Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (клинико-экспериментальное исследование)

/й

и

На правах рукописи

00460

ХАСАНОВ Салават Рафаэлевич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (клинико-экспериментал ьное исследование)

14.01.17 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

МОСКВА-2010 г.

004601932

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

ЛУЦЕВИЧ

Олег Эммануилович

Доктор медицинских наук, профессор

БАРДЕНШТЕЙН Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

КУБЫШКИН Валерий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор

ПУЧКОВ

Константин Викторович

Доктор медицинских наук, профессор

ЛОБАКОВ Александр Иванович

Ведущая организация: Российский Научный Центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «£Ьу> июня 2010 г. в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. ВучетичаДОа. Автореферат разослан <£?7у>_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинический опыт и изучение специальной литературы свидетельствуют о том, что реабилитация больных, подвергшихся хирургическим операциям по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, на всех этапах лечения до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. Наблюдения показывают, что число больных, подвергающихся экстренным операциям на толстой кишке, и в дальнейшем -восстановительным хирургическим вмешательствам, возрастает [Воробьев Г.И., 2009; Федоров В.Д.,2008; Савельев B.C.,2008; Гостищев В.К., 2008; Ермолов A.C., 2008; Тимербулатов В.М.,2008; Corman M.L., 2007 и др.].

По данным выборочного исследования в отдельных административных территориях Российской Федерации, частота госпитализации больных для выполнения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке колеблется в пределах от 18 до 32°/00 на 100 000 населения. Значительный процент среди них составляют больные с неопухолевыми заболеваниями. В большинстве колопроктологических отделений России каждая 10-я операция на толстой кишке носит восстановительно-реконструктивный характер [Воробьев Г.И., 2005; Norton J.A.2002 и др.]. Восстановительные операции на толстой кишке имеют решающее значение для социально-трудовой реабилитации больных со стомой, связаны со сложной проблемой восстановления непрерывности кишечного тракта, выполнением сложных травматичных хирургических вмешательств, с которыми сопряжены и психологические проблемы [Яковлева 0.в.,2005]. Выполнение таких вмешательств, безусловно, увеличивает риск для жизни больного [Воробьев Г.И.,2008; Тимербулатов В.М.,2008; Nogueras J J., 2002 и др.]. Мнения разных авторов о выборе наиболее рациональной тактики при комплексном лечении больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, противоречивы. Многие отечественные и зарубежные хирурги считают одноэтапные оперативные вмешательства при различных заболеваниях толстой кишки рискованными из-за возможного возникновения гнойно-септических осложнений в брюшной полости и рекомендуют более широкое применение многоэтапных хирургических вмешательств [Ерюхин И.А.,2003 и др.]. Однако хорошо известно, что такие операции нередко приводят к инвалидизации больного на длительные сроки, а последующая хирургическая реабилитация пациентов сопряжена с большими организационными и техническими трудностями. Другие авторы в таких случаях предпочитают выполнение одноэтапных оперативных вмешательств [Каланов Р.Г., 2007 и др.].

Развитие лапароскопической хирургии, применение методик эндохирургических операций у больных с разными заболеваниями толстой кишки, в том числе и при реконструктивно-восстановительных операциях, открыло новые возможности и большие перспективы хирургического лечения таких больных [Александров В.Б.,2009; Воробьев Г.И.,2009; Луцевич (З.Э.,2009 и др.].

Вместе с тем многие аспекты проблемы хирургического лечения больных с тяжелыми повреждениями и наиболее распространенными заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, при которых возникает необходимость выполнения резекций толстой кишки, остаются дискутабельными, а число послеоперационных осложнений и летальность - высокими. Требуются дальнейшие усилия по обеспечению повышения качества жизни таких больных, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности, улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения больших объемов хирургических вмешательств; повышение качества жизни больных после перенесенных операции, снижение летальности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающих необходимость выполнения восстановительных операций на толстой кишке в конкретном промышленно-административном регионе в течение 20 последних лет.

2. Изучить состояние хирургической помощи больным с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения больших объемов хирургических вмешательств, в крупном промышленно-административном регионе.

3. Разработать и обосновать программу повышения эффективности хирургического лечения и медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных, высокотравматичных операций. Разработать и обосновать малоинвазивные методики восстановительных операций на толстой кишке при повреждениях и заболеваниях неопухолевого генеза. ,

4. Обосновать в эксперименте и внедрить в клиническую практику метод защиты межкишечного анастомоза у больных при операциях по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

5. Внедрить эндохирургический метод лечения больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в клиническую практику.

6. Разработать рациональные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке.

7. Изучить структуру и динамику психических расстройств до и после хирургических вмешательств у наблюдавшихся больных, разработать программу антидепрессивного лечения таких больных.

8. Внедрить разработанную программу повышения эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенного исследования показано, что численность больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных высокотравматичных многоэтапных хирургических вмешательств, сопряженных с физическими и психо-эмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью в обозначенном крупном промышленно-административном регионе возрастает. Показана необходимость совершенствования организации и методов хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитаций больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций.

Разработана и обоснована программа повышения эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций, в крупном промышленно-административном регионе.

Разработаны и обоснованы методики реабилитационных мероприятий и малоинвазивных хирургических вмешательств на всех этапах лечения наблюдавшегося контингента больных.

Разработано и обосновано применение устройства для формирования анастомоза после резекции толстой кишки (Свидетельство на полезную модель № 3380 от 16.01.1997).

Создано и обосновано применение устройства для эвагинации культи прямой кишки (Свидетельство на полезную модель № 7830 от 16.10.1998).

Разработан способ подготовки культи прямой кишки при восстановлении непрерывности кишки. Разработанный способ поиска культи толстой кишки, сформированной при операции на первом этапе, способствует более эффективному выполнению восстановительной операции независимо от сроков формирования культи и выраженности пластических изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Разработан и обоснован метод формирования отсроченного межкишечного анастомоза в программе хирургической реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки.

Разработан в эксперименте, обоснован и внедрен в клиническую практику метод защиты межкишечного анастомоза с применением препарата аллоплант.

Разработана и обоснована малотравматичная оригинальная методика низведения толстой кишки после выполненной резекции.

Разработана и обоснована комплексная программа стимуляции гомеостаза и моторно-эвакуаторной функции кишечника с использованием низкоэнергетической лазерной терапии после операций по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

Разработаны с обоснованием применения универсальный носитель информации об исследованных больных, стандартизованная карта истории болезни, синтезатор диагностических алгоритмов - программа для ЭВМ и регистр больных, перенесших операции на толстой кишке, в том числе и с формированием стомы (Свидетельство об официальной регистрации № 940041 от 9.02.1994 г.).

Разработана и обоснована программа клинико-психологической реабилитации больных после операций по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая ценность работы определяется комплексным подходом к решению проблемы оказания эффективной специализированной хирургической помощи больным с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в крупном промышленно-административном регионе. Разработана комплексная программа медицинской и социальной реабилитации больных, подвергающихся многоэтапному хирургическому лечению.

Разработана стандартизованная карта истории болезни больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза.

Создан регистр больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных операций, в крупном промышленно-административном регионе.

Разработана методика формирования межкишечного анастомоза с использованием средств стимуляции процессов репаративной регенерации, микроциркуляции в зоне анастомоза в критические для заживления сроки, повышения степени его механической прочности и биологической герметичности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики малотравматичных хирургических вмешательств при повреждениях и заболеваниях толстой кишки неопухолевого генеза; внедрен в клиническую практику эндохирургический метод.

В работе показано, что у 85% наблюдавшихся больных, подвергнутых операции по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, возникают аффективные нарушения, пограничные психические расстройства в виде хронической монополярной депрессии с преобладанием тяжелых форм. На этом основании разработана и внедрена в клиническую практику программа клинико-психологической реабилитации наблюдавшихся больных. Применение разработанной программы коррекции коморбидного дистимического расстройства способствует не только редукции депрессивной симптоматики, но и профилактике нарушений функции желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, повышению качества жизни пациентов на всех этапах лечения.

Разработка и внедрение в клиническую практику программы комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных операций, способствует повышению эффективности лечения больных, сокращению сроков лечения, сокращению сроков восстановления трудоспособности больных, повышению качества жизни, снижению числа осложнений, снижению летальности по всем наблюдавшимся формам заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Тяжелые травматические повреждения и заболевания толстой кишки неопухолевого генеза, нередко обусловливают необходимость выполнения

обширных травматичных многоэтапных хирургических вмешательств на толстой кишке, сопряженных с физическими и психо-эмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью. 2.Численность контингента больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных хирургических вмешательств, возрастает. Необходимость в совершенствовании организации и методов хирургического лечения, медико-социальной реабилитации таких больных очевидна.

З.Разработанная программа повышения эффективности хирургического лечения, комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств, обеспечивает повышение эффективности лечения больных, сокращение сроков лечения и восстановления трудоспособности больных, повышение качества жизни, уменьшение числа осложнений, снижение летальности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, г. Уфа; городской клинической больницы №13, г. Уфа; городской больницы №1, г. Учалы; НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко» ОАО «РЖД», г. Москва; Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва.

Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- Республиканской научно-практической конференции (Стерлитамак, 1997);

- Международном съезде колопроктологов (Эдинбург, 1997);

-III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997);

-III Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998);

-XVII международном съезде колопроктологов (Мальме, 1998); -Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение рака колоректальной локализации" (Казань, 1998); -IV Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2004);

-118 заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004); -128 заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005); -114 заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006). -XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (Мытищи, 2008)

-Научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, сотрудников ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (Москва, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 9 публикаций в журналах, включенных в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 276 источников, из них 162 отечественных и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе проведен анализ хирургического лечения 1602 больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, при которых возникла необходимость выполнения обширных операций, в период с 2000 г. по 2009 г. в хирургических клиниках крупного

промышленно-административного региона, каким является Республика Башкортостан: Республиканской клинической больнице им. Г.Г.Куватова, г.Уфа; городской клинической больнице № 13, г.Уфа; городской больнице №1, г.Учалы, а также на клинических базах кафедры факультетской хирургии № 1 ГОУ ВПО МГМСУ, г.Москва: ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД; ЦКБ № 52, г. Москва; Центре эндохирургии и литотрипсии, г. Москва.

Все наблюдавшиеся больные разделены на 2 группы: основную группу и группу сравнения. Основную группу составили 964 больных, находившихся на лечении в период с 2005 г. по 2009 г. включительно. Группу сравнения составили 638 больных, проходивших лечение с 2000 г. по 2004 г. включительно. Результаты лечения больных группы сравнения подвергнуты ретроспективному анализу. Результаты лечения больных основной группы, их медико-социальной реабилитации, подвергнуты проспективному анализу. При выполнении исследования, осуществлении реабилитационных мероприятий, мы руководствовались принципами, согласно которым реабилитация больных должна быть ранней, последовательной, комплексной и постоянной до выздоровления, с содержательной основой профилактических мероприятий, лечения как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.

Среди больных основной группы мужчин было 627(65%), женщин 337(35%). Больные были в возрасте от 17 до 85 лет. Больных в возрасте до 60 лет было 693(72%), в возрасте старше 60 лет 271(28%).

Дополнительно проведен ретроспективный анализ по историям болезни, отчетным материалам колопроктологического и хирургических отделений тех же лечебных учреждений региона Башкортостан, результатов лечения 1107 больных за период предыдущих 10 лет, т.е. с 1990 г. по 1999 г. включительно, госпитализированных также по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что общее число больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого происхождения, обусловившими необходимость выполнения обширных высокотравматичных хирургических вмешательств, увеличилось за последние 10 лет (с 2000 г. по 2009 г.), по сравнению с периодом с 1990 г. по 1999 г., на 30%.

Распределение больных основной группы и группы сравнения в зависимости от нозологической формы заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных основной группы и группы сравнения в зависимости от нозологической формы заболевания (п=1602).

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЕГО БОЛЬНЫХ ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

п=1602 (%) и =964 (%) п=638 1(%)

Спаечная толстокишечная непроходимость 357 22,3 216 60,5 141 39,5

Повреждения толстой кишки 347 21,6 201 57,9 146 42,1

Заворот сигмовидной кишки 306 19,1 193 63,1 113 36,9

Дивертикулярная болезнь толстой кишки 210 13,2 127 60,5 83 39,5

Язвенный колит 109 6,8 68 62,4 41 37,6

Болезнь Крона 102 6,4 55 53,9 47 46,1

Долихосигма 95 5,9 64 67,4 31 32,6

Мегаколон 76 .4,7 40 52,6 36 47,4

У 915 (57%) больных основной группы и группы сравнения были выявлены сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, аритмия, постинфарктный кардиосклероз, миокардиопатия и др.) диагностированы у 103 (11,2%) и 106 (11,5%) больных соответственно; гипертоническая болезнь у 119 (13%) и 102 (11,1%) больных соответственно; хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких у 82 (8,9%) и 79 (8,6%) соответственно; хроническая венозная недостаточность нижних конечностей у 58(6,3%) и 67 (7,3%) соответственно; облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей у 43 (4,6%) и 26 (2,8%) соответственно; сахарный диабет 2 типа у 37 (4%) и 28 (3%) соответственно; болезни мочеполовой системы у 36 (3,9%) и 29 (3,1%) соответственно. Сочетание нескольких заболеваний (бронхит, гипертоническая болезнь, стенокардия и др.) отмечено у 239 (24,7%) больных основной группы и у 373 (58,4%) больных группы сравнения. Наличие сопутствующих заболеваний существенно повышало риск хирургического вмешательства и обезболивания.

Проведенный сравнительный анализ распределения больных по полу, возрасту, характеру повреждений и заболеваний, сопутствующей

патологии, объему выполненных хирургических вмешательств показал, что основная группа и группа сравнения сопоставимы.

Все наблюдавшиеся больные подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам, с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

Исследовались показатели центральной и периферической гемодинамики с использованием методов электрокардиографии и тетраполярной реографии. Исследовались также показатели регионарной гемомикроциркуляции с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Выполнялись функциональные методы исследования внешнего дыхания с целью выявления вентиляционных нарушений. Осуществлялось исследование общих гематологических и биохимических показателей крови, исследовались показатели кислотно-основного состояния, содержание электролитов сыворотки крови, тромболитические и коагуляционные свойства крови. Объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определялись расчетным методом по массе тела и росту пациента, с учетом половой принадлежности по эмпирическим таблицам, а также по формулам: ОЦК = СОЦК х МТ, где СОЦК - средний объем циркулирующей крови (у мужчин равен 0,07 л/кг, у женщин - равен 0,065 л/кг, МТ - масса тела). ОЦП = ОЦК х (1-Ht), где Ht - гематокрит выражается не в %, а в десятых долях единицы, например Ш-40%=Ей-0,4(А.А.Бунятян, Moore).

Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарному индексу интоксикации по Кальф-Калифу. Критериями степени интоксикации считались: I степень (легкая) - 1,4-1,7 у.ед.; II степень (средняя) -1,8-2,22 у.ед.; II-III степень (средне-тяжелая) - 2,6-3,26 у.ед.; III степень (тяжелая) - выше 3,0 у.ед. (Н.М.Федоровский).

Бактериологические исследования осуществлялись стандартно в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Иммунный статус оценивался по содержанию Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, по которым рассчитывали индекс. Для характеристики гуморального звена иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов класса A,M,G с использованием мононеспецифических сывороток по Манчини. Об объективности аутоиммунных факторов судили по содержанию аутоантител к коллагену и эластину, концентрации циркулирующих иммунных комплексов. С

целью изучения функции фагоцитарных клеток исследовали фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, адгезивную способность фагоцитов.

При исследовании больных широко использовались эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, эндовидеолапороскопия, полипозиционное рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки, компьютерная томография. Всем больным выполнялось ультразвуковое исследование. Важное значение в диагностическом и лечебном процессе придавалось морфологическому и цитологическому исследованию.

С целью изучения структуры и динамики психических расстройств, повышения эффективности лечения наблюдаемого контингента больных, проведены также клинико-психопатологические и психометрические исследования.

При обработке полученных в процессе исследования данных использовались методы математической статистики. Обработка материалов производилась на персональном компьютере Pentium IV в программной среде EXCEL с использованием целевого назначения специального встроенного пакета анализа.

В процессе выполнения исследования нами была разработана компьютерная стандартизованная карта истории болезни, содержащая следующую информацию: паспортные данные, жалобы, симптомы, синдромы, симтомокомплексы, а также количественные данные: различные показатели, градации параметров, число значений, коды, идентификаторы; реабилитационные мероприятия.

Эти разработки (программный продукт) используются нами, как универсальный инструмент в повседневной клинической практике лечения обозначенного контингента больных в течение многих лет.

Представленная информация кодировалась, каждому элементу придавалось определенное цифровое или буквенное отображение его. Следует отметить, что некоторые из элементов структуры банка данных имеют несколько специально разработанных справочников, извлекаемых по требованию пользователя. Например, справочник «диагноз при поступлении» имеет все варианты закодированных по международной классификации болезней десятого пересмотра. Пользователь извлекает код диагноза, присваивая его данному пациенту. Расшифровку диагноза компьютер выдает автоматически.

Стандартизованная карта истории болезни, в отличие от обычной, позволяет накапливать информацию в большом объеме, в определенной временной последовательности, обеспечивает реальную возможность переноса необходимой информации на персональный компьютер.

Разработанная стандартизованная карта истории болезни включает 4 экранных формы 7 справочников. Время, затрачиваемое на ввод одной

истории болезни, составляет 3-5 мин. Необходимость в данных системах обусловлена задачами накопления определенной информации, обеспечения массового опроса, создания автоматизированной карты истории болезни, для чего используется детерминированная форма диалога с применением таблиц и меню.

Один компьютер способен обслужить несколько пользователей, а наличие собственного сервера и локальной сети позволяет пополнять и хранить необходимую информацию для нескольких пользователей (отделений) клиники. При работе в Интернет возможна передача информации в другие клиники (при наличии E-mail).

Необходимость в данных системах обусловлена задачами накопления определенной информации, обеспечения массового опроса, создания автоматизированной карты истории болезни, для чего используется детерминированная форма диалога с применением таблиц и меню.

Преимуществом данного комплекса является возможность введения большого количества информации, что обеспечивает создание архива любого функционального подразделения лечебного учреждения. С помощью данного комплекса появляется возможность изыскания более эффективных средств лечения и реабилитации больных.

Немаловажным фактором в повышении эффективности хирургического лечения и реабилитации больных является прогноз исхода заболевания и возможных осложнений, позволяющий более качественно осуществлять меры, направленные на достижение полной реабилитации, выздоровления больного, повышение качества жизни пациента. Прогнозирование исходов лечения изучали с использованием прогностических таблиц и прогностического алгоритма.

Вся информация, получаемая в результате комплексного исследования больных с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, специальных методов исследования с момента поступления в клинику до выписки, заносилась в банк данных, где происходила обработка и сортировка сведений о больном и заболевании. При этом оказывалось возможным эффективное использование в прогностическом процессе всех данных: значительных и незначительных, положительных и отрицательных.

Прогностические признаки представлялись битовыми значениями (более 100 признаков.): УрДиагноз при поступлении, У2-наследственность, У3-перенесенные заболевания, У4-перенесенные операции и т.д.

В процессе синтеза алгоритма строились апроксимирующие покрытия (приближенные формулы) для распознаваемых классов: Xi - заболевания и повреждения толстой кишки.

Для прогнозирования класса синтезировался алгоритм, представленный логическими формулами: Xd дизъюнктивная формула; Хс конъюнктивная

формул; Хс1о дизъюнктивная оптимизированная формула; Хсо конъюнктивная оптимизированная формула.

Прогностический алгоритм применен у 28 больных основной группы со спаечной толстокишечной непроходимостью. Запланирован прогноз исхода заболевания 87±0,5%. Фактический результат исхода заболевания составил: 56±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: ци=2,цл=1,ялт=2,цпц=1: Хс=лу3&ду11&лу14&лу17&лу23&лу88&лу97,

Х=Хс\(у4&Хс)\(у45&Хс)\(уЗЗ&Хс)\(у 101 &Хс),Хс=лу 14лу25лу47лу49Ау59, где л - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 21 больного основной группы с повреждениями толстой кишки. Определен прогноз исхода заболевания: 63±0,5%. Получен результат исхода заболевания, составивший 87±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества:ци=2^л=1 ,ялт=2,цпц=1: Хс=Ау 6&Ау 12&Лу 14&ЛуЗ 1 & Ау57&Ау77&Ау 92,

Х=Хс\(у2&Хс)\(у21 &Хс)\(у 11 &Хс)\(у51 &Хс),Хс=лу21 Ау22Ау44Ау45 Ау55, где А - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 13 больных основной группы с заворотом сигмовидной кишки. Просчитан прогноз исхода заболевания: 81±0,5%. Результат исхода заболевания составил 66±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: ци=2,ял=1,цлт=2^пц=1:

Хс=Ау22&Ау26&Ау41&Ау51&Ау57&лу77&Ау83,Х=Хс\(у9&Хс)\(у44&Хс)\(у 56&Хс)\(у59&Хс),Хс=лу41Ау42Ау54лу69лу85, где л - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ - знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 39 больных основной группы с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Прогноз исхода заболевания: 81±0,5%. Результат исхода заболевания составил: 75±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: яи=2,ял=1^лт=2,япц=1:

Хс=Ау6&Ау8&Ау 10&Ау 11 &Ау 17&Ау37&Ау45&лу67&Ау83&Ау97&Ау 123, Х=Хс\(у22&Хс)\(у42&Хс)\(у51&Хс)\(у55&Хс),Хс=Ау26лу42Ау44Ау49Ау52, где А - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 33 больных основной группы с язвенным колитом. Запланирован прогноз исхода заболевания: 91±0,5%. Фактический результат исхода заболевания составил: 69±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: яи=2,цл=1^лт=2,цпц=1:

Хс=лу4&лу24&лу44&Ау46&лу67&Ау87&лу93&лу97&Ау99&лу 117&лу 143, Х=Хс\(уЗЗ&Хс)\(у45&Хс)\(у67&Хс)\(у81 &Хс), Хс=луЗ1лу42лу47лу49лу5 5,

где л - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 18 больных основной группы болезнью Крона. Запланирован прогноз исхода заболевания: 79±0,5%. Фактический результат исхода заболевания составил: 67±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: яи=2,цл=1,ялт=2,цпц=1:

Хс=Ау16&лу22&Ау24&лу31&лу57&лу67&лу73,Х=Хс\(у52«&Хс)\(у63&Хс)\( у78&Хс)\(у91&Хс), Хс=Ау23Ау52Ау64луб9Ау77,

где А - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 22 больных основной группы долихосигмой. Определен прогноз исхода заболевания: 87±0,5%. Результат исхода заболевания составил: 93±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: ЯИ=2,цл=1 ,цлт=2,япц=1:

Хс=Ау34&Ау36&Ау78&Ау 88&Ау91 &Ау93&Ау 102,Х=Хс\(у2&Хс)\(у21 &Хс)\( у11&Хс)\(у55&Хс),Хс=Ау20Ау21Ау40Ау49Ау52,

где А - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Прогностический алгоритм применен у 20 больных основной группы мегаколон. Запланирован прогноз исхода заболевания: 93±0,5%. Фактический результат1 исхода заболевания составил: 94±0,5%. Наилучшей в этом случае явилась конъюнктивная оптимизированная формула, полученная при значении признаков (коэффициентов) критерия качества: ци=2,цл=1,цлт=2,цпц=1:

Хс=АуЗ&Ау23&Ау34&Ау37&Ау57&Ау77&Ау83,Х=Хс\(у8&Хс)\(у27&Хс)\(у4 5&Хс)\(у58&Хс),Хс-Ау28Ау29Ау40Ау49Ау50,

где А - знак отрицания (при отсутствии признака), & - знак конъюнкции, \ -знак отсечения (логическое вычитание).

Это значит, что использование представленных признаков достаточно для вероятностного прогнозирования исходов заболевания. Общий прогноз исходов заболеваний у больных основной группы составил 82%, при запланированном исходе заболеваний с использованием диагностического алгоритма и прогностических таблиц в 76%. Таким образом, математический анализ данных, полученных при обследовании больных, явился основой для создания системы, позволившей повысить эффективность прогнозирования исходов заболевания у больных основной группы после операций на толстой кишке при повреждениях и заболеваниях неопухолевого генеза.

С целью разработки метода защиты кишечного анастомоза, профилактики его несостоятельности в эксперименте на 36 крысах -самцах линии Вистар массой 200±25,0 г. моделировали операцию резекции толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза конец в конец прецизионным однорядным швом нитью «Polysorb» 4/0 с последующим изучением процессов микроциркуляции и репаративной регенерации в области анастомоза, биологической герметичности и прочности его, в том числе и после стимуляции этих процессов аллоплантом. Препарат разработан во Всероссийском центре пластической хирургии глаза, изготавливается согласно ТУ 42-2-537-87 и разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ СССР № 87 901 - 87 от 22. 07. 1987 года. Аллоплант готовится по специальной технологии из тканей плаценты, которую получают при плановых медицинских абортах от здоровых женщин на сроке беременности до 12 недель, в разных вариантах композиций, в том числе и в виде пленки (пластины), обработанной фибриновым клеем, благодаря чему проявляет стойкую адгезию к серозному покрову кишки; содержит такие компоненты внеклеточного матрикса соединительной ткани, как коллаген, протеогликаны, гликопротеиды, гликозаминогликаны.

Опыты на животных проводились под общим обезболиванием в лаборатории (ЦНИЛ) Башкирского государственного медицинского университета в соответствии с приказом МЗ РФ от 12.08.1977 г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986 г. Режим содержания и кормления крыс в условиях вивария был одинаковым на протяжении всех сроков исследования.

В зависимости от условий эксперимента все животные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. У животных контрольной группы (п= 12) заживление анастомоза исследовали в условиях спонтанной репаративной регенерации анастомоза, без стимуляции. У животных основной группы (п-24). исследовали динамику регенерации тканей при использовании в процессе формирования анастомоза (аппликации по

линии шва) аллопланта. Морфологические исследования проведены по общепринятым методам. Интраоперационно из зоны анастомоза и брыжейки толстой кишки производился забор морфологического материала, путем биопсии. Затем полученные фрагменты тканей фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические препараты готовили в виде парафиновых срезов толщиной 7-8 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, бриллиантовым синим и фуксином по Ван-Гизон и по ШИК (PAS). Соединительную ткань исследовали с помощью трехцветной окраски по Маллори. Из фрагмента брыжейки толстой кишки готовили пленчатые препараты, которые импрегнировали азотнокислым серебром. Данному морфологическому исследованию подвергнуто 96 препаратов от животных в сроки на 7,14,30 сутки эксперимента, после операций и декапитации их под общим обезболиванием.

Для изучения ультраструктуры биопсийный материал фиксировали в 2,5 % растворе глютарового альдегида с последующей фиксацией в 2 % растворе осмиевой кислоты на фосфатном буфере рН 7,2 - 7,4. Препараты обезвоживали в спирте, ультратонкие срезы толщиной 0,3 - 0,5 мкм готовили на ультратоме LKB, контрастировали напылением золота. Препараты просматривали под электронным микроскопом JEM - 7А (JEOL, Япония) при увеличении до 30 000 раз.

При экспериментальном моделировании резекции толстой кишки с формированием анастомоза было установлено, что состояние микроциркуляции в области сформированного анастомоза имеет зональное распределение, причем зоны последовательно сменяются, частично перекрываясь. Первая зона - ишемических изменений и нарушений целостности микроциркуляторного русла располагается непосредственно по краю, в 1-2 мм от анастомоза. Вторая зона -дисфункциональной дилатации всех звеньев микроциркуляции -представляла пояс шириной 3-5 мм вокруг анастомоза. Третья зона -умеренных нарушений микроциркуляции характеризовалась спазмом артериол, дилатацией венул на протяжении от 6 до 50 мм от анастомоза.

Исследования микроциркуляции во время операции методом лазерной допплеровской флоуметрии показали, что резекция толстой кишки с формированием анастомоза резко ухудшает показатели микроциркуляции (ПМ) в области анастомоза. Причем результаты флоуметрического исследования микроциркуляторного русла коррелируют с морфологическими данными, полученными при исследовании препаратов толстой кишки, . импрегнированных азотнокислым серебром по В.В.Куприянову. Так, в первой зоне характер лазерной допплеровской флоуграммы и амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока соответствуют стазической форме нарушений микроциркуляции.

Изменения микроциркуляции сопровождаются как снижением ПМ, так и снижением индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) и соответствовал застойной форме (вторая зона). Однако, в некоторых участках данной зоны наблюдались участки спастико-атонической формы лазерной допплеровской флоуграммы, морфологически соответствующие зонам микроциркуляции с выраженным спазмом артериол. Третья зона характеризовалась спазмом артериол, дилатацией венул. Изменения лазерной допплеровской флоуграммы характеризовались как спастическая форма.

Изменения микроциркуляции связаны с изменениями репаративной регенерации. Динамика флоуметрического показателя микроциркуляции свидетельствует о его стабильно низких значениях в первой и второй зонах во все сроки наблюдения, что отрицательно отражается на степени выраженности репаративных процессов. Улучшение микроциркуляции в третьей зоне со «сдвигом» ее в направлении анастомоза стимулирует пролиферацию и служит базисом для повышения активности процессов регенерации.

Блокада микроциркуляции в первой и второй зонах способствует, с одной стороны, уменьшению аутоинтоксикации за счет снижения резорбции продуктов распада. С другой стороны, сосудистая изоляция анастомоза ограничивает поступление в кровоток и в интерстициальное пространство факторов стимуляции регенерации (эпидермальный и мезенхимальные факторы роста и др.).

Нарушения микроциркуляции зоны анастомоза приводят в дальнейшем к грубым, рубцовым изменениям в зоне операции даже у такого животного, обладающего мощным репаративным потенциалом, как крыса.

В первую стадию (дососудистой циркуляции), применение аллопланта не обусловило достоверных изменений показателей микроциркуляции, в области анастомоза, однако изменило состояние лимфатического дренажа, для оценки которого мы использовали метод «красящего пятна», основанный на скорости элиминации красителя синего Эванса.

При интерстициальном введении краситель плотно связывается с тканевыми белками крови, и его транспортировка происходит исключительно по лимфатическим путям. При воздействии аллопланта в области анастомоза происходят изменения в микролимфоцикуляторном русле, связанные с усилением лимфатического дренажа тканей. При витальной микроскопии определяются потоки интерстициальной жидкости, которые ориентируются соответственно направлениям коллагеновых волокон в частицах аллопланта, представляющего собой бессосудистое соединительнотканное образование, имеющее пути дососудистой циркуляции, являющиеся фактически прелимфатиксами. Уменьшение времени резорбции красителя в переходной зоне объясняется

началом врастания кровеносных и лимфатических капилляров в аллоплант и завершения периода дососудистой циркуляции.

Морфологические исследования при использовании аллопланта показали, что на седьмые сутки аллоплант начинает функционально активизироваться, это связанно с лимфологическими механизмами ультрациркуляции, частицы его инфильтрируются клеточными элементами (нейтрофилами, фибробластами и макрофагами), прорастают новообразованными сосудами, с образованием капиллярных и лимфатических сетей. К 14 суткам после применения аллопланта начинаются процессы его резорбции, связанные, прежде всего, с макрофагальной инфильтрацией и активацией лизосомных ферментов. Улучшение показателей микроциркуляции в эти сроки, протекающей на фоне заживления анастомоза, можно объяснить тем, что при резорбции аллогенного трансплантата образуются факторы роста. Другим фактором, улучшающим микроциркуляцию, может быть резорбция фиброзной ткани области, анастомоза. К 30 суткам после применения аллопланта процессы резорбции оказываются законченными, клеточной инфильтрации нет, активности лизосомных ферментов не отмечено. Показатели микроциркуляции в зоне анастомоза близки к норме.

Нами изучалась в эксперименте также механическая прочность анастомоза толстой кишки на фоне укрепления линии швов анастомоза аллоплантом. Сравнительный анализ данных о прочности сформированного анастомоза на разрыв показал, что в раннем послеоперационном периоде во все сроки исследования после операции лучшие результаты обеспечиваются при формировании анастомоза с аппликацией на его поверхности аллопланта. При этом высоки не только исходные цифры давления, необходимые для разрыва анастомоза, но и отсутствие выраженного падения гидравлической устойчивости анастомоза к 7 суткам. Восстановление максимальной устойчивости анастомоза на разрыв в группе животных с использованием аллопланта происходило раньше, нежели в контрольной группе.

При релапаротомии изучали биологическую проницаемость анастомоза методами микробиологических исследований до вскрытия просвета кишки, для чего проводили обсеменение кишечника крыс (п=10) культурой золотистого стафилококка. В контрольные сроки с линии анастомозов делали смывы. Материал инкубировался в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов в стандартных средах. Анализ данных, характеризующих биологическую проницаемость анастомоза, показал, что анастомоз с аппликацией аллопланта, обладает биологической герметичностью. При макроскопическом исследовании анастомозов у этой группы животных к седьмым суткам установлено, что аллотрансплантат плотно прилежит к линии анастомоза, отделить его не

удается. Признаков воспаления и отторжения аллопланта нет. Морфологическая картина в тканях анастомоза, характеризовалась узкой зоной некроза слизистой оболочки с демаркационным воспалением. В зоне контакта мышечных слоев прослеживалась узкая полоска фибрина, инфильтрированная лейкоцитами. Анастомоз со стороны серозного покрова покрыт аллоплантом, под ним плотная пленка фибрина, которая массивно инфильтрирована лейкоцитами. Состоянию микроциркуляции присущи обеднение капиллярной сети, извилистость артериол, признаки застоя в венулярном отделе; около лигатур отмечается сладж и диапедез эритроцитов.

Через 7 суток после операции макроскопически у животных группы сравнения с анастомозом без использования аллопланта со стороны серозной оболочки выявлялись массивы спаек, выраженный лимфостаз. Линия швов была широкой, с массивным слоем фибрина (после разделения спаек). Со стороны слизистой оболочки линия анастомоза была неровной, заполненной фибрином с диастазом слизистых оболочек до 1-2 мм. При гистологическом исследовании определяется разрастание грануляционной ткани, по мере созревания которой идет эпителизация слизистой оболочки и формирование рубца в зоне контакта мышечных слоев.

В период 14 суток формирования анастомоза выявлялась его полная эпителизация. При обычной методике формирования анастомоза в зоне лигатур сохранялся диастаз слизистых оболочек. Рубец формировался на всю толщу анастомоза, прочность рубца поддерживалась за счет выраженной зрелой соединительной ткани в подслизистом и серозно-мышечном слоях. При использовании аллопланта зона рубца была представлена узкой прослойкой зрелой соединительной ткани с нежной сетью коллагеновых волокон без вовлечения в рубец мышечных слоев кишки. Гистологически отсутствовали признаки перипроцесса и воспаления со стороны серозных оболочек области анастомоза.

В сроки 30 суток морфологические показатели регенерации тканей в области анастомозов, полученные нами, не отличались от данных других авторов.

Состояние микроциркуляции при формировании анастомозов с использованием аллопланта имело существенные отличия, по сравнению с контрольной группой, в которой аллоплант не применялся. Показатель микроциркуляции на 7 сутки у животных основной группы составил 4,2±0,4 % от показателя микроциркуляции интактной кишки, взятой за исходный уровень. В эти сроки в зоне толстой кишки, непосредственно прилежащей к анастомозу, было зарегистрировано достоверное увеличение показателей кровотока. Примечательно, что уже на 7 сутки при изучении анастомоза, защищенного аллоплантом, констатируется рост частоты колебаний всех типов волн лазерной допплеровской флоуграммы.

Преобладает низкочастотный компонент, отражающий активность прекапиллярных сфинктеров. По сравнению с контрольной группой, этот прирост составил 30,9 % на 14 сутки и 33,3 % к 30 суткам. При этом интенсивность капиллярного кровотока в участках кишки, непосредственно прилежащих к зоне анастомоза, ниже, нежели в контрольной группе.

При формировании анастомоза с аппликацией аллопланта происходит перераспределение капиллярного кровотока в пользу зоны анастомоза, что служит важным условием для полноценной регенерации.

Анализ лазерных допплеровских флоуграмм на 7,14,30 сутки показал, что при формировании анастомоза с использованием аллопланта отчетливо сохраняются ритмические колебания кровотока, так называемые флаксмоции, или вазомоции. Частота (Б) ритмов флаксмоций в малой степени зависит от анатомических особенностей органов пищеварительного тракта. Амплитуда ритмов (А) находится в существенной зависимости от расстояния между отделами неповрежденной кишки и анастомозом. При этом нормированные показатели А как по уровню ЛДФ-сигнала (А ритма/ПМх100%), так и по уровню флаксмоций (А ритма/ЗСКОхЮО%), характеризуются высокой устойчивостью при использовании в формировании анастомоза аллопланта. Представленные данные свидетельствуют о том, что в области сформированного межкишечного анастомоза, защищенного аллоплантом, преобладают вазомоции, присущие активному механизму

перераспределения крови в системе микроциркуляции в условиях процесса регенерации.

Таким образом, морфологические и функциональные исследования микроциркуляторного русла межкишечного анастомоза в эксперименте, показали, что использование при формировании межкишечного анастомоза аллопланта по разработанной методике обеспечивает сохранение эффективной микроциркуляции в зоне анастомоза в критические для заживления сроки и отвечает требованиям повышения степени механической прочности и биологической герметичности анастомоза, что явилось основанием для использования данного метода в клинике.

Из общего числа 964 больных основной группы, хирургическому лечению в плановом порядке подвергнуто 326 (33,8 %) больных. По экстренным показаниям на фоне выраженных метаболических нарушений, расстройств иммунного статуса, эндотоксикоза, анемии и истощения операции подвергнуто 638 (66,2%) больных. Больные с нераскрытыми окончательно этиологией и патогенезом заболеваниями (язвенный колит, болезнь Крона), как правило, получавшие на предшествующих этапах специфическую терапию, подвергались хирургическому лечению в

соответствии со стандартами, принятыми в отечественной и мировой колопроктологической и хирургической практике. Лечение этих пациентов осуществлялось также с использованием и разработанных нами комплексной программы и оригинальных методик.

Предоперационная подготовка больных, характер и объем ее определялись данными проведенного исследования, особенностью патологического процесса, остротой клинических проявлений, экстренностью или плановостью предстоящего хирургического вмешательства, общим состоянием больного. Предусматривалась обязательная инфузионно-трансфузионная коррекция волемических расстройств с учетом существующих стресс-норм для разных категорий больных, в том числе и больных пожилого и старческого возраста, с учетом опасности развития на фоне трансфузионной терапии венозной гипертензии, синдрома острой сердечной недостаточности.

Хирургические операции у всех больных выполнялись под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких, использовалась также спинально-эпидуральная анестезия, особенно у больных пожилого и старческого возраста, когда зона оперативного вмешательства распространялась на 3 этажа брюшной полости. В случаях экстренных показаний к операции (за исключением ситуации активно продолжающегося внутреннего кровотечения) считали целесообразным отсрочить операцию на 1-2 часа с целью коррекции волемических расстройств и снижения риска анестезиологического пособия и операции.

В процессе хирургических вмешательств широко использовали методики назоинтестинальной, анте - и ретроградной интубации кишечника с целью достижения декомпрессии, деконтаминации и нутритивного воздействия. Состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта оценивали по данным электрогастроэнтерографии. Полученные результаты подвергались компьютерной обработке. Макропрепараты, полученные во время операции, подвергали стандартному патоморфологическому исследованию. Во время хирургического вмешательства с целью формирования анастомоза использовались сшивающие аппараты, как отечественного, так и импортного производства.

С целью воздействия на показатели гомеостаза, реологические свойства крови, состояние эндотоксикоза в послеоперационном периоде у больных основной группы использовали физические средства и, в частности, внутривенное облучение крови гелий - неоновым лазером, к которому присоединялся кварцевый световод. Световод вводили пункционно в периферическую вену, или через подключичный катетер в верхнюю полую вену. Мощность излучения на конце световода контролировалась измерителем мощности светового потока непосредственно перед каждой

процедурой, и составляла 6-8 мВт; время облучения - 30 мин; курс лечения - 5-7 процедур; длина волны - 628 нм. После воздействия гелий-неонового лазера определялась тенденция к снижению спонтанного фибринолиза и растворимого комплекса фибрина-мономера на 8% в частности, у больных (табл.2) с дивертикулярной болезнью толстой кишки.

Таблица 2. Динамика реологических показателей у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки на фоне внутривенного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (М±т).

ПОКАЗАТЕЛИ Норма | Группа 1 сравнения, ! 11=20 Группа основная, п=20

Число эритроцитов, 1012/л 3,5-5,0 | 3,71±0,08* 3,756±0,087*

Гематокрит, % 31-50 0,45±0,02* 0,44±0,012*

Гемоглобин, г/л 120-170 112,3±2,0* 113,7±3,7*

Цветной показатель, усл.ед. 0,8-1,0 0,8±0,016* 0,865±0,017*

Средний объем эр., мкм3 76-96 111,Ш,7* 115,67±1,67*

Среднее содержание гемоглобина в эритроците,% 30-38 26,(Ш),3* 26,0±0,52*

СОЭ, мм/ч 1-15 14,3±2,25* 16,92±2,64*

Фибриноген, г/л 2-4 4,9±0,Ю* 4,48±0Д8* 0,553±0,01*

Растворимые фибрин мономерные комплексы,_усл.ед. 0,350,47 0,616±0,009*

Спонтанный фибринолиз, % 8-11 9,4±0,77* 9,47±0,9б*

Фибринолитическая активность плазмы крови, мин. 180-240 157,1±6,1* 154,Ш0,5*

Примечание: * Р < 0,05

Выявлено снижение коагуляционного потенциала и дефицита объема циркулирующей крови. Лазерное излучение способствовало снижению концентрации мочевины, билирубина, АЛТ на 15%, 27% и 44% соответственно, уменьшению показателей ACT и тимоловой пробы на 18% и 0,9% соответственно, т.е. был отмечен выраженный детоксикационный эффект.

Существенную морфофункциональную трансформацию претерпевали капилляры (табл.3), в результате чего улучшался транскапиллярный кровоток. Это приводило к улучшению общего периферического

сопротивления сосудов, коэффициента интегральной точности и, как следствие, к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу на 16,5%.

Таблица 3. Динамика капилляроскопических показателей у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки на фоне внутривенного лазерного облучения крови в послеоперационном периоде (М±т).

п / п ПОКАЗАТЕЛИ Группа сравнения, 11=20 Основная группа, п=20

1 Стаз 2,Ш,3* 1,0±0,4*

2 Капилляры с измененной формой 2,2±0,5* 3,9±0,6*

3 Прерывистый кровоток 1,4±0Д0* 0,6±0,04*

4 Общее число капилляров в поле зрения 18,5±1,3* 22,Ш,2*

5 Капилляры с быстрым кровотоком 6,1±0,7* 11,8±0,8*

6 Капилляры с медленным кровотоком 9,7±0,4* 8,7±0,4*

Примечание: * Р < 0,05

В таблице 3 представлено достоверное улучшение состояния микроциркуляторного русла, по данным капилляроскопического исследования, под действием гелий-неонового лазера по 4 параметрам из 6-и: 1,3,5,6.

На разных этапах хирургического лечения, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, с целью снижения уровня эндогенной интоксикации, ускорения послеоперационной реабилитации применяли по показаниям методы экстракорпоральной гемокоррекции (лимфосорбция, лечебный плазмаферез, гемофильтрация и др.).

Использовавшиеся методы в процессе лечения наблюдавшихся больных при развитии полиорганной недостаточности и других клинических состояниях способствовали улучшению параметров гомеостаза, что подтверждалось положительным изменением показателей, полученных при клинико-лабораторных исследованиях. Использование методов эфферентного лечения, метода энтеросорбции позволяло снизить частоту применения компонентов донорской крови, уменьшить частоту гемотрансфузионных, септических и иммунологических реакций.

Распределение больных в зависимости от выполненных хирургических операций представлено в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, среди выполненных операций у больных основной группы и группы сравнения преобладает резекция толстой кишки в различном объеме. Следует отметить, что операции больным основной группы выполнялись как с использованием метода традиционной хирургии, так и (в последние годы) эндохирургического метода.

По поводу спаечной толстокишечной непроходимости операции подвергнуто 216 (22,4%) больных основной группы. Мужчин было 116 (53,7%), женщин 100 (46,3%). Больные были в возрасте от 19 до 67 лет. Всем больным операции выполнялись по экстренным показаниям в связи с выраженностью явлений острой кишечной непроходимости. 58 (26,8%) больным в связи с развившимся обширным некрозом кишки выполнена гемиколэктомия справа, причем у 51 (23,6%) больного операция завершена наложением одноствольной илеостомы, а у 7 (3,2%) больных одномоментно сформирован илеотрансверзоанастомоз. 49 (22,7%) больным выполнена гемиколэктомия слева, в 44 (20,3%) случаях после левосторонней гемиколэктомии наложена одноствольная трансверзостома, в 5 (2,3%) случаях одномоментно сформирован колоректальный анастомоз. 37 (17,1%) больным выполнена операция типа Гартмана. Операция отличается от классической (Н.Нагйпапп, 1921) тем, что выполнялась не по поводу злокачественной опухоли и без перемещения дистальной культи кишки в забрюшинное пространство. У 72 (33,3%) больных хирургическое вмешательство было ограничено рассечением спаек. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 15 (6,9%) больных. У 12 (5,5%) из них имело место нагноение раны передней брюшной стенки, у 3 (1,4%) - несостоятельность сформированного после левосторонней гемиколэктомии кишечного анастомоза. Летальных исходов не было. Осложнения в группе сравнения отмечены у 23 (16,3%) больных. Летальность в группе сравнения составила 3,5%.

У 201 (20,5%) больного основной группы имели место травматические повреждения толстой кишки (разрыв, размозжение). Мужчин среди них было 133 (65,8%), женщин 68 (34,2%). Больные были в возрасте от 18 до 69 лет. У 121 (59,8%) больного имелась закрытая травма живота с повреждением толстой кишки. У 80 (40,2%) больных имелась открытая травма живота: у 61 (30,7%) с колото-резаными повреждениями толстой кишки и ее брыжейки, у 19 (9,5%) больных - огнестрельные: у 9 (47,4%) сквозные, у 10 (52,6%) проникающие ранения.

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от объема первичных хирургических вмешательств (п=1602).

п Заболевания Общее Основная Группа Объем выполненных Количество

/ 11 число больных группа сравнении операции операции (основная

п=1602 п=964 п=638 группа\группа сравнения)

1 Спаечная толстокишечная непроходимость 357 216 141 Гемиколэктомия справа Гемиколэктомия слева Операция типа Гартмана Рассечение спаек 63(58/5) 55(49/6) 147(37/110) 92(72/20)

2 Повреждения толстой кишки 347 201 146 Субтотальная колэктомия Гемиколэктомия справа Гемиколэктомия слева Операция типа Гартмана Ушивание дефекта кишки Стомирование 5(4/1) 57(42/15) 87(53/34) 106(71/35) 44(10/34) 48(21/27)

3 Заворот сигмовидной кишки 306 193 113 Резекция сигмовидной кишки Операция типа Гартмана 232(151/81) 74(42/32)

4 Дивертикуля рная болезнь толстой кишки 210 . 127 83 Субтотальная колэктомия Гемиколэктомия справа Гемиколэктомия слева Операция типа Гартмана Брюшно-анальная резекция прямой кишки Стомирование 36(14/22) 23(11/12) 81(56/25) 34 (22/12) 12 (9/3) 24(15/9)

5 Язвенный колит 109 68 41 Колэктомия 109(68/41)

6 Болезнь Крона 102 55 47 Колэктомия Субтотальная колэктомия 39(19/20) 63(36/27)

7 Долихосигма 95 64 31 Гемиколэктомия слева Резекция сигмовидной кишки 35(21/14) 60(43/17)

8 Мегаколон 76 40 36 Гемиколэктомия слева Субтотальная колэктомия . 56(26/30) 20(14/6)

Примечание: (основная группа/группа сравнения) - перед скобкой общее количество операций, в скобках в числителе количество операций, выполненных в основной группе; в знаменателе число операций, выполненных в группе сравнения.

Больные были доставлены в хирургический стационар в сроки от 1 до 12 часов с момента повреждения. Все больные подвергнуты операции по экстренным показаниям. Объем и сроки хирургического вмешательства определялись общим состоянием пострадавших, наличием и выраженностью перитонита, характером повреждения, размером и локализацией повреждения. 4 (2%) больным выполнена субтотальная колэктомия. Из них в 1 (0,5%) случае после субтотального удаления толстой кишки одномоментно сформирован илеоректальный анастомоз, 3 (1,5%) больным сформирована одноствольная илеостома, 42 (21,1%) больным выполнена гемиколэктомия справа, у 33 (16,4%) больных правосторонняя гемиколэктомия завершена наложением одноствольной илеостомы, у 9 (4,5%) - формированием первичного межкишечного анастомоза. Левосторонняя гемиколэктомия с формированием первичного анастомоза выполнена 18 (8,9%) больным; гемиколэктомия слева с наложением одноствольной колостомы выполнена 35 (17,4%) больным. Операция типа Гартмана произведена 71 (35,7%) больному. Операция закончена формированием двуствольной колостомы у 15 (7,4%) больных и двуствольной илеостомы у 6 (2,9%) больных после ушивания раневого дефекта кишки. Раневой дефект кишки ушит без ее резекции у 10 (4,9%) больных.

Показанием для субтотальной колэктомии были обширные множественные повреждения толстой кишки. Левосторонняя или правосторонняя гемиколэктомия выполнялась в зависимости от повреждения соответствующих отделов толстой кишки. Показанием для наложения превентивной коло- или илеостомы было выполнение операции в сроки свыше 6 часов с момента травмы, когда угроза несостоятельности кишечных швов считалась реальной.

У 8 (3,9%) больных основной группы из 201 возникла несостоятельность межкишечного анастомоза: у 2 (0,9%) - после правосторонней гемиколэктомии, у 5 (2,4%) - после левосторонней гемиколэктомии, в 1 (0,5%) случае - после субтотальной колэктомии. У 10 (4,9%) больных имело место нагноение раны передней брюшной стенки. В основной группе умер 1 (0,5%) больной. Причиной летального исхода явилась несостоятельность швов кишечного анастомоза с последующим развитием перитонита. Осложнений в группе сравнения имели место у 31 (21,2%) больного. Летальность в группе сравнения составила 6,1%,

При завороте сигмовидной кишки подвергнуто операции 193 (31,7%) больных основной группы. Мужчин было 99 (51,3%), женщин 94 (48,7%). Больные были в возрасте от 17 до 65 лет. Все больные подвергнуты операции по экстренным показаниям. Резекция сигмовидной кишки с восстановлением непрерывности кишки, формированием первичного межкишечного анастомоза произведена 151 (78,2%) больному, 42 (21,8%) больным, при наличии необратимых ишемических нарушений стенки кишки и перитонита выполнена, операция типа Гартмана. У 7 (3,6%) больных после операции возникла несостоятельность анастомоза, перитонит. У 5 (2,5%) из них кишка с анастомозом, при повторной операции, выведена на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы после разобщения анастомоза, в 2 (1%) случаях сформирована колостома проксимальнее анастомоза с дренированием зоны несостоятельности анастомоза. У 4 (2%) больных основной группы имело место нагноение раны передней брюшной стенки. В этой группе летальных исходов не было. Осложнения в группе сравнения отмечены у 19 (16,8%) больных. Летальность в группе сравнения составила 3,5%.

С осложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки операции подвергнуто 127 (13,2%) больных основной группы. Мужчин было 69 (54,3%), женщин 58 (45,7%). Больные были в возрасте от 49 до 83 лет. По экстренным показаниям оперирован 91 (71,7%) больной, в плановом порядке - 36 (28,3%). Субтотальная колэктомия выполнена 14 (11%) больным с одномоментным формированием илеоректального анастомоза, 2 (1,6%) больным после субтотальной колэктомии сформирована одноствольная илеостома, 11 (8,7%) больным выполнена правосторонняя гемиколэктомия. У 3 (2,3%) больных правосторонняя гемиколэктомия завершена наложением одноствольной илеостомы. В 34 (26,7%) случаях выполнена гемиколэктомия слева с наложением первичного межкишечного анастомоза. Гемиколэктомия слева с наложением одноствольной колостомы выполнена 22 (18,1%) больным. Операция типа Гартмана выполнена 22 (17,3%) больным, 9 (7,1%) пациентам выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, 15 (11,8%) больным наложена двуствольная колостома на уровне перфорации дивертикула. Показаниями к выполнению операций у больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки были: перфорация дивертикула у 31 (34%) больного, кровотечение у 26 (29%) больных, дивертикулит с образованием межкишечного абсцесса у 34 (37%) больных. У 21 (16,1%) больного имели место послеоперационные осложнения, у 1 (0,7%) больного после левосторонней гемиколэктомии возникла несостоятельность межкишечного анастомоза, у 5 (3,9%) больных после субтотальной колэктомии возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, у 1 (0,7%) больного после брюшно-анальной резекции прямой кишки возник некроз низведенной кишки, у 1

(0,7%) больного после брюшно-анальной резекции прямой кишки возникла ретракция низведенной кишки, в 8 (6,2%) случаях отметалось нагноение послеоперационной раны. Атония мочевого пузыря после брюшно-анальной резекции прямой кишки отмечена у 5 (3,9%) больных. В основной группе умерли 6 (4,6%) больных. Причиной летальных исходов явилась несостоятельность швов кишечного анастомоза после субтотальной колэктомии с последующим развитием перитонита у 4 (3,1%) больных и в 2 (1,5%) случаях острый инфаркт миокарда. Осложнения в группе сравнения были выявлены у 24 (28,9%) больных. Летальность в группе сравнения составила 8,4%.

По поводу язвенного колита хирургической операции подвергнуто 68 (7,1%) больных основной группы, из них мужчин было 46 (67,6%), женщин - 22 (32,4%) в возрасте от 19 до 45 лет. Все больные до поступления в клинику подвергались специфической терапии согласно общепринятым стандартам. По экстренным показаниям операции подвергнуто в связи с возникшими осложнениями 13 (19,1%) больных, в плановом порядке - 55 (80,9%). Всем пациентам выполнена колэктомия, с формированием одноствольной илеостомы. Показаниями к выполнению операций были: неэффективность консервативного лечения у 55 (80,9%) больных, развитие осложнений у 13 (19,1%) больных (токсическая , дилатация у 6(8,8%), кровотечение у 3 (4,4%), перфорация кишки у 4 (5,8%)).

Плановые операции выполняли преимущественно больным с гормонорезистентной формой язвенного колита, в тех случаях, когда проводимое комплексное лечение не обеспечивало ликвидации симптомов метаболических нарушений и эндотоксикоза, стабильного гомеостаза. Наиболее тяжелой группой больных среди подвергнутых экстренным хирургическим вмешательствам были 4 больных с перфорацией толстой кишки, у которых на фоне проводившегося комплекса терапии проявления обострения язвенного колита и болевого синдрома, присущие перитониту, отсутствовали. Все больные этой группы подвергались терапии, как до операции, так и в послеоперационном периоде, с использованием массивных доз кортикостероидов. Послеоперационные осложнения отмечены у 11 (16,1%) бйлъных (у 5 (7,3%) пациентов возникла ранняя спаечная непроходимость после колэктомии, у 6 (6,8%)-нагноение послеоперационной раны); умерли - 5 (7,3%) больных после колэктомии. Причиной смерти 4 (5,8%) больных явилось молниеносное течение болезни, сопровождающееся тотальным поражением толстой кишки, нарастающей интоксикацией, полиорганной недостаточностью, в одном случае (1,4%) больной умер от массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Осложнений в группе сравнения было у 12 (29,2%) больных. Летальность в группе сравнения составила 21,9%.

По поводу болезни Крона операции подвергнуты 55 (5,7%) больных основной группы. Мужчин было 29 (52,7%), женщин 26 (47,3%). Больные были в возрасте от 20 до 39 лет. По экстренным показаниям оперирован 21(38,2%) больной, при тяжелой атаке заболевания с индексом активности выше 300 баллов по Бесту, в плановом порядке - 34(61,8%). Колэктомия выполнена 19 (34,5%) больным с формированием одноствольной илеостомы, 36 (65,5%) больным выполнена субтотальная колэктомия (у 14 (25,4%) из них одномоментно был сформирован илеоректальный анастомоз). При хронической форме болезни показаниями для выполнения операции были стриктура толстой кишки, межкишечные и наружные кишечные свищи. При длительно текущих сегментарных формах заболевания выполнялась субтотальная колэктомия 19 (34,5%) больным. Колэктомия выполнялась при тотальном вовлечении толстой кишки в патологический процесс; сегментарном распространении процесса, когда в патологический процесс вовлекалось несколько отделов толстой кишки. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (12,6%) больных основной группы (у 3 (5,4%) из них возникла ранняя спаечная непроходимость, у 4 (7,2%) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны). В послеоперационном периоде умерли 2 (3,6%) больных после субтотальной колэктомии. Причиной смерти больных явилось тяжелое течение основного заболевания с тотальным поражением толстой кишки, интоксикацией, полиорганной недостаточностью. Осложнения в группе сравнения отмечены у 10 (21,2%) больных; летальность составила 4,2%.

Среди общего числа наблюдавшихся больных основной группы 64 (6,6%) были подвергнуты хирургическому лечению в связи с наличием у них долихосигмы. Мужчин среди них было 43 (67,2%), женщин - 21 (32,8%). Больные были в возрасте от 19 до 56 лет. Все операции выполнены в плановом порядке. 21 (32,8%) больному выполнена левосторонняя гемиколэктомия с одномоментным формированием межкишечного анастомоза, 43 (67,2%) больным - резекция сигмовидной кишки. Показаниями к операции у этих больных являлись декомпенсация эвакуаторной функции сигмовидной кишки (у 21 (32,8%) больного), отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 1,5-2 лет (у 43 (67,2%) больных), выраженная интоксикация, болевой синдром, частые обострения со снижением трудоспособности и инвалидизацией больного. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (9,3%) больных основной группы (у 2 (3,1%) пациентов возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, у 4 (6,2%) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны). Летальных исходов не было. Осложнения в группе сравнения наблюдались у 3 (9,6%) больных; летальных исходов не было.

У 40 (4,1 %) больных основной группы имел место мегаколон, из них мужчин было 24 (60%), женщин - 16(40%). Больные были в возрасте от 17 до 43 лет. 26 (65%) больным была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с одномоментным формированием межкишечного анастомоза, 14 (35%) субтотальная колэктомия; 12 (30%) больным одномоментно был сформирован илеоректальный анастомоз, 2 (5%) больным после колэктомии наложена одноствольная илеостома. Показаниями к хирургическому лечению больных этой группы служили полная декомпенсация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у 12(30%), больных, отсутствие эффекта проводимого консервативного лечения в течение 2 лет - у 22 (55%), больных, проявления тяжелого эндотоксикоза и инвалидизация у 6 (15%) больных. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 4 (10,0%) больных основной группы: у 2 (5%) пациентов возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, у 2 (5%) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов среди больных основной группы не было. Осложнения в группе сравнения были у 5 (12,5%) больных. Летальных исходов не было.

Суммируя полученные в результате проведенного лечения данные, следует подчеркнуть, что осложнения после операций у больных основной группы в целом по всем нозологическим формам заболеваний констрантированы у 9,8 % больных, в группе сравнения - у 19,4%. Летальных исходов среди больных основной группы при таких нозологических формах как спаечная кишечная непроходимость, заворот сигмовидной кишки, долихосигма, мегаколон, не было. Летальность среди больных основной группы и группы сравнения при повреждениях толстой кишки составила 0,4% и 6,1% соответственно, при дивертикулярной болезни толстой кишки 4,7% и 8,4% соответственно, при язвенном колите 7,3% и 21,9% соответственно, при болезни Крона 3,6% и 4,2% соответственно. Летальных исходов после операций по поводу долихосигмы и мегаколон не было и в группе сравнения.

Реабилитационные хирургические вмешательства - восстановление непрерывности кишечника и естественного кишечного пассажа в отдаленные сроки (4-12 месяцев) после первичных операций с формированием стом, выполнены у 262 (27,2%) больных основной группы.

Хирургическая реабилитация больных заключалась, согласно классификации В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева (1994), в выполнении восстановительных или восстановительно-реконструктивных операций. К восстановительным операциям отнесены: вне- или внутрибрюшное закрытие двуствольных колостом, выполненное 32 (12,2%) больным, а также операция закрытия одноствольной колостомы после резекции толстой кишки типа Гартмана с формированием сигмосигмоидного или

десцендосигмоидного анастомоза, выполненная 172 (65,6%) больным. К восстановительно-реконструктивным операциям отнесены закрытие одноствольной колостомы после операции типа Гартмана с формированием анастомоза между поперечной ободочной кишкой - 42 (16,3%) больным или между правым отделом ободочной кишки и дистальной частью сигмовидной или прямой кишкой - 7 (2,6%) больным, 4 (1,5%) больным закрытие одноствольной колостомы с формированием колоанального анастомоза, 3 (1,1%) больным закрытие одноствольной илеостомы с формированием анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой, 2 (0,7%) больным с илеостомой закрытие одноствольной илеостомы с формированием анастомоза между подвздошной кишкой и прямой кишкой,

200 больным основной группы в возрасте от 18 до 67 лет, восстановительно-реконструктивные операции выполнены с использованием разработанных нами оригинальных методик.

Используя опыт проведенного нами экспериментального исследования, с целью профилактики несостоятельности формируемых анастомозов мы в течение последних 2 лет у 44 (4,5%) больных применили разработанную в эксперименте методику защиты анастомоза, повышения его биологической герметичности и механической прочности с использованием аппликации аллопланта на область сформированного анастомоза. У 13 больных из 44, анастомоз по разработанной методике формировался после резекции ободочной кишки по поводу осложненной спаечной толстокишечной непроходимости, у 4 - после резекции сигмовидной кишки по поводу долихосигмы, у 12 - после резекции толстой кишки по поводу травматического повреждения, у 15 - при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана, выполненных по поводу осложнений при дивертикулярной болезни ободочной кишки. Осложнений и летальных исходов у больных этой группы мы не наблюдали.

При восстановительно-реконструктивных операциях после операций по типу Гартмана с короткой дистальной культей толстой кишки, возникали трудности ее обнаружения, обусловленные спаечным процессом и анатомическими изменениями. В таких случаях нами использовалась у 41 (4,2%) больного оригинальная методика поиска культи. Сущность методики состоит в применении устройства - зонда с использованием осветителя, предназначенного для идентификации культи кишки в сращениях. Во всех случаях культю кишки обнаруживали и выделяли без затруднений.

106 (10,9%) больным выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием отсроченного анастомоза по разработанной нами методике с применением оригинального приспособления кольца-

ориентира (рационализаторское предложение №3380). Из 106 больных, у 26 (24,5%) операция производилась при завороте сигмовидной кишки с ее некрозом, у 23 (21,7%) - при травматическом повреждении сигмовидной кишки, у 20 (18,9%) - при дивертикулярной болезни толстой кишки, у 37 (34,9%) - при спаечной толстокишечной непроходимости. Операцию выполняли следующим образом. После резекции патологически измененного сегмента кишки проксимальный конец ее выводили на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной концевой колостомы. К ушитому дистальному концу кишки со стороны серозного покрова 4-мя швами из нерассасывающегося материала фиксировали кольцо-ориентир из латекса с металлическим каркасом, отступя от края сформированной культи на 1,5-2,0 см. Затем дистальную культю кишки вместе с кольцом-ориентиром подшивали максимально близко к париетальной брюшине в положении конец в бок к проксимальному отделу кишки в брюшной полости, конец которой (кишки) выведен на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Таким образом, кольцо-ориентир оказывается помещенным между стенками приводящего и отводящего концов кишки на уровне будущего, пока незавершенного анастомоза. Начиная со 2-ой недели после операции, при удовлетворительном состоянии пациента, начинали подготовку отключенного отдела кишки к выполнению операции восстановления ее непрерывности. Осуществляли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследовали и зону предполагаемого формирования кишечного анастомоза. Прямую кишку промывали клизмами с раствором лавакола по принятой методике 1 раз в сутки все дни до предстоящей операции. По завершению подготовки, через прямую кишку с помощью колоноскопа определяли локализацию кольца-ориентира, внутри которого прецизионно осуществляли коагуляцию стенки приводящего конца кишки, создавая таким образом межкишечное соустье. На 4-5 сутки с первыми порциями каловых масс естественным путем кольцо-ориентир отходило. Через 2 недели внебрюшинно закрывали стому. Выполнение резекции сегментов сигмовидной кишки с наложением отсроченного анастомоза по разработанной методике с применением оригинального приспособления кольца-ориентира, позволило на этапах хирургической реабилитации больных, перенесших операцию на толстой кишке, исключить выполнение повторных травматичных реконструктивно-восстановительных вмешательств в брюшной полости с чревосечением.

При выполнении восстановительных вмешательств на прямой кишке 9(0,9%) больным использовано сконструированное нами оригинальное устройство-проводник (свидетельство на полезную модель №7830) для низведения толстой кишки. Всем больным операция выполнялась по

поводу дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненной кровотечением. Сущность методики состоит в следующем. К проводнику во время операции фиксируется подготовленная для низведения ободочная кишка и вместе с культей прямой кишки выполняется низведение. Использование устройства-проводника позволяет осуществить этап низведения ободочной кишки под визуальным контролем и менее травматично, чем при обычном традиционном методе.

43 (4,4%) больным основной группы, как первичные, так и восстановительные операции выполнялись эндохирургическим методом с использованием полных комплектов аппаратов, выпускаемых фирмами Storz, Auto Suture Surgical Instruments, Ethicon, Rema. По поводу заворота сигмовидной кишки 8 (18,6%) больным выполнена лапароскопическая ассистированная резекции сигмовидной кишки. При осложненных формах дивертикулярной болезни ободочной кишки 6 (13,9%) больным -лапароскопическая ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, 18 (41,8%) - больным лапароскопическая ассистированная резекция сигмовидной кишки, 1(2,3%) - больному лапароскопическая обструктивная резекция сигмовидной кишки. При долихосигме 4 (9,4%) больным выполнена лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки. 5 (11,7%) больным были выполнены восстановительные операции после операции типа Гартмана по поводу травматического повреждения сигмовидной кишки и 1 (2,3%) больному после обструктивной резекции сигмовидной кишки по поводу перфорации дивертикула.

Лапароскопически ассистированные вмешательства состояли в выполнении отдельных этапов операции с использованием лапароскопической технологии и минилапаротомного доступа. Такие вмешательства проводились в несколько этапов. 1 этап - лапароскопия и ревизия органов брюшной полости, выявление и оценка изменений со стороны органов брюшной полости; 2 этап - мобилизация и деваскуляризация отдела толстой кишки с патологическим очагом, с использованием лапароскопической технологии и минилапаротомного доступа. 3 этап - резекция патологически измененного участка кишки, в большинстве случаев выполнявшаяся экстракорпорально. 4 этап -восстановление проходимости кишечника, формирование анастомоза, которое выполняли как экстракорпорально (26 больных), так и интракорпорально (17 больных). 5 этап - завершение операции, контроль гемостаза, проверка герметичности анастомоза, восстановление целостности брюшины и ушивание окна брыжейки, дренирование брюшной полости - выполнялся лапароскопическим методом. Минилапаротомия проводилась как запланированный этап операции, облегчающий выполнение трудоемкого вмешательства. Такой подход

обеспечивал радикальность выполнения больших по объему операций резекции кишки с соблюдением принципов малой травматичности.

В течение последнего времени нами у 15 (1,5%) больных (из числа 43 больных оперированных эндоскопическим методом) (9 больным с дивертикулярной болезнью толстой кишки, 4 - заворотом сигмовидной кишки, 2 - долихосигмой) выполнены хирургические вмешательства на толстой кишке широко применяющимся в настоящее время в клинике кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ - лапароскопическим мануально ассистированным (гибридным) методом (О.Э.Луцевич, Э.А.Галлямов и др., 2008). Сущность метода заключается в том, что в дополнение к вводимым в брюшную полость троакарам при помощи специального устройства вводится не доминантная рука оперирующего хирурга через минилапаротомический разрез при сохранении стабильного карбоксиперитонеума. Доминантная рука при этом используется для манипулирования, в том числе стандартными лапароскопическими инструментами, которые вводятся в брюшную полость через стандартные троакары.

В процессе применения гибридного метода эндохирургической операции мы убедились в существенных дополнительных достоинствах метода, заключающихся в мануальном обеспечении возможности тактильной чувствительности; возможности свободного снижения давления карбоксиперитонеума; быстроте и удобствах диссекции тканей; мануальном контроле гемостаза; большом удобстве тракции органов и тканей в любом направлении; удобстве без больших усилий изолированного от брюшной стенки удаления препарата из брюшной полости (О.ЭЛуцевич и др., 2008).

В раннем послеоперационном периоде у всех больных после лапароскопических вмешательств в связи со снижением их травматичности констатировано уменьшение выраженности и продолжительности болевого синдрома, что позволяло у 85% больных отказаться от применения наркотических аналгетиков и рано активизировать больных. Из общего числа 43 больных ни у одного больного не наблюдалось осложнений в послеоперационном периоде. Летальных исходов среди больных при выполнении лапароскопических операций не было. Несомненным преимуществом эндохирургических вмешательств является также высокий косметический эффект, связанный с небольшими размерами ран на передней брюшной стенке, что определяет также и эффективную профилактику формирования вентральных грыж в отдаленные после операции сроки.

Таким образом, и наш опыт клинического применения эндохирургического метода в лечении больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими

необходимость выполнения обширных, высокотравматичных операций, свидетельствует о многих преимуществах метода перед открытыми традиционными хирургическими вмешательствами. Снижение степени травматичности эндохирургической операции, связанной с отсутствием широкого лапаротомного разреза, уменьшение интраоперационной кровопотери, прецизионность выполнения оперативного приема, обусловленная использованием эффекта увеличительной оптики, снижение степени выраженности болевого синдрома обеспечивает существенное сокращение сроков реабилитации больного, что особенно ощутимо при выполнении лапароскопической операции на толстой кишке с ручным ассистированием - гибридной мануально ассистированной операции.

Таким образом, проведенный анализ дает основание считать, что разработанная программа лечения больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств позволила существенно снизить летальность по всем наблюдавшимся нозологическим формам заболеваний.

Анализ результатов проведенного клинико-психопатологического обследования 357(37%) больных основной группы (у 132 (37%) из них имелась кишечная стома) молодого трудоспособного возраста, перенесших хирургические вмешательства по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, позволил выявить у всех пациентов психические нарушения пограничного уровня, в структуре которых доминировали аффективные расстройства.

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) у обследованных больных диагностированы следующие психопатологические состояния: дистимия - у 157 (44%) больных, рекуррентное депрессивное расстройство как текущий эпизод депрессии средней степени тяжести у 104 (29%) больных, рекуррентное депрессивное расстройство как текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов у 96 (27%) больных. Наибольшую группу составили больные, страдавшие коморбидным психическим расстройством - дистимией, являющейся формой хронического депрессивного заболевания.

С учетом трудоемкости клинико-психопатологического и психометрического методов исследования, больших временных затрат, требующихся для проведения подобных исследований, а также значительного удельного веса дистимии у рассматриваемого контингента больных, мы сосредоточили внимание именно на этой форме хронической аффективной патологии (дистимии), частота которой в общей популяции

колеблется от 3,1% до 6%, то есть в 3-6 раз превосходит распространенность шизофрении в общей популяции.

Исследование проводилось с условием, что учитывавшийся в процессе его суммарный балл по шкале оценки депрессии Гамильтона (HDRS-21) на момент первичного осмотра должен был быть не менее 14 (Hamilton М.А., I960.). В этом случае пациент выделяется в группу депрессивных состояний, требующих медикаментозного лечения и наблюдения врача.

152 (43%) больных дистимией жаловались на различные диссомнические нарушения: затруднения при засыпании, беспокойный сон в течение ночи, сопровождающийся сновидениями, носившими субъективно неприятный характер, сонливость в дневное время. Кроме того, у больных отмечался сдвиг фона настроения, для абсолютного большинства больных состояние становилось «тягостно-привычным», приобретающим свойство черт личности. Пониженная самооценка у этих пациентов сочеталась с мрачным пессимизмом в отношении своего будущего, что приводило к существенному нарушению уровня социальной адаптации, усугубляло тяжесть течения основного хирургического заболевания, существенно снижало уровень трудоспособности и качества жизни.

Для купирования депрессивной симптоматики у наблюдавшихся больных, нами с участием психиатрической службы, использована новая генерация антидепрессантных средств класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - стимулотон.

Важным преимуществом избранного препарата является его слабое блокирующее действие на изоферменты печени (цитохромы Р450II Дб, Р 450 1А2 и Р 450IIIA4), которые участвуют в биотрансформации соматотропных средств, что способствует снижению риска нежелательного лекарственного взаимодействия.

У 50 (5,1%) больных психологическая структура хронической формы депрессии, дистимии, включала и симптомы тревоги (чувство надвигающейся беды, неуверенность в будущем, опасения по поводу возможных неблагоприятных событий), которые принимали навязчивый характер. У этой группы больных, по нашему мнению, имел место так называемый тревожный вариант дистимического расстройства. Депрессии с тревожным компонентом, как известно, переносятся больными более тяжело, отличаются более высокой социальной опасностью, характеризуются большей резистентностью к проводимой терапии. В этой связи выбор стимулотона, применявшегося нами в общей схеме реабилитационной терапии наблюдавшихся больных, представляется мотивированным, поскольку стимулотону, присуще сбалансированное действие и на депрессивные симптомы, и на тревожные компоненты депрессивного симптомокомплекса.

С учетом курса антидепрессивной терапии, в процессе которой систематически оценивалось психическое состояние пациентов, а также проводилось психометрическое исследование с использованием шкалы РЮ118-21 такое число пациентов, включенных в данное открытое, плацебо-контролируемое исследование, представляется достаточным.

До начала лечения с использованием антидепрессанта у всех больных было получено информированное согласие. При оценке результатов антидепрессивной терапии критериями полной ремиссии дистимии считались:

1.Отсутствие необходимого количества симптомов, позволяющих рассматривать психическое состояние обследуемого соответствующим критериям дистимического расстройства.

2.Суммарное число баллов по использовавшейся шкале, равное 8 и меньше. При этом пациент должен был иметь 0 баллов по пункту 1 данной шкалы.

Наряду с этим, согласно общепринятым международным критериям, «полным ответом» на проводившуюся терапию рассматривалась редукция суммарного исходного балла на 50% и более. Парциальным ответом на лечение рассматривалась редукция суммарного исходного балла в диапазоне от 49% до 25%. Курсовое лечение стимулотоном в дозе 50-75100 мг\сутки утром проводилось в течение 6 недель. Лечение стимулотоном проводилось параллельно с подготовкой пациента, в том числе и к реконструктивно-восстановительной операции и продолжалось в послеоперационном периоде.

Всем 357 больных с различными психическими нарушениями пограничного уровня применена рациональная психотерапия, из них 80 пациентов со стомами получали антидепрессивную терапию стимулотоном (20 больных страдали болезнью Крона и 60 больных страдали дивертикулярной болезнью толстой кишки). Эта группа больных определена, как основная для наблюдения и изучения. В этой группе было 49 мужчин и 31 женщина в возрасте от 44 до 60 лет. В группу сравнения включены 80 стомированных больных, получавших только рациональную психотерапию, перенесших операции по поводу таких же заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза. В этой группе было 36 мужчин и 44 женщин в возрасте от 28 до 63 года.

Полный ответ на терапию стимулотоном был получен у 19(23,5%) больных болезнью Крона и у 53 (66,2%) больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, парциальный ответ отмечен у 1 (1,2%) пациентов болезнью Крона и у 27 (33,7%) больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки, получавших антидепрессивную терапию. Начало редукции симптомов депрессии было отмечено к концу второй недели монотерапии стимулотоном у 37% больных с болезнью Крона и

48% больных с дивертикулярной болезнь ободочной кишки. К периоду окончания курса монотерапии у 16 (20%) больных болезнью Крона, отмечено статистически значимое улучшение психического состояния, выразившееся в редукции депрессивной симптоматики по шкале оценки депрессии с 15,8±1,3 балла (на момент начала антидепрессивной терапии) до 7,3±0,66 к концу 6 недели лечения (указаны средние суммарные баллы). У 51 (63,7%) больного дивертикулярной болезнью ободочной кишки, так же отмечено улучшение психического состояния по шкале оценки депрессии с 21,3± 1,7 балла (на момент начала антидепрессивной терапии) до 6,2± 1,1 к концу 6 недели лечения.

По завершению курса антидепрессивной терапии больные отмечали улучшение настроения, нормализацию ночного сна, существенное улучшение или полное исчезновение хронического чувства усталости, а также исчезновение чувства тревоги, большую активность в социальных контактах, редукцию пессимистического взгляда на будущее. Ни у одного пациента, на всем протяжении курса лечения не отмечено побочных эффектов проводимой терапии.

Примененный на практике метод антидепрёссивного лечения больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения травматичных операций, обеспечивает статистически достоверное (р<0,05) улучшение психического здоровья у наблюдавшегося трудоспособного контингента больных, преимущественно молодого возраста. Метод является одним из ключевых компонентов программы высокоэффективной медико-социальной реабилитации больных, перенесших операции на толстой кишечнике.

При нашем непосредственном участии, с целью улучшения качества жизни больных, которым в процессе хирургического лечения формируется колостома, и оптимизации процесса их реабилитации, на базе отделения колопрокгологии Республиканской клинической больницы Республики Башкортостан в 2003 году, постановлением Правительства РБ и МЗ РБ № 789 от 21.09.2003 г. открыт Республиканский Центр по реабилитации больных, перенесших операции на кишечнике (рис. 1).

Хирургическое отделение

Н

Колопрокто логическое | отделение }

Центр по реабилитации 5 пчзе^кашхшерадаинакишечните

тг-:

Межрайонные кабинеты

Рие 1. Схема организации службы реабилитации больных, перенесших операции на кишечнике.

Реабилитационные мероприятия у наблюдающегося контингента больных осуществляются с непременным соблюдением принципа раннего, последовательного и комплексного их выполнения с направленностью на лечение, как основного заболевания, так и сопутствующей органической и функциональной патологии, профилактику возможных осложнений на всех этапах лечения больного, в том числе и в отдаленные сроки.

Центр функционирует на бюджетной основе в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации № 890 от 30 июля 1994 г. «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», приказом МЗ РФ № 268 от 16 июля 2001 "О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги»", Федеральным Законом «О социальной защите инвалидов Российской Федерации» № 122 от 1.01.2005 г. и другими нормативными документами, касающимися медицинской реабилитации больных колопроктологического профиля.

Благодаря проведенной работе с нашим участием в настоящее время созданный в регионе центр располагает Регистром более 1500 больных, перенесших обширные операции на толстой кишке по поводу повреждений и заболеваний неонкологического профиля. Полученные нами в результате исследования статистические данные свидетельствуют о том, что в лечебных учреждениях Республики Башкортостан ежегодно подвергаются таким операциям более 350 больных. Эти больные, составляя существенную долю (70%) контингента центра, остро нуждаются в реабилитационных мероприятиях, важную роль, в осуществлении которых играет именно созданный Региональный центр, который обеспечивает:

-повышение на научной основе эффективности общегосударственных мер по улучшению качества оказываемой медицинской помощи профильным больным на всех этапах лечения, обеспечение современных возможностей

медицинской и социальной реабилитации профильных больных обозначенного региона, обеспечение больным свободного доступа к получению высококвалифицированной специализированной помощи;

-развитие и укрепление материально-технической базы хирургической и общеколопроктологической службы региона, смотровых профильных кабинетов, фельдшерско-акушерских пунктов, приемов врачей общей практики общелечебной сета для повышения качества их реабилитационной деятельности, повышения профессионализма всех специалистов, имеющих отношение к исследуемому контингенту больных;

-сокращение сроков инвалидности, возвращения к труду больных трудоспособного возраста, повышение эффективности мер для улучшения качества жизни пациентов, повышение эффективности профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения.

Важным разделом, деятельности центра, имеющим большое практическое значение, является психологическая реабилитация больных, перенесших обширные высокотравматичные операции по поводу повреждений или заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, обеспечение возможности психотропного лечения их.

Неотъемлемым компонентом комплексной оценки эффективности проведенного нами лечения больных, мы считали определение критериев качества жизни, при этом учитывали то обстоятельство, что оценка результатов лечения врачом и пациентом нередко не совпадает, не соответствует и не всегда существует прямая связь между качеством жизни и тяжестью заболевания из-за субъективного представления больного о тяжести своего заболевания. Качество жизни пациентов изучалось нами по общепринятой методике. Инструментом для оценки качества жизни являлась российская версия опросника Medical Outcomes Study (MOS) short (SF) 36. (Исследование медицинских результатов - Короткая форма -36) (SF-36). Обследовано 134 больных, мужчин 78(58%), женщин 56(42%). Больные были в возрасте от 25 до 56 лет. Исходные данные при постановке на учет в Центр: количество баллов, характеризующих качество жизни, не превышало 33. После проведения реабилитационных мероприятий у 69(51%) больных показатель качества жизни составил 81 балл, у остальных 65(49%) пациентов более 55 баллов.

Таким образом, есть основания считать, что разработанная комплексная программа лечения больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, включающая организационные мероприятия, оригинальные методики хирургических вмешательств, методики восстановительных операций (формирование отсроченного анастомоза, формирование анастомоза с использованием аллопланта, применение эндохирургических вмешательств, средств медикаментозной, в том числе и психотропной терапии и физических воздействий) способствует

повышению эффективности лечения больных, ускорению сроков реабилитации их, сокращению числа осложнений, существенному повышения качеств жизни, снижению летальности по всем наблюдавшимся нозологическим формам заболеваний.

ВЫВОДЫ

1.Проведенные исследования показали, что число больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, сопряженными с необходимостью выполнения обширных хирургических операций, возрастает и увеличилось в крупном промышленно-административном регионе за последние 20 лет на 30%. 2.72% от общего числа больных этой категории составляют лица трудоспособного возраста. Обширные высокотравматичные, нередко многоэтапные хирургические вмешательства у таких больных сопровождаются тяжелыми физическими и психо-эмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью. Необходимость в повышении эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных очевидна.

3.Разработанная программа повышения эффективности хирургического лечения, комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных, высокотравматичных операций, способствует улучшению результатов лечения больных, сокращению сроков лечения и восстановления трудоспособности, повышению качества жизни, снижению летальности.

4.Разработанные и внедренные в клиническую практику методики малотравматичных хирургических вмешательств при операциях на толстой кишке у наблюдавшихся больных (формирование отсроченного анастомоза, низведение культи прямой кишки и др.) (свидетельства на полезные модели №№ 3380,7830) способствуют существенному снижению уровня травматичное™ операций, продолжительности их выполнения, числа послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации больных.

5.Разработанный, апробированный в эксперименте и примененный в клинических условиях метод защиты межкишечного анастомоза с использованием стимулятора процессов регенерации и регионарной гемомикроциркуляции - аллопланта статистически достоверно обеспечивает (р<0,05) улучшение микроциркуляции в зоне анастомоза в критические для заживления сроки и отвечает требованиям повышения

степени биологической герметичности и физической прочности анастомоза, обеспечивает профилактику его несостоятельности. б.Эндохирургические вмешательства как при первичных, так и при реконструктивно-восстановительных операциях у больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза имеют значительные преимущества (высокая прецизионность, малая травматичность, снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, малая кровопотеря, значительное сокращение числа послеоперационных осложнений, сокращение сроков восстановительного периода, сроков нетрудоспособности больных) перед традиционными операциями открытым доступом.

7.Созданный Регистр больных, перенесших высокотравматичные операции по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, разработанный и внедренный в клиническую практику прогностический алгоритм составили информационную основу регионарного Центра совершенствования хирургических методов лечения и облигатной социально-экономической реабилитации профильных больных.

8.Разработанный и внедренный в клиническую практику метод антидепрессивного лечения больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения травматичных операций, обеспечивает статистически достоверное (р<0,05) улучшение психического здоровья у наблюдавшегося трудоспособного контингента больных, преимущественно молодого возраста. Метод является важным компонентом программы высокоэффективной медико-социальной реабилитации большого числа профильных больных.

9.Поведенный анализ показал, что результатом внедрения в клиническую практику разработанной программы повышения эффективности хирургического лечения, медико-социальной реабилитации наблюдавшихся больных явилось статистически достоверное (р<0,05) сокращение в 2 раза числа послеоперационных осложнений, а также статистически достоверное (р<0,05) снижение в 4 раза летальности.

I ■ ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза подвергающихся операции на толстой кишке, в предоперационном периоде с целью уменьшения эндотоксикоза рекомендуется проведение внутривенного облучения крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.

2. В организации лечебной работы с больными, подвергающимися обширным сложным операциям на толстой кишке целесообразно создание банка данных о таких больных.

3. Стандартизованная карта истории болезни может быть использована как документ подготовки и систематизации информации о больных, перенесших операции на толстой кишке.

4. Внедрение в клиническую практику разработанного метода формирования отсроченного анастомоза избавляет больного от повторной лапаротомии.

5. Предложенное приспособление для низведения толстой кишки способствует уменьшению травматичное™ операции, упрощает ее и экономит время проведения данного этапа операции в лечении больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза.

6. Разработанный метод поиска культи прямой кишки с использованием баллонного наконечника и подсветки способствует более щадящим манипуляциям при реконструктивных операциях на толстой кишке.

7. Для защиты межкишечного анастомоза, повышения его биологической герметичности, профилактики несостоятельности целесообразно использование аллопланта.

8. Больным с заболеваниями толстой кишки операцию следует начинать с лапароскопического пособия, позволяющего провести полноценную диагностику и выполнить закрытый этап операции. В конечном итоге это определяет положительный эффект даже при незапланированной конверсии за счет уменьшения размера лапаротомной раны, сокращения продолжительности и уменьшения травматичности операции.

9. Методом выбора психофармакотерапии дистимии у больных со стомами, является использование селективного ингибитора обратного захвата серотонина - стимулотона в дозе 50-100 мг. per os однократно утром в течение не менее 6 недель.

10.Для квалифицированной оценки степени выраженности депрессивных расстройств у больных, подвергающихся обширным сложным операциям на толстой кишке, наряду с клинико-психологическими методами, целесообразно использование специальной шкалы оценки выраженности депрессии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Способ анастомозирования толстой кишки после ее резекции//Материалы 60-ой научной конференции молодых ученых БГМИГ ~ Уфа, 1995.-е. 84-88.

2.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Редкое послеоперационное осложнение после комбинированной резекции прямой кишки и экстирпации матки//

Материалы 60-ой научной конференции молодых ученых. - Уфа, 1995. - С. 94-96.

3.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Устройство для интраоперационного обнаружения культи прямой кишки// Актуальные вопросы онкологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера. - Уфа, 1995.-С. 190-192.

4.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Психосоциальные аспекты сфинктеросохраняющих операций// Актуальные вопросы онкологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера - Уфа, 1995.-С. 193-195.

5.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Способ анастомозирования толстой кишки после ее резекции// Гнойно-септические заболеваниями и осложнения в клинической практике. Материалы IV научно-практической конференции МЗ и МП РФ, ГУ Здравоохранения Мособлисполкома, Мытищинской КГБ, ММСИ,-Москва, 1995.-С. 105-107.

6.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Комбинированные операции на толстой кишке// Гнойно-септические заболеваниями и осложнения в клинической практике. Материалы научно-практической конференции МЗ и МП РФ, ГУ Здравоохранения Мособлисполкома, Мытищинской КГБ, ММСИ, -Москва, 1995. т.4,-С. 108-110.

7.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Сравнительная оценка послеоперационных осложнений и летальности после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке// Органощадящие и сохраняющие операции в хирургии. Материалы международной научной конференции хирургов. - Чебоксары, 1995,-С. 32-36.

8.Хасанов С.Р., Ханов A.M. Новый подход к диагностике заболеваний в хирургии// Органощадящие и сохраняющие операции в хирургии. Материалы международной научной конференции хирургов. - Чебоксары, 1995.-С. 93-97.

9.Хасанов С.Р., Ягофаров И.Р. Реконструктивно-восстановительные операции после операции типа Гартмана// Материалы 61-ой научной конференции молодых ученых. - Уфа, 1996. - С. 56-58.

Ю.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Непосредственные и отдаленные результаты одномоментных резекций прямой кишки// Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы научной конференции, посвященные 25-летнему юбилею отделению проктологии РКБ им. Г.Г. Куватова г. Уфа. -Уфа, 1996.-С. 40-44.

И.Хасанов С.Р. Результаты лечения больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции после обструктивной резекции толстой кишки// Актуальные вопросы онкологии. Материалы

научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края. - Барнаул, 1996.-С. 149-153.

12.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Восстановительные и реконструктивные операции на толстой кишке/Юстрые заболевания и повреждения органов брюшной полости. Материалы научно-практической конференции МЗ и МП РФ, ГУ Здравоохранения Мособлисполкома, Мытищинской КГБ, ММСИ. - Москва, 1996. Т.5.-С. 21-25.

13.Хасанов С.Р., Мустафин М.А. Результаты и осложнения после реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке// Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. Материалы республиканской научно-практической конференции. - Стерлитамак, 1997. Часть I. -С. 77-81.

14.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. From the experience of per forming combined operations// International Journal of Coloproctal disease. -V.12.-№.2.-1997.-P.334-337.

15.Хасанов C.P., Аюпов Р.Т. Устройство для выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки//Материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологи в хирургии». Материалы пленума проблемной комиссии РАМН "Колопроктология" и правления ассоциации колопроктологов России. - Уфа, 1998. - С. 124-128.

16.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Интраоперационное обнаружение культи прямой кишки// Диагностика и лечение рака колоректальной локализации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Казань, ТомЗ, 1998.-С.35-39.

17.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Новый подход в выполнении восстановительных операций после операции типа Гартмана// Диагностика и лечение рака колоректальной локализации. Материалы всероссийской научно-практической конференции.- Казань, ТомЗ. 1998.- С. 88-92.

18.Хасанов С.Р., Аюпов Р.Т. Хирургическая реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке// Диагностика и лечение рака колоректальной локализации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Казань, Том 3. 1998.- С.101-107.

19.Хасанов С.Р. Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке// Актуальные вопросы гепатологии. Материалы межрегиональной научной конференции. - Уфа.-2002. - С. 296-299.

20.Хасанов С.Р., Мустафин А.Х. Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости// Новые технологи в хирургии. Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа. 2004,-С. 131-136.

21.Хасанов С.Р. Восстановление кишечной непрерывности через 5 лет после обструктивной резекции толстой кишки// Новые технологи в

хирургии. Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа. 2004.-С.171-173.

22.Хасанов С.Р. Организация службы реабилитации стомированных больных в Республике Башкортостан//Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы 6-й научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - Москва, 2005.-С.316-319.

23.Хасанов С .Р., Мустафин А.Х. Комбинированный способ защиты анастомоза толстой кишки// Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы 6-й научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - Москва, 2005.-С.444-447.

24.Хасанов С.Р., Мустафин А.Х. Комбинированный способ защиты анастомоза толстой кишки// Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении. Материалы научной конференции. -Мытищи, 2006. T.XII. -С.122-123.

25.Хасанов С.Р., Мустафин А.Х. Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости// Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении. Материалы научной конференции. - Мытищи, 2006. T.XII. - С.123-125.

26.Хасанов С.Р. Организационные аспекты в реабилитации больных, перенесших операцию на кишечнике в Республике Башкортостан// Вестник восстановительной медицины. - 2008.- № 4(26).- С.66-69.

27.Хасанов С.Р., Луцевич Э.В., Барденштейн Л.М., Усманов P.M. Клинико-психопатологический компонент в комплексной реабилитации больных после операций на толстой кишке при заболеваниях неопухолевого генеза// Психическое здоровье.-2008.-№5(24).-С.52-55.

28.Хасанов С.Р., Корженевский А.А.Оптимизация комплексной терапии гнойного перитонита/Шермский медицинский журнал.-2008.-№4. С.22-26.

29.Хасанов С.Р. Организационные аспекты в реабилитации больных, перенесших операцию на кишечнике в Республике Башкортостан// Хирург, выпуск №9,2008-С.65-69.

30.Хасанов С.Р. Метод прогнозирования исходов заболеваний в комплексной реабилитации больных, оперированных на кишечнике// Хирург, выпуск №10,2008.-С.67-72.

31.Хасанов С.Р., Васильков АЛО. Новый вариант защиты межкишечного анастомоза после резекции толстой кишки//Пермский медицинский журнал.-2008-Т.25.-№5.-С.14-15.

32.Хасанов С.Р. Метод хирургической реабилитации больных, оперированных на кишечнпке/Шаллиативная медицина и реабилитация.-2009.-№ 2.-С.19-22.

33.Хасанов С.Р. Морфофункциональные критерии применения защиты межкишечного анастомоза//Хирург, выпуск №6, 2009.-С.11-16.

34.Хасанов С.Р., Васильков А.Ю. Использование аллопланта для защиты межкишечного анастомоза// Хирург, выпуск №7,2009.- С.4-8.

35.Хасанов С.Р., Каланов Р.Г., Васильков А.Ю., Губин Д.С. Первый опыт лапароскопических мануально ассистированных (гибридных) операций на толстой кишке// Материалы II съезда хирургов Южного Федерального Округа.- Пятигорск, 2009.- С.ЗЗ.

36.Хасанов С.Р., Каланов Р.Г. Предоперационная подготовка больных с толстокишечной непроходимостью// Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, 2009.- С.22-23.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Устройство для формирования анастомоза. Свидетельство №3380 на полезную модель от 16.01.1997 г. (С.Р.Хасанов, Р.Т.Аюпов).

2.Устройство для эвагинации культи прямой кишки. Свидетельство полезную модель № 7830 от 16.10.1998 г. (С.Р.Хасанов, Р.Т.Аюпов).

3.Синтезатор диагностических алгоритмов. Программа для ЭВМ Свидетельство об официальной регистрации № 940041 от 9.02.1994 г. (С.Р.Хасанов, А.Г.Тюрганов).

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз Заказ N337

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность темы.

Клинический опыт и изучение специальной литературы свидетельствуют о том, что реабилитация больных, подвергшихся хирургическим операциям по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, на всех этапах лечения до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. Наблюдения показывают, что число больных, подвергающихся экстренным операциям на толстой кишке, и в дальнейшем -восстановительным хирургическим вмешательствам возрастает [31,33,67,110].

По данным выборочного исследования в отдельных административных территориях Российской Федерации, частота госпитализации больных для выполнения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке колеблется в пределах от 18 до 32°/00 на Ю0 ООО населения. Значительный процент среди них составляют больные с неопухолевыми заболеваниями. В большинстве колопроктологических отделений России каждая 10-я операция на толстой кишке носит восстановительно-реконструктивный, характер [29,30,56]. Восстановительные операции на толстой кишке имеют решающее значение для социально-трудовой реабилитации больных со стомой, связаны со сложной проблемой восстановления непрерывности кишечного тракта, выполнением сложных травматичных хирургических вмешательств, с которыми сопряжены и психологические проблемы [63,65,80,125]. Выполнение таких вмешательств, безусловно, увеличивает риск для жизни больного [36,42,67,110]. Мнения разных авторов о выборе наиболее рациональной тактики при комплексном лечении больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, противоречивы. Многие отечественные и зарубежные хирурги считают одноэтапные оперативные вмешательства при различных заболеваниях толстой кишки рискованными из-за возможного возникновения гнойно-септических осложнений в брюшной 4 полости и рекомендуют более широкое применение многоэтапных хирургических вмешательств [10,14,52,55]. Однако хорошо известно, что такие операции нередко приводят к инвалидизации больного на длительные сроки, а последующая хирургическая реабилитация пациентов сопряжена с большими организационными и техническими трудностями. Другие авторы в таких случаях предпочитают выполнение одноэтапных оперативных вмешательств [61,67,1261.

Развитие лапароскопической хирургии, применение методик эндохирургических операций у больных с различными заболеваниями толстой кишки, в том числе и при реконструктивно-восстановительных операциях, открыло новые возможности и большие перспективы хирургического лечения таких больных [5,33,83,110].

Вместе с тем многие аспекты проблемы хирургического лечения больных с тяжелыми повреждениями и наиболее распространенными заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, при которых возникает необходимость выполнения резекций толстой кишки, остаются диску табельным и, а число послеоперационных осложнений и летальность - высокими. Требуются дальнейшие усилия по обеспечению повышения качества жизни таких больных, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности, улучшение результатов хирургического леченш больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки обусловливающими необходимость выполнения больших объемов хирургически? вмешательств; повышение качества жизни больных после перенесенны> операции, снижение летальности.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить распространенность повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающих необходимоеп, выполнения восстановительных операций на толстой кишке в конкретном промышленно-административном регионе в течение 20 последних лет.

2. Изучить состояние хирургической помощи больным с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толеюй кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения больших объемов хирургических вмешательств, в крупном промышленно-административном регионе.

3. Разработть и обосновать программу повышения эффективности хирургического лечения и медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных, высокотравматичных операций. Разработать и обосновать малоинвазивные методики восстановительных операций на толеюй кишке при повреждениях и заболеваниях неопухолевого генеза.

4. Обосновать в эксперименте и внедрить в клиническую практику метод защиты межкишечного анастомоза у больных при операциях по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

5. Внедрить эндохирургический метод лечения больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в клиническую практику.

6. Разработать рациональные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке.

7. Изучить структуру и динамику психических расстройств до и после хирургических вмешательств у наблюдавшихся больных, разработать программу антидепрессивного лечения таких больных.

8. Внедрить разработанную программу повышения эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенного исследования показано, что численность больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки пеопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных высокотравматичных многоэтапных хирургических вмешательств, сопряженных с физическими и психо-эмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью в обозначенном крупном промышленно-административном регионе возрастает. Показана необходимость совершенствования организации и методов хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций.

Разработана и обоснована программа повышения эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций, в крупном промышленно-административном регионе.

Разработаны и обоснованы методики реабилитационных мероприятий и малоинвазивных хирурпгческих вмешательств на всех этапах лечения наблюдавшегося контингента больных.

Разработано и обосновано применение устройства для формирования анастомоза после резекции толстой кишки (Свидетельство на полезную модель №3380 от 16.01.1997).

Создано и обосновано применение устройства для эвагинации культи прямой кишки (Свидетельство на полезную модель № 7830 от 16.10.1998).

Создано и обосновано применение устройства для подготовки культи прямой кишки при восстановлении непрерывности кишки. Разработанный способ поиска культи толстой кишки, сформированной при операции на первом этапе, способствует более эффективному выполнению восстановительной операции независимо от сроков формирования культи и выраженности пластических изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Разработан и обоснован метод формирования отсроченного межкишечного анастомоза в программе хирургической реабилитации больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки.

Разработан в эксперименте, обоснован и внедрен в клиническую практику метод защиты межкишечного анастомоза с применением препарата аллоплант.

Разработана и обоснована малотравматичная оригинальная методика низведения толстой кишки после выполненной резекции.

Разработана и обоснована комплексная программа стимуляции гомеостаза и моторно-эвакуаторной функции кишечника с использованием низкоэнергетической лазерной терапии после операций по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

Разработаны с обоснованием применения универсальный носитель информации об исследованных больных, стандартизованная карта истории болезни, синтезатор диагностических алгоритмов - программа для ЭВМ и регистр больных, перенесших операции на толстой кишке, в том числе и с формированием стомы (Свидетельство об официальной регистрации № 940041 от 9.02.1994 г.).

Разработана и обоснована программа клинико-психологической реабилитации больных после операций по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая ценность работы определяется комплексным подходом к решению проблемы оказания эффективной специализированной хирургической помощи больным с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза в крупном промышленно-административном регионе. Разработана комплексная программа медицинской и социальной реабилитации больных, подвергающихся многоэтапному хирургическому лечению.

Разработана стандартизованная карта истории болезни больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза.

Создан регистр больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных операций, в крупном промышленно-административном регионе.

Разработана методика формирования межкишечного анастомоза с использованием средств стимуляции процессов репаративной регенерации, микроциркуляции в зоне анастомоза в критические для заживления сроки, повышения степени его механической прочности и биологической герметичности.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики малотравматичных хирургических вмешательств при повреждениях и заболеваниях толстой кишки неопухолевого генеза; внедрен в клиническую практику эндохирургический метод.

В работе показано, что у 85% наблюдавшихся больных, подвергнутых операции по поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого 9 генеза, возникают аффективные нарушения, пограничные психические расстройства в виде хронической монополярной депрессии с преобладанием тяжелых форм. На этом основании разработана и внедрена в клиническую практику программа клинико-психологической реабилитации наблюдавшихся больных. Применение разработанной программы коррекции коморбидного дистимического расстройства способствует не только редукции депрессивной симптоматики, но и профилактике нарушений функции желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, повышению качества жизни пациентов на всех этапах лечения.

Разработка программы комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных операций, способствует повышению эффективности лечения больных, сокращению сроков лечения, сокращению сроков восстановления трудоспособности больных, повышению качества жизни, снижению числа осложнений, снижению летальности по всем наблюдавшимся формам заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тяжелые травматические повреждения и заболевания толстой кишки неопухолевого генеза, нередко обусловливают необходимость выполнения обширных травматичных многоэтапных хирургических вмешательств на толстой кишке, сопряженных с физическими и психоэмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью.

2. Численность контингента больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения обширных хирургических вмешательств, возрастает.

Необходимость в совершенствовании организации и методов

10 хирургического лечения, медико-социальной реабилитации таких больных очевидна.

3. Разработанная программа повышения эффективности хирургического лечения, комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств, способствует повышению эффективности лечения больных, сокращению сроков лечения и восстановления трудоспособности больных, повышению качества жизни, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, г. Уфа; городской клинической больницы №13, г. Уфа; городской больницы №1, г. Учалы; НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко» ОАО «РЖД», г. Москва; Центр эндохирургии и литотрипсии, г. Москва.

Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- Республиканской научно-практической конференции (Стерлитамак, 1997);

- Международном съезде колопроктологов (Эдинбург, 1997);

-III Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997);

-III Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998);

-XVII международном съезде колопроктологов (Мальме, 1998); -Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение рака колоректальной локализации" (Казань, 1998);

-IV Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2004);

- 118-ом заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа,

2004);

-128-ом заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа,

2005);

-114-ом заседании общества хирургов Республики Башкортостан (Уфа,

2006).

-XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (Мытищи, 2008)

-Научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, сотрудников ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (Москва, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 9 публикаций в журналах, включенных в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 276 источников, из них 162 отечественных и 114 иностранных.

выводы

1 .Проведенные исследования показали, что число больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций, возрастает. В крупном промышленно-административном регионе за последние 20 лет число таких больных увеличилось на 30%.

2.Обширные высокотравматичные, нередко многоэтапные хирургические вмешательства у больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки сопряжены с тяжелыми физическими и психоэмоциональными расстройствами, длительной потерей трудоспособности, снижением качества жизни, высокой летальностью. Необходимость в совершенствовании, повышении эффективности хирургического лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных очевидна.

3.Разработанная программа совершенствования методов хирургического-лечения комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толсто кишки неопухолевого генеза, обусловливающих необходимость выполнения обширных, высокотравматичных операций, способствует повышению эффективности лечения больных, сокращению сроков лечения и восстановления трудоспособности, повышению качества жизни, снижению числа послеоперационных осложнений и летальности.

4.Разработанные и внедренные в клиническую практику методики малотравматичных хирургических вмешательств при операциях на толстой кишке у наблюдавшихся больных (формирование отсроченного анастомоза, низведение культи прямой кишки и др.) (свидетельства на полезные модели №№ 3380,7830) способствуют снижению уровня травматичности операций, сокращению сроков их выполнения, числа послеоперационных осложнений.

5.Разработанный, апробированный в эксперименте и примененный в клинических условиях метод защиты межкишечного анастомоза с

186 использованием стимулятора процессов регенерации и регионарной микроциркуляции аллопланта обеспечивает восстановлению эффективной микроциркуляции в зоне анастомоза в критические для заживления сроки и отвечает требованиям повышения степени биологической герметичности и физической прочности анастомоза, обеспечивает профилактику его несостоятельности. б.Эндохирургические вмешательства, как первичные, так и реконструктивно-восстановительные, при повреждениях и заболеваниях толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающих необходимость проведения высокотравматичного воздействия, имеют значительные преимущества перед операциями открытым доступом малой травматичностью, снижением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, малой кровопотерей, уменьшением числа осложнений, сокращением сроков восстановительного периода.

7.Созданный Регистр больных, перенесших высокотравматичные операции по* поводу повреждений и заболеваний толстой кишки неопухолевого генеза, составил информационную основу центра совершенствования хирургических методов лечения и облигатной социально-экономической реабилитации больных.

8.Разработанный и внедренный в клиническую практику метод антидепрессивного лечения больных с повреждениями и неопухолевыми заболеваниями толстой кишки, обусловливающими необходимость выполнения травматичных операций, является важным высокоэффективным компонентом программы медико-социальной реабилитации большого контингента профильных больных.

9.Внедрение в клиническую практику разработанной программы повышения эффективности хирургического лечения и комплексной медико-социальной реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, обусловливающими необходимость выполнения обширных операций, позволило уменьшить число послеоперационных

187 осложнений, сократить сроки реабилитации, повысить качество жизни больных на всех этапах лечения, существенно снизить летальность по всем наблюдавшимся нозологическим формам заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза, оперированных на толстой кишке, в предоперационном периоде с целью уменьшения эндотоксикоза рекомендуется проведение внутривенного облучения крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.

2. В организации лечебной работы с больными, подвергающимися обширным сложным операциям на толстой кишке целесообразно создание банка данных о таких больных.

3. Стандартизованная карта истории болезни может быть использована как документ подготовки и систематизации информации о больных, оперированных на толстой кишке.

4. Внедрение в клиническую практику разработанного метода формирования отсроченного анастомоза избавляет больного от повторной лапаротомии.

5. Предложенное приспособление для низведения толстой кишки способствует уменьшению травматичности операции, упрощает ее и экономит время проведения данного этапа операции в лечении больных с повреждениями и заболеваниями толстой кишки неопухолевого генеза.

6. Разработанный метод поиска культи прямой кишки с использованием баллонного наконечника и подсветки способствует более щадящим манипуляциям при реконструктивных операциях на толстой кишке.

7. Для защиты межкишечного анастомоза, повышения его биологической герметичности, профилактики несостоятельности целесообразно использование аллопланта.

8. Больным с заболеваниями толстой кишки операцию следует начинать с лапароскопического пособия, позволяющего провести полноценную диагностику и выполнить закрытый этап операции. В конечном итоге это определяет положительный эффект даже при незапланированной конверсии за счет уменьшения размера лаиаротомной раны, сокращения продолжительности и уменьшения травматичности операции.

9. Методом выбора психофармакотерапии дистимии у больных со стомами, является использование селективного ингибитора обратного захвата серотонина - стимулотона в дозе 50-100 мг. per os однократно утром в течение не менее 6 недель.

10. Для квалифицированной оценки степени выраженности депрессивных расстройств у больных, подвергающихся обширным сложным операциям на толстой кишке, наряду с клинико-психологическими методами, целесообразно использование специальной шкалы оценки выраженности депрессии.