Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Потенцирующая физиотерапия в комплексном лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки в стадии обострения

с л ,гб с.1

^ 1 тт

л ' . . ,На правах рукописи

ДЕРЯВКИНА Римма Сергеевна

ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1997

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ : доктор мед.наук , проф. Аккер Л.В.

КОНСУЛЬТАНТ :

кандидат мед.наук Хетагурова Г.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : доктор мед.наук, проф. Хейфец С.Н. канд.мед.наук Шадрина Н.П.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Новосибирский медицинский институт (г.Новосибирск )

Защита состоится сентября 1997 г. в 10 часов на заседании дисссртацион

совета К-084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете ( 656099 Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственно] медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссерта кандидат медицинских нау

X

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы занимают дно из первых мест в мире (Г.М.Савельева, 1990, Т. Я. Пшеничникова, 1991, '. И. Дергачева, 1996, Г. И. Герасимович и соавт., 1996, Waschington, 1987, Westorn, 987, Lansae, 1987 ).

Хроническим воспалительным заболеваниям придатков матки принадлежит ажнейшая роль в происхождении расстройств менструальной и генеративной функ-ий, невынашивапии беременности, патологии родов, формируется стойкий болевой индром, ведущий к нарушению нервной, эндокринной и иммунной систем организма женщин репродуктивного возраста ( С. В. Вдовин и соавт., 1994).

Лечение хронических воспалительных заболеваний придатков матки является родолжительным и в большинстве случаев включает арсенал различных медикамен-эзных средств. Возрастание этиологической роли условно-патогенных микроорга-измов, изменение видового состава возбудителей в сторону антибиотикорезистент-ых дают основание для поиска новых более мошных антибактериальных препаратов, [звестно, что антибиотики являясь иммунодепрессантами, способствуют развитию исбактериоза, аллергизации организма, вызывают нарушения микроэкологии. Потому возникает необходимость включения в комплекс противовоспалительной тера-ии немедикаментозных средств воздействия (О. А. Машкова и соавт., 1990, 1. А. Каплан и соавт., 1992, А. И. Мартынов и соавт., 1993, В. М. Стругацким, 1995, iromblenolm, 1987, Faros, 1988 ).

Оптимальным для достижения обезболивающего, противовоспалительного, ан-юкссудативного и иммуноактивирующего эффекта является использование префор-ированных физических факторов (И. Ф.Перфильева, 1994, В. М. Стругацкий, 1994, 995 ). Высокой эффективностью, по мнению Т. Ю. Данилян, 1994, В. М. Стругацкого соавт., 1995, обладает сочетание нескольких физических факторов одновременно, инергизм, использование «малых доз» воздействия и импульсного режима генера-ии энергии способствует повышению эффективности противовоспалительного лече-ия больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки ".И. Хетагурова, 1989, В.М.Стругацкий, 1982, 1995). Однако потенцирующая фитотерапия практически не применяется в активной стадии воспаления. По мнению ногих исследователей, назначение физиотерапии после стихания острого процесса, эгда уже произошли необратимые морфологические изменения в очаге воспаления

является бесперспективным (М. М. Мельникова и соавт., 1983, 1986, В.М.Стругацкий, 1978, Е.Е.Григорьева, 1991).

ЦЕЛЬЮ исследования явилось повышение эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки (ХВЗПМ) за счет использования потенцирующей физиотерапии при обострении процесса. В соответствии с целью были поставлены следующие ЗАДАЧИ :

1. Оценить особенности течения ХВЗПМ на современном этапе с помощью микробиологических, иммунологических, гормональных и гематологических методов исследования.

2. Изучить состояние иммунологических показателей под влиянием комплексной терапии с применением потенцирующих физиометодов.

, 3. Выявить изменения гемодинамики, гемореологии и основных показателей системы гемостаза при обострении ХВЗПМ и влияние на них традиционной противовоспалительной терапии и комплексной терапии с использованием потенцирующей физиотерапии.

4. Определить влияние потенцирующей физиотерапии на клиническое течение воспалительного процесса, восстановление менструальной и генеративной функции.

5. Установить сравнительную эффективность метода потенцирующего физиотерапевтического воздействия в зависимости от клинического варианта обострения.

Научная новизна:

Научно обоснован метод потенцирующей физиотерапии при лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки в стадии обострения на основании клинико-лабораторных и иммунологических показателей, влияния на гемодинамику, гемореодогию и основные показатели гемостаза.

Практическая значимость работы:

1. Разработан и внедрен комплекс противовоспалительного лечения больных ХВЗПМ в стадии обострения с использованием преформированных физических факторов в виде потенцирующих методик.

2. Назначение сочетанного применения переменных магнитных полей (ПеМП) и электрофореза цинка, переменных магнитных полей и ультразвука в импульсном режиме (УЗ) не имеет абсолютных противопоказаний и не вызывает осложнений.

3. В зависимости от клинических проявлений воспалительного процесса назначается дифференцированно тот или иной метод потенцированного физиолечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования применяются в практической и лечебной работе гинекологического отделения городской больницы № 4, № 9, № 2 г. Барнаула.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в педагогическом процессе па кафедре акушерства и гинекологии №2 АГМУ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой межкафедральной конференции акушеров-гинекологов в 10.95 г., г. Барнаул; врачебной конференции городской больницы № 4, 5.95 г., г. Барнаул; итоговой научной конференции акушеров-гинекологов «Проблемы охраны здоровья женщины», 10.96 г., г. Барнаул; юбилейном заседании, посвященном 40-летию кафедры микробиологии АГМУ, 11.96г., г.Барнаул; стендовое сообщение на юбилейном заседании, посвященном 40-летию педиатрического факультета АГМУ, 12.96 г., г. Барнаул.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение потенцирующей физиотерапии в комплексном лечении обострений ХВЗПМ является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения.

2. При преобладании экссудативно-инфильтративных процессов в придатках наиболее эффективно сочетание ПеМП и электрофореза цинка. При сочетании ин-фильтративных и рубцово-спаечных изменений в придатках матки необходимо назначение ПеМП и УЗ в импульсном режиме.

3. Потенцирующая физиотерапия в предложенном сочетании приводит к усилению фибринолитической активности плазмы, улучшению микрореологии крови. Указанные изменения способствуют улучшению микроциркуляции, снижению периферического сопротивления, что сопровождается положительными изменениями регионарной гемодинамики.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, зклгочающего 245 источников (182 отечественных и 63 иностранных). Работа изложена на (¿3 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика типических наблюдений и методы исследования

Под наблюдением находилось 207 женщин детородного возраста с обострением ХВЗПМ, 124 из которых получали в комплексе противовоспалительного лечения потенцирующую физиотерапию (основная группа). Группу сравнения составили 83 пациентки, которым проводилась традиционная противовоспалительная терапия. Учитывая сложный патогенез и клинические проявления ХВЗПМ больные были разделены на 3 группы в зависимости от клинической формы обострения: 1-я - пациентки у которых обострение протекало с местными изменениями, т.е. очаговой реакцией (75 и 48 женщин основной и группы сравнения, соответственно); 2-я - больные с общей е очаговой реакцией обострения, т.е. инфекционно-токсическая форма (23 и 21 женщины); 3-я группа больных с наличием тубоовариального образования воспалительногс генеза (26 и 15 женщин).

Диагноз обострения ХВЗПМ ставился по общепринятым методам. При отбор( больных в группы обследованных не входили женщины со специфическим характе ром воспаления, первичной эндокринной натологией, тяжелыми соматическими забо леваниями. Длительность наблюдения составила 2,3+0,7 года. Всем женщинам был< проведено лабораторно-клиническое и биохимическое обследование. При поступле нии больным проводили микробиологическое исследование содержимого влагалищ! и цервикалыюго канала, дополнительно определялись микоплазмы и уреаплазмы пу тем посева на специальные питательные среды, для выявления хламидий использо вался метод иммуноферментного анализа. При определении условно-патогенных бак терий учитывалось их количесвенное определение, положительным считалось обна ружение микроорганизма в концентрации Ю4 и более.

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивалось по уров ню содержания гонадотропных (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин) и стероидных (эстриох эстрадиол, прогестерон) гормонов в сыворотке крови, определяемых радиоиммунолс гическим методом. Гормональный фон оценивался и по тестам функциональной диах ностики: кольпоцитология, шеечные феномены, базальная температура. Наряду этим по показаниям производили УЗИ органов малого таза, пункцию брюшной пс лости через задний свод, лапароскопическое исследование.

На этапах проводимого лечения больным в динамике определялись иммунологе ческие показатели и изучалась гемодинамика, гемореология, основные показател системы гемостаза. Исследовался уровень иммуноглобулина А, М, G в крови и церв! кальной слизи методом Mancini et all. (1965), циркулирующие иммунные комплекс по методу Hascova (1978), определялся окислительно-восстановительный метаболиз

нейтрофидов в НСТ-тесте по методу в модификации С. М. Гордиенко (1983). Исследование кровотока осуществлялось в зоне васкуляризации путем реовазографии отечественным аппаратом «РВГ-4». При изучении системы гемостаза определяли АПТВ по Caen (1968), ортофенантролиновый тест по Елыкомову В. А., Момоту А. П. (1989), этаноловый тест проводился по Godai et all. в модификации ЛычеваВ. П., фактор XII - зависимый лизис эуглобулинов по Еремину Г. Ф., Архипову А. Г. (1982), активность антитромбина HI по Абилгард в модификации Бишевского К. Н.. Изучение реологических свойств крови основано на наиболее важных гемореологических показателях: величине гематокрита, вязкости крови, вязкости плазмы и деформируемости эритроцитов. В качестве контроля эти показатели исследованы у 10 здоровых женщин детородного возраста.

Статистический анализ количественных показателей проводился методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента, Фишера. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

Характерным для обследуемого контингента больных явилось:

а) молодой возраст женщины с ХВЗПМ, среди которых девушки до 18 лет составили 20%;

б) наличие в анамнезе множества перенесенных соматических заболеваний, преимущественно инфекционного характера - 87,4%;

в) связь начала заболевания и развитие в дальнейшем обострений с внутрима-точными вмешательствами - 43,7%. Каждая 3-я женщина с ХВЗПМ использовала вкутриматочное средство (ВМС) как метод контрацепции;

г) частые рецидивы отмеч&ш! 84,5% обследованных больных;

д) нарушение менструальной функции до обострения выявлено в 25%, нарушения генеративной функции в 46,7% случаев.

Лечение проводилось дифференцированно в зависимости от клинической формы обострения и выраженности изменений в придатках матки при бимануальном осмотре. Больные получали антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Пациенткам с признаками интоксикации и с опухолевидными образованиями придатков матки антибактериальную терапию назначали сразу при поступлении : использовались антибиотики широкого спектра действия, чаще всего полусинтетические пеницилины в максимальных разовых и суточных дозах. В случае отсутствия чувствительности выделенных микроорганизмов к данному препарату или при отсутствии положительной динамики в течении воспалительного процесса на 4-е сутки от начала лечения производили смену антибиотика. В качестве 2-го курса антибактериальной терапии использовались цефалоспорины, лннкомшшн или доксицик-лин. При подтверждении микоплазменной или хламидийной инфекции применялись препараты тетрациклинового ряда внутривенно с последующим переходом на перо-

ральное введение в течении 14 дней. Женщинам с очаговой реакцией ХВЗПМ лечение начинали с преформированных физических факторов, гоновакцины по схеме с подбором индивидуальной дозы. На 2-3-и сутки назначалась антибактериальная терапия с учетом результатов бактериологического исследования. Биостимуляторы применялись во всех группах, с той лишь разницей, что при инфекционно-токсической форме обострения они назначались после стабилизации процесса.

С целью ранней реабилитации больным группы сравнения назначалось физиолечение одним физическим фактором: при экссудативно-инфильтративных процессах магнитотерапия или электрофорез цинка, при рубцово-спаечных изменениях УЗ в импульсном режиме, озокерит, электрофорез с лидазой.

Больным основной группы в комплекс противовоспалительного лечения входила потенцирующая физиотерапия. Методика сочетанного использования переменных магнитных полей и электрофореза цинка, магнитотерапии и ультразвука в импульсном режиме предложена Г. И. Хетагуровой, 1989. Изменение времени экспозиции каждого физического фактора на минимальное позволило достичь усиления лечебного действия на патологический очаг без увеличения неспецифического влияния на весь организм.

Основные свойства физических факторов - антиэкссудативное, анальгезирую-щее, иммунокорригирующее, способность улучшать микроциркуляцию и гемодинамику при отсутствии теплового эффекта предопределили выбор физического метода в активной стадии воспаления: переменные магнитные поля, электрофорез цинка, ультразвук в импульсном режиме.

При преобладании экссудативно-инфильтративных изменений в придатках использовался электрофорез цинка и ПсМП, при выраженном спаечном процессе, в ин-фильтративно-пролиферативной стадии преимущество отдавалось ПеМП и УЗ в импульсном режиме. Учитывая стадию процесса, морфологические изменения в придатках в 1-ой группе ПеМП и электрофорез цинка назначен в 72,5%, ПеМП и УЗ в импульсном режиме в 27,5%; во 2-ой группе ПеМП и электрофорез цинка в 88% и ПеМП и УЗ в импульсном режиме в 12%. У всех больных с тубоовариальными образованиями (ТОО) использовался электрофорез цинка в сочетании с магнитотерапией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из литературы известно, что физиотерапия не используется при выраженных симптомах интоксикации, явных признаках гнойного поражения придатков матки. Поэтому больных, поступивших в тяжелом состоянии (пельвиоперигонит, пиосаль-пинкс, пиоовар или подозрение на микроперфорацию содержимого тубоовариального образования), в группах обследованных и пролеченных пациенток не было.

При оценке общего и гинекологического статуса определено, что в современных условиях хронические воспалительные заболевания придатков матки протекают с невыраженными клиническими проявлениями. Ведущим является болевой синдром, который может быть обусловлен инфильтративными изменениями, рубцово-спаечным процессом или наличием опухолевидного образования в придатках. В период обострения инфильтративные процессы определены у 50% больных с очаговой реакцией, у 80% с общей и очаговой реакцией, у 21,4% больных с тубоовариальными образованиями. 36,8% обследованных больных имели спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости. Отмечено, что у 22,8% больных воспалительный процесс развивался без предшествующего острого воспаления в анамнезе. Диагноз был поставлен на основании данных лапароскопии, с учетом наличия последствий ХВЗПМ при бимануальном осмотре (спаечный процесс, трубное бесплодие).

Микробиологическое исследование содержимого цервикалыгого канала позволило определить высокий процент инфицирования при обострении - 53,9%, причем наибольший процент положительных результатов выявлен у больных с ТОО - 63,6%, затем у больных с инфекционно-токсическим вариантом - 53,3%. У каждой второй пациентки с интоксикацией определены контаминациогагые штаммы. Преобладали условно-патогенные микроорганизмы и хламидии (табл. №1). Хламидии выявлены во всех клинических группах, но больше их оказалось во 2-ой и 1-ой группах. Следующими по частоте обнаружения были кишечная палочка, эпидермалъный стафилококк и кандида.

Гормональные исследования, проведешше у больных ХВЗПМ в стадии обострения позволили установить нарушения менструальной функции в 37%. У каждой 2-ой пациентки в период обострения отсутствует овуляция. В зависимости от клинического варианта течения воспалительного процесса определены различные данные по содержанию стероидных и пептидных гормонов. У больных с выраженной очаговой реакцией выявлено снижение концентрации прогестерона в 2-ю фазу менструального цикла до 4,07+2,96 нмоль/л, что свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Данные изменения видимо обусловлены поражением периферического звена репродуктивной системы, вследствии гемодинамических и циркуля-торных изменений в очаге воспаления, дистрофическим поражением нервных окончаний. У больных с инфекционной формой и с ТОО определено повышение уровня секреции гонадотропных гормонов при нормальном содержании стероидных. Это может быть связано с действием микробов и их токсинов на центральную нервную систему, так как при данном варианте обострения инфицирование является важным фактором в развитии воспаления.

Таблица 1

Частота распространения возбудителен хронических воспалительных заболеваний придатков матки в стадии обострения

; Возбудитель 1 группа n=117 2 группа п=45 3 груцпа п=33

абс. число % абс. число % абс. Число %

Staph, epidermidis 7 12,1 5 16,7 3 14,3

Staph, aureus - - - - 1 4,8

Streptococcus hacmolyticus - - 2 6,7 - -

Streptococcus facialis 3 5,2 2 6,7 - -

[ Streptococcus pyogcnus - - 3 5,2 - -

I Escherichia colli u 19,0 1 3,3 5 23,8

Enterobacteriae 3 5,2 1 3,3 1 4,8

Proteus mirabilis - - - - 1 4,8

Дифтероиды 1 1,7 1 3,3 1 4,8

Клебсиела - - 2 6,7 - -

Гарднерелла - - 1 3,3 - - i

Micopiasma hominis 5 10,4 4 11,8 1 4,8

Chlamidia trachomatis 13 22,4 11 36,7 4 19,1

I Ureaplasma urealyticus 3 5,2 2 6,7 1 4,8

Candida albicans 10 17,3 1 3,3 3 14,3

Всего: 103 штамма 48 34 21

При всех клинических формах ХВЗПМ в стадии активного воспаления происходит изменение иммунологической реактивности организма. Мы определили, что степень выраженности нарушений иммунных показателей находится в зависимости от характера воспалительного процесса и длительности его течения. У больных хроническим сальпингитом с очаговой реакцией иммунная система работает в патологиче-

ском режиме, взаимодействие между звеиьями нарушено, функциональные резервы истощены. Преобладающим в данной группе больных является лейкопения, количество лимфоцитов периферической крови находится в зависимости от длительности воспалительного процесса. При длительности воспалительного процесса более 3-х лет наблюдается лимфошггопения независимо от клинического варианта обострения. При оценке эффекторной функции В-лимфоцитов выявлены наиболее значительные изменения иммуноглобулина А. Уровень иммуноглобулина А снижен во всех клинических группах, причем наиболее это выражено у больных с ТОО (1,25+0,22). Секреторный иммуноглобулин А представляет первую линию защиты против патогенных агентов. Мы попытались установить взаимосвязь изменений концентрации иммуноглобулина А в крови и местно в органах репродуктивной системы (рис. № 1). Нами установлено, что у больных и инфекционно-токсической формой обострения в эндоцер-викальном содержимом повышено содержание секреторного иммуноглобулина А, свободного секреторного компонента. Это указывает на активацию локального иммунитета в ответ на инфекционный процесс, а низкий уровень иммуноглобулина А в сыворотке крови является одним из звеньев этого процесса. У женщин с очаговой формой обострения содержание секреторного иммуноглобулина А оказалось сниженным и в эндоцервикальном содержимом. Это обусловлено наличием иммунодефицитного состояния, а также местными регионарными проявлениями воспаления на уровне сосудистого звена: уплотнение клеточных мембран за счет склероза и дистрофии паренхимы препятствуют проникновению иммуноглобулина А из сыворотки крови непосредственно в патологический очаг и способствует клиническим проявлениям в виде выраженной очаговой реакции при отсутствии общих признаков инфекции. При ХВЗПМ в стадии обострения наблюдается активация метаболических процессов в нейтрофилах лишь при стимуляции лейкоцитов по ИС'Г-тссту. У больных с ТОО и у женщин с инфекционно-токсической формой обострения индекс стимуляции довольно высок, что свидетельствует о достаточных резервных возможностях лейкоцитов. В группе больных с очаговой формой НСТ-тест в стимулированном варианте повышается незначительно и индекс стимуляции низкий. Это указывает на истощение резервных возможностей организма раннее перенесенными инфекциями. По данным литературы известно, что длительная персистенция в крови ЦИК приводит к тканевым повреждениям, влияет на регуляцию иммунного ответа (Р.В.Петров, 1982, В. М. Стругацкий, 1983). Нами определено, что ЦИК повышены у большинства пациенток с ТОО и составляет 35,5±5,24 усл. ед., и у каждой 3-ей пациентки с очаговой реакцией обострение воспалительного процесса.

1,4

1,2

1,26*

Секреторный иммуноглобулин А

Свободный секреторный компонепт

Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся от контрольных (при р<0,05)

Рис. 1 Содержание иммуноглобулинов в содержимом цервикального канала у больных ХВЗПМ в стадии обострения (М+ш)

При исследовании системы микроциркуляции установлено, что у больных с обострением ХВЗПМ имеются выраженные нарушения кровообращения: снижение амплитуда кровенаполнения до 0,55+0,07, замедление венозного оттока. Содержание фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена оказалось в 2,7 раза выше, чем в контроле. Этаноловый тест положительный у 96% обследованных больных. АПТВ оказалось выше нормы и составило 44,2±1,96 сек., выявлено удлинение ХП-а зависимого лизиса. Эти данные свидетельствуют о наличии латентного внутрисосудистого свертывания крови и депрессии фибринолиза. Определены нарушения микрсреологии крови, которые выразились в повышении вязкости крови, плазмы и увеличении жесткости эритроцитов. При понижении скорости кровотока нарушается способность эритроцитов к деформации, образуются агрегации эритроцитов, которые и закупоривают частично капиллярное русло, тем самым нарушается процесс тканевой перфузии, повышается вязкость крови, задерживаются продукты распада, токсины. Нарушения реологии крови происходят одновременно с наруше-штш свертывающей системы. В результате создаются единая цепь положительной обратной связи по типу порочного круга. Поэтому представляется важным включение в арсенал противовоспалительной терапии оптимизаторов кровообращения.

На фоне проводимого лечения дана оценка изменений иммунологических показателей, реологических и динамических свойств крови. Определено шшяние потенцирующей физиотерапии на клиническое течение воспалительного процесса с учетом ответных реакций организма, на становление менструальной и генеративной функции.

При определении эффективности предложенного метода физиотерапевтического воздействия учитывались ответные реакции организма на физиотерапию. По мнению В. М. Стругацкого, 1981, «...без выявления ответных реакций организма, их правильной оценке и интерпретации лечение не может быть эффективным, а в ряде случаев вызовет ухудшение состояния здоровья». В основной группе ответных реакций было в два раза больше, чем в группе сравнения (12% против 7,1%), что свидетельствует о том, что несмотря на уменьшение разовой дозы каждого физического фактора при потенцирующей методике, физиотерапия является мощным раздражителем для организма. Временного прекращения физиотерапии потребовалось 2,7% пациенток 1-ой группы, 4,4% 2-ой группы и 7,7% 3-ей группы. У остальных женщин с ответными реакциями на физиотерапию данные явления не потребовали назначения дополнительных медикаментозных средств и купировались самостоятельно. По мнению многих ученых, биологическая суть физиореакции состоит в переходе организма на новый метаболический уровень, когда в конечном счете за счет оптимальной мобилизации анаболических процессов (репарации, регенерации, синтеза протеина и нуклеиновых кислот) повышаются компенсаторно-восстановительные возможности организма

(JI. X. Гаркави, 1976, В. М. Стругацкий, 1981). Учитывая невыраженные клинические проявления хронического воспалительного процесса потенцирующая физиотерапия служит дифференциально-диагностическим критерием позволяющим судить о завершенности воспалительного процесса. В начале лечения она способствует активизации воспаления и проведения на этом фоне рациональной противовоспалительной терапии, что предопределяет дальнейший исход заболевания.

При анализе результатов общеклинического и лабораторного обследования больных после проведенного курса лечения в стационаре установлено также более полное восстановление измененных показателей у женщин основной группы. Выраженная лейкопения, выявленная у больных ХВЗПМ с очаговой реакцией при поступлении, значительно устранялась в процессе терапии с использованием потенцирующих физических методов. Так, количество лейкоцитов до 4-109 определялось при выписке лишь у 17% больных основной группы и у 33% группы сравнения (табл. №2). Это свидетельствует о том, что следствием физиотерапевтического воздействия является быстрое повышение резистентности организма. Согласно теории Л. X. Гаркави и соавт., 1979, реакция активации является наиболее благоприятной в прогностическом отношении реакцией адаптации.

Увеличение больных с выраженной лейкопенией во 2-ой и 3-ей клинических группах является следствием проведения активной антибактериальной терапии. Однако под влиянием потенцирующей физиотерапии число таких больных оказалось в 2 раза меньше, чем в группе пациенток, которым лечение преформированными физическими факторами проводили по традиционной схеме.

После лечения установлена нормализация показателей СОЭ у 2/3 женщин 1-ой группы, у каждой 2-ой пациентки 2-ой и 3-ей основных групп. В группе сравнения уровень СОЭ до 10 мм/ч отмечен у меньшего количества больных, чем в основной группе, но разница статистически недостоверна (р<0,05). Необходимо отметить, что у 10% женщин, не получавших потенцирующую физиотерапию, СОЭ после лечения повысилось и стало более 25 мм/ч. СРБ отсутствовал у подавляющего большинства пациенток основной группы и лишь у каждой 4-ой женщины группы сравнения. По мнению В. М. Стругацкого, 1981, Theron et all. 1987, повышение СОЭ, возрастание СРБ после лечения является неблагоприятным прогностическим тестом и свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса.

Установлено, что потенцирующая физиотерапия вызывает повышение функционально-метаболической активности фагоцитов (табл. №3). Усиление их активности способствует быстрейшему разрушению и удалению из кровяного русла циркулирующих иммунных комплексов. Нормализация уровня ЦИК отмечена у всех пациенток с

Содержание лейкоцитов периферической крови у больных перед выпиской (в % соотношении)

Кол-во Ь 1 группа 2 группа 3 группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

осн. гр. гр. срав. осн. гр. гр- срав. осн. гр. гр. срав.

До 4 109 43,5 17* 33# 8,3 20* 3,7*# 4,4 39* 58*#

4-6-109 40,3 56* 40# 29,2 33,3 27,3 34,8 40 6,1*#

6-810® 14,5 22,2* 20 25 40* 27, ЗИ 30,4 6,7* 8,3*

8- 10-Ю9 - 5,3# 0,7 16,7 6,7* 9,1* 4,4 9,1* 25 *#

10- 12-109 3,2 - - 12,5 - - 17,4 - 2,3

Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся от показателей до лечения (р<0,05);

# - величшш, достоверно отличающиеся от сравниваемых групп (р<0,05).

Некоторые иммунологические показатели у больных ХВЗПМ в процессе лечения (М±т)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

осн. гр. гр. срав. осн. гр. гр. срав. осп. гр. гр. срав.

Jg А, МЕ/мл 1,6±0,16 2,2±0,41* 1,9+0.49 1,51±0,12 2,3+0,73* 2,0±0,16* 1,25±0Д2 1,6+0,25* 1,0+0,16

Jg М, МЕ/мл 1,96±0,17 2,54±0,87* 1,8+0,27 1,96+0,32 2,6±0,25* 2,4+0,52 1,72+0,64 1,5±0,23 1,4±0Д2

Jg G, МЕ/мл 14,2+1,29 13,3+1,29 12,9± 1,98 13,33+1,09 13,6±3,89 13,61±1,77 18,18±1,72 14,4+2,93 13,9+1,9

ЦШС, усл. ед 31,8 22±9,52* 32±8,24* 44±4,38 17+3,67* 30±7,75* 35,5+5,24 18+2,29* 30,1±2,02

HCT споптан-ный, усл. ед 23±7,51 18±2,61* 13±4,31* 40+4,38 15+0,95* 13+1,89* 27±1,67 37 + 12,7* 30+3,67

HCT стимулированный, усл. сд 94+18,13 90+13,01 83+12,9* 135±13,28 106+16,35 84±39,96* 125±14,9 118+8,87 98±6,93*

Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся от показателей до лечения (при р<0,05).

инфекционно-токсической формой обострения и с наличием тубоовариального образования воспалительного генеза. Лишь в группе больных с очаговой формой обострения сохраняется повышенное содержание ЦИК у 25% больных. В то время как в группе сравнения повышенный уровень ЦИК после курса терапии определен у 45% женщин 1-ой, 60% - 2-ой группы и у 50% больных 3-ей клинической группы. Разница оказалась очень существенной, показатели достоверно различны (р<0,05). Учшывая важную роль иммунных комплексов в рецидивировании хронических воспалительных процессов эффективность потенцирующей физиотерапии переоценить трудно. Кроме этого определено устранение дисбаланса содержания иммуноглобулинов различных классов за счет стимуляции эффекторной функции В-лимфоцитов. Наиболее это выражено у больных с очаговой формой обострения и инфекционно-токсической (р<0,05). Однако необходимо отметить, что у больных с тубоовариальными опухолями содержание иммуноглобулина А оказалось сниженным и по окончании курса противовоспалительной терапии в обеих сравниваемых группах.

При исследовании влияния потенцирующей физиотерапии на микроциркуляцию определено ускорение кровообращения и увеличение проницаемости капилляров, что способствовало уменьшению вязкости крови, устранению пшеркоагуляции. Пртем гемодинамика восстановилась полностью у больных с инфекционно-токсической формой обострения хронического воспалительного процесса и значительно улучшилось у женщин с выраженными морфологическими изменениями в придатках (рис. Лг2 2). В то время как в группах пациенток не применявших данный метод физиотерапевтического воздействия устранения дефицита кровообращения в органах малого таза не произошло. Выраженная сосудистая дистопия и венозный застой способствовали сохранению болевого синдрома длительное время и развитию в ближайшее время рецидива воспалительного процесса.

Обращаясь к важности оценки гемостаза и гемореологии у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки следует сказать об изменениях гемостазиологических и гемореологических показателей под действием традиционной противовоспалительной терапии и при использовании потенцирующей физиотерапии (табл. № 4). Установлено, тгго традиционная противовоспалительная терапия не оказывает существенного влияния на реологические свойства крови, показатели паракоа-гуляции. Определено усиление фибринолитической активности плазмы по укорочению ХП-а зависимого лизиса, но состояние гиперкоагуляции сохраняется после курса терапии.

Нами впервые показано, что потенцирующая физиотерапия приводит к усилению фибринолиза, улучшению микрореологических показателей, которые заключаются в уменьшении вязкости крови, увеличении деформируемости эритроцитов.

Основная группа

до лечения после лечения

1 -т

0,9 -

<30

т 0,8 -

I) 2 0,7-

ё 0,6 -

£ 0,5 ■

5

О 0,4 -

£

■ч-

я Рг 0,3 1

V

о. 0,2 -

0,1 -

0 -

♦ / *

А /

/ \ / \

А / \

^ <

V

\

\ /

/ \

ч

V I

Ч-1-ь

Н-1-ь

2 3 4 5 6 7

9 10 И 12 13 14 15

Рис.2 Влияние потенцирующей физиотерапии на гемодинамику органов малого таза у больных ХВЗПМ

Таблица 4

Геморсологические показатели и основные показатели системны гемостаза у больных ХВЗПМ в зависимости от

проводимой терапии (М±ш)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

до лечении после лечевня до лечения после лечении до лечения после лечения

осн. гр. гр. срав. осн. гр. гр. срав. ося. гр. гр. срав.

Вязкость крови, ед. 1,989+0,07 1,695+0,06* 1,76310,1 * 2,088±0,32 1,563+0,07* 1,828+0,19« 1,944+0,02 1,615+0,04* 1,816+0,16

Вязкость плазмы, ед. 1,225+0,02 1,200+0,03 1,243+0,01 1,234±0,02 1,175±0,03* 1,248±0,11« 1,224±0,02 1,150+0,03* 1,248+0,05«

Жесткость эритроцитов, ед. 1,309±0,02 1,230±0.05 * 1,340±0,04. 1,368+0,07 1.240+0,08* 1,243±0,09 1,360±0,11 1,280+0,09* 1,243+0,09*

АПТВ, сек. 40+1,9 43,5+1,13 51+2,8*« 41,2+1,92 40,8± 1,94 46,3+8,14*. 44,4+1,94 39,5+2,04 * 46+5,62 • |

ПВ, сек. 15,6+0,42 18,5+2,94 20±1,66 * 17,8+2,78 19,8+1,01 20,3+2,33 17,6+0,32 18+0,61 22,8+2,12*

ОФТ, мг/мл 8,64±0,96 4,0±3,05 * 13,2±8,66 • 9,18+3,01 6,6±1,99 9,2+4,18 6,4±0,53 6,75±0,81 13,4±1,46 *«

Х11-а зависимый лизис 33,5±7,93 9,5±1,69 * 18,25±8,28*« 20+11,2 12,0+2,04* 16,3+3,27 11,8+4,47 9+3,04 28,9+10,7 *«

Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся от показателей до лечения (р<0,05);

• - величины, достоверно отличающиеся от сравниваемых груш! (р<0,05).

Уменьшение уровня РФМК/ПДФ, укорочение ортофенантролинового теста свидетельствует об уменьшении выраженности гиперкоагуляции.

Указанные изменения способствуют улучшению микроциркуляции и тем самым повышается эффективность противовоспалительной терапии.

По нашему мнению иммунологические и гематологические показатели (ЦИК, НСТ-тест, содержание иммуноглобулина А в крови и эндоцервикальном содержимом, содержание лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, реовазографические показатели и определение реологических свойств крови) можно использовать для оценки и контроля за эффективностью проводимой терапии, но лишь при динамическом их изучении.

Нами получены положительные результаты при проведении комплексной терапии с использованием потенцирующего физиовоздействия при изучении отдаленных результатов. Частота рецидивов уменьшилась в 2 раза в 1-ой группе и в 3 раза во 2-ой группе, длительность ремиссии удлинилась в 1,5-2 раза и составила 16 месяцев в 1-ой и 18 месяцев во 2-ой группе по сравнению с 10 и 9 месяцами в группе сравнения, соответственно (р<0,05).

Улучшение по гинекологическому статусу - уменьшение выраженности спаечного процесса, восстановление анатомической и функциональной проходимости маточных труб, улучшение гемодинамики и трофики тканей позволили добиться значительных успехов в восстановлении специфических функций организма (менструальная функция восстановлена в 72,7%, генеративная в 47,1%, в то время как эти цифры в группе сравнения 56,9% и 46,7%, соответственно).

Положительное влияние потенцирующей физиотерапии определено и у больных с тубоовариальными образованиями. В группе больных, получавших в комплексе противовоспалительного лечения потенцирующую физиотерапию число пациенток, пролеченных консервативно гораздо выше (80,8% против 66,7% в группе сравнения). При изучении катамнеза больных с ТОО удалось установить, что рецидивы наступили у 13,3% женщин основной и 25% из группы сравнения. Среди пациенток обеих групп половина женщин были оперированы в плановом порядке в течении первого года после стационарного лечения. В структуре оперированных больных в основной группе преобладали пациентки с кистозными изменениями яичников - 45% среди всех оперированных, в то время как в группе сравнения большинство больных оперированы по поводу воспалительного процесса - рецидива ТОО, хронического сальпингита с болевым синдромом, спаечного процесса малого таза (75% среди оперированных). Необходимо отметить, что в основной группе 90% женщин пролечены хирургическим путем в плановом порядке после курса противовоспалительной терапии в стационаре, причем половина эндоскопическим путем. У женщин с наличием опухолевидного образования в придатках и признаками воспаления потенцирующая физиотерапия явля-

ется как-бы дифференциально-диагностическим критерием. В случаях истинно воспалительных серозных тубоовариальных опухолях данный комплекс эффективен в 100% случаев. В других ситуациях, когда воспалительный процесс развивается на фоне или сочетается с кистами яичников за счет мощного антиэкссудативного действия и снятия перифокального воспаления диагноз устанавливается легко и лечение проводится более щадящим методом. При анализе генеративной функции у женщин с ТОО воспалительного генеза среди обследованных пациенток зарегистрировано 4 случая наступления беременности в течении первого года после лечения, что составило 16%. В контрольной группе случаев беременности не было выявлено совсем.

Однако необходимо отметить, что учитывая сложный и многогранный патогенез хронических воспалительных заболеваний придатков матки предложенный комплекс противовоспалительной терапии при явном повышении эффективности лечения по сравнению с традиционными методами не проводит к полной клинико-иммуноло-гическо-гематологической ремиссии: сохраняется повышенное содержание иммунных комплексов у женщин с очаговой формой обострения, низкий уровень иммуноглобулина А у пациенток с ТОО, незначительные проявления сосудистой дистонии в 1-ой группе больных и венозного застоя в 3-ей, сохраняется состояние умеренной гиперкоагуляции после стационарного этапа лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клиника хронических воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе характеризуется преобладанием больных молодого возраста (до 18 лет составляют 20%), длительным течением воспалительного процесса без предшествующего острого начала и выраженных клинических проявлений, с частыми рецидивами.

2. При всех клинических формах обострения воспалительных процессов придатков матки происходит закономерное изменение иммунологической реактивности: наряду со сннженисм количестве!шых и качественных показателей Т-системы клеточного иммунитета отмечается значительное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, дисбаланс содержания иммуноглобулинов различных классов.

3. У больных с обострением воспалительных процессов придатков матки отмечаются: снижение тонуса сосудов малого таза, замедление венозного оттока, микрореологические нарушения (повышение вязкости крови, увеличение жесткости эритроцитов), увеличение уровня продуктов деградации фибриногена.

4. Гормональные изменения при обострениях, сопровождающихся очаговой реакцией, характеризуются повышением продукции гонадотропинов и снижением уров-

ня прогестерона, что указывает на яичниковый механизм нарушений. Понижение продукции гонадотропинов при инфекционно-токсической форме обострения и тубо-овариальных образованиях свидетельствуют о центральном генезе нарушений.

5. Потенцирующая физиотерапия применяемая в стадии обострения способствует полному восстановлению выбранных иммунологических показателей у всех пациенток с инфекционно-токсической формой и у 75% больных с преобладанием очаговой реакции воспалительного процесса. У женщин с тубоовариальными образованиями сохраняются нарушения эффекторной функции В-лимфоцитов.

6. Потенцирующая физиотерапия приводит к снижению количества фибрин-мономерных комплексов и уменьшению выраженности латентного внутрисосудисто-го свертывания, способствует восстановлению реологии крови. В то время как традиционная противовоспалительная терапия не оказывает существенного влияния на ге-мореологию и вызывает незначительные изменения тестов паракоагуляции.

7. Комплексное противовоспалительное лечение с использованием потенцирующей физиотерапии способствует удлинению периода ремиссии и снижению частоты рецидивов в 2-2,5 раза, уменьшению выраженности спаечного процесса, восстановлению менструального функции в 72,7%, генеративной в 47,1%.

8. Предложенный метод потенцирующей физиотерапии наиболее эффективен в группе больных с инфекционно-токсической формой обострения, а также у больных с преобладанием местной реакции воспалительного процесса. При тубоовариальных образованиях потенцирующая физиотерапия менее эффективна, однако она способствует более четкой дифференциальной диагностике и позволяет в дальнейшем проводить хирургическое лечение в щадящем объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с обострением ХВЗПМ должно начинаться с проведения микробиологического исследования содержимого цервикального канала для идентификации возбудителя. Это позволит провести рациональную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры. У больных с преобладанием очаговой реакции необходимо проводить провокацию гоновакциной, пирогеналом или продигиозаном с подбором индивидуальной дозы (доза, на которую повышается температура тела до 37,5°С).

2. Лечение преформированными физическими факторами должно начинаться как можно раньше, после установления диагноза обострения ХВЗПМ, предпочтение отдастся потенцирующей физиотерапии. При преобладании инфильтративно-зкссудатив-ных процессов в придатках матки необходимо использовать ПеМП и электрофорез

цинка. При длительном течении хронического процесса, когда преобладают пролифе-ративно-инфильтративные изменения, имеет место спаечный процесс рационально назначение ПеМП и УЗ в импульсном режиме. У больных с ТОО воспалительного ге-неза, при подозрении на наличие кисты яичника физиолечение необходимо начинать при отсутствии выраженной интоксикации, данных свидетельствующих о гнойном деструктивном процессе, при подозрении на онкозаболевание придатков матки. Перед проведением физиолечения необходимо выполнение УЗИ исследования органов малого таза. Сочетание ПеМП и электрофореза цинка эффективно при воспалительных ТОО, при наличии кисты данный метод физиотерапии является дифференциально-диагностическим критерием увеличивая точность топической диагностики.

3. Физиопроцедуры следует назначать одновременно, без временного перерыва, ежедневно в течении 10-12 дней. Первоначально используется магнитотерапия, затем электрофорез цинка или ультразвук в импульсном режиме. Для магнитотерапии используется аппарат «Градиент-1», индукторы накладываются на паховые области на 15 минут - 35 мТЛ, ток 50 ГЦ синусоидальный. Электрофорез цинка на паховые области и крестец 20 минут -15 мА.

4. Контроль за лечением осуществляется посредством общего, лабораторного статуса и гинекологического осмотра. Необходим учет ответных реакций на физиотерапию, которые могут проявляться усилением местных реакций воспалительного процесса, нарушением общего состояния, гипотонией, головными болями, общим недомоганием. Перед проведением физиотерапии необходимо рекомендовать прием легкой пищи, горячий чай, кофе. После лечения полупостельный режим 1-1,5 часа. Наличие ответной реакции не является показанием для прекращения физиотерапии, а лишь является основанием для бимануального осмотра и коррекции терапии (усиление антибактериальной терапии или смене антибиотиков). Нарушение общего состояния в виде недомогания, головокружения наблюдается у женщин с лабильной нервной системой и купируется соблюдением режима, психотерапией, назначением седативных препаратов.

5. Учитывая, что полной клинико-иммунологическо-гематологической ремиссии у больных с обострением ХВЗПМ не наступает после курса противовоспалительной терапии в стационаре, необходимо продолжение восстановительного лечения после выписки с использованием грязелечения, гинекологического массажа, синусоидальных модулированных токов. У больных с рубцово-спаечной формой, длительным рецидивирующим течением, с ТОО рационально назначение плазмофереза, гемосорб-ции как второго этапа лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Применение потенцирующих физиопроцедур в лечении хронических процессов придатков матки неспецифической этиологии //Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: Тезисы докладов конференции, посвященной 50-летию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 1995. - С.132—134 (соавт. Хетагурова Г.И., Гончаров U.M., Сорокина Н. Н.)

2. Применение продигиозана в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными процессами гениталий //Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях : Тезисы докладов конференции, посвященной 50-летшо санатория «Барнаульский». - Барнаул, 1995. - С. 136-137. (соавт. Трейвиш Л. С.)

3. Комплексное применение преформированных физических факторов при лечении больных с трубоовариальными образованиями воспалительного генеза //Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях: Тезисы докладов конференции, посвященной 50-лстию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 1995. - С. 138-139.- (соавт. ХетагуроваГ. И.)

4. Некоторые особенности клшшко-лабораторных показателей при обострении хронического сальпингита у девушек-подростков //Вторая Всероссийская конфе-репция но гинекологии детей и подростков'. Тезисы докладов. - Барнаул - Белокуриха, 1996. - С. 74-75. (соавт. Аккер Л. В., Бутакова Л. Ю., Сорокина Н. Н.)

5. Эффективность лечения хронических воспалительных процессов гениталий в зависимости от высеваемости условно-патогенных, бактерий // Актуальные вопросы клинической микробиологии. -Барнаул, - 1996.-С. 136-141.