Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные вмешательства в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

00305Т706

Алиев Шерзод Махмудович

Повторные вмешательства в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения (14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

Диссертация выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин

Официальные оппоненты:

Селиваненко Вилор Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (специальность "сердечно-сосудистая хирургия" 14.00.44.).

Иванов Виктор Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии приобретенных пороков сердца РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН (специальность "сердечнососудистая хирургия" - 14.00.44.).

Чиаурели Михаил Рамазович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения врожденных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (специальность "сердечнососудистая хирургия" - 14.00.44.).

Ведущая организация: институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Защита диссертации состоится

•¿Г.,

¿Лi-- 2007г. в часов на заседании диссертационного совета Д.001,015.01 при Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им, А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан " ¿--¿'¿^P 2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Д.Ш. Газизова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Последнее двадцатилетие характеризуется прогрессом в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. Значительно расширились показания к операциям и увеличился объем хирургических вмешательств. Всему этому способствовало совершенствование диагностики, операционной техники, анестезиологии, методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, реаниматологии и реабилитации больных.

Применение современных механических и биологических протезов вызвало значительное увеличение числа больных, перенесших имплантацию искусственного клапана сердца. Использование новых отечественных и зарубежных искусственных клапанов сердца (Мединж-2, БиоЛАБ, St.Jude, Carbomedics, Sorin Bicarbon и др.) не исключает возможность развития дисфункции протезов. По данным различных авторов частота повторных операций колеблется от 12,8 до 24% (Нарсия Б.Е. 1990; Соколов В.В. с соавт. 1998; Pansini S. et al, 1990; Glower D.D. et al, 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al, 1998; Matsuyama K. et al, 2003).

Все механические протезы обладают специфическими клапанозависимыми осложнениями: механическая дисфункция, протезный эндокардит, обструктивные поражения, образование паравальвулярных фистул. Частота повторных операций в связи с дисфункцией механических протезов колеблется от 1,5 до 20% (Нарсия Б.Е., 1992; Cohn L.H. et al., 1994; Piehler J.M. et al., 1995; Morishita K. et al., 1998). В отечественной литературе не до конца рассмотрены причины и сроки возникновения дисфункций современных механических протезов клапанов сердца.

Дискутабельным остается вопрос в хирургических аспектах выполнения повторных вмешательств при дисфункциях механических протезов.

В последнее десятилетие кардиохирургия сделала большой шаг в области биопротезирования. Появилось большое количество различных ксеногенных и жизнеспособных биопротезов Однако по литературным данным частота дисфункций биологических клапанов сердца колеблется от 0,5 до 2,9 пациенто/лет (Vogt P.R. et al, 2000, Geha A S. et al, 2001; Jamieson W. et al, 2003, Kaya A. et al, 2005). При этом в отечественной литературе не рассмотрены причины развития дисфункции современных биопротезов клапанов сердца. Кроме того, дискутабельным остается вопрос в выборе протеза для реимплантации.

Одной из сложных проблем при повторных вмешательствах остается протезный эндокардит. По литературным данным госпитальная летальность составляет от 20 до 55% (Цукерман Г.И. с соавт., 1993; Дюжиков A.A. с соавт., 2001; Муратов P.M. с соавт., 2004; Edwards M.B. et al, 1998; Gordon S.M. et al, 2000; Remi Nottin et al, 2005). Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по данной патологии, мнения многих авторов о причинах возникновения протезного эндокардита расходятся. До сих пор нет единого мнения в определении сроков реоперации. Особенно остро стоит этот вопрос у больных с ранним протезным эндокардитом, при котором своевременное хирургическое вмешательство во многом влияет на результат лечения. Дискутабелен вопрос о выборе протеза для реимплантации. На сегодняшний день кардиохирурги обладают большим арсеналом клапанных протезов. Однако при осложненных деструкциях и

абсцессах фиброзного кольца, вопрос выбора протеза для замены остается открытым.

Повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца в 1-6% случаев производятся по поводу присоединившегося порока другого клапана (Нарсия Б.Е., 1990; Pansini S. et al, 1990; Glower D. et al, 1994; Matsuyama K. et al, 2003; Byrne J.G. et al, 2003) Одной из основных проблем повторных операций по поводу коррекции присоединившихся пороков является решение вопроса о замене ранее имплантированного протеза, либо его сохранение. Важно также определить ведущие причины формирования присоединившегося порока, так как это позволит внести соответствующие коррективы в выполнение первичных вмешательств.

Очевидно, что проблемы связанные с дисфункцией искусственных клапанов определили широкое распространение реконструктивно-восстановительных операций на клапанах сердца. Однако частота дисфункций клапанов сердца после пластических операций в различные сроки составляет от 1,5 до 10% (Cerfolio R.J., 1997; Gillinov A.M., 1997, Matsuyama К., 2003). В НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН около 30% реопераций связано с нарушением функции сохраненного на первичной операции нативного клапана. При этом нет единого мнения в отношении сроков развития дисфункции и показаний к реоперации. Уточняются ведущие причины поражения клапана, что, несомненно, позволит внести соответствующие коррективы при выполнении первичных реконструкций.

В последние годы выполняется большое количество сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях (Алиев Ш.М., 2003). Однако до сих пор недостаточно изучены

хирургические аспекты выполнения реопераций у данной категории тяжелых больных. Дискутабелен вопрос о этапности выполнения реопераций, защите миокарда и использование сосудистых кондуитов для шунтирования коронарных артерий у больных с сочетанной патологией.

Учитывая вышеперечисленное, мы сочли актуальной проблему повторных операций у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства и имплантации искусственных клапанов сердца, решение которых, в конечном итоге должно привести к улучшению результатов оперативного лечения и снижению госпитальной летальности, которая продолжает оставаться довольно высокой.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось изучение и разработка методик повторных вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов операций.

Для реализации указанной цели исследования определены следующие задачи'

1. Изучить причину, структуру и распространенность повторных операций у пациентов ранее перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения.

2. Определить особенности хирургического лечения больных с нарушениями функции ранее реконструированного клапана сердца.

3. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с различными дисфункциями механических протезов клапанов сердца

4. Выяснить причины реопераций после протезирования биологическими протезами клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.

5. Определить особенности хирургического лечения больных с протезным эндокардитом клапанов сердца.

6. Изучить причину реопераций в случаях формирования присоединившихся пороков клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.

7. Провести анализ непосредственных результатов повторных операций, определить причины осложнений и госпитальной летальности Изучить отдаленные результаты повторных операций и разработать методы профилактики нарушения функции протезов и реконструированных клапанов сердца.

Научная новизна. Проведен детальный анализ причин и механизмов дисфункций, искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца у лиц с приобретенными пороками, позволяющие внести коррективы в выполнение первичных вмешательств.

Систематизированы кпинико-инструментальные методы исследований позволившие разработать, алгоритм диагностики дисфункции искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца. Определены показания к реоперациям и сроки их выполнения.

С современных позиций разработана хирургическая тактика и методы обеспечения повторных вмешательств по поводу протезного эндокардита, механической дисфункции, парапротезной фистулы и других нарушений функции искусственных клапанов сердца.

На большом клиническом материале представлены доказательства эффективности методики сохранения или восстановление подклапанных структур при повторных вмешательствах.

Практическая значимость. В проведенном исследовании, выявлены основные причины повторных операций в хирургии приобретенных пороков сердца. Обоснован выбор тактики хирургического лечения при различных дисфункциях как механических, так и биологических протезов клапанов сердца. Разработаны показания к хирургическому лечению больных с протезным эндокардитом. На большом клиническом материале изучены причины осложнений и летальных исходов после повторных вмешательств. В сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты после ушивания неинфекционных фистул, деклотирования (очистка протеза) и репротезирования клапанов сердца. Определены факторы, влияющие на отдаленные результаты операций, в зависимости от типа протеза использованного для замены, что позволило выработать рекомендации по повышению качества хирургического лечения пациентов с протезным эндокардитом.

Все разработанные методики внедрены в клиническую практику и широко используются как в клинических подразделениях Центра, так и в других кардиохирургических клиниках.

Положения выносимые на защиту

• Повторные операции являются эффективным способом лечения патологии клапанов сердца обусловленных как осложнением первичной операции, так и причинами не связанными с первичным вмешательством. Основными причинами повторных операций служат дисфункция ранее реконструированного клапана

(27,2%), дисфункция механических и биологических протезов клапанов сердца (45%), протезный эндокардит (19%) и присоединившиеся пороки клапанов сердца (8,8%).

• При повторной коррекции митрального порока после реконструктивно-восстановительной операции предпочтение отдается протезированию. Сохранение нативного подклапанного аппарата митрального клапана на площадках и реконструкция с помощью нити РТРЕ при замене митрального протеза является эффективной, технически доступной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности, обеспечивающей благоприятные непосредственные, отдаленные результаты и физиологичность коррекции.

• Ведущей причиной формирования парапротезных фистул неинфекционного генеза являются дефекты хирургической техники в виде ненадежной фиксации протеза вследствие изменений тканей фиброзного кольца (кальциноз 3 степени, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит). Ушивание фистул является методом выбора при хорошей экспозиции, отсутствии инфекции и локализации вне «опасных» зон.

• Причиной обструкции механических клапанов сердца может быть тромбоз, паннус или их сочетание. При хирургическом лечении обструкции механических клапанов предпочтительным является репротезирование, а у крайне тяжелых больных (IV ФК по 1ЧУНА) операцией выбора следует признать деклотирование протеза.

• Оперативное вмешательство является фактически единственным эффективным методом лечения протезного эндокардита. На уровень госпитальной летальности при протезном эндокардите достоверно влияют сопутствующие оперативные

вмешательства и выполнение реоперации в сроки более 3-х суток после госпитализации. Тип имплантированного на повторной операции клапана (механический или биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности при протезном эндокардите.

Реализация результатов работы. Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и могут быть внедрены в других кардиохирургических подразделениях страны. Результаты работы формируют новый подход в отношении повторных вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений реконструктивной и неотложной хирургии ППС, кардиологии ППС, клинико-диагностического отделения, рентгендиагностического отдела, научно-консультативного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; на 10-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г)\ 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006г)\ научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (Москва, 2005г)\ конференции «Актуальные проблемы медицины» (Андижан, 2006 г); VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г); ежегодной сессии ФГУ РКНПК «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, 2006г); 9-й

ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всеросс. Конференцией молодых ученых (Москва, 2005г); 5-х научных чтениях посвященных памяти акад. Е.Н Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2006г)\

Сведения о полноте публикаций. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, включая 12 статей в центральных журналах и одну монографию, полностью отражающих содержание диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа выполнена в монографическом стиле и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, выключающего 70 отечественных и 180 иностранных источников. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков (фото, схемы, диаграммы) и 50 таблиц.

II. Основное содержание работы ГЛАВА I Общие вопросы выполнения повторных операций в хирургии приобретенных пороков сердца. За период с 1998 по 2005 гг. в отделение реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А Н. Бакулева РАМН (руководитель - профессор И.И. Скопин) выполнено 169 повторных операций у 167 больных, что составило 6,7% от общего числа операций с искусственным кровообращением за этот же промежуток времени.

Всего реоперировано 88 (52,1%) мужчин и 81 (47,9%) женщина. Средний возраст всей группы больных составил 45,7±4,5 года (от 16 до 68 лет).

У подавляющего большинства больных первичной этиологией порока явился ревматизм 71,8%. В остальных наблюдениях первичная операция проводилась по поводу первичного или

вторичного инфекционного эндокардита - 18%, врожденного порока сердца - 8,4%, миксоматозной дегенерации клапана - 1,2% и ишемической митральной недостаточности - 0,6%.

При проведении настоящего исследования группы больных с дисфункциями неинфекционного происхождения и протезным эндокардитом анализировались раздельно, так как мы руководствовались принципиальным различием в вопросах показаний, тактики и профилактики в этих группах. Нарушения функции протезов неинфекционного происхождения отмечались у 76 (45%) больных. Повторные операции по поводу протезного эндокардита производились в 32 (19%) наблюдениях. Кроме того, 46 (27,2%) пациентам повторное вмешательство выполнено по поводу дисфункции ранее реконструированного клапана. Присоединившиеся пороки других клапанов без дисфункции первично имплантированного протеза отмечены у 15 (8,8%) больных

Период между первичным вмешательством и повторной операцией колебался от 3 дней до 25 лет и зависел от характера дисфункции.

Большинство больных - 97 (57,4%) реоперировано в IV функциональном классе по NYHA, остальные 72 (42,6%) находились в III функциональном классе; недостаточность кровообращения ПА наблюдалась у 79 (46,8%) пациентов, недостаточность кровообращения МБ - у 80 (47,3%) больных и недостаточность кровообращения III - у 10 (5,9%) больных

В нашем исследовании 13 (7,7%) пациентов оперировались третий раз. У 8 больных протезированию митрального клапана предшествовала закрытая митральная комиссуротомия. 6

пациентов наблюдались нами после двух операций в условиях искусственного кровообращения.

Нами разработаны общие принципы подхода к повторным операциям. Ввиду тяжести контингента повторно оперируемых больных с выраженными нарушениями кровообращения в большинстве случаев требовалась интенсивная медикаментозная подготовка к реоперации, которая в основном не отличалась от общепринятых положений. Больным назначались сердечные гликозиды, диуретики, препараты улучшающие метаболические процессы в миокарде, калиевые препараты; при приступах стенокардии применялись коронаролитики.

Большинство повторных операций (165 из 169) производились в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Лишь в 4 наблюдениях повторные вмешательства выполнены в условиях нормотермии на работающем сердце

Объемная скорость перфузии составляла 2,4 л/мин*м2 со снижением во время гипотермии до 1,8 л/мин*м2, а степень гемодилюции составила в среднем 30%. В 114 из 169 наблюдений (67,4%) производилось канюлирование восходящей аорты, в остальных случаях канюлировалась левая или правая бедренная артерия.

Защита миокарда осуществлялась с использованием фармакохолодовой кардиоплегии (Сиэ1ос1ю1). Применяемый метод фармакохолодовой кардиоплегии обеспечивает адекватную защиту миокарда даже при длительной аноксии и является на сегодняшний день наиболее оптимальным. Средний период аноксии составил 114±17,7 мин, однако мы не наблюдали выраженных проявлений острой сердечной недостаточности, обусловленных кардиоплегией. У 130 (76,9%) больных восстановление сердечной деятельности

было самостоятельным. В 27 (16%) наблюдениях для восстановления сердечной деятельности потребовалось однократное проведение электродефибрилляции.

Все повторные операции выполнены из срединного стернотомного доступа. Этап реоперации с момента кожного разреза до канюляции сосудов чреват целым рядом осложнений, могущих влиять на результат и даже привести к летальному исходу (Соколов В.В. с соавт. 1998; Usui A. et al, 1995; van Nooten G. Т. et al, 1995). В нашем материале наиболее частым осложнением данного этапа было кровотечение (4,1%).

Для профилактики подобного осложнения мы рекомендуем перед проведением рестернотомии канюляцию бедренной артерии. При выполнении кардиолиза считаем целесообразным производить частичный кардиолиз. При частичном кардиолизе экономится время, снижается риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря по дренажам. Полного кардиолиза можно добиться уже после начала искусственного кровообращения. Мобилизация всего сердца необходима для наложения дистальных анастомозов при сочетанном вмешательстве или для проведения дефибриляции при восстановлении сердечной деятельности. В случаях возможных технических трудностей, связанных с обходом полых вен, мы осуществляем последний экстраперикардиально или используем интубационные трубки с раздувной манжетой.

После начала искусственного кровообращения и проведения фармакохолодовой кардиоплегии приступали к основному этапу реоперации. Доступ к аортальному клапану осуществлялся через поперечную аортотомию, к трикуспидальному - через правое предсердие. Особое внимание уделялось доступу к митральному клапану. В условиях частичного кардиолиза левый желудочек в

большей части остается фиксированным в перикардиальных спайках, что наряду с укорочением подклапанного аппарата затрудняет визуализацию митрального клапана после атриотомии. Условиями для использования доступа через левое предсердие были его достаточные размеры, возможность выделения из спаек области межпредсердной борозды и стенки левого предсердия (8,4%). Оптимальным доступом к митральному клапану при повторном вмешательстве считаем доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку (69,5%), так как это дает возможность корригировать трикуспидальную недостаточность, а так же при недостаточной визуализации подклапанных структур митрального клапана продлить разрез на верхнюю стенку предсердия, получив расширенный двупредсердный доступ (22,1%) (Guiraudon G.M. 1991).

Ответственным этапом повторных операций является профилактика воздушной эмболии. Для удаления воздуха из полостей сердца использовался пассивный дренаж левого желудочка, осуществляемый с помощью катетера через правую верхнюю легочную вену, проводилось постоянное кровопускание из области аортотомного разреза или отверстия для введения кардиоплегического раствора, производились многократные изменения положения операционного стола и массажные движения в области верхушки сердца. Кроме того, с 2002 года при повторных вмешательствах мы применяем методику проведения профилактики воздушной эмболии с использованием подачи углекислого газа (Бокерия Л.А. с соавт., 2002).

Следует отметить вспомогательное оборудование использованное нами для профилактики послеоперационных кровотечений- метод ультрафильтрации и аппарат

кровесохранения Cell Saver. Послеоперационные кровотечения отмечены у 7 (4,1%) больных, что в последующем потребовало реторакотомии.

ГЛАВА II Повторные вмешательства после ранее выполненных реконструктивных операций на клапанах сердца.

В нашем исследовании 46 больным выполнено повторное вмешательство в связи с дисфункцией клапана после пластической операции, что составило 27,2% от всех реопераций. Дисфункция митрального клапана отмечена у 43 больных и аортального - у 3. Основной причиной (89,1%), приведшей к реоперации, послужило прогрессирование основного заболевания - ревматизма.

Средний возраст больных перед реоперацией составил 46,3±8,6 года. Большинство пациентов составили женщины -84,8%. Первичной этиологией митрального порока у 38 (88,4%) больных был ревматизм, у 2 (4,6%) - миксоматозная дегенерация, еще у 2 (4,6%) - врожденная патология и у 1 (2,3%) - ишемическая митральная недостаточность. Первичной этиологией аортального порока во всех случаях был ревматизм (100%).

При поступлении состояние четверых (8,7%) пациентов оценивалось как тяжелое, имелись отеки нижних конечностей, увеличение печени до 5-6 см, положение ортопное. Остальные больные поступали в отделении в субкомпенсированном или компенсированном состоянии. Мерцательная аритмия среди оперированных отмечена у 31 (67,4%) пациента. У одной больной с митральным пороком при первичной операции имплантирован кардиостимулятор. По данным рентгенографии венозный застой в малом круге кровообращения отмечен у 93,5% больных, признаки легочной гипертензии - у 6,5%.

По данным эхокардиографии рестеноз митрального клапана отмечен у 23 (53,5%) больных, преобладающая недостаточность -у 20 (46,5%). Необходимо отметить, что время, прошедшее после первой операции в среднем составило 9,6 лет (от 1 до 21 года), что почти в 2 раза меньше, чем период, проходящий между операциями по поводу рестеноза после закрытой митральной комиссуротомии - 15,4 года (Бокерия Л.А. с соавт., 2003). Сравнивая структуру поражения при повторном пороке можно отметить существенно большее число больных с недостаточностью клапана: 46,5% после пластики против 27% после закрытой комиссуротомии С учетом того, что процессы рестенозирования развиваются с приблизительно одинаковой интенсивностью как после закрытой, так и после открытой комиссуротомии можно отметить, что недостаточность клапана после реконструкции является более частой и веской причиной реоперации. Очевидно, что более короткий срок, прошедший после первой операции объясняется прогрессированием остаточной регургитации, что, возможно, требует более взвешенного подхода и ее оценка при первичной реконструкции у ревматических больных.

При эхокардиографическом исследовании у 3 пациентов с пороком аортального клапана отмечен выраженный рестеноз клапана с кальцинозом II степени. Средне-диастолический градиент на аортальном клапане составил 45,2±0,83 мм рт. ст.

24 больным (52,2%) выполнялась коронарография. Гемодинамически значимые стенозы обнаружены у 3 (6,5%) пациентов с митральным пороком, что потребовало в дальнейшем выполнения сочетанного вмешательства.

Все пациенты находились в Ш-1\/ ФК. Наличие признаков недостаточности кровообращения 2А степени отмечено у 28 (60,8%) больных и 2Б - у 18 (39,2%).

При коррекции митрального порока во всех случаях мы использовали протезирование, что обусловлено выраженностью поражения и, в большинстве случаев, длительностью ревматического процесса. При протезировании митрального клапана в 93% случаев сохранялись подклапанные структуры. Основной целью выполнения данной процедуры было предотвращение разрыва задней стенки и сохранение архитектоники левого желудочка. Однако выполнению этой процедуры при митральном рестенозе препятствуют подклапанные сращения и фиброз, приводящие в ряде случаев к снижению подвижности задне-базальной области, уменьшению полости левого желудочка и ограничению размера имплантированного протеза. Поэтому у больных с маленькой полостью левого желудочка сохранение подклапанных структур целесообразно производить методом «на площадках» с иссечением большей части пораженных структур (Скопин И.И. с соавт., 2001). При необходимости полного удаления измененных подклапанных структур выполняем протезирование хорд нитью РТРЕ (Скопин И.И. с соавт., 2001).

При коррекции аортального порока во всех случаях выполнено протезирование, что обусловлено морфологическими изменениями клапана: грубый фиброз створок и кальциноз II степени (100% случаев).

Госпитальная летальность для всей группы составила 2,2%. При сравнении уровня летальности с показателями при первичных

операциях в нашем отделении, не определяется существенной разницы (Скопин И.И. 1992;).

Отдаленная восьмилетняя актуарная выживаемость больных после повторных вмешательств по поводу дисфункции ранее реконструированного клапана сердца составила 80,2% (Рисунок 1). Причиной неудовлетворительных результатов в одном случае считаем прогрессирование основного заболевания ревматизма, которое привело к органическому пороку трикуспидального клапана. Во втором случае исходная тяжесть состояния больного и сопутствующий атеросклероз коронарных артерий привел к фатальному исходу через 1,5 года после операции.

Рисунок 1. Актуарная кривая выживаемости больных с учетом госпитальной летальности

94% -92% -90% -88% -86% -84% -82% -

80% -'/. 78% -76% -74% -

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет

ГЛАВА III Диагностика и лечение дисфункций механических клапанов сердца. Реоперировано 36 пациентов по поводу парапротезной фистулы неинфекционного генеза, что составило 21,3% от всех повторных вмешательств. Средний возраст больных составил 41,6±10,1 года.

Чаще парапротезные фистулы встречались у мужчин - 69,4%. Большинство больных реоперированы в IV функциональном классе по NYHA - 63,9%, у 63 % пациентов имелась МБ или III степень нарушения кровообращения.

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет

По поводу фистулы митрального протеза реоперировано 22 пациента, аортального протеза - 11. В 3 случаях повторная операция выполнена по поводу фистул митрального и аортального клапанов.

Основной этиологической причиной первичного протезирования клапанов сердца послужил ревматизм у 21 (58,3%) больного, инфекционный эндокардит - у 7 (19,4%), врожденный кальцинированный аортальный стеноз - у 5 (13,9%) и миксоматозная дегенарция - у 3 (8,3%). У 19 (52,8%) пациентов при первичном протезировании выявлено наличие кальциноза клапана с переходом на фиброзное кольцо.

13 (50%) пациентов с парапротезной фистулой реоперировались со сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 50%).

У 27 (75%) больных трансторакальная эхокардиография была достаточна для диагностики парапротезной фистулы. В сомнительных случаях - девяти больным (25%) выполнено чреспищеводное эхокардиографическое исследование, которое во всех случаях подтвердило наличие парапротезной фистулы.

Показанием для реоперации служили обнаружение фистулы и прогрессирование сердечной недостаточности. Большинство больных (95%) реоперированы в течение первых трех лет после первичной операции.

В зависимости от метода коррекции больные были разделены на две группы в первую вошли пациенты, которым выполнено ушивание фистулы (п=15) и во вторую - репротезирование клапана (п=21).

Анализируя интраоперационные данные, можно отметить, что морфологические особенности тканей фиброзного кольца явились

основной причиной образования парапротезных фистул. Наличие кальциноза III степени при первичном протезировании клапанов отмечено у 52,8% больных. У 7 пациентов, оперированных по поводу ревматического порока без кальциноза, причина образования фистулы аортального (у 5) или митрального (у 2) клапанов не совсем ясна. Однако в 4 наблюдениях образование фистулы аортального протеза в области левой коронарной створки, вероятно, связано с поверхностным наложением шва на мышечный участок при относительно глубоком синусе.

Наше исследование показало, что ушивание парапротезный фистулы дает хорошие непосредственные результаты. Госпитальная летальность составила 6,7%. Значительно снизилось время искусственного кровообращения и пережатия аорты по сравнению с репротезированием клапана. Это позволило нам снизить частоту послеоперационных осложнений в 1 группе.

Наиболее часто митральные фистулы формировались в области латеральной комиссуры (8-10 часов), однако ушить их удалось лишь в 44,4% случаев. Фистулы расположенные в этой зоне недостаточно хорошо визуализируются и у большинства больных выполнено репротезирование. Фистулы же расположенные в области медиальной комиссуры ушивались в 100% случаев, хотя встречались они в 4 раза реже.

При репротезировании, если при первичной операции не были сохранены подкпапанные структуры, считаем возможным использование искусственных хорд ePTFE. Эта методика позволит восстановить аннулопапиллярную непрерывность, что особенно важно у больных с дилатированной полостью левого желудочка.

Отдаленная выживаемость больных в сроки до 8 лет составила 77%. Основная масса пациентов (96,4%) в отдаленном периоде

после повторного вмешательства имеют значительное улучшение состояния и находятся в I и II функциональном классе (рисунок 2), что подтверждает правильность выбранной нами тактики хирургического лечения.

Рисунок 2, Распределение пациентов по функциональному классу (по ЫУНА)

□ ФК IV

г фк и!

а фк II

□ ФК]

до операции

после операции отдаленные сроки

Причиной обструкции механических клапанов сердца может быть тромбоз пэотеза, паннус или их сочетание. В нашем исследовании выявлено 30 пациентов с обструкцией механического протеза клапанов сердца. Среди пациентов было 18 мужчин и 12 женщин, возраст которых в среднем составил 42,2±14,2 года.

По интраоперационным и данным аутопсии тромбоз протеза имел место у 18 (60%) больных, у 7 (23,3%) - сочетание тромбоза и паннуса, у 5 (18,7%) — изолированный паннус.

В нашем исследовании данные по антикоагулянтной терапии после первичной операции были у 73,3% больных, при этом более чем у половины (63,6%) из них уровень этой терапии был недостаточным. Мы пришли к заключению, что адекватная антикоагулянтная терапия имеет большое значение в предотвращении тромбоза.

Обструкция митрального протеза отмечена у 19 (63,3%) больных, аортального - у 9 (30%) и трикуспидального - у 2 (6,7%). Повторная операция была выполнена у 28 больных. Средний срок

от первичной операции до проявления обструкции составил 36 недель (от 3 дней до 15 лет). Большая часть пациентов (73,3%) реоперированы в течение 2 лет после первичной операции. При этом тромбоз протеза в первые 6 месяцев после операции отмечен у 9 (30%) пациентов, при чем у 8 - в митральной позиции.

Среди оперированных пациентов 11 (36,7%) отнесены к III функциональному классу по классификации NYHA, 17 (56,7%) - к IV функциональному классу. Недостаточность кровообращения НА степени отмечена у 17 (56,7%) больных, МБ - у 11 (36,7%). Два пациента (6,7%) погибли до повторной операции, вследствие критического нарушения гемодинамики (отек легких, гипотония).

Основным этиологическим фактором в развитии порока сердца явился ревматический процесс - у 22 (73,3%) больных. В 5 (16,7%) случаях причиной стал инфекционный эндокардит и в 2 (6,7%) -врожденный двустворчатый аортальный клапан.

Наиболее частыми эхокардиографическими признаками дисфункции были наличие дополнительных эхо-сигналов у 22 (73,3%) пациентов и снижение амплитуды движения запирательного элемента - у 12 (40%). Допплер-эхокардиографическое исследование показало повышение средне-диастолического градиента на протезах: на митральном протезе -15,3 ± 3,5 мм рт. ст. (мах - 19), на аортальном - 49 ± 2,6 мм рт. ст. (мах - 57) и на трикуспидальном - 8,5 ± 0,49 мм рт. ст. (мах - 9). Однако трансторакальная эхокардиография не является достоверным методом выявления обструкции протеза, как это имело место в нашем исследовании. С целью уточнения диагноза 19 (63,3%) больным выполнена чреспищеводная эхокардиография.

8 больным (26,7%) была выполнена коронарография. Гемодинамически значимые стенозы обнаружены у 1 (3,3%)

пациента, еще у одного больного при шунтографии отмечена окклюзия венозного шунта к правой коронарной артерии.

В зависимости от тяжести состояния и сроков оперативного вмешательства больные были разделены на две группы. В 1-ю группу отнесены пациенты в крайне тяжелом состоянии (IV ФК по NYHA), при котором оперативное вмешательство было выполнено не позднее 4 суток после поступления по неотложным показаниям (п=16). Показаниями для экстренной операции послужило нарастание сердечной недостаточности, отек легких, тромбоэмболии или риск их возникновения. Во 2-ю группу включены больные, которым консервативным путем удалось улучшить состояние и оперировать их спустя более 4 суток после поступления (п=12).

В нашем исследовании 2 (7,1%) больным было выполнено деклотирование протеза, без летальных исходов. Таким образом, мы не опровергаем возможности тромбэктомии, но все же в большинстве случаев выполняем репротезирование, что дает более предсказуемые результаты, устраняет риск гиподиагностики микроповреждений протеза и эндотелия его манжеты.

В нашем исследовании послеоперационная летальность составила 10,7%. Летальных исходов в группе пациентов с III ФК не было, что говорит о важности ранней диагностики и своевременного вмешательства у пациентов с данной патологией. В 1-й группе пациентов, оперированных по неотложным показаниям в первые 4 суток после госпитализации, летальность составила 14,3%. При этом следует принять во внимание исходно тяжелое состояние экстренно оперированных больных. Следовательно, выполнение операции в экстренном порядке в критической ситуации может спасти жизнь больного. Тем не менее, в 12 случаях

(2-я группа) удалось добиться положительной динамики на фоне проводимой терапии. В послеоперационном периоде летальных исходов в данной группе не отмечено.

Отдаленная выживаемость больных в сроки до 8 лет составила 75,7% (рисунок 3). Основная масса пациентов (95,3%) в отдаленном периоде после повторного вмешательства имеют значительное улучшение состояния и находятся в I и II функциональном классе, что подтверждает необходимость хирургического лечения независимо от тяжести состояния при поступлении. Повторных тромбозов протеза в отдаленном периоде в нашей группе больных не выявлено.

Рисунок 3. Актуарная кривая выживаемости больных с учетом госпитальной летальности

84% 82% 80% 78% 76% 74% 72% 70%

ГЛАВА IV Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца. В нашем исследовании реоперировано 12 пациентов по поводу дисфункции биологических клапанов сердца, что составило 7,1 от всех реопераций. Средний возраст больных составил 52,6±8,7 года.

В нашем исследовании чаще встречались дисфункции аортальных биопротезов (66,7%). Репротезирование аортального клапана произведено у 8 больных, митрального - у 3 и трикуспидального - у 1.

1 год 2 года 3 года 4 года S лет 6 лет 7 лет 8 лет

У 6 (50%) пациентов первичное протезирование клапана сердца выполнено по поводу ревматического порока, у 3 (25%) -врожденного двустворчатого аортального клапана и у 3 (25%) -первичного инфекционного эндокардита. При первичном вмешательстве каркасные ксенографты использовались у 7 (58,3%) больных, бескаркасные ксенографты - у 2 (16,7%) и бескаркасные аллографты - у 3 (25%). Все бескаркасные биопротезы использовались в аортальной позиции.

По данным электрокардиографии синусовый ритм отмечен у 7 (58,3%) пациентов, постоянная форма мерцательной аритмии - у 4 (33,3%) У одного больного ритм был навязан постоянным электрокардиостимулятором. По данным рентгенографии венозный застой в малом круге кровообращения был у 66,7% пациентов, признаки легочной гипертензии - у 25% и отек легких - у 16,7%.

По данным трансторакальной эхокардиографии дисфункция биопротезов в аортальной позиции у 7 (87,5%) пациентов была обусловлена недостаточностью (регургитация 3 степени) и у одного (12,5%) - стенозированием. В митральной позиции у всех 3 больных выявлен стеноз биоклапана (средне-диастолический градиент составил 9,9±2,8 мм рт.ст.). Дисфункция биопротеза в трикуспидальной позиции также была обусловлена недостаточностью (регургитация 3 степени).

В 4 (33,3%) наблюдениях отмечено снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%. Трое из этих больных относились к группе с дисфункцией аортальных биопротезов.

7 больным (58,3%) выполнена коронарография. Гемодинамически значимые стенозы обнаружены у 2 (16,7%) пациентов, что потребовало в дальнейшем выполнения сочетанного вмешательства

В нашем исследовании дисфункция ксенографтов развилась в среднем через 4,3±3,4 года, а аллографтов - через 6,3±3,3 года. Следует подчеркнуть одно из важных преимуществ биопротезов. Дисфункция биопротезов, как правило, не наступает остро, что позволяет в течение длительного времени вести динамическое наблюдение за пациентом и выполнить плановую реоперацию лишь при появлении значимой клинической картины. В большинстве случаев мы выполнили плановые вмешательства (91,7%).

В нашем исследовании кальциноз биоклапанов отмечен у 50% больных. Следует отметить, что кальциноз клапана чаще развивается у ксенографтов (55,5%), чем у аллографтов (33,3%). Второй по частоте причиной несостоятельности биопротезов считаем отрыв створок (41,7%).

Для замены биологических протезов в аортальной позиции у 6 (75%) больных использовались механические протезы: дисковые (4) и двустворчатые (2). Каркасные ксенографты для замены были использованы у 2 (25%) пациентов: в одном случае для замены аоллографта, в другом - ксенографта.

Для замены биопротеза в митральной позиции у 2 больных использовались механические протезы. При реимплантации механических протезов использовалась методика сохранения задней створки митрального клапана.

Мы считаем, допустимым в некоторых случаях расширить возрастные границы использования биопротезов. Например, мы реимплантировали биопротез женщине 32 лет, так как она находилась в детородном возрасте. Кроме того, у пациента с дилатированной полостью левого желудочка (конечно-диастолический размер 72 мм) в митральной позиции также был

использован биопротез. Применение биопротеза в данной ситуации оправдано тем, что он имеет хорошие гемодинамические показатели и позволяет в полном объеме сохранять подклапанные структуры.

Для реимплантации трикуслидального биопротеза использован каркасный ксенографт БиоЛАБ-27.

В нашем исследовании госпитальная летальность составила 16,7%, что сопоставимо с мировыми данными. Основной причиной послеоперационной смертности была прогрессирующая сердечная недостаточность у крайне тяжелых больных с дилатированной полостью левого желудочка (конечно-диастолический размер левого желудочка более 70 мм). Отдаленная выживаемость больных в сроки до 8 лет составила 75,2%. Неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде мы не получили. Все выжившие пациенты находились в ! и II функциональном классе по МУНА (рисунок 4).

Рисунок 4. Распределение пациентов по функциональному классу (по 1МУНА)

А-

Г I М ■ _ __ ✓

I ........

■ у у Г^

до операции после операции отдаленные сроки

ГЛАВА V Повторные операции при протезном эндокардите.

В нашем исследовании реоперировано 32 пациента по поводу протезного эндокардита, что составило 19% от общего числа повторных вмешательств. Средний возраст больных перед

повторной операцией составил 40,2±12,08 года. Большинство пациентов составили лица мужского пола - 25 (78,1%) больных.

Было выполнено 34 повторных операций 32 больным. Два пациента реоперированы дважды в связи с рецидивом протезного эндокардита на госпитальном этапе лечения. Во всех 34 случаях выполнено репротезирование клапана. Соответственно типу протеза имплантированного на повторной операции больные были разделены на две группы в 1 группу вошли пациенты, которым на повторной операции имплантирован механический клапан - 25 (78,1%) больных, во 2 группу вошли пациенты, которым на повторной операции имплантирован биологический клапан - 7 (21,9%).

Поражение аортального протеза инфекционным процессом отмечено у 20 (62,5%) больных, митрального - у 12 (37,5%). Биологические клапаны на первичной операции использованы у 3 пациентов, два в аортальной позиции и один - в митральной. Изолированное поражение аортального протеза отмечено у 14 (43,7%) пациентов, митрального - у 6 (18,7%).

Первичной этиологией порока у 10 (31,2%) пациентов был инфекционный эндокардит, в том числе в активной фазе на момент операции - у 7 (70%).

Ранний протезный эндокардит (до 6 месяцев после первичной операции) отмечен у 18 (56,2%) больных, поздний (более 6 месяцев после первичной операции) - у 14 (43,7%).

Большинство больных имели ПБ-Ш стадию недостаточности кровообращения - 23 (71,8%) и IV Функциональный класс по !МУНА - 27 (84,4%), 5 из 32 (15,6%) пациентов реоперированы в состоянии кардиогенного шока или отека легких.

У 21 (65,6%) пациента, как с ранним, так и поздним протезным эндокардитом была положительная гемокультура. При этом, среди выделенных микроорганизмов подавляющее большинство (96%) было представлено грамположительными кокками (стафилококками и энтерококками), среди которых чаще всего встречался эпидермальный стафилококк. Доля фунгемий (грибы рода Candida) составила лишь 4%.

По данным электрокардиографии синусовая тахикардия отмечена у 15 (46,8%) пациентов, атрио-вентрикулярная блокада 1 степени - у 3 (9,4%), блокада левой ножки пучка Гиса - у 5 (15,6%), постоянная форма мерцательной аритмии - у 8 (25%), желудочковая экстрасистолия - у 2 (6,2%), ишемические изменения - у 4 (12,5%), ритм навязанный электрокардиостимулятором - у 2 (6,2%). По данным рентгенографии венозный застой в малом круге кровообращения отмечен у 84,3% больных, признаки легочной гипертензии - у 15,6%.

По данным эхокардиографии вегетации на протезе были зарегистрированы в 19 (59,4%) наблюдениях. Фистулы со значимым сбросом обнаружены у 16 (50%) больных. Абсцессы фиброзного кольца выявлены у 12 (37,5%) пациентов, причем 8 из них находились в области фиброзного кольца аортального клапана. Патологическое движение протеза было отмечено в 7 (21,8%) случаях. Разрушение створок биологических клапанов было у всех трех больных. 9 (28,1%) больных реоперированы со сниженной фракцией выброса (S50%) левого желудочка.

11 (34,4%) пациентам выполнена чреспищеводная эхокардиография. В 9 (81,8%) из 11 наблюдений данные трансторакальной эхокардиографии были подтверждены чреспищеводной и у двух больных с помощью чреспищеводной

эхокардиографии диагностированы вегетации на протезе, которые не были выявлены при трансторакальной.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии проведена 3-м больным с расширением восходящей аорты, что позволило получить точные данные о характере и локализации процесса. Компьютерная томография головного мозга, проведена 3-м из 9 пациентов с клиникой нарушения мозгового кровообращения.

В 100% случаев основным показанием для реопераций была комбинация признаков: дисфункция протеза (31,2%), прогрессирующая сердечная недостаточность (68,7%) и неконтролируемая инфекция (28,1%). В больше чем половине случаев (53,1%) реоперация выполнялась в течение трех суток с момента поступления или установления диагноза. Следует отметить, что летальных исходов в данной группе больных не было. Умершим четырем пациентам повторное вмешательство проводилось в сроки более 3 суток.

Мы считаем, что основным условием успешного вмешательства является не выбор протеза, а радикальная резекция инфекционного очага, несмотря на возможность нарушения околоклапанных структур. В нашем исследовании в 22,3% случаев после радикальной резекции приходилось восстанавливать целостность фиброзного кольца с использованием ксеноперикардиальной заплаты, однако рецидивов протезного эндокардита и несостоятельности швов на протезе на госпитальном этапе и в отдаленные сроки наблюдения не отмечено.

Существует мнение, что риск рецидива протезного эндокардита при механических протезах выше, чем при биологических (Peterseim D.S. et al, 1999). Мы отметили рецидив заболевания уже

на госпитальном этапе у двоих (9,5%) пациентов с механическими протезами.

В наших наблюдениях общая госпитальная летальность составила 12,5%. В нашем исследовании основными причинами госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность (12%). В структуре нелетальных осложнений ведущее место заняли нарушения ритма (25%)." Мы связываем генез нарушений проводимости в раннем послеоперационном периоде с травматизацией во время операции проводящей системы сердца, расположенных вблизи аортального клапана, а также наличием, локализацией и размером абсцесса фиброзного кольца У трех (10,7%) больных вследствие нарушения атрио-вентрикулярной проводимости имплантирован ЭКС. Повторный протезный эндокардит на госпитальном этапе развился у 2 (7,1%) больных Оба больных третий раз реоперированы, никто из них не умер. Мы считаем, что основной причиной рецидива инфекции могла служить расточка фиброзного кольца с имплантацией дакроновой заплаты, которая была заменена.

В отдаленные сроки наблюдения общая летальность составила 14,3%: в 1 группе из 21 выписанного больного умерли 3 (14,3%); во 2 группе - из 7 выписанных больных умер 1 (14,3). Актуарная выживаемость больных к 7 году после операции в 1 группе составила 57,2±7,9%, во 2 группе - 62,4±7,8% (рисунок 5). В нашем исследовании рецидив протезного эндокардита отмечен у одного больного (5,9%).

Рисунок 5. Актуарная кривая выживаемости больных (включая госпитальную)

- Группа 1

- Группа 2

годы послеоперации

ГЛАВА VI Повторные операции при присоединившихся пороках клапанов сердца. В нашем исследовании реоперировано 15 пациентов по поводу присоединившихся пороков клапанов сердца, что составило 8,9% от всех повторных вмешательств. Средний возраст больных перед повторным вмешательством составил 48,1±9,3 год. Большинство пациентов составили женщины -11 (73,3%). Первичной этиологией порока у всех больных (100%) был ревматизм. Повторная операция выполнялась в среднем через 15,1 ±1,8 лет (от 7 до 25 года).

Мы сочли целесообразным анализировать данный материал, разделив больных на две группы. В I группу вошли 8 больных с первичным протезированием митрального клапана и во II группу - 7 пациентов, которым первично корригирован аортальный порок (6 -протезирований клапана, одна - открытая аортальная комиссуротомия).

По данным электрокардиографии у 13 (86,7%) больных отмечена мерцательная аритмия, лишь у 2 (13,3%) - синусовый ритм. По данным ретнгенографии венозный застой в малом круге кровообращения отмечен у 12 (80%) пациентов, признаки легочной гипертензии - у 2 (13,3%).

По данным трансторакальной эхокардиографии в I группе больных стеноз аортального клапана отмечен у 6 (75%). Средне-диастолический градиент на аортальном клапане составил 29±5,7 мм рт. ст. Кальциноз аортального клапана 2-3 степени определялся у 4 (66,7%) больных. Комбинированный порок трикуспидального клапана (стеноз и недостаточность) отмечен у 5 (62,5%) пациентов. Регургитация на трикуспидальном клапане в среднем составила 2,3 степени, а средне-диастолический градиент 5,1 ±1,6 мм рт. ст. Следует отметить, что у 3 (37,5%) больных выявлен сочетанный аортально-трикуспидальный порок.

Во II группе - у 6 (85,7%) пациентов отмечен преобладающий стеноз митрального клапана. Средне-диастолический градиент на клапане составил 9,2±1,8 мм рт. ст. Кальциноз митрального клапан 2-3 степени выявлен у 3 (50%) больных. Относительная трикуспидальная недостаточность выявлена в 4 (57,1%) наблюдениях. Средний размер фиброзного кольца трикуспидального клапана составил 42,8±7,5 мм. В одном случае отмечен органический порок трикуспидального клапана (регургитация 3 степени, средне-диастолический градиент - 5,8 мм рт. ст.).

Фракция выброса левого желудочка менее 50% отмечена у 1 (6,7%) пациента.

Основным показанием для повторного вмешательства было нарастание признаков сердечной недостаточности: по левому типу у 80% больных, по правому - у 20%.

В I группе больных при замене аортального клапана использовались механические протезы: дисковые - 4 (66,7%) и двустворчатые - 2 (33,3%). При замене трикуспидального клапана использовались биологические протезы Бионике. Кроме того, в 5

(62,5%) случаях проводилась ревизия ранее имплантированного митрального протеза. Функция митрального протеза во всех случаях была удовлетворительной.

Во II группе всем пациентам в митральную позицию имплантированы механические протезы: дисковые - 5 (83,3%), двустворчатые - 1 (16,7%). При протезировании митрального клапана во всех случаях сохранялись подклапанные структуры. Основной целью выполнения данной процедуры было сохранение аннулопапиллярной непрерывности и предотвращение разрыва левого желудочка. Ревизия ранее имплантированного аортального протеза проведена у 3 (42,8) больных. Функция аортального протеза во всех наблюдениях была удовлетворительной.

Следует отметить, что двоим больным коррекция трикуспидального порока проводилась на работающем сердце без пережатия аорты. Одному пациенту из I группы выполнено протезирование трикуспидального клапана протезом Бионикс-28. Другому больному из II группы выполнена многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана: комиссуротомия между передней и септальной створками, которая была дополнена аннулопластикой по Де Вега. Основной целью использования методики операции на работающем сердце, было сокращение времени аноксии миокарда, что благоприятно сказалось на послеоперационном периоде. Оба пациента без осложнений на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписаны домой.

Среди послеоперационных осложнений ведущее место заняла сердечная недостаточность. Мы считаем, что основной причиной миокардиальной слабости в раннем послеоперационном периоде

была исходная тяжесть состояния (IV функциональный класс по ЫУНА, недостаточность кровообращения 2Б степени).

В нашем исследовании на госпитальном этапе летальных исходов не отмечено. Отдаленная выживаемость больных в сроки до 8 лет составила 88,7%. Все пациенты в отдаленном периоде после повторного вмешательства имеют значительное улучшение состояния и находятся в I и II функциональном классе, что подтверждает правильность выбранной нами тактики лечения присоединившихся пороков клапанов сердца

Выводы

1. Повторные вмешательства составляют 6,7% от всех операций в условиях искусственного кровообращения, произведенных в отделение реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН с 1998 по 2005 года. Наиболее частыми причинами повторных операций служат дисфункция ранее реконструированного клапана (27,2%), дисфункция механических и биологических протезов клапанов сердца (45%), протезный эндокардит (19%) и присоединившиеся пороки клапанов сердца (8,8%).

2. Дисфункция клапана сердца после реконструктивной операции обусловлена прогрессированием ревматизма и превышением показаний к пластической операции. При повторной коррекции порока после реконструктивно-восстановительной операции предпочтительным является протезирование клапана.

3. Ведущей причиной формирования парапротезных фистул неинфекционного генеза являются дефекты хирургической техники в виде ненадежной фиксации протеза вследствие изменений тканей фиброзного кольца (кальциноз 3 степени, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит). Ушивание фистул является

методом выбора при хорошей экспозиции, локализации вне «опасных» зон и отсутствии инфекции

4. При хирургическом лечении обструкции механических клапанов сердца, обусловленных тромбозом, паннусом или их сочетанием, предпочтительным является репротезирование, а у крайне тяжелых больных (IV ФК по ЫУНА) операцией выбора следует признать деклотирование протеза.

5. Репротезирование митрального клапана осуществляемое с сохранением или реконструкцией подклапанных структур позволит в наибольшей степени обеспечить физиологичную аннулопапиллярную связь, что улучшает регионарную и общую сократимость миокарда левого желудочка.

6. Основной причиной дисфункции биопротезов является их кальцификация, которая в 33,3% случаев приводит к стенозированию и в 75% - к разрыву створок или их отрыву от стоек каркаса. Для замены биологических клапанов сердца предпочтительным является использование механических протезов

7. Условием успешного вмешательства при протезном эндокардите является не выбор протеза (механический или биологический), а радикальная резекция инфекционного очага с реконструкцией фиброзного кольца ксеноперикардом. При этом раннее определение показаний к реоперации позволяет сократить госпитальную летальность.

8. К формированию порока неоперированного клапана сердца, который характеризуется преимущественно стенозированием, приводит основное заболевание - ревматизм. При коррекции присоединившихся пороков клапанов сердца оптимальным представляется протезирование.

9. Повторные операции в хирургии приобретенных пороков сердца являются эффективным способом лечения патологии клапанов сердца обусловленных как осложнением первичной операции, так и причинами не связанными с первичным вмешательством. Общая госпитальная летальность при повторных вмешательствах составляет 9,7%; актуарная восьмилетняя выживаемость больных - 73,8±2,2%.

Практические рекомендации

1. Достоверным и в большинстве случаев достаточным методом исследования дисфункции механических и биологических протезов клапанов сердца являются трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография

2. При выполнении повторных вмешательств целесообразно перед стернотомией выделять и мобилизировать общую бедренную артерию. С целью профилактики хирургических осложнений проводить частичный кардиолиз, а при грубом спаечном процессе, осуществлять экстраперикардиальный обход сосудов. Весьма желательно использовать вспомогательное оборудование ультрафильтр и аппарат для кровесохранения Cell Saver.

3. Повторные операции предпочтительно выполнять в условиях фармакохолодовой кардиоплегии (Custodiol) с умеренной общей гипотермией (28°С). Для профилактики воздушной эмболии, наряду с общепринятыми методами, желательно использовать подачу в рану углекислого газа.

4. Оптимальным доступом к митральному клапану при повторном вмешательстве следует признать доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку с возможностью расширения линии разреза по Гирадону.

5. При протезировании митрального клапана после реконструктивно-восстановительной операции целесообразно сохранение подклапанного аппарата на площадках.

6. При репротезировании митрального клапана возможно восстановление аннулопапиллярной непрерывности с помощью реконструкции подклапанных структур нитью ePTFE.

7. При неинфекционных фистулах аортального протеза расположенных в проекции некоронарного синуса желательно их ушивание с выведением п-швов с манжеты протеза наружу аорты.

8. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита необходимо минимизировать объем обследования и оперировать пациентов максимально в короткие сроки.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М.. Чрагян В.А. Современные аспекты хирургического лечения митрального рестеноза//Хирургия им. Пирогова 2005.-№12.-Стр.4-7.

2. Скопин И.И., Мироненко В А, Куц Э В., Алиев Ш.М., Перепелица A.A. Распределение больных с дилатацией левого желудочка при пороках клапанов сердца на гемодинамические группы // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва.-2004г.-№11 .-Том 5.- Стр.33.

3. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Повторные вмешательства при протезном эндокардите клапанов сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.-2006г.-№3.-Том 7.-Стр.39.

4. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Попов ДА., Беридзе И.З. Хирургическое лечение протезного эндокардита клапанов сердца //Хирургия им. Пирогова 2006.-№8.-Стр.33-37.

5. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Выбор метода хирургического лечения протезного эндокардита клапанов сердца // Хирургия Узбекистана 2005.-№4.-Стр.34-37.

6. Скопин И.И., Мироненко В.А., Макушин A.A., Тхарин Д К., Алиев Ш.М. Сохранение подклапанных структур передней створки при протезировании митрального клапана // Хирургия Узбекистана 2004.-№1 .-Стр.54-60.

7. Скопин И.И , Макушин А А., Мироненко В А, Алиев Ш.М., Перепелица A.A., Давыдова Г.Б., Машина Т.В. Протезирование аортального клапана при «умеренной» гипоплазии фиброзного кольца - выбор метода реконструкции корня аорты // Хирургия Узбекистана 2003.-№2.-Стр.41-45.

8. Скопин И.И., Мироненко В.А., Перепелица A.A., Куц Э.В , Алиев Ш.М., Мироненко М.Ю. Сближение папиллярных мышц кольцом: новый подход в коррекции порока митрального клапана у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и функциональной митральной недостаточностью // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия 2006.-№6.

9. Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Перепелица A.A., Логинов Д Т., Куц Э.В., Скопин И.И. Репротезирование аортального клапана по методике Bentall-DeBono и трансаортальное протезирование митрального клапана с реконструкцией митрально-аортального контакта при тотальном кальцинозе клапанов и аорты // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия 2005.-№5.-Стр.66-68.

10. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Майтесян Ш.А. Повторные вмешательства после реконструктивных операций на

митральном клапане. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

2005,-Том 6.-№6.-Стр.47-52.

11. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Хирургическое лечение дисфункции митрального клапана после пластических операций в условиях искусственного кровообращения // Хирургия Узбекистана 2006.-№1 .-Стр.49-53.

12. Алиев Ш.М., Сарсетова М.М. Результаты повторных операций на сердце у пациентов, перенесших реконструктивные операции на митральном клапане // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Москва.-2005.-Стр.166-167.

13. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Сальников A.B. Повторные вмешательства при обструкциях механических протезов клапанов сердца // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия

2006.-№2.-Стр.9-12.

14. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Хирургическое лечение парапротезной фистулы неинфекционного генеза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006.-№4.-Стр.14-17.

15. Скопин И.И., Мироненко В А., Алиев Ш.М., Терехин В.Н. Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия 2006 -№6.

16. Скопин И.И., Мироненко В А., Алиев Ш.М. Хирургия сочетанных поражений митрального клапана и коронарных артерий // Монография. Москва 2005.

17. Скопин И.И., Мироненко В.А., Куц Э.В., Алиев Ш.М., Перепелица A.A. Клинико-гемодинамическая оценка больных с приобретенными пороками сердца и дилатацией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы VIII

ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.-2004,- №5.-Том 5.-Стр.44.

18. Скопин И.И., Мироненко В А., Перепелица A.A., Алиев Ш.М., Куц Э.В. Непосредственные результаты оперативного лечения порока митрального клапана с дилатацией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.-2004.-№5.-Том 5.-Стр.58.

19. Скопин И.И., Мироненко В.А., Макушин A.A., Алиев Ш.М. Экстренные вмешательства после протезирования клапанов сердца // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК). Москва.-2006.-Стр.37-38.

20. Скопин И.И., Мироненко В.А, Алиев Ш.М., Сарсетова М.М. Повторные вмешательства на сердце после реконструкции митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 9-й ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.-2005.-№3.-Том 6.-Стр.30.

21. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев LU.M. Повторные вмешательства при дисфункциях клапанов сердца // Материалы 5 научных чтений, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск.-2006.-Стр.61.

22. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Майтесян Ш.А. Реоперации на митральном клапане после ранее выполненной клапансберегающей операции в условиях искусственного кровообращения // Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН

Материалы 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.-2006,-№3.-Том 7.-Стр.39.

23. Алиев Ш.М. Повторные операции при протезном эндокардите // Материалы Республиканской научно-практической конференции «актуальные проблемы медицины», посвященная 50-летию Андижанского Государственного медицинского института. Андижан.-2006.-Стр.21-22.

24. Алиев Ш.М. Повторные вмешательства в хирургии приобретенных пороков сердца // Материалы Республиканской научно-практической конференции «актуальные проблемы медицины», посвященные 50-летию Андижанского Государственного медицинского института. Андижан.-2006.-Стр. 1921.

Заказ Ng 127/03/07 Подписано в печать 16.02.2007 Тираж 100 эк:?. Ус.ч. п..ч. 2,75

ООО "Дифроиичок", гел; (445) 797-73-76; (495) 77Б-22-20 ит-'iv.cfr.ru ; e-mail:infofcb.cfr.rii

Последнее двадцатилетие характеризуется прогрессом в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. Значительно расширились показания к операциям и увеличился объем хирургических вмешательств. Всему этому способствовало совершенствование диагностики, операционной техники, анестезиологии, методов искусственного кровообращения и защиты миокарда, реаниматологии и реабилитации больных.

Применение современных механических и биологических протезов вызвало значительное увеличение числа больных. перенесших имплантацию искусственного клапана сердца. Использование новых отечественных и зарубежных искусственных клапанов сердца (Мединж-2, БиоЛАБ, St.Jude, Carbomedics, Sorin Bicarbon и др.) не исключает возможность развития дисфункции протезов. По данным различных авторов частота повторных операций колеблется от 12.8 до 24% (Нарсия Б.Е. 1990; Соколов В.В. с соавт. 1998; Pansini S. et al, 1990; Glower D.D. et al, 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al, 1998: Matsuyama K. et al, 2003). Многие из этих исследователей считают, что количество повторных операций прямо пропорционально количеству выполненных первичных вмешательств на клапанах сердца.

Все механические протезы обладают специфическими клапанозависимыми осложнениями: механическая дисфункция, протезный эндокардит, обструктивные поражения, образование паравальвулярных фистул. Частота повторных операций в связи с дисфункцией механических протезов колеблется от 1,5 до 20% (Нарсия Б.Е., 1992; Cohn L.H. et al., 1994; Piehler J.M. et al, 1995; Morishita K. et al., 1998). В отечественной литературе не до конца рассмотрены причины и сроки возникновения дисфункций современных механических протезов клапанов сердца. Дискутабельным остается вопрос в хирургических аспектах выполнения повторных вмешательств при дисфункциях механических протезов.

В последнее десятилетие кардиохирургия сделала большой шаг в области биопротезирования. Появилось большое количество различных ксеногенных и жизнеспособных биопротезов. Однако по литературным данным частота дисфункций биологических клапанов сердца колеблется от 0,5 до 2,9 пациенто/лет

Vogt P.R. et al, 2000; Geha A.S. et al, 2001; Jamieson W. et al, 2003; Kaya A. et al, 2005). При этом в отечественной литературе не рассмотрены причины развития дисфункции современных биопротезов клапанов сердца. Кроме того, дискутабельным остается вопрос в выборе протеза для реимплантации.

Одной из сложных проблем при повторных вмешательствах остается протезный эндокардит. По литературным данным госпитальная летальность составляет от 20 до 55% (Цукерман Г.И. с соавт., 1993; Дюжиков A.A. с соавт., 2001; Муратов P.M. с соавт. 2004; Edwards M.B. et al, 1998; Gordon S.M. et al, 2000; Remi Nottin et al, 2005). . Реоперации у данного контингента больных в большинстве случаев проводятся с текущим инфекционным процессом и выраженной сердечной недостаточностью. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по данной патологии, мнения многих авторов о причинах возникновения протезного эндокардита расходятся. До сих пор нет единого мнения в определении сроков реоперации. Особенно остро стоит этот вопрос у больных с ранним протезным эндокардитом, при котором своевременное хирургическое вмешательство во многом влияет на результат лечения. Дискутабелен вопрос о выборе протеза для реимплантации. На сегодняшний день кардиохирурги обладают большим арсеналом клапанных протезов. Однако при осложненных деструкциях и абсцессах фиброзного кольца, вопрос выбора протеза для замены остается открытым.

Повторные вмешательства после протезирования клапанов сердца в 1-6% случаев производятся по поводу присоединившегося порока другого клапана (Нарсия Б.Е., 1990; Pansini S. et al, 1990; Glower D. et al, 1994; Matsuyama K. et al, 2003; Byrne J.G. et al, 2003). Одной из основных проблем повторных операций по поводу коррекции присоединившихся пороков является решение вопроса о замене ранее имплантированного протеза, либо его сохранение. Важно также определить ведущие причины формирования присоединившегося порока, так как это позволит внести соответствующие коррективы в выполнение первичных вмешательств.

Очевидно, что проблемы связанные с дисфункцией искусственных клапанов определили широкое распространение реконструктивно-восстановительных операций на клапанах сердца. Однако частота дисфункций клапанов сердца после пластических операций в различные сроки составляет от 1,5 до 10% (Cerfolio R.J.,

1997; Gillinov A.M. 1997; Matsuyama K. 2003). В НЦССХ имени A.H. Бакулева РАМН около 30% реопераций связано с нарушением функции сохраненного на первичной операции нативного клапана. При этом нет единого мнения в отношении сроков развития дисфункции и показаний к реоперации. Уточняются ведущие причины поражения клапана, что, несомненно, позволит внести соответствующие коррективы при выполнении первичных реконструкций.

В последние годы выполняется большое количество сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях (Алиев Ш.М. 2003). Однако до сих пор недостаточно изучены хирургические аспекты выполнения реопераций у данной категории тяжелых больных. Дискутабелен вопрос о этапности выполнения реопераций. защите миокарда и использование сосудистых кондуитов для шунтирования коронарных артерий у больных с сочетанной патологией.

Учитывая вышеперечисленное, мы сочли актуальной проблему повторных операций у больных. перенесших реконструкгивно-восстановительные вмешательства и имплантации искусственных клапанов сердца, решение которых, в конечном итоге должно привести к улучшению результатов оперативного лечения и снижению госпитальной летальности, которая продолжает оставаться довольно высокой.

Цель и задачи исследования Целью исследования явилось изучение и разработка методик повторных вмешательств в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов операций.

Для реализации указанной цели исследования определены следующие задачи

1. Изучить причину, структуру и распространенность повторных операций у пациентов ранее перенесших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения.

2. Определить особенности хирургического лечения больных с нарушениями функции ранее реконструированного клапана сердца.

3. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с различными дисфункциями механических протезов клапанов сердца.

4. Выяснить причины реопераций после протезирования биологическими протезами клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.

5. Определить особенности хирургического лечения больных с протезным эндокардитом клапанов сердца.

6. Изучить причину реопераций в случаях формирования присоединившихся пороков клапанов сердца и определить особенности хирургического лечения этой группы больных.

7. Провести анализ непосредственных результатов повторных операций, определить причины осложнений и госпитальной летальности. Изучить отдаленные результаты повторных операций и разработать методы профилактики нарушения функции протезов и реконструированных клапанов сердца.

Научная новизна. Проведен детальный анализ причин и механизмов дисфункций, искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца у лиц с приобретенными пороками, позволяющие внести коррективы в выполнение первичных вмешательств.

Систематизированы клинико-инструментальные методы исследований позволившие разработать, алгоритм диагностики дисфункции искусственных и реконструированных нативных клапанов сердца. Определены показания к реоперациям и сроки их выполнения.

С современных позиций разработана хирургическая тактика и методы обеспечения повторных вмешательств по поводу протезного эндокардита, механической дисфункции, парапротезной фистулы и других нарушений функции искусственных клапанов сердца.

На большом клиническом материале представлены доказательства эффективности методики сохранения или восстановление подклапанных структур при повторных вмешательствах.

Практическая значимость. В проведенном исследовании, выявлены основные причины повторных операций в хирургии приобретенных пороков сердца. Обоснован выбор тактики хирургического лечения при различных дисфункциях как механических, так и биологических протезов клапанов сердца. Разработаны показания к хирургическому лечению больных с протезным эндокардитом. На большом клиническом материале изучены причины осложнений и летальных исходов после повторных вмешательств. В сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты после ушивания неинфекционных фистул, деклотирования (очистка протеза) и репротезирования клапанов сердца. Определены факторы, влияющие на отдаленные результаты операций, в зависимости от типа протеза использованного для замены, что позволило выработать рекомендации по повышению качества хирургического лечения пациентов с протезным эндокардитом.

Все разработанные методики внедрены в клиническую практику и широко используются как в клинических подразделениях Центра, так и в других кардиохирургических клиниках.

Положения выносимые на защиту

• Повторные операции являются эффективным способом лечения патологии клапанов сердца обусловленных как осложнением первичной операции, так и причинами не связанными с первичным вмешательством. Основными причинами повторных операций служат дисфункция ранее реконструированного клапана (27,2%), дисфункция механических и биологических протезов клапанов сердца (45%), протезный эндокардит (19%) и присоединившиеся пороки клапанов сердца (8,8%).

• При повторной коррекции митрального порока после реконструктивно-восстановительной операции предпочтение отдается протезированию. Сохранение нативного подклапанного аппарата митрального клапана на площадках и реконструкция с помощью нити РТРЕ при замене митрального протеза является эффективной, технически доступной процедурой сохранения аннулопапиллярной непрерывности, обеспечивающей благоприятные непосредственные, отдаленные результаты и физиологичность коррекции.

• Ведущей причиной формирования парапротезных фистул неинфекционного генеза являются дефекты хирургической техники в виде ненадежной фиксации протеза вследствие изменений тканей фиброзного кольца (кальциноз 3 степени, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит). Ушивание фистул является методом выбора при хорошей экспозиции, отсутствии инфекции и локализации вне «опасных» зон.

• Причиной обструкции механических клапанов сердца может быть тромбоз, паннус или их сочетание. При хирургическом лечении обструкции механических клапанов предпочтительным является репротезирование, а у крайне тяжелых больных (IV ФК по ЫУНА) операцией выбора следует признать деклотирование протеза.

• Оперативное вмешательство является фактически единственным эффективным методом лечения протезного эндокардита. На уровень госпитальной летальности при протезном эндокардите достоверно влияют сопутствующие оперативные вмешательства и выполнение реоперации в сроки более 3-х суток после госпитализации. Тип имплантированного на повторной операции клапана (механический или биологический) не влияет на уровень госпитальной и отдаленной летальности при протезном эндокардите.

Реализация результатов работы. Результаты исследований используются в клинической и практической деятельности в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и могут быть внедрены в других кардиохирургических подразделениях страны.

Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность директору НЦССХ им А.Н.Бакулева, академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия, профессору Ивану Ивановичу Скопину - руководителю отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, как ведущим ученым и хирургам, определяющим направление развития современной кардиохирургии и блестяще реализующим на практике положения, представленные в данной работе.

Автор выражает искреннюю благодарность руководителям и сотрудникам подразделений, участвовавших в проведении научных исследований и особенно сотрудникам отделения реконструктивной хирургии, неотложной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца.

Выводы

1. Повторные вмешательства составляют 6.7% от всех операций в условиях искусственного кровообращения, произведенных в отделение реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН с 1998 по 2005 года. Наиболее частыми причинами повторных операций служат дисфункция ранее реконструированного клапана (27.2%), дисфункция механических и биологических протезов клапанов сердца (45%), протезный эндокардит (19%) и присоединившиеся пороки клапанов сердца (8.8%).

2. Дисфункция клапана сердца после реконструктивной операции обусловлена прогрессированием ревматизма и превышением показаний к пластической операции. При повторной коррекции порока после реконструкгивно-восстановительной операции предпочтительным является протезирование клапана.

3. Ведущей причиной формирования парапротезных фистул неинфекционного генеза являются дефекты хирургической техники в виде ненадежной фиксации протеза вследствие изменений тканей фиброзного кольца (кальциноз 3 степени, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит). Ушивание фистул является методом выбора при хорошей экспозиции, локализации вне «опасных» зон и отсутствии инфекции

4. При хирургическом лечении обструкции механических клапанов сердца, обусловленных тромбозом, паннусом или их сочетанием, предпочтительным является репротезирование. а у крайне тяжелых больных (IV ФК по ИУНА) операцией выбора следует признать деклотирование протеза.

5. Репротезирование митрального клапана осуществляемое с сохранением или реконструкцией подклапанных структур позволит в наибольшей степени обеспечить физиологичную аннулопапиллярную связь, что улучшает регионарную и общую сократимость миокарда левого желудочка.

6. Основной причиной дисфункции биопротезов является их кальцификация. которая в 33,3% случаев приводит к стенозированию и в 75% - к разрыву створок или их отрыву от стоек каркаса. Для замены биологических клапанов сердца предпочтительным является использование механических протезов.

7. Условием успешного вмешательства при протезном эндокардите является не выбор протеза (механический или биологический), а радикальная резекция инфекционного очага с реконструкцией фиброзного кольца ксеноперикардом. При этом раннее определение показаний к реоперации позволяет сократить госпитальную летальность.

8. К формированию порока неоперированного клапана сердца, который характеризуется преимущественно стенозированием, приводит основное заболевание - ревматизм. При коррекции присоединившихся пороков клапанов сердца оптимальным представляется протезирование.

9. Повторные операции в хирургии приобретенных пороков сердца являются эффективным способом лечения патологии клапанов сердца обусловленных как осложнением первичной операции, так и причинами не связанными с первичным вмешательством. Общая госпитальная летальность при повторных вмешательствах составляет 9,7%; актуарная восьмилетняя выживаемость больных - 73,8±2,2%.

Практические рекомендации

1. Достоверным и в большинстве случаев достаточным методом исследования дисфункции механических и биологических протезов клапанов сердца являются трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография.

2. При выполнении повторных вмешательств целесообразно перед стернотомией выделять и мобилизировать общую бедренную артерию. С целью профилактики хирургических осложнений проводить частичный кардиолиз, а при грубом спаечном процессе, осуществлять экстраперикардиальный обход сосудов. Весьма желательно использовать вспомогательное оборудование ультрафильтр и аппарат для кровесохранения Cell Saver.

3. Повторные операции предпочтительно выполнять в условиях фармакохолодовой кардиоплегии (Custodiol) с умеренной общей гипотермией (28°С). Для профилактики воздушной эмболии, наряду с общепринятыми методами, желательно использовать подачу в рану углекислого газа.

4. Оптимальным доступом к митральному клапану при повторном вмешательстве следует признать доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку с возможностью расширения линии разреза по Гирадону.

5. При протезировании митрального клапана после реконструкгивно-восстановительной операции целесообразно сохранение подклепанного аппарата на площадках.

6. При репротезировании митрального клапана возможно восстановление аннулопапиллярной непрерывности с помощью реконструкции подкпапанных структур нитью ePTFE.

7. При неинфекционных фистулах аортального протеза расположенных в проекции некоронарного синуса желательно их ушивание с выведением п-швов с манжеты протеза наружу аорты.

8. При установленном диагнозе активного протезного эндокардита необходимо минимизировать объем обследования и оперировать пациентов максимально в короткие сроки.