Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повышение эффективности диагностики и лечения острого аппендицита у детей

На правах рукописи

р Г 5 -

МИХАЙЛОВ пмп 7ППЛ

Николай Иванович / 9 ПГШ ШЧ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

14.00.27-хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2003

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и на базе городской Ивано-Мат-ренинской детской клинической больницы г. Иркутска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Подкаменев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шантуров Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Жила Николай Григорьевич

Ведущее учреждение: Алтайский Государственноый медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «_» _ 2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «.

»

2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения ДИ - доверительный интервал ИО - истинно-отрицательный результат ИП - истинно-положительный результат ЛО - ложно-отрицательный результат ЛП -ложно-положительный результат НОА - неосложненный острый аппендицит ОА - острый аппендицит ОГ - основная группа ООА - осложненный острый аппендицит ОР - относительный риск

ПЦОР- прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата САР - снижение абсолютного риска СОР - снижение относительного риска УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода ЧИК - частота исходов в группе контроля ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В лечении острого аппендицита у детей достигнуты значительные успехи, о чем свидетельствует прогрессивное снижение послеоперационной летальности, которая к настоящему времени не превышает 0,1— 0,2 % (Маценко П.А., Урусов В.А., 1973; Баиров Г.А. и соавт., 1991; Дро-нов А.Ф. и соавт., 2000; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Ng К.С. et al., 2002; Ohmann С. et al., 2002; Raman S.S. et al., 2003).

Однако известные трудности дифференциального диагноза данного заболевания с другими определяют возможность ошибочных диагнозов, количество которых по данным различных клиник достигает 42 % (Исаков Ю.Ф.,1997; Гринберг А.А. и соавт., 1998; Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Альхимович В.Н., 2000; Жолобов В.Е. и соавт, 2002; Chiarugi М. et al., 2001; Bijnen C.L. et al., 2003).

Ошибки в диагностике могут повлечь негативные последствия двух видов. Ложно отрицательные заключения по диагнозу приводят к развитию и увеличению осложненных форм заболевания и, следовательно, увеличению продолжительности сроков госпитализации. Ложно положительные заключения обусловливают выполнение необоснованных хирургических вмешательств. Гистологически неизмененный отросток

удаляется в 4-50% случаев, при этом частота напрасных аппендэкто-мий у девочек колеблется от 6 до 25 % (Дронов А.Ф. и соавт., 1996; Аль-химович В.Н., 2000; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Федоров А.В. и соавт., 2002; See Т.С. et al., 2002; Moberg А.С. et al., 2000).

Обширный спектр патологии брюшной полости, клинически сходный с острым аппендицитом предполагает использование дополнительных методов исследования, наиболее оптимальным из которых является ультрасонография (АшкрафтК.У. и соавт., 1997; ГасьмаевВ.К. и соавт., 1992; Дроздов Г.Е., 1996; Щитинин В.Е. и соавт., 1997; Савинова О.В., 2001; LessinM.S. et al., 1999; Manner М. et al., 2001). Однако детальных описаний различных стадий воспаления червеобразного отростка, а также сравнительного анализа данного метода с другими, в том числе и с клиническим недостаточно (Альхимович В.Н., 2000; Дронов А.Ф. и соавт., 1998; Федоров А.В. и соавт., 2002; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Benjaminov О. et al., 2002).

До настоящего времени уровень осложнений после традиционно выполненных аппендэктомий остается высоким, достигая 33 % (Гуме-ров А.А. и соавт., 1998). Около 40 % всех случаев острой спаечной кишечной непроходимости связаны с перенесенной в прошлом аппендэк-томией, из которых 2/3 приходятся на операции по поводу недеструктивных форм аппендицита (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Cervini P. et al., 2002; HorrowM.M. etal., 2003).

В то же время, лапароскопия, являясь изначально диагностическим методом, в настоящее время позволяет удалить червеобразный отросток менее инвазивным и травматичным способом в сравнении с традиционным (Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Fogli L. et al., 2002).Однако опубликованные результаты сравнительного анализа клинической эффективности обоих способов аппендэктомии у детей до настоящего времени носят весьма противоречивый характер (Давыдов Ю.А. и соавт., 1998; Попович B.C. и соавт., 2002; Lavonius M.I. et al., 2001; Marzouk M.et al., 2003).

Таким образом, дальнейшие пути улучшения оказания помощи детям с острым аппендицитом должны быть направлены на повышение эффективности методов диагностики и лечения данного заболевания (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Дронов А.Ф.и соавт., 2000; BijnenC.L. et al., 2003).

Цель работы

Улучшение диагностики и снижение послеоперационных осложнений острого аппендицита у детей.

Задачи исследования

1. Изучить ультразвуковую семиотику червеобразного отростка в норме и при различных формах его воспаления.

2. Определить диагностическую эффективность ультрасонографии при остром аппендиците и его осложнениях у детей.

3. Оценить эффективность применения лапароскопии в лечении острого аппендицита и его осложнений у детей.

Научная новизна

Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и его осложнений у детей.

Установлена высокая диагностическая чувствительность, специфичность и точность ультрасонографии при остром аппендиците у детей.

Доказана высокая эффективность лапароскопии по сравнению с традиционным методом лечения острого аппендицита и его осложнений.

Практическая значимость

Разработаны ультразвуковые характеристики различных форм острого аппендицита у детей, использование которых позволило уменьшить число диагностических ошибок с 9,7 до 2,4 % и снизить количество необоснованных аппендэктомий с 17,7 до 1,2 %.

Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 0 % в группе неосложненных форм и до 5,6 % в группе осложненных форм данного заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультрасонография является высоко информативным диагностическим методом, позволяющим достоверно дифференцировать различные стадии воспаления червеобразного отростка у детей, применение которого уменьшает число необоснованных аппендектомий.

2. Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционным методом аппендэктомии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Разработанные критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и метод лапароскопического лечения данного заболевания внедрены в работу хирургического отделения и отделений эндоскопии и ультразвуковой диагностики Городской Ивано-Мат-ренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной детской клинической больницы г. Иркутска, Республиканской детской клинической больницы г. Улан-Удэ.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Сибирско-Американской научной конференции (г. Иркутск, 1998), на заседании Областного эндоскопического общества (г. Иркутск, 2001), на заседании Областного общества детских хирургов (г. Иркутск, 2002, 2003).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 21 таблицей и 37 рисунками. Библиография включает 230 источников, из них 104 отечественных и 126 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения диагностической эффективности клинического и ультразвукового методов исследования были изучены 3725 случаев обращений детей с болевым абдоминальным синдромом в приемный покой городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы за период с 1999 по 2003 годы.

Сравнительный анализ диагностической эффективности клинического и ультразвукового методов выполнен с помощью проспективного исследования. При этом, специалист, выполнявший УЗИ органов брюшной полости не знал предварительного заключения по результатам клинического исследования — слепой метод. Положительные заключения о диагнозе острого аппендицита, сделанные на основании клинического и ультразвукового исследований, сопоставлялись с интраоперационны-ми и гистологическими результатами — референсный метод.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (лет) Мальчики Девочки Всего

0-3 года 57 (4,1 %) 68 (2,9 %) 125 (3,4%)

4-7 лет 108 (7,8%) 215(9,2%) 323 (8,7 %)

8-10 лет 316(22,9%) 420(17,9%) 736(19,8%)

11-14 лет 548 (39,7 %) 1008 (43,0 %) 1556(41,8%)

Старше 14 лет 352 (25,5 %) 633 (27,0 %) 985 (26,4 %)

Всего 1381 (37,1 %) 2344 (62,9 %) 3725 (100 %)

Сопоставление результатов клинического обследования при распределении по полу не выявило статистически значимых различий меж-

ду мальчиками и девочками. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для сравнения без половых различий.

Распределение больных в зависимости от сроков с момента возникновения болевого абдоминального синдрома, представлено в таблице 2.

Обращает внимание достаточно высокая частота обращаемости де тей с болями в животе более 24 часов после их появления (п = 672; 18,0 %).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от длительности болевого синдрома

Время с момента заболевания Количество больных в каждой возрастной группе

0-3 года 4-7 лет 8-10 лет 11-14 лет > 14 лет Всего

до 3 часов 66 (1,8%) 25 (0,7 %) 47 (1,3%) 63 (1,7%) 36 (1,0%) 237 (6,4 %)

4-6 часов 17 (0,4 %) 84 (2,3 %) 57 (1,5%) 142 (3,8 %) 46 (1,2 %) 346 (9,3 %)

7-12 часов 19 (0,5 %) 64 (1,7%) 192 (5,2 %) 307 (8,2 %) 212 (5,7 %) 794 (21,3%)

13-24 часов 9 (0,2 %) 70 (1,9 %) 216 (5,8 %) 486 (13,0%) 410 (11,0 %) 1191 (32,0 %)

25-48 часов 5 (0,1 %) 64 (1,7%) 133 (3,6 %) 271 (7,3 %) 199 (5,3 %) 672 (18,0%)

> 48 часов 9 (0,2 %) 16 (0,4 %) 91 (2,4 %) 287 (7,7 %) 82 (2,2 %) 485 (13,0%)

Всего 125 (3,4 %) 323 (8,7 %) 736 (19,8%) 1556 (41,8 %) 985 (26,4 %) 3725 (100%)

Таким образом, среди 3725 больных, обратившихся в ГИМДКБ с болевым абдоминальным синдромом, преобладали лица женского пола, пациенты в возрасте 11—14 лет. Большинство детей в возрасте до 3 лет обращалось в клинику в первые 3 часа от начала заболевания, дети более старших возрастных групп — преимущественно после 12 часов.

УЗИ проводили в сроки от нескольких часов до 6 суток от начала заболевания и в пределах от 30 минут до 2 часов с момента поступления в стационар.

Для сравнительного анализа клинической эффективности лапароскопического и традиционного методов аппендэктомии изучены 347 случаев выполненных аппендэктомий.

Нами проведено рандомизированное проспективное исследование в двух группах больных. Первая, группа клинического сравнения (ГКС, л=181) — больные с острым аппендицитом, у которых проводилась традиционная открытая аппендэктомия. Вторая, основная группа (ОГ, п =166) — больные с острым аппендицитом, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия (табл. 3).

Распределение больных и выбор метода лечения осуществлялись случайным образом. Исследование проводилось с анализом данных в зависимости от назначенного лечения.

Распределение больных по группам

Характеристика группы ОГ ГКС

1. Сравнительный анализ клинической эффективности лапароскопического и традиционного методов лечения острого аппендицита 166 181

1.1. Неосложненные формы 130 137

1.2. Осложненные формы 36 44

Распределение по возрасту больных, оперированных традиционным (ГКС) и лапароскопическим (ОГ) методами отражено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение оперированных больных по возрасту

Возраст ГКС ОГ

1-3 года 41 (22,7 %) 32 (19,3 %)

4-7 лет 58 (32,0 %) 56 (33,7 %)

8-15 лет 82 (45,3 %) 78 (47,0 %)

Итого 181 (100%) 166 (100%)

Средний возраст в ГКС составил 9,8 ± 0,3 лет, в ОГ — 10,1 ± 0,3 лет. Достоверных различий между ГКС и ОГ по предъявляемым жалобам и изменениям в локальном статусе не отмечено.

Между пациентами в двух группах было достигнуто одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика пациентов по основным факторам, определяющим исход лечения

ГКС ОГ

Возраст, лет 9,8 ±0,3 10,1 ±0,3

Время с момента заболевания до обращения в стационар 13,1 ± 1,0 12,6 ± 1,0

Время наблюдения в стационаре до операции 5,9 ±0,4 6,0 ± 0,4

Самостоятельный прием больными лекарственных препаратов до обращения в стационар 12(6,6%) 10 (6,0 %)

Дооперационное введение антибиотиков 24 (13,3%) 25 (15,1 %)

Предоперационная подготовка у больных с ООА Да Да

Примечание: статистического различия между группами по факторам не получено.

Для распределения больных в зависимости от формы воспаления червеобразного отростка и вида осложнения мы использовали классификацию С.Я. Долецкого (табл. 6).

Распределение больных по форме воспаления червеобразного отростка

и вида осложнений

гкс ог

Неосложненный аппендицит, в т.ч. 137 (75,7 %) 130 (78,3%)

острый катаральный аппендицит 25 (13,8%) 2(1,2%)

острый флегмонозный аппендицит 86 (47,5 %) 100 (60,2%)

острый гангренозный аппендицит 26 (14,4 %) 28 (16,9%)

Осложненный аппендицит, в т.ч. 44 (24,3 %) 36 (21,7%)

острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит 32 (17,7%) 26 (15,7%)

острый гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный перитонит 10(5,5%) 8 (4,8 %)

острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой перитонит 2(1,1 %) 2(1,2)

Всего 181 (100%) 166(100%)

С целью обеспечения сопоставимости и сравнимости результатов лечения, анализ проводился в двух подгруппах — между больными с неосложненными формами острого аппендицита (НОА) и между больными с осложненными формами острого аппендицита (ООА).

По характеру оперативного вмешательства больные распределились следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

НОА ООА

ГКС ОГ ГКС ОГ

Аппендэктомия 137(100,0%) 130(100,0%) 9 (20,5 %) 12 (33,3 %)

Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову - - 21 (47,7 %) 12 (33,3 %)

Аппендэктомия, дренирование брюшнойполости «сигарным» дренажем - - 10(22,7%) 7 (19,4 %)

Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову и «сигарным» дренажем - - 4 (9,1 %) 5 (13,9 %)

Нами были использованы следующие критерии оценки клинической эффективности методов лечения острого аппендицита у детей:

1) время операции;

2) частота осложнений в послеоперационном периоде;

3) выраженность болевого синдрома и необходимость обезболивания в послеоперационном периоде;

4) длительность госпитализации.

Методика клинического осмотра при остром аппендиците

Клиническое исследование у детей с подозрением на острый аппендицит включало сбор анамнеза, физикальное обследование с выявлением симптомов напряжения мышц передней брюшной стенки, локальной болезненности и раздражения брюшины. У всех детей измерялась температура тела, подсчитывалась частота пульса, выполнялись исследования крови. При необходимости применялись методы динамического наблюдения, осмотр ребенка во время сна.

Методика УЗИ при остром аппендиците

УЗИ проводили с помощью ультразвукового сканера АШКА-ББО 1700 (Япония) с использованием конвексного и линейного датчиков, работающих на частоте 3,5 и 7,5 МГц.

Исследование проводилось в экстренном порядке. Сканирование осуществлялось в положении больных лежа на спине, при необходимости на левом боку.

Оптимальным представлялось первоначальное проведение исследования с наполненным мочевым пузырем для исключения острой гинекологической патологии. Дальнейшую прицельную визуализацию структур правой подвздошной области имело смысл проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря больного.

Нами применялась методика дозированной компрессии, основанная на умеренном давлении датчиком на переднюю брюшную стенку и дополнительным сдавлением рукой брюшной стенки в передне-заднем направлении. Цель компрессии заключалась в возможности локализовать точную проекцию воспаленного червеобразного отростка. Дозированное давление имело и другие преимущества: смещалась и сдавливалась подлежащая кишка и жировая клетчатка, что устраняло влияние газа и других структур, а также уменьшало расстояние между датчиком и червеобразным отростком.

Поиск червеобразного отростка производился от более вероятных и легких к менее вероятным и сложным зонам его расположения в следующем порядке: 1) поиск фрагмента аппендикса около купола слепой кишки, 2) поиск выше подвздошных сосудов, 3) поиск перед пояснич-но-подвздошной мышцей, 4) поиск латеральнее, медиальнее слепой кишки и за ней, 5) проверка малого таза около правого яичника и в области Дугласового пространства.

У большинства пациентов ультразвуковая диагностика острого аппендицита являлась достаточно доступной и занимала обычно 10— 15 мин.

Методика традиционной аппендэктомии

В случаях неосложненного острого аппендицита операция заключалась в осуществлении косого доступа в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. В рану выводился купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брыжейка червеобразного отростка прошивалась, перевязывалась, отсекалась. Выполнялась аппендэктомия с погружением культи отростка в киссетный шов. Операционная рана послойно ушивалась наглухо.

При наличии симптомов разлитого перитонита доступ в брюшную полость осуществлялся через срединную лапаротомию, и основной этап дополнялся санацией и дренированием брюшной полости.

Методика лапароскопической аппендэктомии

После осмотра брюшной полости и подтверждения диагноза 5,5 мм троакар в области пупка заменялся на 10 мм. Два других троакара по 5,5 мм устанавливали в левой подвздошной области и в правом подреберье. После фиксации брыжейки отростка зажимом проводилась её коагуляция биполярным коагулятором и пересечение ножницами. На основание отростка накладывалась одна петля Рёдера. После наложения лигатуры проводили коагуляцию отростка на расстоянии 5 мм дистальнее её, после чего отросток пересекался по проксимальной границе коагуляции. Отросток в большинстве случаев извлекался из брюшной полости через 10 мм троакар. На завершающем этапе у всех больных проводилась санация брюшной полости физиологическим раствором до чистых вод с целью удаления мутного выпота, фибрина, сгустков крови, а так же продуктов горения, возникающих при термокоагуляции. После окончательной санации брюшной полости интраабдоминально вводили 1 %-ный раствор диоксидина — 10,0— 20,0 мл.

При осложнённом остром аппендиците лапароскопическая методика включала несколько этапов: создание пневмоперитонеума и введение троакаров; оценку тяжести поражения брюшной полости и возможности применения лапароскопической методики для аппендэктомии, первичную аспирацию гнойного содержимого из брюшной полости и мобилизацию аппендикса, собственно аппендэктомию и резекцию сальника при его воспалении, ревизию и окончательную санацию брюшной полости, дренирование брюшной полости по Генералову и, при необходимости, ложа червеобразного отростка, контрольно-сана-ционные лапароскопии (по показаниям).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «Statistica 5.0 for Windows» (StatSoft inc., США).

Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели приводили в их среднем значении (М), со средней квадратичной ошибкой (от).

Вариационные ряды сравнивались по Т-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Уровнем доверительной значимости принята величина Р< 0,05.

В работе использован традиционный метод оценки результатов — построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом специфичности диагностического теста, его чувствительности, точности, прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) и прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР). Кроме указанных показателей осуществлялась оценка на эффективность диагностического теста.

Расчет параметров клинической эффективности предложенного метода лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT. Использовалась группа показателей, свидетельствующих о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР — снижение относительного риска, САР — снижение абсолютного риска, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода.

Статистическую точность оценки наблюдаемой величины клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Ультрасонографические характеристики острого аппендицита у детей

Для определения роли УЗИ в диагностике острого аппендицита нами были поставлены следующие задачи:

1) изучение эхосемиотики правой подвздошной области в норме и при остром аппендиците;

2) выявление прямых и косвенных ультразвуковых признаков острого аппендицита.

Анализируя эхографическую картину были выявлены следующие ультразвуковые характеристики червеобразного отростка в зависимости от степени и характера его воспаления.

Неизмененный червеобразный отросток визуализации не доступен вследствие отсутствия патоморфологических изменений в стенке и просвете червеобразного отростка.

Острый катаральный аппендицит характеризуется следующими ультразвуковыми признаками:

1) трубчатой (часто изогнутой) структурой, начинающейся от слепой кишки и заканчивающейся слепым концом (рис. 1);

Рис. 1. Острый катаральный аппендицит. Общий вид червеобразного отростка.

2) округлой формой в поперечном сечении;

3) хорошей сжимаемостью, без перистальтики и без внутреннего содержимого;

4) диаметром 5-6 мм;

5) толщиной стенки до 2 мм;

6) сохранностью контура на всем протяжении.

Острый флегмонозный аппендицит отличается следующими особенностями:

1) неподдающейся компрессии подвижной трубчатой структурой с одним слепым концом;

2) в поперечном сечении напоминает «мишень». Если аппендикс изогнут, то при поперечном сканировании возникает картина, напоминающая митоз клеток (симптом поражения полого органа) (рис. 2);

3) наружным диаметром более 6 мм, в случае развития эмпиемы червеобразного отростка — более 20 мм (рис. 3);

4) толщиной стенки 2—3 мм;

5) сохранностью контура на всем протяжении;

6) просвет червеобразного отростка заполнен гомогенным содержимым, в отдельных случаях определяются копролиты различного диаметра и степени плотности;

7) усиленной перистальтикой прилежащих петель тонкой и толстой кишок.

Рис. 2. Острый флегмонозный аппендицит. Симптом «мишени».

Рис. 3. Острый флегмонозный аппендицит. Эмпиема червеобразного отростка, диаметр 25 мм.

Острый гангренозный аппендицит характеризуется следующими со-нографическими признаками:

1) неподдающейся компрессии трубчатой структурой с одним слепым концом и ограниченной подвижностью червеобразного отростка;

2) в поперечном сечении правильное округлое неоднородное образование, с гиперэхогенными включениями (симптом поражения полого органа);

3) наружным диаметром более 10 мм;

4) стенки воспаленного аппендикса неравномерно утолщены, слоистость прерывается (рис. 4);

Рис. 4. Острый гангренозный аппендицит. Прерывистость слоев червеобразного отростка.

5) толщина стенки превышает 3 мм;

6) сохранностью контура на всем протяжении;

7) просвет червеобразного отростка заполнен гетерогенным содержимым;

8) наличием свободной жидкости вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу в умеренном количестве неоднородной, гипоэхогенной структуры (рис. 5);

9) усиленной перистальтикой прилежащих петель тонкой и толстой кишок.

Рис. 5. Острый гангренозный аппендицит. Свободная жидкость у червеобразного отростка.

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Эхосемиотика данной формы воспаления червеобразного отростка сложна. Однако можно выявить следующие его ультрасонографические признаки:

1) слепозаканчивающаяся неподвижная трубчатая структура, сжимающаяся при компрессии;

2) в области перфорации диаметр червеобразного отростка вследствие его декомпрессии может находиться в пределах нормы, а в других участках превышать 10 мм за счет внутрипросветной облитерации, что делает его контур неровным;

3) слои стенки червеобразного отростка не дифференцируются;

4) контур отростка на участке перфорации прерывается;

5) внутрипросветное содержимое червеобразного отростка имеет гиперэхогенную неоднородную структуру, трудно дифференцируемую от стенки отростка;

6) прилежащие к червеобразному отростку петли тонкой и толстой кишок с ослабленной перистальтикой.

Количественная оценка выпота не имеет особой ценности в дифференциальной диагностике формы воспаления червеобразного отростка.

Местный неотграниченный перитонит характеризуется наличием жидкости вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу, неоднородной структуры. Изменяется перистальтика кишечника в сторону ее усиления (в случае отсутствия перфорации червеобразного отростка) или ослабления (при наличии перфорации отростка). При ослаблении перистальтики кишечника отмечается локальное повышенное газонаполнение его петель в правой подвздошной области.

Местный отграниченный перитонит

1. Аппендикулярный инфильтрат

Инфильтрат визуализируется в виде эхопозитивного образования округлой или неправильной формы, полиморфной структуры за счет разнородности тканей и органов, вовлеченных в воспалительный конгломерат. В подавляющем большинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат. Большой сальник, в составе инфильтрата, представлен гиперэхогенным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной ячеистой структурой, напоминающей структуру подкожно-жировой клетчатки. Акустическая плотность образования варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.

Эхографическим признаком вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является наличие фиксированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики. Кишечные петли в составе инфильтрата представляют образование округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы. Плотность их содержимого варьирует от гипер- до анэхоген-ной (в зависимости от состава химуса). Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки.

Постоянным признаком вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря является деформация его контуров, более четко выявляющаяся по мере наполнения полости (рис. 6). Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией инфильтратов.

Рис. 6. Аппендикулярный инфильтрат. Сдавление мочевого пузыря.

2. Аппендикулярный абсцесс

Характерным для аппендикулярного абсцесса является наличие эхонегативной зоны, соответствующей гнойной полости. Акустическая плотность содержимого полости абсцесса варьирует в широких пределах, что обусловлено вязкостью гноя и наличием фрагментов червеобразного отростка, слепков фибрина, каловых камней и т. д. Червеобразный отросток при этом дифференцируется частично или не выявляется вследствие его расплавления (рис. 7).

Рис. 7. Периаппендикулярный абсцесс.

Диффузный перитонит характеризуется локализацией свободной жидкости в малом тазу, по правому и левому боковым каналам, в межпетлевом пространстве. В поддиафрагмальных пространствах и под печенью жидкость отсутствует. Характер жидкости - неоднородный за счет взвешенных структур и нитевидных образований фибрина. Перистальтика петель кишечника значительно снижена. Практически во всех отделах петли кишечника перерастянуты газом.

Разлитой перитонит характеризуется локализацией свободной жидкости во всех отделах живота, включая поддиафрагмальные и подпече-ночное пространства. Характер жидкости — выражено неоднородный за счет взвешенных структур и фибрина. Визуализация жидкости сложна за счет того, что она может иметь повышенную эхогенность и «сливаться» со стенкой кишки. Перистальтика, как правило, отсутствует. Часто определяется «маятникообразное» движение химуса, что свидетельствует о развитии динамической кишечной непроходимости. Могут определяться межкишечные абсцессы (рис. 8).

Рис. 8. Межкишечные абсцессы.

По результатам проведенных исследований мы предлагаем диффе-ренциально-дагностическую таблицу различных форм воспаления червеобразного отростка и его осложнений у детей (табл. 8).

II. Диагностическая эффективность клинического и ультразвукового исследования при остром аппендиците у детей

2.1. Результаты клинического исследования

Из 3725 детей с болевым абдоминальным синдром клинически положительное заключение о диагнозе ОА получено у 1009 (27,1 %). Инт-раоперационное и гистологическое подтверждение данного диагноза было получено у 830 (82,3 %) из этих пациентов. Ложно положительные заключения были получены у 179 (17,7 %) из 1009 детей, так как результаты гистологического исследования не подтвердили наличие воспалительного процесса в удаленных червеобразных отростках. Таким образом, частота необоснованных аппендэктомий по данным клинического исследования составила 17,7%.

Клинически отрицательное заключение по диагнозу ОА было получено у 2716 (72,9 %) детей. Из указанного числа пациентов в последующем с болями в животе повторно обратились 183 (6,7 %) ребенка, у которых показания к аппендэктомии были выставлены на основании данных только клинико-лабораторных исследований. Гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков показало у всех больных наличие воспалительного процесса. Таким образом, 183 (6,7 %) ребенка имели ложно отрицательное заключение по диагнозу ОА.

о Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии эхосемиотики воспалительных изменений червеобразного отростка

Эхосемиотика червеобразного отростка Острый аппендицит

Форма воспаления Осложнения

катаральная флегмо-нозная гангренозная ОГПА инфильтрат абсцесс диффузный перитонит разлитои перитонит

Прямые признаки Трубчатая структура с одним слепым концом в продольном сечении +++ ++ ++ ++ - - - -

Симптом «мишени» в поперечном сечении - +++ +++ ++ + - - -

Наружный диаметр до 5-6 мм > 6 мм > 10 мм N + 10 мм - - - -

Толщина стенки 1-2 мм 2-3 мм > 3 мм > 3 мм - - - -

Непрерывность наружного контура +++ +++ +++ ++ + + - -

Структура (однородная/неоднородная) однород. од нород7 неоднор. неоднор. неоднор. неоднор. неоднор. неоднор. неоднор.

Текстура (гипоэхоген-ная/гиперэхогенная) гипо- ГИПО-/ гипер. гипер. гипер. ГИП0-/ гипер. ГИП0-/ гипер. ГИПО-/ гипер. ГИПО-/ гипер.

Реакция на компрессию (несжимаемая структура) - +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++

Косвенные признаки Наличие паретичных петель кишечника - + ++ ++ +++ +++ +++ +++

Утолщение стенки купола слепой кишки - + ++ ++ +++ +++ +++ +++

Наличие свободной жидкости вокруг червеобразного отростка и по правому боковому каналу - + ++ +++ ++ ++ +++ +++

Наличие свободной жидкости в малом тазу - + ++ +++ ++ ++ +++ +++

Наличие свободной жидкости в межпетлевом пространстве - - - + + + +++ +++

Наличие свободной жидкости в поддиафрагмальных и подпеченоч-ном пространствах - - - - - - - +++

Примечание. Признак: «-» - отсутствует; «+» - встречается в единичных случаях; «++» - встречается в большинстве случаев; «+++» - встречается всегда.

В итоге, диагностическая ошибка при клиническом осмотре, состоящая из ложно положительных и ложно отрицательных заключений, была допущена у 362 (9,7 %) детей.

Обобщенные данные диагностической эффективности клинического исследования при остром аппендиците представлены на рис. 9.

Острый аппендицит

есть нет Всего

Клиническое исследование - заключение о диагнозе острого аппендицита есть ИП 830 А ЯП 179 В 1009 (А+В)

нет С 183 ЛО О 2533 ИО (С+й) 2716

Всего 1013 (А+С) 2712 (В+0)

Рис. 9. Эффективность клинического исследования при остром аппендиците. Обозначения: ИП - истинно положительный результат, ЯП — ложно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат, ЛО - ложно отрицательный результат.

На основании выполненных расчетов получены следующие показатели диагностической ценности клинического исследования: чувствительность диагностического теста — 81,9 %; специфичность — 93,4 %; диагностическая точность — 90,3 %.

2.2. Результаты ультразвукового исследования

При ультразвуковом исследовании у 3725 детей с болевым абдоминальным синдромом в 757 случаях было получено положительное заключение о диагнозе острого аппендицита. Из них у 600 (79,3 %) детей визуализированы признаки НОА, у 157 (20,7 %) - признаки ООА. Интраопе-рационное и гистологическое подтверждение имело место у 748 (98,8 %). Ложно положительные заключения получены у 9 пациентов, так как результаты гистологического исследования не показали воспалительного процесса в удаленных червеобразных отростках. Таким образом, частота необоснованных вмешательств и аппендэктомий, по данным ультразвукового исследования составила 1,2 %.

Отрицательное заключение по диагнозу ОА по данным УЗИ имело место в 2968 (79,7 %) случаях. Из указанного числа пациентов с исключенным диагнозом в последующем 82 (2,8 %) ребенка были оперированы. Гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков показало у всех больных наличие воспалительных изменений. Таким образом, 82 (2,8 %) ребенка имели ложно отрицательное заключение по диагнозу ОА.

В итоге, диагностическая ошибка при ультразвуковом исследовании, состоящая из ложно положительных и ложно отрицательных заключений, была допущена у 91 (2,4 %) ребенка.

Основные данные, отражающие диагностическую эффективность УЗИ приведены на рис. 10.

Острый аппендицит

есть нет Всего

Ультразвуковое исследование -- заключение о диагнозе острого аппендицита есть ИП 748 А ЛП 9 В 757 (А+В)

нет С 82 ЛО D 2886 ИО (C+D) 2968

Всего 830 (А+С) 2895 (B+D)

Рис. 10. Эффективность ультразвукового исследования при остром аппендиците. Обозначения: ИП - истинно положительный результат, ЯП - ложно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат, ЛО - ложно отрицательный результат.

На основании выполненных расчетов получены следующие показатели диагностической ценности ультразвукового исследования: чувствительность диагностического теста — 90,1 %; специфичность — 99,7 %; диагностическая точность — 97,6 %.

Основные статистические характеристики исследуемых диагностических методов у больных с подозрением на острый аппендицит приведены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты сравнительного анализа диагностической эффективности клинического и ультразвукового исследований при остром аппендиците

Характеристики диагностического теста Клиническое исследование (95 % ДИ) УЗИ (95 % ДИ) Р

Чувствительность, % 98,7 ±0,2 (98,3-99,1) 90,1 ± 0,5 (89,1-91,1) <0,05

Специфичность, % 93,8 ±0,4 (93,0 - 94,6) 99,7 ±0,1 (99,5-99,9) <0,05

ПЦПР, % 82,3 ± 0,6 (81,1 -83,5) 98,8 ±0,2 (98,5-99,2) <0,05

ПЦОР, % 99,6 + 0,1 (99,4-99,8) 97,2 ±0,3 (96,7 - 97,7) <0,05

Точность, % 94,9 ± 0,4 (94,2-95,6) 97,6 ± 0,3 (97,1-98,1) <0,05

Обозначения: ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР -прогностическая ценность отрицательного результата; ДИ - доверительный интервал.

III. Оценка клинической эффективности лапароскопического метода лечения острого аппендицита у детей

В результате выполнения рандомизированного проспективного контролируемого исследования для сравненительной оценки клинической эффективности лапароскопической и традиционной аппендэктомии у детей нами нее выявлено существенной разницы в длительности операции при неосложненных формах острого аппендицита. Противоположная картина

наблюдалась при осложненных формах острого аппендицита. В ОГ, по сравнению с ГКС, время операции значительно короче (39,1 ±2,0 против 45,9 ± 2,0, р < 0,02). Данный факт объясняется тем, что при традиционной аппендэктомии, в случаях осложненных форм острого аппендицита требуется широкий доступ, а, следовательно, время на его выполнение и ушивание операционной раны значительно удлиняется. В то же время, при лапароскопической аппендэктомии этапы операции практически не отличаются от этапов, выполняемых при неосложненном аппендиците.

Сравнительная характеристика групп по длительности операции приведена в таблице 10.

Таблица 10

Сравнительная характеристика групп по длительности операции

Показатель НОА ООА

ГКС ОГ ГКС ОГ

Длительность операции, мин 29,8 ±0,5 32,1 ±0,4 45,9 ±2,0 39,1 ±2,0

р < 0,001 р < 0,02

По критерию частоты послеоперационных осложнений у больных с неосложненными формами острого аппендицита в ОГ получено четырехкратное снижение послеопрационных осложнений (4,4 ± 1,8% против О ± 3,0 %, р > 0,5) в сравнении с ГКС. При выполнении традиционной аппендэктомии у больных с осложненными формами острого аппендицита частота послеоперационных осложнений была выше, чем после лапароскопической аппендэктомии (29,6 ± 6,9 против 5,6 ± 3,8 %,р< 0,05). В ГКС при ООА наиболее частыми были осложнения со стороны органов брюшной полости: абсцесс и инфильтраты (п — 7; 15,9 %). Меньшее число послеоперационных осложнений в ОГ при ООА обусловлено преимуществами лапароскопии, а именно, лучшей визуализацией патологических очагов и адекватной санацией брюшной полости от патологического выпота при перитоните.

Характер послеоперационных осложнений в группах приведен в таблице 11.

Таблица 11

Характер послеоперационных осложнений

НОА ООА

ГКС ОГ ГКС ОГ

Нагноение послеоперационной раны 2(1,5%) - 3 (6,8 %) -

Лигатурные свищи 4 (2,9 %) - 1 (2,3 %) -

Инфильтрат брюшной полости - - 6(13,6%) 1 (2,8 %)

Абсцесс брюшной полости - - 1 (2,3 %) -

Ранняя спаечная кишечная непроходимость - - 2 (4,6 %) 1 (2,8 %)

Всего 6 (4,4 %) - 13 (29,6 %) 2 (5,6 %)*

Примечание: * - статистически значимое различие (р < 0,05).

Показатели клинической эффективности лечения у больных с нео-сложненными формами острого аппендицита по развитию послеоперационных осложнений приведены в таблице 12.

Таблица 12

Показатели клинической эффективности лечения больных с НОА по развитию послеоперационных осложнений

(ЧИК) (ЧИП) ОР СОР (95 % ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

ГКС 4,38 %

ОГ 0% 0 100,0% (от 98,0 до 100,0%) 4,4 % 22,8 (от 21,7 до 24,0)

Из таблицы следует, что в ОГ показатель СОР 100 % (95 % ДИ 98,0— 100,0 %), который свидетельствует о высокой относительной клинической эффективности лапароскопии в лечении неосложненных форм острого аппендицита. Однако, клиническая значимость лапароскопической аппендэктомии при НОА в абсолютных цифрах очень низкая — САР 4,4 %, ЧБНЛ 22,8 (95 % ДИ 21,7—24,0), что свидетельствует о незначительных преимуществах лапароскопии по сравнению с традиционным лечением.

Иные показатели клинической эффективности по частоте развития послеоперационных осложнений в ГКС и ОГ получены при осложненных формах острого аппендицита (табл. 13).

Таблица 13

Показатели клинической эффективности лечения у больных с ООА по развитию послеоперационных осложнений

(ЧИК) (ЧИЛ) ОР СОР (95 % ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

ГКС 29,55 %

ОГ 5,56 % 0,19 81,2% (от 80,3 до 82,1 %) 24,0 % 4,2 (от 3,5 до 4,8)

Так как, значение показателя СОР выше 50 % всегда свидетельствует о клинически значимом эффекте, то, как следует из таблицы 13 значение показателя СОР 81,2 % (95 % ДИ 80,3-82,1 %) свидетельствует о высокой клинической эффективности лапароскопии в лечении осложненных форм острого аппендицита. Данное утверждение подтверждается высоким показателем САР 24,0 % и очень низким показателем ЧБНЛ 4,2 (95 % ДИ 3,5-4,8).

В послеоперационном периоде необходимость в назначении анальгетиков возникла у всех больных ГКС и ОГ. При этом в ГКС у 81 (44,8 %) больных инъекция анальгетика выполнялась двухкратно, у 99 (54,7 %) - трехкратно. В ОГ анальгетики однократно применялись у 102 (61,5 %) детей, двухкратно — у 64 (38,6 %). Трехкратных введений анальгетика не было. В ОГ требуется значительно меньшее количество инъекций анальгетика в послеоперационном периоде по сравнению с ГКС (1,4 и 2,6

соответственно; р< 0,0001), что напрямую связано с травмой передней брюшной стенки. Очевидно, что при выполнении традиционной аппен-дэктомии доступ к органам брюшной полости намного травматичнее, чем в ОГ, где используется только три прокола брюшной стенки.

При лапароскопической аппендэктомии отмечены более короткие сроки купирования болевого синдрома, по сравнению с ГКС (1,1 и 2,0 соответственно; р < 0,0001).

Во всех наших наблюдениях показаниями к выписке больных из стационара после операции служили: отсутствие жалоб, отсутствие признаков воспаления со стороны органов брюшной полости и операционных ран, самостоятельный стул, отсутствие в анализе крови воспалительных изменений.

Средние сроки пребывания больных в стационаре в исследуемых группах приведены в таблице 14.

Таблица 14

Средние сроки пребывания больных в стационаре

НОА ООА

ГКС ОГ ГКС ОГ

Срок пребывания больного в стационаре 10,8 ±0,2 10,6±0,3 18,7 ±0,9 17,9 ±0,5

р> 0,5 р < 0,5

Сравнительный анализ между сопоставимыми группа,ми показал отсутствие статистически значимого различия между ГКС и ОГ по показателю длительности нахождения больного в стационаре после операции (/?>0,05). Данный факт обусловлен применяющимися стандартами лечения больных с острым аппендицитом.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой клинической эффективности лапароскопии в лечении острого аппендицита у детей. Данный метод лечения в случаях осложненных форм острого аппендицита обладает следующими преимуществами по сравнению с традиционным лечением: более коротким временем операции; меньшим числом послеоперационных осложнений; лучшим косметическим результатом.

При неосложненных формах аппендицита лапароскопическая ап-пендэктомия отличается от традиционной более длинным временем операции. Вне зависимости от формы воспаления червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии требуется меньшее число инъекций анальгетика в послеоперационном периоде и более короткие сроки купирования болевого синдрома. Отсутствуют различия между лапароскопическим и традиционным лечением в отношении сроков пребывания больного в стационаре после операции.

выводы

1. Ультразвуковая семиотика червеобразного отростка определяется степенью воспалительного процесса.

1.1. Неосложненные формы острого аппендицита характеризуются следующими патогномоничными симптомами: сохранностью контура червеобразного отростка, симптомом «мишени», ригидностью аппендикса при дозированном давлении ультразвуковым датчиком.

1.2. Особенностью осложненных форм острого аппендицита является нечеткость и прерывистость контура червеобразного отростка, наличие свободной жидкости в брюшной полости и паретич-ных петель кишечника.

2. Ультрасонография является высокоэффективным методом диагностики острого аппендицита у детей. Чувствительность УЗИ составляет 90,1 ± 0,5 % (95 % ДИ 89,1-91,1), специфичность - 99,7 ± 0,1 % (95 % ДИ 99,5-99,9; р < 0,05); точность 97,6 ± 0,3 (95 % ДИ 97,1-98,1; р < 0,05).

3. Применение метода УЗИ в диагностике острого аппендицита позволяет снизить частоту необоснованных аппендэкгомий с 17,7 до 1,2 % и способствует выявлению других заболеваний, проявляющихся болевым абдоминальным синдромом.

4. Лапароскопия в лечении острого аппендицита обладает более высокой клинической эффективностью. При неосложненных формах острого аппендицита данный метод обеспечивает отсутствие послеоперационных осложнений, а при деструктивных формах — способствуют снижению послеоперационных осложнений с 29,5 до 5,6 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения частоты ложно положительных заключений при подозрениии на острый аппендицит рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, так как его диагностическая специфичность составляет 99,7 %.

2. Всем девочкам с болевым абдоминальным синдромом рекомендуется выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, которое помогает в дифференциальной диагностике заболеваний органов малого таза и острым аппендицитом.

3. Дооперационное проведение УЗИ с осложненными формами острого аппендицита позволяет уточнить степень распространения воспалительного процесса в брюшной полости и выбрать правильную тактику хирургического лечения.

4. При ультрасонографической диагностике острого аппендицита у детей рекомендуется ориентироваться на основной признак воспалительного процесса в червеобразном отростке в поперечном сечении — вид «мишени» (симптом поражения полого органа).

5. Рекомендуется более широкое применение лапароскопии в лечении деструктивных форм острого аппендицита в связи с возможностью снижения послеоперационных осложнений в 5,3 раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лечения острой спаечной кишечной непроходимости с использованием лапароскопической техники / В.Н. Стальмахович, В.М. Гал-ченко, Н.И. Михайлов и др. // Сибирский медицинский журнал. — 1999. — №3.-С. 71-72.

2. Юрков П.С. Наш опыт лапароскопической дезинвагинации / П.С. Юрков, В.Н. Стальмахович, Н.И. Михайлов // Неотложные состояния у детей: Шестой конгресс педиатров России. — Москва, 2000. — С. 121.

3. Михайлов Н.И. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / Н.И. Михайлов, В.Н. Стальмахович, П.С. Юрков // Неотложные состояния у детей: Шестой конгресс педиатров России. — Москва, 2000. — С. 183.

4. Стальмахович В.Н. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / В.Н. Стальмахович, Н.И. Михайлов, П.С. Юрков // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. трудов. — Иркутск, 2000. — С. 228—233.

5. Стальмахович В.Н. Лапароскопическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости у детей / В.Н. Стальмахович, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. трудов. - Иркутск, 2000. - С. 243-244.

6. Михайлов Н.И. Первый опыт ультразвуковой диагностики острого аппендицита у детей в ИМДКБ / Н.И. Михайлов, В.О. Иванов, П.С. Юрков // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. трудов. - Иркутск, 2001. - С. 194-196.

7. Подкаменев В.В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита у детей / В.В. Подкаменев, Н.И. Михайлов, П.С. Юрков и др. // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: Сб. науч. трудов. - Иркутск, 2003. - С. 179-185.

8. Подкаменев В.В. Сравнительный анализ диагностической эффективности клинического и ультразвукового исследований при остром аппендиците у детей / В.В. Подкаменев, Н.И. Михайлов, П.С. Юрков, В.О. Иванов // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 62-67.

9. Михайлов Н.И. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита у детей / Н.И. Михайлов, П.С. Юрков, В.О. Иванов // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 67-72.

10. Михайлов Н.И. Ультрасонография в диагностике острого аппендицита у детей: Клинические рекомендации / Н.И. Михайлов, П.С. Юрков, В.О. Иванов. - Иркутск: РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2003. - 32 с.

Подписано в печать 08.12.2003. Бумага офсетная. Формат 60х84'/|6-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,2 _Тираж 100 экз. Заказ № 869._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73)

В лечении острого аппендицита у детей достигнуты значительные успехи, о чем свидетельствует прогрессивное снижение послеоперационной летальности, которая к настоящему времени не превышает 0,1-0,2 % [9, 31, 37, 180]. Однако известные трудности дифференциального диагноза данного заболевания с другими определяют возможность ошибочных диагнозов, количество которых по данным различных клиник достигает 42 % [3, 6, 35, 37, 50, 57, 85, 180, 194,215].

Ошибки в диагностике могут повлечь негативные последствия двух видов. Ложно отрицательные заключения по диагнозу приводят к увеличению количества осложненных форм заболевания и, следовательно, увеличению продолжительности сроков госпитализации. Ложно положительные заключения обусловливают выполнение необоснованных хирургических вмешательств. Гистологически неизмененный отросток удаляется в 4-50 % случаев, при этом частота напрасных аппендэктомий у девочек колеблется от 6 до 25 % [3, 94, 114, 178]. Обширный спектр патологии брюшной полости, клинически сходный с острым аппендицитом предполагает использование дополнительных методов исследования, наиболее оптимальным из которых является ультрасонография [4, 13, 26, 78, 92, 176, 199]. Однако детальных описаний различных стадий воспаления червеобразного отростка, а также сравнительного анализа данного метода с другими, в том числе и с клиническим недостаточно [3, 30, 50, 85, 94, 102, 135].

До настоящего времени уровень осложнений после традиционно выполненных аппендэктомий остается высоким, достигая 33 % [18, 19, 20, 63, 121]. Около 40 % всех случаев спаечной кишечной непроходимости связаны с удалением червеобразного отростка в анамнезе. Необходимо отметить, что 2/3 из этих операций выполнялись по поводу недеструктивных форм аппендицита [34, 119, 149]. В то же время, лапароскопия, являясь изначально диагностическим методом, в настоящее время позволяет удалить червеобразный отросток менее инвазивным и травматичным способом в сравнении с традиционным [9, 31, 102, 169]. Однако опубликованные результаты сравнительного анализа клинической эффективности обоих способов аппендэктомии у детей до настоящего времени носят весьма противоречивый характер [19, 58, 62, 65, 80, 129, 164, 170].

Таким образом, дальнейшие пути улучшения оказания помощи детям с острым аппендицитом должны быть направлены на повышение эффективности методов диагностики и лечения данного заболевания [3, 9, 22, 31, 34, 51, 151,229].

Цель работы

Улучшение диагностики и снижение послеоперационных осложнений острого аппендицита у детей.

Задачи исследовании

1. Изучить ультразвуковую семиотику червеобразного отростка в норме и при различных формах его воспаления.

2. Определить диагностическую эффективность ультрасонографии при остром аппендиците и его осложнениях у детей.

3. Оценить эффективность применения лапароскопии в лечении острого аппендицита и его осложнений у детей.

Научная новизна

Впервые разработаны критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и его осложнений у детей.

Установлена высокая диагностическая чувствительность, специфичность и точность ультрасонографии при остром аппендиците у детей.

Доказана высокая эффективность лапароскопии по сравнению с традиционным методом лечения острого аппендицита и его осложнений.

Практическая значимость

Разработаны ультразвуковые характеристики различных форм острого аппендицита у детей, использование которых позволило уменьшить число диагностических ошибок с 9,7 до 2,4 % и снизить количество необоснованных аппендэктомий с 17,7 до 1,2 %.

Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 0 % в группе неослож-ненных форм и до 5,6 % в группе осложненных форм данного заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультрасонография является высоко информативным диагностическим методом, позволяющим достоверно дифференцировать различные стадии воспаления червеобразного отростка у детей, применение которого уменьшает число необоснованных аппендектомий.

2. Применение лапароскопии в лечении острого аппендицита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в сравнении с традиционным методом аппендэктомии.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Разработанные критерии ультразвуковой диагностики различных форм острого аппендицита и метод лапароскопического лечения данного заболевания внедрены в работу хирургического отделения и отделений эндоскопии и ультразвуковой диагностики Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска и Областной детской клинической больницы г. Иркутска, Республиканской детской клинической больницы г. Улан-Удэ.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Сибирско-Американской научной конференции (г. Иркутск, 1998), на заседании Областного эндоскопического общества (г. Иркутск, 2001), на заседании Областного общества детских хирургов (г. Иркутск, 2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 21 таблицей и 37 рисунками. Библиография включает 230 источников, из них 104 — отечественных и 126 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая семиотика червеобразного отростка определяется степенью воспалительного процесса.

1.1. Неосложненные формы острого аппендицита характеризуются следующими патогномоничными симптомами: сохранностью контура червеобразного отростка, симптомом «мишени», ригидностью аппендикса при дозированном давлении ультразвуковым датчиком.

1.2. Особенностью осложненных форм острого аппендицита является нечеткость и прерывистость контура червеобразного отростка, наличие свободной жидкости в брюшной полости и паретичных петель кишечника.

2. Ультрасонография является высокоэффективным методом диагностики острого аппендицита у детей. Чувствительность УЗИ составляет 90,1 ± 0,5 % (95 % ДИ 89,1-91,1), специфичность - 99,7 ± 0,1 % (95 % ДИ 99,5-99,9; р < 0,05); точность 97,6 ± 0,3 (95 % ДИ 97,1-98,1; р < 0,05).

3. Применение метода УЗИ в диагностике острого аппендицита позволяет снизить частоту необоснованных аппендэктомий с 17,7 до 1,2 % и способствует выявлению других заболеваний, проявляющихся болевым абдоминальным синдромом.

4. Лапароскопия в лечении острого аппендицита обладает более высокой клинической эффективностью. При неосложненных формах острого аппендицита данный метод обеспечивает отсутствие послеоперационных осложнений, а при деструктивных формах - способствуют снижению послеоперационных осложнений с 29,5 до 5,6 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения частоты ложно положительных заключений при подозре-ниии на острый аппендицит рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, так как его диагностическая специфичность составляет 99,7 %.

2. Всем девочкам с болевым абдоминальным синдромом рекомендуется выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, которое помогает в дифференциальной диагностике заболеваний органов малого таза и острым аппендицитом.

3. Дооперационное проведение УЗИ с осложненными формами острого аппендицита позволяет уточнить степень распространения воспалительного процесса в брюшной полости и выбрать правильную тактику хирургического лечения.

4. При ультрасонографической диагностике острого аппендицита у детей рекомендуется ориентироваться на основной признак воспалительного процесса в червеобразном отростке в поперечном сечении - вид «мишени» (симптом поражения полого органа).

5. Рекомендуется более широкое применение лапароскопии в лечении деструктивных форм острого аппендицита в связи с возможностью снижения послеоперационных осложнений в 5,3 раза.