Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Поврждения локтевого сустава (комплексная система оптимизации лечения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Центральный ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

На правах рукописи

ГОРНЯ

Филипп Иванович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА (комплексная система оптимизации лечения)

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии, ВПХ и медицины катастроф факультета усовершенствования врачей Государственного Медицинского университета им. Н. Тестемицану Республики Молдова (заведующий кафедрой—д.м.н. проф. Кор-лэтяну М. А.)

Научный консультант

лауреат Государственной премии Республики Молдова д.м.н профессор Корлэтяну М. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор—Миронов С. П (Москва)

доктор медицинских наук, профессор — Мороз П. Ф. (Ки шинев)

доктор медицинских наук, профессор — Бруско А. (Киев^

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопе дни им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург).

Защита состоится « Ъ7 » С'^Т^42^992 г. в н;

заседании специализированного совета Д. 047.02.01 при Централь ном научно-исследовательском институте травматологии и орто педии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь спецсовета, ст. н. с.

Ф. Г. Бухтояров

ОБЩАЯ ХАРЛКТЕРИСТМКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения пострадавших с повреждениями локтевого сустава остается актуальной в связи с еще высоким числом посредственных н неудовлетворительных исходов, доходящим до 40—07% (Демьянов В.М. с соаат1981; Охотский В. П. с соавт., 1985; Кондратов Л.Н. с соаат., 1988, 1991), а также определенным ростом случаев тяжелых повреждений этой анатомической области у лиц : поллтравмой (Пожариский В.Ф., 1989).

В научных публикациях последних десятилетий все чаще и вполне обоснованно ряд повреждений локтевого сустава — внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости, головки и шейки лучевой кости, локтевого отростка, переломо-вывихи — отнесены к категории тяжелых, создающих сложные диагностические и лечебные троблемы (Родин Я.Н. с соаат., 1972; Кулуичаков Л. Г, с соавт., 1983; Охотский В.П. с соаат., 1983, 1985; Mctaizcau LP. е( al, ¡980; Perry C.R. et al., 1987; Zinrfii G.F. et al., 1988). При данных товрежденнях возникает многообразный комплекс одновременных и тоследовательных изменений п суставе и в окружающих его мягких гканях, во всей верхней конечности, что позволяет говорить о болезни гравированного сустава (Родии В.А., 1988).

Главные трудности в достижении благоприятного исхода при ле-ternm локтевого сустава обусловлены сложностью его анатомического троения, частЫд^есовершснством применяемых тактических и тсх-шческих методов лечения, профилактики осложнений.

В нашей стране современные исследования по данной проблеме «средоточены вокруг: '

— поиска и разработки способов малотравматичсского и прочного "■сгеосннтсза при около- и внутрисуставных переломах костсй, со-газляющих локтевой сустав, для обеспечения возможности пыпол-■•улии ранних двих«ииш и сокращения сроков лечения (Медведева 1.И.,с соаат., 1980; Илизароо Г.Л. ссосаат., 1984; Каптсяин Ф.Л., '985; Гольдман Б.Л. с соавт., 1986; Битюгов И, А. с соавт., 1936; \бдуразаков У.А. с соавт., 1988; Баранов М.Ю.,- 1989)',

— разработки компонентен комплексного лечения разнообразных ¡огфежденнп лтементоз локтевого сустава для улучшения исходов : сокращения споксм*. впемешшй утраты трудоспособности (Каптелип \Ж, 1963; Демьянов В.Т. с соавт., 1981; Каптслин Ф.А., 19S5);

— изучения закономерностей формирования si поиска спосо&в |рофилакт»ки некоторых пасттрапматнческих осложнений (Новико-■а Б.А., ¡981; Гончареихо В.В. с ссавт., 1990);

— разработки кот г: с.чосо^ог! йдсквпгпоео лечеппв иеилагопрп-тньк: псслсдетти"! -nw-. плпргплсаного на гдхстаног.леннгфуппцт; :с.ктсрого cvcTas-j (7 ww, В.Т., 1987; Волк'аа М.Л., Оганесян О..'>., 07:.--i9<^; Кур.'.-.ГМ., №Ъ Туракулпя Ш.Х.. 1987).

За рубежом изыскании ведутся практически в этих же направлениях, но главное внимание уделено устойчивому остеосинтезу погруженными металлическими конструкциями, высоким уровнем реституции функции поврежденного сустава оправдывающему порой сложные и травматичные оперативные вмешательства (Lecestre Р., 1980; Jupiter J.B. el al., 1985; Henley M.B. et at., 1987; Perry C.R. el al., 1987; Zinghi G.F. et al., 1988).

Наряду с этим в литературе отсутствует единство взглядов на сроки функционального лечения повреждений локтевого сустава с позиции современной травматоло!х>-оргюпедической пауки. Отсутствуют работы концептуального решения вопросов активной профилактики контрактур, осснфикаторои, деформирующего'осгеоаргрш и других поетгравмагиче-ских осложнении » течение болезни травмированного локтевого сустава. Нет глубоких исследований вопроса пшоальтнш и реализации функционального itoccrauoiuiciшя травмированного л<?ктеиого сустава и методик ее осуществлении.

Таким образом, не до конца решена выносимая на защиту проблема комплексной системгл оптимизации лечении тяжелых повреждений локтевого сустава и их неблагоприятных последствий, основанной на концепции функционального направления, для максимальной реституции его функции.

Концепция функциональною направления сне темы комплексного лечения тяжелых повреждений локтевого сустава значительно шире понятия функциональною лечения и включает;

— оптимальный выбор по дифференцированным показаниям щадящего способа, методики реиоашцш и стабилизации отломков по-вреждешюн костной основы локтевого сустава для раннего начала функциональной реабилитации;

— обеспечение адекватного обезболивания разработки движений в травмированном суставе в посттравматическом, послеоперационном ц восстановительном периодах для улучшения исходов и сокращения сроков лечения;

— активную профилактику (хирургическую, медикаментозную, физиотерапевтическую) контра very р, гетерошческих оссификатов, тяжелых форм осгеоартроза и других артрогеиных осложнений, значительно ухудшающих исходы лечении н удлиняющих сроки нетрудоспособности ;

— патогенетически обоснованный выбор тактики консервативного и оперативного лечения неблагоприятных последствий травм локтевого сустава с профилактикой новых; осложнений для максимальной реституции функциональных возможностей руки и возвращения человека к активной социальной лензни.

Целевые характеристики исследования.

Цель настоящего исследования — разработать а гшогенетпчеекг обосновать систему комплексного лечения больных с тяжелыми но-врезедешньчи локтевого сустава и ш; последствиями, основанную ш

концепции функционального направления, для оптимизации лечебного процесса, улучшения исходов и сокращения сроков нетрудоспособности пострадавших.

Для достижения этой цели потребовалось решить следующие конкретные задачи:

1. Определить основные компоненты комплексной системы оптимизации лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями локтевого сустава и их последствиями, обосновать их эффективность.

2. Изучить механогенез отдельных видов тяжелых повреждении локтевого сустава и выяснить их прикладное значение в соответствии с концепцией функционального направления.

3. Обосновать показания к наиболее оптимальным и аффективным способам, методикам консервативного и оперативного лечения конкретных видов тяжелых повреждений локтевого сустава с позиций системы комплексного лечения функционального направления.

4. Разработать, экспериментально и клинически апробировать способы активной профилактики контрактур, гстеротопнчсскнхсссификатов, тяжелых форм ссгеартроза для оптимизации исходов лечения.

5. Определить оптимальные способы гипоальгезин п степень пх соответствия функциональному направлению в системе комплексного лечения для максимальной двигательной реституции травмированного локтевого сустава, социальной и профессиональной реабилитации пострадавших.

6. Обосновать и подтвердить зкспсриментально-морфолошческими и клиническими исследованиями способы осуществления системы комплексного консервативного и оперативного лечения неблагоприятных последствий травм локтевого сустава, основанных на концепции функционального направления.

Материал и методы исследования.

Для решети поставлеиньк задач использованы клинический, параклинический, рентгенологический, сенсометрический, гистологический, морфомстрический, иммунологический и статистический методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 351 больного с тяжелыми повреждениями локтевого сустава н пх последствиями. Процессы репаративной регенерации при тяжелых травмах локтевого сустава п действие некоторых медикаментозных средств для профилактики артрогеннкх осложнений изучены в экспериментах на 69 кроликах. Разработка методики транспекторальной продленной блокады плечевого сплетения осуществлена на 6 трупах с последующими клиническими притеснениями у 20 пациентов. В процессе выполнения исследования обоснована концепция функционального направления комплексного лечения тяжелых гтопрелх-дсний локтевого сустава для улучшения исходов, разработаны компоненты системы оптимизации данного лечения тз др.

. .Л

Научная ноашиа результатов исследования.

Впервые обоснована и применена «концепция функционального направлений» в качестве методологической основы для выработки системы лечения пострадавших с тяжелыми позре;;сдсниими локтевого сустава. Ее использование позволило существенно расширить ядшрптм лечебных мероприятий, направленны;: на реституцию всех подсистем (костно-мышсчно-сумиочно-связочксш) поврежденного локтевого сустава, открило перспективу для дальнейших научных изыскании.

Решение конкретных задач и достижение поста&пеинои целн по-жчущло приити к принципиально пошм заключениям и разработкам:

— обоснованна концепций фукицкокалыкж» направлении, на основе которой ипершс разработан«.! компонент:.! системы комплексного лечения пострадавшие: с тшхелыми повреждениями лгите во п: сустава и их последствиями;

— с позиции «функционального направлениям определены дифференцированные показании и способы реализации консерг-атышьи и оперативных компонентой системы комплексною лечения конкретных видов свежих повреждении локтевого сустава, систематизированы и обоснованы их преимущества;

— определено место сянцевих аппаратов дл;: внешней фиксацш я системе лечении повреждений локтевого сустава, выработаны па казании к их применению;

— впервые доказано профилактическое действие суспензии денатурированного амниона — амниоцен и препаратов, соде ржа щи; прополис, разработаны методика предупреждения ими контрактур гсгеротоиических осспфикатоа, тяжелых форм посттравматическоп остеоартроза при свежих повреждениях локтевого сустава;

— обоснованы показания и разработаны методики гипоальгезш поврежденного локтевого сустава в различные срока поеггразмачн ческого периода для достижения наиболее полно!! функционально? реституции;

— разработаны новые способы консервативного лечения десмо генных контрактур локтевого сустава, основанные на концепции функционального направления;

— впервые разработана и аиробнрована методика 'нрофнлактнк: гетеротоинческих оссификатов, десмогенных контрактур при коми лексном хирургическом лечении больных с неблагоприятными по следствиями травм локтевого сустава.

Практическая цшность результатов исследования.

Дпфференцироза iiiiuú подход к выполнению концепции фут. дпонального направления тягделих повреждений локтевого cyaaí: :: их последствии позволил решат:» «.опросы «ажшго практически

значения:

— изучение причин и мсханогелеза около- и внутрисуставных повреждений локтевого сустава дополнило диагностическую информацию, особенно в отношении травматизацни мягкотканного компонента, обязательно учитываемую при выработке алгоритма лечебных мероприятий;

— концепции функционального направления при хирургическом лечении переломов, переломо-вывихов в области локтевого сустава наилучшим образом отвечают способы щадящего стабильного осте-осинтеза спицевыми аппаратами для внешней фиксации, другие компрессионные методы (Вебера, Мюллера, Данис и др.), позволяющие в комплекс с другими лечебными мероприятиями в раннем послеоперационном периоде начать восстановление функции поврежденного сустава;

— разработанные и предложенные способы профилактики контрактур, гетеротопических оссификатоп, тяжелых форм остеоар-троза амниоценом, препаратами прополиса при тяжелых свежих повреждениях локтевого сустава могут быть использованы в амбулаторных и стационарных условиях в процессе консервативного и оперативного комплексного лечения травм локтевого сустава;

— адекватное снижение интенсивности болевого синдрома в раннем посттравматическом, послеоперационном и восстановительном периодах продленной транспекторальной блокадой плечевого сплетения, периферической электроанальгезией по разработанным методикам позволяет сократить сроки лечения, создать оптимальные условия для максимальной профессиональной и социальной реабилитации пострадавших;

— предложенный патогенетически обоснованный комплекс консервативного лечения больных с посттравматическими артрогенными контрактурами локтевого сустава позволяет сократить число оперированных больных с данной патологией;

— комплексное хирургическое лечение последствий тяжелых повреждений локтевого сустава с активной профилактикой новых нара-и интраартикулярных оссификатоп, артрогеннмх контрактур обеспечивает максимальную реституцию функции руки и сокращает сроки лечения.

Основная практическая ценность работы заключается в том, что внедренная в практику здравоохранения система комплексного лечения тяжелых повреждений локтевого сустава и их последствий, основанная на концепции функционального направления, позволяет улучшать результаты, сокращать сроки нетрудоспособности, и уменьшить количество неудовлетворительных исходов. Разработанная система комплексного лечения повреждений локтевого сустава и их последствий внедрена в клиническую практику больницы скорой помощи г.Кишинева, больницы травматологии и ортопедии МЗ Р.Молдова, специализированных отделений городов и районов республики (Бельцы, Орхей, Леояа, Флорсшты и др.).

Материалы, изложенные в диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на 3 кафедрах трапма-

п

I

■голшчш, ортопедии, В11Х а медицины катастроф Медицинского Государственного университета им. Н.Тестемицану.

Сведения, полученные в процессе выполнения работы, послужили основанием для 3 изобретений и 25 рационализаторских предложении.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации. Апробация диссертации и публикации.

Г1о теме диссертации опубликовано 22.работы и международных, союзник н республиканских изданиях, изданы методические рекомендации.

Материалы и основные положении диссертации доложены на:

— П и Ш международных семинарах но усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, ¡985, ¡989 ¿г.);

— международной конференции «Зкспериментально-георстнчс-скис и клинические аспекты чрескостного остеосинтсзи, разрабатываемою в КНИИКОТ» (Кургии, 1986 г.);

— международном конгрессе оркшедои-травматологов, организованном СИКОТ (Прага, ¡988 г.);

— Всесоюзном симпозиуме по чрескосд ному остсосшиезу но Или-зарову с участием иностранных специалистов (Курган, 1983);

— Пи Ш съездах ортопедов-травматологов Республики Молдова (Кишинев, 1984, 1991);

— V съезде ортопедов-травматологов республики Советской Прибалтики (Рига, 1980 г.);

— III республиканской научно-практической конференции физиотерапевтов и курортологов Молдовы (Кишинев, 1982 г.);

— 11 республиканской научной конференции анестезиологов и реаниматологов Молдовы (Кишинев, ¡983 г.);

— заседаниях Республиканского общества травмаголокш-ирто педов Молдовы (¡980—]989 гг.);

— итоговых конференциях научных сотрудников Кишиневского мединститута (¡982—1991 гг.);

— конференциях врачей клинической больницы скорой медицинской помощи г. Кишинева (1980—1991 г.).

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Система комплексного лечения больных с тяжелыми повреждениями локтевого сустава и последствиями, основанная на концепции функционального направления, включающая щадящую репозицию и стабилизацию отломков травмированных костей консервативными и хирургическими способами, активную профилактику контрактур, пшоальгезию для максимальной реституции функциональных возможностей руки.

ь

2. Д|н|х|)срсмцлроп;ишс показании к консервативному и опера питому комплексном)' лечению конкретных видов повреждений локтевого сустапа, основанному на функциональном направлении всех лечебных меропри-янт, Обоснование преимуществ использования спип.егых аппаратов для внешне!! фиксации, друшх щадящих способов компрессионного остсоспн-теза н системе комплексного лечения свежих около- и внутрисуставных переломоп, ПСЦКУЮМО-ПЫННХОЧ и облает локтевого сустава.

3. Способы активной профилактики контрактур, гетеротоииче-ских оссифпкатов, тчжелих форм носи-равматического остсоартроза амниоценом и физиотерапевтическими процедурами с препаратами, содержащими ироиолпе в системе комплексного лечения свежих повреждении локтевого сустава, а также в послеоперационном периоде при хирургическом .лечении последствий травм этого сустапа.

4. Осуществление адекватного способа тпоальгезнн для вссепшоя-ления движений в различные периоды болезни травмированного локтевого сустава как составной компонент систем!-! комплексного лечения доя сокращения сроков нетрудоспособности и улучшения исходов.

.5. Комплекс лечебных мероприятии, основанных на функциональном направления, для оптимизации консервативного и опера-тнтгого лечения неблагоприятных последстппй тя;келмк повреждений локтевого сустава п профилактика осложнении, про-полимнх с целью максимальной реституции кинематики сустап и восстановления функции всей руки.

Структура и «бъен диссертационной работы.

Диссертация изложена на 438 страницах машинописи, э том числе страниц составляет тскст, н состоит из введения, 7 глав, заключения, пыводоп, списка использованной литературы, включающего 306 работ отечественных и 186 зарубежных аятороп. Работа иллюстрирована 34 таб-пицамн и 123 схемами, графиками, рисунками.

Содержишс работы.

Изложенный п работе материал охватывает анализ 492 псточ-HiKOB литературы, экспсрниснтоп на 69 животных, исследований на > трупа;; и 351 клиническое наблюдение.

I, Основные современные иршщппы лечении болшмл с тяжелыми повреждениями локтевого сустава (по данш.ш литературы)

R результате чсорстнчоского анализа (глава I) установлено, что гроблема яплаетс« ачтуллмп'й, сложной » то большое шпшгшпе, ко-орое уд липче я со изупчиш » решению. СрапнитслмшН анализ ли-•ературимх источников » динамике показывает, что по мере рпершенстлованпа хирургической техники, способов и срсдстп фик-

сации и с приобретением опыта усовершенствуются методы консервативного и хирургического лечения, позволяющие добиться увеличения положительных исходов в реабилитации данной категории пострадавших. В современной научной и практической травматологии по лечению Тяжелых повреждений локтевого сустава основным принципом является проведение функционального лечения, основанное на осуществление прочного остеосинтеза, позволяющий раннее начало восстановления двигательной функции.

Вместе с тем остаются много нерешенных сторон этой проблемы, что и обусловливает еще высокий процент (до 40—65%) посредственных и неудовлетворительных исходов. Обоснованна необходимость разработки системы комплексного лечения, основанной на концепции функционального направления, для улучшения результатов и сокращения сроков нетрудоспособности.

2. Выбор способа репозиции и методики стабилизации отломков в соответствии с концепцией

( функционального направления системы комплексного лечения больных со свежими тяжелыми ! повреждениями остевого сустава (глава 3)

Согласно нашим данным изолированные переломы одного из костных элементов локтевого сустава наблюдается у 53,6%, переломы двух сочленяющихся в этом суставе костей — у 9,5%, переломо-вывихи в пределах локтевого сустава — у 30,6% повреждения локтевого сустава у больных с множественными переломами опорно-двигательного аппарата — у 2,8% и у 3,6% пациентов с со-четашшми повреждениями. Отмечается некоторое преобладание (65,8%) этих повреждений у мужчин чем у женщин. К категории тяжелых повреждений локтевого сустава мы относим все случаи переломов дисталыгого метаэпнфиза плечевой кости со смещением отломков, нарушающих конгруентность его суставной поверхности; переломы головы и шейки лучевой кости со смещением; переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости со смещением отломков; переломо-вывихи сочленяющихся в суставе костей; полифокальные переломы двух-трех костей, образующих локтевой сустав; необычные вывихи костей предплечья со значительным разрушением мягкотканного компонента сустава. Общим для этих повреждений является тяжелое разрушение тканей локтевого сустава, требующее . специализированного стационарного комплексного лечения по анатомическому и функциональному восстановления и профилактике тяжелых осложнений в посттравматическом периоде.

Одним из наиболее тяжелых из всех этих повреждений являются переломы длстального мегаэнифиза плечевой кости, составляющие в нашем материале 45,2Д (102 больных) всех свежих повреждений локтевого сустава. В леченом и проностическом плане к самым сложным относятся многооскольчатые переломы (19,6%), межмыщелко-вые Т- и У-образние (14,7%,), чрез- и надмышелконые (18,6%,),

И)

отдельных боковых частей мыщелка с головом кой мыщелка н блоком плеча (15,7%) и др.

Консервативное лечение в комплексе с другими компонентами системы функционального направления, проведенное 36 (35,3%) больным с переломами дистального конца плечевой кости с незначительным или устраняемым смещением одномоментной ручной репозицией (22 больных) или скелетным трансолекранным вытяжением (14), способно обеспечить достижение хороших и удовлетворительных исходов у 96,3% больных, сократить сроки нетрудоспособности на 2—3 недели по сравнению с общепринятыми показателями.

Оперативное, лечение переломов дистального метазпифаза плечевой кости проведено 66 (64,7%) больным по следующим показаниям:

— открытые переломы, при которых необходимо выполнение первичной хирургической обработки очага, одним из элементов которой является репозиция и фиксация фрагментов мыщелка плечевой кости (15 больных);

— переломы головочкн мыщелка плеча, блока с ротацией и смещением по длине к ширине 5 мм и более (7 больных);

— переломы частей мыщелка со смещением, которое не удалось устранить консервативными способами (35 больных);

— отрывные переломы надмшцелков со смещением более 5 мм (21 больной);

— наличие мелких фрагментов, ущемленных в полость сустава п подлежащих уддлешпо (б больных).

Для максимального сопоставления отломков п наибольшего восстановления конгруснтпостп суставной поверхности в болыкинстпе (54 больных) случаях предпочтение слда?1 открытому вмешательству, к лишь при некоторых видах окодосустаппых переломов считали воз-молшн.ч выполнение закрытой репозиции п фиксации аппаратом Илизаропа (15 больных).

В зависимости or уровня, вида перелома, в той или иной степени концепции функционального капраплсиип наиболее полно требованиям системы комплексного лечекия отвечает метод чрескостнош ос-теосннгсза спецнвыми аппаратами дл.я внешней фиксации (31 больной) особенна при диафиззрг.о-метазпкфизаринх (4), мезкмк-щелковых (7), многсосхольчатых (Н) переломах, а такхе переломах блок« н голепочкп мшцелка <4) плеча.

Сроки фшссапип отломка:? мыщелка аппаратом при осуществлении движений я суставе зависят от уровня перелома, и, как правило, соответствует принципу: чем блкхсе к суставной поверхности линия перелома, тем короче срок фиксашт. Так, при дчафизарно-. метаэпмфизарнwх переломах —.фиксация аппаратом проводилась 7410 дней, надмыш.елкспых — 43*3, мегкгшщелховых Т- п У-сбразккх 40-*7, многооскольчатнх — а при переломах боковых отделов мыщелка с. пшто'*кой мищелйа п б/гскогг — соответственно 2Е-1 г; дней. П еиедчем по rceii грукис фпчеяппп огломкзд плечевой ттч imRsmsmw. Млнзарпя;» »ррд.чл.^.-ипс;- H'^ci дней с одновременным вкполигхн'сг; ;ч!у:м:-: ¡.-онпенентги г'.с:е;-"ч щпнмпзацнч дечончч.

Остеосинтез другими фиксаторами (спицами — 21, сиицами-лав-сановий шов — 6) показаны в основном при отрывных переломах надмыщелков (19 больных), шловочки мыщелка (5) и блока (1). Показания для Данного малотравматического остеосинтеза, хотя и не обеспечивающего большую прочность фиксации, могут быть переломы небольших фрагментов (надмыщелков, головчатое возвышение и др.), когда остеосинтез винтом может расколоть их. Спицы также могут служить временным средством для предотвращения вторичного смещения, а также там, где нет надобности в жестком скреплении отломков. Последующая внешняя фиксация пшеовьш лонгетом от 13^ дня при переломах надмыщелков до,28^> дней при переломах головочки мыщелка позволила в большинстве (98,3%) случаев достичь положительных исходов.

Пероводимля система оптимизации лечения существенным образом повлияла на сроки нетрудоспособности больных по сравнению сданными контрольной группы, лечение в которой проводилось традиционным способом. Больные основной группы в среднем были нетрудоспособными в течение дней, в то время как в контрольной в среднем н 32^7 дня больше — 113-*14 дней, что подтверждает эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий функционального направления.

Этот же факт подтверждается и анализом отдаленных неходов лечения: среди больных, лечение которых проводилось комплексно на основе концепции функционального направления, хорошие исходы отмечены у 73,4%, удовлетворительные —.22,8%, а неудовлетворительные — у 3,8%, т.е. данная система обеспечила достижение положительных функциональных исходов у 96,2% больных с переломами дистального конца плечевой кости. Эти показатели на 10—15% лучше, чем в контрольной группе (Р<0,001) и приводимые в литературе данные (Кондратов А.Н. с соавт., ¡988, 1991; Zinkt G.F. etat, 1987, 1988; Seiler Н. etui, /989), что также подтверждает целесообразность и обоснованность системы комплексного лечения, все этапы и компоненты которой имеют тенденцию максимального функционального восстановления.

Высокая, исключительная реактивность всех тканей, элементен локтевого сустава на травму и объясняет частное возникновение различных артрогениых и внеуставных осложнений, в той или иной степени нарушающие функцию сустава. Вместе с тем, тщательный уча и строгая оценка анатомических исходов показали, что количестве подобных осложнений после комплексного лечения отмечено в 1,» раза меньше, чем в контрольной группе.

Таким образом, при лечении пострадавших со столь тяжелой фор мой повреждения каковыми являются переломы дистального мета эпифиза плечевой кости рациональное проведение систем! комплексной терапии функционального направления позволяет до стннь хороших и удовлетворительных функциональных исходов i 96,4% случаях, сократить сроки нетрудоспособности в среднем и, 25—30 дней и уменьшить число анагомических осложнений боле чем в 1,5 раза.

Система комплексного лечения, основанная на концепции функционального направления, показана также у больных с переломами хмовкн лучевой кости и включает: ранние движения п травмированном локтевом суставе п максимально возможные сроки при пс-эеломах головки луча без смещения (4—7 день), после устранения ;мещсния одномоментной ручной репозицией (12—14 день)* удале-шя небольшого (до 1/3 окружности) фрагмента головки, резекции тоследней при мгюгооскольчатых переломах (3—4 день); стабильной фиксации сопутствующих переломов проксимального конца локтевой сости, днеталыюго мстаэпифаза плеча, переломо-вывиха способами, ■ютодами, фиксаторами, позволяющими раннее начало двигательной функции; обеспечение безболезненности ранних движений в локтс-юм суставе при переломах головки лучевой кости; комплекс мероп-)иятий по профилактике оссифнкатов, рубцевания поврежденных мягких тканей вокруг сустава, формирования соединительнотканных *асс между суставными поверхностями; целенаправленного восстя-говленля бытовых и профессиональных навыков больных.

Реализация этой системы оптимизации лечения 43 больных с юреломами головки лучевой кости, большинство (88,3%) из которых юдвергнуты хирургическим вмешательствам (резекция поврежден-10Г1 головки — 25 больных, удаление се отломка — 8, ее осгсосинтез

— 4), показала ее положительные стороны достижением хороших 73,7%) и удовлетворительных (21,0%) функциональных исходов.

С целью профилактики нестабильности локтевого и лучазапя-тного суставон и других осложнений после резекции поврежденной олопкн лучевой кости памп шзработан элдопротез головки лучевой ОСТ!! (положительное решение ВННИПЭ N 48011723/14/0299774 т 11.03.91 г.), отличительной особенностью которого является спо-об накортпкалыюго крепления к культе лучевой кости без псрссе-енпя кольцевидной связки.

Адекватность н целесообразность системы комплексного лечения )уикционального направления существенным образом сказалось на сходах у 89 пациентах с переломами проксимального конца локтевой ости: локтевого отростка — 66 больных и венечного — 23. Прочный стеосинтез локтевого отростка (60 больных) спицами с упорной площадкой и аппаратах для внешнем фиксации (29 больных) после отрытой (20) пли закрытой (9) репозиции; «стягивающей петлей» по ¡ерберу (2), Мюллеру (II), Кузменко-Волошенко (2 больных); винами: для губчатой кости (б), с перфорацией противоположного кор-икального слоя (4), перекрещенными по Данпсу (3), по ^аплапу-Пожзрискому (3) п комплексе с другими компонентами омплексногс лечения обеспечил достижение хороших (76,6%) и дозлетзоригелышх (18,3%) функциональных исходов у 94,9% по-градапших и сокращение сроков нетрудоспособности из две недели.

Функциональное напраяденис ян ял ось есновими 'о пропедешш опплсксного ,яс«ешхч 79 больных с переломо-гнрнхамк в области шетепого сусгапа, у П пз коюрмх были перелом головки лучевой осш и .'пгшх, у II — перелои л о цте "с гу отростка и пыпих, у 4

- перелом венечного отростка и шпих, у ?.?, — перелом налмшпелко»

и вьгшзх (подвывих) и у 18 — необычные переломо-вывнхи (повреждение Монтеджиа — 12, другие — 6 больных). Выбор тактики лечения основного повреждения — перелома — диктуется его характером, уровнем, степенью смещения с учетом имеющегося под — или вывиха. Во всех случаях необычных лереломо-вывнхов (18 больных) по строго дифференцированным показаниям проведено консервативное (2 больных) или хирургическое лечение (16 больных) функционального направления. В целом данная система оптимизации лечения в 77,7% случаях привела к хорошим функциональным исходам, в 19,1% — к удовлетворительным, т.е. в 96,8% при пере-ломо-вывихах в области локтевого сустав;} достигнут положительный исход, что на 13—15% больше (Р<"0,05), чем в контрольной группе с аналогичными повреждениями и средними литературными данными (Каралин АН., 1974; Лаеркиев В.А, 1975; Грумезс» М.А., 1989 и др.).

3. Профилактика десмогенных контрактур, оссификатов, оетеоартроза при тяжелых повреждениях локтевого сустава (глшш 4)

Одним из важных звеньев комплексной терапии повреждений локтевого сустава, основанной на концепции функционального направления, является активная профилактика образования обширных Рубцовых масс внутри и вокруг травмированного сустава, гетерото-пических оссификатов, тяжелых форм деформирующего оетеоартроза. В поисках лекарственных средств мы исследовали действие амниоцеиа, индометацина, гидрокортизона на течение репаративных процессов в области свежетравмщрованного локтевого сустава в б сериях экспериментов на 69 кроликах. В сравнении с данными контрольной серии, где иосгтравматнческий процесс протекал естественным путем, а также с данными каждой серии с отдельным применением данных средств, установлено, что:

— после созданной модели тяжелой травмы локтевого сустава (V серия — контрольная — 13 животных) развивается иоеттравма-тическнй остеоартроз с обширными фиброзными изменениями внут ри и вокруг сустава, сужением суставной щели, дистрофическими изменениями хрящевого покрова, ограничением движений и др.;

— шщометацин (I серия — 8 животных), способствуя меньшему развитию соединительной ткани в полости сустава (до 35%,), не стол1 выраженному развитию оетеоартроза, приводит, вместе с тем, и к ряду неблагоприятных моментов: замедляет консолидацию внутрисуставного передома в среднем на две недели, вызывает развитие выраженного остеопороза костной ткани метазпифиза костей в об ласт» сустава;

— гидрокортизон (11 серия — 8 животных) также способствуй: меньшему развитию оетеоартроза, соединительных тканей в полосы сустава и в окружающих травмированных мягких тканях. Однак< при его применении замедляется консолидация внутрисуставного не релома — в среднем на две недели; разрыхляется и разрушаете

И

эпифизарный хрящевой покров; развивается тяжелая форма остео-пороза эпифнзарной губчатой кости;

— близки к вышеописанным и изменения в области травмированного локтевого сустава при одновременном применении индоме-тацшш, гидрокартизона и амниоцена (IV серия — 9 животных);

— под влиянием вводимого биологического препарата амниоцена (Ш серия — 17 животных) установлено, что:

а) объем движений в травмированном локтевом суставе в значительной степени сохраняется и к концу срока наблюдения (60 дней) а два раза превышает показатели контрольной серии, на 23% и 3% больше, чем в сериях с применением индометацина и гидрокортизона;

б) ширина суставной щели травмированного локтевого сустава по мере роста животного не только не суживается, как в контрольной серии, а увеличивается и в ней соединительнотканные прослойки минимальны или вовсе отсутствуют (в двух из шести случаев). Степень развития этих масс и их величина в семь раз меньше, чем в контроле (Р<0,01);

в) толщина хрящевого покрова эпифиза костей, формирующих травмированный сустав, по мере роста животного тоже увеличивается, в то время как в контроле по мере развития остеоартроза — уменьшается;

г) не развивается посттравматический остеопороз губчатой костной ткани метаэпифизарной зоны и консолидация внутрисуставного перелома протекает естественным путем в обычные сроки.

Наши экспериментальные исследования показывают, что для профилактики десмогенных контрактур, остеоартроза, оссификатон при свежих тижелых повреждениях локтевого сустава может быть использован амниоцеп, не препятствующий консолидации внутрисуставного перелома и не вызывающий резорбцию костной губчатой ткани. Применение препарата у 44 больных со свежими внутрисуставными переломами в области локтевого сустава показало, что он умеренно стимулирует иммунный статус организма, способствует раннему снижению иосттраиматического, послеоперационного отека, заживлению послеоперационной раны мягких тканей. Под его влиянием объем сгнбательно-разшбатсльных движений на 23% (Р<0,01) больше, чем в контрольной группе (без применения амниоцена при прочих равных условиях), число осложнений (оссификатов — соответственно 9% и 34,1%, остеоартроза — 15,0% и 39%,) в 2—3,5 раза меньше. Это определило и отдаленные исходы лечения: под влиянием амниоцена количество больных с хорошим функциональным результатом на 28,2 % (Р<0,01) больше, чем в контрольной группе. Механизм воздействия амниоцена полностью еще не раскрыт, но, на наш взгляд, самое точное объяснение дает концепция А.Б.Шехтера (1971 — 1981), но которой биологические препараты из плодных оболочек через стимуляуию иммунного статуса и другие механизмы угнетают биосинтез коллагена в фибробластях, усиливают резорбцию волокон фиброкластами и защищает травмированную область от избыточного роста соединительной ткани.

Нами также исследована возможность применений препаратов, содержащих прополис, для профилактики десмогенных контрактур, тяжелых форм остеоартроза, гетеротопических оссификатов в области травмированного локтевого сустава, исходя из известного факта о противовоспалительном, рассасывающем, антимикробном воздействии прополиса. Электрофорез 3% раствором прополиса «Пропасол» и фонофорез 10% прополненой мазью «Проиоцсум» 62 больным (<16 — со свежими повреждениями локтевого сустава и 16 — с неблагоприятными последствиями травм) подтвердили, что в комплексном лечении они обеспечивают восстановление объема сгибателыю-раз-гибательных движений в травмированном суставе на 17,9%, больше, чем в контрольной группе (Р<0,01), а число осложнений (оссификатов, остеоартроза) в 2,3 раза меньше. Достигнуты хорошие и удовлетворительные функциональные исходы у 96,8% больных, что на 21,2% больше, чем в котрольной группе.

Исследования результатов профилактики образования гетеротопических оссификатов десмогенных контрактур, тяжелых поеттрав-матичеекпх форм остеоартроза показали, что этот важный компонент выполнения концепции функционального направления на современном этапе должен быть включен в комплексную терапию пострадавших с тяжелыми повреждениями локтевого сустава, Активная профилактика состоит из многих слагаемых па каждом этапе лечения и включает хирургические мероприятия, введение амшюцена, осуществление физиопроцедур с препаратами, содержащим!; прополис, гидрокортизон.

4. Гппсапальгезии в комплексном лечении больных с тяжелыми повреждениями локтевого сустава (глава 5)

Проблема боли при повреждениях локтевого сустава — одна из важных, узловых в проведении системы комплексного лечения в соответствии с концепцией функционального направления. Причем поиск средств, методик для снижения болевого синдрома ограничен определенными рамками: недопустима полная анальгезия, при которой пассивная, зачастую насильственная ручная или аппаратная разработка движений приводят к разрыву рубцовоизмышой капсулы, спаек и других образований просттравматического геиеза, чго является источником формирования ноных соединительнотканных масс и оссификатов (Kaiman A.B. 1968; Вайтитейн В.Г. с coaem., 1973; Бурмакова Г.М., 1986; Гончара¡т В.В. с соавт., 1990), а незначительное снижение интенсивности болевого синдрома традиционными способами (непаркстмчеекис анальгетики, физиотерапевтические процедуры) — неэффективно и удлиняет сроки лечеппг.

Ми изучали возможности обезболшашп: в раннем послеоперационном периоде продленной трансискторалыюй блокадой плечешго сплетсин», а п посттрапматичсском, послеоперационном и восстановительном периодах — периферической злектроанальгезией (ПЭЛА)

аппаратами для транскутанной электростимуляцин нервных стволов, широко выпускаемых в нашей стране и за рубежом.

Продленная траиспекторальная блокада плечевого сплетения по модифицированной нами методике для обеспечения обезболивания оперативных вмешательств на локтевом суставе и снижения болевого синдрома и послеоперационном периоде (17 больных), а также для гипоалыезин у больных с посттравматнческими контрактурами (трое) показала следующее:

. — наша методика лишена многих опасностей, осложнений по сравнению с над- и подключичными методиками и позволяет провести блокаду плечевого сплетения, при необходимости, с обеих сторон;

— фракционное ежедневное введение через катетер раствора анестетика обеспечивает безболезненное ведение раннего послеоперационного периода и раннее (с 3—4-го дня) начало безболезненного восстановления движений в оперированном локтевом суставе;

— для выполнения движений в оперированном суставе 1/3—1/2 дозы анестетика обеспечивает достаточное снижение интенсивности болевого синдрома;

— в восстановительном периоде траиспекторальная блокада плечевого сплетения менее показана из-за: а) увеличения вероятности проведения форсированной пассивной разработки движений в локтевом суставе самим больным, методистом по лечебной гимнастике, аппаратами для внешней фиксации с последующими осложнениями; б) наличия более простых способов анальгезии (например, ПЭЛА), при которых степень гипоалыезин более управляема.

У 162 больных основной группы интенсивность болевого синдрома в процессе реституции двигательной функции локтевого сустава снижена периферической электрональгезией (ПЭЛА) аппаратами чрез-кожной электростимуляции нервных стволов (ЧЭЛНС). Гипоаналыезия после операции сеансами по 60 минут, а для разработки движений — по 30 минут позволяла добиться снижения болей в области сустава.

Исследование порогов сенсометрии — тактильного, болевого и выносливости боли, а также тактильно-болевого интервала и интервала выносливости боли — с использованием электрокожного раздражения нарастающей активности, одновременное определение дискриминационной чувствительности по Верберу, выполнение ни-нгидриновых проб по Мобергу и др. показали, что в 81,1% случаях интенсивность болевого восприятия под влиянием ПЭЛА снижается более чем в два раза, в 17% — на 30—50% с оценкой результата как слабоположительный и только в 1,9% случаях больные были индиферентными к действию электрических импульсов на нервные стволы верхней конечности.

В раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на поврежденном суставе ПЭЛА позволила отказаться от назначения наркотических средств и в 2,5 раза снизить количество вводимых т.'наркотических анальгетиков.

Одним из преимуществ Г1ЭЛА является и то, что степень снижении интенсивности болевого синдрома не по з в о л ист д осп VI ь полной анестезии и лечебная гимнастика осуществляется под контролем болевых ощущений. Изменяется лишь уровень их восприятия, но чувство боли остается и превышение усилий при разработке движений сопровождается усилением болевого синдрома выше уровня болевого порога ПЭЛА, что служит «сигналом» для прекращения грубых манипуляций и упражнений. Положительным моментом ПЭЛА является и то, что после прекращения процедуры, болевой порог в течение еще 30—45 минут настолько высок (на 47*15% выше нормы), что позволяет продолжить лечебную гимнастику.

Исследованиям» гемодинамики, дыханий установлено, что ПЭЛА не оказывает пред и ого влияния на организм, она может быть проведена и Бысокоаллергизиронаинмм больным, беременным и др., т.е. противопоказания весьма ограничены.

Изучение динамики объема движений в травмированных локтевых суставах под влиянием ПЭЛА »оказало, что уже через 10 минут воздействия электрических импульсов объем сгнбатслъно-разгибательнмх движений увеличивается на 53*6% (Р<0,05). Через 2—3 неделя проведения лечебной гимнастики под ПЭЛА сгибательно-разтибательные СР1 > движения возрастают от 42,1*16,6% до 83,4^12,3%. Ротационные движения (Р2), как правило, лучше восстанавливаются пси действием ПЭЛЛ и к концу курса лечения составляют в .среднем 170*10% <Р2 95,1*6%) при коэффициенте восстановления 0,87*0,21%.

Под действием ПЭЛА у 68% больных уже через 5—6 дней лечебно;! гимнастики восстанавливаются навыки по самообслуживанию н выполнению некоторых видов домашней работы. К концу курса лечевия у 83,3% наблюдалось хорошее (4 балла) восстановление бытовых и некоторых физических профессиональных швыков, в 15,5% — средней степени (3 балла) и только в 1,2% достигнута промежуточна;; степень (2 балла), кошп пациенты могли шпомшть только самые элементарные прчемы самообслуживания из-за нарушения функции травмированного сустава.

Таким, образом, включение периферической электроанальгезин для адекватного снижения интенсивности болевого синдрома — обязательный компонент лечебных мероприятии для выполнения требований функционального направления, кр«--" фактор, способствующий увеличению объем;) всех видов движений в травмированном суставе, повышению мышечкой силы, наиболее полной реституции бытовых п профессиональных навыков и сокращению сроком реабилитационной терапии.

5. Фующмошльног направление Едоолгксиого лечение

последствий тяжелых повреждений локтевого сустава

(глав?, б;

Изучение дшшншш лечения 93 болыл-" с нсблагоир:;г.тиммп нс-сле?.'.стз»нмп толпы локтевого сустава в казгег: ксслевояяипи логсл-

2&п:;, что ¡юлежлгельт.:« исход будет обеспечен при оптимальном решении следующих вопросов:

— достижение размягчения и, хоть частичное, рассасывание имеющихся внутри и вокруг сустава соединительнотканных масс для увеличения объема движений в перенесшем травму суставе;

— профилактика образования новых соединительнотканных масс, □ссфикатов в процессе восстановления двигательной функции при проведении комплексной консервативной и хирургической терапии;

— лечебная гимнастика и выполнение всех манипуляций по реституции двигательной функции с адекватной гипоальгезней для оптимизации восстановительного процесса и сокращения срока лечения.

Наши экспериментальные данные показали, что при уже сросшемся внутрисуставном переломе мыщелка плечевой кости для этих целей можно использовать введение амниоцена, прием индометацина и паратикулярное введение гидрокортизона. Их комплексное применение в течение трех недель позволяет у увеличить объем движений и снизить интенсивность формирования новых Рубцовых масс а полости сустава в 3—4 раза по сравнению с контрольной серией.

В клинике проведенная по показаниям комплексная консервативная терапия амниоценом, индометацином, гидрокортизоном, хон-:урндом и ЛФК под ПЭЛА была осуществлена 19 больным с давностью контрактур в локтевом суставе после травмы от 3 до 8 месяцев (И степени — шесть, Ш степени — десять и IV степени — три). Это позволило в среднем за 40-6 дней увеличить объем движений (Р1) почти в 2 раза (42,7*12,1% и Р2 — на 11%).

29 больным с контрактурами II степени (семь), Ш степени (21) к IV степени (один) давностью от 1 до 3 месяцев после травмы про-аедено консервативное лечение, состоящее из.приема индометацина, ^онофореза гидрокортизоном и выполнения лечебной гимнастики под Г1ЭЛА, которое позволило 11 пациентам полностью восстановить объ-гм движений, 12 —■ в хорошем объеме (Р1 — 80—90%, Р2 — 10£%), а в пяти в удовлетворительном (И! — 60—80%, Р2 — 70—80%).

Таким образом, простой комплекс консервативного лечения, ос-юваннын на концепции функционального направления, на ранних {>азах развития посттравматическах контрактур локтевого сустава три отсутствии крупных оссификатов и.инконгруентности суставных юверхиостей позволяет в большинстве случаев (96,5%) в небольшие ;роки лечения восстановить хороший и удовлетворительный объем щижений.

Хирургическими способами проведено комплексное лечение 51 )одьного с последствиями травм локтевого сустава, которым по строгим показаниям проведены простой артролиз сустава с удалением зсифнкатов, хонромных тел — II; расширенный артролиз локтевого :устава — шесть; закрытая мобилизация сустава аппаратом Вол кока-Оганесяна — восемь; расширенный артролиз сустава с последу-ощей мобилизацией спицевыми аппаратами — 18; чрескостный эстеосинтез аппаратом Илизарова при ложных суставах в области :устава — четыре и транспозиция локтевого нерва без артролиза :устава — четыре. Проведение, помимо этого, и профилактики образования новых соединительнотканных масс и оссификатов, обес-¡ечение безболезненной разработки движений в суставе и

восстановления социальных и профессиональных возможностей руки позволили увеличить объем сгибательно-разгнбатсльных движении с 47г8% в начале, лечения до 77,8'г6% в конце, и ротационных — с 62,2*6% до 89,7*3%, что обеспечило выполнение функции сустава в отдаленные сроки в хороших пределах 26 (60,4%) больным и удовлетворительных — 13 (30,9%). Только трем (7,1%) пациентам не удалось улучшить функцию сустава.

Проведенные нами исследования позволили с учетом многофакторных компонентов, ограничивающих функцию травмированного сустава, разработать новые аппараты для улучшения исходов лечения данной категории больных (A.C. N 1648429 от I5.0J.9f г. «Шар-иирио-дистракциониый аппарат дли разработки локтевого сустава); (A.C. N 1690724 от 15.07.9! г. «Аппарат для хирургического лечении локтевого сустава»).

Результаты консервативного и хирургического комплексного лечения, основанного на концепции функционального направления свидетельствуют о закономерном явлении — положительные исходы (94,4%) при неблагоприятных последствиях тяжелых транм могут быть достигнуты при обязательном учете многочисленных изменений во всех тканях верхней конечности на стороне повреждения локтевого сустава и проведении целого комплекса лечебных мероприятий.

Вместе с тег«!, результаты нашей работы свидетельствую!' о необходимое-га дальнейшего совершенствования компонентов комплекса лечебных мероприятий как при консервативном, так и при хирургическом лечении тяжелых повреждений локтевого сустава г< их неблагоприятных последствий. Дальнейшие исследования помогут углубить н всесторонне раскрыть я другие стороны функционального направления с позиции новых знаний современной науки.

Изучение отдаленных результатов комплексного лечения 299 (85,2%) больных на основе 5 критериев (наличие и выраженность болевого синдрома в суставе; объем всех видов движения н их процентов отношение к норме (по формуле Ю.Ф.Слуцкого и М.Г.Дудпнв, ¡971)', степень восстановлении мышечной силы; восстановление бытовых и некоторых профессиональных навыков; наличие или отсутствие анатомических осложнений и др.) показало, что система оптимизации лечения обеспечила достижение хороших функциональных исходов у 72,9% (218) больных, удовлетворительных — } 22,1 (бб). Положительные функциональные исходы после комплексного лечения, основанного на концепции функционального направления (95%) на 19,1% больше (IVO,05), чем в контрольной групп:: больных, лечение которых проводилось по общепринятым схемам.

Одновременно отмечено, что сроки нетрудоспособности при проведении всего комплекса системы оптимизации лечения на 23—30 дней (Г<0,01) меньше, чем и контрольной группе больных.

Предложенный нами комплекс лечебных мероприятий функцч опального иапраилеиия позволил«/ снизить число анатомических с функциональны?: осложнений (оссифмкати, тяжелые форкк остсо артроза, контрактуры, несращспия п др.) па 23,4% (140,05) по сравнению с контрольной группой больных и ириподимымп и литературе

данными. Мы всецело поддерживаем мнение академика К.А.Терно-пого с соавг. (1987) о том, что боязнь возможных осложнении при лечении повреждений локтевого сустава не должно быть причиной отказа от выбора адекватного метода лечения, в том числе и хирургического. Неустраненное смещение отломков с помощью закрытой репозиции, скелетного вытяжения и отказ от операции, непроведение профилактики оссификатов, остеоартроз, контрактур, а также необеспечение гипоальгезни реституции двигательной функции — большая ошибка, чем последствия, связанные с действием хирурга.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное направление — концептуальная основа для наработки алгоритма лечето-тактических и прогностических мероприятий с учетом степени траиматизацин всех элементов локтевого сустава. Система комплексного лечения больных с тяжелыми повреждениями включает щадящую репозицию и стабилизацию отломков травмированных костей консервативными и хирургическими спог бами; активную профилактику контрактур, гетеротопичсских о( фикатов, остеоартроза; а также гнпоальгезию для максималы. реституции функциональных возможностей руки, полноценной социальной и профессиональной реабилитации пострадавших.

2. В структуре тяжелых повреждений локтевого сустава изолированные переломы одного из костных элементов составляют 53,6%, днух-трех — 9,4%, лереломо-вывихн — 30,6%, полнтравмы — 7,4% с абсолютным преобладанием (93,3%) закрытых травм. Прямой механизм (57,7%) этих повреждений обусловливает переломы дисталь-ного конца плечевой кости (61,2%), локтевого отростка (77%) локтевой кости, а непрямой (42,3%) — головки лучевой кости (68%), венечного отростка (98%) локтевой кости, надмыщелков плечевой кости (82%) и псреломо-выпнхов (87%). Наиболее тяжелая трав-матизация подсистемы мыщечно-сумочно-связочного аппарата наступает при нереломо-вывихах, полифокальных переломах сустава и др., что обуславливает выраженные фибротичсскис изменения п посттравматическом периоде, образование гетеротопичсских оссификатов и требует адекватной терапии а соответствии с концепцией функционального направления системы комплексного лечения травм локтевого сустава.

3. Консервативное лечение свежих тяжелых повреждений лок-гевого сустава показано только в 29% случаен при переломах не-которик отделов дистальнош метазпкфаза плечевой кости (35,3%,), головки лучевой кости (6/7%), локтевого (6,0%) и венечного (90,1%) "'¡ростков локтевой кости, лсреломо-пыпихах (7,4%) и а системе комплексного лечения функционального направлении обеспечивает хорошие н удов'им пори голыше исходи с высоким уровнем социальной л «рофе^сионалыюн реабилитации в 98,1 % случаен.

4. Щадящий остеосинтез отломков при около- и внутрисуставных переломах, переломо-вывихах в области локтевого сустава спице-выми аппаратами для внешней фиксации, другими малотравматичными компрессионными способами (Вебер, Мюллер, Данис и др.), осуществленный в 71 %, а также удаление фрагментов при некоторых видах повреждении в системе комплексного лечения соответствуют концепции функционального направления и позволяют добиться положительных анатомических и функциональных исходов в 94,5% случаев.

5. Наиболее эффективным средством для активной профилактики контрактур, оссификаторов, тяжелых форм остеоартроза является суспензия денатурированной амниотической оболочки — амниоцен, предотвращающий развитие соединительнотканных масс внутри- и Вокруг свежетравмированного локтевого сустава. Препарат предохраняет от выраженных дистрофических изменений в эпифизарном хрящевом покрове в поврежденном суставе и не препятствует естественному течению процессов консолидации внутрисуставного перелома.

6. Применение в системе комплексного лечения в посттравматическом, послеоперационном и восстановительном периодах амни-оцена, проведение физиотерапевтических процедур с препаратами, содержащими прополис, для активной профилактики артрогенных контрактур, оссифнкатов, тяжелых форм посттравматического остеоартроза показали их эффективность в улучшении исходов лечения, уменьшив число этих осложнений в два раза.

7. Гипоальгезия травмированного локтевого сустава — важный компонент системы комплексного лечения больных с тяжелыми повреждениями локтевого сустава, соответствующая концепции функционального направления. Периферическая электроанальгезия аппаратами для ЧЭЛНС во все периоды болезни травмированного сустава, а в послеоперационном периоде — и транспекторальная продленная блокада плечевого сплетения^, сокращают сроки восстановления двигательной функции сустава на 28-+4 дня с максимальной (83,3%) социальной и профессиональной реабилитацией пострадавших.

8. Система комплексного лечения неблагоприятных последствий повреждений локтевого сустава, основанная на концепции функционального направления, позволяет достичь положительных исходи в 96,5% случаев при консервативном и в 91,3% при хирургическое способах, что подтверждает ее эффективность в оптимизации лечебного процесса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Электрофорез прополиса в профилактике воспалительных осложнений npi внутрисуставных переломах. — В кн.: Естественные и искусственные физические фак торы в комплексном лечении воспалительных заболеваний (Тезисы докладов Ш Гс спубликаиской конференции) — Кишииев, «Штиинца» 1982. — с.72—73 (в скип с Маишиковой С.К.).

2. К вопросу об оперативном риске при лечении метаэпифизарных иереломо! плечевой кости у пожилых и старьк людей. — В кн.: Повышение безопасности one

раненых пмешагрльстз » гериатрической хирургии. (Тезисы докладов Республиканской конференции). -— Теснополь, 19Í52. — с. 13—14 (п ссякт. с ^Хосаном B.Ü.).

3. Чргскостный оститсинтез аппаратом Илизярсва переяомоп в области локтевого густова у взрослых. — В sen.: Зхскернментальио-гсорстическне и :сл:шнчгсше аспекты лазг.абатымемого и КШШЭХОТ метода чрескостиого сстсопшгоз (Материалы йсе-:>:::<),'ного симпозиумасучастием ииостраших специялкстсл. Курган, 20—22 сентября 1?33) — '.Сугган, -1УСЗ.' — e.vS—101 (л согпг. с Колллтлну М.А.).

-:. .Чомсипнрсчзж'гч олгктрошглытгия при олгратипплг. гмсотатгльсп'-Ах з травматологии г' ортопедии. — ¿!;:туая.">ныз соярош гисстеглюкспш и резнимптолопш, (Потерпели Л Рссяуолшашской конференции). — ТСмивитеэ, «Тнмпул*, 3983. — г.'-7—23 'с сспзт. с ¡'оолеглну .".Д., Лрнэут 3.15. и лр.).

i 5. Прсго;п:шогап чрегхеделя злектрикальгеа»m г. коггягекоггм гссстгчсвитель-'.оч лзчешш лсльшп! с no:',ps;-yiEsi!;;.'?i!i локтевого сустапа. — Актуальные вопросы ••чмегэдиологни ¡i рлзлимлтолсл:;:. (¡.¡атерналы ÍI Республиканской конференции) — .'Смипшея, «Тимпуг», lv.13. — г.25—27 (я сопят, с Кантором Г.П.).

■л. 'í ; с;') or.v'?aT««!3tj лачгшт тягсеяих гхспег.стянй повреждений лок-

n'ÁOra cycríri. — Ахтуялышг ляпросм юосстгловителького лечения п травматологии к ертопл/;::;!. (?.!тсгмя/ы Н е«эка трааматологоз н с>.:топе.поа Молдавской ССР) — ТОшшкгз, «Тнм.чул-». 1534. — с.90—103.

7. Некоторые аспекты мсстяиовнтельшго лечешя еольпш с последствиями по-гргмдогай яоктстото сус— Акгуллшмз попреем 2огет.".::ог.; ¡гелию«) лечешш в .-рпьматологни и ортопедии. <1 Затерпял! i П съезда трчрмятолого» а ортопедоп Моя» дваской ССР). — Кшингго, «Тшшул», 1934. — с.104—103 (п созот. с Келоуспаым З.Д.,' Кпнгррсм Г.Я. 11

S. Мспольгоганпа гша-лтеяддя ангяшей фиксации л кешшгкенем лгчеиии боль-

с тяжелыми поясгодгииямн локтевого сустага. — Аппараты л мстохм ыгешией 'лчкеацин а грзштолопж я ортопедии (Материплм П мвждуиародиого семинара «О усокершенсздоидиню ашпрглоп ¡i могрдсз »пеникй фигзиши). — Г'нп, 1935. — io:t „. — C.UZ-ÍZZ.

Р. Фгашгкрзниз ?! лечз&гаа физкультура п комплексном лечении больных с тяжелыми яойредедзнисим лекалом сустава. — ?3укопнс-1 дзионироваил во ¡ШИИМН ~ ?.1гда!!1Шй«!Й ргФггттаимЛ глу'лпл, I72J, раздел 1. — ¡I л (я созвг, МашшигоеоЛ C. Í., ¿(¡чпорсм Г.Я.).

10. "Со^ллессиоллг.'й доведолеэ г.иппрлгом Шнззрола л хекнлехеном лечении больных с ио::рс;яде11!1ймц лепггото суетллй, — ¿¿ксперимешалию-теоретическме м ¡chiüH4cci:i¡!! лсиехты <:pscKCíTrFow остссаштсза, рзарглттыпясного и КШ1ШСОТ (Материалы мсздунаролноЛ itoi:'¡;:*¡{cutit«¡), Kypraa, 1936. — сЛ15—¡77.

11. Лк:уа.чыи-лл попроси ¡:омнлгксисго лечении больных с повреждениями лок-re-лою сустт и их послйдстйиими. — Иятернали V съезда тваамптодогоз-ортопедоз республик Советской Прг.Зллкшь — Рига," 1986, чаегь П. — с.132—134.

12. Сносил эффективиоЯ г.сиозицн« отломкоз костей глрхней конечности я зке-Tp.iuimíí трлсмаголоп'и. — Мзтерналм V съезда трлзматологев-ортопедоз Советской Плноллтики. — Pura, 1236, часть П. — с. 135—137 (и со,тт. с Влсмлпка И.Ф., Псбану

и др.).

! 3.1 (екогорые актуальные сопроси лечения больш.» с тя«ельс«.и повреждениями локтевою cycuma — .1 кн.: Днатсстнка и лечение больных с множественной и со-'.•от.'чшо:) трзямой. — Книшиев, «Штиннца», 1S>38. — с..56—53,

14. SCxtenr.il osíacisyiiihftLÍs in ¡he complex treatment of patients with serious injuries

nf the Eldow j-jiny. (Adslract íníernational Congreso? ortltopacdics). — Prague. 1988. —

70

¡5. Возможности использования апяаратоздяя tiuetaitcií фиксации л комплексном з.еченни сольных с тбжелими повреждениям» лошевого cyc rrti;?.. — Аппараты и методы •.'für.nieíi фичсации в трпгматояспш и ертонедин (Материалы ill Мевдународного семинара по усовегавзилео^аншо апнапзтоп л метода» япеиисей фпгсамкм.) — ¡'ига, ic:¡í). — с. 70.

16. Octvceüitociujieuííiüíu вольных с тхжелымп виутрисусшшммн поире.-здениямн !;ро::спмалы;\'.;1» tniiajmuviua лс;::íü^om костл. — Г. кн.: Зсссглниг'.ялльнил онеолннн ::'» 0ш;р;10-;п:!!г:пе;г:.!!гЛ смсглме. ~ лелниикн, <-НIrnn-'ivT-. t<:?,'). —

17. Комплексное лечение больных с тяжелыми повреждениями локтевого суставс (методические рекомендации). — Кишинев, «Гимпул», 1989. — 18с. (в соавт. с Кай-тором Г.Я.).

18. Шарнирно-дистракциоиный аппарат для разработки локтевого сустава. Лт свид. N 1648429 от 15.01.91 г. с приоритетом от 3 мая 1989 г. (в соавт. с Ивановым В.И., Балашовым Б.Н.).

19. Аппарат для хирургического лечения локтевого сустава. Лит. свид. N 1690724 от 15.07.91 г. с приоритетом от 06.06.1989 г. (в соавг. с Ивановым В.И., Чубухчиепой М.И. и др.). , |

20. Современные принципы восстанозления функции при тяжелых поореждешШх локтевого сустава у взрослых. — Материалы V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Ленинград, 2—4 октября 1990). — Ярославль, 1990. — с.222—224, (в соавт. с Корлэтяну М.А., Хырбу А.И. и др.).

21. Консервативное восстановительное лечение больных с последствиями тяжелых травм локтевого сустава. — Актуальные вопросы современной курортологии и реабилитации.;— Сергсепка, 1990. — с.бб—67, (ii соавт. с Корлэтяну М.Л.).

22. Эндопротез головкк лучевой кости (положительное решений ПНИИГПЭ от 11.02.91 г. ¡по заявке 4801723/14/0297/4 с приоритетом от 14.03.1990 г. (п соавг. с Балашовы^ Б.Н.).

23. Место спнцевых аппаратов для внешней фиксации в комплексном функциональном лечении больных с тяжелыми повреждениями локтевого сустава. — Метод Илизарова:1 теория, эксперимент, клиника (материалы Всесоюзной конференции) — Курган, 1991. — с.70—72 (в соавт. с Корлэтяну М.А.).

24 Priiiclpüle tratamentulul funejional ni traumelor,grave ale articulare! coíulul la adulji

— Tezele conferinjel Stiinjifice ale Instllululul (le Medeclnü din Chljinüu (14—16 mal 1991). Chijlnüu, 1{!91. — P .99. t

25. Directia func}¡onalü a tratamentulul in complex a lezlunilor grave ale articulatiei cotulul. — Problemele actúale ate irauinatoiogie $1 ortopediel contemporane (Materialele congrestiliii ÜI al traumatologilor ortopezllor dití República Moldova). — Clilsiníu. 1991.

— P.39—41. \