Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефюкса у детей

На правах рукописи

АЛХАСОВ АБДУМАНАП БАСИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЮКСАУ ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российским государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Профессор, доктор медицинских наук Разумовский Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

1. Профессор, доктор медицинских наук Тимощенко Валерий Александрович

2. Профессор, доктор медицинских наук Поддубный Игорь Витальевич 4. Профессор, доктор медицинских наук Машков Александр Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ Московский институт педиатрии й детской хирургии росмедтехнологий

Защита состоится « » _________ 2007 года на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117957, г. Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «__»______2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

Профессор, доктор медицинских наук

Котлукоза Н.П.

Актуальность проблемы

В структуре заболеваний пищевода у детей гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) стоит на первом месте [Allai H, 2001, Saleem 1, 2004, Rothenberg S S, 2005] Интерес к изучению данной патологии в детском возрасте обусловлен не только высокой частотой его встречаемости, но и опасностью развития осложненных форм рефлюкс-эзофагита (РЭ), пептического стеноза пищевода (ПСП), пищевода Барретта (ПБ) и респираторных осложнений [Батаев С-Х M , 2002, Robert G , 2003, Steyaert H , 2003, Mattioh G , 2004]

Частота осложненных форм ГЭР за последние годы возросла в три раза и превышает в два раза заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Баранов А А, 2002, Гандуров С Г, 2005, Saleem I 2004] У 10 - 20% больных РЭ сопровождается формированием ПСП, ПБ или аденокарциномой, а также кровотечением и перфорацией [Шарилов H А, 1996, Philipo О К, 1999, Fuchs К H , 2003, Robert G , 2003, Andujar J J , 2004, ElSerag H В , 2006,] Современные методы медикаментозного лечения больных с ГЭР позволяют продлить клиническую ремиссию и сократить сроки заживления очаговых воспалительных повреждений пищевода [Хавкин А И , 2000; Hassall Е, 2000, Dutta S, 2004, Ravelli A M, 2006] Однако у 80% больных РЭ не поддается полному консервативному излечению и рецидивирует через 12 месяцев после отмены медикаментозного лечения [Калинин А В, 1996, Кубышкин В А, 1999, Потапов А С , 2002, Spechler S J , 2001, Castell D , 2002, Gibbons T E , 2003, Guimaraes E V , 2006]

Широкое распространение получили хирургические методы лечения ГЭР, особенно с развитием лапароскопической хирургии [Fuchs К H , 2003, Celik А, 2006, Tovar A J, 2007, Anderberg M , 2007, Shawn DSP, 2007] Однако большинство публикаций в детской хирургии посвящены отдельным аспектам этой проблемы и отсутствуют работы обобщающего характера, основанных на большом числе наблюдений Противоречивы сведения об эффективности различных способов антирефлюксной защиты пищевода, методов дилатации ПСП и выполнения радикальных вмешательств [Ribet M , 1995, Zahid A S , 1997, Peretra-Lima J С , 1999, Poddar U , 2001, Tnadafilopoulos G 2003, Bax N M A, 2007] До сих пор отсутствуют четко разработанные показания для хирургического лечения ГЭР у детей, а число неудовлетворительных результатов антирефлюксных операций колеблется от 6,4 до 47% [Ашкрафт К У, 1999, Гандуров С Г, 2005, Hinder R А, 2000, Lehman G А , 2001, Graziano

К , 2003, Diaz D M , 2005, Lasser M S , 2006] Более чем y 30% отмечаются послеоперационные осложнения органического или функционального характера [Veit F, 1994, Neil R, 1999, Pasharikar D, 2001, Steyaert H, 2003, Wmslow E R, 2003, Saleem 1, 2004]

Наряду с этим, частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения ГЭР, особенно у детей

Цель работы- улучшение результатов хирургического лечения ГЭР у

детей

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи-

1 Обосновать механизмы развития ГЭР у детей путем изучения патофизиологии желудочно-пищеводного перехода, эвакуаторной функции желудка, профиля pH и кинематики пищевода

2 Изучить эффективность и перспективность консервативной терапии ГЭР у детей и обосновать показания к оперативному лечению

3 Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивную технологию хирургического лечения ГЭР у детей и обосновать эффективность его применения

4 Разработать дифференцированную хирургическую тактику при ПСП путем совершенствования методов бужирования пищевода и внедрения новых методов лечения

5 Изучить патофизиологические механизмы развития ПБ и определить частоту его встречаемости у детей с ГЭР

6. Разработать диагностические критерии, оптимальную лечебную тактику и

методы профилактики ПБ у детей 7 Изучить осложнения и отдаленные результаты хирургического лечения ГЭР у детей и обосновать методы их устранения

Научная новизна

Доказано, что основными патофизиологическими механизмами ГЭР у детей являются механическая (укорочение общей длины и брюшной части) и функциональная (неэффективный порог давления покоя) несостоятельность НПС, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики пищевода и эвакуаторной функции желудка, вследствие развития в них воспалительных изменений

Установлено, что объективными критериями патологического ГЭР у детей являются, количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут и индекс рефлюкса, которые коррелируют со степенью тяжести РЭ Профиль рН пищевода у детей идентичен таковому у взрослых и не зависит от пола и возраста Тяжесть поражения пищевода при кислом характере рефлюкса зависит от выраженности ее экспозиции в ночной период, т е от интенсивности ночного рефлюкса Комбинация кислоты и щелочи в рефлюксном материале вызывает эрозивно-язвенный РЭ, исходом которого может быть стеноз и метаплазия пищевода Маркером щелочного рефлюкса является последовательное защелачивание желудка и пищевода на рН-метрии, что свидетельствует о присутствии дуоденогастрального рефлюкса У детей с ГЭР отсутствуют нарушения кислотопродуцирующей функции желудка, и профиль рН зависит от интенсивности дуоденогастрального рефлюкса

Определены критерии эффективности медикаментозной терапии и объективизированы показания к оперативному лечению ГЭР методом суточной рН-метрии пищевода

Определены критерии выбора способа и объема хирургического вмешательства у детей с ГЭР осложненным РЭ, ПСП и ПБ Доказано, что фундопликационная манжета Ниссена высотой 1,5 - 2,0 см эффективна в сдерживании патологического рефлюкса за счет повышения давления и увеличения протяженности НПС при сохранении возможности отрыжки и рвоты Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (ЛФН) является безопасной и малотравматичной операцией лечения ГЭР у детей, которая позволяет получить положительный результат более 90% случаев и сократить сроки выздоровления и послеоперационного пребывания больного в стационаре Нарушение эвакуаторной функции желудка при ГЭР у детей носит обратимый характер, который не требует выполнения операций дренирующих желудок

Доказано, что дооперационное бужирование ПСП на фоне медикаментозной терапии ГЭР уменьшает сроки лечения (1,7 раз) и рецидив заболевания (в 4 раза) у этой тяжелой категории больных Формирование антирефлюксного кологастроанастомоза при пластике пищевода создает эффективный клапанный механизм способный предупредить патологический рефлюкс и сохранением ее свойств с течением времени

Определена частота встречаемости ПБ при ГЭР у детей и доказана необратимость данного патологического состояния методом морфологического

исследования и эзофагеальной сцинтиграфии Определен оптимальный комплекс мероприятий и роль эзофагеальной сцинтиграфии в диагностике ПБ Впервые определены средние показатели нормы эзофагеальной сцинтиграфии методом проспективного рандомизированного исследования

Доказано отсутствие регрессии ПБ после медикаментозной терапии рефлюкса и фундопликации по Ниссену (ФН), эффективность послеоперационной деструкции очага метаплазии методом электрокоагуляции и криодеструкции Обоснована активная хирургическая тактика при специализированном тонкокишечном типе метаплазии в сочетании с протяженной ПСП

Практическая ценность

Полученные результаты исследований позволили определить

дифференцированную хирургическую тактику лечения ГЭР у детей осложненного РЭ, ПСП и ПБ Внедренная в клиническую практику методика лапароскопической фундопликации значительно уменьшает ее травматичность (не требуется назначение сильнодействующих анальгетиков), быстрее восстанавливает физическую активность больного и сокращает сроки выздоровления, сокращает сроки послеоперационного пребывания больного в стационаре, дает хороший функциональный и косметический результат Эта технология является операцией выбора при оперативном лечении ГЭР у детей и выполнима независимо от возраста и массы тела, при сложных пороках желудочно-пищеводного перехода (ГПОД) и сочетанных пороках развития (ОАП), а также при рецидиве заболевания и после ранее выполненных открытых операций на кардии

В целом, результаты исследования позволили определить алгоритм действий при ПСП и выбрать метод расширения или оперативной коррекции в зависимости от протяженности стриктуры и эффективности консервативной терапии У больных с ПСП и ПБ обоснована активная хирургическая тактика в виде экстирпации пищевода и одномоментной колоэзофагопластики, которая позволила достичь социальной адаптации этой тяжелой категории детей с ГЭР Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ПБ, позволивший своевременно верифицировать данное патологическое состояние и провести меры профилактики

Внедрение результатов в практику. Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении детей с

заболеваниями пищевода в детской городской клинической больнице №13 им Н,Ф Филатова г Москвы и Российской детской клинической больнице, а материалы исследования включены в курс авторских лекций по педиатрии посвященный 75-и летию педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (2005 г)

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены 1) на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ, отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН профессора Исакова ЮФ и врачей ДГКБ №13 им НФ Филатова, 2) VI Conference of the Baltic Association of Pediatric Surgery (Riga, 14-16 September, 2000), 3) Fourth European Congress of Pediatnc Surgery (Budapest, May 3-5, 2001), 4) на заседании общества детских хирургов, посвященного памяти профессора В И Гераськина (г Москва, 11 апреля 2002 г), 5) на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России «Детская гастроэнтерология и нутрициология» (г Москва, 19-21 марта 2003 г), 6) на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 26-28 октября 2004 г), 7) на VIII съезде общества эндоскопических хирургов России (г Москва, 15-17 февраля 2005 г), 8) на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 26-28 октября 2005 г), 9) на X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 6-9 февраля 2006 г), 10) на IX съезде общества эндоскопических хирургов России (г Москва, 15-17 февраля 2006 г), 11) на XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (г Москва, 21-23 марта 2006 г), 12) Congress of Asian association of pediatnc surgeons with WOFAPS executive meet (November 12-15, 2006 New Delhi, India), 13) на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г Москва, 18-20 апреля 2007 г), 14) на втором конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (г Москва, 17-18 мая 2007 г)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 74 работы, среди которых 30 - в центральных медицинских изданиях, 44 - в материалах различных конференций и симпозиумов

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, пята глав, выводов и практических рекомендаций Текстовая часть работы

изложена на 325 страницах, иллюстрирована 136 таблицами, 10 диаграммами и 87 рисунками Указатель литературы содержит 335 отечественных и зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений. Работа выполнена

на анализе результатов клинико-инструментального обследования и лечения

294 больных с ГЭР и 32 детей контрольной группы, находившихся в отделении

торакальной хирургии детской клинической больницы №13 им Н Ф Филатова г

Москвы с 1992 по 2006 гг В зависимости от характера осложнений ГЭР,

больных распределили на три группы (табл 1) В первую группу были включены

165 больных с ГЭР осложненным РЭ, во вторую - 81 больной с ПСП и в третью

- 48 больных с ПБ Из 294 детей с ГЭР мальчиков было 164 (55%), девочек -

130 (45%) Возраст детей варьировал от 2 месяцев до 14 лет (средний возраст

-4,2 г)

Таблица 1 Распределение детей по возрасту и характеру осложнения ГЭР

Группа Возраст Всего (%)

До 1 года 1 - 6 лет 7-14 лет

ГЭР осложненный РЭ 24 79 62 165 (56)

ГЭР осложненный ПСП 8 50 23 81 (28)

ГЭР осложненный ПБ - 12 36 48 (16)

Всего {%) 32(11) 141 (48) 121 (41) 294 (100)

Контрольная группа из 32 детей была набрана в периоды внедрения новых методов исследования (рН-мониторинг и манометрия пищевода, радиоизотопная сцинтиргафия пищевода и желудка) в клиническую практику, с целью изучения и определения порога нормы рН и кинематики пищевода, а также эвакуаторной функции желудка

В общей сложности выполнено 332 операций у 294 детей с ГЭР (табл 2) 15 детей ранее были оперированы в других лечебных учреждениях В подавляющем большинстве случаев выполняли операцию Ниссена С февраля 2001 года, с внедрением лапароскопической техники в клиническую практику, эту операцию выполняли эндоскопическим способом В 14 случаях выполнены радикальные вмешательства - колоэзофагопластика В подгруппу прочее включены 13 детей у которых были выполнены сочетанные операции (ФН+спленоренальное шунтирование - 1, ФН+спленоренальное шунтирование

+ холецистэкгомия -1, ФН+холецистэктомия -1, Деваскуляризация желудка+ФН

-1)

Таблица 2. Характер операций выполненных у детей с ГЭР (1992 - 2006 гг)

Название операций Кол-во (%)

ФН 80(24,1)

ФН + пилоропластика 53 (16)

Операция Таля 2 (0,6)

Резекция стеноза пищевода + ФН 2 (0,6)

Операция Коллиса 2 (0,6)

Операция Тупе 2 (0,6)

ЛФН 164 (49,4)

Загрудинная колоэзофагопластика 3 (0,9)

Экстирпация пищевода с одномоментной колоэзофагопластикой 11 (3,3)

Прочее 13(3,9)

Всего 332 (100)

Результаты хирургического лечения детей с ГЭР различались в разных группах больных, и зависели как от характера патологии, так и от выполненной операции, поскольку тактика лечения и методики оперативного вмешательства менялись по мере накопления клинического опыта Результаты лечения подразделяли на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Хорошим результатом считали отсутствие симптомов ГЭР и купирование его осложнений Удовлетворительном результатом считали если отмечали ремиссию заболевания, но при этом сохранялись отдельные симптомы ГЭР Неудовлетворительным результатом считали если отсутствовал эффект от операции

Методы исследования Кроме общеклинического исследования при диагностике ГЭР и его осложнений, а также изучения эффективности различных методов лечения выполнены рентгенологическое исследование, эндоскопия, эндоскопическая биопсия слизистой пищевода, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, эзофагеальная сцйнтиграфия, суточный рН мониторинг пищевода и желудка, суточная манометрия пищевода

Общеклиническое исследование включало обнаружение следующих симптомов воспаления пищевода, нарушения питания и респираторных расстройств Диагностическими критериями служили анамнестические данные и клинические проявления ГЭР - частая рвота и срыгивания, дисфагия, дефицит массы тела и отставание в физическом развитии, анемия,

апигастральная и загрудинная боль, изжога, отрыжка, аспирационная пневмония, апноэ, стридорозное дыхание Все дети осматривались педиатром, невропатологом и генетиком Неврологическая патология была выявлена в 39,4% (116 больных) случаев, а синдромальная - в 21,7% (64 больных) случаев Рентгенологическое исследование неоднократно выполнено у всех больных в процессе диагностики и на этапах лечения Соблюдали классические принципы исследования пищевода обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью в вертикальном положении, рентгеноскопия желудка после заполнения бариевой взвесью с целью выявления заброса бария из желудка в пищевод

Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики ГПОД и ПСП В наших наблюдениях ГПОД методом рентгенологического исследования диагностирована в 55 случаях Из них с эзофагеальной грыжей мы исследовали 46 детей, с параэзофагеальной - 9 детей Из 46 детей с эзофагеальными грыжами в 32 случаях обнаружена скользящая грыжа, в 14 случаях - фиксированная Рентгенологическое исследование дает отчетливое представление уровня локализации, диаметра и протяженности ПСП У всех больных с ПСП диагноз подтвержден методом рентгенологического исследования

Эндоскопическое исследование выполнено у всех детей неоднократно на этапах диагностики и лечения фиброэндоскопами с торцевой оптикой ("Olympus", Япония) под местной анестезией или АМН Для оценки тяжести поражения пищевода использовали классификацию РЭ по Savary-Miller В подавляющем большинстве случаев мы наблюдали РЭ тяжелой степени (табл 3) Наиболее выраженные воспалительные изменения пищевода отмечались у больных с ПСП и ПБ

Таблица 3. Тяжесть поражения пищевода при ГЭР у детей

Степень тяжести РЭ Количество < %) Всего (%)

РЭ ПСП ПБ

I степень (катаральный) 14(9) 9(11) - 23(8)

II степень (эрозивный) 20 (12) 30 (37) 19 (40) 69 (23)

III степень (фибринозно-эрозивный) 114(69) 22 (27) 9(18) 145 (49)

IV степень (язвенный) 17 (10) 20 (25) 20 (42) 57 (20)

Всего (%) 165 (100) 81 (100) 48 (100) 294(100)

С целью диагностики ПБ, оценки тяжести воспалительного процесса, а также для динамического контроля за эффективностью проводимого лечения биопсию слизистой пищевода выполнена у 215 больных Только в 44% (21 больной) случаев обнаружены эндоскопические признаки метаплазии, в то время как при гистологическом исследовании биоптатов слизистой она подтверждена в 48 случаях

В зависимости от вида и клеточного состава выявлены три гистологических типа метаплазированного эпителия (табл 4) 1) кардиальный -цилиндроклеточный эпителий с наличием муцин продуцирующих клеток, 2) фундальный - цилиндроклеточный эпителий с наличием главных и париетальных клеток, 3) специализированный кишечный - цилиндроклеточный эпителий с наличием бокаловидных клеток

Таблица 4 Распределение больных с ПБ в зависимости от типа метаплазии

Тип метаплазии Количество (%)

Кардиальный 21 (44)

Фундальный 22 (46)

Специализированный кишечный 5(10)

Всего (%) 48 (100)

В 90% случаев диагностирована метаплазия по желудочному типу, а специализированный кишечный тип только в 10% случаев Однако следует отметить, что в 21% (10 больных) случаев были выявлены сочетания двух и более типов метаплазии В одном случае обнаружены сочетания форменных элементов характерные метаплазии всем трем типам, в 7 случаях сочетания -по кардиальному и фундальному типам, в 2 случаях сочетания - по фундальному и кишечному типам Такое сочетание нескольких типов метаплазии на наш взгляд является подтверждением того, что они являются стадиями одного патофизиологического процесса, а не отдельными патологическими состояниями По результатам наших исследований также установлена зависимость морфологических изменений пищевода от длительности заболевания, характера и интенсивности рефлюкса В 94% случаев у больных с метаплазией пищевода диагностирован кисло-щелочной рефлюкс, что свидетельствует о важности комбинации кислоты и щелочи в развитии такого патологического процесса в пищеводе

Таким образом, /76 у детей - патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающегося эпителия пищевода на цилиндроклеточный эпителий желудочного или тонкокишечного типов, возникающее вследствие хронического воздействия повреждающих факторов при комбинированном (кисло-щелочном) ГЭР

Гастроэзофагеальная сцинтиграфия выполнена у 95 больных с ГЭР В качестве индикатора исследования использовали не всасывающийся изотоп (Тс99т пертехнетат) из ЖКТ Это исследование дает количественную оценку звакуаторной функции на 15, 30, 60 и 90 минутах исследования За нормативный показатель принимали эвакуацию из желудка более 40% РФП на 90 минуте исследования, согласно общепринятым нормам Такой количественный подсчет эвакуации из желудка РФП позволял верифицировать нам и дуоденогастральный рефлюкс Нарушение звакуаторной функции желудка в наших наблюдениях диагностировано в 76% (72 из 95 больных) случаев

Эзофагеальная сцинтиграфия выполнена у 60 детей с целью диагностики метаплазии пищевода, т е для обнаружения цилиндроклеточного эпителия в пищеводе Метод исследования основан на тропности РФП Тс-99т (Элюат) к железистому эпителию желудка, те при в/в введении отмечается его накопление в железистом эпителии желудка и не накапливается в эпителиальных клетках многослойного плоского неороговеваюицего эпителия пищевода Подсчет накопления РФП в дистальном пищеводе выполняли в процентном отношении по сравнению с его накоплением в желудке Результаты нашего исследования показывают, что эзофагеальная сцинтиграфия является ценным и незаменимым методом исследования больных с ПБ, диагностическая достоверность которого достигает 100% у больных с желудочным типом метаплазии

24-часовой рН-мониторинг пищевода в группе детей с ГЭР был выполнен неоднократно (выполнено 960 исследований) Исследование выполняли по общепринятой методике рН-электрод устанавливали на 2 - 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера и производили запись рН пищевода в течение 24 часов на переносном аппарате для регистрации и хранения данных (MicroDigitrapper, Synectics Medical) Все больные с ГЭР различались по характеру рефлкжса (табл 5) кислый, щелочной и смешанный (кисло-щелочной) Из представленной таблицы видно, что в большинстве случаев у

детей с ГЭР превалировали кислый и смешанный компоненты рефлюкса При этом следует отметить, что щелочной компонент наблюдался в 2 раза чаще, чем кислый

Таблица 5. Распределение больных с ГЭР по типу осложнения и характеру __рефлюкса_

Группа Характер рефлюкса, п (%) Всего (%)

Кислый Щелочной Смешанный

РЭ 58 (42) 11 (8) 69 (50) 138 (58)

ПСП 6(9) 10(15) 52 (76) 68 (24)

ПБ 3(7) 4(9) 39 (85) 46(18)

Всего (%) 67 (26) 25 (10) 160 (64) 252 (100)

Если доля кислого рефлюкса составила 26%, то доля щелочного и кисло-щелочного рефлюксов - 74% Эти данные свидетельствуют о значимой роли щелочного рефлюкса в развитии таких осложнений ГЭР как ПСП и ПБ В развитии таких осложнений рефлюкса несомненно играет значение не только характер рефлюкса, но и его интенсивность С увеличением степени тяжести РЭ пропорционально повышаются показатели рН-метрии При РЭ I степени индекс рефлюкса соответствовал 9,4 ± 1,5, при РЭ II степени - 12,1 ± 1,3, при РЭ ill степени - 21,4 ± 1,2, при РЭ IV степени - 29,1 ± 7,2

Суточный рН-мониторинг желудка выполнен у 65 детей с ГЭР Исследование выполняли с целью диагностики дуоденогастрального рефлюкса и изучения профиля рН желудка Во всех случаях было выполнено комбинированное исследование рН желудка и пищевода с использованием двухканальных зондов Критерием диагностики дуоденогастрального рефлюкса явилось последовательное защелачивание желудка и пищевода Сравнительный анализ результатов суточной рН-метрии и гастроэзофагеальной сцинтиграфии у 38 больных с нарушением эвакуаторной функции желудка подтвердил ведущую роль дуоденогастрального рефлюкса в защелачивании желудка и пищевода У всех больных по данным суточной рН-метрии были верифицированы эпизоды последовательного защелачивания желудка и пищевода, а по данным изотопной сцинтиграфии -дуоденогастральный рефлюкс

При анализе кислотности желудка обнаружены характерные изменения профиля рН, которые соответствовали характеру ГЭР Прослеживается

закономерность изменений профиля рН желудка и пищевода, т е определяется зависимость изменений рН пищевода от профиля рН желудка У больных с кислым характером ГЭР средний показатель кислотности желудка составил 73,6% ± 14,5, что соответствовал норме (>60%) В группе больных с щелочным и кисло-щелочным рефлюксами этот показатель соответствовал 44,5 + 6,4 и 48,3 ± 5,2, что было ниже общепринятого порога нормы в 1,4 и 1,2 раза, соответственно Следовательно, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у детей с ГЭР отсутствуют нарушения кислотопродуцирующей функции желудка и профиль рН зависит от интенсивности дуоденогастрального рефлюкса

Манометрия пищевода выполнена у 70 больных с ГЭР Для изучения нарушений кинематики пищевода при ГЭР выполнен сравнительный анализ данных 24-часовой манометрии в зависимости от выраженности воспалительных изменений пищевода По данным 24-часовой манометрии пищевода у больных с ГЭР осложненным ПСП и ПБ диагностированы механическая несостоятельность НПС за счет укорочения как общей (менее 1 см), так и брюшной части длины (1/2 часть от нижней границы нормы, р<0,01), функциональная недостаточность НПС за счет неэффективного порога давления покоя сфинктера (от 3,1 до 5,3 mmHg), явления нерезультативного пищеводного клиренса в виде снижения силы и удлинения времени сокращений, а также изменения качества самой перистальтической волны (возрастание доли неэффективных

сокращений за счет изолированных и одновременных, и появления антиперистальтических сокращений)

Статистическая обработка материала исследования. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета анализа данных "Microsoft Exsel" на персональном компьютере

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЭР У ДЕТЕЙ

Консервативное лечение ГЭР было основано на патофизиологической сущности заболевания и включала в себя соблюдение определенного образа жизни, диета и медикаментозная терапия Медикаментозная терапия включала

назначение различных препаратов подавляющих желудочную секрецию, а также препаратов стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта Обоснованность такой терапии подтвердили результаты наших исследований У всех больных с ГЭР отмечались нарушения моторики пищевода выраженные в той или иной степени и эвакуаторной функции желудка в 76% случаев, а суммарная доля присутствия желудочной кислоты в рефлюксном материале составила 90% (кислый и кисло-щелочной рефлюкс) Поэтому была применена целенаправленная комплексная терапия, те сочетания ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Лосек, Лосек-Мапс) с прокинетиками (Мотилиум), в возрастных дозировках

Несмотря на то, что все больные до поступления в хирургический стационар неоднократно получали консервативную терапию, с целью изучения ее эффективности в наших наблюдениях она была проведена у 35 детей с РЭ, как подготовительный этап к оперативному лечению - у 51 и 20 детей с ПСП и ПБ, соответственно В общей сложности, медикаментозная терапия ГЭР была эффективна в 73% случаев (табл 6)

Таблица 6. Зависимость эффективности медикаментозной терапии от ее _длительности и характера осложнения ГЭР_

Длительность терапии Кол-во больных Эффективность медикаментозной терапии, п (%)

8 нед (РЭ) 35 24 (69%)

10-26 нед (ПСП) 51 42 (82%)

12-32 нед (ПБ+ПСП) 20 11 (55%)

Всего 106 77 (73%)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффективность медикаментозной терапии зависела как от ее длительности, так и от характера ГЭР и erb осложнений

Из представленной таблицы видно, что при увеличении сроков длительности терапии повышается процент положительного исхода Если эффективность терапии в группе больных с РЭ составила 69%, то в группе больных с ПСП она соответствовала 82% Однако, несмотря на увеличение срока лечения эффективность ее в группе больных с ПБ не превышала 55% Такой низкий процент эффективности медикаментозной терапии в этой группе на наш взгляд связан с наличием таких необратимых морфофункциональных изменений пищевода как пептический стеноз и метаплазия Особо следует отметить, что

ни в одном случае в этой группе не получен регресс метаплазии эпителия пищевода после консервативной терапии Поэтому такие факторы как длительность заболевания и развитие необратимых морфофункциональных нарушений пищевода (ПСП и метаплазия) являются значимыми звеньями патогенеза ГЭР, которые в свою очередь влияют на исход консервативной терапии

На исход медикаментозной терапии также влиял характер рефлюкса (табл 7) Эффективность медикаментозной терапии при кислом характере рефлюкса во всех трех группах составила 100% Однако отмечался заведомо непродолжительный эффект медикаментозной терапии ГЭР, после ее отмены через 2 недели рецидив заболевания наступал в 29% случаев, через 3 мес - в 50% случаев, а через 6 мес - в 100% случаев

Таблица 7. Зависимость эффективности медикаментозной терапии от __характера ГЭР_

Характер рефлюкса Эффективность медикаментозной теоапии. п 1%)

РЭ (п=35) ПСП (п=51) ПБ+ПСП (п=20)

Кислый 15(100) 9 (100) 2(100)

Щелочной 2(40) 1 (10) 0 (0)

Кисло-щелочной 7(47) 32 (100) 7(35)

Длительность терапии 8 недель 10-26 недель 12-32 недели

Неэффективность медикаментозной терапии, прежде всего, была связана с ее не способностью изменить основной патофизиологический механизм рефлюкса -нарушение запирательной функции НПС Данные рН-метрии и манометрии у больных с РЭ показали отсутствие улучшения запирательной функции НПС после проведенной медикаментозной терапии в течение 8 недель

С увеличением длительности терапии отмечалась тенденция увеличения положительного исхода Если в группе с РЭ эффективность терапии при кисло-щелочном рефлюксе составило 47%, то в группе с ПСП увеличение длительности терапии (10-26 недель) позволило во всех 100% достичь положительный результат Следует отметить, что в группе больных с ПСП и ПБ эффективность терапии, несмотря на увеличение сроков лечения, составила всего лишь 35% Противоположная тенденция отмечается в категории больных с щелочным рефлюксом, у которых несмотря на увеличение сроков лечения отмечается увеличение процента неудач медикаментозной терапии Если

эффективность терапии при щелочном рефлюксе в группе с РЭ составила 40%, а в группах с ПСП и ПБ она составила 10% и 0%, соответственно

Таким образом, медикаментозная терапия при осложненных формах ГЭР (эрозивно-язвенный РЭ, ПСП, ПБ) не позволяет добиться стойкой ремиссии и полного излечения заболевания, носит симптоматический и временный характер, требует постоянной поддерживающей терапии вследствие ее не способности изменить основной патофизиологический механизм болезни -недостаточность запирательной функции НПС, эффективность ее у больных с осложненными формами ГЭР зависит от длительности, а также от интенсивности и характера рефлюкса

Показаниями к хирургическому лечению ГЭР в наших наблюдениях были неэффективность или бесперспективность медикаментозной терапии (100%), ГПОД (30%), стенозирующий РЭ (28%), метаплазия пищевода (22%), отставание в физическом развитии (46%), респираторные осложнения (19%), упорная рвота (12%) Следует отметить, что в 64% (191) случаев больные имели более 2 показаний к оперативному лечению При определении показаний к оперативному лечению ГЭР у детей, несомненно, основным аргументом послужил рецидивирующий характер ГЭР и развитие необратимых осложнений Однако нельзя не учесть и такие факторы как детский возраст пациента, социальный дисбаланс, возможность улучшение качества жизни ребенка, высокая стоимость медикаментозной терапии, а также возможность профилактики развития ПСП, ПБ и его малигнизации

Характеристика хирургических методов лечения ГЭР. Основными принципами хирургического лечения ГЭР у детей послужили устранение патологического рефлюкса и ликвидация его осложнений Залогом успеха при этом послужило создание эффективного антирефлюксного барьера при сохранении нормальной проходимости пищевода В этой связи, в подавляющем большинстве случаев применяли антирефлюксную операцию Ниссена, которую выполняли как открытым, так и лапароскопическим способом Фундопликация по Ниссену (ФН) в нашей клинике стала операцией выбора при лечении ГЭР у детей с некоторыми техническими изменениями, основными моментами которой являются минимальная мобилизация брюшного отдела пищевода и кардиии с сохранением печеночно-пищеводной связки и ветвей блуждающего нерва идущие к печени, создание тоннеля позади пищевода для проведения дна желудка, фиксация пищевода к диафрагме

отдельными узловыми швами, мобилизация дна желудка с пересечением коротких артерий желудка на небольшом протяжении (1-3 коротких артерий желудка), проведение дна желудка позади пищевода и создание антирефлюксной манжеты в 360° высотой 1,5 - 2 см, ушивание фундопликационной манжеты двумя рядами швов, фиксация ее к пищеводу и правой ножке диафрагмы, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - мобилизация ножек диафрагмы и наддиафрагмального отдела пищевода, иссечение грыжевого мешка, низведение дистального пищевода в брюшную полость, хиатопластика

Эффективность ФН была доказана путем изучения функции фундопликационной манжеты методами манометрии и рН-метрии пищевода в пред-, интра- и послеоперационном периодах Результаты манометрии свидетельствуют, что после создания фундопликационной манжеты в 360° высотой 1,5 - 2 см отмечается повышение давления НПС и увеличение его длины (табл 8)

Таблица 8. Данные манометрии НПС до и после фундопликации (п=26)

Показатель манометрии До операции Через 1 год п/о

Давление НПС (mmHg) 6,8 ±2,1 24,1 ±4,8

Общая длина НПС (см) 1,4 ±0,6 3,2 ±0,3

Длина брюшного отдела НПС (см) 0,7 ± 0,2 1,6 ±0,2

Из представленной таблицы видно, что после фундопликации отмечается увеличение длины, как брюшного отдела, так и всего НПС, в среднем в 2,2 раза При этом давление покоя сфинктера возросло более 3 раз

Результаты рН-метрии также свидетельствуют о функциональной состоятельности фундопликационной манжеты Ниссена (табл 9)

Таблица 9. Данные 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей с кислым _рефлюксом (N = 96)________

Показатель рН-метрии До операции Через 1 г п/о

Количество эпизодов рефлюкса с рН<4,0 107,5 + 50,5 12 + 4,3

Длительный эпизод рефлюкса, мин 22,6 ± 10,4 2,5 ± 1,4

Количество эпизодов рефлюкса > 5 мин 12,2 ±5,1 0

Индек-рефлюкса (время рН<4,0, %) 31,3 ±9,4 1,7 ±0,2

Показатель ОеМееэ1ег 69,2 ± 32,3 1,2 ± 0,5

Из таблицы видно, что после ФН отмечается снижение всех показателей рН-метрии до нормальных значений, что в свою очередь свидетельствует о наличии физиологического рефлюкса Наиболее наглядным примером является снижение индекс-рефлюкса более 18 раз, уменьшение количества эпизодов рефлюкса более 8 раз и отсутствие эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут

Сохранение незначительного закисления пищевода - физиологического рефлюкса - свидетельствует о создании свободной, мягкой манжеты, которая является одним из важных моментов фундопликации Создание такой манжеты позволяет сохранить возможность отрыжки и рвоты Подтверждением этому послужили наши данные отдаленных результатов фундопликации (через 5-10 лет), которые в 100% случаев свидетельствовали о сохранении отрыжки и возможности рвоты при полном купировании патологического ГЭР

Таким образом, манжета Ниссена высотой 1,5 - 2,0 см вызывает повышение давления НПС в 3 раза превышающее остаточное давление в желудке (6 мм ртст), те создает клапанный механизм способный предупредить рефлюкс из желудка в пищевод, снижение экспозиции пищевода желудочным содержимым, соответствующий порогу нормальных величин, те физиологическому рефлюксу

В общей сложности, за период с 1992 по 2006 гг, ФН выполнена у 133 детей с ГЭР Летальных исходов не было В 15% случаев ФН дополняли гастростомией для бужирования за нить у детей с ПСП Интраоперационные осложнения при ФН возникли в 2 (1,5%) случаях перфорация пищевода -1 (0,7%), перфорация желудка - 1 (0,7%) Послеоперационные осложнения возникли в 12 (8,7%) случаях динамическая непроходимость - 1 (0,7%), перитонит - 2 (1,5%), дисфагия - 3 (2,2%), синдром газового пузыря желудка - 1 (0,7%), частый стул - 3 (2,2%), спаечная болезнь - (1,5%) Рецидив заболевания после ФН возник в 16 (12%) случаях Причиной рецидива заболевания послужили несостоятельность манжеты Ниссена во всех случаях и формирование ГПОД в 6 (4,5%) случаях У всех больных с рецидивом заболевания выполнены повторные антирефлюксные операции, 6 из которых -лапароскопическим способом

Пилоропластика. В 40% (53 детей) случаев ФН сочетали операциями дренирующих желудок пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту - 25, пилоромиопластика - 28 Пилоропластику выполняли у детей с тяжелыми

нарушениями эвакуации из желудка, когда отмечали ее снижение более чем в 1,5 раз от нормы Методика пилоромиопластики, по сути, является видоизмененной операций Вебера и используется в нашей клинике с 1996 г, основными этапами которой являются удаление серозно-мышечного слоя пилорического отдела желудка на 1/2 его поперечника, ушивание краев раны в поперечном направлении Побудительным моментом к выполнению этих операций послужило предположение о том, что основной причиной рецидива заболевания после оперативного лечения является задержка эвакуации из желудка Однако результаты наших исследований показали транзиторный характер нарушения эвакуации из желудка у больных с ГЭР и тем самым отсутствие необходимости выполнения таких сочетанных операций Это было подтверждено при изучении эвакуаторной функции желудка методом радиоизотопной сцинтиграфии в пред- и послеоперационном периодах у 63 больных (I группа - ФН + пилоромиотомия Фреде-Рамштедту, II группа - ФН + пилоромиопластика, III группа - ФН (табл 10)

Таблица 10. РИИ эвакуации из желудка до и после операции (п=63)

Показатель Эвакуация РФП из желудка на 90 мин. исследования

I группа (п=20) II группа (п=24) III группа (п=19)

До операции 25,8% + 11,3 23,9% ± 9,6 24,2% ± 4,6

Через 2 недели 71,8% ±9,1 62,2% ±9,1 30,3% ± 6,8

Через 3 мес п/о 59,9 % ± 8,4 52,2% ±8,1 46,2% ±7,1

Через 1 год п/о 56,5% ± 4,2 51,8% ±7,1 49,2% ± 5,4

Из представленной таблицы видно, что во всех трех группах через 1 год после операции отмечается улучшение эвакуации из желудка почти в равной степени, которая соответствует порогу нормальных значений (норма= 40%)

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (ЛФН) в нашей клинике выполнятся с февраля 2001 г При выполнении ЛФН придерживались основных принципов традиционной (открытой) операции Ниссена Для выполнения ЛФН использовали эндоинструменты и передвижную стойку фирмы «Karl Storz» (Германия) В брюшную полость вводили пять троакаров При этом в зависимости от возраста и веса больного использовали троакары диаметром 3, 5 и 10 мм Первый троакар вводили методом открытой лапароскопии чрезумбиликально, через который в брюшную полость инсуффлировали С02 (давление - 10 - 14 мм Hg) В этот же троакар вводили

телескоп с угловой оптикой в 30° (5 и 10 мм) После наложения карбоксиперитонеума и ревизии брюшной полости вводили четыре дополнительных троакара (в правом и левом подреберьях, в эпигастрии и меэогастрии) для эндоинструментов, диаметром 3 или 5 мм

За период с февраля 2001 по декабрь 2006 гг выполнено 162 ЛФН у 152 детей с ГЭР В 32% (53 детей) случаев ЛФН дополняли хиатопластикой Причем в восьми случаях, при гигантских фиксированных ГПОД, выполняли иссечение грыжевого мешка и хиатопластику В 2% (3 детей) случаев выполнены одномоментные сочетанные операции - торакоскопическое кпипирование открытого артериального протока и ЛФН У 10 больных ранее была выполнена ФН, 7 из которых были оперированы в других лечебных учреждениях Интраоперационные осложнения при ЛФН возникли в 6 (3,6%) случаях пневмоторакс - 1 (0,6%), перфорация желудка - 2 (1,2%), ранение селезенки - 2 (1,2%), угнетение сердечной деятельности - 1 (0,6%) Послеоперационные осложнения возникли в 9 (5,4%) случаях медиастинит -1 (0,6%), перитонит - 1 (0,6%), дисфагия - 4 (2,4%), частый стул - 3 (1,8%) Рецидив заболевания после ЛФН возник в 10 (6,5%) случаях, который потребовал выполнения повторной операции Во всех 10 случаях причиной рецидива заболевания послужила недостаточность манжеты Ниссена вследствие ее растяжения или расхо>кдения, а в 5 случаях из них сформировалась ГПОД Во всех случаях выполнена лапароскопическая реконструкция манжеты и пластика ножек диафрагмы

Хиатопластика. Одним из важных моментов фундопликации является иссечение грыжевого мешка и хиатопластика В наших наблюдениях хиатопластика выполнена у 89 больных, что составило 30% от общего количества оперированных больных У детей хиатопластика чаще всего представляет собой ушивание ножек диафрагмы одним или двумя узловыми швами Ножки диафрагмы всегда ушивали позади пищевода узловыми не рассасывающими швами (этибонд 3/0 или 4/0) Количество швов зависело от размеров пищеводного отверстия диафрагмы и обычно составляло 1 - 3 В двух случаях, когда пищеводное отверстие имело значительные размеры (до 10 см), дефект диафрагмы был ушит дополнительными швами кпереди от пищевода

При повторных антирефлкжсных операциях ножки диафрагмы ушивали П-образными швами с использованием прокладок из вилюрового войлока

Использование таких прокладок на наш взгляд уменьшает вероятность прорезывания швов После использования таких швов мы наблюдали рецидив грыжи только в одном случае

Повторные вмешательства после антирефлюксных операций на кардии. Количество «неудач» фундопликации требующие выполнение повторных операций составило 8-11% Это зависело как от тактики лечения ГЭР и его осложнений принятого в нашей клинике в определенный период времени, так и от характера оперативных вмешательств За период с 1992 по 1996 гг количество неудач составило 11% (6 из 54 детей), с 1997 по 2001 гг -8,5% (6 из 70 детей), с 2002 по 2006 гг - 8,2% (14 из 170 детей)

За весь анализируемый период мы обследовали 39 детей с рецидивом ГЭР после ранее перенесенной антирефлюксной операции Из них 13 детей первично были оперированы в других лечебных учреждениях, а 26 (8,8%) - в нашей клинике Повторные операции были выполнены в сроки от 1 мес до 8 лет Средний срок выполнения повторной операции составил 1,1 + 0,6 лет Больные с рецидивом ГЭР в ряде случаев оперируются многократно (табл 11) В наших наблюдениях 2 больных из 39 были оперированы по четыре раза, 8 -три раза, 29 - два раза В общей сложности у 39 больных выполнено 51 повторных операций Выбор метода повторной операции зависел от характера предшествующей операции и вида несостоятельности фундопликационной манжеты, а также наличия ГТЮД В большинстве случаев повторные операции были выполнены открытым способом

Таблица 11. Характер повторных операций у детей с рецидивом ГЭР

Повторные операции

лапароскопическим способом выполнены у 16 больных, причем 6 из них ранее были оперированы открытым способом Во время повторной операции фундопликационная манжета была обнаружена у 32 больных Однако манжета была признана неэффективной ввиду ее частичного разрушения (20 детей) или растяжения (12 детей) В этом случае

Характер операций Кол-во

ФН 13

ФН+хиатопластика 6

ФН+пилоропластика 4

Операция Колиса + пилоропластика 2

Операция Белсей 1

ЛФН 11

ЛФН+хиатопалстика 5

Колоэзофагопластика 9

Всего 51

накладывались дополнительные укрепляющие швы на манжету Полное отсутствие фундопликационной манжеты при повторной операции обнаружено у 7 больных вследствие ее расхождения из-за прорезывания швов В этих случаях у всех больных вновь была создана манжета Ниссена В 5 случаях из них с целью уменьшения риска прорезывания были наложены П-образные швы с прокладками виллюрового войлока

Ликвидацию грыжи в сочетании с ФН выполняли у больных с ГПОД В 2 случаях мы наблюдали формирование параэзофагельной грыжи, а в 9 -эзофагеальной грыжи с дислокацией манжеты в средостение В этой группе больных выполняли низведение манжеты в брюшную полость с ее реконструкцией и пластикой ножек диафрагмы При этом в 6 случаях ножки диафрагмы ушивали П-образным швом с прокладками из виллюрового войлока

Отдаленные результаты изучены у всех 39 детей в сроки от 1 года до 10 лет Хороший результат в 30 случаях получен после повторной операции Ниссена, а в 9 - после радикальной операции Во всех 9 случаях была выполнена экстирпация пищевода и колоэзофагопластика в связи с рецидивирующим характером ПСП

Колоэзофагопластика. Пластика пищевода толстой кишкой в наших наблюдениях выполнена у 14 детей с ГЭР осложненным ПСП Из них в 11 случаях выполнена экстирпация пищевода, которая в 9 случаях сопровождалось одномоментной колоэзофагопластикой в заднем средостении, а в 2 случаях - загрудинной колоэзофагопластикой Одним из важных этапов колоэзофагопластики является создание антирефлюксного

кологастроанастомоза по Степанову-Разумовскому, для предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат Основными этапами антирефлюксного кологастроанастомоза явились формирование подслизистого тоннеля на передней стенке желудка, проведение аборального конца трансплантата в подслизистый тоннель и формирование кологастроанастомоза

Результаты создания антирефлюксного кологастроанастомоза изучены рентгеноскопией с барием, эндоскопией и рН-метрией, которые свидетельствуют о наличии эффективного клапана в зоне анастомоза трансплантата с желудком Во всех случаях колоэзофагопластики с применением этого антирефлюксного механизма отсутствуют признаки

пептического поражения трансплантата, дети развиваются по возрасту, принимают любую пищу

Методы дилатации ПСП. Для расширения ПСП использовали различные методы дилатации бужирование за нить, бужирование «вслепую», баллонная дилатация, бужирование по струне проводнику Использование столь разных методов расширения ПСП было связано с неудовлетворенностью результатами бужирования за нить и поиском совершенного метода дилатации в анализируемый период времени (1992 - 2006 гг)

Бужирования пищевода за нить При дилатации ПСП методом бужирования пищевода за нить использовали тактику послеоперационного расширения, т е больному с ПСП выполняли гастрофундопликацию Ниссена и гастростомию по Кадеру, затем, через 2 недели после операции начинали бужирование пищевода за нить В этом случае, для расширения ПСП, мы использовали только бужи соответствующие возрастному диаметру пищевода (до 1 года - 28-32 Ch, 1-3 года - 34-36 Ch, 4-7 лет - 36-38 Ch, 8-15 лет - 38-40 Ch) из-за опасности разрыва фундопликационной манжеты

Баллонная дилатация При расширении ПСП методом баллонной дилатации также использовали тактику послеоперационного расширения Процедуру баллонной дилатации выполняли под интубационным наркозом и контролем рентгеноскопии При этом использовали баллонодилататоры фирмы «Cook» После установления баллона в зону стеноза, его постепенно заполняли контрастным веществом (урографин) до исчезновения «талии» При этом давление в баллоне постепенно доводили до 2 атм с экспозицией от 3 до 5 мин В последующем проводили фиброэзофагоскопию для решения вопроса о необходимости дальнейшего расширения Повторные дилатации проводили через 7 дней Расширение ПСП до возрастного диаметра пищевода достигали за 1 - 3 процедуры баллоннодилатации Затем прекращали баллоннодилятацию и переходили на бужирование «вслепую»

Бужирование по струне-проводнику При дилатации ПСП методом бужирования пищевода по струне-провднику использовали тактику дооперационного расширения, т е больному с ПСП антирефлюксную операцию выполняли после его устранения Этот метод расширения ПСП в нашей клинике используется с 1996 г При этом мы использовали бужи превышающие возрастной диаметр пищевода (до 1 года - 36-38-40 Ch, 1-3 года - 40-42 Ch, 4-7 лет - 42-44 Ch, 8-15 лет - 44-46 Ch) Процедуру бужирования выполняли под

эндотрахеапьным наркозом Струну с атравматическим кончиком проводили в желудок Бужирование, как правило, начинали с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза (термопластичные бужи "Рогдез", Иеор^) Буж нанизывали на струну и по ней продвигали в желудок Затем буж медленно извлекали, одновременно контролируя положение струны в желудке Далее продолжали дилатацию ПСП бужами на 2 - 3 размера больше предыдущего За один сеанс проводили не более трех бужей Процедуру повторяли через несколько дней Обычно было достаточным 1-3 процедуры бужирования для достижения возрастного размера бужа или большего на 2 - 4 номера После этого переходили на бужирование "вслепую"

Бужирования пищевода "вслепую" Бужирование «вслепую» проводили для закрепления эффекта расширения ПСП методом баллонной дилатации и бужирования по струне-проводнику Вначале бужирование проводили в стационаре в течение 2 недель с интервалом 3-4 дня Затем ребенка выписывали домой для амбулаторного бужирования с частотой 1 раз в неделю в течение 3 месяцев По истечению этого срока выполняли контрольную ФЭГДС и определяли необходимость дальнейшего бужирования При сохраняющемся стенозе бужирование пищевода продолжали 1 раз в 2 недели Дилатацию прекращали после полного устранения эзофагита и расширения ПСП до 10 мм у детей раннего возраста и 15 мм у детей старшей группы

Дилатация ПСП в большинстве случаев позволила достигнуть поставленной задачи, т е расширить стеноз до соответствующего возрастного диаметра пищевода Неудача дилатации постигла у 14 (17%) больных с рецидивирующим характером ПСП, которая потребовала выполнения пластики пищевода

Осложнение дилатации стеноза в виде разрыва пищевода мы наблюдали в 6 (7%) случаях Перфорация пищевода возникла при использовании баллонной дилатации и бужировании по струне проводнику, что составило 43% и 6%, соответственно

Деструкция метаплазии пищевода выполнена в 14 случаях, методом крио- (1 больной) и электродеструкции (13 больных) Деструкцию метаплазии выполняли после ликвидации рефлюкса методом антирефлюксной операции Ниссена и стихания острых воспалительных явлений в пищеводе (через 3-6 мес п/о) Результаты лечения деструкции метаплазии пищевода оценены методом эндоскопического и морфологического контроля в сроки от 1 до 5 лет

Во всех случаях после деструкции метаплазии получен положительный результат

ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭР Тактика лечения ГЭР осложненного РЭ Основным принципом оперативного лечения РЭ явилось ликвидация патологического ГЭР методом антирефлюксной защиты пищевода В подавляющем большинстве случаев в этой группы больных хирургическое лечение проводили после неудачи консервативной терапии Исключением были больные с гигантскими ГПОД, которые были оперированы после верификации диагноза

Принципиально новым подходом в лечении ГЭР явилось внедрение в клиническую практику метода ЛФН В этой связи, в зависимости от характера выполненной операции, больных распределили на\цве группы В первую группу включены 74 больных, кому была выполнена ФН, во вторую - 91 больной, кому выполнена ЛФН Тактика лечения в первой группе была следующей (рис 1) после верификации диагноза больному назначали курс консервативной терапии сроком на 8 недель, который проводился в амбулаторных условиях, затем через 1-3 мес после проведенного курса консервативной терапии больного госпитализировали в стационар и проводили комплексное обследование для решения вопроса ее эффективности и целесообразности оперативного лечения

Рисунок 1. Тактика лечения детей с РЭ в первой группе (1992 - 2000 гг)

Тактика лечения больных во второй группе (рис 2) заключалась в выполнении ЛФН после неудачи консервативной терапии РЭ или в случае его рецидива

Рисунок 2. Тактика лечения детей с РЭ во второй группе (2001 - 2006 гг)

Результат оперативного лечения РЭ считали положительным при отсутствии клинических проявлений заболевания и купировании воспаления пищевода и ГЭР по данным рН-мониторинга пищевода В большинстве случаев (55%) выполняли ЛФН (табл 12), которую в 24% случаев сочетали

хиатопластикой, а в 3% случаев - одномоментным торакоскопическим клипированием открытого артериального протока

Таблица 12. Характер первичных оперативных вмешательств у больных с ГЭР, _осложненным РЭ (1992 - 2006 гг)_____

Характер операций Кол-во (%) Всего (%)

I группа ФН 18(24,3) 74(45)

ФН + хиатопластика 16 (22)

ФН + пилоропластика 27 (36)

Прочее 13(17,5)

II группа ЛФН 66 (73) 91 (55)

ЛФН + хиатопластика 22 (24)

ЛФН + торакоскопическое клипирование открытого артериального протока 3(3)

Всего (%) 165 (100)

Анализ результатов лечения в обеих группах выполняли по следующим критериям 1) длительность оперативного вмешательства, 2) течение послеоперационного периода, 3) интра- и послеоперационные осложнения, 4) рецидив заболевания и повторные операции, 5) отдаленные результаты лечения

Длительность оперативного вмешательства в первой группе была меньше чем во второй группе (табл 13) Средняя продолжительность оперативного вмешательства выполненного открытым способом составила 44,2 ± 11,3 мин, а лапароскопическим - 53,4 ± 15,4 мин

Таблица 13. Длительность оперативного вмешательства у детей с ГЭР осложненным РЭ

Длительность оперативного вмешательства зависела от возраста и массы больного, необходимости выполнения ранее перенесенных операций Следует также отметить, что длительность оперативного вмешательства выполненного лапароскопическим способом снижалась по мере накопления опыта и выработки мануальных навыков хирурга В настоящее время длительность ЛФН не превышает 35 - 50 мин

Показатель Длите; операм 1ЬНОСТЬ ии, мин

ФН ЛФН

Вес< 10 кг 35,6 ± 5,4 33,9 ±6,6

Вес 10-70 кг 45,6 ± 8,2 47,8 ± 13,3

Вес > 70 кг - 57,1 ±24,5

Сочетанные операции 95,5 ± 20,6 87,1 ±16,5

Повторные операции 63,3 ± 10,4 68,3 ±13,6

Общий показатель 44,2 + 11,3 53,4+15,4

сочетанных операций, а также от характера

Послеоперационные_осложнения Общее количество

послеоперационных осложнений в обеих группах было одинаковым, хотя в первой группе их было больше в процентном соотношении, и превышали в 1,3 раза (табл 14)

Таблица 14. Послеоперационные осложнения у больных с РЭ (р<0,05)

Следует обратить внимание на преобладание осложнений

характерных для открытых вмешательств в первой группе и отсутствие таковых во второй группе

Рецидив заболевания и повторные операции Рецидив заболевания после антирефлюксных операций Ниссена наблюдался в первой и во второй группах, что составили 8% и 5,5%, соответственно Во всех случаях причиной рецидива заболевания послужила несостоятельность манжеты Ниссена, а в 7 случаях из них - формирование ГПОД (табл 15) В первой группе рецидив ГЭР возникал чаще в 1,2 раза, а рецидив ГПОД - в 1,3 раза В первой и второй группах рецидив ГЭР возник в 6 (8%) и 5 (5,5%) случаях, а рецидив ГПОД - в 4 (5,4%) и 3 (3,3%) случаях, соответственно У всех больных с рецидивом заболевания выполнены повторные антирефлюксные операции, 8 из которых -лапароскопическим способом

Таблица 15 Характер первичных и повторных операций при рецидиве _заболевания у больных с РЭ (р<0,05)__

Первичная операция Рецидив Повторная операция Кол-во (%) Всего (%)

I группа (п=74) ФН ГЭР+ГПОД ФН + хиатопластика 2 (2,7) 6(8)

ФН ГЭР ФН + пилоропластика 1 (1,3)

ФН ГЭР ЛФН 1 (1,3)

ФН ГЭР+ГПОД ЛФН + хиатопластика 2 (2,7)

II Группа (л=91) ЛФН ГЭР Лапароскопическая реконструкция манжеты 2 (2,2) 5 (5,5)

ЛФН ГЭР+ГПОД Лапароскопическая реконструкция манжеты + хиатопластика 3 (3,3)

Всего (%) 11 (6,6)

Осложнение Количество(%)

ФН ЛФН

Динамическая непроходимость 1 (1,3) -

Перитонит 1 (1,3) -

Дисфагия 3(4) 3 (3,3)

Медиастинит - 1 (1,1)

Частый стул 2 (2,7) 3 (3,3)

Всего (%) 7 (9,4) 7 (7,7)

Следует обратить внимание на то, что в 3 случаях повторные ЛФН выполнены после ранее перенесенных открытых вмешательств Во время коррекции рецидива ГПОД ножки диафрагмы ушивали используя прокладки из виллюрового войлока

Во всех случаях рецидива заболевания достигнут положительный результат В большинстве случаев у больных (7 детей) с рецидивом заболевания присутствовали неврологические нарушения При этом необходимо отметить, что двое больных из первой группы с органической патологией ЦНС были оперированы по три раза На наш взгляд основной причиной разрушения манжеты Ниссена и формирования ГПОД в этой группе больных, вероятнее всего, послужила упорная рвота центрального генеза

Отдаленные результаты Отдаленные результаты лечения оценены у всех больных в обеих группах в сроки от 1 до 5 лет, у 60 больных - от 6 до 10 лет(табл 16)

Таблица 16 Оценка результатов лечения больных с РЭ методом ____анкетирования_

Показатель Количество (%)

0<р ЛФН

Оценка состояния здоровья Отлично 47(64) 78 (86)

Хорошо 18(24) 13(14)

Удовлетворительно 9(12) -

Косметиче ский результат Отлично - 91 (100)

Хорошо 54 (73) -

Удовлетворительно 20 (27) -

Оценку результатов проводили методом анкетирования и инструментального обследования Самооценка состояния здоровья проводили дети старшего возраста (>12 лет), в остальных случаях - родители пациентов Наилучшие функциональные и косметические результаты получены при выполнении ЛФН У всех больных в обеих группах по данным инструментального обследования купирован РЭ и ГЭР Преимущество антирефлюксной операции Ниссена выполненной лапароскопическим способом видно из представленной таблицы 16 Прежде всего, это связано с легким течением послеоперационного периода и сокращением послеоперационного

пребывания больного в стационаре и уменьшением количества рецидивов заболевания

Тактика лечения ГЭР осложненного ПСП В зависимости от принятой тактики лечения ПСП больных распределили на две группы В первую и вторую группы вошли 30 и 51 детей, находившихся на лечении в периоды с 1992 по 1996 гг и с 1997 по 2006 гг, соответственно Указанное разделение связано с существенным изменением тактики хирургического лечения ПСП в этот период времени В первой группе мы использовали тактику послеоперационного расширения ПСП, которая представлена на рисунке 3

Рисунок 3. Тактика лечения детей с ПСП в первой группе (1992 -1996 гг)

Диагностика ПСП

Фундопликация по Ниссену (+гастростомия)

Баллонная дилатация + бужирование пищевода "вслепую" или бужирование за нить

Ключевым моментом лечения в этой группе больных было дилатация стеноза пищевода после ФН План лечения в этой группе был следующим после подтверждения диагноза ПСП больному выполняли ФН, которую в ряде случаев сочетали гастростомией Для ликвидации ПСП выполняли баллонную дилатацию с последующим амбулаторным бужированием "вслепую" или через 2-3 недели после формирования гастростомы проводили нить и начинали бужирование пищевода за нить После устранения стеноза пищевода бужирование прекращали

С 1996 года тактика лечения ПСП изменилась Смена тактики печения была связана с введением в педиатрическую практику медикаментозной терапии ГЭР, внедрением бужирования стеноза пищевода по струне-проводнику и началом выполнения ЛФН, а также неудовлетворенностью результатами существующего лечения, в частности с довольно большим числом несостоятельности фундопликационной манжеты у больных, которые находились на длительном бужировании после фундопликации Побудительным моментом стало предположение о том, что бужирование пищевода в послеоперационном периоде является одной из причин разрыва фундопликационной манжеты и рецидива ГЭР В связи с этим была разработана новая технология лечения детей с ПСП (рис 4) Суть ее заключалась в выполнении антирефлюксной операции после устранения

стеноза пищевода, те в ликвидации ПСП методом дооперационного расширения

Рисунок 4. Тактика лечения детей с ПСП во второй группе (1997 - 2006 гг)

Тактика лечения больных с ПСП во второй группе складывалась следующим образом больному после подтверждения диагноза ПСП начинали бужирование по струне-проводнику, с последующим переходом на бужирование "вслепую", на фоне медикаментозной терапии ГЭР (прокинетики + ингибиторы протонной помпы) Бужирование "вслепую" продолжали такое количество времени, которое было необходимо для полной ликвидации сужения пищевода и стихания воспалительных изменений в пищеводе После этого медикаментозную терапию и бужирование прекращали и больному выполняли фундопликацию по Ниссену открытым или лапароскопическим способом На этом лечение таких больных, как правило, заканчивали

Оценку результатов лечения в обеих группах проводили по следующим критериям 1) длительность и осложнения дилатации, 2) послеоперационные осложнения, 3) рецидив заболевания и повторные операции, 4) длительность лечения Длительность лечения - общий срок лечения больных с ПСП, который складывался с первого дня госпитализации в ДГКБ №13 им Н Ф Филатова до полного прекращения лечения, т е, когда закончено бужирование, медикаментозное и хирургическое лечение

Результат лечения ПСП считали положительным при отсутствии клинических проявлений заболевания и необходимости бужирования, при возможности нахождения ребенка в любом детском учреждении без соблюдения специальной диеты и медикаментозной терапии Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 1 года до 5 лет у 81 больного, от 6 до 10 лет-38 больных

Хирургическому лечению в первой группе подвергнуты все 30 детей с ПСП, а во второй группе - 49 (96%) из 51 (табл 17) В трех случаях оперативное вмешательство не выполнено из-за временного отказа родителей Во всех трех случаях проведено успешное консервативное купирование ПСП Основным видом оперативного вмешательства при лечении больных с ПСП

была антирефлюксная операция Ниссена, которую выполняли как открытым, так и лапароскопическим способом

Таблица 17. Характер первичных оперативных вмешательств у больных с ПСП

Характер операций Кол-во (%) Всего (%)

I группа ФН + гастростомия (+пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту) 21 (70) 30 (100)

ФН 7(23)

Резекция пищевода + ФН 1(3)

Колоэзофагопластика 1(3)

II группа ФН (+пилоромиопластика) 10(20,5) 49 (100)

ЛФН 29 (59,2)

Резекция пищевода + ФН 1(2)

Экстирпация пищевода + колоэзофагопластика 9(18,3)

Всего (%) 79 (100)

Особо следует отметить категорию больных которым были выполнены первичные радикальные операции в виде экстирпации пищевода и колоэзофагопластики При этом выбор метода оперативного лечения определялся по следующим критериям характером ПСП, его протяженностью и эффективностью предшествующего лечения

Учитывая, что наиболее однородными группами больных являются пациенты, которым выполнены антирефлюксные операции, а также с учетом того что, основные изменения в тактике лечения коснулись именно этих больных - они и были взяты для сравнительного анализа лечения ПСП в двух группах Сравнительный анализ выполняли по следующим критериям длительность дилатации ПСП и осложнения, послеоперационные осложнения, рецидивы заболевания и повторные операции, длительности лечения

Длительность и осложнения дилатаиии ПСП Продолжительность дилатации пептической стриктуры в первой группе была больше в 1,4 раза, чем во второй (табл 18) Снижение длительности бужирования ПСП во второй группе связано внедрением и применением тактики дооперационного расширения стеноза пищевода В первую очередь это обусловлено уменьшением рецидива ГЭР и ПСП, во вторую - эффективностью применения современных антисекреторных препаратов (омепразол, лосек), которые позволяют купировать воспаление пищевода Высокая частота рецидивов ГЭР

и ПСП в первой группе обусловлена разрывом фундопликационной манжеты при послеоперационном расширении стеноза

Таблица 18. Длительность дилатации ПСП в обеих группах (р<0,05)

Вид дилатации Длительность дилатации, мес

I группа II группа

Бужирование за нить 7,8 ±2,6 -

Баллонная дилатация + бужирование «вслепую» 3,5 ±1,5

Бужирование по струне-проводнику + бужирование «вслепую» 4,7 ±2

Длительность дилатации 6,6 ± 2,6 4,7 ±2

Осложнения при расширении ПСП в виде разрыва пищевода отмечены в обеих группах в первой - у 3 (10,7%) больных, во второй - у 3 (7%) больных (табл 19) Следует отметить, что в обеих группах разрыв пищевода наблюдался при использовании метода форсированного расширения стеноза В первой группе разрыв пищевода возник при применении баллонной дилатации, во второй - при бужировании по струне проводнику

Таблица 19. Осложнения дилатации ПСП в обеих группах (р<0,05)

Вид дилатации Кол-во (%) Перфорация (%)

Бужирование за нить 21 (30) -

Баллонная дилатация + бужирование «вслепую» 7(10) 3(43)

Бужирование по струне-проводнику + бужирование «вслепую» 42 (60) 3(7)

Всего (%) 70 (100) 6 (8,5)

Перфорация пищевода в двух случаях купирована консервативными мероприятиями, в четырех - оперативным способом В двух случаях выполнена торакотомия с ушиванием дефекта пищевода и ФН с гастростомией, в одном случае первым этапом выполнено ушивание пищевода и гастростомия, а вторым - ЛФН в «холодном периоде» Еще у одного ребенка выполнена шейная медиастинотомия, дренирование средостения и гастростомия

Послеоперационные осложнения Послеоперационные осложнения наблюдались преимущественно в первой группе, характерные для открытых оперативных вмешательств Также следует отметить, что в первой группе все осложнения возникли после антирефлюксных операций, в отличие от второй группы, где осложнение возникло у больного после первичной

колоэзофагопластики (табл 20) В двух случаях возник перитонит вследствие несостоятельности гастростомы и деструктивного аппендицита, еще в двух -рецидивирующий абдоминальный болевой синдром вследствие спаечной болезни Перитонит в обоих случаях устранен повторной операцией -дренированием верхнего этажа брюшной полости и реконструкцией гастростомы в одном случае, и аппендэкгомией в другом случае, болевой синдром - лапароскопическим разделением спаек

Таблица 20 Послеоперационные осложнения у больных с ПСП (р<0,05)

Вид операции Характер осложнения I гр (%) II гр. (%)

ФН + гастростомия Перитонит 1 (3,3) -

ФН Спаечная болезнь 2 (6,6) -

Колоэзофагопластика Деструктивный аппендицит, перитонит - 1 (2,3)

Всего (%) 3(10) 1 (2,3)

Как видно из таблицы, типичные послеоперационные осложнения в виде спаечной болезни, отмечались только у больных первой группы Отсутствие их во второй группе стало результатом выполнения антирефлюксных операций, преимущественно лапароскопическим методом

Рецидивы заболевания и повторные операции Рецидив заболевания после антирефлюксных операций Ниссена наблюдался в обеих группах (табл 21)

Таблица 21 Характер первичных и повторных операций при рецидиве

заболевания (р<0,05)

Первичная операция Рецидив Повторная операция Кол-во (%) Всего (%)

1 гр (п=28) ФН ГЭР+ПСП Колоэзофагопластика 3(10,7) 5 (17,8)

ФН ГЭР+ПСП Резекция пищевода+ФН 1 (3,5)

ФН ГЭР ЛФН 1 (3,5)

II гр (п=42) ФН ГЭР+ПСП Колоэзофагопластика 1 (2,3) 3 (7,1)

ФН ГЭР Коллиса-Ниссена 1 (2,3)

ЛФН ГЭР ЛФН 1 (2,3)

Всего (%) 8(11,4)

У 8 (11%) из 70 больных после антирефлюксных операций проводимое лечение было неэффективным из-за рецидива заболевания Однако в первой группе в 1,6 раза чаще возник рецидив ГЭР и в 4 раза чаще - ПСП В первой и

второй группах рецидив ГЭР возник в 5 (18%) и 3 (7%) случаях, а рецидив ПСП - в 4 (14%) и 1 (2%) случаях, соответственно При рецидиве ПСП в 4 случаях выполнена колоэзофагопластика, в одном - резекция стеноза с ФН При рецидиве ГЭР в двух случаях выполнена ЛФН, в одном - операция Коллиса-Ниссена В общей сложности при рецидиве заболевания в двух случаях выполнена повторная антирефлюксная операция по 1 разу, в одном случае - 3 раза и в двух случаях - по 4 раза

Больные с рецидивом ПСП являются наиболее тяжелой группой в лечении ГЭР, которые в большинстве случаев нуждаются в выполнении сложных реконструктивных операций При рецидиве ПСП в 4 (80%) случаях выполнена колоэзофагопластика, в 1 (20%) - резекция стеноза с повторной антирефлюксной операцией Ниссена

Основной причиной рецидива ПСП у больных в обеих группах послужили недостаточность или несостоятельность манжеты Ниссена, которые возникали вследствие послеоперационного бужирования или технических ошибок фундопликации Однако нельзя не учесть не менее важный компонент патогенеза рецидива ПСП как щелочной рефлюкс Основной причиной развития столь грубых структурных нарушений с возникновением протяженного стеноза пищевода послужил щелочной рефлюкс У всех больных с рецидивом ПСП по данным рН-мониторинга диагностирован щелочной рефлюкс, который трудно поддавался консервативной терапии и вызывал необратимые изменения пищевода, которые в ряде случаев требовали выполнения радикальных оперативных вмешательств, вплоть до экстирпации пищевода В 4 из 5 случаев рецидива ПСП выполнена пластика пищевода, причем, в 2 случаях из них - экстирпация пищевода В случае рецидива ГЭР в 2 случаях была выполнена ЛФН, в 1 - операции Коллиса-Ниссена Причиной рецидива заболевания в первых двух случаях послужила техническая ошибка, а в третьем случае - грубая патология ЦНС, которая сопровождалась приступами неукротимой (непрерывной) рвоты и вызвала разрушение фундопликационной манжеты

Длительность лечения Средний срок лечения больных с ПСП в 1,6 раз был продолжительнее в первой группе, чем во второй (табл 22) В первой и во второй группах средний срок длительности лечения составил 14,7 ± 13,4 и 8,9 ± 6,9 мес, при рецидиве заболевания - 54,2 ± 28,6 и 34 ± 18,6 мес , в случае отсутствия рецидива заболевания - 6 ± 2,2 и 6,5 ± 3,4 мес, соответственно В

конечном итоге, в обеих группах были получены хорошие результаты Летальных исходов не было

Таблица 22. Длительность лечения ПСП в обеих группах (р<0,05)

Параметр Длительность (мес)

1 группа II группа

Срок лечения без рецидива заболевания 6 ±2,2 6,5 ± 3,4

Срок лечения при рецидиве заболевания 54,2 ± 28,6 34 ± 18,6

Общий срок лечения 14,7 ±13,4 8,9 ±6,9

Во всех случаях устранен стеноз пищевода, ликвидирован патологический ГЭР и восстановлен пассаж пищи в желудок, что позволило достичь полной социальной адаптации ребенка в обществе

Тактика лечения ГЭР осложненного ПБ. Лечение детей с ПБ представляет наиболее сложную задачу, что обусловлено необходимостью решения нескольких задач Во-первых, это связано с необходимостью устранения патологического ГЭР, во-вторых - необходимостью ликвидации стеноза пищевода и, в-третьих - устранения метаплазии пищевода В зависимости от тактики лечения больных распределили на две группы В первую группу включены 28 больных с метаплазией пищевода и во вторую - 20 больных с метаплазией и ПСП

Тактика лечения больных в первой группе представлена на рисунке 5 В этой группе больных первым этапом устраняли ГЭР методом антирефлюксной операции Ниссена, а вторым - метаплазию пищевода

Рисунок 5. Тактика лечения детей с ПБ в первой группе

Ликвидацию метаплазии пищевода выполняли после антирефлюксной операции методом эндоскопической деструкции Антирефлюксная операцию выполняли методом Ниссена как отрытым, так и лапароскопическим способом Тактика лечения больных во второй группе представлена на рисунке 6 Отличительной особенностью тактики лечения во второй группе послужила

необходимость ликвидации стеноза пищевода, которую в большинстве случаев выполняли методом дооперационного расширения.

Рисунок 6 Тактика лечения детей с ПБ во второй группе

Особо следует подчеркнуть, что во второй группе больных в 9 случаях, в связи с протяженным и рецидивирующим характером ПСП, была выполнена экстирпация пищевода с колоэзофагопластикой Основными позициями в пользу выполнения таких радикальных вмешательств были безуспешность и бесперспективность дилатации стеноза, рецидив заболевания, метаплазия пищевода и риск развития опухоли пищевода

Оценку результатов лечения больных с ПБ выполняли по следующим критериям 1) рецидив заболевания, 2) регрессия метаплазии, 3) длительность лечения, 4) отдаленные результаты Результаты лечения ПБ считали положительным при отсутствии клинических проявлений заболевания, устранении патологического ГЭР, ликвидации стеноза и метаплазии пищевода

Характер оперативных вмешательств выполненных у детей с ПБ представлен в таблице 23 В большинстве случаев выполнены антирефлюксные операции Ниссена, которые в 35% (17 детей) случаев дополняли хиатопластикой из-за недостаточности ножек диафрагмы В 20% случаев были выполнены первичные радикальные операции - экстирпация пищевода с колоэзофагопластикой Во всех случаях экстирпация пищевода была выполнена в связи с протяженным характером ПСП (> 6 см) В этих случаях дилатация была признана нецелесообразной из-за ригидности и протяженности стеноза Следует отметить, что двое детей из второй группы ранее были оперированы в нашей клинике в возрасте младенчества В обоих случаях были выполнены ФН и бужирование ПСП

Таблица 23. Характер первичных оперативных вмешательств у больных с ПБ

Характер операции Количество (%) Всего (%)

I группа ФН 2(7) 28 (58)

ЛФН 22 (79)

ЛФН+хиатопластика 4(14)

II группа Экстирпация пищевода + колоэзофагопластика 4(20) 20 (42)

ФН 3(15)

ФН+хиатопластика 7(35)

ЛФН+хиатопластика 6(30)

Всего (%) 48 (100)

Через 8 лет после" операции в обоих случаях диагностированы метаплазия пищевода и рецидив ГЭР.

Деструкцию очага, метаплазии выполняли через 3-6 мес после оперативного устранения — ГЭР и ПСП, методом эндоскопической электрокоагуляции. Обычно, в течение этого срока происходила редукция воспаления в пищеводе, что давала возможность определения границ очага метаплазии Выбор такого временного промежутка также был связан с изучением вероятности регрессии метаплазии после устранения патологического ГЭР На 2 - 3 сутки после процедуры деструкции метаплазии больного выписывали домой Повторно больного госпитализировали в стационар чрез 3-4 недели для решения вопроса о необходимости дальнейшей деструкции метаплазии При наличии остаточного очага метаплазии выполняли повторную процедуру деструкции В общей сложности для ликвидации метаплазии было достаточно 2-3 процедуры

В первой группе деструкция метаплазии пищевода выполнена только в 3 случаях Это было связано с тем, что в этой группе в большинстве случаев (89%) превалировал эндоскопически негативный тип метаплазии, те у этой категории больных отсутствовали эндоскопические признаки метаплазии при морфологически подтвержденных случаях Во второй группе использование метода эндоскопической деструкции позволило устранить метаплазию пищевода в 11 случаях В остальных 9 случаях метаплазия устранена путем выполнения радикальных вмешательств - экстирпации пищевода

Рецидив заболевания мы наблюдали только во второй группе и составило 40% (табл 24) В 5 случаях из 8, после антирефлюксной операции Ниссена, возник рецидив ГЭР и ПСП Рецидивирующий характер ПСП и

безуспешность его дилатации послужили показаниями у этих больных к экстирпации пищевода и колоэзофагопластике В остальных 3 случаях отмечен рецидив ГЭР, потребовавший повторной антирефлюксной операции

Таблица 24. Первичные и повторные операции у больных с ПБ во второй группе____

Первичная операция Рецидив Повторная операция Кол-во (%)

ФН + хиатопластика ГЭР ЛФН 1 (5)

ЛФН + хиатопластика ГЭР Лапароскопическая реконструкция манжеты 2(10)

ФН +хиатопластика ГЭР + ПСП + ГПОД Экстирпация пищевода + колоэзофагопластика 2(10)

ФН ГЭР+ПСП Экстирпация пищевода + колоэзофагопластика 3(15)

Всего (%) 8(40)

В общей сложности, в этой группе, 4 больных были оперированы по два раза, 3 больных - по три раза, 1 больной - 4 раза Следует отметить, что в 3 случаях из 4, при рецидивирующем ПСП, был диагностирован специализированный тонкокишечный тип метаплазии

Регрессия метаплазии в первой группе наступила у 3 больных после эндоскопической деструкции, а во второй группе у всех больных Регрессия метаплазии была подтверждена эндоскопией и результатами морфологического изучения биоптатов слизистой пищевода через 6 мес - 2 г после операции, а также данными радиоизотопной сцинтиграфии пищевода Если накопление РФП в пищеводе у больных с регрессией метаплазии до операции было 28,3% ± 3,6, то после операции - 9,1% ± 2,3 В категории больных с эндоскопически негативной формой метаплазии пищевода после операции ее регрессия отсутствовала, чему свидетельствовали как данные гистологии, так и данные радиоизотопной сцинтиграфии

Длительность лечения Общий срок лечения в первой группе составил 1,2 ± 0,8 мес, во второй - 15,3 ± 14 Длительность лечения зависела как от рецидива заболевания и метода хирургического лечения, так и необходимости выполнения деструкции метаплазии пищевода Если длительность лечения в категории больных с эндоскопически негативной формой метаплазии составила 0,6 ±0,1 мес, то с эндоскопически позитивной формой - 4,2 ± 0,6 Наименьший срок лечения получен у больных после первичной радикальной операции,

набольший - при рецидиве заболевания, что составили 0,8 ± 0,2 мес и 40 ± 12 мес, соответственно

Отдаленные результаты Результаты лечения больных с ПБ в сроки от

1 до 5 лет прослежены у 43 детей, до 10 лет - у 5 детей Во всех случаях в первой группе антирефлюксная операция Ниссена позволила получить положительный клинический результат, купировать воспаление пищевода, хотя она и не повлияла на регрессию метаплазии в категории больных с эндоскопически негативной формой Однако, на наш взгляд, в этой категории больных отсутствие прогрессирования метаплазии в отдаленном послеоперационном периоде является положительным результатом Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим и морфологически контролем слизистой пищевода

У всех больных во второй группе в конечном итоге получен положительный результат, купирован патологический ГЭР и устранены ПСП и метаплазия пищевода Регрессия метаплазии в 45% (9 детей) случаев достигнута методом радикального хирургического лечения, а в 55% (11 детей) случаев - методом послеоперационной деструкции

ВЫВОДЫ

1. Основными патофизиологическими механизмами ГЭР у детей являются органическая или функциональная несостоятельность НПС, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики и эвакуаторной функции желудка, которые обусловлены тяжестью РЭ и носят вторичный характер Тяжесть поражения пищевода при ГЭР у детей зависит от его интенсивности и характера, наиболее тяжелое течение заболевания отмечается у больных с кисло-щелочным (комбинированным) характером рефлюкса, доля которого при ПСП и ПБ превышает 80%

2 Медикаментозное лечение при осложненных формах ГЭР (эрозивно-язвенный РЭ, ПСП, ПБ) не позволяет достичь стойкой ремиссии и полного излечения заболевания, носит симптоматический и временный характер и требует постоянной поддерживающей терапии вследствие ее не способности изменить основной патофизиологический механизм заболевания недостаточность запирательной функции НПС Эффективность медикаментозной терапии у детей с осложненными формами ГЭР зависит от

интенсивности и характера рефлюкса (кислый рефлюкс - 100%, кисло-щелочной - 67%, щелочной - 40%), а также от длительности ее проведения 3. Фундопликационная манжета Ниссена высотой 1,5 - 2,0 см вызывает повышение давления НПС в 3 раза превышающее остаточное давление в желудке (6 мм рт ст), тем самым создает клапанный механизм способный предупредить рефлюкс из желудка в пищевод, снижает экспозицию пищевода желудочным содержимым, соответствующий порогу нормальных величин, те физиологическому рефлюксу Оперативная коррекция ГЭР у детей методом ФН приводит к улучшению звакуаторной функции желудка, вплоть до полной ее нормализации Нарушение звакуаторной функции желудка при ГЭР у детей носит обратимый характер, который не требует выполнения операций дренирующих желудок

4 ЛФН является безопасной и малотравматичной технологией лечения ГЭР у детей, которая позволяет сократить сроки выздоровления и послеоперационного пребывания больного в стационаре в 2 раза, дает отличный функциональный и косметический результат, выполнима у детей независимо от возраста и массы тела, при сложных пороках желудочно-пищеводного перехода (ГПОД) и сочетанных пороках развития (ОАП), а также при рецидиве заболевания и после ранее выполненных открытых операций на кардии, является радикальным методом лечения ГЭР у детей позволяющий получить положительный результат после первичной операции в 92% случаев,

5. При формировании ПСП у детей показана последовательная тактика лечения, включающая в себя устранение стеноза методом дооперационного бужирования в сочетании с медикаментозной терапией ГЭР и последующим выполнением ЛФН, а в случае протяженного и рецидивирующего стеноза -экстирпация пищевода с одномоментной колоэзофагопластикой Использование тактики дооперационного расширения ПСП методом бужирования по струне проводнику в сочетании с медикаментозным купированием РЭ позволила сократить длительность бужирования в 1,4 раза, длительность лечения - в 1,7 раза, рецидив ГЭР - в 1,6 раза и рецидив ПСП в 4 раза

6. ПБ - патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского неороговевающегося эпителия пищевода на цилиндроклеточный эпителий желудочного и/или тонкокишечного типов, возникающее вследствие хронического воздействия повреждающих факторов

при комбинированном ГЭР Морфологические изменения при метаплазии пищевода являются необратимыми стадиями одного патофизиологического процесса, на. развитие которых влияет агрессивная среда желудка и 12-перстной кишки, а также длительность заболевания Доля щелочного и комбинированного рефлюксов при ПБ у детей превышает 90%

7. Наиболее информативным методом диагностики ПБ является морфологическое исследование в сочетании с эзофагеальной сцинтиграфией, достоверность которого достигает 100% Основными диагностическими критериями ПБ у детей являются наличие цилиндроклеточного эпителия и очага повышенного накопления РФП в дистальном пищеводе Накопление РФП в пищеводе выше 26% является достоверным диагностическим критерием (100%) метапапзии слизистой пищевода по желудочному типу Эзофагеальная сцинтиграфия в сочетании с эндоскопическим и морфологическим методами исследования позволяет более качественно провести диагностический комплекс мероприятий для верификации ПБ у детей Выявляемость ПБ методом морфологического исследования (22,3%) в 2 раза выше, чем эндоскопией (9,7%)

8. При развитии ПБ показана последовательная тактика печения, включающая в себя медикаментозную терапию ГЭР (+ бужирование ПСП) с последующим выполнением ЛФН и эндоскопической электрокоагуляцией очага метаплазии слизистой пищевода, а в случае ее сочетания с протяженным и/или рецидивирующим ПСП - экстирпацию пищевода с одномоментной колоэзофагопластикой Методика послеоперационной эндоскопической электрокоагуляции метаплазии слизистой позволяет в 100% случаев устранить патологический очаг в дистальном пищеводе

9. Основными неудачами антирефлюксной операции Ниссена, которые вызывают рецидив заболевания и требуют выполнения повторных хирургических вмешательств являются растяжение манжеты или полное разрушение (расправление) фундопликационной манжеты, дислокация фундопликационной манжеты в средостение, соскальзывание манжеты и «феномена телескопа», формирование параэзофагеальной грыжи

Практические рекомендации

Профиль рН пищевода у детей идентичен таковому у взрослых и не зависит от пола и возраста, объективными критериями патологического ГЭР

являются, количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут и индекс рефлюкса, которые коррелируют со степенью тяжести РЭ

Комбинированное исследование рН пищевода и желудка является высокоинформативным методом диагностики щелочного ГЭР, достоверность которого превышает 96% Маркером присутствия щелочного рефлюкса является последовательное защелачивание желудка и пищевода, что свидетельствует о присутствии дуодено-гастрального рефлюкса

Эзофагеальная сцинтиграфия не позволяет дифференцировать случаи эктопии эпителия желудка в пищевод, и не информативен в диагностике метаплазии пищевода по кишечному типу, дает ориентацию топографической локализации патологического очага у больных с эндоскопически негативной метаплазией, что позволяет определить ее уровень расположения и прицельно выполнить биопсию пищевода

Нарушения моторики пищевода у детей с ГЭР обусловлены тяжестью РЭ и носят обратимый характер ФН способствует нормализации амплитуды и частоты перистальтики пищевода вследствие устранения патологического ГЭР и купирования РЭ ФН может быть использована у детей с предоперационными нарушениями моторики пищевода

При рецидиве заболевания после оперативного лечения ГЭР эндоскопия и рентгеноконтрастное исследование пищевода не позволяют в полной мере оценить функциональное состояние манжеты Ниссена Для оценки степени ремиссии ГЭР, диагностики рецидива заболевания и определения показаний к повторной операции необходимо выполнение суточной рН-метрии пищевода с анализом результатов исследования до и после операции

В группе детей с ПБ следует применять все принципы онкологической настороженности В случае обнаружения убедительных данных по развитию дисплазии в ПБ, лечебная тактика должна быть более радикальной

При выполнении ЛФН создание карбоксиперионеума с давлением 10 - 14 тт Нд и использование 5 троакаров с расположением их на передней брюшной стенке в области пупка и мечевидного отростка, в правом и левом подреберьях, и в левой подвздошной области дает наиболее оптимальный доступ к брюшному отделу пищевода

При недостаточности ножек диафрагмы необходимо выполнение хиатопластики с целью предотвращения дислокации фундопликационной манжеты в средостение и формирования послеоперационной ГПОД Иссечение

грыжевого мешка является обязательным этапом при наличии ГПОД, что предотвращает рецидив грыжи

При колоэзофагопластике у детей обязательным этапом операции является создание антирефлюксного кологастроанастомоза по Степанову-Разумовскому, для предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Степанов ЭА, Разумовский АЮ, Васильев ГС, Шарипов НА, Алхасов А Б Технические детали колоэзофагопластики у детей // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» - Махачкала-1997 - С 116-117

2. Stepanov Е А, Razumovsky A Y, Romanov А V, Batayev H M , Alhasov A В Management of Burns and Scar Stenosis of the Pharynx and Cervical Esophagus in Children —-Surgical Methods //Surg Childh Intern - Vol 6 - №3 - P 135142

3. Алхасов A Б Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастро-эзофагеального рефлюкса у детей II Сборник тезисов XXI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых - Москва-1999 - С 4-5

4. Алхасов А Б, Батаев С-Х M , Нурик В И Сравнительная характеристика методов диагностики гастро-эзофагеального рефлюкса у детей // Сборник тезисов XXI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых -Москва-1999 - С 5-6

5. Алхасов А Б, Батаев С-Х M Гастро-эзофагеальный рефлюкс у детей // Тезисы конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» -Москва-1999 - С 87-89

6 Батаев С-Х M , Алхасов А Б, Захаров А И Сравнение результатов пластики пищевода у детей с проведением толстокишечного трансплантата загрудинно и заднемедиально // Тезисы конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» - Москва-1999 - С 95-96 7. Алхасов А Б , Разумовский А Ю , Кучеров Ю И , Батаев С-Х M Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей //Детскаяхирургия -2000 -№1 -С 47-50

8. Степанов ЭА, Красовская ТВ, Кучеров ЮИ, Алхасов А Б Гастроэзофагеальный рефлюкс как причина респираторных нарушений у детей // Международная газета «Наука и технология в России» - 2000 -№1-2 - С 25-30

9. Степанов Э А, Красовская Т В , Кучеров Ю И , Алхасов А Б Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Международный медицинский журнал - 2000 - №1 - С 667-673

10. Батаев С-Х M , Разумовский А Ю, Алхасов А Б , Куликова H В Пищевод Барретта у детей // Детская хирургия - 2000 - №2 - С 46-51

11. Разумовский А Ю, Нурик В И , Батаев С-Х M , Алхасов А Б, Батюнин В Радиоизотопное исследование при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Сборник материалов 7-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей - Москва, 2-3 марта 2000 - С 65-66

12. Разумовский А Ю , Романов А В , Батаев С-Х M , Захаров А И , Алхасов А Б, и др Демонстрация ребенка с наследственным буллезным эпидермолизом после пластики пищевода II Детская хирургия - 2000 - №5 - С 53-54

13. Razumovsky AY, Bataev S-KH M Zakharov A Y, Alkhasov А В Esophageal replacement in children Surgery of 147 operation for the last 13 years II Przeglad Lekarski Tom 57 Suplement 6/2000 4th Annual Meeting - Krakow-Poland, 2000 December 3-6 - P 85

14. Алхасов А Б , Разумовский А Ю , Батаев С-Х M Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей, диагностика и лечение II Сборник материалов 7-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" -Москва, 2-3 марта 2000 - С 63-64

15. Разумовский АЮ, Романов АВ, Батаев С-Х M, Алхасов АБ, и др Демонстрация ребенка с трубчатым удвоением пищевода // Детская хирургия -2000 -№5 -С 55

16. Разумовский А Ю , Романов А В , Батаев С-Х M , Захаров А И , Алхасов А Б Сравнительная оценка результатов колоэзофагопластики у детей при проведением трансплантата за грудиной и в заднем отделе средостения // Детская хирургия -2000 - №3 - С 4-9

17. Razumovsky A Y, Bataev S-H M , Zakharov AI, Alkhasov А В Comparison of resalts of colon transposition in children whith realization of retrosternal and postenomediastenal rout channel II VI Conference of the baltic association of pediatric surgery - Riga, 2000 September 14-16 -P 97

18. Степанов Э А, Красовская Т В, Кучеров Ю И , Алхасов А Б Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей II Детская хирургия -2000 -№2 -С4-9

19. Razumovsky A Y, Bataev S-H M, Zakharov AI, Alkhasov A В , Rachcov V E Retrosternal and Posteriomediastenal colon transposition in children // Fourth European Congress of Pédiatrie Surgery - Hungary, 2001 May 3-5 - P 6

20. Razumovsky A Y , Bataev S-H M, Zakharov AI, Alkhasov A В , Rachcov V E Esophageal Replacement in children Russian Expiriense // Fourth European Congress of Pédiatrie Surgery - Hungary, 2001 May 3-5 - P 12

21. Батаев C-X M , Разумовский A Ю , Алхасов A Б , Нурик В И Диагностика и лечение пищевода Барретта у детей // Сборник материалов 8-ой конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 14-16марта2001 -С 52-53

22. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Батаев C-X M , Нурик В И Гастро-ззофагеальный рефлюкс у детей II Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия - Петрозаводск, 23-25 мая 2001 - С 94-95

23. Батаев C-X M , Разумовский А Ю, Алхасов А Б , и др Лечение детей с пищеводом Барретта // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии ГГМУ «Проблемы детской хирургии нового века» - Гродно, 18-20 октября 2001 -С 34-36

24. Разумовский А Ю , Батаев C-X M , Алхасов А Б и др Диагностика пищевода Барретта у детей // Российский педиатрический журнал - 2001 - №3 - С 20-23

25. Разумовский А Ю , Батаев C-X M , Алхасов А Б и др Сравнительная оценка методов диагностики пищевода Барретта у детей // Сборник научных трудов КМАПОим ПП Шупика - Киев, 2001 -С 496-505

26. Батаев C-X M , Разумовский А Ю, Алхасов А Б, Нурик В И Барреттовская метаплазия пищевода у детей Диагностика и лечение II Материалы конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - Москва, 4-5 декабря2001 -С 24

27 Степанов Э А , Разумовский А Ю, Батаев C-X M , Алхасов А Б, Захаров А И , Фокин H В Удвоение пищевода у детей // Материалы конференции

«Настоящее и будущее детской хирургии» - Москва, 4-5 декабря 2001 -С 252

28. Степанов Э А, Разумовский А Ю , Кучеров Ю И , Алхасов А Б , Батаев С-X М Респираторные осложнения как осложнение гастроэзофагеального рефлкжса у детей // Материалы конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - Москва, 4-5 декабря 2001 - С 254

29. Маремкулов В X, Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Павлушкина Л В Неспецифическая резистентность при рефлюкс-эзофагите у детей // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее будущее» -Москва, 12-14февраля2002 -С 179

30. Степанов Э А, Разумовский А Ю , Алхасов А Б , и др Диагностика и лечение гастро-эофагеального рефлкжса у детей // Материалы конференции посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора ГА Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии» - Санкт-Петербург, 6-7 мая 2002 - С 34-35

31. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Батаев С-Х М , и др Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей // Сборник материалов 9-го симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Санкт-Петербург 15-17 мая 2002 -С 46-47

32. Маремкулов В X, Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Потапова Т В Факторы неспецифической защиты при рефлюкс-эзофагите (РЭ) у детей // Сборник материалов 9-го симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» -Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002 -С 50

33. Степанов Э А, Разумовский А Ю , Алхасов А Б, и др Диагностика и лечение гастро-эзофагеального рефлкжса // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 16-19 октября 2002 - С 63-64

34. Степанов Э А, Разумовский А Ю , Алхасов А Б , и др Лапароскопическая фундопликация разумная альтернатива при лечении недостаточности кардии у детей // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 16-19 октября 2002 -С 380

35. Маремкулов В X, Алхасов А Б, Лысиков Ю А , Павлушкина Л В , Разумовский АЮ Иммунный статус у детей с рефлюкс-эзофагитом // Материалы научной конференции и VIII съезда Итало-Российского

общества по инфекционным болезням «Проблемы инфекции в клинической медицине» - Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 - С 202

36. Маремкулов В X, Алхасов А Б, Лысиков Ю А, Павлушкина Л В, Разумовский А Ю Микробиоценоз при рефлюкс-эзофагитах (РЭ) у детей // Материалы научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблемы инфекции в клинической медицине» -Санкт-Петербург, 5-6 декабря 2002 - С 202-203

37. Степанов Э А , Разумовский А Ю , Батаев С-Х М и др Тактика лечения детей с гастроэзофагиальным рефлюксом, осложненным пищеводом Барретта //Хирургия -2002 -№11 -С 8-13

38. Разумовский А Ю, Батаев С-Х М, Алхасов А Б, Нурик В И , Куликова Н В Диагностика пищевода Барретта у детей II Новый Хирургический Архив -2002 -Том 2 -№1

39. Исаков Ю Ф, Степанов Э А, Разумовский А Ю Алхасов А Б Лапароскопические фундопликации у детей // Детская хирургия - 2003 -№2 -С 51-52

40. Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Маремкулов В X Новые аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Русский медицинский журнал - 2003 - Том 11 - №3 - С 6-7

41. Bataev S-Kh М, Alkhasov А В, Nurik V I, Rachkov V Е Barrett's esophagus in children // IV World Congress in Pediatnc Surgery - Zagreb, 2004 June 22-27 -P 323

42. Stepanov E A , Razumovsky A Y, Bataev S-Kh M Alkhasov А В Antireflux transplantat protection during colon interposition in children // IV World Congress in Pediatric Surgery - Zagreb, 2004 June 22-27 - P 324

43. Razumovsky A Y, Stepanov E A, Bataev S-Kh M, Alkhasov A B, et al Duplication of the esophagus in children IV World Congress in Pediatric Surgery - Zagreb, 2004 June 22-27 - P 327

44. Маремкулов В X , Разумовский А Ю Алхасов А Б Иммунопатология и иммунотерапия приобретенных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета -2004 -№8 -С 91-92

45. Маремкулов В X, Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Потапова Т В Системная и тканевая резистентность при хирургических формах рефлкжс-

эзофагитов у детей Материалы научной конференции «Вопросы теоретической и клинической медицины» - Нальчик - 2004 - С 35-37

46 Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Гандуров С Г и др Хирургическое лечение гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 26-28 октября 2004 - С 492

47. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Куликова Н В Лапароскопическая фундопликация разумная альтернатива при лечении недостаточности кардии у детей II Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 26-28 октября 2004 - С 492-493

48. Степанов Э А, Мокрушина О Г, Голоденко Н В, Алхасов А Б , и др Диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных с атрезией пищевода // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 26-28 октября 2004 -С 512

49. Маремкулов В X, Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Потапова Т В Возрастные особенности реактивности организма у детей с рефлюкс-эзофагитами, резистентными к консервативному лечению // Вопросы современной педиатрии - 2005 - Том 4 - №1 - С 335

S0 Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Куликова Н В , и др Лечение пептических сужений пищевода у детей // Вопросы современной педиатрии - 2005 -том 4 - №1 - С 435-436

51. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Куликова Н В и др Лапароскопическая фундопликация у детей // Эндоскопическая хирургия - 2005 - №1 - С 110-111

52. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Гандуров С Г, Куликова Н В , Маремкулов В X Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей // Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 16-18 марта 2005 -С 164-165

53. Маремкулов В X, Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Гандуров С Г, Рачков В Е, Куликова Н В Патогенетическая коррекция нарушений, возникших после гастро-эзофагофундопликации у детей II Материалы 12 конгресса

детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 16-18 марта 2005 - С 165-166

54. Разумовский А Ю, Алхасов А Б, Куликова Н В, Гандуров С Г Лапароскопическая фундопликация (ЛФ) - радикальный метод лечения гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 26-28 октября 2005 - С 364

55. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Куликова Н В , Гандуров С Г Тактика лечения пептических стенозов пищевода (ПСП) у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 26-28 октября 2005 - С 365

56. Маремкулов В X, Абидов М Т, Разумовский А Ю, Алхасов А Б Иммунотропное лечение больных с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта //Хирургия -2005 - №2 - С 21-24

57 Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Гандуров С Г Пептические стенозы пищевода у детей //Детская хирургия -2005-№2 - С 39-41

58. Разумовский А Ю , Батаев С-Х М , Алхасов А Б , и др Radionucleid examination in the diagnosis of the Barrett esophageal metaplasia in children // Scientific Annals -2005 -№1 -P 37-44

59. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Батаев С-Х M , Куликова Н В Laparoscopic fundoplication m children // Scientific Annals - 2005 - №1 - P 44-48

60. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Батаев С-Х M, Гандуров С Г The tactics of peptic esophageal stenosis treatment in children // Scientific Annals - 2005 -№1 -P 49-52

61.Разумовский АЮ, Алхасов АБ, Гандуров СГ, Батаев С-ХМ Peptic esophageal stenosis in children (Literature review) // Scientific Annals - 2005 -№1 -P 56-60

62. Разумовский А Ю , Кучеров Ю И , Алхасов А Б, Рачков В Е Респираторные нарушения при гастро-эзофагеальном рефлюксе у детей II Сборник «Авторские лекции по педиатрии» к 75-и летию педиатрического факультета РГМУ - 2005 // Мультимедийный диск

63 Разумовский А Ю, Алхасов А Б, Гандуров С Г Тактика лечения детей с пептическими сужениями пищевода // Вопросы современной педиатрии -2006 -Том 5 - №1 -С 488-489

64 Разумовский А Ю, Алхасов А Б, Гандуров С Г, и др Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей // Детская хирургия - 2006 - №1 -С 4-7

65. Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Куликова H В, Рачков BE и др Малоинвазивная хирургия в лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей //Детскаяхирургия -2006 -№3 -С 9-12

66. Разумовский А Ю, Алхасов А Б, Рачков BE, и др Повторные лапароскопические операции при гастроэзофагеапьном рефлюксе у детей // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №3 - С 60-61

67. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Рачков В Е , Куликова H В , и др Лапароскопическая фундопликация - радикальный метод лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей //Педиатрия -2006 -№5 -С 51-57

68. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Куликова H В , и др Результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену у детей И Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 24-26 октября 2006 - С 408

69. Разумовский А Ю, Алхасов А Б , Рачков В Е, Батаев С-Х M Лапароскопические операции при ахалазии у детей И Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 24-26 октября 2006 - С 408-409

70. Разумовский А Ю , Алхасов А Б , Рачков BE, и др Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 24-26 октября 2006 - С 409-410

71. Разумовский АЮ, Алхасов АБ, Батаев С-Х M и др Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 24-26 апреля 2006 - С 407-408

72. Razumovski A Y , Alhasov А В , Rachkov V Е , et al Surgical treatment gastroesophageal reflux in children // 20th Congress of asían association of pediatric surgeons with WOFAPS executive meet - New Delhi, 2006 November 12-15 -P 375

73. Разумовский А Ю , Алхасов А Б, Рачков В E, Павлов A A, и др Минимально инвазивные вмешательства в торакальной хирургии детского возраста // Сборник тезисов второго конгресса Московских хирургов

«Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 1718 мая 2007 - С 116-118 74. Разумовский А Ю, Митупов 3 Б, Алхасов А Б, и др Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Вестник педиатрической академии -2007 -№6 - С 64-65