Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение доброкачественных парауретральных образований у женщин

Й04612225

УДК: 616.62-006.03-055.2-07-089

Анисимов Александр Валерьевич

Диагностика и лечение

доброкачественных парауретральных образований у женщин

14.01.23 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2010 1 1 НОЯ 2010

004612225

Работа выполнена ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор Синякова Любовь Александровна ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет гшени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

дании диссертационного совета. Д1 ______

сковский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетичад. 10а).

Автореферат разослан__2010 года

Защита состоится

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования

Доброкачественные парауретральные образования у женщин по данным российской и зарубежной литературы являются распространенной патологией — от 1 % до 8%. Они встречаются в основном в возрасте 20-50 лет. Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данных заболеваний, несмотря на их распространенность, является довольно сложной и до конца неразрешенной. Это во многом объясняется недостатком представлений об этиологии и патогенезе, полиморфизмом клинических проявлений, сложностями в дифференциальной диагностике, отсутствием четких показаний к проведению того или иного метода обследования и лечения. Эта патология, возникая в основном у женщин молодого и среднего возраста, ведет к снижению трудоспособности женского населения и значительному ухудшению качества жизни.

Вопросы диагностики и лечения доброкачественных параурет-ральных образований у женщин заслуживают исключительного внимания с точки зрения практической работы врача.

До сих пор не существует единого алгоритма обследования больных с данными заболеваниями и, зачастую, все обследование сводится к сбору анамнеза и рутинному физикальному обследованию.

Предложено множество методов консервативного лечения кистозных образований мочеиспускательного канала у женщин, включающие применение медикаментозных средств и физиотерапевтические методы, хотя, по мере возможности, данные заболевания должны подвергаться хирургическому лечению.

Это в какой-то мере можно связать с трудностью диагностики парауретральных кистозных образований у женщин, которая основывается на ограниченном количестве тестов, отличающихся субъективизмом. Общепринятые лабораторные исследования не выявляют характерных нарушений у этой категории больных. В результате

создается ошибочное представление о форме и особенностях течения заболевания. Неправильная трактовка клинических симптомов приводит к ординарному подходу в выборе лечебной тактики.

Большинство врачей, которым приходится сталкиваться с доброкачественными парауретральными образованиями, а именно врачи поликлиник и женских консультаций, склонны к максимальному консерватизму в отношении выбора метода лечения данных больных. В результате этого могут развиваться такие серьезные осложнения, как парауретральные абсцессы, уретро-пузырно-влагалищные свищи, деструкция мочеиспускательного канала, что впоследствии приводит к длительным многоэтапным реконструктивно-пластическим операциям. В связи с этим выработка дифференциально-диагностических критериев и показаний к оперативной коррекции кистозных процессов в парауретраль-ной зоне являются первостепенными задачами, тем более, что вышеуказанные вопросы не получают должного отражения как в отечественной так и в зарубежной литературе.

Цель исследования

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения доброкачественных парауретральных образований у женщин.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность доброкачественных парауретральных образований у женщин.

2. Разработать алгоритм диагностики доброкачественных пара-уретральных образований у женщин.

3. Усовершенствовать методы оперативного лечения парауретральных кистозных образований у женщин.

4. Изучить анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у данных больных до и после оперативного лечения.

5. Оценить осложнения оперативного лечения доброкачественных парауретральных образований у женщин.

Научная новизна

Впервые, на основе имеющихся современных методов обследования, таких как уродинамические исследования, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография с использованием

эндоректальной катушки, разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями.

Используя современные аппараты для ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии, а так же современные уродина-мические установки, изучено анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у женщин с доброкачественными парауретральными образованиями до и после лечения.

На основе использования вышеуказанных методов до и после оперативного лечения усовершенствованы методы оперативного лечения парауретральных кистозных образований у женщин и оценены осложнения оперативного лечения.

Практическая ценность исследования

Изучение существующих современных методов обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями позволило оценить их значимость в диагностике данных заболеваний. Разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями. Впервые осуществлен комплексный подход к решению вопроса о лечении больных с парауретральными кистозными образованиями. В результате значительно повышена эффективность лечения за счет усовершенствования патогенетически обоснованной радикальной операции — экстирпации пораженной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность парауретральных кистозных образований, среди женщин, проходящих лечение в урологических стационарах, составляет 1,4%.

2. Отсутствует статистически достоверная разница в уровне основных уродинамических показателей, таких как МУДЗ и ДОСУ, у больных с парауретральными кистами и у здоровых женщин.

3. Использование МРТ в процессе диагностики парауретральных кистозных образований целесообразно при больших размерах их (более 5 см), подозрении на наличие в ней опухоли и не должна применяться для выявления соустья между пара-уретральным кистозным образованием и уретрой.

4. Операцией выбора при наличии доброкачественного пара-уретрального образования является экстирпация пораженной железы. Соблюдение техники операции позволяет нивелировать имеющиеся осложнения.

Внедрение результатов исследования в практику

Сформулированные в работе данные по диагностике и лечению доброкачественных парауретральных образований у женщин используются в работе ii урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением — Гумин Л.М., главный врач — Морозов В.А.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам и слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 20.11.2009 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена техника физикального обследования больных с парауретральными образованиями, выполнения ультразвукового обследования органов мочевой системы, цистоуретроскопии, комбинированного уродинамического исследования, в том числе методика измерения давления обратного сопротивления уретры, мик-ционной цистоуретрографии и уретрографии с созданием в уретре положительного давления, магнитно-резонансной томографии. Так же детально освоена техника операции — экстирпация параурет-ральной кисты. Всё это позволило разработать алгоритм обследования женщин с доброкачественными парауретральными образованиями и усовершенствовать методику лечения этих больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять работ, одна из которых в печатном издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 79 иностранных источников. Работа

изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 7 таблицами и 1 схемой.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ наблюдений за 83 больными с доброкачественными парауретральными кистозными образованиями, 75 из которых произведено оперативное лечение в нашей клинике с 2003 по 2008 гг. Возраст больных колебался от 17 до 66 лет. Большинство больных находились в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще всего в анамнезе у больных встречались хронические неспецифические воспалительные заболевания гениталий.

Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до семи лет.

Из всех больных, проходивших лечение в нашем стационаре в этот период времени, пациентки с парауретральными кистозными образованиями составили 1,4%.

Распределение больных по возрасту и длительности заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и продолжительности заболевания

возрл ст больных Продолжительность за колебания Всего

до 1 года 2-5 лет 6-10 лет

Менее 20 лет 4 — — 4

От 20 до 29 лет 27 9 — 36

От 30 до 39 лет 13 9 1 23

От 40 до 49 лет 6 4 1 11

От 50 до 59 лет 3 3 2 8

Старше 60 лет 1 —1 — 1

Всего 54 25 4 83

Из табл. 1 видно, что в первый год болезни к врачу обратились 54 (65%) женщины, спустя 2-5 лет — 25 (30,1%), в более поздние сроки — 4 (4,8%). У одной из этих женщин заболевание продолжалось около семи лет. Эту пациентку на протяжении долгих лет лечили по поводу хронической рецидивирующей мочевой инфекции.

Из общего числа больных 76 (91,5%) были в детородном возрасте, а 7 (8,5%) — в периоде менопаузы. Менопауза у трех больных продолжалась от 5 до 11 лет, а у четырех — до 4 лет. В табл. 2 показана частота заболевания у нерожавших и рожавших женщин и распределение их по возрасту. Частота возникновения параурет-ральных кистозных образований у рожавших женщин в нашей серии наблюдений была 77,1% (64 пациентки), что доказывает немаловажную роль повреждения уретры во время родов в патогенезе развития парауретральных кистозных образований.

При беседе с пациентками ни одна из них не могла указать возможную причину развития заболевания, однако, у подавляющего большинства в анамнезе имели какие-либо заболевания гениталий.

Таблица 2

Частота парауретральных кистозных образований у нерожавших и рожавших женщин

возрл ст больных Нерожавшие Рожавшие

До 20 лет 3 1

20-29лет 11 25

30-39лет 4 19

40-49лет 1 10

50-59лет — 8

Старше 60 лет — 1

Всего: 19 64

Из 76 женщин детородного возраста у 62 (82%) имелись различные гинекологические заболевания. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, такие как сальпингоофорит, эндоцервицит, метроэндометрит были у 21 пациентки (28%), эрозия шейки матки — у 19 (25%), кандидозный кольпит — у 12 (16%), миома матки — у 9 (12%), киста яичника — у 7 (9%), опущение стенок влагалища — у 4 (5%) женщин.

Для предохранения от беременности 13 женщин (16%) применяли прерванное половое сношение, 32 (39%) пользовались вагинальными суппозиториями, 11 (13%) принимали гормональные контрацептивы, 24 (29%) использовали презерватив, у 3 (4%) была установлена внутриматочная спираль. Исходя из этого, можно предположить, что вероятно не последнюю роль в патогенезе парауретральных кистозных образований в настоящее время играют химические соединения, используемые при изготовлении средств

предохранения от беременности, в первую очередь таких как вагинальные суппозитории и презервативы.

У 24 (29%) женщин в прошлом был один аборт, у 16 (19%) — два аборта, у 9 (11%) более трех абортов. Аборты производились в медицинских учреждениях и протекали без осложнений.

Тщательное обследование показало, что одним из решающих факторов в возникновении болезни были: воспалительные заболевания уретры, повреждения уретры во время родов или во время полового акта. Следует отметить, что большинство больных — 70 человек (84%) были в возрасте от 20 до 50 лет.

До поступления к нам в стационар правильный диагноз не был поставлен 12-и женщинам, что привело к длительному наблюдению смежными специалистами.

Для парауретральных кистозных образований характерна разнообразная симптоматика.

Дифференциальная диагностика парауретральных кист проводилась с такими заболеваниями как паравагинальные кисты, дивертикулы уретры, цисто- и уретроцеле, опухоли уретры. С этой целью проводилось комплексное обследование.

Комплекс проводимых обследований включал в себя следующие методы:

1. Беседа с пациентками, в ходе которой производился тщательный сбор жалоб и анамнеза.

2. Объективные методы исследования:

• осмотр и общее исследование больной;

• исследование наружных и внутренних половых органов (осмотр и пальпация).

3. Лабораторные методы исследования:

• общий и биохимический анализы крови и общий анализ мочи;

• бактериологическое исследование мочи.

4. Эндоскопические методы исследования (уретроцистоскопия).

5. Уродинамические методы исследования:

• профилометрия уретры, измерение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ) и давления обратного сопротивления уретры (ДОСУ);

• цистометрия.

6. Рентгенологические методы исследования:

• обзорный снимок мочевой системы;

• экскреторная урография;

• микционная цистоуретрография.

7. Ультразвуковое исследование с использованием методики вагинального и промежностного сканирования.

8. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием эндоректальной катушки.

9. Патоморфологическое исследование операционного материала.

После проведенного комплексного обследования больных было выявлено восемь женщин с дивертикулом уретры, три — с опухолями передней стенки влагалища и уретры.

До поступления в нашу клинику некоторые больные получали различные виды лечения (таблица 3).

Таблица 3

Методы лечения, применявшиеся больным до поступления в стационар

Методы лечения Количество больных

Противовоспалительная терапия 8 9,6%

Антибактериальная терапия 23 27,7%

Оперативное лечение 2 2,4%

Противовоспалительную терапию в виде назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, инсталляций различных растворов в мочевой пузырь, противовоспалительных вагинальных суппозиториев получали 8 (10%) больных. Антибактериальную терапию (фторхинолоны, нитрофураны, сульфаниламиды) получали 23 (28%) больных. Проводившаяся антибактериальная терапия у 14 (17%) пациенток не дала положительного эффекта, а 2 (2,5%) больных, проходивших лечение в нашей клинике, ранее уже были оперированы по поводу парауретральной кисты в других стационарах. При обследовании в клинике диагностирована рецидивные кисты и сопутствующая мочевая инфекция. Обе пациентки были успешно оперированы, рецидива заболевания отмечено не было.

Результаты обследования

Клиническая картина парауретральных кист полиморфна: от отсутствия каких-либо расстройств и субъективных ощущений до выраженных нарушений акта мочеиспускания, что абсолютно не связано с размерами парауретрального кистозного образования.

В 59 (71%) случаях больные отмечали наличие припухлости или пальпируемого образования, располагавшегося около наружного отверстия уретры. Жалобы на разной степени выраженности болезненное мочеиспускание, рези или жжение при мочеиспускании отмечали 52 (63%) больных. 35 (42%) женщин испытывали учащенные позывы к мочеиспу сканию. Дискомфорт в области уретры присутствовал у 20 (23%) пациенток. У 6 (7%) было несколько затруднено мочеиспускание. Больные также предъявляли жалобы на боли над лоном и в промежности (14 или 17%), боли и дискомфорт при половых контактах (11 или 13%). У 8 (10%) больных, помимо вышеуказанных симптомов, отмечались периодически появляющиеся гнойные выделения из уретры, причем 3 из них поступили в клинику с повышенной температурой. У 23 (28%) женщин заболевание протекало бессимптомно и было выявлено при профилактическом посещении гинеколога женской консультации. Данные жалобы встречались у больных изолированно или в комплексе друг с другом.

Таблица 4

Жалобы, предъявляемые больными с парауретральными кистозными образованиями

Жалобы больных Количество

Наличие пальпируемого парауретрального образования 59 71%

Дизурия 52 63 %

Учащенные позывы к мочеиспусканию 35 42%

Дискомфорт в области уретры 20 23%

Боли над лоном и в промежности 14 17%

Боли или дискомфорт при половых контактах 11 13%

Гнойные выделения из уретры 8 10%

Затрудненное мочеиспускание 6 7%

Недержание мочи 2 2%

Гинекологический осмотр является первым и самым важным методом обследования женщин с парауретральными образованиями и выполнялся всем женщинам. В основном мы видели опухолевидные образования шарообразной формы, мягко-эластической консистенции с четкими границами. Обычно размеры параурет-ральных кист варьировали от 2 до 4 см. Располагались они преимущественно в дистальной трети уретры, почти у наружного её отверстия. В результате осмотра врач в подавляющем числе случаев

может поставить правильный диагноз, увидев типичную картину парауретральной кисты и/или дивертикула уретры. Нередко удавалось увидеть выделение из наружного отверстия уретры при надавливании на образование секрета, как правило мутного, что свидетельствует о сообщении его с мочеиспускательным каналом. Парауретральные кистозные образования в нашей практике чаще локализовались в дистальной трети уретры, что показано в табл. 5.

Таблица 5

Локализация парауретральных кистозных образований

Локализация Количество наблюдении

Дистальная треть уретры 67 81%

Средняя треть уретры 11 13%

Проксимальная треть уретры 5 6%

Парауретральные кисты больших размеров необходимо дифференцировать от цистоцеле. Для этой цели при гинекологическом осмотре в мочевой пузырь вводили металлический катетер и, при наличии опущения передней стенки влагалища, палец ясно ощущал на месте выпячивания передней стенки влагалища клюв катетера. При выполнении цистоскопии так же можно видеть свечение передней стенки влагалища, чего не наблюдается при кистозных заболеваниях.

При обследовании женщин нами было диагностировано восемь больных с дивертикулом уретры. При пальпации на передней стенке влагалища можно было определить флюктуирующее опухолевидное образование размерами около 3-4 см, при надавливании на которое из уретры наружу через коммуникационное отверстие выделялась инфицированная моча. Содержимое полости периодически выделяется из уретры, благодаря чему дивертикул может уменьшаться в размерах. У шести больных с дивертикулом уретры после окончания мочеиспускания отмечалось выделение мочи по каплям.

Парауретральные кисты также необходимо дифференцировать с опухолями уретры. Такие опухоли мы обнаружили у трех больных. Опухоли располагались на передней стенке влагалища, имели хрящевидную плотность и инфильтративный рост, что можно было четко определить при бимануальном исследовании. У одной больной опухоль непосредственно прилежала к боковой стенке уретры, тем самым сдавливая ее, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фоли.

Лабораторные методы обследования. Всем больным проведены общеклинические исследования анализов крови и мочи. При наличии у больных парауретральной кисты эти анализы, как правило, не были изменены. У больных с дивертикулом уретры отмечалась лейкоцитурия. У пяти больных с нагноившимися парауретральными кистами было отмечено повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови и увеличение количества лейкоцитов в осадке мочи.

Бактериологическое исследование мочи было выполнено всем женщинам. У 28 (34%) больных моча была инфицирована. Специфического возбудителя не было выявлено: в посевах мочи превалировала кишечная палочка (у 21 больной — 75%), так же высевались стафилококки, дрожжеподобные грибки, протей.

Уретроцистоскопия. Эндоскопические исследования проводились всем без исключения пациенткам. Использовался цис-тоуретроскоп фирмы «Карл Шторц» с оптикой 70° и 30°. Особое внимание во время исследования обращалось на состояние слизистой оболочки уретры. При этом на фоне неизмененной слизистой бледно-розового цвета у 17-и больных в месте расположения парауретральной кисты имелась достаточно выраженная гиперемия. Во всех случаях на уровне кисты центральная фигура не определялась, так как имела место деформация мочеиспускательного канала кистозно-измененными железами. В восьми случаях определялось соустье кисты с мочеиспускательным каналом и при массаже кистозного образования в уретру через него выделялось мутное содержимое. У пяти из восьми больных с дивертикулом уретры при уретроцистоскопии выявлены коммуникационные сообщения с уретрой в области дистальной трети и у трех — в области средней трети уретры.

При исследовании мочевого пузыря в 23 случаях отмечалась отечность и гиперемия шейки мочевого пузыря и треугольника Льето с распространением процесса на слизистую мочеиспускательного канала. У 18 больных при цистоскопии определялась незначительно выраженная трабекулярность стенки мочевого пузыря, при этом ни в одном из наблюдений остаточной мочи не было.

Микционная цистоуретрография выполнялась нами при подозрении на наличие сообщения кистозного образования с уретрой. При выполнении микционной цистоуретрографии 20 больным в 18 случаях отмечена различной степени выраженности деформация мочеиспускательного канала, а в пяти случаях удалось получить изображение парауретрального кистозного образования.

Уретрография с созданием в уретре положительного давления. Данное исследование применялось нами у пациенток, когда микционная цистоуретрография не выявляла дивертикула, а предположение о его наличии все же оставалось. Однако, несмотря на сообщение кисты с уретрой, в нашей практике не удавалось заполнить к и сто з ну ю полость рентгеноконтрастной жидкостью. Это, по-видимому, было обусловлено малым диаметром или облитерацией устьев выводных протоков парауретральных образований и недостаточно высоким давлением в уретре при введении контрастного вещества из-за болевой реакции.

Ряд авторов считали необходимым выполнение пупщионной кистографии. Мы считаем, что пункция парауретральных образований не должна применяться, поскольку она сопряжена с высоким риском инфекционных осложнений. Кроме того опорожнение парауретральной кисты значительно затрудняет ее выделение во время операции.

Ультразвуковое исследование. В нашей работе ультразвуковое исследование выполнялось всем больным и позволило получить документальную информацию о структуре мочеиспускательного канала, идентифицировать даже небольших размеров парауретральные кисты и, тем самым, значительно расширить диагностические возможности при этом заболевании и провести дифференциальный анализ с различными заболеваниями мочеиспускательного канала.

Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате фирмы «ВК medical» в положении больной на спине с разведенными ногами при наполненном мочевом пузыре. Для диагностики парауретральных образований с помощью УЗИ применялся внутриполостной датчик для вагинальных исследований с частотой 6,5 МГц и конвексной сканирующей поверхностью, а так же датчик для линейных исследований с частотой 5-7,5 МГц, устанавливаемый в преддверие влагалища непосредственно над кистозным образованием.

Мы не проводили внутриуретральных исследований, считая их травматичными, а также во избежание обострения хронического воспалительного процесса, имевшего место у большинства больных.

Оптимальная визуализация парауретральных образований достигается при интроитальной установке датчика для влагалищных исследований. При наличии опыта в проведении такого рода исследований легко удается визуализировать уретру и параутрет-ральные ткани. Неизмененная уретра у женщин представляет со-

бой гипоэхогенное образование, располагающееся вентральнее влагалища на расстоянии 5-10 мм. При УЗИ четко определяются основные структуры стенки мочеиспускательного каната - слизистый, подслизистый и мышечный слои. Вдоль уретры определяются мелкие, округлой формы образования, представляющие собой неизмененные парауретратьные железы. Кроме того, хорошо определяется просвет мочеиспускательного каната диаметром около 1 см, поперечный размер которого несколько больше продольного. Парауретратьные кисты представляют собой округлые анэхогенные образования, располагающиеся преимущественно ближе к наружном}' отверстию уретры. Взаимоотношение кисты с просветом уретры можно установить при сагиттатьном исследовании, когда в плоскость сканирования попадает уретра на всем протяжении и шейка мочевого пузыря (рис. 1).

Рис. 1. VES — мочевой пузырь, URETFL4 — мочеиспускательный канал, CYST— кистозная полость.

При изменении положения плоскости сканирования относительно уретры в отдельных случаях можно выявить сообщение полости кисты с просветом уретры в виде тонкого анэхогенного свищевого хода, однако это возможно далеко не во всех случаях из-за наличия инфильтративных и фиброзных изменений вокруг уретры. В наших наблюдениях это было возможно лишь в семи случаях, что позволяло высказать предположение о наличии у пациентки дивертикула уретры.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования является информативным неинвазивным тестом в дифференциальной диагностике парауретральных кистозных образований, позволяющим определять изменения уретры и парауретральных тканей. Использование УЗИ позволяет отказаться от целого ряда обременительных диагностических методов, а также документировать результаты исследований. Кроме того, УЗИ позволяет легко осуществлять динамическое наблюдение за ходом лечения больных.

Уродинамические методы обследования. Для оценки функции уретры мы выполняли комбинированное уродинамическое исследование, включающее в себя ретроградную жидкостную цис-тометрию наполнения и профилометрию с измерением максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ). В нашей работе мы использовали аппарат для выполнения комбинированного уроди-намического исследования «Duet» Medtronic. Вышеописанные исследования проводились по изложенной ниже стандартизированной методике согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society).

Так же выполнялось обследование с использованием методики определения функции мочеиспускательного канала, основанной на ретроградном введении стерильной жидкости в уретру. Регистрируемый при этом показатель называется «давление обратного сопротивления уретры» (ДОСУ). Давление обратного уретрального сопротивления измерялось при помощи уродинамической системы «Gynecare MoniTorr Urodinamic Measurement System».

В нашем исследовании приняли участие 15 женщин с пара-уретральными кистозными образованиями, наличие которых было доказано с помощью УЗИ и МРТ и 30 здоровых женщин, составивших контрольную группу.

Все женщины контрольной группы были разделены на две подгруппы по 15 человек. Первой подгруппе было выполнено комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), включавшее в себя ретроградную цистометрию наполнения и профилометрию. Пациентки второй подгруппы подверглись измерению ДОСУ.

При проведении ретроградной цистометрии у всех исследованных женщин определялся нормосенсорный норморефлектор-ный мочевой пузырь. Не были зафиксированы какие-либо изменения показателей внутрипузырного давления в зависимости от величины наполнения мочевого пузыря и повелительных позывов. Позыв к мочеиспусканию наступал при введении в мочевой пузырь 75-100 мл жидкости, при этом внутрипузырное давление не превышало 8,5±3,2 см Н20. Выраженный позыв к мочеиспусканию отмечался при введении 320±50 мл жидкости, при этом внутрипузырное давление достигало 19,7±3,4 см Н2О.

При проведении профилометрии в трех наблюдениях отмечено повышение внутриуретрального давления в зоне локализации кисты до 110± 12 см Н20. Функциональная длина уретры существенно не изменялась.

После проведения измерения МУДЗ и ДОСУ по указанным выше методикам, были получены следующие результаты: среднее значение максимального уретрального давления закрытия в подгруппе 15-ти здоровых женщин составило 78±12 см Н20; среднее значение давления обратного сопротивления уретры в аналогичной подгруппе, состоявшей также из 15 здоровых женщин, составило 85,1±18 см Н20. После выполнения измерения давления обратного сопротивления уретры и среднего значения максимального уретрального давления закрытия по стандартным методикам пациенткам с парауретральными кистами получены следующие средние значения: ДОСУ — 85,8±23 см Н20, МУДЗ — 76±15 см Н20 (табл. 6).

Мы провели сравнительный анализ полученных данных с помощью критерия Стьюдента при доверительной вероятности 0,95 с аналогичными данными контрольной группы здоровых женщин. При этом были получены следующие результаты: при сравнении средних показателей ДОСУ и МУДЗ пациенток с парауретральными кистозными образованиями и пациенток контрольной группы статистически достоверного различия выявлено не было (р>0,05).

Таблица 6

Средние значения МУДЗ и ДОСУ

Наименование МУДЗ (см Н20) ДОСУ (си Н20)

Парауретральные кистозные образования 76±15 85,8±23

Контрольная группа 78±12 85,1±18

Р Р>0,05 Р>0,05

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно придти к выводу, что основные показатели, используемые в настоящее время для диагностики функционального состояния уретры, не изменяются при наличии у пациенток парауретрального кистозного образования. В редких случаях удается зафиксировать повышение внутриуретрального давления на уровне локализации кисты, однако это лишь указывает на ее наличие и не дает дополнительной информации по сравнению с другими имеющимися методами.

Магнитно-резонансная томография. В нашей работе для оценки диагностических возможностей данного метода мы применили его при обследовании 15 пациенток с парауретральными кистоз-ными образованиями различных размеров и локализации. Исследование выполнялось на высокопольном MP-томографе General Electric Signa Horizon 1,5T на базе кафедры лучевой диагностики Московской медицинской академии им. И М. Сеченова.

Для более детальной визуализации тазовых органов мы использовали МРТ с эндоректальной катушкой. Во всех случаях удалось получить отчетливую картину расположения парауретрального кистозного образования. Наиболее высокая четкость изображения кистозных (жидкостных) образований достигается на Т2- взвешенных снимках. Парауретральные кисты при этом выглядят как образования, дающие сигнал повышенной интенсивности и располагающиеся вдоль мочеиспускательного канала (рис. 2).

Рис. 2. МРТ-картина парауретральной кисты. На различных срезах отчетливо видны: 1 — мочевой пузырь, 2 — кистозное образование в проксимальной трети уретры, 3 — лобковая кость, 4 —уретра, 5 — эндорешальная катушка.

В некоторых случаях, помимо самого парауретрального кистозного образования, визуализируются расширенные парауретральные железы, что является предпосылкой к развитию аналогичного заболевания на новом месте.

При исследовании парауретральных образований большого размера мы сталкивались с тем, что раздутый баллон эндорек-тальной катушки, расположенной в непосредственной близости, значительно сдавливал и деформировал образование и нарушал его взаимоотношение с окружающими тканями, создавая тем самым ложное впечатление о значительной его распространенности. Следует отметить, что МРТ без эндоректального датчика лишено такого недостатка.

В серии наших исследований нам не удалось визуализировать соустья между кистозной полостью и уретрой на МР-томограммах даже в тех случаях, когда сообщение парауретрального кистозного образования с уретрой было доказано благодаря ультразвуковому и рентгенологическому методам исследования.

Таким образом, широкие возможности, отличное контрастирование мягких тканей и высокая чувствительность МРТ позволяют визуализировать парауретральные кистозные образования и оценить отношения между самими образованиями и уретрой или смежными структурами, такими как влагалище и шейка мочевого пузыря. Хотя МРТ и имеет ряд ограничений для визуализации соустья между кистозной полостью и уретрой, она превосходит другие методы визуализации, используемые для диагностики данных заболеваний.

Изучив существующие в настоящее время методы обследования, нами разработан алгоритм обследования больных с параурет-ральными кистозными образованиями, который заключается в нижеследующем.

Первым этапом в обследовании больных является детальный сбор жалоб и анамнеза, выполнение лабораторных исследований. Далее должен следовать гинекологический осмотр больных, в ходе которого в подавляющем большинстве случаев можно выявить наличие парауретрального образования, однако детально судить о его структуре не представляется возможным. Для уточнения структуры заболевания основным методом визуализации является ультразвуковое исследование. При подозрении на наличие сообщения образования с уретрой, последнее документируется выполнением микционной урографии или уретрографии с созданием в уретре положительного давления. При выявлении сопутствующих расстройств мочеиспускания, таких как симптомы гиперактивности детрузора, недержание мочи, выполняется уродинамическое исследование. При наличии у пациентки парауретрального образования больших размеров, которое трудно детально оценить при физикальном обследовании и УЗИ, а так же при подозрении на

онкологический процесс, оптимальным методом визуализации является МРТ. Использование данного алгоритма обследования в нашей практике позволило установить правильный диагноз всем пациенткам, а так же определить объем и характер оперативного пособия. Схематично это можно отобразить следующим образом.

Сбор жалоб и анамнеза V

Гинекологический осмотр и лабораторные тесты

Образование более 5 см или подозрение на опухоль

> (

МРТ

Образование менее 5 см

Сообщение с уретрой Гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи

> < 1

МЦУГ, УГПД КУДИ

Диагноз установлен

> f

Выбор метода лечения

Схема 1. Алгоритм обследования больных с доброкачественными пара-уретральньши образованиями

Лечение

Оперативное лечение проведено 75 больным. Размеры и локализация кистозного образования, наличие сообщения с мочеиспускательным каналом, сопутствующие хронические воспалительные заболевания нижних мочевых путей, воспалительные

изменения пораженных желез - всё это факторы, которые необходимо учитывать хирургу, выполняющему экстирпацию кистозно-го образования. Эффективность оперативного вмешательства зависит не только от правильно выбранной методики оперативного пособия, квалификации хирурга, но и от адекватно проведенного пред- и послеоперационного периодов. Как показывает опыт, соблюдение и учет этих факторов позволяет добиться максимального лечебного эффекта и снизить до минимума количество послеоперационных осложнений, таких как деструкция уретры и урет-ро-влагалищные свищи.

Успех оперативного лечения во многом зависит от тщательной предоперационной подготовки, включающей полное устранение местных проявлений воспалительных процессов, равно как и нормализацию общего состояния больной.

Все операции выполнены в типовом положении для влагалищных операций, достаточный обзор операционного поля обеспечивался применением влагалищного ретрактора Lone Star.

Мы использовали медленно рассасывающийся синтетический шовный материал (викрил 3/0, полисорб 3/0 и т.п.), вмонтированный в атравматические иглы, поскольку он не вызывает перифо-кального воспаления, достаточно прочен, обеспечивает длительное поддержание тканей, что создает условия для хорошего заживления послеоперационной раны.

Все операции выполнялись нами под эндотрахеальной или спинномозговой анестезией.

Техника операции состояла в следующем: после предварительной гидропрепаровки тканей непосредственно над кистой производится разрез слизистой передней стенки влагалища. Частично острым, частично тупым путем отделяют слизистую передней стенки влагалища латерально, обнажая кисту, которую в последующем выделяют преимущественно острым путем. В 21 случае (28%) при выделении кисты был обнаружен дефект задней стенки уретры, который ушивался отдельными швами 4/0 в продольном направлении на уретральном катетере. В 52 (72%) случаях выделение парауретральной кисты не потребовало пластики мочеиспускательного канала. Ложе удаленного образования ушивалось отдельными швами, а дефект передней стенки влагалища -швами Донати.

Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде проводилось в течение 24-48 часов в случае отсутствия связи полости кисты с просветом уретры, а при

интраоперационной травме уретры и последующей ее пластике — в течение 7-10 суток.

Ранняя активизация способствует скорейшему восстановлению больных после операции, отсутствию побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. При этом мы не наблюдали расхождения послеоперационных швов, кровотечений и других осложнений раннего послеоперационного периода.

Послеоперационный период, протекал легко, без каких-либо серьёзных осложнений. После удаления катетера Фоли у всех пациентов восстановлено произвольное мочеиспускание. Все они были выписаны из клиники в среднем через 1,5-2 недели после операции в удовлетворительном состоянии.

Из 75 больных, оперированных по поводу парауретральных кистозных образований, полное выздоровление (отсутствие симптомов нижних мочевых путей) достигнуто у 63 (84%) больных. Каких-либо серьезных послеоперационных осложнений, как-то: деструкция мочеиспускательного канала и формирование уретро-или пузырно-влагалищных свищей, отмечено не было.

Обследование, проведенное через 6 месяцев после операции, не выявило вышеописанных симптомов у 71 (95%) больной.

В заключение следует подчеркнуть, что есть все основания считать результаты оперативного лечения парауретральных кист у женщин удовлетворительными.

Выводы

1. Распространенность доброкачественных парауретральных образований среди женщин, проходящих лечение в урологическом стационаре, составляет 1,4%.

2. Среди методов обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и уродинамических) УЗИ является наиболее информативным.

3. Уродинамические показатели, используемые в настоящее время для диагностики функционального состояния уретры (МУДЗ, ДОСУ), не изменяются при наличии у пациенток парауретрального кистозного образования.

4. Использование МРТ целесообразно в процессе диагностики парауретральных кистозных образований при большом размере последних (более 5 см), подозрении на наличие опухоли в парауретральном образовании.

5. Операцией выбора при лечении доброкачественных пара-уретральных кистозных образований является экстирпация пораженной железы. Соблюдение техники операции и адекватное ведение послеоперационного периода позволяет нивелировать существующие осложнения.

6. При сочетании доброкачественного парауретрального образования с недержанием мочи, последнее устраняется с использованием слинговых операций.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с парауретральными кистами следует использовать все имеющиеся методы диагностики.

2. Для выявления парауретральных кистозных образований следует использовать УЗИ.

3. При изучении функционального состояния уретры у больных с парауретральными кистозными образованиями не следует использовать уродинамические исследования, так как основные показатели МУДЗ и ДОСУ не отличаются у данной группы пациенток от аналогичных показателей у здоровых женщин.

4. МРТ в диагностике доброкачественных парауретральных образований должно применяться при больших размерах последних (более 5 см) или подозрении на опухолевое поражение. Использование МРТ для установления наличия сообщения образования с уретрой не целесообразно.

5. Оперативное лечение по поводу доброкачественных парауретральных образований у женщин должно выполняться в "холодном" периоде, т.е. при минимальных клинических проявлениях заболевания. Операцией выбора является - экстирпация пораженной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Анисимов A.B. «Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике парауретральных кист и дивертикулов уретры» Материалы XI съезда урологов России; 2007, 351-352.

2. Пушкарь Д. Ю. Анисимов А. В. Дифференциальная диагностика и лечение парауретральной кисты и/или дивертикула уретры у женщин // Урология, 4,2007, С 49-54.

3. Анисимов A.B., Гвоздев М.Ю. «Магнитно-резонансная томография в диагностике парауретральных образований» Материалы Российско-армянской научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике», Ереван; 2008,13-14.

4. Анисимов A.B., Мацаев А.Б., Колонтарев К.Б., Леонова О.В. «Оперативное лечение парауретральных кист и/или дивертикулов уретры у женщин», Труды XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2008, 31-32.

5. Д.Ю. Пушкарь, JI.M. Гумин, A.B. Анисимов «Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике парауретральных образований у женщин», Российский вестник акушера-гинеколога - 2008 - Спецвыпуск - С 30-31

Анисимов Александр Валерьевич

Диагностика и лечение доброка чественных пара уретральных

образований у женщин

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издание ООО «Новик»

Подписано в печать 26.09.2010 г. Заказ 009 Формат 90x60 '/]6. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз. Бумага офсетная №1. Печать электрографическая цифровая Отпечатано—ООО «Новик», Москва, Планетная у л, 11.

Доброкачественные парауретральные образования у женщин по данным российской и зарубежной литературы являются распространенной патологией - от 1% до 8%. Они встречаются в основном в возрасте 20-50 лет. Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данных заболеваний, несмотря на их распространенность, является довольно сложной и до конца не решенной. Это во многом объясняется недостатком представлений об этиологии и патогенезе, полиморфизмом клинических проявлений, сложностями в дифференциальной диагностике, отсутствием четких показаний к проведению того или иного метода обследования и лечения. При этом возникновение парауретральных образований, в основном у женщин молодого и среднего возраста, ведет к значительному ухудшению качества их жизни и, как следствие - снижению трудоспособности.

Вопросы диагностики и лечения доброкачественных парауретральных образований у женщин заслуживают исключительного внимания с точки зрения практической работы врача.

До сих пор не существует единого алгоритма обследования больных с данными заболеваниями и, зачастую, все обследование сводится к сбору анамнеза и физикальному обследованию пациенток.

Предложено множество методов консервативного лечения кистозных образований мочеиспускательного канала у женщин, включающие применение медикаментозных средств и физиотерапевтические методы, хотя, по мере возможности, данные заболевания должны подвергаться хирургическому лечению. Это в какой-то мере можно связать с трудностью диагностики парауретральных кистозных образований у женщин, которая основывается на ограниченном числе тестов, отличающихся субъективизмом. Общепринятые лабораторные исследования не выявляют характерных нарушений у больных этой категории. В результате создается неправильное представление о форме и особенностях течения заболевания. Неправильная трактовка клинических симптомов заболевания приводит к ординарному подходу в выборе лечебной тактики.

Большинство врачей, которым приходится сталкиваться с доброкачественными парауретральными образованиями, а именно врачей поликлиник и женских консультаций, склонно к максимальному консерватизму в отношении выбора метода лечения данных больных. В результате этого могут развиваться такие серьезные осложнения, как парауретральные абсцессы, уретро-пузырно-влагалищные свищи и деструкция мочеиспускательного канала, что впоследствии приводит к длительным многоэтапным реконструктивно-восстановительным операциям. В связи с этим разработка дифференциально-диагностических критериев и показаний к оперативной коррекции кистозных процессов в парауретральной зоне являются первостепенными задачами, тем более, что вышеуказанные вопросы не получают должного отражения как в отечественной так и в зарубежной литературе.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения доброкачественных парауретральных образований у женщин.

Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить распространенность доброкачественных парауретральных образований у женщин.

2. Разработать алгоритм диагностики доброкачественных парауретральных образований у женщин.

3. Усовершенствовать методы оперативного лечения парауретральных кистозных образований у женщин.

4. Изучить анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у данных больных до и после оперативного лечения.

5. Оценить осложнения оперативного лечения доброкачественных парауретральных образований у женщин.

Научная новизна исследования:

Впервые, на основе имеющихся современных методов обследования, таких как уродинамические исследования, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография с использованием эндоректальной катушки разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями.

Используя современные аппараты для ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии, а так же современные уродинамические установки, изучено анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у женщин с доброкачественными парауретральными образованиями до и после лечения.

На основе использования вышеуказанных методов до и после оперативного лечения усовершенствованы методы оперативного лечения парауретральных кистозных образований у женщин и оценены осложнения оперативного лечения.

Практическая значимость:

Анализ результатов современных методов обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями позволил оценить значимость каждого из них в диагностике данных заболеваний. Разработан алгоритм обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями. Впервые осуществлен комплексный подход к решению вопроса о лечении больных с парауретральными кистозными образованиями. В результате значительно повышена эффективность лечения за счет усовершенствования патогенетически обоснованной радикальной операции - экстирпации пораженной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

Распространенность парауретральных кистозных образований, среди женщин, проходящих лечение в урологических стационарах, составляет 1,4%.

Отсутствует статистически достоверная разница в уровне основных уродинамических показателей, таких как МУДЗ и ДОСУ, у больных с парауретральными кистами и у здоровых женщин.

Использование МРТ в процессе диагностики парауретральных кистозных образований целесообразно при большом размере последних (более 5 см) или подозрении на наличие опухоли в парауретральном образовании.

МРТ не должна применяться для выявления соустья между парауретральным кистозным образованием и уретрой.

Консервативные методы лечения, а также такие оперативные пособия как марсупиализация, частичное удаление кисты, трансвагинальное рассечение кисты и другие являются неэффективными.

Операцией выбора при наличии доброкачественного парауретрального образования является экстирпация пораженной железы. Соблюдение техники операции позволяет нивелировать имеющиеся осложнения.

Внедрение результатов работы в практику:

Сформулированные в работе данные по диагностике и лечению доброкачественных парауретральных образований у женщин используются в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Морозов В.А.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам и слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы:

В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена техника физикального обследования больных с парауретральными образованиями, выполнения ультразвукового обследования органов мочевой системы, цистоуретроскопии, комбинированного уродинамического исследования, в том числе методика измерения давления обратного сопротивления уретры, микционной цистоуретрографии и уретрографии с созданием в уретре положительного давления, магнитно-резонансной томографии. Так же детально освоена техника операции - экстирпация парауретральной кисты. Всё это позволило разработать алгоритм обследования женщин с доброкачественными парауретральными образованиями и усовершенствовать методику лечения данных больных.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано пять работ, одна из которых в печатном издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Апробация диссертации:

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 20.11.2009 г.

Выводы

1. Распространенность доброкачественных парауретральных образований среди женщин, проходящих лечение в урологическом стационаре, составляет 1,4%.

2. Среди методов обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, уродинамических), УЗИ является наиболее информативным.

3. Уродинамические показатели, используемые в настоящее время для диагностики функционального состояния уретры (максимальное давление закрытия уретры (МУДЗ), давление обратного сопротивления уретры (ДОСУ)), не изменяются при наличии у пациенток парауретрального кистозного образования.

4. Использование МРТ целесообразно в процессе диагностики парауретральных кистозных образований при большом размере последних (более 5 см) или подозрении на наличие опухоли в парауретральном образовании.

5. Операцией выбора при лечении доброкачественных парауретральных кистозных образований является экстирпация пораженной железы. Соблюдение техники операции и адекватное ведение послеоперационного периода позволяет нивелировать существующие осложнения.

6. При сочетании доброкачественного парауретрального образования с недержанием мочи, последнее устраняется с использованием слинговых операций через 3-6 месяцев после удаления парауретрального образования.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с парауретральными кистами следует использовать все имеющиеся методы диагностики.

2. Для выявления парауретральных кистозных образований следует использовать УЗИ.

3. При исследовании функционального состояния уретры у больных с парауретральными кистозными образованиями не следует использовать уродинамические методы, так как основные показатели МУДЗ и ДОСУ не отличаются у данных пациенток от показателей у здоровых женщин.

4. МРТ в диагностике доброкачественных парауретральных образований должно применяться при больших размерах последних (> 5 см) или подозрения на опухолевое поражение. Использование МРТ для установления наличия сообщения образования с уретрой нецелесообразно.

5. Оперативное лечение по поводу доброкачественных парауретральных образований у женщин должно выполняться в "холодный" период, т.е. при минимальных клинических проявлениях заболевания в специализированном урологическом стационаре, имеющем опыт реконструктивно-пластической хирургии влагалищным доступом. Операцией выбора является -экстирпация пораженной железы.