Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Прогнозирование и повышение эффективности хирургической реабилитации слуха у больных отосклерозом

ргь им

1 П Ш^Ш*?0180 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ | и Л111 и^ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

НАУЧНЫП ЦЕНТР АУДИОЛОГИИ И СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

На правах рукописи УДК: 616.284-00114-07:616.831-07

ЛИПКИН АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СЛУХА У БОЛЬНЫХ ОТОСКЛЕРОЗОМ

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Московской медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: член-корреспондент Р. А. М. Н., доктор медицинских наук, профессор Ю. М. ОВЧИННИКОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М. Р. БОГОМИЛЬСКИЙ,

доктор медицинских наук, профессор

И. С. БЛАГОВЕЩЕНСКАЯ.

Ведущее учреждение: Университет Дружбы народов

им. Патриса Лумумбы

Защита диссертации состоится «............».......................................... 1995 г.

в «............» часов на заседании специализированного совета К 074.11.01.

при Научном центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и медицинского приборостроения РФ (117613, Москва, ул. ак. Бакулева, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра аудиологии и слухопротезирования.

Автореферат разослан «............»......................................................1995 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук Л. И. КОЛЕСОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в хирургической реабилитации системы звукопроведения при отосклерозе, остается еще нерешенным вопрос о механизмах развития нейросенсорного компонента тугоухости при этом своеобразном заболевании капсулы лабиринта; не полностью решены также вопросы этиологии и патогенеза; не достаточно обоснован выбор дифференцированной хирургической помощи в зависимости от характера нарушений слуха.

Микрооперации на стремени, являясь по существу паллиативным методом, оказывают неоднозначное влияние на характер слуховой функции и течение отосклеротического процесса. Одним из преимуществ метода хирургического вмешательства на стремени при отосклерозе отохирурги считают минимальное воздействие на элементы внутреннего уха (Радугин К. Б., 1980, Овчинников Ю. М., 1987, Никитина В. Ф., 1985, 1989).

В настоящее время накоплена обширная научная и клиническая информация патогенеза отосклероза, особенности клинико-аудиологических проявлений, предложены многочисленные ■ методы хирургической и медикаментозно-физиотерапевтической коррекции данного заболевания (Солдатов И. Б., 1983, Гукович В. А., 1989, Smyth G.D.L,: 1985, Portman M., 1986, Causse J.et al, 1986). Однако полисимптоматика отосклероза при сочетании с различными изменениями слуховой функции затрудняет выработку адекватного для каждого клинического случая плана проведения реабилитационных мероприятий при сложности прогнозирования отдаленных результатов лечения.

Привлечение в отиатрию новых методов прикладной статистики с использованием современной вычислительной техники, математического моделирования и прогнозирования для решения клинических задач объясняется объективностью и достоверностью получаемых результатов, возможностью оценки обширных информационных массивов с целью выявления высокоинформативных факторов, моделирования патологического процесса и прогнозирования слуховой функции.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургической реабилитации слуха у больных отосклерозом на основании выявления информативных значимых факторов пос"/с-дством математического моделирования и оптимизации элементов стапедопластики.

Задачи исследования. ;

1. Разработать формализованную карту для проведения анализа на персональной ЭВМ, включающую данные анамнеза, клинико-аудиологические характеристики, элементы хирургического вмешательства.

2. Выявить аудиометрические и математические признаки результата хирургического вмешательства на стремени, оценить возможность их использования для прогнозирования.

3. Определить прогностические информативные значимые признаки течения отосклероза, оценить возможность использования их при моно- и много-критериальной оптимизации.

4. Провести математический анализ прогностических признаков, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты стапедопластики.

5. Проанализировать результаты обследования контрольной группы больных с учетом проведенного клинико-математического анализа, активной и пассивной оптимизации при реабилитации слуха,их значимости и достоверности.

6. Разработать рекомендации рационального проведения реабилитационных мероприятий больных отосклерозом посредством привлечения клинико-математического анализа.

Научная новизна исследования.

Определена и обоснована целесообразность методов прикладной статистики—дисперсионного и регрессионного анализов— для выявления функциональной зависимости и проведения многофакторной оптимизации при хирургической реабилитации больных отосклерозом.

Впервые выявлены прогностически значимые признаки, оказывающие непосредственное влияние на результаты хирургической реабилитации при отосклерозе: получена количественная оценка их прогностической значимости.

На основе изучения закономерности нарушений слуховой функции построена математическая модель для прогнозирования ее динамики как результата течения отосклеротического процесса и влияния факторов заболевания и элементов хирургического вмешательства.

Разработаны методы многокретериального управления при хирургической реабилитации больных отосклерозом.

Практическая значимость работы.

Разработана и может быть рекомендована к широкому применению в клинической практике базовых медицинских учреждений, оснащенных компьютерной техникой, универсальная программа многофакторного математического анализа, позволяюща* прогнозировать результаты хирургической реабилитации при ото склерозе.

Разработаны критерии ддя оптимизации тактики лечения боль ных отосклерозом по клинико-аудиологическим критериям и ш элементам хирургического вмешательства. Показано, что прак тическая реализация клинико-математического анализа позво ляет повысить эффективность реабилитационных мероприятий а именно приблизить уровень слуха после операции к уровни его теоретического значения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научных конфе-; ренциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. М. М. Сеченова, на заседании Московского научного общества оториноларингологов (1993), Волгоградского научного общества оториноларингологов (1992), на научно-практической конференции оториноларингологов (Тула, 1989).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования используются в лечебной работе клиники болезней уха, горла и носа ММА им. Сеченова И. М., а также в ЛОР-отделении Тульской областной больнице.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Список литературы состоит из 221 источника, из них 112 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 42 таблицами.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования.

В основу исследования положен кдинико-математический; анализ анамнестических, клинических и аудиологических характеристик 750 больных отосклерозом, находившихся на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. Сеченова И. М. с 1975 по 1988 год.

Соответственно задачам исследования была создана и введена в персональную ЭВМ формализированная карта истории болезни, включающая основные анамнестические, клинические параметры, данные аудиометрии и элементы хирургического вмешательства.

При использовании специализированного пакета программ с учетом формалинизированной карты был создан банк данных, проведен статистический анализ с целью выявления из поисковых признаков высокоинформативных факторов, определяющих: состояние и динамику слуховой функции в послеоперационном периоде, характер этого изменения с целью использования при прогнозировании; влияния на слуховую функцию каждого признака (фактора); комплексное влияние "и взаимодействие, возможность создания математической модели, использование для прогноза.

Используемые методы прикладной статистики включали обобщающие показатели, характеризующие распределение и изменчивость случайных величин; измерение связи—корреляционного, дисперсионного и регрессионного анализов. Кроме общепринятых методов, исследования проведены с использованием некоторых модификаций дисперсионного и регрессионного анализов с аппроксимацией функций.

Дисперсионный анализ применяется в планировании эксперимента, где он служит предварительным этапом к регрессионному анализу статистических данных, поскольку позволяет определить наиболее значимые параметры (Плохинский H.A., 1987, Любищев A.A., 1987, Кант И.И., 1987). Результаты дисперсионного анализа показывают, во-первых, что градации факторов выбраны правильно, и, во-вторых, значимость самих факторов. Для каждого поискового признака определяли величину его значимости в процентах или показатель силы влияния, достоверность влияния, представляющую собой статистическую значимость различий распределений сравниваемых выборок с теоретическими по критерию Фишера.

При построении математической модели с учетом разумных физиологических предпосылок были использованы 17 факторов. Адекватность определяли по остаточной дисперсии и совокупному коэффициенту корреляции.

Накопленные в банке информационных данных аудиологичес-

кие характеристики были следующими: пороги восприятия звуков по костной и воздушной проводимости, ДПС, результаты речевой аудиометрии, пороги УЗ по Сагаловичу Б. М. Накопленная информация параметров слуховой функции позволяет определить характерные признаки различных форм отосклероза, соотношение их, определить корреляционную зависимость между аудиологи-ческими характеристиками.

Повышение порогов восприятия звуков по костной и воздушной проводимости, костно-воздушный интервал, близкие к нормальным дифференциальные пороги восприятия силы звука и слуховая чувствительность к ультразвуку при 100% разборчивости речи—такими являются усредненные характеристики слуховой функции в нашем исследовании. Нарушения аналогичны описанным Б. М. Сагаловичем (1978).

Необходимо отметить, что у всех обследованных больных сокращение костно-воздушного интервала после операции сопровождалось изменением порогов! восприятия звуков по костной проводимости. Это свидетельствует об определенной причинно следственной связи между функцией скалярного и нейросенсорного элементов улитки и хирургическим вмешательством на стремени при отосклерозе. Изменения восприятия звуков по костной проводимости были в сторону улучшения (46,23%) и ухудшения (21,66%), причем эти изменения были значительнее на частотах 0,125кГц—2,0кГц при смешанной и кохлеарной формах отосклероза, т.е. там, где пороги были более высокими.

Предполагая теоретически, что качественно новое состояние функции улитки после стапедопластики обусловлено восстановлением компонентов, физически обуславливающих восприятие звуков по костной проводимости в норме и выключенных из системы суммарного влияния при тугоподвижности стремени (звуковое давление на барабанную перепонку от стенок наруж-него слухового прохода, инерционное запаздывание слуховых косточек с учетом их массы, скалярный компонент тугоухости и др.), а также влиянием хирургического вмешательства и остающегося влияния отосклеротического очага на нейросенсорный эпителий, сосудистую полоску и натяжение основной мембраны. Сочетание этих факторов приводит или к улучшению восприятия звуков по костной проводимости или к его ухудшению.

Если допустить, что отосклеротические проявления на обоих ушах как правило симметричны, то с учетом восстановления системы звукопроведения, пороги по костной проводимости должны улучша—^оя на оперированной стороне у большинства больных. А затем, если прооперировать второе ухо, тоже с хорошим функциональным результатом, восприятие костнопроведенных звуков улучшится на нем до уровня первого уха. Это положение доказано дисперсионным анализом по методу непараллельности течения двух процессов с высокой степенью достоверности (уровень значимости 0,01).

Это означает, что дооперационное повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости обусловлено тремя слагаемыми—функцией нейросенсорного эпителия улитки, скалярным компонентом тугоухости улитки с различной степенью нарушения внутриулитковой проводимости и выключением ряда составляющих «феномена восприятия звуков по костной проводимости». На это указывает и факт различной степени корреляционной зависимости ДПС и порогов восприятия ультразвуков по Сага-ловичу с дооперациооными и послеоперационными порогами восприятия звуков по костной проводимости. Они в значительной степени выше в послеоперационном периоде и взаимосвязь их становится обратной (чем ниже пороги по КП, тем выше ДПС и наоборот). Это отражает положение, что в послеоперационном периоде уровень восприятия звуков но костной проводимости обусловлен в основном функцией нейросенсорного эпителия улитки.

Таким образом, изменение порогов восприятия звуков по костной проводимости отражают—кондуктивный, скалярный и нейро-сенсорный компоненты тугоухости при отосклерозе. Поэтому этот показатель наиболее рационально использовать при прогнозировании результата операции на стремени.

Исследование, проведенное в третьей главе, свидетельствует о значительном влиянии хирургического вмешательства на повышение восприятия на частотах 4,0 кГц и еще более на 8,0 кГц. Отмечено прогрессирующее ухудшение восприятия на этих частотах, причем в значительной степени на оперированной стороне. Это положение согласуется с высказыванием ряда авторов, что функциональную эффективность операции следует оценивать с ее влиянием на высокие тоны (Овчинников Ю. М., 1987, Causse J.et al., 1990). I

Определенный нами признак—снижение, повышение или неизменность порогов восприятия звуков по костной проводимости являются результативным признаком в нашем исследовании, математическую величину целесообразно определять в ДБ, что будет соответствовать разнице! между дооперационными и послеоперационными порогами.

При математической идентификации результативного признака как модели биологической системы определено, что распределение признака близко к нормальному распределению, система является квазидетерминированной, средней степени сложности, т.е. изменение восприятия звуков по костной проводимости детерминировано (предопределено) хирургическим вмешательством, реконструкцией системы звукопроведения, сокращением костно-воздушного интервала на тональной аудиограмме. Результативный признак—изменение восприятия звуков по костной проводимости можно использовать как прогностический признак результата хирургического вмешательства на стремени при отосклерозе.

Поскольку задачей исследования являлось определение характера влияния накопленных в информационном банке клинико-аудиологических характеристик факторов на результативный признак необходимо было выбрать метод предварительного анализа. Максимально удовлетворял требованиям метод различия среднего уровня признака между несколькими градациями фактора. Изменение среднего значения признака служит показателем силы влияния, а сопоставление степени изменения средних величин с мерой случайного разнообразия (по критерию Фишера) характеризует достоверность влияния (Плохинский Н. А., 1987).

Приведенные и накопленные в банке данных клинические характеристики отосклероза имели различную степень значимости на этапах реабилитации. Некоторые признаки, важные для диагностики отосклероза, были малоинформативными, малозначимыми при прогнозировании отдаленных результатов, и поэтому они не включены в исследование (например:. фактор-«атрофические изменения кожи наружнего слухового прохода и барабанной перепонки»).

Влияние некоторых факторов в представленной градации не было выявлено. К ним относится ряд важных для отохирургов факторов: «тип протеза», «материал, используемый для герметизации окна преддверия», «характер обезболивания». Объяснить это можно тем, что эволюция факторов (тип протеза и материал для герметизации) достигла такого уровня, когда характеристики различных градаций фактора стали равнозначными. Протезы, изготовленные из различных материалов (сталь, тефлон, ауто-ткани), но отвечающие определенным требованиям (биоинертность, размеры и др.), оказывают одинаковое влияние на отдаленные результаты стапедопластики. Более важное значение имеют связанные с тем или иным протезом элементы техники стапедопластики.

Временной фактор-«возраст» и «длительность заболевания» оказывает существенное влияние на характер слуха при отосклерозе, но и на изменении его после операции. Корреляция длительности заболевания и возраста, доказанная с высокой степенью достоверности по признаку «дооперационные • пороги восприятия звуков по костной проводимости». Коэффициент регрессии Рх/у=0,435, достоверность ТНх/у=3,737 (Р<0,005). Это дает возможность прогнозирования порогов восприятия звуков по костной проводимости для всех частот тональной пороговой аудиограммы. Функция имеет вид параболы 2-го порядка. Вторым этапом выяе юно влияние факторов времени на результативный признак. Это влияние достоверно доказано. При этом отмечено значительное ухудшение значений результативного признака в группах больных с возрастом до 20 лет и малым сроком развития отосклеротической тугоухости.

Это подтверждает мнение о нецелесообразносри хирургического вмешательства при быстротекущей форме заболевания (Преобра-

женский Н. А. и Патякина О. К., 1973), в активной фазе (Киселев А. С., 1984).

Из выделенных градаций фактора «возможные причины тугоухости» отмечено значительное влияние сочетания их, а также более значительное снижение на частотах 4,0—8,0 кГц, если выявлены какие-либо причины тугоухости. Влияние фактора «причины тугоухости» достоверно для всего диапазона частот.

Подобная тенденция' отмечена j при сочетании отосклероза с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и особенно с гипертонической болезнью. Интересен тот факт, что у больных с эндокринными нарушениями отмечено улучшение результативного признака в значительной степени.

Отоочаг, если он обнаружен при операции, оказывает существенное влияние на изменение результативного признака. Если имеется отосклеротический очаг,¡то у этой группы больных выявлено значительное и достоверное ухудшение по всему диапазону частот. Та же тенденция отмечена при наличии спаек в барабанной полости, но в меньшей степени. Влияние факторов «отоочаг», «спайки в барабанной полости» доказана с высокой степенью достоверности. )

С целью определения оптимальных значений размеров «хирургического окна в основании стремени» с помощью ЭВМ проведен эксперимент аппроксимации функции методом интерполяции. •

Результатами экспериментов на ¡ЭВМ обычно являются гистограммы экспериментальных законов распределения тех или иных параметров, характеризующих свойства моделируемых систем. При моделировании систем, характеризующихся числовыми параметрами, используют аппарат систем уравнений современной математики (Глушков В. М., 1987).

На первом этапе обработки конечного числа измерений стояла задача нахождения функциональной зависимости между переменными (аппроксимация функции). По трем различным точкам определена функциональная зависимость методом квадратичной интерполяции Пауэла (Глушков В.' М., 1987).

Задачей второго этапа являлось определение оптимальных значений найденной нами функциональной зависимости переменных.

Исследование функциональной зависимости и определение оптимальных значений фактора «размеры хирургического окна в основании стремени» проводили по величине результативного признака и функционального результата операции. Это переменные, зависимые от размеров площади окна в основании стремени в кв.ми.

Если известно, что площадь основания стремени в среднем равна 3,4Jkb.mm,to можно считать тремя известными точками переменной:

—окно диаметром 0,9 мм, площадью 0,64 кв.мм—точкой Xt

—удаление заднего сегмента, площадь которого равна 1,2 кв.мм ............точкой Х2

—удаление основания стремени, площадь которого 3,4 кв. мм —точкой Х3.

По трем известным точкам методом квадратичной интерполяции Пауэла определена функциональная зависимость. Если определена функциональная зависимость, то придавая различные зна — чения переменной «X» (от нуля! до максимума, конечной величины, равной площади всего основания стремени), можно определить оптимальные значения функции.

Оптимальным значением функции по результативному признаку (изменению порогов восприятия звуков по костной проводимости) является максимальное значение в дБ улучшения восприятия звуков по костной проводимости. Оптимальное значение результата операции определяли минимальным значением в дБ остающегося после операции костно-воздушного интервала. Таким образом оптимизация заключалась в определении величины S, равной площади окна в основании стремени, при которой значение результативного признака было максимальным, а прогноз результата операции наилучшим. Шаг поиска (X) равен 0,1 кв.мм.

Проведенный эксперимент показал, что оптимальные значения размеров окна в оснований стремени для разных форм отосклероза и на различных частотах значительно отличаются. Так для оптимального функционального эффекта операции (по обоим критериям) в диапазоне частот 4,0—8,0 кГц необходимо формировать небольшое окно в основании стремени, диаметром менее 0,7 мм.По видимому это связано с влиянием на функцию улитки операционной травмы и включением в последующем защитно-адаптационного механизма. Чем больше окно в основании стремени, тем более выражено это влияние. Эти данные согласуются с мнением Smyth G.D.L., 1985, который, кроме вывода о преимуществе небольшого хирургического окна как причины послеоперационных вестибулярных расстройств и профилактики послеоперационных осложнений, указывают, что больные перенесшие «большую стаппедопластику» нуждаются в электроакустической коррекции слуха из-за снижения восприятия звуков по костной проводимости в среднем через 13 лет, тогда как перенесшие стапедопластику с формированием маленького окна в основании стремени через 21 год после операции.

Улучшением слуха в диапазоне частот 0,125—2,0 кГц при формировании оптимального окна в основании стремени (диаметром 0,7 мм) по результативному признаку и результату операции не будет оптимальным. Оптимальным для указанных частот было бы удаление 2/3 основания. Однако это не допустимо для частот высокого диапазона. Определяя функциональный эффект операции для частот 0,125—2,0 кГц при формировании хирургического окна в основании стремени диаметром менее 0,7 мм . находим ожидаемое значение результата операции в пределах

«отличного» (костно-воздушный интервал менее 10 дБ).

Таким образом, показаны возможности теоретического расчета с использованием ЭВМ, его обоснованность и подтверждения на практике. Совместное влияние факторов «функция сухожилия» и «размеры хирургического окна в основании стремени» в несколько раз выше, чем влияние каждого из них, особенно при смешанной и кохлеарной формах отосклероза. В этом определяется смысл «щадящего хирургического вмешательства», щадящего отношения к элементам внутреннего уха на операционном столе и в отдаленном послеоперационном периоде.

Щадящее отношение к элементам внутреннего уха проявляется фактором «фрагментация основания стремени и удаление осколков», а ответ как правило реакцией вестибулярного анализатора. Влияние этих факторов значимо и достоверно для всего диапазона частот. У больных, у которых эти факторы были выявлены, отмечено значительное ухудшение восприятия звуков по костной проводимости.

Влияние фактора «тип пороговой кривой по костной проводимости» значительно и достоверно. Наихудший результат был в группе с градацией фактора «кривая обрывающаяся с 2,0 кГц» и «крутонисходящая кривая».

Благоприятный прогностический признак—«малоинтенсивный, постоянный низкочастотный шум», неблагоприятный—«постоянный высокий интенсивный». В первой группе больных с высокой степенью достоверности отмечено значительное улучшение значений результативного признака, во второй группе—ухудшение.

Максимальное улучшение порогов восприятия звуков по костной проводимости, с высокой степенью достоверности, было отмечено при «костно-воздушном интервале до операции» в 30—40 дБ, ухудшение при больших значениях этого фактора (50 и более ДБ). !

Неблагоприятный прогностический признак—«удовлетворительный результат операции», когда остающийся после операции костно-воздушный интервал более 20 дБ. Однако у части больных, отдаленный результат был значительно лучше, чем непосредственный. Эта же тенденция отмечена для фактора «улучшение порогов восприятия звуков по костной проводимости непосредственно после операции». Значение этих факторов достоверно.

Следующий этап исследования заключался в синтезе математической модели и, в случае ее адекватности, оптимизации элементов хирургической реабилитации слуховой функции при отосклерозе.

Выбор метода прогнозирования был основан на виде функциональной связи результативного признака. Связь являлась ква-зидетерминированной и наиболее целесообразно использование методов корреляционно-регрессионного анализа. Физиологические предпосылки состояли в определении взаимного влияния

совокупности факторов на результативный признак. Синтез регрессионной модели был проведен в несколько этапов. От простого к сложному. Исходным 'в ¡исследовании была корреляционная матрица. Для оценки значимости синтезированной модели предсказанный результат сравнивали с истинным, а значимость определяли по остаточной дисперсии и совокупному коэффициенту корреляции, для этого использована информация банка данных проверочной последовательности (300(больных).

Модель линейной структуры не соответствовала требованиям по нескольким критериям. При прогнозировании ее использовать нецелесообразно.

Максимально полно описывала прогнозируемый результат и удовлетворяла требованиям критерия значимости модель квадратичной структуры. Самым сложным! и трудоемким в синтезе этой модели является «перебор» факторов и определение взаимодействия попарно. Наилучшим считался вариант, при котором остаточная дисперсия модели с определенным вариантом парных признаков была минимальной. Даже для компьютеров пятого поколения, у которых доля арифметической или операции пересылки данных составляет микросекунды, работа по программе занимала несколько минут (до 10—15 минут).

У*=а

Выявленный прогностический результативный признак позволяет оценить выраженность изменений звуковосприятия после хирургического вмешательства. Но важнее оценить функциональное состояние механизма звуковосприятия в отдаленном послеоперационном периоде, когда остается влияние отосклеротичес-кого очага и восстановленной системы звукопроведения.

л л

Динамика процесса описывается уравнением: У=У£,ч~дУ

л

где, Ц1 '—величина в дБ порогов восприятия звуков по костной ^ " проводмности, обусловленных фактором времени

(I — изменение порогов в результате восстановления звуко-^ . проведения

У,—функциональное состояние системы звукопроведения.

После определенных расчетов получен график модели тональной пороговой аудиограммы по костной проводимости.

Синтезированная модель пороговой аудиограммы позволяет судить о слуховой функции в разные сроки после операции, о возможности применения различных вариантов хирургического вмешательства, исходя из особенности отосклеротической тугоухости, а также активного воздействия при появлении неадек-

ватных признаков функционального состояния звуковосприятия. Сравнивая предсказанные значения с истинными величинами порогов тональной аудиограммы по костной проводимости можно определить: состояние адекватное (если предсказанные значения меньше или равны истинному) и неадекватное и требуется коррекция (если пороги истинной тональной аудиограммы выше предсказанных). ;

Для оценки прогнозирования на основании описанной модели были использованы анамнестические и клинико-аудиологические характеристики больных контрольной группы. В контрольную группу входили 26 больных отосклерозом, которые были прооперированы с учетом предложенных методов оптимизации и обследованы через год и более.

В отдаленном послеоперационном периоде результат операции отмечен как «отличный» у всех больных, что по сравнению с группой свободной выборки лучше в 1,2 раза, улучшение восприятия звуков по костной проводимости на частотах 0,125—4 кГц отмечено у всех больных, что лучше в 2,2 раза, а на частоте 8,0 кГц улучшение выше в 3,2 раза.

Особенностью контрольной группы больных являлось проведение реабилитационных мероприятий с учетом рациональности планирования лечебного процесса. Клинические характеристики больных обрабатывались по созданной нами программе с выявлением факторов риска, ухудшающих прогнозируемые результаты лечения, после чего представлялась возможность оптимизации . реабилитационных мероприятий.

Из аудиологических методов исследования, по которым можно до операции определить изменения результативного признака, выделена речевая аудиограмма. Физиологическими предпосылками явилось то, что результаты речевой аудиометрии в определенной мере отражают функцию центрального отдела слухового анализатора; нейросенсорный скалярный, кондиктивный компоненты тугоухости, при отосклерозе, механизмы обуславливающие ФУНГ. Прогностические возможности речевой аудиометрии определены с высокой степенью достоверности.

Таким образом, выявленные на основе клинико-математичес-кого анализа прогностически значимые признаки позволяют определить целесообразность проведения мероприятий хирургической реабилитации и ввести научно-обоснованные элементы оптимизации в лечебный процесс.

выводы.

1. Впервые в России в клинике ЛОР-болезней создана и введена в персональную ЭВМ формализированная карта пациента с отосклерозом, отражающая клинико-аудиологическое состояние разных форм отосклероза до и после хирургического вмешательства.

2. Анализ созданной информационной структуры данных позволил выявить из большого числа, признаков наиболее значимые факторы, оказывающие существенное влияние на результаты хирургической реабилитации больных отосклерозом.

3. Впервые в оториноларингологической практике разработаны четыре этапа проведения клинико-математического анализа при отосклерозе, что позволяет определить функциональный прогноз хирургического вмешательства, состояние слуховой функции в разные сроки после операции.

4. Определены оптимально интерпретируемые для ЭВМ результативные признаки, которыми являются изменения порогов восприятия звуков по костной и воздушной проводимости на тональной аудиограмме. Многогранное изучение результативного признака позволило выявить закономерности динамики нейросен-сорного компонента тугоухости на этапах реабилитации больных отосклерозом.

5. Математический анализ кривой костной проводимости в сочетании с особенностями клинических проявлений выявленных высокоинформативных факторов позволяет рассчитать различные варианты хирургического вмешательсрва.

6. Оптимальный результат стапедопластики по данным ЭВМ заключается в максимально щадящем отношении к элементам внутреннего уха, формировании окна в основании стремени диаметром 0,4—0,6 мм, сохранении сухожилия стременной мышцы, проведения операции при неактивном отоочаге.

7. Проведена практическая реализация результатов регрессионного анализа на контрольной группе больных из 26 человек, которым реабилитационные мероприятия проводились с учетом влияния выявленных факторов. Получены высокие функциональные исходы хирургической реабилитации.

8. Доказана возможность прогнозирования хирургического лечения и оптимизация исходов реабилитации больных отосклерозом путем реализации результатов прикладного статистического анализа.

9. Разработанная и апробированная программа многофакторного математического анализа и прогнозирования слуховой функции после стапедопластики может быть рекомендована к широкому применению в базовых медицинских учреждениях.

Программа универсальна, и может быть использована для изучения любой фор^ы патологии уха, требующей хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. «О применении магнитофонной записи во время хирургического вмешательства на ухе». Вестник оторинолар., 1979 г., № 2, 24—27. (Соавт.: Преображенский Н. А., Гольдман И. И.).

2. «Изменение слуха по костному проведению у больных отосклерозом после стапедопластики». Вестник оторинолар., 1988, № 5, 56—58. (Соавт.: Гольдман И. И.).

3. «Изменение слуха после стапедопластики по костной проводимости». В кн.: IX съезд оториноларинг. СССР. Тез.докл., Кишинев, 1988, 276—277. -

Распределение признаков по обучающей выборке

Признак (фактор) и его градации Количество •

Тимпанальная форма Смешан-, ная форма Кохле-арная форма Всего Код

1 2 3 4 5 6

1. Пол 150 150 150 450 100%

женщины 121 129 122 372 82,67%

мужчины 29 21 28 17,33%

2. Возраст 150 150 150 450 100% х,

до 20 лет 16 2 3 21 4,67% 0

21—30 лет 61 37 31 129 28,67% 1

31—40 лет 58 52 21 161 35,78% 2

41—50 ет 12 47 49 108 24% 3

51—60 лет 3 12 8 23 5,10% 4

61 и более — . — 8 8 1,78% 5

3. Длительность

заболевания 150 ' 150 150 450 х2

до 3-х лет 6 , 3 11 20 4,44% 0

4—6 лет 35 27 17 79 17,56% 1

7—9 лет 30 52 35 117 26% 2

10—12 лет 28 31 14 73 16,22% 3

13—15 лет 24 6 38 68 15,11% 4

16 и более лет 27 31 35 93 20,67% 5

4. Причины заболе-

вания 150 150 150 Х3

Наследственность 22 17 1 40 8,89% 1

Беременность 21 26 28 75 16,67% 2

Воздействие произ- 3 6 6 15 3,33 3

водственного шума

Перенесенный ост- х4-

рый средний отит 3 6 3 12 2,66 2

Сочетанные причи-

ны 6 9 0 15 3,33% Х3- 4

Причины не выяв-

лены 95 86 112 293 61,11% —0

5. Сопутствующие х4

заболевания 150 150 150

Гипертоническая 27 6% —3

болезнь 0 12 15

Заболевания ЛОР

органов 10 6 5 21 4,67% —1

Гинекологические

заболевания 23 10 16 49 10,89% 1

Заболевания сердеч-

но-сосудистой сис- 2

темы 19 19 28 66 14,67%

Заболевания нерв-

ной системы 14 6 5 25 5,56% 3

3 6 3 12 2,66% 4

81 91 78 250 55,56% 0

150 150 150 • х12

83 113 84 280 62,22% 1

10 12 20 42 9,33% 2

6 3 9 18 4% 3 4

29 19 6 54 12% 5 6

1 16 6 22 44 9,78% 7

|6 . 0 6 12 2,66% 8

74 ' 76 55 205 45,55% Х5 -1

76 1 74 95 245 55,45% 0

122 115 98 335 74,45%

28 35 52 115 25,55%

32 38 55 125 26,78%

118 112 95 325 72,22%

150 150 150

9 9 2%

15 8 22 4,89%

52 24 18 98 20,89%

44 28 20 92 20,44%

30 90 1 112 232 51,78%

65 ! 27 20 112 24,88%

51 1 32 25 108 24%

19 76 79 174 38,67%

15 !15 26 56 12,44%

150 I 150 150

76 ' 73 74 223 49,55%

74 , 77 76 227 50,45%

150 ¡150 150 Х16+1

150 I +1

¡150 - 0

150 —1

Эндокринные заболевания Заболеваний не выявлено

6. Характер шума в ушах

интенсивный постоянный низкий высокий интенсивный периодический низкий

высокий малоинтенсивный постоянный низкий высокий малоинтенсивный периодический

низкий высокий

7.Симптом параку-зис Вйллизии симптом отсутствует

8. Атрофические изменения барабанной перепонки симптом отсутствует

9. Симптом Швартце симптом отсутствует

10. Восприятие шепотной речи

далее 1 м 0,50—1 м 0,49—0,25 м 0,24—0,05 м у ушной раковины не слышат

11. Восприятие разговорной речи

далее 1 м 0,9—0,1 м у ушной раковины громкая речь у ушной раковины

12. Литерализация звука

вправо влево

13. Форма отосклероза

тимпанальная

смешанная

кохлеарная

4

5

1

2

3

6

14. Тип пороговой кривой

обрывающаяся с 2 кГц

обрывающаяся с 8 кГц

крутонисходящая пологонисходяща я горизонтальная с выраженным «зубцом Кархарта» горизонтальная без «зубца Кархарта» вогнутая

15. Дооперационный костно-воздушный интервал

до 20 дБ 21—30 дБ 31—40 дБ 41—50 дБ более 51 дБ

16. Рубцовые изменения в барабанной полости

спайки не обнаружены

17. Отоочаг выявлен не выявлен

18. Сухожилие стременной мышцы

пересечено пересечено и вос-станов ено сохранено

19. Величина окна в основании

стремени диаметром 0,9 мм удалено все основание

удален задний сегмент

20. Фрагменты основания

удалены полностью «плавают» в преддверии

150 ; 150 150

16 : 6 17

16 ■ 34 6

9 0 43

0 43 49

38 9 ] 9

52 1 28 3

19 40 23

150 ; 150 150

19 24 26

80 71 55

38 43 46

13 12 23

19 10 22

131 140 128

45 401 54

105 110 96

29 1 24: 55

32 58 29

89 68 66

80 86 61

13 ( 18 1 23

57 46 66

138 1 146 13с

12 4 1 1 1

Х13

39 8,67% —3

56 12,44% —2 52 11,56% -2 92 20,45% 0

56 12,44% 1

73 16,22% 2 82 18,22% 3

Х14

69 15,33% 1 206 45,789 2127 28,22% 3 48 10,67% 4

51 11,33% Х6 1

399 88,67% 0 Х7

139 30,89% 1 311 69,11% 0

Х8

108 24% -1.

119 26,45% 0 223 49,55% +1

227 50,44% 1 54 12% 3 169 37,56% 2 Хю

420 93,33% 0 30 6,67% 1

21. Реакция вестибулярного анализатора нормальная «раздражение» вестибулярного анализатора

22. Непосредственный результат операций

отличный хороший удовлетворительный

23. Отдаленный результат операции

отличный хороший удовлетворительный

24. Восприятие звуков по костной проводимости

улучшилось без перемен ухудшилось

25. Протез тефлоновый керамический танталовая проволока

из хрящевой ткани

26. Барабанная струна пересечена барабанная струна сохранена

27. Преддверие герметизировано стенкой подкожной вены

рыхлой соединит, тканью

28. Обезболивание наркоз

местная анестезия и премедикация седуксеном и дро-перидолом промедол—пиполь фен+аминазин

2 3 4 5' 6

Хи

138 141 130 409 90,89% 0

12 1 9 20 41 9,11% 1

Х,5

90 90 89 269 59,77% 1

41 51 49 141 31,33% 2

19 9 12 40 8,90% 3

123 132 114 369 82%

24 9 33 66 14,67%

3 9 3 15 3,33%

58 : 61 89 208 46,23%

83 67 35 185 41,11%

9 22 26 57 21,66%

365 81,11%

28 6,22%

33 7,33%

24 5,34%

43 9,55%

407 90,45%

116 25,78%

! 334 74,22%

1 48 10,66%

! ' 25 5,56%

377 83,78%

Прогностические коэффициенты квадратичной структуры модели

Ковариация признаков Прогностические коэффициенты

ао 3] а2 аз а4 а5

0,125 кГц

Х,и Х13(В, ) 0,048 , 0,004 0,408 7Е-4 —0,008 0,0017

Х2 и Х5 (В2 ) 0,252 - 5,2Е-4 —4,416 0,264 —0,469 0,017

Х3 и Х14 (В3 ) —0,036 —0,002 0,128 0,138 0,0014 —0,019

Х4 и Х6 (В4 ) —0,016 0,0013 0,037 0,057 —0,381 0,014

Х8 и Х12 (В5 ) 0,092 0,0058 —0,018 0,046 —1,007 0,036

Хд И Х„ (В6 ) 0,077 —0,0047 —0,207 0,0037 —0,046 —0,019

Х7 и Х16 (В, ) —0,045 —0,0018 —0,380 0,147 5,228 —0,095

Х10 и Хп (В8 ) 0,056 0,035 0,050 0,334 —0,756 0,175

В, и В2 (С, ) 4Е-4 2,885 0,778 0,380 —0,034 —0,039

В3 и В6 (С2 ) —0,059 —0,008 3,461 —2,186 84,293 —0,096

В4 и В5 (С3 ) 0,013 0,0036 3,363 0,686 —5,684 —0,056

В8 и В7 (С4 ) -0,06 —5Е-4 1,384 1,263 9,026 —0,033

С! и С4 (Д, ) —0,08 —0,023 2,959 0,083 7,679 —0,113

С2 и С3 (Д2 ) -0,06 —0,0011 0,003 0,854 3-379 —0,047

Д, и Д2 (У ) —0,048 2Е-4 14,947 -0,063 —9,386 —0,0052

0,250 кГц

X! и Х„ (В1 ) 0,037 —0,109 0,396 0,301 —1,303 0,763

Х2 и Х3 (В2 ) —0,012 0,007 0,558 0,042 0,203 —0,027

Х4 и Х6 (В3 ) 0,025 —0,006 —0,003 -0,108 1,796 0,114

Х5 и Х12 (В4 ) 0,130 0,008 —0,287 0,207 —1,581 0,348

Х8 и Х14 (В5 ) 0,011 —1,4Е-4 —0,007 —0,061 0,066 0,0074

Х9 и Х„ (В6 ) 0,097 0,009 —0,237 0,563 —5,591 0,184

Хю и Х]3 (В7 ) 0,062 0,012 —1,938 —0,008 —0,005 0,004

Х,5 И Х17 (В8 ) —0,041 0,025 —0,189 0,109 0,153 0,03

В, и В4 (С, ) —0,027 —1.5Е-4 2,742 0,819 —1,234 —0,010

В2 и В7 (С2 ) —0,018 —0,002 17,956 1,088 —0,093 —0,042

В3 и В5 (С3 ) —0,023 9Е~4 34,857 1,246 —0,644 0,014

В6 и В8 (С4 ) 0,002 —0,001 11,744 1,225 —5,615 0,013

С, и С2 (Д, ) —0,047 7Е-4 4,059 0,472 5,082 —0,088

С3 и С4 (Д2 ) —0,028 —6Е-4 1,908 0,698 1,763 —0,017

Д1 и Д2 (У) —0,003 —2Е-4 —1,297 1,011 1,331 —0,006

0,50 кГц

X, и Х13 (В, ) —0,553 —0,024 ,422 0,087 0,013 0,0014

Х2 и Х9 (В2 ) 0,643 —0,023 —0,094 0,570 —3,007 0,064

Х3 и Х5 (В3 ) —0,149 0,047 —7Е-4 —0,547 0,179 0,025

Х4 и Х14 (В4 ) 0,061 0,005 ЗЕ-6 —0,416 —0,211 —5Е-4

Х6 и Х8 (В5 ) 0,549 0,003 0,085 —0,025 —0,012 0

Х7 и Х12 (В6 ) 1,267 0,0025 —0,881 -0,075 —О.'Об! 0

Х,о И Хи (В, ) 0,254 0,016 —0,028 0,012 —0,015 0

Х)5 и Х17 (В8 ) 0,595 —0,012 —0,044 0,614 —2,832 —0,09

а0 1 31 а2 а3 а4

в, и В4 (Ct ) В2и В3 (С2 ) В5 и В8 (С3 ) и В7 (С4 ) и С2 (Ai ) и С4 (Д2 ) и Д2 (У)

В6 Ci С3 At

Х4 и Х14 (В4 )

Х8 И Xg (Bs ) Х,о и Х,а (В. ) Хи и Х15 (В7 ) Х12 И Х17 (Вд ) Bj и В3 (Ct ) В -

->2 •В5 Be С, С3 А

и В4 (С2 ) и В7 (С3 ) и В8 (С4 ) и С2 (Д, ) и С4 (Д2 ) ИД (У)

—0,466 —0,696 0,513 -10,606 —0,146 0,433 —0,127

0,029 0,034 —2Е-4 —4Е-4 0,014 0,009 0,001

1,194 1,661 —1,330 2,049 0,349 —1,084 0,260

1,0 кГц

х2 и Х,0 (В, , 0,081

X, и X, ГБ- ) 0,131

XÏ и Хи (В3 ) —0,054

Х5 и X, (В4 ) —0,031

Х6 и Х12 (В5 ) 0,005

Х13 и Х14 (В6 ) 0,0799

Х15 и Х„ (В, ) 0,0465

Х16 и Х< (В8 ) 0,016

Х8 и Х9 (В9 ) —0,05

В, и В6 (Cj ) —0,053

В2 и В, (С2 ) 0,059

В3 и В9 (С3 ) —0,024

В4 и В9 (С4 ) —0,007

В5 и Ва (С5 ) —0,151

С, и С4 (Д, ) —0,009

с2 и С5 (Д) —0,012

С4 и С9 (Дз ) —0,010

С5 и С4 (Д, ) —0,016

Д2 и Дз (К, ) 0,035

Al и Д4 (К2 ) 0,072

к и К (У) 0,005

X, и Хв (В, ). —0,097

Х2 и Х5 (В2 ) —0,547

Хз и Х7 (В3 ) —0,237

0,047

;_0,003

- о!009 0,002 —0,002 0,027 —0,006 : 0,064 —0,018 —0,003 0,003 0,003 —1.3Е-4 —0,002 —2е-4 зе-4 : —1E-5 1Е-4 —2Е-4 5Е-4 2Е-4

—0,894 —1,444 0,370 0,029 1,024 0,064 —0,660 0,752 0,068 6,740 —0,771 1,483 -4,65 -26,258 9,683 1,993 5,589 1,817 —9,300 3,387 1,658

1,258 1,004 0,408 -6,183 0,870 1,101 0,880

0,590 0,067 3,58 0,189 0,043 0,015 0,040 0,081 0,133 0,059 1,198 0,211 0,853 10,06 0,062 0,779 6,222 1,037 2,322 0,809 0,908

0,229 2,329 -0,507 0,882 -0,072 -0,343 -0,210

-3,398 -0,103 -0,001 0,453 0,381 -0,564 0,033 -0,030 0,456 0,439 -0,595 2,418 4,359 -52,09 -0,193 -2,235 -4,788 -0,226 5,663 -2,081 -1,299

0,094 —0,059 —0,002 0,025 —0,042 —0,029 —0,023

0,068 0,019 0,017 0,036 -0,0066 —0,140 —0,002 .

0,007 —0,067 —0,047 —0,154 —0,007 —8Е-4 —0,026 0,045 —0,019 —4Е-4 —0,037 —0,011 —2,118 —0,006

-0,105 0,557 -0,037 -0,249 0,754 0,160 0,074 -0,048 0,614 0,322 0,096 0,285

2,0 кГц 0,03 —1,692 —0,061 0,006 0,017 0,008 —0,054 0,0035 0,004 —0,085 —0,008 0,019

т-0,088

—0,007 0,025

3,186 0,006 —0,070 —0,015

0,463 —1,126 0,171 1,08

0,053 —0,243 —0,038 —0,008

0,004 —0,948 —0,675 0,010

—1,912 —0,239 1—2,824 —0,009

—0,078 0,056 0,018 0

0,025 0,461 0,078 0

—0,098 0,959 —5,238 0,075

—0,809 1,554 1,648 —0,051

—0,136 -0,101 0,007 0,009

—0,778 1,336 1,125 .0,0013

—0,094 0,614 —0,671 ^0,024

—1,143 0,817 —0,209 . 0,110

—0,449 1,255 0,212 —0,031

—0,542 0,866 —0,049 0,004

а

5

ао а1 а2 ; аз а4 а5

X,

Х2

Х5

Хб

х7

Х8

Хю

Хи

B, В3 В4 В5

C, С2

д

и Х3 (В, ) и Х14 (В2 ) и Х16 (В3 ) и Х12 (В4 ) и Х9 (В5 ) и Х„ (В6 ) и Х13 (В7 ) и Х15 (Bg- ) и В2 (С, ) и В8 (С2 ) и В7 (С3 ) и В6 (С4 ) и С3 (Д, ) и С4 (Д2 ) и Д (У )

Xi и Х3 и Х4 и Х5 и Хб и Х3 и Х2 и Х5 и Bj и В2 и В3 и В6 и Д1 и С2 и Al и

Х14 (Bj ) Хю (В2 )

х16 (Вз ) Хи (В4 ) Х9 (Bs ) Xf2 (Be ) Х17 (В7 )

Xl3 (Bg )

в5 (Ct ) в4 (С2 )

в8 (Сз ) в7 (С4 ) Сз (Д, ) с4 (Д2 ) Д2 (У)

0,011 0,012 • 0,123 0,004 0,077 0,0042 0,085 —0,092 0,019 0,026 —0,067 0,020 —0,065 —0,023 0,002

0,095 0,238 0,174 0,317 0,174 0,084 —0,122 0,287 —0,005 —0,183 0,11 0,381 —0,007 -0,154 0,099

4,0 кГц 0,037 0,002 0,076 —0,006 -—0,166 —0,016 —0,035 -ЗЕ-4 -ГЕ-4 -0,007 —0,0016 0,010 —0,0043 0,002 -—0,004 -8,0 кГц —0,004. ; 0,073 —0,02 0,008 -0,036 —0,018 0,043 —0,0095 -0,102 —0,025 0,005 -0,052 -0,005 :—0,013 —0,001 -

0,373 0,71 0,018 -6,301 0,036 0,016 -7,820 -0,130 -4,587 1,693 2,754 10,462 3,058 -0,369 -0,197

-2,5 —1,68 0,043 -0,021 3,551 —0,06 0,207 -0,002 0,386 1,809 -2,144 -1,363 2,676 1,986 -0,948

0,202 —0,527 0,004

0,13 —0,004 0,017

0,208 —0,983 0,015

—0,052 1,454 0,007

—0,231 —0,641 0,175

0,010 —0,039 —0,016

—0,004 ЗЕ-4 0,0056

—0,131 0,348 0,0025

0,829 3,977 —0,024

0,797 1,237 —0,278

1,667 2,015 —0,011

0,661 -3,41 —0,033

1,184 1,769 —0,033

1,105 1,432 —0,034.

0,656 1,511 0,092

—0,307 0,388 0,008

4,7728- -22,023 -0,054

0,012 —4,851 —0,012

1,476 —6,81 1,058

—0,038 —1,141 —0,088

0,811 1,711 0,291

0,118 —0,234 0,724

0,474 —1,973 0,003

1,383 4,654 1,964

0,987 0,639 0,0098

0,48 0,475 —0,003

1,204- -4,7877 —4,622

0,506 —0,646 —0,015

0,75 1,403 —0,09

1,168 0,102 -0,053

Дисперсионный анализ квадратичной структуры модели. Проверочная последовательность п=г300.

Среднее значение, определенное per- U ресионным анализом &

Сумма квадратов отклонений ОБЩАЯ Qo5ut=£.(У~У)

Сумма квадратов отклонений между V" //} f~f)z

предполагаемой моделью и эмпиричес- L</? = ¿_ [ \j~uJ кими значениями

Сумма квадратов отклонений ОСТА- Г\ _5~fU—Q\z

ТОЧНАЯ \*оп-ЦЗ У)

Дисперсия экспериментальных значе- О2 Л /

ний ' Оост^Ыост/n-K(Vi)

Общая дисперсия S^frut =QoScn /п-fM

Влияние Rz /а Критерий Фишера

«Гл О *гг /S offoj <Тст

(3Гта5 = г,5Ь)

to со

со íi. м •-к сл ы ^ о о о о о сл to

О О О О О О СЛ

oooS -i ti "J 'i ja а я

в SS S3 в

СО i-*- СО <1 СО <1 аз о to со аз сл м о Í35 "со "to Л. Ol Ol а. сл сл i-»- о to со

tototoS юйю

ч со iu g IU fá oo to со

л. со со to iU to w

tO CD СО Ol CD to

со "со -а "аз оз аз аз >-». аз оз i-^ аз со со

оРРРРоР

V со ^ аз ^v, ¿>. £ оэсл аэ g ^ ОЭ СО ^ ™ оз

о Ох

в

о о H

CD £>. to I-' сл [О ^ О О О О О сл to О О О О О О Ol

о о о о

Т Т

ni -из a a

S3 S3 S3 S3

!"»■ ОЗ СЛ Ol со "со со "iu аз о оэ сл

to со to to to to to 03 -j co co to v-b cd аз оз ib. oí -j ь». аз to -а о оэ ¡ta. со со со со iU

|_к [О I-i. l-i. l-k.

оэ о аз сл аз ^ to iU сл со <i i-^ to со to >-»■ it* аз сл л. о со 00 i-*- со со оз

о о о р о о о oí аз oí аз oí аз сл ^ со аз со оэ to ^ to аз со -J

ib. Ol оз CO Ol j. to CO CD CO CD СЛ g

"со "to "о "со "tO О Т ,

<1 СО Ol is СЛ Ji. м