Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии)

На правах рукописи

ВОЛОШИН ВЛАДИМИР МАРКОВИЧ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (КЛИНИКА, ДИНАМИКА, ТЕЧЕНИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ)

14.00.18 - «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии

Минздрава России

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор С. Н. Мосолов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цыганков Б.Д. Доктор медицинских наук, профессор Мазаева НА Доктор медицинских наук, профессор Кекелидзе З.И.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится «_21_»_апреля 2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета (Д 208.044. 01) при Московском НИИ психиатрии Минздрава России

( 107076 г. Москва, Потешная ул., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета-кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как особого вида психических нарушений, возникающих у людей вследствие воздействия особенно "мощных психогенных факторов, появилось впервые в американской психиатрической и психологической литературе в конце 70-х годов. На примере анализа психических нарушений у ветеранов вьетнамской войны C.F. Fiqley (1978) предложил термин «поствьетнамский синдром».

В ранних публикациях симптоматика посттравматических стрессовых расстройств обозначалась как «солдатское сердце», «сердечно - сосудистый невроз», «невроз боя», «операционная» или «боевая усталость», «посттравматическое реактивное состояние» (цит.по J. Zohar (1997), Л.К. Хохлову (1998), «железнодорожный синдром спинного мозга» (F.E. Erichsen., 1866), «синдром напряжения» (М. Hamilton, 1972) , «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889), «травматический невроз» (Л.О. Даршкевич, 1916; Е. Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928), «травматические неврозы войны» (A.Kardiner, 1941), «невроз испуга» (RKraepelin, 1923), «психогенные реакции военного времени» (Г.Е Сухарева, 1943), «неврастенический психоз» (Г.Е Сухарева, 1945), «реактивный психоз» (НИ. Фелинская, 1965), «посттравматическое реактивное состояние» (М.О. Гуревич, 1949), «постреактивное развитие личности» (ВА Гиляровский, 1943; 1946; О.В. Кербиков,1955; К.Л. Иммерман, 1970).

В последние двадцать с небольшим лет, учитывая значительную распространенность психогенных или стрессовых расстройств, влияние их на социальное функционирование и качество жизни пациентов и в связи с интенсивными исследованиями различных аспектов проблемы был принят термин посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было выделено в самостоятельную диагностическую рубрику в американской классификации психических нарушений DSM-Ш (DSM - III, 1980). В последующем диагнозу ПТСР отводится одно из центральных мест в группе пограничных психических заболеваний или тревожных расстройств в соответствии с классификациями DSM-III-R (1987), DSM - IV (1994) и МКБ-10 (1998).

Отличительным признаком ПТСР является возникновение стойких фобических переживаний у большого числа людей после внезапного

травмирующего, зачастую угрожающего обстоятельства, которое остается индивидуально значимым психогенным событием, несмотря на значительное время, прошедшее после психотравмы. К ним относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, несчастные случаи, наблюдения за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или иных преступлений (МКБ-10,1997).

По данным J. Zohar (1997), тяжелые психотравмы воздействуют на 1/3 населения, после чего в 10 - 20 % случаев развивается ПТСР, т е. -3-6 % общей популяции. У 1/3 людей и через 10 лет после травмы сохраняются симптомы ПТСР - от 1 до 2 % населения.

ПТСР встречается более часто, чем любые другие психические заболевания - по данным разных авторов, от 7% до 12% в популяции (N. Breslau 2001, R.C. Kessler, 1995, H.S. Resnick, 1993), а так же более часто, чем многие соматические заболевания - астма (5,4%), диабет (5,9%) и другие (N. Breslau, 2002). По мнению некоторых исследователей (L. Gulpepper, 2000), стресс - это одна из общих проблем здравоохранения, достигающая масштабов распространенности эпидемий.

По данным национального исследования коморбидности среди населения (R.C. Kessler et al., 1995), посттравматическим стрессовым расстройством страдают 5 % мужчин и 10 % женщин. Среди лиц, перенесших травму, ПТСР диагностируется у 8 % мужчин и 20 % женщин. Среди обращающихся за медицинской помощью распространенность ПТСР гораздо выше и в некоторых выборках превышает 50% даже среди лиц, которые не ищут специализированного лечения по поводу травмы. Однако распространенность ПТСР может существенно колебаться в зависимости от методов диагностики и выборки населения. Так, по данным литературы, изучение лиц, относящихся к группе риска (ветераны войн, жертвы природных катастроф, насилия и др.), позволяет говорить о распространенности ПТСР от 3% до 58 % (DSM-IV,1994). Согласно исследованиям R.B. Hidalgo, J.R.T. Davidson (2000), заболеваемость ПТСР среди лиц, перенесших травму, может в отдельных случаях доходить до 25 %.

В последние 5-7 лет понятие ПТСР и причины его возникновения подвергаются более тщательному анализу и претерпевают качественные изменения. Так, в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки ситуаций, связанных с военными действиями, техногенными и природными катастрофами, заключениями в концентрационные лагеря или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу жизни индивидуума (критерии диагноза ПТСР по DSM-IV, 1994) Так, в частности, по данным A. William et aL (2002), лица, ставшие свидетелями травматических-событий, входят в группу риска по развитию ПТСР. У

членов семей жертв так же может развиться ПТСР. Существуют значительные разночтения в оценке типов событий, которые ранее считались характерными для развития ПТСР. Анализ данных по Северной Каролине (J.R.T. Davidson et al., 1991) показал, что в развитии ПТСР значимую роль играют такие причины как болезнь и смерть матери, в то время как другие авторы подчеркивали значение выкидыша в формировании ПТСР (J.E. Heltzer et al., 1987), болезнь и смерть мужа и припадки у жены (J.H. Shore et al., 1989). Наиболее значимыми событиями для формирования ПТСР, по данным A. Elklit (2002), оказались изнасилование, суицидальные попытки, смерть в семье, серьезная болезнь и детское насилие. ПТСР было выявлено автором у 9,0 % обследованных, в то время как в 14,1% случаев заболевание присутствовало на субклиническом уровне. Девушки болели в 2 раза чаще, чем юноши. Множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР (A. Elklit, 2002).

Указывается так же на причинно - следственные взаимоотношения между характером психотравмы, предрасполагающими факторами и собственно симптомами ПТСР (А.Н.Краснянский,1993; V.Charlof,1992; А.Н.Краснянский, П.В.Морозов, 1996), отмечаются клинико-психопатологические особенности ПТСР у ветеранов войн и у беженцев (Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин, ВА. Вяткина и соавт, 1992; АА. Меланин, 1992; Б.Д. Цыганков, А.И. Былим, 1998; П.И. Сидоров, СВ. Литвинцев, М.Ф. Лукманов, 1999; В.М. Лыткин, Е.В. Снедков, А.А. Фокин, 2000; ЮА Александровский, Л.М. Барденштейн, А.С. Аведисова, 2000; К.Е. Крылов, В.М. Лыткин, В.К. Шамрей и соавт., 2000), описываются психические нарушения у спасателей после землятресения (СВ. Литвинцев, В.К. Шамрей, И.С. Рудой и соав.,2000), разрабатываются вопросы дифференциальной диагностики и коморбидности ПТСР, изучаются проблемы патофизиологии, психологических и биологических предикторов ПТСР, но до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, отграничения от расстройств адаптации, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Не разработана до настоящего времени дифференцированная терапия ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.

Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе, в семье приобретает особую психотравмирующую значимость, однако стрессор в этих случаях не является экстремальным и не представляет угрозы для жизни (например, уход супруга, опасность увольнения с работы), но в этих случаях в соответствии с DSM - IV выставляется диагноз : расстройство адаптации. В противовес этой точке зрения Т. Bronish (1997) подчеркивает, что ПТСР является достаточно обычным расстройством для

населения, особенно в случаях хронических соматических заболеваний.

Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов* щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций - активного внимания, обучения, памяти (ВА. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).

Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (A.Y. Shalev, 1998).

Современные источники предлагают рассматривать ПТСР не как пролонгированную острую реакцию на стресс, а как качественно иное состояние, которое проистекает из острой реакции на стресс, но базируется на множестве других факторов. Среди них такие как генетическая предрасположенность, наличие измененной почвы, включая резидуально-органическую и церебрально-эндокринную недостаточность, социальный статус, предтравматический опыт, депрессивные эпизоды в анамнезе, возможность социальной поддержки, особенности личностной структуры, пол, возраст, расовая принадлежность и многие другие (R.C. Kessler et al.; 1994 R.C. Kessler et al., 1995; N.Breslau (2001,2002).

Более чем 50% гражданских лиц, а не только военнослужащие, на протяжении жизни испытывают психотравмирующие ситуации, которые могут приводить к формированию клинической картины ПТСР, а, по данным S. Galea, D. Vlahov, H. Resnick et al. (2003) более 22% девушек становятся жертвами насилия или сексуальных домогательств до достижения ими 18 лет. От 15% до 30% лиц, перенесших психотравму, в дальнейшем испытывает симптомы ПТСР (С. S. North 1994; R. M. Giaconia, 1995).

Таким образом, в последние годы само понятие ПТСР и причины его возникновения претерпели качественные изменения, и в современном понимании условия, предрасполагающие к возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки военных действий, техногенных или природных катастроф или иных запредельных для

психики людей ситуаций, характеризующихся массовостью поражения и угрозой для жизни.

Вместе с тем, до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, дифференциации с расстройствами, получивших название в DSM - IV - «расстройства приспособительных реакций» или Adjustment Disorder (расстройства адаптации по МКБ-10). Не разработаны современные, дифференцированные, синдромонаправленные, комплексные подходы к терапии ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.

Лечение хронического ПТСР так же представляет проблему, которая ранее в России не разрабатывалась и является значимой как в клиническом, так и социальном аспектах, особенно в свете недавних террористических событий в России, Москве и военных действий в Чечне.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка структурно-динамической модели ПТСР на основе оценки феноменологической сущности, закономерностей клинической динамики хронического ПТСР и критериев отграничения от расстройств адаптации, а так же уточнение современных дифференцированных подходов к фармакотерапии этих состояний.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1) Анализ феноменологической структуры ПТСР;

2) Определение клинико - феноменологических критериев отграничения ПТСР и расстройств адаптации;

3) Разработка систематики и типологии ПТСР и установление закономерности формирования симптоматологии ПТСР в зависимости от стрессового фактора и длительности заболевания;

4) Анализ терапевтической эффективности различных антидепрессантов (сертралин, пароксетин, тианептин) при изолированном применении, а так же сочетанной антидепрессивной терапии с карбамазепином;

5) Разработка современных терапевтических подходов к дифференцированной терапии посттравматических стрессовых расстройств.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведен комплексный клинико-психопатологический и клинико-фармакотерапевтический анализ хронического посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации с симптоматикой ПТСР с исследованием клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики.

Установлено, что феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

Обнаружено, что разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими составляющими симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

Установлены особенности и закономерности формирования различных симптомов ПТСР и сопутствующей депрессии. Разработана оригинальная типология ПТСР. Установлены психопатологические различия в структуре и динамике разных типов ПТСР; определены варианты течения ПТСР. Установлены характерные отличия между типами ПТСР у военнослужащих и гражданских лиц.

Доказано, что ПТСР в результате боевого стресса и ПТСР вследствие небоевого стресса является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности, частоты и тяжести симптомов в зависимости от этапа болезни.

Выявлены закономерности трансформации различных типов ПТСР на разных этапах развития болезни до начала терапии. Обнаружено, что в зависимости от характера стресса (боевой, небоевой) течение ПТСР имеет свои особенности и отличия, что проявляется в формировании разных типов синдрома.

Установлено, что психопатологическими особенностями расстройств адаптации, отличающими их от ПТСР, являются отсутствие симптомов избегающего поведения, идей самообвинения выживших, агрессивного фантазирования, психогенной амнезии и настороженности. Симптомы постоянного переживания травматического события, включая феномен флэш-бэк в группе расстройств адаптации мало отличаются по структуре от симптоматики кластера В при ПТСР, но выраженность феномена флэш-бэк

и тревожных мыслей о психотравмирующем событии при расстройствах адаптации меньше, чем у больных ПТСР.

Показано, что синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и предикторами эффективности лечения.

Установлена терапевтическая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) как в отношении основных симптомов болезни, так и в отношении сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств хронического ПТСР. Разработаны методы сочетанного, синдромонаправленного лечения хронического ПТСР в виде комбинации антидепрессивной терапии с карбамазепином. Выявлены типы ПТСР с неблагоприятным затяжным течением. Определены мало курабельные симптомы хронического ПТСР вне зависимости от применяемых антидепрессантов или сочетаний с карбамазепином.

Впервые установлена терапевтическая эффективность атипичного трициклического антидепрессанта тианептина (коаксила) в сочетании с карбамазепином при терапии ПТСР и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.

Разработаны рекомендации по дифференцированному лечению хронического ПТСР в зависимости от его типологии.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволили определить психопатологические особенности структуры ПТСР и на основании этого выделить соответствующие типы ПТСР в зависимости от структуры синдромообразующей депрессии, а так же обнаружить закономерности спонтанной и терапевтической динамики хронического ПТСР. Итогом исследования явилась разработка методических указаний по дифференцированной терапии хронического ПТСР. Предложенная типология ПТСР будет способствовать ранней диагностике симптомокомплекса в амбулаторной практике, своевременно и дифференцированно осуществлять психофармакотерапию. Учет установленных вариантов динамики болезни позволяют прогнозировать формирование наиболее затяжного типа ПТСР - астенического - и своевременно менять направленность терапевтического воздействия. Установленные феноменологические характеристики, психопатологическая структура и динамика расстройств адаптации позволят своевременно проводить дифференциальную диагностику между РА и ПТСР и

прогнозировать эффективность проводимой терапии. Обнаруженная феноменологическая общность ПТСР (боевой и небоевой стресс) позволяет адекватно оценивать ПТСР, формирующиеся в результате воздействия различных этиологических факторов, способствует обоснованной клинической трактовке состояния, прогнозированию трансформации типов ПТСР и выбору дифференцированной терапии. Предложенная оригинальная типология ПТСР, разработанные комплексные подходы к терапии, с использованием сочетанной и синдромонаправленной психофармакотерапии и оригинальная типология ПТСР могут использоваться в практической деятельности врачей - психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации лиц с ПТСР.

Внедрение

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров 3 поликлиники ВМУ ФСБ России и психиатров Центральной поликлиники ВМУ ФСНП РФ. Изданы методические рекомендации : « Клиника и дифференцированная терапия хронического посттравматического стрессового расстройства» (М., 2003) и пособие для врачей : « Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (клинико-терапевтические аспекты) - М., 2004. Результаты полученных исследований включены в учебный процесс Московского НИИ психиатрии МЗ РФ в качестве лекций для ординаторов и аспирантов и постоянно действующего семинара для подростковых психиатров г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами синдрома, позволяют говорить о синдромообразующей роли

доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

3. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и определяют эффективность лечения.

4. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами (сертралин, пароксетин) и тианептином в сочетании с карбамазепином позволяет использовать их при терапии хронического ПТСР.

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь главным психиатром ВМУ ФСБ России с 1989 по 1999 годы, а так же консультантом Центральной поликлиники Федеральной Службы Налоговой Полиции России в течение последних 8 лет, лично проводил диагностику, определял терапию и анализировал динамику состояния лиц, у которых в силу ряда причин (включая участие в боевых действиях) обнаруживался симптомокомплекс хронического ПТСР. Соискатель лично разрабатывал программу исследования, определял теоретические основы и подходы к оценке полученных данных. Соискатель занимался вопросами организации лечебной и реабилитационной помощи лицам с ПТСР в ведомстве, выезжал для этого в г. Моздок - штаб группировки войск в период 1996 года, предложения и выводы его легли в основу определяющих приказов руководства ведомства по реабилитации лиц с синдромом ПТСР. Соискателю принадлежит концепция синдромообразующей роли сопутствующих ПТСР депрессивных расстройств в формировании различных по структуре проявлений болезни. Структура депрессии, которая возникает в подавляющем числе наблюдений в остром периоде заболевания, определяет тип ПТСР, сохраняется или видоизменяется и на стадии хронификации болезни, в процессе усложнения симптоматики, что обусловливает трансформацию типов ПТСР в процессе спонтанной динамики и имеет клинический прогностический смысл.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межведомственной конференции в г. Сочи в 1997 году на тему: «Клиника, терапия и реабилитация посттравматического стрессового расстройства», докладах на Московском обществе

психиатров в 1998 и 2000 годах, на Ученом Совете Московского НИИ психиатрии Минздрава России в 2000 году, IX национальном конгрессе «Человек и лекарство» Материалы диссертации докладывались на совещании главных детских и подростковых психиатров в г. Москве в 2002 и 2003 годах. В июле 2003 г. работа апробирована на совместных проблемных комиссиях института «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и «Проблема терапии психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации отражены в 20 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 371 странице машинописного текста (основной текст -272 стр., приложение 97 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа содержит 29 таблиц, а в 4 приложениях приводятся 24 кластер-диаграммы и 22 корреляционных и клинико-демографических таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных задач отобрано 204 больных, из них с диагнозом хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в соответствии с критериями МКБ-10 - 100 человек (первая группа - боевой стресс), а так же больные ПТСР по критериям Б8М-1У - 65 больных (вторая группа - небоевой стресс) и расстройство адаптации (РА) по критериям МКБ-10 с симптоматикой, напоминающей симптомы ПТСР - 39 человек (группа сравнения). Больные обследовались амбулаторно в шести ведомственных многопрофильных общесоматических поликлиниках и в Московском НИИ психиатрии Минздрава России в период с 1996 по 2000 гг.

В исследование включались больные, отвечающие диагностическим критериям хронического ПТСР в соответствии с классификацией МКБ-10 (рубрика Б43.1), согласно которой расстройство возникает в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, а так же по критериям диагностики хронического ПТСР по Б8М-1У, в соответствии с которыми симптомы хронического ПТСР сохраняются 3 месяца и более

после окончания воздействия стрессора, а в случае отставленного начала - симптоматика хронического ПТСР формируется по меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.

Группу сравнения составили больные психогенными расстройствами, отвечающие критериям рубрики МКБ - 10 (раздел Б43.22) и обозначаемые в соответствии с классификацией как смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Клиническая картина в данных наблюдениях напоминала проявления ПТСР, так же как и длительность расстройств (от 6-и месяцев до 2-х лет по критериям отбора), что позволило провести корректное сравнение с больными первой и второй групп ПТСР, где одним из условий включения больных в группу хронического ПТСР являлось наличие симптомов ПТСР в период не менее 6 месяцев.

В исследование не включались больные, отвечающие критериям МКБ-10 депрессивного эпизода, рецидивирующего депрессивного эпизода, биполярного (депрессивного) аффективного расстройства, органического поражения головного мозга с депрессивной симптоматикой, не отвечающим критериям зависимости от психоактивных веществ.

В обследованную группу вошли 142 мужчины и 62 женщины от 20 до 60 лет. (средний возраст - 36,1+14,9 лет). Больные в возрастных диапазонах 25-29 лет (18,14 %), 30-34 лет (27,94 %), 40-44 лет (18,14 %), составили почти 65 % всех наблюдений.

Продолжительность расстройств адаптации (РА) варьировала от 3 до 6 месяцев, а симптоматика ПТСР - от 6 месяцев до 2 лет. Средняя продолжительность болезни по всей группе составила 17,8+6,2 месяца. Продолжительность стресса в 52,9 % составляла от 3 до 12 месяцев, в 33,9 % -3 и менее месяцев, в 13,2 % наблюдений - более 12 месяцев. В среднем длительность стресса - 6,6+4,4 месяцев.

Среди обследованных с расстройством адаптации доминировали больные с тревожным (Б 66) - 23,5 % и ананкастным (Б60.5) - 22,1 % личностными расстройствами. Несколько реже обнаруживались импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (Б60.30) - 15,7 % и истерическое расстройство личности (Б60.4) -16,2 %. Незначительное количество наблюдений составили лица пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности (Б60.31) - 8,8 % и с алекситимическими личностными особенностями - 8,3 %. Преморбидные особенности по степени выраженности оценивались как варианты акцентуаций характера (А.Е Личко, 1983).

У 5,4 % больных не было выявлено личностных акцентуаций, что позволило отнести их к гармоничным личностям.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами обнаруживалась у 48% родственников первой степени. Доминировали невротические расстройства (у 23,5 %), психические нарушения травматического и эпилептического генеза (у 11,3 %). Неуточненные расстройства личности были у 4,4 % и лишь у 0,5 % выявлялась шизофрения. В рамках указанных психических расстройств отмечался синдром зависимости от алкоголя (у 23,6 % наблюдений). У 52 % наблюдений наследственность не была отягощена.

Большинство больных состояли в браке (42,7 %), не женаты (не замужем) были 20,6 % больных, вдовцы (вдовы) составляли 19,1 %, разведенные - 17,6 % наблюдений.

ПТСР в 49% случаев развилось после участия в боевых действий, в 19,6% - после смерти близкого человека, в 6,4% - физического нападения и унижения (6,4 %). Психотравмирующие ситуации, связанные с семейной жизнью и межличностными отношениями отмечались в 12,7% случаев, в 7,9 % психогенными факторами являлись изменения социальных условий, вынужденная смена работы, финансовые потери и затруднения, разрыв любовных отношений. Сексуальное насилие было причиной стресса в 4,4 % случаев. Психогения в 44,6 % наблюдений расценивалась как подострая, в 42,2 % случаев - как острая, и в 13,2 % носила хронический характер. Среди обследуемых преобладали лица с высшим (55,8 %) и средним специальным образованием (41,2 %). По профессиональному критерию преобладали военнослужащие (72 %) и служащие (25,5 %), а 2,5% наблюдений составили домохозяйки.

Отягощенность резидуально-органической (соматической) патологией обнаруживалась лишь у 18,2 % больных. Среди них отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы с явлениями сотрясения головного мозга отмечены в 9,8 % случаев, хронические соматические заболевания, включая гипертоническую болезнь (6,9 %),- у 8,4 % больных.

В группу хронического ПТСР в соответствии с критериями МКБ-10 (боевой стресс) и Б8М-БУ (небоевой стресс) вошло 165 больных (124 мужчины - 75,1% и 41 женщина - 24,9%) в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст - 36,2+14,8 лет). Преобладали больные в возрастных диапазонах 30-34 лет (34 %), 25-29 лет (24 %), 40-44 лет (23 %), что составило почти 81 % от всех наблюдений.

Продолжительность симптомов ПТСР варьировала от 6 до 24 месяцев, но преобладали больные с длительностью болезни свыше 12 месяцев (118 - 71,5%). Средняя продолжительность болезни по всей группе составила 19,8+4,2 месяца. Продолжительность стресса в 60,6% варьировала от 3 месяцев до одного года, в 303 %

случаев - менее 3 месяцев, и свыше года - у 9,1% больных.. В среднем длительность стресса составила 6,9+3,3 месяцев.

Причиной стресса у 60,6% больных являлись боевые действия, в результате которых смерть боевых товарищей, вид фрагментов человеческого тела, рассказы о истязаниях и гибели сослуживцев и другие ситуации, связанные с боевыми действиями, определили развитие симптомов ПТСР. Смерть близкого человека стояла на втором месте по частоте психотравмирующих событий (25,4%), нападение с физическим и моральным насилием послужило причиной развития ПТСР у 8,2% больных, изнасилование - у 5,8%. В примерно равном проценте случаев психотравма носила подострый (51,5%) и острый (40,6%) характер и только у 7,9% больных психотравмирующее событие было хроническим.

В первую группу хронического ПТСР по критериям МКБ-10 (боевой стресс) вошло 100 мужчин-военнослужащих в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст -34,3+13,7 лет) преимущественно в возрастных диапазонах 30-34 лет (34 %), 25-29 лет (24 %), 40-44 лет (23 %), что составило почти 81 % от всех наблюдений..

Продолжительность симптомов ПТСР варьировала от 6 до 24 месяцев. Средняя продолжительность болезни по всей группе составила 19,8+4,2 месяца. Продолжительность стресса в 82 % составляла от 3 до 12 месяцев, в 11 % случаев - менее 3 месяцев и в 7 % наблюдений - более 12 месяцев. В среднем длительность стресса составила 6,9+3,3 месяцев.

У больных в группе ПТСР, связанного с боевым стрессом доминировали ананкастные (Б60.5) - 21 % и тревожные (Б60.6) - 20 % личностные черты. В несколько меньшем числе случаев обнаруживались эмоционально-неустойчивые (Б60.30) - 15% (импульсивные) и алекситимические особенности личности- 14 %. Примерно с одинаковой частой встречались черты пограничного типа личности (Б60.31) - 10 % и акцентуации по истерическому типу (Б60.4) - 9 %. У 11 % больных не было выявлено личностных акцентуаций, что позволило отнести их к гармоничным личностям.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у родственников первой степени в группе ПТСР, связанного с боевым стрессом обнаруживалась в 39 % случаев. Доминировали невротические расстройства (у 26 %) и психические нарушения травматического (у 6 %) и эпилептического генеза (у 2 %). Неуточненные расстройства личности составляли 5 %. В рамках указанных психических расстройств выявлялся синдром зависимости от алкоголя (21%).

Во вторую группу хронического ПТСР (небоевой стресс) по критериям Б8М-1У вошло 65 человек, 24 (37%) мужчины и 41 (63%) женщин, в возрасте от 20 до 60 лет

(средний возраст - 37,8+14,2 лет), преимущественно в возрастных диапазонах 30-39 лет (38,5 %), 40-49 лет (30,8 %), что составило почти 70 % от всех наблюдений в возрастных диапазонах 20-29 лет было 11 больных (16,9 %), 50-60 лет - 9 больных (13,8 %). Военнослужащие составили 47,7 %, а гражданские лица - 523 %.

Продолжительность симптомов ПТСР - от 6 до 24 месяцев. Средняя продолжительность болезни по всей группе небоевого стресса в целом составила 16,8+7,2 месяца. Длительность психотравмирующей ситуации, определявшей формирование хронического ПТСР в 87,7 % составляла более 12 месяцев, в 12,3 % случаев - от 6 до 12 месяцев. В среднем длительность психогении -15,9+3,1 месяцев.

В группе небоевого ПТСР в большем проценте случаев обнаруживались личности с истерическими (Б60.4) - 27,6 % и ананкастными (Б60.5) - 26,1 % чертами. В несколько меньшем числе наблюдались черты тревожного расстройства личности (Б60 6) - 24,5 %. Черты личности из круга эмоционально неустойчивых (импульсивный тип) выявлялись в 16,8 % наблюдений, а пограничный тип личности обнаруживался у 4,6 % больных. В отличие от ПТСР, связанного с боевым стрессом, в данной группе отсутствовали гармоничные личности.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у родственников первой степени обнаруживалась в 54% случаев. Так же как при ПТСР, связанном с боевым стрессом, при небоевом стрессе доминировали невротические расстройства ( у 17,5 %), психические нарушения эндогенного генеза, включая эпилепсию обнаруживались у 12,2 %, неуточненные расстройства личности - у 7,6 %. В рамках указанных психических нарушений отмечался синдром зависимости от алкоголя (у 19,9 %).

В подавляющем большинстве случаев психогенией являлась смерть близкого человека (64,6 %), в (26,2 %) - нападения с целью грабежа с избиением и унижением, в 93 % - случаи сексуального насилия (изнасилования). В подавляющем большинстве случаев психотравма носила острый характер (70,8 %), а подострые и хронические психотравмы обнаруживались соответственно в15,4%и13,8% случаев.

Отягощенность резидуально-органической (соматической) патологией отмечалась у 38,4 % больных. Среди них отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы с явлениями сотрясения головного - мозга - в 26,6 %; хронические соматические заболевания, включая гипертоническую болезнь (9,2 %), - у 13,8 % больных.

В группу расстройств адаптации (РА - группа сравнения) вошло 39 больных, 18 (46,1%) мужчин и 21 (53,9%) женщина, в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст -37,8+12,2 лет). Преобладали больные в возрастных диапазонах 30-39 лет (41 %), 40-49 лет (33,3 %), на долю которых приходилось более 70% всех наблюдений. Военнослужащие

составили 41 %, а гражданские лица - 59 %. Преобладали лица с высшим (66,6 %) и средним специальным (30,8 %) образованием.

Продолжительность симптомов РА - от 6 до 18 месяцев. Средняя продолжительность болезни по всей группе составила 13,6+4,4 месяца. Продолжительность стресса в 48,7 % была менее 3 месяцев, в 20,5 % - от 3 до 12 месяцев и в 30,8 % - более 12 месяцев, в среднем - 7,1+3,1 месяцев.

Среди вошедших в группу расстройств адаптации доминировали больные с тревожными (Б60.6) - 30,8 % и ананкастными (Б60.5) - у 17,9 % личностными чертами. В несколько меньшем числе наблюдений - истерическое расстройство личности (Б60.4 — у 15,4%) и черты импульсивного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности (Б60.30 - 15,4 %). Пограничный тип личности (Б60.31) - у 12,8 % больных. В отличие от ПТСР, связанного с боевым стрессом, в данной группе отсутствовали гармоничные личности.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у родственников первой степени обнаруживалась в 61,5 % случаев. Наиболее часто встречались невротические нарушения (у 33,4 %), неуточненные психические расстройства в связи с травмой головного мозга и эпилепсией - у 23,1 %, неуточненные расстройства личности -у 5,2 %. В рамках указанных психических расстройств отмечался синдром зависимости от алкоголя (у 35,9%). Большинство больных оказались разведены (51,2 %), женаты были

28.3 %, не состояли в браке - 20,5 % больных.

В подавляющем большинстве случаев психотравмирующим событием явились неурядицы в семье (43,6 %) и разрыв любовных отношений (20,5 %), в 23,1% -неожиданное известие об увольнении с работы и другие изменения социальных условий (12,8%). Острая психогения отмечалась в 48,7%, хроническая - в 35,9%, подострая - в

15.4 %.

Отягощенность резидуально-органической (соматической) патологией обнаруживалась у 30,7% больных. Отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы с явлениями сотрясения головного мозга отмечены в у 10,2 % случаев; гипертоническая болезнь 1-2 стадии - у 20,5 % больных.

Сравниваемая группа больных с расстройством адаптации по некоторым клинико-социальным параметрам была сопоставима с больными ПТСР (боевой и небоевой стресс), что позволяет провести корректное клинико-психопатологическое и динамическое сравнение трех групп больных.

Для оценки симптомов хронического ПТСР использовались специально разработанные клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карты,

включающие социально-демографические разделы, характеристику наследственности и преморбидных характеристик личности, оценку характера стресса, факторов провокации болезни, продолжительности и силы стресса. Карты включали так же оценку предполагаемой этиологии расстройства, его течения с момента манифестации и наличия резидуально-органической (соматической) отягощенности. Наряду с этим в карты были внесены типичные проявления и признаки хронического ПТСР в соответствии с критериями диагностики МКБ-10 с дифференциацией таких показателей как нарушения сна (фаза засыпания, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, гиперсомния), тревога (соматическая, психическая), типа депрессии (тоскливая, тревожная, апатическая, дисфорическая). Оценивались так же наличие суицидальных мыслей и их характер (доминирующие, навязчивые, компульсивные), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты, наркотики), характер течения болезни, ее исход (выздоровление, частичная редукция симптомов, трансформация в хроническое изменение личности).

В структуру карт были внесены так же диагностические критерии ПТСР по DSM-IV для оценки случаев ПТСР, выходящих за рамки причин развития болезни в соответствии с МКБ-10.

Для более дифференцированной, стандартизированной и сопоставимой оценки терапевтической динамики симптомов сопутствующей депрессии использовались оценочные шкалы тревоги и депрессии (21 пункт) Гамильтона. В целях оценки терапевтической динамики ПТСР использовалась Шкала глобального клинического впечатления (CGI).

Первичная диагностика симптомов хронического ПТСР, ретроспективная оценка симптоматики в начале заболевания и еженедельная оценка терапевтической эффективности проводилась с помощью Клинико-диагностической шкалы оценки ПТСР (CAPS-1 и CAPS-2), переведенной и адаптированной нами с разрешения авторов с целью решения поставленных задач исследования.

Каждый симптом CAPS имеет два параметра: частота и интенсивность, которые ранжированы от 0 до 4. Шкала позволяет оценивать как текущее ПТСР, так и ПТСР в прошлом, когда текущие симптомы не позволяют диагностировать ПТСР. CAPS направлена на еженедельную оценку динамики ПТСР на фоне проводимой психофармакотерапии и включает в себя симптомы, ранжированные от 0 до 4 по частоте признака и его интенсивности.

Различные аспекты шкалы CAPS делают ее информативным и легко применимым инструментом клинического интервью. Значения частот и интенсивностей отчетливо

коррелируют. Однако, их различие может быть особенно важным для получения представления об интенсивных, но низкочастотных событиях, а так же для того, чтобы проследить динамику симптомов, которая может происходить либо в форме уменьшения частоты, либо интенсивности, но не обеих вместе. С помощью CAPS мы оценивали: 1) частоту и интенсивность каждого симптома; 2) влияние симптомов на социальную и профессиональную деятельность пациента; 3) общую тяжесть комплекса симптомов; 4) общее улучшение состояния пациентов; 5) достоверность полученных оценок.

Исследование состояло из нескольких этапов:

- оценка выраженности и частоты встречаемости симптомов ПТСР по шкале CAPS в первой (боевой стресс) и второй (небоевой стресс) группах ПТСР для определения общих, характерных для ПТСР симптомов независимо от этиологического фактора формирования болезни; сравнение процента встречаемости симптомов с установлением достоверности различий (при р<0,05);

- корреляционный анализ- симптомов ПТСР для уточнения статистически достоверных связей и сопоставления результатов с данными клинического анализа;

- на основании анализа представленности симптомов ПТСР по интенсивности и частоте были установлены наиболее распространенные варианты ПТСР и разработана оригинальная типология ПТСР. Данные корреляционного анализа подтвердили клинические наблюдения и статистическую достоверность предложенной оригинальной типология ПТСР в зависимости от характеристики сопутствующей депрессии;

- сопоставление в сравниваемых группах клинико-психопатологических и социодемографических показателей в сравниваемых группах ПТСР (боевой стресс -первая группа и небоевой стресс- вторая группа) по шкале CAPS по критериям интенсивности и частоты признаков;

- сравнительный корреляционный и кластерный анализ между сопоставляемыми группами ПТСР (боевой и небоевой стресс) для статистической верификации общности и различий как во взаимосвязи симптомов, так и в их кластерах для оценки достоверности предложенной типологии ПТСР;

- ретроспективная оценка суммарной симптоматики \ПТСР симптоматики ПТСР первой и второй групп на начальном этапе болезни (J0) и на стадии ее хронического течения на момент диагностики (до назначения психофармакотерапии). Анализ симптоматологии ПТСР в динамике позволил установить варианты течения ПТСР вне зависимости от этиологического фактора (1 или 2 группа), а так же обнаружить закономерности трансформации типов ПТСР в процессе спонтанной (не терапевтической ) динамики болезни;

- ретроспективное исследование психопатологической динамики в трех сравниваемых группах, включая расстройства адаптации.

- - анализ терапевтической динамики проводился с помощью шкалы CAPS, шкал тревоги и депрессии Гамильтона, CGI еженедельно в течение 8 недель, и одновременно регистрировались все нежелательные явления. Эффективность терапии оценивалась по 50% редукции (респондеры, нонреспондеры) как симптомов ПТСР по шкале CAPS, так и симптомов тревоги и депрессии по

• шкалам тревоги (HARS) и депрессии (HDRS-21) Гамильтона, а так же по шкале глобального клинического впечатления (CGI).

Проводимое нами лечение ПТСР характеризовалось монотерапией в первые 4 недели и комплексным применением серотонинергических антидепрессантов, атипичного трициклического антидепрессанта (тианептина) в сочетании с карбамазепином с 5 по 8 неделю. Наряду с психофармакотерапией проводилась так же рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапия, однако мы не ставили перед собой задачу статистически достоверно определить роль и удельный вес психотерапевтического воздействия в комплексном лечении ПТСР.

Сертралин назначался 71 больному хроническим ПТСР в стандартной суточной , дозе 100 мг однократно утром в течение 8 недель непрерывно с еженедельной оценкой терапевтической эффективности лечения

Лечение пароксетином проводилось у 42 больных хроническим ПТСР. Препарат назначался в стандартной суточной дозе 40 мг один раз в сутки в течение 8 недель непрерывно с еженедельным мониторингом эффективности терапии.

Терапия тианептином проводилась у 52 больных хроническим ПТСР. Препарат применялся в стандартной суточной дозировке (37,5 мг) в три приема. Курс терапии составил 8 недель. Состояние больных оценивалось еженедельно в течение всех 8 недель терапии.

Лечение ПТСР пароксетином, сертралином и тианептином во всех случаях начиналось в виде монотерапии, суточная доза препаратов постепенно наращивалась и к концу 2 недели составляла для сертралина 100 мг. в сутки, а для пароксетина - 40 мг. в сутки. Суточная доза тианептина с первых дней лечения составляла 37,5 мг. и назначалась в три приема.

Сравнение терапевтической эффективности сертралина, пароксетина и тианептина между собой проводилось в процессе оценки редукции (в процентах) изначальной выраженности симптомокомплекса ПТСР (среднее значение симптомов CAPS) к четвертой и восьмой неделям терапии.

В группе РА (группа сравнения) так же назначались сертралин (18 больных), пароксетин (9 больных) и тианептин (11 больных) в суточных дозах, аналогичных дозам препаратов в основной группе хронического ПТСР (боевой и небоевой стресс), в комбинации с карбамазепином с 5 по 8 неделю лечения и так же с еженедельной оценкой эффективности лечения.

Для обработки данных использовался статистический пакет Statistica 99 (версия 5.5А) фирмы Statsoft (В.П Боровиков, И.П/ Боровиков., 1997). Поскольку распределение исходных данных существенно отличалось от нормального, были использованы непараметрические критерии. Для анализа внутригрупповых различий применялся критерий знаков, а для анализа межгрупповых различий - критерий Манна-Уитни. Согласно общепринятой традиции, выделялись средние (от 0,5 до 0,75) и сильные (0,75 и выше) корреляции (Ю.НТюрин, А.А Макаров., 1998; В.И. Сергиенко., И.Б. Бондарева, 2001). Использовался так же кластерный анализ переменных CAPS для определения качественной связи характеристик, задаваемых шкалами CAPS. Связь значений по различным шкалам позволяла выявить композиции различных типов шкал, выражающие собой, по сути, эмпирически представленные в проводившемся исследовании параметры, иллюстрирующие симптоматику ПТСР.

Типология хронического ПТСР

Проведенный клинико-статистический анализ психопатологической структуры ПТСР позволил выделить несколько наиболее часто встречающихся и характерных для хронического ПТСР типов синдрома: тревожный (36,3%), дисфорический (26,1%), астенический (20%) и соматоформный (17,6%).

Тревожный тип ПТСР по набору и степени представленности симптоматики является наиболее полным, отвечающим критериям диагностики МКБ-10, DSM-IV и соответствующим в наибольшей степени симптоматологии хронического ПТСР в соответствии со шкалой CAPS. Данный тип ПТСР является своеобразным «эталоном» хронического ПТСР в целом, ввиду наибольшей представленности и выраженности практически всех симптомов CAPS, а так же самой высокой встречаемости среди всех типов ПТСР (36,3%) по группе в целом. На примере тревожного типа ПТСР нами проведено развернутое клинико-психопатологическое описание синдрома хронического ПТСР.

Тревожный тип ПТСР (36,3%) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с

переживанием повторяющихся, с оттенком навязчивости, беспокойных воспоминаний о психотравмирующем событии (г между В1 и В4 равен 0,77), которые, однако, больной может прервать, переключившись на какой-либо вид деятельности. Переживание появляется с частотой 1-2 раза в неделю и сопровождается отчетливым чувством дискомфорта, тревоги, угнетенности. Ежедневно или несколько раз в неделю появляются так же воспоминания о психотравмирующей ситуации или ее эпизоде в результате влияния на больного событий (слов, фраз, предметов,), которые ее символизируют или напоминают о ней (коэффициент корреляции между симптомами В1 и В2 равен 0,75; между симптомами В1 и ВЗ - 0,83).

Больные испытывают выраженное, непреодолимое чувство подавленности, тревоги, гнетущей напряженности, которое определяет формирование избегающего поведения и приводит к обязательному избеганию ситуаций, связанных с психотравмой или напоминающих о ней (г между С5 и В1 равен 0,73; между С5 и В2 - 0,88; между С5 и ВЗ - 0,77, а между С5 и В4 - 0,62).

В сознании больных часто, порой ежедневно, возникают эпизоды психотравмирующей ситуации в виде образов, звуков, запахов, с переживанием ее заново и как бы перенесением в нее наяву (феномен флэш-бэк; г между В1 и ВЗ равен 0,83). Больные отмечают ощущение чрезвычайной реалистичности представлений, но с осознаванием окружающей обстановки в случаях средней выраженности симптома. В случаях сильной выраженности отмечается полная отрешенность от окружающего и значительные трудности при последующих попытках вспомнить некоторые эпизоды переживаемого, что определялось больными как «провалы» в памяти.

Наряду с этим, обнаруживаются навязчивые и компульсивные мысли, связанные с психической травмой событием, которые, однако, не переходят в навязчивые или сценоподобные представления. Возникает ощущение дискомфорта, тревоги, подавленности зачастую с невозможностью переключиться на другие мысли, отвлечься. Больные не могут в прежнем объеме и с прежним качеством выполнять привычную работу, что, отчасти, определяет нетрудоспособность и обращение за медицинской помощью.

Больные прилагают значительное усилие, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующиеся с психотравмой (г между С5 и В1 равен 0,73), переключить внимание на другую тему, заглушить эти переживания с помощью алкоголя или лекарств. Не имея возможности подавить эти воспоминания, больные стараются не выходить из дома, сводя свои контакты с внешним миром к минимуму (г между С6 и В1 равен 0,72, между С6 и В2 - 0,91; феномен флэшбэк и избегающее поведение коррелируют так же высоко; г между

ВЗ и С6 равен 0,75; между Сб и В4 г равен 0,6).

Ощущение выраженного дискомфорта, тревоги, подавленности возникает у больных так же при попытках избежать деятельности или ситуаций, имеющих отнощение к психотравме (г между С9 /отчужденность и обособленность/ и В1 /доминирующие воспоминания равен 0,76; между С9 и В4 /навязчивые и компульсивные мысли о психотравмирующем событии/ - 0,73; феномен флэшбэк /ВЗ/ и симптом С9 так же тесно связаны между собой, г равен 0,7). Так, в частности, больные стараются не встречаться с ветеранами военных действий, не вести бесед о военных событиях и не вспоминать прошлое, не смотреть кинофильмы и не читать книг о войне и т.п. Подобного рода контакты и ситуации вызывают отчетливое чувство дискомфорта или тревоги, снижается настроение, появляется раздражительность, ухудшается качество сна В выраженных случаях, когда подобные переживания возникают несколько раз в неделю или ежедневно, больные категорически отказываются от контактов с окружающими, что трактовалось как избегающее поведение. При попытках воспоминания травматического события или его важных аспектов в относительно редких и особенно тяжелых случаях больные не могут вспомнить событие почти полностью или большую часть его аспектов, что квалифицировалось как выраженная психогенная амнезия (г между С7 и В2 равен 0,53).

Отмечается потеря заинтересованности в происходящем, снижение интереса к ранее значимым событиям и деятельности или, в выраженных случаях, полное безразличие к окружающему и прежним социально значимым контактам, включая отношения к близким и работе. Обнаруживается снижение, побуждений, желаний, стремлений, что переживается особенно болезненно. Появляется чувство отчужденности, обособленности от других, включая близких, пациенты становятся замкнутыми, мало общительными, предпочитают находиться в одиночестве. В тяжелых случаях более 80% времени больные ощущают себя полностью отгороженными и обособленными от внешнего мира. В легких случаях больные испытывают чувство эмоциональной отгороженности, оцепенения, но еще бывают способны испытывать положительные эмоции; в тяжелых же случаях отмечается появление ощущения эмоционального притупления, оцепенения, скованности или вообще отсутствующей эмоциональности, неспособность испытывать такие чувства как любовь, привязанность к близким и внешнему миру в целом, получать удовольствие от жизни, что позволяло квалифицировать данные состояния как болезненную психическую анестезию и ангедонию.

В более легких случаях изредка появляется мрачная оценка будущего, чувство бесперспективности работы, семейной жизни и жизни в целом, чувство

бесперспективности, которое, однако, охватывает менее трети дневного времени и самостоятельно редуцируется. В тяжелых - возникает постоянное мрачное переживание бесперспективности будущего, потеря надежды на исполнение каких-либо планов и замыслов, а порой и мысли о скорой смерти (г между СЮ и В4 равен 0,72; между С11(пессимистическая оценка будущего) и В4 - 0,7; между СИ и В1 - 0,77). Диссомнические расстройства характеризуются пресомническими и интасомническими нарушениями. Больные не могут уснуть в течении 3-4 часов, т.к. в сознании доминируют мысли и представления, отражающие психотравму, либо страх перед ночными кошмарными сновидениями, так же психотравмирующего содержания, не позволяет уснуть, а порой больные намеренно бодрствуют до самого утра (г между Д12 /трудности с засьшанием и со сном в целом и В1 равен 0,71/ Типичны так же частые пробуждения среди ночи от кошмарных сновидений с чувством тревоги и страха. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом, либо приливами жара.

Возникают жалобы на ухудшение внимания, трудности сосредоточения за счет беспокойных, доминирующих в сознании мыслей, переключающих внимание на психотравмирующую, эмоционально более значимую тему (г между О 14 и В1 равен 0,53-достоверная, но не очень жесткая связь). Появляется ранее несвойственная напряженность, настороженность, преимущественно в незнакомых общественных местах, и ситуациях большого скопления людей (г между Ш5 и С6 равна 0,54). Так, больные отмечают, что невольно выбирают наиболее безопасное место в ресторане или кинотеатре, предпочитают в вечернее время быть дома и только в случаях необходимости совершают вечерние прогулки с близкими, но чувствуют так же какую-то смутную тревогу и настороженность. Мучительно появление ранее не свойственной пугливости, вздрагивания, зачастую сильного испуга при неожиданных шумах, звуках (например, шум выхлопной трубы у машины, фейерверк, хлопанье дверью) или при резких движениях извне, замеченных уголком глаза (г между Ш5 и Б16 = 0,51; между Б16 и Б17 - 0,84; Б16 и В1- 0,68; В2- 0,84; ВЗ - 0,74; В4 - 0,64 ). Наряду с переживанием тревоги и страха, возникают различные генерализованные, алгического характера, телесные сенсации (приливы жара, онемение в конечностях, выраженный озноб) и соматовегетативные. расстройства (отдышка, сердцебиение, потливость). При столкновении с ситуацией, напоминающей или символизирующей аспект травматического события, возникают тахикардия, дрожь в теле, мышечная напряженность, потливость и другие соматовегетативные симптомы (г между Ш7 и Б16 равна 0,84; Б17 и В1 - 0,77; Б17 и В2 - 0,91; 017 и ВЗ - 0,77). Появляется чувство выраженного дискомфорта, возбуждение, в

редких случаях панические симптомы, такие как страх смерти, страх потерять контроль над своей психической деятельностью, стремление убежать, скрыться.

Треть больных винит себя за то, что остались в живых, в то время как боевые товарищи погибли. Данные переживания носят навязчивый характер, самоосуждение поддается коррекции с возможностью переключения мышления на другую тему (поскольку только треть больных имеет указанные симптомы, то и г между В1,Б2,Б3,Б4 и Л823 и Л824 статистически недостоверна: 0,33, 0,23,0,22,0,25,0,3,0,27). У трети больных данного типа ПТСР появлялась ранее не свойственная мстительность, даже по пустякам, желание нанести обидчику вред с серьезным обдумыванием способов отмщения, порой разработкой планов наказания, своих действий во время будущей расправы с обидчиком (г между 013 и Л8 25 равна 0,7). Переживания носят характер сценоподобных представлений агрессивного содержания. Аналогичные представления, но с фабулой отмщения врагам, с которыми сталкивался во время боевых действий, определяют чувство мести и настойчивое стремление вернуться в район боевых действий. Больные отмечают потерю доверия к властям и их представителям, средствам массовой информации, порой к непосредственному начальству, в результате невыполнения ими обязательств финансового или социального порядка, зачастую полагают, что во время психотравмирующих событий или после них оказались введенными в заблуждение, обманутыми, преданными руководством. В выраженных случаях указанные переживания определяют возникающие трудности по службе и в целом взаимодействие с представителями власти. Как следствие возникает переживание чувства безнадежности, бесперспективности настоящего и будущего, одновременно с тревожным ожиданием еще более неприятных событий, усугубления болезни, социального и профессионального краха, а так же неверием в выздоровление (г между С11 и В1 равна 0,77).

Отмечается появление несвойственной ранее забывчивости, трудностей в воспоминании событий из недалекого прошлого, затруднений в воспроизведении имен, фамилий, дат, адресов и т.п. Наряду с тревогой отмечается подавленность и угнетенность с чувством печали и тоскливости, как правило, без витального компонента, с характерным депрессивным суточным ритмом (г между Л829 и В1 =0,76;В2 - 0,58; ВЗ - 0,67; В4 -0,68). Отмечался, однако, и инвертированный ритм депрессии, с усугублением переживаний и тревожного аффекта в вечернее время.

При данным типе ПТСР больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, зачастую получая облегчение при активности. Тревожный тип ПТСР имеет не только клинические,

но и социодемографические особенности.

Так, в частности, для тревожного типа ГТТСР характерно преобладание мужчин (75%), военнослужащих (83,3%) со средним возрастом 35,9 лет, в половине наблюдений женатых (50%), и почти в трети случаев овдовевших (28,3%), преимущественно с высшим (56,7%) и средним специальным (41,7%) образованием, давностью заболевания к моменту начала терапии свыше одного года (78,3%). Среди причин, определивших формирование ПТСР, преобладали боевые действия (60%) и смерть близкого человека (33,3%). Длительность психотравмирующего события у большинства больных (56,7%) составляла около года, в то время как само психогенное воздействие характеризовалась остротой и относительной неожиданностью. Наследственность больных была отягощена преимущественно алкоголизмом (51,8%). Резидуально-органическая (соматическая) отягощенность была мало характерной (10%).

Преморбидно доминировали акцентуированные личности с ананкастными (43,3%), истерическими (233%) и эмоционально неустойчивыми (импульсивный тип - 13,3%) чертами.

Дисфорический тип ПТСР (26,1%), наряду с тревожным, так же является самым представленным как по набору, так и по выраженности симптоматики, но в отличие от тревожного типа в данных случаях выявляется ранее не свойственная раздражительность, гневливость, агрессивные по содержанию непроизвольные фантазии со сценами наказания обидчиков даже по незначительному поводу (непреднамеренный толчок в транспорте, несогласие с точкой зрения больного на работе или дома). Характерно постоянное переживание внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне мрачно-угнетенного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремление выместить на окружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму (г между Б13/раздражительность и вспышки гнева/ и В1= 0,51; В2 - 0,64, т.е. связь статистически достоверная, но слабой с средней выраженности по отношению к содержанию переживаний доминирующего и навязчивого характера. Раздражительность и симптомы избегающего поведения связаны между собой при данном типе ПТСР более значимо: г между Ш6 и Б13 равна 0,66, а между Б17 и Б13 -0,65). Зачастую они не могут сдержаться и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют.

Депрессия при данном типе ПТСР, в отличие от тревожного типа, характеризуется доминированием тоскливо-апатического настроения с переживанием подавленности, собственно тоскливости и выраженным снижением интереса к окружающему (г между

Б12 и С8 равна 0,5, т.е. связь достоверная, но слабая; между Б12 и С9 - 0,65 - более тесная корреляция, а между Б12 и Л8 29 =0,66 и Л8 30 - 0,67 - корреляции средней степени выраженности). Диссомнические нарушения- характеризуются не только наиболее выраженными трудностями засыпания, но и ранними пробуждениями, что не характерно для больных с тревожным типом ПТСР.

Данный тип ПТСР отличает так же одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве (г между Л825 и Б13 равна 0,7), агрессивное, порой с садистическим оттенком фантазирование, крайне выраженные и качественно иные нарушения концентрации внимания. Так, в частности, у больных с дисфорическим типом ПТСР обнаруживается неспособность сосредоточиться, т.к. содержание предмета внимания в целом как бы ускользает, не усваивается;

Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Клинические и социально-демографические характеристики дисфорического типа ПТСР отличаются от тревожного типа ПТСР. В данной группе больных преобладали мужчины (79,1%) в возрасте 34,3 лет, состоящие в браке (44,8%) или не вступавшие еще в брачные отношения (30,2%), с высшим (51,2%) и средним специальным (46,5%) образованием, преимущественно военнослужащие (76,7%). Длительность заболевания к началу обследования и терапии почти в половине случаев (48,8%) составляла период свыше одного года, а в 46,5% наблюдений - до 2-х лет включительно, в отличие от тревожного типа ПТСР, при котором такая длительность болезни была мало характерной. (13,9%). Преобладающим психотравмирующим фактором в группе больных дисфорическим типом ПТСР являлись боевые действия (58,13%). Продолжительность стресса по группе в целом примерно в одинаковом проценте наблюдений составила менее 3 месяцев (48,8%) и от 3 месяцев до года - 46,51%. Доминировали острые (46,5%) и подострые (48,8%) психотравмирующие ситуации. В группе дисфорического ПТСР (60,9%), среди наследственной отягощенности психическими расстройствами у родственников первой. степени на первом месте оказалась бытовое злоупотребление алкоголем (у 47,5%), а на втором - неуточненные невротические расстройства (у 32,6%).

Треть больных имела резидуально-органическую (включая соматическую) отягощенность, из которой 21% приходился на отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых трав, что отличало данный тип ПТСР от остальных..

Среди больных дисфорическим типом ПТСР преобладали ананкастные (41,9%) и эмоционально-неустойчивые (возбудимый тип - 32,5%) акцентуированные преморбидные черты, в отличие от больных тревожным типом ПТСР, где почти у четверти больных так же отмечались и истерические личностные особенности.

Апатический тип ПТСР (20%) обозначен так в связи с наличием доминирующей апатии и витальной, депрессивной астении, не обусловленной соматогенной или экзогенно-органической симптоматикой. Данный тип ПТСР характеризуется наличием повторяющихся доминирующих и навязчивых воспоминаний о травматическом событии (г=0,76) возникающих в сознании с умеренной степенью выраженности, умеренно вьфаженными феноменами мгновенного перенесения в психотравмирующую ситуацию с реальным чувством переживания ее вновь (феномен флэш-бэк - г = 0,61), умеренно выраженными повторяющимися и доминирующими - в сознании мыслями о травматическом событии (г = 0,7), снижем интереса к окружающему и значимой деятельности (г = 0,62). Обнаруживаются так же такие симптомы, как умеренно выраженное чувство отчужденности и обособленности от других (г = 0,68); умеренной степени выраженности ограничение эмоциональных реакций с переживанием болезненной психической анестезии (г = 0,59); пессимистическая оценка будущего (г = 0,56); диссомнические расстройства, характеризующиеся гиперсомнией (г - 0,84), мучительной дремой порой до середины дня, с чувством снижения жизненного тонуса, вялостью, отсутствием отдыха после длительного сна. Характерны трудности концентрации и сосредоточения внимания (г = 0,5), которые возникают в результате резкого снижения интереса к происходящим событиям, с переживанием безразличия и апатии, и не позволяют фиксировать внимание на чем-либо. Внимание, по выражению больных, ведет себя «как импульс на осциллографе» и плавно сходит на нет. Отмечаются такие симптомы как нерезко выраженное переживание печали (г = 0,51), подавленности (г = 0,57), безнадежности с ухудшением памяти на события недавнего прошлого.

Для апатического типа ПТСР не характерно переживание интенсивного психологического дискомфорта и тревоги под влиянием событий, которые символизируют или напоминают травматическое, включая его годовщины (г = 0,3); попытки избегать мыслей или чувств, ассоциирующихся с психотравмой (г = 0,33); деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания травматического события (г = 0,3). Не типична так же психогенная амнезия (г = -0,09), повышенная раздражительность и взрывы гнева (г = 0,11), настороженность в различных ситуациях и местах с переживанием чувства ожидания непонятной, неконкретизируемой угрозы (г = - 0,08); беспричинная пугливость, испуг (г = 0,16). Не выражены и часто отсутсвуют сомато-

вегетативные расстройства, возникающие под влиянием событий, символизирующих или напоминающих аспект травматического события (г = 0,32); чувство вины за преступление или оплошность (г = 0,26), чувство вины за то, что уцелел, остался в живых (г = 0,18); одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве (г = 0,07).

Апатический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам, что позволяет оценить тип сопутствующей депрессии как тоскливо-апатический. Поведение отличается пассивностью, характерна констатация, а не переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации (г = 0,37). Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Для апатического типа ПТСР характерно менее заметное преобладание мужчин (60,6%) над женщинами по сравнению с тревожным и дисфорическим типами ПТСР. Так же как в группе ПТСР, связанным с боевым стрессом, преобладали военнослужащие (66,7%) со средним возрастом 37,1 лет, в почти равном проценте случаев женатые (замужних- 39,4%) и овдовевшие (30,3%), в одинаковом проценте наблюдений с высшим (48,5%) и средним специальным (45,4%) образованием, давностью заболевания к моменту начала терапии свыше одного года (63,6%). Среди причин, определивших формирование ПТСР, наиболее частыми были боевые действия (54,5%) и смерть близкого человека (33,3%). Психотравмирующее событие у большинства больных длилось около года (63,6%) и характеризовалось подострим воздействием (63,6%), что отличает данный тип от тревожного и дисфорического типов ПТСР. Наследственность больных была в равном проценте случаев отягощена невротическими (12,1%) нарушениями у ближайших родственников и синдромом зависимости от алкоголя (12,1%). Резидуально-органическая (соматическая) отягощенность оказалась мало характерной и составляла около 12,5%.

Преморбидно доминировали личности с ананкастными (42,4%), истерическими (27,3%) и эмоционально неустойчивыми (пограничный тип) личностными акцентуированными чертами. Преобладание ананкастных и истерических личностей

сближает данный тип ПТСР с тревожным типом, для которого, однако, не характерно доминирование, наряду с другими, пограничной структуры личности.

Соматоформный тип ПТСР (17,6%) отличается массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиальной (54%), абдоминальной (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающимися с психовегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев и более после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. При это типе почти или полностью отсутствуют такие симптомы как выраженное чувство тревоги или подавленности в ответ на влияние событий, символизирующих психотравмирующее событие или один из его аспектов, включая годовщины. Больные не пытаются уклониться от воспоминаний о психической травме, нет стремления избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания травматического события. Не характерны психогенная амнезия, раздражительность или вспышки гнева, настороженность, несвойственная ранее пугливость и повышенная тревожность в ответ на влияние внешних раздражителей. Не отмечается так же соматовегетативных нарушений в ответ на события, символизирующие аспекты травматического события, нет чувства вины за преступление или оплошность, идей самообвинения выживших. В клинической картине отсутствуют так же мысли о мести, включая мысли об убийстве, нет разочарования во властях и представителях власти. В известном смысле соматоформный тип ПТСР можно рассматривать как «редуцированный» тип хронического посттравматического стрессового расстройства.

В подавляющем большинстве случаев для этого типа ПТСР характерны слабо выраженные симптомы. Структура соматоформного ПТСР характеризуется следующей картиной. Больные говорят о периодических, слабо выраженных и навязчивых воспоминаниях психотравмирующего события, возникающих с частотой до нескольких раз в месяц (г = 0,46), что, как правило, сопровождается феноменом флэш-бэк (г = 0,37) с мысленным мгновенным перенесением в психотравмирующую ситуацию и переживанием ее заново, но без нарушения осознания окружающей обстановки и диссоциативных эпизодов. Представления психотравмы кажутся как чуть более реалистичные, чем просто мысли о событии и не носят мучительной эмоциональной окрашенности. Типичны слабо выраженные и навязчивые по структуре повторяющиеся тревожные мысли о психотравмирующем событии, возникающие несколько раз в месяц и без выраженного дискомфорта или тревоги (г = 0,46). Так же редко возникает слабое чувство отчужденности, «не синхронности» в переживаниях или в ответах на эмоционально

значимое событие с окружающими (г = 0,53), которое сопровождается чувством легкой собственной эмоциональной измененности с ограничением и меньшей выраженностью, чем прежде, эмоциональных реакций по сравнению с эмоциональностью окружающих (г -0,55). Изредка возникает смутное ощущение сниженного настроения с пессимистической оценкой будущего, своих возможностей и перспектив, переживанием чувства необъяснимой грусти, уныния, легкой подавленности, которое, однако, быстро редуцируется при переключении внимания на иную тему и надолго в сознании и воспоминаниях не остается. Наряду с этим периодически, но редко, больные испытывают леность, снижение заинтересованности в происходящем, чувство вялости и снижения витального тонуса, усталости в первой половине дня, возникающей порой сразу после пробуждения, что, однако, легко преодолевается с помощью волевых усилий, физических нагрузок, какой-либо деятельности. На этом фоне доминирует чувство внутренней несвободы, натянутости, мышечной напряженности с переживанием неприятных ощущений в желудке и кишечнике, летучих болей, изжоги, отрыжки, вздутия живота, или «проколов» в области сердца, ощущения неправильной работы сердца, пульсации в кардиальной области, зачастую сочетающейся с пульсацией в голове и магистральных сосудах конечностей. Возникает ощущение тяжести и одновременно перемещающейся головной боли с чувством онемения части головы или жжения под кожей головы и другие соматоформные расстройства алготермического мигрирующего характера. Именно указанные телесные сенсации определяют тревожную озабоченность больных своим здоровьем, обращения к врачам различного профиля, а зачастую и к знахаркам. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.

Обнаруживаются преимущественно умеренные диссомнические расстройства в виде трудностей засыпания и поверхностного сна. Выявлялось так же чередование повышенного пищевого влечения, но без чувства голода и быстрого насыщения с появлением сниженного аппетита с приемом пищи лишь по необходимости. Все вышеуказанное позволяет утверждать, что для соматоформного типа ПТСР характерна недифференцированная гипотимия с тоскливыми и апатическими включениями на превалирующем тревожном и тревожно-фобическом эмоциональном фоне. Данная структура депрессии и иные характеристики симптоматологии соматоформного ПТСР сближают его с астеническим и тревожным типами ПТСР.

Для соматоформного типа ПТСР характерно заметное преобладание мужчин (86,2%) над женщинами (13,8%), доминирование военнослужащих (89,6%) со средним возрастом 37,3 года, превалирование женатых (замужних - 48,3%) над • неженатыми (20,7%), вдовцами (20,7%) и разведенными (10,3%). Преобладали лица с высшим образованием (87,5%). Давность заболевания к моменту начала терапии свыше одного года отмечалась у всех больных. Среди причин, определивших формирование ПТСР, в большинстве наблюдений отмечались боевые действия (74,4%). Смерть близкого человека (24,1%) и физическое нападение (6,9%) в качестве причины формирования ПТСР обнаруживались значительно реже. Психотравмирующее событие у большинства больных длилось около одного года (86,2%) и характер стрессора преимущественно оценивался (79,3%) как подострый, что так же отличает соматоформный тип ПТСР от тревожного и дисфорического типов. Наследственная отягощенность отсутствовала у большинства больных (62,1%). У лиц первой степени родства с психическими расстройствами преобладали неуточненные невротические расстройства (20,68%) и синдром зависимости от алкоголя (10,3%). Резидуально-органическая (соматическая) отягощенность была мало характерной и отмечалась только у 6,9%.

Среди больных с соматоформным типом ПТСР доминировали лица с алекситимическими (55,7%) и ананкастными (34,5%) акцентуированными особенностями. Преобладание в группе соматоформного типа больных с алекситимическими личностными чертами отличает его от всех типов ПТСР. Данный факт клинически особенно понятен, т.к. отражает соматический и соматоформный ответ на психотравмирующую ситуацию у больных с алекситимическими чертами, что подтверждается и данными литературы (G.J Taylor., 1984; J.W. Paulley., RE. Polser., 1989; А.Б. Смулевич.,1997; Д.Ю. Вельтищев., 2000). Таким образом, обнаруженные клинико-психопатологические закономерности формирования хронического ПТСР в зависимости от структуры депрессии и особенностей личности больных позволяют говорить о синдромообразующей роли депрессии и выделить соответствующие типы ПТСР.

Структурно-динамические особенности ПТСР

Структура и динамика ПТСР имеет существенные отличия в зависимости от характера стресса. В мировой литературе особо подчеркивается значимость боевого стресса (у комбатантов - военнослужащих) и небоевого стресса - (у гражданских лиц), в связи с разным в указанных группах ответом на психофармакотерапию при более выраженном в группе гражданских лиц.

Сравнение симптомов ПТСР в группе боевого стресса на начальном этапе и на этапе формирования хронического состояния (момент установления диагноза) позволяет утверждать, что характер симптомов ПТСР на начальном этапе существенно отличается от симптомов, выявленных к периоду хронификации состояния.

Однако имеется ряд симптомов, крайне незначительно меняющихся в процессе развития болезни. К ним относятся интенсивный психологический дискомфорт и тревога при влиянии событий, которые символизируют или напоминают аспект травматического события, включая его годовщины; попытки избегать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой; попытки избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания травматического события; соматовегетативные расстройства, возникающие в ответ на влияние событий, символизирующих или напоминающих аспект травматического события, а так же симптом разочарования во властях или представителях власти. Клинически так же установлено, что симптоматика избегающего поведения в процессе спонтанной динамики имеет тенденцию значимо не меняться как по степени выраженности, так и по структуре. Неклинический признак - разочарование во властях так же не меняется по содержанию и выраженности в процессе формирования хронического ПТСР, что психологически понятно.

Анализ динамики ПТСР у больных с боевым стрессом с момента начала болезни до момента установления диагноза (без терапии) позволил выделить различные закономерности динамики и показал, что ПТСР в целом характеризуется следующими вариантами течения:

а) регредиентный вариант (35%), характеризуется спонтанным снижением интенсивности и частоты симптомов хронического ПТСР к моменту обследования и начала терапии;

б) прогредиентный вариант (30%), определяется нарастанием частоты и интенсивности симптомов хронического ПТСР к моменту обследования и назначения терапии;

в) стационарный вариант характеризуется неизменной как по частоте, так и по степени выраженности симптоматикой хронического ПТСР с момента начала формирования расстройств (20%);

г) смешанный вариант (15%), определяется разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности — часть симптомов с момента появления спонтанно нивелируется, а другая - усугубляется.

В зависимости от типа ПТСР основные тенденции динамики симптомов ПТСР проявляются по-разному.

Анализ динамики симптоматики ПТСР (боевой стресс) на начальном этапе расстройств и в процессе формирования хронического ПТСР, в соответствии с принятой нами рабочей типологией ПТСР показал, что симптомы, характерные для каждого из типов ПТСР на этапе его хронификации принципиально отличаются от таковых в начальном периоде состояния. Данный факт подтверждают клинические наблюдения, что позволяет говорить о наличии на начальном этапе ПТСР психопатологических расстройств двух разновидностей Так, первая и доминирующая по количеству наблюдений (80%) - соответствует тревожному типу ПТСР, диагностируемому и на этапе развернутой клинической картины

Вторая психопатологическая разновидность ПТСР принципиально отличается от первой не только по степени выраженности расстройств, но и по их наличию, В этих случаях изначально, с момента формирования синдрома ПТСР отсутствуют такие признаки как, интенсивный психологический дискомфорт и тревога при влиянии событий, которые символизируют или напоминают аспект травматического события, включая его годовщины. Нет симптомов избегающего поведения с попытками не думать о психотравмирующем событии, не испытывать переживаний, связанных с представлениями о психотравме, избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания травматического события. Нет так же и нарушений, характеризующихся неспособностью вспомнить важный аспект психотравмирующего события или событие в целом (психогенная амнезия). Отсутствуют такие симптомы как раздражительность или вспышки гнева, настороженность, не свойственная ранее пугливость при воздействии внешних раздражителей. При попадании в ситуации, символизирующие или напоминающие психотравму не возникают соматовегетативные расстройства, нет чувства вины за преступление или оплошность; идей самообвинения выжившего. Не обнаруживаются и такие симптомы как одержимость мыслями о места, включая мысли об убийстве; разочарование во властях. Имеющиеся симптомы ПТСР совпадают с аналогичной симптоматикой у больных соматоформным типом ПТСР, диагностируемым на стадии хронического ПТСР и развернутой клинической картины, но до терапевтического вмешательства.

Таким образом, для начальных этапов ПТСР первой группы (боевой стресс) характерны два типа - тревожный (80%) и соматоформный (20%), которые в процессе динамики болезни видоизменяются и подвергаются трансформации.

Тревожный тип ПТСР (боевой стресс) на начальном этапе в 45% не меняет структуры, что на этапе хронического ПТСР позволяет оценить его так же как тревожный. Однако в половине наблюдений (55%) изначально тревожный тип ПТСР

трансформируется в дисфорический (32 %) и астенический (23 %), что подтверждает нашу рабочую типологию ПТСР на стадиях его развернутой клинической картины и хронического течения.

В процессе формирования тревожного типа ПТСР (боевой стресс) к моменту хронификации состояния выявляется доминирование прогредиентного течения (70%), существенно менее характерна регредиентная динамика болезни - (20%). Еще реже наблюдается смешанный вариант (10%) течения, характеризующийся разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности.

Прогредиентная-динамика симптомов ПТСР (боевой стресс), обозначенного нами как тревожный тип в начале болезни, (80%) завершалась к моменту хронификации состояния формированием дисфорического типа ПТСР в 32% случаев. Необходимо отметить, что в целом прогредиентный вариант течения (для большинства симптомов ПТСР дисфорического типа) имеет отчетливую разновидность в виде смешанно-прогредиентного (70%) подварианта, когда на фоне утяжеления подавляющего большинства симптомов ПТСР, обнаруживается регресс некоторых признаков.

В части случаев, изначально тревожная структура ПТСР (боевой стресс - 22%) по мере течения заболевания, трансформируется в симптомокомплекс, отвечающий критериям апатического типа ПТСР, что на стадии хронического ПТСР (перед назначением терапии) позволяет оценивать указанные наблюдения как апатический тип ПТСР. Данная структура ПТСР во всех наблюдениях (100%) определяется регредиентным течением симптоматики до назначения терапии, которое, однако, не завершается спонтанной полной редукцией симптомокомплекса, что и обусловливает терапевтическое вмешательство.

Изначально соматоформная картина болезни ПТСР (боевой стресс), в начале заболевания характеризуется телесными сенсациями различного характера и локализации на гипотимном недостаточно дифференцированном фоне с тревожно-фобическими включениями. Течение соматоформного типа первой группы ПТСР в процессе формирования и хронификации болезни определяется стационарным вариантом динамики симптомов, когда каждая составляющая соматоформного типа ПТСР обнаруживалась и на стадии развернутой клинической картины хронического ПТСР (боевой стресс) практически в том же виде, как по наличию, так и по степени выраженности расстройств.

Анализ клинико-динамических особенностей симптоматики ПТСР (боевой стресс) позволил установить следующие закономерности:

а) для начального этапа болезни в случаях хронического ПТСР (боевой стресс) характерна симптоматика двух разновидностей синдрома в виде доминирующего (80%) тревожного и соматоформного (20%) типов расстройств, которые в процессе динамики и хронификации ПТСР видоизменяются и подвергаются трансформации;

б) в 55% случаях изначально тревожный тип ПТСР первой группы видоизменяется и трансформируется в дисфорический (32%) и астенический (23%), а в 45% не меняет структуры, что на этапе хронического ПТСР (боевой стресс) позволяет оценить его так же как тревожный тип.

Течение соматоформного типа ПТСР (боевой стресс) в процессе формирования и хронификации болезни определяется стационарным вариантом динамики симптомов, когда каждая составляющая соматоформного типа ПТСР обнаруживается на этапе хронического течения и развернутой клинической картины в том же виде как по наличию, так и по степени выраженности расстройств.

При регредиентном течении ПТСР (боевой стресс) более характерно формирование апатического типа ПТСР (80%), при прогредиентном течении - тревожного (85%) типа, стационарному варианту течения наиболее соответствует соматоформный тип ПТСР (75%), а смешанно-прогредиентный тип течения характерен для формирования дисфорического типа (90%) ПТСР.

Сравнение симптомов ПТСР (небоевой стресс) в начале формирования ПТСР и на этапе хронического течения (стадия развернутой клинической картины) позволило установить, что симптоматология ПТСР на начальном этапе в целом, так же как и у больных ПТСР с боевым стрессом, отличается от таковой, выявленных к этапу хронического течения по степени выраженности и тяжести. Анализ всего массива симптомов ПТСР (небоевой стресс) позволяет утверждать, что для начального этапа характерна значительная выраженность как по частоте, так и по интенсивности подавляющего большинства симптомов ПТСР. Структура расстройств у больных ПТСР (небоевой стресс), так же как и у больных ПТСР с боевым стрессом, определяется, несколько преобладающим над остальными, тревожным типом нарушений, но, в отличие от последнего, для больных ПТСР с не боевым стрессом не характерен соматоформный дебют болезни.

Анализ динамики ПТСР (небоевой стресс) с момента начала формирования синдрома и до момента развернутой клинической картины и хронификации течения (без терапии) позволил установить различные тенденции течения симптомов болезни и показал, что симптоматика ПТСР (небоевой стресс) в целом характеризуется, в отличие от таковой у больных ПТСР с боевым стрессом, полиморфным (смешанным) течением

(80%), но с доминированием регредиентного (80%) варианта динамики симптомокомплекса.

Установлено так же, что регредиентная и смешанная динамика симптоматики ПТСР (небоевой стресс) не исчерпывает всего ее многообразия. Так, у 20% больных отмечена прогредиентная динамика симптомов, которая характерна для части признаков ПТСР (небоевой стресс) тревожного и дисфорического типов.

Клиническая картина синдрома ПТСР (небоевой стресс) на стадии хронификации имеет принципиальные отличия от типов ПТСР, выделенных у больных ПТСР с боевым стрессом.

Соматоформный- тип ПТСР (небоевой стресс) не является редуцированным, слабо выраженным симптомокомплексом. В структуре его присутствуют симптомы избегающего поведения и элементы раздражительности с дисфорической окраской настроения, т.е. те признаки, которые не обнаруживаются у больных соматоформным типом ПТСР при боевом стрессе.

Апатический тип ПТСР (небоевой стресс) отличается от аналогичного типа в группе ПТСР с боевым стрессом наличием не апатической, с тоскливыми включениями депрессии, а тоскливо-тревожной, с апатическими включениями и слабой дисфорической окраской депрессивного аффекта. Кроме того, для большинства симптомов апатического типа ПТСР (небоевой стресс), в отличие от аналогичного типа ПТСР (боевой стресс), характерна прогредиентная динамика с момента возникновения расстройств до этапа хронификации болезни, диагностики состояния и назначения терапии, тогда как у больных ПТСР с боевым стрессом во всех наблюдениях отмечено регредиентное течение симптомов. Такие же симптомы как психогенная амнезия, заметно сниженный интерес к значимой деятельности, чувство вины выжившего, одержимость мыслями мести, включая мысли об убийстве, разочарование во властях или представителях власти, ухудшение памяти, забывчивость встречаются крайне редко и тяготеют больше к стационарному варианту динамики ПТСР (небоевой стресс) в отличие от регредиентного у больных ПТСР в связи с боевым стрессом.

Дисфорический и тревожный типы ПТСР (небоевой стресс) отличаются от подобных типов ПТСР (боевой стресс) большей остротой и степенью тяжести симптомов как по частоте, так и по интенсивности переживаний.

На основании анализа клинико-динамических особенностей симптоматики у больных ПТСР (небоевой стресс) можно говорить о следующих закономерностях:

1). для больных ПТСР (небоевой стресс) не характерен соматоформный дебют болезни;

2). симптоматика ПТСР (небоевой стресс) в целом характеризуется, в отличие от больных ПТСР с боевым характером стресса, полиморфным (смешанным) течением (80 %), но с доминированием регредиентной тенденции - варианта смешанной динамики симптомокомплекса (80%);

3). характерна примерно равная частота трансформации тревожного на начальном этапе типа ПТСР (небоевой стресс) в астенический (20%), дисфорический (30%) и достоверно меньшая в соматоформный (10%);

4). на стадии хронического течения преобладающим типом ПТСР (небоевой стресс) является тревожный (40%), который не изменил своей первоначальной структуры и отличается от аналогичного типа у больных ПТСР с боевым характером стресса смешанно-прогредиентным течением симптоматики;

5) соматоформный тип ПТСР (небоевой стресс) не является, в отличие от аналогичного у больных ПТСР с боевым стрессом, редуцированным, слабо выраженным симптомокомплексом, и психопатологически характеризуется наличием симптомов избегающего поведения и дисфорической окраской настроения, что отсутствует в структуре аналогичного типа ПТСР (боевой стресс);

6) апатический тип ПТСР (небоевой стресс) отличается от аналогичного типа у больных ПТСР с боевым характером стресса иной структурой депрессии, которая в отличие от депрессии у больных ПТСР с небоевым стрессом характеризуется тоскливо-тревожным, с апатическими включениями и дисфорически слабо окрашенным доминирующим депрессивным аффектом, тогда как при ПТСР (боевой стресс) депрессия определяется апатической структурой со слабо выраженными тоскливыми и тревожными включениями;

7) дисфорический и тревожный типы ПТСР (небоевой стресс) отличаются от подобных типов у больных ПТСР с боевым характером стресса большей остротой и степенью тяжести симптомов как по частоте, так и по интенсивности переживаний.

Психофармакологические аспекты лечения хронического ПТСР

Проводимая терапия ПТСР характеризовалась применением антидепрессантов в виде монотерапевтического курса в первых 4 недели лечения и комбинированной терапией (в сочетании с карбамазепином) с 5 по 8 неделю лечения. Наряду с психофармакотерапией проводилась рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапия, однако мы не ставили перед собой задачу статистически достоверно

определить роль и удельный вес в комплексном лечении ПТСР психотерапевтического воздействия.

Лечение ПТСР пароксетином, сертралином и тианептином во всех случаях начиналось в виде монотерапии, суточная доза препаратов постепенно увеличивалась и к концу 2 недели составляла для сертралина 100 мг в сутки, а для пароксетина - 40 мг в сутки. Суточная доза тианептина с первых дней лечения составляла 37,5 мг и назначалась в три приема.

В процессе терапевтической динамики ПТСР в первые 4 недели монотерапевтического курса каждого из антидепрессантов некоторые симптомы ПТСР либо усугублялись, либо обнаруживались новые расстройства, присоединяющиеся к уже имеющейся симптоматике ПТСР. Усиливались дассомнические расстройства (нарушения сна в фазе засылания, поверхностный ночной сон), преимущественно у больных астеническим и соматоформным типами ПТСР, усугублялись или появлялись симптомы соматической тревоги в виде мигрирующих или пароксизмальных телесных сенсаций алгического и алготермического характера, преимущественно у больных с тревожным и соматоформным типами ПТСР, более выраженной становилась дисфорическая окраска настроения и приобретали большую эмоциональную значимость и детализацию воспоминания о ночных кошмарных сновидениях у больных дисфорическим типом ПТСР. Указанная симптоматика обнаруживалась у 72% больных и расценивалась нами как результат мощного тимоаналептического действия антидепрессантов, определяющего начало терапевтической трансформации симптоматологической картины ПТСР. Для купирования указанных расстройств, предотвращения отказа больных от лечения и возможности дальнейшего продолжения терапии в амбулаторных условиях через 4 недели монотерапии к антидепрессантам присоединялся карбамазепин. Присоединение карбамазепина (финлепсина, тегретола) обеспечивало более выраженное и быстрое воздействие на эмоциональную и соматовегетативную симптоматику, предотвращало обострение симптомов соматической тревоги или быстро купировало ее, способствовало быстрой редукции диссомнических расстройств (кроме изначальной гиперсомнии у больных апатическим типом ПТСР и ранних утренних пробуждений у больных тревожным типом ПТСР), быстро приводило к сглаживанию дисфорических расстройств и уменьшало актуальность ночных кошмарных сновидений, а так же способствовало стабилизации состояния в целом, что согласуется с данными мировой литературы (Ь^ Б., 1995).

Таким образом, лечение ПТСР характеризовалось монотерапией в первые 4 недели и комплексным применением серотонинергических антидепрессантов, атипичного

Таким образом, лечение ПТСР характеризовалось монотерапией в первые 4 недели и комплексным применением серотонинергических антидепрессантов, атипичного трициклического антидепрессанта (тианептина) в сочетании с карбамазепином с 5 по 8 неделю.

Как следует из диаграммы № 1, №2 и № 3, редукция основных кластеров симптоматики ПТСР характеризуется статистически достоверным различием в обратном развитии симптомов ПТСР при монотерапии сертралином, тианептином и пароксетином, а также при комбинированном лечении антидепрессантами и карбамазепином Так, в частности, при комбинированной терапии редукция проявлений ПТСР значительно более выражена, чем при монотерапии.

Диаграмма №1

Сравнение эффективности монотерапии сертралином с комбинированной терапией (сертралин и карбамазепин)

□ Эффективность монотерапии сертралином (1-4 неделя)

■ Эффективность комбинированной терапии сертралином и карбамазепином (5-8 неделя)

•р< 0 001

симптомы симптомы симптомы

кластера В кластера С кластера Б

К середине терапевтического курса равный процент редукции симптомов ПТСР (20%) отмечался у больных с соматоформным и тревожным типами ПТСР, получавших тианептин При терапии сертралином (золофтом) к 4-й неделе лечения терапевтическая

динамика симптомов ПТСР более выражена у пациентов с астеническим (20%) и дисфорическим (25%) типами ПТСР, тогда как при терапии пароксетином (паксилом) к четвертой неделе лечения более значимая редукция симптоматики ПТСР отмечена при астеническом (20%) и тревожном (20%) типах ПТСР. В то же время следует подчеркнуть, что к данному этапу лечения не обнаружено случаев 50% или 35% редукции симптомов ПТСР, что не позволяло на тот момент оценивать больных как респондеров

Иная картина терапевтической эффективности антидепрессантов отмечалась к окончанию терапевтического курса (8 неделя лечения) при сочетанном применении антидепрессантов и карбамазепина (с 5 недели лечения) антидепрессантами и карбамазепином. Установлено, что все сравниваемые антидепрессанты высоко эффективны в отношении симптомов ПТСР и их назначение обусловливает высокий (свыше 70%) и сопоставимый процент редукции симптоматики ПТСР, т.е. практически все больные из разряда нонреспондеров перешли в разряд респондеров. В то же время было выявлено, что терапевтическая эффективность сравниваемых антидепрессантов различна в зависимости от типа ПТСР, что позволяет говорить об антидепрессантах более предпочтительных и более эффективных для терапии тех или иных типов ПТСР.

Так, в частности, тианептин и сертралин оказались более эффективны в отношении симптомов тревожного (75%; 80%) и соматоформного (80%; 80%) типов ПТСР и несколько менее эффективны при терапии астенического (70%; 70%) и дисфорического (70%; 75%) типов ПТСР.

Сертралин был более эффективен в отношении симптомов дисфорического типа ПТСР (80%), чем тианептин и пароксетин (70% и 70% редукции симптоматики соответственно). На терапии пароксетином происходила более значимая редукция симптомов апатического типа ПТСР (80%), чем при назначении тианептина и сертралина, с редукцией симптомов в 70% и 70% соответственно. Пароксетин обладает высокой терапевтической эффективностью в отношении симптомов апатического типа ПТСР (80%), несколько меньше процент редукции симптоматики к окончанию курса лечения пароксетином у больных соматоформным типом ПТСР (75%), и препарат одинаково эффективен при терапии дисфорического (70%) и тревожного (70%) типов ПТСР. В зависимости от степени редукции симптомов ПТСР к окончанию 8-недельного непрерывного лечения антидепрессантами и суммарной выраженности редукции симптоматики при различных типах ПТСР можно говорить о синдромально обусловленной предпочтительности антидепрессантов при терапии разных типов ПТСР.

Полученные результаты оценки терапевтической эффективности серотонинергических антидепрессантов (сертралин, пароксетин) и атипичного

трициклического антидепрессанта (тианептин) при терапии хронического ПТСР позволяют утверждать, что каждый из перечисленных антидепрессантов может быть использован как препарат первого выбора при лечении ПТСР. В зависимости от типа хронического ПТСР, характера доминирующего депрессивного аффекта сопутствующей депрессии, варианта течения болезни и удельного веса тревожно-депрессивных, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств должна проводиться синдромонаправленная, комплексная терапия, что обеспечивает разный темп и качество терапевтической редукции как собственно симптомов ПТСР, так и сопутствующей депрессии.

Так, при лечении апатического типа более предпочтительно сочетание пароксетина и карбамазепина.

При тревожном типе ПТСР - более показано назначение тианептина, который приводит к достаточно быстрой редукции тревоги, особенно к 3-й неделе терапии, тогда как клинически отчетливая редукция депрессии обнаруживается к 5-6 неделям лечения и в последующем характеризуется плавной обратной динамикой. Присоединение к терапии тианептином карбамазепина (тегретола) в вечернее и ночное время способствует нормализации сна и полной редукции ночных сновидений кошмарного содержания, зачастую отражающих психотравмирующую ситуацию.

При дисфорическом типе ПТСР более предпочтительно назначение сертралина и карбамазепина до 500-600 мг в сутки. При этом отмечается достаточно быстрая редукция (уже к 7-му дню) дистимических аффективных и дисфорических расстройств, к концу 2-й недели наблюдается выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминания, связанные с психотравмирующей ситуацией, возникают значительно реже и не носят прежней травмирующей, чувственной окраски.

Для соматоформного типа в равной степени эффективна терапия сертралином или тианептином, но так же при условии сочетания с малыми дозами (250-300 мг в сутки) карбамазепина. Тропность последнего к соматовегетативным расстройствам, нормотимическое действие препарата в сочетании с анксиолитическим - эффектом тианептина определяют достаточно быстрое снижение эмоциональной значимости соматоформных нарушений и телесных сенсаций, а в конечном счете - полную редукцию указанных феноменов. Сертралин так же зарекомендовал себя как высоко эффективный препарат в сочетании с карбамазепином при соматоформном типе хронического ПТСР.

Полученные результаты эффективности СИОЗС и тианептина при терапии хронического ПТСР отличаются от результатов эффективности данных препаратов при

терапии тревожных и депрессивных расстройств, имеющихся в мировой литературе, что может быть отчасти объяснено сочетанным назначением антидепрессантов с карбамазепином, значительно уменьшающим выраженность дисфорических нарушений, диссомнических расстройств с кошмарными сновидениями, соматовегетативных симптомов (Wolf М Е., 1988, Loof D., 1995), а так же использованием одновременно с психофармакотерапией рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии (при наличии симптомов избегающего поведения) у всех исследуемых больных.

ВЫВОДЫ

1. ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе хронификации избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, вьщеляющей его среди иных психогенно обусловленных расстройств, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура ПТСР и соотношение депрессии с другими составляющими симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить несколько наиболее часто встречающиеся и характерные для ПТСР типы синдрома:

а) тревожный тип ПТСР (36,3%) по набору и степени представленности симптоматики является наиболее полным, отвечающим критериям диагностики МКБ-10, DSM-IV. Данный тип ПТСР - своеобразный «эталон» ПТСР ввиду наибольшей представленности и выраженности всех симптомов, преобладания среди других типов ПТСР, наличия и выраженности симптомов избегающего поведения и характерной тревожно-тоскливой структуры депрессии. Преобладают акцентуированные ананкастные (43,3%) и истерические (23,3%) преморбидные личностные черты;

б) дисфорический тип ПТСР (26,1%), наряду с тревожным, является широко представленным как по набору, так и по выраженности симптоматики, но отличается от тревожного типа раздражительностью, агрессивностью, гневливостью, непроизвольными фантазиями сценоподобного характера, с переживанием внутреннего недовольства, до вспышек злобы и ярости, на фоне мрачно-угнетенного настроения. Для дисфорического типа ПТСР типичны выраженные симптомы избегающего поведения и характерна депрессия тоскливой структуры с тревожными и апатическими включениями.

Доминируют ананкастные (32,4%) и эмоционально-неустойчивые (возбудимый тип -27%) личностные черты;

в) апатический тип ПТСР (20%) отличается преобладанием чувства вялости со снижением интереса к происходящему, безразличием и равнодушием к значимым жизненным событиям, пассивным поведением, переживанием утраты чувства удовольствия от жизни и доминированием идей малоценности. Расстройства сна проявляются гиперсомнией, мучительной дремой, избегающее поведение мало характерно. Доминирует депрессия апатической структуры с тоскливо-тревожными включениями. Преобладают ананкастные (42,2%) и истерические (27,3%) акцентуированные личностные черты, что сближает данный тип ПТСР с тревожным типом;

г) соматоформный тип ПТСР (17,6%) отличается массивными телесными сенсациями с преимущественной локализацией в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающихся с психовегетативными пароксизмами. Указанные расстройства возникают спустя 6 месяцев и более после психотравмирующего события, что позволяет отнести соматоформный тип к отставленному варианту ПТСР. Не характерно формирование избегающего поведения. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно- фобическими включениями. Типична ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с тревогой ожидания и слабо выраженное переживание психотравмирующей ситуации. Доминируют личности с алекситимическими чертами (55,2%);

3. На основании динамического анализа хронического ПТСР установлены следующие варианты течения:

а) регредиентный вариант (37%) характеризуется спонтанным снижением интенсивности и частоты симптомов;

б) прогредиентный вариант (28%) определяется нарастанием частоты и интенсивности симптомов;

в) стационарный вариант (20%) характеризуется неизменной как по частоте, так и по степени выраженности симптоматикой;

г) смешанный вариант (15%) характеризуется разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности - часть симптомов с момента появления спонтанно нивелируется, а другая часть — усугубляется.

4. Вне зависимости от характера психогении ПТСР является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности и частоты

симптомов в зависимости от этапа формирования расстройств:

а) начальный этап ПТСР при боевом стрессе характеризуется тревожным (79%) и соматоформным (21%) типами синдрома. На стадии хронического течения выявляются расстройства в виде тревожного (36%), дисфорического (26%), апатического (21%) и соматоформного (17%) типов;

б) тревожный тип (79%) ПТСР (при боевом стрессе) в 45,6% не меняет структуры к этапу хронического течения, а в остальных - трансформируется в дисфорический (31,6%) и астенический (22,8%) типы; соматоформный тип начального этапа ПТСР при боевом стрессе к периоду хронификации по структуре не изменяется;

в) начальный этап ПТСР (при небоевом стрессе) характеризуется тревожным типом ПТСР во всех случаях и отсутствием соматоформной картины болезни, что отличает его от начального этапа ПТСР (при боевом стрессе);

при хроническом ПТСР обе группы сближаются по структуре расстройств, однако выраженность симптоматики ПТСР при небоевом стрессе выше, чем у больных ПТСР с боевым стрессом;

г) тревожный тип ПТСР (при боевом стрессе) на начальном этапе формируется при доминирующем прогредиентном течении (79%), а на стадии хронического ПТСР тревожный тип трансформируется в дисфорический (31,6%), отличающийся смешанно-прогредиентным (68%) вариантом течения и регрессом некоторых симптомов ПТСР на фоне утяжеления большинства из них;

5. Варианты течения ПТСР имеют различную тенденцию вне зависимости от психогении (боевой или небоевой стресс) и характеризуются формированием разных типов симптомокомплекса:

а) при регредиентном течении ПТСР формируется преимущественно апатический тип ПТСР (78%);

б) при прогредиентном -тревожный (86%);

в) при стационарном - соматоформный (75%);

г) при смешанно-прогредиентном - дисфорический (86%).

6. Симптоматика ПТСР при небоевом стрессе характеризуется преобладанием полиморфного (смешанно-регредиентного) течения (81,5%), но с доминированием регредиентного (81,2%) варианта динамики, что отличает ее течение от ПТСР с боевым стрессом;

7. Типы ПТСР (небоевой стресс) на стадии хронификации болезни отличаются по структуре от типов ПТСР, возникших в результате боевого стресса:

а) соматоформный тип ПТСР при небоевом стрессе, в отличие от аналогичного при боевом ПТСР, характеризуется не только слабо выраженным редуцированным симптомокомплексом, но и симптомами избегающего поведения и дисфорической окраской настроения;

б) апатический тип ПТСР при небоевом стрессе отличается от подобного типа при боевом ПТСР наличием тоскливо-тревожной с апатическими включениями депрессии и слабой дисфорической окраской депрессивного аффекта;

в) дисфорический и тревожный типы ПТСР при небоевом стрессе отличаются от аналогичных типов при боевом большей остротой и тяжестью симптоматики;

8. В отличие от ПТСР для расстройства адаптации не типично избегающее поведение, не характерны идеи самообвинения выживших, агрессивное фантазирование, психогенная амнезия и настороженность, а выраженность феномена флэш-бэк и тревожных мыслей о психотравмирующем событии меньше.

Динамика расстройств адаптации характеризуется доминированием прогредиентного (53,7%) и стационарного (30,9%) вариантов течения заболевания.

9. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями для выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии и определяют ее эффективность:

а) для апатического типа ПТСР предпочтительны сочетания пароксетина и карбамазепина;

б) для тревожного типа ПТСР показано назначение тианептина в сочетании с карбамазепином;

в) дисфорический тип ПТСР определяет назначение сертралина и карбамазепина;

г) при соматоформном типе ПТСР в равной степени эффективна терапия сертралином и тианептином в сочетании с малыми дозами карбамазепина. •

Список работ по теме диссертации

1. Роль факторов риска в структурировании и динамике психогенных расстройств. // Материалы VI Всероссийского съезда психиатров. - Томск. - 1990. - Т.1. - С.116-118. (в соавт. с Ю.В. Шевчуком, МИ. Ворониной).

2. Структура и терапевтическая динамика психовегетативных нарушений при соматоформной вегетативной дисфункции. // Материалы XII съезда психиатров России. -М - 1995. - С. 193-194. (в соавт. с О.И. Сперанской, СВ. Ерохиной).

3. Эффективность сертралина (золофта) при терапии расстройств адаптации в амбулаторной психиатрической практике. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - Т. 100, №.3. - С.42-44.

4. The différence of réduction posttraumatic stress disorders treated by standard and retard forms of Xanax // European Psychiatry. The Journal of the Association of European Psychiatrists. -2000. - Vol. 15, suppl.2. - P.430. (в соавт. с JIB. Ким).

5. Посттравматическое стрессовое расстройство и клинически идентичные расстройства адаптации (вопросы феноменологии и дифференциации). Материалы ХШ съезда психиатров России. - Москва. - 2000. С. 100-101.

6. Сертралин в терапии коморбидных депрессивных расстройств при лечении хронического ПТСР в поликлинической практике. // Журнал социальной и клинической психиатрии. - 2001. - Т. 11, Вып.4. - С.76-79.

7. Клиническая типология постгравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии. // Психиатрия и психофармакотерапия: журнал для психиатров и врачей общей практики. - 2001. - Т.З, №.4. - С. 125-129.

8. Сертралин (золофт) - в терапии различных типов хронического постгравматического стрессового расстройства. // Журнал социальной и клинической психиатрии. - 2002. - Т. 12, Вып.2. - С.74-80.

9. Современные подходы к терапии посттравматического стрессового расстройства (на примере применения сертралина). // Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М. - 2002. - С.433-445. (в соавт. с С.Н. Мосоловым).

10 .Клинические особенности и закономерности терапевтической динамики хронических постгравматических стрессовых расстройств. // Материалы IX национального конгресса «Человек и лекарство»: Избранные лекции для практикующих врачей. -М.-2002.-С.108-124.

11. Терапия сертралином (золофтом) коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у больных хроническим посттравматическим стрессовым расстройством. // Психиатрия и психофармакотерапия. журнал для психиатров и врачей общей практики. -2003.-Т.5,№.1.-С. 10-12.

12. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (коаксилом). // Психиатрия и психофармакотерапия: журнал для психиатров и врачей общей практики. - 2003. - Т.5, №1.-С.13-14.

13. Пароксетин (паксил) в терапии хронического посттравматического стрессового расстройства. // Журнал социальной и клинической психиатрии. - 2003. - Т. 13, Вып.2. -С. 142-147.

14. Тианептин (коаксил) в терапии тревожно-депрессивных расстройств при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве. // Журнал социальной и клинической психиатрии. - 2003. - Т. 13, Вып.2. - С. 148-152.

15. Дифференцированная терапия хронического посттравматического стрессового расстройства. // Методические указания № 2003/26. - М. - 2003. - 49 с.

16. Особенности психических нарушений у населения при локальных вооруженных конфликтах, их диагностика, профилактика и лечение. Методические указания № 2000/215. - М, Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», 2003. - 67 с. (в соавт. с B.IL Кохановым, В.Н. Красновым, B.C. Бабенко, АА Кудриным, И.В. Щербининым).

17. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (клинико-терапевтические аспекты).// Пособие для врачей. - М: «Анахарсис», 2004. - 49 с.

18. Типология хронического постгравматического стрессового расстройства // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - Т. 104, №. 1 - С. 17-23.

19. Современные подходы к психофармакотерапии хронического постгравматического стрессового расстройства // Журнал Психиатрия, (научно-практический журнал) - 2004 - № 6 - С. 36-44.

20. Исторические аспекты феноменологии ПТСР (в соавт. с B.IL Кохановым и КВ. Щербининым). Принята к печати в 03. 2004 г. в журнал Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».

Понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как особого вида психических нарушений, возникающих у людей вследствие воздействия особенно мощных психогенных факторов, появилось впервые в американской психиатрической и психологической литературе в конце 70-х годов. На примере анализа психических нарушений у ветеранов вьетнамской войны C.F. Fiqley (1978) предложил термин «поствьетнамский синдром».

В ранних публикациях симптоматика посттравматических стрессовых расстройств обозначалась как «солдатское сердце», «сердечно - сосудистый невроз», «невроз боя», «операционная» или «боевая усталость», «посттравматическое реактивное состояние» (цит.по J. Zohar (1997), JI.K. Хохлову (1998), «железнодорожный синдром спинного мозга» (F.E. Erichsen., 1866), «синдром напряжения» (М. Hamilton, 1972) , «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889), «травматический невроз» (JI.O. Даршкевич, 1916; Е. Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928), «травматические неврозы войны» (A.Kardiner, 1941), «невроз испуга» (E.Kraepelin, 1923), «психогенные реакции военного времени» (Г.Е Сухарева, 1943), «неврастенический психоз» (Г.Е Сухарева, 1945), «реактивный психоз» (Н.И. Фелинская, 1965), «посттравматическое реактивное состояние» (М.О. Гуревич, 1949), «постреактивное развитие личности» (В.А. Гиляровский, 1943; 1946; О.В. Кербиков,1955; К.Л. Иммерман , 1970).

В последние двадцать с небольшим лет, учитывая значительную распространенность психогенных или стрессовых расстройств, влияние их на социальное функционирование и качество жизни пациентов и в связи с интенсивными исследованиями различных аспектов проблемы был принят термин посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было выделено в самостоятельную диагностическую рубрику в американской классификации психических нарушений DSM-III (DSM - III, 1980). В последующем диагнозу ПТСР отводится одно из центральных мест в группе пограничных психических заболеваний или тревожных расстройств в соответствии с классификациями DSM-III-R (1987), DSM - IV (1994) и МКБ-10 (1998).

Отличительным признаком ПТСР является возникновение стойких фобических переживаний у большого числа людей после пережитого общего, порой внезапного травмирующего, зачастую угрожающего обстоятельства, которое остается индивидуально значимым психогенным событием, несмотря на значительное время, прошедшее после психотравмы. К ним относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, несчастные случаи, наблюдения за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или иных преступлений (МКБ-10,1997).

По данным J. Zohar ( 1997 ), тяжелые психотравмы воздействуют на 1/3 населения, после чего в 10 - 20 % случаев развивается ПТСР, т.е. - 3-6 % общей популяции. У 1/3 людей и через 10 лет после травмы сохраняются симптомы ПТСР - от 1 до 2 % населения.

ПТСР встречается более часто, чем любые другие психические заболевания - по данным разных авторов, от 7% до 12% в популяции (N. Breslau 2001, R.C. Kessler, 1995, H.S. Resnick, 1993), а также более часто, чем многие соматические заболевания - астма (5,4%), диабет (5,9%) и другие (N. Breslau, 2002). По мнению некоторых исследователей (L. Gulpepper, 2000), стресс - это одна из общих проблем здравоохранения, достигающая масштабов распространенности эпидемий.

По данным национального исследования коморбидности среди населения (R.C. Kessler et al., 1995), посттравматическим стрессовым расстройством страдают 5 % мужчин и 10 % женщин. Среди лиц, перенесших травму, ПТСР диагностируется у 8 % мужчин и 20 % женщин. Среди обращающихся за медицинской помощью распространенность ПТСР гораздо выше и в некоторых выборках превышает 50% даже среди лиц, которые не ищут специализированного лечения по поводу травмы. Однако распространенность ПТСР может существенно колебаться в зависимости от методов диагностики и выборки населения. Так, по данным литературы, изучение лиц, относящихся к группе риска (ветераны войн, жертвы природных катастроф, насилия и др.), позволяет говорить о распространенности ПТСР от 3% до 58 % (DSM-IV,1994). Согласно исследованиям R.B. Hidalgo, J.R.T. Davidson (2000), заболеваемость ПТСР среди лиц, перенесших травму, может в отдельных случаях доходить до 25 %.

Указывается также на причинно - следственные взаимоотношения между характером психотравмы, предрасполагающими факторами и собственно симптомами ПТСР (А.Н.Краснянский,1993; V.Charlof,1992; А.Н.Краснянский, П.В.Морозов, 1996), отмечаются клинико-психопатологические особенности ПТСР у ветеранов войн и у беженцев (Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин, В.А. Вяткина и соавт, 1992; А.А. Меланин, 1992; Б.Д. Цыганков, А.И. Былим, 1998; П.И. Сидоров, С.В. Литвинцев, М.Ф. Лукманов, 1999; В.М. Лыткин, Е.В. Снедков, А.А. Фокин, 2000; Ю.А. Александровский, Л.М. Барденштейн, А.С. Аведисова, 2000; К.Е. Крылов, В.М. Лыткин, В.К. Шамрей и соавт., 2000), описываются психические нарушения у спасателей после землятресения (С.В. Литвинцев, В.К. Шамрей, И.С. Рудой и соав.,2000), разрабатываются вопросы дифференциальной диагностики и коморбидности ПТСР, изучаются проблемы патофизиологии, психологических и биологических предикторов ПТСР, но до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, отграничения от расстройств, получивших название в DSM - IV -«расстройства приспособительных реакций» или Adjustment Disorder (расстройства адаптации по МКБ-10). Не разработана до настоящего времени дифференцированная терапия ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.

В последние 5-7 лет понятие ПТСР и причины его возникновения подвергаются более тщательному анализу и претерпевают качественные изменения. Так, в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки ситуаций, связанных с военными действиями, техногенными и природными катастрофами, заключениями в концентрационные лагеря или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу жизни индивидуума (критерии диагноза ПТСР по DSM-IV, 1994). Так, в частности, по данным P.P. Shnurr, M.J. Friedman, N.C. Bernardy (2002), лица, ставшие свидетелями травматических событий, входят в группу риска по развитию ПТСР. У членов семей жертв также может развиться ПТСР. Существуют значительные разночтения в оценке типов событий, которые ранее считались характерными для развития ПТСР. Анализ данных по Северной Каролине (J.R.T. Davidson et al., 1991) показал, что в развитии ПТСР значимую роль играют такие причины как болезнь и смерть матери, в то время как другие авторы подчеркивали значение выкидыша в формировании ПТСР (J.E. Heltzer et al., 1987), болезнь и смерть мужа и припадки у жены (J.H. Shore et al., 1989). Наиболее значимыми событиями для формирования ПТСР, по данным A. Elklit (2002), оказались изнасилование, суицидальные попытки, смерть в семье, серьезная болезнь и детское насилие. ПТСР было выявлено автором у 9,0 % обследованных, в то время как в 14,1% случаев заболевание присутствовало на субклиническом уровне. Девушки болели в 2. раза чаще, чем юноши. Множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР (A. Elklit, 2002).

Более чем 50% гражданских лиц, а не только военнослужащие, на протяжении жизни испытывают психотравмирующие ситуации, которые могут приводить к формированию клинической картины ПТСР, а, по данным S. Galea, D. Vlahov, Н. Resnick et al. (2003) более 22% девушек становятся жертвами насилия или сексуальных домогательств до достижения ими 18 лет. От 15% до 30% лиц, перенесших психотравму, в дальнейшем испытывает симптомы ПТСР (С. S. North 1994; R. М. Giaconia, 1995).

Наиболее распространенными психическими травмами в популяции, приводящими к развитию ПТСР, являются: а) у мужчин: присутствие при истязаниях и пытках (36%); угрожающие жизни несчастные случаи (25%); угроза с применением оружия (19%); пожар и другие природные катаклизмы (11%); физическое нападение (11%); б) у женщин: пожар и другие природные катаклизмы (15%); присутствие при истязаниях и пытках (15%); угрожающие жизни несчастные случаи (14%); сексуальные домогательства, извращения (12%); сексуальное насилие (9%) (R.C. Kessler, 1995).

Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций - активного внимания, обучения, памяти (В.А. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).

Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (A.Y. Shalev, 1998).

Таким образом, в последние годы само понятие ПТСР и причины его возникновения претерпели качественные изменения, и в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки военных действий, техногенных или природных катастроф или иных запредельных для психики людей ситуаций, характеризующихся массовостью поражения и угрозой для жизни.

Современные источники предлагают рассматривать ПТСР не как пролонгированную острую реакцию на стресс, а как качественно иное состояние, которое проистекает из острой реакции на стресс, но базируется на множестве других факторов. Среди них такие как генетическая предрасположенность, наличие измененной почвы, включая резидуально-органическую и церебрально-эндокринную недостаточность, социальный статус, предтравматический опыт, депрессивные эпизоды в анамнезе, возможность социальной поддержки, особенности личностной структуры, пол, возраст, расовая принадлежность и многие другие (R.C. Kessler et al.; 1994 R.C. Kessler et al., 1995; N. Breslau (2001,2002).

Психические нарушения, возникающие в ответ на воздействия как острых, так и хронических стрессорных факторов, характеризуются сочетанием различных психопатологических симптомов. Среди них доминирующая роль принадлежит аффективным расстройствам, преимущественно гипотимного полюса, апатическим проявлениям, соматовегетативным нарушениям и поведенческим девиациям. По данным В.П.Коханова и В.Н.Краснова (1997), у 20% - 30% лиц указанные расстройства в последующем характеризуются затяжным и даже хроническим течением.

Возникновение расстройств адаптации (РА) или посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) определяется не только и не столько силой стрессора и длительностью его воздействия, сколько значимостью его для личности и личностными индивидуально-типологическими особенностями.

По мнению В.П.Коханова и В.Н.Краснова (1997), расценивающих с позиций системно-динамического подхода широкий спектр психических нарушений, возникающих по механизмам постстрессовых реакций и состояний, последние рассматриваются не как отдельные очерченные варианты психической патологии, а как «этапы адаптационной стратегии организма, отражающие тесную взаимосвязь между стрессовыми событиями, адаптивными ресурсами организма, личности и общепатологическими механизмами развития заболеваний».

В клинической практике хорошо известны состояния, клинико-психопатологически напоминающие картину ПТСР. Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе, в семье приобретает особую психотравмирующую значимость, однако стрессор в этих случаях не является экстремальным и не представляет угрозы для жизни (например, уход супруга, опасность увольнения с работы), но в этих случаях в соответствии с DSM - IV выставляется диагноз : расстройство адаптации. В отношении данной группы состояний требуется решение вопросов их феноменологической принадлежности и уточнение критериев дифференциации от ПТСР. В противовес этой точке зрения Т. Bronish ( 1997 ) подчеркивает, что ПТСР является достаточно обычным расстройством для населения, особенно в случаях хронических соматических заболеваний.

Фармакотерапия ПТСР также требует решения ряда принципиальных вопросов: 1). определение оптимального препарата, оптимальной дозы и продолжительности лечения; 2) установление эффективности лечения по отношении к больным с различными травмами (военными или гражданскими, единичными или множественными), различными симптомами (навязчивости и поведение избегания) и различными подтипами ПТСР (например, с отставленным началом); 3) выявление различий между реакцией на лекарство и плацебо; 4) определение фармакоэкономической предпочтительности в назначении психотропных препаратов; 5) разработка стратегии лечения, определяющей высокое качество жизни больных с ПТСР.

Результаты дифференцированной терапии хронического ПТСР имеют большое практическое значение, поскольку лечение хронического ПТСР представляет проблему, которая ранее в России не разрабатывалась и является значимой как в клиническом, так и социальном аспектах, особенно в свете недавних террористических событий в России и Москве и военных действий в Чечне.

В связи с недостаточной разработанностью многих феноменологических, клинико-терапевтических вопросов хронического ПТСР в задачи исследования входил поиск феноменологических оснований для разграничения различных типов ПТСР, установления закономерностей прямой и обратной динамики ПТСР, разработка методов дифференцированной и эффективной терапии ПТСР с хроническим течением.

Цель работы:

Разработка структурно-динамической модели ПТСР на основе оценки феноменологической сущности, закономерностей клинической динамики хронического ПТСР и критериев отграничения от расстройств адаптации, а также уточнение современных дифференцированных подходов к фармакотерапии этих состояний.

Основные задачи исследования:

1) Анализ феноменологической структуры и закономерностей клинического формирования ПТСР;

2) Определение клинико - феноменологических критериев отграничения ПТСР и расстройств адаптации;

3) Разработка систематики и типологии ПТСР и установление закономерности формирования симптоматологии ПТСР в зависимости от стрессового фактора и длительности заболевания;

4) Анализ терапевтической эффективности различных антидепрессантов (сертралин, пароксетин, тианептин), а также в сочетанной антидепрессивной терапии с карбамазепином;

5) Разработка современных терапевтических подходов к дифференцированной терапии посттравматических стрессовых расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами синдрома, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

3. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и определяют эффективность лечения.

4. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами (сертралин, пароксетин) и тианептином в сочетании с карбамазепином позволяет использовать их при терапии хронического ПТСР.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен комплексный клинико-психопатологиЧеский и клинико-фармакотерапевтический анализ хронического посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации с симптоматикой ПТСР с исследованием клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики.

Установлено, что феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

Обнаружено, что разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить несколько наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

Установлены особенности и закономерности формирования различных симптомов ПТСР и сопутствующей депрессии. Разработана оригинальная типология ПТСР. Установлены психопатологические различия в структуре и динамике разных типов ПТСР; определены варианты течения ПТСР. Установлены характерные отличия между типами ПТСР у военнослужащих и гражданских лиц.

Доказано, что ПТСР в результате боевого стресса и ПТСР вследствие небоевого стресса является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности, частоты и тяжести симптомов в зависимости от этапа болезни.

Выявлены закономерности трансформации различных типов ПТСР на разных этапах развития болезни до начала терапии. Обнаружено, что в зависимости от характера стресса (боевой, небоевой) течение ПТСР имеет свои особенности и отличия, что проявляется в формировании разных типов синдрома.

Установлено, что психопатологическими особенностями расстройств адаптации, отличающими их от ПТСР являются отсутствие симптомов избегающего поведения, идей самообвинения выживших, агрессивного фантазирования, психогенной амнезии и настороженности. Симптомы постоянного переживания травматического события, включая феномен флэш-бэк в группе расстройств адаптации мало отличаются по структуре от симптоматики кластера В при ПТСР, но выраженность феномена флэш-бэк и тревожных мыслей о психотравмирующем событии при расстройствах адаптации меньше, чем у больных ПТСР.

Обнаружено, что синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и предикторами эффективности лечения.

Установлена терапевтическая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) как в отношении основных симптомов болезни, так и в отношении сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств хронического ПТСР. Разработаны методы сочетанного, синдромонаправленного лечения хронического ПТСР в виде комбинации антидепрессивной терапии с карбамазепином. Выявлены типы ПТСР с неблагоприятным затяжным течением. Определены мало курабельные симптомы хронического ПТСР вне зависимости от применяемых антидепрессантов или сочетаний с карбамазепином.

Впервые установлена терапевтическая эффективность атипичного трициклического антидепрессанта тианептина (коаксила) в сочетании с карбамазепином при терапии ПТСР и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.

Разработаны рекомендации по дифференцированному лечению хронического ПТСР в зависимости от его типологии.

Практическая значимость исследования:

Результаты проведенного исследования позволили установить психопатологические особенности структуры ПТСР и на основании этого выделить соответствующие типы ПТСР в зависимости от структуры синдромообразующей депрессии и обнаружить закономерности спонтанной и терапевтической динамики хронического ПТСР. Итогом исследования явилась разработка методических указаний по дифференцированной терапии хронического ПТСР. Предложенная типология ПТСР будет способствовать ранней диагностике симптомокомплекса в амбулаторной практике и своевременно и дифференцированно осуществлять психофармакотерапию. Установленные варианты динамики болезни позволяют прогнозировать формирование наиболее затяжного типа ПТСР - астенического — и своевременно менять направленность терапевтического воздействия. Установленные феноменологические характеристики, психопатологическая структура и динамика расстройств адаптации позволят своевременно проводить дифференциальную диагностику между РА и ПТСР и прогнозировать эффективность проводимой терапии. Обнаруженная феноменологическая общность ПТСР (боевой и небоевой стресс) позволяет адекватно оценивать состояния ПТСР, формирующиеся в результате воздействия различных этиологических факторов, способствует адекватной клинической оценке состояния, прогнозированию трансформации типов ПТСР и дифференцированной терапии. Разработанные комплексные подходы к терапии ПТСР, с использованием сочетанной и синдромонаправленной психофармакотерапии и оригинальная типология ПТСР могут использоваться в практической деятельности врачей -психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации лиц с ПТСР.

Личный вклад соискателя:

Соискатель, являясь главным психиатром ВМУ ФСБ России с 1989 по 1999 годы, а также консультантом Центральной поликлиники Федеральной Службы Налоговой Полиции России в течение последних 8 лет, лично проводил диагностику, определял терапию и анализировал динамику состояния лиц, у которых в силу ряда причин (включая участие в боевых действиях) обнаруживался симптомокомплекс хронического ПТСР. Соискатель лично разрабатывал программу исследования, определял теоретические основы и подходы к оценке полученных данных. Соискатель занимался вопросами организации лечебной и реабилитационной помощи лицам с ПТСР в ведомстве, выезжал для этого в г. Моздок -штаб группировки войск в период 1996 года, предложения и выводы его легли в основу определяющих приказов руководства ведомства по реабилитации лиц с синдромом ПТСР. Соискателю принадлежит концепция синдромообразующей роли сопутствующих ПТСР депрессивных расстройств в формировании различных по структуре проявлений болезни. Структура депрессии, которая возникает в подавляющем числе наблюдений в остром периоде заболевания, определяет тип ПТСР, сохраняется или видоизменяется и на стадии хронификации болезни, в процессе усложнения симптоматики, что обусловливает трансформацию типов ПТСР в процессе спонтанной динамики и имеет клинический прогностический смысл.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- межведомственной конференции в г. Сочи в 1997 году на тему: «Клиника, терапия и реабилитация посттравматического стрессового расстройства»;

- Московском обществе психиатров в 1998 и 2000 годах;

- Ученом Совете Московского НИИ психиатрии Минздрава России в 2000 году; IX национальном конгрессе «Человек и лекарство»;

- совещании главных детских и подростковых психиатров в г. Москве в 2002 и 2003 годах.

В июле 2003 г. работа апробирована на совместных проблемных комиссиях института «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и «Проблема терапии психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1. ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе хронификации избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных расстройств, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура ПТСР и соотношение депрессии с другими составляющими симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить несколько наиболее часто встречающиеся и характерные для ПТСР типы синдрома: а) тревожный тип ПТСР (36,3%) по набору и степени представленности симптоматики является наиболее полным, отвечающим критериям диагностики МКБ-10, DSM-IV. Данный тип ПТСР - своеобразный «эталон» ПТСР ввиду наибольшей представленности и выраженности всех симптомов, преобладания среди других типов ПТСР, наличия и выраженности симптомов избегающего поведения и характерной тревожно-тоскливой структуры депрессии. Преобладают акцентуированные ананкастные (43,3%) и истерические (23,3%) преморбидные личностные черты; б) дисфорический тип ПТСР (26,1%), наряду с тревожным, является широко представленным как по набору, так и по выраженности симптоматики, но отличается от тревожного типа раздражительностью, агрессивностью, гневливостью, непроизвольными фантазиями сценоподобного характера, с переживанием внутреннего недовольства, до вспышек злобы и ярости, на фоне мрачно-угнетенного настроения. Для дисфорического типа ПТСР типичны выраженные симптомы избегающего поведения и характерна депрессия тоскливой структуры с тревожными и апатическими включениями. Доминируют ананкастные (32,4%) и эмоционально-неустойчивые (возбудимый тип - 27%) личностные черты; в) апатический тип ПТСР (20%) отличается преобладанием чувства вялости со снижением интереса к происходящему, безразличием и равнодушием к значимым жизненным событиям, пассивным поведением, переживанием утраты чувства удовольствия от жизни и доминированием идей малоценности. Расстройства сна проявляются гиперсомнией, мучительной дремой, избегающее поведение мало характерно. Доминирует депрессия апатической структуры с тоскливо-тревожными включениями. Преобладают ананкастные (42,2%) и истерические (27,3%) акцентуированные личностные черты, что сближает данный тип ПТСР с тревожным типом; г) соматоформный тип ПТСР (17,6%) отличается массивными телесными сенсациями с преимущественной локализацией в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающихся с психовегетативными пароксизмами. Указанные расстройства возникают спустя 6 месяцев и более после психотравмирующего события, что позволяет отнести соматоформный тип к отставленному варианту ПТСР. Не характерно формирование избегающего поведения. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно- фобическими включениями. Типична ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с тревогой ожидания и слабо выраженное переживание психотравмирующей ситуации. Доминируют личности с алекситимическими чертами (55,2%);

3. На основании динамического анализа хронического ПТСР установлены следующие варианты течения: а) регредиентный вариант (37%) характеризуется спонтанным снижением интенсивности и частоты симптомов; б) прогредиентный вариант (28%) определяется нарастанием частоты и интенсивности симптомов; в) стационарный вариант (20%) характеризуется неизменной как по частоте, так и по степени выраженности симптоматикой; г) смешанный вариант (15%) характеризуется разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности - часть симптомов с момента появления спонтанно нивелируется, а другая часть - усугубляется.

4. Вне зависимости от характера психогении ПТСР является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности и частоты симптомов в зависимости от этапа формирования расстройств: а) начальный этап ПТСР при боевом стрессе характеризуется тревожным (79%) и соматоформным (21%) типами синдрома. На стадии хронического течения выявляются расстройства в виде тревожного (36%), дисфорического (26%), апатического (21%) и соматоформного (17%) типов; б) тревожный тип (79%) ПТСР (при боевом стрессе) в 45,6% не меняет структуры к этапу хронического течения, а в остальных - трансформируется в дисфорический (31,6%) и астенический (22,8%) типы; соматоформный тип начального этапа ПТСР при боевом стрессе к периоду хронификации по структуре не изменяется; в) начальный этап ПТСР (при небоевом стрессе) характеризуется тревожным типом ПТСР во всех случаях и отсутствием соматоформной картины болезни, что отличает его от начального этапа ПТСР (при боевом стрессе); при хроническом ПТСР обе группы сближаются по структуре расстройств, однако выраженность симптоматики ПТСР при небоевом стрессе выше, чем у больных ПТСР с боевым стрессом; г) тревожный тип ПТСР (при боевом стрессе) на начальном этапе формируется при доминирующем прогредиентном течении (79%), а на стадии хронического ПТСР тревожный тип трансформируется в дисфорический (31,6%), отличающийся смешанно-прогредиентным (68%) вариантом течения и регрессом некоторых симптомов ПТСР на фоне утяжеления большинства из них;

5. Варианты течения ПТСР имеют различную тенденцию в зависимости от характера психогении (боевой или небоевой стресс) и определяют формирование разных типов симптомокомплекса: а) регредиентное течение ПТСР при боевом стрессе определяет формированием апатического типа ПТСР (78%); б) прогредиентное течение обусловливает формирование тревожного (86%) типа

ПТСР; в) стационарному варианту течения соответствует соматоформный тип ПТСР (75%); г) смешанно-прогредиентный вариант течения определяет картину дисфорического типа (86%) ПТСР.

6. Симптоматика ПТСР при небоевом стрессе характеризуется преобладанием полиморфного (смешанно-регредиентного) течения (81,5%), но с доминированием регредиентного (81,2%) варианта динамики, что отличает ее течение от ПТСР с боевым стрессом;

7. Типы ПТСР (небоевой стресс) на стадии хронификации болезни отличаются по структуре от типов ПТСР, возникших в результате боевого стресса: а) соматоформный тип ПТСР (небоевой стресс) в отличие от ПТСР (боевой стресс) характеризуется не только слабо выраженным редуцированным симптомокомплексом, но и симптомами избегающего поведения и дисфорической окраской настроения; б) апатический тип ПТСР (небоевой стресс) отличается от аналогичного типа наличием тоскливо-тревожной с апатическими включениями депрессией и слабой дисфорической окраской депрессивного аффекта; в) дисфорический и тревожный типы ПТСР при небоевом стрессе отличаются от аналогичных типов (боевой стресс) большей остротой и тяжестью симптоматики;

8. В отличие от ПТСР для расстройства адаптации не типично избегающее поведение, не характерны идеи самообвинения выживших, агрессивное фантазирование, психогенная амнезия и настороженность, а выраженность феномена флэш-бэк и тревожных мыслей о психотравмирующем событии меньше.

Динамика расстройств адаптации характеризуется доминированием прогредиентного (53,7%) и стационарного (30,9%) вариантов течения заболевания.

10. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями для выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии и определяют ее эффективность: а) для апатического типа ПТСР предпочтительны сочетания пароксетина и карбамазепина; б) для тревожного типа ПТСР показано назначение тианептина в сочетании с карбамазепином; в) дисфорический тип ПТСР определяет назначение сертралина и карбамазепина; г) при соматоформном типе ПТСР в равной степени эффективна терапия сертралином и тианептином в сочетании с малыми дозами карбамазепина.