Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Посттравматические пролиферативные процессы в глазу: их патогенетические аспекты и хирургическое лечение (экспериментально-клиническое исследование)

11-3 396

На правах рукописи

КОЧМАЛА ОЛЕГ БОРИСОВИЧ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ГЛАЗУ: ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - глазные болезни 14.03.03 - патофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2011

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Запускалов Игорь Викторович доктор медицинских наук, профессор Хлусов Игорь Альбертович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шатилова Римма Ивановна доктор медицинских наук, профессор Кашников Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Лншманов Юрии Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится а$Уу> ^¿/¿/с \ 2011 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан ¿¿///-^¿^хУ ^ 2011 года.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02,

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Травма органа зрения является одной из основных причин слепоты. Ежегодно в России травмы глаз получают свыше 1 миллиона человек. До 87% больных составляют лица трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы. Возраст более половины травмированных пациентов не превышает 40 лет (Либман Е.С., 2004; Степанов A.B., 2005; Гундо-рова P.A., 2009). В крупных офтальмологических центрах на долю пациентов с травмами глаз и их последствиями приходится до 1/3 случаев (Негода В.И., Са-довенко С.И., 2003; Либман Е.С., 2004; Курбанова Н.Ф. , 2004; Ермолаев В.Г., 2005). Показатель первичной инвалидности вследствие постгравматической катаракты и афакии составляет 13-38% (Амирова Ф.С., Хасанова Н.Х., 2001; Гун-дорова P.A., 2004, 2005; Либман Е.С., 2004, 2005).

Ухудшение социальной и криминальной обстановки в стране увеличивает долю огнестрельных и взрывных травм, приводит к утяжелению травм и увеличению частоты неблагоприятных исходов (Гундорова P.A., Кваша О.И., Вери-го E.H., 2000; Кашников В.В., 2006, 2007; Белянин А.Ф., 2008; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008, 2010; Гундорова P.A., 2010). Механическая травма наблюдается в 70% всех повреждений глаз (Гундорова P.A., Кашников В.В., 2002).

В большинстве случаев в исходе травм глазного яблока вследствие избыточной регенерации наблюдается развитие пролиферативной ткани (Зуев В.К., Иванова Е.С., Соколовская Т.В., 2000; Керимов К.Т., 2002; Кривошеина О.И.. Запускалов И.В., 2006; Зиновьев М.Ю., 2008). Слово «пролиферация» имеет двойной смысл: prolefs - «потомство» и «fero» - несу, что предполагает способность к постоянному воспроизведению клеток и тканей, себе подобных.

Известны факторы риска развития пролиферации: травматическое повреждение цилиарного тела, внутриглазное инородное тело, травматический гемо-фтальм, острый или хронический эндофтальмит (Травкин А.Г., Ромашен-ко А.Д., 2002; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 2008; Fisher S.K., 1991). Изменение процесса регенерации роговицы при ее повреждении обусловливает формирование посттравматического рубца и возникновение астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует хирургических вмешательств

(Синелыдикова И.В., 1999; Федоров А.Н., Столяренко Г.Е., Сдобникова C.B., 2000; Вериго E.H., 2003). Даже небольшие проникающие ранения в проекции цилиарного тела в два раза чаще сопровождаются развитием выраженной про-лиферативной реакции в полости глазного яблока (Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2000; Хджодж Д.И., Таскаев П.А., 2001; Эль-Жухадар В.Х., 2001; Тхелид-зе H .Т., 2007). Тяжелые повреждения глазного яблока в 20-60% случаев осложняются кровоизлияниями в стекловидное тело (Дегтярева Е.А., 2007; Иванов А.Н., Мапюта Г.Д., 2007; Кашников В.В., 2007), служащими основой для пролиферативных процессов.

По данным отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, после прямой контузии глазного яблока отслойка сетчатки возникает более чем в половине случаев (Киселева O.A., 2000). Патология хрусталика при травмах органа зрения проявляется, преимущественно, в виде посттравматической катаракты, которая при проникающих ранениях встречается в 23,2-48,6%, а при контузиях в 7-12,6% случаев (Гундоро-ва P.A., Кашников В.В., Нероев В.В., 2005; Кашников В.В., 2007).

Следовательно, пролиферативные процессы в глазу становятся фоном при проведении хирургических вмешательств по поводу посттравматических катаракт, исправлению рубцового роговичного астигматизма, борьбе с отслойками сетчатки. Между тем, механизмы избыточного формирования соединительной ткани в ответ на травму глазного яблока до конца еще не изучены.

Благодаря интенсивному развитию и совершенствованию микрохирургических технологий на современном этапе достигнуты значительные успехи в лечении катаракт, но в основном это касается ее инволюционной формы. Вместе с тем, традиционные хирургические подходы в условиях пролиферативных изменений, зачастую, оказываются недостаточно эффективными, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. Посттравматические изменения роговой оболочки становятся еще одним препятствием к достижению высокой остроты зрения после удаления катаракты. Кроме того, существуют диаметрально противоположные мнения о тактике и сроках хирургических вмешательств у больных с посттравматическими изменениями глаз.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью комплексного подхода, с изучением патофизиологических механизмов

возникновения и развития пролиферативных процессов в травмированных глазах, в исследовании проблемы хирургического лечения посттравматнческих изменений глаз, что и послужило основой для проведения настоящего клини-ко-экспериментального исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования является повышение эффективности хирургического лечения посттравматических изменений глаз на основе новых сведений о патогенезе избыточной регенерации тканей и развитии пролиферативного процесса.

ЗАДАЧИ:

1. В условиях экспериментального моделирования in vivo изучить особенности возникновения и динамику развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза.

2. Экспериментально in vivo изучить факторы развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза в зависимости от морфофункциональ-ного статуса мононуклеаров крови.

3. В условиях экспериментального моделирования in vitro исследовать механизмы влияния факторов микроокружения на морфофункциональный статус клеток фибробластической популяции при культивировании в условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости.

4. В условиях эксперимента in vitro исследовать субстратную специфичность действия коллализина и определить терапевтически оптимальную дозу для интравитреального введения.

5. Разработать тактику удаления посттравматической катаракты с одномоментной имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы и оценить ее эффективность.

6. Разработать тактику удаления катаракты с имплантацией ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией постгравматического рубцового роговично-го астигматизма и сравнить их клинико-функциональную эффективность.

7. Обосновать, клинически апробировать и оценить анатомическую и функциональную эффективность хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинапьным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В эксперименте in vivo при изучении особенностей возникновения и развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза установлено, что комбинированное повреждение глазного яблока сопровождается развитием выраженного экссудативно-деструктивного воспаления с нарушением продолжительности и последовательности смены клеточных фаз в патологическом очаге.

Впервые в эксперименте in vivo при изучении закономерностей развития посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего отдела глаза выявлено, что функционально активные клетки мононуклеаров крови вызывают развитие массивной фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеары вызывают повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны.

В эксперименте in vitro выявлено, что при культивировании фибробла-стов человека в условиях направленного движения питательной среды, сходного с движением внутриглазной жидкости в глазном яблоке, в клетках происходит значительное повышение ферментативной активности и ускоряется процесс дифференцировки молодых клеток в зрелые формы. Тщательная герметизация раневого канала позволяет приостановить этот процесс.

Выявленные в ходе экспериментального моделирования in vivo и in vitro закономерности являются патогенетической основой активации и прогрессиро-вания избыточной регенерации тканей при травмах органа зрения.

Разработана и апробирована хирургическая тактика экстракции посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной мягкой ИОЛ и витр-эктомией непосредственно после травмы глазного яблока, обеспечивающая высокие клинико-функциональные результаты.

Впервые разработана и апробирована операция сочетанного удаления посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией рубцового роговичного астигматизма, позволяющая в 74% случаев обеспечить уменьшение степени астигматизма на 3,5 дптр с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном (трехлетнем) послеоперационном периоде.

Обоснован и внедрен метод лечения посггравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства, позволивший повысить эффективность хирургического лечения. Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составила 93,4%.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Получены новые данные фундаментального характера о патогенезе посттравматической пролиферации в тканях глазного яблока, что делает перспективным разработку патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики посттравматической пролиферации при повреждениях органа зрения.

Результаты культивирования in vitro фибробластов человека в проточных условиях дают возможность с новых позиций подойти к изучению клеточных механизмов развития посттравматической фиброваскулярной пролиферации в полости глазного яблока. Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для культивирования клеток» № 95663 от 10.07.2010 г.

Разработан и внедрен в клиническую практику одномоментный хирургический метод лечения травматической катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ, метод коррекции посттравматического роговичного астигматизма одномоментно с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ, характеризующийся высокой эффективностью и стабильным рефракционным эффектом.

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод хирургического лечения посггравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии C-D, включающий эпиретиналь-ное введение коллализина в ходе витрэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушение стереотипной динамики воспалительно-репаративной реакции при комбинированном повреждении тканей переднего отдела глаза в эксперименте способствует разобщению воспаления и регенерации с удлинением нейтрофильной фазы воспаления и последующим неадекватным фиброзом в зоне повреждения.

2. Развитие посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего полюса глаза в эксперименте в значительной степени зависит от морфофункционального статуса мононуклеаров крови.

3. Движение внутриглазной жидкости повышает активность внутриклеточных ферментативных систем фибробластов, ускоряет процесс дифференцировки и созревания клеток-предшественников фибробластов в зрелые формы, что приводит к развитию и прогрессированию пролиферативного процесса.

4. Вне зависимости от срока перенесенной травмы глаза одномоментная экстракция поеггравматической катаракты с имплантацией заднекамерной ин-траокулярной линзы обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. При удалении постгравматической катаракты с одномоментной или отсроченной коррекцией рубцового посттравматического роговичного астигматизма тактика и объем хирургических вмешательств определяются индивидуально с учетом вида и степени тяжести аномалии рефракции, а также наличия сопутствующих изменений переднего отдела глаза, что позволяет добиться стабильного рефракционного эффекта и высоких зрительных функций.

6. Эпиретинальное введение коллализина в ходе хирургического лечения травматической отслойки сетчатки существенно облегчает проведение витрэк-томии при наличии грубого витреоретинального фиброза и способствует максимально полному удалению пролиферативных мембран, что обеспечивает высокие клинико-анатомические и функциональные результаты и сокращает частоту рецидивов отслойки сетчатки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и об-суждены на: конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009, 2010); Российской на-учно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008-2010); научной конференции «По-ражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирур-

гии (Екатеринбург, 2009); научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии» (Томск, 2009); Международном конгрессе «Euromedica» (Hannover, Germany, 2008, 2009); Международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); IX Международной конференции Европейского общества катарактапьной и рефракционной хирургии (Budapest, Hungary, 2010); Международной научной конференции «The Association for Research in Vision and Ophthalmology» (Florida, USA, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 61 работа, в том числе 10 - в журналах, ре-комендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Издана монография «Патогенетические аспекты профилактики и лечения рубцовых процессов при травме глаза» (Томск, 2010) и пособие для врачей-офтальмологов «Современные аспекты хирургического лечения посттравматических изменений переднего отрезка глаза» (Ростов-на-Дону, 2010). Получен патент РФ на полезную модель № 2009129364 от 23.03.2010 «Устройство для культивирования стволовых клеток». Получен патент № 2400126 от 27.09.2010 «Способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций». 26.07.2010 зарегистрирована заявка патента на изобретение № 2010131180 «Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 248 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 47 рисунками, 5 диаграммами. Список литературы включает 477 источников, из них 320 отечественных и 157 зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы и методы экспериментального моделирования посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза in vivo

На 50 половозрелых крысах породы Wistar с массой 200-250г провели серию экспериментов по моделированию посттравматической пролиферации в переднем отделе глазного яблока. Были сформированы две экспериментальные группы: 25 животным 1 группы наносили комбинированное повреждение в переднем отделе глазного яблока - на правом глазу делали разрез конъюнктивы склеры с последующей коагуляцией сосудов конъюнктивы и склеры в месте вмешательства. Левый глаз служил контролем.

У 25 животных 2 группы разрез конъюнктивы не сопровождался коагуляцией. В ходе эксперимента проводили биомикроскопию и фоторегистрацию состояния переднего отдела глазного яблока на 1, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки. После биомикроскопии, за исключением 1-х суток, под эфирным наркозом декапити-ровали по 5 животных из групп. Выполняли энуклеацию обоих глаз.

Материалы и методы экспериментального моделирования посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза in vivo

На 50 половозрелых крысах-самцах породы Wistar с массой 200-250 г провели серию экспериментов по моделированию посттравматической пролиферации в заднем отделе глазного яблока. В эксперименте использовали свеже-выделенные и культивированные в условиях гипотермии мононуклеары крови, как морфологический субстрат, в первом случае для развития интраокулярной соединительной ткани, во втором случае - как источник биологически активных веществ, провоцирующих развитие реакции, подобной воспалению.

У 25 животных 1 группы патологический процесс вызывали введением через плоскую часть цилиарного тела в стекловидное тело функционально активных мононуклеаров крови (0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия, содержащего мононуклеары из расчета 3,0-106/мм3). В контрольный глаз вводили только 0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия. У 25 животных 2 группы патологический пролиферативный процесс моделировали введением в стекловидное тело мононуклеаров крови, предварительно культивированных в условиях гипотермии при температуре 0-1 °С в течение 24 часов. Проводили непрямую офтальмоскопию с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа Heine Omega 180 на 3, 7, 14 и 21 сутки после инъекции в условиях медикаментозного мидриаза (S. Tropicamidi 1%). После каждой офтальмо-

скопии под глубоким эфирным наркозом декапитировали по 5 животных из экспериментальных групп. Выполняли энуклеацию обоих глаз.

Материалы и методы экспериментального моделирования in vitro механизма внутриглазной пролиферации Разработана полезная модель «Устройство для культивирования клеток», позволяющая in vitro моделировать движение питательной среды, сходное с движением жидкости в полости глазного яблока. Устройство представляет собой замкнутую систему с камерой, содержащей полупроницаемый фильтр. Предварительно систему заполняли средой, содержащей 200,0 мл питательной среды ДМЕМ в модификации Iscove и 4% раствор гентамицина (из расчета 0,02 мл на 10,0 мл среды). Для исследования использовали фибробластоидные клетки легкого человека (ООО «Банк стволовых клеток», Томск). Препараты после 4 -5 пассажей представляют собой морфологически и функционально (на 88%) однородную популяцию клеток с ограниченным сроком жизни, сохраняющую при пассажах стабильный кариотип и онкогенно безопасную. Клетки были свободны от посторонних вирусных и бактериальных агентов. Жизнеспособность клеток, определяемая согласно ISO 10993-5 по исключению окрашивания в тесте с 0,4 % трипановым синим, составляла 91 -93%.

Культуру клеток в концентрации 5-104 клеток/см2 вводили в камеру и помещали на фильтр. Камера соединялась с емкостью, содержащей питательную среду, через роликовый насос. После включения насоса в замкнутой системе создавалось равномерное направленное движение питательной среды со скоростью 2,1-2,4 мм3/мин. Первичную клеточную культуру инкубировали в течение 24-48 часов при постоянном движении жидкой питательной среды с соблюдением условий культивирования.

В качестве контроля изучаемые клетки культивировали на полупроницаемом фильтре, помещенном в 35-мм чашку Петри с необходимой питательной средой, при строгом соблюдении температурного режима (37° С), содержания С02 (5-7%) и уровня влажности (100%). По окончании культивирования фильтры извлекали из системы и сушили на воздухе. Клеточный материал, находящийся на фильтре, в течение 30 сек. фиксировали в парах формалина, исследовали с помощью цитохимических методов.

Изучение субстратной специфичности коллализина в эксперименте in vitro В ходе 1 этапа эксперимента в качестве объекта исследований выбраны сухожилия крупного рогатого скота, из которых предварительно выкраивали одинаковые продольные полосы шириной 5,0 мм, длиной 100,0 мм, толщиной

3,0 мм. Полосы сухожилий помещали в две емкости, одна из которых была заполнена 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, другая - 20,0 мл раствора коллализина (доза - 10,0 клостридиальных единиц, КЕ). При этом один край каждой сухожильной полосы фиксировали к краю емкости, второй край -через катушечный блок к подвешенному грузу массой 0,5 кг (рис. 2). В течение 14 часов эксперимента каждый час измеряли длину сухожильных полос.

Во время 2 этапа эксперимента определение терапевтически оптимальной дозы коллализина при интравитреальном введении осуществляли на 28 свежих энуклеированных глазах половозрелых свиней. Коллализин предварительно разводили в дозах от 1,0 до 14,0 КЕ в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводили в стекловидное тело через прокол склеры в 5,0 мм от лимба в одном из косых меридианов. Контролем служили 14 энуклеированных глаз свиней, в которые интравитреально вводили 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 1 час после инъекции глаза вскрывали вдоль экватора, стекловидное тело извлекали и пропускали через жестяное сито в емкость с градуированной миллилитровой шкалой. С помощью секундомера определяли объемную пропускную способность стекловидного тела.

Гистологические исследования проведены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО СибГМУ (зав. доктор мед. наук, профессор C.B. Логвинов). Цитохимические методы исследования выполнены в отделе гематологии на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО СибГМУ.

Морфофункциоиальные исследования

При подготовке материала для световой микроскопии в качестве фиксирующей смеси использовалась жидкость Карнуа. После приготовления парафиновых срезов препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по методам Браше и Ван Гизона. Просмотр и фотографирование полутонких срезов производили на световом микроскопе «Люмам И1». Клеточную культуру, полученную при культивировании in vitro фибробластов человека, окрашивали на а-Нафтил-А8-ацетатэстеразу и щелочную фосфатазу.

На полутонких срезах внутренних оболочек глаз экспериментальных животных, окрашенных 0,5% раствором толуидинового синего, производили подсчет нейросенсорных клеток с кариопикнозом на 1000 фоторецепторов с каждой сетчатки. Определяли количество слоев и плотность распределения ядер в наружном ядерном слое сетчатки. На срезах оболочек переднего отдела глаз экспериментальных животных производили подсчет клеточной плотности

(нейтрофильные гранулоциты, мононуклеары, фибробласты) инфильтрата в зоне повреждения. Подсчет производили в окулярной рамке на площади 900 мкм2 при увеличении 10x90. Методом компьютерной морфометрии цифровых изображений с использованием программы PhotoShop 6.0 определяли число площадь окрашенных клеток и их оптическую плотность (условные единицы оптической плотности - у.е.о.п.) согласно статистике серых уровней с выделением области интересов, состоящей из блоков с фиксированной площадью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы клинических исследований

Клинический раздел научно-исследовательской работы выполнен на базе офтальмологической клиники ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России и Центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы (Ростов-на-Дону). Под наблюдением находилось 309 пациентов в возрасте от 15 до 63 лет с различными последствиями травмы органа зрения. С последствиями травматического повреждения переднего отдела глаза было 142 пациента (142 глаза) в возрасте от 15 до 58 лет. С последствиями травматического повреждения заднего отдела глаза - 167 пациентов (167 глаз) в возрасте от 18 до 63 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста. На возраст 31-50 лет пришлось более 50%, что дополнительно подтверждает актуальность исследования. Распределение больных в зависимости от характера перенесенной травмы представлено в табл. 1. Преобладали проникающие корнеосклеральные ранения с повреждением хрусталика.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера перенесенной травмы

Характер травмы Число глаз

Абс. значения Уд. вес, %

Контузия глазного яблока 34 23,9

Непроникающее ранение роговицы 19 13,4

Проникающее ранение роговицы 27 19,0

Проникающее корнеосклеральное ранение 4 2,8

Проникающее корнеосклеральное ранение с повреждением хрусталика 58 40,9

Всего: 142 100

Большинство травмированных больных обращались за помощью в сроки свыше 10 суток, что отражает современную ситуацию (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от давности травмы органа зрения

Давность травмы Число глаз

Абс. значения Уд. вес, %

До 1 суток 9 6,3

От 1 до 9 суток 13 9,2

От 10 до 30 суток 31 21,8

От 1 до 6 месяцев 29 20,4

От 7 до 11 месяцев 25 17,6

От 12 до 24 месяцев 23 16,2

От 2 до 3 лет 12 8,5

Всего: 142 100

У 53 (55,2%) человек патология хрусталика сочеталась с выявленными изменениями со стороны прилежащих анатомических структур (табл. 3). В большинстве случаев было несколько изменений в переднем отделе глаз вследствие перенесенных травм.

Таблица 3

Посттравматические изменения переднего отдела глаза

Вид патологии Число глаз

Абс. значения Уд. вес, %

Рубцы роговицы 49 51,0

Корнеосклеральные рубцы 4 4,2

Передние синехии 19 19,8

Ирндо-хрусталнковые сращения 15 15,6

Задние спнехин 18 18,8

Эктопия зрачка 10 10,4

Колобомы радужки 12 12,5

Травматический мидрназ 3 3,1

Ирпдодпалнз 5 5 ?

Грыжа стекловидного тела 11 11,5

Сублюксация хрусталика 3 3,1

Внутриглазное инородное тело 1 1,0

Материалы 1 серии клинических исследований. Из 142 больных с последствиями травм переднего отдела глаза (142 глаза) 96 больных (96 глаз) имели посттравматическую катаракту, как основную патологию, которая была удалена. В зависимости от данных ультразвукового исследования мы разделили их на две клинические группы - в 1 группу вошли 43 человека (43 глаза, 44,8%) с травматической катарактой без грубых иридо-хрусталиковых сращений, деформирующих пространство задней камеры. Во 2 группу вошли 53 пациента

(53 глаза, 55,2%) с травматической катарактой, сопровождавшейся грубыми посттравматическими изменениями, в частности, рубцовой деформацией пространства задней камеры.

Материалы 2 серии мимических исследований. У 46 (32,4%) пациентов травматическая катаракта сочеталась с рубцовым роговичным астигматизмом, явившимся следствием повреждения роговой оболочки. Деление на 2 клинические группы было проведено в зависимости от предложенной им хирургической тактики. В 1 группу вошли 23 пациента (23 глаза, 50%), у которых экстракцию травматической катаракты и имплантацию мягкой заднекамерной ин-траокулярной линзы (ЗК ИОЛ) мы сочетали с одномоментной коррекцией ро-говичного астигматизма. У пациентов этой группы преобладал астигматизм высокой степени, в среднем он составил 4,15±0,05 дптр, в диапазоне 2,05 -6,5 дптр. Во 2 группу вошли также 23 пациента (23 глаза, 50%), у которых коррекция роговичного астигматизма выполнялась, отсрочено, через 6 месяцев после экстракции травматической катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ. У пациентов 2 группы астигматизм составил в среднем 4,38±0,4 дптр, в диапазоне 2,75 - 7,50 дптр.

Материалы 3 серии клинических исследовании. Прооперированы 167 пациентов (167 глаз) в возрасте от 18 до 63 лет с травматической отслойкой сетчатки. В 82,6% случаев (57 глаз) у пациентов с контузией наблюдались рети-нальные разрывы, как единичные, так и множественные. При проникающих ранениях глаза разрывы сетчатки обнаруживались в 90,1% случаев (73 глаза). При проникающих ранениях глаз с внедрением инородного тела разрывы сетчатки были в 88,2% (15 глаз). В целом, регматогенная отслойка сетчатки в группе пациентов с травмой глазного яблока диагностировалась на 116 глазах в 69,5% случаев. У остальных пациентов на 51 глазу (30,5%) отслойка сетчатки имела тракционный характер.

Методы клинических исследований

В комплекс обследования входили традиционные (визометрия, периметрия, офтальмобиомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия или тонография, электрофизиологические методы - порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий, электроретинография), и современные методы: кераторефрактометрия, ультразвуковая эхоофтапьмоскопия (А-сканирование), обзорная двумерная эхография (В-сканирование), комплексное УЗИ (В-сканирование + одномерная биометрия), измерение толщины роговицы; определение оптической топографии роговицы

до и после операции. Видеозапись состояния глазного дна производили с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа Omega 2С в комплекте с видеоза-писывающей системой Heine (Германия). Полученные данные отцифровывали с помощью программы видеозахвата AverTV и компьютерных технологий.

Обзорную двумерную эхографию (B-сканирование) выполняли на ультразвуковом приборе «Sonomed» (США) с резонансной частотой ультразвука 10 Мгц методом контактного зондирования. Для получения достоверной информации о пространственном соотношении поврежденных анатомических структур пространства задней камеры при посттравматических катарактах проводили комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя иммерсионный метод B-сканирования и одномерную биометрию. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее иммерсионное B-сканирование и одномоментную биометрию, позволило детально изучить характер посттравматических изменений переднего отдела глаза и пространственное соотношение поврежденных структур у больных с травматической катарактой. При этом уточнялось положение и объем хрусталика, профиль акустического сечения, а также состояние задней капсулы.

Оптическую топографию роговицы до операций и в различные сроки после операции исследовали с помощью приборов «Photokeratoscope» и «Pho-tokeratoanaliser system РКА-1000» фирмы Nidek (.Япония).

Методы хирургических вмешательств

Применяли удаление травматических катаракт с одномоментной имплантацией мягких заднекамерных интраокулярных линз (ЗК ИОЛ) с помощью различных методов: факоэмульсификации (ФЭК) или экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) в зависимости от степени плотности ядра хрусталика. Факоэмульсификацию травматической катаракты производили роговичным тоннельным доступом в сильном меридиане на факоэмульсификаторе Infinity IP ультразвуковой рукояткой Ozil. Длина и глубина роговичного тоннеля варьировали в зависимости от степени исходного астигматизма.

Комбинированное оперативное вмешательство (ФЭК + ИОЛ + витрэкто-мия) проводили на хирургическом комбайне Accums 800 DS (Alkon, США) при помощи операционного микроскопа OPMI Lumera 700 (Carl Zeiss, Германия) с бесконтактной системой визуализации Biom-4m. Перед выполнением задней витрэктомии 23G на факичных глазах, в случаях катарактальных изменений, проводили факоэмульсификацию хрусталика через роговичный тоннель в 2,6 mm с имплантацией мягких гидрофобных асферичных ИОЛ (Alcon, США).

Преимущественно, в связи с тяжелыми формами посттравматической пролифе-ративной витреоретинопатии (ПВР), выполняли тотальную витрэктомию с максимально возможным удалением эпиретинальных мембран. Во время операции эпиретинально, непосредственно к зоне фиброза, вводили коллализин в дозе 10,0 КЕ. Спустя 1 минуту с помощью витреотома проводили освобождение задних отделов сетчатки от стягивающей ее пролиферативной ткани. При нерасправляемых ретинальных складках, грубо измененной, утолщенной и ригидной сетчатке проводили локальную послабляющую ретинотомию, протяженность которой определяли визуально, по степени освобождения натянутой сетчатки. Проводили интраокулярную диатермокоагуляцию края разрыва, отрыва или ретинотомии, либо транссклеральную криопексию криокоагулятором AMOILS OPHTHALMIC CRYO UNIT «ACU-12».

Методы статистической обработки Математическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с использованием программ «STATISTICA for Windows 6.0», «Microsoft Excel 2002». Цифровой материал обработан общепринятыми методами статистики, включая расчет параметров распределений (средние значения, их ошибки, дисперсии). Поскольку полученные эмпирические данные не соответствовали закону нормального распределения (метод Колмогорова-Смирнова), для оценки достоверности различий при сравнении средних величин были использованы непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни (ри) и Т-критерий Уилкоксона (рт).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное моделирование посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза

При экспериментальном изучении особенностей развития воспалительно-репаративной реакции в переднем отделе глаза в зависимости от вида и степени тяжести повреждения, установлено, что комбинированное повреждение тканей переднего отдела глаза индуцирует выраженное экссудативно-деструктивное воспаление с удлинением продолжительности нейтрофильной фазы в патологическом очаге в 2,4 раза в сравнении с непрободным ранением. Толщина рубца в области травмы при комбинированном повреждении в среднем была почти в 2 раза больше (0,57±0,09 мм и 0,28±0,04 мм), чем у животных с непрободным ранением. В таблице 4 представлены сравнительные данные двух групп экспериментальных животных.

Таблица 4

Динамика плотности клеточной инфильтрации в зоне повреждения в 1 шш2 среза при моделировании посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза, X, рц

Сроки Группы животных

эксперимента, Комбинированное Непрободное

сутки повреждение ранение

1 7560±207* 5141±129

3 7991±211* 5457±113

5 51I8±408 6013±307

7 4904±122* 3372±16

14 3776 ±105* 2902±99

21 3025±105* 1099±103

Примечание: статистически значимые различия отмечены * (р<0,05) при сравнении с показателями в группе животных с непрободным ранением

В таблице 5 представлены данные по соотношению клеток в зонах нанесенных повреждений у животных обеих экспериментальных групп. У животных с комбинированным повреждением переднего отдела глазного яблока в сравнении с данными у животных с непрободным ранением с самого начала травмы и в течение всего срока наблюдения общее число клеток в зоне травмы было больше в 1,5-2,7 раза. На протяжении всего периода наблюдения у животных с комбинированным повреждением отмечалась выраженная диффузная инфильтрация тканей переднего отдела глазного яблока воспалительными клеточными элементами.

Таблица 5

Соотношение клеток в зоне повреждения при моделировании

посттравматической пролиферации в переднем отделе глаза, X

Сроки, сутки Группа животных

Комбинированное повреждение Непрободное ранение

гр мф л Ф т гр мф л Ф т

1 40,9 14,7 21,9 20,6 1,9 34,3 17,1 19,3 28,2 1,1

3 47,3 10,1 19,3 23,3 0 39,9 37,2 34,8 32,1 0

5 46,6 7,8 2,5 41,1 2,0 41,7 40,7 46,0 43,1 1,9

7 37,4 34,7 31,1 26,7 1,7 37,9 35,3 41,1 36,8 1,7

14 32,3 11,1 29,6 23,9 3,1 18,8 15,6 13,7 51,9 0

21 19,7 3,6 4,8 71,5 0,4 7,9 5,1 8,3 77,6 М

Примечание: гр - нейтрофильные гранулоциты, мф - макрофаги, л -лимфоциты, ф - фибробласты, т - тучные клетки

Нарушение стереотипной динамики воспалительно-репаративной реакции отражает срыв гомеостатических механизмов ауторегуляции и ведет к разобщению воспаления и регенерации. Процесс утрачивает защитно-приспособительный характер, и фибропластический этап воспаления, являющийся неотъемлемой частью репаративной регенерации, ведет к неадекватному фиброзу в области повреждения.

В эксперименте при повреждении структур заднего отдела глаза функционально активные мононуклеары крови индуцируют выраженную фиброваску-лярную пролиферативную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки. Мононуклеары, инактивирован-ные в условиях гипотермии, вызывают, преимущественно, повреждение внутренних слоев сетчатки с образованием эпиретинальной пролиферативной мембраны. Несовместимость повреждения с компенсаторными возможностями го-меостаза на разных уровнях регуляции (клеточном, тканевом, органном) ведет к развитию внутриглазных пролиферативных мембран и необратимым структурно-функциональным изменениям тканей заднего отдела глазного яблока. Таким образом, экспериментальное моделирование постгравматической пролиферации в разных отделах глаза in vivo позволяет установить общие закономерности развития воспалительно-репаративной реакции с учетом степени тяжести травм и морфофункционального статуса клеток в зоне повреждения.

При экспериментальном моделировании in vitro механизма внутриглазной пролиферации в процессе культивирования фибробластов человека в условиях направленного движения питательной среды получены следующие результаты. Предположение об ускорении дифференцировки фибробластов в условиях направленного потока, аналогичного внутриглазному, подтвердилось - происходило ускорение созревания и дифференцировки клеток-предшественников фибробластов (48 час.) в сравнении со стационарным способом (средний срок стандартного культивирования колониеобразующих единиц фибробластов человека - 7-14 дней). Кроме того, при инкубировании клеток в динамических условиях наблюдали повышение в 1,7 раза внутриклеточной активности неспецифической эстеразы (при культивировании в стандартных условиях - в 1,2 раза). Полученные данные свидетельствуют, что нарушение целостности глазного яблока служит стимулом для миграции в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов, которые обеспечивают генетически детерми-

нированную программу репаративной регенерации. Результатом этого является формирование фиброваскулярной пролиферативной ткани. При срыве гомео-статических механизмов происходит ее неадекватное разрастание, что приводит к нежелательным, и, в ряде случаев, необратимым последствиям для глаза, как органа зрения.

В серии экспериментов in vitro подтверждена субстратная специфичность коллализина. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента сохраняется в течение 10 часов, однако оптимальный эффект наблюдается через I час после введения (рис. 1).

150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100

Рис. 1. Изменение длины сухожильных полос в различные сроки эксперимента в зависимости от действующего вещества.

По оси абсцисс - сроки эксперимента, часы; по оси ординат - длина сухожилия, мм

Исследование объемной пропускной способности стекловидного тела, как объективного показателя ферментного витреолиза, позволило определить, что введение каждой дополнительной единицы препарата (от 1,0 до 10,0 КЕ) в среднем увеличивает показатель на 0,475 мм"7мин. (рис. 2). Введение 10,0 КЕ фермента повышает пропускную способность стекловидного тела до 6,25 мм'/мин.

К ОД| naj пи 1Uh

Хг ор ид Не ш ри

я

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Рис. 2. Изменение объёмной пропускной способности стекловидного тела в зависимости от дозы коллализина.

По оси абсцисс-доза коллализина, КЕ;

по оси ординат - пропускная способность стекловидного тела, мм7мин.

В результате экспериментов доказано, что 10,0 КЕ является терапевтически оптимальной дозой коллализина для интравитреального введения, так как меньшая доза не обеспечивает достаточного эффекта, а большая может вызвать повреждение хориоретинальных структур и других тканей глаза.

Таким образом, в эксперименте in vivo установлено, что комбинированное повреждение глазного яблока сопровождается развитием выраженного экс-судативно-деструктивного воспаления с нарушением продолжительности и последовательности смены клеточных фаз в патологическом очаге.

Функционально активные мононуклеары крови вызывают развитие массивной фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки.

В эксперименте in vitro выявлено, что при культивировании фибробла-стов человека в условиях направленного движения питательной среды, сходного с движением внутриглазной жидкости в глазном яблоке, в клетках происходит значительное повышение ферментативной активности и ускоряется процесс дифференцировки молодых клеток в зрелые формы.

Результаты исследования и моделирования патофизиологических механизмов пролиферативных процессов в эксперименте существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о процессах, происходящих в глазу во время и после травм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Результаты хирургического лечения пациентов с травматической катарактой

Травматическая катаракта была основной патологией, по поводу которой проводилось хирургическое лечение у 96 больных (96 глаз).

Эти пациенты составили две клинические группы: в 1 группу вошли 43 человека (43 глаза, 44,8%) с травматической катарактой без грубых иридо-хрусталиковых сращений, деформирующих пространство задней камеры; во 2 группу вошли 53 пациента (53 глаза, 55,2%) с травматической катарактой, сопровождавшейся грубыми посттравматическими изменениями в виде рубцовых деформаций заднекамерного пространства. Травматическая катаракта явилась следствием контузии в 79% и проникающего ранения глазного яблока в 21% случаев.

Патология хрусталика была представлена: набухающими катарактами (55,8%), полными катарактами (30,4%), частичными катарактами (4,6%), полурассосавшимися (4,6%) и пленчатыми катарактами (4,6%).

В 90,7% случаев травматическая катаракта сочеталась с изменениями переднего отдела глазного яблока: передними синехиями (26,3%), задними сине-хиями (21,1%), колобомами радужной оболочки (26,3%), иридодиализом (10,5%), травматическим мидриазом (26,3%), децентрацией зрачка (5,3%), внутриглазным инородным телом (10,5%).

При ультразвуковом сканировании у пациентов 1 группы не было выявлено признаков повреждения задней капсулы хрусталика, что позволило выбрать экстракапсулярный метод экстракции катаракты. Большинству больных группы удалось сделать ФЭК, у 35 больных (81,4%) использовали заднекамер-ную ИОЛ (ЗК ИОЛ) модели Б^0\УР, обеспечившую оптимальное восстановление анатомо-топографических соотношений в переднем отделе травмированного глаза после удаления катаракты. Виды операций у больных 1 группы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Методы удаления посттравматической катаракты у больных 1 группы

Способ экстракции катаракты Число глаз

Абс. значение Уд. вес, %

Факоэмульсификация (ФЭК) 32 74,4

Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК) 5 11,6

Экстракапсулярная экстракция + расслоение адгезий капсулы 4 9,3

Экстракапсулярная экстракция + капсулэктомия 2 4,7

Всего: 43 100

При выборе модели заднекамерной ИОЛ для пациентов этой группы учитывали состояние капсульного мешка хрусталика и радужной оболочки. Виды

ИОЛ и способы их фиксации представлены в таблице 7.

Таблица 7

Виды ИОЛ и способы их фиксации у пациентов 1 группы

Модель ИОЛ Число глаз Способ фиксации ИОЛ

Эндокапсулярный Иридоцилиарный

Абс. % Абс. % Абс. %

35 81,4 35 81,4 - -

БМОАТ 8 18,6 - - 8 18,6

Всего 43 100 35 81,4 8 18,6

У 8 (18,6%) пациентов 1 группы при расслоении межкапсулярных сращений была повреждена задняя капсула хрусталика, вследствие чего возникла необходимость в имплантации модели ИОЛ БЖОАТ с фиксацией в иридоцили-арной борозде. После удаления катаракты и имплантации ИОЛ выполняли ири-допластику, ушивание колобом радужки, устранение травматического мидриа-за, устранение иридодиализа, то есть проводили реконструктивные операции в переднем отделе глазного яблока. У 15 пациентов (34,9%) с патологическими изменениями стекловидного тела была одновременно выполнена передняя витрэктомия.

У всех пациентов 2 группы травматическая катаракта явилась следствием обширного проникающего ранения глазного яблока. Патология хрусталика была представлена следующими видами: полная катаракта (35,8%), частичная катаракта (32,1%), полурассосавшаяся катаракта (18,9%), пленчатая катаракта (13,2%). Травматическая катаракта сочеталась с грубыми передними (26,4%) и

задними синехиями (43,4%), плоскостными иридохрусталиковыми сращениями (58,5%) и дефектами радужной оболочки (15%), явившимися причинами деформации заднекамерного пространства. Выбор метода удаления катаракты осуществляли в ходе операции при ревизии передней и задней камер после предварительной синехиотомии, разделения плоскостных иридохрусталиковых сращений (табл. 8).

Таблица 8

Методы экстракции травматической катаракты у больных 2 группы

Способ экстракции катаракты Число глаз

Абс. значение Уд. вес, %

Факоэмульсификация (ФЭК) 10 18,9

Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК) 27 50,9

Экстракапсулярная экстракция + расслоение адгезий капсулы 5 9,5

Экстракапсулярная экстракция + капсулэкггомия 11 20,7

Всего 53 100

При выборе модели заднекамерной ИОЛ для пациентов 2 группы учитывали состояние капсульного мешка хрусталика, локализацию и распространенность рубцовых изменений, степень вовлеченности в рубцовый процесс передней и задней капсулы хрусталика, целостность задней капсулы хрусталика, состояние радужной оболочки, площадь ее дефектов и степень сращения с окружающими тканями. При вовлечении в сращенный корнеосклеральный рубец только передней капсулы хрусталика с подлежащими кортикальными слоями, после эндокапсулярного удаления катаракты имплантировали модели ЗЫбО"^ и 8Ы60АТ (табл. 9).

Таблица 9

Виды ИОЛ и способы их фиксации у пациентов 2 группы

Модель ИОЛ Число глаз Способы фиксации ИОЛ

Эндс ЛЯ| >капсу-рный Иридоцили-арный Смешанный

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

37 69,8 37 69,8 - - - -

БМОАТ 12 22,7 - - 12 22,7 - -

БАбОВМ 4 7,5 - - - - 4 7,5

Всего 53 100 37 69,8 12 22,7 4 7,5

Если в ходе ревизии полости хрустапиковой сумки обнаруживалось распространение рубца в парацентральную зону, не превышавшее при этом сектор в 2-4 часа, имплантация модели SN60AT позволяла избежать рассечения Рубцовых сращений и потенциального риска развития кровотечения из новообразованных сосудов. ИОЛ имплантировали эндокапсулярно, при этом опорные элементы располагали таким образом, чтобы они огибали собой зону рубца.

Более значительные деформации пространства задней камеры глаз наблюдались в случаях вовлечения в рубцовый конгломерат передней и задней капсулы хрусталика. В этих случаях после удаления хрусталикового содержимого в центральной зоне выполняли капсулэктомию и синехиотомию для формирования ложа для ЗК ИОЛ. После имплантации SN60WF или SN60AT опорные элементы ИОЛ фиксировали к строме радужки в двух местах у зрачкового края с помощью узловых швов. При пленчатых катарактах, осложненных сращенными рубцами роговой оболочки, плоскостными синехиями и дефектами радужки, при формировании ложа для ИОЛ предварительно рассекали задние синехии и выполняли капсулэктомию с последующей имплантацией SN60AT и фиксацией в иридоцилиарной борозде. При необходимости выполняли переднюю витрэктомию. Пластические операции на радужке проводили после имплантации ИОЛ. 4 пациентам (7,5%) 2 группы, в связи с невозможностью обеспечения стабильного положения ИОЛ в заднекамерном пространстве вследствие его выраженной рубцовой деформации, была имплантирована SA60BM.

Клинико-функциональные результаты хирургического лечения посттравматической катаракты у пациентов обеих групп

Исходная острота зрения у пациентов с травматической катарактой составляла: от 1/оо рг. certa до 0,005 - 32 пациента (33,4%); от 0,01 до 0,02 - 21 пациент (21,8%); от 0,04 до 0,05 - 43 пациента (44,8%).

Несмотря на тяжесть повреждений, уже на третьи сутки после операции у 82,3% пациентов острота зрения составила от 0,1 до 0,3. В последующем на протяжении всего раннего послеоперационного периода было отмечено постепенное и стабильное повышение остроты зрения. Спустя один месяц после хирургического лечения у 55,2% больных острота зрения составила 0,4-0,6, а у 32,3% -0,7-1,0.

Результаты лечения больных обеих клинических групп представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика остроты зрения у пациентов с посттравматической

катарактой в раннем послеоперационном периоде

Сроки наблюдения Острота зрения

0,05-0,09 0,1-0,3 0,4-0,6 0,7-1,0

3 дня 12(12,5%) 79 (82,3%) 5 (5,2%) -

7 дней 9 (9,3%) 68 (70,9%) 19(19,8%) -

14 дней 3 (3,1%) 31 (32,3%) 55 (57,3%) 7 (7,3%)

30 дней 3 (3,1%) 9 (9,4%) 53 (55,2%) 31 (32,3%)

В позднем послеоперационном периоде также отмечалось постепенное улучшение зрительных функций, что отражено в таблице 11.

Таблица 11

Динамика остроты зрения у пациентов с постттравматической

ката рактои в отдаленном послеоперационном периоде

Сроки наблюдения Острота зрения

0,1-0,3 0,4-0,6 0,7-1,0

2 месяца 3 (3,1%) 51 (53,1%) 42 (43,8%)

4-6 месяцев - 54 (56,2%) 42 (43,8%)

8-10 месяцев - 49(51%) 47 (49%)

1 год - 46 (48%) 50 (52%)

2 года - 46 (48%) 50 (52%)

3 года - 46 (48%) 50 (52%)

В срок наблюдения до 1 года острота зрения 0,7-1,0 была получена нами у 52% прооперированных больных. Существенное улучшение данного показателя связано с проведением УАС-лазерной капсулотомии через 4-6 месяцев после экстракции травматической катаракты. При этом стабильно высокая (0,7-1,0) острота зрения сохранялась у пациентов в течение длительного (до 3-х лет) периода наблюдений.

Согласно полученным результатам, у 88 (91,7%) пациентов основные электрофизиологические показатели (электрический фосфен, лабильность, ЭРГ) в до- и послеоперационном периоде находились в пределах нормальных значений. Отсутствие отрицательной динамики в течение 12 месяцев после хирургического вмешательства свидетельствует о том, что экстракция посттрав-

матической катаракты с одномоментной имплантацией мягкой ЗК ИОЛ не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва травмированного глаза (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика электрофнзиологических показателей

до и после хирургического лечения, М±гп

ЭФИ -показатели Сроки наблюдения

Норма До операции Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Фосфен, мкА 40-60 56,29±0,35 53,02±0,52 53,74±0,48 52,57±0,39 52,69±0,35

Лабильность, Гц 45-50 45,29±0,21 45,25±0,27 45,93±0,21 45,60±0,30 45,45±0,20

ЭРГ, амплитуда волны а, мкВ 30-60 30,48±0,17 34,71 ±0,18 37,65±0,16 35,19±0,17 36,41±0,16

ЭРГ, амплитуда волны в, мкВ 200-300 207,55±4,3 207,69±4,4 206,67±3,9 204,85±4,1 206,47±4,2

Ранний послеоперационный период (до 1 месяца) у большинства пациентов (70 человек, 73%) протекал спокойно. У 26 больных (27%) отмечено развитие послеоперационных осложнений, типичных для хирургии травматических катаракт с имплантацией ИОЛ в виде переднего фибринозного увеита, частичной гифемы, умеренной транзиторной офтапьмогипертензии. Других осложнений в течение 3 лет наблюдения не было.

Таким образом, несмотря на изначально тяжелый посттравматический фон и наличие пролиферативных изменений в переднем отделе глазного яблока, одномоментное удаление травматической катаракты с нмплантацией ИОЛ и реконструктивными мероприятиями является хирургическим лечением, позволяющим уменьшить риск ранних и поздних послеоперационных осложнений и получить высокие функциональные результаты. Это обусловлено минимальной травматизацией в ходе хирургического лечения, уменьшающей риск активизации интраокулярных пролиферативных процессов.

Способ экстракции травматической катаракты с имплантацией ЗК ИОЛ и одномоментной или отстроченной коррекцией роговичного астигматизма

У 46 пациентов с травматической катарактой и рубцовым роговичным астигматизмом после травмы деление на 2 клинические группы определялось предложенной хирургической тактикой. Срок давности перенесенной травмы органа зрения у пациентов 1 группы составил от 15 суток до 1 года, у пациентов 2 группы - от 1 до 12 месяцев.

У больных 1 группы (23 пациента, 50%) сочетали экстракцию катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ с одномоментной коррекцией астигматизма, для чего был разработан оригинальный способ формирования корнеосклераль-ного разреза. После местной анестезии на верхнюю прямую мышцу накладывали уздечный шов и производили разрез конъюнктивы склеры у лимба в направлении, перпендикулярном сильной оси имеющегося астигматизма. В 1,0 мм от лимба выполняли несквозной (на 1/3 - 2/3) толщины надрез склеры длиной 6-8 мм. Далее склеру расслаивали по направлению к роговице с последующим расслоением стромы роговой оболочки и вскрытием передней камеры на расстоянии 3,0-5,0 мм от оптической оси глаза в зависимости от степени астигматизма. Через сформированный корнеосклеральный тоннель осуществляли экстракцию травматической катаракты и имплантацию ЗК ИОЛ модели БЫбОМТ. Операцию заканчивали традиционно. Корнеосклеральный тоннель выполнял функцию тангенциального надреза в глубоких слоях роговицы, таким образом, ослаблял рефракцию сильного меридиана роговичного астигматизма и усиливал рефракцию слабого. Дозированность рефракционного эффекта достигалась за счет варьирования глубины и ширины корнеосклерального тоннеля.

Исходная острота зрения у пациентов 1-й группы составляла 0,06-0,07. Улучшение зрительных функций после оперативного вмешательства отмечено у всех 23 пациентов 1 группы. В течение раннего послеоперационного периода острота зрения постепенное повышалась, и через 1 месяц после хирургического вмешательства у 87% (20 глаз) пациентов составила 0,4-0,6. Высокая острота зрения (0,9-1,0) в 91,3% случаев (21 глаз) достигалась через 3 месяца после хирургического лечения. Через 3 года после оперативного вмешательства острота зрения 0,9-1,0 наблюдалась у 74% (17 глаз) больных, 0,7-0,8 - у 26% (6 глаз).

Ранний послеоперационный период у большинства пациентов (20 чел., 87%) протекал спокойно. Лишь у 1 пациента (4,3%) на второй день после операции ВГД повысилось до 30 мм рт. ст., что было купировано гипотензивной терапией. У 2 пациентов (8,7%) отмечено развитие умеренного отека роговицы

вокруг тоннеля, который был устранен местным применением кортикостероид-ных и метаболических средств. В течение 3 лет наблюдений осложнений не было.

Таким образом, в результате предложенной нами одномоментной коррекции роговичного астигматизма в ходе экстракции травматической катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ удалось добиться статистически значимого (р<0,01) снижения степени имевшегося до операции астигматизма с сохранением стабильного результата на протяжении трехлетнего периода наблюдений.

У 23 пациентов 2 группы коррекция роговичного астигматизма высокой степени одномоментно с экстракцией травматической катаракты и имплантацией мягкой ЗК ИОЛ была невозможна. Расчет рефракционного послеоперационного эффекта у пациентов данной группы затруднялся тем, что у 15 (65,2%) из них был роговичный астигматизм с косыми осями. Коррекцию астигматизма выполняли через 6 месяцев после экстракции катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ. Параметры рефракционной операции рассчитывали в каждом конкретном случае индивидуально с помощью математического моделирования деформации роговицы, имеющей травматические рубцы. При этом учитывали расположение и протяженность рубца, его возможное смещение относительно оптической зоны роговицы при ее деформации, а также посттравматическое изменение толщины роговой оболочки.

Рефракционные операции выполняли в один или два этапа: у 4 (17,4%) пациентов, имеющих сложный миопический астигматизм, объем хирургического вмешательства ограничился проведением кератотомии. У остальных 19 (82,6%) пациентов хирургическую коррекцию роговичного астигматизма осуществляли в два этапа: вначале выполняли термокератопластику в слабом меридиане - у 15 (65,2%) пациентов или тангенциальную кератотомию в сильном меридиане - у 4 (17,4%) пациентов. Затем этап хирургической коррекции проводился не ранее, чем через 3 месяца после первого, после стабилизации рефракционного эффекта. При этом у 17 (89,7%) пациентов была выполнена кератотомия, у 2 (10,5%) - термокератопластика.

Исходная острота зрения у пациентов с травматической катарактой и рубцами роговицы составляла 0,06-0,08. Через 6 месяцев после экстракции травматической катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ данный показатель не превышал 0,2-0,3, что было обусловлено наличием посттравматического роговичного астигматизма высокой степени. Повышение зрительных функций после хирургической коррекции приобретенной аномалии рефракции отмечено

у всех 23 пациентов 2 группы. Через 1 месяц после рефракционного вмешательства острота зрения у 82,6% (19 глаз) пациентов составляла 0,5-0,6. Через 3 месяца после операции у 43,5% (10 глаз) пациентов данный показатель повысился до 0,9-1,0. В дальнейшем в течение трех лет острота зрения оставалась стабильно высокими. Каких-либо осложнений после рефракционных вмешательств у пациентов данной группы выявлено не было.

Таким образом, тактика и объем хирургического лечения последствий травматических повреждений переднего отрезка глаза определяются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом степени выраженности посттравматических изменений по результатам клинико-инструментального обследования. Удаление травматической катаракты с одномоментной имплантацией мягкой ЗК ИОЛ, независимо от срока давности перенесенной травмы глазного яблока, является эффективным и рационально обоснованным хирургическим вмешательством, обеспечивающим стабильно высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде и существенно сокращающим продолжительность медико-социальной реабилитации пациентов с посттравматической катарактой.

При наличии рубцового роговичного астигматизма высокой степени у больных с посттравматическими изменениями хрусталика экстракция катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ и одномоментной коррекцией роговичного астигматизма в 74% случаев обеспечивает уменьшение степени астигматизма на 3,55 дптр с сохранением стабильного рефракционного эффекта в послеоперационном периоде. При наличии посттравматического роговичного астигматизма высокой степени с косыми осями в сочетании с травматической катарактой рационально обоснованно проведение двухэтапного рефракционного вмешательства не ранее, чем через 6 месяцев после экстракции травматической катаракты с имплантацией мягкой ЗК ИОЛ, что позволяет уменьшить степень астигматизма на 3,94 дптр и обеспечивает стабильно высокие зрительные функции.

Способ хирургического лечения посттравматических изменений заднего отдела глаза Под наблюдением находилось 167 пациентов (167 глаз) в возрасте 18-63 лет с травматической отслойкой сетчатки. Распределение больных в зависимости от характера травм представлено в таблице 15. Срок давности перенесенной травмы от 1 месяца до 3 лет, в том числе, 34% - от 1 до 6 мес., 29,3% - от 7 до 11 месяцев. Таким образом, около 63% больных прооперированы в сроки от

1 до 11 месяцев после травмы. Помимо травматической отслойки сетчатки у пациентов имелись другие посттравматические изменения глазного яблока (табл. 13).

Таблица 13

Сопутствующие посттравматические изменения глаз _у больных с отслойкой сетчатки_

Вид патологии Число глаз

Абс. значения Уд. вес, %

Корнеосклеральные рубцы 75 44,9

Травматический мидриаз 16 9,6

Рецессия УПК 11 6,6

Сублюксация хрусталика 18 10,8

Травматическая катаракта 69 41,3

Витреоретпнальные шварты 89 53,3

Гемофтальм 72 43,1

Разрывы хориоидеи 29 17,4

Хориоретпнальные рубцы 37 22,1

Внутриглазное инородное тело 17 10,2

В целом, регматогенная отслойка сетчатки в группе пациентов с травмой глазного яблока была в 69,5% случаев (116 глаз). У остальных пациентов (51 глаз, 30,5%) отслойка сетчатки имела тракционный характер. Во всех случаях течение травматической отслойки сетчатки было осложнено развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) различной степени выраженности. При этом наиболее часто (65,9% случаев, 110 глаз) была субтотальная рети-нальная отслойка со стадией ПВР С 2-3. Хирургическая тактика при лечении больных с травматической отслойкой сетчатки определялась с учетом клинических особенностей, стадии ПВР, наличия и степени выраженности сопутствующих постгравматических изменений глазного яблока.

Циркляжное вдавление склеры было проведено на 27 глазах (16,2%); циркляжное вдавление склеры в сочетании с трансцилиарной витрэктомией с эпиретинальным введением раствора коллализина проведено на 110 глазах (65,8%); циркляжное вдавление склеры в сочетании с трансцилиарной витрэктомией и эпиретинальным введением раствора коллализина и тампонадой силиконовым маслом - на 30 глазах (18%). У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (116 глаз, 69,5%) для блокирования ретинального дефекта в обязательном порядке выполняли криоретинопексию в проекции разрыва или эндо-лазеркоагуляцию. Кроме того, у 69 пациентов (41,3%) в связи с наличием со-

путствующем травматической катаракты, одномоментно с хирургией отслойки сетчатки была выполнена экстракция хрусталика, у 17 пациентов (10,2%) проведено удаление внутриглазных инородных тел.

Клнннко-функцнональные результаты хирургического лечения

травматической отслойки сетчатки Исходная острота зрения у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составляла: 1/со pr. incerta - 12 пациентов (7,2%); 1/со рг. certa - 0,005 - 18 пациентов (10,8%); 0,01-0,09 - 123 пациента (73,6%); 0,1-0,3-14 пациентов (8,4%). Повышение зрительных функций после хирургического лечения отмечено у всех 167 пациентов (табл. 14).

Таблица 14

Динамика остроты зрения у пациентов с травматической отслойкой сетчатки

Срок наблюдения Острота зрения

l/oo pr. certa - 0,005 0,01-0,09 0,1 - 0,3 0,4 - 0,6

1 месяц 12(7.2%) 34 (20,3%) 104 (62,3%) 17(10,2%)

3 месяц 12 (7,2%) 28 (16,7%) 102(61,1%) 25 (15%)

6 месяц 12 (7,2%) 19(11,4%) 110(65,8%) 26(15,6%)

1 год 12 (7,2%) 14(8,4%) 1 12(67%) 29(17,4%)

2 года 12 (7,2%) 11 (6,6%) 115 (68,8%) 29(17,4%)

3 года 12 (7,2%) 11 (6,0%) 115 (68,8%) 29 (17,4%)

У всех пациентов с отслойкой сетчатки до операции основные электрофизиологические показатели (электрический фосфен, лабильность зрительного нерва, электроретинография) были существенно снижены. В послеоперационном периоде отмечено статистически достоверное улучшение показателей (электрический фосфен и лабильность зрительного нерва). Лабильность зрительного нерва через 1 месяц после оперативного вмешательства увеличилась на 148% по сравнению с исходным уровнем, через 3 месяца - на 153%. В течение 12 месяцев наблюдений указанные показатели сохранялись на достигнутом уровне. Динамика ЭФИ-показателей у больных после хирургического лечения представлена в таблице 15.

Таблица 15

Динамика электрофизиологическнх показателен у больных с посттравматической отслойкой сетчатки, М±т

Электрофизиологиче-скии показатель Сроки наблюдения

Норма До операции Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Фосфен, мкА 40-60 140±3,28 87,8±3,53 64,5±2,11 61,7± 1,56 60,9±2,30

Лабильность, Гц 45-50 30,2±0,67 44,7±0,49 46,5±0,74 45,9±0,54 46,0±0,72

ЭРГ, амплитуда волны а, мкВ 30-60 4,7±0,12 16,4±1,04 20,9±1,3 28,7±1,1 29,5±1,2

ЭРГ, амплитуда волны в, мкВ 200-300 43±2,51 96±2,33 134±3,12 140±2,74 141 ±3,15

Восстановление ЭРГ в послеоперационном периоде у больных с травматической отслойкой сетчатки происходило медленными темпами. Через 1 месяц после хирургического лечения амплитуда волны «а» у большинства пациентов увеличилась в 3,5 раза, через 3 месяца - в 4,5 раза по сравнению с исходными показателями. Амплитуда волны «в» у большинства пациентов через 1 месяц после оперативного вмешательства увеличилась в 2,2 раза, через 3 месяца - в 3,1 раза по сравнению с показателями в дооперационном периоде.

Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составила 93,4% (156 пациентов). В зависимости от метода и объема оперативного вмешательства, анатомическая эффективность хирургического лечения представлена следующим образом: при циркляжном вдавлении склеры в 96,3%; при циркляжном вдавлении склеры в комбинации с витрэктомией с эпиретинальным введением коллализина в 96,4%, при циркляжном вдавлении склеры в комбинации с витрэктомией с эпиретинальным введением коллализина и тампонадой силиконовым маслом в 90% случаев. Достигнутая высокая анатомическая эффективность комбинированных оперативных вмешательств (экстрасклеральные и интравитреальные) (133 глаза, 79,6%), с нашей точки зрения, обусловлена применением в ходе витрэктомии эпиретинального введения раствора коллализина в дозе 10,0 КЕ.

Мы полагаем, что доставка ферментного препарата, обладающего субстратной специфичностью к соединительной ткани, непосредственно к зоне

преретинальной фиброзной пролиферации обеспечивает в ходе операции щадящее и максимально полное отделение эпиретинальных мембран от сетчатки с последующим их удалением и расправлением ретинальной ткани. Рецидив отслойки сетчатки произошел лишь в 4.8% случаев (8 пациентов).

Создание в стекловидном теле локально высокой концентрации коллализи-на, непосредственное протеолитическое действие на организовавшиеся шварты в витреальной полости, разжижение огрубевшего остова стекловидного тела - все это является несомненным преимуществом интравитреального пути введения коллагенолитического фермента. Помимо вышеперечисленных эффектов значительно облегчается процесс виктрэктомии, особенно при наличии грубого вит-реоретинального фиброза, существенно сокращается риск развития рецидивов отслойки. Вследствие уменьшения тракционного компонента, щадящего, максимально полного отделения эпиретинальных мембран от сетчатки с последующим их удалением и расправлением ретинальной ткани обеспечивается высокая анатомическая эффективность предложенного комбинированного лечения.

Таким образом, полученные в эксперименте данные существенно расширили и углубили представления о закономерностях и особенностях пролифера-тивных процессов в травмированных глазах, что позволило разработать новые подходы в хирургическом лечении. Выявленные механизмы пролиферации при комбинированной травме глаз стали основой для разработки патогенетически обоснованного метода роговичного тоннельного доступа при факоэмульсифи-кации катаракты, исключающего коагуляцию и способствующего профилактике рубцевания. Ранняя, в момеят обращения, хирургия травматической катаракты с имплантацией ИОЛ и герметизация глазного яблока прекращают ток жидкости в области раневого канала, обрывают начавшийся пролиферативный процесс, так как именно ток жидкости ускоряет его за счет активизации ферментативных свойств мононуклеаров крови. Одномоментная или отсроченная коррекция посттравматического астигматизма при удалении катаракты с имплантацией ИОЛ сокращают срок медико-социальной реабилитации больных. Интраоперационное использование коллализина при 23в витроэктомии в дозе 10 КЕ является экспериментально обоснованным и патогенетически ориентированным методом комбинированного хирургического лечения осложненных форм отслойки сетчатки. Разработанные нами методы являются предпочтительными и повышают эффективность хирургического лечения больных с посттравматическими изменениями глаз.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное повреждение тканей переднего отдела глаза в эксперименте in vivo индуцирует выраженное экссудативно-деструктивное воспаление с удлинением продолжительности нейтрофильной фазы в патологическом очаге в 2,4 раза. Нарушение стереотипной динамики воспалительно-репаративной реакции ведет к разобщению воспаления и регенерации с последующим неадекватным фиброзом в области повреждения.

2. При изучении патогенетических особенностей развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глазного яблока in vivo установлено, что мононуклеары крови вызывают выраженную фиброваскулярную пролифера-тивную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки.

3. Культивирование клеток-предшественников фибробластов человека в проточных условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости, в эксперименте in vitro вызывает последовательное повышение внутриклеточной ферментативной активности с ускорением дифференцировки и созревания молодых клеток фибробластической популяции в зрелые формы, которые определяют степень пролиферативной активности.

4. В эксперименте in vitro подтверждена субстратная специфичность колла-лизина, избирательно действующего на соединительную ткань. Определена терапевтически оптимальная, безопасная, обеспечивающая витреолиз доза кол-лализина для интравитреального введения, составившая 10,0 КЕ. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента сохраняется в течение 10 часов с максимальным эффектом через 1 час после введения.

5. Независимо от срока давности травмы глазного яблока, удаление катаракты с одномоментной имплантацией мягкой заднекамерной ИОЛ является обоснованным и эффективным хирургическим вмешательством, обеспечивающим пациентам с посттравматической катарактой стабильно высокие клинико-функциональные результаты и медико-социальную реабилитацию.

6. При наличии посттравматического роговичного астигматизма высокой степени у больных с травматическими изменениями хрусталика экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментной коррекцией астигматизма в 74% случаев обеспечивает уменьшение его степени в среднем на 3,5 диоптрии с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

7. При наличии посттравматического роговичного астигматизма высокой степени с косыми осями в сочетании с травматической катарактой проведение двухэтапного рефракционного вмешательства не ранее, чем через б месяцев после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ позволяет уменьшить степень астигматизма на 3,9 диоптрии и обеспечивает стабильно высокие зрительные функции.

8. Применение в ходе интравитреального вмешательства по поводу травматической отслойки сетчатки эпиретинального введения раствора коллализина в дозе 10,0 КЕ существенно облегчает процесс витрэктомии, способствуя щадящему и максимально полному отделению эпиретинапьных мембран от сетчатки с последующим их удалением и расправлением ретинальной ткани, что в 79,6% обеспечивает анатомическую эффективность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем возможно раннюю хирургию травматической катаракты с имплантацией ИОЛ и герметизацией глаза, как метод предотвращающий пролиферацию и повышающий эффективность лечения.

2. Больным с травматической катарактой и роговичным смешанным астигматизмом рекомендуем проводить одномоментную хирургическую коррекцию астигматизма и удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, поскольку по механизму действия предложенная нами операция аналогична тангенциальной кератотомии.

3. При посттравматическом роговичном астигматизме с косыми осями у больных с травматической катарактой для достижения стабильного рефракционного эффекта рекомендуем проведение отсроченной хирургической коррекции астигматизма не ранее, чем через 6 месяцев после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ.

4. Тактику и объем хирургического лечения травматической отслойки сетчатки необходимо определять индивидуально, исходя из площади отслойки, стадии пролиферативного процесса, наличия и степени выраженности сопутствующих посттравматических изменений глазного яблока.

5. При хирургическом лечении посттравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии С-Э, рекомендуем комбинированный метод, включающий эпиретинальное введение терапевтически оптимальной, безопасной дозы коллализина 10,0 КЕ в ходе витрэктомии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение закономерностей развития витреоретинальной пролиферации в эксперименте / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала // Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России: Материалы Всероссийской конференции офтальмологов. - Махачкала, 2008. - С. 131-132.

2. Морфогенез периретинальной пролиферации, индуцированной в эксперименте мононуклеарами крови / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала, Ю.И. Хороших // Поражения органа зрения: Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии. - СПб, 2008.- С.69-70.

3. Индукция витреоретинальной пролиферации с помощью мононуклеаров крови и их цитокинов / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала, Ю.И. Хороших // Федоровские чтения-2008: Материалы научно-практической конференции - М., 2008 .- С.258-259.

4. Хороших, Ю.И. Особенности развития пролиферативной витреоретино-патии в зависимости от морфофункционального состояния мононуклеаров крови / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы III Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2008.-С.218-220.

5. Мартусевич, Я.А. Изучение воспалительно-репаративных реакций после диатермокоагуляции фиброзной оболочки глаза в эксперименте / Я.А. Мартусевич, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов. - М., 2008. - С.336-337.

6. Пневморетинопексия в лечении экссудативной формы сенильной маку-лодистрофии / Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Ижевские родники-2008: Материалы Российской научно-практической конференции офтальмологов. - Ижевск, 2008. - С.541-543.

7. Патогенетические закономерности развития и прогрессирования экспериментальной пролиферативной витреоретинопатии / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала // Пролифератнвный синдром в офтальмологии: Материалы V Международной научно-практической конференции - М., 2008. - С.67-70.

8. Результаты клинико-морфологического исследования склеры после диа-термокоагуляции / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, А.Н. Дзюман, Я.А.Мартусевич, О.Б. Кочмала // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -Т. 8, № 1,-С. 14-18.

9. Запускалов, И.В. Патогенетические аспекты развития фиброваскулярной пролиферации при травме органа зрения / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Современные технологии лечения витреоретинальной патоло-гии-2009: Тезисы VII научно-практической конференции - М., 2009. - С.75-77.

10. Запускалов, И.В. Изучение субстратной специфичности коллализина в эксперименте in vitro / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Новые технологии в офтальмологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка. - Казань, 2009. - С.116-118.

П. Кочмала, О.Б. Клеточные механизмы патогенеза посттравматической фиброваскулярной пролиферации при повреждении органа зрения / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Новые технологии в офтальмологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка. - Казань, 2009. - С.144-146.

12. Хирургическое лечение экссудативной формы возрастной макулодис-трофии / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 174-175.

13. Изучение патогенеза избыточной регенерации в условиях проточного культивировании / Я.А. Мартусевич, О.И. Кривошеина, И.А. Хлусов,

О.Б. Кочмала // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы IV Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2009. - С.47-49.

14. Хороших, Ю.И. Эффективность применения коллализина в витреорети-нальной хирургии/ Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы IV Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2009. - С.434-436.

15. Эффективность протеолиза при использовании коллализина / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Запускалова // Федоровские чтения-2009: Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - С.471-472.

16. Индукция ферментного витреолиза в эксперименте / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала , О.И. Кривошеина, О.Б. Запускалова // Федоровские чтения-2009: Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009,- С.463-464.

17. Диатермокоагуляция склеры как фактор патогенеза избыточной регенерации / Я.А. Мартусевич, О.И. Кривошеина, А.Н. Дзюман, О.Б. Кочмала // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул-Белокуриха, 2009. - С.98-102.

18. Изучение патогенеза избыточной регенерации тканей глаза с помощью проточного культивирования / О.И. Кривошеина, Я.А. Мартусевич, И.А. Хлу-сов, О.Б. Кочмала // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул-Белокуриха, 2009.- С.51-54.

19. Оценка специфичности действия коллализина в эксперименте in vitro / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала, О.Б.Запускалова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул-Белокуриха, 2009. - С.35-38.

20. Кочмала, О.Б. Применение коллапизина в лечении пролиферативной витреоретинопатии / Кочмала О.Б., И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул-Белокуриха, 2009. - С.46-51.

21. Хороших, Ю.И. Экспериментальное обоснование ферментного витреоли-за с помощью коллализина / Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Науки о человеке: Материалы X международного конгресса молодых ученых и специалистов.- Томск, 2009. - С. 108-109.

22. Запускалов, И.В. Закономерности патогенеза посттравматической фибро-васкулярной пролиферации в полости глазного яблока / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - Т. 138, №4. -С.118-122.

23. Эффективность различных методов лечения экссудативной макулярной отслойки сетчатки / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Материалы научно-практической конференции - М., 2009. - С.252-255.

24. Структурно-функциональные особенности хориоретинального кровообращения в норме и при патологии / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала, О.Б. Запускапова // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии: Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 120-летию каф. нормальной физиологии СибГМУ. - Томск, 2009. - С.121-124.

25. Запускалов, И.В. Современные тенденции хирургического лечения посттравматических изменений роговицы /И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2. -С.33-37.

26. Морфофункциональные свойства стромальных стволовых клеток при культивировании in vitro в динамических условиях / И.В. Запускалов, О.И.

Кривошеина, И.А. Хлусов, Я.А. Мартусевич, Н.М. Шевцова, К.В. Зайцев, О.Б. Кочмала // Бюллетень сибирской медицины.-2009.- Т. 8, № 4.- С.28-32.

27. Эффективность пневморетинопексии в хирургическом лечении отслойки сетчатки / Ю.И. Хороших, И.А. Дашко, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы общероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2009. - С.92-93.

28. Мартусевич, Я.А. Влияние условий культивирования на структурно-функциональные особенности стромальных стволовых клеток / Я.А. Мартусевич, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы общероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - С.50-51.

29. Внутриклеточный гомеостаз и гомеокинез фибробластов в условиях направленного движения жидкости / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, И.А. Хлусов, О.Б. Кочмала и др. // Биомеханика глаза: Труды научной конференции - М., 2009.-С.158-161.

30. Запускалов, И.В. Современные аспекты хирургии вторичной посттравматической глаукомы / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Вестник офтальмологии. - 2009. - № 5. - С.60-63.

31. Модифицированный способ фиксации заднекамерных интраокулярных линз при нарушении опорной функции капсулы хрусталика / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, С.А. Жуйков, О.И. Кривошеина// Офтальмохирургия. - 2009. -№6.-С. 16-19.

32. Запускалов, И.В. Новый способ введения коллализина при лечении про-лиферативной витреоретинопатии / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: Материалы II Всероссийской научной конференции с международным участием. - СПб, 2009. - С.86-88.

33. Экспериментально-клиническое обоснование применения коллализина в витреоретинальной хирургии / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривоше-

ина, О.Б. Запускалова // Материалы Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2009. - Т.1. - С.59-64.

34. Концептуальные аспекты патогенеза постгравматической пролиферации при повреждениях глазного яблока / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кри-вошеина, О.Б. Запускалова // Материалы Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2009. - Т.2. - С.173-177.

35. Клеточные механизмы внутриглазной пролиферации с позиций функциональной морфологии / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, И.А Хлусов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2009: Материалы научно-практической конференции - М., 2010. - С.92-94.

36. Анатомо-функциональные результаты лечения отслойки сетчатки с помощью пневморетинопексии / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривоше-ина, Ю.И. Хороших, И.А. Дашко // Восток-Запад: Научные труды международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. -С.372-373.

37. Эффективность ферментного витреолиза, индуцированного коллализи-ном / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, И.А. Дашко // Восток-Запад: Научные труды международной научно - практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С.381-384.

38. Кочмала, О.Б. Патогенетические механизмы развития и прогрессирова-ния пролиферативной витреоретинопатии / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Восток-Запад: Научные труды международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С.529-532.

39. Изучение клеточных механизмов развития фиброваскулярной пролиферации в эксперименте in vitro / Я.А. Мартусевич, О.И. Кривошеина, И.А. Хлусов, О.Б. Кочмала // Восток-Запад: Научные труды международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С.534-537.

40. Дашко, И.А. Коллализин - эффективный индуктор ферментного витреолиза / И.А. Дашко, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Науки о человеке: Мате-

риалы XI Международной конференции молодых ученых и специалистов. -Томск, 2010. - С.26-27.

41. Дашко, И.А. Экспериментальное исследование ферментативной активности коллализина / И.А. Дашко, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы V Всероссийской научной конференции молодых ученых. - М., 2010. - С.73-74.

42. Кочмала, О.Б. Современные аспекты хирургии травматической катаракты / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Материалы III Российского общенационального офтальмологического форума. - Москва, 2010. -С.113-117.

43. Эффективность хирургического лечения травматической отслойки сетчатки / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, И.А. Дашко, О.Б. Кочмала // Материалы III Российского общенационального офтальмологического форума. -Москва, 2010. - С.66-69.

44. Биомеханические аспекты хориоретинальной гемодинамики в норме и при патологии / О.Б. Кочмала, И.А. Дашко, О.И. Кривошеина и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2010, № 4,- С.55-59.

45. Кочмала, О.Б. Особенности хирургии травматической катаракты и посттравматического роговичного астигматизма / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы научно-практической конференции - Кемерово, 2010. - С.98-101.

46. Кочмала, О.Б. Анализ эффективности хирургического лечения травматической катаракты с одномоментной имплантацией интраокулярной линзы / О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Невские горизонты -2010: Материалы научной конференции - С-Пб, 15-16 октября 2010. - Т.2. -С.331-338.

47. Современные принципы хирургического лечения отслойки сетчатки / И.А. Дашко, О.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Невские го-

ризонты - 2010: Материалы научной конференции - С-Пб, 15-16 октября 2010. -Т.2. - С.294-304.

48. Кочмала, О.Б. Хирургическая тактика при лечении травматической катаракты и роговичного астигматизма как последствий травмы органа зрения /

0.Б. Кочмала, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина / Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Материалы XI научно-практической конференции с международным участием. - М., 28 - 30 ноября 2010. -С.107- 113.

49. Изучение патогенеза внутриглазной пролиферации с позиций функциональной морфологии / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, И.А.Хлусов // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Материалы VI научно-практической конференции. - М., 9-11 декабря 2010. - С.38-41.

50. Хирургия отслойки сетчатки: современное состояние проблемы / О.Б. Кочмала, И.В.Запускалов, О.И.Кривошеина, И.А.Дашко // Вестник офтальмологии. - 2010. - Т.126, №6. - С.46-49.

51. Кочмала, О.Б., Кривошеина О.И. Патогенетические аспекты профилактики и лечения рубцовых процессов при травме глаза. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - 196 с.

52. Кочмала, О.Б., Репенко Н.А. Современные аспекты хирургического лечения посттравматических изменений переднего отрезка глаза / Пособие для врачей - офтальмологов. - Ростов-на-Дону, 2010. - 30 с.

53. Mechanism of development of proliferative vitreoretinopathy in diabetes /

1.V. Zapuskalov, O.B. Kochmala, O.I. Krivosheina et.al. // Internationaler Kongress Fachmesse "Moderne aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation": EUROMEDICA-2008.- Hannover, Germany, 2008. - P. 96.

54. The distinction between osmotic and hydraulic hypertension in the retinal change vessels in cases of the hemorrhagic retinopathy / I.V. Zapuskalov, O.B. Kochmala, O.B. Zapuskalova, O.I. Krivosheina et. al. // Internationaler Kongress Fachmesse "Moderne aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation": EUROMEDICA-2009. - Hannover, Germany, 2009. - P.97-98.

55. The hemorrhagic retinopathy's development hemodynamic and biomechanical aspects / I.V. Zapuskalov, O.B. Kochmala, O.I. Krivosheina et. al. // ARVO / International Society for ocular cell biology 2009 Meeting .- Ericeria, Portugal, 2009. -P.61.

56. The cells excess regeneration mechanisms studying in vitro bioreactor /

0.1. Krivosheina, I.V. Zapuskalov, O.B. Kochmala et. al. // ARVO / International Society for ocular cell biology 2009 Meeting. - Ericeria, Portugal, 2009. - P.37.

57. The suture fixation of intraocular lens in sulcus iridociliaris using ballconduc-tor in conditions of full absence of a lens capsule / S.A. Zhuykov, I.V. Zapuskalov,

1.A. Dashko, O.B. Kochmala et. al. // 14th Meeting European Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Budapest, Hungary, 2010.- E-abstract.

58. The direction and speed of the fluid flow in outer retinal layers / I.V. Zapuskalov, O.B. Kochmala, I.A. Dashko, O.I. Krivosheina et. al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2010. - Vol. 51, E-abstract 5022.

59. Peculiarities of the inflammatory-reparative reaction of sclera after diathermo-coagulation in experiment in vivo / O.I. Krivosheina, Ya.A. Martusevich, Yu.I. Khoroshikh, I.A. Dashko, O.B. Kochmala et. al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2010. - Vol. 51, E-abstract 2989.

60. Устройство для культивирования клеток (патент на полезную модель) / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, И.А. Хлусов, Я.А. Мартусевич, О.Б. Кочмала // Патент № 95663 от 10.07.2010 г. Бюл. №19 от 10.07.2010. - 2с.

61. Способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антигла-укоматозных операций / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Я.А. Мартусевич, О.Б. Кочмала // Патент № 2400126 от 27.09.2010 г. Бюл. №27 от 27.09.2010. - 3 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗК ИОЛ - заднекамерная интраокулярная линза

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПМЛ - полиморфноядерные лейкоциты

у.е.о.п. - условные единицы оптической плотности

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЭРГ - электроретинография

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

р - уровень значимости

X - количественная переменная

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2170. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Травмы органа зрения являются одной из основных причин потери зрения и инвалидности в настоящее время. Ежегодно в России травмы глаз получают свыше 1 миллиона человек. Показатель госпитализации при травмах глаз составляет 600 человек на 100 тыс. населения [66, 132, 133,

160]. Социальная значимость глазного травматизма обусловлена и тем, что возраст 58% травмированных пациентов не превышает 40 лет [67, 69, 70,

161].

Как тяжелая патология глаз, травмы влекут за собой целый ряд изменений, предупреждение и ликвидация которых могут стать едва ли не более трудной задачей, чем сохранение глаза непосредственно от самого повреждения. Вследствие большого разнообразия характера травм, их причин, механизмов развития, клинические проявления отличаются полиморфизмом [60, 64, 132, 240]. Кроме того существуют пролиферативные процессы, значительно осложняющие ближайшее и отдаленное течение травматического процесса в глазу.

Слово «пролиферация» несет в себе двойной смысл: рпЯеГв - потомство и Гего - несу, что предполагает способность к постоянному воспроизведению клеток и тканей, себе подобных. При повреждении происходит, как правило, нормальная репаративная регенерация. Недостаточная или избыточная пролиферация клеток — признак патологических изменений в регенераторных процессах и требует соответствующей коррекции. В большинстве случаев в исходе повреждений глазного яблока вследствие избыточной регенерации тканей в разных отделах наблюдается развитие пролиферативной ткани [101, 102, 136, 151]. По сути, являясь защитной реакцией организма, данный процесс в последующем приводит к необратимым структурным и функциональным изменениям глаза. Мноf

I 7 i гочисленными исследованиями были выявлены факторы, способствующие развитию избыточной пролиферации. К ним относятся травматическое повреждение цилиарного тела, наличие внутриглазного инородного тела или травматического гемофтальма, острый и хронический эндоф-тальмит [261, 262, 285, 354].

Согласно общепризнанному мнению [139, 279, 280, 281], основу формирования фиброзной ткани составляют процессы миграции и пролиферации фибробластов под действием биологически активных веществ (факторов роста), синтез экстрацеллюлярного матрикса с «челночным» плетением коллагеновых волокон, а также ремоделирование и контракция новообразованной соединительной ткани. Новообразование сосудов в соответствии с теорией ангиогенеза происходит за счет митоза эндотелиоцитов предсуществующих сосудов с формированием «почек роста» [393].

В последние десятилетия процессам пролиферации уделяется большое внимание - освещены генетические основы развития тканей глаза человека - взгляд в перспективу, закладка основ терапии будущего, связанного с регуляцией экспрессии различных генов, ответственных за нормальную регенерацию и функционирование клеток и тканей человеческого организма. В фундаментально-прикладных исследованиях рассматриваются проблемы экспериментального моделирования и коррекции пролиферативных процессов в глазу человека и животных.

Вектор интересов специалистов, занимающихся пролиферативной витреоретинопатией склоняется в сторону совершенствования методов хирургического лечения этого заболевания. Но в ряде клинических случаев пролиферативный процесс не вписывается в обычные рамки, рост мембран рецидивирует, отслойка сетчатки поражает второй глаз.

Таким образом, пролиферативные процессы в глазу становятся фоном, на котором приходится проводить хирургические вмешательства по поводу травматических катаракт, исправления посттравматического рого-вичного астигматизма, бороться с развитием посттравматических отслоек сетчатки. Витреоретинальная хирургия является наиболее сложным и вместе с тем наиболее перспективным направлением в хирургической офтальмологии.

Благодаря интенсивному развитию и совершенствованию микрохирургических технологий на современном этапе достигнуты значительные успехи в лечении посттравматических пролиферативных изменений глазного яблока. Вместе с тем, традиционные хирургические подходы в условиях пролиферативных изменений, зачастую, оказываются недостаточно эффективными, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам.

Не до конца решены вопросы удаление из полости глаза патологических тканей, восстановления нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций.

Отсутствует индивидуальный подход при хирургических вмешательствах на переднем и заднем отделах травмированных глаз, уже подвергшихся пролиферативным изменениям. Существует множество несистематизированных подходов, мнений, практических рекомендаций, нередко противоречащих друг другу. Все вышеизложенное послужило основой для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования является повышение эффективности хирургического лечения посттравматических изменений глаз на основе новых сведений о патогенезе избыточной регенерации тканей и развитии проли-феративного процесса.

ЗАДАЧИ:

1. В условиях экспериментального моделирования in vivo изучить особенности возникновения и динамику развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза.

2. Экспериментально in vivo изучить факторы развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глаза в зависимости от морфо-функционального статуса мононуклеаров крови.

3. В условиях экспериментального моделирования in vitro исследовать механизмы влияния факторов микроокружения на морфофункцио-нальный статус клеток фибробластической популяции при культивировании в условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости.

4. В условиях эксперимента in vitro исследовать субстратную специфичность действия коллализина и определить терапевтически оптимальную дозу для интравитреального введения.

5. Разработать тактику удаления посттравматической катаракты с одномоментной имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы и оценить ее эффективность.

6. Разработать тактику удаления катаракты с имплантацией ИОЛ с одномоментной или отсроченной коррекцией посттравматического рубцово-го роговичного астигматизма и сравнить их клинико-функциональную эффективность.

7. Обосновать, клинически апробировать и оценить анатомическую и функциональную эффективность хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреального вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В эксперименте in vivo при изучении особенностей возникновения и развития посттравматической пролиферации в тканях переднего отдела глаза установлено, что комбинированное повреждение глазного яблока сопровождается развитием выраженного экссудативно-деструктивного воспаления с нарушением продолжительности и последовательности смены- клеточных фаз в патологическом очаге.

Впервые в эксперименте in vivo при изучении закономерностей развития посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего отдела глаза выявлено, что функционально активные клетки мононук-леаров крови вызывают развитие массивной фиброваскулярной пролиферации в витреальной полости с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеары вызывают повреждение внутренних слоев сетчатки с последующим формированием эпиретинальной пролиферативной мембраны.

В эксперименте in vitro выявлено, что при культивировании фибробла-стов человека в условиях направленного движения питательной среды, сходного с движением внутриглазной жидкости в глазном яблоке, в клетках происходит значительное повышение ферментативной активности и ускоряется процесс дифференцировки молодых клеток в зрелые формы. Тщательная герметизация раневого канала позволяет приостановить этот процесс.

Выявленные в ходе экспериментального моделирования in vivo и in vitro закономерности являются патогенетической основой активации и про-грессирования избыточной регенерации тканей при травмах органа зрения.

Разработана и апробирована хирургическая тактика экстракции посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной мягкой ИОЛ и витрэктомией непосредственно после травмы глазного яблока, обеспечивающая высокие клинико-функциональные результаты.

Впервые разработана и апробирована операция сочетанного удаления посттравматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ с одномоментной- или отсроченной коррекцией рубцового роговичного астигматизма, позволяющая в 74% случаев обеспечить уменьшение степени астигматизма на 3,5 дптр с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном (трехлетнем) послеоперационном периоде.

Обоснован и внедрен метод лечения посттравматической отслойки сетчатки с эпиретинальным введением коллализина в ходе интравитреаль-ного вмешательства, позволивший повысить эффективность хирургического лечения. Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у пациентов с травматической отслойкой сетчатки составила 93,4%.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Получены новые данные фундаментального характера о патогенезе посттравматической пролиферации в тканях глазного яблока, что делает перспективным разработку патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики посттравматической пролиферации при повреждениях органа зрения.

Результаты культивирования in vitro фибробластов человека в проточных условиях дают возможность с новых позиций подойти к изучению клеточных механизмов развития посттравматической фиброваскулярной пролиферации в полости глазного яблока. Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для культивирования клеток» № 95663 от 10.07.2010 г.

Разработан и внедрен в клиническую практику одномоментный хирургический метод лечения травматической катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ, метод коррекции посттравматического роговичного астигматизма одномоментно с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ, характеризующийся высокой эффективностью и стабильным рефракционным эффектом.

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии С-О, включающий эпиретинальное введение коллализина в ходе витрэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушение стереотипной динамики воспалительно-репаративной реакции при комбинированном повреждении тканей переднего отдела глаза в эксперименте способствует разобщению воспаления и регенерации с удлинением нейтрофильной фазы воспаления и последующим неадекватным фиброзом в зоне повреждения.

2. Развитие посттравматической пролиферации при повреждении структур заднего полюса глаза в эксперименте в значительной степени зависит от морфофункционального статуса мононуклеаров крови.

3. Движение внутриглазной жидкости повышает активность внутриклеточных ферментативных систем фибробластов, ускоряет процесс дифференцировки и созревания клеток-предшественников фибробластов в зрелые формы, что приводит к развитию и прогрессированию пролиферативного процесса.

4. Вне зависимости от срока перенесенной травмы глаза одномоментная экстракция посттравматической катаракты с имплантацией задне-камерной интраокулярной линзы обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. При удалении посттравматической катаракты с одномоментной или отсроченной коррекцией рубцового посттравматического роговичного астигматизма тактика и объем хирургических вмешательств определяются индивидуально с учетом вида и степени тяжести аномалии рефракции, а также наличия сопутствующих изменений переднего отдела глаза, что позволяет добиться стабильного рефракционного эффекта и высоких зрительных функций.

6. Эпиретинальное введение коллализина в ходе хирургического лечения травматической отслойки сетчатки существенно облегчает проведение витрэктомии при наличии грубого витреоретинального фиброза и способствует максимально полному удалению пролиферативных мембран, что обеспечивает высокие клинико-анатомические и функциональные результаты и сокращает частоту рецидивов отслойки сетчатки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения, и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009, 2010); Российской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008-2010); научной конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии» (Томск, 2009); Международном конгрессе «Euromedica» (Hannover, Germany, 2008, 2009); Международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); IX Международной конференции Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Budapest, Hungary, 2010); Международной, научной конференции «The Association for Research in Vision and Ophthalmology» (Florida, USA, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 61 работа, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Издана монография «Патогенетические аспекты профилактики и лечения рубцовых процессов при травме глаза» (Томск, 2010) и пособие для врачей-офтальмологов «Современные аспекты хирургического лечения посттравматических изменений переднего отрезка глаза» (Ростов-на-Дону, 2010). Получен патент РФ на полезную модель № 2009129364 от 23.03.2010 «Устройство для культивирования стволовых клеток». Получен патент № 2400126 от 27.09.2010 «Способ оценки состоятельности фильтрационной подушки после антиглаукоматозных операций». 26.07.2010 зарегистрирована заявка патента на изобретение №2010131180 «Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное повреждение тканей переднего отдела глаза в эксперименте in vivo индуцирует выраженное экссудативно-деструктивное воспаление с удлинением продолжительности нейтрофильной фазы в патологическом очаге в 2,4 раза. Нарушение стереотипной динамики воспали-тельно-репаративной реакции ведет к разобщению воспаления и регенерации с последующим неадекватным фиброзом в области повреждения.

2. При изучении патогенетических особенностей развития посттравматической пролиферации в заднем отделе глазного яблока in vivo установлено, что мононуклеары крови вызывают выраженную фиброваску-лярную пролиферативную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки.

3. Культивирование клеток-предшественников фибробластов человека в проточных условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости, в эксперименте in vitro вызывает последовательное повышение внутриклеточной ферментативной активности с ускорением дифференцировки и созревания молодых клеток фибробластической популяции в зрелые формы, которые определяют степень пролиферативной активности.

4. В эксперименте in vitro подтверждена субстратная специфичность коллализина, избирательно действующего на соединительную ткань. Определена терапевтически оптимальная, безопасная, обеспечивающая витреолиз доза коллализина для интравитреального введения, составившая 10,0 КЕ. Установлено, что коллагенолитическое действие фермента сохраняется в течение 10 часов с максимальным эффектом через 1 час после введения.

5. Независимо от срока давности травмы глазного яблока, удаление катаракты с одномоментной имплантацией мягкой заднекамерной ИОЛ является обоснованным и эффективным хирургическим вмешательством, обеспечивающим пациентам с посттравматической катарактой стабильно высокие клинико-функциональные результаты и медико-социальную реабилитацию.

6. При наличии посттравматического роговичного астигматизма высокой степени у больных с травматическими изменениями хрусталика экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и одномоментной коррекцией астигматизма в 74% случаев обеспечивает уменьшение его степени в среднем на 3,5 диоптрии с сохранением стабильного рефракционного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

7. При наличии посттравматического роговичного астигматизма высокой степени с косыми осями в сочетании с травматической катарактой проведение двухэтапного рефракционного вмешательства не ранее, чем через 6 месяцев после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ позволяет уменьшить степень астигматизма на 3,9 диоптрии и обеспечивает стабильно высокие зрительные функции.

8. Применение в ходе интравитреального вмешательства по поводу травматической отслойки сетчатки эпиретинального введения раствора коллализина в дозе 10,0 КЕ существенно облегчает процесс витрэктомии, способствуя щадящему и максимально полному отделению эпиретинальных мембран от сетчатки с последующим их удалением и расправлением рети-нальной ткани, что в 79,6% обеспечивает анатомическую эффективность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем возможно раннюю хирургию травматической катаракты с имплантацией ИОЛ и герметизацией глаза, как метод предотвращающий пролиферацию и повышающий эффективность лечения.

2. Больным с травматической катарактой и роговичным смешанным астигматизмом рекомендуем проводить одномоментную хирургическую коррекцию астигматизма и удаление катаракты с имплантацией ИОЛ, поскольку по механизму действия предложенная нами операция аналогична тангенциальной кератотомии.

3. При посттравматическом роговичном астигматизме с косыми осями у больных с травматической катарактой для достижения стабильного рефракционного эффекта рекомендуем проведение отсроченной хирургической коррекции астигматизма не ранее, чем через 6 месяцев после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ.

4. Тактику и объем хирургического лечения травматической отслойки сетчатки необходимо определять индивидуально, исходя из площади отслойки, стадии пролиферативного процесса, наличия и степени выраженности сопутствующих посттравматических изменений глазного яблока.

5. При хирургическом лечении посттравматической отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии С-Б, рекомендуем комбинированный метод, включающий эпиретинальное введение терапевтически оптимальной, безопасной дозы коллализина 10,0 КЕ в ходе витрэктомии.