Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинические аспекты применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (ФМСКТ) на этапах диагностики и хирургического лечения отосклероза

На правах рукописи

Латышева Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ (ФМСКТ) НА ЭТАПАХ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТОСКЛЕРОЗА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

14 КОЯ 2013

005537831

Работа выполнена в ГБОУ ВПО медицинский университет имени И.М.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Первый Московский государственный Сеченова Минздрава России

Лопатин Андрей Станиславович Бодрова Ирина Витальевна

Официальные оппоненты:

Косяков Сергей Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академии последипломного образования Минздрава России Силантьева Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, заведующая отделением компьютерной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « (¡у> ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Платонова

Доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема поражения слухового анализатора является чрезвычайно актуальной. Одной из распространенных причин нарушения слуха является отосклероз - заболевание, поражающее костную капсулу лабиринта. По статистическим данным заболеваемость отосклерозом составляет от 1 до 2% популяции, причем заболевание чаще наблюдается у людей молодого возраста [Солдатов И.Б., 1994; Солдатов И.Б. и соавт., 1974; Salomone R., Riskalla P.E., Vicente Ade О., 2008].

Диагноз отосклероза устанавливается путем исключения других причин, приводящих к кондуктивной тугоухости при неизмененной барабанной перепонке. Дифференциальную диагностику проводят с врожденными аномалиями слуховых косточек, фиксацией головки молоточка, адгезивным средним отитом, дигесценцией верхнего полукружного канала, системными заболеваниями костной ткани, тимпаносклерозом, постгравматическими дислокациями слуховых косточек, первичной холестеатомой, блоком стремени тимпанальной невриномой лицевого нерва [Косяков СЛ., 2012; Крюков А.И. и соавт., 2012; Преображенский H.A., Патякина O.K., 1973; Behrbohm H. et al., 2009; Merchant S.N., Rosowski J.J., Mckenna M.J., 2007; Salomone R., Riskalla P.E., Vicente Ade O., 2008; Veillon F. et al., 2006]. Для отосклероза не существует патогномоничных отоскопических признаков. При исследовании камертонами, аудиологическом обследовании мы можем оценить характер и степень нарушения слуха, но не определить причину, приведшую к данным изменениям.

Таким образом, все симптомы, отоскопические и аудиологические признаки все же являются косвенными при диагностике отосклероза, и для дооперационной постановки диагноза решающее значение имеет визуализация структур среднего уха. В настоящее время с данной целью широко используют компьютерную томографию (KT) [Брызгалова C.B., 2000; Кузнецов C.B., Апряткина В.М., 1987; Кулакова Л.А. и соавт., 2012; Valvassori G.E.,

Buckingham R.A., 1992; Zonneveld F.W., 1987]. Однако, KT не позволяет определить подвижность отдельных звеньев слуховой цепи. В этом отношении представляется перспективным применение функциональной мультиспиральной КТ (фМСКТ), которая позволяет визуализировать движение исследуемого органа в режиме реального времени [Shores J.T., Demehri S., Chhabra A., 2013]. Наличие подвижных структур в среднем ухе обуславливает возможность применения данной методики в отиатрии.

На современном этапе развития отохирургии стапедопластика является эффективным методом коррекции слуха при стойкой фиксации стремени, вызванной отосклерозом [Гадян А.Т., 2009]. Данную операцию выполняют более 50 лет, в то же время ее эффективность не достигает 100%. Постепенное ухудшение проводимости звука после операции на стремени выявлено у 5-10% пациентов [Plester D., Hildmann Н., Steinbach Е.,1989]. По данным ряда авторов основными причинами неэффективности стапедопластики, выявленными в ходе ревизионных операций, являются смещение протеза, облитерация окна преддверия, а также неадекватная длина протеза стремени [Carrasso V.N., Pilsburry Н.С. Ill, 1997; Puxeddu R. et al., 2005; Plester D., Hildmann H., Steinbach E., 1989]. В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатов операции пользуются данными аудиометрии. Но она не позволяет определить причины неэффективности стапедопластики. В литературе уже есть результаты ряда исследований, свидетельствующие об информативности КТ при изучении состояния протеза стремени [ROOsli С. et al., 2008; Warren F.M., Riggs S., Wiggins R.H. 3rd., 2008; Yehudai N. et al., 2010]. В то же время в этих работах проводили определение статических параметров, хотя, большее клиническое значение имеет оценка функции протеза стремени при раздражении звукопроводящей системы адекватным раздражителем - звуком.

Все вышеизложенное обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и хирургического лечения отосклероза с использованием фМСКТ.

Задачи исследования:

1. Разработать методику фМСКТ стремени при воздействии на среднее ухо специфическим раздражителем.

2. Изучить фМСКТ-картину нормального анатомического строения, а также подвижности стремени и других отделов слуховой цепи.

3. Определить фМСКТ-критерии нарушения подвижности подножной пластины стремени, выявить их взаимосвязь с клиническими и аудиологическими данными, оценить чувствительность, специфичность и точность предложенной методики у пациентов с отосклерозом.

4. Определить возможности использования фМСКТ для изучения функционального состояния протеза стремени при различных клинических исходах хирургического лечения.

5. Определить предпосылки применения фМСКТ при подготовке к хирургическому лечению отосклероза, разработать методику дооперационного определения оптимальной длины протеза стремени. Научная новизна работы

1. Впервые разработана методика фМСКТ стремени с одновременным воздействием на среднее ухо специфическим раздражителем (патент РФ на изобретение № 2452390 от 10.06.2012 г.).

2. Впервые изучены и описаны варианты фМСКТ нормальной подвижности стремени и других отделов слуховой цепи.

3. Впервые проведено объективное неинвазивное динамическое изучение подвижности подножной пластины стремени при клинических признаках отосклероза, что позволило разработать фМСКТ-критерии заболевания.

4. Впервые с помощью фМСКТ (патент РФ на изобретение № 2452392 от 10.06.2012 г.) изучено функциональное состояние протеза стремени при различных исходах хирургического лечения отосклероза.

5. Определена чувствительность, специфичность и точность фМСКТ при отосклерозе.

Практическая значимость работы

1. Разработана методика и доказана возможность применения фМСКТ стремени и протеза стремени при раздражении слухового анализатора специфическим раздражителем.

2. Определены фМСКТ-критерии нормального состояния и нарушения подвижности подножной пластины стремени, выявлена их связь с клиническими проявлениями заболевания.

3. Обоснован, предложен и применен на практике способ дооперационного определения оптимальной длины протеза стремени (патент РФ на изобретение № 2452391 от 10.06.2012 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный протокол фМСКТ стремени и протеза стремени позволяет эффективно оценить их функциональное состояние.

2. Существует достоверная взаимосвязь между признаками ограничения подвижности подножной пластины стремени по данным фМСКТ и результатами аудиологического исследования.

3. Разработанная методика фМСКТ протеза стремени в сочетании с клиническими и аудиологическими данными является надежным способом определения показаний к реоперации при неэффективности предыдущего хирургического вмешательства.

Внедрение в практику

Методика фМСКТ стремени и его протеза используется в практике отоларингологического отделения Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является

определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах работы: от повседневного обследования больных до обсуждения и формулировки результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (г.Москва, 26 января 2011г.); IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 6 октября 2011г.); XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 30-31 мая 2012г.); Второй конференции украинской ассоциации отиатров, отонейрохирургов и отоневрологов с международным участием (г. Киев, 13-14 сентября, 2012г.); Московском обществе оториноларингологов (г. Москва, 2011г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (г. Москва, 1 июня 2012г.); 1st meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery (г. Барселона, 2012г.); 20th International Federation of ORL Societies (г. Сеул, 2013). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 7 июня 2013 года (протокол №31).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации, 2 - за рубежом, получено 3 патента РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 106 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике пациентов и методов исследования, а также трех глав собственных

s

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 источников, в том числе 41 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и содержит 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов (119 ушей) с отосклерозом и кондуктивной тугоухостью неясной этиологии и 15 здоровых добровольцев (30 ушей), удовлетворявших всем критериям включения и не имевших ни одного критерия исключения.

Работа включала в себя три отдельных исследования с самостоятельным протоколом.

В группу I вошло 15 здоровых добровольцев (30 височных костей).

Группа II - пациенты с кондуктивной и смешанной тугоухостью и интактной барабанной перепонкой. Группа II включала 45 пациентов (70 височных костей).

Группа III - пациенты, которым выполнено протезирование стремени по поводу отосклероза. В группу III вошло 42 пациента (49 височных костей).

Обследование пациентов включало стандартный осмотр JIOP-органов, акуметрию, камертональное обследование, акустическую импедансометрию и тональную пороговую аудиометрию, а также фМСКТ височных костей.

ФМСКТ височных костей проводили на 320-спиральном компьютерном томографе «Aquilion ONE» фирмы Toshiba с возможностью динамического сканирования. Исследование проводили по программе костной реконструкции в динамическом режиме с толщиной среза 0,5 мм, поле исследования составляло около 4 см, напряжение 120 кВ, сила тока 300 мА. Томографирование начинали от нижнего края сосцевидного отростка и заканчивали на уровне крыши барабанной полости. Первую серию срезов выполняли в аксиальной проекции. Во время проведения томографии в

мануальном режиме с помощью импедансного аудиометра (Impedance Audiometer AT235h, Interacoustics, Дания) осуществляли прерывистую подачу в исследуемое ухо зондирующего звукового сигнала тестовой частотой 1000 Гц и интенсивностью, превышающей порог восприятия на 20 дБ. В ходе исследования обеспечивали абсолютную герметичность системы звукопередачи. После получения аксиальных срезов выполняли мультипланарную реконструкцию в коронарной или косой проекции. Время исследования составляло 3-6 секунд, лучевая нагрузка на пациента 1,5-2 мЗв.

Статистическая обработка

Статистическую обработку данных проводили с помощью методов вариационной статистики, графоаналитических и вероятностных методов. Были применены расчеты средних значений показателей по группе и их стандартных отклонениях, сравнение средних величин, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена, расчет оценки достоверности разности результатов работы с использованием критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р< 0,05 (Р< 0,05) [Гланц С., 1999].

Накопление, обработка и анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel и Biostat 2008 Professional.

Диагностическую эффективность методов исследования характеризовали ключевыми показателями чувствительности (вероятность положительного результата при наличии отосклероза), специфичности (вероятность отрицательного результата при отсутствии) и точности (доля правильных заключений).

Результаты исследования

В группу I вошло 15 здоровых добровольцев (30 височных костей). Средний возраст пациентов составил 30,1±5 лет (от 24 до 40 лет), из них 10 женщин (66,7%) и 5 мужчин (33,3%).

Все участники исследования не имели в анамнезе данных о заболеваниях ушей, результаты клинического и аудиологического исследования соответствовали возрастной норме.

В ходе последующего анализа фМСКТ оценивали толщину и амплитуду движения подножной пластины стремени, подвижность в молоточко-наковаленном и наковальне-стременном сочленении, подвижность рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни и головки стремени.

Толщину подножной пластины стремени измеряли в трех точках: в задней, средней и передней третях, как предложено Кулаковой Л.А. и соавторами [Кулакова Л.А. и соавт., 2013], но затем вычисляли среднюю величину (0,55±0,05 мм).

Подвижность рукоятки молоточка оценивали в коронарной проекции по вычислению расстояния между максимальным и минимальным смещением относительно линии, проведенной от передней до задней стенки наружного слухового прохода. Среднее значение составило 0,56±0,05 мм.

Изменение максимальной и минимальной дистанции в коронарной проекции между длинным отростком наковальни и линией, проведенной от медиальной поверхности длинного отростка наковальни до основания стремени, соответствовала амплитуде движения длинного отростка. Средний показатель был равен 0,35±0,05мм.

Отклонение головки стремени от линии, параллельной стременной мышце, составляло амплитуду ее движения. Средняя амплитуда составила 0,25±0,05 мм.

Расстояние между крайними положениями подножной пластины стремени по линии, проведенной от медиальной поверхности преддверия до медиальной поверхности подножной пластины в аксиальной проекции, было принято за амплитуду движения подножной пластины стремени. Средняя величина была равна 0,33±0,06 мм.

Амплитуда движения в молоточко-наковаленном сочленении рассчитывалась в косой проекции как изменение промежутка суставной щели

между головкой молоточка и телом наковальни в области сочленения. Средняя амплитуда составила 0,45±0,05 мм.

Подвижность в наковальне-стременном сочленении определяли при измерении максимального и минимального расхождения суставной щели в аксиальной проекции. Средний показатель 0,16±0,05 мм.

На основании результатов фМСКТ височных костей мы определили референсные значения подвижности цепи слуховых косточек, которые были использованы в дальнейшей работе для определения уровня нарушения звукопроведения при кондуктивной и смешанной тугоухости и интактной барабанной перепонке (табл. 1).

Таблица 1

Данные фМСКТ подвижных структур среднего уха здоровых добровольцев(п = 30)

Показатель Минимальное значение (мм) Максимальное значение (мм) Среднее значение, М±м (мм)

Амплитуда движения рукоятки молоточка 0,5 0,6 0,56±0,05

Амплитуда движения длинного отростка наковальни 0,3 0,4 0,35±0,05

Амплитуда движения головки стремени 0,2 0,3 0,25±0,05

Амплитуда движения подножной пластины стремени 0,3 0,4 0,33±0,06

Амплитуда движение молоточко-наковаленного сочленения 0,4 0,5 0,45±0,05

Амплитуда движения наковальне-стременного сочленения 0,1 0,2 0,16±0,05

Толщина подножной пластины стремени 0,5 0,6 0,55±0,05

М — среднее значение, м — стандартное отклонение.

Группа II состояла из 45 пациентов с кондуктивной и смешанной тугоухостью и интактной барабанной перепонкой до хирургического лечения. В исследовании выделено 2 подгруппы: в подгруппу Па включены пациенты (2) с кондуктивной и смешанной тугоухостью неясной этиологии, группу 116 составили больные с ранее диагностированным на основании клинических проявлений отосклерозом (43). Средний возраст 42,2±13,4 года (от 21 до 73 лет). Распределение по полу: 28 женщин и 17 мужчин (62,2% и 37,8% соответственно). При расчете толщины подножной пластины стремени и амплитуды ее движения мы не учитывали данные одной пациентки с врожденной аномалией среднего и внутреннего уха, так как овальное окно у нее было облитерировано. Таким образом, обработаны результаты 68 фМСКТ.

По данным аудиологического обследования тугоухость носила двусторонний характер в 15,7% наблюдений и односторонний в 84,3%. Так как фМСКТ проводили со звуком частотой 1000 Гц, результаты аудиологического обследования также оценивались на данной частоте. Средняя величина костно-воздушного интервала (КВИ) в группе наблюдений составила 30,1±15,5 дБ. Средний порог по костной проводимости был равен -17,8±11,8.

Методика измерения толщины подножной пластины стремени, амплитуды движения подножной пластины стремени и молоточко-наковаленного сочленения была аналогична использовавшейся в группе здоровых добровольцев.

Средняя толщина подножной пластины стремени составила 0,9±0,18мм (диапазон от 0,6 до 1,4 мм).

Средняя амплитуда движения подножной пластины стремени составила 0,09±0,08 мм (диапазон от 0 до 0,3 мм). При этом, в 4 наблюдениях (5,9%) она составили 0,3 мм, в 6 (8,8%) - 0,2 мм, в 28 (41,2%) - 0,1мм и в оставшихся 30 (44,1%) была равна 0 (рис.1).

5,90%

Рисунок 1. Распределение наблюдений согласно амплитудам движения подножной пластины стремени.

Во всех наблюдениях определена подвижность в молоточко-наковаленном сочленении, из них в 3 (4,4%) наблюдениях амплитуда составила 0,2 мм и в 65 (95,6%) - 0,4 мм (среднее значение 0,39±0,04).

Данные обследования пациентов II группы мы сопоставили с референсными показателями. При сравнении средней амплитуды движения подножной пластины пациентов II группы с референсной величиной выявлены статистически значимые различия (р<0,05). Также выявлены статистически значимые различия в толщине подножной пластины стремени у здоровых добровольцев и у пациентов с отосклерозом (р<0,05).

На основании полученных результатов можно говорить, что толщину подножной пластины стремени и амплитуду ее движения возможно использовать в качестве надежных диагностических критериев заболевания.

Затем мы проанализировали взаимосвязь результатов аудиологического обследования и фМСКТ.

Выделили 3 группы пациентов с различной амплитудой движения подножной пластины стремени. В группе I (п=10) с КВИ менее 10 дБ средняя амплитуда была равна 0,19±0,11 мм, в группе II (п=8) с КВИ от 10 до 29 дБ -0,05±0,08 мм и в группе III (п=50) с КВИ более 30 дБ - 0,07±0,05мм. При сравнении групп выявлены статистически значимые различия значений КВИ (рис.2).

Рисунок 2. Амплитуда движения подножной пластины стремени, у пациентов с различной величиной КВИ. *- р<0,05, **р>0,05.

Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что не существует статистически значимой связи между показателями (rs= -0,19, р=0,13).

Для определения изменения КВИ в зависимости от толщины подножной пластины стремени выделено 3 группы пациентов. В группе I (п=10) с КВИ менее 10 дБ средняя толщина составила 0,71±0,14 мм, в группе II (п=8) с КВИ от 10 до 29 дБ - 0,84±0,14 мм и в группе III (п=50) с КВИ более 30 дБ -0,95±0,16 мм. Была выявлена статистическая разница между группами (рис.3). Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена также определил наличие достоверной прямой связи между показателями (rs=0,33, р<0,05).

мм .

I II III

Рисунок 3. Толщина подножной пластины стремени, у пациентов с различной величиной КВИ. *- р<0,05.

Таким образом, степень ухудшения слуха при отосклерозе имеет тесную достоверную связь с выраженностью снижения амплитуды подвижности

стремени и зависит от толщины подножной пластины стремени, а примененная нами методика фМСКТ позволяет выявить подобные изменения.

42 (93,3%) пациента II группы были прооперированы, из них стапедопластика была выполнена с обеих сторон у троих (общее число наблюдений составило 45).

В ходе операции предварительные данные фМСКТ подтвердились в 42 наблюдениях (93,3%). В 3 наблюдениях по данным фМСКТ определялась некоторая подвижность подножной пластины (амплитуда до 0,2 мм), но в ходе операции выявлена полная иммобилизация стремени.

На основании полученных данных были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность метода.

Чувствительность составила 0,93, специфичность 1,0. Полученное нами значение чувствительности равное 0,93 свидетельствует о том, что независимо от количества пациентов с отосклерозом в исследуемой группе, у 93% из них будет выявлено заболевание с помощью фМСКТ. Специфичность оцененной нами методики составила 100%, значит диагноз «отосклероз» никогда не будет установлен у лиц, не имеющих этого заболевания.

Таким образом, полученные данные позволяют оценить методику фМСКТ для диагностики отосклероза как высокоинформативную и эффективную с точки зрения доказательной медицины, и обосновывают необходимость её применения в клинической практике.

Полученные в ходе работы данные показывают, что подножная пластина стремени имеет неодинаковую толщину у пациентов с отосклерозом (от 0,6 до 1,4 мм). Поэтому использование «стандартной» толщины подножной пластины стремени при расчете длины протеза, на наш взгляд, является не совсем правильным. Учитывая результаты фМСКТ для вычисления длины протеза, мы предлагаем рассчитывать длину от медиальной поверхности наковальни до медиальной поверхности подножной пластины стремени. Принимая во внимание жесткую фиксацию петли протеза на длинном отростке наковальни и

отсутствие взаимного смещения, можно предположить, что амплитуда движения протеза и наковальни будут идентичными.

Длину протеза стремени рассчитывали по формуле: расстояние от медиальной поверхности длинного отростка наковальни до медиальной поверхности подножной пластины стремени (мм) + амплитуда движения длинного отростка наковальни в норме (0,35 мм).

Расстояние от медиальной поверхности длинного отростка наковальни до медиальной поверхности подножной пластины стремени варьировала от 3 до 4,7 мм (среднее значение 4,06±0,29 мм). При расчете по предложенной формуле, длина протеза стремени в нашей группе наблюдений изменялась от 3,35 до 5,05 мм, средняя величина составила 4,41±0,29 мм.

В группу III вошло 42 пациента, которым выполнено протезирование стремени по поводу отосклероза, из них у 7 в разные сроки были оперированы оба уха. Таким образом, общее число наблюдений составило 49. В данном разделе работы также выделено 2 подгруппы: Illa - оперированные ранее в клиниках РФ (23), Шб- пациенты, автоматически переходящие из группы II после операции (19). Средний возраст участников составил 45,7±11,1 лет (от 23 до 73 лет). Женщин было 28, мужчин - 14 (66,7% и 33,3% соответственно).

Минимальный период после проведенной операции на момент обследования составил 10 дней, максимальный - 20 лет. В 41 (83,7%) наблюдении был установлен титановый протез стремени, в 6 (12,2%) -тефлоновый и в еще 2 (4,1%) - протезирование выполнено с помощью хряща.

Данные аудиологического обследования на частоте 1000 Гц: средняя величина КВИ составила 9,4±10,7 дБ, а пороги по костной проводимости на частоте 1000 Гц после операции изменялись от 0 до 50 дБ. Хирургическое лечение оказалось неэффективным у 9 пациентов: в 5 наблюдениях (10,2%) сохранился КВИ более 30 дБ и в 4 (8,2%) - пороги звуковосприятия повысились более чем на 30 дБ.

Всем пациентам данной группы выполнена фМСКТ по описанной методике. По результатам исследования в 100% случаев выявлена подвижность

в молоточко-наковаленном сочленении, в 3(6,1%) случаях амплитуда составила 0,2 мм, в оставшихся 46 (93,9%) - 0,4 мм.

Расстояние между крайними положениями протеза стремени было принято за амплитуду его движения (рис.4). Данный показатель варьировал от 0 до 0,8 мм (0,36±0,2 мм).

Рисунок 4. ФМСКТ (А-Е серия изображений в динамическом режиме) правой височной кости пациента А., 30 лет. Косая проекция. Состояние после стапедопластики. Видно смещение протеза стремени (указано стрелкой).

Абсолютное максимальное захождение протеза стремени в преддверие составило 0,89±0,45 мм (диапазон от 0 до 1,7 мм). Протез заходил в преддверие на расстояние от 4,3% до 72,2% его глубины (среднее значение 39,9±22,2%).

В 43 (87,7%) наблюдениях петля протеза стремени располагалась на длинном отростке наковальни и полностью охватывала его, то есть амплитуда движения в сочленении петли протеза и длинного отростка наковальни была равна 0. На 4 (8,2%) фМСКТ выявлено неполное зажатие петли протеза (амплитуда движения в сочленении петли протеза и длинного отростка наковальни была больше 0) и, как упоминалось ранее, у 2 (4,1%) пациентов протез выполнен из хряща и не имел петли.

В 96% наблюдений наковальня была не изменена, в 1 (2%) наблюдении выявлен линейный участок снижения костной плотности длинного отростка наковальни и еще в 1 (2%) - дислокация наковальни.

Мы оценили соответствие данных аудиометрии и результатов фМСКТ у пациентов после стапедопластики. Взаимосвязь КВИ и амплитуды движения протеза стремени провели на 3 группах пациентов. В группе I (п=23) с КВИ менее 10 дБ средняя амплитуда составила 0,43±0,2 мм, в группе II (п=21) с КВИ от 10 до 29 дБ - 0,36±0,16 мм и в группе III (п=5) с КВИ 30 дБ и более -0,12±0,22 мм. Выявлены статистически значимые различия значений КВИ между группами пациентов с различной амплитудой движения протеза (рис.5).

0,7 0,6 0,Ь 0,4 0 ■■ 0,1 -0,2 1 1

Рисунок 5. Амплитуда движения протеза стремени, у пациентов с различной величиной КВИ. *- р<0,05.

Кроме того, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что существует обратная статистически значимая связь между амплитудой движения протеза стремени и значением КВИ (ге= -0,39, р<0,05).

Правильное расположение протеза в окне преддверия по данным исследования и диапазон смещения протеза стремени после успешно проведенной стапедопластики, равный 0,43±0,2 мм, соответствуют удовлетворительному клиническому результату (КВИ менее 10 дБ).

При определении изменения звуковосприятия в зависимости от глубины расположения протеза стремени в преддверии статистической разницы между группами не выявлено (табл.2).

Таблица 2

Соотношение изменений звуковосприятия от глубины расположения протеза стремени в преддверии по данным фМСКТ у пациентов, прооперированных по поводу отосклероза (п=49)

Количество наблюдений 8 32 5 4

Изменение порога по костной проводимости (ДБ) Снижение Повышение до 10 дБ Повышение на 10-29 дБ Повышение более 30 дБ

Средняя глубина захождения протеза, М±м (мм) 0,89±0,32 0,88±0,45 0,92±0,58 0,1±0,65

Р >0,05

М - среднее значение, м - стандартное отклонение.

Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена также не обнаружил достоверной связи между порогами по костной проводимости и глубиной расположения протеза стремени в преддверии («=-0,07, р>0,05).

При сравнении групп пациентов с различной глубиной расположения протеза стремени в пред дверии не выявлено статистически значимых различий значений КВИ (р>0,05). Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена также показал, что не существует статистически значимой связи между показателями (ге= -0,21, р>0,05).

Таким образом, подвижность протеза стремени определяет величину КВИ после стапедопластики, а ухудшение звуковосприятия напрямую не связано с глубиной захождения протеза в преддверие.

Отдельно были проанализированы фМСКТ данные у пациентов после неэффективной операции (сохранение КВИ более 30 дБ и повышение порогов звуковосприятия более 30 дБ).

У трех из пяти пациентов (60%) с большим КВИ выявлена неподвижность протеза стремени, у двух остальных - показатель составил 0,1 и 0,5 мм. Причинами иммобилизации протеза были: наличие костных отломков и

рубцов в нише окна преддверия (1 наблюдение), ослабление петли протеза и смещение ее с длинного отростка наковальни (2 наблюдения).

Из 4 (8,2%) пациентов с послеоперационным угнетением звуковосприятия в 1 (2%) наблюдении в преддверии выявлен костный отломок и протез стремени был неподвижен, в 1 (2%) наблюдении - интраоперационная травма лабиринта и еще в 2 (4%) наблюдениях не выявлено каких-либо изменений.

Четырем пациентам была выполнена повторная операция. Следует отметить, что данные фМСКТ интраоперационно подтвердились в 75% случаев. У одной пациентки не подтвердилось ослабление петли протеза стремени, выявленное на фМСКТ.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о высокой информативности разработанной методики фМСКТ височных костей с использованием специфического раздражителя и обосновывают его применение в клинической практике.

Выводы

1. Разработанная нами методика фМСКТ стремени при раздражении специфическим раздражителем на частоте 1000 Гц и интенсивностью, на 20 Дб превышающую пороговую, является объективным, надежным и высокоэффективным методом оценки функционального состояния стремени.

2. Толщина подножной пластины стремени в норме составляет 0,55±0,05 мм, диапазон смещения подножной пластины в окне преддверия при воздействии специфическим раздражителем соответствует 0,33±0,06 мм.

3. ФМСКТ-критериями отосклероза являются: ограничение амплитуды движения подножной пластины стремени до 0,09±0,08мм при сохранении подвижности в молоточко-наковальнном сочленении. Выявленная в ходе исследования чувствительность фМСКТ при диагностике отосклероза составила 93%, специфичность -100%, точность - 93%.

4. ФМСКТ протеза стремени при воздействии специфическим раздражителем является информативным неинвазивным методом определения функционального состояния протеза стремени после стапедопластики. Расположение протеза стремени в окне преддверия и диапазон его смещения 0,43±0,2 мм соответствуют удовлетворительному клиническому результату (КВИ менее 10 дБ). Критериями неэффективности и рецидива являются: отсутствие или ограничение амплитуды продольного движения протеза стремени до 0,12±0,22мм. Выявлена сильная обратная корреляция (коэффициент Спирмена ге=-0,39, р<0,05) между фМСКТ-признаками ограничения подвижности протеза стремени и результатами аудиологиченского исследования.

5. ФМСКТ по предложенной методике позволяет провести предоперационное определение оптимальной длины протеза стремени. Для точного расчета его длины следует к расстоянию от длинного отростка наковальни до медиальной поверхности подножной пластины стремени прибавить поправку в 0,35 мм, соответствующую среднему смещению длинного отростка наковальни в норме.

Практические рекомендации

Всем пациентам с отосклерозом и кондуктивной тугоухостью неясной этиологии показано проведение фМСКТ, так как разработанная методика фМСКТ при раздражении специфическим раздражителем на частоте 1000 Гц и интенсивностью, превышающую пороговую на 20 Дб позволяет объективно, в режиме реального времени определить подвижность стремени или его протеза.

Предоперационный расчет длины протеза целесообразно выполнять, используя результаты фМСКТ и применяя формулу, согласно которой к расстоянию от длинного отростка наковальни до медиальной поверхности подножной пластинки стремени прибавляют толщину

1.

2.

подножной пластинки и поправку в 0,35 мм (среднее смещение длинного отростка наковальни в норме).

3. Выполнение ФМСКТ показано в послеоперационном периоде при неудовлетворительном функциональном результате для оценки состояния и характера «работы» протеза, а также для выяснения причин неэффективности вмешательства.

4. Данные фМСКТ, указывающие на неадекватное состояние или «работу» протеза, в сочетании с неудовлетворительными аудиометрическими данными являются показанием для повторной операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Латышева E.H., Бодрова И.В., Лопатин A.C., Русецкий Ю.Ю., Терновой С.К. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография при отосклерозе // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии: Материалы научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием. - Томск, 17-18 марта 2011.- С.65-67.

2. Бодрова И.В., Лопатин A.C., Русецкий Ю.Ю., Латышева E.H., Терновой С.К. Первый опыт применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии с использованием специфического раздражителя у больных с отосклерозом // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 -С.224-227.

3. Bodrova Irina, Rusetskiy Yury, Latysheva Elen, Ternovoy Sergey, Lopatin Andrey First results of functional multispiral computed tomography //1st Congress of CEORL-HNS: Abstracts - Barcelona, 2011. P.50.

4. Бодрова И.В., Латышева E.H., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. Послеоперационный мониторинг пациентов с отосклерозом при помощи функциональной мультиспиральной компьютерной томографии //

Актуальное в оториноларингологии: материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федеративного округа Российской федерации. - Москва, 5-6 октября 2011- С. 70-71.

5. Латышева E.H., Русецкий Ю.Ю., Бодрова И.В., Лопатин A.C. Состояние протеза стремени по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии //Вестник оториноларингологии. - 2012. -№2. - С.23-26.

6. Русецкий Ю.Ю., Латышева E.H., Лопатин A.C., Бодрова И.В. Использование функциональной мультиспиральной компьютерной томографии для дифференциоальной диагностики отосклероза и врожденной аномалии внутреннего и среднего уха (клинический пример) //Вестник оториноларингологии. - 2012. - №2. - С.76-78.

7. Лопатин A.C., Русецкий Ю.Ю., Бодрова И.В., Латышева E.H. Результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии височной кости у пациентов после стапедопластики //ЛОР практика. - 2012. - №1. - С.33-35.

8. Латышева E.H. Дооперационное определение длины протеза стремени с помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) височной кости // «Радиология - 2012»; Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 30 мая- 01 июня 2012. - С.308.

9. Latysheva E.N. Functional multispiral computed tomographic imaging of stapes prosthesis // Материалы XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов. - Санкт-Петербург, 30-31 мая 2012. -С.50.

10. Латышева E.H., Бодрова И.В., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. Оценка состояния протеза стремени по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии // Вторая конференция украинской ассоциации отиатров, отонейрохирургов и отоневрологов с

международным участием: Сборник тезисов молодых ученых. - Киев, 1314 сентября 2012. - С.20-21.

11. Latysheva E.N., Lopatin A.S., Rusetskiy Yu.Yu., Bodrova I.V. Functional multispiral computed tomographic imaging of stapes prosthesis // 2nd Congress of CEORL-HNS: Abstracts - Nice, 2013. P016.

12. Латышева E.H., Лопатин A.C., Русецкий Ю.Ю., Бодрова И.В. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография структур среднего уха пациентов после стапедопластики // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2013. - №1. - С.14-17.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ КВИ - костно-воздушный интервал КТ - компьютерная томография

фМСКТ - функциональная мультисиральная компьютерная томография

Подписано в печать: 03.11.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 996 Объем: 1,5 усл.пл. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru