ¡1

X ^^ Г

1 -У__— /■у / ■-> ^—-—'

У

Рисунок 4. Имплантаты с центром тяжести в середине А, смещенным в сторону креплеиия В и смещенным в сторону от крепления С

Уменьшить нежелательную поперечную компоненту реакции Ев стенки отверстия подножной пластины можно путем уменьшения инерционных нагрузок Мс и Г'"". Моментом сил инерции М"с" можно управлять не только с помощью уменьшения массы протеза, но и изменением осевого момента инерции, то есть смещением центра тяжести имплантата в сторону узла крепления (точка А) или рабочей части (точка В). При аналитическом решении задачи о смещении центра тяжести с использованием кинематического нагружения введена плоская система координат хОу, в которой движется протез при заданном звуковом давлении (рисунок 4). Для смещения центра тяжести в сторону узла крепления А или точке В потребуется некоторое увеличение массы протеза. Результаты решения с применением принципа Даламбера представлены в таблице 3.

При колебаниях протеза стремени во время звукопередачи, помимо основных поршневых (возвратно-поступательных) движений протеза, возникают нежелательные поперечные колебания, которые приводят к динамическому

давлению конца протеза на стенку отверстия подножной пластинки овального окна ушного лабиринта. Подобные воздействия конца протеза могут привести к травме рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов и формированию перилимфатической фистулы.

Таблица 3. Анализ смещения центра тяжести протеза стремени

Параметры, результаты

Протез со смещенным центром тяжести влево (1,5/п) Протез постоянного сечения (т) Протез со смещенным центром тяжести вправо (1,5/»)

Динамические нагрузки рин _ 21та. 24 ' „„ 11 мс = с 96 ран _ 12та. 24 ' „ин 8т1а Mr =- с 96 рин _ 15та. 24 ' и- 11 mía №* =- с 96

Результаты р 60 та ~ 96 ' 3 та йв = ~~96~ р 24 та ~ 96 ' 24 та Rb 96 36 та F= 96 ; 24 та Rв 96

В сравнительном анализе протезов стремени с различным положением центра тяжести выявлено, что протезы с центром тяжести, смещенным к ножке, не отличаются от стержневого протеза постоянного сечения по интенсивности поперечных давлений. В то же время, у протеза с центром тяжести, смещенным к головке, значительно меньшая поперечная реакция стенки отверстия в подножной пластинке, что является предпосылкой для модификации протеза. Таким образом, смещение центра тяжести протеза стремени к головке позволяет уменьшить травматические воздействия на рецепторы улитки и улучшить условия звукопередачи.

Частотный анализ протезов стремени. Низшие собственные частоты стремени располагаются в звуковом диапазоне. Явления резонанса, которые возникают при колебаниях стремени, гасятся за счет физиологических защитных механизмов (мышц и связок среднего уха) или используются в звукопроведении. Для протезов, используемых при стапедопластике, не предусмотрены механизмы защиты и компенсации избыточных колебаний. Наиболее опасными являются низшие собственные частоты, т.к. они реализуются в продольном направлении,

вдоль оси протеза. Таким образом, для предотвращения возникновения механических резонансных явлений необходимо вывести собственные частоты протезов стремени из звукового диапазона. Кроме того, крайне нежелательно чтобы низшие собственные частоты протезов стремени оказались в МГц диапазоне из-за опасности воздействия электромагнитных полей и возникновения резонансных колебаний в сверхвысокочастотном (СВЧ) диапазоне.

Применяемая форма протеза представляет собой однородный стержень постоянного сечения с головкой для крепления к наковальне (рисунок 5А). Частота продольных колебаний, соответствующая «-ой главной форме, определяется выражением:

2п-1 2п-1 Щ

р. =-ая =-я А—.,

21 21 \ р

где Е— модуль Юнга, р - плотность материала. Для расчета собственных частот продольных колебаний протеза постоянного и переменного сечения (рисунок 5В) применили метод Ритца с функционалом Остроградского-Гамильтона.

о

* ь- л X

-Ч и_^

г ~

■4 В

Рисунок 5. Схема протеза стремени постоянного (А) и переменного сечения (В)

В результате расчетов получены собственные частоты стержневых протезов стремени, изготовленных из различных материалов (таблица 4).

Определение собственных частот методом Ритца эффективно, так как уже на 4-ом приближении 1-я собственная частота практически стабилизируется. Наиболее предпочтительными материалами для протеза стремени, исходя из анализа спектра их собственных частот, являются кость, тефлон и золото, т.к. собственные частоты протезов из данных материалов наиболее удалены от сверхвысокочастотного диапазона. Протезы из титана и нержавеющей стали имеют спектр частот, почти полностью попадающий в МГц диапазон.

Таблица 4. Собственные частоты протезов стремени, изготовленных из различных материалов (кГц)

Материал 1я частота 2я частота Зя частота 4я частота

Кость 103 310 517 724

Тефлон 174 523 872 1221

Золото 144 433 722 1011

Платина 194 584 973 1363

Титан 362 1087 1812 2537

Нерж. Сталь 361 1084 1807 2530

Биомеханическое исследование показало, что спектр собственных частот стремени среднего уха человека находится в звуковом диапазоне частот, при этом частоты всех протезов стремени для стапедопластики имеют собственные частоты выше 100 кГц, т.е. находятся в сверхвысокочастотном (СВЧ) диапазоне. Предпочтительными для использования в качестве материала для протезов стремени являются тефлон и золото, т.к. их низшие собственные частоты наиболее близки к частотам протезов из костной ткани, что в меньшей степени будет менять частоты оставшейся звукопроводящей системы. С другой стороны, собственные частоты протезов из золота и тефлона в меньшей степени стремятся в СВЧ-диапазон: у протезов из тефлона и золота только 4-я частота попадает, тогда как у протезов из титана и нержавеющей стали уже 2-я находятся в МГц-диапазоне. Протез из тефлона обладает рядом преимуществ по сравнению с металлическими: тефлон дешевле многих металлов и не вызывает воспалительной реакции металлоза окружающих тканей. В отличие от металлического протеза тефлоновый не будет колебаться в поле электромагнитного излучения, тем самым, исключается возникновение резонанса и риск повреждения рецепторов ушного лабиринта. Кроме того, изделия из тефлона легко обрабатываются и стерилизуются стандартными методами. Изменение формы, утяжеление головки и переменное сечение протеза стремени практически не изменяют собственные частоты изделия, не более 30%, что является несущественным.

При анкилозе стремени имеются выраженные изменения НДС, что неизбежно приводит к нарушению условий его функционирования. Это создает биомеханические предпосылки к перестройке костной ткани стремени. При звуковых колебаниях головка стремени и конец длинного отростка наковальни совершают движения в трех плоскостях. После удаления стремени, перемещения конца длинного отростка наковальни увеличиваются в 1,3 раза. При стапедопластике с сохранением сухожилия стременной мышцы данная структура продолжает выполнять функцию демпфера и ограничивает амплитуду колебаний длинной ножки наковальни. Традиционный стержневой протез при передаче звукового давления в лабиринт совершает в области отверстия поперечные движения, которые могут привести к травме слухового и вестибулярного рецепторного аппарата и развитию перилимфатической фистулы. Для устранения данной проблемы нами был разработан модифицированный протез стремени со смещенным к головке центром тяжести.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛОР заболеваемость. Средний уровень заболеваемости ЛОР органов по обращаемости на 1000 населения в Пермском крае в 2006-2009 гг. составил 133,37±4,19 на 1000, что ниже, чем в других регионах России. По структуре заболеваемости ЛОР органов, в абсолютных и относительных показателях, на первом месте стоит патология уха и сосцевидного отростка (37,68±1,36%), на втором - патология носа и околоносовых пазух (26,74±0,39%), на третьем -патология глотки (19.36± 1.51%). на четвертом - патология гортани (5,42±0,19%).

Низкий уровень заболеваемости по обращениям можно объяснить недостаточно доступной ЛОР помощью, особенно в сельских районах. Преобладание в структуре заболеваемости патологии уха объясняется недостаточным учетом сопутствующей патологии дыхательных путей. При всем этом, большая часть пациентов с ЛОР патологией вынуждена лечиться у врачей общей практики или обращаться в коммерческие клиники. Администрации коммерческих лечебных учреждений не представляют главным специалистам

отчеты о количестве пролеченных больных, обращаемости и структуре ЛОР патологии, что приводит к формальному снижению заболеваемости.

Отосклероз в Пермском крае, по данным годовых отчетов ЛОР врачей, встречается всего в 0,1±0,02 на 1000 населения, что ниже, чем в целом по России и в мире. Пациенты с отосклерозом составили 3,03±0,14% от общего количества пациентов ЛОР отделения ПККБ и 12,66±0,62% - от количества стационарных больных с патологией среднего и внутреннего уха.

Медико-демографические данные больных с отосклерозом. Наиболее часто отосклероз встречался в возрастной группе 25-50 лет, средний возраст больных составил 39,58±8,88 лет. Средняя продолжительность тугоухости при отосклерозе до операции составила 8,6 года. Соотношение мужчины - женщины было 1:3,7. Двустороннее отосклеротическое поражение зарегистрировано у 96,03±1,03 на 100 обследованных больных. Жители городов края значительно чаще обращаются за медицинской помощью (79,05±0,23 на 100), чем жители села, которые получают квалифицированную оторииоларингологическую помощь позже и, как правило, только при двусторонней тугоухости. Обращаемость в социальной группе служащих в два раза выше, чем у рабочих. Сопутствующая патология носа и околоносовых пазух выявлена у 9,06±1,52% пациентов с отосклерозом. Корреляционные зависимости (pSp<0.05) медико-демографических характеристик свидетельствуют об ухудшении слуха, появлении и усугублении сенсоневральных нарушений при увеличении длительности тугоухости. Полученные данные свидетельствуют о запоздалом выявлении отосклероза и постановке диагноза, особенно в районах Пермского края.

Оценка симптомов отосклероза у пациентов. В нашем исследовании не выявлено территориальных особенностей клиники отосклероза. Анамнестические симптомы Вилизии и Шеер отмечены у 80,94±2,36 % больных. Отоскопические признаки отосклероза мы обнаружили только у 0,72±0,51% пациентов. Данные признаки встречаются как у пациентов с отосклерозом, так у людей без него и являются малоинформативиыми для диагностики. У всех пациентов отмечено снижение восприятия речи, средние значения: на ХсУ ШР - 0,16±0,23 м, РР -

0,59±0,03 м, на ЛсУ ШР - 1,33±1,86 м, РР - 2,15±2,06 м. По данным корреляционного анализа с увеличением продолжительности заболевания прогрессирует двустороннее снижение слуха, и прогрессирует сенсоневральный компонент тугоухости.

Отрицательный камертональный опыт Федеричи на ХсУ был у 100% пациентов. Отрицательный опыт Желе на ХсУ отмечен у 95,68±1,22% больных, отрицательный опыт Бинга - у 91,73±1,65%. Все пациенты (100%) отметили латерализацию звука камертона С|2з Гц в ХсУ.

По данным тональной пороговой аудиометрии основным признаком отосклероза является наличие КВИ (среднее значение на ХсУ составило 43,03±15,01 дБ: 0,5-1 кГц - 43,68±8,19 дБ, 2-4 кГц - 35,49±8,69 дБ, 6-8 кГц -36,43±10,52 дБ). При сравнении тональных данных по группам частот отмечается некоторое повышение порогов по КП и уменьшение КВИ на средних частотах, что обусловлено зубцом Кархарта. Зубец Кархарта выявлен в 59,0±2,95% на ХсУ и в 53,96±2,99% на ЛсУ у пациентов с клиническим отосклерозом. Выемка на костной кривой чаще встречалась при первой стадии процесса с постепенным убыванием частоты во второй, минимальная частота отмечена в третьей стадии. Достоверных различий частоты встречаемости этого аудиометрического признака в зависимости от пола и возраста не отмечается. Появление зубца Кархарта зависит от повышения значений ДП, т.е. при выраженном кондуктивном компоненте тугоухости. После операции на стремени выемка на кривой КП сохранилась у 37,93±2,5% пациентов. При осмотре пациентов через 1 месяц и 1 год после оперативного лечения эти цифры составили 31,3±2,39% и 23,61±2,19% соответственно. У части пациентов после оперативного лечения в течение первого года изменения костной кривой в виде зубца Кархарта исчезают.

Среднее значение ДП слуха по Люшеру-Звислоцкому на ХсУ составило 1,22±0,49 дБ, у большинства пациентов ДП находился на уровне 0,8-1 дБ.

При анализе тимпанограмм выявлено, что у подавляющего большинства пациентов с отосклерозом нет нарушений функций слуховой трубы, что подтверждается тимпанограммами типа А и Аз. Тимпанограмма типа С

встретилась только у 2 из 278 пациентов. Типичным изменением ипсилатерального акустического рефлекса (АР) при отосклерозе является инверсия, свидетельствующая об увеличении податливости системы барабанная перепонка - среднее ухо. Инвертирование ипсилатерального АР определено в 98,92±0,62% на ХсУ и в 91,18±1,7% на ЛсУ. Таким образом, инвертированный ипсилатеральный АР является постоянным признаком отосклероза. Методикой многофакторного корреляционного анализа выявлено, что при прогрессировании тугоухости и увеличении величины КВИ возрастает тенденция ипсилатерального АР к инвертированию.

Частота встречаемости симптомов отосклероза у пациентов представлена на рисунке 6А, результаты кластерного анализа представлены на рисунке 6В.

ивэртировамньн ипси-АР 96.92

: иитанопэа.ма типа А Аз f-Vfl"

Зубец Кархарга • ;

........................ .............'

Наличие КВИ

Отр опыт Бинга 3%

Снижение Ш РЖУ 100.(4

Отоскопические с-ьы С-мШе«р 0.72% | ; | 60,94%

: ; :

Tree Diagram (or Van« Single Linkage Percent disagreemei

Паракузис Вилизии Диплакуэис Шеер Зубец Кархарга Опыт Федеричс Опыт Жет Опыт Бинга

Изменения РР

80Ъ 1«*

Рисунок в. А - Гистограммы распределения и частоты встречаемости симптомов на хуже слышащем ухе у пациентов с отосклерозом, В - диаграмма кластерного распределения признаков отосклероза в группе из 278 пациентов

На основании обобщения статистических показателей, гистограмм распределения симптомов отосклероза, кластерного распределения симптомов нами предлагается алгоритм диагностики нарушения подвижности стремени (Свидетельство на интеллектуальный продукт: зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 9.06.2008 г. Под № 73200800070):

1. Постепенное снижение восприятия шепотной и разговорной речи, отрицательные камертональные опыты Ринне, Федеричи, Желе, Бинга, наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме.

2. При тимпаиометрии: подвижность барабанной перепонки в норме, давление в среднем ухе равно атмосферному (±50 мм. вод. ст.). Тимпанограммы Типа А и Аэ.

3. При акустической рефлексометрии выявляется инвертированный (рефлекс с отрицательным отклонением от изолинии) ипсилатеральный акустический рефлекс, вызванный стимулом более 105 дБ, на одной и более частотах. Акустические рефлексы нормальной конфигурации должны отсутствовать.

Данный диагностический набор упрощает и делает возможной постановку диагноза отосклероза на ранних стадиях заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показаниями для операции на стремени при отосклерозе послужила тугоухость, приведшая к социальной дезадаптации пациента. Среднее расстояние восприятия РР у пациентов с отосклерозом перед операцией составило 0,65±0,03 м, ШР - 0,19±0,02 м. Подавляющее большинство пациентов (92,02%) воспринимали РР менее чем на 1 м, а 66,38% пациентов - менее 0,5 м. Показаниями для операции на стремени при отосклерозе была тугоухость с обязательным кондуктивным компонентом. Средние значения величин КВИ в диапазоне 0,5-8 кГц - 38,14 дБ, на 0,5-4 кГц - 39,21 дБ. Наличие выраженного сенсоневрального компонента тугоухости (смешанная форма II отосклероза) не являлось противопоказанием для оперативного лечения.

Противопоказания к оперативному лечению не отличались от общепринятых в оториноларингологической практике и отраженных в литературе. Особое внимание уделяли аудиологическим противопоказаниям: наличие феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ); изменения слуха в течение одного года, активность отосклеротического процесса, а также обструкция слуховой трубы и кохлеарная форма заболевания.

Обязательным условием проведения оперативного вмешательства на стремени при отосклерозе были нормальное состояние носа, носоглотки и, соответственно, нормальная функция слуховой трубы. Перед первичной

операцией на стремени 20,25% пациентам проведены оперативные вмешательства в полости носа.

Анализ операционных находок. Выраженные отосклеротические очаги в области окна преддверия ушного лабиринта были выявлены у 69,91% больных. В 30,09% случаев причиной фиксации стремени стала оссификация круговой связки. У 4,58% пациентов на операции выявлены анатомические особенности, повлиявшие на тактику хирургического вмешательства.

Нами отслежена динамика восстановления слуха после оперативных вмешательств на стремени при отосклерозе. Улучшение слуха после операции на стремени отмечено по ШР у 96,85% пациентов, РР - у 97,42%. Средний уровень прибавки слуха после операции составил: ШР 2,72±2,06 м; РР - 4,32±1,65 м (р*"'"=0). Прирост уровня восприятия ШР и РР у пациентов после стапедопластики отмечается на протяжении всего трехлетнего послеоперационного периода наблюдения (рт,с=0). Максимальная прибавка восприятия ШР и РР происходит в первый месяц после операции (р"'1с=0). В течение первого года имеется достоверная прибавка только по ШР (р*'/с<0,001).

Отличный и хороший качественные результаты (КВИ 0-20 дБ) на 10-й день после операции достигнут у 76,9% пациентов, через 3 года наблюдения - у 98,39%. Непосредственно после операции в большей степени улучшается слух на средние (2-4 кГц), на низкие частоты (0,5-1 кГц) речевого диапазона. На высоких частотах (6-8 кГц) прибавка слуха меньше. На протяжении трех лет наблюдения после оперативного вмешательства отмечается прибавка по всему спектру разговорных частот: достоверная в период до одного года после операции (р"'с=0), от одного до трех лет прибавка есть, но недостоверная. На оперированное ухо в течение первого месяца после вмешательства отмечается прибавка по КП (/>н'"Гс<0,05), преимущественно в диапазоне 0,5-4 кГц. В период до одного года прибавка тонального слуха по КП недостоверна.

Результаты хирургического лечения в зависимости от формы заболевания.

Достоверно большая прибавка восприятия речи после оперативного вмешательства отмечена при смешанной I форме отосклероза (ШР 3,18±2,12 м; РР

4,81± 1.31 м). несколько хуже при смешанной II форме (3,01±2,03 и 4,39±1,67 м соответственно), наименьшая прибавка у пациентов при тимпанальной форме отосклероза (2,4±2.0 и 4.07±1,75 м). Различия показателей достоверны между отосклерозом I и II, а также отосклерозом II и III (рЛ'"Л<0,025). Достоверные улучшение слуха по IUP и РР были в первый месяц после операции (р"''6<0,0001) Достоверно лучшие показатели по уровню восприятия ШР отмечаются при отосклерозе II по сравнению с отосклерозом I в течение первого года, и отосклерозом III по сравнению с отосклерозом I (pK's<0,05). Достоверно лучшие результаты по РР отмечаются при отосклерозе II по сравнению с отосклерозом I только в первый месяц после операции (pKS<0,05). В течение трех лет наблюдения после операции на стремени отмечается прибавка восприятия ШР и РР при всех формах отосклероза (рисунок 7).

п=340

ШР отосклероз! —» «ШР отосклерозП «» «■ ШР отосклерозШ РР отосклероз! «РР отосклероз!! .....РР отосклероз!!!

Рисунок 7. Показатели шепотной и разговорной речи у пациентов при разных формах отосклероза до операции п в послеоперационном периоде (м)

Наибольшая прибавка слуха после вмешательства на стремени отмечена при отосклерозе II по всем частотам, особенно на 0,5-1 кГц, наименьшая прибавка на 6-8 кГц. Достоверное сокращение КВИ после операций на стремени отмечено в периоде до одного года при первой и второй стадиях заболевания (//'''<0,001). Улучшение качественных и количественных показателей слуха при всех формах отосклероза отмечено в течение трехлетнего периода наблюдения.

В сравнительном исследовании выявлено что, в большей степени улучшение слуха отмечается при смешанной I, несколько меньше при смешанной II формах. Это несколько противоречит данным литературы. Улучшение слуха мы можем объяснить, с одной стороны, нормализацией функций внутреннего уха, а, с другой, процессами адаптации в центральной нервной системе. При операции на стремени создаются условия для улучшения функций рецептора улитки, о чем свидетельствует улучшение показателей слуха по КП в ближайшем послеоперационном периоде, постепенное повышение количественных и качественных показателей слуха, особенно при смешанных формах отосклероза.

Операцией выбора для лечения тугоухости при отосклерозе, в нашей клинике, является щадящий вариант стапедопластики, при котором сохраняются сухожилие стременной мышцы и наковальне-стременное сочленение. Классический поршневой вариант стапедопластики мы применяли, когда из-за анатомических особенностей невозможно было выполнить щадящий вариант. Результаты оперативного лечения зависят от вида стапедопластики.

Сравнительное клиническое исследование результатов стапедопластики с сохранением стрелянной мышцы и стапедопластики по Ши показало, что достоверное улучшение слуха по ШР и РР отмечено в первый месяц после обоих видов стапедопластики (pw,k<0,006). Прибавка восприятия ШР и РР достоверно больше после щадящего варианта в течение первого месяца после операции (рм~ "<0,02) и в период до года только по ШР {рт'с<0,001). Хорошие и отличные результаты (КВИ 0-20дБ) при стапедопластике с сохранением стременной мышцы получены чаще, чем при классическом варианте. Изменение КВИ после щадящего варианта стапедопластики практически равномерно по всем группам частот (рисунок 8). Наименьшая величина КВИ отмечается в диапазоне 2-4 кГц, несколько хуже в диапазоне 0,5-1 кГц.

После классической поршневой стапедопластики величина КВИ по всем частотным диапазонам больше, чем при щадящем варианте (//"4<0,01). По средним значениям КВИ на момент выписки пациента из ЛОР стационара наибольший интервал отмечается после поршневого варианта стапедопластики по

Ши, меньший - при стапедопластике с сохранением стременной мышцы. Достоверные лучшие результаты по величине КВИ через три года после этой стапедо пластик и отмечаются на частотах 0,5-1; 6-8 кГц и средним значениям (рк~ Л<0,01).

17 12

-7 16г?5-13.85

Е та 2

14т65. - . __ т

13,25 1 15-34

- -X 12,15

= ' — 11,36 ^¿4—

После операции п=340 -ЩПСт 0,5-1 кГц -ПСт 0,5-1 кГц -

1 мес. п=338

-ЩПСт2-4 кГц ПСт 2-4 кГц

1 год п=325

-ЩПСт6-8 кГц • ПСт 6-8 кГц

3 года п=242

х—ЩПСт ср. — • ПСт ср.

Рисунок 8. Величина костно-воздушного интервала у пациентов после щадящего и классического вариантов стапедопластики в послеоперационном периоде (дБ)

Как показало биомеханическое исследование, сохранение сухожилия стременной мышцы позволяет использовать демпфирующие свойства системы и ограничить перемещения конца длинной ножки наковальни. Сравнительные клинические исследования свидетельствуют, что после операции с сохранением сухожилия стременной мышцы улучшение слуха у пациентов проходит в более ранние сроки наблюдения, достоверно лучшие показатели улучшения слуха отмечены в периоде до одного года. Таким образом, при стапедопластике с сохранением сухожилия стременной мышцы отмечается более быстрая прибавка слуха, что свидетельствует о создании условий для лучшей адаптации органа слуха к послеоперационным условиям. Через три года наблюдения показатели слуха в обеих группах практически выравниваются.

Сравнительные результаты клинического применения модифицированного и традиционного тефлоновых протезов стремени показывают достоверное сокращение послеоперационной реакции лабиринта у пациентов с

модифицированным протезом (1,89±0,76 день) по сравнению с пациентами группы (2,49±0,87 день) с традиционным протезом стремени (//"''<0,001).

В обеих группах отмечается достоверная прибавка слуха по ШР и РР в течение всего послеоперационного периода наблюдения до 3-х лет. В первый месяц после стапедопластики в обеих группах (р"'к=0), в период от месяца до года после операции достоверная прибавка слуха имеется только в группе с модифицированным протезом стремени (р"'к=0,002). При сравнительном анализе выявлено, что достоверно лучшие показатели ШР и РР достигнуты у пациентов основной группы, в первый месяц (/Д'''<0,05) и в первый год после операции только по восприятию ШР (//~л<0,005). К трем годам после операции показатели слуха у пациентов обеих групп выравниваются.

В результате оперативного лечения отосклероза в обеих группах отмечается значительная достоверная прибавка тонального слуха по всей тон-шкапе. В то же время, в основной группе улучшение слуха по всем показателям достоверно выше (//л<0,001), чем в группе сравнения. КВИ сократился в группе с модифицированным протезом на 27,68±9,42 дБ, в группе с традиционным протезом - на 19,52±9,34 дБ. После оперативного лечения отмечалась также тональная прибавка по КП в обеих группах в диапазоне частот 0,5-4 кГц, но в основной группе прибавка по КП в данном диапазоне достоверно выше (р <0,0001). Сокращение КВИ, отмечается в течение трехлетнего периода наблюдения (рисунок 9). В группе с модифицированным протезом, достоверны отличия значений сразу после операции и до одного года после операции (р"'к<0,01). В группе сравнения равномерное сокращение КВИ отмечается на протяжении всего трехлетнего периода (рп'к<0,05).

После стапедопластики с модифицированным протезом в периоде до одного года отмечены лучшие качественные показатели слуха (КВИ 0-20 дБ) по сравнению с контрольной группой. К трехлетнему периоду количественные и качественные показатели слуха сближаются, но остаются несколько лучше в основной группе. В то же время, в основной группе отмечалось большее

количество отличных качественных результатов (КВИ 0-10 дБ), чем в группе сравнения.

50 40 30 20 10

После операции 1месяцп-331

п=333

— Модифицированный протез 0,5-1 кГц 1

— Модифицированный протез 6-8 кГц ■ 1 Традиционный протез 2-4 кГц

1 год п=328

3 года п=242

— Модифицированный протез 2-4 кГц

-Традиционный протез 0,5-1 кГц ■ -Традиционный протез 6-8 кГц

Рисунок 9. Величина костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде у пациентов основной и группы сравнения (дБ)

Представленные результаты исследования свидетельствуют, что модифицированный тефлоновый протез стремени вызывает меньшую реакцию со стороны рецепторов ушного лабиринта, способствует лучшей звукопередаче во внутреннее ухо и. соответственно, лучшей и более быстрой адаптации слухового анализатора к новым условиям.

За период 2001-2009 гг. общее количество неудовлетворительных результатов и осложнений после первичных операций на стремени выявлено в 9,75 %: при операции у 0.86 % пациентов не удалось получить прибавку слуха; в течение первого года после операции - у 3.74 %; в период от одного до трех лет -у 2.01 %; более трех лет - у 3.14 %. Наиболее частыми осложнениями были нарушения подвижности или смещение протеза стремени (2,31 %), сенсоневральная тугоухость (3 %) и перилимфатическая фистула (0,92 %). Неудовлетворительные результаты кондуктивного характера составили 51.19 % от количества осложнений. Проблемы, непосредственно связанные с протезом стремени (смещение, неподвижность) составили одну треть от количества

кондуктивных осложнений, при этом, не было осложнений у пациентов с модифицированным тефлоновым протезом. Тефлоновый протез с крестообразным отверстием в головке обеспечивает достаточно плотную фиксацию на длинной ножке наковальни и не приводит к ее некрозу. Крестообразное отверстие протеза, не нарушает питание длинного отростка наковальни, ни в одном случае не отмечено некроза длинного отростка наковальни.

Из поражений внутреннего уха среди осложнений послеоперационного периода отмечены: сенсоневральная тугоухость - 3 % (13 пациентов), перилимфатическая фистула (ПФ) - 0,92 % (4 больных), у одной пациентки (0,23 %) каналолитиаз оперированного уха с четким позиционным нистагмом.

Основными симптомами ПФ были появление и нарастание снижения слуха, вестибулярные расстройства, развитие симптома акустического рекруитмента, что сопровождалось субъективным ушным шумом, чаще всего, меняющейся тональности. Всем больным после установки диагноза проведены реоперации, в ходе которых обнаружена фистула, расположенная непосредственно в центре соединительнотканной мембраны под протезом стремени. У 2 пациентов причиной развития фистулы стала большая длина протеза, у остальных 2 - прорыв мембраны под протезом произошел из-за травматического воздействия. В результате реоперации на ухе у всех больных купированы вестибулярные симптомы.

Нами при лечении острой сенсоневральной тугоухости, в том числе и после стапедопластики, апробирован отечественный препарат — кортексин, показавший свою эффективность в комплексном лечении (Патент на изобретение № 2357744 от 10.06.2009 г.)

Для предупреждения развития осложнений необходимо во время оперативного вмешательства соблюдать методику операции и максимально щадить структуры ушного лабиринта. Также нами предложена проба на индивидуальное соответствие протеза стремени (удостоверение на рац. предложение № 2514 от 8.09.2010 г.), которая проводится на завершающем этапе после установки протеза, что позволяет предупредить такие осложнения, как

несоответствие и неправильную установку протеза, а также предупредить развитие перилимфатической фистулы.

Полученные результаты проведенного исследования позволяют предложить некоторые практические рекомендации для повышения эффективности диагностики отосклероза у пациентов, особенно на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Анализ динамики слуха в послеоперационном периоде представляет сведения о течении и прогнозе слуха у пациентов после стапедопластики при различных формах отосклероза, а также после разных

вариантов операции.

Материалы и выводы биомеханических исследований стремени и его протезов могут быть использованы как база для дальнейших исследований по биомеханике среднего уха. Сформулированные математические данные по характеристикам протезов стремени, а также результаты их клинической апробации создают условия для проектирования и разработки этих протезных конструкций на новом уровне с учетом особенностей материала для его изготовления и спектра собственных частот. Диагностика и лечение отосклероза остаются актуальными и злободневными вопросами современной оториноларингологии. Улучшение результатов хирургического лечения, повышение качества слуха пациентов после стапедопластики, сокращение количества неудовлетворительных исходов и осложнений операций на стремени остаются актуальными и современными задачами, разрешению которых должны помочь результаты представленных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Созданная математическая модель стремени показала свою эффективность и позволила выявить рост напряжений и деформаций в области оснований ножек при отосклеротической фиксации стремени, а также изменения перемещений в области головки, что создает области концентрации напряжений и перегрузку костной ткани.

2. Низшие собственные частоты стремени находятся в звуковом диапазоне, а собственные частоты протезов стремени находятся в диапазоне выше 100 кГц,

при этом наиболее подходящими для изготовления протеза являются золото и тефлон, т.к. собственные частоты протезов из данных материалов близки к собственным частотам протезов из костной ткани и в меньшей степени попадают в сверхвысокочастотный диапазон, тогда как протезы стремени из титана и нержавеющей стали имеют спектр собственных частот, практически находящийся в МГц - диапазоне.

3. Средний уровень ЛОР заболеваемости в Пермском крае составляет 133,37±4,19 на 1000 жителей, а отосклероза - 0,10±0,02; при этом больные отосклерозом составляют 3,03±0,14% от общего количества больных ЛОР отделения и 12,66±0,62% от количества пациентов с патологией среднего и внутреннего уха; среди больных отосклерозом преобладают женщины 3,7 : 1 в возрасте 31-50 лет, принадлежащие к социальным группам служащих и рабочих со средней продолжительностью заболевания до оперативного лечения - 8,6 года.

4. Предложенный алгоритм для диагностики отосклероза, включающий наиболее характерные для этого заболевания субъективные признаки: постепенное снижение восприятия шепотной и разговорной речи, отрицательные камертональные опыты Ринне, Федеричи, Желе, Бинга, наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме; тимпанограммы типа А и Аб; инвертированный (рефлекс с отрицательным отклонением от изолинии) ипсилатеральный акустический рефлекс, вызванный стимулом более 105 дБ, на одной и более частотах, упрощает диагностику анкилоза стремени для практических врачей, в том числе, на амбулаторном этапе.

5. Улучшение слуха после операции на стремени получено у 97,42% пациентов, при этом количественные и качественные показатели тонального и речевого слуха максимально возрастают в первый месяц после оперативного лечения и продолжают улучшаться на протяжении трехлетнего периода наблюдения; после стапедопластики создаются условия для улучшения функций рецепторного аппарата улитки, о чем свидетельствует улучшение показателей костного звукопроведения после операции (средняя прибавка 12,91 дБ, р=0) и постепенное повышение количественных и качественных показателей слуха, особенно при

смешанных (тимпано-кохлеарных) формах отосклероза (уменьшение костно-воздушного интервала при отосклерозе 11 - 27,3 дБ, при отосклерозе III - 25,12 дБ, при р<0,05).

6. Сохранение сухожилия стременной мышцы при стапедопластике позволяет уменьшить перемещения конца длинной ножки наковальни, достоверно улучшает результаты слуха по сравнению с классическим вариантом поршневой стапедопластики (среднее значение костно-воздушного интервала на аудиограмме в группе пациентов с сохраненным сухожилием стременной мышцы меньше на 5,16 дБ,/КО,005) в первый год после операции.

7. По результатам математического моделирования смещение центра тяжести протеза стремени к области крепления с наковальней позволяет уменьшить его динамическое давление и снизить ударные нагрузки на край перфорации подножной пластинки стремени, уменьшает вероятность возникновения травмы внутреннего уха и предотвращает развитие перилимфатической фистулы; модифицированный тефлоновый протез стремени для стапедопластики со смещенным к головке центром тяжести обладает лучшими свойствами звукопроведения по сравнению с традиционным, что выражается в достоверно большей прибавке слуха у пациентов (среднее значение костно-воздушного интервала на аудиограмме в основной группе меньше, чем в группе сравнения на 6,1 дБ,р<0,001), особенно в течение первого года после операции.

8. Основными осложнениями у пациентов, перенесших стапедопластику являются: сенсоневральная тугоухость (3%), реанкилоз после мобилизации стремени (1,85%), нарушение подвижности или смещение протеза стремени (2,31%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.С целью объективной оценки заболеваемости патологией ЛОР-органов у населения следует ввести отчетность частных и коммерческих клиник перед главными специалистами - оториноларингологами министерств и управлений здравоохранения городов и регионов.

2. Врачам-оториноларингологам пациентов возрастной категории 25-50 лет с любыми нарушениями слуха необходимо направлять на сурдологическое обследование для исключения отосклероза.

3. Для первичной диагностики отосклероза у пациентов следует использовать диагностический алгоритм фиксации стремени в овальном окне ушного лабиринта, который включает:

- в анамнезе постепенное снижение восприятия шепотной и разговорной речи, отрицательные камертональные опыты Ринне, Федеричи, Желе, Бинга, наличие костно-воздушного интервала на аудиограмме;

- при тимпанометрии: подвижность барабанной перепонки в норме, давление в среднем ухе равно атмосферному (±50 мм. вод. ст.) - тимпанограммы типа А и As;

- при акустической рефлексометрии выявляется инвертированный (рефлекс с отрицательным отклонением от изолинии) ипсилатеральный акустический рефлекс, вызванный стимулом более 105 дБ, на одной и более частотах. Акустические рефлексы нормальной конфигурации должны отсутствовать.

4. Выбор методики стапедопластики зависит от нескольких факторов: особенностей анатомического строения барабанной полости, формы отосклероза и опыта хирурга. При хирургическом лечении тугоухости при отосклерозе рекомендуется сохранять сухожилия стременной мышцы.

5. При выборе протеза для стапедотомии необходимо учитывать, что протезы стремени должны быть изготовлены из тефлона или золота и со смещенным к головке центром тяжести, что позволяет получить большую прибавку слуха и уменьшить риск травмы рецептора лабиринта.

6. Для профилактики неправильной установки протеза стремени во время стапедопластики необходимо после установки протеза закрыть барабанную полость и оценить реакцию лабиринта, а также провести исследование слуха речью. При недостаточном уровне слуха, избыточной лабиринтной реакции необходимо уменьшить длину стержня протеза или его массу.

7. В случае развития после стапедопластики острой сеисоневральиой тугоухости в комплексное лечение совместно с сосудистыми и гормональными препаратами необходимо включить препарат кортексин по схеме: 10 мг кортексина, разводят в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят в/м в течение 10 дней.

8. Для оценки результатов стапедопластики следует учесть, что улучшение количественных и качественных показателей слуха происходит на протяжении 3 лет после операции, при этом наибольшая прибавка слуха отмечается в период первого месяца и первого года после хирургического вмешательства. Таким образом, наблюдение пациентов после стапедопластики у оториноларинголога должно продолжаться не менее трех лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Еловиков A.M. Значение инструментальных методов исследования в диагностике отосклероза и адгезивного среднего отита // Материалы научной сессии ПГМА: сб. науч. статей. Пермь. 1997. С. 76.

2. Еловиков A.M. Акустическая импедансометрия в диагностике отосклероза // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. науч. статей. Екатеринбург, 1997. С. 55.

3. Еловиков A.M., Рыжков А.П. Значение диагностических тестов при отосклерозе // Материалы итоговой научной сессии ПГМА: сб. науч. статей. Пермь, 1999. С. 167.

4. Еловиков A.M., Поздеев С.Н. Проблемы и перспективы развития оториноларингологической помощи в Пермском крае // Материалы XVII съезда оториноларингологов России: сб. науч. статей. Н. Новгород, 2006. С. 534.

5. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В. Щадящий вариант стапедопластики в лечении тугоухости при отосклерозе // Материалы научно-практической конференции ФМБА России: сб. науч. статей. Пермь, 2006. С. 57-59.

6. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В. Реабилитация больных с тугоухостью при отосклерозе в Пермском крае // Материалы дистанционной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения А.П. Соколова. Пермь, 2007. С. 85-86.

7. Еловиков A.M., Ворончихина H.B. Хирургическая реабилитация тугоухости при отосклерозе// Материалы научно-практической конференции ФМБА России: сб. науч. статей. Пермь, 2007. С. 77-78.

8. Ворончихина Н.В., Еловиков A.M. Опыт применения кортексина в терапии острой нейросенсорной тугоухости // Российская оториноларингология, приложение №1 «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» Санкт-Петербург, 2008. С. 226-227.

9. Ворончихина Н.В., Еловиков A.M. Современные подходы к лечению острой нейросенсорной тугоухости // Вятский медицинский вестник. 2008, № 2. С.53-54.

10. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В. Хирургическая реабилитация больных отосклерозом в Пермском крае // Вятский медицинский вестник. 2008, № 2. С.61-63.

11. Распространенность JIOP-заболеваемости в Перми и Пермском крае, задачи оториноларингологической службы / A.M. Еловиков, Н.В .Ворончихина, A.B. Касатов, С.Н. Поздеев, Н.П. Шевелева // Российская оториноларингология, приложение №1 «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы»: сб. науч. статей. Санкт-Петербург, 2008. С. 86-87.

12. Еловиков А.М., Ворончихина Н.В., Кубарикова O.A. Кортексин в комплексной терапии острой нейросенсорной тугоухости // Материалы научной сессии ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера, Пермь - 2008. С. 246-247.

13. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В., Кубарикова O.A. Распространенность патологии органов уха, горла и носа в Пермском крае на 2006 г. // Материалы научной сессии ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера. Пермь, 2008. С. 249-251.

14. Еловиков A.M., Поздеев С.Н., Ворончихина Н.В. Состояние J10P-заболеваемости в Перми и Пермском крае, задачи оториноларингологической службы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 175 летию Пермской краевой клинической больницы. Пермь, 2008. С. 136-138.

15. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В. Хирургическое лечение тугоухости при отосклерозе в Пермской краевой клинической больнице // Материалы научно-

практической конференции, посвященной 175 летаю Пермской краевой клинической больницы. - Пермь, 2008. С. 143-144.

16. Заболеваемость JIOP-органов в Перми и Пермском крае в 2007г. Распространенность патологии уха / A.M. Еловиков, A.B. Касатов, Н.В. Ворончихина. С.Н. Поздеев, Н.П. Шевелева // Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009. С. 10-12.

17. Выбор параметров протеза стремени при стапедопластике на основе собственных частот / A.A. Селянинов, A.M. Еловиков, Т.С. Бородулина, P.M. Подгаец // Российский журнал биомеханики. 2009, том 13, № 4. С.42- 53.

18. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В. Клиника и распространенность перилимфатических фистул после стапедопластики // Материалы конференции: Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии. СПб, 2010. С.30-32.

19. Еловиков A.M., Подлужная М.Я. Медико-демографическая характеристика больных отосклерозом в Пермском крае // Российская оториноларингология. 2010, № 3. С. 73-78.

20. Еловиков A.M., Ворончихина Н.В., Останин С.Г. Распространенность и структура заболеваний органов уха, горла и носа в Пермском крае // Материалы XVII съезда оториноларинголов России. СПб., 2011, Том 1. С. 34-37.

21. Еловиков A.M., Лиленко C.B. Показатели акустической импедансометрии при отосклерозе // Российская оториноларингология. 2011, № 6. С. 40-44.

22. Еловиков A.M. Состояние тонального и речевого слуха при отосклерозе // Достижение и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей: сб. науч. статей. Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011. С. 82-86.

23. Еловиков A.M., Лиленко C.B. Симптоматология отосклероза И Российская оториноларингология. 2012, № 2. С. 67-71.

24. Еловиков A.M., Подлужная М.Я., Лиленко C.B. Клинико-организацчонные подходы к диагностике и лечению отосклероза в Пермском крае // Общественное здоровье и здравоохранение. 2012, № 2. С. 57-61.

25. Еловиков А.М., Подлужная М.Я. Распространенность и структура заболеваемости отосклерозом в Пермском крае // Медицинский альманах. 2012, № 2. С. 61-64.

26. Еловиков A.M., Лиленко C.B., Подлужная М.Я. Распространенность и клиника отосклероза в Пермском крае // Материалы I Петербургского форума оториноларингологов, T. II. СПб, 2012. С. 174-177.

27. Еловиков А.М. Диагностическое значение зубца Кархарта при отосклерозе // Пермский медицинский журнал. 2012, т. XXIX, № 3. С. 79-83.

28. Биомеханические и клинические аспекты перилимфатическнх фистул лабиринта после стаиедопластики / A.M. Еловиков, A.A. Селянинов, C.B. Лиленко, Ю.И. Няшин // Российская оториноларингология. 2012, № 4. С. 5054.

29. Еловиков А.М. Модификация протеза стремечка для стаиедопластики // Пермский медицинский журнал, 2012, т. XXIX № 4. С. 31-34.

30. Еловиков А.М. Результаты применения модифицированного тефлонового протеза стремечка для стаиедопластики // Российская оториноларингология. 2012. № 5. С. 53-57.

31. Еловиков А.М., Лиленко C.B., Селянинов A.A. Результаты оперативного лечения отосклероза с применением модифицированного протеза стремени // Вестник Челябинской областной клинической больницы. 2012, № 4. С. 13-14.

32. Условия функционирования стремени с позиции биомеханического моделирования / А.М. Еловиков. A.A. Селянинов, Ю.И. Няшин, C.B. Лиленко // Российская оториноларингология. 2012, № 5. С. 57-61.

33. Еловиков А.М. Результаты и динамика показателей речевого и тонального слуха в послеоперационном периоде при различных стадиях отосклероза // Российская оториноларингология. 2012, № 6. С. 60-65.

34. Еловиков A.M. Динамика тонального и речевого слуха при отосклерозе в послеоперационном периоде // Российская оториноларингология. 2012, № 6. С. 60-65.

35. Еловиков A.M., Лилеико C.B., Селяиииов A.A. Модифицированный протез стремени в хирургическом лечении отосклероза // Материалы II Санкт-Петербургского форума врачей оториноларингологов России. СПб, 2013. С. 103105.

36. Еловиков A.M., Селянинов A.A., Няшин Ю.И. Особенности функционирования стремени при отосклерозе с позиции биомеханического моделирования // Вестник оториноларингологии. 2013, № 2. С. 31-33.

37. Результаты применения тефлонового протеза стремени при хирургическом лечении отосклероза / A.M. Еловиков, C.B. Лиленко, A.A. Селянинов, Н.В. Ворончихина // Материалы XII конгресса оториноларингологов России. Вестник оториноларингологии, 2013, № 5, Приложение. С. 62-63.

38. Еловиков A.M., Селянинов A.A., Няшин Ю.И. Биомеханические особенности функционирования протеза стремени для стапедопластики при различном расположении центра тяжести // Российская оториноларингология. 2014, № 2. С. 31-33.

39. Еловиков A.M., Лиленко C.B. Результаты оперативного лечения различных стадий отосклероза // Российская оториноларингология. 2014, № 4. С. 49-52.

40. Биомеханические предпосылки сохранения сухожилия стременной мышцы при стапедопластике / А.М. Еловиков, A.A. Селянинов, C.B. Лиленко, C.B. Нигматуллина // Вестник оториноларингологии. 2014, №5. С. 41-44.

41. Еловиков A.M., Лиленко C.B. Состояние речевого и тонального слуха при различных стадиях отосклероза в послеоперационном периоде // Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России. СПб, 2014. С.103.

Патенты и рационализаторские предложения:

1. Удостоверение на рац. № 1942 от 11.09.1997 г. Тарелочный нож - отсос / A.M. Еловиков, А.П. Рыжков. ПГМА.

2. Удостоверение на рац. № 1943 от 11.09.1997 г. Инструмент для определения уровня разреза наружного слухового прохода / A.M. Еловиков, А.П. Рыжков. ПГМА.

3. Протез стремени для стапедопластики / A.M. Еловиков// Патент на полезную модель № 68288, зарегистрированный 27.11.2007 г.

4. Свидетельство на интеллектуальный продукт: зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 9.06.2008 г. Под № 73200800070. Диагностический алгоритм нарушения подвижности стремени в овальном окне лабиринта при звукопроводящих нарушениях / A.M. Еловиков, C.B. Лиленко.

5. Способ лечения острой нейросенсорной тугоухости /Н.В. Ворончихина, A.M. Еловиков //Патент на изобретение № 2357744, зарегистрированный 10.06.2009 г.

6. Удостоверение на рац. № 2503 от 11.03.2010 г. Пилочка для пересечения ножек стремени при стапедопластике / A.M. Еловиков. ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.

7. Удостоверение на рац. предложение № 2513 от 8.09.2010 г. Проба на индивидуальное соответствие протеза стремени при операции стапедопластике / A.M. Еловиков. ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.

8. Удостоверение на рац. № 2514 от 8.09.2010 г. Модификация способа исследования функции слуховой трубы при акустической импедансометрии / A.M. Еловиков, Н.В. Ворончихина, Д.В. Доценко. ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР — акустический рефлекс

ДП - дифференциальный порог слуха по Люшеру-Звислоцкому

ВП - порог воздушного звукопроведения

КВИ - костно-воздушный интервал

КП — порог костного звукопроведения

ЛсУ — лучше слышащее ухо

НДС — напряженно-деформированное состояние

ПФ - перилимфатическая фистула

РР — уровень восприятия разговорной речи

ХсУ - хуже слышащее ухо

ШР - уровень восприятия шепотной речи

р1* - уровень достоверности коэффициента ранговой корреляции Спирмена

ртк - уровень достоверности критерия знаковых рангов согласованных пар Вилкоксона

- уровень достоверности одно- и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова

рм'и—уровень достоверности и-критерия Манна-Уитни

Отпечатано в печатном салоне «Клякса» г. Пермь, ул Советская, 39, оф 4, тел.8(342) 204 04 28 25 сентября 2015 года. Заказ №98 тираж 150 экз.