Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постстационарная реабилитация больных инфарктом миокарда в общей врачебной практике

Актуальность. Болезни сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности населения (Габинский Я.Л., Оранский И.Е., 1994; Бокарев И.Н., 1997; Сыркин А.Л., 1998). Несмотря на снижающийся уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ) продолжает занимать ведущее место в ряду причин летальных исходов и инвалидизации населения (Евдаков В.А. и соавт., 1995; Иванов К.И. и соавт., 1998; Латфуллин И.А., 1998; Новикова Н.А., 2002; Case R.B. et al.,1992; Young M.A., 2000).

При прогрессе современных медикаментозных и хирургических методов лечения ИМ, число пациентов, перенесших острый ИМ, продолжает расти (Чазов Е.И., 2002). По данным Американской ассоциации сердца (1996) в США ИМ ежегодно развивается примерно у 1,5 млн. человек. В современных условиях вопросы постинфарктной реабилитации приобретают не только медицинское, но и социальное значение (Оганов Р.Г., 1994; Голиков А.П. и соавт., 2000; Чазов Е.И., 2002; Аронов Д.М., 2002; Фатенков В.Н. и соавт., 2002). Разрабатываются комплексные международные программы, нацеленные на улучшение диагностики, лечения, реабилитации пациентов, перенесших ИМ (Оганов Р.Г., 1992; Alpert J. et al., 1993; Armstrong D.L. et al., 1995).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 1133 от 5 ноября 1980 г. реабилитация в условиях поликлиники показана больным ИМ после окончания острого периода заболевания (Гасилин B.C., Куликова Н.М., 1984). В России в 90-х годах была доказана медицинская и социально-экономическая эффективность системы реабилитации больных ИМ, функционирующей в условиях практического здравоохранения (Сумароков А.Б., 1998; Сыркин А.Л., 1998). Индивидуализация программы реабилитации обеспечивает эффективность и безопасность реабилитационных мер (Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1988; Аронов Д.М., 2002) Установлено, что больные в возрасте до 45 лет имеют в 3 раза больше шансов вернуться к труду, чем утратить трудоспособность (Николаева Н.В. и соавт., 1997). Эффективная реабилитация благоприятно влияет на течение и исход болезни, имеет выраженный психотерапевтический эффект, снижает вероятность развития ипохондрических реакций (Тарасов H.PL и соавт., 1998; Провоторов В.М. и соавт., 1998; Fielding R., 1991). Проведение реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники способствует оптимизации клинического течения ИМ, качества лечения, быстрому физическому восстановлению, определяют трудовой прогноз. Проблема реабилитации больных ИМ целенаправленно разрабатывается более трех десятилетий, однако если ближайшие благоприятные результаты реабилитации не вызывают сомнений, то в отношении отдаленных результатов данные неоднозначны. Противоречивость многих исследований объясняется селективностью обследованного контингента, различиями в выборе критериев эффективности реабилитации, осуществлением ее в рамках различных организационных форм (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2002). Проблема эффективности программы постстационарной реабилитации, направленная на восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни (КЖ) больных, перенесших ИМ, остается актуальной (Mehta R.H. et al., 2002).

За рубежом отдается предпочтение программам реабилитации, включающим обучение, консультирование, психотерапевтическую помощь, применение моделей изменения поведения. Такие многокомпонентные системы; в США обеспечиваются врачами, физиологами, диетологами, психологами, медсестрами (Поллок М.А., Шмидт Д.Х., 2000). В отечественное здравоохранение активно внедряются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом — врачом общей практики (ВОП), в своей работе ориентированным на личность, семью, общину и оперирующим категориями воспитание — профилактика — лечение (Котельников Г.П. и соавт., 2000; Денисов И.Н., Мовшович Б.Д., 2001).

Появилась необходимость создания программ постстационарной реабилитации больных, перенесших ИМ, адекватных возможностям ОВП.

Цель работы. Разработать и реализовать программы постстационарной реабилитации больных, перенесших ИМ, в условиях общих врачебных практик России переходного периода.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное обследование больных, перенесших ИМ, методами доступными в ОВП для оценки наиболее значимых кардиологических параметров, психологического и социального статуса.

2. Произвести ранжирование пациентов, перенесших ИМ, на реабилитационные классы с учетом риск — стратификации.

3. Выявить особенности физикального статуса, инструментальные и лабораторные показатели, психологический и социальный статус пациентов различных реабилитационных классов.

4. Разработать в ОВП дифференцированные программы реабилитации пациентов, перенесших ИМ, с учетом их кардиологического (соматического) статуса, данных инструментальных методов исследования, лабораторных показателей, психологического и социального статуса пациента в контексте семейного микросоциума.

5. Оценить эффективность вмешательства с использованием критериев доказательной медицины.

6. Внедрить в ОВП разработанные личностно-ориентированные программы постстационарной реабилитации, включающие семейную профилактику, немедикаментозную и медикаментозную терапии, профессиональное ориентирование, психологическую коррекцию для больных, перенесших ИМ.

Научная новизна. Впервые в реальных условиях ОВП России разработаны личностно - ориентированные оптимальные программы постстационарной реабилитации больных, перенесших ИМ, с учетом рискстратификации пациента. Установлены особенности психологического статуса (типы отношения к болезни), параметры качества жизни у пациентов различных реабилитационных классов, перенесших ИМ. Программы включают модули семейной профилактики, немедикаментозного и медикаментозного лечения, профессионального ориентирования, психологической реабилитации.

Практическая значимость работы.

В ОВП оптимальной для реабилитации пациентов, перенесших ИМ, является градация на реабилитационные классы в соответствии с риск — стратификацией.

Обоснована необходимость дифференцированного личностно-ориентированного подхода к ведению пациентов различных реабилитационных классов, перенесших ИМ, с учетом психологического и социального статуса пациента и его семьи. При высоком индексе кооперации (ИК): немедикаментозные методы, современный комплекс фармакотерапии, коррекция фоновой патологии, профессиональное ориентирование, психологическая реабилитация. При низком ИК: на фоне адекватного психотерапевтического потенцирования (1111) - немедикаментозные методы, необходимый минимум медикаментозной терапии, профессиональное ориентирование, психологическая коррекция.

Показана эффективность использования психотерапевтического потенцирования у пациентов с низким ИК, перенесших ИМ; установлена возможность корригирующего воздействия на наиболе значимые психологические параметры - тип отношения к болезни (ТОБ), качество жизни.

Доказана эффективность разработанных программ постстационарной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, по динамике клинико — инструментальных данных, психологического статуса, показателя КЖ.

Внедрены оптимальные реабилитационные программы, адекватные для ОВП, с реализацией модулей семейной профилактики, немедикаментозного и медикаментозного блока, профессионального ориентирования и психологической коррекции.

Разработаны клинические рекомендации для врачей общей практики (Guidelines) по ведению пациентов в постстационарном периоде инфаркта миокарда. В Guidelines учтены факторы индивидуализации: клинические, инструментальные, семейной профилактики; немедикаментозная и медикаментозная терапия, профессиональное ориентирование, психологический и социальный статус пациента.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделений общей врачебной практики ММУ Городской поликлиники №13 Железнодорожного района и ММУ Амбулатории врачей общей практики №1 Ленинского района г. Самары, ООО "СаВай" Амбулатория Савельевой Г.Г. (консультативно-лечебная помощь), ММУ "Центр медицинской профилактики" г. Самары. На кафедре семейной медицины Самарского государственного медицинского университета материалы диссертации используются в педагогическом процессе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских ВУЗов России (Самара, 1999), Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), конференции "Аспирантские чтения — 2000" (Самара, 2000), Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 2000), Международной конференции молодых ученых и студентов; "Актуальные проблемы современной науки" (Самара, 2000), совместном заседании кафедры семейной медицины и кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ (12 марта 2003 года).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для разработки í и реализации программ постстационарной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, в ОВП наиболее оптимальной является градация пациентов на реабилитационные классы с учетом риск — стратификации.

2. Для пациентов, перенесших ИМ, на постстационарном этапе реабилитации в ОВП научно обоснованы и реализованы адекватные программы вмешательства с учетом клинических, инструментальных и биохимических показателей, индивидуальной оценки психологического и социального статуса.

3. Доказательством эффективности психотерапевтического потенцирования у пациентов, перенесших ИМ, с исходно низким ИК является повышение ИК и, как следствие, возрастание эффективности вмешательства.

4. У пациентов 1-го реабилитационного класса в ходе реализации программ вмешательства отмечается положительная динамика клинических показателей; повышение сократительной способности миокарда — ФВ и ФУ по эхокардиографии (ЭхоКГ), рост мощности пороговой нагрузки, толерантности к физической нагрузке по велоэргометрии (ВЭМ); в липидном профиле снижение уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). В результате 1111 повышается число пациентов с гармоничным отношением к заболеванию; в целом в классе отмечен рост показателя КЖ.

5. У пациентов 2-го реабилитационного класса в ходе программ вмешательства удается уменьшить выраженность кардиальной симптоматики; отмечено достоверное повышение фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения (ФУ), уменьшение конечного систолического размера (КСР) и конечного диастолического объема (КДО) по ЭхоКГ; достоверно повышается мощность пороговой нагрузки по ВЭМ. Не удается добиться достоверного снижения уровня ОХ, ХС ЛПНП, триглицеридов (ТГ). В исходном психологическом статусе преобладает эргопатический ТОБ, показатель КЖ значительно снижен, относительно низкий ИК. При реализации программ реабилитации в психологическом статусе можно снизить значения по шкалам эргопатии, тревоги; повысить по шкалам гармоничного ТОБ; в целом в классе повышается КЖ.

6. У пациентов 3-го реабилитационного класса в ходе программ вмешательства удается уменьшить выраженность кардиальной симптоматики; отмечено достоверное повышение ФВ и ФУ, уменьшение КСР по ЭхоКГ. Не удается добиться достоверного снижения уровня ОХ, ХС ЛПНП, ТГ. В исходном психологическом статусе преобладает тревожный ТОБ, показатель КЖ значительно снижен; высокий ИК. При реализации программ реабилитации в психологическом статусе можно снизить значения по шкалам тревоги и ипохондрии, меланхолии и апатии, повысить по шкалам гармоничного ТОБ; в целом в классе повышается КЖ.

7. В результате вмешательства в ОВП у пациентов 4-го реабилитационного класса удается улучшить некоторые клинические показатели: выраженность сердечного болевого и аритмического синдромов, признаков ХСН. По данным ЭхоКГ не выявлено достоверного повышения ФВ, уменьшения размеров и объемов сердца. В липидном профиле достоверно положительной динамики уровня ОХ, ХС ЛПНП, ТГ не отмечено. ИК высокий, интегральный показатель КЖ низкий. В ходе вмешательства в психологическом статусе удается достоверно снизить значения по шкалам апатии и меланхолии, повысить по шкалам гармонии и эргопатии. Показатель КЖ остается низким.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных, наблюдений, обсуждения результатов, выводов,