Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, хронология развития, особенности клиники, биомаркеров некроза миокарда и воспаления, ремоделирования сердца

На правах рукописи

иМ)

МАЛЫХИНА Ольга Павловна

ПОВТОРНЫЕ ИНФАРКТЫ МИОКАРДА: ФАКТОРЫ РИСКА, ХРОНОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, БИОМАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА И ВОСПАЛЕНИЯ, РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1741ии

Челябинск-2007

003174100

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шалаев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится« $ » 2007г в (?

часов на заседании диссертационного совета К20801901при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, г Челябинск, пр Победы, 287

Автореферат разослан « !/ » ^/О^-му/^У_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на внедрение современных технологий диагностики, лечения и реабилитации, острый ИМ остается одной из актуальных проблем кардиологии в силу высокой летальности, смертности, инвалиди-зации [Оганов РГ, 2006, Гиляревский CP, 2002]

Повторные ИМ в рамках данного заболевания занимают особое место Это связано, прежде всего, с тем, что повторные ИМ определяют большее количество осложнений [Сыркин A JI, 2003, Чазов Е И , 1997, Попов В Г, 1971], увеличивают удельный вес ремоделирования миокарда [Беленков Ю Н , 2002, Голиков АП , 1991, Головков Ю Ж , 1988], дают наибольшие показатели смертности в структуре инфарктов [Поздняков Ю М , 2006, Габинский Я Л , 2006, Голиков А П , 1991] С другой стороны, благодаря применению современных методов лечения, увеличивается количество людей, выживших после первого инфаркта миокарда, и увеличивается, соответственно, процент лиц с повторным инфарктом миокарда [Трофимов ГА , 1992, Гуглин Э Р, 1991]

В диагностике, течении заболевания, развитии осложнений при повторных ИМ имеются определенные особенности Нельзя не учитывать и изменение клинической картины заболевания в силу ряда причин ранняя активность больных, тромболитическая терапия, интракоронарные вмешательства, применение ингибиторов-АПФ, статинов и т д, изменение методов диагностики ОИМ [Шалаев С В, 2005, Salomaa V, 2005, The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee, 2000]

В крупном многоцентровом случай-контроль исследовании INTERHEART (2004) установлены 9 основных факторов риска развития первичного ИМ [ Yusuf S, 2004] При изучении повторных ИМ подобных исследований не проводилось, в то же время полученные данные о роли и вкладе основных факторов риска в развитие повторных ИМ, основанные на принципах доказательной медицины, явились бы, несомненно, чрезвычайно важными, так как позволили бы увеличить эффективность профилактических мероприятий

Следует отметить, что за последние 20 лет появилось не так много работ комплексного характера, посвященных повторным ИМ, детально описывающих течение, патогенетические особенности, диагностику, ассоциацию с факторами риска В связи с этим изучение проблемы повторных инфарктов миокарда на современном этапе с позиций доказательной медицины является, несомненно, актуальным, имеющим большое значение для клинической практики и организации помощи Особенно актуально звучит этот вопрос в связи с развитием высоких технологий при лечении коронарной болезни сердца

Цель исследования

Изучить вклад основных факторов риска, особенности развития, диагностики, включая маркеры некроза и воспаления, клинического течения и ремоделирования миокарда при повторных ИМ

Задачи исследования

1 Исследовать хронологию развития, топографию, клинические особенности и исходы повторных инфарктов миокарда

2 Оценить вклад основных факторов риска в развитие повторных

ИМ

3 Провести сравнительное изучение особенностей изменения уровней биомаркеров некроза и воспаления при повторных и первичных ИМ

4 Сравнить основные характеристики электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных повторными и первичными ИМ

Научная новизна

Научная новизна работы состоит как в самой методологии изучения повторных инфарктов миокарда (впервые проведено исследование «случай-контроль»), так и в полученных результатах, которые позволили

1 Впервые установить вклад основных факторов риска (отношение шансов и атрибутивный риск) в развитие повторных ИМ как по сравнению с лицами без ИБС, так и по сравнению с больными первичным ИМ Наиболее значимым фактором риска для развития повторных ИМ является артериальная гипертензия, которая увеличивает риск развития повторных ИМ как у лиц без ИБС, так и у больных, перенесших первич-

ный ИМ Уровень холестерина и ИМТ по величине относительного риска развития повторных ИМ сопоставимы с величиной риска для развития первичных ИМ, в то же время, курение носит менее значимый характер для развития повторных ИМ, чем для первичных

2 Впервые определить, что уровень маркера некроза тропонина I при повторных ИМ существенно ниже, чем при первичных

3 Установить, что уровень С-РБ, степень лимфопении при повторных ИМ достоверно ниже по сравнению с первичными ИМ

4 Впервые установить, что, несмотря на меньший объем свежего инфарцирования, повторные ИМ приводят к более выраженным изменениям геометрии левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенок) и характеризуются более выраженной диастолической дисфункцией по сравнению с первичными ИМ

Практическая значимость

В исследовании получены данные о хронологии развития повторных ИМ (в 40% случаев повторные ИМ развиваются в течение года после предыдущего ИМ, временной интервал между развитием последующих ИМ прогрессивно сокращается), возрастных, половых особенностях больных повторными ИМ (максимальное количество больных отмечено в возрасте 60-69 лет, преобладают мужчины), особенностях клинической картины повторных ИМ (более выражены проявления сердечной недостаточности, чем при первичных ИМ) Полученные результаты позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи больным повторными ИМ и могут быть использованы при разработке программы профилактики и совершенствовании оказания помощи

Положения, выносимые на защиту

Повторные ИМ характеризуются как общими, типовыми для ИМ признаками, так и существенными особенностями, проявляющимися как в дебюте заболевания, так и в его исходах Результаты исследования позволяют определить следующие особенности течения повторных ИМ

1 Временной промежуток перед каждым новым случаем повторного ИМ прогрессивно сокращается по мере увеличения числа перене-

сенных ИМ Наибольшее количество случаев повторных ИМ (около 40%) развивается в течение первого года после перенесенного ИМ, а в течение 5 лет повторяются практически 80% инфарктов миокарда В возрасте от 30 до 70 лет каждые последующие 10 лет приводят к 10% увеличению количества повторных ИМ

2 Развитие повторных ИМ ассоциируется с теми же факторами риска, что и первичных, однако существенно усиливается роль артериальной гипертензии (относительный риск повторных по отношению к первичным 2,41), снижается вклад курения и отягощенной наследственности по ССЗ в развитие повторного ИМ (ОР повторных относительно первичных 0,43 и 0,80 соответственно) Влияние гиперхолестеринемии и избыточной массы тела остается таким же, как и при первичных ИМ (ОР 1,04 и 1,08 соответственно)

3 Повторные ИМ по сравнению с первичными характеризуются менее выраженной ответной реакцией организма на некроз (меньший уровень тропонина I) и менее выраженной воспалительной реакцией организма (ниже уровень С-РБ, менее выраженная лимфопения)

4 Особенности структурного ремоделирования при повторных ИМ состоят в наиболее частом варианте эксцентрической гипертрофии

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них - 1 в журнале «Кардиология», рекомендованном ВАК Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2006г), национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006г) и на заседании Челябинского областного общества кардиологов (2007г)

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, а также внедрены в работу кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ ГКБ № 3 г Челябинска, ГУЗ Челябинского областного кардиологического диспансера

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Материал диссертации изложен на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков Указатель литературы включает 112 отечественных и 125 иностранных источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из 2-х серий

Первая серия по дизайну работы - когортное контролируемое сравнительное исследование (п=1164 случая) для изучения особенностей хронологии, факторов риска повторного ИМ, различных клинических проявлений заболевания, предшествующей проводимой вторичной профилактики ИБС Объектом изучения явились 1064 случая повторных инфарктов миокарда, отобранные методом сплошной выборки за период 2000-2004 год в кардиологическом отделении для больных инфарктом миокарда МУЗ ГКБ №3 г Челябинска Контрольной группой для данного изучения явились 100 случаев первичного инфаркта миокарда, отобранных методом случайной (4,7%) выборки из 2150 случаев первичных инфарктов миокарда, поступивших в это же отделение за этот же период времени

Для каждого случая анализировалась унифицированная история болезни, в которой учитывались основные факторы риска, данные обследования пациента На каждый случай заполнялась карта, учитывающая возраст и пол пациента, количество инфарктов у данного пациента, временной интервал между развитием инфарктов, исход инфаркта миокарда, глубину повреждения миокарда (СУ не-С> ИМ), локализацию инфаркта миокарда, длительность болевого синдрома, частоту осложнений, в том числе нарушений ритма сердца и проявлений острой сердечной недостаточности (1-1У класс по КлШр), регулярный прием лекарственных препаратов (аспирина, и-АПФ, Р-АБ, статинов) до развития данного ИМ, данные лабораторных и инструментальных методов исследования (лейкоциты, СОЭ, общий холестерин, ЭКГ-, эхокардиографическое исследование)

Диагноз инфаркта миокарда во всех случаях первой серии установлен и верифицирован в соответствии со стандартами диагностики АСС/АНА (1999)

Вторая серия - исследование по дизайну «случай- контроль» (п=88) для углубленного сравнительного изучения вклада факторов риска в развитие повторного ИМ, в том числе, определения относительного и атрибутивного риска, изучения особенностей изменения уровней биомаркеров некроза миокарда, воспалительной реакции, ремоделирова-ния миокарда, изменений электрокардиограммы при повторных и первичных инфарктах миокарда В работе использован дизайн исследования INTERHEART [Yusuf S, 2004] При этом на каждый случай повторного острого инфаркта миокарда (п==28) подбирались два контрольных случая один из них - больные с первичным острым инфарктом миокарда (п=33) и второй - без клинических проявлений ишемической болезни сердца (п=27)

Критерием включения в эту серию исследования в группы больных инфарктом миокарда были верифицированные случаи инфаркта миокарда с учетом критериев АСС/АНА(2004) Для контрольной группы «без ИБС» участники не должны были иметь клинических симптомов или данных электрокардиограммы, свидетельствующих о наличии ишемической болезни сердца и были отобраны из пациентов офтальмологического и гастроэнтерологического отделений того же лечебного учреждения, лечившихся в этот же период времени При этом возраст лиц основной группы и контрольной не отличался более чем на ± 5 лет

Критерии исключения несогласие больного на участие в исследовании, тяжелые хронические заболевания (печени, почек, онкологические заболевания)

Определяемые параметры во 2-ой серии исследований Уровень лейкоцитов, лимфоцитов гематологическим анализатором «Abacusunior», СОЭ на 2-е сутки от развития острого инфаркта миокарда, общий холестерин ферментативным методом «Новохол» Количественное определение С-реактивного белка иммунотурбидиметрическим методом -«Dyasis» на 2-4 сутки ОИМ, количественное определение сердечного тро-понина I (ИФА- тест, «Diagnostic Automation, Inc ") на 2-4 сутки ОИМ

Всем участникам исследования в трех группах проводилась электрокардиография покоя в 12 отведениях (на 1, 6-8, 17-21 сутки от развития инфаркта миокарда) с описанием результатов по стандартному протоколу, принятому в клинике, и кодированием ЭКГ по Миннесотскому коду

В первой и второй серии исследований для определения показателей структурно-функционального ремоделирования миокарда всем пациентам из группы повторного и первичного ИМ проводилось ультразвуковое исследование сердца (двухмерная доплерэхокардиоскопия) на ультразвуковом сканере «АЬОК А - 650» (Япония) на 13-15 сутки от развития острого инфаркта миокарда ММЛЖ рассчитывалась по формуле Я Эеуегеих

ММЛЖ=1,04 х [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)3-КДР3] - 13,6 (г),

где

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см), КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка (см), 1,04 - коэффициент плотности миокарда

Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывался, как отношение массы его миокарда к площади поверхности тела

ИММЛЖ=ММЛЖ/площадь поверхности тела (г/м2)

Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле ППТ=В° 425х Р0725х 71,84х Ю-4

(м2), где

В-вес пациента в кг, Р - рост, см

Индекс относительной толщины стенок ЛЖ определялся по формуле

ИОТ=(ТМЖП+ТЗС)/КДР, где

ИОТ-индекс относительной толщины, ТМЖП-толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС-толщина задней стенки левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер

Факторы риска (курение, артериальная гипертензия, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперхолес-теринемия, избыточная масса тела) определялись в соответствии со стандартами ВОЗ (1999, 2004)

Статистический анализ полученных данных

Результаты исследования обработаны с применением пакетов статистических программ «SPSS 13,0 for Windows» и «Excel 8,0 модуль StatPlus»

Рассчитывались общепринятые показатели описательной статистики среднеарифметическая величина (М), стандартное отклонение (а), стандартная ошибка среднего (ш) Для сравнения двух независимых выборок были применены параметрический критерий Стьюдента и непараметрический Манна - Уитни Различия в пропорциях оценивали методом х2Пирсона Статистически значимым считали уровень достоверности при р<0,05 Для исследования факторов риска с помощью программы «SPSS 13,0 for Windows» определялся показатель отношение шансов (ОШ)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты, полученные в первой серии исследований

Удельный вес случаев повторных ИМ в зависимости от возраста выглядит следующим образом в возрасте 30-39 лет 15 человек перенесли повторный ИМ (1,4%), в возрасте 40-49 лет- 110 (10,3%), 50-59 лет- 228 (21,4%), 60-69 лет- 355 (33,4%), 70-79 лет- 305 (28,7%), ?80 лет- 51 человек (4,8%) (рис 1) Таким образом, каждые 10 лет (в возрасте от 30 до 70 лет) отмечалось увеличение удельного веса случаев повторных инфарктов миокарда примерно на 10%

Практически 80% повторных инфарктов миокарда развились в течение 5 лет после предшествующего, 43,3% - в течение первого года Средняя длительность развития повторного инфаркта миокарда после предшествующего составила 3 года 9 месяцев При возрастании количества инфарктов миокарда интервал между инфарктами сокращается Хронология развития повторных инфарктов миокарда представлена в таблице 1

Рис. 1. Удельный вес повторных ИМ в зависимости от возраста: 1 - 30-39 лет; 2 - 40-49 лет; 3 - 50-59 лет; 4 - 60-69 лет; 5 - 70-79 лет;

6 - > 80 лет.

28,7%

Среди всех случаев повторных инфарктов миокарда О инфаркты составили 56,9%; не (^-инфаркты - 43,1%. Среди первичных (^-инфарк-ты миокарда - 75%; не О-инфаркты - 25%, то есть в группе повторных инфарктов миокарда достоверно чаще преобладали не О инфаркты миокарда, чем при первичных (р<0,005).

Таблица 1

Временной интервал между инфарктами миокарда

Интервал До 2 2,1-6 6,1- от 1 от 1 5,1-10 от 1 Боле

мес. мес. 12 мес. мес. лет мес. е 10

мес. до 1 до 5 до лет

года лет 10

лет

Между 7,8 9,6 17,5 34,9 71,4 18,8 90,2 9,8

первым и

вторым % % % % % % % %

ИМ

Между 17,9 13,8 21,4 53,1 82,1 12,4 94,5 5,5

вторым и

третьим % % % % % % % %

ИМ

Средний 11,6 12,6 19,1 43,3 79,8 11,9 91,7 8,3

среди

всех % % % % % % % %

повторны

хИМ

В клинической картине при повторных инфарктах миокарда реже отмечены нарушения ритма сердца и проводимости, что свидетельствует, по-видимому, о менее выраженном ассинхронизме в связи с диффузным поражении мышцы сердца при повторных инфарктах миокарда Данные приведены в таблице 2

Таблица 2

Частота встречаемости осложнений при инфарктах миокарда

Повторные ИМ Первичные ИМ Значимость различий

НРС и проводимости 8,3% 17,0% р=0,003

ОСИ 1-Н класс по КдШр 75,3% 85,0% р=0,029

ОСИ ПНУ класс по КШф 24,7% 15,0% р=0,029

При повторных инфарктах миокарда острая сердечная недостаточность носила более тяжелый характер, что можно объяснить развитием повторного инфаркта миокарда на фоне рубцово-измененной стенки левого желудочка, нередко на фоне имеющейся после первого инфаркта миокарда хронической сердечной недостаточности, а также более выраженным ремоделированием миокарда при повторных инфарктах миокарда и наличием миокарда в состоянии гибернации (таблица 2)

При изучении факторов риска в ретроспективном когортном исследовании получены следующие результаты отягощенная по сердечнососудистым заболеваниям наследственность при повторных ИМ встречалась достоверно чаще по сравнению с первичными инфарктами миокарда Частота остальных факторов риска достоверно не отличалась (таблица 3) Следовательно, факторы риска являются едиными для повторных и первичных инфарктов миокарда

При повторных инфарктах миокарда наблюдался достоверно меньший уровень лейкоцитов и меньшая СОЭ, чем при первичных инфарктах миокарда, что свидетельствует о менее выраженном резорбцнонно -некротическом синдроме (таблица 4)

Таблица 3

Частота встречаемости факторов риска при инфарктах миокарда по данным когортного контролируемого сравнительного исследования

(п=1164 случая)

Факторы риска Повторные ИМ Первичные ИМ Значимость различий

отягощенная по ССЗ наследственность 36,5% 24% р=0,035

АГ 89,72% 84% р=0,105

сд 20% 17,3% р=0,50

стресс 15,9% 18,5% р=0,49

курение 35% 36,1% р=0,823

холестерин, моль/л 4,94±0,05 5,25±0,28 р=0,074

ИМТ, кг/м2 27,2±0,154 27,4±0,522 р=0,682

Таблица 4

Маркеры воспаления по данным когортного контролируемого сравнительного исследования (п=1164 случая)

Повторные ИМ Первичные ИМ Значимость различий

Лейкоциты, 109/л 7,38 ±0,85 8,29 ±0,33 р=0,002

СОЭ, мм/ч 18,6 ±0,5 24,89 ± 1,69 р<0,0005

Полученные при ЭХО-кардиоскопическом исследовании данные свидетельствуют о прогрессировании процессов ремоделирования при повторных ИМ относительно первичных, когда скорость дилатации начинает преобладать над процессом гипертрофии миокарда и левый желудочек становится более тонкостенным и более сферичным (увеличение объемных показателей КДО, КСО, УО, снижение ИОТ стенок) При этом ремоделирование приобретает характер дезадаптивного и прогрессивно снижается фракция выброса (таблица 5)

Таблица 5

Данные эхокардиоскопии (ретроспективное исследование)

Повторные ИМ п= 1064 Первичные ИМ п= 100 Значимость различи!!

ЛП, см 3,65 ± 0,036 3,70 ±0,054 р=0,49

КСР, см 4,0 ±0,032 3,63 ± 0,075 р<0,0005

КДР, см 5,51 ±0,029 5,19 ± 0,072 р<0,0005

КСО 73,06 ± 1,675 55,0 ± 4,316 р<0,0005

КДО 152,83 ± 2,090 126,48 ± 5,621 р<0,0005

УО 79,79 ± 0,749 73,15 ±2,158 р=0,007

ФВ 53,31 ± 0,379 56,75 ± 1,185 р=0,006

мжп 1,03 ±0,014 1,1 ± 0,024 р=0,016

зслж 1,01 ±0,011 1,07 ±0,021 р=0,029

ММЛЖ 266,58 ± 5,09 260,50 ± 8,88 р=0,58

иммж 134,06 ± 4,43 140,55 ±5,15 р=0,358

йот 0,38 ±0,006 0,43 ± 0,012 р=0,001

Результаты, полученные во второй серии исследований

Исследование «случай-контроль» позволяет установить истинный вклад факторов риска в развитие заболевания, позволяет более точно с учетом единого хронологического периода определить особенности изменения маркеров некроза и воспаления, ремоделирования сердца Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице 6

Таблица 6

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп, М±ш

Признак Повтори ыеИМ контроль Достоверн ость

Первичные ИМ-1 Лица без ИБС -2

Кол-во пациентов 28 33 27 -

Мужчин (п/%) 20 (71,4%) 26 (78,8%) 20 (74,1%) р1>0,05 р2>0,05

Женщин (п/%) 8 (28,6%) 7 (21,2%) 7 (25,9%) р1>0,05 р2>0,05

Средний возраст, лет 60,1±2,0 55,7±1,5 55,1±2 р1>0,05 р2>0,05

В исследовании «случай- контроль» установлен вклад факторов риска в развитие острого повторного ИМ, определено отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) относительно группы первичных ИМ, впервые определен атрибутивный риск (АР) при повторных ИМ дополнительно к риску у лиц без ИБС и дополнительно к риску при первичных ИМ (таблица 7) Во второй серии работы подтверждено, что к факторам риска развития повторного ИМ относительно лиц без ИБС можно отнести следующие АГ (ОШ=7,82, АР 401%), отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность (0111=5,0, АР 32%), повышенный уровень общего холестерина (ОШ = 2,034, АР 96%), курение (0111=2,058, АР 45%)

Таблица 7

Отношение шансов, относительный и атрибутивный риск развития повторного ИМ под воздействием факторов риска относительно лиц без ИБС и больных первичным ИМ

Факторы 5 95% доверит

риска ОШ при повторном И относительно лиц без ИБС интервал Я а АР у лиц без ИБС X

нижняя верхняя 1.........._ в. и .В а н и о С вО АР у перенесши ИМ

Отягоще

иная наследст 5,0 0,95 26,23 0,80 32% -10%

венность

АГ 7,82 2,26 27,11 2,41 401% 270%

курение 2,06 0,68 6,25 0,43 45% -113%

холестер ин 2,03 0,67 6,15 1,04 96% 7%

ИМТ 1,24 0,42 3,68 1,08 35% 18%

АГ является наиболее значимым фактором риска для развития повторных инфарктов миокарда как у лиц без ИБС, так и у больных пер-

вичным ИМ АР при повторных ИМ дополнительно к риску у больных первичным ИМ составил 270%, относительный риск - 2,41 Уровень холестерина и ИМТ по величине относительного риска сопоставимы с величиной риска для развития первичных ИМ АР повторных ИМ дополнительно к риску у больных первичным ИМ был равен 7% и 18% соответственно Курение и отягощенная по ССЗ наследственность носят менее значимый характер для развития повторных ИМ, чем для первичных АР при повторных ИМ по отношению к риску у больных первичным ИМ составил -113% для курения и -10 % для отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности

При исследовании «случай-контроль» получили подтверждение факты о менее выраженной воспалительной реакции организма при повторных ИМ по сравнению с первичными при повторных ИМ менее высокий уровень С-РБ, лейкоцитов и менее выраженная лимфопения, чем у больных первичными инфарктами миокарда (таблица 8)

Таблица 8

Маркеры некроза и воспаления (исследование «случай- контроль»)

Повторные ИМ, п=28 Р Контроль

Первичные ИМ, п=33 1 Лица без ИБС, п=27 2

1 лейкоциты, 109/л 8,13 ±0,65 Р 1=0,056 Р2= 0,117 9,78 .±0,55 6,93 ± 0,37

2 лимфоциты, % 22,91 ± 2,30 Р 1=0,009 Р2=0,042 14,19 ± 2,20 29,18 ± 1,92

3 СОЭ, мм/ч 16,36 ± 2,57 Р 1=0,984 Р2=0,045 16,79 ¿2,94 10.30 ± 1,56

4 СРБ, мг/л 2,289 ± 0,56 Р1=0,026 Р2=0,022 4,3 ±0,68 0,91 ± 0,11

5 Тропонин I, нг/мл 14,37 ±5,25 Р1=0,007 Р2=0,0001 31,47+6,2 0,1 .¿0,047

При повторных ИМ достоверно меньше повышен уровень сердечного тропонина I, чем при первичных ИМ, что свидетельствует о меньшем объеме поражения сердечной мышцы (таблица 8) Несмотря на это, при повторных ИМ клиника тяжелее, более выражена сердечная недостаточность, выше летальность, то есть можно говорить о суммации признаков Перенесенный предшествующий ИМ следует рассматривать как дополнительный фактор риска неблагоприятных исходов

По данным ЭКГ (Миннесотский код) подъем сегмента БТ (9-2) в первые сутки развития ОИМ достоверно реже встречался при повторных ИМ, а инверсия зубца Т глубиной менее 5 мм (5-2) - достоверно чаще при повторных ИМ, чем при первичных В подостром периоде ИМ - на 6-8 сутки - подъем сегмента БТ (9-2) при повторных ИМ также был установлен реже, чем при первичных ИМ (р<0,05)

По данным ЭХО-КГ исследования (таблица 9) при повторных ИМ статистически значимо по сравнению с первичными увеличен КДР, УО, ИММЛЖ Имеется тенденция к преобладанию КСР, КСО, КДО, ММЛЖ, достоверно чаще встречалась диастолическая дисфункция по данным доплеровского исследования Е/А <1 при повторных ИМ у 18 человек (75%), при первичных - у 13 (46%), р=0,036 (рис 2)

Таблица 9

Данные эхокардиоскопии (исследование «случай-контроль»)

Повторные ИМ Первичные ИМ Р

КСР, см 3,88 ±0,135 3,61 ±0,125 0,145

КДР, см 5,48 ± 0,125 5,14 ±0,111 0,043

КСО, мл 65,33 ± 5,59 61,38 ±4,17 0,566

КДО, мл 145,0 ± 8,27 125,65 ±6,35 0,06

УО, мл 81,36 ±3,53 67,59 ± 2,83 0,03

ФВ, % 55,69 ± 1,8 55,14 ± 1,45 0,812

ЛП, см 3,77 ± 0,084 3,69 ± 0,084 0,490

МЖП, см 1,0 ±0,041 0,99 ± 0,029 0,343

ЗСЛЖ, см 1,0 ±0,042 0,97 ± 0,028 0,599

ММЛЖ, г 263,45 ± 16,92 221,56 ±12,54 0,053

ИММЛЖ, г/м 143,88 ±11,78 113,40 ±7,52 0,038

йот 0,38 ±0,018 0,39 ± 0,016 р=0,76

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Ш^Щ'ШШЩ, иВш Ш-Ш/ШШШ. 1

и» и 1

таШЩтар.Щ. 11

46% ■

■ 1

В Е/А>1 а Е/А<1

Повторные ИМ Первичные ИМ

Рис. 2. Диастолическая дисфункция по данным доплеровского исследования при инфарктах миокарда (исследование «случай-контроль»).

Некоторое расхождение данных, полученных при ЭХО-КГ в 1 и 2 сериях исследования, можно объяснить с одной стороны самой методикой исследования: в ретроспективном исследовании анализировались случаи за 5 лет, ЭХО-КГ исследование проводилось разными специалистами; исследование «случай-контроль» проводилось за один небольшой промежуток времени, одним специалистом, следовательно, его результаты можно считать более точными. С другой стороны, объем исследования первой серии - 1164 случая - позволил получить статистически значимые результаты. Суммируя данные двух серий исследования, особенности развития ремоделирования при повторных ИМ можно представить следующим образом: наиболее частым вариантом ремоделирования является изменение геометрии левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии с увеличением ИММЛЖ и проявлением выраженной диастолической дисфункции, которая, как правило, развивается вследствие фиброза.

ВЫВОДЫ

1. Повторные ИМ характеризуются следующими хронологическими и клиническими особенностями: в 43,3% случаев возникают в течение первого года после предшествующего ИМ, в 80% - в течение 5 лет; временной интервал между развитием каждого из последующих ИМ прогрессивно сокращается; по сравнению с первичными ИМ достоверно чаще встречаются не С?-ИМ, реже эпизоды нарушения ритма и проводимости, а клинические проявления сердечной недостаточности более

высокой степени тяжести

2 Факторы риска (отягощенная по ССЗ наследственность, АГ, курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия) являются едиными для повторных и первичных ИМ, количественный вклад факторов риска в развитие повторных ИМ по сравнению с первичными различен и зависит от вида фактора риска

3 Артериальная гипертензия - наиболее значимый фактор риска для развития повторных ИМ, у больных с АГ, перенесших ИМ, относительный риск увеличен до 2,41, атрибутивный риск (АР) 270%, а у больных без ИБС при наличии АГ отношение шансов перенести повторный ИМ равно 7,82, АР 401%

4 Гиперхолестеринемия и избыточная масса тела по величине относительного риска для развития повторных ИМ сопоставимы с величиной риска для развития первичных ИМ Вклад в развитие повторных ИМ у лиц без ИБС следующий гиперхолестеринемия - ОШ 2,03, АР 96%, избыточная масса тела - ОШ 1,24, АР 35% По отношению к лицам, перенесшим первичный ИМ гиперхолестеринемия - ОР 1,04, АР 7%, избыточная масса тела - ОР 1,08, АР 18%

5 Курение и отягощенная по ССЗ наследственность носят менее значимый характер для развития повторных ИМ, чем для развития первичных ИМ Вклад факторов риска по отношению к лицам без ИБС курение - ОШ 2,06, АР 45%, отягощенная наследственность - ОШ 5,0, АР 32%, по отношению к больным, перенесшим ИМ курение -ОР 0,43, АР -113, отягощенная наследственность - ОР 0,80, АР-10%

6 Уровень биомаркера некроза тропонина I у больных повторными ИМ существенно ниже по сравнению с больными первичными ИМ

7 При повторных ИМ достоверно меньше уровень маркеров воспаления (лимфопении, С-реактивного белка), чем при первичных ИМ

8 Структурно-функциональное ремоделирование при повторных ИМ характеризуется наличием диастолической дисфункции в 75%, наличием эксцентрической гипертрофии левого желудочка (увеличение ИММЛЖ при неизменном ИОТ), максимальным напряжением компенсаторных механизмов (увеличение УО, ФВ без изменения)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На основе полученных результатов о хронологии развития повторных ИМ (в 43,3% ИМ развиваются в течение первого года после предшествующего) следует рекомендовать интенсивное наблюдение за больными, перенесшими ИМ, в течение года от момента развития ОИМ

2 Результаты исследования позволяют дифференцированно подходить к коррекции факторов риска при вторичной профилактике с учетом вклада отдельных факторов риска

3 При повторных ИМ более выражены клинические признаки сердечной недостаточности и структурно-функциональное ремоделирова-ние миокарда, чем при первичных В связи с этим рекомендуется проводить медикаментозную коррекцию признаков сердечной недостаточности и ЭХО-кардиографическое исследование всем пациентам с повторным инфарктом миокарда в максимально ранние сроки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Малыхина, О П Маркеры некроза и воспаления при остром повторном инфаркте миокарда / О П Малыхина, Э Г Волкова, О Г Бон-даренко // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней материалы областной науч -практ конф -Челябинск УГМАДО, 2005 -С 42-45

2 Малыхина, О П Анализ распространенности факторов риска при повторных инфарктах миокарда (исследование случай-контроль) / О П Малыхина, Э Г Волкова, О Г Бондаренко // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней материалы областной науч-практ конф -Челябинск УГМАДО,2005 -С 4548

3 Малыхина, О П Клинические особенности и топография повторных инфарктов миокарда (по данным Челябинского центра неотложной кардиологии) / О П Малыхина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Материалы первого съезда кардиологов Уральского федерального округа - Челябинск, 2006 - С 119-121

4 Малыхина, О П Хронологические особенности развития повторных инфарктов миокарда и основные причины летальности (по данным Челябинского центра неотложной кардиологии) / О П Малыхина, Э Г Волкова// Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Материалы первого съезда кардиологов Уральского федерального округа - Челябинск, 2006 - С 121-122

5 Малыхина, О П Факторы риска и медикаментозная профилактика повторных инфарктов миокарда / О П Малыхина, Э Г Волкова // Последипломное медицинское образование и наука Научно-методический рецензируемый журнал - Челябинск - 2006 - Т 4, №1 - Часть 1 -С 36-37

6 Малыхина, О П Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка при повторных инфарктах миокарда (исследование случай-контроль) / О П Малыхина, Э Г Волкова, М М Василенко, С Ю Левашов // От диспансеризации к высоким технологиям Материалы конгресса Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006 - Том 5, №6 - С 227

7 Малыхина, О П Электрокардиографическое исследование при повторных инфарктах миокарда (исследование случай-контроль) / О П Малыхина, Э Г Волкова // П-ой съезд кардиологов Уральского Федерального округа Материалы съезда Екатеринбург -14-15 февраля 2007г -С 190-192

8 Волкова, Э Г Повторные инфаркты миокарда особенности изменения содержания биомаркеров и ремоделирования миокарда (исследование случай-контроль) / Э Г Волкова, О П Малыхина // Кардиология - 2007 - № 7 - С 26-28

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСС/АНА - the Amencan College of Cardiology and the American Heart

Association

ß-АБ - ß - адреноблокаторы

АГ - артериальная гипертензия

АР - атрибутивный (добавочный) риск

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

И-АПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

йот - индекс относительной толщины

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

лп - левое предсердие

МЖП -межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОИМ -острый инфаркт миокарда

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

сд -сахарный диабет

СОЭ -скорость оседания эритроцитов

С-РБ -С-реактивный белок

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиограмма

эхо-кг - ЭХО-кардиография, ЭХО-кардиографический

МАЛЫХИНА Ольга Павловна

ПОВТОРНЫЕ ИНФАРКТЫ МИОКАРДА: ФАКТОРЫ РИСКА, ХРОНОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, БИОМАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА И ВОСПАЛЕНИЯ, РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 06 09 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Несмотря на внедрение современных технологий диагностики, лечения и реабилитации, острый ИМ остается одной из актуальных проблем кардиологии в силу высокой смертности, летальности, инвалидизации.

В России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 55-58% в структуре общей смертности [Оганов Р.Г. и соавт., 2004], в 2005г. по этой причине умерло около 1,3 млн. человек. При этом показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране в 1,5-3,5 раза выше, чем в странах Западной Европы [Оганов Р.Г., 2007]. Ишемическая болезнь сердца стойко занимает ведущее место среди причин смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в России среди мужчин возраста 35-64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4% [Поздняков Ю.М., 2006; Гуревич М.А., 2006].

Ишемическая болезнь сердца в 52,2% у мужчин и в 36% у женщин начинается с острого инфаркта миокарда [Затейщиков А.А., 1997]. По данным Е.И. Чазова (1997) в Российской Федерации частота возникновения инфаркта миокарда колеблется в различных регионах от 2 до 5 на 1000 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет. У женщин в возрасте до 60 лет инфаркт миокарда встречается в 4 раза реже, чем у мужчин. С 55 лет эта разница начинает уменьшаться, хотя сохраняется на протяжении всей жизни. В последние годы отмечают рост заболеваемости ИМ в относительно молодом возрасте - 20-35 лет.

Анализ исследований показал, что частота фатальных исходов от ОИМ в первый месяц составляет от 30 до 50 % и около половины из них приходятся на первые 2 часа [Contribution of trends in survival and coronaiy-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations, 1999; Natural history of acute coronary heart attacks, 1972].

Повторные ИМ в рамках данного заболевания занимают особое место. Это связано, прежде всего, с тем, что повторные ИМ определяют большее количество осложнений [Сыркин А.Д.,2003; Чазов Е.И., 1997; Ягудаев A.M. и соавт., 1984; Попов В.Г.,1971], увеличивают удельный вес ремоделирования миокарда [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,2002; Голиков А.П.,1991; Головков Ю.Ж.,1988], дают наибольшие показатели смертности в структуре инфарктов [Поздняков Ю.М., 2006; Габинский Я.Д., 2006; Голиков А.П.,1991]. С другой стороны, благодаря применению современных методов лечения, увеличивается количество людей, выживших после первого инфаркта миокарда, и увеличивается, соответственно, процент лиц с повторным инфарктом миокарда [Трофимов Г.А.,1992; Гуглин Э.Р.,1991].

В 2004 г. на конгрессе Европейского кардиологического общества были доложены результаты крупного международного многоцентрового случай-контроль исследования INTERHEART, в котором выявлены 9 основных факторов риска развития первичного ИМ, определены отношение шансов и атрибутивный риск. Вместе эти факторы ответственны за возникновение более чем 90% первичных ИМ. Россию в данном исследовании представлял кардиологический центр г. Челябинска (координатор исследования - профессор Э.Г. Волкова) [Yusuf S., Hawken S., Volkova E.G., Levashov S. U., 2004]. При изучении повторных ИМ подобных исследований не проводилось, в то же время полученные данные о роли и вкладе основных факторов риска в развитие повторных ИМ, основанные на принципах доказательной медицины, явились бы, несомненно, чрезвычайно важными, так как позволили бы увеличить эффективность профилактических мероприятий.

Истинную частоту развития инфаркта миокарда, тем более повторного, достаточно трудно установить в силу ряда причин: наличие бессимптомного варианта ИМ, случаи внезапной коронарной смерти вне больницы, изменения методов диагностики ОИМ. [Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 2000]. Современные технологии могут идентифицировать пациента с некрозом миокарда весом менее 1 грамма [Шалаев С.В., 2005; The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee, 2000;].

Наиболее значимым и специфичным маркером повреждения миокарда являются сердечные тропонины. Иммунологическая уникальность и тканевая специфичность сердечного тропонина I лежат в основе его использования для диагностики острого инфаркта миокарда [ Corin S., 1994; Adams J., 1993]. По данным литературы, уровень повышения сердечного тропонина I зависит от объема некроза. Большим значениям тропонина I соответствуют большие объемы поражения [Швец И.О, Мазур Н.А., 1999].

Развитие инфаркта миокарда влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции. К биомаркерам воспаления при ИМ можно отнести С-реактивный белок, лейкоциты, ускоренную СОЭ [ Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003]. По данным Г. А. Трофимова (1992) при повторных инфарктах миокарда наблюдается более низкий уровень лейкоцитов, чем при первичных, особенно, при межинфарктном интервале до 1 года.

С-реактивный белок в сыворотке больных инфарктом миокарда встречается чаще, чем лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, подъем температуры и предлагается использовать его как маркер инфаркта миокарда [Ridker Р. М.,1998; Ridker Р. М., 1997]. В последние годы разработаны и внедрены в практику высокоточные лабораторные методы определения С-РБ, позволяющие выявлять даже небольшие изменения его содержания в крови [Карпов Ю.А. и соавт., 2003].

По-видимому, в диагностике, течении заболевания, развитии осложнений при повторных ИМ имеются определенные особенности. Нельзя не учитывать и изменение клинической картины заболевания в силу ряда причин: ранняя активность больных, тромболитическая терапия, интракоронарные вмешательства, применение ингибиторов-АПФ, статинов и т.д [Salomaa V., 2005; Myocardial infarction redefined, 2000]. Следует отметить, что за последние 20 лет появилось не так много работ комплексного характера, посвященных повторным ИМ, детально описывающих течение, патогенетические особенности, диагностику, ассоциацию с факторами риска. В связи с этим изучение проблемы повторных инфарктов миокарда на современном этапе, с позиций доказательной медицины является, несомненно, актуальным, имеющим большое значение для клинической практики и организации помощи. Особенно актуально звучит этот вопрос в связи с развитием высоких технологий при лечении коронарной болезни сердца.

Цель работы

Изучить вклад основных факторов риска, особенности развития, диагностики, включая маркеры некроза и воспаления, клинического течения и ремоделирования миокарда при повторных ИМ.

Задачи

1. Исследовать хронологию развития, топографию, клинические особенности и исходы повторных инфарктов миокарда.

2. Оценить вклад основных факторов риска в развитие повторных ИМ.

3. Провести сравнительное изучение особенностей изменения уровней биомаркеров некроза и воспаления при повторных и первичных ИМ.

4. Сравнить основные характеристики электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных повторными и первичными ИМ.

Научная новизна

Научная новизна работы состоит как в самой методологии изучения повторных инфарктов миокарда (впервые проведено исследование «случай-контроль»), так и в полученных результатах, которые позволили:

1. Впервые установить вклад основных факторов риска (отношение шансов и атрибутивный риск) в развитие повторных ИМ как по сравнению с лицами без ИБС, так и по сравнению с больными первичным ИМ. Наиболее значимым фактором риска для развития повторных ИМ является артериальная гипертензия, которая увеличивает риск развития повторных ИМ как у лиц без ИБС, так и у больных перенесших первичный ИМ. Уровень холестерина и ИМТ по величине относительного риска развития повторных ИМ сопоставимы с величиной риска для развития первичных ИМ; в то же время курение носит менее значимый характер для развития повторных ИМ, чем для первичных.

2. Впервые определить, что уровень маркера некроза тропонина I при повторных ИМ существенно ниже, чем при первичных.

3. Установить, что уровень С-РБ, степень лимфопении при повторных ИМ достоверно ниже по сравнению с первичными ИМ.

4. Впервые установить, что, несмотря на меньший объем свежего инфарцирования, повторные ИМ приводят к более выраженным изменениям геометрии левого желудочка по типу эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине стенок) и характеризуются более выраженной диастолической дисфункцией по сравнению с первичными ИМ.

Практическая значимость

В исследовании получены данные о хронологии развития повторных ИМ (в 40% случаев повторные ИМ развиваются в течение года после предыдущего ИМ, временной интервал между развитием последующих ИМ прогрессивно сокращается); возрастных, половых особенностях больных повторными ИМ (максимальное количество больных отмечено в возрасте 60-69 лет, преобладают мужчины); особенностях клинической картины повторных ИМ (более выражены проявления сердечной недостаточности, чем при первичных ИМ). Полученные результаты позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи больным повторными ИМ и могут быть использованы при разработке программы профилактики и совершенствовании оказания помощи.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 1 в журнале «Кардиология», рекомендованном ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2006г.), национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006г.) и на заседании Челябинского областного общества кардиологов (2007г.).

Положения, выносимые на защиту

Повторные ИМ характеризуются как общими, типовыми для инфарктов миокарда признаками, так и существенными особенностями, проявляющимися как в дебюте заболевания, так и в его исходах. Результаты исследования позволяют определить следующие особенности течения повторных ИМ:

1. Временной промежуток перед каждым новым случаем повторного ИМ прогрессивно сокращается по мере увеличения числа перенесенных ИМ. Наибольшее количество случаев повторных ИМ (около 40%) развивается в течение первого года после перенесенного ИМ, а в течение 5 лет повторяются практически 80% инфарктов миокарда. В возрасте от 30 до 70 лет каждые последующие 10 лет приводят к 10% увеличению количества повторных ИМ.

2. Развитие повторных ИМ ассоциируется с теми же факторами риска, что и первичных, однако существенно усиливается роль артериальной гипертензии (относительный риск повторных по отношению к первичным 2,41), снижается вклад курения и отягощенной наследственности по ССЗ в развитие повторного ИМ (ОР повторных относительно первичных 0,43 и 0,80 соответственно). Влияние гиперхолестеринемии и избыточной массы тела остается таким же, как и при первичных ИМ (ОР 1,04 и 1,08 соответственно).

3. Повторные ИМ по сравнению с первичными характеризуются менее выраженной ответной реакцией организма на некроз (меньший уровень тропонина I) и менее выраженной воспалительной реакцией организма (ниже уровень С-РБ, менее выраженная лимфопения).

4. Особенности структурного ремоделирования при повторных ИМ состоят в наиболее частом варианте эксцентрической гипертрофии.

Внедрение материалов исследования

Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Материалы исследования внедрены в работу кардиологического отделения №1 для больных инфарктом миокарда, кардиологического отделения

2 МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска, ГУЗ Челябинского областного кардиологического диспансера.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал диссертации изложен на 163 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 112 отечественных и 125 иностранных источников.

2. Результаты исследования позволяют дифференцированно подходить к коррекции факторов риска при вторичной профилактике с учетом вклада отдельных факторов риска.

3. При повторных ИМ более выражены клинические признаки сердечной недостаточности и структурно-функциональное ремоделирование миокарда, чем при первичных. В связи с чем, рекомендуется проводить медикаментозную коррекцию признаков сердечной недостаточности и ЭХО-кардиографическое исследование всем пациентам с повторным инфарктом миокарда в максимально ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основе полученных результатов о хронологии развития повторных ИМ (в 43,3% ИМ развиваются в течение первого года после предшествующего), следует рекомендовать интенсивное наблюдение за больными, перенесшими ИМ, в течение года от момента развития ОИМ.