Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Поверхностная и нодулярная базалиома. Клинико-морфологические особенности и совершенствование иммунотерапии

На правах рукописи

КОРОЛЕВА ЛАРИСА ПЕТРРОВНА

ПОВЕРХНОСТНАЯ И НОДУЛЯРНАЯ БАЗАЛИОМА. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИММУНОТЕРАПИИ

14 00 11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003060384

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молочков Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Олег Леонидович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « /2?» <9 ¿Г 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета К 208 072 03 при Российском Государственном Медицинском Университете Министерства Здравоохранения РФ по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан « 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета К 208 072 03 доктор медицинских наук,

профессор Хамаганова Ирина Владимировна

Актуальность проблемы Настоящее время характеризуется стремительным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) кожи /Чиссов В И и др ,2006, Молочков В А, 2006, Braaten LR et al, 2006/, важное место среди которых принадлежит базалиоме - одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи, характеризующейся местнодеструирующим ростом и низкой частотой метастазирования /Беренбейн Б А, 1991/. Доля ее среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи оценивается в 45-96,8% /Сергеев Ю.Ви др,1999, Курдина МИ,1999, Малишевская НП и др ,2001; Чиссов В И и др ,2006, Молочков В А и др ,2006, Chen J,G,M et al 2001/ По уровню заболеваемости базалиома в 10 раз опережает плоскоклеточный рак кожи /Кулагин В И и др ,2001/, в 18-20 раз меланому /Diepgen Т L , Mehler V.,2002/, причем ежегодный рост заболеваемости в последние годы достигает 10% /Wong CSM et al,2003, Strange R С , Lear J Т.,2003, Tucker S В et al,2006/

Кроме того, что эта опухоль является существенной причиной роста онкологической заболеваемости населения, у лиц, страдающих ею, повышается риск развития как базалиомы (множественная базалиома), так и других ЗНО /Wong CSM et al ,2003/

Актуальность проблемы совершенствования подходов к диагностике и лечению базалиомы обусловлена недостаточной эффективностью ее лечения /Снарская Е С и др , 2002, Rowe D Е et al ,1989/ Это касается как инвазиных методов, включая хирургическое удаление / Молочков В А и др ,2006, Braaten L R. et al ,2006/, электрокоагуляцию и кюретаж, а также криодеструкцию / Молочков В А и др ,2006,Rowe D Е et al ,1989, Siherman М К et

al 1991, Martinez JC, Otley С С,2001/, так и неинвазивными, например, фотодинамической терапии - одного из современных методов лечения, эффективность которого в зависимости от характера фотосенсибилизатора и режима облучения оценивается в 78-92%, а уровень рецидивов - в 7-14% /Снарская Е С, Молочков В А, 2003,Каплан МА и др ,1998;2003, Капинус ВН, Каплан М А ,2003, Baas Р et al ,2001, Biel М А, 1995/

В связи с важной ролью в патогенезе базалиомы иммунных нарушений, в ее лечении все чаще применяются иммуннотропные препараты, такие как имиквимод /Martinez J С, Otley С С. 2001/ и интерферон-альфа (ИФН-а) Причем, по данным ряда исследователей, лечение на основе внутриопухолевого введения ИНФ-а не предотвращает развития рецидивов /Tucker SB et al, 2006/ и с учетом отдаленных результатов эффективно только в 81% случаев/Cornell R.C et al ,1990/

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска новых подходов к интерферонотерапии базалиомы с учетом клинических, гистологических и других особенностей этой опухоли Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности однокурсового метода

интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-а2в реаферона в дозе 1,5 млн ME 3 раза в нед, на курс №9) при двух путях введении внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0)

Задачи исследования: 1 Изучить клинические особенности поверхностных и нодулярных базалиом,

2 Изучить уровень пролиферативной активности клеток поверхностных и нодулярных базалиом с использованием моноклональных антител к PCNA;

3 Провести сравнительное изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-а2в реаферона в дозе 1,5 млн МБ 3 раза в нед, на курс №9) при двух путях введении внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Доля солитарных поверхностных и нодулярных базалиом в стадии T1N0M0, составляет 89,4% Подавляющее большинство поверхностных и нодулярных базалиом локализуются на открытых участках кожи (77,9% и 90,6% случаев соответственно), преимущественно на лице На закрытых участках кожи поверхностные базалиомы располагаются значительно чаще, чем нодулярные, (22,1% и 9,4% случаев соответственно, р<0,05)

2 Клетки поверхностной и нодулярной форм базалиомы значительно отличаются по пролиферативной активности индекс PCNA при поверхностной форме составляет 26,4314,34%, при нодулярной 40,6±5,21%

3 Метод лечения базалиомы на основе внутриочагового введения отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона эффективен при первичной солитарной

поверхностной базалиоме T1N0M0 в 100% случаев При первичной солитарной нодулярной базалиоме T1N0M0 эффективность его снижается с 97,3% (ближайшие результаты), до 62,5% (отдаленные результаты)

4 Эффективность метода лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанного на околоопухолевом введении отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона, составляет 100% как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов

Научная новизна исследования Установлена преимущественная локализация поверхностной формы базалиомы на закрытых участках кожи

Показаны различия пролиферативной активности клеток поверхностной и нодулярной форм базалиомы

Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2Ь реаферона

Научно-практическая значимость Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2Ь реаферона, который сопровождается минимальной выраженностью побочных эффектов и может быть рекомендован для использования в амбулаторной практике.

Внедрение рлбо1Ы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М Ф Владимирского, на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова, на кафедре дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ, в клинике кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова, в Городским кожно-венерологическом клиническом диспансере № 1 г Москвы

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007), заседании Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицей, двумя диаграммами, 12 рисунками Указатель литературы содержит 131 источник, в том числе 95 на иностранном языке

Материал и методы Работа основана на обследовании, лечении и изучении медицинской документации (истории болезней, амбулаторные карты) 939 больных солитарной поверхностной и нодулярной базалиомой Т1Ы0М0, среди которых было 592(63,1%) женщины и 347( 36,9%) мужчин в возрасте от 25 до 92 лет (в среднем 61,96 ±11,26 лет)

Диагноз заболевания в каждом случае устанавливался на основании анамнестических сведений, клинической картины, результатов цитологического и патоморфологического исследований.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее исследование периферической крови, общего анализа мочи, функциональных проб печени, биохимических анализов плазмы крови, ЭКГ, рентгенотерапии органов грудной клетки и др по показаниям больные были консультированы врачами других специальностей

Получение биопсийного материала

Под местной анестезией 2% раствором новокаитина проводилась биопсия кожи размером 0,5x0,5см биоптаты фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Лили при рЬ-7,4

Изучение пролиферативной активности клеток Ткани фиксировали в 10%-ном забуференом формалине (рЬ-7,2), проводили по батарее спиртов и ксилолов, заливали в парафин по стандартной методике

Затем готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (полилизиновые), депарафинировали по стандартной методике

Далее срезвы по 5 минут промывали в деионизированной дестиллированной воде и фосатном буфере (ph 7,4) Срезы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода 15 мин и 0,5% раствором бычьего сывороточного альбумина 30 мин Затем на срезы наносили первичные антитела анритепла к антигену ядер пролиферирующих клеток (PCNA) клон PC 10 , разведене 1 200, фирмы DAKO Срезы инкуюировали 18 часов при температуре +4°С, промывали и последовательно обрабатывали с биотинилированными антителами кролика к иммуноглобулинам мыши, авидином, а затем комплексом биотин-пероксидаза хрена, разведенных 1 100 в физиологичексом растворе Пероксидазу выявляли с помощью 3,Здиаминобензидина, содержащего перекись водорода Контрольные препараты обрабатывали по приведенной выше схеме, заменяя антитела PCNA на фракцию IgG неимунных мышей

Итенсивность реакции в каждом препарате контролировалась под микроскопом после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллировано йводе, а затем в течение 2-5минут докрашивали гематоксилином Майера

Затем их снова промывали и после того как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекались Обезвоживались в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, заключались в бальзам и исследовались под микроскопом

Уровень пролиферации оценивали с помощью индекса, который вычислялся как среднее от числа меченных ядер на 100 учтенных ядер (при учете 500-1000 опухолевых клеток) Подсчет меченных ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток,

сверху вниз и слева направо Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдалось фоновое окрашивание, не учитывались

Статистический метод

Для статистической обработки данных использовались методы

11-Стыодента с поправкой для множественных сравнений,

2 хи-кв

Расчеты проводились при помощи программы ВЮБТЗТ

Полученные различия считали достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследования Клиническая характеристика поверхностных и модулярных базалиом

При анализе клинических особенностей поверхностной и нодулярной форм базалиомы, проведенных на основании данных о 939 больных, которые наиболее часто были старше 60 лет (60,5%), причем 33,8% - в возрасте 60-69 лет (табл 1), было установлено, что средняя продолжительность заболевания у них составляла 2,6+-2,3 года

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст/ пол Женщины Мужчины

20-29 лет 4 (0,7%) 2 (0,6%)

30-39 лет 18(3,1%) 5(1,4%)

40-49 лет 58 (9,7%) 46(13,3%)

50-59 лет 151 (25,5%) 87(25,1%)

60-69 лет 204 (34,4%) 114 (32,8%)

70-79 лет 139 (23,5%) 70 (20,2%)

80 и старше 18 (3,1%) 23 (6,6%)

Всего 592(100%) 347(100%)

Таблица 2

Локализация очагов поражения у больных базалиомон

Локализация Женщины Мужчины Всего

Лоб 50 (8,4%) 20 (5,6%) 70 (7,4%)

Висок 40 (6,7%) 40(11,5%) 80 (8,5%)

Нос 163 (27,5%) 48 (13,8%) 211 (22,4%)

Периорбитальная облсть, веки 52 (8,7%) 23 (6,6%) 75 (7,9%)

Щека 87(14,6%) 54 (15,5%) 141 (15,1%)

Носогубный треугольник 31 (5,2%) 12(3,5%) 43 (4,6%)

Подбородок 10(1,7%) 4(1,2%) 14(1,5%)

Волосистая часть головы 20 (3,4%) 18(5,2%) 38(4,1%)

Ушная раковина 8(1,4%) 4(1,2%) 12(1,3%)

Периаурикулярная зона 16(2,7%) 16(4,6%) 32 (3,4%)

Шея 14(2,4%) 10(2,8%) 24 (2,5%)

Туловище 79 (13,5%) 73 (21,1%) 152(16,2%)

Верхние конечности 12(2,1%) 18(5,2%) 30 (3,2%)

Нижние конечности 10(1,7%) 7 (2,1%) 17(1,8%)

Всего 592(100%) 347(100%) 939 (100%)

Как видно из табл 2, в 78,7% случаев базалиома локализовалась на открытых участках кожи в области головы и шеи, в том числе на лице в 67,4% случаев Наиболее часто она располагалась на носу (22,4%) и щеке (15,1% случаев) На закрытых участках она располагалась в 21,2% случаев, причем в 16 2% на туловище У женщин местом излюбленной локализации был нос (27,5%), у мужчин- туловище (21,1%)

В подавляющем большинстве случаев (99,3%) диаметр опухоли не превышал 5 см ( Т1-2Ы0М0), причем в 86,6% случаев- опухоли находились в стадии Т1 (табл 3 5)

Таблица 3

Диаметр очагов поражения при базалиоме

Размер / пол Женщины Мужчины Всего

Т1 (до 2 см) 526 (88,9%) 288 (82,9%) 814(86,6%)

Т2 (от2 до 5 см) 63 (10,5%) 55(15,9%) 118(12,5%)

ТЗ (5 см и выше) 3 (0,6%) 4 (1,2%) 7 (0,7%)

Т4 (деструкция подлежащих тканей)

Всего 592 (100%) 347(100%) 939(100%)

Как видно из табл 3, в 99,3% случаев диаметр опухоли не превышал 5 см ( T1-2N0M0), причем в 86,6% случаев опухоли находились в стадии T1N0M0

Поверхностная форма базалиомы была у 502 больных (319 женщин и 183 мужчин) в возрасте от 25 до 92 лет (в среднем 61,06±11,23 лет) Нодулярная форма базалиомы - у 437 больных (273 женщин и 164 мужчин) в возрасте от 28 до 86 лет (в среднем 62,86±11,28 лет)

При сопоставлении данных о больных поверхностной и нодулярной формами базалиомы оказалось, что существенных различий по полу и возрасту между ними не было Поверхностная форма была чаще у женщин в 1,7 раз а нодулярная в 1 6 раза По -видимому, преобладание в структуре больных базалиомой женщин явилось отражением резкого снижения в нашей стране продолжительности жизни мужчин.

Средний возраст больных поверхностной базалиомой составил 61 06+-11,23 лет, нодулярной -62 86+-11,28 лет

Больные нодулярной формой несколько раньше обращались за медицинской помощью, средняя продолжительность заболевания на момент обращения к врачу при нодулярной форме составила 2,5+-2 2 года, при поверностной-2,8+-2,5 года

Подавляющее большинство опухолей обоих форм локализовались на голове и шее (86% - нодулярных и 72,6% -поверхностных), причем преимущественно на лице

Наиболее часто опухоль локализовалась на коже носа, шеки, виска, у угла глаза (табл 4) О, В то же время поверхностная базалиома чаще, чем нодулярная располагалась на туловище (22,1% и 9,4% соответственно) (р<0,05)

Таким образом, 86,6% больных в нашем исследовании ( с обоими формами базалиомы) были выявлены на стадии ТШОМО и, таким образом, соответствовали компетенции дерматовенеролога, прошедшего специализацию по онкологии /Методические указания МЗ РФМ2003/60 от 12 05 2003г «Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи»/

В то же время преимущественная локализация этих опухолей в области лица - зоны, наиболее сложной для проведения деструктивных методов лечения, свидетельствовала о целесообразности совершенствовании неинвазивных подходов к их лечению

Таблица 4

Локализация опухолей при поверхностной и нодулярной форме

Локализация Поверхностная базалиома Нодулярная базалиома

Лоб 32(6,4%) 38 (8,7%)

Висок 49 (9,7%) 31 (7,1%)

Нос 99(19,7%) 112 (25,6%)

Периорбитальная область, веки 25 (4,9%) 50(11,4%)

Щека 79(15,7%) 62 (14,2%)

Носогубный треугольник 18(3,6%) 25 (5,7%)

Подбородок 10(2,1%) 4 (0,9%)

Волосистая часть головы 13(2,7%) 25 (5,7%)

Ушная раковина 6 (1,3 %) 6(1,4%)

Периаурикулярная зона 20 (3,9%) 12(2,8%)

Шея 12 (2,6%) 11 (2,5%)

Туловище 111 (22,1%) 41 (9,4%)

Верхние конечности 16(3,1%) 14 (3,2%)

Нижние конечности 11 (2,2%) 6(1,4%)

Всего 502(100%) 437 (100%)

Пролиферативная активность клеток поверхностной и нодулярной

базалиомы

Изучение пролиферативной активности опухолевых клеток базалиомы проводилось на материале, полученном от 16 больных с поверхностной и 10 с нодулярной формами этой опухоли

Поверхностная форма гистологически была представлена в 10 случаях поверхностно-мультицентрическим, в 4 случаях

поверхностно-мультицентрическим с солидным компонентом, в 2 случаях солидным типом Нодулярная форма - в 5 случаях солидным, в 3 -аденоидно-солидным типами, по одному случаю приходилось на аденоидный тип и солидный тип с пшюидной дифференцировкой

Индекс РСИА при поверхностной базалиоме варьировал от 9,1% до 65,4% (составляя в среднем 26,43+4,34%) При этом число пролиферирующих клеток в каждом случае варьировало от 9,1% до 65,4%, а 50% опухолей имели низкий индекс пролиферации и лишь 12 5% -высокий (табл 5)

Таблица 5

Относительная оценка индекса пролиферации базалиомы

Индекс пролиферации Низкий (До20%) Средний (20-50%) Высокий (свыше 50%)

Клиническая форма

Поверхностная 8 (50%) 6 (37,5%) 2(12,5%)

Нодулярная - 7 (70%) 3 (30%)

Индекс пролиферативной активности при подударной базалиоме варьировал от 23,2% до 64,3% (в среднем составив 40,6±5,21%) При этом 70% новообразований имели средний индекс пролиферации, а 30% - высокий С низким индексом нодулярные базалиомы не встречались

Таким образом, наше исследование показало, что поверхностная форма базалиомы характеризовалась низким уровнем пролиферативной активности опухолевых клеток, тогда как при

нодулярной форме базалиомы она оказалась в 1,5 раза большей (р<0,05)

Лечение поверхностной и нодулярной форм базалиомы Учитывая преимущественную локализацию поверхностных и нодулярных базалиом в области лица, которая является наиболее сложной для проведения деструктивных методов лечения, а также с учетом того, что в 86,6% случаев эти опухоли были в стадии Т1, мы пришли к заключению о целесообразности совершенствования при этих формах и стадии данного новообразования метода интерферонотерапии

Исходя из этого нами проведено изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии с использованием препарата ИФН- а2Ь реаферона в дозе 1,5 млн 3 раза в неделю (на курс №9) при двух путях введения внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы ТШОМО Интерферонотерапия проводилась 75 больным В I группу были включены 37 больных первичной солитарной базалиомой, в том числе 21 женщина и 16 мужчин в возрасте от 52 до 78 лет (в среднем 66,1± 6,7 лет) с длительностью заболевания от 1 года до 4 лет (в среднем 2,3± 0,3 года) Диагноз базалиомы в каждом случае подтверждался гистологически

Характеристика базалиом по формам и типам опухолевого строения представлена в табл 6

Таблица 6

Клиническая и морфологическая характеристика больных I

группы

Клиническая характеристика Поверхностная форма -22 больных Нодулярная - 15 больных

Локализация нос (7), лоб (6), висок (5), щека(4), подбородок (4), носогубная складка (2), угол глаза (2), шея (1), туловище (5), верхняя конечность (1) Диаметр опухоли-

при поверхностной базалиоме 0,8-1,6 см при нодулярной базалиоме 0,6- 1,3 см морфологичексие типы поверхностно-мультицентрический -9

поверхностно-мультицентрический с солидным компонентом-7

солидный -12

солидно-аденоидный -4

солидный тип с участками морфеа -2

аденоидный -2

солидный тип с участками пилоидной дифференцировки -1

Реаферон вводился внутрь очага в дозе 1,5 млн МЕ через день, на курс 13,5 млн МЕ

Переносимость лечения в каждом случае удовлетворительной Побочные реакции отмечены лишь на первые 1-3 введения и сводились к повышению температуры тела до 37,5-38,0° С (во всех случаях), к мышечным болям ( в 2 случаях) незначительной

головной боли (в 3 случаях), которая купировалась предварительным назначенными 0,5г парацетамола

При контрольном осмотре через 8 недель после лечения у 36(97,3%) отмечался полный регресс новообразования, на месте которого оставался атрофический рубец (21 случай) или очаг пигментации (15 случаев), в 1(2,7%) случае нодулярная базалиома уменьшилась в размере (ее разрешение наступило после повторного курса интерферонотерапии)

Через 6 месяцев после окончания лечения признаков рецидива отмечено не было Через 22-35 мес после окончания лечения из явившихся на контроль 32 пациентов у 3(9,4%) были отмечены клинические и цитологические признаки рецидива в каждом случае рецидивировала нодулярная базалиома ( в 2 случаях носа, в одном -щеки), представленная в двух случаях солидным типом, в одном-солидным типом с участками морфеа

Таким образом, при внутриопухолевом введении реаферона уровень излечения в сроки от 12 мес до 32 мес при поверхностной форме базалиомы не изменился (100%), а при нодулярной форме -снизился с 97,3% до 62,5%

II группу составляли 38 больных первичной солитарной базалиомой (20 женщин и 18 мужчин) в возрасте от 56 до 81 года (в среднем 69,5±5,8 лет) Длительность заболевания у них варьировала от 1 года до 5 лет (в среднем 3,4±0,5 лет) Таким образом по количеству Половому составу и возрасту больные обоих групп не различались Сходными были и клинико-морфологические особенности базалиом в каждой группе (табл 7)

Таблица 7

Клиническая и морфологическая характеристика _больных II группы

Клиническая характеристика

Поверхностная форма -27 больных Нодулярная - 11 больных

Локализация нос (5), лоб (3), висок (4), щека(5), подбородок (1), носогубная складка (1), угол глаза (2), туловище (12), конечность (12)

Диаметр опухоли

при поверхностной базалиоме 0,8- 1,6 см при модулярной базалиоме 0,7-1,2 см морфологические типы поверхностно-мультицентрический 18

поверхностно-мультицентрический с солидным компонентом -6 солидный -6 солидно-аденоидный -3 солидный тип с участками морфеа -2 аденоидный -2

солидный тип с участками морфеа -1

Инъекции реаферона по той же методике и в той же дозе (по 1,5 млн МЕ через день, на курс 13,5 млн МЕ производились в окружающие опухоль здоровые ткани ( непосредственно над верхним краем опухоли, а затем вдоль латеральных краев так, чтобы препарат распространился во все части опухоли ( в течение каждого сеанса вводили 0,15 см 3 раствора в 1-3 инъекциях, обычно с учетом величины опухоли -2-3 инъекции) Если хотя бы какое-то количество раствора выливалось- равное количество набиралось в

шприц и вводилось вновь С целью анаестезии перед инъекцией на очаг накладывался кубик льда

Переносимость лечения в каждом случае была удовлетворительной Побочные реакции отмечались только на первые 1-3 введения в виде повышение температуры тела до 37,538,0° С (у всех больных), 2 пациента после введения препарата отметили мышечные боли, 4 - незначительную головную боль Побочные реакции легко купировались предварительным назначенными 0,5г парацетамола

Через 8 нед после курса лечения в каждом случае был отмечен полный регресс новообразования, на месте которого оставался атрофический рубец (24 случая)) или часток гипо-гиперпишентации (14 случаев)

В сроки наблюдения от 20 до 32 мес ни у кого из 28 явившихся на контрольный осмотр пациентов рецидива не было.

Таким образом, при околоопухолевом введении реаферона эффективность составила 100% как в отношении ближайших, так и отдаленных ( в сроки от 12 до 34 мес) результатов ( рис 1).

Рис. 1.

Результаты внутриопухолевой (1) и околоопухолевой (2) интерферонотерапии поверхностной и модулярной форм

базалиомы

Эффективность лечения иодулярной базалиомы (1 - внутриопухолевое; 2 - околоопухолевое)

О 8 нед В12-32 мес

97,30%

62,50%

Итак, при нодулярной форме базалиомы околоопухолевое введение реаферона оказалось более эффективным, чем внутриопухолевое как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов При околоопухолевом введении препарата эффективность составляла 100%, а при внутриопухолевом введении в сроки наблюдения от 8 до 32 мес уровень излечения снизился с 97,3% до (у одного пациента лечения было неэффективно и для излечения потребовалось 2 курса интерферонотерапии) до 62 5% ( из 15 больных у одного не достигнут полный регресс, а из 8 явившихся на контроль- у 3 в сроки от 12 до 32 мес развились рецидивы)

В связи с отмеченным снижением эффективности лечения можно предположить, что эффект ИФН при базалиоме обусловлен временным подавлением опухолевых клеток, а развивающиеся рецидивы связаны со снижением опухольподавляющего эффекта Такого же мнения придерживается и ряд других исследователей, предполагающих, что введение ИФН в ткань опухоли ведет не столько к деструкции, сколько к подавлению опухолевых клеток / Diepgen Т L , Mehler V ,2002/

Как внутриопухолевое, так и околоопухолевое введение ИНФ приводит к селективному разрушению опухолевых клеток, не затрагивает доброкачественных клеток и вследствие этого не вызывает деформации и /или нарушения функции органа, оставляя после лечения вполне удовлетворительные в косметическом отношении рубцы или вторичную гипо-гиперпигментацию с сохранением нормальной по толщине и рисунку кожи

Они могут применяться при нарушении свертывающей системы крови Необходимости приема пациентом антикоагулянтов, нарушении заживления ран ( сахарный диабет, пожилой возраст)

Вследствие того, что они вполне удовлетворительно переносятся (выраженность побочных эффектов, в первую очередь гриппоподобного синдрома легко устраняется парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами) Их можно применять амбулаторно

В то же время при модулярной баазалиоме сетодика однокурсового околоопухолевого введения реаферона оказалась значительно эффективнее методике внутриопухолевого введения этого препарата при нодулярной форме базалиомы в 1 случае требовалось 2 курса (с интервалом в 2 мес) внутриопухолевого введения реаферона, тогда как при его околоопухолевом введении всегда было достаточно только одного курса

Что касается причин неэффективности однокурсового внутриопухолевого введения ИФН при нодулярной базалиоме, то они могут быть связаны как с гистологическим типом этой опухоли, а именно с типом морфеа, так и с более высокой пролиферативной активностью клеток нодуялрной базалиомы, по сравнению с поверхностной. Кроме того, неудачи в лечении могут быть обусловлены локализацией базалиомы на лице, так как и неэффективно леченная и рецидивировавшие базалиомы располагались на носу (3 случая) и щеке (1 случай)

Не исключено также, что причиной недостаточной эффективности внутриопухолевого введения ИФН является и то, что при этом методе довольно большое количество препарата не попадает в опухоль, особенно при кистозной разновидности базалиомы / Вгаа1еп Ь Я е1 а! ,2006 /ив этом случае, по мнению

автора его необходимо вводить дополнительно в недостающем количестве

Таким образом, простота и высокая эффективность однокурсовой околоопухолевой интерферонотерапии

поверхностной и нодуялрной форм базалиомы T1N0M0 при незначительной выраженности побочных эффектов позволяют внедрить этот метод лечения в амбулаторных условиях кожных диспансеров

Выводы

1 Доля солитарных и нодулярных базалиом в стадии T1N0M0, относящихся к компетенции врача-дерматовенеролога, прошедшего усовершенствование по онкологии, составляет 89,4% Поверхностная и нодулярная базалиомы располагались на открытых участках кожи в 77,9% и 90,6% случаев (р>0,05), поверхностные базалиомы значительно чаще, чем нодулярные, располагались на закрытых участках кожи (22,1% и 9,4% соответственно, р<0,05)

2 При разработке тактики интерферонотерапии нодулярной и поверхностной форм базалиомы целесообразно учитывать более неблагоприятный потенциал течения нодулярной базалиомы, что обусловленно более высоким уровнем пролиферативной активности ее клеток (индекс PCNA 40,б±5,21% и 26,43±4,34% соответственно)

3 Однокурсовая терапия на основе внутриочагового введения отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона эффективна при первичной солитарной поверхностной базалиоме T1N0M0 в 100% случаев, при первичной

солитарной нодулярной базалиоме T1N0M0 - в отношении ближайших результатов в 97,3% случаев, в отношении отдаленных результатов в 62,5% 4 Обоснован и разработан однокурсовой метод лечения больных первичной солитарной поверхностной и нодулярной формами базалиомы T1N0M0, основанный на околоопухолевом введении отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона, эффективность которого при обеих формах опухоли в отношении ближайших и отдаленных результатов составила 100%

Практические рекомендации

1. Однокурсовое околоопухолевое введение реаферона (по 1,5 млн МЕ 3 раза в неделю на курс 13,5 млн МЕ) может быть рекомендовано в качестве метода выбора при лечении наиболее часто встречающихся в практике дерматовенеролога поверхностной и нодулярной форм базалиомы T1N0M0 2 Наиболее целесообразным является проведение лечения пациентам в возрасте от 56 лет до 81 года при локализации опухоли в области лица и давности заболевания от 1 года до 5 лет

3. Перед проведением лечения необходимо

патоморфологическое подтверждение диагноза 4 С целью минимизации побочных эффектов за 1 час до начала лечения больному назначается 0,5г парацетамола, а непосредственно перед введением препарата на опухоль накладывается кубик льда

5 Простота и высокая эффективность метода однокурсового околоопухолевого введения реаферона при лечении поверхностной и нодулярной форм базалиомы ТШОМО с учетом незначительной выраженности обусловленных им побочных эффектов позволяют рекомендовать этот метод для использования а амбулаторной практике врача-дерматовенеролога, прошедшего специализацию по онкологии (курсы повышения квалификации по «Дерматовенерологии с основами дерматоонкологии»)

6 Перед проведением лечения необходима информация пациента об альтернативных методах лечения и его письменное согласие на лечение в учреждении дерматовенерологического профиля

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Молочков В А , Снарская Б С, Поляков П Ю., Афонин А В , Сухова Т Е , Романко Ю.С , Таранец Т А , Королева JI П , Кладова А Ю , Челюканова М В , Хлебникова А Н , Козлова ECK проблеме лечения базалиом кожи // Росс журн кож и вен бол - 2005 - № 6 - С 4-9

2 Хлебникова А Н, Королева JIП, Гуревич JI Е , Корсакова Н А , Устинова Е И Особенности пролиферации различных клинических форм базальноклеточного рака кожи // Альманах клинической медицины Том IX Пролиферативные заболевания кожи Под ред В И Шумского Москва, 2006 - С 149-153

3. Хлебникова АН, Королева ЛП Интерферонотерапия поверхностной и нодулярной формы базальноклеточного рака кожи П Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика VI научно-практическая конференция Москва, 28-29 сентября

2006 - С 181-182.

4. Хлебникова А Н, Королева Л П, Прокофьев А А , Петренко Л А. Особенности локализации различных форм базалиомы // Альманах клинической медицины Том XV Под ред В И Шуйского Москва, 2007, С. 295 - 298

5. Молчоков В А, Королева Л П, Хлебникова АН К однокурсовой интерферонотерапии поверхностной и нодулярной форм базалиомы // Альманах клинической медицины Том XV Под ред В И Шуйского Москва, 2007 -С. 230-232

6 Королева Л П, Молочков В А, Хлебникова АН К эффективности околоопухолевой и внутриопухолевой интерферонотерапии базалиом. // Росс журн кож и вен бол -

2007 - № 4 -С 13-16

Отпсчатпно в ООО «Tlcipnpyiii» Пидиисаиов печать ■ ® , 2007 г

||||>пж IUU экземпляров

Актуальность проблемы базалиомы обусловлена его высокой распространенностью, в 18-20 раз превышающей, например, частоту меланомы /61/. На долю этой опухоли приходится 45-96,8% всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи /4,23-25, 27/.

В США ежегодно регистрируется 900 тыс-1,2 млн новых случаев этой опухоли /91/. В Челябинской области интенсивный показатель заболеваемости базалиомой у женщин составил 27,3 случая на 100 000 населения, а у мужчин 20,1 на 100 000 населения /32/. Ежегодное увеличение частоты базалиомы в мире оценивается в 10% /16/, а в Австралии в 35% /109/. Особенно высок риск развития этой опухоли при иммуносупрессии /34/.

Хотя прогноз для жизни при базалиоме обычно хороший, особенно при своевременно начатом лечении (опухоль метастазирует крайне редко), при отсутствии лечения она может приобретать инвазивный характер, прорастая в жизненно важные органы /27/.

Эффективность лечения базалиомы и частота рецидивов при ней во многом зависят от метода лечения /27, 34 /.

Традиционно основным методом лечения базалиомы является хирургическое удаление. Однако больные не всегда соглашаются на операцию или имеют к ней противопоказания. К ним, в частности, относятся: крупный размер опухоли ( требующий сложной пластики), плохие условия для заживления послеоперационной раны (нарушение трофики и др.), прием антикоагулянтов, наличие иммуносупрессия, сахарный диабет. Важным недостатком этого метода является послеоперационное формирование келоидных рубцов, особенно при поверхностной форме базалиомы, расположенной на туловище /44/.

Не предотвращают рецидивов и не всегда косметически приемлемы и результаты другие инвазивные (электрокоагуляция и кюретаж, лазеро-, криодестуркция, интерферонотерапия, аппликации имиквимода) и неинвазивных (местная фотодинамическая терапия

ФДТ) методов /27, 86/.

Так, эффективность ФДТ - одного из современных методов лечения базалиомы, основанной на цитотоксическом действии синглетного кислорода и других биологических окислителей, образующихся в ходе фотохимических реакций /10/, в зависимости от характера фотосенсибилизатора и режима облучения (плотности световой энергии, мощности дозы и т.д.) не превышает 78-92%, а уровень рецидивов в зависимости от толщины опухоли варьирует от 7 до 14% /27,34/. При крупных (ТЗ), рецидивных базалиомах эффективность ФДТ с применением в качестве фотосенсибилизатопа метил аминолевулината еще ниже и составляет 80 - 87% /69/, частота рецидивов в сроки до 4 лет достигает 22% /40/, а при некоторых локализациях - 31% /Horn М. et а1.,2003/. Лишь при использовании современного фотосенсибилизатора хлоринового ряда фотолона эффективность ФДТ базалиомы составила 90% / 11,16, 17/.

Таким образом, высокая частота рецидивов после различных методов (включая лучевую терапию, криодеструкцию, электрокоагуляцию и кюретаж, лазерную деструкцию и ФДТ), особенно при излюбленной локализации базалиомы на голове и шее, свидетельствует об актуальности внедрения в ее лечении новых, более эффективных методов. В связи с этим, а также исходя из важной роли иммунной системы в противоопухолевом надзоре, наше внимание привлек метод интерферонотерапии эпителиальных опухолей кожи.

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-а2в реаферона в дозе 1,5 млн ME 3 раза в нед; на курс №9) при двух путях введении: внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0).

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поверхностных и нодулярных базалиом;

2. Изучить уровень пролиферативной активности клеток поверхностных и нодулярных базалиом с использованием моноклональных антител к PCNA;

3. Провести сравнительное изучение эффективности однокурсового метода интерферонотерапии (с использованием препарата ИНФ-а2в реаферона в дозе 1,5 млн ME 3 раза в нед; на курс №9) при двух путях введении: внутриопухолевом и околоопухолевом при поверхностной и нодулярной формах солитарной базалиомы (T1N0M0).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доля солитарных поверхностных и нодулярных базалиом в стадии T1N0M0, составляет 89,4%. Подавляющее большинство поверхностных и нодулярных базалиом локализуются на открытых участках кожи (77,9% и 90,6% случаев соответственно), преимущественно на лице. На закрытых участках кожи поверхностные базалиомы располагаются значительно чаще, чем нодулярные, (22,1% и 9,4% случаев соответственно; р<0,05).

2. Клетки поверхностной и нодулярной форм базалиомы значительно отличаются по пролиферативной активности: индекс PCNA при поверхностной форме составляет 26,43±4,34%, при нодулярной 40,6+5,21%.

3. Метод лечения базалиомы на основе внутриочагового введения отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона эффективен при первичной солитарной поверхностной базалиоме T1N0M0 в 100% случаев. При первичной солитарной нодулярной базалиоме T1N0M0 эффективность его снижается с 97,3% (ближайшие результаты), до 62,5% (отдаленные результаты).

4. Эффективность метода лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанного на околоопухолевом введении отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона, составляет 100% как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов.

Научная новизна исследования

Установлена преимущественная локализация поверхностной формы базалиомы на закрытых участках кожи.

Показаны различия пролиферативной активности клеток поверхностной и нодулярной форм базалиомы.

Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2Ь реаферона.

Научно-практическая значимость

Разработан метод лечения поверхностной и нодулярной форм базалиомы, основанный на околоопухолевом введении рекомбинантного интерферона-альфа2Ь реаферона, который сопровождается минимальной выраженностью побочных эффектов и может быть рекомендован для использования в амбулаторной практике.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, на кафедре дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007), заседании Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицей, двумя диаграммами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 131 источник, в том числе 95 на иностранном языке.

Выводы

1. Доля солитарных и нодулярных базалиом в стадии T1N0M0, относящихся к компетенции врача-дерматовенеролога, прошедшего усовершенствование по онкологии, составляет 89,4%. Поверхностная и нодулярная базалиомы располагались на открытых участках кожи в 77,9%) и 90,6% случаев (р>0,05), поверхностные базалиомы значительно чаще, чем нодулярные, располагались на закрытых участках кожи (22,1% и 9,4% соответственно; р<0,05).

2. При разработке тактики интерферонотерапии нодулярной и поверхностной форм базалиомы целесообразно учитывать более неблагоприятный потенциал течения нодулярной базалиомы, что обусловленно более высоким уровнем пролиферативной активности ее клеток (индекс PCNA 40,6+5,21% и 26,43±4,34% соответственно).

3. Однокурсовая терапия на основе внутриочагового введения отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона эффективна при первичной солитарной поверхностной базалиоме T1N0M0 в 100% случаев, при первичной солитарной нодулярной базалиоме T1N0M0 - в отношении ближайших результатов в 97,3% случаев, в отношении отдаленных результатов в 62,5%.

4. Обоснован и разработан однокурсовой метод лечения больных первичной солитарной поверхностной и нодулярной формами базалиомы T1N0M0, основанный на околоопухолевом введении отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь реаферона, эффективность которого при обеих формах опухоли в отношении ближайших и отдаленных результатов составила 100%.

Практические рекомендации

1. Однокурсовое околоопухолевое введение реаферона (по 1,5 млн ME 3 раза в неделю на курс 13,5 млн ME) может быть рекомендовано в качестве метода выбора при лечении наиболее часто встречающихся в практике дерматовенеролога поверхностной и нодулярной форм базалиомы T1N0M0.

2. Наиболее целесообразным является проведение лечения пациентам в возрасте от 56 лет до 81 года при локализации опухоли в области лица и давности заболевания от 1 года до 5 лет.

3. Перед проведением лечения необходимо патоморфологическое подтверждение диагноза.

4. С целью минимизации побочных эффектов за 1 час до начала лечения больному назначается 0,5г парацетамола, а непосредственно перед введением препарата на опухоль накладывается кубик льда.

5. Простота и высокая эффективность метода однокурсового околоопухолевого введения реаферона при лечении поверхностной и нодулярной форм базалиомы T1N0M0 с учетом незначительной выраженности обусловленных им побочных эффектов позволяют рекомендовать этот метод для использования а амбулаторной практике врача-дерматовенеролога, прошедшего специализацию по онкологии (курсы повышения квалификации по «Дерматовенерологии с основами дерматоонкологии»).

6. Перед проведением лечения необходима информация пациента об альтернативных методах лечения и его письменное согласие на лечение в учреждении дерматовенерологического профиля.