Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Повторные операции при болезни гиршпрунга у детей

О У У

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СВАРИЧ

Вячеслав Гаврилович

УДК: 616.348-007.64-053.2-036.87-089

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ

14.00.33—ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1991

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией и кафедре патологической анатомии Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института МЗ РСФСР.

Научный руководитель — заведующий кафедрой детской хирургии ЛоТКЗПМИ,

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. А. БАИРОВ

Научный консультант — заведующий кафедрой патологической анатомии ЛоТКЗПМИ, доктор медицинских наук, профессор А. В. ЦИНЗЕРЛИНГ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я- К. ГАУЕНС кандидат медицинских наук, доцент К. Л. ДРЕИЕР

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « /&1 » Оем^^б 1991 Г-

в час. на заседании специализированного совета К 084.12.01 при

Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте (194100, г. Ленинград, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан « ^ » ' <? 1991 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

к. м. н., доцент И. А. КОМИССАРОВ

Актуальность проблемы. В последнее де-( , Ьятилотие отмечено возрастание интереса со стороны асслэдова--'-"телей и практических врачей к проблеме болезни Гирструнга.Несмотря на длительный период изучения данной патологии сохраняется множество вопросов,так и не получивших должного разре-пения.Одним из них является лечение осложнений после операций по поводу болезни Гиршпрунга у детей.

Проблемам осложнений в послеоперационном периоде пра болезни Гиршпрунга у детей посвятили свои работы D.i.Исаков, /1963/;Т.В.Гачечиладзе Д.ИДеншкин,/1969/;Н.Л.Кущ,/1976/; Б.К.Дженалаев,/1981/;Э. А.Степанов с соавт.,/1987/; Д.О.Ата-кулов с соавт.,/1989/;{/Л,/1961/; täi** -, , /1982/; /ti te-tcezs'-

Л D^Stccu-e ,/1984/; К-S'tm- ,/1988/.При этом отмечается большой разброс мнений, касающихся причин послеоперационных осложнений.В связи с этим автор! предлагают соответственно и различные методы их коррек-ции.Вместе с тем,данные литературы показывают,что вопрос выбора повторных вмешательств при осложнениях оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей продолжает оставаться открнтым.В ряде работ он получил освещение,не являясь их основным содержанием / Умуров Т.Н. ,1983;Ситковский Н.Б. с соавт. ,1984;Леншкин А.И. с соавт.,1987;Кривченя Д.Ю. с соавт.,1990А, 1962 -X&nseitt'. & Jbi/res ß ЙГ, 19S3; 2>с>г^я„< t^etAif., 1967 /.

Имеются отдельные отечественные и зарубежные работы,посвященные повторным операциям на аноректальной области при различных пороках развития,в том числе и при мегаколон / Долецкий С.Я., йзребцова Р.В.,1972,\Яендакин А.И. .Атагельдыев Т.А. ,1982¡Бал-ров Г.А. .Сулайманов A.C. ,1982¡Исаков Ю.Ф. с соавт. ,1982;Ленюш-кин А.И. .Атагельдыев Т.А. ,1984;/¿"¿W Z7-ff л f., 1935; forcu! J7M., ,1986 /.Вместе с тем нет

достоверных данных о функциональном состоянии дистальных отделов толстой кишки после повторных операций,выполненных у детей с болезнью Гиршпрунга.А без комплексного объективного обследования и углубленного анализа данных о состоянии больного,перенесшего повторную операцию оценку хирургической коррекции данного осложнения нельзя считать окончательной.Таким образом,акту-

альность проблемы повторных операций при болезни Гиршпрунга у детей представляется очевидной.

Цель исследовани я.На основании анализа возникающих осложнений отдаленного послеоперационного периода и методов их коррекции разработать способы профилактики осложнений при первичной oneрации,а так же повысить эффективность повторных оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1.Исследовать причины неэффективности первичных операций и возникновения осложнений отдаленного послеоперационного периода у детей с болезнью Гиршпрунга и разработать метода их профилактики.

2.Разработать и внедрить новый тип инструментария,применяемого при операции Дюамеля-Баирова.

3.Разработать новый метод исследования толстой кишки у детей, страдающих болезнью Гиршпрунга.

4.Провести оценку состояния дистального отдела толстой кишки у детей после повторных оперативных вмешательств с использованием объективных методов исследования.

5.Разработать оптимальные методы повторных оперативных вмешательств и показания для них.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Сохранившаяся длинная гипоганглионарная зона после первичной операции у детей с болезнью Гиршпрунга может обуславливать рецидив запоров в послеоперационном периоде.Профилактика данного осложнения заключается в максимальной резекции гипоганглионар-ной кишки при первичной операции.

2.Наличие избыточной колоректальной перегородки замыкает циркулярную аганглионарную зону в культе прямой кишки,причем клинические проявления данного осложнения зависят не от абсолютной длины колоректальной перегородки,а от ее соотношения с длиной культи прямой кишки,названного индексом колоректальной перегородки.Его оптимальное значение - 0,25 и меньше и нэ зависит от возраста ребенка.Поэтому при сочетании длинной культи прямой кишки с избыточной колоректальной перегородкой операцией выбора может являться повторное наложена.'. раздавливающего зажима

на избыточную колоректальную перегородку.

3.Предложенная на основе комплексного обследования детей с болезнью Гиршпрунга рабочая классификация осложнений отдаленного

I

5

послеопарационного периода может служить алгоритмом при выбора тактики лечения.

4.Ультразвуковое исследование толстой кишки с заполнением ее 1% раствором хлорида натрия в возрастной дозировке у детей о болезнью Гиршпрунга позволяет проводить контроль динамика размеров кишки в до-и послеоперационном периодах.В ряде случаев ультразвуковое исследование толстой кишки может заменить часть рентгенологических исследований.

Научная новизн а.Впервые проведена оценка состояния дистального отдела толстой кишки у детей после повторных оперативных вмешательств при болезни Гиршпрунга на большом клиническом материале .Выявлены причины неудачных исходов первичных и повторных операций при болезни Гиршпрунга у детей и на основании анализа полученных данных оптимизированы методы их оперативной коррекции.

Практическая ценноот ь.Разработан и внедрен новый тип инструментария,применяемого при операции Дяемаля-Баирова.а так же новый метод объективного исследования толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей.Установлено оптимальное соотношение длины культи прямой кишки и колоректальной перегородки при операции Дюамеля-Баирова,названное индексом колоректаль-ной перегородки.

Внедрение в практик у.Разработанные методы -повторных операций при болезни Гиршпрунга у детей,инструментарий и метод обследования толстой кишки внедрены в практику работы детских хирургических отделений' клинической больницы Ленинградского педиатрического медицинского института.

По материалам диссертации Ленинградским педиатрическим медицинским институтом утвервдены следуицие рационализаторские предложения:

1.Ректальное зеркало с источником освещения /М.234 от 10.12.88/.

2.Модифицированный зажим Баирова Д1236 от 10.12.§8/.

3.Аппарат для офинкгерогонометрии /Ш275 от 20.04.89/.

4.Способ иммобилизации нижних конечностей после операций на прямой кишке и промежности у детей /№1276 от 20.04.89/. ¿.Временный обтуратор для толстокишечных стом /К1277 от 28.05.89/. 6.Ультразвуковой метод контроля динамики размеров толстого кишечника при болезни Гиршпрунга у детей /М292 от 05.10.89/.

7.Обтуратор для колостом при сифонных клизмах /Ш.334 от 20.03.89/.

Апробация работ ы. Апробация диссертации проведена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Ленинградского педиатрического медицинского института.Основные положения диссертации доложены на 291 заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества 11ирогова /1990 г./;на секции патологии детства Ленинградского общества патологоанатомов /1990 г./¡на 4 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г.Алма-Ате,/1990 г./;на 1 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана "Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей",/1990 г./;на 12 съезде хирургов Дагестана,/1990 г./.

Объем и структура диссертаци и.Работа изложена на машинописных листах,включает 24 рисунка,18 таблиц.Состоит из введения,4 глав,заключения и выводов.Описок литературы включает 144 от явственных и 126 зарубежных источника литературы.

МАТЕРИМ И МЕГОДЦ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены наблюдения над 277 детьми в возрасте от 1 года 2 месяцев до 14 лет с болезнью Гиршпрунга,поступивших в клиники детской хирургии ЖЕ® с 1980 по 1990 гг.Особое внимание уделялось группе детей с осложнениями отдаленного послеоперационного периода,включавшей 61 ребенка.Следует отметить, что из 277 детей у 260 первичное оперативное вмешательство произведено в нашей клинике с развитием осложнений отдаленного послеоперационного периода у 49 /18,85?/ детей.Из 17 детей,оперированных в других городах осложнения отдаленного послеоперационного периода имелись у 12.

Распределение осложнений отдаленного послеоперационного периода в группе из 61 ребенка было следующим:избыточная колорек-тальная перегородка-41 /Ы,1%/ ребенок;стеноз колоректалыюго анастомоза-7 /11,¿Достаточная зона аганглиоза-4 /6,6$/;длинная культя прямой клшки-4 /6,6$/;выстоянио слизистой оболочки прямой кишки-3 /4,9$/;длинная гипоганглионарная зона-2 /о,3%/ ребенка.

Применение комплексного обследования,включавшего ректальное исследование,осмотр прямой кишки с помощью рзктального зоркала, ректороманоскопию.сфинктеротонометрию,баллонную проктогра^ию.ир-ригографкю с барием,ультразвуковое исследование толстой кишки

ДЗИ/,фиброколоноскопию с последующим выявлением ад от ил холи нэ р-гических нервных волокон в биоптатах слизистой оболочки /АХЭ/, гистологическое исследование участков толстой кишки,удаленных во время оперативных вмешательств в до-и послеоперационном периодах, а так же после повторных оперативных вмэшательств позволило установить основные причини,лежащие в основе развития осложнений отдаленного послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Наиболее частым осложнением после операции Дюамеля являлась ияПнтпчняя калпрвктальная ггерягоропка.причита. возникновения которой заключалась в соскальзывании раздавливающего зажима с ко-лоректальной перегородки в процессе пережатия последней,а так же в некотором техническом несовершенстве существующих конструкций раздавливающих зажимов,обуславливающем неравномерное распределение усилия сжатия по всей длине губок,что в конечном итоге приводит к отсутствию некроза в проксимальной части колоректальной перегородки.находящейся в зажиме.Повторное наложение раздавливающего зажима на избыточную колоректальную перегородку позволяет ликвидировать данное осложнение.При этом в ходе исследования анатомических взаимоотношений,возникавших в культе прямой кишки после первичной операции Дюамеля-Баирова и после повторных оперативных вмешательств установлено,что степень проявления симптомов такого осложнения,как избыточная колоректальная перегородка зависит не столько от абсолютной длины колоректальной перегородки сколько от соотношения между ее длиной и длиной культи прямой кишки./далось установить,что оптимальное соотношение должно быть не более 0,25.Полученный показатель назван индексом колоректальной перегородки.Его получают путем деления длины колоректальной перегородки на длину культи прямой кишки.Он позволяет прогнозировать течение отдаленного послеоперационного периода и определять тактику лечения.

Стоноя колоректального анастомозу так же являлся одним из наиболее частых осложнений отдаленного■послеоперационного периода. Причиной его возникновения был воспалительный процесс в области колоректального соустья,независимо от типа первичной операции. Для устранения данного осложнения,возникшего после операций Ооаве и Робэйна производили циркулярное грансанальное иссечение рубца./ некоторых больных со стенозом колоректального анастомоза после операции Свенсона удалось получить хороший эффект после бу-

жирования прямой кишки.

Так как основная часть стенозируюцэго кольца в области коло-ректального анастомоза после операции Дюамеля образована "распластанной" на соустье колоректальной перегородкой,то повторное наложение на нее раздавливающего зажима позволяло устранить это осложнение.

Причина сохранения остаточной зоны агаяглиоза заключалась в недостаточно радикальной резекции кишки.Это происходило вследствие того,что дня установления диагноза болезни Гиршпрунга и протяженности аганглионарной зоны использовался только рентгенологический метод исследования.К тому же,у части детей в дооперационном периоде был наложен противоестественный задний проход;при этом суп-растенотическая часть кишки сокращалась и установить границу между аганглионарной зоной и непораженной областью кишки представлялось достаточно трудным.С целью ликвидации вышеописанного осложнения всем детям произведена резекция аганглионарной зоны с низведением нормальной кишки на промежность.Выбор вида повторной операции должен быть индивидуален и учитывать анатомо-топографи-ческие особенности расположения органов брюшной полости и таза, создавшиеся в результате первичных оперативных вмешательств.Таковыми являются колоректалькая перегородка и широкая,с аганглионарной передней полуокружностью культя прямой кишки после операции Дюамеля;массивный спаечный процесс в тазу после операций Свенсона и Ребейна.При повторных операциях,целью которых является ликвидация оставшейся аганглионарной зоны значительные трудности возникают при низвздении кишки,т.к. оставшийся отдел толстой кишки,как правило имеет небольшую протяженность.

Для профилактики вышеописанного осложнения комплексное обследование должно обязательно включать гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки на МЭ.Биоптаты берутся по нескольку кусочков на 5-6 уровнях,т.к. в ряде случаев встречается "мозаичность" гистохимической картины,особенно в гипоганг-лионарной зоне.Самый верхний уровень биоптатов должен включать кишку с нормальным диаметром,что определяется при УЗМ толстой кишки и ирригографии с барием.

¿охранение длинной культи прямой кишки после операции Дюамеля у части больных возникло в результате недостаточной ее резекции,что являлось технической ошибкой.Сохранение при этом избыточной колоректальной перегородки усугубляло положение,т.к. при подобных анатомических взаимоотношениях сохранялась циркулярная

зона аганглиоза на длину колоректальной перегородки,т.е. мор-

фологическая картина в культе прямой кишки очень напоминала до-операционную. При этом каловые массы попадали в циркулярную зону аганглиоза культи прямой кишки и частично таил оставались.постепенно накапливаясь.При переполнении культи происходило механическое растяжение сфинктеров прямой кишки и каловые массы выходили наружу;такой процесс становился постоянным.Это частичное недержание кала чаща всего называют каломазанием и по своим проявлениям оно очень похоже на парадоксальную ишурию,встречающуюся в урологической практике,когда из переполненного мочевого пузыря моча по каплям выходит наружу.

О целью ликвидации данного осложнения накладывали раздавливающий зажим на колоректальную перегородку.Создание анастомоза между дном культи прямой кишки и боковой стенкой низведенной кишки выполнять нежелательно из-за неизбежного рецидива запоров в последующем,т.к.каловые массы будут попадать в сохраняющуюся в культе прямой кишки циркулярную зону аганглиоза с последующим образованием каловых камней и развитием клинической картины рецидива заболевания.Главный принцип профилактики данного осложнения заключается в правильном выполнэнии техники операции Дюамеля-Баирова.

Установлено,что возникновению высгояния слизистой оболочки прямой кишки с развитием частичного недержания кала способствовало избыточное низведение толстой кишки и фиксация ее дистального конца ниже линии кожно-слизистого перехода прямой кишки.Осложнение ликвидировали путем клиновидного иссечения выстоящего участка слизистой оболочки.Профилактика данного осложнения,по нашему мнению,заключается в фиксации низводимой кашки не ниже уровня кожно-слизистого перехода прямой кишки.

Рецидив запоров может так же развиваться у детей с длинной гипоганглионатой зоной.при отсутствии других причин для этого. Причина развития данного осложнения заключается в том,что как правило,во время выполнения основного этапа бршно-промежностной проктопластики производилась резекция только части слабо перис-тальтирующей гипоганглионарной зоны.Остаточной части было достаточно для развития клинической симптоматики,характерной щи рецидива болезни Гиршпрунга.Характерным признаком гипоганглионарной зоны при гистохимическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки на АХЭ является "мозаичность"реакции на всем протяжении данного участка кишки.Гистологическое исследование удаленных во время операции гипоганглионарных участков кишки показало наличие ганглиоз-ных ютток со значительными дистрофическими изменениями.О целью

ликвидации данного осложнения производили резекцию длинной гипо-ганглионарной зоны с низведением нормальной кишки на промежность.

Профилактика данного осложнения заключается в резекции не только аганглионарной зоны,но и гипоганглионарной кишки,протяженность которой до операции устанавливается при исследовании активности АХЭ в стенке последней,с низведением нормальной в морфологическом и функциональном отношениях кишки.

Как правило,в области первичного оперативного вмешательства находятся рубцово измененные ткани с плохой трофикой,в результате чего при повторных оперативных вмешательствах в данной зоне вероятность последующих осложнений увеличивается многократно.Поэтому, с целью профилактики последних при всех видах повторных операций у детей с болезнью Гиршпрунга,исключая наложение раздавливающего зажима на избыточную колоректальную перегородку,иссечение выстоя-щей слизистой оболочки прямой кишки и стеноза колоректального анастомоза необходимо накладывать противоестественный задний проход. Его желательно накладывать на восходящий отдел толстой кишки,чтобы имелась достаточная дайна поеледней,если возникнет необходимость дальнейшей ее резекции,что крайне трудно выполнить при локализации колостомы в другой области.

Неудобства,связанные с использованием рентгенологического метода обследования для контроля за сокращением диаметра супрасте-нотического отдела толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга очевидны.В качестве метода,позволяющего контролировать диаметр толстой кишки в динамике нами разработано и приманено ультразвуковое исследование толстой кишки с заполнением последней 1% раствором хлорида натрия в возрастной дозировке.В процессе динамического наблюдения производили сравнение диаметров толстой кишки.полученных в результате УЗИ в необходимые моменты вроменн.Это исследование произведено у 56 детей с болезнью Гиршпрунга.

Для установления момента возвращения к норме диаметра толстой кишки в процессе лечения детей с болезнью Гиршпрунга полученные результаты сравнивались с нормальными показателям.! У3>1 толстой кишки,полученные при данном обследовании 150 дэтей не страдавших заболеваниями желудочно-кишечного тракта /таблица 1/.

Противопоказаниями к УЗИ толстой кишки являются острый воспалительный процесс в толстой кишке,ранний послеоперационный период.

Данные баллонной проктограйади, произведенной у 29 детей с болезнью Гиршпрунга,оперированных по Дюамелю свидетельствуют о том, что отсутствие изменения анорпктального угла при акт~ дефекации

в ранние сроки.после операции обусловлено выраженным спаечным процессом в околопрямокишечном пространстве,что в конечном итоге может вести к определенным затруднениям во время дефекации. Поэтому особое внимание в комплексе реабилитационных мероприятий необходимо уделять противоспаечной терапии,которая должна продолжаться и в отдаленном послеоперационном периоде.

Таблица 1.

Диаметр прямой и нисходящей кишки при УЗИ /!Л 1 м/ в норме.

Возраст /г/ 1-3 4-7 8-10 11 - 14

Диаметр прямой 28,8+4,7 кишки /мм/ 38,8 ± 3,9 41,5 ± 3,4 44,6 + 3,5

Диаметр нисходящей 23,8 1 4,8 кишки /мм/ 31,9 ± 3,1 35,6 ± 3,8 39,9 ± 3,9

На основании анализа историй болезни и обследования 277 детей с болезнью Гиршпрунга разработана рабочая классификация /таблица 2/,в которой связаны между собой осложнения отдаленного послеоперационного периода,причины возникновения,клинические проявления и методы их оперативной коррекции,которая может служить алгоритмом при выборе тактики лечения того или иного осложнения.

Отдаленные результаты прослежены у всех детей с осложнениями отдаленного послеоперационного периода /61 ребенок/.Хорошим считали результат /55 детей/,если ребенок не предъявлял жалоб на дисфункцию толстой кишки,нормально рос и развивался,имел регулярный оформленный стул,возрастной диаметр нисходящей кишки при ир-ригографии с барием или УЗИ был нормальным или увеличен не более чем на 10 миллиметров,величина индекса колоректальной перегородки равнялась 0,25 и меньше.

Удовлетворительным считали результат /4 детей/,когда ребенок предъявлял жалобы на запор или частичное недержание кала,рос и развивался нормально,диаметр нисходящей кишки был увеличен не более чем на 11 - 15 миллиметров,частично отсутствовала гаустрация в ее дистальной части,индекс колорпктальной перегородки был в пределах от 0,25 до 0,3.

Неудовлетворительным считали результат /2 детей/,когда больной предъявлял жалобы на стойкие запоры или недержание кала,диаметр нисходящей кишки был увеличен более чем на 15 миллиметров, отсутствовало восстановление гаустрации при динамическом рентгено-

Таблица 2.

Классификация осложнений отдаленного послеоперационного периода,причин возникновения, клинических проявлений и методов их оперативной коррекции.

Осложнения

Остаточная зона аганглиоза, длинная гипо-ганглионарная зона,

стеноз колорек-тального анастомоза,

спаечная кишечная непроходимость

т

йзбыточная коло-ректальная перегородка, длинная культя прямой кишки, стеноз колорек-тального анастомоза

Повреждение внутреннего сфинктера, повреждение лобково-прямокишечной мышцы

Не радикальная резекция кишки,

Причины воспаление в

возникновения зоне анастомоза, нарушение техники оперативного вмешательства

Технические осо- Нарушение бенности зажима техники или его соскаль- оперативного зывание, вмешательства

нарушение техники оперативного вмешательства, воспаление в области анастомоза

Ведущие клинические симптомы Запор Частичное недержание кала Полное недержание кала

Методы оперативной коррекции

а/Промежност-ные операции Иссечение стеноза анастомоза Иссечение стеноза анастомоза, повторное наложение раздавливающего зажима

б/Ершно-про-межностные операции

Повторная резекция аган-глионарной и гипогангли-онарной зон, разделение спаек брхшной полости

Повторное низве- Создание ано-дение толстой ректального кишки угла,

пластика местными тканями

контрастном исследовании толстой кишки,индекс колоректальной перегородки был более 0,3.

В заключении необходимо отметить,что постановка точного диагноза" болезни Гиршпрунга на основе применения комплексного обсле-

дования и правильная техника радикальной операции позволяют предотвратить развитие осложнений отдаленного послеоперационного пари-ода.

ВЫВОДЫ

1.Рецидив запоров после первичной радикальной операции при болезни Гиршпрунга возникает нз только при остаточной зоне агангли-оза,стенозе колоректального анастомоза и спаечной кишечной непроходимости,но и при длинной,плохо перистальтирующей гипоганглионар-ной зоне толстой кишки.

2.Частичное недержание кала посла операции Дюамеля в основном обусловлено сохранением избыточной колоректальной перегородки,замыкающей циркулярную зону аганглиоза культи прямой кишки.

3.Основную роль в патогенезе частичного недержания кала при избыточно длинной колоректальной перегородке играет не ее абсолютная длина,а соотношение между длиной колоректальной перегородки и И' культи прямой кишки.

4.Ультразвуковое исследование толстой кишки может заменить часть рентгенологических исследований при болезни Гиршпрунга у детей.

5.При повторной брюшно-промежностной проктопластикэ необходимо предварительно накладывать противоестественный задний проход, желательно на восходящий отдел толстой кишки.

6.Отсутствие динамики анорзктального угла при дефекации в ранние сроки после операции Дюамеля обусловлено выраженным спаечным процессом в околопрямокишечном пространства.

7.Применение комшпксного обследования,обязательно включающего исследование АЖЭ в толстой кишке и правильная техника радикального оперативного вмешательства позволяет предотвратить развитие осложнений отдаленного послеоперационного периода при болезни Гиршпрунга у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При сочетании длинной культи прямой кишки с избыточной колоректальной перегородкой создание анастомоза мэдцу дном культи прямой кишки и боковой стенкой низведенной кишки выполнять нежелательно из-за неизбежного рецидива запоров в последующем.В дан-

ной ситуации операцией выбора может являться повторное наложение раздавливающего зажима на колоректальную перегородку.

2.Чтобы избежать оставления избыточно длинной колоректальной перегородки после операции Дюамеля желательно использовать раздавливающий зажим с качающейся губкой нашей конструкции..

3.Для предотвращения рецидива запоров в послеоперационном периоде .связанных с длинной гипоганглионарной зоной необходимо по возможности при болезни Гирппрунга у детей производить резекцию толстой кишки в здоровых пределах,подтвержденных рентгенологически и морфологически.

4.Желательно использовать УЗИ для контроля динамики размеров толстой кишки при болезни Гиршпрунга несколько раз:после первичного рентгеноконтрастного исследования толстой кишки .перед планируемым оперативным визшательством,пе ред закрытием противоестественного заднего прохода,через 6 месяцев после последнего оперативного вмешательства.

5.С прогностической целью индекс колоректальной перегородки можно использовать уже в раннем послеоперационном периоде.

6.Особое внимание в комплексе реабилитационных мероприятий необходимо уделять противоспаечной терапии.которая способствует улучшению характеристик акта дефекации.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Новое в диагностике и лечении болезни Гирппрунга у детей// Материалы 4 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов.Алма-Ата.-1990.-0.82-84 /в соавторстве с Г.А.Баиро-вымД.М.Хасаевым/.

2.Выбор повторных операций при болезни Гиршпрунга у детей//Матери-алы 1 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана.Ташкент.-1990.-С.130-131 /в соавторстве с Х.М. Хасаевым/.

3.Временный обтуратор для толстокишечных стом//Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-1990.-С.113-114 /в соавторстве с В.В.Горзлым, Т.И .Баскаковой,X.М.Хасаевым/.

4.Этиологические аспекты кишечной непроходимости при болезни Гиршпрунга у детей/Дззисы докладов 12 съезда хирургов Дагестана.Ма-хачкала.-1990.-С.121-122 /в соавторстве с И.А.КомиссаровнмД.М.Хасаевым/.

5.Лечение рецидива заболевания после операции Дюамеля при болезни Гиршпрунга у детей//Вестник хирургии ш.И.И.Грекова.-1990.-М1.-С.97-99 /е соавторстве с Г.А.БаировымД.М.Хасаевим/. 6.Особенности структурных изменений при вирусных,бактериальных и других инфекционных заболеваниях у детей разного возраста,плодов и в последе.Рукопись депонирована ВИНИТИ & 02900050470.1990.-Л.-21 с. /в соавторстве с А.В.Цинзэрлингом,Г.В.Шастиной,В.В.Байковым, А.Н.Котиным и др./.

7.Гистохимическое выявление ацетилхолинэстеразы при мегаколон у дэ-тей//Труды Ленинградского общества патологоанатомов//Выпуск 32,- Д.: Медицина,1991.С.93-94 /в соавторстве о В.В.Байковкм.Н.Г.Хариной/.

8.Ультразвуковое исследование толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей//Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-1991.-№4.-С.82-84 /в соавторстве с Х.М.Хасаевым.М.Г.ГАлодик,Н.Г.Ильиной/.

9.Морфологические изменения кишечника при болезни Гиршпрунга у детей/Актуальные вопросы патологической анатомии:Сборник научных трудов.-Харьков,1990.-С.233-236 /в соавторстве с Г.В.Шастиной, А.Н.Котиннп,В,В,Байковым,Х.М.Хаса.эвым/.