Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом

\

\

На правах рукописи

/

У1!

ДИДЕНКО Юрий Павлович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЮ3447ЭЫЪ

Санкт-Петербург 2008

003447985

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Горбунов Георгий Николаевич

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Баринов Владимир Семенович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2008 г. в /д* часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом остается актуальной задачей современной медицины. Распространенность хронических облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% населения [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007].

Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирургической реваскуляризации, результаты которых за последние годы существенно улучшились благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики послеоперационного ведения больных. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007г.), после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов достигает сегодня от 47 до 94% в зависимости от уровня поражения артерий конечности.

В то же время, с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает и число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с осложнениями в различные сроки после первичных операций [Покровский A.B., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гаври-ленко A.B., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau А., Jacobs М., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких, как реокклюзия восстановленного артериального сегмента, кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский A.B. и соавт., 1997; Спиридонов A.A. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau А. et al., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.]. В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка A.B., 2007; Nevelsteen А. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский A.B. и соавт., 1994; Белов Ю.В. и соавт., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях после какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ri-cotta J.J. et al., 1991; Daenens K. et al., 2003, и др.]. Если основные принципы выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом уже достаточно разработаны и сформулированы как в России, так и за рубежом, в официальных документах, то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения у подобных больных повторных оперативных вмешательств официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении в последнее десятилетие не проводилось.

Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.

2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.

4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.

5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%). Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная ре-васкуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических

просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к моменту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности (за исключением случаев послеоперационного кровотечения, когда показания к повторному вмешательству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование оюслюзированной или инфицированной зоны.

6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.

Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.

Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.

Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (ХХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Струюура и объем работы

Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 141 отечественных и 81 зарубежных источников.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава в рамках темы «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».

-8-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на ретроспективном и текущем анализе историй болезни и других клинических материалов 2492-х больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, оперированных за период с 1997 по 2006 год на базе отделения сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга.

Наиболее многочисленную группу пациентов, включенных в исследование (2206 человек), составили больные, которым за указанный период были выполнены первичные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей по поводу хронической ишемии, обусловленной облитерирующим атеросклерозом. На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов этой группы были определены виды, основные причины и частота осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде после первичных реконструкций артерий.

Среди этих 2206-ти больных было 1847 мужчин (83,7%) и 359 женщин (16,3%) в возрасте от 46-ти до 83-х лет. Средний возраст пациентов этой группы в целом составил 57,3±2,3 лет, у мужчин - 53±2,9 лет, у женщин - 58±1,3 года.

Уровень и протяженность поражения артерий конечности до операции определяли с помощью рентгеноконтрастной ангиографии или дуплексного ангиосканиро-вания. Большинство первично оперированных больных (46,8%) страдали ате-росклеротическим поражением бедренно-подколенного или бедренно-тиби-апьного артериальных сегментов, несколько реже (40,3%) причиной ишемии конечностей были изменения на уровне аорто-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов. У 12,9% больных этой группы первичные реконструкции были выполнены в связи с сочетанным поражением артерий на аорто-бедренном и бедренно-подколенном уровнях.

Часть пациентов этой группы составили другую клиническую группу исследования, в которую были включены те больные (226 человек), которым по различным причинам нами были выполнены повторные операции в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей. В данную группу вошли 194 мужчины и 32 женщины в возрасте от 48-ти до 82-х лет. Средний возраст составил 56,3±3,5 лет, у мужчин - 51±3,7 лет, у женщин - 57±2,6 лет. В эту группу были включены только те больные, у которых повторные оперативные вмешательства осуществлялись в зоне первичной реконструкции артерий и были непосредственно связаны с осложнениями местного характера после выполненной этим пациентам первичной операции.

Следующую клиническую группу составили 286 пациентов, которым были выполнены повторные операции в отдаленные сроки (от 3-х месяцев до 8 лет) после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей. Средний возраст пациентов этой группы составил 58±3,6 лет. Наибольшее число больных (265 человек - 92,6%) составили мужчины.

При проведении сравнительной оценки результатов повторных операций, выполненных с использованием различных тактических и технических приемов, все повторно оперированные пациенты, включенные в исследование, были разделены на группы сравнения. Основным критерием такого разделения был временной период выполнения повторных оперативных вмешательств, а именно: с 1997 по 2000 год и с 2001 по 2006 год. Это было обусловлено тем, что до 2000 года повторные операции выполнялись без соблюдения каких-либо единых тактических принципов, и показания к таким операциям, а также техника их выполнения, определялись самим оперирующим хирургом и основывались, в основном, на его тганом опыте и «хирургической интуиции». Начиная с 2001 года, повторные операции выполнялись нами уже с учетом тактического подхода и технических приемов, выработанных нами по мере накопления опыта и предварительного анализа результатов подобных операций у рассматриваемой категории больных.

Таким образом, пациенты, перенесшие повторные операции в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, были разделены на контрольную группу №1 (больные, оперированные до 2000 года) и основную группу №1 (оперированные с 2001 по 2006 год). Все больные, которые перенесли повторные вмешательства в отдаленные сроки после первичной реконструкции, по этим же принципам были разделены на контрольную группу №2 и основную группу №2.

При статистическом анализе цифровых показателей достоверных различий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и степени выраженности ишемии нижних конечностей между пациентами выделенных групп сравнения не было (Р>0,05).

У всех групп больных, включенных в исследование, выраженность ишемии конечностей оценивали согласно клинической классификации степеней хронической ишемии нижних конечностей, рекомендованной Российским Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2001,2005).

Результаты повторных оперативных вмешательств, выполненных в ближайшие и отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей, оценивали по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений, по частоте летальных исходов, а также по изменению в состоянии кровоснабжения оперируемой конечности. Последний показатель определяли по шкале изменений в клиническом статусе, рекомендованной Российским Консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2001,2005).

Статистическую обработку и анализ полученных данных с вычислением статистической достоверности различий результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, 1992), который является унифицированным базовым программным пакетом при статистических расчетах медико-биологических данных, предназначенных для медицинских публикаций. Нами был использован критерий Стьюденга, метод методы регрессионного и корреляционного анализа и другие непараметрические методы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ осложнений, вызывающих необходимость выполнение повторных операций в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскулярнзации нижних конечностей

Наиболее частой (72,1%) причиной повторных операций из всех осложнений раннего послеоперационного периода был тромбоз (реокклюзия) зоны первичной сосудистой реконструкции, обусловленный различными причинами. Значительно реже (35 больных из 226, 15,5%) повторные оперативные вмешательства выполнялись в связи с развитием вторичного кровотечения. Повторные реконструкции в связи с недостаточным клиническим эффектом, достигнутым в результате первой операции, были выполнены у 13 из 226-ти пациентов (5,8%). Нагноение в зоне первичной реконструкции вызвало необходимость повторных оперативных вмешательств у 15 (6,6%) человек (рис. 1).

Реокклюзия (тромбоз) 72,1%

6,6%

Рис. 1. Распределение (по частоте) различных осложнений, послуживших поводом для повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

Из всех рассматриваемых осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, достоверно чаще (р<0,05) отмечался тромбоз восстановленного артериального сегмента. Чаще всего (121 из 163-х случаев тромбоза - 74,2%) причиной реокклюзии восстановленного артериального сегмента были механические препятствия оттоку крови от зоны реконструкции. Среди них мы выделили: технически некачественно сформированный дистальный анастомоз шунта или протеза с артерией (37 из 163-х тромбозов - 22,7%), неустраненные в ходе первичной реконструкции гемо-динамически значимые стенозы магистральной артерии, располагавшиеся ниже (по ходу кровотока) дисталъного анастомоза и в непосредственной близости от него (44 случая - 27,1%), диффузное атеросклеротическое поражение дисталъного артериального русла конечности (14 человек - 8,6%), чрезмерное натяжение шунта или протеза в области дисталъного анастомоза (11 пациентов - 6,7%), тромбоэмболия дисталъного анастомоза фрагментами пристеночного тромба из артерий, располагавшихся про-ксимальнее зоны реконструкции (6 наблюдений - 3,7%), тромбоз в зоне дисталъного анастомоза шунта или протеза с артерией конечности, возникший по неустановленной причине (9 случаев - 5,5%). В 42-х случаях тромбозов, не связанных с нарушени-

Кровотечение 5,5%

Неполная

реваскуляризация 5,8%

Нагноение

ем оттока крови от зоны реконструкции, причинами их развития, по нашим данным, послужили: малый диаметр аутовенозного шунта (18 случаев тромбоза из 163 -11,0%), экстравазальная компрессия шунта или протеза гематомой (7 пациентов -4,3%), тромбоз (или эмболия) проксимального анастомоза (4 наблюдения - 2,5%), неполная (с оставлением остатков интимы в просвете реконструируемой артерии) петлевая эндартерэктомия (13 из 163-х случаев тромбоза - 7,9%).

35 больных из 226 (15,5%) перенесли повторные вмешательства в связи с кровотечением (рис. 1). В большинстве случаев (11 больных из 35-ти - 31,4%) возникшее кровотечение мы сочли следствием некачественно выполненного гемостаза в мягких тканях зоны реконструкции или в области забора аутовенозного трансплантата во время первичной операции. У 8 пациентов (22,9%) причиной кровотечения послужила перфорация стенки реконструируемой артерии, произошедшая при выполнении петлевой эндартерэкгомии и нераспознанная в ходе первичной операции. В 6-ти из 35-ти случаев послеоперационного кровотечения (17,1%) его причиной была частичная несостоятельность анастомоза шунта или сосудистого протеза с реконструируемой артерией, возникшая из-за прорезывания стенки артерии нитями сосудистого шва (3 случая), либо вследствие разрыва (2 пациента) или развязывания узла (1 больной) шовной нити. У 5-ти больных (14,3%) развившееся вторичное кровотечение мы расценили как результат передозировки гепарина и развития гипокоагуляции, подтвержденной лабораторными данными. В 3-х случаях (8,6%) имело место неадекватное дренирование послеоперационных ран, в результате чего в зоне реконструкции образовались массивные свертки крови, наличие которых, по нашему мнению, способствовало активации местного фибринолиза, повышению кровоточивости окружающих мягких тканей послеоперационной раны и в результате к формированию обширных гематом в области первичной операции. В 2-х случаях развившееся диффузное кровотечение в области сосудистой реконструкции мы трактовали как результат высокой артериальной пшертензии у этих пациентов (свыше 200 мм Ну), имевшей место в первые часы после завершения первичной операции.

Не менее опасным осложнением, послужившим основанием для выполнения 15 повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, были гнойно-воспалительные изменения в зоне выполненной реконструкции с вовлечением в воспалительный процесс шунта или протеза. Такие осложнения, возникшие и распознанные до выписки больного из стационара, в 5-ти случаях из 15-ти привели в свою очередь к развитию аррозивного кровотечения из анастомоза.

И, наконец, у 13-ти из 2206 оперированных на артериях нижних конечностей пациентов повторные операции в раннем послеоперационном периоде были выполнены нами в связи с недостаточным клиническим эффектом, достигнутым после первичной реконструкции. У этих 13 больных имевшиеся признаки неустраненной ишемии конечности дали нам основания для выполнения повторных операций, включающих реконструкцию невосстановленных при первичной операции дисталь-но расположенных стенозированных или окзслюзированных артериальных сегментов (с учетом исходных данных ангиографии).

Виды н частота осложнений, требующих выполнения повторных операций в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних

конечностей

Выявленные нами осложнения, вызвавшие необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, распределились следующим образом:

Группа осложнений, обусловленных прогрессированием атеросклеротического поражения артерий, составила 196 из 286-ти случаев (72,1%), осложнения, связанные с ранее выполненной первичной операцией (гнойно-воспалительные) - 20 наблюдений (7,0%) и группа прочих осложнений - 60 (20,9%) (рис.2).

Осложнения заболевания (погрессирование атеросклероза)

Прочие осложнения 20,9%

Рис. 2. Частота основных видов осложнений, вызвавших необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Осложнения, вызванные прогрессированием атеросклероза, включали реокклю-зию зоны первичной реконструкции (тромбоз шунта, сосудистого протеза или восстановленной путем эндартерэктомии артерии) в связи с вновь образовавшимися атеросклеротическими изменениями, локализующимися дистальнее восстановленного при первичной операции артериального сегмента (134 из 286 повторных операций - 46,9%) или формирование новых атеросклеротических препятствий на пути кровотока без тромбоза зоны первичной реконструкции (72 случая - 25,2%).

Гнойно-воспалительные осложнения, потребовавшие повторных операций, включали образование абсцессов или гнойных свищей в зоне выполненной сосудистой реконструкции (11 больных - 3,8%) или формирование ложных аневризм сосудистых анастомозов (9 наблюдений - 3,2%).

К прочим осложнениям, послужившим основанием для выполнения повторных вмешательств в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации нижних конечностей, были отнесены: реокюпозии просвета синтетических протезов, аутове-нозных шунтов или артерий на участках эндартерэктомии за счет интимальной или субинтимальной гиперплазии (51 больной - 17,7%), а также ложные аневризмы сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (9 случаев - 3,2% из общего количества повторных операций).

Виды и результаты повторных операций, выполненных в ближайшие и отдаленные сроки после первичной реваскуляризации нижних конечностей

В задачу повторных оперативных вмешательств, выполняемых при развита рассмотренных выше осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, входило устранение развившегося осложнения с сохранением (или восстановлением) адекватного кровоснабжения оперированной конечности.

Нами были использованы практически все технические варианты повторных реконструкций, представленные в современной литературе, в соответствии с видом и характером развившегося осложнения.

При суммарной оценке результатов повторных оперативных вмешательств, выполненных по поводу различных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций у всех пациентов, включенных в исследование, нами были получены следующие данные. Положительный исход повторных вмешательств был получен у410из512 повторно оперированных больных, что составило 80,1%. Повторный тромбоз реконструируемой артериальной зоны с последующей вынужденной ампутацией конечности отмечен у 61 больного (11,9%). Вторичное кровотечение развилось у 18 пациентов (3,5%). Умерло 23 человека - 4,5% (рис. 3).

Положительный

исход (без осложнений) 80,1%

Тромбоз и ампутация 11,9%

Кровотечение 3,5%

Летальный исход 4,5%

Рис. 3. Суммарные результаты повторных операций, выполненных по поводу различных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации

нижних конечностей.

В начале нашей работы с пациентами рассматриваемой категории повторные операции выполнялись нами, как и многими другими хирургами, без соблюдения каких-либо единых тактических принципов. Как отмечалось выше (стр. 9), оперированные в этот период больные составили контрольную группу исследования.

По мере накопления клинического опыта, с учетом опыта других лечебных учреждений и данных предварительного анализа результатов повторных операций, выполненных у рассматриваемой категории больных в нашем отделении за период с 1997 по 2000 год, нами были сформулированы (в виде рабочего протокола) тактические принципы и оптимальные технические приемы, которых мы стали придерживаться в своей дальнейшей (с 2001 года) работе при определении показаний к повторным оперативным вмешательствам и в ходе их выполнения у больных основной клинической группы исследования. Эти принципы сводятся к следующему.

Приндипы выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде

• При развитии признаков вторичного кровотечения в зоне сосудистой реконструкции повторное оперативное вмешательство должно быть проведено незамедлительно, для чего необходимо обеспечить организационные и технические условия для возможности его выполнения в любое время суток.

• В случаях реокклюзии (острый тромбоз) в зоне сосудистой реконструкции при принятии решения о выполнении повторной операции следует учитывать состояние периферического артериального русла (данные исходной ангиографии), общее состояние больного и степень выраженности ишемии конечности после наступления тромбоза. При условиях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной артериальной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии. При развитии тяжелого общесоматического состояния больного следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

• Если при реокклюзии восстановленного артериального сегмента повторное вмешательство признано обоснованным и целесообразным, то сроки его выполнения зависят от степени нарушения кровоснабжения конечности: при нарастающей или критической ишемии повторная операция должна выполняться немедленно, при компенсированном кровообращении - в плановом порядке, но не позднее первых суток после констатации тромбоза.

• Повторное оперативное вмешательство при тромбозе не должна ограничиваться тромбэкгомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

® В случаях недостаточно эффективной первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны общесоматического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять дополнительную хирургическую реваскуляризацию конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

В этих случаях повторные операции сводятся к той или иной дополнительной реконструкции дистальных отделов артериального русла конечности.

• Если общее состояние больного в раннем послеоперационном периоде отягощено серьезными факторами риска и требует лечения, то от повторной операции, связанной с недостаточно эффективной первичной реваскуляризацией конечности, следует воздержаться и отложить ее на более поздние сроки.

• При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

Тактические и технические принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей

• При ухудшении кровоснабжения нижней конечности в отдаленные сроки после её хирургической реваскуляризации повторные оперативные вмешательства, направленные на улучшение кровоснабжения, возможны при отсутствии у больного противопоказаний к их выполнению со стороны общесоматического статуса, который может ухудшиться за период, прошедший после первичной реконструкции. При высокой степени риска операции (при сумме баллов более 25 по шкале оценки степени риска по Ь.Со1с1тап) от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести вынужденную ампутацию конечности.

• От повторной реконструкции артерий следует воздержаться и в тех случаях, когда ухудшение кровоснабжения конечности не приводит к выраженной (3 или 4 степень) ишемии и, несмотря на ухудшение состояния конечности, её кровоснабжение остается относительно компенсированным (2-я степень ишемии с максимальной дистанцией безболевой ходьбы более 200 м).

• Повторная реконструкция артерий нижних конечностей в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации может быть эффективна только при наличии проходимых артерий голени, что необходимо оценить с помощью контрольной ангиографии или дуплексного ангиосканирования.

• При планировании повторной операции по поводу ухудшения кровоснабжения конечности необходимо с использованием указанных выше методов диагностики и с учетом исходных (до первичной реконструкции) данных ангиографии определить наиболее вероятную непосредственную причину этого ухудшения, а именно:

° тромбоз шунта, протеза или восстановленной путем эцдартерэктомии артерии, возникший из-за развившихся нарушений оттока крови от зоны первичной реконструкции вследствие прогрессирования атеросклероза;

° тромбоз, возникший в связи с субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, гиперплазией псевдоингимы синтетического протеза или восстановленной артерии;

0 дополнительные атеросклеротические изменения артериального русла, развившиеся дистальнее зоны первичной реконструкции и препятствующие кровотоку без тромбоза восстановленного артериального сегмента.

• В каждом конкретном случае повторное оперативное вмешательство у таких пациентов должно быть направлено на устранение конкретных причин, вызвавших ухудшение кровоснабжения оперированной ранее конечности.

При тромбозе, обусловленным нарушением оттока, помимо тромбэкгомии необходимо выполнить адекватную пластику измененных артерий, расположенных дистальнее зоны первичной реконструкции, то есть осуществить дополнительную ре-конструкгавно-восстановительную «операцию оттока». Однако наиболее безопасным и менее трудоемким способом повторной реваскуляризации конечности в таких случаях является обходное шунтирование всего окклюзированного участка артери-

ального русла конечности без выделения и удаления тромбированного шунта или сосудистого протеза.

В случае тромбоза восстановленного ранее артериального сегмента, возникшего вследствие сужения или облитерации просвета шунта, протеза или подвергнутой зн-дартерэктомии артерии без нарушений оттока, повторная операция может быть ограничена тромбэктомией или эндартерэктомией, а при невозможности восстановить кровоток указанными способами следует выполнить повторное (обходное) шунтирование или протезирование окклюзировапного участка новым шунтом или протезом.

При ухудшении кровоснабжения конечности из-за вновь развившихся атероскле-ротических изменений, локализующихся дистальнее зоны выполненной ранее реконструкции, и при сохранении проходимости восстановленного артериального сегмента, повторная реваскуляризация должна сводиться к восстановлению кровотока на уровне вновь выявленного дополнительного поражения артерий (эндартерэктомия или шунтирование).

При диффузном поражении артерий голени любую повторную реваскуляризацию целесообразно дополнить симпатэкгомией или остеотрепанацией.

• При развитии гнойно-воспалительных осложнений, частично или полностью распространяющихся на зону расположения функционирующего шунта или протеза (абсцессы, гнойные свищи и др.), повторное оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки после выявления осложнения и включать в себя обходное шунтирование инфицированного участка или всего (при тотальном инфицировании) сосудистого протеза или аутовенозного шунта с одномоментным или отсроченным удалением пораженного сосудистого трансплантата или эксплантата и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

• При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, особенно у тех пациентов, у которых послеоперационные раны заживали вторичным натяжением или имелись инфицированные трофические язвы, развитие таких аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве следует выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением интенсивной антибактериальной терапии.

Поскольку подавляющее большинство (93%) пациентов, оперированных нами повторно в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей, составили больные с ухудшением кровоснабжения конечностей различного генеза, мы сочли целесообразным представить тактику лечения подобных больных в виде схемы-алгоритма (рис. 4).

Рис. 4. Схема выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения конечностей в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

Сравнительная оценка результатов повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных основных и контрольных групп

Для сравнительной оценки результатов повторных операций нами были использованы такие критерии, как частота благоприятных исходов повторных вмешательств, степень улучшения кровоснабжения конечности после повторной реваску-ляризации, частота развития послеоперационного кровотечения, число реоккпюзий (ретромбозов) с последующей вынужденной ампутацией конечности, послеоперационная летальность.

Анализ результатов повторных оперативных вмешательств в группах сравнения в раннем послеоперационном периоде

Среди пациентов контрольной группы повторные операции позволили сохранить конечность и завершились без клинически значимых осложнений у 70 больных из 102-х (68,6%), в основной группе положительный исход повторных вмешательств отмечался почти в полтора раза чаще (117 больных из 124-х оперированных -94,4%). Указанные различия достоверны (р<0,05).

При сравнительном анализе неблагоприятных исходов после повторных операций нами установлено, что в основной группе больных частота развития вторичного кровотечения была в два с половиной раза меньше, чем в контрольной группе, вынужденная ампутация конечности выполнялась в 6 раз реже, а послеоперационная летальность оказалась почти в 8 раз ниже, чем среди пациентов контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка исходов повторных операций в основной

и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей

Группы больных Число операций Исходы повторных операций

Без осложнений Кровотечение Ампутация Летальный исход

Основная №1 124 (100%) 117(94,4%) 1 (0,8%) 4 (3,2%) 2 (1,6%)

Контрольная №1 102 (100%) 70 (68,6%) 2 (1,9%) 19 (18,7%) 11(10,8%)

Всего 226 187 3 23 13

Столь существенное различие в результатах повторных операций в раннем послеоперационном периоде в группах сравнения мы объясняем, прежде всего, улучшением организации работы отделения и вспомогательных служб, в частности при выполнении экстренных повторных оперативных вмешательств по поводу послеоперационного кровотечения. Кроме того, у пациентов основной группы при ранних тромбозах и недостаточно эффективной реваскуляризации конечности более строго учитывались показатели степени риска выполнения повторных операций.

Анализ результатов повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после реваскулярнзации нижних конечностей у больных основной н контрольной групп

Из пациентов, оперированных повторно в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскулярнзации нижних конечностей, в основную группу №2 вошли 155 человек, в контрольную группу №2 - 131 больной.

При суммарной сравнительной оценке результатов и осложнений повторных операций в этих группах были получены следующие результаты.

Из всех пациентов контрольной группы №2, оперированных повторно в отдаленные сроки после первичной реваскулярнзации (131 больной), без клинически значимых осложнений и с сохранением конечности повторные вмешательства завершились у 84-х человек (64,1%). В 12 случаях (9,2%) послеоперационный период осложнился вторичным кровотечением в зоне повторной реконструкции, у 27 больных (20,6%) в связи с прогрессирующей ишемией конечности и бесперспективностью дальнейшего лечения была выполнена ампутация, послеоперационная летальность составила 6,1% (8 человек).

В основной группе №2 положительный исход повторных оперативных вмешательств был отмечен у 138 из 155 больных (89,1%), что оказалось в 1,5 раза выше, чем у пациентов контрольной группы №2 (различия достоверны, р<0,05). Частота развития вторичного кровотечения в основной группе составила 1,9% (3 наблюдения), то есть в 4,5 раз реже, чем в контрольной группе. Частота вынужденных ампутаций конечности в основной группе больных по сравнению с контрольной группой была в 3 раза меньше (11 ампутаций - 7.1%). Послеоперационная летальность оказалась в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (3 умерших больных -1,9%).

Приведенные данные сравнительного анализа результатов повторных операций в отдаленные сроки после первичной реваскулярнзации в сравниваемых клинических группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка исходов повторных операций е основной и контрольной группах в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей

Группы больных Число операций Исходы повторных операций

Без осложнений Кровотечение Ампутация Летальный исход

Основная №2 155 (100%) 138 (89,1%) 3 (1,9%) 11 (7,1%) 3 (1,9%)

Контрольная №2 131 (100%) 84 (64,1%) 12 (9,2%) 27 (20,6%) 8(6,1%)

Всего 286 222 15 38 11

Значительное улучшение результатов повторных операций, а также снижение числа послеоперационных осложнений и летальности у пациентов основной группы было достигнуто за счет соблюдения тактических и технических принципов, представленных выше (стр. 15).

Нами установлено, что в сравниваемых группах имелись существенные различия и по степени улучшения кровоснабжения конечностей после выполнения повторной реваскуляризации у этих больных. Так, при оценке клинической эффективности повторных (вторичных) реваскуляризирующих операций, успешно (без осложнений) выполненных по поводу ухудшения кровоснабжения конечности различного генеза, по шкале изменений в клиническом статусе оперированного больного, в контрольной группе больных значительное улучшение было отмечено у 16-ти из 95 повторно оперированных (16,8%), умеренное улучшение у 62-х пациентов (65,2%), минимальное улучшение в 14 случаях (14,6%), без клинических изменений степени ишемии конечности повторная реваскуляризация завершилась у 3-х больных контрольной группы (3,4%).

В основной группе №2 значительное улучшение отмечалось в 2,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (48 из 108 больных - 44,5%), умеренное улучшение и минимальное улучшение наблюдалось значительно реже, чем у пациентов контрольной группы (соответственно, 58 больных-53,7% и 2человека-1,8%).

Приведенные выше данные представлены в виде диаграммы на рис. 5.

Значительное Умеренное Минимальное Без изменений улучшение улучшение улучшение

□ Основная группа №2 Ш Контрольная группа №2

Рис. 5. Результаты суммарной оценки клинической эффективности повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации нижних конечностей в связи с ухудшением кровоснабжения, у больных основной и контрольной групп.

Таким образом, представленные результаты позволяют заключить, что соблюдение тактических принципов и использование технических приемов, разработанных нами по мере накопления клинического опыта и изложенных выше, позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у больных об-литерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Все изложенное позволило нам сформулировать следующие выводы.

-21 -ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом причиной выполнения повторных оперативных вмешательств являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки после первичных реконструкций показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения ре-васкуляризированной конечности (89,8% от общего числа повторных операций), при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (3,2%), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются:

- тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств),

- тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%),

- атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. При повторных операциях по поводу реокклюзии восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование артерий оюслюзированной или инфицированной зоны.

5. При своевременно и адекватно выполненных повторных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом положительный результат может быть достигнут у 83% повторно оперированных в ближайшие сроки и у 55-80% (в зависимости от вида осложнения) больных в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий.

6. Разработанные рекомендации по принципам выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями и неблагоприятными событиями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют в 1,5 раза повысить частоту положительных исходов повторных оперативных вмешательств, значительно (в 2-4 раза) уменьшить число различных послеоперационных осложнений и в 3 раза снизить послеоперационную летальность.

-22-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о возможности, целесообразности, объеме и сроках выполнения повторного оперативного вмешательства (за исключением случаев кровотечения, когда показания к повторной операции являются абсолютными) следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности.

2. В случаях неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны клинического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять повторную (дополнительную) хирургическую рева-скуляризацию конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

3. При реоюслюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента в случаях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести ампутацию конечности.

4. В случае тяжелого общесоматического состояния больного (выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность) следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

5. Повторное оперативное вмешательство при реоюслюзии (тромбозе) шунта, сосудистого протеза или восстановленной артерии не должно ограничиваться тромбэк-томией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

6. При диффузном поражении артерий голени любую повторную реваскуляризации) целесообразно дополнить симпатэктомией или реваскуляризирующей остеотре-панацией голени.

7. При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

8. При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, развитие аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве целесообразно выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

-239. Повторные операции по поводу осложнений и неблагоприятных событий, развившихся в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций, целесообразно выполнять в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диденко Ю.П. Принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей по поводу обли-терирующего атеросклероза в условиях городской больницы / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин // У1П Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - Приложение, часть П. - С.575.

2. Диденко Ю.П. Осложнения и повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин, Г.Ю.Сокуренко //18 (ХХП) Международная конференция Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2 (приложение). - С.57-59.

3. Диденко Ю.П. Гнойно-воспалительные осложнения и повторные операции после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2007.-С.88-89.

4. Диденко Ю.П. Ближайшие и отдаленные результаты повторных операций, выполняемых у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций / Ю.П Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы хирургии в современной России»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2007. -С.48-50.

5. Диденко Ю.П. Технические и организационные аспекты выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в условиях городской многопрофильной больницы / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов,

B.В.Шломин, И.В.Касьянов // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы хирургии в современной России»: Сб. науч. тр. и тез. докл. СПб., 2007. -

C.50-52.

6. Диденко Ю.П. Анализ осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сб. науч. тр. и

тез. докл. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Т. 8, № 6 (приложение). - С. 125.

7. Диденко ЮЛ. Результаты повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в случаях реоюслюзии восстановленного артериального сегмента в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей / Ю.П.Дкденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин, Е.А. Юртаев // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007. - Т. 8, № 6 (приложение). - С.126.

8. Диденко Ю.П. Виды и результаты повторных оперативных вмешательств при тромбозе зоны артериальной реконструкции у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций / ЮЛ.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии», посвященных 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО. - СПб., Изд. СПбМАПО. - 2007. - С.42-43.

9. Диденко Ю.П. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, вызывающие необходимость повторных операций / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин, И.В.Касьянов // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии», посвященных 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО. - СПб., Изд. СПбМАПО. - 2007. - С.44-45.

10. Диденко Ю.П. Причины выполнения повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / Ю.П.Диденко, Г .Н.Горбунов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. - 2008. - Вып. 1.-С.71-76.

11. Горбунов Г.Н. Неотложные состояния и экстренные повторные операции в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом / Г.Н.Горбунов, ЮЛ.Диденко // Скорая медицинская помощь. - 2008. - Т. 9, № 1. - С.68-71.

Подписано в печать 12.09. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 920.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей является актуальной задачей современной медицины. Это обусловлено как высоким уровнем инвалидизации и смертности при этой патологии, так и ростом числа больных [Абалмасов К.Г. и совт., 2004; Покровский А.В., 2004, 2005; Степанов Н.Г., 2004; Ebskov L.B., 1999; Yusuf S. Et al., 2001, и др.]. По частоте поражений сосудов облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей занимает третье место после поражений коронарных и мозговых сосудов. Распространенность хронических облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет, по данным различных авторов, от 0,6 до 7,5% населения в зависимости от возраста [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007]. Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирургической реваску-ляризации. Рост числа пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и магистральных артерий дал мощный толчок к развитию сосудистой хирургии и привел к увеличению числа и видов выполняемых рекон-структивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Помимо уже ставших традиционными способов реконструкций артерий (ауто-венозное шунтирование и протезирование синтетическими заменителями пораженных артериальных сегментов), за последнее десятилетие широкое распространение получила методика эндоваскулярной баллонной рентгеноан-гиопластики артерий [Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. Et al., 2007, и др.]. Вновь возник интерес к операции дезоблитерации артерий и появился целый ряд работ, посвященных различным видам эндартерэктомии (полузакрытым, открытым, эверсионным) [Казанчян П.О. и соавт., 1999; Данилин Е.И., Покровский А.В., 2001; Леменев B.JI. и соавт., 2001; Galland R.B. et fl., 1981; Radoux J.M. et al., 2001, идр.]. В настоящее время ряд авторов считают полузакрытую эндартерэктомию петлями Vollmar возможной альтернативой шунтирующим вмешательствам [Фокин А.А. и соавт., 1996; Гусинский А.В., 2003]. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях нижних конечностей благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики послеоперационного ведения больных за последние годы существенно улучшились. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007 г.), после сосудистых реконструкций на аорто-бедренном уровне 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов достигает сегодня 80-94%, 10-летняя проходимость - 7892%. В результате восстановительных операций на артериях бедренно-подко-ленного сегмента 5-летняя проходимость аутовенозных шунтов, синтетических протезов или подвергнутых эдартерэктомии артерий составляет от 47 до 80%.

В то же время с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с осложнениями, развивающимися в раннем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации конечностей [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs М., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких как реокклюзия (тромбоз) восстановленного артериального сегмента, вторичное кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский А.В. и соавт., 1997; Казанчян П.О. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A., Jacobs М., 2002; Dinis Da Gama А., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.].

В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития [Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2000; Щербюк А.Н. и со-авт., 2002; Троицкий А.В. и соавт., 2003; Мартемьянов С.В. и соавт., 2004; Кузнецов М.Р. и соавт., 2007; Najafi Н. et al., 1975; Ernst С.В. et al., 1988, и др.]. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и (или) повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Скугарь Ю.А. и соавт., 2003; Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка А.В., 2007; Nevelsteen A. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский А.В. и соавт., 1994; Белов Ю.В., Степаненко Ф.Б., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ricotta J.J. et al., 1991; Daenens К. et al., 2003, и др.]. Работ, посвященных обобщенному анализу частоты и видов послеоперационных осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций у таких больных в одном хирургическом центре, а также оценке результатов различных видов и вариантов повторных вмешательств при всех наиболее часто встречающихся осложнениях в различные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, мы не встретили.

Если для выбора оптимальной хирургической тактики и техники выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в России и за рубежом уже разработаны и сформулированы «золотые стандарты», представленные в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года), то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения повторных оперативных вмешательств у подобных больных официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении не проводилось. В то же время клинический опыт показывает, что от адекватности и своевременности принятия решения о необходимости повторного вмешательства, а также от техники и качества его выполнения, зависит не только судьба конечности, но в ряде случаев и жизнь больного.

Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляриза-ции нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.

2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.

4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.

5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%).

Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная ре-васкуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6%) из числа первично оперированных пациентов).

Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

- 103. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротиче-ским поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к моменту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности (за исключением случаев послеоперационного кровотечения, когда показания к повторному вмешательству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после перi вичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование окклюзированной или инфицированной зоны.

6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

-11

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.

Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.

Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.

Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 222 источника (141 отечественных и 81 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом причиной выполнения повторных оперативных вмешательств являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки после первичных реконструкций показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (89,8% от общего числа повторных операций), при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (3,2%), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются:

- тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств),

- тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%),

- атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. При повторных операциях по поводу реокклюзии восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование артерий окк-люзированной или инфицированной зоны.

5. При своевременно и адекватно выполненных повторных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом положительный результат может быть достигнут у 83% повторно оперированных в ближайшие сроки и у 5580% (в зависимости от вида осложнения) больных в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий.

6. Разработанные рекомендации по принципам выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями и неблагоприятными событиями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют в 1,5 раза повысить частоту положительных исходов повторных оперативных вмешательств, значительно (в 2-4 раза) уменьшить число различных послеоперационных осложнений и в 3 раза снизить послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о возможности, целесообразности, объеме и сроках выполнения повторного оперативного вмешательства (за исключением случаев кровотечения, когда показания к повторной операции являются абсолютными) следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности.

2. В случаях неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны клинического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять повторную (дополнительную) хирургическую реваскуляризацин) конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

3. При реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента в случаях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести ампутацию конечности.

4. В случае тяжелого общесоматического состояния больного (выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность) следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

5. Повторное оперативное вмешательство при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого протеза или восстановленной артерии не должно ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

• 6. При диффузном поражении артерий голени любую повторную рева-скуляризацию целесообразно дополнить симпатэктомией или реваскуляризи-рующей остеотрепанацией голени.

7. При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

8. При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, развитие аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве целесообразно выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

9. Повторные операции по поводу осложнений и неблагоприятных событий, развившихся в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций, целесообразно выполнять в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.