Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

Бундало, Наталья Леонидовна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бундало, Наталья Леонидовна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

00345Э25В

На правах рукописи

БУНДАЛО Наталья Леонидовна

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

14.00.18 - «Психиатрия»

19.00.04 — «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459256

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.ф Войно-Ясенецкого Росздрава» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. СО РАН, заслуженный деятель науки РФ КОРОЛЕНКО Цезарь Петрович,

доктор медицинских наук, профессор НЕЗНАНОВ Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

СНЕДКОВ Евгений Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор ВИНОКУР Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 29 января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева».

Автореферат разослан:«_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди часто оказываются в условиях острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Распространенность ПТСР среди населения достаточно высока: по данным одних авторов она составляет 8-9 % [Breslau N. et al, 1991; Kessler R.C. et al., 1995], других -от 1 до 12 % [Александровский Ю.А., 2000] и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 50-80 % [Попов Ю.В., Вид В.Д. 1997, 1998]. Численность субъектов, у которых выявляется ПТСР, возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 51 % женщин, многие (25-50 %) - две или больше психологических травм [Stein M.B. et al., 1997]. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы [Murray C.J. et al., 1997].

Исследования влияния внешних воздействий на человека продолжаются уже более 100 лет. Описывают развитие ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях [Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Anderson K.M. et al., 1994; Kilic С. et al., 2006], у заложников [Боев И.В. с соавт., 1995; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Краснов В.Н., 2005], у пострадавших при совершении террористических актов [Краснов В.Н., 2005; Rosen С. et al., 2005], при совершении физического, сексуального насилия [Тюнев А.И., 2000; Цыганков Б.Д. с соавт., 2006; Alexander Р., 1993; Kimerling R. et al., 1994; Hembree E.A. et al., 2004], социального характера [Александровский Ю.А., 1996, 1997, 2000; Незнанов Н.Г. с соавт,, 2000], при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье [Короленко Ц.П. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2006; Waddington А. et al., 2003], у беженцев [Mollica,R.F. et al., 1990; Gerritsen А.A et al., 2006], при техногенных катастрофах [Коломинский Я.Л. с соавт., 1993; Логановский К.И. с соавт., 1995; Боченков A.A., 1995; Ошаев С.А. с соавт., 2006], при автокатастрофах [Harvey A.G. et al., 2000; Beck J.G. et al., 2006], при безработице [Beck J.G. et al., 2006], у ми-

грантов и вынужденных переселенцев [Незнанов Н.Г. с соавт., 2000; Асанов А.О., 2003; Иванова М.В. с соавт., 2006]. Продолжается изучение боевого стресса [Снедков Е.В., 1997; Стрельников A.A., 1998; Крылов К.Е., 2000; Епачинцева Е.М., 2000; Епа-чинцева Е.М. с соавт., 2000; Александров Е.О., 2001; Иванов А. с соавт, 2003; Лит-винцев С.В. с соавт., 2005; Аксенов М.М., Семке В.Я. с соавт., 2000, 2001, 2006; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2006, 2007; Long N. et al., 1996; Beals et al., 2002]. Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди [Кекелидзе З.И., 2000], но и очевидцы происходящих событий, родственники, спасатели [Alexander D.A., 1990; Лопес-Ибор X., 2000; Жорняк Е.С. и др., 2002; Та-рабрина Н.В., 2008], медицинский персонал [Лопатин С.А. с соавт., 2000; Джармен Р., 2001; Кекелидзе З.И. с соавт., 1998; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Tuker Р., Pfefferbaum В., 1995; Tucker Р., Pfefferbaum В. et al., 1998; Лопес-Ибор, 2000], пожарные [Колягин В.В. с соавт., 2000; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Pinkowish D., 2002], становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах [Alexander D.A., 1990].

Однако было замечено, что далеко не у всех субъектов, переживших влияние одного и того же стрессового события, развивается ПТСР [Löpez-Ibor J. et al., 2005]. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим [Александровский Ю.А., 1997; Брязгунов И., 1999; Идри-сов К.А. с соавт., 2004; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Fullerton C.S. et al., 1992; Van der Kolk В.A. et al., 1994; Tucker P., Pfefferbaum В. et al„ 1998; Gold P.B. et al., 2000; Pinkowish D., 2002]. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР [Идрисов К.А. с соавт. 2004; Schnurr P.P. et al., 2002; Zatzick D.F. et al., 2002]. Влияние характера стрес-сорных факторов в развитии расстройства продолжается [Kellam S. G. et al, 1999; Feldner M.T. et al., 2007].

Высказывается мнение, что одной из причин развития ПТСР являются личностные особенности пострадавшего [Кекелидзе З.И. с соавт., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Хохлов Л.К., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Гарнов В.М., 2000 б; Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Идрисов К.А., Краснов В.Н., 2005; Anderson K.M. et al., 1994; Prigerson H.G., et al.,., 2002]. Этому способствуют негативные условия воспитания [McCranie E.W. et al., 1992; Famularo R. et al., 1994; Caselli LT, et al., 1995; Wilson J. P.

et al., 2004], в частности, плохое обращение в детстве - физическое, сексуальное и эмоциональное насилие [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2003, 2006; Kessler R.C., Sonnega А. et al., 1995; Kessler R.C., 2000; Stein, 2002]. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему [Бохан Т.Г., 2006; Janoff-Bulman R. et al., 1998; Waddington A. et al., 2003; Dohrenwend В. P. et al., 2004]. Существует точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу [Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт., 2000; Wolin S.J., 1993; Breslau N. et al., 1992; Pinkowish D.M., 2002; Agaibi С. E. et al., 2005]. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности [Короленко Ц.П. с соавт, 2001, 2003, 2006]. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано и до конца не раскрыто.

Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которому модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс [Horowitz М., 1981; Wilson, 1982; Green B.L, et al., 1983]. Перспективными являются биопсихосоциальные теории [Maerker А., 1996; Shalev A.Y., 1997]. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единых терминологических определений стресса [Бохан Т.Г., 2006; Тарабрина Н.В., 2008].

ПТСР может протекать в течение нескольких лет [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998; Breslau N. et al., 1998; Kessler RC., 2000]. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психически травмирующими ситуациями [Александровский Ю.А., 2000, 2002, Волошин В.М., 2004; Наров М.Ю. с соавт., 2006]. Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении [Waddington А. et al., 2003]. По этой причине хроническое ПТСР часто не диагностируют, поскольку не вылеченный острый постгравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы [Waddington

A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006]. Подчеркивается важность своевременной диагностики ПТСР [Waddington A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006].

Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков ПТСР, выделены его типы [Волошин В.М., 2004]. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений ПТСР [Снедков Е.В., 1997; Крылов К.Е., 2000; Никишова М.Б., 2001; Александров Е.О., 2001; Епачинцева Е.М., Семке В .Я. с соавт, 2004; Волошин В.М., 2004; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Семке В .Я. с соавт. 2006]. В то же время ряд клинических аспектов остаются не уточненными.

Предлагаются разнообразные способы психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая [Пушкарев А.Л., 2000; Королькова И.И., Простяков А.И., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2007; Monson С.М. et al., 2006], психодинамическая [Foa Е.В. et al., 1999; Foa E.B. et al., 1999], десенсибилизации [Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Hembree Е.А., Foa Е.В., 2000; Parker K.C., 2001; Maxfield L., Hyer L., 2002; Davidson P.R., Shapiro F., 2002], гипносуггестивная [Brom D. et al., 1989; Connor K.M. et al., 2003], семейная [Епачинцева E.M., 2000; Епачинцева E.M., с соавт., 2000; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Пермякова О.А., Валинурова И.Р., 2003]. В то же время нет целостных подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.

Цель исследования Изучение клинико-динамических особенностей ПТСР, этиологических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска развития ПТСР и разработка программы психотерапии расстройства.

Задачи исследования

1. Выделить степени тяжести и клинические стадии ПТСР.

2. Изучить особенности клинических характеристик степеней тяжести и стадий ПТСР, определить их диагностические критерии.

3. Изучить роль этиологического фактора в развитии ПТСР различной степени тяжести в зависимости от характера психической травмы, экспозиции, интенсивности переживания.

4. Изучить психологические особенности личности при ПТСР различной степени тяжести: мотивационные потребности в достижении, интрапсихическую структуру, типологию личности.

5. Выявить социально-психологические факторы риска и их роль в развитии ПТСР различной степени тяжести.

6. Разработать программу психотерапии ПТСР, определить клинические и психологические критерии ее эффективности.

Научная новизна. Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).

Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Подтверждено, что чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.

Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего (-их) события (-Й), в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая (-ие) травма (-ы), чем их больше, чем длительнее индивидуум ее (их) переживает, тем тяжелее степень расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого способствуют развитию ПТСР. Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).

Выявлены нарушения личностно-психологических характеристик у субъектов, страдающих ПТСР. Для большинства индивидуумов характерен низкий уровень мотивации достижений, который снижается по мере нарастания степени тяжести расстройства. У лиц с более глубокими нарушениями интрапсихической структуры личности более выражена степень тяжести расстройства. Среди субъектов, страдающих ПТСР, преобладают амбивертные личности, экстравертированность не характерна при тяжелой степени ПТСР.

Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и степень его тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное -увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, также является существенным риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансакгаого анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических показателей структуры личности.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает вы-

деление различных степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и психотизма.

2. Критериями определения степени тяжести расстройства является уровень дистресса, полиморфизм клинической картины, интенсивность и частота клинических проявлений невротического уровня, личностного уровня, диссоциативных и психологических. Соотношение этих проявлений определяет стадии развития ПТСР.

3. На степень тяжести ПТСР оказывают влияние тип, степень тяжести, длительность травматического воздействия (острого или хронического), их количество, длительность переживаний психически травмирующего события, наличие ранней детской травматизации, включая инцест, в том числе психологический.

4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихиче-ской структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.

5. Тяжесть ПТСР зависит от наличия в преморбиде негативных социально-психологических факторов риска таких, как воспитание субъекта в неполной семье, его возраст при разводе родителей, конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями, равнодушное, альтернирующее, агрессивное отношение родителей к ребенку в семье, конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека со стороны взрослых.

6. Психотерапия ПТСР по авторской программе - модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности эффективна и позволяет получить стойкую положительную клиническую динамику и личностных характеристик (показателей интрапсихической структуры личности) синхронно с клинической динамикой расстройства.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и

личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения.

Обоснованы периоды течения расстройства, исходя из длительности клинических проявлений ПТСР: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев), что будет способствовать ранней диагностике ПТСР.

Обнаруженные этиологические факторы риска позволят своевременно оценивать влияние различного рода психически травмирующих событий с учетом их характеристик и отношения к этим событиям пострадавшего, а также повысить бдительность специалистов в отношении ранней детской травматизации, включая инцест.

При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения шлрапсихи-ческой структуры личности; экстра- / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики.

Выявление в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, а значит содействовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.

Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу «Комплексная диагностика хронического постгравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности «ПТСРпси-ПРО». Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике ПТСР, диссоциативных расстройств

у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансакпю-аналитическом контексте).

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.

Предложенная клиническая модель ПТСР, разработанные на ее основе критерии диагностики и психотерапевтическая программа могут использоваться в практической деятельности врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации субъектов, страдающих ПТСР.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1, Красноярского краевого госпиталя ветеранов войн. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом ПО и медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Росздрава, кафедрах психиатрии и наркологии и клинической психологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них 9 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, получено 3 патента на изобретение и 1 свидетельство о регистрации программы для ЭВМ.

Основные результаты были представлены в докладах на Международном конгрессе в г. Москва 2006 г., IV Паназиатском конгрессе в г. Екатеринбург, 2007 г., Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006 г., Пенза, 2007, Санкт-Петербург, 2007, Красноярск, 2004), межрегиональных научно-практических конференциях по проблемам психиатрии, наркологии и психотерапии (Барнаул 2006, 2007 г.; Красноярск 2004, 2008 г.; Кемерово 2006 г., Новокузнецк 2006 г., Новосибирск 2006 г., Томск 2006, 2008 г.г.; Чита 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (семь глав), заключения, выводов, списка литературы (411 источников, из них 152 русскоязычных и 259 иностранных), приложения. Работа изложена на страницах и иллюстрирована 91 таблицей и 43 рисунками.

Во введении обоснованы актуальность исследования, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы представлено состояние проблемы, изложены исторические аспекты, этапы изучения ПТСР, проанализированы данные о распространенности расстройства, факторов риска, влияющих на его развитие, теории патогенеза, описание клинических проявлений ПТСР и его динамики, а также применяемые методы психотерапии. Отмечены недостаточная разработка многих аспектов ПТСР и важность дальнейшего его изучения.

Во второй главе дана общая характеристика групп обследованных респондентов, изложены методы исследования, их обоснование, описаны приемы математической объективации результатов и способа психотерапии.

В третьей главе представлена клиническая модель ПТСР, разработанная с использованием статистического анализа данных и нейросетевого моделирования, выявлены закономерности клинической картины ПТСР и его динамики, выделены степени тяжести, определены клинические стадии развития.

В четвертой главе описана клиническая картина ПТСР различной степени тяжести и клинических стадий, определены их клинические критерии диагностики, представлена точка зрения о механизмах развития расстройства.

В пятой главе проведено сопоставление клинической картины в исследуемых подгруппах, изложены отличия клинических и психологических проявлений ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппах риска и здоровых лиц. Кроме того, изложены данные углубленного исследования тревожного и депрессивного синдромов, а также диссоциативных расстройств при ПТСР различной степени тяжести.

В шестой главе проанализированы особенности влияния различных характеристик этиологического фактора, в том числе скрытого инцеста, как травматического события, влияющего на развитие расстройства; отношения пострадавшего к травматическим событиям; длительность и интенсивность переживаний при ПТСР различной степени тяжести.

В седьмой главе представлены характеристики мотивации достижений, ин-трапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа и типологии личности по Юнгу при ПТСР различной степени тяжести в сравнении, а также в подгруппах риска и здоровых лиц.

В восьмой главе по результатам исследования показана роль преморбидных социально-психологических факторов риска, влияния структуры семьи, семейных отношений, условий воспитания на развитие ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппе риска.

В девятой главе изложены результаты психотерапии ПТСР, показана положительная синхронная динамика клинических проявлений и интрапсихической структуры личности, а также стойкость полученных результатов в отдаленном после психотерапии периоде (1-5 лет). Определены клинические и психологические критерии эффективности психотерапии.

В заключении обобщены основные результаты исследования и выводы.

Представлен список цитированной литературы. Приложение содержит образцы методик патопсихологического, экспериментально-психологического исследования и клинические примеры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего было добровольно обследовано 545 человек в возрасте от 18 до 50 лет обоего пола, из них мужчины составили 367 (67,34 %) человек, женщины - 178 (32,66 %). Обследование проведено добровольно двух категорий населения: (1) субъекты кадрового состава силовых структур, направлявшиеся в командировки в Чеченскую республику, а также участники антитеррористической операции там же в период прохождения срочной службы, которые в последующем получали медицинскую помощь в Красноярском краевом госпитале ветеранов войн; (2) гражданское население: пациенты, наблюдавшиеся в дневном стационаре

для взрослых Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1, и респонденты, обследованные активно без обращения за врачебной помощью.

Диагностика ПТСР проводилась в соответствие с критериями МКБ-10 (F 43.1). Все респонденты имели в анамнезе психическую(-ие) травму(-ы): тяжелая(-ые), и/или чрезмерно тяжелая(-ые), и/или катастрофическая(-ые). Многие из обследованных лиц пережили неоднократное воздействие стрессоров. Исследование проводилось через 6 месяцев после пережитой острой травмы, либо респонденты длительно находились и/или продолжали находиться в тяжелой психически травмирующей ситуации хронического характера.

Респонденты, у которых были выявлены клинические признаки ПТСР, были отнесены в основную группу и составили 382 человека (70,09 % от общего числа).

В группу сравнения были отнесены 163 (29,91 %) человека без признаков ПТСР.

С целью качественного и количественного учета клинических проявлений и психологических нарушений в объем исследования помимо клинического наблюдения входили методики патопсихологического исследования. Для этого использовались Миссисипская шкала (МШ военный и гражданский варианты), «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» - SCL-90 (ОВПС), «Шкала оценки влияния травматического события» (ШОВТС), «Шкала диссоциативных нарушений» [Та-рабрина Н.В., 2001]. Для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности применялась «Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спил-бергер, Ю.Л. Ханин)». По «Опроснику депрессивности Бека» определяли наличие и степень выраженности депрессивных проявлений. Кроме того, было проведено исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методиками, включающими изучение интрапсихической структуры личности в контексте трансакгного анализа по «Шкале личностных черт (Р-В-Д)» [В.В.Макаров, Г.А.Макарова,2002]; типологические особенности личности по Юнгу, используя тест Майерс-Бригс; характеристики по «Шкале оценки потребности в достижении» исследовались мотивационные характеристики. Для выявления скрытого инцеста и его последствий использовался тест Блюм (Blume).

Изучение социально-психологических факторов в преморбидном периоде включало исследование структуры и методов воспитания в родительской семье,

семейных отношений, психологические характеристики воспитывавшей обследуемого женщины с точки зрения его представлений о ней.

В работе использовались методы математического, статистического анализа: критерий Стьюдента (t), критерий %2 , вычисление коэффициента простой корреляции Пирсона, дисперсионный анализ, кластерный анализ методом древовидной классификации и К-средних, факторный анализ и метод нейросетевого моделирования.

Была разработана программа психотерапии, которую добровольно получили 214 человек. Их средний возраст составил 26,75±0,78 лет, из них женщины - 172 (80,4 %) человек, мужчины - 42 (19,6 %) человек. Среди лиц, проходивших психотерапию, 132 человека представлены из основной группы (страдающие ПТСР). У остальных 82 человек, получавших психотерапию, клинических признаков ПТСР не обнаруживалось, они были из группы сравнения. Средний возраст респондентов этой подгруппы составил 27,6+0,63. Из них женщин было 64 (78,0 %) человека, мужчин 18 (22,0 %). У них выявлялись психосоматические и другие расстройства невротического уровня (тревожно-депрессивные, тревожно-фобические состояния, соматоформные расстройства).

Психотерапия проводилась по авторской методике, разработанной на основе тран-сактного анализа. Методика является интегративной, по методологии тренинговой. Психотершия была направлена на психологическую и социально-психологическую коррекцию личности, проводилась в группе (от 8 до 14 человек) и осуществлялась в 4 этапа: (1) субличностный; (2) личностный; (3) межличностный; (4) сценарный. Каждый этап включал 10-12 сеансов по 2,5-3 часа один раз в неделю. Между этапами делался перерыв (2-3 месяца), который позволял закрепить полученные в тренингах навыки, применить полученный опыт в своей повседневной жизни, переосмыслить ранее происходящее.

Результаты исследования. У субъектов основной группы общий балл по МШ, как у гражданских, так и у военных лиц был равен 70 и более. У респондентов группы сравнения этот показатель был ниже 70 баллов. Среди субъектов сравнительной группы, у которых обнаруживались расстройства невротического уровня (112 человек) без признаков ПТСР, общий балл по МШ определялся в диапазоне 63-69 баллов. Эти пациенты были определены в подгруппу риска. У остальных субъектов из группы сравнения численностью 51 человек симптомов психического расстройства обнару-

жено не было. Они были отнесены в подгруппу здоровых субъектов. В этой подгруппе общий балл по МШ был ниже 63 единиц.

__SOM--ос - DER - ANX РНОВ - PAR PSYj

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов. Рис. 1. Коллективная динамика показателей клинических синдромов в основной группе.

В основной группе респондентов была выявлена синхронная динамика показателей по ОВПС клинических проявлений (синдромов: обсессивно-компульсивного, тревожного, депрессивного, фобического, соматизации, дереализации-деперсонализации и паранойяльного). При нарастании интенсивности одних симптомов нарастала выраженность и всех остальных (рис. 1). Кроме того, в основной группе показатели по ШОВТС вторжения, избегания были более чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения, а физиологического возбуждения - почти в 3 раза, в то время как в сравнительной группе описываемые показатели были в пределах нормы.

В результате исследования респондентов по ОВПС было определено, что в основной группе средние показатели уровня дистресса, клинических синдромов, а также психологических нарушений (враждебности и межличностной сензитивности) были достоверно выше, чем в группе сравнения.

Клиника ПТСР характеризовалась полисимгггомностью, полиморфностью. Использование нейросетевого моделирования позволило систематизировать проявления расстройства. В настоящем исследовании использовалась многослойная нейронная сеть. С помощью нейроимитатора «NeuroPro» в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный. Данная триада синдромов была определена как облигатные (первичные). Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели расстройства и были отнесены к факультативным, вторичным.

Применение кластерного анализа методом К-средних позволило по частоте, интенсивности синдромов и уровня дистресса выделить три кластера, что обосновало выделение трех степеней тяжести ПТСР: легкую, среднюю и тяжелую. Достоверность различий показателей каждого кластера была доказана методом однофакторного дисперсионного анализа с учетом множественных сравнений Тикеу (рис. 2).

БОМ ОС ШТ ОЕР АЫХ НС« РНОВ РАЯ РЭУ

Кластер 1 Кластер 2 " — Кластер 3 [

Рис. 2. Распределение значений синдромов по кластерам. Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов

Для проверки закона распределения субъектов в подгруппах ПТСР различной степени тяжести использовались тесты Колмогорова-Смирнова и х2. Оба теста показали принадлежность выборки к нормальному распределению с высокой степенью достоверности (р < 0,01). Это подтвердило правомочность использовать данные выделенных трех подгрупп для получения достоверных результатов при дальнейшем применении методов параметрической статистики.

Совокупность всех респондентов по численности в подгруппах основной и сравнительной групп распределилась следующим образом. Респонденты основной группы разделились по подгруппам: ПТСР легкой степени - 166 (30,46 %) человек, средней -175 (32,11 %) и тяжелой - 41 (7,52 %). Субъекты группы сравнения: подгруппа риска 112 (20,55 %) человек и здоровые - 51 (9,36 %).

Методами клинического наблюдения, факторного и кластерного анализа были обнаружены закономерности формирования клинической картины ПТСР различной степени тяжести и выделены стадии развития ПТСР: стадия начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма.

При сопоставлении результатов обследования по ОВПС и ШОВТС у респондентов из подгруппы ПТСР легкой степени тяжести в сравнении со здоровыми выявлено статистически достоверное преобладание уровня дистресса в 1,6 раза (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение показателей по ОВПС и ШОВТС в подгруппах субъектов с ПТСР различной степени тяжести со здоровыми

Синдромы и психологические нарушения Показатели в подгруппах исследования

Здоровые ПТСР легкой степени ПТСР средней степени ПТСР тяжелой степени

ОВПС

Уровень дистресса 0Д9±0,03 0,30±0,02 * 1,20±0,04 * 2,41 ±0,07 *

Соматизации 0,30±0,05 0,38±0,03 1,33±0,06 * 2,25±0,13 *

Обсессивно-компульсивный 0,22±0,04 0,38±0,03 * 1,29±0,05 * 2,70±0,09 *

Депрессивный 0,20±0,04 0,28*0,03 1,33±0,07 * 2,57±0,18 ♦

Тревожный 0,12±0,03 0,29±0,03 * 1,27±0,06 * 2,88±0,08 *

Фобический 0,08±0,02 0,10±0,02 0,69±0,05 * 2,90±0,14 *

Паранойяльный 0,20±0,04 0,27±0,03 1,09±0,05 * 1,98±0,19 *

Дереализации-деперсонализации 0,07±0,02 0,12±0,02 0,88±0,06 * 1,77±0,13 *

Враждебность 0,13±0,03 0,35±0,04 * 1,12±0,06 * 1,97±0,15 *

Межличностная сензитивность 0,31±0,05 0,44±0,04 * 1,32±0,06 * 2,00±0,15 *

ШОВТС

Вторжение 2,10±0,89 8,03±0,92 * 19,47±1,07 * 2б,85±1,74 *

Избегание 1,55±0,49 6,49±0,80 * 17,11±0,94* 25,20±1,69 *

Физиологическая возбудимость 2,95±1,32 10,20±1,11 * 18,29±0,97 * 23,65±1,72 *

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в подгруппе здоровых с ПТСР легкой, средней и тяжелой степени.

Кроме того, увеличились показатели облигатных (первичных) синдромов: тревожного - в 2,4 раза, обсессивно-компульсивного - в 1,7; и психологических нарушений: межличностной сензитивности - в 1,4 раза и враждебности - в 2,7. Числовые значения всех факультативных (вторичных) синдромов (соматизации, депрессивного, фо-бического, паранойяльности) и облигатного (первичного) дереализационно-деперсонализационного возросли в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, но не достигнув статистически достоверной разницы. Показатели по ШОВТС в подгруппе ПТСР легкой степени в сравнении с подгруппой здоровых субъектов статистически значимо увеличились: вторжения - в 3,8 раза, избегания - в 4,2; физиологического возбуждения - в 3,5.

Клиническая картина ПТСР легкой степени тяжести характеризовалась слабой выраженностью симптомов (субсиндромы). Данная стадия развития ПТСР была названа стадией начальных клинических проявлений — преневротической.

Обсессивно-компульсивные симптомы проявлялись преимущественно навязчивыми мыслями, связанными с психически травмирующей ситуацией, возникающими периодически. Тревожность - в виде нарушения засыпания или раннего просыпания, беспокойного сна, трудностей в сосредоточении на выполняемой работе. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, слабость. У респондентов периодически отмечалось чувство собственной вины в совершении некоторых действий в прошлом, снижение способности вступать в эмоционально близкие отношения, чувство одиночества, дискомфорт в присутствии людей. Клиническую картону, которая выявлялась у субъектов данной подгруппы можно характеризовать по J. Ratey, С. Johnson (1998), как «теневые синдромы». Авторы имели в виду мягкие формы «больших» психических расстройств и называли фрустрированной формой психических расстройств. В то же время у субъектов описываемой подгруппы были выраженными психологические нарушения: межличностная сензитивность и враждебность. Межличностная сен-зитивность в основном проявлялась в виде эмоциональной неуравновешенности. Многие субъекта были враждебно настроены к другим людям, относились к ним с опаской, были повышенно раздражительны. Эти индивидуумы были фиксированы преимущественно на негативных сторонах жизни, обнаруживали общий пессимизм оценок себя и окружающего мира, не могли по-настоящему сколько-нибудь длительно радовагься. У субъектов данной подгруппы отмечалась низкая либо завышенная самооценка. Многие индивидуумы этой подгруппы проявляли склонность к усиленной вербализации. Процесс разговора (нарратива) для них приобретал самостоятельное значение, являясь как бы попыткой сохранять связь с реальностью. С психодинамической точки зрения имела место оральная фиксация, нарративная атгачмент. Эти субъекты психологически были зависимы от внешней ситуации, от других людей, в то же время они активно этому сопротивлялись. Эмоционально значимый контакт им удавалось установить, как правило, только с хорошо знакомыми им людьми. Межличностные отношения, тем не менее, строились по структуре психологических игр (по Э. Берну). В интерперсональных отношениях у индивидуумов отмечалась эмоциональная зависимость, манипулятивность, направленность на постоянное получение негативных чувств, извлечение из психологического арсенала «привычных» для них эмоций. К ним относятся чувства вины, страха, обиды, стыда, зависти, мести, жалости, беспомощности и другие. Было обнаружено, что у этих субъектов базисным в

формировании психологических игр является глубинный бессознательный страх одиночества, который, по-видимому, является экзистенциальным и способствует формированию зависимых межличностных отношений. Помимо эмоционального компонента такие интерперсональные контакты включают поведенческие стереотипы, определяющие ролевые позиции, внутренние убеждения и жизненные установки, отношение к себе, к другим людям. По сути дела, это соответствует компульсивному «повторению» по 3. Фрейду. Поскольку субъекты описываемой подгруппы практически не могли находиться в одиночестве, поэтому они были активны и деятельны, хотя результативность их деятельности часто была низкой, ситуативные возможности ими не всегда использовались - гиперкомпенсация, как вариант психологической защиты. Ретроспективно у субъектов часто возникали переживания, связанные не с произошедшей травмирующей ситуацией, а с тем, как они эту ситуацию переживали. В таком случае имел место феномен диссоциации, при котором наблюдающее эго продуцирует «переживания по поводу переживаний». В их жизненных сценариях негативные чувства также занимали центральное место. Родитель противоположного пола идеализировался или девалюдировался ими. Обнаруживалась психологическая незрелость, дисгармоничность личности.

У субъектов подгруппы ПТСР средней и тяжелой степеней все показатели по ОВПС и ШОВТС статистически значимо преобладали в сравнении с числовыми значениями подгруппы здоровых респондентов (табл.1). При этом в подгруппе ПТСР тяжелой степени они были значительно выше не только в сравнении с подгруппой здоровых, но и с подгруппой ПТСР средней степени тяжести. При тяжелой степени расстройства выявлена высокая кратность увеличения показателей облигатных (первичных) синдромов: тревожности - в 2,3 раза, обсессивно-компульсивного - в 2,1 раза и дереализационно-деперсонализационного - в 2,0 раза в сравнении со средней степенью тяжести ПТСР, а также факультативного (вторичного) фобического синдрома - в 4,2 раза. Возрастание показателей остальных синдромов приблизительно равнозначно и несколько меньше. Уровень дистресса повысился в 2,0 раза. В сравнении со здоровыми респондентами эта разница еще более значительная.

Средние значения синдромов по ШОВТС также статистически достоверно возросли в несколько раз в подгруппе ПТСР тяжелой степени при сравнении показателей в при средней степени тяжести расстройства и со здоровыми.

У респондентов подгруппы ПТСР средней степени в клинической картине наиболее выраженными были проявления невротического уровня и у части субъектов обнаруживались легкие проявления психотизма (паранойяльный и дереализационно-деперсонализационный синдромы) в рамках диссоциативных нарушений. Клинические проявления были преимущественно умеренно выраженными. Симптомы проявлялись часто. Отдельные симптомы присутствовали постоянно. Психологические нарушения были более выраженными, чем при легкой степени. Стадия развития ПТСР средней степени тяжести была обозначена как невротическая.

У большинства субъектов (82,8 %) этой подгруппы обнаруживались неприятные навязчивые мысли. Практически все пациенты испытывали тягостные переживания при воспоминании о прошлых травмирующих событиях. Все субъекты, имеющие эти симптомы, указали, что старались избегать всего, что могло бы напомнить о прошлых тяжелых ситуациях. Многие пациенты (практически 2/3) засвидетельствовали, что легко теряли мысль в беседе, переключаясь на воспоминания. Значительная часть респондентов (около 70 %) указывали на наличие ночных кошмаров, содержание которых было связано с травмирующими событиями. Некоторые пациенты констатировали, что такие сновидения отражали реальные события их прошлого. Многие пациенты (85 %) жаловались, что им было трудно сосредоточиться. Из-за этого они испытывали затруднения при исполнении какой-либо работы, поэтому делали они ее медленно, чтобы не допускать ошибок. Почти все субъекты (90 %) периодически затруднялись в принятии решения.

Большинство пациентов (87 %) сообщали, что они испытывали чувство вины слабой или умеренной степени выраженности. Более половины лиц задавались вопросом о том, почему они живы, в то время как другие уже умерли. Многих пациентов иногда посещали мысли о самоубийстве, небольшое их число (5,6 %) вынашивали эти мысли постоянно. Более 3Л пациентов отмечали подавленное настроение и чрезмерное беспокойство по разным поводам слабой или умеренной интенсивности. Некоторые субъекты испытывали упадок сил, заторможенность или чувство, что выполнение работы требовало от них усилий. Многие субъекты (78,2 %) сообщали, что они не могли испытывать радость так, как испытывали ее раньше в период благополучия. Половина пациентов данной подгруппы отмечали, что иногда ситуации, в которых другие люди плакали или смеялись, эмоционально их не затрагивали. Это давало им повод

считать себя внешне бесчувственными. Для большинства субъектов было характерно отсутствие интереса ко всему, чувство одиночества, ощущение безнадежности будущего. Одних пациентов эти чувства охватывали иногда, других - часто, некоторые испытывали их постоянно. У более половины респондентов (60 %) выявлялось снижение сексуального влечения или удовольствия. Половина респондентов указывали на наличие мыслей о собственной никчемности, либо низкую самооценку. Около 1/3 субъектов отмечали периодическую или реже систематическую плаксивость, которую они считали беспричинной.

Почти все пациенты иногда либо часто испытывали нервозность, напряженность, взвинченность или беспокойство слабой либо умеренной выраженности. Практически у половины субъектов отмечалось наличие кошмарных по содержанию мыслей или представлений, особенно перед жизненно значимым или ответственным событием. На высоте таких переживаний появлялся или усиливался страх, паника. У некоторых пациентов такие состояния возникали вне связи с ситуацией. Подобные явления некоторые пациенты отмечали во сне, когда они видели кошмарного содержания сновидения, от которых они просыпались. Иногда они испытывали в это время ужас, страх, панику. Беспокойный и тревожный сон был выявлен у преобладающего большинства пациентов (более чем в ВО % случаях). Практически у всех пациентов при невротической стадии ПТСР отмечались вегетативные дисфункции. Для многих субъектов был характерен болевой синдром.

Фобические проявления были выявлены у многих пациентов. Чаще всего у большинства из них страх появлялся периодически. Только немногие субъекты указывали на постоянное присутствие страха. Наиболее часто отмечался страх смерти. У многих пациентов обнаруживался страх одиночества (в 60 % случаев). Нередко выявлялись агорафобии. У части пациентов зарегистрирована актуализация детских страхов после пережитого тяжелого стресса, хотя они не испытывали их с детства (страх темноты, собак, животных и т.д.). Практически у всех субъектов с хроническим тяжелым стрессом, а также при выявлении психических травм в детстве, сексуального насилия были выявлены социофобии. Распространенным среди пациентов являлся страх наказания, несмотря на зрелый возраст индивидуумов.

Легкие деперсонализационно-дереализационные проявления отмечены у многих респондентов. Пациентам внешний мир казался неопределенным, неясным. Многие

субъекты иногда отмечали возникновение ощущения присутствия кого-то постороннего в помещении, в котором реально никого не было. Одновременно с этим ощущением они осознавали его ошибочность. Подобные признаки были характерны для пациентов с проявлениями тревожности или фобии. У части обследованных лиц наблюдались состояния дезориентации во времени, месте нахождения в тот момент, когда у них возникали воспоминания о пережитых событиях. При воспоминании и описании прошлых травмирующих событий они как бы погружались в них. Некоторые пациенты иногда кратковременно настолько реально вживались в воспоминания и ярко их переживали, что воспринимали их в этот момент как реальность.

Практически все пациенты, пережившие острую психическую травму, отмечали, что после травмирующего события их жизнь, отношение к окружающим людям, к себе, своей жизни изменились, произошла переоценка жизненных ценностей. Одним из наиболее частых проявлений у многих пациентов (в 80 % случаев) было чувство одиночества, даже когда они находились в обществе других людей. Более чем у половины субъектов обнаруживалось легкое или умеренное ощущение, что с их рассудком не все благополучно. Это вызывало у них беспокойство, страх сойти с ума.

У многих пациентов с ПТСР невротической стадии обнаруживалось вербальное иллюзорное восприятие. У более половины субъектов (66,7 %) отмечалась гипераку-зия. Они часто вздрагивали при неожиданных звуках. У 1/3 из этих лиц такая реакция на неожиданный звуковой раздражитель появлялась периодически на высоте эмоциональных переживаний.

Симптомы паранойяльности обнаруживались у большого числа пациентов (в 90 % случаях). Эти признаки появлялись иногда, были не ярко выраженными, не стойкими, коррегируемыми. Чаще всего у них выявлялись чувство недоверия другим людям, подозрительность, они считали, что их доверием могут злоупотребить. Практически половина лиц во всем плохом, что было в их жизни, обвиняли других людей. Пациенты считали, что ничего в их жизни изменить уже нельзя. Это могло сопровождаться легким или умеренно выраженным чувством безысходности. Однако в глубине души у них сохранялось чувство надежды, они не утрачивали его совсем, что позволяло им критически относиться к своим убеждениям. В то же время многие из них полагали, что измениться должны другие люди, но не они. В других людях, они, как правило, замечали то, чего не замечали в себе. Это можно было расценить, как психологиче-

скую защиту - проекцию. В таких ситуациях пациенты не могли реалистично относиться ни к себе, ни к другим людям. Клинически это можно расценить как легкие проявления дереализации-деперсонализации в составе диссоциативных нарушений.

Диссоциативные проявления обнаруживались иногда или часто почти у всех у пациентов, но постоянно не регистрировались. Более чем в 90 % случаях у обследованных субъектов выявлялись флешбеки, но не часто. Многие лица при воспоминании о тяжелых стрессовых событиях с различной частотой чувствовали себя так, будто они вернулись в прошлое. Около 1/3 пациентов отмечали ухудшение памяти при отсутствии признаков органической патологии, эти нарушения были психогенного характера. У них выявлялись кратковременные нарушения фиксации внимания, сосредоточения на происходящем вокруг них, а через некоторое время они вдруг осознавали, что не заметили или не запомнили, что происходило вокруг них за этот период времени. Такие явления могли усиливаться в некоторых ситуациях, например в транспорте, при выполнении монотонного труда, при погружении в воспоминания, переживания.

У большинства субъектов (в 91 % случаях) выявлялись досада и интенсивное раздражение, как проявление враждебности. Нередко они испытывали гнев. Около 1/3 пациентов были готовы к применению физической силы, боялись не сдержаться, были нетерпеливы. Около половины - иногда на высоте эмоционального возбуждения отмечали импульсивное влечение наносить вред другим людям, телесные повреждения, крушить, ломать что-нибудь, кричать, спорить. На возможную утрату самообладания, взрывчатость реагирования (даже на мелочи) указывали большинство пациентов. Некоторые субъекты становились неуживчивыми, скандальными в семье, на работе с сослуживцами, клиентами, в общежитии. Это сопровождалось уходом из семьи, сменой работы, часто со снижением социального статуса. Поведение некоторых пациентов приводило их к дезадаптации. Многие из них алкоголизировались, чтобы уменьшить свои переживания. Облегчения это не приносило.

При длительно текущем ПТСР невротической стадии психологическое личностное неблагополучие явно не выступало на первый план, но проявления дисгармонии личности были характерны.

В подгруппе ПТСР тяжелой степени значительно возрастали уровень дистресса, клинических проявлений и психологических нарушений (табл. 1). При этом обнаруживались более выраженные, частые и длительно сохраняющиеся, чем при средней

степени тяжести расстройства, проявления, как психотизма (дереализационно-деперсонализационный и паранойяльный синдромы) и других проявлений диссоциативных нарушений, а также личностных изменений, характерных для посттравматического стрессового личностного расстройства. Эта стадия развития ПТСР была названа стадией психотизма.

Клиника ПТСР стадии психотизма определялась тремя группами синдромов. Наличие этих проявлений в клинике расстройства является основным критерием диагностики этой стадии. Первая - проявления психотизма (симптомами дереализации-деперсонализации и паранойяльности в составе диссоциативного синдрома). Вторую группу симптомов составили обсессивно-компульсивный синдром в сочетании с фо-бическим и депрессивным. Третья группа - проявления тревожности и ее соматических эквивалентов.

В клинике ПТСР у части индивидуумов из этой подгруппы нередко было выявлено ощущение, что кто-то другой может управлять их мыслями, они полагали, что другие люди наблюдали за ними, либо говорили о них. Такое состояние, как правило, вызывало у них тревогу или страх потерять контроль над своим состоянием. Практически все эти респонденты предполагали, что с их рассудком и телом не все в порядке. У многих из них эти ощущения сопровождались страхом сойти с ума. Однако они критически относились к подобным проявлениям.

У всех респондентов с ПТСР стадии психотизма были обнаружены флешбеки четырех вариантов в зависимости от активации памяти по раздражителю. 1) Визуальные

- когда появлялись вспышки воспоминаний в виде зрительных образов. 2) Слуховые

- характеризовались воспоминаниями звуков. 3) Сенсорные - были обусловлены тактильным, вкусовым или обонятельным раздражителями. 4) Смешанные - когда вспышки воспоминаний, например, визуальные сочетались со слуховыми.

Кроме того, у 1/3 субъектов были выявлены «сценические воспоминания». Эти воспоминания были более длительными по времени, чем флэшбэки. Последние чаще отмечались у тех индивидуумов, которые не позволяли себе вспоминать травматические события, избегали болезненных переживаний, которые как бы прорывались в сознание сквозь психологический барьер запрета. Во время воспоминаний пациенты как бы погружались в прошлое, были отрешены от происходящего, они не могли вспомнить, что вокруг происходило, как они совершали какие-либо действия, как

оказались в каком-либо месте. Но внутренний контроль и связь с внешним миром сохранялись. Проблемы с памятью психогенного характера, выявлялись в 95 % случаев.

У всех субъектов данной подгруппы выявлялись признаки паранойяльного характера, как правило, в системе межличностных отношений, которые являлись клиническим отражением психологических проявлений враждебности и межличностной сен-зитивности. Почти все пациенты расценивали события травматического характера как наказание. Все респонденты данной подгруппы считали, что людям доверять нельзя, что люди могут злоупотребить их доверием, если они им это позволят. Почти все индивидуумы полагали, что их идеи не разделяли другие люди, их достижения недооценивали. Многие субъекты (в 60 % случаев) обвиняли в своих неприятностях других людей. Обнаруживалось постоянное чувство одиночества почти у всех субъектов, даже когда они находились в окружении людей, были убеждены, что ни к кому не чувствуют близости. Частота и интенсивность симптомов была выше, чем при невротической стадии расстройства. В своих суждениях пациенты были категоричны, не гибки, прямолинейны, но коррегируемы.

Дифференциальными признаками описанных проявлений диссоциативного, паранойяльного и дереализационно-деперсонализационного характера непсихотического уровня расстройства от психотического являлись наличие критического отношения к переживаниям, их осознанности, сохранение связи с внешним миром. Оценка реальности в целом не нарушалась. Выявлялась четкая связь проявлений с психогенным, психотравмирующим фактором, содержание которого отражалось в переживаниях. Проявления этих симптомов были кратковременны. Симптомы психотизма и диссоциации имели тенденцию к обратному развитию, исчезали при устранении причины, адекватном лечении, в динамике при проведении психотерапии отмечалось обратное развитие. У некоторых индивидуумов отмечалось уменьшение интенсивности симптомов с течением времени без лечения. Перечисленные признаки являются критериями при проведении дифференциальной диагностики от расстройств, обусловленных прогредиентным эндогенным процессом.

Повторяющиеся неотвязные мысли с высокой периодичностью отмечали все пациенты. Респонденты этой подгруппы отмечали, что они испытывали тягостное ощущение как бы постоянного присутствия прошлых событий, они практически не могли отрешиться от своего прошлого, постоянно находились в состоянии фрустрации.

Ощущение, что что-то мешало пациентам совершать дела, было установлено у всех субъектов. Наличие кошмарных сновидений, связанных с реальными событиями в прошлом, обнаруживалось у всех субъектов этой подгруппы. У преобладающего большинства индивидуумов такие сновидения отмечались почти постоянно. Практически у всех отмечался беспокойный тревожный сон или бессонница. Проявления тревожности среди пациентов на стадии ПТСР психотизма выявлялась у всех индивидуумов. Причем выраженность симптомов была сильной или очень сильной, по сравнению с невротической стадией расстройства. Ощущение напряженности и взвинченности, а также нервозность или внутреннюю дрожь отмечали практически все пациенты. Из-за сильного внутреннего беспокойства многие не могли длительно усидеть на месте. На наличие приступов ужаса или паники, ощущение ожидания чего-то плохого указывали около 90 % субъектов. У многих пациентов выявлялся неожиданный, беспричинный страх. Кошмарные мысли, представления или сновидения у пациентов усиливали тревогу.

Снижение аппетита отмечали многие из обследованных лиц, переедание - примерно половина из них, либо их периодической сменой. Симптомы тревога и страха у пациентов, как правило, сопровождались соматическими симптомами. Преобладающее большинство субъектов этой подгруппы отмечали периодически или постоянно тахикардию, нестабильность артериального давления. Многих пациентов беспокоили боли в грудной клетке, слабость. У многих пациентов выявлялись расстройства пищеварения функционального характера.

Фобический синдром выявлялся у всех пациентов. Было обнаружено, что наличие страхов для субъектов, страдающих ПТСР стадии психотизма, было особенно характерным в сравнении с пациентами при более легких стадиях расстройства.

Наиболее часто выявлялись социофобии, у многих - агорафобии. Актуализировались детские страхи (темноты, животных и др.), которых до травмы у них не отмечалось, как и при невротической стадии ПТСР, но у большего числа респондентов. Интенсивность же была более выраженной и большим было число разновидностей страхов. Эти проявления были расценены как психологическая защита - регрессия.

Большинство пациентов испытывали затруднение в принятии решения практически всегда, особенно в важных жизненных ситуациях. Они боялись ошибиться, принять неверное решение. Многие пациенты не могли четко сформулировать цель своей

жизни, деятельности и т.д. Среди некоторых индивидуумов обнаруживалось, что они не могли осознать цели, желания, вытесняли их наличие.

Проявления враждебности и межличностной сензитивности отмечались у всех респондентов данной подгруппы. У них легко возникали выраженная досада и раздражительность. Могли возникать откровенно агрессивные поступки. У 84 % индивидуумов отмечались вспышки гнева, которые они часто не могли сдерживать. Около половины субъектов испытывали импульсивное желание наносить вред, телесные повреждения другим людям, ломать и крушить окружающие предметы, швырялись предметами, часто вступали в спор и кричали, чтобы доказать свою правоту. Некоторые субъекты совершали противоправные действия в таком состоянии. Пациенты считали, что их чувства было легко задеть, и в то же время они часто были недовольны другими людьми, что люди недружелюбны к ним, поскольку якобы они им не нравились. В то же время, 95 % субъектов испытывали чувство неловкости, когда другие люди обращали на них внимание, разговаривали с ними. Одновременно они испытывали ощущение, что другие люди не понимали их, не сочувствовали им. Около 80 % субъектов считали себя хуже других, были чрезмерно застенчивы в общении, в том числе с лицами противоположного пола. Многие из них не могли в такой ситуации сохранить брак, они были неуживчивы с другими людьми, в том числе с коллегами по работе, не могли строить позитивные отношения. Практически все пациенты отмечали уменьшение числа друзей. Многие люди действительно прекращали с ними контакты, не понимали их, что соответствовало их убеждениям и в тоже время усугубляло их состояние. Это еще более усиливало враждебность, сензитивность в межличностных отношениях. В результате формировался замкнутый круг.

Межличностные отношения они строили по структуре психологических игр, как правило, второго, третьего уровня (деструктивные). Строить близкие отношения другого типа они не умели. У многих респондентов описываемой подгруппы при наличии рентных тенденций клинические проявления характеризовались относительной стойкостью и имели тенденцию к появлению или нарастанию при воздействии очередного стресса, даже малейшего. Эти субъекты не стремились к выздоровлению и психологической коррекции личности.

У пациентов, страдающих ПТСР стадии психотизма, особенно у которых выявлялись в анамнезе хронические психические травмы, преимущественно с детства, либо

большое количество психических травм, обнаруживались выраженная дисгармония, незрелость личности, низкая самооценка. Для пациентов была характерна дихотомия суждений: «плохо» или «хорошо». Это проявлялось в категоричности суждений, отсутствии гибкости мышления и разнообразии эмоций.

Для многих субъектов клинически было характерно посттравматическое личностное расстройство, формирующееся, как результат длительного течения ПТСР. Кроме того, наличие психических травм хронического характера, особенно в детстве, являлось одной из причин развития расстройства личностного уровня.

Анализ личностной и ситуативной тревожности, используя результаты исследования по тесту Спилбергера-Ханина, показал высокий уровень личностной тревожности у значительной части субъектов во всех подгруппах.

При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над ситуативной. Выраженность ситуативной тревожности соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. Уровень же личностной тревожности у пациентов статистически значимо возрастал по мере нарастания степени тяжести ПТСР. При этом увеличивалась и доля пациентов, имеющих высокие показатели личностной тревожности от 74,0±3,4% при ПТСР легкой степени до 100% при ПТСР тяжелой степени.

Показатели депрессивности, определявшиеся по тесту Бека, были более высокими в подгруппах основной группы. У пациентов подгрупп здоровых, риска и ПТСР легкой степени выявлены показатели депрессии были в пределах нормы. В то же время в подгруппе ПТСР легкой степени уровень депрессии был выше, чем в подгруппе риска без статистической разницы. По мере нарастания степени тяжести расстройства показатели депрессивности и ее выраженность возрастали. При возрастании степени тяжести ПТСР увеличивалась и численность пациентов с более высоким уровнем депрессии.

Анализ уровня диссоциативных нарушений респондентов в подгруппах исследования показал, что при ПТСР, особенно средней и тяжелой степени, показатели были выше, чем в группе сравнения: подгруппах здоровых лиц и риска. В подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени показатель диссоциации соответствовал норме. Было установлено, что при возрастании степени тяжести расстройства, повышалась интенсивность диссоциативных нарушений, как у мужчин, так и у женщин, а также

увеличение численности респондентов с показателями, превышающими норму. Обнаружено, что у мужчин при наличии ПТСР показатели диссоциативных проявлений были выше, чем у женщин, но в подгруппе здоровых - у мужчин ниже, чем у женщин, и достоверно ниже показателей нормы.

Численность субъектов, у которых показатели диссоциации были выше нормы, в подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени составила около 'Л респондентов, при ПТСР средней степени тяжести диссоциативные проявления выявлялись чаще (у 2/3), а при ПТСР тяжелой степени обнаружены у преобладающего большинства пациентов (у 3/4).

В подгруппе риска мужчин с высокими показателями диссоциации было достоверно меньше, чем в подгруппах ПТСР средней и тяжелой степени (практически 90 %). Среди женщин картина была аналогичной, с той разницей, что в подгруппе ПТСР легкой степени женщин с признаками диссоциации было мало и статистически сопоставимо с подгруппой риска и здоровых.

Таким образом, для ПТСР характерно: 1. Наличие степеней тяжести расстройства: легкой, средней и тяжелой, определяемых уровнем дистресса. 2. В свою очередь изменение уровня дистресса имеет свое отражение в динамике клинической картины расстройства, обусловившей описание стадий развития расстройства: начальных клинических проявлений, невротическую и психотизма. Синхронно с клинической динамикой выявлена динамика психологических нарушений, приводящих к изменениям личности.

Наблюдение и анализ клинической картины показали, что при ПТСР процессы восприятия, мышления и аффективные проявления взаимосвязаны, оказывая взаимное влияние. Негативные мысли порождают негативные эмоции. В свою очередь негативные эмоции порождают негативные мысли, формируется замкнутый круг. Все это влияет на восприятие себя и окружающего мира. При этом важно отметить, что у пациентов, страдающих ПТСР, формируется посправматический стереотип мышления, создается внутренняя «реальность». В эту систему включаются все сферы психического процесса. Складывается впечатление, что у них четко фиксируется и ограничивается диапазон процессов восприятия внешнего мира, чему способствует формирование суждений и представлений о себе и окружающем мире, с одной стороны, а с другой, обеспечивает такие суждения. Формируется своеобразная защитная избира-

телыюсть, «впускающая» и «выпускающая» определенную часть информации. По мере утяжеления процесса до индивидуума все труднее «достучаться», в то же время растет количество симптомов, которые становятся все более интенсивными. Диапазон функционирования у этих субъектов в отличие от здоровых людей сужается, что обеспечивает им определенную сохранность своего эго, защиту от воздействия внешних факторов. Формируется определенная организация психического процесса, которая имеет свои особенности на каждой стадии ПТСР. Эти особенности выражаются в определенной форме психологических защит эго. Хотя эти защиты деструктивны с точки зрения здорового функционирования, но, видимо, целесообразны с точки зрения природы — они обеспечивают субъекту выживание.

Исходя из представлений К. Хорни (2007) о психологических защитах при невротических расстройствах, можно объяснить и понять механизмы формирования симптомов и динамику клинической картины ПТСР. Так на стадии начальных клинических проявлений ПТСР легкой степени тяжести наиболее вероятен вариант защиты, когда появляется конфликт личности с внешней средой. В ответ формируется низкая, либо завышенная самооценка, как внутренняя установка, когда еще возможна рационализация тех или иных явлений во внешней среде. Психологические защиты проявляются по типу гиперкомпенсации. При этом появляется повышенная раздражительность, враждебность, межличностная сензитивность. Личность при этом хоть и дисгармоничная, но еще внутренне интегрированная.

На невротической стадии ПТСР средней степени тяжести формируются защиты второго варианта, когда пациент отстраняется от внешней среды, становится менее эмоционально вовлеченным. При более выраженной симптоматике можно отметить также появление защиты третьего варианта, особенно у лиц длительно страдающих, -«бегства от себя», у этих субъектов появляются легкие признаки диссоциации, дереализации, паранойяльности. Наступает дезинтеграция личности и внешней среды.

На стадии психотизма ПТСР тяжелой степени определяются защиты третьего и четвертого вариантов - бегства от «Я» (диссоциация «Я» от внешней среды) и эстер-нализации от негативной части «Я» (двойной вариант диссоциации «Я» - от внешней среды и от «Я», не решающего конфликт с внешней средой). Проявляются они тремя группами облигатных симптомов, как указывалось выше, обсессивно-компульсивными, тревожности и дереализации-деперсонализации. Происходит де-

зинтеграция личности и внешней среды и одновременно внутриличностная. При третьем и четвертом вариантах защит у длительно страдающих лиц выявляются расстройства личностного характера - формируется невротическая личность.

Динамика патологического процесса отражает как повышение уровня дистресса, так и его снижение, что может свидетельствовать о степени компенсации и декомпенсации организма в ответ на тяжелый стресс.

Дальнейшие наши исследования были направлены на уточнение роли этиологического фактора при ПТСР различной степени тяжести. Анализ включал тип (содержание) психологических травм, их количество, степень тяжести, оценку субъективных переживаний в ответ на психическую травму.

Наиболее часто среди респондентов отмечался стресс, связанный с военными действиями - в 432 (21,33±0,91 %) случаях, среди них пребывание в зоне военных действий - в 252 (58,33±2,37 %) случаях и участие в боевых операциях - в 174 (40,28±2,36 %). Это было обусловлено тем, что значительную часть субъектов составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.

Чаще всего у респондентов среди психосоциальных стрессов выявлялись переживания, связанные с утратой лиц экстраординарной значимости: родителей, родственников и других близких им персон (друзья, подруги) - 533 случая (26,32±0,98 % от всего числа психических травм). Смерть отца отметили 134 (24,59±1,84 %) человека, смерть матери - 71 (13,03±1,44 %), и смерть ребенка 22 (4,13±0,86 %).

Тяжелые переживания выявлялись у женщин, которые испытывали сексуальное насилие, в том числе со стороны мужа. У части людей (117 человек, что составило

21,47±1,76 % от всех обследованных) выявлены психически травмирующие переживания, связанные с инцестом. Выявлялось также сексуальное насилие психологического характера (психологический инцест), когда физического сексуального контакта не совершалось, но демонстрировалась нагота, либо обнажался сам ребенок, и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Для выявления у пациентов скрытого инцеста, они были обследованы с использованием опросника Блюм (Blume). Анализ полученных данных свидетельствовал о большом числе субъектов, у которых выявлялся скрытый инцест. При этом наблюдалась яркая картина взаимосвязи между количеством субъектов с заключением «инцест» и тяжестью расстройства. Так в подгруппе здоровых лиц не было обнаружено ни одного человека, у которого бы выявился инцест. В подгруппе риска численность таких лиц составила 10,0±3,0 %, в подгруппе ГГГСР легкой степени тяжести - 4,82±1,70 %, при средней степени тяжести - в 33,12±3,60 % случаях, а в подгруппе ПТСР тяжелой степени - у всех обследованных (100,0 %). Полученные данные свидетельствуют о важной роли наличия инцеста в формировании ПТСР. Психологический инцест, мы расценивали как тяжелую хроническую психически травмирующую ситуацию на ранних этапах жизни человека, имеющую серьезные последствия для психологического благополучия. Наличие психологического инцеста можно отнести к фактору риска формирования ПТСР. Кроме того, имелись все основания у этих пациентов диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство личности.

Катастрофы (пожары, землетрясение, наводнение и др.), которые пережили респонденты, были выявлены в 208 (10,27±0,67 % от общего числа стрессов) случаях, у некоторых из них неоднократно. Меньшая доля среди травм приходилась на стрессы, связанные с тяжелым длительным хроническим заболеванием или уходом за продолжительно и тяжело болеющими родственниками (4,46±0,47 % от числа всех событий).

В подгруппах здоровых и риска чаще отмечались психические травмы менее тяжелые, чем у субъектов с ПТСР. Стрессы хронического катастрофического характера в сравнительной группе практически не выявлялись.

стрессов в 1,3 раза, а хронических тяжелых в 1,7 раза. Полученные данные свидетельствовали, что в основной группе преобладали более тяжелые и более длительные психические травмы. С увеличением степени тяжести ПТСР была выявлена отчетливая тенденция возрастания количества тяжелых, очень тяжелых и крайне тяжелых травматических событий. Во всех подгруппах ПТСР преобладали очень тяжелые и катастрофические стрессоры.

Было также обнаружено, что индекс ретравматизации (количество травматических событий, приходящихся на одного пациента) увеличивался от подгруппы к подгруппе как в основной, так и в сравнительной группах. В подгруппе здоровых индекс составил 1,9±0,3; в подгруппе риска - 2,8±0,3. В основной группе он возрастал синхронно с ростом степени тяжести расстройства: при ПТСР легкой степени - 3,2±0,3; при ПТСР средней степени - 4,5±0,3; и при ПТСР тяжелой степени -5,5+0,7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что общее количество пережитых пациентом травматических событий, является фактором риска развития ПТСР.

Исследования показали наличие зависимости развития ПТСР от длительности переживаний субъектом травматического события. Субъективное переживание стрессового события в течение нескольких недель или дней было практически одинаково во всех подгруппах без статистически достоверной разницы. Психологическое страдание в течение нескольких месяцев и лет у индивидуумов в подгруппе ПТСР средней степени тяжести отмечалась в 2 раза чаще, нежели продолжающихся в течение нескольких дней или недель. В подгруппе респондентов ПТСР тяжелой степени преобладали переживания психической травмы в течение нескольких лет и месяцев, что было существенно чаще, чем кратковременные переживания. Исходя из этого, было установлено, что чем более длительно по времени пациент переживал травматическое событие, тем тяжелее была степень тяжести расстройства.

В связи с полученными данными было предложено различать периоды развития ПТСР. При наличии характерных клинических признаков ПТСР в течение 1,5 месяцев (нескольких недель) было предложено диагностировать острый период ПТСР. Если длительность клинических проявлений продолжается от 1,5 до 6 месяцев (несколько месяцев) - подострое ПТСР; в течение 6 и более месяцев - хроническое

ПТСР. Как показали исследования у субъектов, составивших основную группу исследования, обнаруживалось хроническое течение ПТСР.

Психологические особенности личности при ПТСР.

Анализ данных потребности в достижении показал, что уровень мотивации у субъектов с ПТСР снижался по мере нарастания степени тяжести расстройства. При этом наибольшие отличия от показателей нормы были обнаружены в подгруппе ПТСР тяжелой степени (в 100 % случаях). При ПТСР тяжелой степени не выявлено ни одного человека с высоким уровнем мотивации достижения. Численность лиц с низким уровнем мотивации возрастала по мере усугубления тяжести расстройства.

Изучение интрапсихической структуры личности обнаружило, что показатели всех эго-состояний снижались по мере нарастания степени тяжести ПТСР и были ниже нормы. У большинства субъектов преобладало функционирование неадаптивных компонентов личности над адаптивными. Наибольшая доля лиц с низкими показателями эго-состояния Ребенок выявлялась при тяжелой степени расстройства (в 100 % случаях). Доля лиц с низким показателем эго-состояния Родитель при ПТСР тяжелой степени составляла более чем в 85 % случаях. Это сочеталось со слабым функционированием эго-состояния Взрослый. Выявленные данные свидетельствовали о наличии при ПТСР интрапсихического конфликта, о психологической незрелости личности, которая более выражена, чем тяжелее степень расстройства. Показатели интрапсихической структуры личности в контексте трансакгного анализа могут использоваться как индикаторы глубины интрапсихического конфликта при ПТСР.

При исследовании типологии личности (по Юнгу) были выявлены закономерности интро-/экстравертированности личности и степени тяжести ПТСР. Как в основной, так и в группе сравнения преобладали амбивертные личности. В подгруппе здоровых лиц было выявлено большое количество экстравертных личностей при полном отсутствии интровертных. В основной группе респондентов выявлено постепенное уменьшение доли экстравертированных типов личности по мере нарастания степени тяжести ПТСР до их полного отсутствия при расстройстве тяжелой степени.

Социально-психологические факторы риска. Обнаружено, что респонденты основной группы чаще (в 50 % случаев), чем в группе сравнения (у 2/3 субъектов), воспитывались в неполных семьях, и их число увеличивалось по мере нарастания степени тяжести расстройства. В подгруппе ПТСР тяжелой степени на конфликтные отно-

шения между родителями указали более половины субъектов, в то время, как здоровые только в 12 % случаев и в подгруппе риска - в 19 %. Исследования показали, что отношения в семье такого рода могут являться как предрасполагающим, так и психически травмирующим фактором, а также оказывать влияние на формирование личности, в том числе нарушений идентичности, как индивидуальной, так и социальной.

По данным наших исследований преобладающее большинство респондентов активно вовлекались в негативно окрашенные эмоциональные отношения между родителями и принимали на себя не свойственные им в семье роли. При этом, чем тяжелее была степень расстройства, тем больше было число таких лиц (при тяжелой степени ПТСР 100 %). Обратило на себя внимание то, что большое число мужчин принимали участие в семейных конфликтах на стороне матери. При этом больше всего таких мужчин выявлено в подгруппе ПТСР тяжелой степени (более чем в 80 % случаях), в то время как среди мужчин из подгруппы здоровых практически на половину меньше. Женщины чаще, чем мужчины принимали сторону отца. Таким образом, обнаруженные отличия между мужчинами и женщинами при ПТСР свидетельствовали о различном отношении мужчин и женщин к родителям разного пола. Это не могло не оказывать влияния на формирование индивидуальной и социальной идентичности.

Было установлено, что степень эмоциональной вовлеченности респондентов в конфликтные ситуации между родителями в преморбидном периоде была эквивалентна степени тяжести ПТСР. По мере нарастания степени тяжести расстройства увеличивалось число лиц, ретроспективно оценивающих степень эмоциональных переживаний ссор родителей как «сильные» и «очень сильные» (в подгруппе ПТСР тяжелой степени в 100 % случаях). Полученные данные свидетельствуют о фиксации пациентов на негативных переживаниях, чувствах, стереотипах реагирования и поведения, степень выраженности которых эквивалентна степени тяжести расстройства. Это получило также подтверждение в исследованиях ретроспективных оценок респондентами отношения к ним родителей. Чем тяжелее было расстройство, тем больше субъектов оценивали отношение родителей как равнодушное и даже агрессивное.

Практически в 100 % случаях субъекты в подгруппах указали, что по отношению к матери испытывали любовь. По отношению к отцу данные в подгруппах оказались различные. В подгруппе здоровых в 100 % случаях свидетельствовали, что любили отца. В других подгруппах доля таких субъектов постепенно уменьшалась по мере

нарастания степени тяжести ПТСР. Около 20 % респондентов в подгруппе ПТСР тяжелой степени указали на отсутствие любви к отцу. Исходя из выше изложенного, можно было сделать вывод, что отсутствие любви к отцу есть основание считать фактором риска развития ПТСР.

На повышенную опеку со стороны родителей при воспитании указали около половины субъектов во всех подгруппах. Более показательными оказались данные о воспитании противоречивого, непоследовательного характера. В подгруппах ПТСР по мере увеличения степени тяжести ПТСР наблюдалась тенденция к нарастанию таких случаев от 21 до 47 %. Еще более неблагоприятным фактором являлся эмоциональный характер воспитания, на который указывали респонденты в 1,5-3 раза чаще. Статистически убедительные данные были получены в указаниях респондентами на их воспитание конфликтного характера. Таких субъектов в подгруппе здоровых было всего 3,92±2,7%. В подгруппе риска - в 3 раза больше, в 2 раза - при ПТСР легкой степени, при ПТСР средней степени - у 1/3 респондентов, при ПТСР тяжелой степени практически в 10 раз выше, чем в подгруппе здоровых. Многие субъекты отметили, что характер их воспитания был напряженным по принципу «объявления войны» упрямству, своеволию со стороны ребенка. Доля таких лиц возрастала по мере увеличения степени тяжести расстройства. При ПТСР тяжелой степени число субъектов, указавших, что при их воспитании было неприемлемым проявление самостоятельного мнения, действий, принятия решений, в результате чего возникало напряжение во взаимоотношениях, указали примерно половина респондентов (56,1±10,35 %), в то время как в подгруппе здоровых - только около 1/10 (11,7б± 13,15 %).

Как неблагоприятный фактор, способствующий развитию ПТСР, были расценены данные, если воспитанием ребенка занимались взрослые только одного пола (или только женщины, или только мужчины). В подгруппах ПТСР число таких лиц возрастало эквивалеггтно степени тяжести расстройства. При тяжелой степени расстройства на воспитание только женщинами указало около 70 % респондентов. Полученные сведения позволили признать, что воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, является существенным риском в развитии ПТСР. Это приводит в семье к подмене социальных ролей (в наших исследованиях при ПТСР средней и тяжелой степени выявлено более, чем у половины респондентов подмена матерью роли отца). Примерно такое же количество лиц указало на формирование взглядов на

жизнь только со стороны матери. Наличие в семье таких условий также оказывает негативное влияние на формирование нормальной полоролевой идентичности, повышая риск развития ПТСР.

Было установлено, что пациенты, страдающие ПТСР, наиболее часто отмечали тип воспитывающий их женщины такой, как гиперсоциальный, малоэмоциональный, придерживающийся социальных правил, не проявляющий доброты, ласки к детям. Исходя из этого, можно полагать, что из-за чрезмерной рационализации женщин, респондентам с ПТСР в детстве последним не хватало материнской ласки и заботы, доброты, материнской теплоты, эмоциональности. Можно полагать, что при несфор-мированности личностной идентичности у ребенка требовательность гиперсоциальной матери, направленная на формирование его социальной идентичности, приводит к деформации идентичности. По этой причине гиперсоциализированный подход в воспитании ребенка может являться фактором риска нарушения идентичности и способствовать развитию ПТСР. Кроме того, около 1/3 пациентов указали на тревожный тип матери, которая, наоборот, проявляет гиперопеку по отношению к ребенку. Это не способствует развитию самостоятельности и активности у ребенка, способствует формированию низкой мотивации. Такой тип воспитания может препятствовать формированию социальной идентичности, повышать риск нарушения адаптации, повышенной стрессоуязвимости, низкой стрессоустойчивости и способствовать развитию ПТСР.

В меньшей степени, но не так редко (в подгруппах риска и ПТСР тяжелой степени до 1/5 случаев) воспитывающий тип матери, по представлениям респондентов, был противоречивый, непоследовательный, эмоционально неустойчивый, невротичный. Такой стиль воспитания также может приводить к нарушению идентичности и развитию ПТСР. Кроме того, многие субъекты указали на сочетание у их матери разнонаправленных характерологических особенностей, что способствовало противоречивому, непоследовательному стилю воспитания ребенка.

В подгруппе здоровых лиц, были отмечены только два стиля воспитания, по частоте незначительно отличающиеся между собой - это «гиперопека» и «эмоциональная холодность». В подгруппе риска преобладающими стилями воспитания респондентов обнаружены гиперопека, эмоциональная холодность и непоследовательность.

Обращает на себя внимание, что среди пациентов, страдающих ПТСР, обнаруживается разнообразие стилей воспитания. Так, в подгруппе ПТСР легкой степени наиболее часто выявлялась гиперопека, в меньшей степени эмоциональная холодность и противоположность (разнонаправленный или противоречивый стиль), реже - непоследовательный. В подгруппе ПТСР средней степени большая часть пациентов отметила эмоционально холодный стиль воспитания со стороны матери или заменяющей ее женщины, реже - разнонаправленный или противоречивый, непоследовательный, гиперопека, повышенный контроль. Редко в этой подгруппе определялся стиль воспитания - беспомощность. В подгруппе ПТСР тяжелой степени чаще всего респонденты отмечали противоречивый стиль воспитания.

Изучение роли социально-психологических факторов, касающихся особенностей семьи, характера и стиля воспитания, на развитие ПТСР позволило обнаружить ряд значимых закономерностей.

Одним из важнейших аспектов, на наш взгляд, является дифференцированное отношение матери и отца к ребенку в зависимости от его половой принадлежности. Также важно отношение к отцу и матери самого ребенка в зависимости от его половой принадлежности. Четкое осознание ребенком на определенном этапе его/ее развития своей половой принадлежности совпадает с осознанием половых различий между отцом и матерью, что приводит к формированию новых дифференцированных по полу взаимоотношений. Эти дифференциации входят как структурные единицы в построение образа «Я» ребенка. Они стимулируют формирование идентичности и психического здоровья.

При ПТСР нарушение восприятия человеком своей половой идентичности как образа «Я» может быть одним из проявлений синдрома деперсонализации. Нарушенное восприятие половой идентичности родителей и других членов семьи можно рассматривать как своего рода дереализацию. С этой точки зрения нарушение идентичности может являться фактором риска развития ПТСР. Нормальное формирование идентичности ребенка, в том числе полоролевой, возможно только родителями, у которых она нормально сформирована.

Выше описанные явления могут быть причиной фрустрации, интрапсихического конфликта, что в свою очередь способствует снижению стрессоустойчивости и может выступать биологическими, психологическими и социально-психологическими фак-

торами риска развития острого или хронического тяжелого стресса, а также являться этиологическим и патогенетическим факторами формирования ГГГСР.

Психотерапия ПТСР. Динамика уровня дистресса, клинических и психологических показателей у респондентов с ПТСР после завершения психотерапии оказалась положительной в сравнении с исходными данными.

Показатели как личностной, так и ситуативной тревожности фобического и депрессивного синдромов после психотерапии у респондентов снизились статистически значимо. У тех субъектов, у которых до психотерапии уровень диссоциации был высоким после психотерапии снизился практически до нормальных показателей. Достоверно снизились показатели враждебности и дереализации-деперсонализации (практически на 50 %), несколько меньше (около 1/3) обсессивно-компульсивного синдрома и соматизации.

Для подтверждения клинической эффективности проведенной психотерапии пациентам из основной группы (подгруппа А), получивших психотерапию, была исследована динамика показателей клинических проявлений ПТСР.

Клинический эффект психотерапии высоким (выздоровление) был констатирован у 76 (57,6 %) человек (табл. 2). Эту категорию составили 57 человек с ПТСР легкой степени тяжести и 19 человек со средней степенью тяжести расстройства.

Таблица 2

Клиническая эффективность психотерапии ПТСР различной степени тяжести

Эффективность психотерапии Численность пациентов Всего респондентов

ПТСР легкой степени ПТСР средней степени ПТСР тяжелой степени

Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)

Выздоровление 57 89,1+3,9 19 37,3+6,8 0 0 76 57,6+4,3

Улучшение 7 10,9+3,9 30 58,8+6,9 12 70,6+11,1 49 37,1±4,2

Без эффекта 0 0 2 3,9+2,7 5 29,4+11,1 7 5,3+2,0

Всего пациентов 64 100,0 51 100,0 17 100,0 132 100,0

У этих пациентов клинические проявления исчезли практически к концу второго этапа психотерапии, и в последующем обострения расстройства не отмечалось вплоть до окончания психотерапии, даже если возникали тяжелые стрессовые ситуации.

При возникновении сложных жизненных событий эти субъекты открыто обсуждали происходящее в психотерапевтической группе, брали ответственность на себя, и используя случившиеся события, развивали уверенность в себе, позитивно изменяли

отношение и к себе, и к окружающим, осознавали свои стереотипы реагирования и поведения, что способствовало их личностному росту. Всех эти пациенты были отнесены к категории эффективности психотерапии - выздоровление.У 49 (37,1 %) человек за время проведения курса психотерапии клинические проявления ПТСР значительно уменьшились (улучшение). В трудноразрешимых жизненно значимых ситуациях у них появлялись отдельные симптомы, эмоциональные реакции. У отдельных личностей в явно тяжелой психически травмирующей ситуации длительность, интенсивность и полиморфизм клинической симптоматики ПТСР был значительно меньше, без усиления или усложнения как облигатных, так и факультативных синдромов, у многих индивидуумов из этой категории клинические проявления были быстро проходящими, легкими. У некоторых оставалась впечатлительность, ранимость. В целом же они отмечали повышение стрессоустойчивости, изменение отношения к себе и окружающим, а также произошедшим событиям в прошлом и иное восприятие вновь возникающих эмоционально напряженных ситуаций, повышение самооценки, способность прогнозировать события и, как следствие, уменьшение количества стрессовых жизненных ситуаций.

Эти респонденты были отнесены к категории субъектов, завершивших психотерапию с улучшением. Сюда вошли 7 человек с ПТСР легкой степени тяжести, 30 человек со срсдней степенью тяжести ПТСР и 12 субъектов с тяжелой степенью.

У 5 человек (5,3 %) ко времени завершения полного курса психотерапии уменьшились длительность и интенсивность симптомов в относительно благополучные периоды жизни, но явной регредиентной динамики облигатных синдромов не отмечалось в периоды тяжелой психически травмирующей ситуации. Поэтому их отнесли к категории отсутствия клинического эффекта психотерапии. В то же время отмечалось уменьшение проявления длительности и интенсивности факультативных синдромов. У этих субъектов труднее и длительнее наступали личностные изменения и терапевтические результаты стали появляться только на четвертом этапе психотерапии. Все эти пациенты проживали в тяжелых жизненных условиях. Индивидуумы практически не могли самостоятельно справиться с решением возникающих жизненных проблем, им требовалась помощь. У 2 человек из них был диагностирован ПТСР средней степени тяжести и у 5 человек - ПТСР тяжелой степени. Они были тяжело травмированы с детства. В анамнезе у них выявлялись инцестные отношения и выявлены другие

множественные тяжелые, очень тяжелые и катастрофические психические травмы острого и хронического характера. Они практически всю свою жизнь прожили и продолжали жить в состоянии тяжелого стресса.

У респондентов, получавших психотерапию, по «Шкале личностных черт (Р-В-Д)» выявлена положительная динамика, показателей интрапсихической структуры личности. Показатели эго-состояний Родитель, Взрослый, Ребенок, а также «личность в целом» статистически достоверно возросли после психотерапии в 1,6-2 раза. При этом, статистически достоверные отличия средних числовых значений в динамике получены для всех адаптивных и неадаптивных компонентов эго-состояний. Наиболее значительные изменения зарегистрированы для эго-состояния Ребенок, наименьшие -для эго-состояния Родитель. После психотерапии констатировано значительное увеличение доли пациентов, чьи показатели стали соответствовать среднестатистической норме (имели заключение «здоров»).

Наиболее высокий результат был получен среди респондентов с легкой степенью расстройства, а также у преобладающего большинства субъектов с ПТСР средней степени тяжести. Эффективность психотерапии и психологической коррекции личности индивидуумов с ПТСР тяжелой степени, имеет показатели несколько ниже.

При сравнении динамики клинических показателей у субъектов, получавших медикаментозное лечение, и психотерапию выявлено, что эффективность психотерапии сопоставима с результатами медикаментозного лечения.

Для исследования стойкости полученных результатов психотерапии были проведены катамнестические исследования спустя 1- 5 лет. Всего обследовано 117 человек группы А (с ПТСР). Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показало стойкость терапевтического результата, более высокую при ПТСР легкой и средней степени тяжести (табл. 3). Субъекты, отдаленные результаты психотерапии у которых были расценены как рецидив, отмечали, что клинические проявления, характерные для ПТСР, у них появлялись после повторных тяжелых психических травм, но степень выраженности и длительность течения была гораздо меньше, чем до психотерапии. Эти пациенты отмечали субъективно повышение стрессоустойчивости и снижение стрессоуязвимости, улучшение межличностных отношений, повышение адаптивных способностей.

Таблица 3

Клиническая эффективность психотерапии пациентов с различной степенью тяжести ГГГСР в катамнезе (1-5 лет)_

Эффективность психотерапии в катамнезе Численность пациентов подгруппы А Всего субъектов

ПТСР легкой степени ПТСР средней степени ПТСР тяжелой степени

Абс. Отн.(%) Абс. Отн.(%) Абс. Отн.(%) Абс. Отн.(%)

Эффект сохранялся 59 100+1,5* 38 88,4+4,9 11 73,3+11,4 108 92,3+2,5

Рецидив ПТСР 0 0,0+1,5 * 5 11,6±4,9 4 26,7+11,4 4 7,7+2,5

Всего респондентов 59 50,4 43 36,8 15 12,8 117 100,0

Примечание: р <0,05; * - достоверные отличия подгруппы ПТСР легкой степени от подгрупп

ПТСР средней и ПТСР тяжелой степени.

Проведенные исследования позволили разработать клинико-психологические критерии эффективности психотерапии.

Клиническим критерием высокой эффективности психотерапии ПТСР принята полная редукция клинических проявлений, относительно высокой - уменьшение полиморфизма, отсутствие тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации, способность самостоятельно ее психологически преодолеть.

В качестве психологического критерия, подтверждающего высокую и относительно высокую эффективность лечения ПТСР, может использоваться «выравнивание» показателей интрапсихической структуры личности со среднестатистическими, принятыми за норму.

ВЫВОДЫ

1. В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной. Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

А. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-

компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный. Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов. В. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

A. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

- легкий уровень дистресса;

- редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности. Б. Средняя степень тяжести расстройства характеризуется:

- средний уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

B. Для тяжелой степени ПТСР присущи:

- тяжелый уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

3. Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями: А. Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

- субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

- преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенси-тивности;

- отсутствием проявлений психотизма;

- отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

- преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

- выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

- проявления пеихотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

- легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств; В. К критериям диагностики ПТСР стадии пеихотизма отнесены:

- наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) - соматизации, депрессивного и фобического;

- наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

- умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сен-ситивносги;

- легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогре-диентного эндогенного психического расстройства;

- наличие нарушений личностного уровня.

4. Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подост-рый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

5. Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Значительно влияет сексуальная травматизация в детском периоде. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию ПТСР.

6. При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике ПТСР. Среди субъектов с тяжелой сте-

пенью ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

7. Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

8. Разработана авторская интегративная программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансакгаого анализа.

8.1. Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом - выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность - улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

8.2. В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).

8.3. Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

8.4. Отдаленные результаты психотерапии ПТСР (1-5 лет) свидетельствуют о клинической стойкости полученного эффекта.

8.5. При ПТСР целесообразно проводить психотерапевтические мероприятия, направленные на психологическую коррекцию личности длительно на нескольких уровнях последовательно: субличностном, личностном, межличностном, сценарном.

Список работ по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Бундало Н.Л. Эффективность психотерапии хронического постгравматического

стрессового расстройства трансактно-тренинговой методикой / Н.Л. Бундало // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 3. - С. 57-61.

2. Бундало H.JI. Интрапсихическая структура личности в контексте трансактного анализа при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007, № 4. - С. 62-64.

3. Бундало H.JI. Психологические особенности структуры личности при ПТСР / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2007, № 4. - С. 3-6.

4. Бундало H.JI. Способы лечения посттравматического стрессового расстройства (обзор литературы) / H.JI. Бундало // Вестник восстановительной медицины. - 2008, № 4. - С. 21-24.

5. Бундало Н.Л. Влияние тяжести, длительности воздействия и количества стрессоров на развитие посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Н.Л. Бундало И Психическое здоровье. - 2008, №. 1 - С. 62-66.

6. Бундало Н.Л. Периоды течения посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2008, № .3 - С. 66-68.

7. Бундало Н.Л. Тип личности как фактор риска развития посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье. - 2008, № 6 - С. 49-51.

8. Бундало Н.Л. Определение клинических особенностей хронического посттравматического стрессового расстройства методами нейросетевого моделирования и статистического анализа / Н.Л. Бундало, Д.А. Россиев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008, № 1 (48). - С. 54-58.

9. Бундало Н.Л. Соотношение страхов и агрессии у мужчин и женщин при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А.Сумароков, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008, № 4 (50). - С. 12-13. Патенты на изобретение и свидетельство

10. Бундало Н.Л. Заявка № 20061227998 от 01.08.2006, МПК А 61 М 21/00 Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом У Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 8. - С. 34-35.

11. Бундало Н.Л. Патент № 2301689 Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 27.06.2007. -№ 18. - С. 525.

12. Бундало Н.Л. Заявка № 2007101454/14 Российская Федерация, МПК А 61 И 5/16 от 15.01.2007 Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 13. - С. 32-33.

13. Бундало Н.Л. Патент № 23228977 Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) I Н.Л. Бундало И Бюлл. Изобретения. Полезные модели. -2008. -№20.

14. Бундало Н.Л. Решение о выдачи патента № 2007118900/14)020588) от 12.03.2008. Заявка № 2007118900/14 Российская Федерация, МПК А 61 И 5/16 от 21.05.2007 Способ психологической самопомощи при стрессовых состояниях / Н.Л Бундало. // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2008. -№ 25. - С. 74-75.

15. Бундало Н.Л. Свидетельство № 2007614806 Заявка 2007614089 от 18.10.2007, МПК А 61 И 5/16 Программа для ЭВМ «Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности «ПТСРпси-ПРО» / Н.Л. Бундало // Бюлл. Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 1 (62). - С. 149.

Учебно-методическое пособие

16. Бундало Н.Л. Невротические, обусловленные стрессом, и соматоформные расстройства. Лечебно-диагностические стандарты: Учебно-методическое пособие для после-

вузовской подготовки врачей. С грифом УМО / Я.П. Гирич, H.J1. Бундало - Красноярск: КрасГМА, 2004. - 117 с. Прочие научные публикации

17. Бундало Н.Л. Особенности клиники посттравматического стрессового расстройства у лиц, участвовавших в антитеррористической операции в Чеченской Республике / Ю.Н.Краснова, Н.Л.Бундало, О.С. Северина / Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 90-93.

18. Бундало Н.Л. Прогнозирование выраженности психопатологической симптоматики ПТСР с помощью нейронных сетей с учителем / Н.Л. Бундало, Д.А.Абросов, Н.В.Решетникова, Л.А. Жуков // Нейроинформатика и ее приложения: Материалы XII Всероссийского семинара. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 26-27.

19. Бундало Н.Л. Влияние выраженности психопатологической симптоматики с помощью нейронных сетей / Н.Л. Бундало, О.В. Корчевская, Л.А. Жуков, Н.В. Решетникова, Д.А.Абросов // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: Сборник статей по материалам Всероссийской научно-практической конференции. Том 2. - Красноярск: СибГТУ, 2004. - С. 125-129.

20. Бундало Н.Л. Роль социально-психологических факторов в формировании посттравматического стрессового расстройства / Д.А. Абросов Н.Л. Бундало // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, Красноярск, 2004. - С. 10-12.

21. Бундало Н.Л. Роль страха в патогенезе постгравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало, A.A. Курицына, Л.А.Ворошилова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы): Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока. -Томск, Красноярск, 2004. - С. 30-33.

22. Бундало Н.Л. Посправматическое стрессовое расстройство у детей / Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина // Материалы XTV съезда психиатров. - Москва, 2005. - С. 185.

23. Бундало Н.Л. Влияние выраженности психопатологической симптоматики с помощью нейронных сетей / О.В. Корчевская, Л.А. Жуков, Н.В. Решетникова, Н.Л. Бундало, Д.А. Абросов // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Красноярск, 2004. -С. 125-129.

24. Бундало Н.Л. Выявление взаимосвязи клинических признаков (симптомов) на примере клиники посттравматического стрессового расстройства с помощью нейронных сетей с учителем / Н.Л. Бундало, Л.А. Жуков, О.В. Корчевская, Н.В. Решетникова // Сибирское медицинское обозрение. - 2005, № 1 (34). - С. 53-61.

25. Бундало Н.Л. Роль характера психической травмы в развитии посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало И Сибирское медицинское обозрение. - 2006, №4 (41).-С. 71-74.

26. Бундало Н.Л. Особенности агрессии при постгравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Агрессия и психическое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. - С. 38-42.

27. Бундало Н.Л. Особенности враждебности и агрессивности у комбатантов при ПТСР / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири:

Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. - С. 104-108.

28. Бупдало Н.Л. Сравнительный анализ уровня враждебности и агрессивности у комба-тантов и осужденных при ПТСР / НЛ.Чупрыгина, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Новосибирск, 2006. — С. 206-209.

29. Бундало Н.Л. Влияние ретравматизации на формирование посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало, Е.П.Малюткина, A.A. Курицына // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул; Томск: изд-во Алт. ун-та, 2006. - С. 129-134.

30. Бундало Н.Л. Актуальные вопросы этиологии постгравматического стрессового расстройства (обзор литературы) / Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. -2007,№ 1 (42).-С. 3-10.

31. Бундало Н.Л. Особенности употребления алкоголя людьми с боевой психической травмой / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, № 1 (42). - С. 43-47.

32. Бундало Н.Л. Тендерные особенности проявлений агрессивности и враждебности при постгравматическом стрессовом расстройстве / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Сибирское медицинское обозрение. - 2007, № 1 (42). - С. 47-50.

33. Бундало Н.Л. Психотерапия посттравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Вопросы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар. - 2007, № 2. -С. 7-10.

34. Бундало Н.Л. Принципы трансактно-тренингового подхода психотерапии постгравматического стрессового расстройства / Н.Л. Бундало // Современная психотерапия в медицинской практике: Материалы научно-практической конференции. Новокузнецк. - Томск, Новокузнецк, 2007. - С. 57-60.

35. Бундало Н.Л. Диссоциативные проявления при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве / Н.Л. Бундало // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 26-31.

36. Бундало Н.Л. Особенности хронического постгравматического стрессового расстройства у различных категорий населения / A.C. Дорожкин, Н.Л. Бундало, Е.П. Малюткина, Е.П. Подкорытов // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. - С. 60-62.

37. Бундало Н.Л. Тендерные особенности проявлений страхов и агрессии при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / А.А.Курицына, Н.Л. Бундало // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. -С. 120-122.

38. Бундало Н.Л. Сравнительный анализ клинических проявлений посттравматических стрессовых расстройств различной степени тяжести / Е.П. Малюткина, Н.Л. Бундало, A.C. Дорожкин // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. -С. 135-137.

39. Бундало Н.Л. Особенности постгравматического стрессового расстройства в различных возрастных группах / Е.А. Печень, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына, A.C. Дорожкин, Е.П. Малюткина // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007. -С. 180-182.

40. Бундало Н.Л. Роль утраты лиц экстраординарной значимости в развитии посттравматического стрессового расстройства / A.B. Подкорытов, Е.П. Малюткина, H.JI. Бундало, И.И. Малюткина // Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, Чита, 2007.-С. 183-185.

41. Бундало Н.Л. Депрессивные проявления при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 28-29.

42. Бундало Н.Л. Клинико-динамические характеристики постгравматического стрессового расстройства при боевой психической травме / Н.Л. Бундало, А.А.Сумароков, A.B. Подкорытов, A.C. Дорожкин, К.А. Пурсенко // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. -С. 29-30.

43. Бундало Н.Л. Ситуативная и личностная тревожность при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 30.

44. Бундало Н.Л. Клинические проявления агрессии и враждебности при посттравматическом стрессовом расстройстве / A.A. Курицына, H.JI. Бундало // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 34-35.

45. Бундало Н.Л. Проявления агрессивности у подростков при посттравматическом стрессовом расстройстве / Е.А. Печень, Н.Л. Бундало, A.A. Курицына // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 35-36.

46. Бундало Н.Л. Боевая психическая травма как фактор риска развития хронического посттравматического стрессового расстройства / А.А.Сумароков, Н.Л. Бундало, A.B. Подкорытов, A.C. Дорожкин, К.А. Пурсенко // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 3839.

47. Бундало Н.Л. Синдром дереализации-деперсонализации при хроническом стрессовом расстройстве / Н.Л. Бундало // Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Томск, Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007.-С. 30-33.

48. Бундало Н.Л. Половые особенности агрессивности при постгравматическом стрессовом расстройстве / A.A. Курицына, H.JI. Бундало // Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Томск, Владивосток: Изд-во Дальневосточного ун-та, 2007. - С. 133-135.

49. Бундало Н.Л. Динамика проявлений агрессивности и враждебности при посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / A.A. Курицына, Н.Л. Бундало И Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и нарколо-

гии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. -Пенза, 2007.-С. 182-184.

50. Бундало H.JI. Роль инцеста в развитии посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 187-189.

51. Бундало H.JI. Тактика дифференцированного лечения посттравматического стрессового расстройства / Е.П. Малюткина, H.JI. Бундало, A.A. Курицына, A.C. Дорожкин // Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии: Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. -С. 252-254.

52. Бундало Н.Л. Определение первичных и вторичных клинических синдромов при хроническом постгравматическом стрессовом расстройстве с использованием нейросете-вого моделирования / Н.Л. Бундало, Д.А Россиев // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - С. 666-678.

53. Бундало Н.Л. Диссоциативные нарушения и психологические защиты при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2008. -Т. 9. - С. 73-89.

54. Бундало Н.Л. Роль семейных факторов в развитии посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало // Психотерапия. - 2007, № 12. - С. 23-26.

55. Бундало Н.Л. Особенности агрессии у детей при ПТСР / Н.Л. Бундало, A.A. Курицына // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства: Материалы региональной научно-практической конференции. - Томск, 2007. - С. 29-34.

56. Бундало Н.Л. Половые различия клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства / К.В. Фадеева, Н.Л. Бундало // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Материалы второй Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 224-225.

57. Бундало Н.Л. Дифференцированные подходы медикаментозного лечения посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести / Н.Л. Бундало // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Материалы второй Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 43-44.

58. Бундало Н.Л. Уровень мотивации достижений при ПТСР / Н.Л. Бундало, E.H. Савицкая / Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья: материалы межрегиональной конференции // Академический журнал Западной Сибири. - 2008, № 3. - С. 10.

59. Бундало Н.Л. Типологические особенности личности (по Юнгу) при ПТСР / Н.Л. Бундало, E.H. Савицкая / Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья: материалы межрегиональной конференции II Академический журнал Западной Сибири. - 2008, № 3. - С. 10.

60. Bundalo N.L. Clinical model of chronic post-traumatic stress disorder / N.L. Bundalo, TS.P. Korolenko И Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - Р. 694702.

61. Bundalo N.L. Principles of varied medical therapy and psychotherapy of chronic posttraumatic stress disorder (author's method) / N.L. Bundalo // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - 2007. - Т. 8. - P. 685-693.

62. Bundalo N.L. Principles of posttraumatic stress disorder treatment / N.L. Bundalo // What Is New Psychiatry And Psychotherapy. Creative Dimension In Modern Treatment: Materials

World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP). - St Petersburg, 2007. - C. 12-13. 63. Bundalo N.L. The role of personality traits (hostilities and aggression) in PTSD psychotherapy / A.A. Kuritsyna, N.L. Bundalo // What Is New Psychiatry And Psychotherapy. Creative Dimension In Modem Treatment: Materials World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP). - St Petersburg, 2007. - C. 33-34.

Сдано в производство 19.11.08. Формат 60x84 1/16. Усл. печ.3,25. Изд. № 11/80. Заказ N2 282. Тираж 120 экз.

Редакционно-издателъский центр СибГТУ 660049, г. Красноярск, пр. Мира, 82 факс (391) 220-61-56, тел. (391) 227-69-90

Оглавление диссертации Бундало, Наталья Леонидовна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Посттравматическое стрессовое расстройство обзор литературы).

1.1. Исторические аспекты.

1.2. Распространенность ПТСР.

1.3. Факторы риска развития ПТСР.

1.4. Патогенетические механизмы формирования ПТСР.

1.5. Клиника ПТСР.

1.6. Психотерапия ПТСР.

Глава 2. Материалы, методы исследования и психотерапии

2.1. Характеристика респондентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы психопатологического исследования.

2.2.2. Исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методами.

2.2.3. Методы исследования социально-психологических факторов ^ риска в преморбиде.

2.2.4. Методы математического анализа и моделирования.

2.3. Способ психотерапии.

Глава 3. Клиническая модель ПТСР.

3.1. Исследование респондентов основной группы.

3.1. 1. Выявление облигатных и факультативных синдромов ПТСР.

3.1. 2. Выявление степеней тяжести ПТСР.

3.1. 3. Выявление клинических стадий ПТСР.

3.2. Исследование субъектов сравнительной группы.

3.3. Структура респондентов основной и сравнительной групп в подгруппах.

Глава 4. Клинико-психологические характеристики стадий ПТСР.

4.1. Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии начальных клинических проявлений.

4.2. Клинико-психологические характеристики ПТСР невротической стадии.

4.3. Клинико-психологические характеристики ПТСР стадии психотизма

4.4. Механизмы формирования клиники ПТСР.

Глава 5. Сравнительный анализ клинических, психологических характери- 181 стик и углубленное исследование синдромов (тревожного, де -прессивного, диссоциативного) в подгруппах основной и сравни тельной групп.

5.1. Сравнение показателей в подгруппах основной группы.

5.2. Анализ показателей в подгруппах группы сравнения.

5.3. Анализ показателей между подгруппами групп исследования.

5.4. Сравнительные характеристики отдельных синдромов в подгруппах

Глава 6. Анализ этиологического фактора ПТСР.

6.1. Анализ типа травматических событий.

6.2. Анализ травматических событий по экспозиции времени.

6.3. Анализ степени тяжести травматических событий.

6.4. Анализ длительности переживания травматических событий.

6.5. Нейросетевое моделирование ПТСР с использованием характеристик травматических событий.

Глава 7. Анализ психологических особенностей личности в подгруппах

7.1. Характеристика мотивации достижений.

7.2. Характеристика интрапсихической структуры личности.

7.3. Характеристика типологических особенностей личности (по Юнгу).243 ■,

Глава 8. Социально-психологические факторы риска развития ПТСР.

8.1. Анализ наличия брачных отношений в родительской семье.

8.2. Анализ взаимоотношений между родителями.

8.3. Анализ оценки характера отношения родителей к респондентам.

8.4. Анализ характера отношения респондентов к родителям.

8.5. Анализ характера воспитания респондентов в родительской семье

Глава 9. Результаты психотерапии ПТСР.

9.1. Динамика клинических показателей.

9.2. Сравнительный анализ результатов медикаментозного лечения и психотерапии ПТСР

9.3. Динамика психологических показателей.

9.4. Отдаленные результаты психотерапии ПТСР.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Бундало, Наталья Леонидовна, автореферат

Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди оказываются в условия острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.

ПТСР относят к психогенному расстройству, которое вызывается воздействием тяжелых стрессоров. Первый исторический этап изучения ПТСР характеризовался описанием острых.нарушений при боевой травме [24, 47, 96, 130, 207, 214, 310]. В дальнейшем в середине XX столетия наблюдали подобные реакции организма при стихийных бедствиях природного, техногенного характера, пожарах, у переживших атомную бомбардировку в Японии, сопровождавшихся массовой гибелью людей [39, 97]. Навязчивые и угнетающие воспоминания событий, приступы тревоги, эмоциональное снижение были определены как «посттравматический невроз выживших» или как «посттравматическая психологическая болезнь», чем подчеркивалась роль психологических факторов в формировании этих состояний и свидетельствовало о появлении второго этапа исследования ПТСР.

Хронические последствия психологических травм начали исследовать в 48-е годы XX столетия у бывших узников концентрационных лагерей, у которых обнаруживали депрессию, тревогу в сочетании с различными соматическими симптомами, страх и паранойю, тотальное недоверие окружающим, личностные изменения [цит. из 67].

К концу 70-х годов уже был накоплен значительный материал, который, несмотря на различия характера психических травм, указывал на наличие ряда общих и специфических клинических признаков.

Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» впервые появилось в американской классификации DSM-III в 1960 году и рассматривалось в рамках невротических расстройств («невроз тревоги», «транзиторные ситуационные расстройства») на основе диагностических критериев, разработанных М. Horowitz et al. [361]. Это свидетельствовало о появлении третьего этапа в изучении данного расстройства. С тех пор значительное усилие было направлено на исследование этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и связанной с ПТСР коморбидной патологии, а также лечения. В российской психиатрии диагноз ПТСР появился только на рубеже XXI столетия.

Частота ПТСР, по данным разных авторов, отличается в зависимости от исследуемого материала, применения диагностических критериев, характеристик обследуемого контингента, используемых методов исследования [207, 310]. По данным американских авторов, распространенность ПТСР среди населения составляет 8-9 % [313, 391]. Российские исследователи указывают, что его частота в популяции колеблется в пределах от 1 до 12 % [11] и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 48-80 % [102, 103].

Однозначно, что распространенность ПТСР возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 49 % женщин, многие (25-48 %) - две или больше психологических травм [223]. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы [295].

Исследования внешних воздействий на человека продолжаются. Описывают ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях [119, 164, 321], у заложников [71, 94, 131], у пострадавших при совершении террористических актов [71, 200] при совершении физического, сексуального насилия [135, 145, 161, 248, 265], социального характера [8, 9, 11, 90], при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье [64, 66, 67, 68, 318], у беженцев [171, 289], при техногенных катастрофах [31, 32, 61, 76, 95], при автокатастрофах [252, 401], при безработице [401], у мигрантов и вынужденных переселенцев [14, 41, 90, 133]. Продолжается изучение боевого стресса [6, 35, 36, 52, 53, 72, 75, 88, 89, 109, 126, 274, 382].

Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди [49], но и очевидцы происходящих событий, родственники, .спасатели [73, 78, 159] медицинский персонал [30, 49, 73, 78, 111, 149, 300], пожарные [73, 308], становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах [160].

Однако, было замечено, что далеко не у всех субъектов переживших влияние одного и того же стрессового события развивается ПТСР [214]. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим. К факторам риска относят характер стрессора, его содержание, длительность, тяжесть, силу, внезапность действия [9, 42, 94, 216, 300, 308, 331, 388, 397] и другие. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР [42, 322, 389]. В то же время, требуется дальнейшее изучение стрессорных факторов [226, 263].

Высказывается мнение, что основными факторами, влияющими на развитие ПТСР являются личностные особенности [71]. Выявлено, что в развитии расстройства большую роль играют экстраморбидные особенности личности, ее направленность, пол, возраст, жизненный опыт, устойчивость к стрессам, наличие психических, психосоматических расстройств в прошлом, соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, ранений, зависимостей [11, 26, 42, 48, 102, 119, 143, 164, 327], плохое обращение в детстве - физическое, сексуальное и эмоциональное (психологическое) насилие [264, 313, 368]. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему [19, 260, 309]. Высказывается точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу [36, 158, 186, 308, 405]. Отмечается, что важным внутренним условием, определяющим способность субъекта пережить полученную травму, является наличие особых черт личности, развивающихся вследствие нарушения процесса ее формирования [123]. Большое значение в формировании ПТСР, как при острой психической травме, так и при хронической, отводится негативным условиям воспитания, плохому обращению с детьми [196, 278, 298, 402]. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности [65, 66].

В то же время считают, что факторы риска играют существенную роль только у определенных лиц, и их влияние не может быть распространено ко всем пациентам с ПТСР [190]. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано.

Патогенез развития ПТСР до конца не изучен. Рассматриваются биологические механизмы, психологические, информационные и другие. Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которого модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс [258]. Перспективными являются биопсихосоциальные теории [277].

В то же время, психологические реакции, возникающие в ответ на тяжелые травматические события до сегодняшнего дня не получили должного внимания [78]. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единого определения стресса [19].

ПТСР может протекать в течение нескольких лет [43, 102, 264, 387]. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психо-травмирующими ситуациями [11, 88].

Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении [318]. По этой причине хронический ПТСР часто не диагностируется, поскольку не вылеченный острый посттравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы [318, 395]. Хронический ПТСР считают распространенным расстройством, в 87% случаях присутствующим с детства [318].

Последствия нераспознанного ПТСР считают серьезными, затрагивающими как самого человека, так и его непосредственное окружение, семью и друзей, что приводит в дальнейшем к ухудшению проблем. Основываясь на этих рассуждениях, подчеркивается, насколько важна своевременная диагностика ПТСР для серьезно травмированных людей и считают решающим для клиницистов держать этот диагноз в памяти вместе с любым другим [318, 395].

Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков хронического ПТСР, в частности, выделены типы расстройства [23]. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений хронического ПТСР [7, 24, 53, 72, 91, 123, 124, 126]. В то же время ряд клинических аспектов остаются пока не уточненными, дискуссионными.

Наиболее целесообразным считается комбинированное лечение ПТСР [36, 123]. Лекарственная терапия ПТСР должна идти рука об руку с разрешением психо-травмирующей ситуации и психотерапией [24, 102, 356]. Принципы психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях хорошо разработаны в основном в острый период психической травмы [48]. Лечение хронического ПТСР требует современных, дифференцированных подходов с учетом особенностей клинической картины [23]. Предложено много способов психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая [70, 89, 112, 204], психодинамическая [153, 231], десенсибилизации [112, 209, 248, 279], гипносуггестивная [207], семейная [35, 36, 98, 112]. В то же время нет единых подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.

Целенаправленное изучение хронического ПТСР, выявление клинических особенностей, закономерностей динамики, психологических и социально-психологических факторов риска, способствующих развитию расстройства, позволит получить более полные представления о хроническом ПТСР, а также разработать личностно и социально-психологически ориентированную программу психотерапии расстройства.

Цель исследования

Изучение клинико-динамических особенностей ПТСР, этиологических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска развития ПТСР и разработка программы психотерапии расстройства.

Задачи исследования

1. Выделить степени тяжести и клинические стадии ПТСР.

3. Изучить роль этиологического фактора на развитие ПТСР различной степени тяжести в зависимости от характера психической травмы, экспозиции, интенсивности переживания.

5. Выявить социально-психологические факторы риска и их роль в развитии ПТСР различной степени тяжести.

Научная новизна

Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).

Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.

Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего (-их) события (-Й), в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая (-ие) травма (-ы), чем их больше, чем более длительно индивидуум ее (их) переживает, тем тяжелее степень тяжести расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого, способствуют развитию ПТСР. Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).

Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и его степень тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде, снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное - увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, является существенным риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих хроническим ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная динамика психологического состояния личности происходит синхронно с положительной клинической динамикой хронического ПТСР.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает выделение различных степеней тяжести: легкой средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений.

4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихической структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.

6. Психотерапия ПТСР по авторской программе - модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности, эффективна и позволяет получить положительную клиническую динамику и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) синхронно с положительной клинической динамикой расстройства.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения.

При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения ин-трапсихической структуры личности; экстра- / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики.

Обнаружение в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, и способствовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.

Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу «Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности «ПТСРпси-ПРО». Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике хронического ПТСР, диссоциативных расстройств у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансактно-аналитическом контексте).

Разработана авторская программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.

Данное исследование способствует более глубокому пониманию этиологии, клиники, динамики ПТСР, влиянию факторов риска в развитии расстройства и его психотерапии.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 67 печатных работ, из них 9 в журналах ВАКа. Основные результаты были представлены в докладах на Международном конгрессе в г. Москва 2006 г., IV Паназиатском конгрессе в г. Екатеринбург, 2007 г., Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006 г., Пенза, 2007, Санкт-Петербург, 2007), межрегиональных научно-практических конференциях по проблемам психиатрии, наркологии и психотерапии (Красноярск 2004 г., Томск 2006 г., Барнаул 2006, 2007 г.г., Кемерово 2006 г., Новосибирск 2006 г., Новокузнецк 2006 г., Чита 2007 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа объемом 378 страниц машинописного текста состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, списка литературы (411 источников, включающего 152 русскоязычных и 259 иностранных источников), приложения. Работа иллюстрирована 91 таблицей и 43 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)"

ВЫВОДЫ

A. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный

Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

B. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

A. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

- легкий уровень дистресса;

- редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности. Б. Для средней степени тяжести расстройства характерен:

- средний уровень дистресса;

B. Для тяжелой степени ПТСР характерны

- тяжелый уровень дистресса;

- субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

- преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

- отсутствием проявлений психотизма;

- отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

- выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

- проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

- легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств; В. К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

- наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

- умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

- легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

- наличие нарушений личностного уровня.

4. Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

6. При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику хронического ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике хронического ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью хронического ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

8. Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПТСР относят к психогенному расстройству, которое вызывается воздействием тяжелых стрессоров. Изучение ПТСР началось с описания нарушений при воздействии боевой травмы еще в 19 веке и продолжается до сих пор. В настоящее время ПТСР диагностируют не только при воздействии стрессоров во время военных действий, но психических травм иного содержания в мирной жизни. Все больше стали описывать на последствия пережитых стрессов при совершении физического, сексуального насилия, социального характера, при инцесте. Делаются попытки выявления специфичности реагирования человека на различного рода психически травмирующие события. С одной стороны, результаты исследований приводят к расширению рамок диагностики ПТСР, с другой - к ее сужению. За последние десятилетия было опубликовано много данных эпидемиологических исследований, показавших высокую распространенность этого расстройства. Исследования в этом направлении продолжаются и в настоящее время.

Было замечено, что далеко не у всех субъектов переживших влияние одного и того же стрессора развивается ПТСР. Началось целенаправленное изучение факторов риска. Сначала изучали внешние факторы риска, свидетельствующие о значимости силы стрессора, тяжести, характера, внезапности, времени, длительности его воздействия. Затем стали обращать внимание на индивидуальные факторы риска, которые играют в развитии ПТСР большую роль. К ним стали относить пол, возраст, психологические особенности личности, жизненный опыт, устойчивость к стрессам и другие. Появились наблюдения о влиянии неблагоприятных факторов в преморбидном периоде, в частности других заболеваний, зависимостей. Ряд авторов обнаружили значимость психических травм раннего детства, неблагоприятных ситуационных воздействий внутрисемейного плана.

Патогенез развития ПТСР до конца не изучен. Рассматриваются биологические механизмы, психологические, информационные и другие. Перспективными являются биопсихосоциальные теории, учитывающие как биологические, так и психологические, и социально-психологические факторы.

Современные критерии диагностики ПТСР включают психологические подходы, что не соответствует традиционной в отечественной медицине систематике признаков «симптомы-синдром-болезнь». Это затрудняет диагностику ПТСР психиатрами. Одним из преимущественных критериев диагностики используется этиологический фактор, что, порой, приводит к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению. Диагностика расстройства затруднена также в связи с тем, что при ПТСР описывают коморбидную патологию различного рода, к которой относят алкоголизм, наркоманию, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессию, фобии. По этому вопросу не выработано единого мнения. Некоторые авторы считают, что депрессия, тревожные, фобические и другие расстройства являются непосредственными клиническими проявлениями ПТСР и считают это расстройство транснозологическим. Систематики клинических проявлений ПТСР, до сих пор не разработано, хотя необходимость ее очевидна. Многие авторы отмечают, что ПТСР часто остается не диагностированным, особенно среди гражданских лиц.

Ряд исследователей обнаружили, что ПТСР может протекать не только в течение нескольких месяцев, но и нескольких лет, и даже десятки лет, что побуждало к изучению течения ПТСР. Некоторые авторы описали хронический характер течения ПТСР, и отметили наличие ряда отличий от острого течения расстройства.

В отечественной психиатрии как нозологическая единица ПТСР появилось только около 10 лет назад. В отечественном классификаторе психических расстройств критерии диагностики ПТСР не отражают варианты его течения. В то же время появление ПТСР как нозологической единицы повысило интерес к исследованиям этой патологии. В первые годы много работ отечественных авторов было посвящено изучению расстройств в ближайший период после психической травмы. Затем стали описывать динамику расстройства. В последние годы стали появляться исследования хронического течения ПТСР. Делаются попытки клинической систематизации признаков хронического ПТСР. Описываются клинические варианты расстройства, течение, изучаются факторы риска. Высказывается мнение, что основным фактором, способствующим развитию хронического течения ПТСР, являются личностные особенности. В то же время, исследований, посвященных изучению хронического ПТСР пока еще мало. Многие аспекты требуют развития, изучения, уточнения.

Наиболее целесообразным считается комбинированное лечение ПТСР, включающее медикаментозное и психотерапевтическое. Однако единых подходов психотерапии этого расстройства на сегодняшний день нет. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и на этом основывают психотерапию: когнитивную, поведенческую, семейную и другие. Поэтому лечение порой симптоматическое, чаще всего кратковременное. Недостаточно используется комбинация личностных и социально-психологических подходов психотерапии ПТСР, хотя все большее развитие в отечественной психотерапии приобретают инте-гративные подходы. В связи с этим целесообразна разработка целостной патогенетически ориентированной программы психотерапии ПТСР.

Целью наших исследований явилось изучение клинических проявлений ПТСР, их систематизация, динамики расстройства, выявление влияния этиологических, психологических и социально-психологических факторов риска на развитие расстройства, а также разработка способа психотерапии и психологической коррекции личности при ПТСР.

Для исследования были отобраны субъекты в возрасте от 18 до 50 лет обоего пола, имеющие в анамнезе психически травмирующие события тяжелого, очень тяжелого и/или катастрофического характера, после которой(-ых) прошло 6 и более месяцев либо они продолжали находиться в условиях хронически психотравмирующей ситуации.

Диагностика ПТСР проводилась в соответствие с критериями МКБ-10. Для объективизации расстройства использовались патопсихологические опросники и шкалы, которые широко применяются за рубежом и рекомендуются отечественными авторами [23, 132].

Для исследования были сформированы 2 группы. Основная группа была представлена субъектами, у которых в анамнезе выявлялись психические травмы и обнаруживались клинические признаки ПТСР в соответствии с критериями МКБ-10, подтвержденные результатами патопсихологического исследования (по МШ 70 и более баллов). Длительность проявлений отмечалась не менее 6 месяцев. Это позволяло диагностировать хроническое течение ПТСР.

Группу сравнения составили субъекты также пережившие тяжелые психические травмы, но признаков ПТСР у них не обнаруживалось, как клинически, так и по результатам патопсихологического обследования (по МШ менее 70 баллов) Респонденты группы сравнения были разделены на две подгруппы: здоровых и риска. Те субъекты, у которых не выявлялось клинических признаков расстройств психического здоровья, были отнесены в подгруппу здоровых (показатель по МШ был ниже 63 баллов). Респондентов, у которых были выявлены преимущественно психосоматические расстройства, а также другие нарушения невротического уровня (тревожно-депрессивные, тревожно-фобические состояния, соматоформные расстройства), отнесли к подгруппе риска. У них показатель по МШ определялся в диапазоне 63-69 баллов.

Основная и сравнительная группы были хорошо сопоставимы по формальным признакам (пол, возраст, образование, семейное положение).

В клинической картине пациентов основной группы выявлялись признаки «вторжения» в виде воспоминания травмирующих событий, навязчивых мыслей, сновидений, связанных со стрессором, отражающих содержание травматических ситуаций и вызывающих эмоциональные переживания. Для них было характерно избегающее поведение, ограниченное эмоциональное включение в текущую ситуацию, исключение или ограничение взаимодействий с людьми, действий или мест, которые напоминали о травмирующей ситуации, снижение интересов, перспектив в будущем. Выявлялись признаки гипервозбуждения. Пациенты жаловались на нарушение сна, раздражительность, гневливость, затруднения сосредоточиться на выполняемой работе и другие. У многих отмечалось снижение настроения, наличие фобических проявлений различного характера, выявлялись симптомы паранойяльности и дереализации-деперсонализации. У некоторых обследованных они были выраженными. Обращало на себя внимание, что клиническая картина была полиморфной, степень выраженности и частота симптомов среди этих пациентов была различной.

Исследование респондентов обеих групп показало, что в основной группе интенсивность проявлений вторжения, избегания была более, чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения, а показатели физиологического возбуждения - почти в 3 раза.

Методами патопсихологического исследования (по ОВПС) было определено также, что в основной группе средние показатели уровня дистресса, клинических синдромов (обсессивно-компульсивного, тревожного, депрессивного, фобического, соматизации, паранойяльного и дереализации-деперсонализации), а также психологических нарушений (враждебности и межличностной сензитивности) были достоверно выше нормы и выше, чем в группе сравнения.

Анализ взаимозависимости клинических синдромов между собой показал их высокую прямую корреляционную связь, что свидетельствовало об их синхронной динамике. При нарастании интенсивности одних симптомов нарастала выраженность и всех остальных. Это позволило сделать заключение, что хроническое ПТСР является полисимптомным, полисиндромным расстройством, проявляющимся полиморфной клинической картиной. Данный факт вызывал затруднение в систематизации клинических синдромов при простом клиническом наблюдении и выделении таких клинических признаков, которые бы имели ведущее значение при диагностике ПТСР. Поэтому в такой ситуации целесообразным было использование нейросете-вого моделирования.

В настоящем исследовании использовалась многослойная нейронная сеть. С помощью нейроимитатора «NeuroPro» в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный, которые определяли диагностику и прогнозирование развития расстройства. Их обозначили, как облигатные (первичные) синдромы. Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели. Это свидетельствовало о том, что они не имели определяющего значения в формировании дистресса и расстройства в целом. Они не могли также прогнозировать развитие ПТСР. Эти синдромы были обозначены как факультативные (вторичные).

С целью систематизации клинических проявлений ПТСР и разработки клинической модели расстройства был проведен кластерный анализ методом К-средних. В качестве исходных данных исследовались количественные показатели синдромов и уровень дистресса. В результате анализа все данные распределились в виде трех кластеров. Достоверность различий показателей каждого кластера была доказана методом однофакторного дисперсионного анализа с учетом множественных сравнений Tukey. Проведенные исследования позволили выделить степени тяжести хронического ПТСР: легкую, среднюю и тяжелую.

Таким образом, в основной группе респонденты были разделены на подгруппы по степени тяжести расстройства: ПТСР легкой, средней и тяжелой степеней. Критериями определения степени тяжести расстройства являлись уровень дистресса, частота и интенсивность клинических проявлений.

Подгруппу хронического ПТСР легкой степени тяжести составили 166 (43,46%) человек, средней степени тяжести - 175 (45,81%) и тяжелой степени -41 (10,73%).

Для проверки закона распределения субъектов, страдающих ПТСР различной степени тяжести, использовались тесты Колмогорова-Смирнова и х2- Оба теста показали принадлежность выборки к нормальному распределению с высокой степенью достоверности (р < 0,01). Это подтвердило правомочность использовать данные выделенных трех подгрупп для получения достоверных результатов при дальнейшем применении методов параметрической статистики.

Клинические наблюдения респондентов каждой подгруппы и факторный анализ показали, что для каждой степени тяжести хронического ПТСР была характерной определенная клиническая картина. Это позволило выделить стадии развития хронического ПТСР: стадию начальных клинических проявлений, невротическую стадию и стадию психотизма. Основными критериями определения клинической стадии развития ПТСР являлось выявление в клинической картине расстройства облигатных (первичных) и факультативных (вторичных) синдромов, а также диссоциативных расстройств, психологических и личностных нарушений, интенсивность и частота этих признаков.

Для субъектов подгруппы ПТСР легкой степени тяжести было характерно преобладание симптомов физиологической возбудимости над менее выраженными синдромами вторжения и избегания.

У пациентов данной подгруппы наиболее выраженными были психологические нарушения: межличностная сензитивность и враждебность. Уровень дистресса -легкий, до 0,64 баллов. Клиническая картина характеризовалась легкими невротическими проявлениями субсиндромального уровня.

Исследование с помощью факторного анализа показало наличие только одного фактора. Это позволило придти к выводу, что при хроническом ПТСР легкой степени тяжести клиническая картина полиморфная, полисимптомная, не дифференцированная, синдромологически не оформленная. Такие проявления были расценены как дисфункциональные, недифференцированные. Стадия хронического ПТСР была названа стадией начальных клинических проявлений, с преобладанием психологических нарушений.

Выявленные нами особенности субсиндромальной клинической картины подобны описанию «теневых синдромов» [339]. Авторы имели в виду мягкие формы «больших» психических расстройств. Подобного рода проявления в виде «теневых» синдромов характерны для хронического ПТСР легкой степени, стадии начальных клинических проявлений.

У субъектов подгруппы ПТСР средней степени тяжести показатели вторжения, избегания и физиологического возбуждения были достоверно значительно выше показателей условной нормы. При этом наибольшая величина была присуща синдрому вторжения. Показатели физиологического возбуждения занимали вторую позицию. Наименее выраженными являлись показатели избегания. В то же время числовые значения вторжения, избегания и физиологического возбуждения не имели достоверной разницы при сравнении их между собой.

Средние показатели всех клинических синдромов и уровня дистресса (от 0,64 - 2,00 баллов) статистически значимо были выше, чем в подгруппе ПТСР легкой степени и характеризовались высоким уровнем числовых значений, превышающих (статистически значимо) и показатели условной нормы.

Степень выраженности клинических признаков чаще всего была умеренной, некоторых симптомов могла быть сильной, в некоторых случаях - очень сильной. Симптомы проявлялись часто. Отдельные симптомы присутствовали постоянно. Некоторые признаки были менее интенсивно выражены и появлялись редко. Психологические нарушения также были более выраженными, чем при легкой степени расстройства.

Методом факторного анализа было выделено два фактора. Один был представлен проявлениями невротического уровня (тревожным, обсессивно-компульсивным, депрессивным, соматизации и фобическим синдромами), другой фактор - проявлениями психотизма (паранойяльным синдромом и дереализации-деперсонализации).

В клинической картине хронического ПТСР средней степени тяжести ведущей была симптоматика невротического уровня. При этом преобладающими проявлениями в клинической картине являлись облигатные (первичные) обсессивно-компульсивный и тревожный синдромы. Кроме того, выявлялись легкие проявления психотизма (из них более выраженными были проявления паранойяльного синдрома в сравнении с симптомами дереализации-деперсонализации), а также легкими или умеренными проявлениями диссоциативных расстройств. Психологические нарушения (враждебность и межличностная сензитивность) были выраженными. Клиническая картина характеризовалась полиморфностью. Исходя из этого, данная клиническая стадия хронического ПТСР была названа невротической.

Для субъектов подгруппы ПТСР тяжелой степени были характерны очень высокие показатели синдромов вторжения, избегания и физиологического возбуждения. Показатели уровня дистресса, клинических синдромов, а также психологических нарушений в несколько раз достоверно превышали показатели нормы.

Методом факторного анализа было определено, что в этой подгруппе клиническая картина еще более дифференцировалась, и было выделено три фактора: фактор психотизма (синдром дереализации-деперсонализации и паранойяльный), обсессивно-компульсивный фактор (включающий обсессивно-компульсивный, депрессивный и фобический синдромы) и фактор тревожности (тревожный синдром и соматизации). Важно подчеркнуть, что в результате исследования методом кластерного анализа было обнаружено, что фобический синдром являлся прилежащим, как к кластеру психотизма, так и к кластеру обсессивно-компульсивного синдрома. По-видимому, фобические проявления играют важную роль в формировании, как проявлений дереализации-деперсонализации, так и обсессивно-компульсивных переживаний.

Описываемая стадия хронического ПТСР была названа стадией психотизма. Для этой стадии характерны высокий уровень и степень выраженности дистресса, высокая интенсивность клинических проявлений и психологических нарушений. Важно подчеркнуть, что практически у всех пациентов данной подгруппы диагностировались личностные расстройства, что расценивалось как посттравматическое стрессовое личностное расстройство.

Анализ результатов психопатологического исследования респондентов подгруппы риска (группа сравнения) обнаружил, что у них почти все изучаемые показатели были достоверно ниже показателей условной нормы. Однако уровень фобиче-ского синдрома и физиологической возбудимости превышал нормальные показатели.

Сравнение показателей уровня дистресса, клинических и психологических проявлений между подгруппами основной и сравнительной групп показало наличие принципиальных отличий и способствовало определению дифференциальных критериев степеней тяжести и стадий развития расстройства.

При сравнении показателей между подгруппами основной группы было обнаружено статистически значимое возрастание всех показателей по мере нарастания степени тяжести расстройства.

В подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, показатели уровня дистресса, клинических и психологических признаков были существенно ниже (статистически значимо), чем в подгруппе ПТСР средней степени тяжести. Аналогичная картина была получена по показателям вторжения, избегания и физиологического возбуждения. В подгруппе ПТСР легкой степени они были ниже, чем в подгруппе ПТСР средней степени, однако увеличение показателей этих проявлений менее значительное, чем показателей клинических синдромов. При этом показатели физиологического возбуждения возросли значительно меньше, чем вторжение и избегание. В подгруппе ПТСР средней степени тяжести более существенным по выраженности были синдромы избегания и вторжения.

При сравнении показателей при ПТСР средней степени с ПТСР тяжелой степени констатировано статистически значимое преобладание при тяжелой степени расстройства и клинических, и психологических проявлений. Причем, наибольшая кратность возрастания отмечалась факультативного (вторичного) фобического синдрома (в 4,2), а также облигатных (первичных): тревожности (в 2,3), обсессивно-компульсивного (в 2,1) и дереализационно-деперсонализационного (в 2,0). Уровень дистресса увеличился в 2,0 раза.

Средние значения вторжения, избегания и физиологической возбудимости также статистически достоверно возрастали при ПТСР тяжелой степени при сравнении с показателями в подгруппе ПТСР средней степени, но не значительно (в 1,4).

Сравнение показателей в подгруппах риска и здоровых группы сравнения показало наличие различий. Так, в подгруппе риска определялось статистически значимое преобладание как показателей уровня дистресса и клинических синдромов, так и психологических нарушений. Значительно увеличивались также показатели вторжения, избегания и физиологической возбудимости.

Сравнение подгрупп риска и ПТСР легкой степени выявило меньше всего отличий, но они имеют принципиальное значение, прежде всего направленности патологического процесса. Так, в подгруппе ПТСР легкой степени уровень дистресса был статистически значимо меньше, чем в подгруппе риска. Статистически значимых различий клинических показателей обнаружено не было. В то же время, в противоположность этому в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, показатели вторжения, избегания и физиологического возбуждения имели более высокий уровень, при этом статистически значимо преобладал показатель физиологического возбуждения. Полученные данные могут использоваться при дифференциальной диагностике. Они свидетельствуют о том, что в подгруппе риска проявления дистресса, патологической реакции в ответ на стресс, направлены по другому, более тяжелому и глубинному пути, биологическому, что и отражается в более высоких показателях физиологического возбуждения и уровня дистресса. У пациентов подгруппы риска психосоматические проявления можно рассматривать, как более грубая, примитивная форма защиты. У них менее осознаваем интрапсихический конфликт, чем у пациентов с ПТСР легкой степени.

Анализ показателей в подгруппе риска и ПТСР средней степени выявил, что при ПТСР средней степени показатели уровня дистресса, клинических и психологических проявлений были выше (статистически значимо), чем в подгруппе риска. Числовые значения вторжения, избегания и физиологического возбуждения достоверно были выше в подгруппе ПТСР средней степени. Это свидетельствовало об увеличении тяжести патологического процесса.

Аналогичная картина была получена при сопоставлении показателей подгрупп риска и ПТСР тяжелой степени. В подгруппе ПТСР тяжелой степени показатели клинических и психологических проявлений были значительно выше (статистически значимо), чем в подгруппе риска.

При сравнении показателей подгруппы ПТСР легкой степени и подгруппы здоровых лиц было обнаружено, что в подгруппе ПТСР легкой степени статистически значимо преобладали значения облигатных (первичных) синдромов невротического уровня - обсессивно-компульсивного и тревожного, а также психологических проявлений (враждебности и межличностной сензитивности). Показатели синдромов вторжения, избегания и физиологической возбудимости также достоверно были выше в подгруппе ПТСР легкой степени в сравнении со здоровыми. Полученные данные определяют дифференциальную диагностику со здоровыми людьми.

Таким образом, по мере усугубления патологического процесса при хроническом ПТСР, наблюдается четкое нарастание тяжести, интенсивности, частоты проявлений клинических и психологических нарушений.

Полученные результаты побудили к более углубленным исследованиями клинических проявлений (тревожности, депрессивности и диссоциации) при ПТСР различной степени тяжести. В результате этих исследований был установлен высокий уровень личностной тревожности у значительной части субъектов во всех подгруппах как основной, так и сравнительной групп. При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над ситуативной. Выраженность ситуативной тревожности соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. Уровень же личностной тревожности у пациентов статистически значимо возрастал по мере нарастания степени тяжести ПТСР. При этом увеличивалась и доля пациентов, имеющих высокие показатели личностной тревожности. Это позволяло сделать заключение, что при диагностике степени тяжести хронического ПТСР наиболее значимым является показатель личностной тревожности, чем ситуативной.

Сравнение в подгруппах уровня депрессивности, который определяли по тесту Бека, показало, что лица, страдающие ПТСР, имели более высокие показатели индекса депрессивности, чем субъекты группы сравнения. При этом у пациентов подгрупп здоровых, риска и ПТСР легкой степени показатели депрессии был в пределах нормы. В то же время в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести было выявлено увеличение уровня депрессии в сравнении с подгруппой риска, но статистически не значимо. В то же время, увеличение уровня депрессии при ПТСР легкой степени тяжести являлось не случайным, а отражало тенденцию возрастания показателя, связанную с нарастанием степени тяжести хронического ПТСР. В подгруппе ПТСР средней степени тяжести уровень депрессии находился на границе между умеренным и критическим уровнем депрессии. При ПТСР тяжелой степени показатели соответствовали критической или явной депрессии (по Беку). При возрастании степени тяжести ПТСР увеличивалась и численность пациентов с ее более высоким уровнем депрессивности.

Анализ уровня диссоциативных нарушений (по шкале диссоциативных проявлений) у респондентов в подгруппах показал, что при наличии ПТСР, особенно средней и тяжелой степени (в 81,4 % случаев), показатели были выше, чем в группе сравнения: подгруппах здоровых лиц и риска. В подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени уровень диссоциации соответствовал норме. Было установлено, что при возрастании степени тяжести расстройства, увеличивалась интенсивность диссоциативных нарушений, как у мужчин, так и у женщин. Выявлена тенденция, что у мужчин при наличии ПТСР показатели диссоциативных проявлений были выше, чем у женщин, но в подгруппе здоровых - у мужчин ниже, чем у женщин, и достоверно ниже показателей нормы.

Доля субъектов, у которых показатели диссоциации были выше нормы, в подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени составила около % респондентов, при ПТСР средней степени тяжести диссоциативные проявления выявлялись чаще (у 2/3 респондентов), а при ПТСР тяжелой степени обнаружены у преобладающего большинства пациентов (у 3/4). Среди мужчин доля лиц, имеющих диссоциативные нарушения, повышалась по мере нарастания степени тяжести расстройства, при этом статистически значимо была выше, чем в подгруппе здоровых. В подгруппе риска мужчин с высокими показателями диссоциации было достоверно меньше, чем в подгруппах ПТСР средней и тяжелой степени (практически у 90 %). Среди женщин картина была аналогичной, с той разницей, что в подгруппе ПТСР легкой степени женщин с признаками диссоциации было мало и статистически сопоставимо с подгруппой риска и здоровых.

Таким образом, было определено, что диссоциация является одним из основных патогенетических механизмов формирования ПТСР и является существенной составляющей психопатологического процесса.

Выявленные особенности клиники и динамики ПТСР свидетельствуют о том, что при хроническом ПТСР формируется определенная организация психического процесса, которая имеет свои особенности на каждой стадии развития расстройства. Эти особенности выражаются в формировании определенных психологических защит эго. Хотя эти защиты деструктивны с точки зрения здорового функционирования, но, видимо, целесообразны с точки зрения природы - они обеспечивают выживание субъекту.

К. Хорни описала формы психологических защит у невротических личностей, характеризующихся наличием интрапсихического конфликта [142]. К таким защитам автор отнесла 4 варианта. Первый состоит в том, что значение одного из конфликтующих влечений принижается, в то время как противоположное ему возвышается. Второй заключается в «движении от людей», состояние невротического обособления, которое является частью базисного конфликта. Создание и сохранение эмоциональной дистанции между «Я» и другими людьми способствует нейтрализации конфликта. Третья форма защиты состоит в том, чтобы двигаться не только от других, но и от себя. Целость «Я» отчасти перестает быть для человека реальным. Вместо реального «Я» невротическая личность создает идеализированный образ самого себя, когда противоположные влечения воспринимаются разными сторонами якобы богатой личности. Этот вариант защиты К. Хорни считала наиболее важным ввиду его долговременности воздействия на личность в целом. Он формирует внутренний раскол личности, а поэтому порождает необходимость организации новых защитных мер. Четвертый вариант защиты связан с устранением вышеуказанного раскола личности путем экстернализации, когда внутренние процессы ощущаются как протекающие вне «Я». Этот вариант представляет еще более радикальное расхождение с «Я», чем при третьем варианте, и порождает новые конфликты или еще более обостряет исходный конфликт между «Я» и внешним миром.

Полагают, что писанные формы защиты наблюдаются при всех неврозах, хотя и в разной степени. Она подчеркивает, что они порождают резкие изменения личности [142].

Исходя из этой точки зрения, можно объяснить и понять механизмы формирования симптомов и динамику клинической картины хронического ПТСР. Так, при легкой степени тяжести хронического ПТСР наиболее вероятен первый вариант защиты, когда появляется конфликт личности с внешней средой. В ответ формируется низкая, либо завышенная самооценка, как внутренняя установка, когда еще возможна рационализация тех или иных явлений во внешней среде, защиты проявляются по типу гиперкомпенсации. При этом появляется повышенная раздражительность, враждебность, межличностная сензитивность. Но личность хоть и дисгармоничная, но еще внутренне интегрированная. При ПТСР средней степени тяжести формируются защиты второго варианта, когда пациент отстраняется от внешней среды, становится менее эмоционально вовлеченным. При более выраженной симптоматике можно отметить также появление защиты третьего варианта, особенно у лиц длительно страдающих, - «бегства от себя», у этих субъектов появляются признаки диссоциации, дереализации, паранойяльности. Наступает дезинтеграция личности и внешней среды. При ПТСР тяжелой степени определяются защиты третьего и четвертого вариантов - бегства от «Я» (диссоциация «Я» от внешней среды) и эстерна-лизации от негативной части «Я» (двойной вариант диссоциации «Я» - от внешней среды и от «Я», не решающего конфликт с внешней средой). Проявляется тремя группами симптомов, как указывалось выше обсессивно-компульсивными, тревожности и дереализации-деперсонализации. На данной стадии ПТСР происходит дезинтеграция личности и внешней среды и одновременно внутриличностная дезинтеграция. При этом у длительно страдающих индивидуумов выявляются расстройства личностного характера - формируется невротическая личность.

При этом замечено, что на каждой последующей стадии расстройства выявляются те же признаки, что и на предыдущей, более легкой стадии, но степень их выраженности становится тяжелее, к тому же увеличивается количество признаков расстройства, а также происходит изменение соотношения синдромов.

Дальнейшие наши исследования позволили уточнить роль этиологического фактора при хроническом ПТСР различной степени тяжести. Анализ включал тип (содержание) психологических травм, их количество, степень тяжести, оценку субъективных переживаний в ответ на психическую травму.

Наиболее часто среди обследованных респондентов отмечался стресс, связанный с военными действиями - в 432 (21,33±0,91 %) случая, среди них пребывание в зоне военных действий - в 252 (58,33±2,37 %) случаях и участие в боевых oneрациях - в 174 (40,28±2,36 %). Это было обусловлено тем, что, значительную часть субъектов составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.

Среди психосоциальных стрессов у респондентов чаще всего выявлялись переживания, связанные с утратой лиц экстраординарной значимости: родителей, родственников и других близких им персон (друзей, подруг) - 533 случая (26,32±0,98 % от всего числа психических травм). Смерть отца отметили 134 (24,59±1,84 %) человека, смерть матери - 71 (13,03±1,44 %), и смерть ребенка 22 (4,13±0,86 %).

У большого числа респондентов психические переживания были обусловлены хроническим стрессом, связанным с негативными семейными отношениями. На наличие частых семейных конфликтов указали 211 человек (38,72±2,09 %). Испытывали воздействие физического насилия 209 (10±0,68 %) человек. Психологическое страдание было вызвано побоями, истязаниями со стороны посторонних людей в 41,15±3,40 % случаях от числа стрессов данного характера, либо человек был свидетелем таких событий - в 32,54±3,24 % случаев. На наличие систематических избиений в семье указали 55 человек, что составило 26,32±3,05 % от числа стрессов, вызванных физическим воздействием. Переживания, связанные с этими ситуациями, респонденты характеризовали как длительные и тяжелые, сохраняющиеся годами. Многие из этих людей психологически страдали при воспоминании о фактах физического насилия между их родителями, свидетелями которых они были неоднократно, несмотря на то, что они на момент обследования не жили в родительской семье, порой уже много лет, что можно расценивать как влияние психологического насилия. Также длительно, нередко в течение нескольких лет, сохранялись переживания, связанные с побоями сверстниками в школьные годы и другими людьми.

Тяжелые переживания выявлялись у женщин, которые испытывали сексуальное насилие, в том числе со стороны мужа. У части людей (117 человек, что составило 21,47±1,76 % от всех обследованных) выявлено расстройство, вызванное инцестом. Такие события имели место среди пациентов гораздо чаще, чем о них принято говорить. Выявлялось также сексуальное насилие психологического характера (психологический инцест), когда физического сексуального контакта не совершалось, но демонстрировалась нагота, либо связанного с обнажением самого ребенка, и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Люди с такого рода травмами жили годами и десятилетиями с этой тайной и недоверием в душе к людям, испытывая чувство вины, беспомощность, страх и стыд рассказать об этом кому-либо. У них выявлялись сильные эмоциональные страдания, которые можно назвать «переживаниями по поводу отсутствия переживаний» или «переживаниями по поводу переживаний»

Для выявления у пациентов скрытого инцеста, они были обследованы с использованием опросника Блюм (Blume). Обнаружено большое число субъектов, у которых выявлялся скрытый инцест. При этом наблюдалась яркая картина взаимосвязи между количеством субъектов с заключением «инцест» и тяжестью расстройства. Так, в подгруппе здоровых лиц не было обнаружено ни одного человека с выявленным инцестом. В подгруппе риска численность таких лиц составила 10,0±3,0 %, в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести - 4,82+1,7 %, при средней степени тяжести - в 33,12±3,60 % случаях, а в подгруппе ПТСР тяжелой степени - у всех обследованных (100,00 %). Полученные данные свидетельствуют о важной роли наличия инцеста в формировании ПТСР. Психологический инцест является одним из более ранних стрессовых событий, одним из наиболее тяжелых психически травмирующих событий, хроническим стрессом, протекающим длительно, годами. Наличие у индивидуума психологического инцеста можно отнести к фактору риска формирования ПТСР. К тому же можно однозначно сделать вывод о наличии у лиц основной группы, у которых был выявлен скрытый инцест, хронического ПТСР II типа. Этот тип расстройства диагностируется в случае наличия в анамнезе детской психической травмы. На это обращали внимание [67, 68]. Кроме того, имеются все основания у этих пациентов диагностировать посттравматическое стрессовое личностное расстройство [65, 67, 68].

Среднее количество тяжелых, очень тяжелых, катастрофических острого и/или хронического характера психических травм по степени тяжести в основной группе выявлялось в 1,43 раза чаще, а также в 1,3 раза больше острых тяжелых и хронических очень тяжелых стрессов, в 1,7 раза хронических тяжелых, чем в группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют, что в основной группе преобладали более тяжелые и более длительные психические травмы. С увеличением степени тяжести ПТСР была выявлена отчетливая тенденция возрастания количества тяжелых, очень тяжелых и крайне тяжелых травматических событий. Во всех подгруппах ПТСР преобладали очень тяжелые и катастрофические стрессоры.

Было также обнаружено, что индекс ретравматизации (количество травматических событий, приходящихся на одного пациента) возрастал синхронно с ростом степени тяжести расстройства: при ПТСР легкой степени составил несколько больше трех (3,19±0,25), при ПТСР средней степени - более четырех (4,45+0,29) и при ПТСР тяжелой степени - более пяти (5,50+0,65). В то время как в подгруппе здоровых индекс ретравматизации был около двух (1,89±0,24), в подгруппе риска увеличился практически до трех (2,78±0,27).

Полученные результаты позволили утверждать, что общее количество пережитых пациентом травматических событий является фактором риска развития хронического ПТСР. Выявлено влияние и других характеристик этиологического фактора на развитие расстройства и их взаимосвязь с его степенью тяжести.

Исследования показали наличие зависимости развития хронического ПТСР от длительности переживаний субъектом травматического события. Субъективное переживание стрессового события в течение нескольких недель или дней было практически одинаково во всех подгруппах без статистически достоверной разницы. Переживания событий в течение нескольких месяцев и лет в подгруппе ПТСР средней степени тяжести, отмечалась в 2 раза чаще, чем продолжающихся дни или недели. В подгруппе респондентов ПТСР тяжелой степени, преобладали переживания психически травмирующего события (-ий) в течение нескольких лет и месяцев, что было существенно чаще, чем кратковременные переживания. Исходя из этого, было установлено, что чем более длительно по времени пациент переживал травматическое событие, тем тяжелее была степень тяжести расстройства.

В связи с полученными данными было предложено различать периоды развития хронического ПТСР. При наличии характерных клинических признаков ПТСР в течение 1,5 месяцев (несколько недель) было предложено диагностировать острый период ПТСР. При длительности клинических проявлений от 1,5 до 6 месяцев (несколько месяцев) диагностируется подострое ПТСР, при 6 и более месяцев - хроническое ПТСР.

Методом нейросетевого моделирования определяли влияние психической травмы на уровень дистресса и развитие ПТСР. Гипотеза оказалась нулевой. Этим была подтверждена инициирующая роль травматического события в развитии расстройства, которая является фактором риска. Полученные данные совпадают с многочисленными эпидемиологическими исследованиями, свидетельствующими о том, что в условиях пребывания в психически травмирующей ситуации любой тяжести далеко не у всех людей развивается ПТСР. Наличие психической травмы обязательно при диагностике ПТСР, однако выявление в анамнезе травматических событий не обязательно влечет за собой развитие расстройства.

В этой связи возникала необходимость исследования психологических особенностей у субъектов с ПТСР.

Для выполнения этой задачи у респондентов был исследован уровень мотивации. Полученные данные показали, что он снижался по мере нарастания степени тяжести хронического ПТСР. При этом наибольшие отличия от показателей нормы были в подгруппе ПТСР тяжелой степени (в 100 % случаях). При ПТСР тяжелой степени не выявлено ни одного человека с высоким уровнем мотивации достижения. Численность лиц с низким уровнем мотивации достижений возрастала по мере усугубления тяжести расстройства.

Интрапсихическая структура личности у респондентов в подгруппах изучалась в контексте трансактного анализа. Определялись показатели эго-состояний: Родитель, Взрослый и Ребенок, а также их адаптивные и неадаптивные компоненты. Полученные данные свидетельствовали о том, что показатели всех эго-состояний снижались по мере нарастания степени тяжести хронического ПТСР и высветили у преобладающего большинства респондентов, страдающих ПТСР, наличие интрапсихи-ческой дисгармонии личности. В подгруппах ПТСР различной степени тяжести больше было субъектов, у которых преобладало функционирование неадаптивных компонентов личности над адаптивными. Наибольшая доля лиц с низкими показателями эго-состояния Ребенок выявлялась при тяжелой степени расстройства (в 100 % случаях). Доля лиц с низким показателем ^эго-состояния Родитель при ПТСР тяжелой степени составляла более чем в 85 % случаях. Это сочеталось со слабым функционированием эго-состояния Взрослый. Выявленные данные свидетельствуют о наличии при ПТСР интрапсихического конфликта, о психологической незрелости личности, которая более выражена, чем тяжелее степень расстройства. Выявление показателей интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа может быть индикатором глубины интрапсихического конфликта при ПТСР. Полученные результаты психологических показателей хорошо соотносились с клиническими данными, что может служить критерием оценки состояния личности при ПТСР.

Исследования типологии личности (по Юнгу) показали взаимосвязь ин-тро/экстравертированности личности и степени тяжести ПТСР. Как в основной, так и в группе сравнения преобладали амбивертные личности. В подгруппе здоровых лиц было выявлено большое количество экстравертных личностей при полном отсутствии интровертных. При ПТСР выявлено постепенное уменьшение доли экстравертных типов личности до их полного отсутствия при ПТСР тяжелой степени. Результаты свидетельствуют о том, что степень тяжести расстройства и экстравер-сия/интроверсия личности находятся во взаимосвязи. Выявлено, что у интровертных личностей больше риск развития расстройства и более тяжелой степени. Полученные данные свидетельствуют о том, что интровертность личности является фактором риска развития ПТСР и его степенью тяжести.

Обнаруженные данные побудили к исследованию роли социально-психологических факторов риска на развитие расстройства с целью изучения условий формирования личности. Одной из социально-психологических характеристик личности является идентичность. Поэтому исследования проводились, исходя из взглядов, что для ПТСР характерно нарушение идентичности [66].

Обнаружено, что лица, страдающие ПТСР чаще (в 50 % случаев), чем в группе сравнения (у 2/3 субъектов), воспитывались в неполных семьях, и их число увеличивалось по мере нарастания степени тяжести расстройства. При этом многие субъекты с ПТСР воспитывались в семьях, в которых брак между родителями не заключался, либо вообще никогда не видели своего отца, чего не было выявлено среди субъектов в подгруппе здоровых. Из этого можно сделать заключение, что воспитание в неполной семье может иметь определенное влияние на уязвимость личности и способствовать развитию хронического ПТСР, выступая относительным социально-психологическим фактором риска.

Изучение характера семейных отношений в родительской семье показал, что конфликтные взаимоотношения между родителями субъектов явился наиболее значимым фактором риска при формировании ПТСР различной степени тяжести. При этом, чем чаще происходили конфликты, тем была тяжелее степень ПТСР. В подгруппе ПТСР тяжелой степени на эти факты указали более половины субъектов, в то время, как здоровые только в 12 %, и в подгруппе риска в 19 % случаях.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бундало, Наталья Леонидовна

1. Абабков, В. А. Проблема научности в психотерапии / В. А. Абабков СПб.: Изд-во СПбГУ, 1998.-75 с.

2. Абабков, В. А. Систематическое исследование семейного стресса и копинга / В. А. Абабков, М. Пере, Б. Планшерел // Обозрение психиатрии и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. 1999. - № 2. - С. 4-8.

3. Абабков, В.А. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии / В.А. Абабков, М. Пере СПб.: Речь, 2004. - 166 с.

4. Авдеенок, Л. Н. Разводы и их влияние на развитие и поведение детей / Л. Н. Авдеенок // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2004. - Т. 33, №3. - С. 8790.

5. Автоматизация научных исследований в медицине. Новосибирск, 1996. -265 с.

6. Александров, Е.О. Этапы клинической динамики посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий / Е.О. Александров, Г. Т. Красильников // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2000. - №2. - С. 29-31.

7. Александров, Е. О. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, лечение / Е. О. Александров Новосибирск: Сибвузиздат, 2000. - 160 с.

8. Александровский, Ю. А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы / Ю. А. Александровский. Ростов / Дону, 1996. - 286 с.

9. Александровский, Ю. А. Социальные факторы и пограничные психические расстройства Ю. А. Александровский // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. Ю. А. Александровского. М., 1997. - С. 173185.

10. Ю.Александровский, Ю. А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства / Ю. А. Александровский // Современная психиатрия. 1998. №1. - С. 5-8.

11. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства: Учеб. пособие / Ю. А. Александровский. М.: Медицина, 2000. - 496 с.

12. Андрющенко, А. В. К построению модели ПТСР при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости / А. В. Андрющенко // Съезд психиатров России, 13-й: Матер.-М„ 2000.-С. 100.

13. Андрющенко, А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости / А. В. Андрющенко // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, №4. - С. 104-109.

14. Асанов, А. О. Особенности аффективных расстройств, выявляемые у вынужденных переселенцев / А. О. Асанов // Соц. и клин, психиатрия. 2003. -№4. - С. 24-27.

15. Ахмедова, X. Б. Фанатизм и идея мести у лиц, имеющих посттравматическое стрессовое расстройство / X. Б. Ахмедова // Соц. и клин, психиатрия. 2003. -№2. - С. 24-32.

16. Бакалейник, М. М. Клинические и социальные особенности комбатантов с ПТСР, совершивших противоправные действия: автореф. дис. . канд. мед. наук / М. М. Бакалейник М., 2005. 20 с.

17. Березовская, М. А. Психоорганический синдром в отдаленный период после перенесения травмы головы / М. А. Березовская // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2000. - №1. - С. 19-21.

18. Берн, Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений. Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы / Э. Берн. Пер. с англ. М. С. Мацковского. М.: Прогресс, 1988. -400 с.

19. Бохан, Т. Г. Проблема стресса и стрессоустойчивости современного человека в парадигме постнеклассической психологии / Т. Г. Бохан // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - № 2 (40). - С. 16-21.

20. Бундало, Н. Л. Лечение хронических невротических и соматоформных расстройств трансактно тренинговой методикой: дис. . канд. мед. наук / Н. Л. Бундало. - Красноярск, 2001. - 130 с.

21. Ван Прааг, Г. М. Минусы современных исследований стресса в психиатрии / Г. М. Ван Прааг // Соц. и клин, психиатрия. 2005. - №1. - С. 76-80.

22. Ветлугина, Т. Н. Методологические принципы клинической психонейроиммуноло -гии, клинико-иммунологические аспекты / Т. Н. Ветлугина // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 1997. - №3 (4). - С. 8-9.

23. Волошин, В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В. М. Волошин //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2004.-Т., № 1. С. 17-23.

24. Вяткина, В. А. Посттравматическое стрессовое состояние Посттравматические стрессовые состояния / В. А. Вяткина // Соц. и клин, психиатрия. 2001. - №4. -С. 27-29.

25. Гарнов, В. М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматического стрессового расстройства / В. М. Гарнов // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 101-102.

26. Гарнов, В. М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства / В. М. Гарнов // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. -С. 102.

27. Гиляровский, В. А. Избранные труды / В. А. Гиляровский / Под ред. Г. К. Ушакова. М.: Медицина, 1973. - 328 с.

28. Горман, Д. Тревожные состояния улучшение результатов терапии / Д. Горман // Мировая психиатрия сегодня. - 1997. - Т. 7, №3. - С. 11-17.

29. Гриценко, В. В. Эмоциональное состояние русских вынужденных мигрантов / В. В. Гриценко // Психол. журн. 2000. - Т. 21, №4. - С. 22-31.

30. Джармен, Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны / Пер. К. Ягнюка / Р. Джармен //Журн. практ. психолога. 2001. - №1-2. - С. 119126.

31. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у жителей районов, пострадавших после аварии на ЧАЭС / Ю. А. Александровский, Г. М. Румянцева, В. В. Юров, и др. //Журн. невропатол. и психиатр. 1991. - №12. - С. 3-6.

32. Динамика социально-психологического и психофизиологического состояния моряков экипажа АПЛ «Комсомолец» в постстрессовый период / А. А. Боченков, А. Т. Маклаков, А. П. Мухин и др. // Психол. журн. 1995. - №1. - С. 52-63.

33. Диссоциативный контекст посттравматического стрессового расстройства и алкогольной аддикции / А. А. Овчинников, Г. Т. Красильников, Н. А. Бохан и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2005. - N 4 . - С. 45-46.

34. Дунаевский, В. В. Психиатрия и психосоматическая медицина / В. В. Дунаевский. -СПб., 1995.-378 с.

35. Зб.Епачинцева, Е. М. Посттравматическая адаптация участников боевых действий / Е. М. Епачинцева // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 102103.

36. Зб.Епачинцева, Е. М. К оценке психогенных факторов в генезе посттравматических стрессовых расстройств / Е. М. Епачинцева В. Я. Семке, Н. П. Гарганеева // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2000. - №1. - С. 14-16.

37. Захаров, А. И. Происхождение детских неврозов и психотерапия / А. И. Захаров.-М.: ЭКСМО-Пресс, 2000. 448 с.

38. Зимин, В. А. Эдип и нарцисс: к вопросу о комплементарное™ конфликта и дефицита / В. А. Зимин //Журн. практ. психолога. 2001. - №1-2. - С. 147-161.

39. Зубова, Е. А. К вопросу о посттравматических стрессовых расстройствах (Обзор) / Е. А. Зубова // Рос. психиатр, журн. 1998. - № 1. - С.54-60.

40. Иванова, С. А. Психоэмоциональный стресс и иммунитет / С. А. Иванова // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2000. - №1. - С. 31-37.

41. Иванова, М. В. Социально-психологические и экологические аспекты миграции / М. В. Иванова, В. Я. Семке // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №4 (43).-С. 81-86.

42. Идрисов, К. А. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации / К. А. Индисов, В. Н. Краснов // Соц. и клин, психиатрия. 2004. - №2. - С. 5-10.

43. Идрисов К.А. Эпидемиологическое исследование заболеваемости психическими расстройствами среди гражданского населения Чеченской Республики / К.А. Идрисов // Психическое здоровье. 2008. № 6. - С. 57-63.

44. Искусственный интеллект. Базы знаний и экспертные системы / А. М. Дворянкин, А. В. Кизим, И. Г. Жукова и др. Волгоград, 2003. - 140 с.

45. Использование налоксона для лечения деперсонализации и исследования ее патогенеза / Ю. Л. Нулер, М. Г. Морозова, Е. Е. Дубинина и др. // Обозрение психиатрии и мед. психол. им. Бехтерева. 1999. - № 2. - С. 56-59.

46. Калягин, В. В. Непсихотические нервно-психические расстройства у пожарных с токсическим поражением ЦНС / В. В. Калягин, И. Э. Смакова // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 103.

47. Каплан, Г. И. Клиническая психиатрия / Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. В 2т. / Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. -Т.1. -672 с.

48. Кекелидзе, 3. И. Психиатрия чрезвычайных ситуаций / 3. И. Кекелидзе, А. М. Черников, А. Б. Щукин // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. Ю. А. Александровского. М., 1997. - С. 310-330.

49. Кекелидзе, 3. И. Медицинские работники в чрезвычайных ситуациях / 3. И. Кекелидзе, А. Б. Щукин // Современная психиатрия. 1998. - №1. - С. 13-14.

50. Кекелидзе, 3. И. Концепция оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях / 3. И. Кекелидзе // Съезд психиатров России, 13-й: Матер.-М., 2000.-С. 103.

51. Кекелидзе, 3. И. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков / 3. И. Кекелидзе, А. А. Портнова // Журн. неврол. и психиатрии. -2002.-№12.-С. 56-61.

52. Килборн, Б. Когда травма поражает душу: стыд, расщепление и душевная боль / Б. Килборн. Пер. Е. Спиркиной, В. Старовойтова // Журн. практ. психолога. -2001.-№1-2.-С. 127-145.

53. Китаев-Смык, Л. А. Психология стресса / Л. А. Китаев-Смык. М., 1983. -367 с.

54. Клиническая динамика пограничных нервно-психических расстройств / М. М. Аксенов, В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №3 (42). - С. 13-16.

55. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича. М., 2000. - 223 с.

56. Клиническая психиатрия / Глав. ред. Т.Б. Дмитриева. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999-602 с.

57. Клиническая психология: 2-е изд. междунар. Сер. «Мастера психологии» // Пер. М. Бауман. СПб.: Питер, 2007. - 1312 с.

58. Колесниченко, Т.Н. Клиническая структура психических расстройств у подростков, перенесших сексуальное насилие / Т.Н. Колесниченко // Психоневрология в современном мире: Сб. матер, конгр. СПб, 2007. - С. 97.

59. Колов, С.А. Эффективность краткосрочной групповой психотерапии у ветеранов войн / С.А. Колов // Вестн. психотерапии. 2006. - №17 (22). - С. 9-15.

60. Коломинский, Я. Л. Симптоматика психических расстройств у пострадавших от Чернобыльской катастрофы / Я. Л. Коломинский, Л. А. Пергаменщик //

61. Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Сб. матер, конф. Минск, 1993. - С. 43-44.

62. Колчев, А. И. Влияние выраженности интрапсихического конфликта на течение постстрессорного периода у участников боевых действий / А. И. Колчев, С. В. Литвинцев, В. Ю. Шанин // Рос. психиатр, журн. 1998. - №3. - С. 25-27.

63. Коморбидные состояния при аффективных расстройствах депрессивного спектра / Ц. П. Короленко, Н. Л. Бочкарева, О. П. Стукалина и др. // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Томск: Изд-во «РАСКО», 2003.-С. 125-126.

64. Короленко, Ц. П. Социодинамическая психиатрия / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. Новосибирск, 1999. -418 с.

65. Короленко, Ц. П. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве / Ц. П. Короленко, Е. Н. Загоруйко // Съезд психиатров России, 13-й: Материалы. М., 2000. - С. 103-104.

66. Короленко, Ц. П. Идентичность в норме и патологии / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, Е. Н. Загоруйко. Новосибирск, НГПУ, 2000. - 256 с.

67. Короленко, Ц. П. Психоанализ и психиатрия / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. -Новосибирск, 2003. 667 с.

68. Короленко, Ц. П. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. Новосибирск,2006.-448 с.

69. Королькова, И. И. Некоторые подходы психотерапевтической коррекции реакций горя и утраты / И. И. Королькова, А. И. Простяков // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. -2006. №41 (приложение). - С. 122-123.

70. Краснов, В. Н. Острые стрессовые расстройства как проблема психиатрии катастроф: клинические и организационные аспекты / В. Н. Краснов // Социальная и клин, психиатрия. 2005. - № 2. - С. 5-10.

71. Крылов, К. Е. Посттравматический стрессовый синдром в клинике боевой психической травмы / К. Е. Крылов. // Сб. матер, конф. молодых ученых. Казань, 1997.-С. 124-125.

72. Культурный контекст посттравматических стрессовых расстройств. Круглый стол / Е. С. Жорняк, Б. Н. Мастеров, Е. Кадиева и др. // Московск. психотерапевтический журн. 2002. - №4. - С. 169-192.

73. Линдауэр, Р. Й. Л. Нейробиология посттравматического стрессового расстройства / Р. Й. Л. Линдауэр, И. В. Е. Карльер, Б. П. Р. Герсонс // Соц. и клин, психиатрия. -2003.-№1,-С. 146-152.

74. Литвинцев, С. В. Боевая психическая травма: Рук-во для врачей / С. В. Литвинцев, Е. В. Снедков, А. М. Резник. М.: Медицина, 2005. - 432 с.

75. Локтионова, А. Страдание детей от насилия в семье и принципы психотерапевтической помощи / А. Локтионова // Московск. психотерапевт, журн.- 2002. №4. - С. 90-105.

76. Лопес-Ибор Хуан Психо(пато)логия бедствий и катастроф / Пер. Л. Васильева // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - №12. - С. 8-16.

77. Лурия, А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы / А. Р. Лурия // Афазия и восстановительное обучение: тексты. М., 1983. - С. 143-148.

78. Лэнгле, А. Грандиозное одиночество. Нарциссизм как антропологическо-экзистенциальный феномен / А. Лэнгле // Московск. психотерапевт, журн. 2002.- №2. С. 18-20.

79. Майерс, Д. Социальная психология / Д. Майерс / Пер с англ. В. Гаврилов и др. -СПб.: Питер, 2002. 752 с.

80. Макаров, В. В. Шкала личностных черт (Р В - Д): Метод, рекоменд. / В. В. Макаров, Н. А. Лаврова. - Красноярск: ФМЗ, 1993. - 10 с.

81. Макаров, В. В. Транзактный анализ восточная версия / В. В. Макаров, Г. А. Макарова. - М.: Академический Проект, ОППЛ, 2002. - 496 с.

82. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: кпинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты / Е. В. Снедков, С. В.

83. Литвинцев, В. В. Нечипоренко, В. М. Лыткин // Современная психиатрия. 1998. -№1.-С. 21-25.

84. Международная классификация болезней: 10-й пересмотр. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб., 1994. - 282 с.

85. Мёллер-Леймкюллер, А. М. Стресс в обществе и расстройства, связанные со стрессом, в аспекте тендерных различий / А. М. Мёллер-Леймкюллер // Соц. и клин, психиатрия. 2004. - №4. - С. 5-11.

86. Мухамадиев, Д. М. Самосожжение женщин в условиях экстремальных психотравмирующих ситуаций / Д. М. Мухамадиев // Современная психиатрия. -1998.-№1.-С. 20-21.

87. Наров, М. Ю. Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакций на стресс / М. Ю. Наров, В. Я. Семке, М. М. Аксенов // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №4 (43). - С. 17-20.

88. Наров, М. Ю. Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов / М. Ю. Наров,

89. B. Я. Семке, М. М. Аксенов // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. -2007. №1 (44).-С. 69-71.

90. Незнанов, Н. Г. Вынужденная миграция, как один из вариантов социально-стрессовых расстройств / Н. Г. Незнанов, К. К. Телия // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 106.

91. Никишова, М. Б. К психопатологии затяжных реакций тяжелой утраты / М. Б. Никишова //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - №10. - С. 26-30.

92. Носков, Г. Г. Неврозы: адаптация без психотерапевта / Г. Г. Носков // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 1999. - № 4. - С. 66-68.930 психофизиологическом состоянии раненых / И. Ю. Быков, В. М. Петрукович, А.

93. О. Иванов и др. // Военно-мед. журн. 2001. - №6. - С. 54-59. 94. Особенности психических расстройств у заложников в зоне боевых действий / Ф.

94. C. Насруллаев, Ю. А. Шапкин, И. Б. Пушкин и др. // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М„ 2000. - С. 105-106.

95. Эб.Ошаев, С. А. Психологическая модель травматического стресса на примере лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / С. А.

96. Ошаев, И. Я. Стоянова // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №41 (прил.). - С. 202-206.

97. Павлова, М. С. Индивидуальные и общественные реакции в ответ на травму и бедствие. Структура хаоса / М. С. Павлова // Рос. психиатр, журн. 1999. - №1. -С. 42-46.

98. Павлова, М. С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму / М. С. Павлова // Рос. психиатр, журн. 1999. -№1.-С. 46-49.

99. Пермякова, О. А. Психосоциальная реабилитация участников вооруженных локальных конфликтов / О. А. Пермякова, И. Р. Валинурова // Соц. и клин, психиатрия. 2003. - №2. - С. 115-116.

100. Погосов, А. В. Особенности клиники и течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) / А. В. Погосов, А. В. Умрихин // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1997. - С. 294-295.

101. Погосов, А. В. Особенности клиники посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в зависимости от характера психотравмы / А. В. Погосов, А. В. Умрихин // Проблемы психиатрии, психосоматики и наркологии. Курск, 1998. - С. 93-95.

102. Погосов, А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство (Обзор литературы) / А. В. Погосов, Л. В. Смирнова // Соц. и клин, психиатрия. 2002. -№3 (25). - С. 42-50.

103. Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия / Ю. В. Попов, В. Д. Вид. -М.: «Экспертное бюро-М», 1997. -496 с.

104. Попов, Ю. В. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-ой главе Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) / Ю. В. Попов, В. Д. Вид. //Современная психиатрия. 1998. - №1. - С. 9-13.

105. Пордер, М. Клиническое рассмотрение пограничного пациента / М. Пордер // Журн. практ. психолога. -2001. №1-2. - С. 162-169.

106. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской федерации). М., 1998. -282 с.

107. Психогении в экстремальных условиях / Ю. А. Александровский, О. С. Лобастов, Л. И. Спивак и др. М.: Медицина, 1991. - 96 с.

108. Психотерапевтическая энциклопедия / Под общ. ред. Б. Д. Карвасарского. -СПб.: Питер Ком, 1998. 752 с.

109. Психосоматические расстройства у комбатантов / Ю. В. Богдасаров, Б. Д. Цыганков, Ю. Т. Джангильдин и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. -2006. №41 (Прил.). - С. 53-54.

110. Психологические последствия участия военнослужащих в боевых действиях в Чеченской республике и их медико-психолого-социальная коррекция / А. Л. Иванов, В. В. Рубцов, Н. В. Жуматий и др. // Московск. психотерапевт, журн. -2003. №4.-С. 147-162.

111. Психологические тесты / Под ред. А. А. Карелина: В 2 т. М.: Изд. Центр ВЛАДОС, 2001. - Т. 1. - 312 с.

112. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф / М. М. Решетников, Ю. А. Баранов, А. П. Мухин и др. // Воен.-мед. журн. 1991. - № 9. - С 11-16.

113. Пушкарев, А. Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / А. Л. Пушкарев, В. А. Доморацкий, Е. Г. Гордеева. М., 2000. - 128 с.

114. Развитие взглядов на проблему коморбидных расстройств в психиатрии и наркологии / А. В. Погосов, И. А. Погосова, А. Ю. Коваленко, С. А. Борисов // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №3 (42). - С. 103-109.

115. Райкрофт, Ч. Критический словарь психоанализа / Ч. Райкрофт. Пер с англ. -СПб., 1995.-232 с.

116. Рогов, Е. И. Настольная книга практического психолога в образовании: учеб. пособие / Е. И. Рогов. М.: ВЛАДОС, 1996. - 529 с.

117. Россиев, Д. А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий, внедрение: дис. . д-ра мед. наук/Д. А. Россиев. Красноярск, 1995. -380 с.

118. Савенко, Ю. С. Об «антипсихологизме» в психиатрии / Ю. С. Савенко // Психология и медицина. М., 1978.-С. 105-111.

119. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. Пер с англ. В. И. Кандора, А. А. Рогова. Под ред. М. Г. Дурмишьян. М.: Медгиз, 1960. - 254 с.

120. Семенова, Н. Б. Особенности психических нарушений у жителей села Казачинского Красноярского края, пострадавших от пожара / Н. Б. Семенова, М. П. Соколов // Соц. и клин, психиатрия. 2004. - №4. - С. 12-14.

121. Семке, В. Я. Пограничные состояния и психическое здоровье / В. Я. Семке, Б.С. Положий. Томск, 1990. - 207 с.

122. Семке, В. Я. Превентивная психиатрия / В. Я. Семке. Томск: изд-во ТГУ, 1999.-403 с.

123. Семке, В. Я. Улучшение качества жизни как слагаемое общественного здоровья / В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркол. 2000. - №1. -С. 4-8.

124. Семке, В. Я. Типология и клиническая динамика посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов / В. Я. Семке, Е. М. Епачинцева // Рос. психиатр, журн. 2001. - №5. - С. 19-23.

125. Семке, В. Я. Динамика посттравматического стрессового расстройства / В. Я. Семке, Е. М. Епачинцева, М. М. Аксенов // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - № 41 (прил.). - С. 251-253.

126. Снедков, Е. В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. В. Снедков. СПб., 1997. -48 с.

127. Снежневский, А. В. О нозологической специфичности патологи-ческих синдромов / А. В. Снежневский // Журн. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1960. - №1. - С. 91-108.

128. Стрельников, А. А. Патогенез посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных военных конфликтов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. А. Стрельников. СПб., 1998. - 39 с.

129. Сумароков А. А. Соматогенные и психосоциальные факторы при шизофрении: дис. . д-ра мед наук/А. А. Сумароков. Томск, 2002. - 312 с.

130. Суханов, С. А. Психонейрозы военного времени ./ С. А. Суханов // Рос. психиатр, журн. 1997. - №2. - С. 68-73.

131. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабрина,- СПб.: Питер, 2001. 272 с.

132. Тарабрина, Н.В. Теоретико-эмпирическое исследование посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина // Психол. журн. 2007. - Т.28, .№4. - С.5-12.

133. Томэ, Г. Современный психоанализ / Г. Томэ, X. Кэхеле. М.: Прогресс, 1996. -Т. 1.-378 с.

134. Тюнев, А. И. Динамика психических нарушений у жертв сексуального насилия / А. И. Тюнев // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 110.

135. Франкл, В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. Пер с англ. и нем. / Общ. ред. Л. Я. Гозмана и Д. А. Леонтьева. М.: Прогресс, 1990. - 368 с.

136. Фрейд, 3. Бессознательное / 3. Фрейд // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк психоанализа. СПб.: Алетейя, 1996. -428 с.

137. Фрейд, 3. Основные принципы психоанализа / 3. Фрейд- М.: Релф-бук, Ваклер, 1998.-348 с.

138. Фромм, Э. Иметь или быть? / Э. Фромм. М.: Прогресс, 1990. - 336 с.

139. Фромм, Э. Анатомия человеческой деструктивности / Э. Фромм. М.: Республика, 1994. - 447 с.

140. Харрис, Т. А. Я благополучен ты благополучен / Т. А. Харрис Пер. с англ. -Красноярск: ФМЗ, 1993.-288 с.

141. Хорни, К. Наши внутренние конфликты. Конструктивная теория невроза / К. Хорни. Пер. с англ. В. Светлова. М.: Акад. Проспект, 2007. - 224 с.

142. Хохлов, Л. К. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема коморбидности / Л. К. Хохлов // Соц. и клин, психиатрия. 1998. - №2. - С. 116122.

143. Цыганков, Б. Д. Психолого-психотерапевтическая коррекция психических нарушений, возникших в результате перенесенного стресса / Б. Д. Цыганков, Ю. Т. Джангильдин, Е. А. Щетинина // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. -№41 (прил.). -С. 301-302.

144. Цыганков, Б. Д. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция / Б. Д. Цыганков, А. И. Тюнев, А. И. Былим. М, 2006. - 174 с.

145. Четвериков, Д. В. Психологические защиты в структуре посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов / Д. В. Четвериков, Т. Г. Дружбина // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. - №4 (43). - С. 72-73.

146. Шмуклер, А. Б. Применение пароксетина (паксила) для лечения социальной фобии (обзор зарубежной литературы) / А. Б. Шмуклер // Соц. и клин, психиатрия. 2003. - №1. - С. 174-176.

147. Шерман, М. А. Состояние неспецифических систем головного мозга при легкой боевой черепно-мозговой травме / М. А. Шерман // Журн. неврол. и психиатрии.2001,-№8. -С. 45-49.

148. Щедренко, В. В. О некоторых механизмах психических нарушений при экстремальных воздействиях в регионе Северного Кавказа / В. В. Щедренко, М. Ф. Сумина, В. Г. Щедренко // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. -С. 111.

149. Энциклопедия психологических тестов. Личность, мотивация, потребность. -М.: ООО «Издательство ACT», 1997. 300 с.

150. Этико-психологические и гигиенические аспекты при ликвидации последствий катастроф / С. А. Лопатин, А. П. Мухин, С. В. Чермянин и др. // Воен.-мед. журн. -2000. №2. - С. 23-26.

151. Ясперс, К. Собрание сочинений по психопатологии / К. Ясперс. М., СПб., 1996. - Т. 1. - 350 с.

152. Ackermann, DeRubies, 1991 (цит. по Д. Майерс из Социальная психология. -СПб.: Питер, 2002. 752 е., С. 679).

153. Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in Victims of Violent Crime / C. R. Brewin, B. Andrews, S. Rose et al. //Am. J. Psychiatry. 1999. -V. 156, №3. -P. 360-366.

154. Adams, K. Silently Seduced Dearfield Beach / K. Adams. Health Communications. -1991.-224 p.

155. Agaibi, С. E. Trauma, PTSD, and Resilience: A Review of the Literature / С. E. Agaibi, J. P. Wilson // Trauma Violence Abuse. 2005. - V. 6, №3. - P. 195-121.

156. Alcohol use, cigarette consumption and chronic post-traumatic stress disorder / W. op den Velde, P. G. H. Aarts, P. R. J. Falger et al. // Alcohol. Alcohol. 2002. - V. 37, №4.-P. 355-361.

157. Alexander, D. A. Psychological intervention for victims and helpers after disasters (review) / D. A. Alexander// Br. J. Gen. Pract. 1990. -V. 40, №337. - P. 345-348.

158. Alexander, P. The differential effects of abuse characteristics and attachment in the prediction of long-term effects of sexual abuse / P. Alexander // Journal of Interpersonal Violence. 1993. - V.8. - P. 346-362.

159. Ambulatory monitoring and physical health report in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder / J. C. Beckham, С. T. Taft, S. R. Vrana et al. //J. Trauma Stress. 2003. -V. 16, №4. - P. 329-335.

160. Ammon, G. Dynamische Psychiatrie / G. Ammon. Munchen: Kindeler Verlag, 1996.

161. Anderson, К. M. Gender differences in reported stress response to the Loma Prieta earthquake / К. M. Anderson, G. Manuel // Sex Roles. 1994. - V. 30, № 9-10. - P. 725-733.

162. Andreoli, A. De la Maladie Traumtique aux Interfaces du Traumatisme. Esquisse d'un modeie de politique de traitement et de soins / A. Andreoli // Revue Francophone du Stress et du Trauma. 2000. - N. 1. - P. 33-44.

163. An open-label, 12-week clinical and sleep EEG study of nefazodone in chronic combat-related posttraumatic stress disorder / J. C. Gillin, A. Smith-Vaniz, B. Schnierow et al. // J. Clin. Psychiatry. 2001. - V. 62, №10. - P. 789-796.

164. An open trial of paroxetine in patients with noncombat-related chronic posttraumatic stress disorder / R. D. Marshall, F. R. Schneier, B. A. Fallon et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 1998. - V. 18, №1. - P. 10-18.

165. Anxiety sensitivity taxon and trauma: discriminant associations for posttraumatic stress and panic symptomatology among young adults / A. Bernstein, M. J. Zvolensky, M. T. Feldner et al. // Depress Anxiety. 2005. - V. 22, №3. - P. 138-149.

166. A placebo-controlled study of nefazodone for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: a preliminary study / L. L. Davis, M. E. Jewell, S. Ambrose et al. // J. Clin. Psychopharmacol. -2004. -V. 24, №3. P. 291-297.

167. Arata, C.M. Concurrent validity of a crime related post-traumatic stress disorder scale for women within the Symptom Checklist-90-Revised / С. M. Arata, В. E. Saunders, D. G. Kilpatrick//Violence Vict. 1991.-V. 6, №3. - P. 191-199.

168. Assessing symptom change in Southeast Asian refugee / Survivors of mass violence and torture / R. F. Mollica, G. Wyshak, J. Lavelle et al. //Am. J. Psychiatry. -1990.-V. 147.-P. 83-88.

169. A survey of New Yorkers after the Sept. 11, 2001, terrorist attacks / L. E. DeLisi, A. Maurizio, M. Yost et al. // Am. J. Psychiatry. 2003. - V. 160, №4. - P. 780-783.

170. Attention and memory dysfunction in posttraumatic stress disorder / J. J. Vasterling, K. Brailey, J. I. Constans et al. // Neuropsychology. 1998. -V. 12. - P. 125-133.

171. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients with posttraumatic stress disorder (PTSD): Is ADHD a vulnerability factor? / L. A. Adler, M. Kunz, H. C. Chua et al.//J. Atten. Disord.-2004.-V. 8, №1.-P. 11-16.

172. Atkinson, J. W. Motivational determinants of risk-taking behavior / J. W. Atkinson // Psychol. Rev. 1957. - V. 64, P. 1(6). - P. 359-372.

173. Bakan, D. Disease, Pain and Sacrifice / D. Bakan. Chicago: University of Chicago Press, 1968. - 178 p.

174. Benyakar, M. Mental health work with Gulf War evacuees: the use of a transitional therapeutic space / M. Benyakar, R. Kretsch, E .Baruch // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. -1994. V. 31, №2. - P. 78-85.

175. Bilateral MR volumetry of the amygdala in chronic PTSD patients / G. Pavlisa, J. Papa, L. Pavic et al. // Coll. Antropol. 2006. - V. 30, №3. - P. 565-568.

176. Bleiberg, K. L. A Pilot Study of Interpersonal Psychotherapy for Posttraumatic Stress Disorder / K. L. Bleiberg, J. C. Markowitz // Am. J. Psychiatry. 2005. -V. 162. -P. 181-183.

177. Block, J. H. IQ and ego-resiliency: Conceptual and empirical connections and separateness / J. H. Block, A. M. Kremen // J. Pers. Soc. Psychol. 1996. -V. 70, №2. -P. 349-361.

178. Blume, E.S. Secret Survivors / E.S. Blume. New York. Ballantine Books, 1990. -326 p.

179. Boscarino, J. A. Electrocardiogram abnormalities among men with stress-related psychiatric disorders: implications for coronary heart disease and clinical research. / J. A. Boscarino, J. Chang //Ann. Behav. Med. 1999. -V. 21, №3. - P. 227-234.

180. Brady K.T., Co-occurring mental and substance use disorders: the neurobiological effects of chronic stress / К. T. Brady, R. Sinha // Am. J. Psychiatry. 2005. - V. 162. -P. 1483-1493.

181. Brain activation in PTSD in response to trauma-related stimuli / I. Liberzon, S. F. Taylor, R. Amdur et al. // Biol. Psychiatry. 1999. -V. 45, №7. - P 817-826.

182. Brauchle, G. Persistent dissociation as predictor of posttraumatic stress disorder in psychosocial disaster workers / G. Brauchle // Psychother. Psychosom. Med. Psychol.- 2006. V. 56, №8. - P. 342-346.

183. Breslau, N. Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for chronicity / N. Breslau, G. C. Davis // Am. J. Psychiatry. 1992. - V. 149.-P. 671-675.

184. Breslau, N. Outcomes of posttraumatic stress disorder / N. Breslau // J. Clin. Psychiatry.-2001.-V. 62, Suppl. 17.-P. 55-59.

185. Breslau, N. Gender differences in trauma and posttraumatic stress disorder / N. Breslau // J. Gend. Specif. Med. 2002. - V. 5, №1. - P. 34 - 40.

186. Brewin, C. R. A dual representation theory of posttraumatic stress disorder / C. R. Brewin, T. Dalgleish, S. Joseph // Psychol. Rev. 1996. -V. 103, №4. - P. 670-686.

187. Brewin, C. R. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults / C. R. Brewin, B. Andrews, J. D. Valentine // J. Consult. Clin. Psychol. 2000. - V. 68, №5. - P. 748-766.

188. Briere, J. Peritraumatic and persistent dissociation in the presumed etiology of PTSD / J. Briere, C. Scott, F. Weathers // Am. J. Psychiatry. 2005. - V. 162. - P. 2295-2301.

189. Brom, D. Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders / D. Brom, R. J. Kleber, P. B. Defares // J. Consult. Clin. Psychol. 1989. - V. 57, №5. - P. 607-612.

190. Bromberg, P. Speak That I May See You: Some Reflection on Dissociation, Reality and Psychoanalytic Listening / P. Bromberg // Psychoanal. Dial. 2004. - V. 4, №4. -P. 517-548.

191. Bromet, E. Mental Health Consequences of Disasters / E. Bromet. J. M. Havenaar // Psychiatry in Society / N. Sartorius, W. Gaebel, J. J. Lopez-lbor. NY.: J. Wiley, 2002.- P. 241-262.

192. Buckley, Т. C. Information processing and PTSD: a review of empirical literature / T. C. Buckley, E. B. Blanchard, W. T. Neill // Clin. Psychol. Rev. 2000. - 20, №8. - P 1041-1065.

193. Caffo, E. Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents / E. Caffo, C. Belaise // Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2003. - V. 12, №3. - P. 493-535.

194. Caselli, L. Т. The effect of PTSD and combat level on Vietnam veterans' perceptions of child behavior and marital adjustment / L. T. Caselli, R. W. Motta // J. Clin. Psychol. 1995. -V. 51, №1. - P. 4-12.

195. Childhood Trauma as a correlate of lifetime opiate use in psychiatric patients / K. Heffernan, M. Cloitre, K. Tardiff et al. // Addict. Behav. 2000. - V. 25, №5. - P. 797803.

196. Children of disaster in the second decade: A 17-year follow-up of Buffalo Greek survivors / B. L. Green, M. C. Grace, M. G. Vary et al. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1994. -V. 33, №1. - P. 71-79.

197. Chronic PTSD patients' functioning before and after the September 11 attacks / C. Rosen, Q. Tiet, S. Cavella et al. // J. Trauma Stress. 2005. - V. 18, №6. - P. 781784.

198. Cognitive-behavioral couple's treatment for posttraumatic stress disorder: initial findings / С. M. Monson, P. P. Schnurr, S. P. Stevens et al. // J. Trauma Stress. 2004. -V. 17, №4.-P. 341-344.

199. Cognitive functioning and the early development of PTSD / V. Bustamante, T. A. Mellman, D. David et al. // J. Trauma Stress. 2001. - V. 14, №4. - P. 791-797.

200. Cognitive Function and Dissociative Disorder Status Among Veteran Subjects With Chronic Posttraumatic Stress Disorder: A Preliminary Study / V. Roca, J. Hart, T. Kimbrell et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. -2006. V. 18. - P. 226-230.

201. Cognitive processing therapy for veterans with military-related posttraumatic stress disorder / С. M. Monson, P. P. Schnurr, P. A. Resick et al. // J. Consult. Clin. Psychol. -2006. V. 74, №5. - P. 898-907.

202. Competence in the context of adversity: Pathways to resilience and maladaptation from childhood to late adolescence / A. S. Masten, J. J. Hubbard, S. D. Gest et al. // Dev. Psychopathol. 1999. - V. 11, №1.-P. 143-169.

203. Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: results from the DSM-IV Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder / S. Roth, E. Newman, D. Pelcovitz et al. // J. Trauma Stress. 1997. -V. 10, №4. - P. 539-555.

204. Connor, К. M. Posttraumatic Stress Disorder / К. M. Connor, M. I. Butterfield // Focus. 2003. - V. 1. - P. 247-262.

205. Cournos, F. The trauma of profound childhood loss: a personal and professional perspective / F. Cournos // Psychiatr. Q. 2002. - V. 73, №2. - P. 145-156.

206. Davidson, P. R. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a metaanalysis / P. R. Davidson, К. C. Parker // J. Consult. Clin. Psychol. 2001. - V. 69, №2. - P. 305-316.

207. Depression and posttraumatic stress disorder among a community sample of adolescent and young Afghan refugees / R. Mghir, W. Freed, A. Raskin et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 1995. -V. 183, №1. - P. 24-30.

208. Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES) / D. Pelcovitz, B. van der Kolk, S. Roth et al. // J. Trauma Stress. -1997.-V. 10.-P. 3-16.

209. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders / American Psychiatric Association, 4th edition. Washington: Am. Psychiatr. Assoc., 1994.

210. Differences between males and females in rates of serotonin synthesis in human brain / S. Nishizawa, C. Benkelfat, S. N. Young et al. // PNAC. 1997. - V. 94. - P. 5308-5313.

211. Disasters and Mental Health / A. J. J. Lopez-lbor, G. Christodoulou, M. Maj et al. -Hoboken, N.J.: Wiley, 2005. 275 p.

212. Dreman, S. Children of victims of terrorism revisited: integrating individual and family treatment approaches / S. Dreman, E. Cohen // Am. J. Orthopsychiatry. 1990. -V. 60, №2. - P. 204-209.

213. Effects of Parental PTSD on the Cortisol Response to Dexamethasone Administration in Their Adult Offspring / R. Yehuda, W. Blair, E. Labinsky et al. //Am. J. Psychiatry. 2007. - V. 164. - P. 163-166.

214. Efficacy and safety of paroxetine treatment for chronic PTSD: a fixed-dose, placebo-controlled study / R. D. Marshall, K. L. Beebe, M. Oldham et al. // Am. J. Psychiatry.-2001,-V. 158.-P. 1982-1988.

215. Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study / J. Davidson, T. Pearlstein, P. Londborg etal. //Am. J. Psychiatry. 2001.-V. 158, №12.-P. 1974-1981.

216. Ehlers, A. A cognitivi model of posttraumatic stress disorder / A. Ehlers, D. M. Clark // Bechav. Res. Ther. -2000. V. 38, №4. - P. 319-345.

217. Ehlers, A. More evidence for the role of persistent dissociation in PTSD / A. Ehlers // Am. J. Psychiatry. 2006. - V. 163. - P. 1112.

218. Elklit, A. Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample / A. Elklit//J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.-2002.-V. 41, №2. P. 174-181.

219. Enhanced dexamethasone suppression of plasma Cortisol in adult women traumatized by childhood sexual abuse / M. B. Stein, R. Yehuda, C. Koverova et al. // Biol. Psychiatry. 1997. -V. 42, №8. - P. 680-686.

220. Erikson, E. N. Identity and the Life Cycle / E. N. Erikson. N.Y.: Norton Company, 1980.-256 p.

221. Fearon, R. M. Cognitive perspectives on unresolved loss: insights from the study of PTSD / R. M. Fearon, W. Mansell // Bull. Menninger. Clin. 2001. - V. 65, №3. - P. 380-396.

222. Feldner, M. T. A Critical Analysis of Approaches to Targeted PTSD Prevention: Current Status and Theoretically Derived Future Directions / M. T. Feldner, С. M. Monson, M.J. Friedman//Behav. Modif. 2007. - V. 31, №1.-P. 80-116.

223. Finkelhor, D. The sexual abuse of children: Current research reviewed / D. Finkelhor//Psychiatric Annals. 1987. -V. 17. - P. 233-241.

224. Foa, E. B. Trauma and women: course, predictors, and treatment / E. B. Foa // J. Clin. Psychiatry. 1997. -V. 58, Suppl. 9. - P. 25-28.

225. Foa, F. B. Psychological processes related to recovery from a trauma and an effective treatment for PTSD / E. B. Foa // Ann N.Y. Acad. Sci. 1997. - V. 821. - P. 410-424.

226. Foa, E. B. Treating the trauma of rape: Cognitive-Behavioral Therapy for PTSD / E. B. Foa, В. O. Rothbaum. N.Y.: Guilford Press; 1998.

227. Foa, E. B. The expert consensus guideline series. Treatment of posttraumatic stress disorder. The Expert Consensus Panels for PTSD / E. B. Foa, J. R. Davidson, A. Frances//J. Clin. Psychiatry. 1999. -V. 60, Suppl. 16. - P. 3-76.

228. Folkman, S. Positive psychological states and coping with severe stress / S. Folkman //Soc. Sci. Med. 1997. -V. 45, №8. - P. 1207-1221.

229. Folkman, S. Positive affect and the other side of coping / S. Folkman, J. T. Moskowitz // Am. Psychol. 2000. - V. 55, №6. - P. 647-654.

230. Fredrikson, M. Cerebral blood flow during anxiety provocation / M. Fredrikson, H. Fischer, G. Wik // J. Clin. Psychiatry. 1997. - V. 58, Suppl. 16. - P. 16-21.

231. Freeman, T. W. Gun use, attitudes toward violence, and aggression among combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder / T. W. Freeman, V. Roca // J. Nerv. Ment. Dis.-2001. V. 189, №5. - P. 317-320.

232. Friedman, M. J. Towards pharmacotherapy for PTSD / M. J. Friedman, S. M. Southwick // Neurobiological and clinical consequences of stress: from normal adaptation to PTSD. -N.Y.: Raven Press, 1995. -P. 465-481.

233. Friedman, M. J. Future pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: Prevention and treatment / M. J. Friedman // Psychiatr. Clin. North Am. 2002. -V. 25, №2.-P. 427-441.

234. Full and partial posttraumatic stress disorder: findings from a community survey / M. B. Stein, J. R. Walker, A. L. Hazen et al. //Am. J. Psychiatry. 1997. - V. 154. - P. 1114-1119.

235. Gender differences in long-term posttraumatic stress disorder outcomes after major trauma: women are at higher risk of adverse outcomes than men / T. L. Holbrook, D. B. Hoyt, M. B. Stein et al. // J. Trauma. 2002. - V. 53, №5. - P. 882-888.

236. Genetic and environmental influences on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder symptoms, and alcohol use / D. S. McLeod, К. C. Koenen, J. M. Meyer et al. //J. Trauma Stress. -2001. -V. 14, №2. P. 259-275.

237. Glasser, W. Control Theory in the Practice of Reality Therapy: Case Studies. / N. Glasser. N.Y.: Harper and Row, 1989. - P. 1-15.

238. Gould, E. Stress and Hippocampal Neurogenesis / E. Gould, P. Tanapat // Biol. Psychiatry.-1999,-V. 46, №11.-P. 1472-1479.

239. Griffin, M. G. Enhanced Cortisol suppression following dexamethasone administration in domestic violence survivors / M. G. Griffin, P. A. Resick, R. Yehuda // Am. J. Psychiatry. 2005. - V. 162.-P. 1192-1199.

240. Harmful drinking in military veterans with post-traumatic stress disorder: association with the D2 dopamine receptor A1 allele / R. Young, B. R. Lawford, E. P. Noble et al. // Alcohol. Alcohol. -2002. -V. 37, №5. P. 451-456.

241. Harned, M. S. Self-harm and suicidal behavior in women with comorbid PTSD and substance dependence / M. S. Harned, L. M. Najavits, R. D. Weiss // Am J. Addict. -2006. -V. 15, №5. P. 392-395.

242. Harvey, A. G. Two-Year Prospective Evaluation of the Relationship Between Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Following Mild Traumatic Brain Injury/A. G. Harvey, R. A. Bryant//Am. J. Psychiatry-2000. -V. 157. P. 626-628.

243. Health status, somatization, and severity of posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder / J. C. Beckham, S. D. Moore, M. E. Feldman et al. //Am. J. Psychiatry. 1998. -V. 155. - P. 1565-1569.

244. Hembree, E. A. Impact of personality disorders on treatment outcome for female assault survivors with chronic posttraumatic stress disorder / E. A. Hembree, S. P. Cahill, E. B. Foa//J. Personal. Disord.-2004.-V. 18, №1.-P. 117-127.

245. Hembree, E. A. Posttraumatic stress disorder: psychological factors and psychosocial interventions / E. A. Hembree, E. B. Foa // J. Clin. Psychiatry. 2000.,-V. 61, Suppl. 7. - P. 33-39.

246. Horowitz, M. J. Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders / M. J. Horowitz // International Handbook of Traumatic Stress Syndromes // Hosp. Community Psychiatry. 1986. - V. 37, №3. - P. 241-249.

247. Hyppocampal volume in chronic posttraumatic stress disorder (PTSD): MRI study using two different evaluation methods / A. Jatzko, S. Rothenhofer, A. Schmitt et al. // J.Affect. Disord. 2006.-V. 94, №1-3.-P. 121-126.

248. Hyppocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse / M. B. Stein, C. Koverola, C. Hanna et al. // Psychol. Med. 1997. - V. 27, №4. - P. 951-959.

249. Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in Australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12-month follow-up data / D. Forbes, A. J. Phelps, A. F. McHugh et al. // J. Trauma Stress. 2003. - V. 16, №5. - P. 509-513.

250. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial / B. Krakow, M. Hollifield, L. Johnston et al. // JAMA. 2001. - V. 286. - P. 537-545.

251. Increased pituitary and adrenal reactivity in premenopausal women with posttraumatic stress disorder / A. M. Rasmusson, D. S. Lipschitz, S. Wang et al. // Biol. Psychiatry. 2001. - V. 50, №12. - P. 965-977.

252. Initial psychological response to parental death / M. J. Horowitz, J. Krupnick, N. Kaltreider et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1981. - V. 38. - P. 85-92.

253. Influence of psychogenic and neurogenic stressors on endocrine and immune activity: differential effects in fast and slow seizing rat strains / H. Anisman, Z. W. Lu, C. Song et al. // Brain Behav. Immun. 1997. - V. 11, №1. - P. 63-74.

254. Janoff-Bulman, R. Disillusionment and the creation of value: From traumatic losses to existential gains / R. Janoff-Bulman, M. Berg // J. H. Harvey Perspectives on loss: A sourcebook/J. H. Harvey. Philadelphia: Brunner/Mazel, 1998.-P. 35-47.

255. Johnson, V. Effects of the family environment on adolescent substance use, delinquency and coping styles / V. Johnson, R. Pandina // Am. J. Drug Alcohol Abuse. — 1991. — V. 17, №1. P. 71-88.

256. Kellam, S. G. Core elements of developmental epidemiologically based prevention research / S. G. Kellam, D. Koretz, E. K. Moscicki // Am. J. Community Psychol. -1999. -V. 27, №4. P. 463-482.

257. Kessler, R.C. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society / R. C. Kessler // J. Clin. Psychiatry. 2000. - V. 61, Suppl. 5. - P. 4-12.

258. Kimerling, R. Somatic symptoms, social support and treatment seeking among sexual assault victims / R. Kimerling, K. S. Calhoun // J. Consult. Clin. Psychol. 1994. -V. 62, №2. P. 333-340.

259. King, J. A. Genetic predisposition and the development of posttraumatic stress disorder in an animal model / J. A. King, S. Abend, E. Edwards // Biol. Psychiatry. -2001. -V. 50, №4.-P. 231-237.

260. Klein, M. A Contribution to the Theory of Anxiety and Guilt. Developments in Psycho-Analysis / M. Klein // Jut. J. Psycho-Anal. 1948. - Chapter 8. - P. 29-36.

261. Koopman, G. Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm / C. Koopman, C. Classen, D. Spiegel // Am. J. Psychiatry. 1994. - V. 151. - P. 888-894.

262. Koren, D. Long term course of chronic posttraumatic stress disorder in traffic accident victims: a three-year prospective follow-up study / D. Koren, I. Arnon, E. Klein // Behav. Res. Ther. 2001. - V. 39, №12. - P. 1449-1458.

263. Krupnick, J. L. Brief psychodynamic treatment of PTSD / J. L. Krupnick // J. Clin. Psychol. 2002. - V. 58. - P. 919-932.

264. Kucukalic, A. The impact of secondary traumatization on the mental health of the patients with PTSD / A. Kucukalic, A. Bravo-Mehmedbaic, T. Dizdarevic // Med. Arh. -2005.-V. 59, №2.-P. 115-117.

265. Kudler, H. Chronic Stress and Adaptation / H. Kudler // Am. J. Psychiatry. 2006. -V. 163.-P. 552-553.

266. Lazarus, R. S. Psychological stress and the coping process / R. S. Lazarus // N.Y., 1966.

267. Long, N. Prevalence of posttraumatic stress disorder, depression and anxiety in a community sample of New Zealand Vietnam War veterans / N. Long, C. MacDonald, K. Chamberlain //Aust. N. Z. J. Psychiatry. 1996. -V. 30, №2. - P. 253-256.

268. Longitudinal analysis of the relationship between symptoms and quality of life in veterans treated for posttraumatic stress disorder / P. P. Schnurr, A. F. Hayes, C. A. Lunney et al. //J. Consult. Clin. Psychol. 2006. -V. 74, №4. - P. 707-713.

269. Low-Dose Cortisol for symptoms of posttraumatic stress disorder / A. Aerni, R. Traber, C. Hock et al.//Am. J. Psychiatry. 2004.-V. 161, №8. P. 1488-1490.

270. Maercker, A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstoerung / A. Maercker. -Berlin: Springer, 1997.

271. Maternal and child posttraumatic stress disorder in cases of child maltreatment / R. Famularo, T. Fenton, R. Kinscherff et al. // Child Abuse Negl. 1994. - V. 18, №1. - P. 27-36.

272. Maxfield, L. The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD / L. Maxfield, L. Hyer// J. Clin. Psychol. 2002. -V. 58, №1.-P. 23-41.

273. McCarroll, J. E. Symptoms of PTSD following recovery of war dead: 13-15-month follow-up / J. E. McCarroll, R. J. Ursano, C. S. Fullerton //Am. J. Psychiatry. 1995. -V. 152.-P. 939-941.

274. McCrae, R. R. Recalled parent-child relations and adult personality / R. R. McCrae, P. T. Costa Jr. //J. Pers. 1988. -V. 56, №2. - P. 417-434.

275. McEwen, В. S. Protective and damaging effects of stress mediators / B. S. McEwen //N. Engl. J. Med. 1998.-V. 388. - P. 171-179.

276. McEwen, B. S. Stress and hyppocampal plasticity / B. S. McEwen // Annu. Rev. Neurosci. 1999. -V. 22. - P. 105-122.

277. McNally, R. J. Experimental approaches to cognitive abnormality in posttraumatic stress disorder / R. J. McNally// Clin. Psychol. Rev. 1998. -V. 18, №8. - P. 971-982.

278. McNally, R. J. Progress and controversy in the study of posttraumatic stress disorder / R. J. McNally // Annu. Rev. Psychol. 2003. - V. 54. - P. 229-252.

279. Memory and attention in combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD) / M. Uddo, J. J. Vasterling, K. Braileyet al. // J. Psychopathol. Behav. Assess. 1993. - Bd. 15, №1.-S. 43-52.

280. Memory, attention, function, and mood among patients with chronic posttraumatic stress disorder / N. Sachinvala, H. von Scotti, M. McGuire et al. // J. Nerv. Ment. Dis. -2000. -V. 188, №12. P. 818-823.

281. Memory Performance in Holocaust Survivors With Posttraumatic Stress Disorder / J. A. Golier, R. Yehuda, S. J. Lupien et al. // Am. J. Psychiatry. 2002. - 159. - P. 1682-1688.

282. Mental and physical health problems of, and the use of healthcare by, Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees / A. A. Gerritsen, W. Deville, F. A. van der Linden et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. - V. 150, №36. - P. 19831989.

283. Miller, T. W. Stressful Life Events / T. W. Miller. N.Y.: J. Wiley, 1969. - P. 149164.

284. Miller, К. E. The effects of state terrorism and exile on indigenous Guatemalan refugee children: a mental health assessment and an analysis of children's narratives/ К. E. Miller // Child Dev. 1996. - V. 67, №1. - P. 89-106.

285. MMPI profiles of acute and chronic PTSD in a civilian sample / L. Gaston, A. Brunet, D. Koszycki et al. // J. Trauma Stress. 1996. - V. 9, №4. - P. 817-832.

286. MMPI-2 F Scale as a Predictor of Acute Versus Chronic Disorder Classification / K. C. Cukrowicz, M. L. Reardon, K. F. Donohue et al. //Assessment. -2004. -V. 11, №2. -P. 145-151.

287. Moore, L. J. Posttraumatic stress disorder, depression, and somatic symptoms in U.S. Mien patients / L. J. Moore, J. K. Boehnlein //J. Nerv. Ment. Dis. 1991. -V. 179, №12.-P. 728-733.

288. Murray, С .J. Alternative projections of mortality and disability by cause, 1990-2020: Global Burden of Disease Study / C. J. Murray, A. D. Lopez // Lancet. 1997. - V. 349, № 9064.-P. 1498-1504.

289. Murray, J. Dissociation and post-traumatic stress disorder: two prospective studies of road traffic accident survivors / J. Murray, A. Ehlers, R. A. Mayou // Br. J. Psychiatry. 2002. - V. 180. - P. 363-368.

290. Nationwide longitudinal study of psychological responses to September 11 / R. C. Silver, E. A. Holman, D. N. Mcintosh et al. // JAMA. 2002. -V. 288. - P. 1235-1244.

291. Negative parenting behavior, combat exposure, and PTSD symptom severity. Test of a person-event interaction model / E. W. Mc Cranie, L. A. Hyer, P. A. Boudewyns et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 1992. - V. 180, №7. - P. 431-438.

292. Neurologic Compromise as a Vulnerability Factor for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder / Т. V. Gurvits, L. J. Metzger, N. B. Lasko et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 2006. - V. 63. - P. 571-576.

293. Oklahoma City: disaster challenges mental health and medical administrators / P. Tucker, B. Pfefferbaum, R. Vincent et al. // J. Behav. Health Serv. Res. 1998. -V. 25, №1. - P. 93-97.

294. Olff, M. HPA-and HPT-axis alterations in chronic posttraumatic stress disorder / M. Olff, Y. Guzelcan, G. J. de Vries // Psychoneuroendocrinology. 2006. - V. 31, №10. -P. 1220-1230.

295. Paris, J. Social factors in the Personality Disorders / J. Paris // Transcultural. Psychiatry. 1997. -V. 34, №4. - P. 421-452.

296. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial / P. Tucker, R. Zaninelli, R. Yehuda et al. // J. Clin. Psychiatry. 2001. - V. 62, №11,- P. 860-868.

297. Patterns of service utilisation following the 1989 Newcastle earthquake: findings from phase 1 of the Quake Impact Study / V. J. Carr, T. J. Lewin, G. L. Carter et al. // Aust. J. Public Health. 1992. -V. 16, №4. - P. 360-369.

298. Paton, D. Assessing the impact of disasters on helpers / D. Paton // Counseling Psychologist Quarterly. 1990. -V. 3. - P. 149-152.

299. Performance on visuospatial copying tasks in individuals with chronic posttraumatictstress disorder / Т. V. Gurvits, N. B. Lasko, A. L. Repak et al. // Psychiatry Res. 2002. -V. 112, №3.-P. 263-268.

300. Pinkowish D.M. The aftermath of a disaster; POST-traumatic stress disorder / D.M. Pinkowish // Patient Care. 2002. -V. 36, № 1. - P. 16-22.

301. Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-science review / С. B. Nemeroff, J. D. Bremner, E. B. Foa et al. // J. Psychiatr. Res. 2006. - V. 40, №1. - P. 1-21.

302. Posttraumatic Stress Disorder and the Use of Health Services / E. Y. Deykin, Т. M. Keane, D. Kaloupek et al. // Psychosom. Med. 2001. - V. 63. - P. 835-841.

303. Post-traumatic Stress Disorder in the community: an epidemiological study / J. R. Davidson, D. Hughes, D. G. Blazer et al. // Psychol. Med. 1991. - V. 21, №3. - P. 713-721.

304. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey / R. C. Kessler, A. Sonnega, E. Bromet et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1995. - V. 52. - P. 1048-1060.

305. Posttraumatic stress disorder in primary care / A. Y. Samson, S. Bensen, A. Beck et al. //J. Fam. Pract. 1999. -V. 48, №3. - P. 222-227.

306. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting / M. B. Stein, J. R. McQuaid, P. Pedrelli et al. // Gen. Hosp. Psychiatry. 2000. -V. 22, №4. - P.261-269.

307. Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals / S. L. Halligan, T. Michael, D. M. Clark et al. // J. Consult. Clin. Psychol. 2003. - V. 71, №1. - P. 419-431.

308. Posttraumatic stress disorder in Manhattan, New York City, after the September 11th terrorist attacks / S. Galea, H. Resnick, J. Ahern et al. // J. Urban. Health. 2002. -V. 79, №3. - P. 340-353.

309. Post-traumatic stress disorder (PTSD): the syndrome with multiple faces / A. Waddington, J. F. Ampelas, F. Mauriac et al. // Encephale. 2003. - V. 29, №1. - P. 20-27.

310. Predictors of chronic post-traumatic stress disorder. A prospective study / S. A. Freedman, D. Brandes, T. Peri et al. // Br. J. Psychiatry. 1999. - V. 174. - P. 353359.

311. Prediction of psychiatric morbidity in severely injured accident victims at one-year follow-up / U. Schnyder, H. Moergeli, O. Trentz et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. V. 164, №4. - P. 653-656.

312. Predictors of psychological distress in survivors of the 1999 earthquakes in Turkey: effects of relocation after the disaster / C. Kilic, I. Aydin, N. Taskintuna et al. // Acta Psychiatr. Scand. 2006. - V. 114, №3. - P. 194-202.

313. Predicting posttraumatic distress in hospitalized trauma survivors with acute injuries / D. F. Zatzick, S.-M. Kang, H.-G. MQIIer et al. //Am. J. Psychiatry. 2002. -V. 159. -P. 941-946.

314. Predicting the response to amitriptyline in posttraumatic stress disorder / J. R. Davidson, H. S. Kudler, W. B. Saunders et al. //Am. J. Psychiatry. 1993. -V. 150. -P. 1024-1029.

315. Predictors of chronic posttraumatic stress symptoms following burn injury: results of a longitudinal study / N. E. Van Loey, C. J. Maas, A. W. Faber et al. // J. Trauma Stress. 2003. - V. 16, №4. - P. 361-369.

316. Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer / P. B. Jacobsen, I. J. Sadler, M. Booth-Jones et al. // J. Consult. Clin. Psychol. 2002. -V. 70, №1. - P. 235-240.

317. Prevalence and correlates of heavy smoking in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder / J. C. Beckham, A. C. Kirby, M. E. Feldman et al. // Addict. Behav. 1997. - V. 22, №5. - P. 637-647.

318. Psychiatric consequences of "ethnic cleansing": clinical assessments and trauma testimonies of newly resettled Bosnian refugees / S. M. Weine, D. F. Becker, Т. H. McGlashan et al. //Am. J. Psychiatry. 1995. -V. 152. - P. 536-542.

319. Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing / C. S. North, S. J. Nixon, S. Shariat et al. // JAMA. 1999. - V. 282. - P. 755-762.

320. Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder / D. S. Charney, A. Y. Deutch, J. H. Krystal et al. //Arch. Gen. Psychiatry. 1993. -V. 50, №4. - P. 294-304.

321. Psychological responses of rescue workers: Fire fighters and trauma / C. S. Fullerton, J. E. McCarroll, R. J. Ursano et al. // Am. J. Ortho-psychiatry. 1992. - V. 62, №3. - P. 371-378.

322. Psychotic features and illness severity in combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder / M. B. Hamner, В. C. Frueh, H. G. Ulmer et al. // Biol. Psychiatry. 1999. -V. 45, №7. - P. 846-852.

323. Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: comparative severity / M. B. Hamner, В. C. Frueh, H. G. Ulmer et al. // J. Nerv. Ment. Dis.-2000.-V. 188, №4.-P. 217-221.

324. PTSD and utilization of medical treatment services among male Vietnam veterans / P. P. Schnurr, M. J. Friedman, A. Sengupta et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 2000. - V. 188, №8. - P. 496-504.

325. PTSD symptoms and cognitive performance in recent trauma survivors / D. Brandes, G. Ben-Schachar, A. Gilboa et al. // Psychiatry Res. 2002. -V. 110, №3. -P. 231-238.

326. Quality of life and dissociation in anxiety disorder patients with histories of trauma or PTSD / M. G. Warshaw, E. Fierman, L. Pratt et al. // Am. J. Psychiatry. 1993. - V. 150.-P. 1512-1516.

327. Quarantelli, E. L. Ten Criteria for Evaluating the Management of Community Disasters / E. L. Quarantelli // Disasters. 1997. -V. 21, №1. - P. 39-56.

328. Ratey, J. Shadow Syndromes / J. J. Ratey, C. Ratey. New York: Bantam Books, 1998.-242 p.

329. Rausch, J. L. Cortisol and growth hormone responses to the 5-HT1A agonist gepirone in depressed patients / J. L. Rausch, S. M. Stahl, R. L. Hauger // Biol. Psychiatry. 1990. -V. 28, №1. - P. 73-78.

330. Regehr, C. Individual predictors of traumatic reactions in firefighters / C. Regehr, J. Hill, G. D. Glancy // J. Nerv. Ment. Dis. 2000. - V. 188, №6. - P. 333-339.

331. REM Sleep and the Early Development of Posttraumatic Stress Disorder / T. A. Mellman, V. Bustamante, A. I. Fins et al. //Am. J. Psychiatry. 2002. - V. 159. - P. 1696-1701.

332. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment of Comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Major Depression / P. B. Rosenberg, R. B. Mehndiratta, Y. P. Mehndiratta et al. //J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. -2002. V. 14. - P. 270-276.

333. Responsivity to stress in chronic posttraumatic stress disorder due to childhood sexual abuse / U. M. Klumpers, J. H. Tulen, L. Timmerman et al. // Psychol. Rep. -2004. -V. 94, №2. P. 408-410.

334. Richardson, G. E. The metatheory of resilience and resiliency / G. E. Richardson // J. Clin. Psychol. 2002. - V. 58, №3. - P. 307-321.

335. Rieley, G. Divorce: an American Tradition / G. Rieley. N.Y.: Oxford UP., 1991. -234 p.

336. Rivier, C. Gender, sex steroids, corticotropin-releasing factor, nitric oxide, and the HPA response to stress / C. Rivier // Pharmacol. Biochem. Behav. 1999. - V. 64, №4. - P. 739-751.

337. Roca, V. Complaints of Impaired Memory in Veterans with PTSD / V. Roca, T. W. Freeman//Am. J. Psychiatry. -2001.-V. 158.-P. 1738-1739.

338. Roca, V. Psychosensory Symptoms in Combat Veterans With Posttraumatic Stress Disorder / V. Roca, T. W. Freeman // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2002. - V. 14.-P. 185-189.

339. Rosenman, S. Trauma and Posttraumatic stress disorder in Australia: findings in the population sample of the Australian National Survey of mental Health and Wellbeing / S. Rosenman//Aust. N.Z. J. Psychiat. 2002. - V. 36. - P. 515-520.

340. Rothbaum, F. Parental caregiving and child externalizing behavior in nonclinical samples: a meta-analysis / F. Rothbaum, J. R. Weisz // Psychol. Bull. 1994. -V. 116, №1. - P. 55-74.

341. Sack, W. H. Posttraumatic stress disorder across two generations of Cambodian refugees / W. H. Sack, G. N. Clarke, J. Seeley // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995. - V. 34, №9. - P. 1160-1166.

342. Sapolsky, R. M. A. E. Bennett Award Paper. Adrenocortical function, social rank, and personality among wild babbons / R. M. Sapolsky // Biol. Psychiatry. 1990. - V. 28, №10.-P. 862-878.

343. Schnurr, P. P. Trauma and health: Physical health consequences of exposure to extreme stress / P. P. Schnurr, B. Green. Washington, DC: АРА, 2004.

344. Seedat, S. Post-traumatic stress disorder in women: epidemiological and treatment issues / S. Seedat, D. J. Stein, P. D. Carey // CNS Drugs. 2005. - V. 19, №5. - P. 411-427.

345. Seidler, G. H. Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study / G. H. Seidler, F. E.Wagner//Psychol. Med.-2006.-V. 36, №11.-P. 1515-1522.

346. Sex differences in posttraumatic stress disorder / N. Breslau, G. C. Davis, P. Andreski et al. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -V. 54. - P. 1044-1048.

347. Shalev, A. Y. Posttraumatic stress disorder: somatic comorbidity and effort tolerance / A. Shalev, A. Bleich, R. J. Ursano // Psychosomatics. 1990. -V. 31. - P. 197-203.

348. Shapiro, F. EMDR 12 years after its introduction: past and future research / F. Shapiro //J. Clin. Psychol. -2002. -V. 58, №1. P. 1-22

349. Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder / M. J. Horowitz, N. Wilner, N. Kaltreider et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1980. - V. 37, №1. - P. 85-92.

350. Social reactions to rape victims: healing and hurtful effects on psychological and physical health outcomes / R. Campbell, С. E. Ahrens, T. Sefl et al. //Violence Vict. -2001. V. 16, №3. - P. 287-302.

351. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health / A. L. Coker, P. H. Smith, M. P. Thompson et al. // J. Womens Health Gend. Based. Med. 2002. - V. 11, №5. - P. 465-476.

352. Solomon, S. D. Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder: a practice-friendly review of outcome research / S. D. Solomon, D. M. Johnson // J. Clin. Psychol. 2002. - V. 58, №8. - P. 947-959.

353. Steil, R. Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD / R. Steil, A. Ehlers // Behav. Res. Ther. 2000. - V. 38, №6. - P. 537-558.

354. Stein, D. J. The cognitive-affective science of trauma and development. Program and abstracts of 154th annual Meeting of the American Psychiatric Association: Symposium 14E / D. J. Stein. New Orleans, Louisiana, 2001. - May 5-10.

355. Stein, M. В. Gender differences in susceptibility to posttraumatic stress disorder / M. B. Stein, J. R. Walker, D. R. Forde // Behav. Res. Ther. 2000. -V. 38, №6. - P. 619628.

356. Stein, M. B. A 46-year-old man with anxiety and nightmares after a motor vehicle collision / M. B. Stein // JAMA. 2002. - V. 288. - P. 1513-1522.

357. Steinberg, M. The Stranger in the Mirror. Dissociation the Hidden Epidemic / M. Steinberg, M. Schnall. - New York: HarperCollins. - 1994. - 128 p.

358. Steinberg, M. Interviewers Guide to the Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D) / M. Steinberg. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

359. Suicidality among veterans suffering from chronic PTSD treated at Center for Crisis Intervention, Zagreb University Hospital Center / D. Marcinko, D. Begic, Z. Malnar et al. // Acta Med. Croatica. 2006. - V. 60, №4. - P. 335-339.

360. Swan, S. C. The Development of a Theory of Women's Use of Violence in Intimate Relationships / S. C. Swan, D. L. Snow // Violence Against Women. 2006. - V. 12, №11.-P. 1026-1045.

361. Symptom patterns associated with chronic PTSD in male veterans: new findings4 from the National Vietnam Veterans Readjustment Study / R. D. Marshall, J. B. Turner, R. Lewis-Fernandez et al. // J. Nerv. Ment. Dis. 2006. -V. 194, №4. - P. 275-278.

362. Tarrier, N. The acceptability and preference for the psychological treatment of PTSD / N. Tarrier, T. Liversidge, L. Gregg // Behav. Res. Ther. 2006. - V. 44, №11.-P. 1643-1656.

363. Thabet, A. A. Post-traumatic stress reactions in children of war / A. A. Thabet, P. Vostanis // J. Child. Psychol. Psychiatry. 1999. - V. 40, №3. - P. 385-391.

364. The civilian version of the Mississippi PTSD Scale: a psychometric evaluation / D. L. Vreven, D. M. Gudanowski, L. A. King et al. // J. Trauma Stress. 1995. - V.8, №1. -P. 91-109.

365. The corticotropin-releasing hormone test in patients with posttraumatic stress disorder / M. A. Smith, J. Davidson, J. C. Ritchie et al. // Biol. Psychiatry. 1989. - V. 26, №4. - P. 349-355.

366. The economic burden of anxiety disorders in the 1990s / P. E. Greenberg, T. Sisitsky, R. C. Kessler et al. // J. Clin. Psychiatry. 1999. -V. 60, №1. - P. 427-^35.

367. The effects of September 11 on traumatized refugees: reactivation of posttraumatic stress disorder / J. D. Kinzie, J. K. Boehnlein, C. Riley et al. // J. Nerv. Ment. Dis. -2002. -V. 190, №7. P. 437-441.

368. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version / E. B. Foa, J. D. Huppert, S. Leiberg et al. // Psychol Assess. 2002. - V. 14, №4. - P. 485-496.

369. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the National Comorbidity Survey / D. G. Blazer, R. C. Kessler, K. A. Mc Gonagle et al. //Am. J. Psychiatry. 1994. -V. 151. - P. 979-986.

370. The prevalence of posttraumatic stress disorder among American Indian Vietnam veterans: disparities and context / J. Beals, S. M. Manson, J. H. Shore et al. // J. Trauma Stress. 2002. - V. 15, №2. - P. 89-97.

371. The role of sexual assault on the risk of PTSD among Gulf War veterans / H. Kang, N. Dalager, C. Mahan et al. //Ann. Epidemiol. 2005.-V. 15, №3. - P. 191-195.

372. The Psychological Risks of Vietnam for U.S. Veterans: A Revisit with New Data and Methods / B. P. Dohrenwend, J. B. Turner, N. A. Turse et al. // Science. 2006. - V. 313.-P. 979-982.

373. The threat of biological weapons. Prophylaxis and mitigation of psychological and social consequences / H. C. Holloway, A. E. Norwood, C. S. Fullerton et al. // JAMA. -1997. V. 278. - P. 425-427.

374. Thought suppression mediates the relationship between negative mood and PTSD in sexually assaulted women / M. Z. Rosenthal, J. S. Cheavens, T. R. Lynch et al. // J. Trauma Stress. 2006. - V. 19, №5. - P. 741-745.

375. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma / N. Breslau, R. C. Kessler, H. D. Chilcoat et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. -V. 55. - P. 626-632.

376. Trauma exposure, resilience, social support, and PTSD construct validity among former prisoners of war / P. B. Gold, В. E. Engdahl, R. E. Eberly et al. // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. -2000. -V. 35, №1. P. 36-42.

377. Trauma in the lives of older men: Findings from the Normative Aging Study / P. P. Schnurr, A. Spiro, M. J. Vielhauer et al. // J. Clin. Geropsychol. 2002. - V. 8, №3. - S. 175-187.

378. Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population / O. Frans, P. A. Rimmo, L. Aberg et al. // Acta Psychiatr. Scand. 2005. - V. 111, №4. -S. 291-299.

379. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults / N. Breslau, G. C. Davis, P. Andreski et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1991.-V. 48.-P. 216-222.

380. Turner, J. C. Social categorization and the self-concept. A social cognitive theory of group behavior / J. C. Turner // Advances in group process / Ed. by E. J. Lawler. -Greenwich (CT): JAI Press, 1985. -V. 2. P. 77-121.

381. Twenty-four-hour ambulatory assessment of heart rate and blood pressure in chronic PTSD and non-PTSD veterans / Т. C. Buckley, D. Ho.lohan, J. L. Greif et al. // J. Trauma Stress. 2004.-V. 17, №2. - P. 163-171.

382. University of Rhode Island Change Assessment-Trauma: Preliminary psychometric properties in an alcohol-dependent PTSD sample / Y. M. Hunt, T. L. Kyle, S. F. Coffey et al. // J. Trauma Stress. 2006. - V. 19, №6. - P. 915-921.

383. Unrecognized trauma and PTSD among public mental health consumers with chronic and severe mental illness / K. J. Cusack, A. L. Grubaugh, R. G. Knapp et al. // Community Ment. Health J. 2006. - V. 42, №5. - P. 487-500.

384. Van der Kolk, B. A. The body keeps the score: memory and evolving psychobiology of posttraumatic stress / B. A. Van der Kolk // Harv. Rev. Psychiatry. 1994. - V. 1, №5. - P 253-265.

385. Van der Kolk, B. A. The history of trauma in psychiatry / B. A. van der Kolk, N. Herron, A. Hostetler // Psychiatr. Clin. North. Am. 1994. -V. 17, №3. - P. 583-600.

386. Variable foraging demand rearing: sustained elevations in cisternal cerebrospinal fluid corticotropin-releasing factor concentrations in adult primates / J. D. Coplan, E. L. Smith, M. Altemus et al. II Biol. Psychiatry. 2001. -V. 50, №3. - P. 200-204.

387. Westermeyer, J. Psychiatric diagnosis across cultural boundaries / J. Westermeyer //Am. J. Psychiatry. 1985. -V. 142. - P. 798-805.

388. Weyerman, A. G. Examining comorbidity and posttraumatic stress disorder in Vietnam veteran populations using the MMPI-2 / A. G. Weyerman, F. H. Norris, L. A. Hyer//J. Trauma Stress. 1969. -V. 9, №2. - P. 353-360.

389. What factors are associated with the maintenance of PTSD after a motor vehicle accident? The role of sex differences in a help-seeking population / J. G. Beck, S. A.

390. Palyo, M. A. Canna et al. // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 2006. - V. 37, №3. - P. 256-266.

391. Wilson, J. P. PTSD and complex PTSD: Symptoms, syndromes and diagnoses. / J. P. Wilson, Т. M. Keane // Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford. 2004.-P. 1-46.

392. Wilson, J. P. Broken spirits: The treatment of traumatized asylum seekers, refugees and war and torture victims / J. P. Wilson, B. Drozdek. New York: Brunner-Routledge. -2004.-P. 141-173.

393. Wittmann, L. Dreaming in posttraumatic stress disorder: A critical review of phenomenology, psychophysiology and treatment / L. Wittmann, M. Schredl, M. Kramer// Psychother. Psychosom. -2007. V. 76, №1. - P. 25-39.

394. Wolin, S. J. The resilient self: How survivors of troubled families rise above adversity? / S. J. Wolin, S. Wolin. New York: Villard Books, 1993. - 238 p.

395. Yehuda, R. Biology of post-traumatic stress disorder / R. Yehuda // J. Clin. Psychiatry. 2001. - V. 62, Suppl. 17. - P. 41 -46.

396. Yehuda R, Relationship of parental trauma exposure and PTSD to PTSD, depressive and anxiety disorders in offspring / R. Yehuda, S. L. Halligan, L. M. Bierer // J. Psychiatr. Res. 2001. - V. 35, №5. - P. 261-270.

397. Zaidi, L. Y. Childhood abuse experiences and combat-related PTSD / L. Y. Zaidi, D. W. Foy // J. Trauma Stress. 1994. - V. 7, №1. - P. 33-42.

398. Zeidner, M. Handbook of coping / M. Zeidner, N. S. Endler. New York: John Wiley, 1996.

399. Zoellner, L. A. PTSD severity and health perceptions in female victims of sexual assault / L. A. Zoellner, M. L. Goodwin, E. B. Foa 11 J. Trauma Stress. 2000. - V. 13, №4. - P. 635-649.

400. Zoellner, L. A. Stability of emotions for traumatic memories in acute and chronic PTSD / L. A. Zoellner, M. B. Sacks, E. B. Foa // Behav. Res. Ther. 2001. - V. 39, №6.-P. 697-711.